Prof. Dr. Wolfram Jäger CES A/VASA · Prof. Dr. Wolfram Jäger CES A/VASA Técnica OP...

Prof. Dr. Wolfram Jäger

CESA / VASA Técnica OP estandarizada

para el tratamiento de la

incontinencia urinaria de urgencia

femenina y del prolapso

de suelo pélvico

3ª ediciónColonia, abril de 2014

Fotos:DynaMesh®Prof. Dr. Wolfram Jäger

Gráficos:Jean-Philipp Ihlewww.jpimedia.de

Diseño y composición:AVVM Werbung & Marketing GmbHwww.avvm.de

Esta publicación fue posible gracias al cordial apoyo de

FEG Textiltechnik mbhJülicher Str. 338 aD-52070 Aachenwww.dyna-mesh.com

para Claudius, Julius y Amadeus

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ÍNDICE

Prólogo 5

Desarrollo del procedimiento quirúrgico 6Situación inicial 6Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia – El cambio 7Documentación del método 8Búsqueda del material adecuado 9Estado actual y perspectivas 10

Anamnesis 12Ventajas de la estandarización 12 Parámetros centrales de la anamnesis 14

Diagnóstico 16Examen ginecológico 16Nicturia 17

¿Cómo se lo digo a mi paciente? 18Estructuras anatómicas explicadas en forma sencilla 18Explicación comprensible del procedimiento quirúrgico 19

Requisitos para el implante 22Análisis de requisitos 22Parámetros de material 23Parámetros de estructura 24Implementación 25

Cuidados posteriores 27

La OP en detalle 28 CE(RE)SA 29VA(RE)SA 54TOT 8/4 62

Testimonios de pacientes 66

Conclusión 68

Bibliografía 69

Equipamiento OP: recomendaciones material de sutura 70

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PROF. DR. WOLFRAM JÄGER

1954 Nacido en Neuwied am Rhein

1973 Bachillerato en la escuela Tilemannschule Limburg/Lahn

1978 Examen de Estado en Düsseldorf tras estudios de Medicina enMaguncia, Düsseldorf e Innsbruck

1978 – 1980 Cirugía general en el Hospital de Distrito de Freudenstadt

1980 – 1985 Formación como médico especialista en la Clínica Ginecológicadel Hospital Universitario en Bonn

1985 – 2004 Clínica Ginecológica del Hospital Universitario en Erlangen

1986 Médico especialista en Ginecología y Obstetricia

1995 Habilitación

1995 Profesor invitado en la Universidad de California, San Francisco

1996 Designación como Profesor Extraordinario de Oncología Gine-cológica en la Clínica Ginecológica del Hospital Universitarioen Erlangen

2001 Profesor invitado en el Woman�s Cancer Center Hartford/Connecticut (EUA)

2004 Jefe médico de Ginecología de las Clínicas Municipales de Düsseldorf

2007 Jefe médico del Departamento de Ginecología y Obstetricia enel Hospital Evangélico Lütgendortmund

desde 2010 Director médico del Departamento de Uroginecología y Cirugíadel suelo pélvico de la Clínica Ginecológica del Hospital Uni-versitario en Colonia

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PRÓLOGO

La incontinencia urinaria de urgencia femenina es pro-bablemente uno de los problemas de salud más gran-des de la persona mayor. No es posible determinar elnúmero exacto de mujeres afectadas ya que muchasocultan su enfermedad. Si se toma como base que enprincipio casi siempre intentan arreglárselas con apó-sitos y se consideran las cifras de venta de tales pro-ductos, puede conjeturarse según estimacionescautelosas que una de cada tres mujeres de edad pa-dece de incontinencia, un problema que a menudo li-mita considerablemente la calidad de vida de las afectadas de modo quefinalmente casi no salen de su casa.

Mientras que la incontinencia urinaria de esfuerzo es considerada curable, hastaahora no existían tratamientos efectivos para la incontinencia urinaria de ur-gencia. Era incurable. Gracias al desarrollo de una nueva técnica quirúrgica estoha cambiado. Con el método CESA/VASA puede tratarse por primera vez enforma efectiva la incontinencia de urgencia de la mujer. Los estudios hasta lafecha demuestran que es posible curar a tres de cada cuatro mujeres.

En este libro se explican claramente en detalle no solo los distintos pasos de laintervención sino que también se aborda, entre otros, la selección de las pacien-tes adecuadas y las áreas anamnesis y diagnóstico. Se muestra asimismo enqué medida la aplicación exitosa del método depende de la operación fiel al de-talle y, sobre todo, de los materiales empleados.

No en último término, en pro de las mujeres afectadas habremos de esforzarnospara que expertos seleccionados de todo el mundo apliquen las operacionesCESA/VASA. Dado que también puede uniformarse la corrección de los ligamen-tos pubouretrales (PUL) y además la masa de la pelvis femenina es igual en todoel mundo, será posible realizar la intervención de manera idéntica internacio-nalmente y lograr así una estandarización. De este modo nos aproximamos conun paso absolutamente decisivo hacia el objetivo de poder curar en un 100 % laincontinencia urinaria de urgencia en unos pocos años.

Prof. Dr. Wolfram Jäger

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DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

SITUACIÓN INICIAL

La incontinencia de esfuerzo está definida como pérdida de orina en caso deaumento de la presión intraabdominal. La patogénesis hipotética parte de undaño del ligamento pubouretral (PUB) que se encuentra debajo de la uretra, queen caso de presión aumentada ya no puede ofrecer suficiente resistencia a lavejiga llena de orina y deja pasar la orina. En consecuencia, el tratamiento con-siste en el reemplazo de los PUL. El empleo de diversos lazos libres de tensiónya fue probado en forma temprana. No obstante, la técnica quirúrgica adquiriógran difusión recién cuando el ginecólogo sueco Ulmsten1 modificó la posiciónde la cinta de “neck” a “knee” de la uretra y fueron desarrollados los materialesadecuados y, ante todo, el instrumental quirúrgico correspondiente. Denomi-nado en principio por Ulmsten como IVS (intravaginal sling), el método logrófama mundial bajo la denominación TVT. Desde ese momento han sido tratadascon él en todo el mundo millones de mujeres y la tasa de éxito (continencia trasOP) es de casi el 80 %2.

Contrariamente a la incontinencia de esfuerzo, la incontinencia urinaria de ur-gencia está definida como necesidad de orinar con frecuencia o bien ya no poderretener correctamente la orina. Subsumido en ella se encuentra un amplio espec-tro de manifestaciones, desde visitas muy frecuentes al baño hasta la completaincapacidad de poder retener la orina. La patogénesis de la incontinencia urina-ria de urgencia no ha sido aclarada hasta ahora en forma satisfactoria. Se supo-nen alteraciones de la inervación de la musculatura vesical que, en últimainstancia, provocan una autonomía propia de la vejiga. Para el tratamiento dela presunta causa neurológica de la enfermedad se han probado diversos trata-mientos medicamentosos en estudios con, en parte, más de 1.000 participantes.No obstante, no evidenciaron más eficacia que el placebo3.

Ya en la década de 1990 tanto de Lancy4 como también Petros5 formularon lahipótesis de que la incontinencia urinaria de urgencia se funda en un defectoanatómico en la zona posterior del suelo pélvico o bien que está asociado a él.

Hace algunos años logramos demostrar esa relación. Fue la simple observaciónde que las mujeres que durante el día tenían considerables problemas de incon-tinencia pero de noche podían dormir en forma relativamente tranquila la quenos acercó a la solución. Tomamos la incontinencia urinaria de urgencia comoun fenómeno que dependía de la posición y partimos entonces de la hipótesisde que la problemática no debía buscarse en el sistema nervioso.

