Prekancerózy cervicis uteriOndřej KuchyňaOndřej Kuchyňa

Epidemiologie� Incidence ca cervicis uteri se u nás dlouhodobě pohybuje

okolo 20/100 000 obyvatel /rok. Evropská unie 12.8/100 000/rokokolo 20/100 000 obyvatel /rok. Evropská unie 12.8/100 000/rok

� Primární prevence- preventivní vakcíny(Silgard,Cervivax)� Primární prevence- preventivní vakcíny(Silgard,Cervivax)

� Sekundární prevence- časná detekce(screening),diagnóza a léčbaléčba

Rizikové faktory� Sexuální život

- počet sexuálních partnerů (u jeptišek se nevyskytují)- počet sexuálních partnerů (u jeptišek se nevyskytují)- časný začátek sexuálního života- časný věk prvního těhotenství, parita

� HPV infekce – infekce rizikovým typem HPV-� HPV infekce – infekce rizikovým typem HPV-16,18,31,45

� stav imunitního systému – zejména defekty buněčné imunity

� stav imunitního systému – zejména defekty buněčné imunity

� kouření� nutriční vlivy – vitamínové deficity (kys. listová, � nutriční vlivy – vitamínové deficity (kys. listová,

vitamín A a C)

� nepřímo HAK – skupina žen užívajících antikoncepci má � nepřímo HAK – skupina žen užívajících antikoncepci má vyšší sexuální aktivitu

Anatomické poměry� Endocervix-cylindrický epitel� Ektocervix-dlaždicobuněčný epitel� Ektocervix-dlaždicobuněčný epitel� Skvamokolumnární junkce-tvoří hranici mezi oběma typy

epitelů

� Jestliže se cylindrický epitel ocitne na ektocervixu,dochází v kyselém prostředí ke vzniku dlaždicobun.metaplasie a vzniká kyselém prostředí ke vzniku dlaždicobun.metaplasie a vzniká nová skvamokolumnární junkceTato oblast metaplasie je citlivá na infekci HPV, které mohou způsobit její maligní transformacizpůsobit její maligní transformaci

Diagnostika

� Prebioptické metody � Prebioptické metody

1. Kolposkopie

2. Onkologická cytologie

3. HPV typizace

KolposkopieKolposkop� binokulární optický systém se silným zdrojem světla, který � binokulární optický systém se silným zdrojem světla, který

umožňuje přímé prohlížení děložního hrdla při zvětšení

� Nativní kolposkopie-provádí se po zastavení hrdla v � Nativní kolposkopie-provádí se po zastavení hrdla v zrcadlech a odstranění hlenu – základní změny na děložním hrdle

� Rozšířená kolposkopie-aplikace 3% kys. octové – rozpuštění � Rozšířená kolposkopie-aplikace 3% kys. octové – rozpuštění hlenu a zvýraznění patologických změn,aplikace Lugolova roztoku – přesné ohraničení lézí

Kolposkopická klasifikace Barcelona Kolposkopická klasifikace Barcelona 2002

� Normální kolposkopické nálezy� Normální kolposkopické nálezy

1. Originální dlaždicobuněčný epitel1. Originální dlaždicobuněčný epitel2. Cylindrický epitel3. Transformační zóna, rozlišení podle toho,zda je přítomna-3. Transformační zóna, rozlišení podle toho,zda je přítomna-

typ 1: na ektocervixu, typ 2:ektocervixu i endocervixu,s viditelnou junkcí, typ 3:neviditelná junkce v endocervixu

� Cylindrický epitel � Dlaždicobuněčný epitel

� Abnormální kolposkopické nálezy

1. Acetonwhite epitel- bílý epitel po aplikaci kys.octové,plochý,sněhově bílý(low grade) ,nerovný kys.octové,plochý,sněhově bílý(low grade) ,nerovný povrch(high grade)

2. Mozaika-jemná(low gr.), hrubá (high gr.)3. Puntíčkování-jemné(low gr.), hrubé (high gr.)3. Puntíčkování-jemné(low gr.), hrubé (high gr.)4. Jódnegativita-částečná světle žlutá(low gr.), úplná sytě žlutá

