Použití hemostatik v bezkrevní medicíně 

Seidlová a kol.

KARIM FN Brno, ARO II FN Brno, LF MU Brno

Wikipedia:

Skutečnost, která měla zůstat před veřejností utajena, byla vážná nemoc následníka trůnu Alexeje Nikolajeviče (1904–1918). Tento malý chlapec trpěl totiž zákeřnou hemofilií, jakékoli sebemenší poranění mu mohlo způsobit dlouhodobé krvácení.

Roku 1909 měl carevič malou nehodu, která mu však v souvislosti s jeho chorobou velmi přitížila. Nikdo si nevěděl rady. Nakonec byl povolán sám Rasputin, kterému se podařilo svými modlitbami a hypnotickými schopnostmi chlapce uzdravit. Je otázka, zda-li to byla pouhá náhoda, či zda měl Rasputin opravdu takový léčitelský dar. Důležité je ale to, že od té doby mu byli car s carevnou velmi nakloněni a nedali na něj dopustit.

HEMOSTATIKAHeterogenní skupina látek

užívaných u stavů spojených s nadměrným krvácením

• hemostatika celkováhemostatika celková

• hemostatika místní hemostatika místní (hemostyptika)

HEMOSTATIKA Působí několika mechanismy:

přímým vazoaktivním účinkem či mechanicky stlačením cévy

podporou destičkových mechanismů tvorby trombu

náhradou/dodáním či zvýšením aktivity koagulačních faktorů

potlačením zvýšené antikoagulační aktivity antifibrinolytickým účinkem

Koagulační kaskáda

THROMBIN INHIBITORSTHROMBIN INHIBITORSHEPARINHEPARIN

WARFARINWARFARIN

Zabraňují tvorbě fibrinové sraženiny

tPAtPAuPAuPA

Aktivují plasmin, který rozpouští fibrinovou

sraženinu

PLAVIXPLAVIX

ASPIRINASPIRIN

Zabraňují tvorbě „destičkové ucpávky“

PLATELET INHIBITORSPLATELET INHIBITORS

Koagulační kaskáda a antikoagulanty

Nutný pro tvorbu fibrinové sraženiny.

fibrinogenfibrinogen

stabilizuje fibrin.

fa XIIIfa XIII

doplnění koagulačních faktorů.

koag. fakoag. fa

Aktivuje přímo fa X, spolu s TF rozbíhá

koag. kaskádu

rFVIIarFVIIa

vazokonstrikce, trombofa II, aktivace koag.

desmo, terli

desmo, terli

Koagulační kaskáda a hemostatika

brání fibrinolýze.

antifibrinolytikaantifibrinolytika

přehled látek použitelných celkově

Analoga vasopresinu: desmopresin terlipresin

Vitamin K Etamsylat

Krevní deriváty: koagulační faktory vyrobené z plazmy

rekombinantní

Působí vasokonstrikci, přímo na destičky, aktivuje fa VIII

desmopresinterlipresindesmopresinterlipresin

Koagulační kaskáda a hemostatika

Analoga vasopresinu

DESMOPRESIN (ADIURETIN, MINIRIN SD inj.)

syntetický oligopeptid MÚ: mobilizace faktoru VIII ve tkáních minimální vazokonstrikční účinek prodloužený eliminační poločas Indikace: - profylaxe krvácení u hemofilie A

- u von Willebrandovy choroby další indikace (diabetes insipidus)

Aplikace: nitrožilní infuze

Analoga vasopresinu TERLIPRESIN (REMESTYP inj.) syntetický oligopeptid ( aktivní látka - vazopresin -

vzniká biotransformací v játrech) vazokonstrikční a hemostatický účinek vazokonstrikci zesiluje oxytocin a metylergometrin dlouhý účinek 2-5 hodin Indikace: - profylaxe a terapie krvácení z trávicího a

urogenitálního ústrojí Aplikace: nejčastěji formou krátkodobé infůze s

opakováním

Zesílení adhezibility trombocytů

EtamsylateEtamsylate

Koagulační kaskáda a hemostatika

Etamsylat (DICYNONE inj, tbl.)

