Prof.MUDr.Radovan Pilka, Ph.D.

Tři éry moderní chirurgie

Otevřená Laparoskopie da Vinci

Velká incisie

Špatná peroperační vizualizace

Tupá disekce „naslepo“

Pohyby prstů a rukou v okolí kritických struktur

Infekce v ráně a pooperační adheze

Pooperační bolest a dlouhá rekonvalescence

Nevýhody otevřené chirurgie

Tři éry moderní chirurgie

Otevřená Laparoskopie da Vinci

Historie gynekologické laparoskopie r. 1930 Veressiho insuflační jehla

r.1979 provedena první laparoskopická myomektomie: Semm (Německo)

r.1981 provedena první laparoskopická appendektomie: Semm (Německo)

r.1987 první laparoskopická cholecystektomie r.1989 Reich (USA) poprvé provedl laparoskopicky

asistovanou hysterektomii,

r.1991 Querleu (Francie) laparoskopickou lymfadenektomii

r.1992 Dargent (Francie) popsal radikální Schautovuoperaci v kombinaci s laparoskopií

nižší krevní ztráty

menší bolestivost

méně infekcí

kratší délka hospitalizace

rychlejší návrat k normálnímu životu

Výhody Laparoskopické chirurgie

Operace v 3D prostoru s 2D zobrazením – nestálý obraz

Nemožnost využití prstů a rukou– horší přesnost

Nepřirozená dlouhodobá pozice během operace

Dlouhé nástroje se zrcadlovým pohybem zesilující přirozený tremor

Nevýhody Laparoskopické chirurgie

Laparoskopická radikální hysterektomie

Minimálně invazivní

Relativně levná

Náročná learning curve!!!

Ergonomie

Velmi nízká penetrace v léčbě onko –gynekologických pacientek!!!

Laparoskopie dnes dosahuje svých limitů… Adoption mostly limited to simple procedures

Note – graph depicts today’s adoption of laparoscopic surgery by specialty. In the late 80s and early 90s, the adoption would have been far less.

Laparoskopický staging Ca endometria

Onkogynekologická centra v ČR

90% centralizace CE

16 center osloveno

8 center odpovědělo

2010: 251 LY u Ca endometria

Z toho 61 (24%) LSK

76%

24%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Laparotomie Laparoskopie

Tři éry moderní chirurgie

Otevřená Laparoskopie da Vinci

Historie robotické chirurgie

r.1985 PUMA 560 – stereotaktické biopsie mozku

r.1992 ROBODOC – artroplastika kyčelního kloubu

r.1994 AESOP – rameno držící kameru

r.2000 daVinci – FDA

r.2001 ZEUS – tři ramena (telerobotickácholecystektomie-Štrasburk, Francie)

Evoluce da Vinci® Systému

Tradiční

Laparoskopie

da Vinci® Si™

• Duální konsola

• Zlepšená HD Vizualizace

• Vynikající Ergonomie

• Pokročilé instrumentyda Vinci® S™

• 3D HD Vizualizace

• Multi-quadrantový

přístup

• Snazší sestavení

• Nástroje pro speciální

výkonya s pokročilou

energií

da Vinci®

•Eliminuje kompromisy LSK

•zavedení 4tého ramene (2003)

