Choroba refluksowa przełyku - dlaczego warto korzystać z nowych
możliwości leczenia?
Medical University of Vienna, Department of Internal Medicine III,
Div. Gastroenterology and Hepatology Wiedeń, Austria
Prof. Dr. Monika Ferlitsch
Choroba refluksowa przełyku
• Najczęściej spotykane schorzenie w gastroenterologii
• Dotyczy 20-40% społeczeństwa – 5–10% populacji odczuwa objawy GERD
codziennie – 20% raz w tygodniu – 40% raz w miesiącu
• 60% pacjentów z objawami GERD nie ma zmian endoskopowych
Gastroskopia w chorobie refluksowej
• Nie jest zalecana przy typowych objawach jak zgaga i regurgitacja
• GERD: diagnoza makroskopowa • Biopsja tylko kiedy śluzówka ektopowa > 1 cm • Klasyfikacja Los Angeles
Katz PO, Am J Gastroenterol 2013
Gastroskopia w chorobie refluksowej
• jest zalecana w zgadze + symptomach alarmowych – dysfagia, krwawienia, anemia, utrata wagi, wymioty – u pacjentów z nadżerkowym refluksowym zapaleniem
przełyku LA C lub D (2 miesiące po PPI) – skreening przełyku Barretta u osób z podwyższonym
ryzykiem zachorowania na raka przełyku • mężczyźni >50 lat, • otyłość , przewlekła choroba refluksowa, • przepuklina wślizgowa
Spechler SJ, Gastroenterology 2011
Terapia choroby refluksowej
• dieta – stopniowa eliminacja tłustych potraw, kofeiny,
czekolady, ostrych potraw, napojów gazowanych i mięty może zmniejszyć objawy
• zaprzestanie palenia papierosów lub alkoholu • luźne ubranie • guma do żucia
Kaltenbach T et al, Archives Int Med 2006,
Terapia choroby refluksowej
• Redukcja masy ciała u osób otyłych • Uniesienie wezgłowia łóżka • Aktywność fizyczna: zmniejsza objawy GERD o
33% i ryzyko raka przełyku o 32 %, nie mając wpływu na przełyk Barretta
De Vault KR et al, Am J Gastroenterol 2005, Ness-Jensen E et al, CGH 2016 Lam S et al Dis Esophagus. 2017;30(11):1-10.
Terapia choroby refluksowej
STEP UP • Symptomy < 2 razy w tygodniu • Bez nadżerek • Kontrola co 2 tygodnie
– Zmiana trybu życia – Niska dawka antagonisty receptora
histaminowego H2 – Zwiększenie dawki – PPI raz dziennie
• Stała dawka leku przez 8 tygodni
Terapia choroby refluksowej
STEP DOWN • Objawy > 2 razy w tygodniu • Nadżerki w gastroskopii • Kontrola co 8 tygodni
– PPI raz dziennie + zmiana trybu życia – Zmniejszenie dawki PPI przy zmniejszeniu występowania
objawów – Antagonista receptora histaminowego H2 – Próba bez leków
• U pacjentów z przełykiem Barretta lub nasilonymi objawami kontynuacja terapii PPI
PPI nie zawsze pomaga
• > 50% pacjentów za mały efekt
• Najczęstsze przyczyny braku powodzenia farmakoterapii
– mieszany lub alkaliczny charakter zarzucanej treści
– zwiększona wrażliwość bólowa na słabo kwaśny refluks
– nocny „przełom” w wydzielaniu kwasu
– upośledzona motoryka trzonu przełyku
– obecność przepukliny rozworu przełykowego
– 40% pacjentów nieprawidłowo zażywa PPI (nie czeka z posiłkiem 30-60 minut po spożyciu leku)
Yuan Y, Hunt RH. Evolving issues in the management of reflux disease? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 342–351 (Hamilton, Canada)
GERD oporna na leczenie PPI
Algorytm postępowania w chorobie refluksowej przełyku (ChRP) opornej na leczenie według wytycznych ACG (Translated by permission from Macmillan Publishers Ltd: Am. J. Gastroenterol. 2013; 108: 308–328, copyright 2013)
Co wtedy możemy polecić? • Postępowanie w przypadku niepowodzenia farmakoterapii:
– zmiana PPI
– podwojenie standardowej dawki PPI
– zwiększenie częstości dawkowania
– uzupełnienie leczenia o antagonistę receptora H2 i/lub prokinetyk
• Poszukiwanie nowych generacji PPI
• Poszukiwanie optymalnego leku prokinetycznego – leczenie przyczynowe
Yuan Y, et al., Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 342–351 (Hamilton, Canada)
Kierunki badań
• PPI o – dłuższym okresie półtrwania w surowicy krwi
