59
Nemoci vylučovacího ústrojí
Nemoci vylučovacího ústrojí
Klinické příznaky
• PU/PD
• oligurie, anurie
• polakisurie
• pigmenturie
• ztráta hmotnosti
• horečka
• anorexie
• apatie
• edémy
• rekurentní koliky
PU/PD, oligurie
• normální spotřeba vody 20-30 l/den
• normální produkce moči 5-15 l/den
• anamnéza: zvýšená produkce moči
– PU/PD (podestýlka)
• měření spotřeby vody za 24 hod
(opakovaně)
• Polyurie/polydipsie
– chronické renální selhání
– PPID (Cushingův syndrom)
– primární (psychogenní) polydipsie
– nadměrný příjem soli
– diabetes insipidus (centrální, nefrogenní)
– diabetes mellitus
– sepse, endotoxemie
– iatrogenní (sedace α2 agonisty, kortikoidy)
• Oligurie (anurie)
– snížený příjem tekutin
– akutní selhání ledvin
Renální selhání
• Akutní selhání ledvin - náhlé snížení
schopnosti ledvin vylučovat dusíkaté
katabolity, jehož následkem vzniká
azotemie (hyperazotemie)
• Chronické selhání ledvin – stadium
chronických renálních chorob, kde je
funkce ledvin snížena natolik, že nejsou
schopné udržet správné složení vnitřního
prostředí (hyperazotemie)
Azotemie (hyperazotemie)
Kumulace neproteinových dusíkatých látek
v organismu, snížená glomerulární filtrace
• kreatinin – ukazatel glomerulární filtrace
• urea – reabsorpce v tubulech (40 - 50 %),
snazší průnik membránami
Renální selhání
akutní
• anurie, oligurie (polyurie)
• azotemie, poměr
urea/kreatinin: ↓10:1
• ↓ Cl
• ↓ Na
• ↓ Ca
• ↑ K
• ↑ (P)
• ↓pH
chronické
• polyurie
• azotemie, poměr
urea/kreatinin: ↑15:1
• ↓ Cl
• ↓ Na
• ↑ Ca
• ↑ K
• ↓ (P)
• ↓pH
Akutní renální selhání (ARF)
• Náhlé snížení glomerulární filtrace
– prerenální (snížená perfuze ledvin)
– renální (akutní poškození ledvin)
– postrenální (obstrukce močových cest)
acute kidney injury (AKI)
Acute kidney injury – AKI (Schott 2015)
• Poškození ledvin, které má za následek zvýšení
koncentrace plazmatického kreatininu o 50 %
(reverzibilní)
• Zachovaná koncentrační schopnost ledvin
(USG >1035 g/l)
• Koncentrace elektrolytů v séru v normě
• Sediment, ↑GGT/CR
AKI
• Příčiny:
– Ischemie:
• dehydratace, hypovolemie (kolika,
kolitida, vytrvalostní zátěž)
– Nefrotoxiny:
• NSAID (individuální senzitivita)
• aminoglykosidy (gentamicin –
dlouhodobé použití)
• oxytetracyklin
• myoglobin, hemoglobin
• vitamin D, K
• těžké kovy (rtuť, kadmium, olovo, zinek)
Akutní renální selhání - ARF (Schott 2015)
• azotemie (Cr >220 µmol/l)
• narušení koncentrace sérových
elektrolytů (hyponatremie,
hypochloremie, hyperkalemie)
• ztráta koncentrační schopnosti ledvin
(USG <1020 g/l)
• klinické příznaky
Akutní renální selhání • Příčiny:
– Ischemie
– Nefrotoxiny (gentamicin, NSAID, myoglobin,
hemoglobin) – akutní tubulární nekróza
– Akutní intersticiální nefritida – imunitně
zprostředkovaná
– Akutní glomerulonefritida (bakteriální,
imunitně zprostředkovaná)
– Postrenální – obstrukce urolitem
Akutní renální selhání
• Klinické příznaky
– dehydratace, tachykardie, pyrexie, kolika,
oligurie (reflektují primární proces)
• Diagnóza
– zvýšená koncentrace močoviny a kreatininu
– anurie (6 hod po zahájení hydratace)
– palpační citlivost ledvin
– USG ledvin (rozměr >20 cm, zvýšená
echogenita kortexu)
– vyšetření moči: ↓USG, ↑FE Na
Akutní renální selhání • Terapie
– odstranění vyvolávající příčiny
– úprava tekutinové a elektrolytové rovnováhy
– náhrada deficitu tekutin během 6-12 hod
– fyziologický roztok nebo balancovaný
elektrolytový roztok (100 ml/kg/den do
normalizace hodnoty Cr, pak 50 ml/kg/den)
Akutní renální selhání • Terapie
– při anurii diuretika
• furosemid 1-3 mg/kg iv.
