Pražská vysoká škola psychosociálních studií, s.r.o.
PRÁCE S KRIZÍ A PROTIKRIZOVÝM PLÁNEM
S LIDMI S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM
Prevence relapsu u lidí s psychotickým onemocněním v rámci
pracovního tréninku v tréninkové kavárně zapsaného ústavu
Green Doors
Bc. Lucie Spěváčková
Vedoucí práce: Mgr. Jana Pluhaříková-Pomajzlová
Praha 2015
Prague College of Psychosocial Studies
PRÁCE S KRIZÍ A PROTIKRIZOVÝM PLÁNEM
S LIDMI S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM
Prevence relapsu u lidí s psychotickým onemocněním v rámci
pracovního tréninku v tréninkové kavárně zapsaného ústavu
Green Doors
Bc. Lucie Spěváčková
The Master Thesis Work Supervisor: Mgr. Jana Pluhaříková Pomajzlová
Prague 2015
Anotace:
Diplomová práce pojednává o tématu protikrizového plánování a prevence relapsu s lidmi
s duševním onemocněním v rámci pracovního tréninku v tréninkové kavárně z. ú. Green Doors.
V teoretické části autorka vymezuje základní pojmy, věnuje se metodologii protikrizového
plánování a prevence relapsu v psychiatrické rehabilitaci. Dále představuje pracovní trénink a
popisuje možnosti a metody protikrizového plánování užívaného při práci s lidmi s psychotickým
onemocněním v rámci pracovního tréninku v kavárně.
Empirickou část diplomové práce tvoří kasuistiky, jejichž prostřednictvím autorka představuje
různé podoby protikrizového plánování v praxi. Diskuse v závěru práce shrnuje poznatky a
podněty vycházející z revize práce s klienty v rámci kasuistik.
Klíčová slova: rehabilitace, úzdrava, znevýhodnění, poškození, postižení, participace, kvalita
života, relaps, vulnerabilita
Abstract:
The diploma thesis deals with the topic of crises planning and relapse prevention with people
with severe mental illness in vocational rehabilitation program in Green Doors „Training Café“.
Theoretical part defines basic concepts. The second chapter discusses the methodology of crises
planning and relapse prevention in psychiatric rehabilitation. Next chapter describes vocational
training in the „Training Café“. The methods and concepts of relapse prevention in professional
work with people with psychotic illness in vocational rehabilitation program in „Training Café“
are defined in the last charter.
Empirical part of the thesis contains case studies that define methods and options of crises
planning and relapse prevention with people with psychotic illness in practice. Discussion at the
end contains ideas and suggestions based on the revision of the professional work with clients in
the case studies.
Key words: rehabilitation, recovery, handicap, impairment, disability, participation, quality of
life, relapse, vulnerability
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem tuto práci k obhajobě diplomové práce vypracovala samostatně
a cituji v ní veškeré prameny, které jsem použila.
V Praze, dne ……………………………..
podpis studenta
Poděkování
Ráda bych poděkovala vedoucí práce Mgr. Janě Pluhaříkové-Pomajzlové za její cenné
zkušenosti, provázení a podporu při psaní diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala celé své
rodině, která mi po celou dobu studia byla velkou oporou. V neposlední řadě chci poděkovat
Petrovi Hanzlovi, Rozárii Hanzlové, Jakubovi Vysokému, Katěřině Loužilové a celému týmu
Café Na půl cesty za jejich pomoc a užitečné rady a zkušenosti při sestavování diplomové práce.
OBSAH
ÚVOD ................................................................................................................................. 9
I. TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................... 10
1. Vymezení základních pojmů ......................................................................................... 10
2. Psychotické onemocnění, krize a akutní psychotický stav u lidí s duševním onemocněním
........................................................................................................................................... 10
2.1 Psychotické onemocnění ......................................................................................... 11
2.1.1 Vymezení pojmu .............................................................................................. 11
2.1.2 Klasifikace psychóz .......................................................................................... 11
2.1.3 Průběh onemocnění, akutní psychotický stav u lidí s duševním onemocněním14
2.1.4 Krize ................................................................................................................. 22
3. Prevence relapsu psychotického onemocnění ............................................................... 31
3.1 Definice rehabilitace, základní přístupy .................................................................. 31
3.2 Komprehenzivní přístup v prevenci relapsu psychotického onemocnění ............... 32
3.2.1 Základní hodnoty a principy psychosociální rehabilitace ................................ 34
3.2.2 Komprehenzivní přístup na systémové úrovni ................................................. 35
3.2.3 Práce s vulnerabilitou jedince v rámci psychosociální rehabilitace ................. 44
3.3 Přehled metod a možností využívaných v prevenci relapsu psychotického onemocnění
....................................................................................................................................... 44
3.3.1 Řízení symptomů a medikace .......................................................................... 49
3.3.2 The early warning signs plan ........................................................................... 53
3.3.3 Protikrizová kartička a Společný krizový plán ................................................ 53
3.3.4 Program ITAREPS ........................................................................................... 57
4. Představení pracovního tréninku v tréninkové kavárně z. ú. Green Doors ................... 57
4.1 Představení tréninkové kavárny Café Na půl cesty ................................................. 59
4.2 Téma prevence relapsu v rehabilitačním procesu, jímž klient v tréninkové kavárně prochází
....................................................................................................................................... 59
4.2.1 Proces příjmu .................................................................................................... 61
4.2.2 Plánování pracovní zátěže a téma prevence relapsu při tréninku na směnách . 62
4.2.3 Téma prevence relapsu na individuálních schůzkách s klienty ........................ 64
5. Protikrizové plánování užívané při práci s lidmi s psychotickým onemocněním v rámci
pracovního tréninku v kavárně .......................................................................................... 68
5.1 Úvod do protikrizového plánování .......................................................................... 70
5.2 Semafor aneb plán, jak zvládat, když mi není dobře .............................................. 70
II. EMPIRICKÁ ČÁST ..................................................................................................... 78
1. Úvod .............................................................................................................................. 78
2. Kasuistika I .................................................................................................................... 78
2.1 Anamnéza ................................................................................................................ 79
2.2 Průběh spolupráce ................................................................................................... 79
2.3 Vypracování Semaforu ............................................................................................ 80
2.4 Vyhodnocení spolupráce ......................................................................................... 84
2.5 Závěrečná reflexe a doporučení .............................................................................. 89
3. Kasuistika II .................................................................................................................. 90
3.1 Anamnéza ................................................................................................................ 93
3.2 Průběh spolupráce ................................................................................................... 93
3.3 Vypracování Semaforu ............................................................................................ 94
3.4 Závěrečná reflexe a doporučení .............................................................................. 99
4. Kasuistika III ............................................................................................................... 103
4.1 Anamnéza .............................................................................................................. 105
4.2 Průběh spolupráce ................................................................................................. 106
4.3 Vypracování Semaforu .......................................................................................... 107
4.4 Zhodnocení spolupráce ......................................................................................... 109
4.5 Závěrečná reflexe a doporučení ............................................................................ 112
5. Závěr ............................................................................................................................ 112
6. Diskuse ........................................................................................................................ 113
ZÁVĚR ............................................................................................................................ 118
POUŽITÁ LITERATURA .............................................................................................. 119
PŘÍLOHY ........................................................................................................................ 123
9
ÚVOD
Jako téma své diplomové práce jsem si zvolila “Práce s krizí a protikrizovým plánem s lidmi
s duševním onemocněním” s podtitulem “Prevence relapsu u lidí s psychotickým onemocněním
v rámci pracovního tréninku v tréninkové kavárně z. ú. Green Doors”. Pracuji jako sociální
pracovnice v tréninkové kavárně Café na půl cesty, jejímž cílem je poskytování pracovní
a sociální rehabilitace lidem s duševním onemocněním. Z tohoto důvodu jsem se rozhodla
zaměřit na tuto cílovou skupinu a zužitkovat v práci své poznatky a zkušenosti. Téma krize
a protikrizového plánování je při práci s touto cílovou skupinou velmi aktuální a často se prolíná
celým průběhem spolupráce s klienty. Zároveň vnímám, že toto téma dosud není podrobněji
zpracováno.
V teoretické části práce objasňuji pojmy psychotické onemocnění, akutní psychotický stav a téma
krize. Dále jsem se zaměřila na představení metodologie protikrizového plánování a prevenci
relapsu psychotického onemocnění v psychiatrické rehabilitaci. Třetí kapitolu věnuji představení
pracovního tréninku v tréninkové kavárně z. ú. Green Doors. Teoretickou část uzavírám
kapitolou popisující protikrizové plánování užívané při práci s lidmi s psychotickým
onemocněním v rámci pracovního tréninku v kavárně. Empirickou část tvoří tři kasuistiky,
jejichž prostřednictvím představuji různé podoby protikrizového plánování a využití
protikrizového plánu v praxi.
Základním cílem práce je podívat se na celý průběh práce s tématem krize a prevence relapsu
u lidí s psychotickým onemocněním v průběhu spolupráce s klienty v rámci pracovního tréninku
v kavárně.
10
I. TEORETICKÁ ČÁST
1. Vymezení základních pojmů
Rehabilitace (psychiatrická, psychosociální) – zahrnuje všechny postupy zaměřené na podporu
funkčního zotavování a sociální emancipace především u lidí s dlouhodobým duševním
onemocněním
Úzdrava (zotavení) - užívá se zejména u lidí s duševním onemocněním a rozumí se jí
„readaptace“ neboli přijetí sebe sama, významu a smyslu života, který přesahuje limity duševního
onemocnění. Pod termín úzdrava je možné zahrnout i zvládání a adaptaci jedince na onemocnění.
Znevýhodnění (handicap) – změněné podmínky, které výrazným způsobem omezují schopnost
jedince fungovat po tělesné, duševní či sociální stránce. Míra handicapu a postižení (vlivu
a požadavků sociálního kontextu na průběh a vyústění onemocnění) se odráží v metodách
hodnocení používajících komplexnější kritéria, než je popis zdravotního stavu či postižení. Je
úzce spjato s termíny kvalita života, sociální síť nebo sociální a pracovní integrace.
Poškození (impairment) – zahrnuje jakoukoli ztrátu či abnormalitu v původně zdravé,
nepoškozené oblasti psychické, fyziologické či anatomické struktury nebo fungování.
Postižení (disability) – omezení či nedostatečná schopnost aktivity způsobem, který je pokládán
ve společnosti za běžný, očekávaný, například nedostatek sociálních dovedností, neschopnost
navazovat vztahy a další. Odpovědí je především individuální práce s jednotlivcem, rehabilitace
včetně změny či přizpůsobení okolí potřebám jedince.
Participace – postupné podílení se klienta na procesu rozhodování až k dosažení úplné
autonomie.
Kvalita života – popisuje se a měří subjektivními parametry (pocit životní spokojenosti,
11
uspokojení základních životních potřeb) a objektivními parametry (materiální zabezpečení,
dostupnost zdravotní péče, přístup ke vzdělání či zaměstnání a další); vztahuje se k běžnému
standardu v dané kultuře, místě a čase.
Relaps – návrat příznaků nemoci nebo zhoršení zdravotního stavu
Vulnerabilita – biobehaviorální citlivost (zranitelnost) organismu vůči působení stresových
faktorů (Pěč, O., Probstová, V., 2014)
2. Psychotické onemocnění, krize a akutní psychotický stav
u lidí s duševním onemocněním
V rámci této kapitoly představuji základní vymezení psychotického onemocnění. Dále popisuji
pojem krize a její základní typologii. Závěr kapitoly věnuji deskripci akutního psychotického
stavu a jeho projevům u jednotlivých typů psychotických poruch.
2.1 Psychotické onemocnění
2.1.1 Vymezení pojmu
Termínem psychotické onemocnění nebo častěji používaným termínem “psychóza” označujeme
skupinu psychopatologických jevů, pro které je charakteristické narušení kontaktu s realitou. Ve
většině odborných publikací jsou oba tyto termíny popisovány stejně. V této práci budu používat
oba termíny, osobně se však přikláním k častějšímu užití termínu psychotické onemocnění, které
vnímám jako méně stigmatizující. Samotný termín psychóza byl poprvé použit rakouským
lékařem Ernstem von Feuchterslebenem v roce 1847 za účelem odlišení onemocnění
“psychismu” od neuróz, které vnímal jako onemocnění “nervů”. Termín psychóza je
v současnosti hojně využíván i přesto, že jeho přesná definice není v učebnicích a klasifikačních
systémech jasně daná. Shoda je v tom, že se jedná o těžkou duševní poruchu, která vážně
narušuje duševní život jedince, a to jak ve vztahu k sobě samému, tak i ke svému okolí.
U postiženého dochází k dezintegraci struktur osobnosti a kontakt s realitou je vážně narušen
(Horáček, J. a kol., 2003).
12
Kalina (2001) hovoří o tzv. bio-psycho-sociálních složkách psychózy. Psychózy jsou
onemocněním mozku: při řadě výzkumů vědci zjistili, že se u pacientů léčících se s psychotickým
onemocněním objevují určité změny v centrální nervové soustavě, které svědčí o poruše vedení
nervových vzruchů. Může se jednat o změny funkce nebo činnosti nervového systému
a v některých případech i o strukturální změny v mozku. Zároveň jsou psychózy i nemocemi
“psyché”. Ovlivňují osobnost a její funkce, myšlení, vnímání, emoce a další. V neposlední řadě
představují psychózy narušení vazeb člověka k prostředí, včetně mezilidských vztahů. Všechna
tato ohniska jsou vzájemně propojena v nemoci i ve zdraví a změna v jedné se projevuje
i v ostatních (Kalina, K., 2001).
Řada odborníků jako jsou Lukoff, Phillips nebo Stone (2009) hovoří také o spirituální složce
psychózy. Propojení psychotické a spirituální zkušenosti se v literatuře objevuje od nepaměti. Již
ve Starém zákoně se objevuje tento termín odkazující k šílenství seslanému Bohem jako trest za
neposlušnost. V posledních letech náboženské instituce a obor péče o duševní zdraví přijali více
dichotomní pohled na spiritualitu a psychózu. Ve chvíli, kdy došlo u jedince k přesahu
spirituality a psychózy, bylo na tuto zkušenost pohlíženo jako na patologii. Označení zkušenosti
za patologickou nebo spirituální závisí na dané kultuře. Prince (Prince in Phillips, Lukoff a Stone,
2009, str. 1) usuzuje na základě transkulturního výzkumu, že ”velmi podobné duševní
a behaviorální stavy mohou být považovány za psychiatrickou poruchu v některých kulturách
a za spirituální zkušenost v kulturách jiných… V kulturách, které přisuzují těmto neobvyklým
stavům význam a podporují jedince s takovými zkušenostmi, nabízí alespoň některým možnost
dosáhnout společensky žádoucí role a statusu.” (Prince in Phillips, Lukoff a Stone, 2009, str. 1).
Příčiny vzniku psychóz nejsou dodnes jasně určeny. Dle současných vědeckých poznatků se
nejedná o jednu příčinu, nýbrž o souhrn většího počtu nepříznivých vlivů v oblasti biologické,
psychické i sociální. Podle Kaliny (2003) mezi tyto vlivy řadíme například dědičné faktory,
vrozené či raně se projevující odchylky v utváření a činnosti nervového systému, dále poruchy
vývoje v raném dětství, opakované či dlouhodobé vystavení dítěte nepřiměřenému stresu. Vliv
mohou mít i různé tělesné poruchy ve smyslu narušení metabolické výměny v organismu, úrazy
či záněty mozku a podobně. Nesmím zapomenout ani na psychické či sociální vlivy, které mohou
významně ovlivnit vznik tohoto závažného onemocnění. Příkladem vlivů mohou být traumatické
zážitky z dětství spojené se strachem z odloučení či odmítnutí ze strany jednoho či obou rodičů,
13
nebo přímo dlouhodobé vytržení z rodinného prostředí, které může vyvolat u jedince vážnou
separační úzkost. Všechny tyto faktory pravděpodobně působí na tzv. vulnerabilitu jedince
(Kalina, 2001). Vulnerabilita představuje zranitelnost jedince vůči prostředí a změnám v něm
a zároveň vůči osobnostním a fyziologickým změnám uvnitř jedince. Zvýšená vulnerabilita pak
může zvyšovat náchylnost jedince ke vzniku onemocnění na úrovni osobnosti i v organismu.
Dle Rahna a Mahnkopfa (Rahn a Mankopf in Pěč a Probstová, 2009) se při uvažování o bio-
psycho-sociálních faktorech podílejících se na vzniku psychotického onemocnění řada teorií liší
právě v akcentu, který přisuzují té či oné perspektivě pozorování a tím i volené strategii
intervencí (Pěč, O., Probstová, V., 2009).
Nesmím opomenout ani psychické či sociální vlivy, které mohou významně ovlivnit vznik tohoto
závažného onemocnění. Příkladem vlivů mohou být traumatické zážitky z dětství spojené se
strachem z odloučení či odmítnutí ze strany jednoho či obou rodičů nebo přímo dlouhodobé
vytržení z rodinného prostředí, které může vyvolat u jedince vážnou separační úzkost. Všechny
tyto faktory pravděpodobně působí na tzv. vulnerabilitu jedince (Kalina, 2001). Vulnerabilita
představuje zranitelnost jedince vůči prostředí a změnám v něm a zároveň vůči osobnostním
a fyziologickým změnám uvnitř jedince. Zvýšená vulnerabilita pak může zvyšovat náchylnost
jedince ke vzniku onemocnění na úrovni osobnosti i v organismu.
Dle Rahna a Mahnkopfa (Rahn a Mankopf in Pěč a Probstová, 2009) se při uvažování o bio-
psycho-sociálních faktorech podílejících se na vzniku psychotického onemocnění řada teorií liší
právě v akcentu, který přisuzují té či oné perspektivě pozorování, a tím i volené strategii
intervencí (Pěč, O., Probstová, V., 2009).
Pěč a Probstová (2009) popisují, že samotný vznik diagnózy schizofrenie, kterou můžeme
považovat za nejčastěji se vyskytující a citované psychotické onemocnění, je diskutabilní. Jedním
z modelů vysvětlujících etiologii schizofrenie, který je dnes hodně kritizovaný, je tzv.
biomedicínský model, který zdůrazňuje biologické poruchy mozku a na ně navazující
farmakoterapeutickou léčbu. Dalším modelem je tzv. individuálně psychologický, který považuje
za jádro vzniku onemocnění hluboce zakořeněnou poruchu osobnostního vývoje. Základem léčby
je kombinace individuální psychoterapie s dalšími psychologickými principy v jiných druzích
14
léčby (Pěč, O., Probstová, V., 2009).
Alanen (1997) pohlíží na schizofrenii jako na komplexní problém. Podstatou jeho teorie je, že
základem je reakce na životní krizi u jedince, který je psychologicky a biologicky hůře vybaven
pro střety s vývojovými úkoly, problémy či deprivacemi. Zdroje zranitelnosti těchto jedinců pak
leží v psychologické a psychosociální zkušenosti raného nebo pozdějšího dětství. Alanen stejně
jako Ciompi (Alanen, 1997) nabízejí integrovaný model chápaní psychotického onemocnění
a komplexní intervence vycházející z individuálních potřeb jedince (Alanen, Y. O., 1997).
Zajímavý pohled na vznik psychotického onemocnění nabízí Jean Pierre Wilken a Dirk den
Hollander, kteří popisují tzv. stress-vulnerability-coping model, o němž budu psát podrobněji
v následujících kapitolách.
2.1.2 Klasifikace psychóz
Klasifikace psychóz je poměrně složitou záležitostí. Dříve se psychózy dělily podle jejich
etiologie na funkční a organické. Za funkční byly označovány ty psychózy, u kterých se
nepředpokládala příčina vzniku na organickém základě. Mezi funkční psychózy se řadila
schizofrenie, schizoafektivní porucha, porucha s bludy a afektivní psychózy. Za organické
psychózy byla považována taková onemocnění, u nichž byly při vyšetření mozku detekovány
morfologické abnormality jako zánět, nádor, atrofie a další, nebo zde byla jasná souvislost
s užíváním psychoaktivních látek, které vedlo ke vzniku toxické psychózy. S masivním rozvojem
psychiatrie a neurovědních disciplín se ukázalo toto dělení jako nedostatečné. Byla zjištěna řada
morfologických abnormalit i v případě psychóz funkčních.
Další klasifikací bylo dělení na psychózy primární a sekundární. Za primární byly považovány ty
psychózy, u nichž dochází primárně k selhání neuronálních mechanismů. Za sekundární pak ty,
u nichž je příčinou vzniku onemocnění dysfunkce jiné části organismu (Horáček, J. a kol., 2003).
V dnešní době se na klasifikaci psychóz díváme hlavně z pohledu výskytu převažujících
funkčních a klinických symptomů. V mezinárodní klasifikaci nemocí - Duševní poruchy
a poruchy chování (2006), dále jen MKN-10, je u jednotlivých poruch vyjmenován popis
hlavních klinických příznaků onemocnění, charakteristik a důležitých, méně specifických
přidružených rysů. “Diagnostická vodítka” uvádějí výčet a počet jednotlivých symptomů, které se
15
musí u jedince vyskytovat pro určení spolehlivé diagnózy. MKN-10 (2006) využívá v celé
klasifikaci termínu “porucha” a nikoli termínu “onemocnění” či “nemoc”. Termín porucha je
využíván pro označení přítomnosti klinicky rozpoznatelného souboru symptomů nebo chování,
které je ve většině případů spojeno s pocity tísně a narušením funkce (Psychiatrické centrum
Praha, 2006).
Mezi psychózy můžeme řadit celou řadu duševních poruch uváděných v MKN-10. V příloze
uvádím stručné rozdělení jednotlivých skupin řadících se k psychotickým poruchám od
Duševních poruch vyvolaných účinkem psychoaktivních látek (F10-19) přes Schizofrenii
a schizotypní poruchy a poruchy s bludy (F20-29) až po Poruchy nálady (F30-39).
Odlišný pohled na klasifikaci duševního onemocnění nabízí Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví, dále jen MKF (v originále International Classification of
Functioning, Diasability and Health - ICF), vydávaná Mezinárodní zdravotnickou organizací
zhruba od osmdesátých let dvacátého století. Cílem této klasifikace je poskytnout jednotný,
standardizovaný jazyk a rámec pro deskripci zdraví a stavů, které se ke zdraví vztahují.
Revidovaná klasifikace definuje složky zdraví a stavy, které jsou spojené se stavem životní
pohody. Domény MKF pak mohou být chápány jako “zdravotní domény” a “ke zdraví se
vztahující domény”. Domény jsou popsány z hlediska těla, jedince a společenských perspektiv ve
dvou základních seznamech: 1. Tělesné funkce a struktury a 2. Aktivity a participace. Pro
klasifikaci MKF seskupuje jednotlivé domény pro člověka s danými zdravotními obtížemi (to
jest, co člověk s onemocněním nebo postižením dělá či může dělat). Termín funkční schopnost
(functioning) referuje o všech tělesných funkcích, aktivitách a participaci, které zastřešují tento
pojem. Pojem disabilita (disability) slouží jako vyjádření pro poruchy, snížení aktivity nebo
omezení participace. MKF též eviduje faktory prostředí, které se účastní všech těchto konstrukcí.
Tento způsob umožňuje uživateli zaznamenat určitý užitečný profil funkční schopnosti individua,
zdravotního postižení a zdraví v různých doménách (WHO, Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví, 2001).
V rámci své práce se zaměřuji na potřeby lidí s psychotickým onemocněním v rámci rehabilitace,
proto se soustřeďuji především na rehabilitační hledisko, ačkoli medicínský pohled a přesná
diagnostika symptomů je jistě taky velmi významná. Z širokého spektra psychotického
onemocnění se zaměřuji na popis schizofrenie a schizoafektivní poruchy, neboť toto
16
onemocnění patří mezi nejčastější a zároveň se na ně zaměřuji v kasuistikách v empirické části
práce.
Anthony, Cohen, Farkas a Gagne (2004) se na diagnostická kritéria psychotické poruchy dívají
v jiném světle. Anthony a jeho kolegové staví oproti diagnóze nemoci tzv. diagnózu rehabilitační,
která vychází z jiných principů. V psychosociální rehabilitaci je snaha vnímat jedince z pohledu
jeho individuálních potřeb, které jsou zásadní pro zlepšení jeho sociálního fungování v rámci
jeho přirozené komunity. Anthony, Cohen, Farkas a Gogne (2004) mají za to, že diagnóza jako
taková nám poskytuje jen málo informací, které jsou potřeba pro určení vhodné rehabilitační
intervence nebo pro předpovídání výsledku rehabilitace. Diagnostický a statistický manuál pro
duševní poruchy vydaný Americkou psychiatrickou asociací (Diagnostic and Statistical Manual
for Mental Disabilities in Anthony, Farkas, Cohen, Gagne, 2004) rozlišuje při klasifikaci duševní
poruchy funkční a výkonovou úlohu. U jedince trpícího jednou ze závažných forem schizofrenie
jsou diagnostické kategorie specificky definovány podle míry obtíží jedince v pracovním
a sociálním fungování. Od počátku vzniku poruchy jsou tak seřazeny základní oblasti fungování
jako práce, škola nebo mezilidské vztahy podle míry zasaženosti v běžném životě. Například
diagnostická kritéria pro schizofrenii zahrnují pracovní a sociální dysfunkci (Anthony, Farkas,
Cohen, Gagne, 2004).
Netvrdím, že znalost diagnózy a symptomů není podstatná, ale z vlastní zkušenosti vím, že pro
pracovníky v psychosociální rehabilitaci je zásadní diagnóza rehabilitační. I z tohoto důvodu
uvádím v příloze pouze stručný přehled diagnóz řadících se k psychotickým poruchám a blíže se
budu věnovat popisu diagnóz, se kterými se léčí klienti, s nimiž se v rámci své práce nejčastěji
setkávám a kteří jsou i součástí empirické části práce.
V příloze č. I uvádím přehled kategorií F10-F19, F20-F29 a F30-39 podle Mezinárodní
klasifikace nemocí (2006).
Schizofrenie (F20)
Dle MKN-10 (2006) je schizofrenie považována za jeden z nejčastěji se vyskytujících druhů
psychotických poruch. Schizofrenní poruchy se ve většině případů vyznačují zásadními
poruchami myšlení, vnímání a afektivitou, která je buď nepřiměřeně zvýšená, či snížená. Jasné
17
vědomí a intelektové schopnosti zůstávají převážně zachovány. Schizofrenie postihuje osobnost
jedince v jejích nejpodstatnějších funkcích, které dávají jedinci pocit individuality, jednotnosti
a autonomie, což z ní činí velmi závažnou a zákeřnou poruchu (Psychiatrické centrum Praha,
2006).
Samotný obsah pojmu schizofrenie prošel v průběhu let značnými změnami souvisejícími
s vývojem názorů na psychotické onemocnění obecně. Většina současných klasifikací se opírá
o symptomatologickou dimenzi na základě převažujících symptomů. Dle Motlovské a Španiela
(2011) se u popisu schizofrenie vydělují tzv. negativní a pozitivní příznaky. Pozitivní příznaky se
vyznačují poruchami vnímání, myšlení, dezorganizací řeči i chování a poruchami motoriky. Mezi
nejčastější projevy negativních příznaků řadíme sníženou emoční reaktivitu až oploštělost,
chudost řeči, apatii, anhedonii a sociální stažení (Bankovská Motlová, L., Španiel, F., 2011). Oba
typy příznaků se často objevují současně.
Pozitivní symptomy
Dle Hirsche a Weinbergera (2003) lze pozitivní symptomy rozdělit do několika kategorií:
1. Poruchy vnímání
Tyto lze rozdělit do čtyř podskupin: narušení skutečné percepční zkušenosti, iluze, halucinace
a pseudohalucinace.
Narušení skutečné percepční zkušenosti
Jedinec vnímá běžné objekty ve změněném stavu. Mohou mít jinou barvu, velikost, neobvyklý
tvar, vydávat neobvyklé zvuky a často více či méně vystupují z okolního prostředí. Od halucinací
a iluzí se liší přítomností skutečného objektu, který se však chová neobvyklým způsobem.
Iluze
Iluze představují chybné vnímání skutečnosti. Skutečný předmět je pak vnímán zcela odlišným
způsobem - například hýbající se závěs za oknem vnímáme jako lidskou postavu. Iluze jsou
zmiňovány pro úplnost skupiny příznaků. Jejich výskyt není považován za indikativní pro
schizofrenii.
18
Halucinace
Pod pojmem halucinace je myšleno vnímání něčeho, co ve skutečnosti neexistuje. Ve zkratce je
možné říci, že jde o vnímání bez objektu. U klientů se schizofrenií se nejčastěji objevují sluchové
halucinace, poměrně časté jsou i halucinace zrakové a taktilní.
Pseudohalucinace
Pseudohalucinace si můžeme představit jako halucinace, u nichž je zachován náhled na vnímané.
Jedinec vnímá něco, co není skutečné, ale zároveň si tuto neskutečnost uvědomuje (Hirsch, S. R.,
Weinberger, D., 2003).
2. Poruchy myšlení
Bludy
Bludy představují chybná přesvědčení jedince. Vzhledem k tomu, že je řadíme mezi poruchy
myšlení, vyznačují se především svou nevyvratitelností a chorobností (vznikají v důsledku
onemocnění). Přesto, že máme pro klienta řadu logických důkazů o nepravdivosti jeho
přesvědčení, není možné mu je vymluvit.
Ozvučování, vkládání a odnímání myšlenek
Klienti se schizofrenním onemocněním mají často pocit, jako by slyšeli v hlavě své vlastní
myšlenky, nebo jako by jim někdo do hlavy myšlenky vkládal či je odnímal. To vede u klienta
často k nepříjemným pocitům ztráty soukromí a přesvědčením, že je manipulován či zneužíván.
Dezorganizace řeči i chování
U klientů se schizofrenií se setkáváme také s nesouvislým tokem řeči, tzv. mluvením z cesty,
s inkoherencí projevu, zaražením řeči či neschopností držet se tématu. V některých případech se
objevuje i mutismus či verbigerace (opakování specifických slov beze smyslu).
Dezorganizace chování se pak projevuje naprostou ztrátou zájmu o svůj zevnějšek, o udržování
pořádku, klient často nedodržuje žádný denní režim a podobně. Klinický obraz v některých
případech doplňuje neadekvátní afekt (chichotání bez příčiny, dovádivost, někdy nepředvídaná
19
agitovanost).
3. Poruchy motoriky
U klientů se schizofrenií se také setkáváme s poruchami motoriky. Motorická aktivita může být
zvýšená nebo snížená až mizivá (stupor). Klient, který se odmítá hýbat, přijímat potravu či
dokonce komunikovat, je ohrožen vážnými zdravotními problémy, jako jsou dehydratace či
embolie (Hirsch, S. R., Weinberger, D., 2003).
Negativní příznaky
Negativní příznaky, jak již vyplývá z názvu, jsou pro klienta často velmi nepříjemné. Ve většině
případů jsou mnohem méně zřetelné a proto zákeřnější než příznaky pozitivní. Další nevýhodou
bývá, že se často plně manifestují až v období vyhasínání nemoci, zpravidla po návratu
z hospitalizace, a někdy mohou jedince trápit i v období úzdravy, například vlivem medikace.
Motlovská a Španiel (2011) popisují u jedince pocity neschopnosti, zpomalení, absenci nápadů,
motivace či chuti něco dělat. Nemocný a často i jeho blízcí nabývají pocitu, že se jedná o lenost,
kterou by při troše dobré vůle nemocný mohl překonat. Avšak právě vůle je to, co jedinci v této
fázi chybí. Jedná se o projev onemocnění označovaný termínem abulie. Reziduální období bývá
ve znamení získávání náhledu jedince na celou situaci. Nemocný si postupně uvědomuje, co se
stalo, bilancuje, obtížně hledá pocit smysluplnosti. Nezřídka se objevují obavy, že nic nebude
jako dřív. Pozitivní stránkou negativních příznaků je, že téměř všechny se dají léčit, negativní
stránkou je, že zmírnění a odstranění těchto příznaků bývá během na dlouho trať (Motlovská,
Španiel, 2011).
I negativní symptomy můžeme dle Motlovské a Španiela (2011) rozdělit do více typů:
1. Emoční reaktivita či oploštělost
Při výskytu tohoto symptomu může mít klient neměnný výraz v obličeji, využívá jen málo
expresivních gest, nereaguje na oční kontakt, je netečný. V některých případech se objevují
neadekvátní afektivní reakce v běžných denních situacích.
20
2. Apatie
V případě výskytu apatie chybí klientovi dostatek energie k vykonávání základních činností. Je
znát zanedbávání zevnějšku, nedostatečná péče o své okolí, zabezpečování základních fyzických
potřeb jako je stravování, pitný režim a další.
3. Anhedonie a sociální stažení
V tomto případě klient ztrácí zájem o společenské aktivity, je raději sám, často několik dní
nevychází z domu. Anhedonie brání klientovi prožívat radost, často to vede k prožitku beznaděje,
depresivním náladám a nelze vyloučit ani suicidální jednání (Bankovská Motlová, L., Španiel, F.,
2011).
Začátek onemocnění schizofrenie může být pozvolný s postupným rozvojem bludných myšlenek
a chování, nebo se naopak může objevit náhlý akutní nástup se závažným narušením chování.
Obě pohlaví jsou přibližně stejně zastoupena, ale u žen byl zaznamenán pozdější nástup
onemocnění.
I v případě, že nelze zjistit přísně patognomické příznaky, je pro praktické účely dobré rozdělit
symptomy do několika kategorií, které jsou pro diagnózu schizofrenie obzvlášť důležité a které
se často vyskytují společně. Jejich přehled uvádím v rámci přílohy č. II.
Dörner a Plog (1999) rozlišují následující kategorie schizofrenie: paranoidní, hebefrenní,
katatonní, nediferencovaná, postschizofrenní deprese, reziduální schizofrenie, schizofrenia
simplex, jiné schizofrenie a blíže nespecifikovaná schizofrenie (Dörner, K., Plog, U., 1999).
Jejich bližší popis uvádím v příloze číslo III.
Přiřadit schizofrenní poruchu k určité kategorii je poměrně složité. Je potřeba současně zohlednit
odlišné formy průběhu onemocnění: kontinuální, epizodický průběh s narůstajícím defektem,
epizodický průběh se stabilním defektem, úplná či neúplná remise a další. Zároveň je třeba si
uvědomit, že každý jedinec může mít svou vlastní specifickou formu a průběh schizofrenního
onemocnění. Lidé jsou individuality, každý reaguje jiným způsobem, nemoc se u něj jinak
projevuje, má jinou podpůrnou základnu, jiný způsob života a mnoho dalších faktorů, ke kterým
je třeba přihlížet. Každý jedinec taky specificky reaguje na léčbu onemocnění a jinak se k ní
21
staví. Rozlišení do kategorií tak slouží především k dorozumívání mezi profesionály
a k uvědomění si rozmanitosti schiozofrenního onemocnění. Zároveň slouží jako jakési
diagnostické vodítko a je hojně využíváno v rámci výzkumů.
Schizoafektivní poruchy (F25)
Dle MKN-10 (2006) se jedná o přechodné poruchy, u nichž lze pozorovat jak afektivní, tak
schizofrenní symptomy, které se objevují společně během akutní fáze onemocnění. Není jasná
jejich spojitost s typickými poruchami nálady (F30-F39) nebo se schizofrenními poruchami (F20-
F24). Schizoafektivním poruchám je věnována speciální kategorie, protože v posledních letech
jejich výskyt narůstá a není je možné ignorovat.
Schizoafektivní porucha by měla být diagnostikována v případě, že jsou u jedince detekovány
v průběhu akutní fáze onemocnění během několika dnů jak výrazné jasně schizofrenní, tak
i výrazné jasně afektivní příznaky. Zároveň akutní epizoda nesplňuje kritéria čistě pro
schizofrenii, pro depresivní ani pro manickou fázi. Termín schizoafektivní porucha by se neměl
užívat v případě, že má jedinec pouze schizofrenní či afektivní příznaky v různých akutních
fázích onemocnění. Například není neobvyklé, že u jedinců se schizofrenií se po akutní fázi
onemocnění objevují příznaky deprese.
Schizoafektivní poruchu rozdělujeme dle MKN-10 (2006) do třech základních kategorií:
1. Schizoafektivní porucha, manický typ (F25.0)
U toho typu jsou v akutní fázi onemocnění zastoupeny ve stejné míře jak symptomy schizofrenní,
tak symptomy manické. Výkyvy nálady mají obvykle formu elace doprovázenou zvýšeným
sebevědomím a velikášskými myšlenkami. U některých případů je nápadnější vzrušení či
podrážděnost, které může doprovázet agresivní jednání a perzekuční představy jedince. U jedince
dochází k nadměrnému zvýšení energie, aktivity, zhoršení koncentrace a ztrátě běžných
společenských zábran.
Schizofrenní poruchy manického typu řadíme obvykle pod floridní psychózy s akutním
nástupem. I když je myšlení i chování často výrazně narušeno, dochází u jedince ve většině
případů k úplnému zotavení v průběhu několika týdnů.
22
2. Schizoafektivní porucha, depresivní typ (F25.1)
Tento případ je opakem předchozího typu. Během akutní fáze jsou přítomny v podobné míře jak
symptomy schizofrenní, tak symptomy depresivní. Depresivní nálada bývá často doprovázena
typickými příznaky: zpomalení, insomnie, ztráta energie, nechutenství, může
seobjevit úbytek hmotnosti, zhoršené soustředění, pocity viny, beznaděj a sebevražedné
myšlenky. Zároveň se v této fázi přidružují i schizofrenní příznaky, kterými mohou být: vysílání
či rušení myšlenek nemocného, pocity kontroly, špehování, komentování jedincova chování.
Jedinec může mít pocit, že jsou proti němu střádány plány, může slyšet hlasy, které jsou
ponižující či odsuzující a další. Depresivní typ schizoafektivní poruchy bývá méně floridní
a alarmující než manický typ, naproti tomu bývá delšího trvání a prognóza k úzdravě je méně
příznivá.
3. Schizoafektivní porucha, smíšený typ (F25.2)
Tento typ se diagnostikuje v případě, že se u jedince v akutní fázi onemocnění objevují současně
schizofrenní příznaky s příznaky smíšené bipolární afektivní poruchy (F31.6) (Psychiatrické
centrum Praha, 2006).
2.1.3 Průběh onemocnění, akutní psychotický stav u lidí s duševním
onemocněním
Psychóza nepředstavuje jen akutní fázi onemocnění, ve které se objevují symptomy v podobě
halucinací, bludů, narušení nemocí a podobně. Onemocnění je možné rozdělit do několika fází,
kterými jedinec v průběhu psychotického onemocnění prochází.
Kalina (2001) rozlišuje čtyři fáze psychózy:
Fázi prodromální, ve které je možné detekovat příznaky objevující se před vlastním propuknutím
nemoci. Mezi prodromální příznaky může patřit: úzkost, podrážděnost, vztahovačnost, únava,
nesoustředěnost, potíže se spánkem a další. Jedinec této fázi často nevěnuje zvýšenou pozornost,
nebo naopak změny intenzivně vnímá, ale nesděluje je svému okolí, spíše se uzavírá do sebe.
Toto období je zásadní pro léčbu, ale i prevenci vzniku akutní fáze nemoci. V této kapitole mu
23
věnuji větší prostor.