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA – EL CAMBIO

Ya a mediados de los años 90 observamos que algunas pacientes a continuaciónde la intervención para el tratamiento de una recidiva de carcinoma de cuellode útero (CORT) daban cuenta de que ya no padecían de incontinencia urinariade urgencia (aparecida tras la primera operación radical de Wertheim). En elmarco de la CORT-OP se ubicaron, entre otros, sondas afterloading en la paredpélvica y protegió la pelvis menor completamente con mallas de Vicryl para evi-tar que el intestino delgado pudiera caer en el campo de radiación planificado.Dado que en su momento se encontraban en primer lugar los resultados onco-lógicos no se extrajeron otras consecuencias clínicas de ello. Sin embargo, lasobservaciones suministraron las primeras señales de un posible cambio con re-lación al tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia.

No obstante, recién la adopción del método quirúrgico de Egger para el trata-miento del descensus genitalis ofreció los impulsos necesarios para el desarrolloulterior del tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de urgencia6. Enesta operación abdominovaginal se cosieron mallas o bandas de polipropilenode ambos lados paravaginal y pararrectal entre los elevadores en la zona del in-troito y de las vértebras sacras. A continuación fueron fijadas a la vagina y alrecto. Dado que este procedimiento fue presentado como concepto quirúrgicoglobal para el tratamiento de estados de descenso de la pelvis femenina y losprocedimientos quirúrgicos habituales con frecuencia provocaban recidivas, loadoptamos en principio para el tratamiento del descenso de la cúpula vaginal.Muchas de las pacientes afectadas se quejaban de incontinencia urinaria de ur-gencia previa a la intervención y después de la OP daban cuenta de una notablemejoría. No obstante, se percibían como muy desagradables y además molestosdurante la cohabitación los endurecimientos de la pared vaginal producidos porlas bandas implantadas a la derecha y a la izquierda de la vagina.

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El fracaso parcial de la operación en una paciente mostró resultados sorpren-dentes con relación al desarrollo ulterior de la técnica. La rotura de las suturaspoco antes de finalizar la intervención en la zona de los elevadores no pudo sercorregida en virtud de la situación anestesiológica. Fue sorprendente que la pa-ciente directamente después de la OP y también meses después ya no mostrarasintomatología de incontinencia urinaria de urgencia. Esto fue para nosotros elmotivo de suposición de que para el tratamiento de la incontinencia urinaria deurgencia puede renunciarse a la fase vaginal. Continuamos desarrollando la téc-nica y la aplicamos en lo sucesivo también para el caso de descensos del útero.De acuerdo con las estructuras anatómicas de la fijación de las bandas, deno-minamos a la operación VA(gino)RE(cto)SA(cropexia).

DOCUMENTACIÓN DEL MÉTODO

En el marco de las operaciones se documentaron todos los pasos y efectos clí-nicos, también de presuntas pequeñas modificaciones (p. ej. dirección del puntohorizontal vs. vertical, firmeza de los nudos, tipo de aguja, etc.). La observaciónclínica de las pacientes con descenso e incontinencia urinaria de urgencia dejóen claro qué pasos eran irrenunciables. El hecho de que una paciente tuvieranuevamente incontinencia en forma inmediata cuando una de las bandas serompió mostró que en todos los casos eran necesarias dos bandas (una a la iz-quierda y una a la derecha del recto). Estas observaciones así como exámenesen monos rhesus llevaron a la hipótesis de trabajo de que una incontinencia uri-naria de urgencia solo es curable cuando se reemplazan los ligamentos utero-sacros (USL). La pretensión de sustitución lo más natural posible cedió el pasoa la observación de que en las pacientes afectadas ya no podían representarseUSL sino exclusivamente pliegues peritoneales que no podían estirarse. En con-secuencia, debían implantarse bandas aloplásticas. Los intentos de anclar lasbandas en forma estable en la musculatura fracasaron en el cadáver. De estemodo, era menester hallar posibilidades de fijar los implantes en la zona de lasestructuras óseas. La fijación en el promontorio – lugar típico de la ginecología– parecía la localización más simple, no obstante con relación a la sintomatolo-gía de la incontinencia urinaria de urgencia no evidenció el resultado deseado.Este pudo comprobarse recién mediante el implante en el periostio delante deS2/S3 – lugar típico de la urología. Con el fin de determinar longitud, ancho,tensión y curso correctos de las bandas en la pelvis menor se realizaron otros

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estudios en el cadáver. Estos arrojaron la necesidad de longitudes de bandas di-ferenciadas con sutura en el cuello del útero o la cúpula vaginal. Además, semuestra una influencia sobre el resultado clínico por una diferencia en la longi-tud de banda izquierda y derecha así como en las direcciones de tracción de losimplantes.

A este procedimiento quirúrgico definido de acuerdo con los estudios previosle sucedieron otras modificaciones del método quirúrgico en el análisis de laevolución postoperatoria. Originalmente hasta el 75 % de las pacientes operadasse retiraban de la clínica curadas. Dado que hasta la fecha se partía de quesegún la “Teoría integral” de Petros tanto los ligamentos uterosacros (USL) comotambién los ligamentos pubouretrales (PUL) debían reemplazarse1, en todos loscasos fue colocado adicionalmente un TOT. Por razones organizativas se modi-ficó en lo sucesivo el procedimiento en el sentido de que en principio se reali-zaba una VA(RE)SA o CERESA (CErvico REcto SAcropexia) y la colocación del TOTse efectuaba tres meses después de la OP. A pesar de ello pudo observarse queen alrededor del 40 % de las pacientes ya fue tratada con éxito la incontinenciaurinaria de urgencia sin TOT.

BÚSQUEDA DEL MATERIAL ADECUADO

De las primeras 160 pacientes operadas mediante CE(RE)SA incl. TOT o VA(RE)SAincl. TOT, 32 (=20 %) desarrollaron una recidiva de la incontinencia urinaria deurgencia. Del total de 28 mujeres examinadas posteriormente en el marco deuna laparoscopía se determinaron como causa roturas de hilos y roturas de ban-das de uno o dos lados (5 pacientes), bandas encogidas o sobreestiradas asícomo adherencias (23 pacientes).

Estos resultados permitieron llegar a la conclusión de que los problemas noestaban en el método sino mucho más en los materiales utilizados. Debido a larigidez del material y las múltiples adhesiones producidas, se reemplazaron lasbandas de polipropileno empleadas en un principio por bandas y mallas utiliza-das principalmente en el marco de la cirugía de hernias, que fueron hechas espe-cíficamente a medida. Además de fuertes adherencias que ante todo dificultabanel funcionamiento en el curso del pliegue peritoneal del USL y rodeaban en partecompletamente a los uréteres, también con estos materiales se mostraron confrecuencia encogimientos (acortamiento de las bandas) o sobreestiramientos

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(alargamiento de las bandas). En las bandas de poliéster empleadas se produjo,en virtud de esta “deformación” una pérdida de la tensión primaria y un “aleteo”en las operaciones de recidiva. Con politetrafluoruroetileno no pudo determin-arse un crecimiento firme y duradero ni en el periostio delante de S2 /S3 ni enla cúpula vaginal.

Sobre la base de estos reconocimientos quedó claro que una técnica exitosa yestandarizada solo es posible con ayuda de un implante desarrollado espe-cialmente para estos novedosos métodos. En el año 2011 comenzó entonces eldesarrollo conjunto de productos con la empresa FEG Textiltechnik que desar-rolla y comercializa ya desde 2003 implantes de malla de material sintético dealto rendimiento polifluoruro de vinilideno (PVDF). En el marco de este desarrollosurgieron cuatro estructuras adaptadas especialmente a la respectiva aplicaciónpara las técnicas CESA y CERESA así como VASA y VARESA. Estos implantes per-miten ahora estandarizar aún más las intervenciones y garantizar una elevadareproducibilidad.

