Anestézie v geriatrii

Karel Cvachovec

KAIM 2. LF UK ve FN Motol

KAIM IPVZ Praha

CEEA Košice 2014

Základní skutečnosti (CZ 2007–12)

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Anest.

(tis.) 837 838 842 848 842 864

Senioři

(%) 17 19 20 21 22 22

Děti (%) 12 12 12 12 12 11

Periop.

úmrt. (do

24h v %)0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Časná

periop.

úmrt. (%)0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02

ÚZIS 2013

+ 29%

+ 3%

Proč je problematika tak důležitá?

• Globální perspektiva• Do roku 2020 bude >60 let 1 miliarda, do 2050 2 miliardy ( 22% světové populace)• Podíl >80 let vzroste z 1% na 4% světové populace• EUROSTAT – do roku 2030 vzroste populace >80 let v zemích EU o 57,1%, do roku

2050 o 180,5% (+ 34 mil. osob)

• V rozvinutých zemích jsou senioři (>65 let) nejrychleji rostoucí segment populace

• Největší dynamiku růstu mají 85 let• Italie – do roku 2024 bude 1 mil. osob starších 90 let• CZ – podíl >80 let během příštích 20 let 3,2 5,5% populace (+ 69%!)

• Věk samotný není KI operačního léčení• Senioři jsou častěji operováni a jejich mortalita je vyšší

Jak budeme stárnou?

• Poroste počet ekonomicky neaktívních vůči aktívním• Kdo zaplatí rostoucí náklady zdravotní péče?• Kde poskytne potřebnou zdravotní péči?

• Výhledy• Nárůst morbidity

• Extrapolace dosavadních trendů (demografie, medicína)• Snižování morbidity

• Výsledek rozvoje medicíny a lepší péče• Dynamická rovnováha

• Dosavadní trendy vyrovná rozvoj medicíny, závažnost komorbidit

• Naděje – dle OECD nemocnost ve stáří v důsledku lepších socioekonomických podmínek klesá, senioři stůňou méně často a kratší dobu

• Cca ¼ všech nákladů na zdravotní péči jedinec spotřebuje v posledním roce života• Ale! – čím jedinec mladší tím náklady vyšší

Není senior jako senior…

Heterogenita stárnutí

• Po dosažení 40 let orgánové fce stárnutím upadají – cca 1% zarok

• Pohlaví

• Genetické rozdíly

• Vliv prostředí a životního stylu• Kouření• Alkohol• Fyzická aktivita

• Choroby projevující se ve stáří (stáří není choroba, ale poskytuje čas k rozvinutí některých chorobných stavů)

Situace starého člověka: proces stárnutí je provázen poklesem fyziologických rezerv a větší potřebou jejich využití k udržení homeostázy

Perioperační mortalita

Věk Mortalita (v %)

Celkem 1,2

60 – 69 let 2,2

70 – 79 let 2,9

80 let 5,8 – 6,2

90 let 8,4

• Neodkladné intraabdominální operace u 80letých mají 30d mortalitu 9,7%

• Výkony z torakotomie mají u 70letých 30d mortalitu 17%

• Jakékoliv rozsáhlejší operace u 90letých 30d mortalitu 19,8%

• 80 let: po dimisi z ICU 180d mortalita 30% po elektívních, ale 76% u neodkladných operací

Br J Anaesth 2001; 87: 608 - 24

Homeostenosis a „křehkost“ (frailty)

• Snížená schopnost udržet homeostázu, méně účinná odpověď na fyzický, psychický a environmentální stress

• Stressorem může být choroba, výkon, komplikace, péče samotná

• Rychlost úpadku orgánových funkcí je individuálně různá (liší se mezi jedinci, mezi orgánovými systémy a v průběhu života jedince)

• Rozlišujme důsledky normálního stárnutí a důsledky onemocnění, které se ve stáří častěji projevují

• Křehkost• přibývaní závažných obtíží a funkčních deficitů starého člověka, který

nepřiměřeně (intenzivně, progresivně) „chátrá“, aniž by byla zřejmá přičinná choroba

• věkově podmíněný pokles potenciálu zdraví (zdatnosti,odolnosti a adaptability organizmu) s kumulací funkčně závažných deficitů a změn zvláště mentálních (apatie), pohybových (hypomobilita, instabilita, sarkopenie) a nutričních (anorexie, hubnuti)

Cyklus rozvoje „křehkosti“

Funkční zdatnost (a pohyblivost)

