Přednáška z patologické fyziologiePřednáška z patologické fyziologiepro bakalářepro bakaláře

Akutní a chronické selhání Akutní a chronické selhání ledvinledvin

Doc. MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, PhD.Doc. MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, PhD.

Selhání ledvinSelhání ledvin

Patofyziologický stav, kdy ledvinyPatofyziologický stav, kdy ledviny nejsou nejsou schopnyschopny

a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismumetabolismu

b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhuacidobazickou rovnováhu

ani za bazálních podmínekani za bazálních podmínek a to a to

při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energet. příjmudostatečném energet. příjmu

Renální nedostatečnost Renální nedostatečnost (insuficience)(insuficience)

- stav, kdy ledviny stav, kdy ledviny jsou schopnyjsou schopny udržovat normální udržovat normální složení vnitřního prostředí složení vnitřního prostředí při běžném životěpři běžném životě, avšak , avšak ne ne za mimořádných podmínek:za mimořádných podmínek:

infekceinfekce operaceoperace nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytůnadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů

Selhání ledvin se může vyvinout:Selhání ledvin se může vyvinout:

Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normálnínormální

- - akutní selháníakutní selhání

je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcídocházelo k postupnému poklesu renálních funkcí

- - chronické selháníchronické selhání

Akutní selhání ledvinAkutní selhání ledvin

náhle vzniklá neschopnost ledvinnáhle vzniklá neschopnost ledvin přiměřeně regulovat přiměřeně regulovat solnou a vodní rovnováhu a vylučovat metabolické solnou a vodní rovnováhu a vylučovat metabolické odpadyodpady

k odhadu závažnostik odhadu závažnosti plazmatické koncentrace urey a kreatininuplazmatické koncentrace urey a kreatininu

Etiologie a patogenezeEtiologie a patogeneze

u 70% pacientů s akutním renálním selháním u 70% pacientů s akutním renálním selháním

akutní tubulární nekrózaakutní tubulární nekróza

Rozdělení:Rozdělení:

1) prerenální azotemie1) prerenální azotemie

2) renální azotemie2) renální azotemie

3) postrenální azotemie3) postrenální azotemie

Prerenální azotemiePrerenální azotemie

způsobena způsobena poklesem TKpoklesem TK s následným s následným snížením perfúzesnížením perfúze

jinak jinak normálních ledvinnormálních ledvin

sníží-li se TK pod pásmo autoregulace sníží-li se TK pod pásmo autoregulace

(8-11kPa)(8-11kPa)

sníží se GFRsníží se GFR

Prerenální azotemiePrerenální azotemie

1) selhání srdce jako čerpadla1) selhání srdce jako čerpadla Akutní IMAkutní IM arytmie s nízkým minutovým výdejemarytmie s nízkým minutovým výdejem tamponáda perikardutamponáda perikardu2) hypovolemie2) hypovolemie ztráta celé krve (hemoragie)ztráta celé krve (hemoragie) ztráta plazmy - renálníztráta plazmy - renální - extrarenální - extrarenální 3) pokles odporu v systémové cirkulaci3) pokles odporu v systémové cirkulaci sepsesepse antihypertenzní terapieantihypertenzní terapie

Postrenální azotemiePostrenální azotemie

- způsobena - způsobena obstrukcí vývodných cestobstrukcí vývodných cest močových močových

močové kamenymočové kameny benigní hypertrofie prostatybenigní hypertrofie prostaty tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria…tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria… retroperitoneální fibrózaretroperitoneální fibróza neurogenní dysfunkceneurogenní dysfunkce

Renální azotemieRenální azotemie

primární onemocnění ledvinprimární onemocnění ledvin extrarenální nemociextrarenální nemoci

- postižena určitá strukturní součást ledvinypostižena určitá strukturní součást ledviny

1) nemoci cév1) nemoci cév2) glomerulární nemoci2) glomerulární nemoci3) tubulární nemoci3) tubulární nemoci4) nemoci intersticia4) nemoci intersticia

