Neuroinfekce

Eva Meluzínová

Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Nejčastější neuroinfekce

serózní meningitidy/meningoencefalitidy

purulentní meningitidy

absces mozku/míchy

TBC meningitida

oportunní neuroinfekce

Stanovení diagnózy

anamnéza + klinický obraz

základní laboratoř

zejména KO, FW,CRP, prokalcitonin,koagulace

CT, MR, EEG

likvor

cytologie

bílkovina

glukóza:klesá při bakter. infekci

laktát:stoupá při glykolýze

serologie, PCR, kultivace

Serózní (virové)

meningitidy/meningoencefalitidy

Herpetická encefalitida

HSV1, HSV2

zvýšená teplota, cefalea, meningeální sy

EP záchvat - fokální, generalizovaný

ložisková symptomatologie v obj.neurol. nálezu

amentní stav...sopor...koma

Herpetická encefalitida

MR (CT později)

hemoragická nekróza

temporální lalok

méně frontální

Herpetická encefalitida

EEG: difuzní zpomalení základní aktivity + PLEDS

(periodické lateralizované epileptiformní výboje)

Likvor

lymfocyty do 1000/3 + erytrocyty

protein jen lehce zvýšen

5-10 % iniciálně likvor normální

PCR detekce HSV

aciclovir 10-15 mg/kg /10-14 dnů

dexamethason 4-20 mg/aa 6 hod

manitol 20% 100 ml/aa 4-6 hod

antiepileptika při symptomatických EP projevech

péče o vnitřní prostředí

případně UPV

Herpetická encefalitida-terapie

Klíšťová meningoencefalitida

ČR,Slovensko, Rakousko, Maďarsko,Slovinsko

ČR :400-800 případů ročně( 4-8/100 000)

flavivirus ze skupiny togaviridae

první izolace viru KME 1948 Československo

vektor =klíště – promořennost v ČR 4% ( stoupá v určitých lokalitách)

rezervoár: hlodavci, lesní zvěř, kozy, ovce

inkubační doba 3-21 dnů

inaparentní forma...abortivní forma.... meningitická forma

Klíšťová meningoencefalitida I. fáze = virémie ...úzdrava

II.fáze = meningoencefalitida

(afinita viru k neuronům i ke glii)

meningoencefalomyelitida…“polio-like“

cefalea, febrilie, bradypsychie, meningeální sy

cerebelární sy, EXPY

bulbární forma…..sopor, koma

parézy kraniálních nervů

polyradikuloneuritis G.B.typu v 10-12%

Klíšťová meningoencefalitida

likvor:cytologie polymorfonukleáry...později

lymfocyty,plasmocyty

KO: leukocytóza, FW i CRP

protilátky : IgM od 10. dne v séru

protein do 1g/l

terapie:

dexametason+manitol

klid na lůžku+vitaminy

Klíšťová meningoencefalitida

vakcina

(Baxter :Encepur nebo Behring: FSME-Immun)

3 dávky

(za 1-3 měsíce, dále za 9-12 měsíců)

přeočkování pravidelně každé 3 roky

Oportunní infekce - imunokopromitovaní

subakutní demyelinizační encefalitis –

progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML)

JC virus(oportunní patogen) oligodendrocyty

70% populace promořeno

imunokompromitovaní

reaktivace a průnik do CNS

PML

Původce : polyomavirus (JC) prvý pacient s PML John Cunningham

první izolace 1971

populace promořena v 80% , moč JCV PCR pozitivní v 19%

Po vyloučení z organismu přežívá :

v odpadních vodách, kontaminuje pitnou vodu a potraviny

14 subtypů-( Evropa 3 subtypy, Asie, Afrika, USA, Japonsko, australie…)migrace národů…

PML

Vstupní brána:

dutina ústní a gastrointestinální trakt

Primární pomnožení viru: tonzily

hematogenní rozsev (ledviny a kostní dřeň)

V ledvinách se množí, vylučování močí.