(high gr.)(high gr.)5. Atypické cévy

� Bílý epitel(kys.octová) � Atypické cévy

� Mozaika � Puntíčkování

� Kolposkopické nálezy svědčící pro invazivní karcinomkarcinom

Nevyhovující kolposkopie � Nevyhovující kolposkopie (zánět,atrofie,trauma,neviditelný čípek)

� Různé nálezy (kondylomata,keratóza,deciduóza,polypy)

Onkologická cytologie-Onkologická cytologie-klasifikace Bethesda 2001� SIL (squamous intraepithelial laesion) LG nebo HG (LSIL,HSIL)

� ASCUS (atypical squamous cells undetermined significance) ASC-US, ASC-H(s nemožností vyloučit HSIL)

� ACG (atypické žlazové bb.

Korelace cervikálních lézí

Cytologie Kolposkopie Histologie Typ lézeCytologie Kolposkopie Histologie Typ léze

LSIL Low grade CIN I Low-gradeLSIL Low grade CIN I Low-grade

HSIL High grade CIN II+III High-grade

HPV typizaceperspektivní využití pro screening,nemůže nahradit standardní

prebioptické metody, může však být jejich doplňkemprebioptické metody, může však být jejich doplňkem� Jako vysoce rizikové sérotypy HPV pro karcinom hrdla

děložního jsou známy především: HPV 16, 18, 31 aj.

Bioptické metody

� Minibiopsie (punch biopsie)-speciálními kleštěmi pod kolposkopickou kontrolou z exocervixu

� Cílená excize skalpelem-vytětí suspektní tkáně pod � Cílená excize skalpelem-vytětí suspektní tkáně pod endoskopickou kontrolou

� Kyretáž-kyretou z endocervikálního kanálu

� Konizace – tzv. LEEP techniky-nejreprezentativnější vyšetření léze,není vhodná u prebiopticky jasných invazivních vyšetření léze,není vhodná u prebiopticky jasných invazivních ca

Histologická klasifikace� CIN I- změny postihující dolní třetinu epitelu� CIN II.-dolní 2/3 epitelu� CIN II.-dolní 2/3 epitelu� CIN III.-celou šíři epitelu(ca in situ)

� Buněčné změny zahrnují: atypie epitelií (hyperchromazie, anizokaryóza, anizocytóza, zvýšený karyocytoplazmatický koeficient a zvýšený počet mitóz i atypických), poruchy koeficient a zvýšený počet mitóz i atypických), poruchy přirozeného vrstvení v důsledku vyzrávání buněk směrem k povrchu

Terapie

� Destrukční metody

� Ablační (excisní) metody

Destrukční metody

Po cílené biopsii se provádí destrukce postižené tkáně.Po cílené biopsii se provádí destrukce postižené tkáně.Hlavní nevýhodou destrukčních metod je , že není histologicky

vyšetřena všechna tkáň

KRYOTERAPIE- využívá chladu (tekutý dusík) – nekróza zmrazené tkáně s

následným hojením- výhodou možnost ambulantního ošetření - výhodou možnost ambulantního ošetření - nevýhodou nemožnost stanovit hloubku destrukce tkáně hrdla- hojení poměrně zdlouhavé a provázeno nepříjemným výtokem- hojení poměrně zdlouhavé a provázeno nepříjemným výtokem

LASEROVÁ TERAPIE- odpaření tkáně pomocí CO2 laserového paprsku pod

kolposkopickou kontrolou- odpaření tkáně pomocí CO2 laserového paprsku pod

kolposkopickou kontrolou- rychlejší hojení, nevýhodou vysoká cena laseru

ELEKTRODIATERMOREGULACE

- destrukce teplem- destrukce teplem- metoda léčby prekanceróz- Dnes již obsolentní

Ablační(excizní) metody

� KLASICKÁ (STUDENÁ) KONIZACE� EXCIZE VYSOKOFREKVENČNÍ KLIČKOU (LEETZ)

large electro excision of transformation zonelarge electro excision of transformation zone� LASEROVÁ KONIZACE� HYSTEREKTOMIE-metoda léčby u prekanceróz pouze u � HYSTEREKTOMIE-metoda léčby u prekanceróz pouze u

sdružených indikací