Hasta octubre de 2012 se operaron 50 mujeres con incontinencia mixta utili-zando el material PVDF. 17 pacientes fueron continentes sin implante de TOT,en 33 fue colocado adicionalmente un TOT. En total, 41 pacientes pudieron sercuradas. En las nueve restantes aún no se logró una mejora satisfactoria en exámenes posteriores realizados hasta ahora.

ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS

Actualmente controlamos aprox. 700 pacientes que fueron tratadas según losmétodos CESA, CERESA, VASA y VARESA. Con una tasa total de cura hasta ahorade más del 75 % 7, los conocimientos que adquirimos en el curso del desarrolloy no en último término con los implantes optimizados así como con la metodo-logía quirúrgica estandarizada en alto grado tenemos confianza en que lacomún enfermedad de incontinencia urinaria de urgencia sea curable en unbreve periódo en un 100 %.

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Los primeros pasos en esta dirección son los estudios actualmente en cursoURGE I y URGE II que comparan los nuevos métodos con el estándar actual detratamiento.

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

Útero existenteÚtero extirpado con anterioridad

ALEATORIZACIÓN ALEATORIZACIÓN

VASATratamiento conservador

Tratamiento conservadorCESA

Evaluación 12 semanas tras comienzo del tratamiento event. tratamiento con otro brazo de aleatorización.

Estado después de VASA

Estado después de CESA

ALEATORIZACIÓN ALEATORIZACIÓN

TOT 8/4Tratamiento conservador

Tratamiento conservadorTOT 8/4

Evaluación 12 semanas tras comienzo del tratamiento event. tratamiento con otro brazo de aleatorización.

INCONTINENCIA DESPUÉS DE VASA O CESA

URGE I

URGE II

ANAMNESIS

Como ya fuera expresado previamente, hace algunos años hemos podido demostrar que la incontinencia de urgencia femenina presumiblemente se fundaen un defecto anatómico en el suelo pélvico posterior o bien está asociada a él.Según lo descrito, fue una observación sencilla la que nos aproximó a la solu-ción del problema: en muchas pacientes existen los problemas de incontinenciacon mayor severidad durante el día pero por la noche las mismas mujeres pue-den dormir sin interrupción relativamente tranquilas varias horas. De esta ma-nera, la incontinencia de urgencia parece ser un problema que depende de laposición.

Las (primeras) pruebas en mujeres que permanecían despiertas de noche peroque dormían durante el día mostraron que no se trata de un problema relacio-nado con la hora del día sino que realmente puede ser provocado por la posiciónerguida del torso.

VENTAJAS DE LA ESTANDARIZACIÓN

Una anamnesis detallada ya puede brindar información acerca de qué estructu-ras están afectadas en la pelvis. Es recomendable aquí el uso de un cuestionarioestandarizado para las pacientes con el cual se consultan parámetros importan-tes en el marco del tratamiento y los cuidados posteriores.

Según nuestras investigaciones, internacionalmente se han verificado y reco-mendado hasta 21 cuestionarios diferentes para la clasificación de la inconti-nencia. No obstante, dado que a falta de opciones terapéuticas la respuesta alas preguntas no podía llevar a ningún tratamiento diferenciado, los cuestiona-rios servían únicamente para evaluar efectos menores, como p. ej. los logradosa través de medicamentos.

Frente al trasfondo de otros estudios con el objetivo de una posibilidad de com-paración mundial del proceso quirúrgico CESA/VASA, el sondeo de diversos pa-rámetros no es solo útil y ayuda en el cuestionario inicial (antes de la OP) sinotambién al momento del alta de la clínica y en las visitas de control. Sobre la

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base de experiencias de muchos años con 700 pacientes fue desarrollado uncuestionario de anamnesis, que se ofrece en forma neutral para su descarga enwww.cesa-vasa.com.

Anatomía suelo pélvico intacto.

PUL muy dilatado: situación hipotética encaso de incontinencia de esfuerzo.

PUL y USL ya no funcionan. La pacienteya no puede retener la orina y

“siempre está mojada”.

Debido al sobreestiramiento de la zona crítica de la elasticidad se produce– a pesar de la vejiga vacía – el impulsonervioso de ganas frecuentes de orinar.

Avulsión anterior y defecto posterior (estiramiento). La retención ya no es posible en caso de micción urinaria.

SUSL U

B PB

PULVR

S

U BPB

VR

PUL

USL

S

U

BPB

VR

S

BUPB

RV

S

U B PB

PULV

R

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PARÁMETROS CENTRALES DE LA ANAMNESIS

Pérdida de orinaLa pérdida de orina en caso de esfuerzo (p. ej. toser, estornudar, deporte) es unindicio de un ligamento pubouretral (PUL) defectuoso. Si la pérdida de orina altoser aparece con la vejiga vacía o poco llena esto habla de ligamentos utero-sacros (USL) intactos, ya que la suspensión de la vagina aún se encuentra enposición horizontal. En cambio la pérdida de orina al toser con la vejiga llena esun indicador de un PUL ya no intacto pero tampoco completamente defectuoso.En este caso es seguro un defecto del ligamento uterosacro (USL) que provocaque la vejiga obedezca a la presión intraabdominal y que al toser desciendahacia la vagina.

En las pacientes en las que se produce la pérdida de orina al estar acostadasgeneralmente existe un daño muy complejo del suelo pélvico. Por regla general,aquí está indicado tras la VASA o bien CESA el implante adicional de un TOT.

Evacuación de la vejigaLa mayoría de los pacientes agregan a la pregunta sobre si su vejiga queda to-talmente vacía después de ir al baño, "me parece". A menudo se informa queinmediatamente después podría ser o es necesaria una nueva visita al baño.Hasta el presente no está unívocamente claro en qué se fundamenta este sín-toma.

Retención de la orinaLa pregunta con relación al tiempo que puede retenerse la orina ante las ganasde orinar es muy importante para las pacientes ya que en función de ello se organiza la vida cotidiana. El comportamiento de la paciente cambiara si éstasabe que tiene un baño a mano y libre, al contrario de encontrarse en un cine oen un teatro por ejemplo. Toda mujer puede estimar la situación siguiente y lebrinda al médico referencias importantes con relación a la elección del trata-miento. “Imagine que usted ha comprado una blusa en la tienda y quiere ir a lacaja. Al dirigirse hacia allí siente que debe ir al baño. En la caja ve que hay dosclientes esperando. ¿Qué hace usted?“ Si no tiene problemas, la paciente respon-derá que esperará en la caja. Si la respuesta señala que preferiría ir previamenteal baño, por regla general las pacientes han experimentado que no pueden re-

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tener la orina durante mucho tiempo, estimativamente más o menos 3 minutospero raras veces más de 10 minutos. Las mujeres que indican tener que ir albaño inmediatamente cuando sienten las primeras ganas de orinar de acuerdocon la experiencia pueden retener la orina menos de 3 minutos.

Estas experiencias averiguadas mediante el cuestionario proveen diferenciacio-nes importantes en comparación con las mujeres “siempre mojadas” que no tie-nen posibilidad alguna de impedir el flujo de orina, aunque más no sea por cortotiempo. En tales casos es necesaria casi sin excepción una corrección de todoslos ligamentos.