PML

Aktivace latentního viru přežívajícího v ledvinách, kostní dřeni

při CD4+ lymfocytů (≤100-200 bb/ µl)

migrace viru do CNS ,serotonin receptor oligodendrocytů a astrocytů

PML kazuistika

2004-myelitis CIS

2005-2007 avonex, azathioprin

2007-2009 i.v. imunoglobuliny

2009 aktivita choroby,JCV IgG +

zahájena terapie natalizumabem (Tysabri®)

PML kazuistika

následovala klinická i radiologická stabilizace na

terapii natalizumabem

provozovala vysokohorskou turistiku, jezdila až 80

km na kole

5/2012 závrať a slabost LHK

PML kazuistika

likvor pozitivita JCV-PCR

5 x plasmaferéza

8g methylprednisolonu

10/2012 kontrolní likvor negativní pro JCV

01/2013 epilepsia partialis continua

PML-progrese MRI 12-2012 3-

2013

Lymeská borelióza

nejčastější antropozoonoza Evropa, USA

přenos infekce všemi vývojovými stadii klíštěte

přenos infekce závisí na délce přisátí klíštěte

promořenost klíšťat v ČR 10-20%

pravděpodobnost vzniku infekce po přisátí infikovaného klíštěte 5-10%

v Evropě 40-60% neuroborelióza(borrelia garinii)

v USA kloubní + kožní forma ( borrelia afzelli)

Lymeská borelióza-časné stadium

lokalizované:ECM (za 2-12 týdnů)

Lymeská borelióza - ECM

Lymeská borelióza-časné stadium

Diseminované (za týdny až měsíce po nákaze)

postižení NS:

A)aseptická meningoencefalitida

B)kraniální neuritida

nejčastěji n VII, subklinicky oboustranné postižení

C) Bannwarthův syndrom (meningoradikuloneuritida)

Lymeská borrelióza-časné stadium

Bannwarthův syndrom klinické projevy : bolesti hlavy a/nebo palčivé,zejména noční kořenové bolesti. změna polohy nepřináší úlevu. souběžně se vyskytují poruchy citlivosti a periferní parezy.

Lymeská borelióza - pozdní stadium

Za měsíce až roky po nákaze

jen 1-3% všech klinických manifestací

postižení kůže

postižení NS

postižení kloubů

Lymeská borelióza-pozdní stadium

Postižení kůže

acrodermatitis chronica atrophicans(ACA)

Lymeská borelióza-pozdní stadium

Postižení nervového systému:

A)chronická polyneuritida-většinou doprovází ACA

B) chronická progresivní encefalitida,

encefalomyelitida-často nespecifické příznaky -

bolesti hlavy, únava, poruchy kognice a

pseudoneurasthenický syndrom

CAVE: bez vyšetření likvoru nelze potvrdit diagnózu!

MR nálezy u pozdní formy neuroboreliózy

Hildenbrand P et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:1079-

1087

Neuroborelióza-diagnostika

ELISA-specifické IgM, IgG v séru i v likvoru

Westernblot- senzitivnější i specifičtější

pozitivita podpořena nálezem protilátek proti alespoň 3

antigenům.

Provádí se při jasné klinice a negativní a/nebo suspekci na

falešně pozitivní výsledky ELISA testu

PCR DNA borrelií (jen cca 40% záchyt)

Neuroborelióza-diagnostika

Časné diseminované stádium - likvor

zvýšení hodnoty bílkoviny

pleiocytóza lymfo-monocytární

průkaz specifických borreliových protilátek

zpočátku vysoké specifické IgM velká molekula, neprostoupí HEB

význam v potvrzení Dg, intratekální syntéza

častěji zvýšené jen IgG v likvoru vhodné stanovení intratekální syntézy IgG

Neuroborelióza-diagnostika

Pozdní diseminované stádium - likvor

počet buněk(lymfoplasmocytární oligocytóza)

vyšší bílkovina

někdy pozitivní nález oligoklonálních pásů

ostatní nálezy v likvoru jsou shodné s časným

stádiem.

Lymeská borelióza - léčba ECM

ATB první volby

doxycyklin 100 mg aa 12 hodin

amoxycilin 500 mg až 1 g aa 8 hodin

cefuroxim-axetil (Zinnat) 500 mg aa 12 hodin

léčba trvá 2 týdny, při celkových příznacích se

prodlužuje na 3 týdny

Lymeská borelióza - léčba ECM

ATB druhé volby

jen při kontraindikaci ATB první volby

azitromycin 500 mg 1-0-0

5–10 dnů

claritromycin 500 mg 1 tbl aa 12 hodin

(2 týdny, event prodloužit na 3 týdny při celkových

příznacích)