• manitol 0,5 – 1 g/kg iv.
• fenoldopam (nahradil dopamin)
– Akutní intersticiální nefritida –
kortikosteroidy
– Akutní glomerulonefritida - antibiotika
Akutní renální selhání
• Dlouhodobý management
– pastva
– suplementace Ω-3-
mastných kyselin
– vitamin E
Akutní renální selhání
• Prognóza závisí na:
– vyvolávající příčině (intersticiální nefritida -
nejhorší)
– trvání AKI (anurie 12 hod - horší)
– odpověď na terapii
– rozvoj komplikací
Chronické renální selhání (CRF)
Chronic kidney disease (CKD)
Chronické onemocnění ledvin
• U koní málo časté (0,12 % z 442 535 koní,
Schott 2015)
• Komplikace: hypertenze, proteinurie
• Snaha podchytit časná stádia nemoci: 4 stádia
na základě koncentrace kreatininu (člověk, pes)
Chronické renální selhání (CRF)
Chronic kidney disease (CKD)
Chronické onemocnění ledvin
• Příčiny:
– častější u koní vyššího věku
– chronická glomerulonefritida
– chronická intersticiální nefritida
– end-stage kidney disease (glomerulární
skleróza, intersticiální fibróza)
– další příčiny (amyloidóza)
Chronická glomerulonefritida
• chronické infekce (Streptococcus equi) –
imunokomplexy
• autoimunitní etiologie
• komplikace (subklinických) infekcí
Chronická intersticiální nefritida
• Tubulointersticiální postižení
• Možné příčiny:
– předchozí sepse, ischemie, nefrotoxiny (AKI) -
vývoj po delší době (roky)
– ascendentní infekce močových cest
CKD
• Klinické příznaky:
– pozvolný nástup
– ztráta hmotnosti (u některých trvající roky)
– apatie, anorexie, ztráta hmotnosti
– ventrální edém, edémy končetin, špatná
kvalita srsti
– PU/PD
– uremický syndrom
CKD
Biochemické vyšetření
21.05.07 30.05.07
kreatinin 868,0 µmol/l 1605,8 µmol/l
urea 36,9 mmol/l 57,3 mmol/l
USG 1018
FENa 2,06 %
UGMT/Ucr 52,8
Up/Ucr 8
CKD
• Diagnóza:
– Klinické příznaky
– Zvýšená koncentrace močoviny, kreatinin
– Perzistentní izostenurie (1.008 – 1.014)
– Mírná anémie, hypoalbuminemie,
hyponatremie, hyperkalemie, hypochloremie,
hyperkalcemie, hypofosfatemie, metabolická
acidóza
– USG ledvin – zmenšené, zvýšená echogenita
CKD
CKD
• Terapie
– antibiotika (u susp. bakteriálních infekcí)
– odpověď na infúzní terapii (monitoring –
edémy)
– hydratace (dostupnost vody)
– suplementace Na (u hyponatremických koní)
– kortikosteroidy (?)
CKD
Dlouhodobý management
• udržet tělesnou hmotnost (kvalitní pastva,
– dotace energie
– dotace tuků
– dotace proteinů: BUN/kreatinin >0,075
• suplementace NaCl
• suplementace Ω-3-mastné kyseliny
(linolenová)
CKD
• Prognóza
– dlouhodobá špatná
• monitoring:
– azotemie a plazmat. elektrolytů (intervaly 2-4
týdny)
– proteinurie (poměr proteiny/Cr)
Pyelonefritida
• ve spojení s urolitiázou, rekurentní
cystitidou, paralýzou močového měchýře,
sepsí
• dysurie – hematurie, pyurie
• horečka, ztráta hmotnosti, anorexie, apatie
• klinické vyšetření, rektální, vyšetření moči,
kultivace moči
• Actinobacillus equuli, Strept. equi,
Salmonella
Renální tubulární acidóza
Renální tubulární acidóza
• hypokalemická hyperchloremická acidóza bez azotemie
• příčina neznámá
• klinické příznaky:
– apatie
– anorexie
– slabost (ataxie, kolapsy)
– mírný ikterus
– (průjem)
– zvýšená aktivita GGT, ALP
Renální tubulární acidóza
• Typ 1 – distální (neschopnost vylučovat H+)
• zvýšená exkrece K+
• diagnóza:
– těžká hypokalemie,
– těžká acidóza,
– trvale alkalická moč
• terapie: suplementace HCO3- a KCl
Renální tubulární acidóza
• Typ 2 – proximální (neschopnost resorbovat HCO3
-)
• zvýšená exkrece K+
• diagnóza:
– hypokalemie,
– mírná acidóza,
– alkalická (neutrální) moč
– (glykosurie, proteinurie)
• terapie: suplementace HCO3- a KCl
Vývojové anomálie
• Malá četnost (0,07 %)
• Renální ageneze, hypoplazie, dysplazie
• Renální cysty (polycystická degenerace
ledvin
Neoplazie ledvin
• Adenomy ledvin, renální karcinomy,
nefroblastomy
• Nespecifické příznaky (snížená výkonnost,
koliky, ztráta hmotnosti, hematurie)
• Rektální vyšetření, ultrasonografie, renální
biopsie
Infekce močových cest
• u koní ojediněle (hřebci a valaši)
• urethritida
• cystitida (častěji klisny)
• pyelonefritida
Infekce močových cest
• Cystitida
– primární cystitida málo častá
– dysurie - pollakisurie, strangurie
– E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,
Streptococcus spp., Staphylococcus spp.,
Corynebacterium renale.