Následuje období rozvinuté psychózy, akutní fáze onemocnění, jinak často popisované termínem
psychotická ataka. V akutní fázi jedinec již často intenzivně ztrácí kontakt s realitou, objevuje se
řada pozitivních i negativních příznaků v podobě poruch myšlení, vnímání, sociálního stažení,
narušení emočního prožívání, poruchy spánku a mnoho dalších. Jedinec se chová nesrozumitelně
pro své okolí a jeho nejbližší jsou často jeho chováním zaskočeni a vystrašeni. V akutní fázi
onemocnění může být jedinec agresivní a nebezpečný sobě i svému okolí. Rozvinutá psychóza ve
většině případů vyžaduje hospitalizaci na psychiatrickém oddělení, kde je potřeba akutní fázi
zaléčit a její další rozvoj tak zastavit.
Dalším obdobím je vyhasínání neboli reziduální fáze onemocnění. Pro toto období je typické
přetrvávání některých příznaků nemoci a jejich vliv na vulnerabilitu jedince. Těmito příznaky
mohou být: pocity vyhasnutí, vnitřní prázdnoty, pocity studu, netečnost, potíže s koncentrací
a podobně.
Nakonec se objevuje období remise neboli úpravy, ve kterém ustupují příznaky nemoci a jedinec
se často ocitá ve stabilizovaném stavu. Přesto v některých případech mohou i v této fázi některé
symptomy nemoci přetrvávat, v takovém případě hovoříme o neúplné remisi. Remise pro jedince
znamená, že se mu podařilo vyléčit z psychózy. Zároveň je potřeba si uvědomit, že zranitelnost,
často vlivem onemocnění zvýšená, přetrvává a na jejím základě se může v budoucnosti nemoc
opět projevit. (Kalina, K., 2001). Doba trvání jednotlivých fází se může lišit a odvíjí se od typu
pacienta i od různých forem psychóz.
2.1.4 Krize
V následující části kapitoly představím pojem krize v obecném slova smyslu. Do krizových
situací se totiž může vlivem okolností dostat prakticky kdokoli. Je potřeba rozlišit krizi coby
adekvátní reakci na neadekvátní závažnou situaci a pojem krize ve smyslu akutní fáze
onemocnění u lidí s psychotickým onemocněním, které jsem se podrobněji věnovala výše.
Důležité je zdůraznit, že i lidé s vážným duševním onemocněním mohou procházet ve svém
životě různými krizovými situacemi, které však zákonitě nemusí být vždy spojeny s jejich
onemocněním (krize nemusí být vyvolána vlivem onemocnění a zároveň krize nemusí vyvolat
24
propuknutí onemocnění). Je však faktem, že lidé s psychotickým onemocněním jsou
“zranitelnější”, tedy je pro ně náročnější se vyrovnávat se změnami a nestandardními situacemi,
a takový moment se pro ně může stát “spouštěčem” rozvoje psychotického onemocnění nebo
jejího opětovného propuknutí, tzv. relapsu. Wilken a Hollander (2005) uvádějí model
“zranitelnost-stres-zvládání” (vulnerability-stress-coping model). Každý jedinec má unikátní
biologickou, psychologickou a sociální skladbu osobnosti. Součástí této skladby jsou silné a slabé
stránky, s jejichž pomocí se vyrovnáváme se stresem. Neuchterlein a Dawson (Neuchterlein and
Dawson in Wilken and Hollander, 2005) na sofistikovanějším modelu vysvětlují různé složky
zranitelnosti u lidí se schizofrenií. Tento model poprvé popsali Zubin a Spring (2010)
v sedmdesátých letech dvacátého století. Od té doby ho používá řada odborníků z oboru
psychiatrické a rehabilitační péče (Zubin a Spring in Goh, C., Agius, M., 2010). Neuchterlein
a Dawson (2005) popisují, že společnou charakteristikou lidí se schizofrenní poruchou je
zranitelnost ve více oblastech: psychologické, sociální i fyzické. Z jejich teorie vychází, že lidé se
schizofrenní poruchou jsou zranitelnější ke specifickým formám stresu (stress-vulnerability
model). Zvýšená citlivost ke stresovým situacím je pro jedince s psychotickým onemocněním
typická (Neuchterlein a Dawson in Willken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
Jedinec s vyšší vulnerabilitou bývá citlivý na určitý druh stimulů, které u něj vyvolávají stres.
Stresující tak pro něj může být z pohledu člověka s běžnou či vyšší odolností obvyklá situace
denního života. Proto je důležité určit, na jaké situace či druh zátěže je člověk citlivý. Zároveň
bývá u jedinců s psychotickou poruchou výrazně snížená tolerance vůči stresu či zátěži obecně.
Vystavování se stresovým situacím tak může vést k relapsu psychotického onemocnění. Proto je
důležité, aby se člověk s psychotickým onemocněním naučil nacházet účinné copingové strategie
čili strategie zvládání, které mu pomáhají vyrovnávat se se stresovými situacemi a slouží
k prevenci relapsu onemocnění. K tomu mohou dobře sloužit vypracování různých forem
protikrizových plánů, které jedinec sestavuje společně s profesionálem. Tomuto tématu se budu
více věnovat v dalších kapitolách.
Definice krize
Pojem krize je definován mnoha způsoby. René Thom (Thom, 1974, str. 37) navrhuje tuto
definici krize: “V krizi je každý subjekt, jehož stav, který se projevuje zdánlivě bezdůvodným
oslabením jeho regulativních mechanismů, je tímto subjektem samotným vnímán jako ohrožení
25
vlastní existence.” (Thom, 1974, str. 37). Krizi tak můžeme chápat jako subjektivně ohrožující
situaci s velkým dynamickým nábojem, která vykazuje potenciál ke změně. Bez prožití krize by
nebylo možné dosáhnout životního posunu a zrání.
V medicíně se pojmu krize užívá pro pojmenování fáze onemocnění, kdy se rozhoduje, zda
nemoc ustoupí, nebo zvítězí. Dle Vymětala (1995) lze krizi definovat jako důsledek střetu
s překážkou, kterou jedinec není schopen vlastními silami, pomocí naučených zvládacích
(copingových) strategií, eventuálně za pomoci svých blízkých, zvládnout v obvyklém čase
a obvyklým způsobem (Vymětal, 1995). Při posouzení situace dochází jedinec k závěru, že
požadavky prostředí překračují možnosti jeho zdrojů a sil. Krize s sebou ve většině případů nese
prožitek naléhavosti a neodkladnosti, tísně či nouze. Akutní fáze krize obvykle trvá do šesti
týdnů. Pokud akutní potíže přetrvávají po delší období, přechází krize ve fázi chronickou, která
může vést až ke vzniku posttraumatického syndromu či dalších psychických obtíží. V řadě
případů však dochází k překonání krizového období a jedinec žije dále zcela bez následků. Krizi
může vyvolat řada událostí, jako jsou ztráta, nadměrná zátěž, změna, volba, či jiná situace, kterou
jedinec vnímá jako hrozbu. Lze říci, že změna navozuje krizi a zároveň krize působí změnu.
Při typologii krizí v České republice nejčastěji vycházíme z Baldwinovy klasifikace. Baldwin
(1978) rozlišuje šest typů krizí podle stupně závažnosti, které uvádím v příloze číslo IV.
Novou kategorii, která se v posledních letech významně rozvíjí, je tzv. spirituální krize. Grof
a Grofová (1986) definují spirituální krizi jako epizody neobvyklých zkušeností, zahrnující
změny vědomí a změny percepčních, emocionálních, kognitivních a psychosomatických funkcí.
U těchto změn je patrný přesah obvyklých hranic definice vlastního Já. Jedná se o posun k tzv.
transpersonálním zážitkům. Člověk vnímá tento zážitek jako vnitřní psychologický proces a tak
k němu i přistupuje. Kapacita k uchování adekvátních terapeuticko-pracovních vztahů je
zachována, zrovna tak i duševní spolupráce je nenarušená. Příkladem takové krize může být
vnímáni jedince jako by byl mimo své tělo, prožitek mimosmyslového vnímání, dramatický
prožitek vlastní smrti a podobně. Důležité je rozlišovat psychospirituální krizi od psychotických
stavů, u nichž lze najít jistou podobnost, jak už bylo zmíněno u spirituální složky psychózy (Grof,
S., Grof, C., 1986).
Na vznik, vývoj a řešení krize můžeme pohlížet jako na krátkodobý proces, který má určitou
26
zákonitou posloupnost. Vodáčková (2012) rozděluje vývoj krizového stavu do několika na sebe
navazujících stádií:
1. fáze - vnímání ohrožení
Výsledkem tohoto stadia je zvýšená úzkost u jedince zasaženého krizí. Jedinec aktivizuje obvyklé
copingové strategie. Pro někoho to může znamenat svépomoc, pro druhého hledání pomoci
u blízkých lidí. Fáze obvykle trvá v horizontu několika minut až hodin, maximálně několika dnů.
Pokud se tyto strategie neosvědčí, nastupuje druhá fáze.
2. fáze - pocity zranitelnosti a nedostatku kontroly nad situací
V této fázi se jedinec snaží vyrovnat s krizovou situací náhodným způsobem. Někdy může
situace způsobit ochromení. V této fázi lidé často kontaktují různé linky krizové pomoci
(například Linky důvěry, krizová centra a podobně). Odehrává se v horizontu hodin až několika
dnů. Pokud se neobjeví řešení, nastupuje další fáze.
3. fáze - předefinování krize
Jedinec se pokouší předefinovat situaci s nadějí, že známé copingové strategie budou úspěšné. Je
snaha o hledání nových způsobů řešení. Nezřídka se lidé vrací na předkrizovou úroveň
fungování. V této fázi je jedinec zasažený krizí nejpřístupnější odborné pomoci a krizová
intervence jako metoda práce bývá úspěšná a dostačující, pokud krize neohlašovala hlubší
problém. Klienti v této fází spontánně kontaktují krizová centra. Taktéž se odehrává v horizontu
několika hodin či dnů.
4. fáze - závažná psychologická dezorganizace
Ve chvíli, kdy se klientovi ve třetí fázi nepodaří najít efektivní strategii, jak krizi zvládnout,
přichází silné pocity úzkosti a reakce na ně se podobají stavům paniky. U jedince se mohou
vyskytnout vážné kognitivní, emocionální a psychologické změny. V této chvíli se ukazuje
krizová intervence jako nezbytná a někdy na ní navazuje i psychoterapie. Síla vnitřního utrpení
jedince zkresluje jeho vnitřní prožívání a vnímání skutečnosti. Zorné pole jedince má tendenci se
zužovat na úzký úsek vjemů. V této fázi klientům často chybí síla i motivace vyhledat odbornou
pomoc, která je ale v této fázi zásadní. Hlavním úkolem Linek důvěry či krizových center je
27
jedince pro tento důležitý krok motivovat. Fáze se odehrává v horizontu dnů až týdnů
(Vodáčková, D., 2012).
Pokud jedinec dospěje až do čtvrté fáze, ocitá se do určité mířy v ohrožení. Není jasně dané, jak
dlouho musí jedinec v nevyřešené krizi přetrvávat a jak závažná musí být, abychom mohli mluvit
o závažnějších psychických obtížích. Eisem (Eisem in Vodáčková, 2012) mluví o syndromu
psychického ohrožení. Jedná se o stav, který představuje určitý předstupeň vytvoření
systematické symptomatologie a nasvědčuje, že se krizový stav stal chronický a proměnil se
v některý z příznaků duševního či somatického onemocnění.
Ringel (Ringel in Vodáčková, 2012) hovoří v této souvislosti o dynamickém zúžení apercepce,
které představuje jeden ze znaků presuicidálního syndromu. Ten je možno charakterizovat třemi
základními projevy u jedince:
● zúžení vnímaného prostoru
● potlačovaná a proti vlastní osobě zaměřená agrese
● sebevražedné fantazie
Zúžení apercepce se neobjevuje pouze u presuicidálního syndromu. Jde o poměrně běžný jev,
kdy je pozornost zaměřena na úzký počet vjemů, například při napínavé četbě. Důležité je tak
odlišovat situace, v nichž k této apercepci dochází.
Každý člověk je v průběhu života neustále vystavován nejrůznějším podnětům. Některé pro něj
mají podobu zátěže, s níž se musí vyrovnat, jiné jsou výzvou k seberozvoji a změně. Krizi tak
nemusíme vnímat jen v negativním slova smyslu, ale také jako příležitost ke změně, k rozvoji.
Nespecifickou reakci organismu na jakýkoli typ zátěže označujeme pojmem stres. Stres je
výsledkem interakce mezi určitou silou působící na člověka a schopností organismu tomuto tlaku
odolat.
Podle Vodáčkové (2012) se stav stresu projevuje prostřednictvím příznaků tzv. adaptačního
syndromu, reakce, která probíhá ve třech fázích:
1. Fáze poplachová - náhlé narušení vnitřního prostředí organismu - výsledkem je silná
28
excitace sympatického systému a zvýšení sekrece hormonů dřeně nadledvin (adrenalinu
a noradrenalinu)
2. Fáze rezistence - maximální adaptace na stres - organismus si zvyká na narušení
podnětem
3. Fáze vyčerpání - nastává v případě, kdy získaná rezistence je nedostatečná, výsledkem
může být celkové selhání adaptačních a regulačních mechanismů (Vodáčková, D., 2012).
Určitá míra stresu je přirozená součást života. Některé podněty jsou však pro jedince natolik
intenzivní, náhlé či nezvladatelné, že mohou vyvolat traumatickou odpověď organismu.
Psychické trauma
Dle Vodáčkové (2012) psychické trauma vzniká působením jednoho extrémně stresujícího
zážitku či dlouhodobým působením stresující situace. Popisuje u této situace následující
charakteristiky (Vodáčková, D., 2012, str. 360) :
● “příčina přichází zvnějšku;
● je extrémně děsivá;
● navozuje prožitek ohrožení života, tělesné či duševní integrity;
● navozuje pocity bezmocnosti”
V takových případech běžné copingové strategie jedince selhávají, což silně ovlivňuje jeho
sebeprožívání. Zejména pocity bezmoci a ztráty vlivu bývají pro člověka zdrcující. S těmito
pocity se můžeme setkat i u lidí v prodromální fázi psychotického onemocnění. Psychické trauma
může mít u jedince takový průběh, že může vést až k hospitalizaci. Samozřejmě existuje
i možnost, že prožití traumatu může vést až k propuknutí psychotické ataky. Na celou
problematiku je možné pohlížet i z druhé strany: zda vznik psychotického onemocnění může
uvádět jedince do krize či vést ke vzniku psychického traumatu. Hospitalizace a vypuknutí
nemoci vyvolává u jedince řadu emocí, v podstatě se “mu tím převrátí život na ruby”. Celý
proces je často doprovázen postupným přijetím faktu, že jedinec má duševní onemocnění,
29
a prožitkem emocí jako je strach, smutek nebo vztek, že se věci změnily.
Akutní stresová reakce
Vodáčková (2012) tímto termínem označuje fyziologické změny a změny v chování či prožívání,
které se objevují krátce po působení traumatizujícího podnětu a v následujících dvou až třech
dnech. Podstatou této reakce jsou obranné a ochranné mechanismy jedince, které mobilizují
psychické i fyzické rezervy jedince na maximum. Mezi obranné reakce organismu řadíme tzv.
obranné reakce typu A, aktivní reakce neboli reakce útěk nebo útok, jejichž podstatou je rychlá
mobilizace sil, aby se člověk mohl aktivně chránit, ať už zaútočením vůči stresovému podnětu či
útěkem před ním (příkladem může být svalový tonus, zrudnutí v obličeji, psychomotorický
neklid, výrazné projevy emocí a další).
Méně často, hlavně u závažných případů, se můžeme setkat s akutní reakcí typu B, pasivní reakcí,
kdy se do popředí dostává parasympatický nervový systém. Někdy se pro tuto reakci užívá názvu
“mrtvý brouk”. Přestavuje dokonalou ochranu před vnímáním podnětu, který jedinec v tu chvíli
nezvládne integrovat. Dobrým příkladem takové reakce mohou být třeba mdloby. Touto reakcí se
jedinec nevědomě braní přívalu silných emocí, které by pravděpodobně neunesl. U tohoto typu
reakce lze u jedince pozorovat například ztuhlost, zblednutí, ledové ruce i nohy, bezemoční
projev, rozšíření zornic a podobně.
Citlivost člověka vůči traumatické zkušenosti ovlivňuje řada faktorů jako obecná kapacita
odolávat zátěži, zralost a úroveň kognitivních funkcí, míra opory, kterou v dané situaci dostane,
předchozí zkušenost s traumatem či osobnostní rysy (Vodáčková, D., 2012).
Posttraumatická stresová porucha
Reakce na traumatizující událost se v řadě případů může projevit až později, i několik měsíců po
události. V takovém případě mluvíme o posttraumatické stresové poruše. Ta se projevuje četnými
fyzickými, emočními i sociálními změnami. Komplikovaná je v tom, že jedinec ji často nedává
do souvislosti s prožitým traumatem a navozuje tak u něj pocity zmatku a nesrozumitelnosti.
Podle Vodáčkové (2012) se posttraumatická stresová porucha projevuje:
30
● v tendenci k znovuprožívání traumatického obsahu
● v tendenci vyhnout se myšlenkám či pocitům spojených s traumatickou událostí
● v přetrvávajících projevech zvýšené dráždivosti (Vodáčková, D., 2012).
Posttraumatická stresová porucha se častěji projevuje u lidí, u nichž traumatická událost
prohloubila již předem prožívanou bezmoc. Ve větším ohrožení jsou senioři, nemocní či jinak
znevýhodnění jedinci.
V rámci projektu MATRA III (2004) byl sestaven popis projevů jedince, které upozorňují
odborníka, že může jít o počátek krize v obecném slova smyslu:
a. mluví o neobvyklých věcech, vnímá neobvyklé objekty; působí či jedná zmateně; má
obtíže se spánkem; neovládá sexuální pudy;
b. odmítá pomoc; nedůvěřuje svému okolí;
c. je nekomunikativní; působí netečně, podrážděně; je krajně vyčerpaný;
d. je nebezpečný sobě nebo okolí; je agresivní; je podnapilý či pod vlivem drog; hádá se se
všemi ve svém okolí;
e. mluví o prožitcích strachu a jedná ve strachu; popisuje prožitky úzkosti a jedná v úzkosti;
mluví o pocitech beznaděje a bezmoci; je ochromený smutkem;
f. je pomočený, pokálený, pozvracený, zraněný a podobně
(Vodáčková, D. in Projekt MATRA III, 2004).
Ke konci této kapitoly je zásadní znovu zdůraznit, že i lidé s psychotickým onemocněním mohou
prožívat krizové situace v obecném slova smyslu, jak je prožívají i lidé bez zdravotního omezení.
Vzhledem k jejich onemocnění jsou však často mnohem citlivější k jakýmkoli změnám,
neobvyklým situacím a událostem ve svém okolí. Frustrační tolerance jedince s psychotickým
onemocněním bývá výrazně nižší než u zcela zdravého člověka. Dalším důležitým poznatkem je,
že prožívání nižší i vyšší úrovně stresu představuje pro jedince s psychózou vážné riziko, neboť
31
může vést k relapsu onemocnění, k propuknutí akutní fáze psychotického onemocnění. Na tento
fakt je třeba při práci s touto cílovou skupinou myslet, především při snaze o prevenci relapsu
a sestavování protikrizových plánů a opatření.
V neposlední řadě bych ráda zdůraznila potřebu přistupovat ke každému člověku léčícímu se
s psychózou individuálním způsobem. Současný pohled na léčbu i rehabilitaci lidí
s psychotickým onemocněním zdůrazňuje potřebu aktivního zapojení lidí s psychotickým
onemocněním do léčby a rehabilitace, neboť jedině oni jsou tím nejlepším expertem na svou
cestu k úzdravě. Pro účinnou pomoc je třeba, aby pracovník s člověkem s duševním
onemocněním dokázal vytvořit vztah plný důvěry, který umožní sdílet informace o prožívání
člověka, o jeho přáních, potřebách, průběhu onemocnění a další. Podstatná je také dlouhodobost
takového vztahu vzhledem charakteru onemocnění, které bývá často dlouhodobé a jehož průběh
je epizodický. Můžeme tak lépe poznat silné stránky a zranitelnost člověka, zmapovat
prodromální příznaky a průběh onemocnění a lépe tak předcházet opětovnému propuknutí akutní
fáze. Zároveň jen dostatek informací o klientovi a času s ním stráveným nám dává kvalitní
přehled o průběhu jeho onemocnění a jsme tak schopni odhadnout, jak u něj vypadá prodromální
fáze nemoci, akutní fáze, období vyhasínání, remise, či kdy prožívá běžnou krizi, vyvolanou
setkáním se zátěžovou situací.
3. Prevence relapsu psychotického onemocnění
V následující kapitole se věnuji tématu prevence relapsu u psychotického onemocnění. Jak jsem
popsala výše, psychotické onemocnění je zpravidla epizodické. U mnohých nabývá psychóza
dlouhodobého průběhu s tendencí opakujících se relapsů onemocnění. Úkolem psychosociální
rehabilitace a profesionálů, jež jsou v kontaktu s člověkem léčícím se s psychózou, je pomoci
člověku v procesu úzdravy, pomoci mu dosáhnout vyšší kvality života a vyšší participace ve
společnosti. Toho je možné dosáhnout tím, že se zamezí vzniku relapsu nebo alespoň zmírní
následky relapsu akutní fáze onemocnění. Pro označení jedince využívajícího sociální službu
budu užívat termínu klient, který je méně pejorativní a stigmatizující než například termín pacient
či nemocný. Termínu klient se užívá pro uživatele služeb jakékoli povahy a je hojně užíván
v řadě odborné literatury z oboru psychiatrie i sociální práce.
32
3.1 Definice rehabilitace, základní přístupy
Představuji dvě nejčastěji užívané definice psychiatrické/psychosociální rehabilitace.
Bennett (1978) uvádí: “Rehabilitační proces pomáhá osobám s duševním onemocněním zachovat
co nejvíce jedincových schopností, aby mohl dosáhnout optimálního stupně fungování v běžném
životě.” (Bennett, 1978, str. 210).
Druhou formuloval Anthony (2004), který popisuje rehabilitaci následovně: “cílem psychiatrické
rehabilitace je pomoci osobám s dlouhodobým psychiatrickým onemocněním zvýšit úroveň jejich
fungování do takové míry, aby mohli žít úspěšný a spokojený život v rámci jejich přirozeného
prostředí, s co nejnižším zásahem profesionálních intervencí.” (Anthony, W., Cohen, M., Farkas,
M., 2004, str. 2). Hlavní zaměření je buď udržení či rozvoj specifických dovedností, které jedinec
potřebuje pro optimální fungování, nebo rozvoj podpůrného systému jedince tak, aby jeho
participace byla co nejvyšší v prostředí dle jeho volby.
Tyto dvě definice odhalují rozdíl mezi dvěma základními přístupy k rehabilitaci. Bennett (1978)
definuje rehabilitaci v termínech zachovávání individuálních schopností jedince. Rehabilitace je
cílená na minimalizaci handicapů jedince a jsou zdůrazňovány intervence směrem k prostředí.
Anthony naopak pohlíží na rehabilitaci jako na zlepšování fungování jedince snižováním stupně
jeho postižení. Zaměřuje se na funkční zotavení (functional recovery), vychází z předpokladu, že
člověk v jakékoli situaci, s jakýmkoli omezením, má vždy určitý potenciál k rozvoji a k učení se
novým dovednostem. Rehabilitaci proto chápe jako vysoce individuální a na rozvoj zaměřený
proces (Bennet, D. H., 1978).
Droes a Van Weegnel (Droes a Van Weeghel in Wilken and Hollander, 2005) rozlišuje tři typy
přístupů k péči:
● na problém orientovaný přístup
● na rozvoj orientovaný přístup
● na prostředí orientovaný přístup
Na problém orientovaný přístup se zaměřuje hlavně na práci se symptomem či problémem.
33
Definice problému je závislá na deskripci a posouzení symptomu či problému v aktuální situaci
jedince. Pokud je to možné, měl by se celý proces odehrávat společně s klientem, pokud to však
není možné, přebírá kompetenci odborný pracovník. V případě na problém orientovaného
přístupu se společně s klientem vyvíjejí plány péče a intervencí, sloužící k řešení vzniklého
problému. Klient zde plní roli pacienta. Většina medicínských oborů využívá tento typ přístupu
k péči. Příkladem na symptom orientovaného přístupu jsou metody a rehabilitační postupy
vyvinuté kolektivem kolem profesora Libermana (1991), který se zaměřuje na psycho-edukaci
klienta a podrobněji rozpracovává trénink sociálních dovedností, rozvoj strategií pro zvládání
problémů, práci se symptomy onemocnění a využívá funkční vyšetření (Liberman, R. P., 1991).
Základním cílem tradičního, na prostředí orientovaného přístupu, je zaměření na okolí, systém
podpory klienta, jeho zdrojů, a to nejen v terapeutických podmínkách, ale v rámci jeho fungování
obecně, směrem k rodině, přátelům, sousedům, zaměstnavateli a dalším, včetně fyzického
prostředí klienta. V rehabilitaci je na prostředí orientovaný přístup zacílen na vytváření nebo
udržování příjemného, funkčního a přirozeného prostředí pro život jedince. Na prostředí je zde
pohlíženo jako na pomůcku, která pomáhá snížit klientovo znevýhodnění a poskytuje ochranu
a bezpečí nebo mu umožní využít svůj potenciál. Zároveň může nabízet příležitosti a podporovat
klienta k výstupu z jeho bezpečného prostředí a zkoušení nových věcí, rozšířit jeho obzory.
Bennet a Freeman (1991) považují za zásadní vytváření systému péče a úpravu prostředí, v němž
klient žije a které je třeba adaptovat a zabezpečit službami. V rámci jejich přístupu je pozornost
rovnoměrně rozložena mezi klienta, jeho sociální síť a okolní prostředí, v němž žije. Na klienta
pohlíží jako na “domnělého uživatele péče”. Profesionální podpora je pak cílená na interakci
mezi klientem a ostatními členy uvnitř adaptovaného prostředí. (Bennet, D. H., Freeman, H. L.,
1991).
Na rozvoj orientovaný přístup se soustředí na klientovu motivaci ke změně. Bostonská škola
reprezentovaná Anthonym (2004) řadí mezi hlavní koncepty osobní rozvoj a učení. Klienta vidí
především jako “studenta”. Rehabilitace cílí na maximalizaci zdraví a zvýšení kvality života, na
rozdíl od léčby, která minimalizuje symptomy. Řada psychoterapeutických proudů vychází
z tohoto přístupu. Dříve se tento přístup považoval za nevhodný pro lidi s chronickým průběhem
psychotického onemocnění, a to z důvodu jejich snížené schopnosti formulovat svůj osobní cíl.
Později se zjistilo, že přístup funguje, pokud je klient přímo zapojen do formulování vlastního
34
cíle a tak je motivován k jeho naplnění. U tohoto přístupu jsou klienti přímo zapojeni do procesu
učení (Anthony, W., Cohen, M., Farkas, M. a kol., 2004).
Wilken a Hollander (2005) z nizozemské školy STORM popisují psychosociální rehabilitaci
následovně: “Jedná se o proces, v němž se využívají podpůrné a zplnomocňující aktivity k pomoci
jedinci s psycho-sociálním postižením optimalizovat jeho kvalitu života a soběstačnost, aby byl
schopen fungovat ve více jím svobodně zvolených aktivitách (například práce, bydlení) na takové
úrovni, která je pro něj osobně i sociálně uspokojující.” (Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005,
str. 19).
3.2 Komprehenzivní přístup v prevenci relapsu psychotického
onemocnění
Wilken a Hollander (2005) vyvinuli metodologii psychiatrické rehabilitace CARe, která staví na
tzv. komprehenzivním přístupu, který propojuje na problém orientovaný, na prostředí
orientovaný a na rozvoj orientovaný přístup dohromady (Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
Tento přístup je v rehabilitaci prosazován již dlouhou dobu a vyvíjel se společně s řadou jiných
principů v období rozvoje psychiatrické péče od druhé poloviny 20. století. Od sedmdesátých let
docházelo k posunu psychiatrické péče z oblasti nemocnic do komunity, směrem ke komunitní
péči, což dalo prostor pro vznik řady nových přístupů v oblasti péče o lidi s duševním
onemocněním. V dnešní době se ke komprehenzivnímu přístupu hlásí řada odborníků z oblasti
psychiatrické rehabilitace, jako jsou Willam Anthony, Geof Shepherd, Robert Liberman nebo
právě Wilken a HoIllander.
Pro posledně zmíněné je výzvou nalézání optimální kombinace z těchto přístupů, která je
nastavena jak na konkrétní aktuální situaci klienta, tak na jeho budoucí perspektivu.
Komprehenzivní přístup tak vyzdvihuje jak klienta, tak prostředí, v němž žije a zohledňuje
možné obtíže, které jedinec může mít. Sestavení specifických rehabilitačních cílů představuje
přímou asistenci při rozvoji klienta, například pomocí poskytování morální podpory při
osamostatňování klienta nebo edukace při zdolávání překážek souvisejících s jeho onemocněním.
Hlavním cílem na úrovni klientova prostředí může být například obnova nebo zpětná adaptace
klienta v rámci jeho přirozeného prostředí a sociálních kontaktů, či edukace komunity, jak se
35
vyrovnávat s handicapem klienta a jak podpořit proces klientova zotavení (Wilken, J. P.,
Hollander, D. den, 2005).
Roberts, Davenport, Holloway a Tattan (2006) hovoří o tom, že lidé, kteří prodělali zkušenost
s přetrvávajícími významnými obtížemi vyvolanými důsledkem psychotických symptomů, mají
komplexní a vícečetné potřeby. Úspěšnost psychosociální rehabilitace často závisí na pečlivosti
a důkladnosti. Posuzování pomocí komprehenzivního přístupu je nezbytným prvním krokem k co
nejefektivnějšímu využití odborných zdrojů a služeb dostupných lidem s duševním onemocněním
(Roberts, G., Davenport, S., Holloway, F., a kol., 2006).
Komprehenzivní přístup v psychiatrické rehabilitaci je dynamický a proměnlivý v závislosti na
klientově motivaci a kapacitě v dosahování stanovených cílů. Přístup je nastaven na zlepšování či
zachovávání sociálního fungování a sociální kontext (Shepherd in Wilken and Hollander, 2005).
Hlavním principem je pomoc klientovi se realizovat na nejvyšší možné úrovni, podpořit ho ve
vyhledávání nejvhodnějších copingových strategiích při práci s jeho vulnerabilitou a zároveň ho
zapojit do společnosti. Tento model se také jinak označuje jako tzv. CARe model.
3.2.1 Základní hodnoty a principy psychosociální rehabilitace
Psychosociální rehabilitace je dle odborníků zmíněných výše postavena na řadě základních
principů a hodnot. Klíčovou hodnotou je pohled na rehabilitaci jako součást holistického
humanistického přístupu, v němž není pohled na jedince redukován pouze na základě jeho
nemoci či postižení, ale kde je nahlížen jako celá/celistvá osobnost. Na člověka je pohlíženo
vždy jako na individualitu se svými silnými i slabými stránkami, která je základem pro vytváření
podpůrného vztahu mezi příjemcem služby a jejím poskytovatelem (Wilken, J. P., Hollander, D.
den, 2005).
Za druhé, rehabilitace se zaměřuje na zlepšení sociálního fungování klienta, kde ohniskem je
každodenní aktivita klienta. Postižení/zdravotní omezení/nemoc je považováno za překážku
v uplatňování dovedností potřebných k provádění sebeobslužných aktivit a činností a k prožívání
plnohodnotného života. Třetím základním pilířem rehabilitace je poskytování podpory. Ta
může mít mnoho podob od poskytování morální podpory či tréninku dovedností až po
psychosociální poradenství či zprostředkování osobní asistence. Důležitým faktorem je, že
36
podpora musí být považována za něco smysluplného, jak ze strany klienta přijímajícího
podporu, tak ze strany pracovníka, který tuto podporu poskytuje. Speciální místo
v rehabilitaci zaujímá osobní vztah mezi profesionálem a klientem a účast na rehabilitaci.
V tomto vztahu využívá pracovník vlastní osobnost jako nástroj pro poskytování podpory
klientovi (Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
Z vlastní zkušenosti považuji za důležité, aby tento vtah byl založen na vzájemné důvěře
a respektu mezi pracovníkem a klientem. Toto potvrzují také Wilken a Hollander (2005), kteří
dále mluví o potřebě vhodného načasování intervencí pracovníka a nutnosti reflektovat vývoj
vztahu v čase. Ze své praxe vím, že navázání vztahu vyžaduje potřebný čas, ale pokud se to
podaří, otevírá to ve spolupráci řadu možností.
Další důležitou hodnotou je specifičnost prostředí. Vzhledem k tomu, že v psychosociální
rehabilitaci je nutný kontextuální přístup, je interakce mezi jedincem a jeho prostředím klíčová.
Důležité je rozlišit nejbližší okolí klienta a jeho širší sociální prostředí. Cílem psychosociální
rehabilitace je pomoci jedinci jak se znevýhodněními spojenými s jeho nejbližším okolím,
tak i v zapojení do jeho širší komunity a naplňování různých sociálních rolí.
Pátým principem je účast či zapojení klienta. Reciprocita ve vztahu mezi profesionálem
a klientem je pro spolupráci nezbytná. S klientem se pracuje formou neustálého dialogu
a může být podstatné a užitečné zapojit do spolupráce i osoby z blízkého okruhu klienta, jako
jsou rodina či kamarádi. Profesionál se zavazuje doprovázet klienta k cíli a klient by měl být
zapojen v každé prováděné intervenci. Zároveň je klíčová participace i na systémové úrovni.
Klient by měl být zapojen i do rozvoje a zajišťování kvality poskytovaných služeb. (Wilken, J.
P., Hollander, D. den, 2005)
V praxi může nastat obtížná situace, kdy je pracovník nebo okolí klienta přesvědčeno, že klient
by měl pracovat na určitém cíli, který je ale v rozporu s přáním klienta nebo není prioritou
klienta. Pracovník může mít pocit, že ví, co by pro klienta mohlo být v danou chvíli nejlepší
a jakým směrem by se měl ubírat a nevědomě či vědomě ho “tlačí” tímto směrem. V tu chvíli ale
nastává “patová”situace, neboť cíl, který si klient pod nátlakem pracovníka volí, není jeho
a klient často nemá dostatečnou motivaci ho naplnit. Pracovník by vždy měl pracovat uvědoměle
a reflektovat své představy, motivy a intervence. Z hlediska principů psychiatrické rehabilitace je
37
třeba zdůraznit, že klient je nositelem svého cíle, bez ohledu na to, jak to vnímá profesionál či
někdo z okolí klienta. Pohled pracovníka a jeho zkušenosti jsou však samozřejmě také podstatné
a pracovník je může přinášet v rámci rovného, respektujícího, partnerského vztahu, pokud je to
pro klienta smysluplné.
Další podstatnou hodnotou komprehenzivního přístupu je možnost volby. Lidé s duševním
onemocněním či jakýmkoliv postižením či znevýhodněním mají stejnou svobodu a práva dělat
vlastní rozhodnutí jako ostatní. Součástí této volby je i právo vybrat si způsob podpory, který
chce jedinec využívat. Součástí jedincova postižení může být i omezení kognitivních funkcí do
takové míry, že je narušena jeho schopnost rozhodování. V tomto případě je hlavním úkolem
profesionála poskytnout jedinci informace, dovednosti a podporu potřebnou k co největší
samostatnosti při rozhodování. Svoboda a schopnost vlastního rozhodování souvisí s motivací
jedince, která představuje jeden ze základních pilířů rehabilitačního procesu. Volba taktéž
zvyšuje zapojení klienta.
Další důležitou součást komprehenzivního přístupu k rehabilitaci představuje orientace na
konkrétní výsledek. Cílem osobní podpory a všech druhů služeb pak není výsledek, ale cesta
k dosahování rehabilitačních cílů, které si klient sám stanovil ve smyslu zlepšení či udržení
kvality života a adekvátní fungování v rámci sociálních vztahů v klientově komunitě.
Poslední zásadní hodnotou psychosociální rehabilitace je víra v rozvoj klientova potenciálu či
jinak řečeno důvěra v to, že se člověk může zotavit z duševní nemoci a je schopen se naučit, jak
žít plnohodnotný život i s onemocněním. Cílem psychosociální rehabilitace je podpora klienta
v tomto procesu zotavování (Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
Prett, Gill, Barrett a Roberts (1999) popisují základní hodnoty psychosociální rehabilitace:
hodnoty jsou postoje, které ovlivňují chování profesionála mnoha způsoby. Pracovník často
dodržuje tyto hodnoty, aniž by je přímo artikuloval, protože jsou zasazeny do programů, v nichž
pracuje a v poslání služeb, které realizují.
První hodnotou je, že profesionálové vykonávající psychosociální rehabilitaci věří, že člověk má
právo na sebeurčení zahrnující participaci na veškerých rozhodnutích, která ovlivňují jeho
život. V sociálních zařízeních tato hodnota často odkazuje ke zplnomocnění klienta.
38
Další hodnotu představuje důvěra, důstojnost a hodnota každé lidské bytosti nezávisle na
stupni zdravotního omezení, sníženém fungování či participaci či znevýhodnění. Tato
zásadní hodnota tvoří základ pro každou oblast psychosociální rehabilitace (Barrett, Pratt, Gill,
a kol., 1999).
Onemocnění člověka žádným způsobem neovlivňuje jeho kvality jako lidské bytosti a nesnižuje
jeho význam a postavení ve společnosti. Ve své praxi se často setkávám s tím, že lidé, kteří
prodělali psychotickou ataku a byla jim přiřazena diagnóza z okruhu duševních poruch, si
připadají méněcenní a stydí se za to, co se jim stalo. Klienti se často označují za “neschopné”,
“pomalé”, “líné” a podobně. Stigma duševního onemocnění je bohužel stále velice silné a může
bránit člověku s duševním onemocněním i jeho blízkým ve využívání služeb. Naším úkolem je
pak snaha přesvědčit je o tom, že přesto, že se potýkají se závažným onemocněním a mají nyní
přiřazenou diagnózu, nesnižuje to jejich kvality jako lidské bytosti a jejich důležitost a hodnotu
pro společnost.
Dalším důležitým principem dle Pratta (1999) a jeho kolegů je, že profesionálové poskytující
služby zůstávají optimističtí ohledně zlepšení a možné úzdravy lidí s vážným duševním
onemocněním. Každý člověk, nezávisle na tom, jak silné je jeho poškození funkcí nebo
zdravotní omezení, má kapacitu profitovat ze služeb. Vždy je šance na zlepšení kvality života
jedince.
Další významnou hodnotou je základní předpoklad, že každý člověk má potenciál k učení
a růstu. Tato hodnota dává jasný předpoklad pro to, že lidé, bez ohledu na povahu či úroveň
postižení, mohou těžit z modalit, jako jsou trénink dovedností a vzdělávání. Přítomnost
onemocnění neurčuje schopnost učení a růstu.