Incontinencia desde la juventudEntre la población más joven se da el problema de la falta de aceptación de laincontinencia urinaria, debido a la debilidad del tejido conjuntivo o como con-secuencia de esto. Por esta razón, es importante interrogar en forma especial-mente cuidadosa y delicada a las pacientes que señalan haber padecido yadurante su juventud de cistitis o incontinencia. Las experiencias muestran quetales molestias son frecuentemente consecuencia de abusos en la niñez o deuna vivencia dolorosa en la juventud. Deberá previamente derivarse a estas mu-jeres a un especialista en psicosomática, a quien se le explicarán con anticipa-ción y en detalle los problemas especiales de la paciente, ya que el tratamientocompetente de tales planteos hasta ahora está reservado a pocos expertos.

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DIAGNÓSTICO

EXAMEN GINECOLÓGICO

El examen ginecológico deberá realizarse siempre con un espéculo dividido. De-berá empujarse hacia arriba con la hoja posterior el cuello del útero o bien lacúpula vaginal en posición horizontal. Aquí deberá verse si realmente existe uncistocele. En casi todos los casos se trata solo de una consecuencia del descensodel útero o de la cúpula vaginal, lo cual se evidencia al levantar con el espéculo.Idéntico procedimiento con la hoja posterior muestra lo mismo para el rectocele.Colporrafias anteriores y posteriores se indican solo raras veces.

El levantar, desplazar y presionar hacia abajo la vagina muestra cuando la pa-ciente percibe ganas de orinar y cuándo no. Deberá anotarse de inmediato oeventualmente realizar un diagrama de la dirección del espéculo. Con frecuen-cia puede determinarse que la sensación de ganas de orinar disminuye cuandoel espéculo apunta en dirección S2. Deberá tenerse en cuenta que el examen esválido únicamente para la posición acostada. No obstante, el punto de sensaciónde las ganas de orinar puede localizarse con exactitud solo al estar de pie. Estoes posible mediante un pequeño bastoncillo.

En el marco del diagnóstico es indispensable entonces complementar el examenrealizado en forma acostada con un examen de pie; esto sobre todo porque alestar acostada no puede determinarse, o no con seguridad, un prolapso.

Prácticamente el examen comienza en posición acostada y a continuación selleva la silla a la posición inicial. Luego se pide a la paciente que se ponga depie mientras que el dedo índice examinador permanece todo el tiempo en la vagina. El examen ginecológico de pie requiere cierto tiempo ya que los órganosno descienden de inmediato sino recién después de cierta carga. Por esta razón,es conveniente que la paciente esté de pie un poco más de tiempo y que tosa.En lo posible deberá efectuarse el examen con la vejiga llena. Por lo tanto, esrecomendable que la paciente esté parada sobre un felpudo desechable ya quecon frecuencia se produce pérdida (in)esperada de orina.

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NICTURIA

Por regla general, las pacientes con incontinencia de urgencia no tienen proble-mas de noche (es decir, al estar acostadas). Dos visitas al baño durante la nocheson consideradas normales. Si se informa que las visitas nocturnas al baño su-peran las dos veces deberá pensarse en otra problemática y realizarse un pro-tocolo de micción para medir la cantidad de orina eliminada. Las pacientesreciben para ello el correspondiente formulario en el que documentarán lashoras y las cantidades de orina eliminadas. Este podrá descargarse también enwww.cesa-vasa.com.

Si las respectivas cantidades son inferiores a los 100 ml, con frecuencia debensuponerse adherencias por operaciones previas en la zona abdominal que per-judican la posición de reposo de lavejiga y la estiran de manera quesurge la impresión de vejiga“llena”. En la medida en que se eli-minen cantidades grandes deberándescartarse otras enfermedades enel marco de un diagnóstico diferen-cial.

Recomendación:

El término “pañal” tiene una carga negativa en la mayoría de las pa-cientes y por lo tanto no deberá ser utilizado por el médico tratante.Dado el caso, la propia paciente mencionará el uso de pañales.

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¿CÓMO SE LO DIGO A MI PACIENTE?

El trato de pacientes que padecen de incontinencia requiere una considerabledosis de sensibilidad. Naturalmente y en modo absolutamente comprensible,para la mayoría de las mujeres su problema es muy desagradable y les cuestamucho esfuerzo hablar de él. El hecho ya de dirigirse con su problemática a unamédica o un médico especialista permite suponer un considerable sufrimiento. Por esta razón, es importante transmitirle ante todo a la paciente que de ninguna manera está sola con su problema, que lo comparte con millones demujeres y que médicos y médicas se han especializado en el tratamiento de laincontinencia y se ven a diario confrontados con ella. La reducción del límite devergüenza es el primer paso para establecer una relación de confianza entremédico/a y paciente.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS EXPLICADAS EN FORMA SENCILLA

No es tan sencillo explicarle a una paciente su problema de incontinencia, yaque normalmente no puede presuponerse un conocimiento anatómico. Por lotanto, es importante hallar metáforas mediante las cuales resulte una explica-ción comprensible para legos tanto de la problemática como del tratamiento.En estos casos ha demostrado ser útil la analogía del puente.

sacroútero

vejiga

vagina

pubis

ligamentos de soporte trasero ligamentos de soporte delantero

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Con ella se representan las estructuras anatómicas como puente. Las estructurasóseas pubis e isquion sirven aquí como “pilares del puente”. El “tablero del pu-ente” (vagina) pende de los cables de sujeción (adelante: ligamentos puboure-trales (PUL), atrás ligamentos uterosacros (USL)). Si ambos cables de sujeciónestán intactos, el puente está completamente en condiciones de funciona-miento. En cambio si un cable está flojo, el tablero del puente se comba. El pu-ente (vejiga) ya no puede entonces cumplir su función. Si un cable está inclusoen el suelo ya no existe control sobre la vejiga y la mujer pierde la orina en cu-alquier oportunidad.

Los síntomas clínicos son en su mayoría consecuencia de los cables de sujecióndefectuosos: adelante, atrás o en ambos puntos. Para restablecer el completofuncionamiento del puente se los deberá reemplazar.

EXPLICACIÓN COMPRENSIBLE DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Para explicar la operación así como para obtener el consentimiento, la pacienterecibe naturalmente antes de la intervención una hoja informativa que explicael método y menciona los posibles riesgos, complicaciones y consecuencias. In-dependientemente de ello, es conveniente explicar de manera comprensible ala paciente a continuación del examen las características de la operación y noen último término reducir también el temor a la intervención. Basándose en laanalogía del puente con la fuerza tensora en disminución de los ligamentos so-porte de los órganos internos (“los cables ceden”) se explica que el objetivo dela operación es llevar a los órganos a su posición anterior. Para ello no funcionacon tensar simplemente los ligamentos originales (“cables de sujeción”) sinoque se los debe reemplazar para conservar las condiciones anató-micas correctas (o bien, para continuar con la metáfora, laestática del puente). Es posible ilustrar este objetivo enforma comprensible mediante un gráfico anató-mico simplificado.

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Es importante, además, señalar que en dos de cada tres casos deben reempla-zarse tanto los ligamentos posteriores como también los anteriores. Una y otravez se manifiesta el deseo de realizarlo en una intervención. Sin embargo, talprocedimiento no es recomendable ya que para alrededor de un tercio de laspacientes operadas sería excesivo y, por otro lado, las posibilidades de cura sonalgo peores en este caso. Se presume que la razón de ello se fundamenta en elhinchazón de los tejidos en el curso de la operación.

La hoja para la explicación de la problemática así como la hoja de consenti-miento para la OP se encuentran a disposición para su descarga en www.cesa-vasa.com.

