Prevence a kontrola výskytu multirezistentních baktérií
Vlastimil Jindrák
Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí, SZÚ
Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice Nemocnice Na Homolce
2 2
Hlavní faktory přispívající vzniku a šíření rezistence možnosti jejich ovlivnění
• Selekční tlak antibiotik
• lze ovlivnit optimalizací používání antibiotik
• Přenos a šíření multirezistentních kmenů
• lze ovlivnit opatřeními prevence a kontroly infekcí
3 3
• Nedostatečná mezioborová a týmová spolupráce
• Neadekvátní přístupy k odlišování kolonizace a infekce
• Nevyužívání nástrojů pro zlepšování kvality používání ATB
• Výkonově orientovaná nemocniční péče
• Deformovaná až negativní ekonomická motivace
• Nedostatečné kapacity pro izolaci pacientů
• Nedostatečný systém kontroly infekcí
• Negativní důsledky marketingu farmaceutických firem
Problémy ovlivňující vzestup rezistence v nemocnicích ČR slabé stránky zdravotního systému
4 4
Jak ovlivnit selekční tlak antibiotik? Optimalizace používání antibiotik
• Omezení indikací antibiotik na léčbu infekcí
• Co největší prostor pro cílenou léčbu úzkospektrými ATB
• Optimalizace dávkování a délky podávání
• Správná praxe v chirurgické profylaxi
5
Souvislost spotřeby ATB a rezistence spotřeba CEF3 + makrolidy + chinolony a prevalence MRSA
500
600
700
800
900
I-96 I-97 I-98 I-99 I-00
DD
D/1
000
lůžk
od
nů
0
5
10
15
20
25
30
35
40
MR
SA
/měs
íc (
%)
Součet spotřeby MAK+3.CEF+FQ %MRSA
Převzato: Monnet DL, VIRESIST
6 6
Efekt auditu ATB profylaxe v neurochirurgii spotřeba cefazolinu (PDD/1000 OD) 2003-05
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1-03 2-03 3-03 4-03 1-04 2-04 3-04 4-04 1-05 2-05 3-05 4-05
2003 2004 2005
intervence (audit)
7 7
ATB profylaxe: výsledky auditu 2010 rozdíly v přístupu
0 0 0
79
6
12 2
1
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
22
2
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CABG kraniotomie
Počet dávek Počet dávek
limit limit
Antimikrobiální profylaxe - délka
8
113
146
10272
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
2003 2004 2005 2006
Kontrola spotřeby ATB: fluorochinolony na ARO NNH trend
9 9
Jak ovlivnit přenos a šíření multirezistentních kmenů? implementace postupů prevence a kontroly infekcí
• Aktivní vyhledávání osídlených pacientů (mikrobiologický screening)
• Izolace pozitivních pacientů
• Důsledné dodržování bariérového ošetřování (standardní opatření)
• Vysoká compliance v hygienické desinfekci rukou
• V individuálních případech zvážení dekolonizace
10 10
Genetická diverzita S.aureus MSSA versus MRSA
Grundmann H, et al. (2010) Geographic Distribution of Staphylococcus aureus Causing Invasive Infections in Europe: A Molecular-Epidemiological Analysis. PLoS Med 7(1): e1000215. doi:10.1371/journal.pmed.1000215
11 11
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
00-01 (8) 01-02 (11) 02-03 (13) 03-04 (19) 04-05 (20) 05-06 (32) 06-07 (37)
Years (Total No. of MRSA isolates)
%
t003
t030
% GEN R
Klony (spa typy) MRSA v České republice změny v populaci MRSA v letech 2000 - 2007
Jakubů V et al. (abstract P1440) 18th ECCMID Barcelona, Spain, 2008. Žemličková H et al. (abstract C2) 8th IMMEM Zakopane, Poland, 2008.
12 12
Lokální změna klonality MRSA v NNH období 2001 až 2005
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2001 2002 2003 2004 2005
F-4
F-3
F-2
F-1
13 13
MRSA na primariátu X - 2010 epidemická křivka
01 02 03 04 05 06 07 08
nos
import
vznik v NNH
15
3
nos
09
nos
nos
nos
nos
nos nos
nos
nos
nos
nos
střední Čechy (celkem) 8
Praha 4
jiné 3
nemocnice XY (střední Čechy) 6
10 11 12
nos nos
nos
TA
nos
nos
14
15
55 58
3039
13
45 42
7061
87
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010
import
NNH
Efektivita postupů prevence a kontroly infekcí MRSA získaný a importovaný v NNH…
nový postup kontroly MRSA
16
43,641,9
35,7
30,7
13,6
21,6
27,8
0
10
20
30
40
50
60
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Invazivní MRSA ve Spojeném Království pokles výskytu po implementaci národní strategie …
Multirezistentní Klebsiella pneumoniae v Evropě a v ČR
Některé kmeny klebsiel produkují enzymy destruující většinu známých antibiotik. Pro léčbu jsou pak k dispozici pouze rezervní léky, které jsou zatím sice účinné, ale velmi nákladné (karbapenemová antibiotika). I k nim však v posledních letech stoupá odolnost.