Poslední hodnotou je, že profesionál je citlivý a respektuje individuální, kulturní a etnické
rozdíly každého uživatele služeb. Tato hodnota je pro profesionály obzvlášť obtížná, neboť se
musejí neustále vyrovnávat s problematikou sociálního stigmatu vůči svým klientům (Pratt, Gill,
Barrett kol., 1999). Toto téma je i u nás v tréninkové kavárně velmi aktuální. Neustále se
dostáváme do sporu mezi otevřenou prezentací kavárny jako sociální služby poskytující
psychosociální rehabilitaci pro lidi s duševním onemocněním a stigmatem a reakcemi okolí,
39
kterému klienty vystavujeme, pokud tuto skutečnost šíříme navenek.
Tyto hodnoty představují základní záchytné body naší práce a měly by řídit chování odborného
pracovníka. Znalost těchto hodnot a principů přispívá k účinné spolupráci na cestě k úzdravě
klienta.
3.2.2 Komprehenzivní přístup na systémové úrovni
Vzhledem k tomu, že duševní onemocnění zasahuje do všech oblastí života člověka, je
komprehenzivní, tedy ucelený, přístup v procesu úzdravy nutností. Toto však znamená zvažovat
fázi individuálního zotavovacího procesu, vytvoření individuálního podpůrného systému
a organizaci komunitního podpůrného systému klienta.
Dostupnost a přístupnost sociálních služeb je ale naprosto nezbytná, neboť služby nejen, že musí
být přítomny, ale klient musí dostat možnost je využít.
Jako důležitou vnímám i přístupnost a povědomí o existujících službách. Neznalost dostupných
služeb a stigma spojené s duševním onemocněním může bránit ve využívání potřebných služeb.
Úkolem profesionálů tedy není jen vytváření a zpřístupnění různých typů zařízení a služeb, ale
také šíření povědomí, například pomocí edukace a osvěty. Profesionálové jsou zavázáni, že se
budou snažit vytvářet komprehenzivní systém služeb dle nejnovějšího evropského politického
rámce Zdraví 2020 (v originále Health 2020) schváleného Světovou zdravotnickou organizací
(bližší informace je možné získat na http://www.who.cz/attachments/article/89/Health2020-
Long.pdf).
Psychiatrická péče, sociální služby a ostatní zdroje v komunitě společně formují tzv. komunitní
podpůrný systém klienta. Wilken a Hollander (2005) popisují koncept komunitně - podpůrného
programu, který byl zahájen ve Spojených státech koncem 70. let 20. století a byl orientován
hodně na duševní zdraví. Tento program obsahuje následující typy služeb:
● identifikace a dosah klienta (zahrnuje například asertivní vyhledávání lidí s psychotickým
onemocněním)
● psychiatrická léčba
40
● krizové služby
● zdravotní a dentální péče
● bydlení
● podpora peer konzultantů
● rodinné a komunitní programy
● rehabilitační služby
● ochrana práv a zájmů klienta včetně právnické podpory a pomoci
● case management
(Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
Wilken a Hollander (2005) popisují moderní komunitně–podpůrný systém jako komplementární
k individuálně–podpůrnému systému. Zjednodušeně lze říci, že se oba systémy navzájem
doplňují a často na sebe navazují. Typ zvolené podpory pak závisí na specifických potřebách
konkrétního klienta.
CARe model vyděluje osm rozdílných oblastí podpory, čtyři životní domény, kam řadíme
bydlení, práci, vzdělávání a volný čas a čtyři osobní domény, mezi něž patří péče o sebe, zdraví,
životní smysl a účel a sociální vztahy. Jedinec může v určité oblasti potřebovat naprosto odlišný
druh podpory než v oblasti jiné.
Například: jedinec může být naprosto samostatný v oblasti péče o sebe a své bydlení, ale tápat
v oblasti práce, kde se mu dlouhodobě nedaří. V příloze č. V. uvádím dvě tabulky, jež prezentují
jednotlivé domény a na ně navazující příklady rehabilitačních služeb a zdrojů v komunitě. Tento
přehled nám pak umožňuje zařazení například rehabilitace v oblasti práce do systému
podpůrných služeb.
U komprehenzivního přístupu se hodnotí přání a potřeby klienta z hlediska dostupné podpory
a zdrojů, rozdíl mezi nimi se tvoří následovně:
41
● oblasti, které klient zvládne a obstará sám
● oblasti, které zvládne a obstará pomocí své podpůrné přirozené sítě (rodina, přátelé, peer)
● oblasti, které zvládne a obstará pomocí zdrojů v rámci své přirozené komunity
● oblasti, v nichž potřebuje podporu od specializovaných rehabilitačních služeb
Základním předpokladem je, že vše, co klient zvládne samostatně nebo pomocí zdrojů z jeho
okolí, by za něj neměly vykonávat rehabilitační a zdravotnické služby. Ohnisko leží na vlastních
schopnostech a silách klienta a na podpoře z jeho přirozeného prostředí. Rehabilitační služby jsou
tak více specifické a na cíl orientované (Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
CARe model spolupracuje s klientem na obou stranách, jak na individuální, tak na komunitní
úrovni. Pomáhá vytvářet jedinci jeho vlastní individuálně – podpůrný systém, ale zároveň rozvíjí
komunitní zdroje a zpřístupňuje je jedinci s duševním onemocněním. V neposlední řadě může
sloužit i k propojení jedince s komunitou nebo vice versa: komunity s jedincem. V práci s lidmi
s duševním onemocněním je tedy třeba vždy přistupovat komprehenzivně a pracovat cíleně
s vlastními zdroji, zdroji v komunitě a citlivě zvažovat potřebnost zapojení ve specifických
službách a léčbě.
Pokud se chceme blíže podívat na služby a zařízení, jejichž cílem je poskytování odborných
služeb pro člověka v akutní krizi, je potřeba krátce zmínit systém psychiatrické péče, který
v České republice funguje. Ve světě, a to především v západních zemích, se již léta rozvíjí
komplexní systém péče o duševní zdraví, známý pod termínem komunitní péče. V České
republice se tento fenomén začal rozvíjet až po pádu socialistického režimu, zhruba od
devadesátých let dvacátého století.
Komunitní péče představuje široký soubor služeb, programů a zařízení, jehož cílem je pomoci
lidem s duševním onemocněním žít plnohodnotný život takovým způsobem, aby mohli být co
nejlépe uspokojeny jejich zdravotní, psychologické a sociální potřeby. Ondřej Pěč (2008) řadí
mezi základní postupy komunitní péče kromě léčby i podporu sociálních rolí, zejména v oblasti
práce, bydlení nebo sociálních vztahů. Cílovou skupinou komunitní péče jsou jak lidé s duševním
onemocněním, tak i ostatní členové komunity, kteří jsou motivováni a podporováni, aby mohli
42
pomoc poskytovat. Komunitní péče v oblasti zdravotních služeb zahrnuje všechny články péče,
včetně péče lůžkové, která má ale v systému komunitních služeb pozměněnou roli.
V řadě západních zemí je komunitní péče upřednostňována už od dvacátých let dvacátého století
a je spojena především z tzv. deinstitucionalizací neboli redukcí velkých psychiatrických zařízení
a jejich nahrazení službami komunitními. Důsledkem těchto změn je vznik komunitních týmu
duševního zdraví z danou geografickou oblastí, kde tým operuje. Jejích další specializací vznikají
týmy a služby se zaměřením na péči co nejblíže přirozenému prostředí klientů, které mohou
sloužit i jako alternativa k hospitalizaci (Pěč, O., 2008).
V České republice se systém komunitní péče zatím pomalu rozvíjí. Péče má stále charakter
především institucionální, centralizovaný, kdy jsou služby poskytované především
v psychiatrických lůžkových zařízeních. I u nás ale dochází k postupné změně směrem ke
komunitní péči. V posledních letech vznikla řada ambulantních zařízení a je snaha služby
transformovat a vytvářet komunitní týmy v přirozeném prostředí klientů. Navíc se v posledních
letech ozývá stále více hlasů z oblasti zdravotní a sociální péče, které usilují o tzv. transformaci
psychiatrické péče, která povede k deinstitucionalizaci a rušení řady velkých lůžkových zařízení
a přesunu ohniska péče o duševní zdraví do komunitní oblasti (vznik Center duševního zdraví).
S touto myšlenkou je spojena i idea lepšího legislativního propojení zdravotního a sociálního
sektoru, které jdou nyní často proti sobě.
Ambulantní psychiatrická péče a akutní lůžková péče jsou podrobněji popsány v jiných
publikacích a pro naše potřeby se jimi nebudu více zabývat. Naproti tomu na pomezí lůžkové
a ambulantní péče figuruje tzv. péče intermediární, která spadá do rezortu zdravotnictví, kam
řadíme denní stacionáře, krizová centra, krizové mobilní týmy a komunitní psychiatrické sestry.
Posledním typem služeb v sytému péče o duševní zdraví jsou tzv. služby mezirezortní. Tyto jsou
poskytovány především nestátními neziskovými organizacemi a formálně se řadí pod sociální
služby. Charakter jejich činností je ale zdravotně sociální.
V této části kapitoly pak blíže představím typy intermediárních služeb podle Pěče (2008), které se
zaměřují na poskytování podpory a pomoci klientům v krizových situacích.
a) Krizová centra vč. telefonické krizové intervence
43
Krizová centra poskytují bezbariérovou, neodkladnou a nestigmatizující psychiatrickou péči.
Pomoc a podporu poskytují formou krizové intervence, neodkladného psychiatrického vyšetření,
krátkodobé systematické individuální, rodinné či skupinové psychoterapie a farmakoterapie.
Krizová centra taktéž nabízí krátkodobý pobyt na lůžku v bezpečném prostředí. Jednotlivé
intervence jsou na základě aktuální situace klienta a jeho zdravotního stavu kombinovány
v komplexní léčebný program, který je realizován týmem krizového centra. Řada krizových
center funguje nepřetržitě 24 hodin 7 dní v týdnu. Potřebná je nepřetržitá dispozice psychiatra.
Služby krizové intervence zahrnují jak pomoc přes telefon, tak prostřednictvím osobního
kontaktu s klientem v krizi.
b) Mobilní krizový tým
Mobilní krizový tým může být kombinován se službami krizových center nebo může fungovat
jako samostatná jednotka. Tým tvoří odborníci z různých profesí (psychiatr, klinický psycholog,
psychiatrická sestra, sociální pracovník), kteří poskytují krizovou intervenci, neodkladné
psychiatrické nebo psychologické vyšetření, farmakoterapii a emergentní psychoterapii.
Podstatou mobilního týmu je zásah a poskytnutí péče přímo v místě rozvoje krizové situace,
pracuje totiž terénním způsobem.Včasnost a asertivita týmu může výrazně pomoci předejít
hospitalizaci a zvládnout zhoršení zdravotního stavu v domácích podmínkách.
c) Denní stacionář (sanatorium)
Denní stacionář slouží pro denní pobyt psychiatrických klientů. Stacionáře mohou mít funkci
alternativy či pokračování hospitalizace nebo ambulantní léčby. V neposlední řadě nabízí
dlouhodobou rehabilitaci a resocializaci pro lidi s duševním onemocněním. Programy denního
stacionáře se využívají i jako příprava pro nástup do programů psychiatrické rehabilitace jako
chráněné bydlení nebo práce. Základním principem péče je psychoterapeutický program, který je
nadále kombinován s dalšími odbornými vyšetřeními, léčbou a rehabilitací dle povahy
onemocnění.
d) Komunitní psychiatrické sestry
Komunitní psychiatrické sestry poskytují péči nejen na vlastním odborném pracovišti, ale
především v přirozeném prostředí klientů. Nabízejí případové vedení psychiatrických klientů,
44
poskytují individuální rehabilitaci a krizovou intervenci. Součástí jejich práce je posouzení
zdravotního stavu klienta v jeho běžném prostředí, zpracování rehabilitačních i protikrizových
plánů a jejich pravidelná revize, týmové konzultace případu, podpora užívání perorální medikace
a práce s ní, rozvoj postupů a strategií pro zvládání stresu a krizových situací, psychoedukace
klienta a jeho blízkých a mnoho dalších. Komunitní psychiatrická sestra může fungovat v roli
klíčového pracovníka (case managera), která koordinuje ostatní služby, které klient potřebuje,
a tím usnadňuje spolupráci mezi lůžkovými, ambulantními, intermediárními a mezirezortními
službami. Komunitní psychiatrická sestra úzce spolupracuje s psychiatrem. Její péče je
psychiatrem pravidelně indikována a vyhodnocována (Pěč, O., 2008).
V zahraničí velkou roli v prevenci relapsu a v práci s krizovou situací zastávají tzv. mobilní
asertivní týmy (Assertive Outreach Teams, Community Outreach Teams, PACT team - Program
of Assertive Community Treatment). Mobilní tým se skládá z odborníků z různých profesí.
Principem mobilních týmů je dlouhodobé případové vedení a asertivní, v některých případech
velice intenzivní, práce s klientem v místě jeho bydliště.
Na závěr bych dodala, že kromě strategií, intervencí a služeb zaměřených na pomoc klientovi
v prevenci relapsu a v krizových situacích přispává k prevenci relapsu řada dalších významných
faktorů a služeb. Významně může působit například to, že klient nachází smysl a uspokojení
v konkrétním typu činnosti nebo ve vztazích. Tyto faktory mohou mít zásadnější vliv na prevenci
relapsu než edukace v užívání medikace. Jak jsem popsala výše, důležité je nahlížet na celou
problematiku komplexně, komprehenzivně, v kontextu klientova života a jeho potřeb.
3.2.3 Práce s vulnerabilitou jedince v rámci psychosociální rehabilitace
Komprehenzivní přístup z hlediska individuální fáze úzdravy (procesu zotavení)
Wilken a Hollander (2005) popisují čtyři fáze procesu úzdravy:
1. Stabilizace – klient je “přemožen nemocí”, postupně získává zpět kontrolu a rovnováhu
2. Reorientace – klient se dostává k přijetí toho, co se mu stalo, snaží se porozumět nemoci a dát
smysl tomu, co se stalo, zkoumá svou momentální situaci a perspektivu do budoucna a je
připraven činit rozhodnutí a sestavovat své cíle.
45
3. Reintegrace – v této fázi klient vytváří a realizuje kroky pro naplnění svých cílů a dosahuje
vyšší, žádoucí kvality životy. Reintegrace však nemusí nutně znamenat absenci symptomů
nemoci, člověk však dokáže se svou nemocí pracovat a plnohodnotně se účastnít/participovat na
životě ve společnosti.
4. Stabilizace – udržování rovnováhy a žádoucí kvality života
(Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
V první kapitole jsem zmínila, že jedinci léčící se s psychotickým onemocněním bývají často
náchylnější k různým formám stresu. Wilken a Hollander (2005) popisují tzv. stres–
vulnerability-coping model, který předpokládá, že jedinec s psychotickou poruchou je
zranitelnější ke specifickým formám stresu. Důležité je rozlišit, které situace vyvolávají u jedince
vyšší stresovou zátěž, která by mohla vést k relapsu onemocnění (Wilken, J. P., Hollander, D.
den, 2005).
Každý z nás má ve svém životě stresory, podněty, situace, které způsobují/vyvolávají
napětí/stres. Stresorem může být v podstatě jakákoli situace, podnět. Reakce na tento
podnět/zpracování této situace, se u lidí může významně lišit. U někoho dochází k rozvinutí
stresové reakce, jiný stejný podnět zpracuje bez vnitřního rozrušení. V závislosti na vnitřní
zranitelnosti se míra odolnosti vůči stresorům u jednotlivých lidí liší.
Gamble a Brennan (2006) popisují, že emocionální atmosféra uvnitř rodiny může způsobovat
různé stupně vnějšího stresu, a je prokázáno, že má vliv na zdraví jedince. Vyjadřování emocí je
způsob, jakým se rodina potýká s psychotickým onemocněním jednoho z jejích členů a může mít
vliv na zhoršení nebo naopak zmírnění psychotických symptomů jedince. Rodina s dobře
rozvinutými copingovými strategiemi zvládá vytvářet tolerantní prostředí, které dobře balancuje
mezi přílišnými a nedostatečnými nároky na jedince s psychózou, a tím redukuje pozdější vznik
vnějšího stresu u jedince. U rodin, pro které je obtížné přijmout a přizpůsobit se onemocnění
jednoho z jejích členů, které může být způsobeno nedostatečnou edukací o příznacích nemoci
nebo frustrací z nových výzev, kterým budou muset čelit, může docházet k neoprávněné kritice
nemocného jedince nebo naopak k přehnané péči, zapříčiněné potřebou rodiny postarat se
o nemocného, která může narušovat jedincovu autonomii. U člověka s psychózou žijícího
46
v takové rodině pak může postupně výrazně narůstat míra vnějšího stresu, jemuž je vystaven.
Gamble a Brannan (2006) pohlíží na vulnerabilitu jedince jako na dispozici jedince k projevům
symptomů vážného duševního onemocnění. Podle nich je vulnerabilita jedince závislá na dvou
základních složkách:
a. vrozené vulnerabilitě, která je dána dědičnou predispozicí a odráží se v neuropsychologii
organismu
b. získané vulnerabilitě, která je závislá na specifikých životních zkušenostech a získaných
dovednostech zvládání zátěže a můžeme pod ní řadit například také specifické
onemocnění, perinatální komplikace, zkušenosti z rodiny, prožité životní události a další
Jinými slovy lze říci, že vulnerabilita je závislá na kombinaci biologických a sociálních faktorů
(Gamble, C., Brannan, G., 2006).
Každý jedinec v průběhu života vyvíjí strategie, jak se vyrovnávat se stresem. Mnoho lidí
s duševním onemocněním se v průběhu let naučí, jak zvládat symptomy či stresové faktory
z jejich okolního prostředí. Klienti jsou často schopni rozeznávat velmi přesně psychiatrické
symptomy související s jejich onemocněním. Zároveň si klienti vytváří vlastní strategie
a postupy, jak zvládat symptomy nemoci a stres, jemuž mohou být kdykoli vystaveni. Tyto
strategie označujeme jako copingové, strategie zvládání. Efektivní coping představuje vše, co
klient dělá, aby zůstal ve stabilizovaném stavu.
Wilken a Hollander (2005) popisují copingové strategie jako metody, které pomáhají klientovi
dostat stresující situaci pod kontrolu. Coping může pomáhat klientovi vyrovnávat se se
symptomy a emocemi souvisejícími s onemocněním či může být užitečný při řešení obtíží
vyvolaných stresovým podnětem/stresorem. Rozlišují tři zaměření copingových strategií:
● na symptomy zaměřený coping odkazuje na možnosti, jak se potýkat s psychiatrickými
symptomy, jako jsou halucinace nebo bludy nebo také negativní symptomy; příkladem
může být vzít si sluchátka, když jsem v příliš hlučném prostředí
● na emoce zaměřený coping znamená, že je klient schopen zvládat své emoce třeba
47
v případě emocionálního rozrušení, když dostává nesrozumitelné informace; příkladem
copingu může být to, že si klient řekne o pomoc, když ho přepadne úzkost
● coping zaměřený na zvládání obtíží spojených se stresovými faktory vycházejícími
z okolního prostředí, jako je hlučný dav; příkladem copingu v takové situaci je klientův
návrat zpátky do pokoje, kde se cítí bezpečně a je tam klid (Wilken, J. P., Hollander, D.
den, 2005).
Naučit se vědomě zvládat psychiatrické symptomy psychotické poruchy předpokládá určitý
náhled jedince na své onemocnění. To znamená, že alespoň částečně přijímá své onemocnění
a uvědomuje si riziko relapsu. V první fázi procesu úzdravy klienti často odmítají onemocnění
přijmout či potlačují jeho vznik. Rozvoj nových nebo již vytvořených copingových strategií je
tedy možný až od druhé fáze procesu úzdravy.
Anthony (1993) u procesu zotavení argumentuje tím, že člověk s duševním onemocněním se
může zotavit i v případě, že se neléčí a že proces zotavení může pokračovat i pokud u jedince
přetrvávají symptomy a omezení. Z tohoto pohledu by tak pojmy “cítit se dobře” a “onemocnění”
měli být brány jako nezávislé proměnné (Anthony, W. A., 1993). Ať už mluvíme o plné
symptomatické úzdravě či o úzdravě sociální, v každém případě je rozvoj copingových strategií
v procesu zotavení, potažmo v rehabilitaci, prevenci relapsu, zásadní. Vyžaduje to však, jak bylo
zmíněno výše, určitou míru připravenosti klienta přijmout duševní onemocnění a pracovat na
sobě.
V běžné mluvě pojem “coping” nabývá pozitivní konotace, na rozdíl od pojmu “stres”, na který
je pohlíženo jako na něco negativního. Ve skutečnosti dle Gamblové a Brennana (2006) existuje
pozitivní a negativní “coping” a mohu dodat, že také stres můžeme vnímat v pozitivním nebo
negativním směru.
Pozitivní coping představuje schopnost jedince snížit napětí a redukovat účinek stresorů, zatímco
pod negativní coping řadíme strategie a postupy vedoucí k zachování napětí nebo dokonce k jeho
zvýšení. Často může nastat situace, kdy zvolená copingová strategie nabídne jedinci okamžitou
úlevu, ale z dlouhodobé perspektivy mu spíš škodí. Takovou strategii vyhodnocujeme jako
negativní coping. Příkladem negativního copingu může být užívání závislostních látek,
48
aby jedinec unikl psychotickým symptomům. Droga nebo alkohol poskytne jedinci okamžitou
úlevu, ale z dlouhodobého hlediska vede ke zhoršení symptomů nemoci.
Appelo (Appelo in Wilken and Hollander, 2005) rozlišuje čtyři základní strategie, které
reprezentují velký rozsah možností pro vylepšení a zefektivnění klientových copingových
mechanismů/strategií zvládání zátěže:
● kognitivní strategie – příkladem kognitivní strategie může být zaměření pozornosti na
jedno jediné téma či myšlenku a ignorování ostatních podnětů, což vede k prevenci před
zaplavením velkým množstvím podnětů; dalším příkladem může být zadávání instrukcí
sám sobě – klient si přikáže, že nebude plnit to, co mu říkají hlasy
● behaviorální strategie – zahrnují zvýšení intenzity prováděné aktivity, jako rozptýlení od
bludů či halucinací, změnu aktivity/prováděné činnosti nebo zintenzivnění/vyhledání či
redukce pobytu ve společnosti podle potřeb klienta, když například nemá rád samotu či
naopak příliš mnoho lidí.
● smyslové strategie – zahrnují například manipulaci s podněty, které přijímá klient
pomocí svých smyslů (zmírnění intenzity osvětlení, když je klient světloplachý, zapnutí či
vypnutí hudby, úprava prostředí - zpřehlednění a odstranění rušivých elementů apod.)
● fyziologické strategie – zde řadíme například relaxační techniky, kontrolované dýchání či
užívání medikace (Appelo in Wilken, J. P. a Hollander, D. den, 2005).
Vulnerability–stress–coping model lze využít jako tzv. profil vulnerability klienta, který slouží
ke střádání podstatných informací o klientovi, pomocí něhož je možné vytvořit jakési posouzení
zranitelnosti klienta. V závislosti na profilu zranitelnosti pak lze vytvořit seznam stresových
faktorů, copingových mechanismů a dalších strategií sloužících k prevenci relapsu klienta.
Gamble a Brennan (2006) hovoří o tom, že vulnerability-stress-copoing model může ovlivnit
nejen počátek psychotických symptomů, ale také průběh a prognózu psychotického onemocnění.
Podle nich jedinci, u nichž se rozvinulo vážné duševní onemocnění, měli limitované pozitivní
copingové strategie už před vznikem nemoci. Tato skutečnost ale dosud není potvrzena.
49
V procesu úzdravy rozlišují Wilken a Hollander (2005) tři oddělené fáze ve spojitosti
s copingovými strategiemi:
● uvědomování si symptomů a stresových faktorů
● rozeznávání příznaků relapsu (varovné příznaky, stadia, průběh v čase a podobně)
● vědomé využití copingových strategií k udržení stabilizovaného stavu (Wilken, J. P.,
Hollander, D. den, 2005)
V průběhu jednotlivých fází potřebuje klient většinou konstantní formu podpory a poradenství.
Cesta procesu úzdravy je často poměrně dlouhá a složitá a naučit se vyrovnávat s psychiatrickými
symptomy a udržovat se ve stabilizovaném stavu je pro jedince náročný úkol. V průběhu procesu
je možné využít řadu terapeutických intervencí v rámci poskytovaných služeb. Tyto mohou
působit preventivně, zabránit relapsu onemocnění, nebo pomoci klientovi prožít případný relaps
onemocnění důstojně s co největším pocitem kontroly nad vlastním životem.
Jak popisuji v následující kapitole, s klientem je možné vytvořit plán vycházející z profilu
zranitelnosti klienta a nabídnout mu tak podporu v závislosti na jeho potřebách spojených s jeho
zranitelností či zlepšení jeho copingových strategií. Důležitým typem intervence může být
psychoedukace na úrovni klienta i jeho blízkých nebo edukace a trénink ve správném užívání
medikace a zacházením se symptomy psychotického onemocnění.
Wilken a Hollander (2005) se zaměřují na vytvoření tzv. plánu časných varovných příznaků
(early warning signs plan), pomocí něhož klient, poskytovatel podpory, či rodina mohou
přistoupit v případě potřeby ke specifickým úkonům zabraňujícím vypuknutí relapsu či
podporující co nejlepší reakci na potřeby klienta.
3.3 Přehled metod a možností využívaných v prevenci relapsu
psychotického onemocnění
3.3.1 Řízení symptomů a medikace
Wilken a Hollander (2005) rozdělují řízení symptomů do třech hlavních složek: medikace,
znalost pozitivní a negativní povahy symptomů a dovednosti ke zvládání symptomů. Co se
50
týče medikace, je důležité si uvědomit, že až na naléhavé případy je klientovou svobodnou vůlí,
zda bude brát psychiatrickou medikaci, či nikoliv. Jak už bylo zmíněno výše, snahou profesionálů
by měla být podpora co největší samostatnosti klienta. Dle Wilkena a Hollandera (2005) je
podstatné, aby klient měl nad svým životem co největší kontrolu, a to se týká jak kontroly nad
vlastním onemocněním, tak i medikací. Medikace je zásadní součástí léčby psychotického
onemocnění a klient by měl mít o medikaci, kterou bere, co největší přehled. Měl by vědět, jaké
jsou pozitivní a negativní účinky léků, které přijímá, jak často by měl léky brát a jak s medikací
pracovat v případě vystavení se většímu stresu nebo naopak ve chvílích, kdy je mu dobře. Pokud
se klient naučí zacházet s medikací podle potřeby, zvyšuje to jeho autonomii, osobní
odpovědnost a sebeurčení. V podstatě je možné proměnit medikaci do jedné z copingových
strategií pro prevenci relapsu.
Úkolem pracovníka v rehabilitaci může být edukace klienta v tom, jak navázat kontakt
s ošetřujícím psychiatrem a jak s ním mluvit o svých symptomech a medikaci. Pro některé klienty
může být obtížné porozumět instrukcím spojených s braním medikace vlivem narušení myšlení,
koncentrace a dalších. Instrukce by tak měly být vedené srozumitelně a jednoduše, aby jim klient
rozuměl. Je taky dobré zahrnout do instrukcí vlastní pojmenování klienta, například pokud
o konkrétním léku hovoří jako o červené tabletě, kterou beru ráno a večer, měl by to tak mít
zapsané i v instrukcích či ve svém plánu. Trénink ve správném řízení medikace může zahrnovat
následující: instrukce, demonstrace a samotné praktikování. jak často a jakou medikaci klient
užívá, případně včetně vedení záznamů o užívání a účincích medikace. Zapomínat by se nemělo
ani na zpětnou vazbu klientovi od pracovníka a naopak, aby bylo jasné, jak se řízení medikace
daří (Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
Důležitým faktorem pro úspěšné zvládnutí užívání medikace a její řízení je pozitivní vztah mezi
klientem a doktorem. Pokud klient nebude mít k psychiatrovi dostatečnou důvěru a bude se bát
svěřit se mu, pravděpodobně nebude psychiatrovi podávat o medikaci a jejím užívání reálnou
zpětnou vazbu. V neposlední řadě je podstatné pouto důvěry mezi klientem a jeho klíčovým
pracovníkem, který klientovi v procesu úzdravy pomáhá.
Liberman (1993) a jeho kolegové z Centra pro výzkum léčby a rehabilitace psychóz
z Kalifornské univerzity v Los Angeles (Centre for Research on Treatment&Rehabilitation of
Psychosis of the University of California), dále jen UCLA, vyvinuli baterii na sebe
51
navazujících edukačně-tréninkových modulů, z nichž jeden se se zaměřuje přímo na zvládání
užívání medikace „Coping s antipsychotickou medikací“ („Coping with anti–psychotic
medication“).
Modul je navržen následovně:
vysvětlení pozitivních účinků užívání medikace zahrnující jak odeznění symptomů
nemoci, tak vliv na zlepšení soustředění a zvýšení možnosti kontaktu s ostatními lidmi;
objasnění, kde mohou získat doplňující informace týkající se medikace;
vysvětlení správného užívání medikace společně se sledováním jejích žádoucích
i nežádoucích účinků. Jedinci jsou provedeni krok po kroku, jak správně užívat medikaci
a jak zaznamenávat její účinky;
informování účastníků o negativních účincích medikace. Seznámení s tím, co dělat
v případě výskytu symptomů a podpora k vytvoření plánu, co dělat v nouzových
situacích. To může zahrnovat jak práci s nežádoucími účinky medikace, tak s návratem
symptomů;
na závěr jsou účastníci učeni, jak efektivně komunikovat a vyjednávat o vlastní medikaci
s profesionály (Liberman, R. P., Wallace, C. J., Blackwell, G. a kol., 1993).
UCLA model lze považovat za dobrý příklad preventivního programu, kde je zahrnuta
psychoedukace. Dle Libermana a jeho kolegů (1993) lze psychoedukativní program vytvořit pro
jedince, i pro skupinu. Program je složen z několika setkání mezi klientem, popřípadě rodinou,
a profesionálem, kde se věnuje pozornost následujícím tématům: edukace o psychotické poruše
a jejich důsledcích, seznámení s vulnerabilitou a každodenními obtížemi s ní spojenými, diskuse
o emočních reakcích typu pocity viny, strach, vztek, nízké sebehodnocení a mnoho dalších)
(Liberman, R. P., Wallace, C. J., Blackwell, G. a kol., 1993).
Dle Wilkena a Hollandera (2005) výzkumy dokazují, že psychoedukace může být účinným
nástrojem poskytování informací klientovi a jeho rodinným příslušníkům, ale není rozhodující
pro změnu chování klienta. Může být účinné kombinovat psychoedukuaci s ostatními
52
intervencemi komprehenzivního přístupu.
Liberman a jeho kolegové (1993) také popisují tzv. „UCLA modul coping s psychotickými
symptomy“, v originále „UCLA Module coping with psychotic symptoms“. Hlavním cílem
tohoto modulu je naučit klienta rozeznávat symptomy a signály, které pak umožňují pružnější
a rychlejší rozpoznávání hrozícího relapsu. Klient zahrnuje do modulu i jím vybraného blízkého
člověka, který mu pomáhá vytvářet jakýsi seznam symptomů a signálů. Nejprve se účastníci
modulu naučí rozpoznávat varovné příznaky. Ve chvíli, kdy účastníci umí varovné signály
rozeznávat, učí se, jak na tyto příznaky a signály reagovat. V podstatě si klienti vytváří jakýsi
krizový plán, ve kterém mají přesné instrukce, co dělat a koho kontaktovat v případě nouze.
Nedílnou součástí modulu je také edukace v tom, jak zacházet s reziduálními příznaky
psychotického onemocnění a jak se vyhýbat návykovým látkám, obzvláště drogám, které mají na
onemocnění negativní vliv. (Liberman, R. P., Wallace, C. J., Blackwell, G. a kol., 1993).
Moduly prosazované profesorem Libermanem a jeho kolegy jsou více předem strukturované
a systematicky sestavené pro práci se skupinou. Pracovníci zde fungují více v roli expertů
poskytujících potřebné informace. Oproti tomu CARe metodologie, ač poskytuje stejné
informace, se stejným cílem, pracuje více individuálně. Klienta chápe jako experta na své
onemocnění/proces zotavení a pracovníci plní více roli průvodců.
V Praze na podobném principu funguje edukační program Preduca, který příjala řada
rehabilitačních zařízení pro lidi s duševním onemocněním, jako například Psychiatrické centrum
Praha nebo Denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov. Edukační programy jsou
sestavovány jednak přímo pro klienty v průběhu hospitalizace na lůžkovém oddělení nebo krátce
po hospitalizaci, kdy klienti dochází na Denní rehabilitační program.Program je určen i pro
rodiny a blízké těchto klientů. Jedním z dobrých edukačních nástrojů jsou skupiny složené
z členů rodiny, mající zkušenost s psychotickým onemocněním, ve kterých mohou jednotliví
členové navzájem sdílet zkušenosti a obtíže spojené s potýkáním se s duševní nemocí a dostat
podporu od školených profesionálů.
Pomoc klientovi v znovuzískání kontroly nad svým životem, pomoc ve zvládání příznaků
onemocnění a nalézání účinných strategií pro práci s příznaky, považuji za jednu z klíčových na
cestě úzdravy. Edukace o psychotickém onemocnění a jeho příznacích, medikaci, průběhu či
53
prognóze onemocnění je jedna ze zásadních/účinných forem práce profesionála.
V praxi se často setkávám s klienty, kteří si nevědí rady s některými aspekty jejich onemocnění.
Je pro ně problém sdělit psychiatrovi, že se necítí dobře, neboť se obávají hospitalizace.
V takových případech bývá nutná edukace s cílem ujistit klienty, že v lékařově zájmu není je
nechat hospitalizovat, ale naopak častým hospitalizacím předejít. Úspěšnost edukace je závislá
i na osobním vztahu mezi klientem a psychiatrem a vzájemné důvěře.
3.3.2 The early warning signs plan
Wilken a Hollander (2005) popisují tzv. „early warning signs plan“ neboli plán časných
varovných příznaků. Ten je založen na dvou základních dovednostech: rozeznávání příznaků
zvyšujícího se stresu a schopnosti na ně adekvátně reagovat. Plán by se měl připravovat ve chvíli,
kdy je klient v relativně stabilizovaném stavu. Je důležité, aby byl klient schopen využívat metod
vycházejících z na chování orientovaných copingových strategií. Určitý náhled na nemoc
a porozumění symptomům s ní spojených je žádoucí. Plán však nemusí sloužit pouze pro potřeby
klienta. Mohou ho využívat i členové rodiny, sociální pracovníci, psychiatr, kolegové v práci
a další, kteří mohou klienta podpořit v prevenci relapsu.
Van der Werf, De Boer, Van Mierlo a Van Meijel (Van der Werf, De Boer, Van Mierlo a Van
Meije in Wilken a Hollander, 2005) zavedli následující kroky přizpůsobené k fázím CARe
metodologie:
a) Návrh pro sestavení plánu raných varovných příznaků
Zahrnuje diskusi s klientem, co vše zahrnuje příprava plánu a jaké jsou jeho přínosy. Důležitou
součástí je podání konkrétních příkladů situací, které mohou nastat, a diskuse o tom, zda řešení,
které klient využívá, jsou ta nejvhodnější. Následuje návrh, zda vytvoření plánu raných
varovných příznaků poskytne klientovi vhodnější řešení daných rizikových situací.
b) Vyjasnění případných nedorozumění
Možnost podívat se na rizikové situace více podrobně a zahrnout do diskuse i klientovu vlastní
zkušenost. Tento krok poskytuje prostor k odhalení případných nedorozumění mezi klientem
a odborným pracovníkem. Fakta, na kterých se pracovník s klientem shodnou, je dobré přenést
54
do písemné podoby pro pozdější možnost odkazování se na smluvených dohodách a jejich
vyhodnocování.
c) Odhalování potřeb a očekávání
V této fázi se vyjasňují potřeby klienta a jeho okolí. Je podstatné vyjmenovat co nejvíce výhod,
které plán klientovi přinese. Je potřeba, aby si klient uvědomil, že výskyt konkrétního symptomu
souvisí s jeho zranitelností vůči stresu a ne s jeho vlastním přičiněním. Důležitým bodem v práci
s plánem je fakt, že pokud plán nezafunguje, může klient vnímat výskyt symptomu jako vlastní
chybu. Hned od začátku je tak potřeba pracovat s tím, že metodologie nezabezpečuje stoprocentní
ochranu před relapsem onemocnění. Učení se dobře rozpoznávat varovné příznaky je
dlouhotrvající proces.
d) Určení raných varovných příznaků a signálů a jejich uspořádání do fázového modelu
Tento krok zahrnuje určování posloupnosti, v níž se příznaky objevují. Klient si zapisuje
jednotlivé kroky, které během dne podniká, a zaznamenává případy a situace, v nichž se objevují
konkrétní symptomy. Stav, kdy klient nepociťuje žádné příznaky a cítí se dobře, označujeme jako
fázi 0.
Příkladem fáze 0 může být zápis:
● Ráno vstanu, umyji se a obléknu se
● Když se probudím, neslyším žádné hlasy, někdy je slyším později v průběhu dne, ale ne
moc výrazně
● Nemám strach z budoucnosti
● Jsem v dobré náladě.
● Mám dost energie a jsem schopen ji využít v průběhu celého dne
Charakteristiky je dobré zaznamenávat co nejkonkrétněji. Co nejpřesnější odpovědi přirozeně
povedou ke kvalitnějšímu plánu raných varovných příznaků. Podobně se postupuje
v následujících fázích, na každou fázi se používá samostatný list papíru. Počet fází se nejčastěji
pohybuje od tří do pěti. Jednu z kratších variant plánu představuje tzv. semafor, který je rozdělen
55
do tří fází: zelená (je mi dobře), oranžová (věnuj tomu pozornost!), červená (pozor, krize).
Semafor je jeden z nástrojů protikrizového plánování užívaný v tréninkové kavárně z. ú. Green
Doors a v následujících kapitolách i v praktické části mu věnuji více prostoru.
e) Třídění a selekce hlavních bodů
Začíná se společným nacházením symptomů, které jsou pro klienta specifické. Tato fáze začíná
výběrem a zvýrazněním bodů (ideálně barevně), které klient rozeznává sám a kterých si na něm
všímají ostatní. Klient zvýrazní nejen stavy či příznaky, které vnímá v danou chvíli, ale
i postupnou návaznost příznaků v časové posloupnosti. Van der Werf a kolegové (Van der Werf
a kol. in Wilken a Hollander, 2005) označují tyto příznaky jako tzv.“tvrdé body“. Tyto příznaky
často vyžadují konkrétnější specifikaci. Například význam spánku pro psychický stav může být
přesněji rozpracován do počtu hodin, které klient potřebuje, aby se cítil vyspalý.
Tato fáze se uzavírá vytvořením krátkého listu, do něhož jsou zapsány nejčastěji se vyskytující
„tvrdé body“ v jednotlivých fázích plánu.
f) Určení nejvhodnějších opatření
Klient a pracovník společně sestaví a klient zapíše všechny možné strategie a postupy, které lze
použít pro prevenci relapsu a roztřídí je do jednotlivých fází. Užitečný může být i soupis
doporučení.
g) Sestavení plánu
Výsledkem všech předchozích kroků je sestavený plán raných varovných příznaků, kde v levém
sloupci jsou zaznamenány „tvrdé body“ a v pravém sloupci nejvhodnější a nejúčinnější postupy
a opatření. Je dobré informovat o plánu všechny osoby, které jsou pro klienta důležité a kteří mu
mohou zajistit podstatnou podpůrnou základnu.