1. Vaskulární nemoci1. Vaskulární nemoci

A: obstrukce ledvinnýchA: obstrukce ledvinných

cévcév

embolie do renální embolie do renální arteriearterie

bilaterální stenosa či bilaterální stenosa či trombóza ren. arterietrombóza ren. arterie

trombóza renálních véntrombóza renálních vén

B: změněný odpor B: změněný odpor ledvinných cévledvinných cév

postglomeruláního postglomeruláního odporu (inhibitory ACE)odporu (inhibitory ACE)

preglomerulární preglomerulární odpor (antiflogistika…)odpor (antiflogistika…)

neznámý mechanismus? neznámý mechanismus? (reakce na RTG (reakce na RTG kontrastní látky…)kontrastní látky…)

2. Glomerulární nemoci2. Glomerulární nemoci

- jakákoliv - jakákoliv nemoc nefritického typu nemoc nefritického typu

(jakákoliv forma glomerulonefritidy)(jakákoliv forma glomerulonefritidy)

viz. přednáška minulý týdenviz. přednáška minulý týden

3. Tubulární nemoci3. Tubulární nemoci

A: Akutní tubulárníA: Akutní tubulární

nekrózanekróza

ischemieischemie toxiny - ATB..toxiny - ATB.. masívní hemolýza, masívní hemolýza,

rabdomyolýzarabdomyolýza

B: Ucpání tubulůB: Ucpání tubulů

myelomovými myelomovými

proteinyproteiny

Postischemická ATN – význam mají:Postischemická ATN – význam mají:

Snížená zásoba ATP v buňkáchSnížená zásoba ATP v buňkách Akumulace intracelulárního vápníkuAkumulace intracelulárního vápníku Alterace membránových fosfolipidůAlterace membránových fosfolipidů Tvorba volných radikálůTvorba volných radikálů Dezintegrace buněkDezintegrace buněk Translokace Na/K/ATP-ázy z bazolaterální na apikální Translokace Na/K/ATP-ázy z bazolaterální na apikální

membránumembránu Dřeňová ischemie (norm. jen 10% renálního průtoku - Dřeňová ischemie (norm. jen 10% renálního průtoku -

extréměextrémě

4. Intersticiální nemoci4. Intersticiální nemoci

A: alergické reakce A: alergické reakce

na lékyna léky

analoga PNCanaloga PNC diuretikadiuretika

B: idiopatické nemociB: idiopatické nemoci intersticiaintersticia

Fáze a rizika akutního selhání Fáze a rizika akutního selhání ledvinledvin

většinou náhlý pokles exkrece močivětšinou náhlý pokles exkrece moči

< 500 ml/den < 500 ml/den oligurieoligurie

< 100 ml/den < 100 ml/den anurieanurie

někdy 1-2 l moči/den někdy 1-2 l moči/den nonoligurické ASLnonoligurické ASL

Časový průběh změn diurézyČasový průběh změn diurézy

1. Iniciální fáze1. Iniciální fáze

2. Oliguricko-anurická fáze2. Oliguricko-anurická fáze

3. Diuretická fáze3. Diuretická fáze

4. Zotavovací fáze4. Zotavovací fáze

Nebezpečí akutního stadiaNebezpečí akutního stadia

hyperkalemiehyperkalemie

hypoosmolární hypoosmolární hyperhydratacehyperhydratace

isoosmolární isoosmolární hyperhydratacehyperhydratace

Další příznakyDalší příznaky

- závisí na etiologii:- závisí na etiologii:

- příznaky selhávání srdeční pumpy- příznaky selhávání srdeční pumpy

- pocity plnosti, bolesti v zádech, dysurie- pocity plnosti, bolesti v zádech, dysurie

- vyrážky, horečky, artritidy, pyelonefritis...- vyrážky, horečky, artritidy, pyelonefritis...