působí hemostaticky prostřednictvím destiček: zesiluje adhezi trombocytů

neovlivňuje koagulační faktory Užití: operační obory, interna, gynekologie a porodnictví,

popáleninová medicína profylaxe a terapie: kapilárního krvácení krvácení ze silně

prokrvených tkání menoragie periventrikulární krvácení u nedonošených a novorozenců pomocné léčivo při trombocytopenii

Aplikace: nitrožilně, nitrosvalově, perorálně, lokálně

podílí se na účinku protrombinu (II) a je nutný pro syntézu VII,

IX, X

Vitamin KVitamin K

Koagulační kaskáda a hemostatika/vitamin K

Vitamin K KANAVIT inj, gtt vitamin rozpustný v tucích dietní potřeba nízká - syntéza střevní mikroflórou Hypovitaminóza: - širokospektrá antibiotika -

malabsorpce tuků - novorozenci (chybí kolonizace bakteriemi) MÚ: podílí se na účinku protrombinu (F II) a F VII, IX, X

- je nutný pro jejich syntézu (krok postribozomální modifikace)

Indikace: - krvácení při koagulopatiích antidotum při předávkování p.o. antikoagulancii

Aplikace: nitrožilně, nitrosvalově, perorálně

Nutný pro tvorbu fibrinové sraženiny.

fibrinogenfibrinogen

stabilizuje fibrin.

fa XIIIfa XIII

doplnění – aktivace koagulačních faktorů.

feiba, protromplexfeiba, protromplex

Aktivuje fa X, s TF rozbíhá proces

koagulace

rFVIIarFVIIa

Koagulační kaskáda a hemostatika/krevní deriváty

Krevní deriváty FIBRINOGEN - koagulační faktor I EPTACOG ALFA - aktivovaný

koagulační faktor VII ANTIHEMOFILICKÝ GLOBULIN -

koagulační faktor VIII koagulační faktor IX kombinované přípravky - faktory II, VII,

IX, X

Krevní deriváty připravované z plazmy

ošetřené protivirově antibakteriálně, lyofilizované rekombinantní

získávané metodami genetického inženýrství

Nutný pro tvorbu fibrinové sraženiny.

fibrinogenfibrinogen

Koagulační kaskáda a hemostatika/ fibrinogen

FIBRINOGEN - koagulační faktor I Fibrinogen, Haemocomplettan

naprosto zásadní v procesu koagulace

Pro tvorbu stabilní hemostatické zátky rezistentní k předčasné fibrinolýze je nutné dostatečné množství trombinu. Pro jeho vznik je nezbytný dostatek koagulačních faktorů, kde klíčovou roli představuje dostatečná hladina fibrinogenu. (Blombach 1989, Carr and Alving 1995, Collet 2003, Allen 1999, Blomback 1994, Carr 1994)

Fibrinogen

HES může falešně zvýšit hladinu fibrinogenu !

aktivuje fa Xpo setkání s TF rozbíhá celý proces kosgulace i

bypass cestou

rFVIIarFVIIa

Koagulační kaskáda a hemostatika/ rFVIIa

EPTACOG ALFA - aktivovaný koagulační faktor VII(NovoSeven)

Eptakog alfa (aktivovaný) je rekombinantní koagulační faktor VIIa s molekulovou hmotností asi 50 000 daltonů vyrobený pomocí genového inženýrství z ledvinových buněk mláďat křečků (BHK buňky).

Registrovaný pro léčbu hemofilie,

rFVIIa• Hemostatický efekt rFVIIa spočívá tedy hlavně ve zvýšení tvorby

trombinu na povrchu aktivovaných destiček. Toto množství trombinu pak zajistí: další aktivaci destiček, zvýšení adhese a agregace destiček, tvorbu dostatečně pevné fibrinové zátky, dostatečnou aktivaci TAFI a FXIII

• rFVIIa zvyšuje tvorbu iniciálního trombinu a zkracuje tak čas nutný k aktivaci dostupných destiček

