39
Profylaxe tromboembolických komplikací u MM. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o.
Profylaxe tromboembolickyacutech komplikaciacute u MM
Petr Kessler Odd hematologie a transfuziologie
Nemocnice Pelhřimov po
Incidence VTE a tepenneacute tromboacutezy u pacientů s MM a MGUS
Kristinsson SY Pfeiffer RM Bjoumlrkholm M et al Blood 2010
18627 MM 5326 MGUS
75
46 41
19 15 15
012345678
VTE arter TE
HR Myelom
1 rok5 rok10 rok
1
Incidence VTE a tepenneacute tromboacutezy u pacientů s MM a MGUS
Kristinsson SY Pfeiffer RM Bjoumlrkholm M et al Blood 2010
18627 MM 5326 MGUS
34
21 2117
13 13
005
115
225
335
VTE arter TE
HR - MGUS
1 rok5rok10 rok
Riziko zvyacutešeno u IgG IgA
Patogeneza tromboacutezy u pacientů s MM
Vrozeneacute trombofilniacute dispozice Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE ndash Asociovaneacute s naacutedorovyacutem onemocněniacutem ndash Asociovaneacute s protinaacutedorovou leacutečbou ndash Nespecifickeacute
Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE podmiacuteněneacute leacutečbou MM
Thalidomid lenalidomid Pulsniacute dexametazon Anthracykliny (Centraacutelniacute žilniacute katetr)
Thalidomid a tromboacuteza u MM nově diagnostikovaniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 3 - 4 Weber 2002
Rajkumar 2003 Thal+MP 20 Palumbo 2005
Thal 100-400 mg + dexa
18-26 Cavo 2002 Rajkumar 2004
Thal + chemo vč anthracykl
26-34 Zangari 2004 Schutt 2005
Thalidomid a tromboacuteza u MM relabujiacuteciacute a refrakterniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 100-800 mg 2 - 3 Barlogie 2001
Tosi 2002 Kumar 2003
Thal 100-400 mg + dexa
2-7 Dimopoulos 2001 Palumbo 2004
Thal + chemo 42 Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo
16 Zangari 2002
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Incidence VTE a tepenneacute tromboacutezy u pacientů s MM a MGUS
Kristinsson SY Pfeiffer RM Bjoumlrkholm M et al Blood 2010
18627 MM 5326 MGUS
75
46 41
19 15 15
012345678
VTE arter TE
HR Myelom
1 rok5 rok10 rok
1
Incidence VTE a tepenneacute tromboacutezy u pacientů s MM a MGUS
Kristinsson SY Pfeiffer RM Bjoumlrkholm M et al Blood 2010
18627 MM 5326 MGUS
34
21 2117
13 13
005
115
225
335
VTE arter TE
HR - MGUS
1 rok5rok10 rok
Riziko zvyacutešeno u IgG IgA
Patogeneza tromboacutezy u pacientů s MM
Vrozeneacute trombofilniacute dispozice Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE ndash Asociovaneacute s naacutedorovyacutem onemocněniacutem ndash Asociovaneacute s protinaacutedorovou leacutečbou ndash Nespecifickeacute
Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE podmiacuteněneacute leacutečbou MM
Thalidomid lenalidomid Pulsniacute dexametazon Anthracykliny (Centraacutelniacute žilniacute katetr)
Thalidomid a tromboacuteza u MM nově diagnostikovaniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 3 - 4 Weber 2002
Rajkumar 2003 Thal+MP 20 Palumbo 2005
Thal 100-400 mg + dexa
18-26 Cavo 2002 Rajkumar 2004
Thal + chemo vč anthracykl
26-34 Zangari 2004 Schutt 2005
Thalidomid a tromboacuteza u MM relabujiacuteciacute a refrakterniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 100-800 mg 2 - 3 Barlogie 2001
Tosi 2002 Kumar 2003
Thal 100-400 mg + dexa
2-7 Dimopoulos 2001 Palumbo 2004
Thal + chemo 42 Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo
16 Zangari 2002
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Incidence VTE a tepenneacute tromboacutezy u pacientů s MM a MGUS
Kristinsson SY Pfeiffer RM Bjoumlrkholm M et al Blood 2010
18627 MM 5326 MGUS
34
21 2117
13 13
005
115
225
335
VTE arter TE
HR - MGUS
1 rok5rok10 rok
Riziko zvyacutešeno u IgG IgA
Patogeneza tromboacutezy u pacientů s MM
Vrozeneacute trombofilniacute dispozice Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE ndash Asociovaneacute s naacutedorovyacutem onemocněniacutem ndash Asociovaneacute s protinaacutedorovou leacutečbou ndash Nespecifickeacute
Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE podmiacuteněneacute leacutečbou MM
Thalidomid lenalidomid Pulsniacute dexametazon Anthracykliny (Centraacutelniacute žilniacute katetr)
Thalidomid a tromboacuteza u MM nově diagnostikovaniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 3 - 4 Weber 2002
Rajkumar 2003 Thal+MP 20 Palumbo 2005
Thal 100-400 mg + dexa
18-26 Cavo 2002 Rajkumar 2004
Thal + chemo vč anthracykl
26-34 Zangari 2004 Schutt 2005
Thalidomid a tromboacuteza u MM relabujiacuteciacute a refrakterniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 100-800 mg 2 - 3 Barlogie 2001
Tosi 2002 Kumar 2003
Thal 100-400 mg + dexa
2-7 Dimopoulos 2001 Palumbo 2004
Thal + chemo 42 Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo
16 Zangari 2002
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Patogeneza tromboacutezy u pacientů s MM
Vrozeneacute trombofilniacute dispozice Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE ndash Asociovaneacute s naacutedorovyacutem onemocněniacutem ndash Asociovaneacute s protinaacutedorovou leacutečbou ndash Nespecifickeacute
Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE podmiacuteněneacute leacutečbou MM
Thalidomid lenalidomid Pulsniacute dexametazon Anthracykliny (Centraacutelniacute žilniacute katetr)
Thalidomid a tromboacuteza u MM nově diagnostikovaniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 3 - 4 Weber 2002
Rajkumar 2003 Thal+MP 20 Palumbo 2005
Thal 100-400 mg + dexa
18-26 Cavo 2002 Rajkumar 2004
Thal + chemo vč anthracykl
26-34 Zangari 2004 Schutt 2005
Thalidomid a tromboacuteza u MM relabujiacuteciacute a refrakterniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 100-800 mg 2 - 3 Barlogie 2001
Tosi 2002 Kumar 2003
Thal 100-400 mg + dexa
2-7 Dimopoulos 2001 Palumbo 2004
Thal + chemo 42 Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo
16 Zangari 2002
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Ziacuteskaneacute rizikoveacute faktory VTE podmiacuteněneacute leacutečbou MM
Thalidomid lenalidomid Pulsniacute dexametazon Anthracykliny (Centraacutelniacute žilniacute katetr)
Thalidomid a tromboacuteza u MM nově diagnostikovaniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 3 - 4 Weber 2002
Rajkumar 2003 Thal+MP 20 Palumbo 2005
Thal 100-400 mg + dexa
18-26 Cavo 2002 Rajkumar 2004
Thal + chemo vč anthracykl
26-34 Zangari 2004 Schutt 2005
Thalidomid a tromboacuteza u MM relabujiacuteciacute a refrakterniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 100-800 mg 2 - 3 Barlogie 2001
Tosi 2002 Kumar 2003
Thal 100-400 mg + dexa
2-7 Dimopoulos 2001 Palumbo 2004
Thal + chemo 42 Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo
16 Zangari 2002
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Thalidomid a tromboacuteza u MM nově diagnostikovaniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 3 - 4 Weber 2002
Rajkumar 2003 Thal+MP 20 Palumbo 2005
Thal 100-400 mg + dexa
18-26 Cavo 2002 Rajkumar 2004
Thal + chemo vč anthracykl
26-34 Zangari 2004 Schutt 2005
Thalidomid a tromboacuteza u MM relabujiacuteciacute a refrakterniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 100-800 mg 2 - 3 Barlogie 2001
Tosi 2002 Kumar 2003
Thal 100-400 mg + dexa
2-7 Dimopoulos 2001 Palumbo 2004
Thal + chemo 42 Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo
16 Zangari 2002
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Thalidomid a tromboacuteza u MM relabujiacuteciacute a refrakterniacute pacienti
Režim Incidence VTE Reference Thal 100-800 mg 2 - 3 Barlogie 2001
Tosi 2002 Kumar 2003
Thal 100-400 mg + dexa
2-7 Dimopoulos 2001 Palumbo 2004
Thal + chemo 42 Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo
16 Zangari 2002
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Lenalidomid a tromboacuteza u MM Režim Incidence VTE Reference
Len-Dex
Len-Dex(LMWH)
(75) 12 22
(Zonder 2005) Hazarika 2008 Klein 2008
Len-Dex (Aspirin)