• Pomalá a šouravá chůze: signál vyššího rizika špatného klinického výsledku (invalidita, kognitívní poruchy, mortalita)

• Pravděpodobný odraz cerebrovaskulárního a neurologického postižení

• Aerobní kapacita po dovršení 2O let asi o 10% každou dekádu

Stáří je obecně charakterizované funkčních rezerv organismu ( fyziologické rezervy)

Základní východiska pro práci se seniory

1. Nikdy neposuzujte jen samotný kalendářní věk

2. Věk samotný není důvodem k neprovedení operace

3. Vždy pečlivě zvážit indikaci! Vyváží případný prospěch podstoupené riziko?

4. Buďte srozumitelní, jemní, zdvořilí a empatičtí• To se týká vztahu, péče, jakýchkoliv výkonů (u 65 let nejsou žádné benigní výkony)

5. Medikace !!• Start slow, go slow! Buďte opatrní v dávkování, přidat můžete vždy (titrace)• Vyvarujte se veškeré zbytečné medikace (zvláště některé! – např. pethidin, BZD)• Staří obvykle užívají více léků, více léků = riziko interakcí, převážně nepříznivých a

závažných

Péče o seniora je teamový problém a vyžaduje plánovitý přístup!• Pacient

• Má náhled, soběstačnost, jaké jsou jeho hodnoty?

• Rodina, pečovatelé

• Ošetřující lékař, geriatr

• Operatér• Risk vs. benefit• Prodlouží výkon život či zlepší jeho kvalitu?• Kdy (pokud vůbec) se obnoví předoperační soběstačnost?

• Anesteziolog manager perioperačního období• Plán perioperační péče: příprava, anestézie, pooperační péče – KDE?

• Fyzioterapie, rehabilitace a mobilizace

• Další destinace? Domů vs. institucionální péče

Vyšší věk a CNS• Atrofie mozku a pokles mozkové perfůze• produkce neuromediátorů, jejich receptorů a vazebních míst• Úpadek kognitivních fcí – nejvíce krátkodobá paměť• Smyslový deficit – poruchy visu a presbyacusis• Vyšší pravděpodobnost rozvoje pooperačního deliria ( vyšší mortalita) a

pooperační kognitívní dysfunkce• Pozor: delirium má nejčastěji hypoaktívní a kombinovanou (hypo-/hyper-)

podobu• Snížení rizika rozvoje deliria

• Farmakologický přístup méně úspěšný• Nefarmakologický přístup úspěšnější (cyklus spánek/bdění, mobilizace, krátká

hospitalizace, vhodné prostředí - rodina)• Prevence: cave BZD, dehydratace, nedostatečná analgesie

Pojmy a jejich definice

• Pooperační kognitívní dysfunkce• poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost,

učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace, plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.) výkonu

• k dg. potřebné neuropsychologické testy (např. 1 SD nejméně u 20% parametrů)

• Odlišit od deliria či demence

Bedford PD: Adverse cerebral

effects of anaesthesia on old

people. Lancet 1955; 2:259–63

MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním

začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické

choroby či poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku

Vyšší věk a CNS• Atrofie mozku a pokles mozkové perfůze• produkce neuromediátorů, jejich receptorů a vazebních míst• Úpadek kognitivních fcí – nejvíce krátkodobá paměť• Smyslový deficit – poruchy visu a presbyacusis• Vyšší pravděpodobnost rozvoje pooperačního deliria ( vyšší mortalita) a

pooperační kognitívní dysfunkce• Pozor: delirium má nejčastěji hypoaktívní a kombinovanou (hypo-/hyper-)

podobu• Snížení rizika rozvoje deliria

• Farmakologický přístup méně úspěšný• Nefarmakologický přístup úspěšnější (cyklus spánek/bdění, mobilizace, krátká

hospitalizace, vhodné prostředí - rodina)• Prevence: cave BZD, dehydratace, nedostatečná analgesie

Změny dýchacího ústrojí ve stáří

• Méně poddajný hrudník dechové práce a VC

• ciliární funkce a VD• Postupně PaO2 (i v důsledku

ventilační odpovědi na hypoxii) a A-aDO2

• difuzní kapacity a zhoršení V/Q nepoměru

• Snížený a méně účinný kašlací reflex

• Vyšší riziko (mikro)aspirací

Respirační handicap stárnutí: vleže FRC poklesne, FRC se s věkem podstatně nemění, zhoršuje se však elasticita plicní tkáně (vyjádřená jako CC)