Neuroborelióza

stadium časné diseminované - léčba

ceftriaxon 2 g i.v. aa 24 hodin

cefotaxim 2 g i.v. aa 8 hodin

penicilin G 5 mil. j. i.v. aa 6 hodin

léčba trvá 2 týdny, event. dle stavu 3 týdny

Neuroborelióza

stadium pozdní diseminované - léčba

intravenózní léčba stejná jako u stadia časného

doba podávání ATB: 2-4 týdny

platí pro centrální i periferní NS

opakovat max. 3x, zvážit podávání imunosuprese

Take home message

neléčit izolovanou pozitivitu protilátek

= kontakt s antigenem

neléčit izolovanou PCR pozitivitu borreliové DNA

nutno doložit i protilátkovou odpovědí

nepodávat preventivně ATB po přisátí klíštěte

nebezpečí vzniku rezistence

Take home message

kontrolní serologie jen při přetrvávající

klinice

kontrolní vyšetření likvoru jen při

přetrvávající klinice

Take home message

ústup klinických příznaků po ATB potvrdí

správnost diagnózy

Neurolues

II. stadium (časné diseminované)

meningitida, postižení kraniálních nervů

cefalea, někdy amentní stavy

Diagnostika

epidemiologická anamneza

likvor: vysoká bílkovina, pleiocytóza

Neurolues - diagnostika

Metody přímého průkazu:

Mikroskopie v zástinu ( odběr z léze) 80% senzitivita

PCR: odliší nepatogenní treponemy 70-100% senzitivita

Neurolues - diagnostika

Metody nepřímého průkazu- serologie

Netreponemové testy

VDRL, RRR – prokazují nespecifické antikardiolipinové

protilátky („reaginy“)

kardiolipin je antigen v povrchové membráně treponemy

Neurolues - diagnostika Treponemové testy

TPHA (Treponema pallidum hemagglutination)

antigen treponemy vázán na kuřecí erytrocyty

pokud v séru nemocného protilátky-po vazbě s antigenem

dochází k aglutinaci

FTA-ABS IgG, IgM (fluorescent treponemal antibody –

absorbed)

Neurolues - III. stadium

progresivní paralýza chronická menigoencefalitida

gumma cerebri specifický granulom s centrální kazeifikací a destrukcí okolní

tkáně

tabes dorsalis

chronická progresivní meningomyelitida

(film Petrolejové lampy)

likvor :bílkovina do 1g/l oligo-pleiocytosa do 50/3

Neurolues

Tabes dorsalis

chronická progresivní meningomyelitida-již bez

přítomnosti inf. agens

postižení zadních provazců míšních a zadních kořenů,

někdy je postižen i tractus opticus.

klinika: lancinující bolesti, snížení až vymizení reflexů

dolních končetin, spinální ataxie

Argyll-Robertsonova zornice

anizokorická, neokrouhlá, chybí fotoreakce

Kazuistika

38 letý muž, programátor

v anamneze:

kraniotrauma 2012( kontuze biF)

TA: kuřák, ethyl +

?EA: absolvoval tantrickou masáž

NO: 12/2013 aftosní?? gingivitis

2/2014 rychlý rozvoj rozostření vizu dx

oftalmolog :dg intraokulární neuritis

obj. neurol: porucha vizu vpravo, jinak nihil topicum

MR: biF kontuze st data

Kazuistika

likvor:

CB 0.575 g/l

leuko 32/3( aktivované lymfocyty)

serologie :pozitivita RPR i TPHA v séru i v likvoru

terapie: 14 dnů G PNC i.v. ( 5 mil IU aa 6 hod)

dlouhodobě Pendepon, dispenzarizace na

dermatovenerologii

TBC meningitida( bazilární menignitida)

1/3 obyvatel světa onemocní tuberkulozou

nárůst v posledních letech v ČR

v riziku:

zejména HIV nemocní + imunosuprimovaní

přenos kapénkovou infekcí

onemocnění mozku sekundární

maximum zánětlivých změn v plenách a cisternách

baze lební

vznik hydrocefalu z obstrukce bazilárních cisteren

ischemické infarkty mozek, mícha( vaskulitida)

TBC meningitida( bazilární menignitida)

Obraz chronické meningitidy

narůstající bolesti hlavy

subfebrilie, výrazné pocení

porucha koncentrace, amentní stavy

parezy hlavových nervů – s dlouhým průběhem po bazi

( nII, nVI, nIII)

menigeální syndrom(často není vyjádřen)

následky pozdní diagnózy:

slepota, hydrocefalus

paraplegie z endarteritis míšních cév

TBC meningitida( bazilární menignitida)

Terapie dlouhodobě

klasická antituberkulotika měsíce i.v./p.o.