12 Menon 2008
MP-len (Aspirin) 48 Palumbo 2007 Len-pred (Aspirin)
6 Menon 2008
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti farmakologickeacute tromboprofylaxe LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute placebem kontrolovanaacute randomizovanaacute studie
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin enoxaparin Thal +
chemo Zangari 2004
34003100
15
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 1 mg
Enoxaparin 40mg
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Žaacutednaacute profylaxe enoxaparin MPT Palumbo 2006
2000
3
000
500
1000
1500
2000
2500
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Enoxaparin 40mg
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Vyacutesledky profylaxe TEN CMG 2002
Celkem v CMG 2002 - 340 pacientů
Hodnoceno 258 pacientů 100)
LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140
TEN v indukci ANO 18 (1286)
TEN v indukci NE 122 (8714)
TEN v indukci ANO 4 (339)
TEN v indukci NE 114 (9661)
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Vyacuteskyt trombotickyacutech komplikaciacute v zaacutevislosti na daacutevce LMWH
000
760
1500
000200400600800
1000120014001600
trombotickeacute komplikace
profylaxegt70IUkg profylaxe lt70IUkgbez profylaxe
Profylaxe gt70IUkg vs bez profylaxe P=0002 Profylaxe lt70IUkg vs bez profylaxe Pgt005
104 pacientů
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Analyacuteza pacientů leacutečenyacutech chemoterapiiacute + thalidomidem
Zangari M et al Br J Haematol 2004 Sep126(5)715-21
Profylaxe Incidence VTE
Žaacutednaacute 34
Warfarin 31
LMWH 15
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Žaacutednaacute profylaxe LD warfarin Thal+dex
Cavo2005 2630
1220
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxe
Warfarin 125mg
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Standardniacute vs LD warfarin jako profylaxe VTE při
režimu TD Weber 2002
1 mg warfarinu Adjust Warfarin ciacuteloveacute INR 20-30
2500
750
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 mgINR 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Jakeacute maacuteme možnosti
LMWH Warfarin Aspirin
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Žaacutednaacute profylaxe x Aspirin Pegyldoxorub + VCR+TD
Baz 2005 5800
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin TD Jimeacutenez 2006
1750
5
000200400600800
100012001400160018002000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Žaacutednaacute profylaxe Aspirin Len-Dex Zonder 2005
7500
15
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
tromboacuteza
žaacutednaacute profylaxeAspirinn 81 mg
Bez profylaxe 12 pacientů
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Jedinaacute randomizovanaacute studie
Palumbo J Clin Oncol 2011
000100200300400500600700800900
primary endpoint
Aspirin 100 mg
Warfarin 125mgEnoxaparin 40mg
(zaacutevažnaacute tromboembolicκaacute přiacutehoda κoronaacuteλniacute přiacutehoda naacutehlaacute smrt)
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Aspirin U pacientů s MM leacutečenyacutech thalidomidovyacutem nebo lenalidomidovyacutem režimem na rozdiacutel od jinyacutech rizikovyacutech situaciacute funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře jako profylaktickaacute daacutevka LMWH Proč ndash Profylaktickaacute daacutevka LMWH neniacute optimaacutelně
dostačujiacuteciacute () ndash Viacutece než v jinyacutech rizikovyacutech situaciacutech se
uplatňuje zvyacutešenaacute aktivita trombocytů ()
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Palumbo A Rajkumar SV Dimopoulos MA Richardson PG San Miguel J Barlogie B Harousseau J Zonder JA Cavo M Zangari M Attal M Belch A Knop S Joshua D Sezer O Ludwig H Vesole D Bladeacute J Kyle R Westin J
Weber D Bringhen S Niesvizky R Waage A von Lilienfeld-Toal M Lonial S Morgan GJ Orlowski RZ Shimizu K Anderson KC Boccadoro M Durie BG
Sonneveld P Hussein MA