• a to v místě poranění cévy, kde dochází k expresi TF Hemostatický efekt rFVIIa spočívá tedy hlavně ve zvýšení tvorby trombinu na povrchu aktivovaných destiček. Toto množství trombinu pak zajistí: další aktivaci destiček, zvýšení adhese a agregace destiček, tvorbu dostatečně pevné fibrinové zátky, dostatečnou aktivaci TAFI a FXIII

• rFVIIa zvyšuje tvorbu iniciálního trombinu a zkracuje tak čas nutný k aktivaci dostupných destiček

• a to v místě poranění cévy, kde dochází k expresi TF

Současné terapeutické indikace rFVIIa dle SPC

NovoSeven je určen k léčbě krvácivých příhod a pro prevenci krvácení při operacích nebo invazivních procedurách u následujících skupin pacientů:

• pacienti s vrozenou hemofilií s inhibitory proti koagulačním faktorům VIII nebo IX > 5 BU

• pacienti s vrozenou hemofilií, u kterých se očekává vysoká anamnestická odpověď na faktor VIII nebo IX

• pacienti se získanou hemofilií• pacienti s vrozeným nedostakem faktoru VII• pacienti s Glanzmannovou trombastenií s protilátkami k GP

IIb-IIIa a/nebo HLA a s předchozí nebo přítomnou afinitou k transfuzi krevních destiček

rFVIIa u nehemofilických pacientůPřehled indikací, kde byly prezentovány nebo publikovány zkušenosti s rFVIIa při terapii

krvácení (event. zde probíhají klinická zkoušení):

• ICH • trauma• PPH• kardiochirurgie• závažná krvácení při

chirurgických výkonech

• trombocytopenie a trombastenie

• porušená funkce jater

• pacienti léčení orálními antikoagulancii

• stavy po transplantaci kostní dřeně

• přehled hlavních klinických zkoušení s rFVIIa se zaměřením na bezpečnostní profil (Levi 2006)

dodání koag. fa

fa VIII a IXfa VIII a IX

doplnění koagulačních faktorů

feiba, protromplexfeiba, protromplex

Koagulační kaskáda a hemostatika

Koagulační faktor VIIIKoagulační faktor IX

Jako substituční léčba u hemofiliků

kombinované přípravky(Protromplex, Feiba..)

faktory II, VII, IX, X získané z plazmy

určené k léčbě krvácení především při předávkování antikoagulanciemi

stabilizuje fibrin.

fa XIIIfa XIII

Koagulační kaskáda a hemostatika

brání fibrinolýze.

antifibrinolytikaantifibrinolytika

Antifibrinolytikakys. p-aminobenz. (Pamba)

kys. tranexamová(Cyklokapron, Exacyl)

- inhibitory plazminogenu

- spíše u primárních poruch fibrinolýzy

- u traumat?

Antifibrinolytika

Faktor XIII (Fibrogammin)

- je zodpovědný za stabilizaci fibrinu

- u traumat?... v dávce? ...

LOKÁLNÍ HEMOSTATIKA

Používají se samostatně u lehčích a méně rozsáhlých krvácivých stavů (chirurgie, ORL - epistaxe apod.)

v kombinaci s adekvátní hemostatickou celkovou léčbou s chirurgickým výkonem a event. radiologickými intervencemi

Rychlý účinek a snadná aplikace Obecně dobrá snášenlivost Minimum nežádoucích účinků vč. imunogenních

Pomáhá při tvorbě fibrinové sraženiny.

TROMBIN / ŽELATINA KOMBINACE

TROMBIN / ŽELATINA KOMBINACE

Poskytuje všechny složky potřebně pro vytvoření

fibrinové sraženiny.

FIBRINOVÉ LEPIDLOFIBRINOVÉ LEPIDLO

SYNTETICKÁ

LEPIDLA

SYNTETICKÁ

LEPIDLA

Vytváří matrici pro zachytávání a seskupení

trombocytů.Pomáhá při tvorbě

fibrinové sraženiny při kombinaci s trombinem.

ŽELATINOVÉ PASTYŽELATINOVÉ PASTY

Vytváří matrici pro zachytávání a

seskupení trombocytů.

ŽELATINA či KOLAGEN

ŽELATINA či KOLAGEN

Nízké pH způsobuje vasokonstrikci.Vytváří matrici pro zachytávání a

seskupení trombocytů.