isoniazid, rifampicin

pyrazinamid, etambutol

Bakteriální meningitidy

obecně:klinika +likvor = diagnóza

klinika:

horečka+cefalea+progredující porucha vědomí +meningeální

sy

likvor:

makroskopicky - vazký, žlutavý

protein:až několik g/l

cytologie: tisíce leukocytů,převaha segmentů

glukosa

laktát(≥2.1 mmol/l)

kultivace likvoru, hemokultura

Bakteriální meningitidy opakování LP:

nepříznivý průběh po 3 dnech

(event. záměna ATB)

příznivý průběh:po 5 dnech

základní ukazatele sérum:

FW

CRP

prokalcitonin

BKO

koagulace

Bakteriální meningitidy

terapie: zahájit IHNED

ATB +steroidy(DXM 4-20mg/3-4x denně)

manitol 20% 100ml/ 4-6x denně

péče o oběh krevní,případně UPV

péče o vnitřní prostředí

Meningokoková meningitida

neisseria meningitidis=G+diplokok

serotyp A,B,C - nejčastěji C

přenos kapénkovou infekcí

inkubace 2-10 dnů

20% letalita

nejvíce ohrožení mladí nemocní ( 15-20 let)

fulminantní průběh

resp.infekt...vzestup horečky,cefalea

petechie...sopor..koma...

Meningokoková sepse

Waterhousův-Friderichsenův sy:

většinou chybí bolesti hlavy+meningeální sy

endotoxiny..aktivace cytokinů...generalizovaná

porucha cirkulace....DIC...podkožní sufuse+krvácení

do nadledvin...multiorgánové selhání

při tomto vývoji 80-90% mortalita

Meningokoková meningitida

terapie-zahájit co nejdříve - ATB již v sanitě

ceftriaxon 100 mg/kg/den ve 2 dávkách

chloramfenikol 200mg/kg/den(4g / 8 hod)

DXM 4-20mg/3-4x/den + Manitol 20%

Methylprednisolon + podpora oběhu, UPV

při rozvíjejícím se W-F sy antitrombin III

Meningokoková meningitida

prevence:

dvousložková vakcína A+C

po kontaktu s nemocným: V PNC/ 7 dnů

Bakteriální meningitidy

Listeria monocytogenes

neacidorezistentní chladnomilná tyčka

nákaza

od zvířat( kontaminace potravy-nemytá zelenina,zrající

sýry, nepasterizované mléko)

kapénkovou infekcí

sezonní vrchol-červenec-srpen

kojenci+dospělí nad 7O let nebo imunosuprimovaní

Listeriová meningoencefalitis

klinika:nejčastěji meningitis

encefalitis jen ve 20%(až abscedující)

likvor:

cytologie 1000-2000/3 segmenty

protein 1-2g/l

glukóza

průkaz:kultivace(hemokultura, likvor),PCR

léčba: ampicilin, PNC i.v.

meropenem , biseptol i.v.

na cefalosporiny REZISTENCE

Listeriová meningitis-kazuistika

muž, 30 let, od 2008 vysoce aktivní RS

alergie: ampicilin

8/2014 podána ambulantně první série infuzí

alemtuzumabu(Lemtrada®) pro vysoce aktivní RS

3. den po skončení infuzí horečka, bolest hlavy,

schvácen

Listeriová meningitis-kazuistika

Laboratorně:

CRP 288mg/l

prokalcitonin 2.64µg/l

D dimer. 8774 ng/ml

Likvor: CB 450 mg/l

leukocyty 770 /3 ul

hemokultura:listeria monocytogenes

Listeriová meningitis-kazuistika

terapie:

Meropenem i.v. + Biseptol i.v. 2 týdny

kontrolní likvor po 2 týdnech léčby:

CB 560mg /l

leuko 0/3

PCR listeria monocytogenes: neg v séru i v likvoru

Bakteriální meningitidy sekundární

šíření per continuitatem( VDN, mesotitis)

děti haemofilus influensae

dospělí streptoccocus pneumoniae

poranění lbi, likvorhea-staphyloccocus aureus

endokarditida - staphyloccocus aureus

Absces mozku

nejčastěji bakteriální

streptoccocus pneumoniae, haemofilus influensae,

staphyloccocus

vznik per continuitatem:

purulentní meningitida,mesotitida,sinusitida,fr. baze

hematogenně:

endokarditida, bronchiektazie,osteomyelitida

méně časté

listeria monocytogenes

candida

Absces mozku

klinika: sy nitrolební hypertense

ložiskové příznaky

EP

laboratoř:leukocytosa s posunem doleva

CRP,FW

MRI, biopsie

Absces mozku

terapie :

A/ resekce +ATB

B/ATB

chloramfenikol, gentamycin, ceftriaxon

staphyloccocus aureus

vancomycin, rifampicin

děkuji za pozornost