International Myeloma Working Group
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Rizikoveacute faktory TEN u pacientů λeacutečenyacutech thalidomidem nebo lenalidomidem
1 Vysokyacute věk anamneacuteza VTE vrozenaacute
trombofiacutelie centraacutelniacute žilniacute katetr operace imobilizace komorbidita (diabetes infekce srdečniacute choroby)
2 Nově diagnostikovanyacute myelom hyperviskozita 3 Pulsniacute dexametazon doxorubicin
kombinovanaacute chemoterapie
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008 Panel doporučuje aspirin pro pacienty s le1 rizikovyacutem faktorem VTE LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s ge 2 rizikovyacutemi faktory LMWH je doporučen pro všechny pacienty leacutečeneacute současně vysokou daacutevkou dexametazonu nebo doxorubicinem
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Doporučeniacute panelu expertů Leukemia 2008
Warfarin s ciacutelovyacutem INR 2-3 je alternativou LMWH i když jsou dostupnaacute pouze limitovanaacute data
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Doporučeniacute CMG bull Režimy s vysokyacutem rizikem
Primoleacutečba nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy se středniacutem rizikem Leacutečba relapsu nejmeacuteně 2 z těchto leacuteků Thalidomid lenalidomid dexametazon prednison anthracykliny
bull Režimy s niacutezkyacutem rizikem Režimy obsahujiacuteciacutemi bortezomib nebo konvenčniacute chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů)
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Faktory zvyšujiacuteciacute riziko o 1 stupeň
upoutaacuteniacute na lůžko fraktura končetiny diabetes mellitus infekce nefrotickyacute syndrom srdečniacute nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK) respiračniacute insuficience pareacuteza nebo plegie končetiny centraacutelniacute žilniacute kateacutetr rozsaacutehleacute varixy obezita (BMIgt30) znaacutemaacute vrozenaacute nebo ziacuteskanaacute trombofiacutelie duplicitniacute malignita leacutečba estrogeny
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Anamneacuteza TEN ndash automaticky vysokeacute riziko
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Zaacutekladniacute opatřeniacute
Vysokeacute riziko LMWH 100 IUkg 1x denně
Středniacute riziκo LMWH 50 IUkg 1x denně
(Alternativa Aspirin 100 mg denně) Niacutezkeacute riziko
Jen fyzikaacutelniacute opatřeniacute daacutevkovaacuteniacute dalteparinu nadroparinu enoxaparinu
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Pacienti s umělou chlopniacute
Ponechat warfarin Kontroly INR nejmeacuteně aacute 14 dniacute Při nemožnosti dosaacutehnout stabilniacute INR převeacutest na LMWH 100 IUkg 2x denně
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem dosud zdravyacute Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortaacutelniacute pozici Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Kazuistika
63-letyacute pacient s nově diagnostikovanyacutem myelomem leacutečenyacute dosud Anopyrinem pro ICHS stav po PCI s implantaciacute BMS Plaacutenovaacutena indukce CTD Junior a ASCT
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
Jakaacute profylaxe TEN je doporučena
1 LMWH 2 Aspirin 3 Warfarin 125 mg denně 4 Warfarin terapeutickeacute rozmeziacute 2-3
![tabulka dod 7 - MM GROUP · 2018-06-05 · MM 5046 MM 5050 MM 5024 MM 2024 MM 2012 MM 2012 (16,8V) MM 2012 L MM 2005 MM 2005 (10,5V) MM 2005 B I-JO [V] [mAl mW nebo 3,4 ... Input/Output](https://static.dokumenty.site/doc/80x56/5f5b7f11951eeb23a45b5a19/tabulka-dod-7-mm-2018-06-05-mm-5046-mm-5050-mm-5024-mm-2024-mm-2012-mm-2012.jpg)
![Classical Section V-belts 5, Y/6 and 8...Typ CONTI-V - Profil A/13 - DIN2215 Ld [mm] Ld [mm] Ld [mm] Ld [mm] Ld [mm] Ld [mm] A 16* 407 437 A 46,5 1180 1210 A 85 2160 2190 A 18* 457](https://static.dokumenty.site/doc/80x56/60e95cd6b6215c18f511d258/classical-section-v-belts-5-y6-and-8-typ-conti-v-profil-a13-din2215-ld.jpg)