- nakonec obraz - nakonec obraz urémieurémie

Terapie ASLTerapie ASL

1.1. Léčba základního onemocněníLéčba základního onemocnění2. Úprava hypotenze a hypovolemie (zábrana přechodu 2. Úprava hypotenze a hypovolemie (zábrana přechodu

prerenální azotemie k ATN)prerenální azotemie k ATN)3. Léčba hyperkalémie3. Léčba hyperkalémie4. 4. Léčba metabolické acidózyLéčba metabolické acidózy5. Léčba selhávání srdce, hypertenze5. Léčba selhávání srdce, hypertenze6. Léčba infekčních komplikací6. Léčba infekčních komplikací7. Dialyzační léčba - hemodialýza7. Dialyzační léčba - hemodialýza

- (peritoneální dialýza) - (peritoneální dialýza) - hemoperfúze - hemoperfúze

Chronické selhání ledvinChronické selhání ledvin

- - je konečným stadiem chronických renálních onemocněníje konečným stadiem chronických renálních onemocnění

Má:Má:

a)a) asymtopatické stadiumasymtopatické stadium - s postupným zhoršováním - s postupným zhoršováním renálních funkcírenálních funkcí

b)b) konečné stadiumkonečné stadium - s - s uremickouuremickou symptomatologií symptomatologií

EtiologieEtiologie

- - různá, takřka všechny nemoci ledvinrůzná, takřka všechny nemoci ledvin

50% - některá forma GN50% - některá forma GN

20% - diabetická nefropatie20% - diabetická nefropatie

30% - ostatní (intersticiální nefritis,30% - ostatní (intersticiální nefritis,

nefroskleróza, ireverzibilní ASL…)nefroskleróza, ireverzibilní ASL…)

Konečným stavem Konečným stavem konečné stadium ledvinné choroby konečné stadium ledvinné choroby

((ESRD „end-stage renal diseaseESRD „end-stage renal disease))

PathogenezePathogeneze

- - jde o jde o počet fungujících nefronů počet fungujících nefronů

příznaky:příznaky: až po zániku > 50% nefronů až po zániku > 50% nefronů

primárním účinkemprimárním účinkem

renální vylučování s nahromaděním odpadních látekrenální vylučování s nahromaděním odpadních látek

Stadia CHSLStadia CHSL

1.1. Stadium-Stadium- mírné CHSL:mírné CHSL:

Pkreat: do 220 umol/lPkreat: do 220 umol/l GFR: 50-79 ml/minGFR: 50-79 ml/min exkreční a regulační funkce zachoványexkreční a regulační funkce zachovány

2. stadium-2. stadium- středního stupně-mírná azotemiestředního stupně-mírná azotemie::

Pkreat: 230-530 umol/lPkreat: 230-530 umol/l GFR: 20-49 ml/minGFR: 20-49 ml/min neschopnost koncentrovat moč, nokturieneschopnost koncentrovat moč, nokturie mírná anémiemírná anémie

3. Stadium- vážné CHSL:

Pkreat: 540-880 umol/lGFR: 10-19 ml/minpokročilá anémiehypokalcémie, hyperfosfatémiemetabolická acidózaizostenurie a nokturie

4. stadium- urémie (> 90% nefronů zničeno):Pkreat: > 880 umol/lGFR: < 10 ml/minporuchy mnoha systémů

Exkreční funkceExkreční funkce

„„zátěž“ - látky, které se dostaly do tělazátěž“ - látky, které se dostaly do těla

nutno vyloučit (nezměněné x odpadní produkty)nutno vyloučit (nezměněné x odpadní produkty)

Při ztrátě GFR Při ztrátě GFR přizpůsobení zbylých přizpůsobení zbylých

nefronů k udržení exkrece odpadůnefronů k udržení exkrece odpadů

-kompenzační hypertrofie a hyperperfúze

- vzrůst plazmatické koncentrace látek:

kreatinin: Ukreat * V = konst.=Pkreat * GFRmočovina: Purea stoupá méně příkře (osmotická diuréza) kyselina močová

uremické toxiny ?