Výskyt v Evropě: Extrémní výskyt rezistence tohoto typu je ve střední a východní Evropě včetně ČR. Situace v západní Evropě je příznivější. Zatím nejméně problémů dokumentují v Holandsku a ve Skandinávii.
Výskyt v ČR: Výskyt je nejvyšší v Evropě, zejména na jednotkách intenzivní péče jde o vážný problém. Trend je stále stoupající
Výskyt multirezistentních kmenů Klebsiella pneumoniae (rezistence k cefalosporinům) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)
18 18 18
3235
46
6 6 69
13 12 13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Kl.pneumoniae
MRSA
Antibiotická rezistence v ČR (podle EARSS) trendy u vybraných původců infekcí spojených se zdravotní péčí
Data: NRL pro antibiotika
19
Rizikové faktory… infekce krevního řečiště vyvolaná producenty ESBL
OR OR
Rizikový faktor ESBL non-ESBL
Předchozí expozice ATB 8.27 1.27
Předchozí hospitalizace 6.69 1.81
Předchozí uroinfekce 13.00 7.76
Invazivní procedury 5.60 1.57
Umělá plicní ventilace 2.46 1.63
Katétrizace močového měchýře 2.71 1.95
Tumbarello M, Spanu T, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother, 2006;Feb
147 případů vyvolaných Kl.pneumoniae za 5 let, 46 producentů ESBL
ESBL non-ESBL
selhání léčby po 72 hodinách 31% 17%
21-denní mortalita 52% 29%
Tumbarello M, Spanu T, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother, 2006;Feb
Mortalita a výsledky léčby… infekce krevního řečiště vyvolaná producenty ESBL
Pseudomonas aeruginosa významný původce infekcí spojených se zdravotní péčí
Nález Ps.aeruginosa v hnisavém sekretu z dolních cest dýchacích u pacienta na JIP
Pseudomonas aeruginosa na kultivační půdě
Pseudomonas aeruginosa je významným původcem závažných infekcí, především u kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči. Vyvolává obtížně léčitelné záněty plic, sepse, infekce ran, močové infekce apod. Snadno a rychle získává odolnost vůči antibiotikům, včetně nejmodernějších přípravků.
Etiologie nozokomiální pneumonie (%) závislost na délce UPV a předchozí expozici ATB
délka UPV < 7dnů > 7dnů
předchozí ATB ne ano ne ano
Pseudomonas spp. 0.0 19.0 6.2 20.9
Acinetobacter spp. 0.0 4.8 3.1 12.0
St.aureus
MRSA 0.0 4.8 3.1 19.6
MSSA 13.9 0.0 21.9 3.8
Chastre et al. Nosocomial pneumonia. In: Cunha BA. Infectious Diseases in Critical Care. Marcel Dekker 1998.
Multirezistentní Pseudomonas aeruginosa v Evropě a v ČR rezistence k ceftazidimu
Klíčovým antibiotikem pro léčbu těžkých infekcí vyvolaných Pseudomonas aeruginosa je ceftazidim. Ztráta jeho účinnosti omezuje výsledky léčby. Objevují se panrezistentní kmeny pseudomonád, kdy nejsou k dispozici žádná klinicky použitelná antibiotika.
Výskyt v Evropě: S výjimkou Holandska a Skandinávie je výskyt rezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa častý
Výskyt v ČR: Spolu s Řeckem je u nás výskyt rezistence Ps.aeruginosa k ceftazidimu nejvyšší v Evropě a trend je stoupající
Výskyt multirezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa (rezistence k ceftazidimu) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)
Multirezistentní Pseudomonas aeruginosa v Evropě a v ČR rezistence ke karbapenemům
25 25
Osmon S, et al. Hospital Mortality for Patients with Bacteremia due to Staphylococcus aureus orPseudomonas aeruginosa . Chest, 2004
• 49 pacientů s infekcí P.aeruginosa mortalita 30,6%
• 117 pacientů s infekcí MSSA mortalita 16,2%
• 148 pacientů s infekcí MRSA mortalita 13,5%
Pseudomonádová infekce má signifikantně vyšší mortalitu ve srovnání s infekcí stafylokokovou (MSSA i MRSA), i přes adekvátní ATB terapii
Infekce krevního řečiště vyvolané Ps. aeruginosa a St.aureus důsledky
26 26 26
Úvodní antibiotická léčba těžké sepse v ČR… jaká je pravděpodobnost volby účinné terapie v kritickém období?