Defecto central y reparación de los ligamentos pubouretrales (PUL) así como de los ligamentos uterosacros

(USL)

S

BUPB

RV

S

B PB

R V

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Defecto anterior y reparación de los ligamentos pubouretrales (PUL)

Defecto posterior y reparación de los ligamentos uterosacros (USL)

S

U

BPB

VRS

UB

PB

VR

S

S

U B

B

PB

PB

VR

R V

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REQUISITOS PARA EL IMPLANTE

ANÁLISIS DE REQUISITOS

• Con el fin de lograr una elevada reproducibilidad y estandarización de los pro-cedimientos quirúrgicos los implantes utilizados deberán estar fabricados enuna sola pieza. La confección intraoperatoria que demanda tiempo y es pro-pensa a errores deberá desplazarse a la fabricación de implantes.

• La forma y las dimensiones de los implantes deberán adecuarse a las exigen-cias del respectivo procedimiento quirúrgico. Esto requiere como mínimo cua-tro estructuras diferentes para los procedimientos CESA y CERESA así comoVASA y VARESA.

• Por un lado, la fijación de los implantes en el periostio y en la cúpula vaginalo en el muñón cervical debe garantizar un crecimiento firme y duradero juntocon el tejido terminal; por el otro, debe conservarse la movilidad de los liga-mentos uterosacros reconstruidos. Las adherencias firmes en la zona ligamen-taria ponen en peligro el éxito de la cura a largo plazo.

• Las adherencias viscerales en el implante así como los encogimientos del ma-terial como consecuencia de la contracción de la herida en virtud de una mar-cada reacción frente al cuerpo extraño deberán evitarse mediante la elecciónde materiales adecuados.

• La estabilidad suficiente, la capacidad de estiramiento adaptada y la elevadaestabilidad de la forma son requisitos fundamentales para el éxito de la ope-ración a largo plazo. En especial deberá evitarse el sobreestiramiento o bienla deformación del ligamento sustituto como consecuencia del esfuerzo.

• Con el fin de reducir los tiempos quirúrgicos, el modelo del implante deberápermitir un manejo intraoperatorio sencillo.

• Es deseable la posibilidad de control posterior no invasivo.

Básicamente estos requisitos pueden cumplirse únicamente mediante la selec-ción y construcción de propiedades aptas de los materiales y las estructuras.

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PARÁMETROS DE MATERIAL

Como material de elección para todas las estructuras se utiliza polifluoruro devinilideno (PVDF). A partir de la excelente biocompatibilidad del PVDF resultaen comparación con el polipropileno (PP) convencional una reacción inflamato-ria y fibrótica frente a cuerpos extraños8 notoriamente menor. En especial se re-duce la distancia mínima necesaria del hilo para evitar el bridging, es decir laformación de una placa cicatricial dura, en comparación con polipropileno de 1mm a solo 0,6 mm9. De las propiedades del material del PVDF y de una menorcontracción de la herida como consecuencia de la más reducida reacción infla-matoria resulta un encogimiento significativamente inferior del implante encomparación con estructuras convencionales10. Esta característica única del ma-terial permite incluso el empleo intraperitoneal de los implantes de PVDF y conello el contacto directo entre material de malla e intestino11.

Adicionalmente, la bioestabilidad del PVDF es notoriamente más elevada frentea otros materiales. De tal modo, la firmeza del PVDF en la prueba de implantede larga duración de más de siete años se reduce solo en un 7 % mientras queel PP convencional pierde más del 46,6 % de su firmeza12. Esto permite antetodo también la realización a largo plazo de propiedades dinamométricas con-stantes tales como firmeza y capacidad de estiramiento y recuperación (reco-very). Por otra parte, en virtud de la composición del material, el PVDF muestraen comparación con materiales de implante convencionales, una adherencia debacterias más reducida13. Por esta razón, se reduce tanto el riesgo de una infec-ción directamente postoperatoria como así también la formación a largo plazode una biopelícula que aún después de años tras la operación puede provocaruna infección.

En general, en la cirugía de malla los materiales convencionales no son repre-sentables mediante procedimientos de imagen como radiografías o IRM; la visualización mediante modernos aparatos de ultrasonido está muy limitada justamente en el campo objetivo de los nuevos métodos debido a la represen-tación de profundidad máxima de los aparatos disponibles. Aquí ofrece unanueva vía de solución un nuevo desarrollo altamente innovador de hilos espe-ciales de PVDF. En virtud de la adición de cantidades mínimas de micropartículasde óxido de hierro durante el proceso de fusión-hilado en la fabricación de hilos

es posible representar fiel al detalle los nuevos implantes en el paciente con secuencias convencionales de IRM.

PARÁMETROS DE ESTRUCTURA

Además de estos parámetros, determinados preponderantemente por el mate-rial, los parámetros de estructura de la construcción textil son de máxima im-portancia para la calidad de los implantes. También aquí pueden definirsealgunos requisitos generales a partir de la investigación de los biomateriales yde la aplicación clínica. Entre ellos se cuenta en primer término la porosidadefectiva, único parámetro que influye decisivamente de manera comprobadasobre la calidad del tejido en formación y la reacción resultante frente a cuerposextraños14. La firmeza suficiente, la capacidad de estiramiento y recuperaciónacorde con la aplicación, la elevada estabilidad en la forma y el manejo funcionalson parámetros que deben llevarse a cabo en la construcción textil. No obstante,solo es posible a través de la estrecha interacción de todos los departamentosespecializados involucrados. Aquí radica para FEG Textiltechnik la gran ventajaen la profundidad de fabricación de casi el 100 %. Desde la elaboración de loshilos hasta el implante totalmente confeccionado se llevan a cabo todos lospasos de fabricación en la sede de Aquisgrán.

Ayuda de introducción

Zonas de fijación

Cúpula vaginal / muñón cervicalRectopexia

Marcación de puntos

Aumento del ligamentoProtección contra torsión y pliegue

24

25

IMPLEMENTACIÓN

El introductor garantiza un agarre seguro mediante una pinza curva o instru-mento DynaMesh® (pág. 50). El modelo atraumático de los bordes y el pasoespecial entre la ayuda de entrada y el implante facilita la entrada en el túnel yevita la rotura del peritoneo.

Las marcaciones de puntos del lado derecho e izquierdo están adaptadas a lasdimensiones anatómicas de CE(RE)SA y VA(RE)SA. Adicionalmente se aseguramediante las marcaciones que del lado izquierdo y del lado derecho se restaureidéntica longitud de ligamento y se garantice una elevada reproducibilidad. Laestructura de poros grandes permite el enhebrado sencillo de los extremos delhilo. Simultáneamente se asegura mediante la construcción textil que las estruc-turas que soportan el peso puedan sujetarse en forma segura. El introductor secorta después de la fijación 5 mm detrás de las marcaciones de puntos. El extremo excedente de la banda con la ayuda de enhebrado puede cortarse enforma sencilla poco después de las marcaciones de puntos tras la fijación.

En caso de rectopexia en CERESA o VARESA existe una zona especial de fijaciónque permite una sujeción sencilla y segura del mesorrecto. La estructura textilde grandes poros garantiza un crecimiento rápido y firme del mesorrecto de-spués de la reabsorción del material de sutura. En la variante CESA o VASA, estazona se presenta notablemente más corta conforme a la reducción del material.

La reconstrucción y el aumento de los ligamentos uterosacros tiene lugar mediante una estructura de banda angosta formada por filamentos de PVDF sumamente resistentes. La unión entre sí en forma de estructura reticular degrandes poros de estas estructuras que soportan carga facilita el manejo intra-operatorio y evita el retorcimiento o dislocación de filamentos aislados. Laestructura de grandes poros evita la formación de un cordón cicatricial y el en-capsulamiento del ligamento sustituto. Esta construcción textil especial permitela movilidad constante a largo plazo de los nuevos ligamentos creados. En virtudde las propiedades del material y de la estructura, la elasticidad definida y laexcelente capacidad de recuperación permanecen también a largo plazo. Ade-más, se evita la deformación o el sobreestiramiento de los ligamentos.

