Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Profylaktická léčba migrény-proč, kdy a koho léčit?

Jolana MarkováNeurologická klinika FTNsP/IPVZ Praha

2

Epizodická migrénaZáchvat trvající 4-72hodin (neléčený nebo neúspěšně léčený)Bolest hlavy má nejméně dva z následujících bodů1. Jednostranná lokalizace2. Pulzující charakter3. Střední nebo silná intenzita4. Zhoršení běžnou fyzickou aktivitou (např. chůze do schodů)Během záchvatu jeden jev z dále uvedených:1. Nauzea a/nebo zvracení2. Fotofobie a fonofobieNení způsobena jinou příčinou

Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders (ICHD-II 2004)

Migréna

3

Přechod do chronické migrény

Epizodický charakter migren. obtíží se u některých pacientů mění do chronického charakteru.

Abnormality na MRI zobrazení ( léze bílé hmoty, depozita kovů v PAG, procesy centrální senzitizace)- změny v mozku, které doprovázejí klinickou progresi-Lipton et al.

Migréna je tedy nejlépe pochopena jako chronické onemocnění s epizodickými záchvaty, které je u některých pacientů progresivní.

4

Chronická migréna- CM

Chronická migréna nejčastěji začíná jako migréna bez aury. Proto je chronicita chápána jako komplikace epizodické migrény.

S vývojem do chronicity může migren. bolest ztrácet svůj záchvatový charakter, i když se to děje jen v některých případech.

5

Kriteria IHS pro chronickou migrénu

A. Bolest hlavy ‚ tenzní a/nebo migréna) je více než 15 dnů v měsíci po dobu nejméně 3 měsíců

B. Objevuje se u pacienta, který měl nejméně 5 záchvatů migrény bez aury

C. Ve více než 8 dnech za měsíc nejméně po dobu 3 měsíců splňuje bolest hlavy kritéria migrény bez aury

Cephalalgia, 2006,26;742-746

6

Chronická migréna- vývoj

7

Bolesti hlavy z nadužívání medikace

Nejčastější příčinou bolestí hlavy podobných migréně nebo tenzní bolesti hlavy, objevujících se více než 15dnů/měsíc je nadužívání akutní symptomatické medikace pro léčbu migrény

IHS definice ( pravidelné užívání léků po dobu 3 měsíců a více)

• Ergotamin, triptany, opiody - užití 10 a více dnů v měsíci

• Jednosložková nebo kombinovaná analgetika a NSA- užití více než 15 dnů v měsíci

8

Nadužívání medikace- definice

A. Bolest hlavy je přítomna více než 15 dnů v měsíci B. Pravidelné nadměrné užívání jednoho či více léků

pro léčbu akutní bolesti po dobu více než 3 měsíceC. Bolest hlavy se vyvinula nebo zhoršila během

nadužívání této medikaceD. Bolesti hlavy vymizí nebo se zlepší do předchozího

stavu do 2 měsíců po ukončení nadužívání medikace

Cephalalgia 2005,25; 460–465

9

10

Chronická migréna- proč ji léčit?

Cílem je redukovat

• Frekvenci záchvatů, intenzitu bolesti, trvání záchvatu ( o 50% a více)

• Užití akutní medikace, omezit možnost vzniku bolestí hlavy z nadužívání medikace

• Zlepšit kvalitu života pacientů s migrénou• Omezit možnost přechodu do chronicity

11

Pro koho je profylaxe určena?

Zvažte nasazení profylaktické léčby, pokudZvažte nasazení profylaktické léčby, pokud

1. 1. Migréna znatelně ovlivňuje kvalitu životě, omezuje běžnou denní aktivitu, přes to, že pacient bere na akutní záchvat léky

2. Frekvence záchvatů je více než 5dnů za měsíc, i tam,

kde je riziko vzniku nadužívání akutní medikace

3. Akutní medikace je nedostatečně účinná,

kontraindikovaná, má významné vedlejší účinky nebo

je nadměrně užívána

12

Profylaxe- léky

• Beta-blokátory ( propranolol, metoprolol)• Blokátory kalciových kanálů (flunarizin,

cinarizin)• Antagonisté Serotoninu (pizotifen)• Neuromodulátory- Antiepileptika ( kyselina a

sole kyseliny valproové, topiramat, gabapentin)• Antidepresiva ( amitriptylin, SSRI, SNRI)

Ostatní : Riboflavin (B2), Magnézium (Mg++), Botulinum toxin,

NSA

13 Burstein R et al. Brain. 2000;123(pt 8):1703-1709; Source: AHS Ambassador’s Program.

1-Peripheral Trigeminal Sensitization

2-Central Trigeminal Sensitization

Forehead Allodynia

3-Thalamic Sensitization

Extracephalic Allodynia

1

4

2

Throbbing

Teorie účinku profylaxe

14

Migréna - preventivní léčbaobecná doporučení

ujistit se o diagnóze

zjistit komorbiditu

prodiskutovat očekávání pacienta

ujistit pacienta, že to ve spolupráci s lékařem zvládne

doporučit medikaci

„START LOW and GO SLOW“změna profylaktické medikace až po 3 měs.

neúspěšné léčby ( nejedná-li se o intoleranci )

monoterapie pokud lzedoporučit minimalizaci užití akutní léčby

15

Migréna - preventivní léčbaobecná doporučení

Akutní léčba migrény - analgetika, ergotamin, triptany- mohou být použity PL,jestliže jsou splněna dg kritéria migrény a je vyloučena sekundární příčina cefaley

Profylaktická léčba chronické migrény by měla být navržena a monitorována neurologem

PL by měl pacienta s chronickou migrénou odeslat neurologovi

Důležité je mít na paměti možnost bolesti hlavy z nadužívání léků

16

Profylaktická léčba- doporučení

Akutní léčba migrény- analgetka, ergotové preparáty, triptany- mohou být doporučována PL, pokud jsou splněna diagnostická kriteria pro migrénu a je vyloučena sekundární bolest hlavy.

Profylaktická léčba chronické migrény by měla být navržena a sledována neurology.

GPPL by měl umět poznat pacienta s chronickou migrénou a odeslat jej k neurologovi.

Důležitá je znalost možnost vývoje bolesti hlavy z nadužívání akutní medikace..

Děkuji za pozornost

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Questions? ~ Answers!Otázky ? ~ Odpovědi !