Zdroj: EARS-Net (invazivní izoláty z krve)
• Primární:
– pravděpodobně zažívací trakt (střevo)
• Sekundární:
– močový systém
– horní a dolní dýchací cesty (UPV)
• Pacienti osídlení v zažívacím traktu jsou dlouhodobými celoživotními nosiči (celoživotními?) !!!
• Nosičství ve střevě nelze žádným způsobem eradikovat !!!
27
Zdroje multirezistentních gramnegativních bakterií primární a sekundární zdroje
Kolonizace a infekce Kl.pneumoniae s produkcí ESBL data Nemocnice Na Homolce 2006
moč BSI RESP infekce kolonizace podíl I/K
P (S)
NNH 33 8 (6) 8 49 142 35%
ARO 12 4 (1) 4 20 31 65%
INT 13 1 (4) 2 16 45 36%
NCH 4 1 (1) 2 7 19 37%
NEU 2 - - 2 8 25%
CHC 1 1 (0) - 2 15 13%
KCH 1 - - 1 10 10%
KAR - 1 (0) - 1 11 9%
CH - - - - 3 -
Uroinfekce pozdního typu na ARO etiologické spektrum 2006 (podíl v procentech)
18
2523
14
20 21
0
10
20
30
40
50
ESCO KLPN PSAE ENT EKFE ESBL
Uroinfekce časného typu na neurochirurgii etiologické spektrum 2006 (podíl v procentech)
46
86
22
18
3
0
10
20
30
40
50
ESCO KLPN PSAE ENT EKFE ESBL
• Manipulace se stolicí
• Manipulace s močí
• Manipulace se sekrety dýchacích cest
31
Kritické situace pro šíření jak eliminovat přenos z pacienta na pacienta?
Zdroje v prostředí nároky na přežívání
• Nenáročné baktérie (relativně citlivé k vyschnutí)
• Ve vlhkém prostředí dlouhodobě přežívají
• Některé druhy se množí ve FR a destilované vodě (Ps. aeruginosa)
• Persistence v prostředí se obtížně eliminuje (acinetobaktery)
Kontrola šíření multirezistentních gramnegativních kmenů? implementace postupů prevence a kontroly infekcí
• Aktivní mikrobiologický screening (zejména na JIP)
• Kontrola používání antibiotik
• Izolace pozitivních pacientů (panrezistentní kmeny)
• Důsledné dodržování barierového ošetřování (standardní opatření)
• Vysoká compliance v hygienické desinfekci rukou
• Maximální pozornost je třeba věnovat pacientům dlouhodobě hospitalizovaným na JIP opakovaně exponovaným antibiotikům !!!
0
10
20
30
40
50
60
92/1
92/2
92/3
92/4
93/1
93/2
93/3
93/4
94/1
94/2
94/3
94/4
95/1
95/2
95/3
95/4
importované případy
případy vzniklé v nemocnici
Lucet et al. Control of a Prolonged Outbreak of Extended-Spectrum Beta-lactamase Producing Enetrobacteriaceae in a University Hospital. Clin Infect Dis 1999;29:1411
Možnosti omezování výskytu multirezistentních klebsiel
Příklad jedné pařížské universitní nemocnice ukazuje, že lze podstatně omezit výskyt multirezistentních klebsiel zavedením jednoduchých preventivních opatření, zejména hygieny rukou
35
V roce 2010 proběhla médii zpráva o importu panrezistentních klebsiel z Pákistánu (NDM-1). Novináři si však nepovšimli, že tento problém již je v Evropě přítomen, podobně jako některé další závažné typy antibiotické rezistence, kdy není k dispozici účinná léčba.
Výskyt v Evropě: Zatím jedinou zemí s extrémním výskytem těchto baktérií je Řecko (nad 50%)
Výskyt v ČR: výskyt je zatím výjimečný, vzhledem k častému podávání karbapenemových antibiotik je ale důvod k obavám
Výskyt panrezistentních kmenů Klebsiella pneumoniae (rezistence ke všem známým antibiotikům včetně karbapenemů) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)
Panrezistentní Klebsiella pneumoniae v Evropě a v ČR
36
Rezistence invazivních patogenů v Evropě a ČR - 2010 Klebsiella pneumoniae – karbapenemy – zdroj EARS-Net
do 1%
37
Kontrola výskytu enterobaktérií rezistentních ke karbapenemům mezinárodní doporučení
38
39
40
41
41
41
42 42
Objevy nových látek v éře antibiotik… Je zlatý věk antibiotik minulostí?
43 43
Jsou na dohled nová antibiotika? aktuální stav vývoje nových antibiotik pro G+ a G- infekce…
44 44
Důsledky antibiotické rezistence mortalita a prodloužení hospitalizace
ECDC – EMEA Technical report. The bacterial challenge: Time to react
45 45
Důsledky antibiotické rezistence náklady
ECDC – EMEA Technical report. The bacterial challenge: Time to react