Je zásadní si uvědomit, že první sestavený plán je spíše koncept a jeho účinnost a aplikovatelnost
je možné ověřit až v praxi.
h) Využití plánu v praxi
56
V této fázi klient a osoby v jeho okolí prakticky naplňují sepsané dohody a postupy plánu.
i) Monitorování, evaluace a modifikace plánu v praxi
V této fázi již klient plán prakticky využívá. V průběhu aplikace plánu je velmi důležitá
supervize. Odborný pracovník s klientem postupně objevuje kritické situace, v nichž plán
nefunguje, a vyhodnocuje, zda opatření zvolená pro tyto krizové momenty jsou ta
nejadekvátnější. To samozřejmě vede k postupným úpravám plánu tak, aby byl pro klienta
maximálně nápomocný (Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
Sestavení opravdu kvalitního plánu vyžaduje velkou dávku energie i času. První verze plánů
bývají často neúplné a je zapotřebí pravidelný coaching klienta a postupný proces uvědomování
si a učení, jak ze strany klienta, tak i odborného pracovníka či rodiny klienta. Často je zapotřebí
nasbírat více informací a častější praktické zkoušení plánu v reálném životě, aby bylo dosaženo
toužených výsledků. Nejpodstatnějším faktorem při vytváření plánu je plná účast klienta,
popřípadě jeho blízkých. Klient by si měl zapisovat jednotlivé kroky vlastními slovy, aby pro něj
byly srozumitelné a jasné. Důležité je také povzbudit klienta v případě, že plán selže, aby své
úsilí nevzdával a vnímal to jako možnost dalšího učení, jako získání dalších potřebných
informací. Úkolem pracovníka může být motivace klienta k úpravě plánu a jeho dalšímu
využívání. Konkrétní podobu plánu představím v rámci empirické části plánu a v příloze č.VI.
a VII.
Forem protikrizového plánu je více, ale rozsah práce neumožňuje jejich bližší představení.
Zástupci těchto plánů jsou například WRAP krizový plán, vyvinutý Mary Elen Copeland
(http://www.mentalhealthrecovery.com/recovery-
resources/documents/CrisisPlan2012Manual.pdf) nebo Personal action crisis prevention plan
z dílny Mid-Valley Behavioral Care Network.
http://www.mvbcn.org/home/mv1/smartlist_144/personal_actioncrisis_prevention_plan.html
M.E.Copeland v návaznosti na protikrizový plán sestavila také po-krizový plán (postcrisis plan,
http://www.mentalhealthrecovery.com/pdfs/postcrisisplan.pdf), který je zaměřený na stanovení
potřeb a plánování důležitých intervencí po případném proběhlém relapsu onemocnění.
Připravovat člověka s duševním onemocněním také na možnost relapsu onemocnění a definovat
57
s ním jeho potřeby v takové situaci je velmi důležité a může výrazně pomoci v procesu úzdravy
v opětovném nastartování.
3.3.3 Protikrizová kartička a Společný krizový plán
Další součástí prevence relapsu je protikrizová kartička a společný krizový plán.
Podstatou krizové kartičky je, že si klient do kartičky zapíše informace a intervence, které
požaduje či odmítá ve stádiu krize. Zároveň může kartička obsahovat i výčet služeb a zařízení
(krizová centra, psychiatr) s telefonními čísly, na které je možné se v případě krize klienta
obracet. Kartička by měla být ve formátu, který je možné složit do peněženky či kapsy, aby ji
klient mohl nosit neustále u sebe. Příklad karty je dostupný např. na webových stránkách
http://www.mvbcn.org/shop/images/Wallet_Card_Format.pdf
Společný krizový plán vytváří klient společně s týmem pro duševní zdraví. Diskutují o tom, jaký
druh péče si klient přeje v období krize, což umožňuje členům týmu rychleji, pružněji
a efektivněji reagovat na zhoršení zdravotního stavu klienta v souladu s jeho přáními a potřebami.
I tento plán by měl mít takový formát, aby ho klient mohl nosit u sebe. Tento plán se využívá
mnoha způsoby. Může poskytovat cenné informace v případě, že ke zhoršení klientova stavu
dojde mimo domov a je například zajištěn/zachycen policií. V plánu mohou být zaznamenány
příznaky, které se u klienta objevují v období krize a doporučení, jak s nimi naložit, popřípadě, za
jakých okolnostní mu přivolat odbornou pomoc a jaký druh pomoci preferuje. Nebo mohou být
v plánu zapsány detaily opatření, které klientovi pomáhají v konkrétních krizových situacích a co
by si přál, aby se dělo při prvních náznacích krize při snaze jí předejít (Wilken, J.P., Hollander,
D. den, 2005).
Příkladem takového týmu v České republice mohou být například tzv. komunitní týmy
zaměřující se na case management, které fungují pod občanským sdružením Fokus nebo
komunitní psychiatrický tým fungující pod Ústřední Vojenskou nemocnicí Praha.
3.3.4 Program ITAREPS
Program ITAREPS (Information Technology Aided Relaps Prevention in Schizophrenia) neboli
Program Prevence relapsu psychotického onemocnění je preventivní program vyvinutý týmem
58
Psychiatrického centra Praha pod 3. lékařskou fakultou UK vedený Mudr. Filipem Španielem,
PhD. Jedná se o program, který umožňuje pomocí moderních komunikačních a informačních
technologií rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků u jedinců s psychotickým
onemocněním. Do praxe byl zaveden v roce 2005. Tento přístup otevírá cestu k včasné
farmakologické intervenci v nejranějších stadiích relapsu onemocnění. Cílem programu je
především snížení počtu psychiatrických hospitalizací u jedinců s psychotickým onemocněním,
zejména u schizofrenie.
Dle Španiela (2006) téměř 80 % lidí léčících se s psychózou zažije po první akutní fázi
schizofrenie nejméně jeden další relaps v následujících pěti letech léčby. Značná část pacientů
prožije v průběhu tohoto období relapsů mnohem více i přes adekvátní léčbu. Není tak
překvapením, že nejčastějším typem léčby psychotického onemocnění v České republice je
hospitalizace v psychiatrickém lůžkovém zařízení. Hospitalizace u lidí s psychotickým
onemocněním, zejména se schizofrenií, je v České republice jednou z nejdelších v celé medicíně,
činí v průměru až 118,5 ošetřovacích dnů.
Program ITAREPS je postaven na základní zkušenosti, že jedinec s psychotickým onemocněním
a jeho blízcí příslušníci jsou často schopni časné varovné příznaky dobře rozpoznat.
Hlavním principem programu je, že pacient s psychotickým onemocněním a jeho blízká osoba,
dle jeho vlastního výběru, vyplní jeden určený den v týdnu desetibodový dotazník časných
varovných příznaků. ITAREPS se v tuto dobu účastníkům programu ohlásí prostřednictvím
zprávy SMS. Odpovědi na jednotlivé otázky v dotazníku pak mapují, zda se jednotlivé časné
varovné příznaky od vyplnění dotazníku z předchozího týdne nově objevily, změnily nebo
zhoršily. Otázky jsou cílené na kvalitu a délku spánku, soustředění či orientaci v realitě.
Výsledkem je celkem deset čísel, které účastníci prostřednictvím zprávy SMS odešlou zpět
ITAREPSu. Vyplnění dotazníku a jeho odeslání zabere účastníkům přibližně pět minut.
V případě, že se u pacienta objeví či nějak změní časné varovné příznaky, odešle ITAREPS
automaticky o této skutečnosti varovnou zprávu do e-mailové schránky ošetřujícího
ambulantního psychiatra. Klíčovým aspektem programu je možnost včasné intervence.
Podmínkou tak je rychlá odpověď po obdržení varovné zprávy například formou telefonického
kontaktu s pacientem, posouzení situace, v níž se v danou chvíli nachází a v případě potřeby
59
zvýšení nebo úprava medikace. Systém je samozřejmě na několika úrovních chráněn před
zneužitím osobních údajů pacientů. Lékař má možnost v libovolnou chvíli zkontrolovat zdravotní
stav pacienta, což ITAREPS umožňuje graficky i slovně (Španiel, F., 2006).
ITAREPS vykazuje u nás i ve světě velmi pozitivní výsledky a nabízí nový pohled na ambulantní
psychiatrickou léčbu. Poskytuje odbornému lékaři užitečné a komplexní informace o psychickém
stavu pacienta, na něž je možné rychle a efektivně zareagovat. Navíc proměňuje vztah mezi
ambulantními psychiatry a jejich pacienty na více partnerskou rovinu. Lékaři se stávají aktivnější
a jsou v přímém kontaktu s pacientem, když mu není dobře, čímž dávají najevo zájem a starost
o pacienta. Sám Španiel (Španiel in Taněv, 2012) hovoří o proměně paternalistického přístupu na
kooperativní, která se odehrává prostým fungováním v systému, bez teoretizování, nabádání či
jiného mentálního tlaku z vnějšku nebo na sebe samé, a nese s sebou příslušné kladné vedlejší
efekty typu zvýšené compliance (Španiel in Taněv, P., 2012).
4. Představení pracovního tréninku v tréninkové kavárně
z. ú. Green Doors
Tuto kapitolu věnuji představení tréninkové kavárny Café Na půl cesty patřící zdravotnímu
ústavu Green Doors. Hlavním cílem kapitoly bude představit celý rehabilitační proces, jímž
klient při pobytu v kavárně prochází, a blíže se podívat na to, kde všude se v průběhu tohoto
procesu setkáváme s tématem prevence relapsu psychotického onemocnění.
4.1 Představení tréninkové kavárny Café Na půl cesty
Tréninková kavárna Café Na půl cesty byla založena občanským sdružením Green Doors v roce
1997 (dnes zdravotní ústav). Hlavním cílem kavárny je poskytovat pracovní a sociální
rehabilitaci lidem se zkušeností s duševním onemocněním. Tréninková kavárna tak reprezentuje
jednu z forem psychiatrické rehabilitace. Na systémové úrovni, o které píší Wilken a Hollander
(2005), můžeme tréninkovou kavárnu zařadit do komunitně-podpůrného systému klienta, pod
rehabilitační služby. Rehabilitace probíhá formou intenzivního pracovního tréninku na směnách,
který se odehrává v prostoru otevřeném pro veřejnost. Pracovní zátěž se blíží nárokům
zaměstnání na otevřeném trhu práce. Program je určen především pro lidi s krátkodobou
zkušeností s psychotickým onemocněním, kteří mají zájem o nácvik pracovních a sociálních
60
dovedností v běžných pracovních situacích, chtějí obnovit nebo získat nové dovednosti a chtějí se
připravit na běžné zaměstnání či studium.
Kavárna nabízí dva typy tréninkových míst:
pozice za barem - práce barmana, který dochází do tréninku třikrát až čtyřikrát týdně na
4-5 hodinovou směnu
pozice v úklidové dílně - úklid v kavárně a jejím okolí, klient dochází třikrát až čtyřikrát
týdně na 2-3 hodinovou směnu
Trénink v kavárně se mírou zátěže přibližuje běžnému pracovnímu provozu. Klienti však mají
oproti běžnému zaměstnání na směnách k dispozici neustálou podporu tzv. pracovního terapeuta
nebo asistenta. Pracovní terapeut/asistent plní jak roli podpůrnou, když zaučuje nové klienty a je
jim k dispozici v případě jakýchkoli obtíží, tak také roli ”vedoucího směny”, který poskytuje
klientům zpětnou vazbu a dohlíží na směnu z pozice “zaměstnavatele”. Kromě tréninku na
směnách probíhají s klienty jednou až dvakrát do měsíce tzv. patronské schůzky. Každému
klientovi je přidělen jeho klíčový pracovník, “patron”, který ho provází procesem rehabilitace.
Patronské schůzky nabízejí prostor, kde je možné s klientem mapovat jeho situaci, patron provází
klienta procesem individuálního plánování a otevírá prostor tématu nemoci a protikrizového
plánování.
Hlavní cílovou skupinou pracovní a sociální rehabilitace v Café Na půl cesty jsou především
klienti z okruhu psychotických diagnóz (F20-29 a F30-39). V posledních letech kavárna rozšiřuje
cílovou skupinu a v okruzích našich klientů se objevují i lidé s duální diagnózou (F10-19),
poruchami osobnosti (F60-69) a dalšími. Pro tyto klienty má kavárna bohužel jen omezenou
kapacitu. Zkušenost totiž ukázala, že lidé, léčící se s těmito okruhy diagnóz, mají určité
specifické potřeby a mohou vyžadovat vyšší míru podpory.
Kapacita programu je čtrnáct až šestnáct klientů na pozici barman a dva klienti na pozici úklidové
dílny. Ročně prochází tréninkovou kavárnou okolo třiceti klientů. Pobyt v tréninku na pozici
barman je omezen jedním rokem s individuální možností prodloužení. Klienti na pozici úklidová
dílna mohou strávit v tréninku až dva roky a také mají možnost si pobyt individuálně prodloužit.
Minimální možná doba pobytu v kavárně jsou tři měsíce. Množství a délka služeb se domlouvá
61
podle individuálních potřeb klienta. Za zásadní pro vstup do rehabilitace považujeme, aby měl
klient cíl, neboli “zakázku”, na které chce v průběhu rehabilitace pracovat. Podmínkou vstupu do
programu je stabilizovaný zdravotní stav a vyjádření ošetřujícího psychiatra.
V posledních letech se na poli psychiatrie i rehabilitace setkávám s posunem směrem ke
komplexnějšímu vnímání potřeb lidí s psychotickým onemocněním, a tedy i nutností vytvářet
komprehenzivní systém služeb. V souladu s tím, co píši výše, se v rámci kavárny snažíme
propojovat více druhů přístupů v psychosociální rehabilitaci (největší důraz je kladen na rozvoj
orientovaný přístup) a snažíme se pohlížet na příběh klienta komprehenzivně. V rehabilitaci se
snažíme stavět na podpoře procesu úzdravy klienta a zaměřovat se více na maximalizaci zdraví
než na minimalizaci symptomů. Osobně se hodně přikláním ke komprehenzivnímu přístupu
k péči, především z pohledu aktivizace a podpory soběstačnosti klienta.
Přestože hlavním posláním naší tréninkové kavárny je příprava na práci, návrat do společnosti,
součástí rehabilitace jsou i témata spojená s onemocněním, medikací, soběstačností, sociálním
fungováním a další. Věřím, že tato témata není možné v naší práci ignorovat a je potřeba jim dát
patřičný prostor a dále s nimi pracovat. Za velmi důležité považuji i zapojení rodiny, blízkých
i okolního prostředí, v němž klient žije, do systému jeho podpory. Důležitá je také spolupráce
s dalšími odborníky, se kterými klient pracuje, například s ambulantním psychiatrem nebo case
managerem. Z vlastní zkušenosti vnímám pozitivní posun směrem k partnerské spolupráci
s dalšími odborníky a mohu potvrdit, že dobře navázaná spolupráce s okolím klienta může být
velmi účinná a potřebná.
Velmi kladně vnímám i posun psychiatrické péče od na problém orientovaného přístupu k dalším
možnostem péče a podpory klienta. V rámci své praxe mám já i mí kolegové pozitivní zkušenost
se spoluprací s řadou psychiatrů ošetřujících naše klienty. Ti mají velký zájem na podpoře klienta
v rehabilitačních aktivitách a zahrnují nás, sociální pracovníky, do procesu úzdravy klienta jako
rovnocenné partnery.
4.2 Téma prevence relapsu v rehabilitačním procesu, jímž klient
v tréninkové kavárně prochází
V této kapitole se zaměřím na jednotlivé kroky v rehabilitačním procesu, jimiž klient v kavárně
62
prochází, a pokusím se vyzdvihnout momenty, které jsou stěžejní pro téma prevence relaspu
psychotického onemocnění.
4.2.1 Proces příjmu
Úplně první kontakt klienta s kavárnou probíhá prostřednictvím naší příjmové pracovnice. Ta si
sjedná s klientem informační schůzku, v níž jsou klientovi podány veškeré informace
o programu, poskytované službě, míře zátěže a průběhu tréninku. Součástí informační schůzky je
vyplnění tzv. záznamu o infoschůzce, dotazníku, pomocí něhož příjmová pracovnice získává
první informace o klientovi. Pokud se klient rozhodne, že chce vstoupit do služby, příjmová
pracovnice přináší informace z tohoto dotazníku na naši týmovou poradu, kde se rozhoduje
o tom, zda klient postoupí na zkušební směny. Již tento dotazník nám podává první informace
o zdravotním stavu klienta, jeho diagnóze, vzdělání, pracovních zkušenostech, podpoře, kterou
dostává z okolí, nebo situaci bydlení. Jedním z okruhů dotazníku jsou otázky, odhalující motivaci
klienta pro vstup do rehabilitace, jeho cíle v rehabilitaci, očekávání a plány do budoucna.
Pro téma prevence relapsu je zásadní okruh otázek týkající se průběhu onemocnění klienta.
Příjmová pracovnice zjišťuje náhled klienta na své onemocnění, dosavadní průběh nemoci
a současný zdravotní stav klienta. Tato část dotazníku obsahuje otázky typu: “Jak dlouho se
klient léčí?”, “Kolikrát byl hospitalizován?”, “Kdy proběhla poslední hospitalizace?”, “Podle
čeho klient pozná, že se jeho zdravotní stav zhoršuje?”, “Jak se teď cítí (po fyzické i psychické
stránce)?” a další. Již v počáteční fázi rehabilitace tak pracovníci dostávají první zevrubné
informace o klientově onemocnění, jeho průběhu a náhledu klienta na svůj zdravotní stav. Při
příjmu se příjmová pracovnice doptává i na zkušenost klienta s návykovými látkami a případné
obtíže, které užívání těchto látek u klienta doprovázejí. Klienta nepostupujeme na zkušební
směny jen velmi zřídka a to nejčastěji z důvodu, že nezapadá do naší cílové skupiny nebo není ve
stabilizovaném zdravotním stavu. V takovém případě jsou zájemci doporučeny jiné vhodnější
služby nebo poskytnuto základní poradenství.
Po informační schůzce jsou s klientem dohodnuty zpravidla dvě až tři zkušební tzv. informační
směny, během níž má možnost vyzkoušet si práci přímo v kavárně na ranní směně s podporou
pracovního terapeuta. Zkušební směny mají za cíl poskytnout klientovi náhled na povahu
pracovního tréninku, míru zátěže a možnost vyzkoušet si pracovní trénink přímo v praxi. Klient
63
se pak může rozhodnout, zda trénink v kavárně je pro něj teď to pravé a zvážit míru zátěže, která
je s tréninkem spojená a která je poměrně vysoká. Zkušební směny mají zároveň poskytnout
terapeutickému týmu kavárny náhled na pracovní a sociální dovednosti klienta. Terapeuti sledují,
jak je klient schopen se učit, přijímat nové informace, fungovat v kolektivu, komunikovat se
zákazníky, jak zvládá plnit stanovené úkoly, pravidla a podobně. V průběhu informační směny
dostává klient zvýšenou pozornost i podporu ze strany pracovního terapeuta na směně. Pracovník
si uvědomuje, že klient vstupuje do zcela nového prostředí, kde jsou na něj najednou kladeny
zvýšené nároky. Hlavním cílem podpory je ujištění klienta, že na to není sám a že jako začátečník
může dělat chyby. Klient se v průběhu informačních směn zpravidla potkává se dvěma různými
terapeuty. Cílem je získat komplexnější pohled na fungování, dovednosti a schopnosti klienta na
směně z různých úhlů pohledu více lidí.
Důležitou součástí informačních směn je i odhalování způsobů, jak klient reaguje na stres.
Pracovní terapeuti sledují, jaké situace jsou pro klienta náročné a jaké strategie zvládáni
stresových situací volí. Už toto pozorování umožňuje pracovníkům odhadnout, jakou míru stresu
a zátěže v rámci pracovního tréninku klient v současné době zvládne a může být do budoucna
dobrým zdrojem informací pro odhalování spouštěčů krizových situací a copingových strategií
při protikrizovém plánování.
Na informační schůzku nebo v průběhu informačních směn by měl klient donést tzv. vyjádření
pro zařazení do služby pracovní a sociální rehabilitace vyplněné ošetřujícím psychiatrem, které je
podmínkou pro přijetí do programu. Vyjádření poskytuje týmu potvrzení stabilizovaného stavu
klienta a mělo by obsahovat vymezení diagnózy a jejích projevů ze strany psychiatra, který má
klienta v péči. Psychiatr také stručně popisuje symptomy a projevy klientova onemocnění,
popřípadě doplněné o stresové faktory, které mohou vést ke zhoršení zdravotního stavu klienta.
Součástí vyjádření je i nabídka vzájemné spolupráce, kde může psychiatr zaškrtnout oblasti,
o nichž chce být v průběhu rehabilitace informován (například zasílání rehabilitačních plánů,
kontakt při zhoršení zdravotního stavu klienta a podobně). Všechny tyto informace mohou být
využitelné při pozdějším protikrizovém plánování s klientem.
Rozhodnutí o tom, zda klienta přijmeme, je vždy záležitostí celého týmu. Na týmové poradě,
která probíhá jednou týdně, se vyhodnocuje průběh všech informačních schůzek a formou
64
diskuse padne rozhodnutí, zda klienta do tréninku přijmout. Kritéria pro příjem uvádím v rámci
přílohy číslo VI.
Nezbytnými kritérii pro přijetí do rehabilitace jsou věk (zájemce musí být plnoletý) a dobrá
znalost češtiny - především pro komunikaci za barem.
V případě, že se odborný tým rozhodne klienta přijmout a klient se rozhodne pro nástup do
kavárny, proběhne další schůzka s příjmovou pracovnicí. Na této příjmové schůzce klient
podepisuje Smlouvu o poskytování sociální služby a je seznámen s Pravidly služby a rozpisem
směn. Zpravidla klient nastupuje do služby následující měsíc po absolvování informačních směn.
4.2.2 Plánování pracovní zátěže a téma prevence relapsu při tréninku na
směnách
Jak už bylo popsáno výše, převážná část rehabilitace probíhá na směnách v kavárně. Hlavní
pracovní náplňí klientů na pozici barman je obsluha zákazníků na baru, příprava nápojů
a jednoduchých jídel. Provoz se výrazně liší v letních a zimních měsících. Na jaře a v létě
obsluhují klienti pouze na baru vzhledem k velkému množství zákazníků a vyšší míře zátěže.
V zimních měsících je provoz v kavárně mírnější, a proto mají klienti v náplni práce i obsluhu
u stolečků a sklízení nádobí. I klienti na pozici úklidové dílny mají v letních měsících větší
pracovní zátěž, neboť obstarávají úklid venkovních prostorů kavárny.
Směny jsou 4-5 hodinové s tím, že vždy po směně následuje ještě tzv. schůzka po směně, kde
klienti společně s terapeutem vyhodnocují proběhlou směnu a dostávají zpětnou vazbu ke svému
pracovnímu výkonu či k zaučovacímu procesu. Schůzka je prostor, kde je možné věnovat se
tématům práce se zátěží na směně, spolupráce v kolektivu, sdílet strategie zvládání zátěže mezi
klienty nebo vyjádřit aktuální pocity, zdravotní stav a další.
Trénink na směnách je rozdělen do stupňů zátěže. Stupně určují požadovanou míru pracovních
činností/dovedností a sociálních dovedností. V rámci rehabilitace se klient může posouvat
v rozmezí tří stupňů, které udávají míru jeho pracovních a sociálních dovedností, které si v rámci
rehabilitace osvojil, případně se v nich zdokonalil. Stupně určují míru zátěže, míru dovedností,
které klient trénuje a také odlišnou míru následků při nesplnění pracovních povinností.
65
V prvním stupni se klient ocitá ve chvíli, kdy je přijat do kavárny a zaučuje se. Klienti si
osvojují veškeré činnosti a dovednosti potřebné pro práci za barem. V rámci prvního stupně
dostávají klienti zvýšenou míru podpory a pomoci při učení se novým dovednostem a činnostem.
Minimální doba, po kterou může být klient v prvním stupni je měsíc, maximální doba je půl roku.
Nejpozději do půl roku přestupuje klient do druhého stupně. Zde je cílem zdokonalovat činnosti
naučené v prvním stupni a posouvat se k naprosté samostatnosti v plnění pracovních činností.
Terapeut zvyšuje nároky na pracovní výkon a na směnách přistupuje ke klientovi více v roli
“zaměstnavatele”. Ve druhém stupni se klient učí objektivně nahlížet na svůj pracovní výkon,
pracovat se zátěží a přizpůsobovat se provozu.
Třetí stupeň povyšuje barmana na pozici vedoucího směny. Přestup do nejvyššího stupně je
dobrovolný. Ve třetím stupni se klienti učí dívat na svou práci komplexně, je po nich vyžadována
samostatnost a odpovědnost. Klienti přebírají zodpovědnost za vedení směny, cílem je zvládnout
celý provoz se všemi náležitostmi. Klienti si osvojují řadu nových dovedností jako je například
rozdělování práce mezi kolegy, počítání tržby na konci směny a její zápis nebo přebírání,
kontrola a úklid zboží. Třetí stupeň doporučujeme hlavně klientům, kteří chtějí nadále pracovat
v gastronomii na obdobných pozicích nebo těm, kteří by jednou chtěli na řídící pozice a chtějí si
vyzkoušet vedoucí funkci v zaměstnání. Terapeut ve třetím stupni už jen dohlíží na vedení směny
a je k dispozici klientům v předchozích stupních tréninku.
Na přechodu mezi jednotlivými stupni se musí spolu s klientem shodnout celý tým. Pro přestup
mezi jednotlivými stupni jsou formulována přechodová kritéria, podle kterých se tým rozhoduje
o postupu klienta v rámci rehabilitace. Přechod do vyššího stupně nemusí být definitivní.
V případě, že klient opakovaně nezvládá nebo neplní povinnosti daného stupně, je možné
přestoupit zpět na nižší stupeň. Přechod mezi jednotlivými stupni je, v přeneseném slova smyslu,
kariérním postupem, navyšováním kompetencí klienta a zvyšováním nároků na něj. Přechodem
do vyššího stupně klient také získává vyšší finanční ohodnocení.
Pokud se podíváme na trénink na směnách z pohledu prevence relapsu a práce se zátěžovými
situacemi, je možné se s tímto tématem setkat v průběhu tréninku prakticky kdykoliv. První
informace o tom, jak klient zvládá zátěžové situace, získáváme hned ze začátku tréninku. Není
výjimkou, že klienti mají z počátku rehabilitace obtíže s docházkou do kavárny. Objevují se
66
témata jako neschopnost ranního vstávání, obtížná aktivizace po ranních dávkách léků, často je
i obtížné zvládnout ranní proces přípravy na odchod do práce. Vyčerpávající může být i zvládání
celé čtyřhodinové nebo pětihodinové směny. Klienti se učí zvládat pravidelný denní režim
a s ním spojenou zátěž a uzpůsobovat ostatní aktivity pracovním povinnostem. V průběhu
rehabilitace klient pracuje na plánování zátěže a práce s ní, a to jak na směnách, tak na schůzkách
s patronem.
Průměrná pracovní zátěž v kavárně je dvanáct směn v měsíci s podmínkou, že po maximálně
třech směnách za sebou následuje alespoň jeden den volna. Takto je nastavena zátěž při příchodu
klienta a je možné ji tak ponechat po celou dobu rehabilitace nebo dle přání a potřeb klienta zátěž
postupně navyšovat.
V rámci směn je možné sledovat, jakým způsobem klient reaguje na různé formy zátěžových
situací. Terapeut vidí, které situace jsou pro klienta obtížné a jaké využívá strategie pro jejich
zvládání. V rámci směn společně s klientem odhalují účinné strategie zvládání stresu a mluví
o tom, které situace mohou být zátěžové do takové míry, že mohou vést až ke zhoršení
zdravotního stavu či relapsu onemocnění. V průběhu rehabilitace se klient učí pracovat pod
stresem, brát si pravidelně přestávky, které mu umožňují odpočinek a také se učí odhalovat
situace a stavy, při kterých již není schopen pracovat.
Na směnách je možné využít protikrizový plán (semafor), který vytváří klient s patronem na
schůzce zhruba do půl roku od začátku rehabilitace (viz kapitola 5.2) Plán podává informace
o tom, jak to vypadá, když je klientovi dobře a jak to vypadá, když se objeví zdravotní obtíže.
Plán a jeho jednotlivé fáze blíže popíši v rámci následující kapitoly.
Plán pomáhá odhalovat časné varovné příznaky, které mohou být předzvěstí počínající krize.
S těmito příznaky se pracuje i v průběhu směny, hlavně v případě, že se některý z nich v průběhu
práce objeví (např. změny v chování, zhoršení kognitivních funkcí). Terapeut zpravidla vezme
klienta na klidnější místo mimo prostor baru, kde s ním komunikuje, co se děje a co klient v tuto
chvíli potřebuje. Pokud si klient není změny ve svém chování vědom, je třeba mu tyto změny
zpřístupnit a společně stanovit kroky, které pomohou klientovi vrátit se ”zpátky”.
Pokud klient sám zaznamená časné varovné příznaky, je dobré s ním probrat, co mu v takových
67
chvílích pomáhá. Velmi často je účinným prostředkem ke zlepšení delší přestávka, kdy klient
opustí bar a jde si ven zakouřit nebo se projít na čerstvém vzduchu. Další možnou strategií je vzít
si medikaci na zklidnění, kterou má klient stanovenou pro takové situace od svého psychiatra.
V některých případech se klient s terapeutem shodnou, že klient již není schopen směnu dokončit
a odejde z práce dřív (tento krok může terapeut zvolit i bez souhlasu klienta, pokud vyhodnotí, že
klient již není schopen pracovat). V takovém případě je dobré stanovit kroky, které klient
podnikne po odchodu z práce (půjde domů a lehne si; půjde k někomu blízkému, kde mu je
dobře; zajde si na krizové centrum a podobně). V neposlední řadě by měl plán obsahovat soupis
lidí a telefonních čísel, které si klient přeje v případě zhoršení zdravotního stavu kontaktovat.
Klienti nejčastěji uvádějí blízkého člena rodiny a psychiatra. Na co je důležité v takových
chvílích myslet, je zajištění ostatních klientů na směně, což se nejčastěji řeší přizváním dalšího
člena týmu, který bude mít na starost zajištění směny, aby se terapeut mohl plně věnovat
klientovi ve zhoršeném zdravotním stavu, krizi.
Z vlastní zkušenosti vím, že mít k dispozici kontakt na někoho z rodiny je velmi důležité, jak
dokládám v empirické části v kasuistice č. 2. Pokud klient projde na směně obdobnou zkušeností,
je snaha otevřít téma časných varovných příznaků, zátěže a strategie zvládání na schůzce
s patronem, kde je možné mu věnovat patřičný prostor a zaměřit se hlavně na prevenci vzniku
další krizové situace.
Trénink na směnách má klientům poskytnout náhled na to, jak zvládají zátěž a stres s ní spojený.
A samozřejmě poskytuje bezpečný prostor, kde se mohou naučit pracovat s časnými varovnými
příznaky, zjistit, jak jim předcházet a co dělat, pokud se objeví, což přispívá k prevenci relapsu
psychotického onemocnění. Klienti odhalují jakou míru zátěže v dané situaci snesou, obnovují či
vytvářejí nové strategie copingu, o nichž hovoří Wilken a Hollander (2005) nebo Appelo (2005),
(jak uvádím v kapitole č. 3). Pracovní trénink poskytuje i prostor pro odhalování stresorů, vůči
nimž je klient citlivý. Řada klientů je zranitelnější vůči podnětům, které lidé bez zatížení
diagnózou vůbec nevnímají, jak popisuje stress-vunerability-coping model (viz kapitola 3). Téma
prevence relapsu je tak na směnách často přítomné a plánování zátěže a její zvládání je jedním
z cílů pracovního tréninku.
4.2.3 Téma prevence relapsu na individuálních schůzkách s klienty
68
Jak jsem popsala výše, kromě pobytu na směnách docházejí klienti i na pravidelné schůzky se
svým klíčovým pracovníkem, patronem. Pracovník je průvodcem klienta v rehabilitaci a pomáhá
mu v procesu úzdravy (hlavně ve fázi reorientace). Potkává se s klientem jak na směnách tak na
individuálních schůzkách. Ze začátku mají schůzky vyšší frekvenci, setkání bývá zhruba dvakrát
do měsíce, později se frekvence schůzek snižuje na jednou měsíčně. Délka schůzky zpravidla
nepřesahuje hodinu a účast na schůzkách je pro klienta povinnou součástí rehabilitace. Jejich
hlavním cílem je podpora klienta v procesu úzdravy prostřednictvím individuálního plánování
a stanovování cílů, kterých chce v průběhu rehabilitace dosáhnout. Kromě rozhovoru může
patron využívat i nácviky, modelování, telefonní či osobní kontakt s okolím klienta a další. Náplň
schůzek se přizpůsobuje aktuální situaci klienta a jeho přáním a potřebám. Zpočátku jsou
schůzky více zaměřené na mapování, odhalují a vyjasňují cíle, přání, potřeby a celkovou situaci
klienta a jeho motivaci či připravenost pro rehabilitaci. Součástí schůzek je i vypracování
protikrizového plánu, který propojuje téma nemoci a jejích projevů v souvislosti s prací (dále viz
kapitola 5.2)
S tématem prevence relapsu se však nepotkáváme pouze při cíleném protikrizovém plánování.
Toto téma se prolíná celým obdobím spolupráce. V rámci mapování získáváme informace:
o nemoci klienta, jejích projevech a způsobu, jakým zasahuje do života klienta
jak tráví klient svůj běžný den (kolik potřebuje spánku, jak často a jakým způsobem
odpočívá)
jakou bere medikaci a jaký může mít vliv na jeho pracovní trénink
jakou má kolem sebe podporu (jak se lidé z jeho okolí staví k pobytu v rehabilitaci, na
koho se může obrátit v případě nouze, koho mohou kontaktovat pracovní terapeuti)
jak vidí sám sebe (v čem je a není kompetentní, jak vidí své silné a slabé stránky)
jak zvládá nástup do kavárny a zvýšenou zátěž s tím spojenou a další.
Klienti i pracovníci často zapomínají, že už vstup do rehabilitace může být pro klienta stresující
a v určitých případech představuje nástup do tréninku pro klienta takovou zátěž, která může vést
69
až ke zhoršení zdravotního stavu klienta a vypuknutí krize (akutního psychotického stavu).
S tímto faktem je třeba počítat a v rámci mapování jej neopomenout.
Proto je důležité zvědomovat téma nemoci a zátěže co nejdříve a sledovat, jak klient na nástup do
rehabilitace reaguje. Již na první schůzce s ním terapeut podepisuje tzv. Rozšířený souhlas
o poskytnutí a správě osobních a citlivých údajů dalším osobám. Klient poskytuje informace
a kontakt na někoho blízkého a ideálně i na svého ošetřujícího psychiatra. Tyto kontakty je
možné využít v případě zhoršení zdravotního stavu klienta, krize a nebo pokud klient náhle bez
udání důvodů přeruší kontakt a tým o něm nebude mít žádné zprávy. Pracovník zároveň předává
klientovi protikrizovou kartičku, kde jsou uvedeny různé druhy krizových služeb, které může
klient v případě nouze využít (viz kapitola 3) Tato verze je zaměřená na výčet služeb a kontaktů,
které může mít klient neustále u sebe.
V rámci schůzek je věnován prostor veškerým tématům jak v osobních tak v životních doménách
(viz kapitola 3), které souvisí se zdravotním stavem klienta, jeho onemocněním, mírou zátěže
a jejího plánování či prevence relapsu. Jednou z možných variant při protikrizovém plánování je
zapojení okolí klienta do procesu rehabilitace. Terapeut může klientovi nabídnout kooperaci
s psychiatrem, rodinným příslušníkem či pracovníkem z jiné služby, ke kterému má klient důvěru
formou telefonické i osobní spolupráce. Téma práce se zátěží a prevence relapsu onemocnění lze
tedy přenést i za zdi tréninkové kavárny a je možné na něm komplexně pracovat ve spolupráci
s dalšími službami a blízkými klienta.
Před koncem rehabilitace je pak možné věnovat čas a prostor revizi existujícího protikrizového
plánu a úpravě pro využití mimo kavárnu v návazných službách nebo při přechodu do běžného
zaměstnání. Terapeut dále vypracovává pro klienta závěrečnou zprávu, kde je jasně popsán
průběh rehabilitace, důležité body a dovednosti, které si klient osvojil při pobytu v tréninku.
Součástí zprávy je krátký popis současného zdravotního stavu klienta a možná doporučení pro
další spolupráci. Po ukončení přímého tréninku na směnách je pracovník s klientem dále
v kontaktu min. 3 až 5 měsíců a pomáhá zajistit plynulý přechod do návazné služby či
zaměstnání. Zkušenost ukazuje, že podpora v tomto období změny je velice důležitá, neboť se
jedná o novou, potenciálně stresovou, situaci pro klienta.
Cílem této kapitoly bylo stručné představení pracovního tréninku v tréninkové kavárně Café Na
70
půl cesty a popsaní celého procesu, kterým klient v průběhu pobytu v kavárně prochází. Z popisu
způsobů práce a používaných metod a nástrojů je zřejmé, že se setkáváme s tématem prevence
relapsu psychotického onemocnění v průběhu celé spolupráce v různých formách. Vnímám, že
téma psychiatrických symptomů provázejících psychotické onemocnění, prevence relapsu a práci
s časnými varovnými příznaky, je v kavárně velmi aktuální a setkáváme se s nimi v rámci naší
práce v podstatě každý den. Zde se ukazuje přesah sociální služby a nutnost pracovat komplexně.
5. Protikrizové plánování užívané při práci s lidmi
s psychotickým onemocněním v rámci pracovního tréninku
v kavárně
Tuto část kapitoly věnuji přesnějšímu popisu vytváření protikrizového plánu, který je stěžejním
nástrojem užívaným v kavárně pro zvědomění tématu nemoci a odhalování časných varovných
příznaků. Přestože v kavárně pracujeme s tématem prevence relapsu a protikrizového plánování
po celou dobu rehabilitace, vypracování protikrizového plánu je z mého pohledu jedním
z nejužitečnějších nástrojů, jak s touto problematikou pracovat.
5.1 Úvod do protikrizového plánování
Jak už jsem zmiňovala výše, samotný nástup do pracovního tréninku může být pro klienta velmi
stresující a může vést k psychickému rozkolísání. Podobná situace může nastat i v průběhu
celého tréninku. Pro klienta může být důležité reflektování této zkušenosti. V kavárně věříme, že
krize není pouze negativní zkušenost, ale nabízí také prostor pro změnu, která může pomoci
klientovi posunout se v životě dál. Už jen uvědomění tématu krize v průběhu rehabilitace, může
působit jako prevence relapsu a pomáhat snížit počet hospitalizací.
Protikrizové plánování společně s terapeutem zvyšuje klientovy kompetence “znát sebe sama”.