Celulóza Celulóza

Koagulační kaskáda a hemostatika/lepidla

Situace, kdy tradiční hemostatické technikynemusí být vždy efektivní

Rozptýlené krvácení z velké plochy

Krvácení z jednoho zdroje

Izolované nebo rozptýlené krvácení z těžce viditelného zdroje

Izolované nebo rozptýlené krvácení z těžce dostupného zdroje

Ne všechna hemostatika jsou stejná.

Výběr nejvhodnějších hemostatik vyžaduje pečlivé zvážení dvou aspektů:

Místo krvácení1

Vlastnosti produktu2

Mechanismus

hemostázy

Funkční vlastnosti

Forma

Ostatní faktory

Vlastnosti produktu2

Mechanismus

hemostázy

Funkční vlastnosti

Forma

Ostatní faktory

Mechanismus hemostázy Pasivní

(pomáhá při tvorbě „destičkové ucpávky“) Aktivní

(pomáhá při tvorbě fibrinové sraženiny) Kombinovaný

Vlastnosti produktu2

Mechanismus

hemostázy

Funkční vlastnosti

Forma

Ostatní faktory

Forma Tkanina

Tkaná Netkaná

Pasta Tekutina Houba

Želatinová Kolagenová

Vlastnosti produktu2

LOKÁLNÍ HEMOSTATIKA

• celulóza• želatina• kolagen

fibrinová lepidla

• kombinace

syntetická lepidla

sterilní vstřebatelná tkanina při styku s krví vytváří želatinovou hmotu trombofilní vstřebávání 7-14 dnů některá baktericidní

Oxidovaná celulóza (Surgicel, Nu-Knit )

vepřová purifikovaná želatina sušená - nasává krev působí tlakem na cévu zachytává trombocyty vstřebávání 4-6 týdnů jako pasta(tamponáda krvácení z kostí)

(Surgiflo, Floseal)

Resorbovatelná želatina) (SPONGOSTAN, GELASPON, SURGIFLO)

z purifikovaných zvířecích šlach sušený, zmražený, dehydrovaný jako matrice pro zachytávání

trombocytů vstřebávání 8-10 týdnů

Kolagen(Avitene, Gentafleece, Hydrosorb)

Dvousložkové lepidlo 1. fibrinogen a fa VIII 2. trombin a vápník reakce během vteřin simuluje proces srážení obsahuje antifibrinolytickou složku aktivní i u léčených antikoagulanciemi vstřebávání jako fyziologická sraženina

Fibrinová lepidla(Evicel, Tissucol)

mechanické působení matrice

biologické působení trombinu a/nebo fibrinogenu

Kombinace(TachoSil, FloSeal)

nepůsobí na hemostázu vytváří pevné spojení nebo utěsnění jen některá enzymaticky odbouratelná

Syntetická lepidla (Omnex)

INTENINTENZZITITA KRVÁCENÍA KRVÁCENÍ

HEM

OS

TA

TIC

KÁ

FU

NC

E

CCEN

AEN

A

% % PŘÍPADŮPŘÍPADŮ

ŽŽELATINELATINAA

STD. ORCSTD. ORC

KOŇSKÝ KOLAGENKOŇSKÝ KOLAGEN

NU-KNIT ORCNU-KNIT ORC

VEPŘOVÝ VEPŘOVÝ KOLAGENKOLAGEN

FIBRILLARFIBRILLAR ORCORC

PASTYPASTY + + TrombinTrombin

€€€ FIBRINFIBRINOVOVÁ LEPIDLAÁ LEPIDLA

KKOMBINAOMBINACECE

PASTYPASTY

€

€€

Vývoj Hemostatik

Týd

ny

0

2

4

6

8

10

12

0

2

4

6

ORC

Želatina

Kolagen

NOTE: Some (1st generation) synthetic sealants are not reabsorbable.

ETHICON OMNEX* (2nd generation synthetic sealant): reabsorbed in 24–36 months.

Doba Absorpce

Čím déle zůstanou hemostatika v lidském

těle,

tím vyšší risk negativní reakce.

Děkuji za pozornost