Regulační funkceRegulační funkce

a) tubulární reabsorpce sodíku a vodya) tubulární reabsorpce sodíku a vody

Norma: přes glomeruly se filtrují kvanta Norma: přes glomeruly se filtrují kvanta Na a vody Na a vody reabsorpce až 99% reabsorpce až 99%

Při Při GFR GFR musí se musí se reabsorpce reabsorpce musí se vyloučit musí se vyloučit frakce z filtrovaného objemu frakce z filtrovaného objemu

mechanismus ??? (ANF, prostaglandiny)mechanismus ??? (ANF, prostaglandiny)

b) snížená tubulární reabsorpce fosfátub) snížená tubulární reabsorpce fosfátu

Norma: renální exkrece Norma: renální exkrece fosfátu je 10-20% fosfátu je 10-20% filtrovanéhofiltrovaného

Při Při GFR GFR exkrece se exkrece se na 40% (100%) na 40% (100%)

reabsorpce vyvolává reabsorpce vyvolává sekrece parathormonusekrece parathormonu

Hypotéza kompromisu

c) zvýšená sekrecec) zvýšená sekrece

- mechanismus udržující homeostázu K+ až do nízkých - mechanismus udržující homeostázu K+ až do nízkých hodnot GFRhodnot GFR

hyperkalémie až při extrémním snížení ledvinných hyperkalémie až při extrémním snížení ledvinných funkcífunkcí

- lze i - lze i sekrece mimoledvinnými cestami sekrece mimoledvinnými cestami

Hormonální funkceHormonální funkce

ledvinných funkcí vede ke:ledvinných funkcí vede ke:

tvorbě: 1, 25-dihydroxycholekalciferolutvorbě: 1, 25-dihydroxycholekalciferolu erytropoetinuerytropoetinu prostaglandinůprostaglandinů sekreci: angiotensinogenusekreci: angiotensinogenu parathormonuparathormonu odbourávání: insulinu odbourávání: insulinu somatotropinu somatotropinu

Poruchy metabolismu hormonů Poruchy metabolismu hormonů ovlivnění řady systémůovlivnění řady systémů

Symptomy urémieSymptomy urémie

nervový systémnervový systém: neuropatie, zmatenost: neuropatie, zmatenost křeče, mozk. edém křeče, mozk. edém

gastrointestinální traktgastrointestinální trakt: nevolnost, vředy: nevolnost, vředy

krevkrev : anémie, acidosa, hemolýza : anémie, acidosa, hemolýza

krevní oběhkrevní oběh : edémy, hypertenze : edémy, hypertenze

kostikosti: renální osteodystrofie, pseudodna: renální osteodystrofie, pseudodna

ostatní: náchylnost k infekcím, parotitis,ostatní: náchylnost k infekcím, parotitis, svědění kůže …..svědění kůže …..

Terapie chronického selháníTerapie chronického selhání

1)1) konzervativní:konzervativní:

úprava příjmu tekutinúprava příjmu tekutin příjem Na+, K+příjem Na+, K+ příjem bílkovinpříjem bílkovin léčba komplikací (kostních, hypertenze, infekcí…)léčba komplikací (kostních, hypertenze, infekcí…) úprava dávkování lékůúprava dávkování léků

2) dialyzační léčba2) dialyzační léčba

3) transplantace ledviny3) transplantace ledviny

DialýzaDialýza

Umělá ledvinaUmělá ledvina

HemodialýzaHemodialýza

(extrakorporální)(extrakorporální)

Peritoneální dialýzaPeritoneální dialýza

CAPD CCPDCAPD CCPD

Transplantace ledvinyTransplantace ledviny

Nutnost Nutnost „získání“ náhradní ledviny„získání“ náhradní ledviny

kadaverózní od žijícího dárcekadaverózní od žijícího dárce

Imunologická kompatibilita rejekceImunologická kompatibilita rejekce

Imunosupresívní terapie Imunosupresívní terapie

akutní chronickáakutní chronická