Přibližuje se se rozsah VT a CC s nárůstem

rizika vzniku atelektáz a pooperační plicních

komplikací

Změny oběhového ústrojí ve stáří

• arteriální elasticita, dotížení, hypertofie LK

• klidová tepová frekvence (max. P 220 – věk)

• množství 2-receptorů a odpověď na -mimetika

• barorecepční reflexní aktivity• Klidový MV se mění minimálně, výrazně

klesá možnost přizpůsobit MV zátěži• Klesá poddajnost LK, častá diastolická

dysfunkce• význam síňové kontrakce, ale vyšší

pravděpodobnost vzniku FS• Špatná tolerance FS

Změny renálních fcí ve stáří

• Vyšší riziko rozvoje AKI i ARF

• V důsledku hypertense či DM je častá CHRI

• GFR i CrCl

• Cr narůstá pomalu ( svalové hmoty), N-urey rychle

• Porucha koncentrační schopnosti ledvin riziko dehydratace i přetížení tekutinami

Další změny ve stáří

• Anemie (10%)• Rezistence na erytropetin a stárnutí „kmenových“ buněk

• „Imunosenescence“• Snížení obranyschopnost vůči infekci

• Zhoršená hojivst ran

• Vyšší riziko orgánové dysfunkce v souvislosti se SIRS/sepsí

• Snížená pohyblivost• Ztráta svalové hmoty, artritické a osteoporotické změny

• Riziko patologických fraktur a zhoršená schopnost RHB

• Vyšší riziko TEN a vzniku dekubitů

Předoperační vyšetření anesteziologický plán a míra rizikaPacient• Anamnéza

• Smyslový deficit?• „Paralelní anamnéza“• Léková anamnéza

• Co ponechat (-blokátory a statiny!) a co vysadit (p.o. antidiabetika!)

• Chronická bolest?

• Funkční zdatnost • Jak je schopen nezávisle zvládat aktivity

běžného života?• 4 MET? „Vyjde do 1. patra s nákupem?“

• Komorbidity

• Vyšetření• Oběhové a dýchací ústrojí, fce ledvin,

CNS

Operační výkon• Naléhavost

• Rozsah• Kde• Krevní ztráta• Trvání

• Důsledky• Pooperační režim

• Omezení, možnost RHB a mobilizace

• Funkční důsledky• Např. amputace, stomie …

Anaesthesia 2013;

69 (Suppl. 1): 81-98

• Metaanalýza, 82 publ., 74476 pac.(65 let), GA či RA

• Riziko komplikací souvisí s celým perioperačním managementem multifaktoriální příčiny

• Seniorům prospěje časná mobilizace, rehabilitace a snaha o obnovení předoperačního funkčního stavu

• Při některých operacích může být RA výhodnější (TEP, CEA)

• Při RA méně CMP, postoperační delirium, PE, nižší krevní ztráta a potřeba trf, nižší časná mortalita

Z Gerontol Geriat 2014 · 47:110–124

Neuroaxiální anestézie (samotná!) četnost závažných pooperačních komplikací a je spojena s lepším operačním výsledkem

Eur J Anesthesiol 2014;31:513-16

Farmakologie anesteziologik ve stáří• Obecně – k dosažení farmakodynamického cíle je spotřeba nižší

• MAC - >40 let každou dekádu o 6%

• Zásadní ovlivnění• Vazba na plazmatické bílkoviny (hypalbuminémie)• Distribuční prostor ( celkové tělesné vody)• Obleněný metabolismus a vylučování

• Většina farmak má prodloužený účinek

• Dávky opioidů snižovat na ½, cave pethidin

• Potřeba NMBA ovlivněna není, eliminace zpomalena, monitorace NMB doporučena

• Pozor na „3 hypo-“: nízké BIS (<45), hypotenze (<75 mmHg TKstř) a ekvivalentů MAC <0,7 roste mortalita (i 90d)

Pozor na vyvádění z celkové anestézie!

• Jen minimální fyziologické rezervy!• Hypotermie, PARC, hypovolémie, anémie

• Riziko „přespávání“ a prodlouženého zotavování• PREVENCE: respektovat fyziologii stárnutí a vliv komorbidit, vyhnout se BZD,

monitorace BIS a NMB (TOF >0,9)

• Zotavování prodlouženo• Dif. dg.: vyloučit příčiny farmakologické, metabolické a neurologické

• K vyloučení intrakraniálního krvácení CT

• Trpělivost

• Imperativem je předání pacienta do odpovídající péče

Děkuji za pozornost