•Jednoduché instrumenty

Da Vinci Xi

2014

Světová data : Robotika ke konci Q4 2013

Celkem instalací 2 988 ve světě

Z toho 476 v Evropě, 2 082 v USA

Zbytek světa 430

Více než 600 nemocnic má dva a více DaVincisystémy

Průměrně 175 výkonů ročně na jeden systém

Kansas

Nevada

Oregon

Alaska

Puerto Rico

Hawaii

Washington

Idaho

ArizonaNew Mexico

UtahColorado

Wyoming

Montana

Ohio

Pennsylvania

MD

DCDE

NJ

New York

VTNH

ME

MARI

CT

West

Virginia

Virginia

N. Carolina

S. Carolina

Nebraska

SouthDakota

NorthDakota

Kentucky

Tennessee

California

Texas

Oklahoma

Louisiana

Arkansas

Missouri

IndianaIllinois

Wisconsin

Michigan

Iowa

Minnesota

Alabama

MississippiGeorgia

Florida

1999200020012002200320042005200620072008

200920102011

da Vinci®

Surgical System U.S. Cumulative Installs 1999 – 2013

2012

2013

China

Nepal

IndiaBangladesh

Bhutan

Myanmar

Sri

Lanka

Thailand

CambodiaVietnam

Lao People’s

Democratic Republic

Taiwan

Philippines

Malaysia

Malaysia

North Korea

South

Korea Japan

20022003200420052006

2007

2008

2009

20102011

daVinci®

Asian Cumulative Installs1999 – 2013

20122013

da Vinci chirurgie potvrdila přínos pro minimálně invazivní operování v mnoha specializacích

Tržn

í pe

net

race

Čas

Emergence Adoption Standard of Care

daVinci ProstatektomieZlatý standard pro radikální prostatektomii

GYN ONkologieRychlá adopce onkogynekology

Benign GYNPokračuje rychlá adopce

Kolorektální chirurgie• Další velká vlna adopce v oblasti MIS

• Nové technologické platformy umožňují nové aplikace:

EndoWrist Stapler 45, EndoWrist One Vessel Sealer, Firefly™

r.2001 provedeny robotické tubární anastomózy

r.2002 provedena robotická hysterektomie (Diaz-Arrastia, USA)

r.2004 popsány robotická myomektomie (Advincula, USA)

r.2004 popsána robotická sakrokolpopexe (Elliott, USA)

r.2005 publikována radikální robotická hysterektomie pro Ca hrdla děložního (Marchal, USA)

r.2008 publikován robotický staging karcinomu endometria

r.2011 publikována robotická operace Ca ovária

Historie robotické chirurgie - gynekologie

USA- rozvoj MIS –Hysterektomie pro malignitu

USA- rozvoj MIS –Hysterektomie (benigní)USA- rozvoj MIS –Hysterektomie benigní

Počty robotických operací

Počty dV Hysterektomie

United States 2012

Gynekologická onkologie

Staging operace pro karcinom endometria včetně lymfadenektomie (obézní)

Radikální hysterektomie pro karcinom děložního hrdla (nerve sparing)

Stážovací lymfadenektomie, omentektomie

Radikální parametrektomie Radikální trachelektomie Časné stadium karcinomu

ovaria Lokalizované recidivy

(játra,diafragma, omentum)

Staging karcinomu endometria

Staging karcinomu endometria

Paraaortální a pánevní lymfadenektomie

Seamon: Endometrial Cancer in Obese Patients

da Vinci (N=92) Laparotomy (N=162) P value

Ave Age (yr) 58 62 0.003

Ave BMI 39.6 39.9 Matched

Comorbidities >3 (%) 42.9 26.3 0.05

Previous Surgery (%) 50.5 62.6 0.04

EBL (ml) 109 394 <0.001

Total Lymph Node Count 24.7 23.9 -

LOS (day) 1 3 <0.001

Wound Problems (%) 2 17 0.002

Complications (%) 11 27 0.003

Clinic data* from Dr. Seamon

The Ohio State University, Columbus, OH

Gynecologic Oncology, July 2009.

*Seamon, L, Bryant, Rheome, Kimball, Huh, Fowler, Philipps. Comprehensive surgical staging for

endometrial cancer in Obese Patients Gynecologic Oncology. 114 (2009) 16-21.