Klient je aktivně zapojen do rozhodování o sobě v případě, kdy se dostaví krize, a může si sám
naplánovat nejvhodnější postupy a strategie, jak v danou chvíli jednat a jak bude probíhat
případná hospitalizace. Protikrizové plánování nabízí klientovi příležitost, jak nalézat a rozvíjet
nové copingové strategie v práci i v životě. Výsledkem plánování by mělo být zajištění osobní
bezpečnosti a integrity klienta, možnost dopředu vyjednávat sporné otázky týkající se krize
71
a získání lepší kontroly a řešení krizových situací. Pro některé může být krize i pozitivní
zkušenost, je třeba to reflektovat a vztáhnou na klientovu současnou práci.
Protikrizové plánování nabízí klientovi vnější pohled, odstup od tématu nemoci a aktualizuje
potřebu znát projevy nemoci klienta. Umožňuje hledat možnosti a silné/slabé stránky klienta
v bezpečném prostředí. Terapeut pomáhá klientovi odhalovat spouštěče krize a hledat jeho vnitřní
zdroje pro zvládání krizových situací. V ideálním případě nabízí protikrizové plánování klientovi
možnost připravit se na případnou krizi /relaps onemocnění a její zvládání, včetně postupů
žádoucích po odeznění/překlenutí krize.
Protikrizové plánování není užitečné pouze pro klienta, ale i pro pracovníky v kavárně (terapeuty,
asistenta) a klientovi blízké lidi. Plánování předcházení krize může být užitečným nástrojem, jak
otevřít jinak těžké téma nemoci klienta v souvislosti s rehabilitací. Přítomnost protikrizového
plánu umožňuje pracovníkům rychleji, pružněji a efektivněji reagovat, pokud zjistí dle časných
varovných příznaků možnost rozvinutí krize. Pokud známe klientova přání (například ohledně
průběhu hospitalizace), můžeme využít společné dohody a legitimizovat určité nepopulární
kroky, které je třeba v případě krize využít, neboť jsou předem odsouhlaseny klientem.
Protikrizové plánování v tréninkové kavárně Café Na půl cesty se realizuje prostřednictvím
vypracování protikrizového plánu. Tento plán je převzatý dle Holandské metodologie
psychiatrické rehabilitace CARe. Jedná se o jednodušší a kratší verzi Early Warning Signs Plan
(plán časných varovných příznaků, viz kapitola 3) vytvořených Wilkenem A Hollanderem
(2005).
5.2 Semafor aneb plán, jak zvládat, když mi není dobře
Při protikrizovém plánování v rámci patronských schůzek využíváme v kavárně speciální
formulář zvaný Semafor. Ten je rozdělený do tří částí (zelené, oranžové a červené), čímž
připomíná skutečný semafor v silniční dopravě. Formulář je rozdělen tímto způsobem pro lepší
orientaci klienta v plánu a podporuje zapamatování si jeho obsahu. Samotný formulář semaforu
doplňuje ještě další, ve kterém jsou formulovány pomocné otázky, které mohou být dle potřeby
vhodné pro rozhovor nad protikrizovým plánem.
72
Semafor vypracovává terapeut společně s klientem v co nejkratší době po nástupu do
rehabilitace. Vypracování plánu je povinnou součástí práce s klientem a v případě, že se v daném
časovém úseku nepodaří plán vypracovat (například z důvodu upřednostnění aktuálnější zakázky
klienta), je dobré alespoň zpřítomnit téma nemoci a krize v průběhu individuálních schůzek. Na
vypracování plánu připravujeme klienta už od počátku rehabilitace (viz kapitola 4.2.2).
Vypracování Semaforu by mělo být náplní zhruba dvou individuálních schůzek, které terapeut
vymezuje mimo standardní časový plán individuálních setkání (abychom klientovi neubírali
prostor k plánování). V příloze číslo VII. uvádím konkrétní podob formulářů Semaforu
a Doplňujících otázek tak, jak se užívají v rehabilitaci.
První kroky, které se užívají při sestavování tohoto plánu, využíváme také v kavárně a jsou jimi
návrh pro sestavení protikrizového plánu. Plán klientovi představíme a popíšeme jeho přínosy
a výhody pro klienta i pro pracovníky kavárny. Důležité je, aby klient věděl, proč s ním o tomto
tématu mluvíme. Terapeut se snaží představit klientovi konkrétní příklady situací, které mohou
nastat a za jakých okolností může být plán využitelný. Následuje další krok vyjasnění případných
nedorozumění, kdy má klient možnost zeptat se na cokoli, co ho k tématu napadá, a objasnit si
jakékoliv obavy a očekávání, která jsou s vypracováním plánu spojena. Můžeme říci, že
postupujeme v souladu s popsanou metodologií vypracování Early Warning Signs Plan (jak
popisuji v kapitole č. 3).
Dobré je zmapovat, zda klient podobný plán vypracovával již v minulosti, například v rámci jiné
služby. V takovém případě může být užitečné porovnat jednotlivé plány a případně navázat
spolupráci s odborníkem, se kterým klient plán vypracoval a vzájemně se podpořit. Klient je do
spolupráce aktivně zapojován s tím, že spoluúčast terapeuta bude probíhat hlavně v pracovní
oblasti.
Rozhovor o onemocnění, jeho projevech a případné krizi není pro klienta snadný. Z toho důvodu
je důležité, aby měl terapeut s klientem při vypracování plánu navázaný bezpečný a důvěryhodný
vztah. Jak jsem již psala ve třetí kapitole, navázání důvěrného vztahu mezi klientem
a profesionálem je jedním z pilířů psychosociální rehabilitace. Pro řadu klientů může být velmi
náročné vracet se k tématu nemoci a krizovým zážitkům, které v průběhu posledních let zažili.
Přijetí nemoci a truchlení nad prožitými situacemi, změnou života, jsou velmi podstatné
v procesu úzdravy, jak zdůrazňují Wilken a Hollander (2005), a terapeut by měl toto při
73
plánování zohledňovat a klienta citlivě podpořit a provázet v tomto procesu. Terapeut by měl
proto volit velmi citlivý přístup při představování i vypracování Semaforu a dávat klientovy
zpětnou vazbu na to, jak si váží otevřenosti a sdílnosti klienta v tomto nesnadném tématu.
Nezřídka se setkáváme s tím, že klienti nerozumí tomu, proč by se měli věnovat tématu nemoci
a krize v průběhu rehabilitace, když jejich hlavním cílem je trénink pracovních dovedností
a příprava na práci. Často se k těmto více “terapeutickým” tématům nechtějí znovu vracet (setkali
se s nimi v průběhu hospitalizace a v návazných službách) a odmítají vypracování protikrizového
plánu. Toto může souviset s mírou přijetí nemoci, snahou klienta žít již “normální” život, mimo
psychiatrické služby, se kterými nemusí mít dobrou zkušenost atd. Záleží pak na terapeutovi, jak
se mu podaří klienta motivovat pro spolupráci na Semaforu a zdůraznit důvody, proč je
protikrizové plánování v rámci pracovního tréninku důležité. Pádným argumentem pro získání
klienta je, že plán není využitelný pouze pro práci v kavárně, ale i mimo ni, v běžném životě
a slouží jak klientovi, tak pracovníkům kavárny a jeho blízkým. Pokud známe potřeby a přání
klienta, jsme schopni na ně rychle a pružně reagovat. Stává se, že klienti odmítají spolupracovat
a aktivitu při vypracovávání nechávají hlavně na terapeutovi. V takových případech může
terapeut komunikovat s klientem, co vidí, a snažit se odhalit příčiny a důvody, proč tomu tak je,
pomáhat v přijetí nemoci nebo pracovat na tématu více neformální cestou např. prostřednictvím
rozhovoru na směně či po ní.
Pokud je pro klienta těžké vyjádřit jednotlivé části plánu slovy a těžko se mu o podobných
tématech mluví, je dobré, aby měl terapeut k dispozici i další nástroje, které pomáhají při
protikrizovém plánování. Takovým nástrojem může být třeba myšlenková mapa, dotazník
zaměřený na úzdravu, využití různých druhů škál, zobrazování pomocí symbolů a mnoho dalších.
Pokud klient nerad píše a raději maluje, je možné zpracovat Semafor graficky, použít obrázky,
fotografie atd. Pro vypracování plánu je také možné využít napsání svého příběhu úzdravy
(recovery story), vedení deníku nebo záznamů o projevech nemoci a podobně. Je na
dovednostech a odbornosti terapeuta, aby klientovi nabídl takový způsob práce, který mu co
nejvíce pomůže téma uchopit a zpracovat. V příloze uvádím některé příklady těchto
alternativních nástrojů.
Samotné vypracování Semaforu spočívá v odpovídání na stanovené otázky. Nejčastěji terapeut
začíná s klientem zelenou částí plánu a postupuje přes oranžovou část k červené. Je dobré, aby
74
formulář vyplňoval sám klient a volil vlastní formulace, které pro něj budou jasné a srozumitelné.
Snaha je formulovat jednotlivé body co nejpřesněji a nejkonkrétněji, nejlépe ve formě
pozorovatelného chování.
V rámci zelené části klient zaznamenává, jak to vypadá, když se cítí dobře, co mu pomáhá
k udržení pohody a čím mohou ostatní přispět k udržení tohoto stavu.
V oranžové části plánu klient popisuje situace a stavy, které jsou pro něj stresující a vyvolávají
nepohodu. Důležité je společně s terapeutem odhalit, které situace jsou pro klienta přirozeně
stresující vzhledem k okolnostem, ale nevyvolávají zvýšené napětí a takové situace a stavy, které
mohou vést k vážnému stresu až psychické krizi. V oranžové části terapeut s klientem mluví
o tom, co se s ním děje v zátěžových situacích a jak je schopen zátěžové situace vyhodnotit
a reagovat na ně. Společně definují, jaké copingové strategie klient zná a využívá a do jaké míry
je hodnotí jako funkční. I v této části Semaforu se zapisuje, co klientovi v takových situacích
pomáhá a co potřebuje v tuto chvíli od ostatních.
Červená část Semaforu je již zaměřena na konkrétní podobu krize, relapsu onemocnění. Zprvu
terapeut mapuje průběh poslední krize, kterou klient prošel. Doptává se, co bylo spouštěčem
krize, jak krize probíhala či co jí předcházelo. Ptá se na dopad krize na klientův život a zda a do
jaké míry případně klient ohrožoval sebe či své okolí. Terapeut mluví s klientem o tom, jak
vypadala první ataka psychotického onemocnění, kolik prodělal hospitalizací a zda si byly
jednotlivé krizové stavy podobné a v čem. Hlavní zaměření je však na strategie, které klient
využíval v rámci zotavení a popsání možností a zdrojů, které mu pomohly překonat krizi a dostat
se opět do stabilizovaného stavu. Důležité je odhalit, do jaké míry je klient schopen rozeznat, že
se něco děje a nastává u něj psychotická krize, a do jaké míry to na něm lépe poznají lidé z jeho
okolí. V další části terapeut mapuje, co klientovi pomáhá ve stavu blížící se krize, co pro sebe
v tu chvíli může udělat. Pak se ptá na to, co mohou dělat lidé z jeho okolí a zda si o konkrétní
formu podpory dokáže říct. Nakonec klient zaznamenává kroky, které si přeje, aby v případě
krizového stavu provedli lidé z jeho okolí a které si naopak nepřeje, aby za žádných okolností
dělali. Dobré je vytvářet s klientem dohodu o tom, jaké postupy volit v případě nutnosti
hospitalizace klienta. Klient si zapíše do plánu jména a telefonní čísla osob, které si přeje
v případě nouze kontaktovat.
75
Po dokončení plánu terapeut s klientem vyhodnocuje, jak se mu plán vypracovával, jaké pocity
doprovázely sestavování plánu a jaké to bylo mluvit o tomto tématu. Je dobré zjistit, zda si klient
z protikrizového plánu něco odnáší, zda mu to poskytlo nějaký nový pohled či informaci a zda ho
považuje za využitelný. Pokud plán odhalí spouštěče krizové situace a povede se zachytit výčet
časných varovných příznaků, je důležité se s klientem domluvit, jak s nimi dál pracovat.
Nejčastějšími kroky jsou snaha vyrovnávat se se spouštěči krizových situací a naučit se s nimi
pracovat pomocí efektivních copingových strategií. V některých případech toto nelze a pak je
možné naučit se situacím, které vyvolávají zvýšený stres, vyhýbat. Více tuto problematiku
přibližují například Gamble a Brannan (2006), Wilken a Hollander (2005) či Appelo (2005), kteří
popisují strategie zvládání stresu a práci s vulnerabilitou jedince (viz kapitola 3).
Semafor se v průběhu rehabilitace dle potřeby aktualizuje, doplňuje a reviduje. Revizi se věnuje
terapeut s klientem hlavně před ukončením rehabilitace, neboť se snaží orientovat plán na
přechod do nové situace, prostředí mimo kavárnu. K semaforu se samozřejmě vracíme vždy po
případné krizové epizodě, která může v průběhu tréninku nastat.
Pokud tréninková kavárna představuje první setkání klienta s protikrizovým plánováním, je dobré
ho podpořit v tom, aby plán přenesl a sdílel i v dalších službách, které využívá a se kterými je
případně možné navázat v zájmu klienta spolupráci. Originální formulář Semaforu si klient
odnáší domů a pracovník si nechává pouze kopii, která je k dispozici jak ve složce klienta, tak ve
složce v kavárně. S výstupy z protikrizového plánu pak terapeut seznamuje ostatní pracovníky na
týmové poradě.
Faktem je, že protikrizový plán může být užitečným nástrojem pro prevenci relapsu v případě, že
ho za užitečný hodnotí klient a je ochoten se řídit kroky a dohodami, které z plánu vycházejí.
Nezřídka se však ve své práci setkávám se situací, kdy přestože s klientem probíhá intenzivní
práce na tématu jeho onemocnění, mapování zátěžových situací a časných varovných příznaků
a prevenci relapsu, ze které vychází řada dohod a plánů, jak s tímto tématem pracovat, klient se
těmito dohodami neřídí. Porušuje kroky, které společně s terapeutem stanovil a vystavuje se
rizikům, které mohou vést ke zhoršení zdravotního stavu a vzniku krizové situace. Příkladem
takové situace může být, když klient opakovaně požívá zvýšené množství alkoholu, přestože si
uvědomuje, že alkohol může být jedním ze spouštěčů krizového stavu, protože zhoršuje jeho
bludné představy a spouští halucinace. Jiným příkladem může být nepřizpůsobivost
76
spánkového režimu klienta jeho pracovním povinnostem, to jest, že chodí pozdě spát, přestože
potřebuje dostatek spánku vzhledem k medikaci, kterou užívá. To má za následek potíže s ranním
vstáváním a časté absence v práci. Jak uvádí Wilken a Hollander (2005), klient prochází
v průběhu procesu úzdravy několika fázemi.
V první fázi klientům často chybí náhled na jejich onemocnění. Naučit se vědomě zvládat
a pracovat se symptomy psychotické poruchy však předpokládá alespoň částečné přijetí
onemocnění a uvědomění si rizika relapsu ze strany klienta. Klient v této fázi nepřikládá riziku
relapsu takový význam a jsou případy, kdy je krize a akutní fáze onemocnění pro klienta
pozitivním zážitkem, a může tento stav vyhledávat. Nemá pak dostatečnou motivaci a vůli
relapsu předcházet. Zásadní pak je odhalit, v které fázi úzdravy a i přípravenosti k rehabilitaci se
klient právě nachází. V případě, že klient vědomě (či nevědomě) jedná proti krokům stanoveným
v protikrizovém plánu, je možné, že zatím nedospěl do bodu, kdy pro něj protikrizový plán má
opravdu smysl a je využitelný. V takových případech se pracovník zaměřuje více na
psychoedukaci a pracuje s klientem na tématu přijetí nemoci, znalosti a uvědomování si příznaků,
které nemoc provázejí. Pracovník se snaží zpřístupnit a zvědomit klientovi téma onemocnění
a rizika s ním spojená. Pokud klient vnímá krizi jako pozitivní zkušenost, mluví s ním i o jejích
negativních složkách a možných dopadech na život klienta.
Pokud klient odmítá spolupráci na tématu prevence relapsu a opakovaně jedná proti dohodám
a pravidlům, které si společně s pracovníkem stanovili, je otázkou, do jaké míry je v danou chvíli
připraven na rehabilitaci. Z pohledu pracovníka je v tuto chvíli důležité se zamyslet, do jaké míry
je klient schopen pracovat v běžných pracovních podmínkách, když není schopen pracovat
s projevy svého onemocnění a možným rizikem relapsu. Zároveň klient přichází do rehabilitace
s cílem se někam posunout a něco ve svém životě změnit. Pokud však odmítá spolupráci v tak
zásadní oblasti, jako je jeho zdravotní stav, zdá se, že je jeho motivace zpochybnitelná. Pracovník
v takových chvílích mapuje, co stojí za neochotou klienta mluvit o tématu nemoci a riziku
relapsu. Pokud klient odmítá na toto téma mluvit se svým patronem v rehabilitaci, pracovník
zvažuje, zda je možné tuto problematiku přenést na jiného kolegu v kavárně či na pracovníka jiné
služby, kterou klient využívá. Anthony (2004) zastává názor, že pro proces úzdravy není
bezpodmínečně nutné přijetí tématu nemoci a spolupráce při léčbě. V našem profesionálním týmu
však převládá názor, že klient, který není ochotný na sobě komplexně pracovat, má jen malou
77
šanci uspět na otevřeném trhu práce, což vychází z letité praxe a zkušeností pracovníků
tréninkové kavárny. Samozřejmě platí, že situace každého klienta se posuzuje individuálně dle
jeho aktuální situace.
V práci je tedy nutné reflektovat také vhodné načasování a formu práce nad protikrizovým
plánem a také uvažovat spolu s klientem o významu nemoci v jeho životě, hodnotách, které jsou
pro něj podstatné a zvažovat práci s tématem nemoci v souvislosti s jeho dalšími přáními
a představami o jeho životě. Jedná se o kontinuální, dlouhodobý proces a nelze předpokládat, že
během jedné či dvou schůzek může být toto komplexní téma obsaženo a zpracováno. Jde spíše
o jednu z dalších forem uvědomování si sebe sama učení zacházet se svou vulnerabilitou.
Přestože hlavním posláním naší služby je poskytovat psychosociální rehabilitaci, pracovní
trénink a přípravu na práci, téma prevence relapsu a práce s projevy onemocnění klienta pomocí
protikrizového plánování považuji za nedílnou součást naší práce. Ovládnutí symptomů nemoci
a jejich efektivní zvládání je totiž jedním z předpokladů pro úspěch v procesu úzdravy klienta, na
jehož cestě ho v rámci rehabilitace po určitou dobu doprovázíme.
78
II. EMPIRICKÁ ČÁST
1. Úvod
V empirické části se zaměřuji na uvedení příkladů spolupráce s klienty, s nimiž jsem v průběhu
rehabilitace vypracovávala protikrizový plán, Semafor, jež jsem představila v teoretické části
práce. Cílem je podívat se na celý průběh práce s tématem krize a prevence relapsu v průběhu
spolupráce klienta a sociálního pracovníka v rámci pracovního tréninku v kavárně Café Na půl
cesty. Porovnávám kasuistiky tří klientů, kteří při pobytu v rehabilitaci prošli odlišnými typy
krize, abych ukázala šíři tématu a zdůraznila potřebu individuálního přístupu v práci s lidmi
s duševním onemocněním. V rámci kasuistik specifikuji strategie a postupy, které jsem v práci
s klienty volila a které praktikoval celý tým kavárny při práci s tématem krize a prevence relapsu
u těchto klientů. Subjektivně se zamýšlím a ze své empirické zkušenosti vyhodnocuji, do jaké
míry byly tyto strategie efektivní a zpřítomnit důležité faktory, které ovlivňovaly proces
protikrizového plánování a využitelnost Semaforu jako užitečného nástroje pro prevenci relapsu
akutní fáze psychotického onemocnění. Závěrem shrnuji podněty, které vzešly z reflexe nad
těmito kasuistikami a navrhuji postupy a strategie, jak s tématem krize a prevence relapsu v praxi
dále pracovat. Věřím, že z reflexí mohou vzejít zajímavé podněty/možnosti pro další profesní
rozvoj, které umožní zvýšit kvalitu práce s klienty v rámci pracovního tréninku v kavárně.
Kasuistika je vždy uvedena krátkou anamnézou klienta popisem průběhu spolupráce, ve kterém
zdůrazňuji témata související s krizí a prevencí relapsu. Následně se podrobněji věnuji popisu
průběhu vypracovávání protikrizového plánu, Semaforu, neboť je to hlavní nástroj prevence krize
používaný v rámci pracovního tréninku v kavárně. Kasuistiky zakončuji zhodnocením spolupráce
nad protikrizovým plánem a popisem kroků, co se s plánem dělo po jeho vypracování. V rámci
diskuse shrnuji a reflektuji výstupy, které vycházejí z práce se Semaforem a přikládám
subjektivní zhodnocení průběhu protikrizového plánování v kavárně u jednotlivých klientů
společně se zamyšlením, možnostmi a doporučeními, jak by bylo možné dále pracovat a jak by
bylo možné v podobných případech postupovat příště.
Kasuistiky jsou zpracovány a publikovány se souhlasem klientů. Jména i některé osobní a citlivé
údaje jsou cíleně pozměněny z důvodu ochrany klientů.
79
2. Kasuistika I
2.1 Anamnéza
Jiří pobýval v rehabilitaci od března do listopadu 2013. Jiřímu bylo v době nástupu 27 let.
Z psychiatrického vyjádření od doktora vycházelo, že se léčí s diagnózou paranoidní schizofrenie
(F20.0). Konkrétní projevy symptomů popsal Jiřího psychiatr následovně: v akutní fázi
onemocnění auditivní a cenestetické halucinace, paranoidně persekuční bludy, pocity ovládanosti
a poruchy chování. Klient se nyní nachází v remisi, přetrvává hipoprosexie (porucha pozornosti,
redukovaná schopnost a dovednost soustředění a pozornosti), mírná impulzivita a labilní
emotivita. Dle psychiatra by se klient mohl v rehabilitaci zaměřit na získání nových dovedností,
naplnění a strukturaci volného času, zlepšení komunikačních dovedností a naplnění osobních
a sociálních potřeb.
Do Café se Jiří přihlásil z vlastní iniciativy. S pracovním tréninkem v Café Na půl cesty měl
zkušenosti z minulosti, neboť rehabilitací prošel již v roce 2009. Cíle v rehabilitaci, které si Jiří
stanovil na první patronské schůzce, zahrnovaly: získat pravidelný pracovní režim, naučit se opět
pracovat, pracovat se zátěží ve spojitosti s projevy psychotického onemocnění (vydržet pracovní
režim a nevypadávat ze směn). V rehabilitaci chtěl být klient rok. Po absolvování rehabilitace
chtěl klient získat pracovní místo na půl úvazku na otevřeném trhu práce, ideálně
v gastronomickém oboru.
Jiří je vystudovaný kuchař-číšník a má několik předešlých pracovních zkušeností. Pracoval jako
vedoucí číšník v penzionu v rámci rodinné firmy. Zhruba před pěti lety došlo u Jiřího
k výraznějšímu zhoršení zdravotního stavu a od té doby pobírá invalidní důchod 3. stupně
a pracuje pouze na chráněných pracovních místech.
Jiří se s diagnózou paranoidní schizofrenie léčí od 17 let věku. Býval pravidelně jednou ročně
hospitalizován na lůžkovém psychiatrickém oddělení. Hospitalizace bývají dlouhodobějšího rázu.
Poslední hospitalizace proběhla od září 2011 do března 2012. V době nástupu byl Jiřího
zdravotní stav stabilizován a byl k práci motivovaný.
Jiří podepsal rozšířený souhlas s poskytnutím a správou osobních a citlivých údajů. V souhlasu
80
Jiří uvedl svou matku a ošetřujícího psychiatra, které bylo možné kontaktovat v případě zhoršení
zdravotního stavu nebo jeho neohlášeného výpadku z rehabilitace. Mluvila jsem s Jiřím o tom,
zda ví, kam se v případě nouze nebo krizové situace obrátit. Už několikrát byl na krizovém centru
v Bohnicích, kde to zná a místním lékařům důvěřuje. Jiřímu byla na první patronské schůzce
předána krizová kartička s kontakty, kam se v případě nouze obracet.
2.2 Průběh spolupráce
Jiří se v tréninku zaučil velmi rychle. Byly znát jeho předchozí pracovní zkušenosti z podobného
oboru. Po měsíci pobytu v tréninku jsme se na schůzce dostali k tomu, že se cítí více unavený,
obzvláště v případech, kdy pracuje tři dny za sebou. Mapovali jsme, co se s ním v takových
případech děje. Jiří popisoval, že na sobě třetí pracovní den již pociťuje velké vyčerpání. Po
příchodu domů z práce už nezvládá své běžné denní povinnosti a je schopen jen ležet
a odpočívat. Při větší únavě také cítí zhoršení koncentrace při práci na směnách.
Jak jsem popsala v teoretické části práce, jarní období v kavárně je spojeno s vyšší zátěží a tím
pádem vyššími nároky na klienty na směnách. Tři směny za sebou jsou v pracovním tréninku
v kavárně považovány za standard. Zároveň si jako profesionálové uvědomujeme, že již nástup
do kavárny představuje pro klienty novou formu zátěže a vyžaduje od nich adaptaci na nové
prostředí i změnu denního režimu. Jak hovoří Wilken a Hollander (2005) a další odborníci
o teorii stress-vulnerabilty modelu, jedinci s psychotickým onemocněním jsou citlivější ke
změnám ve svém prostředí a proto náchylnější vůči stresovým situacím, se kterými se v životě
potkávají. Vyšší míra stresu, jemuž je jedinec vystaven, může způsobit zhoršení zdravotního
stavu a může vést až k relapsu psychotického onemocnění. Z těchto důvodů v některých
případech nabízíme klientům možnost snížení míry zátěže. Jiřímu jsem proto nabídla snížení
počtu po sobě následujících směn na maximálně dvě za sebou. Jiří tuto nabídku přijal. Společně
jsme dohodli, že toto snížení budeme postupně reflektovat a ve chvíli, kdy si zvykne na větší
pracovní zátěž, se opět vrátí k běžnému počtu po sobě jdoucích směn.
Z teorie komprehenzivního přístupu vychází, že pro klienta je podstatné znát nejen situace, které
jsou pro něj stresující ale také strategie, jak si s takovou situací poradit. Wilken a Hollander
(2005) popisují copingové strategie jako postupy a metody, které pomáhají dostat stresující
situaci pod kontrolu. Na směnách jsem se Jiřího ptala, za ví, které situace u něj vyvolávají
81
nepohodu nebo stres. Jiří vnímal, že nejčastěji jsou jeho psychické nevolnosti spojené
s nevyspáním nebo stresem v práci. Někdy jako obtíž vnímal medikaci, po níž je po ránu hodně
utlumený. Stresující pro něj byly náročná spolupráce s kolegy (špatná komunikace, zmatek za
barem) a směny, na nichž jsou velké fronty. Co se s ním v těchto stresujících chvílích dělo? Při
špatné spolupráci se mu zhoršila nálada a cítil se otrávený. Tyto situace byl schopen většinou
zvládnout sám, řekl si častěji o pauzu a kolegy se snažil ignorovat. V případě velkého množství
zákazníků měl pocit, že musí být hrozně rychlý, aby zákazníci dlouho nečekali na objednávku.
Pak měl tendence dělat více chyb, což ho vždy rozhodilo.
Já i kolegové jsme se doptávali, co mu v takových chvílích pomáhalo. Pomáhalo mu říct si
o přestávku a uklidnit se při kouření. Na schůzce jsme společně vymysleli strategii, kdy se Jiří při
náročných směnách snažil nemyslet na množství zákazníku a pracovat svým vlastním tempem
bez ohledu na počet lidí, kteří čekají ve frontě. Tuto strategii hodnotil Jiří jako účinnou, ale ne
vždy se mu dařila naplnit.
V průběhu tréninku se stávalo, že se Jiřímu udělalo během směny psychicky nevolno. Mapovala
jsem, co těmto stavům předcházelo. Jiří nevěděl, měl pocit, že to přichází náhle bez jasné příčiny.
Někdy zmiňoval, že byl od rána unavený a pořádně se nevyspal. Pro tyto situace volil Jiří
strategii vzít si Rivotril, který jeho stav většinou zlepšil, ale zase výrazně působil na energii a Jiří
se po něm cítil utlumený a chtělo se mu spát. Na Jiřím bylo i po fyzické stránce v takových
chvílích patrné, že nebude schopen směnu dokončit a vyžádal si odchod domů. Doma si lehl
a spal, což byla také jedna z účinných zvládacích strategií, když mu nebylo dobře. Tématům
nevolnosti, medikace a únavy jsme věnovali větší prostor v průběhu schůzek.
Následující měsíc hodnotil Jiří snížení zátěže jako pozitivní, cítil se více odpočatý.. Společně
jsme vypracovali mapovací dotazník, z něhož vyšel zajímavý podnět. Jiří přiznal, že se mu občas
stává, že vynechává medikaci, zhruba třikrát do měsíce. Zároveň z rozhovoru vyšlo, že o tomto
faktu upřímně mluvil se svým ambulantním psychiatrem a sám si uvědomoval, že vynechávat
léky není správné a jejich pravidelné užívání je důležité. Na můj dotaz, proč se tak děje
odpověděl, že občas zapomene. Zároveň přiznal, že si čas od času rád zajde s kamarády do
hospody, kde se napije alkoholu. Léky nejdou s alkoholem vůbec dohromady, je potom hodně
malátný, tak v takovém případě večerní léky vynechá a vezme si až ranní. Mluvili jsme o tom,
jaká rizika přináší vynechávání léků a užívání alkoholu společně s medikací. Jiří si rizika
82
uvědomoval, zároveň nechtěl přijít o společenský život a úplně žít bez alkoholu pro něj bylo
nepředstavitelné. S doktorem měl dohodu, že když občas s mírou požije alkohol nebo jednou za
čas zapomene léky, není to tragédie a může se to stát. S tímto jsme konverzaci na toto téma
uzavřeli.
V průběhu letních měsíců července a srpna nasbíral Jiří velké množství omluvených
i neomluvených absencí v tréninku. Nezřídka se omlouval i z individuálních schůzek, které tak
přestaly mít potřebnou kontinuitu. Opakovaně se omlouval, že mu není dobře jak fyzicky, tak
psychicky. Na schůzkách jsme tématu absencí věnovali větší prostor. Ukázalo se, že povaha
Jiřího omluv byla často neadekvátní. Příkladem mohla být omluva, že dnes nepřišel do práce,
protože mu přijela sestra z ciziny, se kterou chtěl trávit čas. Jiným příkladem bylo, že Jiří byl
týden v neschopnosti z důvodu úžehu, který si ale sám způsobil ve chvíli, kdy ve velkých
teplotách strávil celé odpoledne na slunci bez pokrývky hlavy.
V této fázi spolupráce jsem se snažila především o vyjasnění pravidel a podmínek rehabilitace.
Mluvili jsme o důsledcích, které mají jeho časté absence na směnách, jak bude působit do
budoucna v běžné práci, pokud bude takto často chybět. Probírali jsme jaké důsledky může mít
jeho životní styl na zdraví či psychický stav. Na schůzkách Jiří spolupracoval a zdálo se, že
psychoedukace byla užitečná a že Jiří mým podnětům a návrhům rozuměl. Sám mluvil o tom, že
chce podniknout změny, především v přijetí zodpovědnosti za svůj pracovní trénink (časté
absence nedovolují efektivní průběh rehabilitace) a zlepšit životní styl (nepravidelní strava,
vynechávání medikace, požívání alkoholu, nedostatek spánku a podobně). Vytvořili jsme na toto
téma několik individuálních plánů, kde měl Jiří za cíle zlepšit životní styl a nevypadávat často
z práce. Absence v práci a podezřelé výmluvy na směnách ale přetrvávaly.
Tématu životního stylu a životosprávy jsme se věnovali na schůzkách i směnách opakovaně.
Z mapování vycházelo, že se Jiří velmi nepravidelně stravuje a jí především tučná a energeticky
nevyvážení jídla. Zároveň si neuměl rozvrhnout časový plán, aby měl pravidelně dostatek
spánku. Sám mluvil o tom, že potřebuje spát deset až dvanáct hodin denně, aby se cítil odpočatý
a vstřebal správně večerní léky.Večer chodil rád ven s kamarády, kde se často zdržel po půlnoci
a pak měl problémy s ranním vstáváním. Večerní společenské akce vedly i k tomu, že si Jiří bral
večerní léky o několik hodin později a ráno byl po nich významně utlumený. Všechny tyto
faktory měly pak za následek absence na směnách nebo neschopnost pracovat z důvodu velké
83
únavy a malátnosti po lécích. Snažila jsem se Jiřímu vysvětlit, proč vnímám za důležité správné
dodržování životosprávy i spánkového režimu. Všechny tyto věci pozitivním či negativním
způsobem ovlivňují psychický i fyzická stav člověka. Pokud jedinec dlouhodobě nedodržuje
zdravý životní styl, po nějaké době se to na těle i na duši musí projevit a může negativně ovlivnit
zdravotní stav. Dodržování životosprávy a spánkového režimu jsou jedny z účinních strategií, jak
se udržovat ve stabilizovaném stavu a předcházet relapsu akutní fáze onemocnění. Jiří si
uvědomoval, že mu jeho životní styl příliš neprospívá. Společně jsme proto sestavily individuální
rehabilitační plán, kde si Jiří stanovil jako jeden z cílů zlepšení životního stylu. Plán uvádím
k nahlédnutí v příloze č.VIII.
V průběhu následujících schůzek jsem s Jiřím řešila téma připravenosti k rehabilitaci. Velmi
často mluvil o tom, co by chtěl zvládnout, změnit, ale zároveň tomu jeho činy a chování
neodpovídaly a v některých případech si přímo odporovaly. V profesionálním týmu vyvstala
otázka, zda je teď pro Jiřího vhodná doba pro rehabilitaci. Objevila se také obava, zda pracovní
trénink nepředstavuje pro Jiřího příliš vysokou zátěž. Jiří argumentoval tím, že se opravdu snaží
a chce pracovat, nechce být doma. Z rozhovoru vycházelo, že si řadu “prohřešků” proti zdravému
životnímu stylu a narušení zdraví vůbec neuvědomuje, nebo je považuje za normální. Při
vyhodnocování individuálních plánů byl znát určitý posun a snaha Jiřího na sobě pracovat.
Zároveň časté absence a výpadky ze směn přetrvávaly.
Dalším důležitým tématem, se kterým Jiří přicházel v průběhu spolupráce, bylo, že s psychiatrem
pravidelně mění medikaci a snaží se najít nejvhodnější kombinaci léků, která by pro něj byla
efektivní a zároveň ho nelimitovala v běžných činnostech. Změna léků pak vždy způsobila výkyv
ve výkonnosti, ve fungování a vyžadovala určitý čas na adaptaci. Po ránu se po změně léků cítil
Jiří často úplně bez energie a bylo pro něj velmi těžké se aktivizovat a dostat se do práce.
Objevovaly se také omluvy ze směn z důvodu toho, že se Jiří necítil dobře po psychické stránce.
Občas se i na směnách stávalo, že na Jiřího po chvíli práce padla velká únava a bylo na něm
vidět, že je téměř apatický a nebude schopen směnu dokončit. V takových případech ho vedoucí
směny posílal domů, aby si odpočinul. Dohoda s Jiřím byla, že domů sám dojít zvládne a tam si
hned po příchodu lehne a vyspí se. V případě zhoršení stavu bude kontaktovat svého psychiatra
nebo protikrizové centrum v Bohnicích.
84
V srpnu byla naplánována schůzka nad vypracováním protikrizového plánu. Jiří na schůzku
opakovaně nedorazil. Výpadky ze směn byly stále častější s tím, že nejčastěji nedorazil proto, že
se necítil psychicky dobře. Z naší strany bylo Jiřímu doporučováno co nejdříve kontaktovat
psychiatra a hovořit s ním o tom, co se děje. S tím Jiří souhlasil a domluvil si konzultaci mimo
běžný termín. Zároveň přetrvávala snaha z mé strany hovořit s Jiřím o jeho zdravotním stavu
a nutnosti dodržovat určitý režim (jak spánkový, tak medikační), který podporuje stabilizovaný
zdravotní stav. Z rozhovoru na schůzkách bylo bohužel zřetelné, že Jiří tyto rady příliš
nerespektuje a stále se řídí vlastními pravidly, která z mého pohledu zdravotní stav zhoršovala.
Začátkem září nám Jiří telefonicky oznámil, že v průběhu víkendu prošel krizovou situací, kdy
mu bylo psychicky zle. Projevy popisoval jako velkou depresi, strach ze selhání, žaludeční
nevolnost. Rozhodl se dojít si na Krizové centrum v Psychiatrické nemocnici Bohnice, kde si ho
nechali dva dny na pozorování. Ve chvíli, kdy volal, byl už zpět doma. Dostal od psychiatra
doporučení, aby si dal na měsíc přestávku od práce, a dostal novou dávku léků. Dohodli jsme se,
že na měsíc přerušíme jeho trénink v kavárně z důvodu zhoršení zdravotního stavu. Koncem září
jsme naplánovali další patronskou schůzku, na které jsme měli naplánovat další postup.
Na této schůzce působil Jiří pozitivním dojmem. V období přerušení poctivě odpočíval a snažil se
obohatit své sociální vztahy, které ho udržují v pohodovém stavu. Přicházel s tím, že ho psychiatr
uschopnil, cítí se mnohem lépe a těší se zpět do práce. Snažili jsme se odhalit, co bylo
spouštěčem zhoršení zdravotního stavu. Jiří hovořil o tom, že často se cítí hůř, když je delší dobu
vystaven většímu stresu. Tentokrát však přišlo zhoršení náhle bez zjevné příčiny. Dohodli jsme
se, že příští schůzku věnujeme vypracování protikrizového plánu, kde se tématu více
pověnujeme.
2.3 Vypracování Semaforu
Koncem září konečně proběhla schůzka s Jiřím nad protikrizovým plánem. Vzhledem k tomu, že
Jiří prošel rehabilitací v kavárně před několika lety, nebylo zapotřebí protikrizový plán podrobně
představovat. Jiří si pamatoval Semafor z minulosti a pamatoval si jeho přínosy i důvody, proč se
tématu krize a varovných příznaků věnujeme. Sám měl pocit, že mu plán nemůže nabídnout nic
nového, co by již nevěděl. Projevy své nemoci znal a měl pocit, že není možné je žádným
způsobem kontrolovat či preventivně zabránit zhoršení zdravotního stavu. Sdělila jsem mu
85
svůj názor, že i přesto bychom se mohli podívat na to, jak vypadá jeho stabilizovaný zdravotní
stav a jak se liší projevy onemocnění ve chvílích, kdy se cítí dobře a ve chvílích, kdy se s ním
něco děje. Je dobré umět rozlišovat situace, které vyvolávají nepohodu, ale klient je schopen je
samostatně zvládnout nebo je nechat odeznít a situace, s nimiž si není schopen poradit, a vyžadují
zásah z jeho okolí. Jiří s vypracováním souhlasil. Dohodli jsme se, že začneme v Semaforu
zelenou částí (Je mi dobře) a budeme postupovat přes oranžovou část (Něco se se mnou děje)
k červené (Krize).