– bardziej skuteczne hamowanie wydzielania kwasu w porze nocnej
Yuan Y, Hunt RH. Evolving issues in the management of reflux disease? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 342–351 (Hamilton, Canada)
Historia PPI
• 1989 Omeprazol • Następnie lanzoprazol, rabeprazol,
pantoprazol • 2001 esomeprazol • 2009 dekslanzoprazol (Dexilant) w USA • 2015 dekslanzoprazol (Dexilant) w Polsce
Behm BW i wsp. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5:439-45
Faza 1 uwalniania • Granulki 1
• 25% całkowitej dawki przy wartości pH 5,5
• w ciągu 1–2 godzin od przyjęcia leku
Faza 2 uwalniania • Granulki 2
• 75% całkowitej dawki przy wartości pH 6,75,
• po upływie 4-5 godzin od przyjęcia leku
Dexlansoprazole
• Najdłuższe działanie z dostępnych w Polsce PPI • Jedyny PPI o dwufazowym uwalnianiu • 2,5 razy większe pole pod krzywą
Stężenie po zażyciu dexlansoprazolu vs. esomeprazolu
125 ng/ml
Kukulka et al, Clinical and Experimental Gastroenterology 2011:4 213–220
pH>4 po dexlansoprazolu i esomeprazolu
Kukulka et al, Clinical and Experimental Gastroenterology 2011:4 213–220
Dexlansoprazol vs. esomeprazol
• Dexilant (30 mg 4 tygodnie) – Dwa razy częściej redukuje zgagę u pacjentów z
NERD niż esomeprazol 20 mg lub 40 mg • (RR: 2.01, 95% CI: 1.15–3.51; RR: 2.17, 95% CI: 1.39–
3.38)
– równie dobrze leczy GERD i zapobiega nawrotom jak esomeprazol
Wu MS, APT 2013; 38(2):190-201
Dexlansoprazol lepiej zapobiega nawrotom
Metz DC et al , Aliment Pharmacol Ther. 2009(7):742-54.
Dexlansoprazol lepiej zapobiega nawrotom ciężkiego GERD LA C/D
Metz DC et al , Aliment Pharmacol Ther. 2009(7):742-54.
dekslanzoprazol MR > lanzoprazol LA C/D
Sharma P et al. APT 2009; 29(7):731-41.
Dni i noce wolne od zgagi
Metz DC et al , Aliment Pharmacol Ther. 2009(7):742-54.
Dni i noce wolne od zgagi
Fass R et al. Am J Gastroenterol. 2011 Mar;106(3):421-31.
Wpływ dekslanzoprazolu na sen
Fass R et al. Am J Gastroenterol. 2011;106(3):421-31.
Przed, podczas czy po posiłku?
Lee RD et al. APT 2009; 29:824–833
Puera DA et al. Aliment Pharmacol Ther 2009, 30, 1010-1021
6 randomizowanych badań Leczenie:
Dekslansoprazol 30mg=455
Dekslansoprazol 60mg=2311
Dekslansoprazol 90mg=1864
Lansoprazol 30mg=1363
placebo =896
0
1
2
3
4
Bóle głowy Bóle brzucha Infekcjagórnych drógoddechowych
Nudnosci iwymioty
Biegunka Wzdęcia iprzelewanie
Rate
per
100
MP
Placebo Dexmansoprazole MR Lansoprazole
Dexlansoprazol działania niepożądane (12 miesięcy)
Ziverel
• Kombinacja kwasu hyaluronowego i chondroityny
• 14 dni • 4xd
Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(24):3272-8.
Linx
Ganz A, NEJM 2013; ; 368:719-727
50% mniej PPI 92% poprawy jakości życia
Linx vs. fundoplikacja
• Metaanaliza 3 badań (688 pacjentów) • Linx częściej pozwala pacjentom
– odbijanie (95.2 vs 65.9%, p<0.00001) – wymioty (93.5 vs 49.5%, p<0.0001)
• Podobnie często – Wzdęcia (26.7 vs 53.4%, p = 0.06) – dysfagię (33.9 vs 47.1%, p = 0.43) – eliminacja PPI (81.4 vs 81.5%, p = 0.68).
Skubleny D et al, Surg Endosc (2017) 31:3078–3084
Vonoprazan
• Bezpośrednio Blokuje K+ • 350 x mocniej od PPI • 10 lub 20 mg 1x/d • Maksymalna koncentracja po 1,5-2h • Biegunka 8-17%
Hirotoshi E, Clinical Pharmacokinetics; 2016; 55, 4, 409-418
Podsumowanie
• Choroba refluksowa rzadko wymaga gastroskopii
• Zmiana trybu życia tylko czasem pomaga
• Terapia Step Up lub Step Down
• Ponad 50% pacjentów nie jest zadowolona z efektów standardowej farmakoterapii z zastosowaniem PPI
Podsumowanie Nowe możliwosci terapii
• Dexilant – pozwala na przyjęcie niezależnie od posiłku – polecany w nocnych atakach zgagi – NERD
• Linx – Pozwala na odbijanie i wymioty – Efekty podobne do fundoplikacji
• Ziverel – tylko w Austrii – NERD
• Vonoprazan – tylko w Japonii – biegunka
Serdecznie dziękuję