Staging karcinomu endometria

Souhrn komparativních studií robotem asistované radikální hysterektomie a lymfadenektomie u karcinomu endometria

Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Počet získaných Délka hospitalizace Peroperační Pooperační

(n) přístup (min) (ml) uzlin (n) (hod) komplikace (%) komplikace (%)

DeNardis et al., 2008 56 DaVinci - robot 177 105 18 1 3 10

[14] 106 Laparotomie 79 241 18 3,2 20 16

p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0001 p<0,01 NS

Bell et al., 2008 40 DaVinci robot 184 166 17 2,3 7,8

[13] 30 Laparoskopie 171 253 17 2 20

40 Laparotomie 108 316 15 4 27

p<0,001 p<0,001 NS NS p<0,001

Boggess et al., 2008 103 DaVinci robot 191 74 32 1 1 4

[9] 81 Laparoskopie 213 145 23 1,2 3,7 9,9

138 Laparotomie 146 266 14 4,4 0,7 28,9

p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001

Pilka et al., 2011 20 DaVinci - robot 265 102 17 7,2

[19] 20 Laparotomie 142 352 15 8,75

p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0002

Pilka et al., 2011 30 DaVinci robot 268 148 18,2 4,8

[20] 30 Laparoskopie 165 181 19,7 5,2

p<0,0001 p<0,02 NS NS

Krevní ztráty u robotické operace

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Délky operačních výkonů (min) (p pro trend<0,0001)

Robotické operace Laparoskopické operace

Lineární (Robotické operace) Lineární (Laparoskopické operace)

Zkracování délky robotických operací v průběhu prvních 30 výkonů

(learning curve).Srovnání se stážovacími operacemi prováděnými

pomocí konvenční laparoskopie.

Staging karcinomu endometria

Délka

robotické

operace

Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního

Nervy šetřící radikální hysterektomie

Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního

Souhrn komparativních studií radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií pro karcinom hrdla děložního

Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Délka hospitalizace Počet získaných Komplikace

(n) přístup (min) (ml) (dny) uzlin (%)

Kim et al., 2008 10 DaVinci - robot 207 355 7,9 27,6

[9]

Magrina et al., 2008 27 DaVinci robot 189 133 1,7

[13] 31 Laparoskopie 220 208 2,4

35 Laparotomie 166 443 3,5

p<0,001 p<0,05 p<0,05

Ko et al., 2008 16 DaVinci robot 270 82 1,7 18,8

[15] 32 Laparotomie 203 665 4,9 21,9

p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 NS

Maggioni et al., 2009 40 DaVinci robot 272 78 3,7 20

[23] 40 Laparotomie 200 221 5 26

p<0,0001 p<0,0001 p<0,01 p<0,05

Boggess et al., 2008 51 DaVinci robot 211 96 1 33 7,8

[14] 49 Laparotomie 247 416 3,2 23 16,3

p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0003 NS

Estape et al., 2009 32 DaVinci robot 144 130 32 18

[18] 17 Laparoskopie 132 209 18 23,5

14 Laparotomie 114 621 25 28,6

NS p<0,0001 p<0,01

Pilka et al., 2013 20 DaVinci robot 295 15 (pokles 7,2 19,6 10

[26] 20 Laparoskopie 265 23 hemoglo- 8,6 21,5 10

20 Laparotomie 215 28 binu) 8,8 19,6 20

p=0,0002 p<0,001 p<0,0005 NS

Robotická chirurgie v onko-gynekologii

V USA před zavedením daVinci systému 20%penetrace minimálně invazivní chirurgie u Ca endometria

Od schválení FDA systému daVinci a jeho zavedení v roce 2005 penetrace minimálně invazivní chirurgie

během jednoho roku v léčbě Ca endometria >50% po dvou až tří letech penetrace > 90%

Implementace robotické chirurgie

Northwestern Univ. Chicago

94,4

40

5,6

11

49

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2006 2007

TAH TLH TRH

Olomouc

75

47

25

53

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2008 2010

TAH TLH/TRH

Celkový počet da Vinci výkonů Gynekologie

05

101520253035404550

Gynekologie 2013

Gynekologie

Celkový počet výkonů v

gynekologii v jednotlivých

centrech za rok 2013

Account Name 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Grand Total

Nemocnice Na Homolce 6 10 31 4 1 1 53

Ústřední vojenská nemocnice 24 16 8 13 10 11 9 6 7 104

NemocniceAnny CZ 14 1 3 18

Mostiste 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Masarykova Nem Usti CZ 3 12 15 11 17 14 3 75