ZELENÁ ČÁST:
Jak vypadá u Jiřího pohoda? Cítí se relaxovaný, příjemně naladěný, moc o ničem nepřemýšlí.
Jak to na sobě pozná? Pociťuje vnitřní klid, moc o ničem nepřemýšlí.
Jak to poznají lidé v jeho okolí? Je aktivní a komunikativní.
Co pomáhá k udržení stavu pohody v kavárně? Pobyt v příjemném kolektivu - kolegové jsou
komunikativní, ohleduplní, funguje spolupráce a je legrace.
Co mohou udělat ostatní pro udržení pohody? Být komunikativní, vstřícní, ohleduplní. Od
nadřízených potřebuje, aby si mohl brát pravidelné pauzy na kouření. Pomáhá, když je zaměstnán
a má co dělat.
ORANŽOVÁ ČÁST
Situace/stavy, kdy se necítím dobře: při únavě, v kavárně, když nefunguje spolupráce a je
špatná komunikace - s kolegy na směně se nelze domluvit nebo na mě nereagují.
Jak vypadá nefunkční spolupráce? Vzájemně se nedomlouvají a je zmatek.
Co konkrétně mě v práci dokáže rozhodit? Nevlídný kolega a nepříjemný zákazník.
Co v takových situacích dělám? nevlídný kolega - požádá ho, aby na něj nemluvil
nepříjemný zákazník - v případě nutnosti s ním situaci řeší. Pokud to nemá smysl, snaží se to
nebrat příliš vážně nebo ho ignorovat, to se daří.
86
Čeho si na sobě v tuto chvíli všimnu? Jaké jsou změny oproti pohodě? Třes, nervozita,
zamyšlenost, zhoršené vnímání. Někdy jsou příznaky nárazové, podle situace. Většinou poznám,
že se něco děje, a řeknu si o přestávku.
Čeho si na mně v tu chvíli mohou všimnout ostatní (kolegové/terapeuti)? Jsem mimo, snížená
aktivita, třesou se mi ruce.
Co mi pomáhá v této situaci? Přestávka - někdy více, někdy méně. Občas je potřeba, aby pauza
byla delší, umí si o ni říct. Klid, jít chvíli stranou a oddychnout si, uvolnit se, také zvládá sám.
Komunikovat o tom s někým (kolegy i terapeuty) - říct, že mi není dobře, říci si o aktivitu
(nějakou práci). Zaměstnat se, to pomáhá tolik nepřemýšlet a odbourává problémy.
Co pro mě mohou udělat ostatní? Mluvit se mnou, zadat mi práci.
Jaké situace či stavy mohou vyvolávat krizi? To přesně nevím, je to různé. Ale poznám, když
už je zle.
ČERVENÁ ČÁST
Jak se u mě projevuje psychická krize? Deprese, vnitřní neklid, zaneprázdněná hlava.
Jak vypadala krize naposledy? Poslední hospitalizace před rokem. Projevovalo se totálním
vyčerpáním organismu, v akutní fázi ani nevěděl, kdo je. Pracoval v hospodě až 14 hodin denně
včetně víkendů, bylo to velmi psychicky i fyzicky náročné. Byl hospitalizovaný sedm měsíců.
Co u mě spouští krizi? Spouštěče různé, často přijde z ničeho nic. Může to být velká změna,
emoční vypětí, psychická nevolnost. Často tomu předchází přemáhání se a velká únava. Někdy
má vliv absence léků nebo nadměrné požití alkoholu.
Jak poznám, že se se mnou něco děje? Začnu se třást, špatné soustředění, vyhledávám klidné
prostředí.
Čeho si na mně mohou všimnout ostatní? Třes, vyžaduji konverzaci, otupělost. Někdy naopak
nadměrná nepřiměřená aktivita, více mluvím, ale špatně artikuluji, snížená pracovní morálka
(nechce se mi pracovat, porušuji pravidla).
87
Co mohu v této chvíli dělat? Říci to někomu na směně, popsat svůj stav. Někdy pomáhá vzít si
Rivotril, když cítím, že to na mně přichází. Dělám to ale nerad, jsem po něm hodně otupělý.
Pravděpodobně se nechám uvolnit z práce, zhorší se mi vnímání a nebudu schopen pracovat.
V případě nutnosti půjdu na krizové centrum.
Jakou podporu bych v tuto chvíli chtěl? Požádat o uvolnění ze směny a možnost jít domů,
promluvit si s terapeutem o tom, co se děje.
Co bych si přál, aby dělali ostatní v tuto chvíli? Nevšímali si mě, dokud si o to sám neřeknu.
Co určitě nechci, aby dělali? Burcovali mně k aktivitě, vnucovali se mi.
Koho si přeji v případě krize kontaktovat? Babičku a ambulantního psychiatra (na oba uvedl
telefonní kontakt).
Originál Semaforu dostal Jiří domů a kopii jsem založila do jeho dokumentace a do sešitu
v kavárně. Při vypracovávání plánu byl Jiří velmi otevřený a sdílný, což jsem otevřeně ocenila.
Sám hodnotil, že mu nevadí o tématu nemoci a krize mluvit. Byl rád, že jsme jednotlivé body
měli možnost opět rozebrat a mohl si připomenout. jak vypadá nepohoda a jaké to bylo, když
procházel krizí. Odcházel s únavou, se kterou už přicházel. Nenapadali ho výstupy, které by si
z plánu rád odnesl. Vznikla dohoda, že plán přenesu i do kavárny, kde bude v případě nutnosti
k dispozici. Zároveň dostal kopii plánu i pro svého ošetřujícího psychiatra. K plánu se budeme
v průběhu schůzek dále vracet. Na konci schůzky ode mne dostal Jiří doporučení, aby v tomto
období myslel hodně na sebe a snažil se nepřepínat.
Můj subjektivní dojem při vyplňování Semaforu byl, že je znát, že Jiří o své nemoci přemýšlí
a uvědomuje si, jak u něj vypadá pohoda i nepohoda. Zároveň jsem měla pocit, že není schopen
odhalit spouštěče, situace a stavy, které u něj nepohodu vyvolávají a mohou vést až k vážnému
zhoršení zdravotního stavu a krizi. Vzhledem k tomu, že spouštěče pro něj nebyly jasné, není
možné s nimi blíže pracovat a vyvíjet strategie a postupy pro jejich zvládání či jejich
předcházení. Jako pozitivní jsem vnímala fakt, že Jiří pozná situace. kdy je mu opravdu zle a je
třeba vyhledat odbornou pomoc a ve většině případů je schopen si ji sám zajistit. Důležité je i to,
že je schopen o svých stavech otevřeně mluvit a říct si na směně o podporu, kterou v případě
psychické nevolnosti potřebuje. Tyto výstupy jsem Jiřímu reflektovala. Jiří měl pocit, že jeho
88
onemocnění tak trochu funguje “samo od sebe” a není možné kontrolovat zhoršení zdravotního
stavu. Opravdu nebyl schopen pojmenovat situace, které předcházejí psychickým nevolnostem,
pro něj se to stávalo nekontrolovaně a náhle bez zjevné vnější příčiny.
Z mého pohledu jsem ho vracela k našim opakovaným rozhovorům o jeho životním stylu
a užívání medikace, které mohly mít na zdravotní stav vliv. O medikaci s psychiatrem pravidelně
mluvil a věděl, že některé její účinky (utlumenost, snížená aktivita) k jejímu užívání patří. Věděl,
že medikace je podstatná a snažil se ji nevynechávat. Sám si uvědomoval, že mu špatná
životospráva škodí a má časté zdravotní obtíže. Dále byl schopen reflektovat, že posledním
spouštěčem krize byla příliš velká zátěž, kterou nebyl schopen zvládnout. Od té doby se snaží
zátěž dávkovat postupně a příliš se nepřepínat. Svěřil se, že díky snížení zátěže a nároků na sebe
nebyl již téměř rok hospitalizovaný. Je to nejdelší doba bez hospitalizace od začátku onemocnění,
je za to na sebe hrdý. Z tohoto faktu jsem měla velkou radost a podpořila Jiřího v zachování
kroků a strategií, které evidentně fungují. Z mé strany měl být na co hrdý. Jako pozitivní jsem
vnímala i snahu Jiřího se nevzdávat a neustálou snahu s projevy onemocnění pracovat a zlepšovat
kvalitu svého života i přes časté hospitalizace, které ho v této snaze limitují.
Z mého hlediska byla u Jiřího významným tématem medikace. V průběhu spolupráce jsme
několikrát narazili na to, že medikace Jiřího významným způsobem utlumovala a limitovala ho
v jeho pracovních povinnostech i běžných denních činnostech. Několikrát dostal doporučení, aby
s lékařem o medikaci a jejích účincích mluvil, dokonce jsme společně vytvořili otázky, na které
se má v průběhu psychiatrické konzultace doptat. Otázky se týkaly především kombinace účinku
léků s běžným fungováním a jak je možné s tímto tématem pracovat a medikaci novému
pracovnímu režimu uzpůsobit. U Jiřího nastalo v průběhu dalšího měsíce zhoršení zdravotního
stavu a ke konzultaci s doktorem na toto téma se již nedostavil. Zároveň se stávalo, že Jiří občas
medikaci vynechával, přestože z plánu vycházelo, že absence medikace může vést k vážnému
narušení stabilizovaného stavu. Vnímala jsem, že tento dopad si klient plně neuvědomoval
a nepřijímal za pravidelné užívání medikace dostatečnou zodpovědnost. Dalším možným
vysvětlením vynechávání medikace bylo, že klient upřednostňoval jiné pro něj důležitější věci na
úkor pravidelného užívání léků. Jiří často zmiňoval, že pro něj v životě hrají důležitou roli
sociální kontakty. Užívání medikace vedlo k útlumu sociálních aktivit, což mohl klient vnímat
jako nežádoucí.
89
Sociální kontakty hrály v životě Jiřího významnou roli. S rodinou se setkával jen velmi málo
a kamarádi tak pro něj představovali nejbližší vztahy. Několikrát jsme společně probírali, zda je
možné se s kamarády potkávat i v případě, že nebude požívat alkohol. Pro Jiřího bylo velmi těžké
alkoholu odolat, když ho všichni kolem něho konzumovali, což se při setkáních s přáteli stávalo
pravidelně. Alkohol pro něj představoval úlevu od starostí. Uvědomoval si, že alkohol spolu
s medikací může způsobovat obtíže se soustředěním a pamětí a dle doporučení lékaře by ho měl
požívat jen opravdu s mírou. Jiří se snažil množství požitého alkoholu kontrolovat, ale nechtěl se
ho zcela vzdát, což jsem ocenila. Zároveň jsem připomněla, že alkohol společně s psychotickým
onemocněním a předepsanou medikací může být velmi nebezpečný a nepodporuje cestu
k úzdravě.
V průběhu další spolupráce jsem měla v plánu Jiřímu nabídnout společnou schůzku
s psychiatrem, kde bychom věnovali tomuto tématu patřičný prostor. Zároveň jsem se chtěla blíže
podívat na spouštěče a časné varovné příznaky, které jsme v plánu zatím dostatečně nezmapovali.
Na příští schůzku však Jiří přicházel s tím, že by chtěl pobyt v kavárně ukončit. Důvodem tohoto
rozhodnutí bylo jeho vlastní subjektivní zhodnocení, že není schopen do práce pravidelně
docházet. Stále se velmi často omlouval, ne vždy z jasných důvodů a cítil, že nyní není pro
rehabilitaci správná doba.
Z našeho týmu vzešla otázka, do jaké míry se Jiří omlouval z vážných důvodů, kdy mu opravdu
není dobře a kdy to působilo tak, že se mu spíš nechtělo do práce. Jiří přiznal, že občas byla
důvodem absencí nechuť jít do práce a radši si užít volný den doma. Nebyl si jistý, zda do práce
teď opravdu chce chodit. Jedním z důvodů je i to, že se často cítil malátný a utlumený po lécích,
což ho v práci brzdilo. Vyjádřil také obavu, že by u něj mohlo dojít ke zhoršení zdravotního stavu
a chtěl se vyhnout hospitalizaci. Na můj dotaz, zda o medikaci a těchto obtížích s ní spojených
mluví s doktorem, mi odpověděl, že moc ne. Bavili se spíš o spánku a stavech, které ho v té době
ve spojitosti s onemocněním provázely (deprese; pocity, že nic nemá cenu). Dostal ode mě
doporučení se s lékařem na toto téma zkusit pobavit.
2.4 Vyhodnocení spolupráce
Mluvili jsme o tom, co mu pobyt u nás v rehabilitaci dával. Hlavně možnost být mezi lidmi
a dobrý pocit, že pracoval. Zároveň, když do práce nedorazil, cítil se pak “líný”
90
a “nezodpovědný”. Jeho pocitům jsem rozuměla, což jsem mu i řekla. Zároveň jsem měla snahu
ho podpořit v tom, že se nemuselo jednat o lenost, ale o projevy spojené s onemocněním
a užíváním medikace, které není schopen sám ovlivnit. Proto je důležité o nich mluvit
s psychiatrem. Po konzultaci všech důvodů k ukončení rehabilitace jsme se shodli, že v tomto
období nebyla na rehabilitaci vhodná doba a Jiří se intenzivněji potřeboval věnovat svému
psychickému stavu a odpočinku, což mu pobyt v kavárně neumožňoval. Zároveň celý průběh
pracovního tréninku ukazoval, že Jiří není na rehabilitaci dostatečně připravený a upřednostňoval
v životě jiné priority. Krátce jsme tak pobyt v kavárně vyhodnotili a rehabilitaci ukončili.
Jiřímu byl z mé strany doporučen pobyt v denním stacionáři, kde je prostor se tématu
onemocnění, jejích příznaků a terapii blíže věnovat. Zároveň to Jiřímu umožňuje aktivně trávit
volný čas a být v kolektivu lidí s obdobnými obtížemi. Sám přicházel s tím, že by se rád přihlásil
do motivační skupiny vedené v Psychiatrické nemocnici Bohnice, kde se bude moci věnovat sám
sobě a osobnímu životu. Znovu jsem ho vybídla, aby Semafor sdílel i se svým psychiatrem,
s čímž souhlasil. Dohodli jsme se, že v případě potřeby může mě i kolegy kontaktovat. Jiřímu
jsem nabídla i možnost návratu do rehabilitace, až bude cítit, že je dostatečně motivovaný
a stabilizovaný, zatím totiž nevyčerpal plnou dobu možného pobytu v programu rehabilitace.
Součástí ukončení rehabilitace je závěrečná zpráva obsahující veškeré zásadní informace
o průběhu naší spolupráce včetně hodnocení pobytu v kavárně. Tato zpráva slouží jako shrnutí
důležitých bodů spolupráce a doporučení pro další práci klienta na jeho cestě k úzdravě a pro
práci v dalších službách.
2.5 Závěrečná reflexe a doporučení
Pokud nyní s určitým odstupem procházím kasuistiku a průběh spolupráce s Jiřím, jako první mě
napadá, že opravdu nebyl v dané době připraven k rehabilitaci. Jak popisují Wilken a Hollander
(2005) a další odborníci, proces úzdravy lze rozdělit do několika fází (viz kapitola 3.2.3). Pokud
chceme, aby byla rehabilitace úspěšná, jedním z důležitých faktorů je určitá schopnost klienta
nahlížet na svou situaci a přijímat své onemocnění, projevy symptomů a uvědomování si rizika
relapsu. Z mého pohledu si klient uvědomoval, že se potýká se závažným duševním
onemocněním a rozeznával projevy tohoto onemocnění. Zároveň vnímám, že si plně
neuvědomoval riziko relapsu onemocnění a jeho prevence. Jiří zastával přesvědčení, že jeho
91
stav se opakovaně zhoršuje, což je fakt, se kterým není možné nic udělat. Sám nebyl schopen
propojit své činy a chování a jejich vliv na stabilizovaný stav a celkový průběh onemocnění. Jako
stěžejní jsem vnímala, že dokud Jiří nebude ochoten více pracovat na vlastním procesu úzdravy
a odhalování spouštěčů a časných varovných příznaků vedoucích ke zhoršování jeho zdravotního
stavu (psychického i fyzického), není připraven se zapojit do běžného pracovního procesu. Práce
s tématem prevence relapsu a zapojení v procesu rehabilitace, který vyžaduje pravidelnou
docházku klienta do směn i na schůzky nebyly v té době Jiřího hlavními prioritami. Tento aspekt
jsem si v průběhu spolupráce s Jiřím hodně dlouho neuvědomovala a podrobněji jsem schopná ho
reflektovat až nyní, kdy mám o procesu úzdravy a psychiatrické rehabilitaci lepší teoretický
základ.
Spolupráci narušovaly časté výpadky Jiřího ze směn i ze schůzek. Zpravidla probíhají
individuální schůzky jednou až dvakrát do měsíce, s Jiřím jsme se scházeli zpravidla jednou za
šest týdnů. Takové mezery mezi individuálními setkáními pak neumožňovaly kontinuitu procesu
plánování a práce s tématem krize a prevence relapsu. Vnímala jsem, že Jiří je klient, který by
vyžadoval vyšší míru podpory a intenzivnější individuální práci. Kapacita pracovního
terapeuta a rozvržení pracovního tréninku neumožňuje zvýšení frekvence schůzek a tím pádem
intenzivnější spolupráci na jednom konkrétním tématu. Prevence krize a vypracování
protikrizového plánu jsou jen jedny z mnoha kroků, kterým se s klienty v průběhu rehabilitace
věnujeme. Jiřího časté absence tak nedovolovaly práci s časnými varovnými příznaky a prevencí
relapsu do takové míry, jaké bych si představovala.
Povaha pozice pracovního terapeuta v kavárně téměř neumožňuje intervenovat s klienty mimo
prostory schůzek a směn. V Jiřího případě by tak za jiných okolností bylo možné plánovat kroky,
co mohl pracovník dělat, pokud Jiří nedorazil na směnu (jít k němu domů a doprovodit ho,
telefonicky ho motivovat pro příchod do práce a další). Směna vyžaduje ve většině případů plné
nasazení pracovníka a tak není prostor se individuálně více věnovat pouze jednomu klientovi.
Podobné situace je možné řešit až na individuálních schůzkách, jejichž počet je omezený nebo
v případě nutnosti odkazovat klienty na jinou službu.
Po zhlédnutí průběhu spolupráce hodnotím, že příště by bylo dobré zapojit téma prevence relapsu
a vypracování Semaforu do spolupráce dříve, než tomu bylo u Jiřího. Zároveň si uvědomuji, že
rozhovor nad tématem krize je velmi citlivý a je pro něj důležitý dobře navázaný profesionální
92
vztah mezi pracovním terapeutem a klientem. Jiří byl od počátku spolupráce otevřený a sdílný,
i přesto jsem přesvědčena, že čas věnovaný navazování vztahu ve spolupráci s Jiřím nebyl
zbytečný. Tento vztah pak umožňoval klientovi hlubší zamyšlení se nad těžkými a citlivými
tématy, neboť cítil od pracovníka podporu a porozumění. Zároveň si myslím, že se Jiří nebál jít
v tématu krize více do hloubky a otevřeně zmapovat, jak vypadají stavy, kdy mu není dobře. Ve
které fázi rehabilitace zapojit téma krize a vypracování Semaforu je tak rozporuplné a posuzuje
se individuálně dle každého klienta.
Jako účinné faktory rehabilitace ve spolupráci s Jiřím hodnotím samotné absolvování pracovního
tréninku. Jiří měl možnost vyzkoušet pravidelný denní režim a práci s poměrně vysokou mírou
zátěže. Byla řada směn, které úspěšně zvládl, ale nejdůležitějším výstupem pro něj při hodnocení
pobytu v kavárně bylo zjištění, že v tuto chvíli není na takový druh zátěže připraven a nezvládne
ji. Jako účinný nástroj v individuální práci hodnotím vypracování individuálních plánů, které
Jiřímu umožnily strukturovat a pojmenovat cíle v tréninku a stanovení konkrétních kroků, jak
jich dosáhnout. V tématu prevence relapsu vidím jako pozitivní fakt, že jsme se s Jiřím dostali
k tématu jeho nezdravého životního stylu, špatné životosprávy a obtížím s medikací. Přestože
jsme v průběhu naší spolupráce v těchto tématech výrazněji nepokročily a nezískaly jasné
postupy, jak s nimi pracovat, už jejich zvědomění považuji za užitečné a Jiří má možnost je
přenést do další spolupráce. Vypracování Semaforu nabídlo Jiřímu ohlédnutí za průběhem
onemocnění a pomohlo mu strukturovat a zvědomit podobu akutní fáze psychózy.
Jako svůj osobní neúspěch ve spolupráci hodnotím zanedbání možné spolupráce s Jiřího
ošetřujícím psychiatrem. Veškerá témata a výstupy ohledně zdravotního stavu a medikace jsem
psychiatrovi podávala pouze přes klienta. Velmi dlouho mě zapojení psychiatra do spolupráce
vůbec nenapadlo a ve chvíli, kdy jsem ho chtěla kontaktovat, to již nebylo aktuální, neboť klient
rehabilitaci ukončil. Do budoucna bych doporučila v podobných případech zapojovat
psychiatra do spolupráce co nejdříve. Doktor zná klienta často mnohem déle než my a může
nám poskytnout řadu užitečných informací o klientovi, které mohou být stěžejní pro práci
s tématem nemoci a prevence relapsu. Spolupráce s okolím klienta je často velmi účinným
nástrojem v případovém vedení klienta a nabízí nové možnosti podpory a pomoci dle
individuálních potřeb klienta.
93
Jako vhodné bych do budoucna viděla zapojení Jiřího do některého z psychoedukačních
programů. Psychoedukace může být jedním z velmi účinných copingových strategií, neboť
správné užívání medikace přispívá k prevenci relapsu psychotického nemocnění. Více se této
tématice věnují Wilken a Hollander či Liberman a je popsána ve třetí kapitole. U Jiřího bylo znát,
že není v oblasti medikace dostatečně informován a neuvědomoval si rizika, která jsou
s nepravidelným užíváním léků spojena. Trénink zacházení s medikací pro něj vidím jako dobrý
krok na cestě k úzdravě a při učení, jak zacházet se symptomy své nemoci.
3. Kasuistika II
3.1 Anamnéza
Paní Pavlína pobývala v rehabilitaci od srpna 2013 do dubna 2014. V době nástupu bylo klientce
42 let. Je rozvedená a má dvě děti ve střídavé péči, pochází z Ukrajiny a do Čech emigrovala
před dvaceti lety, když odešla s manželem za prací. O naší službě se Pavlína dozvěděla při
poslední hospitalizaci v Psychiatrické nemocnici Bohnice. Dle psychiatrického vyjádření se
Pavlína léčila s diagnózou schizoafektivní porucha smíšeného typu (F25.2) a nyní se nachází
v remisi. Konkrétními spouštěči onemocnění byly dle psychiatra stresové faktory, exogenní
zátěž. Rehabilitace mohla klientce přispět ke stabilizaci zdravotního stavu, kompenzaci a sociální
rehabilitaci.
Cíle v tréninku, které si Pavlína stanovila na první patronské schůzce, byly: vydržet pracovat,
naučit se barmanské dovednosti a učit se pracovat se zátěží. V rehabilitaci chtěla být rok. Pavlína
vystudovala střední školu s maturitou v oboru geodézie. Měla několikaletou pracovní zkušenost
na více pozicích. Poslední pracovní zkušenost proběhla v roce 2012 - brigáda ve skladu
s oblečením. Zatím neměla jasnou představu, co by po skončení rehabilitace chtěla dělat. Pavlína
se začala léčit v roce 2005. Celkem byla devětkrát hospitalizovaná, naposledy v roce 2010.
Zdravotní stav dle Pavlíny zhoršují stresové situace a nepravidelné užívání medikace. V době
nástupu byla klientka ve stabilizovaném stavu a chtěla se po roční přestávce navrátit do
pracovního režimu.
Pavlína podepsala tzv. Rozšířený souhlas s poskytnutím a správou osobních a citlivých údajů.
V souhlasu Pavlína uvedla svého staršího syna a ošetřujícího psychiatra, které bylo možné
94
kontaktovat v případě zhoršení zdravotního stavu nebo neohlášeného výpadku z rehabilitace.
Mluvily jsme s Pavlínou o tom, zda ví, kam se v případě nouze nebo krizové situace obrátit. Má
pocit, že nejlepší strategií je v případě psychické nevolnosti zavolat synovi, který ji doprovodí
domů. Doma si lehne do postele nebo do vany, což jí v těchto situacích pomáhá. Ví, že když jí
bude hodně zle, je možné se obracet na Krizové centrum Riaps, kde už několikrát byla. Pavlíně
byla na první patronské schůzce předána krizová kartička s kontakty, kam se v případě nouze
obracet. Sdělila jsem jí, že se v průběhu spolupráce budeme tématem onemocnění zabývat
a v budoucnu nás čeká vypracování protikrizového plánu.
3.2 Průběh spolupráce
V průběhu prvních schůzek jsme s Pavlínou mapovaly její potřeby, přání v životě a dovednosti
potřebné pro pracovní trénink v rehabilitaci. Od počátku jsme se dotýkaly tématu únavy, kterou
Pavlína cítila na ranních směnách. Vstávala hodně brzy ráno, aby vypravila přítele do práce
a syna do školy. Po cestě do práce na ní padala velká únava a bylo těžké se aktivizovat pro
činnost.
Ráno brala antipsychotické léky, které potřebovaly čas, aby se vstřebaly. Když byla doma, mohla
si lehnout a počkat, než to přejde. Z mapovacího dotazníku vycházelo, že byla přes den velmi
zaneprázdněná. Starala se o přítele, dva syny a ještě o sestru, jejího syna a maminku. Všichni
bydleli ve společné domácnosti. Pavlína doma obstarávala úklid, vaření, praní, žehlení a další
běžné činnosti. Starost o rodinu nebrala jako povinnost, ale jako samozřejmost. Při nástupu do
práce si však nabrala další zátěž, která se postupem času začala projevovat zvýšenou únavou. Na
schůzkách jsem s Pavlínou hovořila o možnostech, jak ulevit zátěži doma, když nyní chodila do
práce. O tom nechtěla Pavlína ani slyšet, o rodinu se musela postarat a zvládala to dobře. Na
dotaz na její častou reflexi únavy na směnách odpovídala, že si jen potřebovala na práci zase
zvyknout.
Na další schůzce při dokončování mapovacího dotazníku Pavlína přiznala, že opravdu nemá ráda
podobné dotazníky a grafy, příliš jí to připomínalo pobyt v Psychiatrické nemocnici v Bohnicích,
na kterou měla zlé vzpomínky. Na schůzce přestala komunikovat a uzavřela se do sebe. Vyjádřila
jsem jí porozumění, zároveň jsem vysvětlila, k čemu mohou být tyto nástroje užitečné a že
z mého pohledu je důležité získat o ní více informací, které mohou usnadnit a zefektivnit další
95
spolupráci a průběh tréninku. Pavlína přesto odmítla komunikovat, navrhla jsem tedy předčasné
ukončení schůzky s reflexí, že se k tématu příště vrátíme.
Na poradě jsem celou situaci konzultovala s kolegy a shodli jsme se, že by nemělo smysl klientku
nutit používat dotazníky, pokud k nim má odpor. Na další schůzce jsem tak Pavlíně navrhla, že
povedeme nezávazný rozhovor o ní a sama se může rozhodnout, o čem se se mnou bude bavit
a o čem ne. Dále jsem navrhla, že si z rozhovoru budu vést poznámky (abychom viděly výstupy
a mohly se k nim v průběhu dalších schůzek vracet), které jí na konci dám přečíst k případnému
zhodnocení. Pavlína byla na schůzce mnohem vlídnější a s návrhem souhlasila.
Hodně citlivé se pro Pavlínu ukázalo téma nemoci. Onemocněla před osmi lety, ale až poslední
rok se její stav výrazně zhoršil. Stávalo se jí, že se jí z ničeho nic udělalo zle a v tu chvíli
potřebovala být sama v klidu a počkat až to přejde. Pomáhalo jí vzít si léky navíc, domluvené
s psychiatrem. Poslední hospitalizace pro ni byla traumatickým zážitkem. Vzhledem
k hospitalizaci se nemohla starat tenkrát o malého syna a péči o něj převzal manžel. Cítila se
zodpovědná, že ho opustila a vystavila ho stresovému období, kdy mu nebyla k dispozici. Ani
ona, ani lékaři nevěděli, proč došlo ke zhoršení zdravotního stavu a jak jí pomoci. Proto nerada
mluvila o sobě, o tom, co bylo nebo bude. Zamýšlení nad těmito tématy jí vracelo, jak jí bylo zle.
Cítila se potom prázdná a nebylo jí psychicky dobře. Ptala jsem se, zda ji napadá, jak bychom
mohli na schůzkách pracovat jinak, aby jí to neubližovalo. Nevěděla. Vyjádřila jsem pochopení,
jak těžké to pro ni muselo být během hospitalizace, a domluvily jsme se, že dotazníky a podobné
nástroje nyní na nějakou dobu vynecháme a hlavně se zaměříme na to, co konkrétně by Pavlína
v kavárně chtěla, na dění teď a tady. To se jí zamlouvalo. Vycházela jsem z toho, že potřebuje
delší čas na zpracování posledního zážitku z hospitalizace, který vnímala jako traumatický,
a zaměřila jsem se na budování důvěry ve vztahu a mapování potřeb Pavlíny prostřednictvím
společných zážitků na směně a neformálních rozhovorů.
Opakovaně jsme se pak v kavárně dostaly k tomu, že nemoc Pavlínu obtěžovala a nerozuměla
tomu, proč musela potkat právě ji. Pavlína byla úspěšná ve své práci geodetky a práce ji
naplňovala, obecně vedla spokojený život. Propuknutí nemoci tohle všechno změnilo. Nyní měla
pocit, že není schopná pracovat, zastat práce v domácnosti jako dřív a dělalo se jí často “špatně.”
Cítila se díky tomu „méněcenná“ a „neschopná.“ Pobyt v kavárně tak pro ni byl moc důležitý,
chtěla se naučit opět pracovat a mít pocit užitečnosti. Vyjadřovala jsem Pavlíně empatii s celou
96
situací a vyhledávala momenty, kdy jsem ji mohla podpořit, zplnomocnit, posílit. V kavárně si
vedla moc dobře a za krátkou dobu se byla schopna naučit plno nových věcí, které svědčily o její
šikovnosti a aktivitě, nikoli neschopnosti. Snažila jsem se Pavlíně reflektovat, že se nemoc
v průběhu času mění a to, že teď všechno nejde jako dřív, neznamená, že to tak bude napořád.
I s onemocněním může vést plnohodnotný život a být v životě úspěšná. Sepsala jsem Pavlíně
kontakty na ověřené psychoterapeuty, kde by měla prostor o tématu přijetí nemoci více mluvit.
Za to byla ráda a chtěla někoho brzy kontaktovat.
Jedním ze stěžejních témat ve spolupráci byla starost o rodinu a její pohled na Pavlínino
onemocnění. Pavlína často mluvila o tom, že se cítí méněcenná kvůli tomu, že onemocněla, což
ovlivnilo celou rodinu a je tomu tak dodnes. Přítelovi se nelíbilo, že brala tolik léků a zrazoval jí
od toho. Od psychiatra naopak věděla, že léky brát musí, pokud chce, aby jí bylo dobře. Přítel
psychickému onemocnění moc nerozuměl a nechápal, proč musela Pavlína užívat tolik léků
a dělalo se jí tak často nevolno. Starší syn ji naopak v užívání léků podporoval a připomínal jí,
pokud na ně zapomněla. Pavlína se tak cítila v rozporu, jak se stavět k vlastní nemoci a jak o ní
doma komunikovat. S přítelem se na toto téma někdy i hádali.
Přítel Pavlíny si přál mít s ní dítě; ona taky chtěla, ale nebyla si jistá, zda by další dítě zvládla
a dále se bála, aby nebylo také nemocné. Navíc v sobě nesla otázky, jak by mohla pečovat
o miminko, kdyby jí bylo opět špatně. Na druhé straně by odmítnutí mít další dítě mohlo
znamenat ztrátu vztahu s přítelem, který pro ni byl velmi důležitý. Vyjádřila jsem pochopení
a podporu nad její nelehkou situací. Podpořila jsem ji v tom, že brát léky vidím jako zásadní a že
by v tom měla dbát rady lékaře. Zároveň jsem rozuměla tomu, že dohady s přítelem musely být
velmi nepříjemné a vyčerpávající. Navrhla jsem jí, že bychom mohli přítele pozvat na společnou
schůzku a pobavit se o tématu nemoci, co psychóza znamená a proč je užívaní medikace tak
důležité. Pavlína schůzku odmítla, přítel by nechtěl a ona navíc ani nechtěla, aby věděl, že o tom
se mnou mluvila. Navrhla jsem jí další alternativu, že bych jí sehnala kontakt na poradnu
specializovanou na těhotenství u lidí s duševním onemocněním, centrum fungující pod
Všeobecnou fakultní nemocnicí Na Karlově. Z tohoto nápadu byla nadšená a s díky přijala.
Kontakty byly předány na další schůzce.
Gamble a Brannan (2006) hovoří o tom, že rodinné prostředí a emocionální reakce rodiny na
onemocnění jednoho z jejích členů může významně ovlivnit průběh onemocnění a celkově
97
přijetí nemoci ze strany jedince. Může také ovlivnit zmírnění či zhoršení psychotických
symptomů (viz kapitola 3). U Pavlíny jsem se mohla setkat s nepřijetím onemocnění ze strany
jejího přítele i bývalého manžela. Vzhledem k její velké navázanosti na rodinu (která byla dána
i kulturními faktory a zvyklostmi předávanými v dětství, kdy žila na Ukrajině), nepřijetí nemoci
ze strany rodiny možná přispělo k rozvoji pocitů méněcenností a neschopnosti, které provázeli
vznik onemocnění a celý jeho průběh. Vnímám, že Pavlína byla vystavována vyšší míře
exogenního stresu již v rámci rodinného prostředí. Dle Gambla a Brennena (2006) by se měla
rehabilitace v takových případech zaměřit na posilování samostatnosti, schopností a dovedností
a posilování sebevědomí, o což jsme se v průběhu tréninku s kolegy snažili. Dalším významným
krokem by měla být práce s okolím klientky, kde jsme však měli omezené prostředky nejen
z kapacitních důvodů, ale také z důvodů obav klientky, kdy kontakt s rodinou by mohl paradoxně
míru stresu ještě navýšit.
Asi po třech měsících v tréninku se Pavlíně několikrát v průběhu směny udělalo špatně. Změna se
navenek projevovala ztrátou soustředění a neschopností přemýšlet a provázely ji nekoordinované
pohyby. Pavlína přišla za terapeutkou s tím, že jí není dobře a potřebovala by někam do ticha
a klidu. Na schůzce jsme mluvili o tom, co se s Pavlínou dělo. Pavlína se svěřila, že takto se
projevuje její nemoc. Občas se jí udělalo zle a v tu chvíli si potřebovala vzít léky na zklidnění
a jít někam do ticha, kde jí nic nerušilo. Ideálním prostředím pro zlepšení pro ni bylo lehnout si
doma do vany a odpočívat. Tyto stavy pak v klidu odeznívaly, ale často to trvalo jednu až dvě
hodiny. Nabídla jsem jí snížení zátěže, které odmítla s tím, že to zatím zvládá. Naopak by měla
pocit dalšího selhání, kdyby musela snížit počet směn. Reflektovala jsem jí, že snížení nevnímám
jako selhání, ale prostor a čas zvyknout si na novou formu zátěže, která ji nyní více vyčerpávala.
I tak snížení odmítla, což jsme v týmu respektovali.
Na směnách jsme mapovali stresové faktory, které mohly tyto stavy a nevolnosti vyvolávat.
Problém jí dělalo více vjemů najednou (více zákazníků, puštěná hudba). To způsobovalo větší
stres, který vyvolával zhoršení psychického stavu. Pavlína hodnotila, že to tak není vždycky,
nebyla si jistá, co přesně zhoršení stavu vyvolává. Popisovala, že změna bývá hodně rychlá
a projevovala se tak, že začala veškeré vjemy vnímat s mnohem větší intenzitou (vlastní odraz
v zrcadle, motiv na dlaždičkách v kuchyni, hudbu z přehrávače), vše bylo najednou hrozně ostré
a blízko a dělalo se jí z toho zle. Co v takových chvílích potřebovala? Několikrát zkoušela jít
98
dozadu do šatny na delší pauzu, jednou to pomohlo, příště nepomohlo. Ve chvíli, kdy se to
zhoršilo, zhodnotila, že už nic nepomáhá, potřebuje si jen vzít léky a jít domů do zcela klidného,
tichého, uzavřeného prostředí a počkat až to přejde. To jí kavárna bohužel nabídnout nemohla.
Dohodli jsme se, že ve chvíli, kdy ucítí, že se s ní cokoli děje, oznámí to na směně terapeutovi
a ten ji pošle na pauzu. Zdálo se, že pokud se nepohoda podchytila včas, bylo možné zabránit
jejímu zhoršení. S doktorem se Pavlína dohodla, že si před odpoledními směnami, které jsou
náročnější, bude brát léky navíc. V případě rapidnějšího zhoršení psychického stavu ji terapeut
pošle domů. Pokud by nezvládla samostatně dojít domů, jaké kroky chce, abychom podnikali?
Hlavně nechtěla do Psychiatrické léčebny v Bohnicích, v nouzi chtěla volat přítele nebo
doprovodit na krizové centrum Riaps. Z popisu spolupráce je zřejmé, že protikrizový plán
přirozeně vyplynul ze spolupráce na směnách a byl postavený přímo na reálných aktuálních
zážitcích, které klientka i pracovníci na směnách měli. V praxi tak bylo možné plán okamžitě
naplňovat, vyhodnocovat účinnost strategií a pozměňovat ho.
Na schůzkách jsme se pokoušeli odhalovat spouštěcí mechanismy, které předcházely psychické
nevolnosti. Pavlína nebyla schopna tyto mechanismy detekovat. Dohodli jsme se proto, že se
pokusí přímo na směnách odhalit, co se dělo před tím, než se jí udělalo špatně (mohlo to být
cokoli, čeho si všimla). Tyto poznatky si zapíše a podíváme se na ně při příštím setkání. Pavlína
vypozorovala, že se jí dělá zle hlavně na odpoledních směnách a ve chvílích, kdy je náročnější
směna a více zákazníků. Necítila rozdíl ve fyzické náročnosti, ale psychické ano. Zkoušela to
řešit tím, že si vzala léky navíc rovnou na směně, to jí ale paralyzovalo a nebyla schopna téměř
ani mluvit. Později to řešila tak, že si léky navíc brala už v poledne před směnou, což
reflektovala, že pomáhalo. Opět jsme na schůzce otevírali téma míry zátěže, která se zdála v dané
době příliš velká. Stále odmítala snížit zátěž a míru povinností mimo pracovní trénink, to pro ni
nebylo přijatelné, nebylo by jí v tom dobře. Navrhla jsem Pavlíně, že by od dalšího měsíce
docházela pouze na ranní směny, které jsou pro ni jednodušší a tolik ji nezatěžují. Je tam i větší
prostor mapovat zátěžové situace a spouštěče stresu. To Pavlína s díky přijala, na ranní směny
chodí raději a ulevilo jí to. Na následující schůzce jsme s Pavlínou vypracovali Semafor (viz
kapitola 5.2).