26

En el paso a la zona de fijación en la cúpula vaginal o en el muñón cervical, unaprotección especial contra torsión y pliegue evita que debido a la situación espa-cial tridimensional del implante en este lugar se presenten elevadas tensionesde cizallamiento o fuerzas de flexión.

La zona de fijación de poros abiertos en la cúpula vaginal o en el muñón cervicalgarantiza un crecimiento rápido del tejido terminal y con ello el anclaje firme yduradero del implante. La elevada porosidad de esta zona y la excelente bio-compatibilidad del PVDF minimizan la reacción frente a cuerpos extraños e in-flamatoria y evitan así la formación de una placa cicatricial dolorosa y unencogimiento excesivo del implante. Las dimensiones del área de fijación estánadecuadas a la respectiva situación de la OP CESA o VASA y, si fuera necesario,pueden adaptarse a la situación individual de la paciente. La construcción textilevita así que siga rasgándose o se deshile la estructura.

Todo el implante está fabricado en una sola pieza. Por esta razón se evitan lossitios de unión, que necesariamente representan un punto débil con relación ala firmeza y la integridad estructural, en los pasos entre los distintos elementosfuncionales. En especial los elementos que soportan carga están formados porestructuras enteras y ofrecen así máxima seguridad y conservación duraderadel funcionamiento.

Otra ventaja radica en el uso de hilos de PVDF visibles en la IRM. Por esta razón,se ofrece la posibilidad de que, en caso de recidiva o complicación postopera-toria, pueda planificarse el concepto de tratamiento ulterior con procedimientosno invasivos o delimitar más estrechamente la causa de fracaso, sin tener queexponer a las pacientes a otras molestias quirúrgicas.

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CUIDADOS POSTERIORES

Los intervalos para el examen de control de la paciente después de la OP y delalta de la clínica pueden variar en cada caso y no en última instancia dependentambién de factores tales como enfermedades previas, estado general, consti-tución individual, etc. En el marco de los estudios se han consagrado cuatro in-tervalos de examen.

2 semanas después de la OPAquí tiene lugar ante todo un control general de la herida de la incisión abdo-minal y un examen por ultrasonido para verificar el asiento correcto de las ban-das.

4 semanas después de la OPEn primer plano se encuentra aquí el control de los síntomas de incontinencia(frecuencia de micción y deseo) así como el estado general de la paciente.

8 semanas después de la OPSi se produjeran adherencias como consecuencia de la intervención, se registra-rán y documentarán en este momento los posibles cambios del resultado de laoperación.

12 semanas después de la OPEn esta visita de control podrá reaccionarse frente a los resultados del examenanterior. En caso de resultado no satisfactorio, se encuentran a disposición unTOT 8/4 o en caso de empeoramiento de la continencia previamente restable-cida, una adhesiolisis. En caso de ser necesaria una segunda intervención sebrindará la correspondiente explicación y se acordará la fecha de la OP.

Todas las visitas deberán incluir también un control de continencia. Para ello seconsultarán y documentarán correspondientemente los diversos parámetros(pérdida de orina, evacuación de la vejiga, cantidad de visitas al baño duranteel día/la noche, etc.) con ayuda del formulario de anamnesis.

Si por diversas razones no fuera posible un control tan detallado, sí deberánefectuarse sin falta los exámenes posteriores después de 2 y 12 semanas.

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LA OP EN DETALLE

Las operaciones CE(RE)SA y VA(RE)SA están divididas en cinco o bien seis (encaso de rectopexia adicional) pasos. Cada paso requiere alrededor de 20 minu-tos.

Paso 1: Apertura del abdomen

Paso 2: Extirpación del útero (no corresponde en VA(RE)SA)

Paso 3: Fijación en el muñón cervical o en la cúpula vaginal

Paso 4: Fijación en el hueso sacro

Paso 5: Rectopexia (opcional)

Paso 6: Cierre del abdomen

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CE(RE)SA La Cervio (Recto) Sacropexia se realiza en pacientes en las cuales solo se ha ex-tirpado una parte del útero.

Equipamiento OP

INSTRUMENTAL:

Equipamiento normal para una laparotomíaAdicionalmente instrumentos extralargos:Tijera para preparaciones mín. 260 mm, pinza para preparaciones fina mín. 300mm, pinza para coger intestinos mín. 155 mm, pinza para arterias mín. 130 mm,pinza quirúrgica mín. 305 mm, pinza atraumática mín. 300 mm, pinza de sujeciónpulmonar mín. 230 mm, 2 x espéculo vaginal mín. 180 x 40 mm, 2 x espéculovaginal mín. 130 x 25 mm, portaagujas semilargo curvo (aprox. 240 mm, 260 mm y 300 mm)

IMPLANTES:

DynaMesh®-CESA o CERESA

MATERIAL DE SUTURA: (Alternativas para el material de sutura comp. pág. 70)Sutura de la piel: : 3/0 Monosyn o 2/0 Premilenesubcutánea: 2/0 Novosyn HR37En laparatomía tranversal: Fascia (aponeurosis externa): 1 Novosyn HR37Peritoneo parietal: 0 Novosyn HR 37En laparatomía longitudinal: sutura ansata 1 Monoplus HRT 48Extirpación del útero: 1 Novosyn HR 37 Fijación de la malla en el hueso sacro: 4 x 2 PremiCron HR 26ssFijación de la malla en el muñón cervical: 4 x 2 PremiCron HR 27sFijación del mesorrecto: 4/0 Mono Plus HR 26, 70 cmPeritonealización del muñón cervical: 2/0 Mono Plus HR 26s, 70 cmPeritonealización en la zona del hueso sacro: 3/0 Novosyn HR 26, 90 cm

C 1

30

La incisión abdominal deberá ofrecer espacio suficiente para poder anudar en el interior (ancho de incisión = ancho del puño, aprox. 8 cm).

Aprox. 2 cm sobre la sínfisis se abre el abdomen con una incisión transversal.


C 2

C 3

31

Situación normal tras apertura del abdomen

Sujeción del útero con una pinza

Paso 2: Extirpación supracervical del útero

C 4

C 5

32

Mediante tracción del útero en dirección superior identificar nacimiento de los ligamentos uterosacros en el cuello del útero (“arco”).

Apenas sobre el “arco” marcar el lugar de extirpación para el útero.


C 6

C 7

33

Vista ampliada del lugar de extirpación

Extirpación del parametrio derecho. Uréter derecho sujetado.


C 8

C 9

34

Extirpación del útero del lado derecho. Extirpar en diagonal ya que el cuello del útero generalmente está ubicado algo oblicuo.


C 10

35

Situación tras extirpación supracervical del útero. En el centro del muñón cervi-cal se coloca un hilo de sujeción para poder fijarlo durante los pasos siguientes.

Ubicación de las suturas no reabsorbibles grosor 2/0 en todos los cuadrantes del muñón cervical. Los hilos se insertan de forma profunda y fuerte.

Paso 3: Fijación del reemplazo de ligamento DynaMesh® en el cuello del útero

C 11

C 12

36

El enhebrado de las suturas a través del implante (zona de fijación) deberá efectuarse de manera que pueda colocarse en lo posible relativamente sin

pliegues sobre el cuello del útero.

Ubicación del implante DynaMesh® sobre el muñón cervical


C 13

C 14

37

No anudar las suturas demasiado fuertes para que no corten el muñón cervical(“nudo con aire”). A continuación cortar los bordes sobresalientes.