Novy Jicin 6 14 70 66 63 43 262

Fakultní nemocnice Olomouc 10 31 21 35 27 9 133

FD Roosevelta Banská Bystrica 30 37 26 4 97

6 48 47 22 53 126 139 162 116 23 742

Implementace robotické chirurgie

Robotická

chirurgie

Laparoskopická

chirurgie

Závěr

daVinci – nižší krevní ztráty, nižší kapnoperitoneum, kratší learning curve, ergonomie

Vyšší penetrace minimálně invazivní chirurgie v onkogynekologii

Systém úhrady robotické chirurgie?

CSRCH ČLS JEP Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP Czech Society for Robotic Surgery

Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP, organizační složka, Sokolská 31, 120 26, Praha 2 Číslo účtu

500617613/0300, IČ 00444359, DIČ: CZ0444359 www.csrch.cz

V Praze dne 1.10.2012

Komplexní koncepce rozvoje roboticky asistované chirurgie v ČR .

článek 1 - úvod

Robotická chirurgie (RACH) je moderní progresivní metoda, která vychází z operační endoskopie , kterou převyšuje prostorovým

znázorněním operačního pole a manipulačními schopností nástrojů. Robotická chirurgie posunuje limity endoskopické operační léčby

v řadě oborů a u mnohých výkonů představuje jedinou alternativu v oblasti minimálně invazivní chirurgie. Indikační spektrum RACH

představuje výkony vysokého stupně obtížnosti schválené jednotlivými odbornými společnostmi s důrazem na efektivní využití

potenciálu robotických systémů. V ČR bylo touto metodou odoperováno od roku 2005 více než 6000 pacientů v rámci 7 Center

robotické chirurgie na 8 robotických systémech, celkem v 6 odbornostech. Nejvyšší podíl na robotických výkonech má v ČR urologie,

gynekologie, všeobecná chirurgie, cévní chirurgie, kardiochirurgie a iniciální zkušenosti jsou též v ORL. Komplexní koncepce rozvoje

RACH v ČR pro následující období vychází z koncepčních podkladů schválených výbory odborných společností odborností

využívajících robotická zařízení.

článek 2 - kritéria pro vznik a status nových /stávajících center,

ČSRCH podporuje zachování a činnost stávajících robotických center za předpokladu jejich efektivního působení v rámci

multidisciplinárního využití robotického systému. Vznik nových robotických center bude probíhat v souladu s návrhy odborných

společností -personální, technické a věcné požadavky na pracoviště a působnost či návaznost na Komplexní onkologická

centra ( URO, CHIR? ), na onkogynekologická centra (GYN) a na Komplexní kardiovaskulární centra (CCH, KCH)

článek 3 - optimalizace počtu robotických center s ohledem na předpokládaný nárůst počtu potenciálních pacientů

indikovaných k robotickému výkonu

Dle současného vývoje robotické chirurgie ve světě a v České Republice spolu se vzrůstající incidencí nádorových a

kardiovaskulárních onemocnění indikovaných k roboticky asistované operačné léčbě, lze predikovat počty potenciálních pacientů

vhodných k robotické chirurgické léčbě za 1 rok. Urologie cca 3650 pacientů s minimem 200-300 pacientů/ centrum. Gynekologie

cca 2000 pacientek s minimem 50-100 pacientek na Centrum a 1 rok . Cévní chirurgie s minimem 150 pacientů na Centrum a

1rok . Kardiochirurgie s minimem 50-100 pacientů na Centrum a 1 rok s potenciálem až 800 pac./rok. Této predikci odpovídá i počet

navrhovaných center robotické chirurgie resp. instalací systémů: 15-18 (URO ), 13 (GYN), 2 ( CCH a KCH).

Ekonomika v onkogynekologii

Karcinom hrdla a těla děložního

Celkem 2300 výkonů ročně

1 operace á 120 000,- Kč

Celkem 276 000 000,- Kč

Děkuji za pozornost