Ještě před schůzkou nad Semaforem prošla Pavlína na směně vážnou krizovou situací. V průběhu
směny se jí udělalo zle, celá změna stavu byla z pohledu terapeutky velmi rychlá a náhlá.
99
Pavlína přestala reagovat na pokyny, chovala se zmateně a začala provádět nepochopitelné
činnosti, například nalévala polévku na pizzu. Na terapeutčin zásah, zda jí není dobře,
odpověděla, že je v pořádku a chtěla dále pracovat. Terapeutka ji poslala na pauzu do šatny,
dokud nezajistí ostatní klienty na směně. Během deseti minut Pavlína reflektovala, že všechny
vjemy kolem ní jsou hrozně silné a je jí zle. V tu chvíli již nebyla ve stavu, kdy by byla schopna
jít sama domů. Téměř ztratila schopnost souvislé srozumitelné komunikace a nebyla schopna
nám předat kontakt na někoho, kdo by pro ni mohl přijít. Přítel, na něhož jsme kontakt měli,
telefon nezvedal. Ten den jsem v kavárně neměla směnu, ale náhodou jsem tam šla něco vyřídit.
Klientka při rozhovoru s kolegyní vyjádřila prosbu, zda bych s ní vzadu mohla být já, protože mi
věří. Společně jsme tak zvládli zavolat staršímu synovi Pavlíny, který řekl, že si pro mámu hned
přijede. Pavlínu jsme se snažila udržet v co největším klidu, v šatně byla potmě a ležela na dece
na podlaze. Po rozhovoru se synem bylo jasné, že syn podobné situace s matkou již zažil a byl
přesvědčen, že až ji dostane domů a tam se prospí, její stav se zlepší. Návrh doprovodit Pavlínu
na krizové centrum odmítl. Dohodli jsme se, že po návratu domů zavolá, zda je Pavlína
v pořádku, což udělal. Při schůzce nad Semaforem jsme se k celé situaci vraceli a blíže ji
společně vyhodnocovaly.
3.3 Vypracování Semaforu
Na začátku schůzky jsem Pavlíně představila Semafor a vysvětlila jeho přínos pro práci
v kavárně i pro práci s tématem krize. Nabídla jsem Pavlíně, že vzhledem k faktu, že nerada
vyplňuje podobné formuláře se můžeme o tématu bavit spíše formou rozhovoru nebo využít
myšlenkovou mapu (viz kapitola 4). Tento postup jsem volila na základě individuálního
posouzení potřeb klientky. Zároveň jsem chtěla tématu krize a jejích spouštěčů věnovat patřičný
prostor, neboť bylo v té době u klientky velmi aktuální. Navrhla jsem, že výstupy pak sepíši do
plánu, který jí dám k dispozici. Pavlína reagovala tím, že je na vypracování plánu připravená
a chtěla by ho vyplňovat standardním způsobem. Co způsobilo takovou změnu? Měla pocit, že se
jí se mnou dobře mluví a může mi věřit, snažím se jí pomoct. Ocenila jsem její odvahu se do
formuláře pustit, přestože tento druh práce nemá ráda.
ZELENÁ ČÁST:
100
Jak vypadá u Pavlíny pohoda? Je šťastná, necítí nervozitu. Nejvíc spokojená, když tráví čas
s rodinou.
Jak to na sobě pozná? Pociťuje vnitřní klid, není nervózní.
Jak to poznají lidé v jejím okolí? Usmívá se, má dobrou náladu, práce ji baví.
Co pomáhá k udržení stavu pohody v kavárně? Fajn kolegové a když není tolik lidí.
Co mohou udělat ostatní pro udržení pohody? Pomáhají kolegové i terapeuti - jejich ocenění,
pozitivní přístup, podpora, může se ptát, když potřebuje. Zvyšuje jí to sebevědomí.
ORANŽOVÁ ČÁST
Situace/stavy, kdy se necítím dobře: Je to různé, nejčastěji asi příliš hlasitá hudba a návaly lidí.
Ale někdy sama nerozumí tomu, proč se jí dělá nevolno. Doma se jí to nestává, děje se to hlavně
venku.
Které z těchto situací mohou vést až ke krizi? Nedá se předpovědět, hlasitá hudba a stres
z fronty mohou vést až ke krizi.
Co konkrétně mě v práci dokáže rozhodit? Příliš mnoho podnětů (fronta, hlasité děti, hudba).
Jednou byla na směně, když už začal koncert a to jí opravdu nedělalo dobře, moc hluku. Velké
akce v parku jsou také náročné.
Co v takových situacích dělám? Jdu na přestávku někam do klidu, zavolám někomu z rodiny.
V případě zhoršení nevolnosti jdu domů.
Čeho si na sobě v tuto chvíli všimnu? Jaké jsou změny oproti pohodě? Třes, únava, nervózní
šimrání v žaludku.
Čeho si na mně v tu chvíli mohou všimnout ostatní (kolegové/terapeuti)? Nesoustředím se,
působím unaveně, třesou se mi ruce.
Co mi pomáhá v této situaci? Přestávka - jít si dozadu do klidu, ale často už to nepomůže,
v kavárně i v šatně hodně hluku, to mi nedělá dobře. Doma pomáhá klid, ticho a tma.
101
Co pro mě mohou udělat ostatní? Vzít mě do klidného prostředí, být se mnou. Poslat mě domů,
když je mi zle.
Jaké situace či stavy mohou vyvolávat krizi? To přesně nevím, je to různé, hodně podnětů
najednou, nástup bývá náhlý.
ČERVENÁ ČÁST
Jak se u mě projevuje psychická krize? Velká nervozita, únava, špatně spím. Mám výpadky
paměti, jsem zmatená.
Jak vypadala krize naposledy? Poslední hospitalizace před třemi lety. Hádala se s manželem,
přišel na to, že má někoho jiného a chtěl se rozvést. Byla pod velkým stresem, týden v kuse skoro
nespala. Cítila se hrozně neschopná, že nic nezvládá. Bývalý manžel ji odvezl do Psychiatrické
léčebny Bohnice, kde ji hospitalizovali asi na tři týdny.
Co u mě spouští krizi? Spouštěče různé, často přijde z ničeho nic. Většinou velký stres.
Jak poznám, že se se mnou něco děje? Začnu se třást, špatné soustředění, jsem paralyzovaná,
začnu vidět všechno intenzivněji.
Čeho si na mně mohou všimnout ostatní? Působím, že jsem mimo. Špatně komunikuji, hůře se
mi mluví a jsem zmatená.
Co mohu v této chvíli dělat? Vzít si léky navíc (Rivotril) a jít někam do klidu a ticha. Když je
mi hodně zle, jít domů, dát si sprchu a lehnout si do postele.
Jakou podporu bych v tuto chvíli chtěla? Požádat o uvolnění ze směny a možnost jít domů.
V případě nouze zavolat někomu z rodiny, aby pro mě přišel.
Co bych si přála, aby dělali ostatní v tuto chvíli? Nechali mě v klidu, poslali mě domů.
Co určitě nechci, aby dělali? Nedobrovolně ji odvezli do léčebny. V případě nutnosti mě
doprovodit na Krizové centrum, ale ideálně mě dostat domů, kde je mi dobře.
Koho si přeji v případě krize kontaktovat? Přítele nebo syna (na oba uvedla telefonní kontakt),
102
uvést kontakt na psychiatra odmítla.
Lékaři příliš nedůvěřuje. Chodí k němu jednou za měsíc na depozitní injekce, ale moc se s ním
nebaví. Jednou mu řekla, že jí není dobře a chtěl jí hned nechat hospitalizovat, to se jí nelíbilo.
Originál Semaforu dostala Pavlína domů a kopii jsem založila do její dokumentace a do sešitu
v kavárně. Při vypracování plánu působila Pavlína vyrovnaně, klidně a byla sdílná. Její
otevřenost a upřímnost jsem při vyhodnocení velmi ocenila. Bavit se o krizi bylo pro ni náročné,
ale byla ráda, že to zvládla.
Z plánu vyšly jako hlavní časné varovné příznaky únava a nedostatek spánku. V prevenci relapsu
onemocnění se ukazovalo jako podstatné, že Pavlína dokázala jen velmi těžko odhadnout, jaké
jsou spouštěče a krize přicházela velmi náhle, neočekávaně. Spektrum osvědčených strategií bylo
poměrně malé. Bylo zřejmé, že je nutné především pracovat na snížení celkové míry zátěže a
stresových faktorů, tedy zaměřit se více na intervence směrem k prostředí.
Reflektovala jsem, že Pavlína má spolu s prací hodně aktivit, které ji jistě musely hodně
zaměstnávat i vyčerpávat. Přiznala, že někdy je toho dost. Dalo by se s tím něco dělat? Moc
nevěděla, starat se o rodinu pro ni bylo velmi důležité. Chtěla, aby přítel i synové byly spokojení
a ráda se o ně starala. Dalším stresorem bylo jednání ohledně trvalého pobytu a bydlení.
Vyjádřila jsem obavu o ni, že toho má opravdu hodně a tato velká zátěž mohla způsobovat
častější nevolnosti na směně, které vystupňovaly až ke krizové situaci, kterou minulý týden
prošla. Uvědomovala si to, ale chtěla by to zvládnout. Pomáhalo jí chodit jen na ranní směny.
Z rozhovoru vycházelo, že péče o rodinu a domácnost je příliš důležitá a Pavlína v ní nehodlá
ustoupit. Dostala ode mne doporučení, vyhradit si více času na odpočinek a myslet na dostatek
spánku. Bylo by možné dohodnout se například s přítelem, že mu svačinu do práce připraví už
večer, aby s ním ráno nemusela brzy vstávat? Chtěla si to promyslet, bude se snažit více
odpočívat, spánek hodnotila, že je v pořádku. Vznikla dohoda, že plán přenesu i do kavárny, kde
bude v případě nutnosti k dispozici. Zároveň dostala kopii plánu i pro svého ošetřujícího
psychiatra a domluvili jsme, že se k plánu budeme v průběhu schůzek dále vracet.
Plánu jsme se věnovaly v průběhu prosince s tím, že Pavlína už byla seznámena se skutečností,
že od ledna se změní její patronka. Já jsem odjížděla na studijní volno do zahraničí na dobu pěti
103
měsíců. Koncem prosince byla naplánována předávací schůzka ve třech se mnou, Pavlínou
a novou patronkou, kde měly být předány všechny zásadní informace o proběhlé spolupráci.
Zároveň měla proběhnout schůzka nad vyhodnocením naší spolupráce. Naneštěstí Pavlína v té
době na dva týdny onemocněla a ani k jedné ze schůzek nedošlo. Informace byly předány pouze
v našem pracovním týmu, včetně průběhu protikrizového plánování a seznámení se Semaforem.
Pozdější vyhodnocení spolupráce a sestavení a předání závěrečné zprávy proběhlo s mojí
kolegyní, neboť po mém návratu zpět do kavárny měla Pavlína rehabilitaci již ukončenou.
3.4 Závěrečná reflexe a doporučení
S Pavlínou se v průběhu spolupráce dařilo pravidelně potkávat na schůzkách. I přes naši
relativně krátkou pětiměsíční spolupráci se toho podařilo hodně zvládnout. Individuální setkání
měly potřebnou kontinuitu a pravidelnost, čímž bylo možné využívat dohody a kroky ze schůzek
i na směnách.
Jak vychází z průběhu spolupráce, Pavlína se při nástupu do rehabilitace ocitala teprve v první
fázi procesu úzdravy. Jak hovoří Wilken a Hollander (2005) i další odborníci, účinná práce
s psychiatrickými symptomy vyžaduje určitý náhled na svou nemoc a přijetí jejích projevů (viz
kapitola 3). Pavlína si uvědomovala závažnost svého onemocnění. Nemoc pro ni však byla
spojena pouze s negativními pocity a nebyla schopna srovnat se s faktem, že zrovna ona
onemocněla psychózou. Nemoc ji limitovala v běžném životě, na který byla v minulosti zvyklá.
Nepřijetí ze strany rodiny a náhlá změna v podobě propuknutí nemoci vedly k tomu, že si
vyčítala, že je nemocná a projevy symptomů v ní vyvolávaly pocity méněcennosti a neschopnosti
zvládat, co by měla. Hovořit o stavech, kdy jí nebylo dobře, pro ni bylo zatěžující a o to těžší pak
bylo pracovat se spouštěči a časnými varovnými příznaky, jejichž odhalení by vedlo ke snadnější
práci se symptomy a plánem prevence relapsu.
Vzhledem k tomu, že u Pavlíny bylo téma krize a práce se stresovými faktory aktuální brzy po
nástupu do tréninku, bylo by z mého pohledu pro příště zajímavé sestavit s ní tzv. profil
vulnerability vycházející z metodologie vulnerability-stress-coping modelu (viz kapitola 3).
Tento umožňuje posouzení zranitelnosti klienta prostřednictvím střádání informací o něm
(stresové faktory, její reakce na stres, strategie zvládání zátěžových situací a další). Sestavení
profilu umožňuje vytvoření seznamu stresových faktorů, jejich seřazení dle závažnosti
104
působení a posouzení existujících či vytváření nových copingových strategií sloužících
k prevenci relapsu. V době spolupráce s Pavlínou mi tato metoda nebyla dostatečně známá, ale
z dnešního pohledu ji hodnotím v případě Pavlíny a klientů v obdobné situaci jako dobrý nástroj
při práci s prevencí relapsu. Otázkou zůstává, jak moc je tato metoda časově náročná a zda jí
pracovníci kavárny mohou věnovat dostatek prostoru, či zda by bylo vhodnější, aby plán klienti
sestavovali v rámci jiného typu služby. To lze rozluštit až pravidelným užitím a vyhodnocením
metody v praxi.
Stejně jako u Jiřího bych pro příště doporučila zapojení Pavlíny do některého
z psychoedukačních programů. Psychoedukace může probíhat jak na úrovni klienta tak i na
úrovni rodiny. V případě Pavlíny bych měla za cíl edukovat především lidi z jejího blízkého
okolí, kteří ji v té době v užívání medikace příliš nepodporovali a naopak ji nutili, aby si před
nimi pravidelné užívání léků obhajovala. Edukace by mohla přispět i k bližšímu náhledu klientky
na původ onemocnění a bližšího seznámení s jejími symptomy a možnostmi jak žít s nemocí.
V neposlední řadě by se v rámci podobného programu mohla Pavlína seznámit s lidmi
s obdobnými problémy. To by mohlo zvýšit její sebevědomí a podpořit ji v procesu úzdravy
a přijetí onemocnění.
Za úspěch v rehabilitaci považuji vytvoření dobrého osobního vztahu s klientkou. Navázaní
vztahu založeného na respektu a vzájemné důvěře je jedním z pilířů a hodnot psychosociální
rehabilitace a v kavárně ho považujeme za jeden ze základních účinných faktorů v rehabilitaci.
Pavlína byla z počátku spolupráce hodně uzavřená a nedůvěřivá ke svému okolí. Obzvláště téma
nemoci pro ni bylo hodně citlivé. Během schůzek jsem se snažila vytvářet pro Pavlínu bezpečné
prostředí, kde se mohla cítit dobře a mluvit o tématech, která jí tížila. Zároveň jsem klientku
hodně oceňovala a podporovala v práci na směnách a pojmenovávaly jsme její silné stránky
a dovednosti, které si osvojila. Pavlína hodnotila můj zájem jako velmi pozitivní a postupem času
se mi na schůzkách více otevřela a byla schopna mluvit i o citlivých tématech včetně práce na
protikrizovém plánu.
Za pozitivní považuji i “ušití rehabilitace na míru” dle individuálních potřeb klientky. Pavlína
odmítala vyplňování různých druhů formulářů, dotazníků a plánů, nástrojů, které v rámci
rehabilitace často využíváme. Ve spolupráci jsem jí nabízela jiné druhy nástrojů (myšlenková
mapa, rozhovor, kdy zapisuje pouze terapeut), umožňující mluvit o citlivých tématech
105
a mapovat potřeby a přání klientky, což se ve spolupráci pozitivním způsobem odrazilo
a podpořilo vytvoření osobního vztahu. Zajímavým nástrojem, který mě nenapadlo použít, neboť
jsem s ním v té době ještě nebyla seznámena, by mohlo být psaní deníku, kam by si klientka
mohla zapisovat stresové situace mimo prostory kavárny.
Efektivním faktorem v rehabilitaci se ukázalo i umožnění snížení zátěže a přizpůsobení
tréninku, kdy Pavlína docházela pouze na ranní směny. Tento nápad přišel z mé individuální
supervize a hodnotím ho v tomto konkrétním případě pozitivně. Kavárna má samozřejmě jasná
pravidla a každé přizpůsobení a výjimku z pravidel je třeba dobře zvážit. Pokud chceme pohlížet
na klienta a jeho potřeby komprehenzivně, vidím jako žádoucí občas poupravit pravidla a snažit
se přizpůsobit rehabilitaci klientovi takovým způsobem, který mu umožňuje co nejefektivnější
využití.
Faktor, který byl z mé strany i ze strany celého týmu zanedbán, byla stejně jako u Jiřího
spolupráce s okolím klienta. V případě Pavlíny bylo obtížné navrhnout spolupráci s doktorem,
protože neměla ke svému psychiatrovi dobrý vztah založený na důvěře. To bylo asi jedním
z důvodů, proč jsem jí navázání kontaktu s psychiatrem vůbec nenabídla. Z dnešního pohledu
však vnímám, že by kontakt psychiatra mohl být užitečný především z pohledu edukace našeho
týmu, jak to má Pavlína s medikací a jaké léky bere. Zároveň jsme mohli získat na celé téma
nemoci a procesu úzdravy Pavlíny nový pohled ze strany lékaře. Navíc po navázaní vztahu v naší
spolupráci by Pavlína možná spolupráci s psychiatrem schválila.
U Pavlíny vnímám jako důležité i zapojení rodiny do procesu rehabilitace. Vzhledem k jejím
úzkým vztahům v rodině a roli, kterou v ní plnila, mohla být společná schůzka s celou rodinou
podnětná. V průběhu spolupráce jsem Pavlíně nabízela společnou schůzku s přítelem, kterou ale
odmítla. K návrhům další spolupráce už nedošlo. Za úspěch považuji, že se rozhodli s přítelem
navštívit těhotenskou poradnu, na kterou ode mne dostala kontakt. Vzhledem k mému odjezdu
jsem bohužel nemohla od Pavlíny dostat zpětnou vazbu, zda pro ni schůzka byla užitečná.
4. Kasuistika III
4.1 Anamnéza
106
Klientka Iveta pobývala v rehabilitaci od prosince 2012 do července 2013. V době nástupu jí bylo
22 let. Do Café přišla na doporučení od sociální pracovnice denního sanatoria Ondřejov, kam
docházela na trénink kognitivních funkcí a psychoterapii. Před nástupem do Café absolvovala
i zkušební směny v tréninkové restauraci Mlsná Kavka, kam se rozhodla, že nenastoupí z důvodu
příliš velké zátěže na směnách. Dle psychiatrického vyjádření se Iveta léčí s diagnózou
schizoafektivní porucha manického typu (F25.0). Konkrétní projevy symptomů a deficitů popsal
její ošetřující psychiatr jako emoční labilitu a katathymní projevy. Rehabilitace mohla klientce
přispět k socializaci, posílení asertivity a zlepšení komunikačních dovedností.
Cíle, které si klientka stanovila v průběhu první patronské schůzky byly následující: zlepšení
komunikačních dovedností - nervozita, plynulost, těžko navazuje konverzaci s kolegy
i zákazníky; získat pracovní režim - hlavně chodit včas; práce s energií - zjistit na co má; získat
nové barmanské dovednosti a umět se pozitivně naladit na práci. V rehabilitaci chtěla být půl
roku. Po kavárně chtěla Iveta pokračovat s barmanskou prací v rámci jedné z našich spřátelených
kaváren v programu Přechodného zaměstnávání z. ú. Green Doors nebo si najít pracovní místo na
otevřeném trhu práce.
Iveta vystudovala gymnázium. V době nástupu do kavárny studovala dálkově vysokou školu
v oboru pastorační a sociální práce. Měla řadu pracovních zkušeností: asistentka pro lidi se
zdravotním postižením, dobrovolnická práce při asistenci s lidmi s kombinovaným zdravotním
postižením a další. Naposledy pracovala v roce 2011. Dobrovolnické práci se stále věnuje.
Iveta se léčí od roku 2006. Byla pětkrát hospitalizovaná, poslední hospitalizace proběhla od
března do června 2012. V době nástupu do kavárny byla Iveta ve stabilizovaném stavu
a motivovaná pro pracovní trénink.
Iveta podepsala tzv. Rozšířený souhlas s poskytnutím a správou osobních a citlivých údajů.
V souhlasu Iveta uvedla svého současného přítele a ošetřujícího psychiatra, které bylo možné
kontaktovat v případě zhoršení zdravotního stavu nebo neohlášeného výpadku z rehabilitace.
Mluvily jsme s Ivetou o tom, zda ví, kam se v případě nouze nebo krizové situace obrátit. Iveta
znala Krizové centrum na Ondřejově. Ivetě byla na první patronské schůzce předána krizová
kartička s kontakty, kam se v případě nouze obracet. Sdělila jsem jí, že se v průběhu spolupráce
107
budeme tématem onemocnění zabývat a v budoucnu nás čeká vypracování protikrizového plánu.
4.2 Průběh spolupráce
Iveta se v tréninku zaučovala velmi rychle. Z počátku spolupráce se objevovala témata
organizace času a nervozity ze zákazníků. Iveta měla pocit, že se jí nedaří správně organizovat
čas, nic nestíhala a nepřipadala si efektivní při plnění úkolů. V kavárně se to projevovalo
sníženou aktivitou, zejména na ranních směnách. Na schůzkách jsme mapovaly náplň jejího
volného času, s níž nebyla příliš spokojená. I ve volném čase jí déle trvalo se aktivizovat
k činnostem. Připadala si, že se “fláká”. Při bližším zkoumání jsme zjistily, že snížená aktivita
souvisí s častým pocitem únavy, který Ivetu provází. Byla krátce po hospitalizaci a ještě si
zvykala na nové dávky léků. Zároveň měla pocit, že se potřebuje v životě pohnout dál a začala se
věnovat velkému množství aktivit (nástup na VŠ, nástup do tréninku v kavárně, dobrovolnická
práce). Ivetě jsem nabízela reflexe velkých změn, které ji v tomto období provázely. Zvýšená
únava byla z mého pohledu při takové zátěži adekvátní. Dostala nabídku snížení zátěže, dokud si
na nový režim lépe nezvykne. Snížení nepotřebovala, ale chtěla si lépe naplánovat směny tak, aby
měla zátěž vyváženěji rozloženou, což si domluvila s příjmovou terapeutkou. Sdělila jsem Ivetě,
že návrat po hospitalizaci je vždy náročný a je potřeba dát si určitý čas na adaptaci do běžného
života.
V prvních dvou měsících nasbírala Iveta více pozdních příchodů a absencí v tréninku. Jako
důvody uváděla obtíže s ranním vstáváním a přípravou do práce. Potřebovala hodně spánku (10-
12 hodin denně), což v jejím nabitém programu nebylo vždy snadné zajistit. Doporučila jsem
Ivetě lepší plánování volného času, kterého měla z mého pohledu nedostatek a neměla tak dost
prostoru odpočívat. Nedostatek odpočinku ovlivňoval její pracovní výkon a docházku do práce.
Iveta se rozhodla ubrat si počet dobrovolnických aktivit a věnovat více času odpočinku, obzvlášť
po náročnějších směnách.
V průběhu směn jsme s Ivetou mapovaly situace/stavy, které pro ni byly zátěžové a strategie
jejich zvládání. Iveta hodnotila jako stresující nahromadění více povinností, které nezvládala
naplňovat. To se projevovalo pocity selhání, neschopnosti, což mělo za následek sníženou
schopnost zaměřovat pozornost a soustředění energie do konkrétních činností. V práci byla více
zmatená a bylo obtížné se soustředit na konkrétní úkoly. Co jé v takových chvílích
108
pomáhalo? Snažila se ubrat z počtu aktivit, ale bylo to pro ni velmi těžké, když řešila povinnosti
a úkoly, které nesnesly delší odklad (škola, práce). Měla tendence se přetěžovat, což vedlo
k vyčerpání a ke zhoršení zdravotního stavu. Byla v životě hodně aktivní a bylo pro ni těžké
s nemocí zvládat vše, co by chtěla. Společně jsme probraly pozitivní stránky všech jejích aktivit
a co jí poskytovaly. Zároveň jsme se zaměřily i na rizika (zvýšená únava, pocity selhání, zhoršení
projevů onemocnění a další), která byla spojená s velkým množstvím povinností. Byla ráda, že
jsme v rámci schůzek celou problematiku probraly a zpřehlednily.
V kavárně byly pro Ivetu zátěžové situace s velkým množstvím zákazníků na směně. Z počátku ji
hodně lidí čekajících na objednávku znervózňovalo. Měla pocit, že ji lidé za barem pozorují
a hodnotí její práci. Bála se udělat chybu, a že její pracovní tempo nebude dostatečně rychlé.
Ivetu jsme na schůzkách po směně ujišťovali, že každý nový člen v týmu potřebuje určitý čas na
zaučení a dělat chyby je lidské a běžné, navíc jí to poskytuje prostor pro učení a zlepšování. Bar
je místo, kde jsou klienti hodně na očích, a je nepříjemné, když jim někdo kouká pod ruce.
Zákazníci chodí do kavárny s jiným cílem než je pozorovat a hodnotit jejich práci. Navíc za bar
není zdaleka vidět tak, jak to na první pohled vypadá. To Ivetu hodně uklidnilo a po krátkém čase
reflektovala na schůzkách po směně zlepšení - nervozita se zmírňovala. Ivetě také pomohlo, že se
za krátký čas zaučila téměř ve všech postupech, což jí zvýšilo sebevědomí a zmírnilo obavu ze
selhání.
V průběhu března nám Iveta oznámila, že se nechala hospitalizovat v Psychiatrické nemocnici
Bohnice a požádala o přerušení tréninku na směnách na jeden měsíc, v čemž jsme jí
samozřejmě vyhověli. Po návratu jsem na schůzce mapovala, co se stalo. Iveta popsala, že se u ní
shromáždilo více stresujících faktorů - povinnosti ve škole, absolvování praxe s lidmi
s Alzheimerovou chorobou v rámci studentské praxe, ztráta dokladů a peněženky a navíc konflikt
s přítelem. Projevilo se u ní velkým vyčerpáním, často plakala. Rozhodla se nechat hospitalizovat
z obavy zhoršení zdravotního stavu. Léčebna pro ni byla prostorem, kde měla možnost si
odpočinout a srovnat si životní priority. V léčebně byla po dobu jednoho týdne, medikace zůstala
zachována.
Co potřebovala pro návrat do tréninku? Po hospitalizaci se cítila mnohem lépe, byla odpočatá
a chtěla se vrátit do práce. Léčebnu viděla více jako únik než skutečné ohrožení relapsu
onemocnění. Rozhodla se ukončit studium na vysoké škole, bylo pro ni hodně zatěžující
109
a vyžadovalo mnoho povinností, které se dlouhodobě táhly, protože neměla dostatek energie je
všechny splnit. Zjistila, že obor sociální práce je pro ni hodně stresující a v kombinaci s jejím
onemocněním ho nevidí do budoucna jako vhodný. Práce ji bavila, ale byla hodně psychicky
vyčerpávající. Ocenila jsem její otevřenost a podpořila ji ve změně, kterou sama hodnotila jako
potřebnou. Na další schůzku jsme naplánovaly vypracování protikrizového plánu. První měsíc
jsme se dohodly na snížení počtu směn v měsíci, aby měla Iveta čas adaptovat se na návrat do
tréninku v jarním provozu. Od dalšího měsíce již fungovala v běžném režimu.
V květnu přestoupila Iveta do druhého stupně a po její žádosti jsme naplánovaly navýšení zátěže
na 6 hodinovou směnu. Po práci v naší kavárně chtěla Iveta pokračovat v tréninkové kavárně
Mlsná Kavka, kde byla vyšší míra zátěže než v Café Na půl cesty (5-6 hodinové směny). Obávala
se, zda po delších směnách nebude příliš unavená, ale ukázalo se, že je to pro ni zvládnutelné
a nepociťuje velký rozdíl oproti běžnému nastavení zátěže.
4.3 Vypracování Semaforu
Iveta se s protikrizovým plánováním setkala již v jiných službách. V sanatoriu na Ondřejově se
tématu věnovali, ale nesestavovali žádný obdobný plán. Představila jsem klientce, co plán obnáší
a k čemu slouží. Na vypracování se těšila a měla o něj aktivní zájem.
ZELENÁ ČÁST:
Jak vypadá u Ivety pohoda? Má pocit emocionální rovnováhy. Je v klidu, v příjemném
prostředí. Život jí dává smysl.
Jak to na sobě pozná? Je vyrovnaná, má dobrou náladu.
Jak to poznají lidé v jejím okolí? Je v dobré náladě, příjemně komunikuje, má přítomný výraz.
Co pomáhá k udržení stavu pohody v kavárně? Nadhled (mít kontrolu nad situací, naladění
na aktivitu), práce s energií (je vyspalá, odpočatá, pravidelný stravovací režim).
Co mohou udělat ostatní pro udržení pohody? Vstřícně s ní komunikovat, vytváření příjemné
atmosféry při práci (žádné dohady, konflikty, nejasnosti). Od přítele pomáhá povzbuzení ve
110
chvílích, kdy se necítí dobře, společné řešení problémů.
ORANŽOVÁ ČÁST
Situace/stavy, kdy se necítím dobře: Nezvládám dělat věci podle plánu, nestíhám (zoufalství,
že jsem neudělala, co měla - vyvolává nepříjemný pocit, hrnu si to před sebou). Nejistota (ve
vztahu, práci); při únavě a stresu; při náhlých změnách plánu - hodně plánuji a nemám ráda
změny (nejčastěji ve stresu z vnějších příčin).
Co konkrétně mě v práci dokáže rozhodit? Nepříjemný zákazník, vlastní selhání.
Čeho si na sobě v tuto chvíli všimnu? Jaké jsou změny oproti pohodě? Výpadky soustředění,
rychlé změny nálady, vyhrocené emoce.
Čeho si na mně v tu chvíli mohou všimnout ostatní (kolegové/terapeuti)? Působím, že jsem
mimo (hraji si s vlasy), vyjadřuji nepřiměřené emoce v běžných situacích, jsem roztržitá.
Co mi pomáhá v této situaci? Popovídat si o tom, co se děje, rozebrat to - pomáhá získat
nadhled. Relaxace (sport, odpočinek).
Co pro mě mohou udělat ostatní? Mluvit se mnou, věnovat se mi, podpořit mě. Zorganizovat
mi čas tak, abych odpočívala (posílat mě na pauzy).
Jaké situace či stavy mohou vyvolávat krizi? Když se nashromáždí více stresů najednou, velká
nejistota z toho, co bude (zvládnu pracovat, neopustí mě přítel a podobně).
ČERVENÁ ČÁST
Jak se u mě projevuje psychická krize? Utíkám od problémů, velké výkyvy nálad - vyhrocené
neadekvátní reakce na situace, stažení se nebo naopak nepřiměřená aktivita, jsem schopná si
i ublížit (v minulosti jeden sebevražedný pokus, jinak spíše sebepoškozování). Je mi všechno
jedno, jsem schopná odejít z práce bez vysvětlení.
Jak vypadala krize naposledy? Moc si nepamatovala, vlivem elektrošoků. Byla velmi aktivní,
plná energie, neustále něco vymýšlela. Vedlo ke kolísání nálad - zoufalství, zahlcení myšlenkami,
že většinu nápadů nelze zrealizovat. Střídalo se zoufalství a mánie. Byla na krizovém centru, tam
111
bylo hodně lidí, tak odešla. Psychoterapeut jí nepomohl. Druhý den ji nechaly rodiče převést do
Psychiatrické nemocnice Bohnice. Z léčebny měla špatné zkušenosti, při převozu na neklid ji
uhodily do obličeje, byla na samotce, přikurtovaná k posteli a podobně. Absolvovala elektrošoky,
ze kterých se dlouho vzpamatovávala (léčba byla indikována bez jejího souhlasu).
Co u mě spouští krizi? Absence léků, časté změny plánů, náročné osobní situace, příliš mnoho
povinností.
Jak poznám, že se se mnou něco děje? Jsem zmatená, ve chvíli opravdové krize si už nic
neuvědomuji - ostatní mi řeknou, že je něco špatně. Ze začátku je možné se mnou komunikovat,
ale má vypozorované, že se rychle dostává do ataky.
Čeho si na mně mohou všimnout ostatní? Zarputilý výraz, přehnané emocionální reakce, jsem
velmi aktivní a srším nápady.
Jakou podporu bych v tuto chvíli chtěla? Možnost zavolat někomu blízkému, nebo za ním jít
(ideálně přítel). Pomáhat mi najít řešení.
Co bych si přála, aby dělali ostatní v tuto chvíli? Naslouchali mi a odvedli mě za přítelem.
Co určitě nechci, aby dělali? Kurtování, injekce, elektrošoky.
Koho si přeji v případě krize kontaktovat? Přítele a ambulantního psychiatra (na oba uvedla
telefonní kontakt). Kopii vypracovaného Semaforu pro konkrétní představu uvádím v příloze
číslo IX.
Při vypracovávání plánu byla Iveta velmi otevřená a bylo znát, že měla o svém onemocnění
dobré povědomí a znala stresové faktory vedoucí k nepohodě i spouštěče krize. Iveta hodnotila,
že bylo užitečné se na téma krize znovu podívat. Líbilo se jí, že byl na schůzce prostor se nad
tématem zamyslet, ale nenutila jsem ji do toho. Z plánu si odnášela povědomí o tom, jak vypadá
krize a znala stresory, které k ní mohly vést. Snažila se dávat pozor, aby stresory nepřesáhly
určitou hranici a nedošlo k vypuknutí ataky. Věděla, že si nesmí brát příliš mnoho povinností,
které pak nezvládá, což u ní vyvolává velký stres. Ocenila jsem její otevřenost a snahu o co
nejkonkrétnější odpovědi v plánu. Podpořila jsem její snahu se tolik nepřepínat a dávkovat si
povinnosti postupně, aby je byla schopná dokončit. Z plánu vycházelo, že pro Ivetu byly
112
výraznými zátěžovými faktory nashromáždění velkého množství úkolů, únava a stres, které jsou
spojené s jejich nezvládáním. Zároveň bylo z rozhovoru znát, že si tento fakt Iveta uvědomovala
a snažila se s ním aktivně pracovat.
Originál Semaforu dostala Iveta domů a kopii jsem založila do její dokumentace a do sešitu
v kavárně. Vznikla dohoda, že plán přenesu i do kavárny, kde bude v případě nutnosti
k dispozici. Zároveň dostala kopii plánu i pro svého ošetřujícího psychiatra. Doporučila jsem
Ivetě, aby plán sdílela i se svým doktorem a přenesla ho i do návazné služby Přechodného
zaměstnávání, s čímž Iveta souhlasila.
4.4 Zhodnocení spolupráce
Závěrečné dvě schůzky jsme věnovaly vyhodnocení spolupráce. Ptala jsem se Ivety, jak se dařilo
naplňování jejích cílů. Pobyt v rehabilitaci hodnotila jako velmi pozitivní. Podařilo se jí
socializovat se a navrátit k pracovní činnosti. Navíc se jí podařilo zvýšit si v kavárně sebevědomí
a seberealizovat se v barmanské práci. V neposlední řadě získala Iveta nové přátele. Částečně se
naplnilo získání denního režimu, který byl dle Ivety pravidelný třikrát do týdne, když docházela
na směny. Do budoucna by ráda vyzkoušela pravidelný pětidenní pracovní režim. Pobyt
v kavárně Ivetě pomohl k celkovému zvýšení aktivity a zlepšení komunikačních dovedností.
Iveta získala v tréninku novou chuť k práci a pomohl jí k rozhodnutí setrvat v podobném oboru.
To napomohlo ke změně životních cílů a priorit.
V rehabilitaci Ivetě nejvíce pomáhalo stabilní pracovní prostředí, postupné navyšování zátěže
(bezpečné vystavení zátěži s podporou) a vstřícný přístup terapeutů. Ke konci rehabilitace jsme
společně podnikly kroky k přestupu Ivety do návazné služby z. ú. Green Doors Přechodného
zaměstnávání (spřátelené kavárny). Do budoucna se chtěla soustředit hlavně na posílení
stabilizovaného stavu a práci v obdobném oboru.
4.5 Závěrečná reflexe a doporučení
Iveta se v době příchodu do kavárny nacházela v druhé fázi procesu zotavení. Uvědomovala si
své onemocnění a byla ochotná s jeho projevy aktivně pracovat a rozvíjet strategie pro prevenci
relapsu. Za poměrně krátkou dobu, kdy se potýkala s nemocí, byla schopná vytvořit si patřičný
náhled na psychózu a přijmout fakt, že se léči se závažným onemocněním s rizikem relapsu,
113
čímž se lišila od předchozích dvou klientů, kteří do tohoto bodu při pobytu v rehabilitaci
pravděpodobně ještě nedospěli. Ivetě hodně pomohlo navázání důvěrného vztahu s přítelem,
který ji v procesu zotavení podporoval a byl jí oporou i v období krize. Také od rodiny měla Iveta
patřičnou podporu.
Jako účinné faktory ve spolupráci s Ivetou hodnotím poskytování reflexe na její zaučování
a pracovní výkon a snaha o posilování soběstačnosti a nabytých dovedností (pracovní režim,
práce s nervozitou). Co se týče tématu krize, hodnotím jako efektivní zvědomování podoby krize
a zpřehlednění zátěžových faktorů a spouštěčů krize. Iveta prošla drobnou krizí přímo při pobytu
v kavárně, která připomínala spíše krizi v obecném slova smyslu (viz kapitola 2). Vzhledem
k tomu, že se klientka špatně vyrovnávala se změnami ve svém okolí, (vyšší zranitelnosti vůči
změnám a stresujícím situacím, viz kapitola 3.2.3), nahromadění většího množství povinností
vedlo k velké míře stresu a krátkodobé hospitalizaci v Psychiatrické léčebně Bohnice. Krizová
situace, jíž klientka prošla, nabídla prostor pro mapování spouštěčů a projevů krize krátce po
jejím odeznění. Ujasnění stresujících faktorů vedlo k rozhodnutí snížení množství zátěže
a ujasnění priorit, které významně přispělo k prevenci relapsu. V době nástupu si klientka nabrala
řadu nových povinností, které nezvládala plnit. Po uvědomění si, že právě toto vyvolává velký
stres a může vést až k relapsu se klientka rozhodla některé povinnosti vypustit a rovnoměrněji
rozložila své pracovní i volnočasové aktivity.
V průběhu spolupráce se povedlo sestavit protikrizový plán sloužící jako nástroj prevence
relapsu. Vzhledem ke kratšímu pobytu Ivety v rehabilitaci nebyl prostor pro jeho bližší využítí
v průběhu tréninku na směnách. Nezbyla ani kapacita plán podrobněji zhodnotit a podle potřeby
zrevidovat a upravit. Při předávací schůzce do služby přechodného zaměstnávání jsme společně
s Ivetou sdělily její nové klíčové pracovnici, že tento plán byl vytvořen a je možné s ním pracovat
v průběhu další spolupráce.