C 15

38

Representación del ligamento uterosacro mediante desplazamiento y elevación del recto

Incisión de la zona de fijación dorsal sobre la 2ª vértebra sacra

Paso 4a: Fijación de ligamento DynaMesh® en el hueso sacro (lado derecho)

C 16

C 17

39

Los hilos posteriores están colocados. Dirección de punto horizontal. Cavidad: No suturar el nervio, no pinchar demasiado profundo (plexo venoso).

Agarre de la salida del ligamento uterosacro derecho


C 18

C 19

40

Corte del ligamento uterosacro en la salida del muñón cervical

Preparación del canal con una pinza para coger el pulmón o alternativamentecon el instrumento DynaMesh® IVT01 (pág. 50)


C 20

C 21

41

Fijación del introductor en el instrumento

Se atraviesa extraperitonealmente el introductor hasta la incisión a través de la 2ª vértebra sacra (S2).


C 22

C 23

42

Se toma el introductor con una pinza y se tira a través del pliegue peritoneal. Se tira el introductor hacia afuera a través del canal.

Hilo e implante se tiran hacia el canal.


C 24

C 25

43

Se ha pasado el reemplazo de ligamento. Las marcaciones de puntos del implante se encuentran sobre el lugar de fijación.

Los hilos previamente colocados se tiran a través de las marcaciones de puntos.El introductor se corta 5 mm detrás de la marcación de puntos.


C 26

C 27

44

Fijación del implante con ayuda de los hilos previamente colocados delante de S2.

El defecto fue cerrado.


C 28

C 29

45

El procedimiento es más difícil de este lado ya que el recto se encuentra exacta-mente delante del lugar de fijación de las bandas. Aquí: representación del liga-

mento uterosacro izquierdo mediante tensión del muñón cervical yapartamiento del recto con la torunda.

Preparación del lugar de sutura delante de S2 a la izquierda

Paso 4b: Fijación de ligamento DynaMesh® en el hueso sacro (lado izquierdo)

C 30

C 31

46

El primer hilo ya está colocado.

Sujeción de la salida del ligamento uterosacro izquierdo y abordaje en forma análoga al lado derecho


C 32

C 33

47

Se hace pasar el reemplazo de ligamento en forma análoga al lado derecho.

Los hilos previamente colocados se tiran a través de la marcación de puntos. El introductor se corta 5 mm detrás de la marcación de puntos.


C 34

C 35

48

Los hilos están sujetados.

Cierre peritoneal sobre S2 a la izquierda


C 36

C 37

49

Cierre del peritoneo sobre el muñón cervical

Cierre del defecto peritoneal lateral


C 38

C 39

50

Peritonealización completa

Preparación del canal con el instrumento DynaMesh® IVT01 comoalternativa a la pinza para coger el pulmón


C 40

51

La rectopexia es una opción en el marco de la intervención y puede o

debe realizarse ante la correspondiente indicación. Se efectúa durante

el paso 4a (lado derecho) así como durante el paso 4b (lado izquierdo).

Aquí ya está fijada en el hueso sacro la parte del implante prevista para la rectopexia.


C 41

52

Un hilo de reabsorción retardada se inserta a través del extremo lateral de laparte del implante prevista para la rectopexia. Recargar firmemente el mesor-recto con la aguja y conducir la aguja nuevamente hacia afuera a través de un

agujero en la parte exterior del implante.

Anudar los hilos en forma floja y fijar la banda en el mesorrecto.


C 42

C 43

53

Con el cierre del abdomen en la forma clásica está finalizada la intervención.


C 44

54

VA(RE)SA La Vagino (Recto) Sacropexia se realiza en pacientes histerectomizadas. La técnicaquirúrgica es, con unas pocas excepciones, análoga a CE(RE)SA.

Equipamiento OP

INSTRUMENTAL:

Equipamiento normal para una laparatomíaAdicionalmente instrumentos extralargos:Tijera para preparaciones mín. 260 mm, pinza para preparaciones fina mín. 300mm, pinza para coger intestinos mín. 155 mm, pinza para arterias mín. 130 mm,pinza quirúrgica mín. 305 mm, pinza atraumática mín. 300 mm, pinza de sujeciónpulmonar mín. 230 mm, 2 x espéculo vaginal mín. 180 x 40 mm, 2 x espéculovaginal mín. 130 x 25 mm, portaagujas semilargo curvo (aprox. 240 mm, 260mm y 300 mm), expansor vaginal Phantom

IMPLANTES:

DynaMesh®-VASA o VARESA

MATERIAL DE SUTURA: (Alternativas para el material de sutura comp. pág. 70)Sutura de la piel: 3/0 Monosyn o 2/0 Premilenesubcutánea : 2/0 Novosyn HR37En laparotomía transversal: Fascia (aponeurosis externa): 1 Novosyn HR37Peritoneo parietal: 0 Novosyn HR 37En laparotomía longitudinal: sutura ansata 1 Mono Plus HRT 48Fijación de la malla en el hueso sacro: 4 x 2 PremiCron HR 26ssFijación de la malla en el muñón cervical: 4 x 2 PremiCron HR 37sPeritonealización del muñón vaginal: 2/0 Mono Plus HR 26s, 70 cmFijación del mesorrecto: 4/0 Mono Plus HR 26, 70 cm Peritonealización en la zona del hueso sacro: 3/0 Novosyn HR 26, 90 cm

V 1

55

La incisión abdominal deberá ofrecer espacio suficiente para poder anudar en lainterior (ancho de incisión = ancho del puño, aprox. 8 cm).

Aprox. 2 cm sobre la sínfisis se abre el abdomen con una incisión transversal.


V 2

V 3

56


NO CORRESPONDE EN VA(RE)SA

57

El final de la vagina debe constituirse en forma unívoca. El mejor modo paraque esto resulte es cuando se identifica la salida de los ligamentos redondos yde los anexos. Estos se extirpan por regla general directamente en la cúpula

vaginal. Aquí puede verse el ligamento redondo izquierdo.

Para poder representar la cúpula vagi-nal, al comienzo del paso 3 se coloca unexpansor vaginal Phantom en la vaginay se empuja con fuerza hacia delante endirección craneal.

Paso 3: Fijación del reemplazo de ligamento DynaMesh® en el muñón vaginal

V 4

C 7V 5

58

Situación con expansor vaginal Phantom empujado hacia arriba. A continuación se separa la vejiga un poco de la vagina.

Cúpula vaginal liberada y preparada


V 6

V 7

59

Ahora pueden ubicarse, en forma análoga a CE(RE)SA, los 4 hilos sujetadores en el rectángulo. Aquí la primera sutura en la cúpula vaginal.

Importante: ¡No pinchar la cavidad vaginal!

Las 4 suturas están ubicadas en la cúpula vaginal.


V 8

V 9

60

La zona de fijación del implante se ubica ahora sobre el muñón vaginal y se fija (anudar las suturas en forma floja).

Banda suturada y anudada con el USL sustituto a la izquierda y a la derecha.


V 10

V 11

61

A partir del paso 4a el resto de la intervención se desarrolla en forma análoga a CE(RE)SA.

Comp. fotos C 6 a C 29


V 7

Análoga a CE(RE)SAComp. fotos C 30 a C 40


Análoga a CE(RE)SAComp. fotos C 41 a C 43


Análogo a CE(RE)SAComp. foto C 44


62

T 2

TOT 8/4 En comparación con las intervenciones TOT/TVT normales, la TOT 8/4 presentaparticularidades. Estas permiten realizar la intervención en todo el mundo de acuerdo con un estándar uniforme y poder comparar así internacionalmente los resultados.

