Problema)ka  péče  o  akutní  CMP  

17.12.  2012    

MUDr.  Lukáš  Klečka  

Systém  péče  o  akutní  CMP  

•  Přednemocniční  péče  •  Příjem  do  cílové  nemocnice  •  Akutní  ošetření    a  perakutní  péče  •  Lůžková  péče  •  Následná  péče  

Přednemocniční  péče  

•  Každý  hovor  je  směřován  na  IBC  •  Operátor  rozhodne  zda  se  může  jednat  o  CMP  •  Výjezd  RZP  •  Zdravotní  RZP  v  případě  podezření  na  CMP  vyplní    tzv.  iktovou  kartu  

•  Ošetření  komorbidit(  tlak,  O2,  atd…  •  Předání  na  příslušné  iktové  centrum  

Problémy  přednemocniční  péče  

•  Nerozpoznání  CMP:  •  Falešná  pozi)vita  mnohem  častější  •  Falešná  nega)vita  však  závažnější  •  Přílišná  léčba:      •  LMWH  či  heparin  i.v.,  an)agregace  •  Přílišná  korekce  TK  s  hypotenzí  •  CAVE:  ischemie  220  systoly,  krvácení  180  systoly,  EBD  úroveň  1A  

Příjem  do  cílové  nemocnice    

•  Dnes  je  každá  akutní  CMP  směřována  do  iktového  centra  

•  I.  stupeň:  KCC-­‐  pro  Moravskoslezský  kraj  FNO  •  II.  St.:  Iktová  centra:  MNO,  Vítkovice,  Karviná,  Třinec,  Krnov  

•  III.  Ostatní  neurologická  oddělení  •  Vše  definováno  vyhláškou  MZ  ČR  

Co  musí  zahrnovat  iktové  centrum  

•  Neurologie  včetně  JIP,  JIP  8  lůžek    OD  minim.  00555  

•  RTG  pracoviště  s  24  hodin  dostupným  CT  •  Lůžková  rehabilitace  •  Kardiolog,  cévní  chirurg,  SONO  karo)d  •  Není  nutná:  NCH,  lůžková  kardilogie,  angiolinky  cévní  či  kardiologická  

•  Minimálně  300  CMP/rok,minimálně  20  i.v.  trombolýz  

Iktové  centrum  MNO  

     

       

                       400  na    100  000  obyvatel  

Rok   Počet  CMP  

Muži   ženy   Ischemie   Krvácení+  SAK  

Trombolýza  

Rekanalizace  +  LIT.  

%  trombolýz  

2012   646   381   265   582   64   50   1   7.82  

2011    

677   308   369    

596    

57+24    

43    

10    

8.72    

2010   530   248   282   490   40   38   6   8.97  

2009   446   195   251   387   59   20   10   7.75  

2008   458   217   241   396   62   25   9   8.58  

Příjem  do  nemocnice-­‐  problémy  •  Každá  akutní  CMP  patří  na  halu  Emergency                                                                                              x  •  Ne  každá  se  na  halu  dostane  pro  nedostatek  míst  •  CMP  není  předána  jako  CMP  •  Pacient  CMP  je  přivezen  rodinou  na  interní  či  jinou  ambulanci  a  čeká  až  na  něj  dojde  řada  

•  O  strategii  léčby  rozhoduje  vždy  neurolog-­‐  minimálně  nutná  konzultace,  lépe  vedení  léčby  od  A  do  Z  neurologem.  

•  Informace  o  čase  vzniku-­‐  nejvíce  validní    je  kontaktovat  rodinu  (awakining  stroke,  ….)  

Akutní  ošetření  a  perakutní  péče  

•  Základní  vyšetření    +  neurologické  vyšetření  včetně  NIHSS  

•  Základní  zajištění  (  O2,  infúze,  katétry),  odběry  •  Je  stanoveno  rozhodnut  o  možnos)  trombolýzy,    po  zhodnocení  časových  kriterií,  kliniky,  anamnézy  

•  Z  toho  vyplývá  způsob  RTG  došetření  

Směřování trombolýzy dle časového okna – MNO, verze 2012

0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů

0-4,5 hod- susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů

4,5-6 hodin 6-8 hodin Basilární tepna klinicky a zobr.