5. Závěr
Cílem empirické části bylo představit užití metody Semaforu jako nástroje pro práci s prevencí
relapsu na konkrétních příkladech práce s klienty. Chtěla jsem na kasuistikách ukázat metody
a postupy užívané při práci s tématem krize a prevence relapsu v rámci pracovního tréninku
v tréninkové kavárně Café Na půl cesty. U každé z kasuistik jsem reflektovala svou zkušenost
114
a vyhodnotila efektivitu a vhodnost zvolených strategií. Závěrem chci shrnout své poznatky a
podněty, které vzešly z reflexe nad těmito kasuistikami a navrhuji postupy a strategie, jak
s tématem krize a prevence relapsu v rámci pracovního tréninku v kavárně dále pracovat.
Vnímám, že nástroj “Semafor” je sestaven tak, že přehledně mapuje podobu jednotlivých fází,
jimiž klienti mohou procházet při rozvoji relapsu onemocnění (zelená, oranžová,červená). Díky
hlubšímu teoretickému zkoumání tématu však vnímám jako důležité zaměření se na podrobnější
mapování zátěžových situací, které jsou pro klienta stresující a mohou vést až k relapsu akutní
fáze psychózy. Při mapování těchto situací je zvláště důležité zaznamenat, jak na ně klient
reaguje a kdy se projeví časné varovné příznaky. Další krok vyžaduje zjišťování strategií, které si
klient osvojil pro jejich zvládání. Pokud se tyto strategie ukazují jako nevhodné a neefektivní, je
nutná práce na sestavování nových strategií a postupů, jak se zátěžovými situacemi pracovat.
Plán poskytuje informace o situacích vyvolávajících stres a ptá se klienta na spouštěče krize
i jeho osvojené copingové strategie. Nenabízí ale mnoho prostoru pro mapování časných
varovných příznaků předcházejících krizi. Znalost právě těchto příznaků a schopnost na ně
adekvátně a včas reagovat považuji za jednu ze zásadních dovedností klienta při práci s prevencí
relapsu. Rozšíření protikrizového plánování o dotazník nebo jiné nástroje mapující podrobněji
časné varovné příznaky a strategie jejich zvládání tak vidím jako žádoucí pro zlepšení kvality
a komplexity poskytované služby v rámci pracovního tréninku v kavárně.
Z reflexe kasuistik vnímám jako podstatné, aby terapeut dokázal pracovat vhodně s načasováním
protikrizového plánování, budoval důvěru ve vztahu a dokázal se připojit ke způsobům či formě
práce, která klientovi vyhovuje. Tedy pokud je pro klienta obtížné pracovat se strukturovaným
formulářem, terapeut potřebuje mít jiné možnosti, jak se tématu věnovat, např. využít příběhy
jiných klientů, sepsání příběhu vlastní úzdravy, vedení deníku a záznamů o stresových situacích
a varovných příznacích, využití checklistu varovných příznaků, videoinstruktáže, peer
konzultování, užití symbolických zobrazení, škály, myšlenkové mapy atd. Rozšíření baterie
nástrojů pro mapování varovných příznaků v tréninkové kavárně by bylo tedy užitečné. Jako
podstatné také vnímám v této věci dostatečně využívat informace z pracovních směn v kavárně
a spolu s klientem zvědomovat stresové situace a strategie zvládání přímo v daný moment, kdy se
odehrávají.
115
Jako další podnět vidím potřebu intenzivnějšího zapojení okolí klienta do spolupráce v procesu
rehabilitace, především ošetřujícího psychiatra. Psychiatr podrobně zná projevy klientovi nemoci
a dokáže odhadnout, kdy dochází u klienta k destabilizaci jeho zdravotního stavu. V takovém
případě je na vzniklou situaci schopen rychle reagovat, například změnou dávkování medikace či
doporučením snížení zátěže a může tak zabránit relapsu onemocnění a hospitalizaci. Zároveň
klient dochází do psychiatrické ambulance na konzultaci zpravidla jednou až třikrát za měsíc, což
se z pohledu zhoršení zdravotního stavu jeví jako velmi dlouhá doba. Při pobytu v kavárně
vidíme klienta téměř každý den a jsme tak schopni rychleji zachytit změny v jeho chování či
pracovním výkonu, které mohou zhoršení zdravotního stavu provázet. Včasný kontakt psychiatra
ze strany pracovníka kavárny může být pro klienta velmi prospěšný. Psychiatr také může
podpořit a doplnit pracovníka při práci s tématem krize a prevence relapsu s klientem. Společná
spolupráce s psychiatrem a blízkými klienta podporuje proces zotavení a umožňuje komplexnější
přístup a poskytování podpory dle individuálních potřeb klienta.
Psychiatr je taky odborník, který je zplnomocněn zasáhnout v případě propuknutí krize klienta
a je vyškolen ve strategiích a postupech, jak u klienta v krizi postupovat. Pracovníci kavárny jsou
proškoleni v základech krizové intervence, ale často nemají pro práci s klientem v krizi dostatek
zkušeností a znalostí.
Je třeba také uvažovat o důvěře klienta ve vztahu k ošetřujícímu psychiatrovi. Nelze
předpokládat, že klient je vždy schopen otevřeně a bez obav s lékařem otázky týkající se
zdravotního stavu a užívání medikace konzultovat. Myslím si, že v rámci protikrizového
plánování je také podstatné s klienty otevírat otázku důvěry k dalším odborným pracovníkům,
včetně psychiatra, a pomoci klientovi v přípravě na setkání s psychiatrem, pokud je to třeba
(například pomoc ve formulování otázek ohledně účinků medikace, formulování projevů
onemocnění v souvislosti s pracovní zátěží, vyslovení požadavků k další lékařské péči).
Psychiatr je též odborníkem v problematice medikace a ví, jaké mají různé druhy léků pozitivní
i negativní účinky a do jaké míry ovlivňují či omezují život klienta, o čemž mají pracovníci
kavárny jen obecné povědomí. Na tento fakt navazuje další podnět a to je edukace týmu kavárny
v oblasti medikace a jejích účinků. Terapeuti by měli být schopni reagovat na podněty od klientů
týkající se medikace. Součástí práce terapeutů je také psychoedukace o účincích a významu
užívání medikace, hlubší znalosti o medikaci jsou tedy nezbytné. Znalost základních druhů
116
medikace a jejích účinků by mohlo přispět k efektivnější práci s tímto tématem ve spolupráci
s klienty. Pro zkvalitnění práce tedy doporučuji doplnit zdroje informací o antipsychotické
medikaci do odborné knihovny, více využívat internetových zdrojů, na dostupné místo v kavárně
umístit přehled nejčastěji užívané medikace a jejích účinků, doplnění nástroje “Semaforu”
o otázky týkající se konkrétních účinků užívané medikace a prohloubení spolupráce s ošetřujícím
psychiatrem v této věci.
Další poznatek, který vychází z mé reflexe práce s klienty nad protikrizovým plánem je
nedostatečné zaměření na jeho další využití. Protikrizový plán v průběhu spolupráce společně
s klientem sestavíme, ale není jasné, jak s ním dále pracujeme. Vzhledem k omezené frekvenci
schůzek často není dostatek času na jeho revizi či případnou úpravu. Obávám se, že na bližší
práci s protikrizovým plánem a jeho postupnou revizi a úpravu vycházející z užití plánu v praxi
nemají pracovníci kavárny v průběhu spolupráce s klienty dostatečnou kapacitu ani čas. Na co by
se pracovníci mohli zaměřit, je přenesení plánu do spolupráce s pracovníky ostatních služeb nebo
rodinou klienta. Klienti často vytváří obdobné plány v různých službách, ale často nedochází ke
sdílení těchto plánů mezi pracovníky jednotlivých služeb. Ideálně společné vytvoření jednoho
plánu, který bude možno vyhodnocovat, revidovat a upravovat napříč službami poskytne
klientovi ucelený a komplexní pohled na téma krize a práce s prevencí relapsu. Navíc užívání
pouze jednoho plánu je pro klienta jednodušší a přehlednější. Zapojení rodiny do procesu
protikrizového plánování podporuje proces úzdravy klienta a umožňuje rozdělení kompetencí při
práci s tématem krize a prevence relapsu. Klient si může určit, které kroky v plánu je schopen
podniknout sám a ve kterých potřebuje pomoc a podporu ze strany svých blízkých. Rodině
spolupráce na protikrizovém plánování poskytuje komplexnější a bližší náhled na onemocnění
člena rodiny a podporuje jejich aktivní účast při práci s prevencí relapsu onemocnění.
6. Diskuse
Veškeré údaje v empirické části jsou ovlivněny mou vlastní interpretací a závěr shrnující
poznatky vycházející z této části je subjektivní. Bylo by jistě zajímavé v této práci dále
pokračovat a provést šetření, jak účinnost protikrizového plánování v tréninkové kavárně vnímají
sami klienti a jaké účinné prvky v prevenci relapsu přímo v kavárně během tréninku a ve
spolupráci s terapeutem nacházejí. Zajímavé by bylo jistě také vytvořit kvalitativní výzkum
117
zaměřený na prožívání stresových situací v pracovním tréninku, na obsah protikrizových plánů či
na strategie zvládání stresových situací, které klienti v rámci tréninku užívají. V širším kontextu
by taková práce mohla významně rozšířit poznatky o tom, jak cíleněji pracovat s tématem
prevence relapsu v rámci tréninku přípravy na práci. Pokud by se podařilo takový výzkum
provést napříč více programy přípravy na práci, bylo by to jistě velmi přínosné, neboť takto
zaměřených výzkumů můžeme nalézt jen velmi málo.
Cílem mé práce bylo podívat se blíže na možnosti práce s krizí a tématem prevence relapsu ve
spolupráci s klienty v tréninkové kavárně. Závěry vychází ze spolupráce s klienty v konkrétní
tréninkové kavárně Café Na půl cesty a nelze z nich tak vyvozovat všeobecné závěry. I tak si
myslím, že práce poskytla řadu zajímavých podnětů a možností pro další profesní rozvoj. Reflexe
kasuistik nabídla nové strategie a postupy, které je možné blíže prozkoumat, a umožňují zvýšení
kvality poskytovaných služeb při práci s klienty v rámci pracovního tréninku v kavárně.
118
ZÁVĚR
Cílem diplomové práce na téma “Práce s krizí a protikrizovým plánem s lidmi s duševním
onemocněním” s podtitulem “Prevence relapsu u lidí s psychotickým onemocněním v rámci
pracovního tréninku v tréninkové kavárně z. ú. Green Doors” bylo seznámit čtenáře
s teoretickými i praktickými poznatky z oblasti protikrizového plánování a práce s prevencí
relapsu u lidí s duševním onemocněním. Toto téma jsem zvolila proto, že mě tato problematika
velmi zajímá, je jí obecně v rámci pracovního tréninku věnována nedostatečná pozornost. Při
práci s klienty v tréninkové kavárně ji vnímám jako velmi aktuální a zásadní. V rámci své praxe
se s tématem krize při práci s klienty pravidelně setkávám. Součástí spolupráce s klienty
v průběhu rehabilitace je i protikrizové plánování a práce s tématem duševního onemocnění, jeho
projevy a rizikem relapsu akutní fáze tohoto onemocnění. Cílem sociálních pracovníků
v tréninkové kavárně Café na půl cesty je podpora klienta v procesu úzdravy a snaha
o individuální přístup ke každému klientovi na základě jeho specifických přání a potřeb. Věříme,
že klient je zplnomocněný “expert “na svůj život a naším cílem je jeho co nejvyšší možné
osamostatnění ve všech oblastech života. Schopnost zacházet se svou nemocí a uvědomovat si
riziko relapsu je jedním z podstatných kroků k tomuto osamostatnění. V empirické části jsem
proto v rámci kasuistik blíže představila konkrétní užití postupů, metod a nástrojů při práci
s klienty s tématem krize a prevence relapsu a pokusila se o subjektivní zhodnocení a zamyšlení
nad efektivitou a vhodností zvolených strategií. Práce mi poskytla řadu nových poznatků
a pohledů z oblasti teorie i praxe. Z empirické části vzešla řada podnětů pro další spolupráci
s klienty v pracovním tréninku. Bližší seznámení s tématem krize, protikrizového plánování
a prevence relapsu mi poskytlo mnoho nových podnětů k přemýšlení a otevřelo možnosti
k profesnímu rozvoji a zlepšení kvality poskytovaných služeb v tréninkové kavárně.
Téma vyžadovalo poměrně široký teoretický základ, který vedl k překročení předepsané kapacity
práce. Zároveň si myslím, že teorii nebylo možné zásadněji ochudit o koncepty a metodologii,
která témata krize a prevence relapsu u lidí s duševním onemocněním provází. Práce také nabízí
velké množství příloh, které obsahují doplňující informace k teoretické části práce a ukazují
konkrétní příklady nástrojů a metod využívaných ve spolupráci s klienty v rámci pracovního
tréninku v kavárně.
119
POUŽITÁ LITERATURA
ODBORNÉ PUBLIKACE
ANTHONY W. A., COHEN, A., FARKAS, M. a kol. Psychosocial rehabilitation. 2. Vyd.
Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation, 2004 ISBN 1-878512-11-0.
ALANEN, Y. O. Schizophrenia: Its Origins and Need-adapted Treatment. London: Karnae,
1997. ISBN 1-85575-156-9.
BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, L., ŠPANIEL, F. Schizofrenie: Jak předejít relapsu aneb terapie
pro 21. století. Praha: Mladá fronta, 2011. ISBN 978-80-204-2494-5.
BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, L. KOUKOLÍK, F. Schizofrenie: neurologie, klinický obraz,
terapie. Praha: Galén, 2004. ISBN 80-7662-277-3.
BARRET, N. M., GILL, K. J., PRATT, C. W. a kol. Psychiatric Rehabilitation. Orlando:
Academic Press, 1999. ISBN 0-12-564245-8.
BENNETT, D. H., FREIMAN, H. L. Community psychiatry: The Principles. London: Churchile
Livingstone, 1991.
BRENNAN, G., GAMBLE, C. Working with serious mental illness-a manual for clinical
practice. 2. vyd. China: Elsevier Limited, 2006. ISBN 0 70202716 2.
DAVENPORT, S., HOLLOWAY, S., ROBERTO, G. A kol. The principles and practice of
rehabilitation psychiatry. London: Gaskell, 2006. ISBN 1-904671-30-6.
DÖRNER, K., PLUG, U. Bláznit je lidské. Praha: Grada, 1999. ISBN 80-169-628-5.
HIRSCH, S. R., WEINBERGER, D. Schizophrenia. 2. vyd. Oxford: Blackwell Publishing, 2003.
ISBN 0-632-06388-2.
HOLLANDER, D. den, WILKEN, J. P. Rehabilitation and Recovery: A comprehensive
approach. Amsterdam, SWP Publishers, 2005. ISBN 90-6665-674-3.
120
HORÁČEK, J, BENEŠOVÁ, V., BOUČEK, J. a kol. Psychotické stavy v klinické praxi. Praha:
Amepra, 2003. ISBN 80-86694-01-1.
KALINA, K. Jak žít s psychózou. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-7178-563-6.
LIBERMAN, R. P. Handbook of psychiatric rehabilitation. Cammarilo, California: UCLA
School of medicine, Psychiatric rehabilitation consultatnts, 1991.
PĚČ, O., PROBSTOVÁ, V. Psychiatrie pro sociální pracovníky. Praha: Portál, 2014. ISBN 978-
80-262-0731-3.
PĚČ, O., PROBSTOVÁ, V. Psychózy. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-253-3.
VODÁČKOVÁ, D. Krizová intervence: Krize v životě člověka; Formy krizové pomoci a služeb.
Praha: Portál, 2012. ISBN 978-80-262-0212-7.
VYMĚTAL, J. Duševní krize a psychoterapie. Curych: Konfrontace, 1995. ISBN 80-901-7734-4.
Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví: MKF. Přeložil Jan Pfeiffer a
Olga Švestková. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-1587-2.
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy příznaků
a diagnostická vodítka. 3. vyd. Přeložil Pavel Pavlovský a kol. Praha: Psychiatrické centrum,
2006. ISBN 80-85121-11-5.
ODBORNÉ ČLÁNKY
AGIUS, M., GOH, C. The stress-vulnerability model. How does stress impact on mental illness at
the level of the brain and what are the consequences? Psychiatria Danubina, 2010, vol. 22 (2), s.
198-202.
ANTHONY, W. A. Recovery from mental illness-the guiding vision of the mental health services
system in the 1990s. Psychosocial rehabilitation journal, 1993, vol. 24, s. 159-168.
BALDWIN, B. A. A paradigma for the classification of emotional crises: Implications for Crises
Intervention. American journal of Orthopsychiatry, 1978, vol. 48 (3), s. 538-551.
121
BENNETT, D. H. Community psychiatry. British journal of Psychiatry, 1978, vol. 132, s. 209-
220.
BLACKWELL, G., LIBERMAN, R. P., WALLACE, C. J. a kol. Innovation in skills training for
the seriously mentally ill. The UCLA Social & Independent Living Skills Modules, Innovations
and Research, 1993, vol. 2, s. 43-60.
GROF, S., GROF C. Spiritual Emergency: The understanding and Treatment of Transpersonal
Crises. ReVision, 1986, vol. 8 (2), s. 7-20.
LUKOFF, D., PHILLIPS, R. E., STONE, M. K.. Spirit in Psychosis. The journal of
Transpersonal psychology, 2009, vol. 41 (1), s. 1-5.
MATRA III - KOMUNITNÍ PSYCHIATRIE V PRAXI. 2004. Praha: Centrum pro rozvoj
duševního zdraví, 2004.
PĚČ, O. Návrh novelizace koncepce oboru psychiatrie z pohledu komunitní péče o duševně
nemocné. Česká a slovenská psychiatrie, 2008, vol. 104 (2), s. 78-84. ISSN-1212-0383.
ŠPANIEL, F. ITAREPS: Technologie ve službách prevence relapsu psychózy. Psychiatrie pro
praxi, 2006, vol. 2, s. 82-83.
THOM, R. Catastrophe theory. Its present state and future perspectives in dynamical systems.
Lecture notes in Mathematics 468, 1974, s. 37
ELEKTRONICKÉ ZDROJE
COPPELAND, M., E. Crisis Plan. mentalhealthrecovery.com[online].©2012, 2012. [cit. 2015-
04-30]. http://www.mentalhealthrecovery.com/recovery-
resources/documents/CrisisPlan2012Manual.pdf.
COPPELAND, M.E. Post Crisis plan. mentalhealthrecovery.com [online]. ©2012, [cit. 2015-05-
05]. http://www.mentalhealthrecovery.com/pdfs/postcrisisplan.pdf.
122
MID-VALLEY BEHAVIORAL NETWORK. Personal action /crises prevention plan. mvbcn.org
[online]. ©2005, [cit. 2015-04-30].
http://www.mvbcn.org/home/mv1/smartlist_144/personal_actioncrisis_prevention_plan.html.
MID-VALLEY BEHAVIORAL NETWORK. ICE Wallet Card. mvbcn.org [online]. ©2009,
2009-09-10.[cit. 2015-04-30]. http://www.mvbcn.org/shop/images/Wallet_Card_Format.pdf.
TANĚV, P. ITAREPS už není malý, vyrostl a má talent. tribune.cz [online]. ©2012, 2012-07-
02.2012-07-02. [cit. 2015-05-05]. http://www.tribune.cz/clanek/25666-itareps-uz-neni-maly-
vyrostl-a-ma-talent.
WORLD HEALTH ORGANIZATION.HEALTH 2020: A European policy framework and
strategy for the 21st century. who.cz [online]. ©2013, 2013-05-01.[cit. 2015-05-05].
http://www.who.cz/attachments/article/89/Health2020-Long.pdf.
123
PŘÍLOHY
Příloha I.
Stručný přehled jednotlivých skupin řadících se k psychotickým poruchám dle MKN-10 (2006):
F10 – F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek
F10.- Poruchy vyvolané požíváním alkoholu
F11.- Poruchy vyvolané požíváním opioidů
F12.- Poruchy vyvolané požíváním kanabinoidů
F13.- Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik
F14.- Poruchy vyvolané požíváním kokainu
F15.- Poruchy vyvolané požíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu)
F16.- Poruchy vyvolané požíváním halucinogenů
F17.- Poruchy vyvolané užíváním tabáku
F18.- Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel
F19.- Poruchy vyvolané požíváním několika látek a požíváním jiných psychoaktivních látek
Čtvrtý a pátý znak specifikující klinický obraz
F1x.0 Akutní intoxikace
.00 Nekomplikovaná
.01 S traumatem nebo s jiným tělesným postižením
.02 S jinou zdravotní komplikací
.03 S deliriem
.04 S poruchami vnímání
124
.05 S kómatem
.06 S křečemi
.07 Patologická intoxikace
F1x.1 Škodlivé užívání
F1x.2 Syndrom závislosti
.20 V současnosti abstinuje
.21 V současnosti abstinuje, ale v chráněném prostředí
.22 V současnosti abstinuje při klinicky evidovaném udržovacím nebo
substitučním
Režimu
.23 V současnosti abstinuje, avšak při léčbě averzními nebo blokujícími látkami
.24 V současnosti užívá látku (aktivní závislost)
.25 Souvislé užívání
.26 Epizodické užívání (dipsomanie)
F1x.3 Odvykací stav
.30 Nekomplikovaný
.31 S křečemi
F1x.4 Odvykací stav s deliriem
.40 Bez křečí
.41 S křečemi
F1x.5 Psychotická porucha
125
.50 Schizoformní
.51 Převážně bludná
.52 Převážně halucinatorní
.53 Převážně polymorfní
.54 S převahou depresivních příznaků
.55 S převahou manických příznaků
.56 Smíšená
F1x.6 Amnestický syndrom
F1x.7 Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem
.70 Psychotické reminiscence (flashbacky)
.71 Porucha osobnosti nebo chování
.72 Reziduální afektivní porucha
.73 Demence
.74 Jiné přetrvávající narušení kognitivních funkcí
.75 Psychotická porucha s pozdním začátkem
F1x.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování
F1x.9 Nespecifikovaná duševní porucha a porucha chování
F20 – F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy
F20 Schizofrenie
F20.0 Paranoidní schizofrenie
F20.1 Hebefrenní schizofrenie
126
F20.2 Katatonní schizofrenie
F20.3 Nediferencovaná schizofrenie
F20.4 Postschizofrenní deprese
F20.5 Reziduální schizofrenie
F20.6 Simplexní schizofrenie
F20.8 Jiná schizofrenie
F20.9 Schizofrenie nespecifikovaná
Pátý znak specifikuje průběh
.x0 Chronický
.x1 V atakách s postupným defektem
.x2 V atakách se stabilním defektem
.x3 V atakách s remisemi
.x4 Neúplná remise
.x5 Úplná remise
.x8 Jiný
F21 Schizotypní porucha
F22 Trvalé duševní poruchy s bludy
F22.0 Porucha s bludy
F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy
F22.9 Trvalá porucha s bludy nespecifikovaná
F23 Akutní a přechodné psychotické poruchy
127
F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků schizofrenie
F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha s příznaky schizofrenie
F23.2 Akutní schizoformní psychotická porucha
F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy s převahou bludů
F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy
F23.9 Akutní a přechodná psychotická porucha nespecifikovaná
Pátý znak označuje přítomnost přidruženého akutního stresu:
.x0 Bez spojitosti s akutním stresem
.x1 Ve spojitosti s akutním stresem
F24 Indukovaná porucha s bludy
F25 Schizoafektivní poruchy
F25.0 Schizoafektivní porucha, manický typ
F25.1 Schizoafektivní porucha, depresivní typ
F25.2 Schizoafektivní porucha, smíšený typ
F25.8 Jiné schizoafektivní poruchy
F25.9 Schizoafektivní porucha nespecifikovaná
F28 Jiné neorganické psychotické poruchy
F29 Nespecifikovaná neorganická psychóza
F30 – F39 Poruchy nálady (afektivní poruchy)
F30 Manická fáze
F30.0 Hypomanie
128
F30.1 Mánie bez psychotických příznaků
F30.2 Mánie s psychotickými příznaky
F30.8 Jiné manické fáze
F30.9 Manická fáze nespecifikovaná
F31 Bipolární afektivní porucha
F31.0 Bipolární afektivní porucha, současná fáze hypomanická
F31.1 Bipolární afektivní porucha, současná fáze manická bez psychotických
příznaků
F31.2 Bipolární afektivní porucha, současná fáze manická s psychotickými
příznaky
F31.3 Bipolární afektivní porucha, současná fáze středně těžké nebo mírné
deprese
.30 Bez somatických příznaků
.31 Se somatickými příznaky
F31.4 Bipolární afektivní porucha, současná fáze těžké deprese bez psychotických
příznaků
F31.5 Bipolární afektivní porucha, současná fáze těžké deprese s psychotickými
příznaky
F31.6 Bipolární afektivní porucha, současná fáze smíšená
F31.7 Bipolární afektivní porucha, současně v remisi
F31.8 Jiné bipolární afektivní poruchy
F31.9 Bipolární afektivní porucha nespecifikovaná
F32 Depresivní fáze
129
F32.0 Mírná depresivní fáze
.00 Bez somatických příznaků
.01 Se somatickými příznaky
F32.1 Středně těžká depresivní fáze
.10 Bez somatických příznaků
.11 Se somatickými příznaky
F32.2 Těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků
F32.3 Těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky
F32.8 Jiné depresivní fáze
F32.9 Depresivní fáze nespecifikovaná
F33.0 Periodická (rekurentní) depresivní porucha
F33.0 Periodická (rekurentní) depresivní porucha, současná fáze mírná
.00 Bez somatických příznaků
.01 Se somatickými příznaky
F33.1 Periodická (rekurentní) depresivní porucha, současná fáze středně těžká
.10 Bez somatických příznaků
.11 Se somatickými příznaky
F32.2 Periodická (rekurentní) depresivní porucha, současná fáze těžká bez psychotických
příznaků
F33.3 Periodická (rekurentní) depresivní porucha, současná fáze těžká s psychotickými
příznaky
F33.4 Periodická (rekurentní) depresivní porucha, současně v remisi
130
F33.8 Jiné periodické (rekurentní) depresivní poruchy
F33.9 Periodická (rekurentní) depresivní porucha nespecifikovaná
F34 Trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy)
F34.0 Cyklotymie
F34.1 Dystymie
F34.8 Jiné trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy)
F34.9 Trvalá porucha nálady (afektivní porucha) nespecifikovaná
F38 Jiné poruchy nálady (afektivní poruchy)
F38.0 Jiné jediné poruchy nálady (afektivní poruchy)
00. Smíšená afektivní epizoda
F38.1 Jiné periodické (rekurentní) poruchy nálady (afektivní poruchy)
10. Krátká periodická (rekurentní) depresivní porucha
F38.8 Jiné specifikované poruchy nálady (afektivní poruchy)
F39 Nespecifikovaná porucha nálady (afektivní porucha) (Psychiatrické centrum Praha, 2006).
131
Příloha II.
Rozdělení symptomů schizofrenie (F20) dle MKN-10 (Psychiatrické centrum Praha, 2006, str.
83-84)
a) slyšení vlastních myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek,
b) bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo prožitky pasivity, které se jasně vztahují k pohybům
těla nebo údů, nebo specifickým myšlenkám, jednání nebo cítění, bludné vnímání,
c) halucinatorní hlasy, které neustále komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou
rozmlouvají, nebo jiné typy halucinatorních hlasů přicházející z určité části těla,
d) trvalé bludy jiného druhu, které jsou v dané kultuře nepatřičné a nepřijatelné, jako např.
náboženská nebo politická identita, nadlidské síly nebo schopnosti (např. schopnost ovlivňovat
počasí, schopnost spojení s cizinci z jiného světa),
e) přetrvávající halucinace v kterékoli formě, když jsou doprovázeny buď prchavými, nebo
neúplně formulovanými bludy bez jasného afektivního obsahu, nebo přetrvávajícími ovládavými
představami, nebo když se vyskytují denně po několik týdnů nebo měsíců,
f) zárazy nebo vkládání do toku myšlenek a z nich vyplývající inkoherence nebo irelevantní řeč
nebo neologizmy,
g) katatonní jednání, jako například vzrušenost, nástavy nebo flexibilitas cerea, negativizmus,
mutismus, stupor,
h)”negativní” příznaky, jako například výrazná apatie, ochuzení řeči a oploštění nebo
nepřiměřenost emočních reakcí (ty obvykle vyúsťují do sociálního stažení a snížení sociální
aktivity); musí být jasné, že se nejedná o příznaky vyplývající z deprese nebo z medikace
neuroleptiky,
i) výrazné a nápadné kvalitativní změny v osobním chování, jako je ztráta zájmů, bezcílnost,
nečinnost, ztráta vztahů k okolí a sociální stažení.” (Psychiatrické centrum Praha, 2006, str. 83-
84).
Aby bylo možné diagnostikovat schizofrenii, musí se u pacienta vyskytovat minimálně jeden z
132
velmi jasných příznaků zařazených pod body a) až d) a obvykle dva nebo více z méně jasných
příznaků zařazených pod kategoriemi e) až h). Symptomy by měli být u jedince přítomny
nejméně po dobu jednoho měsíce či déle. Stavy s podobnými symptomy, které přetrvávají u
jedince kratší dobu než čtyři týdny by měly být nejprve diagnostikovány jako akutní
schizoformní psychotická porucha (F23.2) a reklasifikovány jako schizofrenie až ve chvíli, kdy
výskyt příznaků přesahuje dobu jednoho měsíce (Psychiatrické centrum Praha, 2006).
133
Příloha III.
Dörner a Plog (1999) rozlišují následující kategorie schizofrenie:
a. Hebefrenní schizofrenie - jedná se o psychotické stavy hlavně u mladistvých, které se
projevují oploštělou a nepřiměřenou emotivitou. Bývá narušena schopnost navazovat
kontakty a schopnost vázat se ve vztahu. Jedinec působí často navenek arogantně,
nepřístupně, povýšeně. Jedinci s hebefrenní schizofrenií mají tendenci izolovat se od
svého okolí. Průběh onemocnění se vyznačuje jednorázovými či opakovanými
vývojovými adolescentními krizemi.
b. Schizofrenia simplex - mívá u jedince nejednoznačné příznaky, často bývá
diagnostikována až ex post, po delším čase pozorování nemocného. Vyznačuje se
neschopností či neochotou jedince dbát o sebe, Jedinci často užívají věty typu: “Už
nemohu” nebo “Už nechci”.
c. Katatonní schizofrenie - u jedinců se mohou objevovat vážné poruchy volní motoriky,
při kterých je možná úplná ztráta schopnosti pohybu, zkamenění nebo naopak přehnané
pohyby, kdy sebou jedinec divoce mlátí kolem sebe. V obou případech je člověk v
extrémním napětí, inhibovaný, vnitřně vzrušený. Při této formě schizofrenie se vedle
narušené schopnosti jednat objevují u jedinců i oběhové krize způsobené extrémními
teplotami a dehydratací.
d. Paranoidní schizofrenie - u předchozích forem se objevovaly u nemocných hlavně
poruchy emocí, vůle či motoriky. Pro tuto formu jsou význačné poruchy vnímání,
halucinace a tvorba bludných myšlenek. V akutní fázi jedinec obtížně rozeznává mezi
reálným a smyšleným světem, mezi myšleným a existujícím. Při diagnóze halucinací je
zásadní odlišit iluze, při nichž se pouze vlivem úzkosti mění význam již existujícího
podnětu, zatímco u halucinací podnět nemá existující základ (Dörner, K., Plog, U., 1999).
134
Příloha IV.
Baldwin (1978) rozlišuje šest typů krizí podle stupně závažnosti:
a) Krize situační
Spouštěčem situační krize je nejčastěji náhle vzniklá událost, která vyvolává v jedinci
pocity ohrožení, tísně, nouze a vzbuzuje v něm úzkost a potřebu rychlého neodkladného
řešení dané situace. Závažnost krize je dána subjektivním nazíráním na danou situaci a
dostupností vyvažujících faktorů.
například: Manželka zjistí, že je jí manžel nevěrný.
b) Krize tranzitorní neboli krize z očekávaných životních změn
Odborníci v oblasti kulturní antropologie vidí lidský život jako přechod z jednoho stadia
do dalšího (od dětství do dospělosti, od jednoho zaměstnání k jinému apod.) Přechodové
období dělí do třech navazujících složek:
a. prožitek ztráty při loučení s tím, co bylo
b. bezčasí, kdy člověk už opustil dřívější stav, ale ještě není ve stavu novém
c. osvojení si nového
Jednotlivá přechodová životní období mohou představovat pro jedince velkou změnu a
zátěž a mohou vést ke vzniku krize. Spouštěčem tranzitorní krize může být porod,
přechod na střední či vysokou školu, odchod dospívajícího z rodiny, svatba, narození
dítěte a další.
c) Krize z náhlého traumatizujícího stresoru
Jedná se o události, které přicházejí náhle a neočekávaně a ohrožují vnitřní identitu
jedince. Zasažení se mohou cítit vzniklými událostmi ochromeni a zdrceni.
Příkladem takové krize může být autonehoda, hromadné neštěstí či přírodní katastrofa.
d) Krize vývojové
Objevují se tehdy, když jedinec potlačuje nebo neřeší některé zásadní vývojové otázky
(například důvěra, závislost, identita, intimita a podobně). Situační spouštěč pak může
135
tyto potlačené či neřešené otázky znovu otevřít. Přínosem vývojové krize je, že se jedinec
“dorovnává” do přirozeného toku života a dává mu to tak příležitost dodatečně dořešit to,
co ve svém životě stihl řešit jen náhradně či přeskočil.
Například židovská žena prožívá úzkost z hospitalizace v nemocnici, neboť ji to
připomíná prostředí a bezmoc, kterou zažila při pobytu v koncentračním táboře. Dospělý
muž v chráněném bydlení se těžko vyrovnává s tím, že musí vykonávat samostatně péči o
sebe či domácí práce, neboť dosud byl pouze v “roli dítěte”, tyto věci zajišťovala jeho
matka.
e) Krize pramenící ze zranitelnosti
Pod tuto skupinu řadíme krize, které vznikají u lidí s vyšší vulnerabilitou, kterou může
zapříčinit duševní porucha anebo sociální situace. V některých případech krize připomíná
psychotickou ataku.
f) Krize psychiatrické neodkladnosti
Do této kategorie patří spíše projevy chování jedince nežli příčiny vzniku. Baldwin ji
vyhrazuje pro takové situace, ve kterých jedinec ztrácí značnou část odpovědnosti za své
chování (akutní psychotický stav, pod vlivem alkoholu či drog). Jedinec se může stát
nebezpečný sám sobě i svému okolí (Baldwin, 1978).
136
Příloha V.
Domény psychiatrické rehabilitace dle Wilkena a Hollandera (2005) jsou následující:
Životní a osobní domény
Životní doména Rehabilitační služby pro
lidi s duševním
onemocněním
Další komunitní zdroje
bydlení podporované bydlení;
chráněné bydlení;
trénink dovedností
potřebných při samostatném
bydlení
ubytovací zařízení;
realitní kanceláře
práce podporované zaměstnávání;
prcovní trénink;
odborné vzdělávání a kurzy
pracovní agentury;
pracovní coaching;
úřady práce
učení, vzdělávání trénink studijních
dovedností;
podporované vzdělávání
edukační služby;
doučování
volný čas centra denních aktivit;
nízkoprahové kluby
sportovní centra;
komunitní centra;
víceúčelová sportoviště
137
Osobní doména Rehabilitační služby Další komunitní zdroje
péče o sebe poradenství;
domácí péče;
asistenční služby;
hospic
rodina;
domácí péče;
finanční poradenství
zdraví programy na rozvoj
dovedností (například:
edukace v medikaci);
ambulantní psychiatrická
péče;
terénní psychiatrické služby
terénní sestry;
zdravotnická zařízení,
výživové poradenství
životní smysl a účel individuálně – profesionální
podpora;
psychoterapie;
poradenství
sociální síť;
každodenní aktivity;
náboženské komunity;
svépomocné skupiny
sociální vztahy individuálně – profesionální
podpora;
peer konzultanti;
vytváření sociální sítě;
terapeutické skupiny
rodina;
přátelé;
sousedé;
kolegové v práci či
spolužáci
(Wilken, J. P., Hollander, D. den, 2005).
138
Příloha VI.
Kritéria pro příjem do Café Na půl cesty jsou následující:
1. Zdravotní stav
● stabilizovaný zdravotní stav
● zkušenost s duševním onemocněním z okruhu psychóz, duální diagnóza nebo porucha
osobnosti
● klient spolupracuje s ošetřujícím psychiatrem a dostane od něj vyjádření pro vstup do
rehabilitace
● má platný potravinářský průkaz (možné zajistit hned po nástupu)
● fyzická kondice umožňuje zvládat 4-5 hodinovou pracovní směnu
2. Zájem o spolupráci
● klient má motivaci na sobě aktivně pracovat
● přichází z vlastního rozhodnutí
● je ochoten měnit svoji stávající situaci, učit se novým věcem a spolupracovat s
pracovními terapeuty na individuálním plánování
3. Sociální a pracovní dovednosti
● klient má osvojeny základní komunikační dovednosti
● má schopnost zařadit se a pracovat v kolektivu
● umí si alespoň částečně rozvrhnout čas pro pracovní povinnosti
● má určitou schopnost přijímat zpětnou vazbu a kritiku
● dbá o svou hygienu, je schopen základní sebeobsluhy a sebepéče
139
Příloha VII.
140
141
Příloha VIII.
142
Příloha XI.
Bibliografické údaje:
Jméno a příjmení autorky: Bc. Lucie Spěváčková
Studijní program: Sociální politika a sociální práce
Studijní obor: Sociální práce se zaměřením na komunikaci a aplikovanou psychoterapii
Název práce: Práce s krizí a protikrizovým plánem s lidmi s duševním onemocněním
Počet stran bez příloh: 118
Celkový počet stran příloh: 19
Počet titulů české literatury a pramenů: 14
Počet titulů zahraniční literatury a pramenů: 17
Počet internetových pramenů: 6
Vedoucí práce: Mgr. Jana Pluhaříková-Pomajzlová
Rok dokončení práce: 2015
Evidenční list knihovny
Souhlasím s tím, aby má bakalářská/diplomová práce byla využívána ke studijním účelům.
V Praze, dne ……………………………..
podpis studenta
Uživatel/ka potvrzují svým podpisem, že pokud tuto bakalářskou/diplomovou práci využijí ve
své práci, uvedou ji v seznamu literatury a budou ji řádně citovat jako jakýkoliv jiný pramen:
Jméno, příjmení Adresa Datum Podpis
![1.2.2.5 Analýza indikátor ů pro zpracování Return On ... · 1 KPI - Key performance indicator ... Po čet zadaných úkol ů (Poradou vedení, Plánem hlavních úkol ů) [ks]](https://static.dokumenty.site/doc/80x56/5f2e4e9349e84079053dc616/1225-analza-indiktor-pro-zpracovn-return-on-1-kpi-key-performance.jpg)