Equipamiento OP

Se ampliará el equipamiento OP habitual con solución azul como dilatadores HEGAR 8 y HEGAR 4.

Primera diferencia en TOT 8/4: Mediante un catéter desechable se inyectan en la vejiga 200 ml de solución azul tras vaciado de la vejiga urinaria.

De esta manera se ven de inmediato eventuales lesiones del órgano durante la intervención.

T 1

T 2

63

En primer lugar se estira la banda DynaMesh® SISdirect soft (reemplazo de ligamento) en ambos lados.

Luego se verifica la permeabilidad dela uretra con un catéter desechable.Introducir y retirarlo varias vecesmuestra si se palpa una aspereza dela uretra. Si este fuera el caso, unaparte del lazo está muy cerca de lauretra. Deberá retirarse y colocarsenuevamente.

T 4

T 3

64

Antes de tensar las bandas seintroduce un dilatador HEGAR 8(flecha) en la uretra. Impide queal tensar el implante pueda con-traerse la uretra.

Adicionalmente se sostiene undilatador HEGAR 4 (flecha) entrela banda y la uretra.

T 5

T 6

65

A continuación se tensa firme-mente la banda DynaMesh®. Losdilatadores HEGAR aseguran quesiempre se mantenga un diáme-tro de la uretra de 8 mm y queademás la distancia de la bandaa la uretra tenga siempre 4 mm.De este modo se logra siemprela misma tensión de la bandasuburetral.

T 7

66

TESTIMONIOS DE PACIENTES

En representación de más de 700 mujeres operadas y curadas hasta ahora desu incontinencia urinaria de urgencia, a continuación dos informes de las expe-riencias de pacientes. Mediante estos ejemplos se expone claramente con quéintensidad afecta la vida de las mujeres que padecen el problema de la inconti-nencia y la mayor calidad de vida que puede darles una operación CESA/VASA.

Ines R., 73 años, casada, 3 hijos

Después de sus dos últimos y difíciles partos, Helga N. padece de debilidad li-gera de vejiga. Al comienzo de la menopausia se produce un dramático empe-oramiento. La pérdida permanente de orina lleva a que la paciente renuncie aldeporte, a sus actividades cotidianas y a los viajes. Paulatinamente se produceun completo retraimiento de la vida social que es percibido como aislamiento,especialmente porque ya no puede mantener el ritmo de su activo esposo.

En el bautismo de su nieto menor tuvo lugar una experiencia clave. Durante elalmuerzo solemne la Sra. N. debe levantarse para cambiarse el apósito, a lo cualuna nieta exclama en medio del silencio: “Mira, la abuela gotea.” Helga N. se retira entonces profundamente deprimida y avergonzada.

La hija de Helga N. se entera recién ahora de la debilidad de la vejiga de sumadre y se establece el contacto con el Departamento de cirugía del suelo pél-vico y uroginecología de la Clínica Ginecológica del Hospital Universitario deColonia. La Sra. N. es operada con éxito aquí en abril del 2012. Según su propiotestimonio, desde ese momento puede hacer todas las cosas que hasta entoncesya no le eran posibles. Entre ellas, viajar, participar de eventos culturales y, noen último término ir al parque de juegos con sus nietos. Helga N. evalúa la si-tuación después de la OP como que “le han regalado nuevamente la vida“.

67

Maria C., 78 años, viuda

La Sra. K. señala que desde comienzos de la menopausia debe ir con mucha fre-cuencia al baño. Su esposo se muestra comprensivo aunque molesto por la con-tinua espera frente al baño de las mujeres.

Cierto tiempo después de la muerte de su esposo en el año 2002 entabla unanueva relación pero por vergüenza de pérdida de orina constante la abandona,lo cual todavía hoy la hace infeliz. La Sra. K. soporta muchos métodos terapéu-ticos, también invasivos. Además de gimnasia para el suelo pélvico se le colocaun TVT que luego se le retira; tampoco los medicamentos muestran el efectodeseado. En su desesperación, la Sra. K. se deja administrar inyecciones debótox que realmente alivian la sintomatología. Pero después de la tercera seriedebe cateterizarse ella misma porque ya no puede evacuar la vejiga de formaindependiente.

Cuando prácticamente ya abandonó la esperanza de llevar una vida despreocu-pada ve casualmente una nota televisiva en la que se informa sobre el trata-miento quirúrgico exitoso de la incontinencia de urgencia femenina medianteCESA/VASA en el Departamento de cirugía del suelo pélvico y uroginecologíade la Clínica Ginecológica del Hospital Universitario de Colonia y pide turno parauna consulta. La Sra. K. se realiza la intervención en agosto de 2012. Desde esemomento es continente y puede participar nuevamente de la vida activa juntocon su círculo de amigos. Ella encuentra como especialmente positivo quepuede salir de la casa sin preocupación y ya no debe prestar atención a restringirla cantidad de líquido que ingiere. Se siente bien y lamenta no haber tenido conocimiento mucho antes de esta posibilidad.

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CONCLUSIÓN

Si hasta ahora la incontinencia urinaria de urgencia femenina era consideradaincurable, el método quirúrgico CESA/VASA permite reconocer un cambio claroen el campo del tratamiento de esta “enfermedad popular”. En el marco de losestudios denominados URGE I y URGE II tiene lugar una revisión y verificaciónde los resultados documentados hasta el presente. En cooperación con el Prof.Dr. Stephen Jeffery, Director del Departamento de uroginecología y cirugía delsuelo pélvico de la Universidad de la Mujer en Kapstadt (Groote Schuur Hospital)se comparan las operaciones con los procedimientos estándar hasta la fechapara el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia.

Según lo descrito, la técnica ha sido entretanto estandarizada y mostrada–parcialmente en combinación con TOT 8/4 – una cura en alrededor de tres decada cuatro de las mujeres operadas hasta ahora. Gracias a la posibilidad decomparación internacional en virtud de la estandarización existe la posibilidadde identificar a través de estudios cuidadosamente planificados a las mujeresen las que hasta ahora ha “fracasado” el método y poder elevar así aún más latasa de cura. Tarde o temprano así podrían tratarse con éxito prácticamente el100 % de todas las mujeres.

El objetivo deberá ser que la incontinencia de la mujer antes del año 2020 cor-responda al pasado. Hay que reconocer que es una pretensión ambiciosa frenteal trasfondo de los resultados obtenidos hasta ahora con una combinación deuna técnica realizada en todo el mundo de acuerdo con el mismo estándar y eldesarrollo de los implantes adecuados en forma óptima pero ya no es en modoalguno poco realista.

Let`s make incontinence history!

69

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70

EQUIPAMIENTO OP

RECOMENDACIONES MATERIAL DE SUTURA

MonoSyn = hilo monofilamento de reabsorción a mediano plazo

Premilene = hilo monofilamento, poliéster, no reabsorbible

PremiCron = hilo multifilamento, poliéster, trenzado, no reabsorbible

MonoPlus = hilo monofilamento de reabsorción a largo plazo

NovoSyn = hilo multifilamento, trenzado, hilo recubierto de reabsorción a mediano plazo

• Fijación en el hueso sacro: 4 x 2 PremiCron, HR 26ss (ss = super strong)

• Fijación en el cuello del útero: 4 x 2 PremiCron, grosor: HR 27s (s = strong)

• Fijación en el muñón vaginal: 4 x 2 PremiCron, HR 37s (s = strong)

• Fijación en el mesorrecto: 4/0 Mono Plus HR 26, 70 cm (hilo de reabsorción retardada)

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Prof. Dr. Wolfram Jäger CES A/VASA · Prof. Dr. Wolfram Jäger CES A/VASA Técnica OP...

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