Cystitida
• Diagnóza:
– vyšetření močového sedimentu (leu >10)
– kultivace moči (10 000 CFU/ml moči)
– cystoskopie
Cystitida
• Terapie
– odstranění primární příčiny
– antibiotika (potencované sulfonamidy,
penicilin, aminoglykosidy, ceftiofur)
– laváž močového měchýře (sabulózní
urolithiáza)
Obstrukční nemoci močových cest
• urolitiáza, nefrolitiáza, ureterolitiáza
(CaCO3)
Obstrukční nemoci močových cest
Příznaky
• Dysurie,
• Hematurie (pozátěžová)
• Inkontinence
• Mírná abdominální bolest,
ledvinová kolika
(ojediněle)
Obstrukční nemoci močových cest
• Diagnóza:
– Rektální vyšetření
– Ultrasonografie
– Endoskopie
• Terapie:
– chirurgická
– transuretrální odstranění
Tumory uretry a zevních genitálií
• Časté
– Skvamózní karcinom
– Sarkoid
– Melanom
– Mastocytom
– Hemangiom
Močová inkontinence a dysfunkce
močového měchýře
• Klinické příznaky:
– periodické odkapávání moči,
– nekontrolovaný odtok moči (při zátěži)
– reziduální objem v močovém měchýři
– sabulózní urolitiáza
Močová inkontinence a dysfunkce
močového měchýře
Močová inkontinence a dysfunkce
močového měchýře
1. horní motoneuron (spastický močový
měchýř)
2. dolní motoneuron (paralytický močový
měchýř)
3. myogenní (non-neurogenní) postižení
močového měchýře
Močová inkontinence a dysfunkce
močového měchýře
• Diagnóza:
– klinické vyšetření
– rektální vyšetření
– neurologické vyšetření
Spastický močový měchýř
• Zvýšená rezistence uretry
• Distenze močového měchýře
• Léze spinální míchy:
– Difúzní – trauma
– Fokální – parazitární
• Reflexní vyprazdňování měchýře
• Časté močení, intermitentní odkapávání
moči
Paralytický močový měchýř
• Lumbosakrální trauma, polyneuritida,
tumor lumbosakrální míchy
• Další příznaky:
– Ztráta tonu análního sfinkteru,
– Paralýza ocasu,
– Analgezie perinea,
– Kontinuální odkapávání moči
• Sekundární cystitida
Myogenní postižení
• Hlavně u valachů (následek obstrukce
močových cest)
• Kumulace písku v lumen – další poškození
detrusoru
• Sekundární (sabulózní) cystitida
Močová inkontinence a dysfunkce
močového měchýře
Močová inkontinence a dysfunkce
močového měchýře
• Terapie:
– Zabránit retenci moči a písku (lavážování)
– Léčit infekci (antibiotika)
– Obnovit funkci MM
• Fenoxybenzamin (0,7 mg/kg) PO QID
• Betanechol chlorid 0,25-0,75 mg/kg CS
• Prognóza: dubiózní až nepříznivá (quoad
functionem)
Vývojové anomálie
• Malá četnost (0,07 %)
• Ektopický ureter
Doporučená literatura
• Reed S., Bayly W.M., Sellon D.C.: Equine internal
medicine, Saunders 2010.
• Sprayberry K.A., Robinson N.E.: Robinson`s Current
Therapy in Equine Medicine 2015
• Jahn P., Chejnová B.: Onemocnění močového aparátu –
klinická patologie. In: Sborník referátů ze semináře
České hipiatrické společnosti Klinická patologie u koní.
Hradec Králové 27. 3. 2009, s. 15 – 24.