Lokální trombolýza Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA

CT a popřípadě CTA

M1 uzávěr- ANO NE

i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg

Rekanalizace-NE ANO

Neurologická JIP

Kombinovaná trombolýza: zahájení i.v. - rekanalizace NE ANO

CT, perfúzníCT, CTA Nekroza pod 1/3 ACM

NE

SONOtripse

i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg

Rekanalizace-ANO NE

Není okluze kmene + pod 4,5hod

Akutní  ošetření-­‐  chyby    

•  Přílišné  otálení  do  podání    trombolýzy  nutně  potřebuji  jen  CT,  kliniku,  glykemii  a  TK  do  185  systoly  

•  Variabilita  ve  vyšetřování  (zejména  rozhodnut  o  CT)  

•  Špatná  interpretace  výsledků  •  Důraz  je    na  rekanalizaci,  ne  jen  podání  tromboly)ka  

Důsledky  chybných  rozhodnut  

Perakutní  péče  

•  Patří  každá  trombolýza  patří  na  JIP?  

•  Patří  každá  ischemická  CMP  na  neurologii?    

•  Patří  každé  krvácení  na  neurologii?  

Perakutní  péče  

•  Patří  každá  trombolýza  na  JIP?  •  Patří  každá  ischemická  CMP  na  neurologii?    •  Patří  každé  krvácení  na  neurologii?                                                                                    X  •  Teore)cky  by  měl  pečovat  o  každou  mrtvici  neurolog.  Op)málně  v  úvodu  na  JIP  (CMP  do  24  hodin  od  vzniku)  

•  V  praxi  nutno  přihlédnout  ke  komplikacím,  příčině  CMP,  bohužel  však  i  prognóze  pacienta.  (65-­‐75%)  

•  Dle  věstníku  MZ  ČR  každý  SAK  i  krvácení  patří  v  úvodu  na  NCH  JIP.        Realita????  

Následná  lůžková  péče  

•  Standardní  lůžkové  oddělení  (neurologie,  interna)  

•  Lépe  lůžkové  rehabilitační  oddělení  •  Dohoda  v  MNO:  pacien)  s  mRS  st.    2-­‐3  by  měli  být    přeloženi  na  RHB  oddělení  

•  mRS    0-­‐1  domů  +  ambulantní  rehabilitace  •  mRS  4-­‐5    ošetřovatelská  péče  a  rehabilitace  později  LDN  a  další  

Lůžková  péče  

•  Medikace:  an)agregace  (Aggrenox,  Clopidogrel)  

•   an)koagulace  v  indikovaných  případech  •  Korekce  TK,  kontrola  glykemie,  terapie  dyslipidemie  

•  SONO  karo)d  -­‐  při  stenose:  indikace  k  další  terapii  v  rozhodnuD  neurologa  

Lůžková  péče-­‐zprávy  

•  Každá  CMP  musí  být  vložena  minimálně  do  národního  registru  

•  Požadované  informace:  okolnos)  vzniku,  anamnesa,  informace  o  vyšetření,  klinický  stav  na  začátku  i  na  konci.  

•  Požadavky  na  internisty:    anamnesa,  laboratorní  vyšetření,  v    epikríze  popis  stavu  při  propuštění-­‐  soběstačnost,  chůze,  atd.  

Následná  péče  

•  RHB  oddělení  •  Rehabilitační  ústavy:  Chuchelná  +  Hrabyně  •  Akutní  komplexní  rehabilitační  péče  v  lázních:            Karviná-­‐  Darkov,    Klimkovice  •  Beskydské  rehabilitační  centrum  Čeladná  •  Možný  akutní  překlad  z  lůžka  na  lůžku,  vypíše  se  lázeňský  návrh  a  odevzdá  na  příslušnou  zdravotní  pojišťovnu  

Pozn.  k  ekonomice  

•  Náklady  50  000  kč  na  iCMP  •  75  000  kč  na  i.v.  trombolýzu  •  Krvácení    průměrně  130-­‐180  )síc  kč.  

•  Výnosy:    iCMP  37  000,  krvácení  bez  operace  58  )síc  

•  Tlak  na  zkrácení  hospitalizace,  racionální  umístění,  překlad  na  RHB,  atd.  

670210/1857  

DĚKUJI  ZA  POZORNOST