UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD
Ústav Fyzioterapie
Lucie Vyskočilová
Racionální principy respirační fyzioterapie
korespondující s topografií plic
Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková
Olomouc 2012
Anotace BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Název práce:
Racionální principy respirační fyzioterapie korespondující s topografií plic
Název práce v AJ:
Rational principles of respiratory physiotherapy, corresponding with the topography of
lungs
Datum zadání: 2011-01-31
Datum odevzdání: 2012-07-20
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta zdravotnických věd
Ústav fyzioterapie
Autor práce: Lucie Vyskočilová
Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková
Oponent práce: Mgr. Kateřina Teplá
Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se věnuje respirační fyzioterapii u nejrůznějších
onemocnění plic. Zaměřuje se na její metody, hlavně na ty, které pomohou odstranit
sputum z konkrétních oblastí dýchacích cest. V diskuzi porovnávám účinnost
jednotlivých metod.
Abstrakt v AJ: This thesis deals with the respiratory physiotherapy of lungs diseases. It
focuses on the methods of removing sputum from specific areas of airways. In the
discussion is compared the effectiveness of each method.
Klíčová slova v ČJ: respirační fyzioterapie, autogenní drenáž, dýchací cesty, plíce,
posturální drenáž
Klíčová slova v AJ: respiratory physiotherapy, autogenic drainage, airways, lungs,
postural drainage
Rozsah: 71 s., 2 s. příloh
„Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen
uvedené bibliografické a elektronické zdroje.“
Olomouc 20. července 2012 ---------------------------
podpis
Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Veronice
Kristkové za věnovaný čas a cenné rady při tvorbě této práce.
ObsahÚvod..................................................................................................................................61. Hrudník..........................................................................................................................8
1.2. Svaly hrudníku.......................................................................................................81.2.1. Bránice...........................................................................................................9
1.3. Plíce......................................................................................................................102. Dýchání........................................................................................................................14
2.1. Fyziologie dýchání...............................................................................................142.2. Kineziologie dýchání...........................................................................................15
3. Ventilace a perfuze v plicích........................................................................................173.1. Ventilace (V)........................................................................................................173.2. Perfúze (Q)...........................................................................................................193.3. Vztah ventilace a perfuze (V/Q)..........................................................................20
4. Účinky polohování......................................................................................................235. Respirační fyzioterapie................................................................................................27
5.1. Metody respirační fyzioterapie............................................................................275.1.1. Drenážní techniky........................................................................................285.1.2. Technika kontaktního (=lokalizovaného) dýchání.......................................395.1.3. Dechová gymnastika (DG)...........................................................................405.1.4. Inhalace........................................................................................................41
6. Studie hodnotící účinnost RFT....................................................................................436.1. Posouzení účinku AD, FET a Flutteru u různých onemocnění dýchacích cest. . .436.2. Srovnání autogenní a posturální drenáže u cystické fybrózy...............................436.3. Komplexní léčebný program u pacientů s CF......................................................456.4. Účinky vibrací hrudní stěny u pacientů s chronickou bronchitidou....................47
7. Diskuze........................................................................................................................50Závěr................................................................................................................................57Referenční seznam...........................................................................................................58Seznam obrázků...............................................................................................................65Seznam příloh..................................................................................................................67Seznam zkratek................................................................................................................68
5
ÚvodNemocemi plic lidé trpí odnepaměti. Zvýšenou pozornost si vysloužily ale až
na počátku dvacátého století, kdy se velkým problémem stala tuberkulóza, na kterou
v Evropě ročně umíralo 400 osob ze sta tisíc obyvatel (Oštrádal, 2008). V dnešní době
její výskyt v rozvinutých zemích klesá, nicméně v rozvojovém světě je stále velkým
problémem s vysokou mortalitou. Stoupající tendenci výskytu onemocnění i mortality
mají chronická onemocnění, která jsou nebezpečná svým latentním vznikem a plíživým
průběhem. Některá jsou bohužel celoživotní a nevyléčitelná. Už i Světová zdravotnická
organizace upozorňuje na jejich vzrůstající tendenci. Postihují všechny věkové skupiny
obyvatelstva. Onemocnění dýchacích cest se umisťují na druhém místě (po
onemocněních kardiovaskulárních) v Evropě co se týká úmrtnosti, výskytu, prevalence
a nákladů na zdravotní péči. K respiračním onemocněním se také řadí chřipka a záněty
průdušek, které jsou jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti a absence ve
škole. To představuje nejen závažný zdravotní, ale také ekonomický problém. Zvyšující
se výskyt plicních onemocnění je následek zhoršujícího se stavu životního prostředí,
průmyslových exhalací a dopravy. Díky nim se rozšiřuje bronchiální astma, plicní
fibrózy a další. Nesmíme opomenout také kouření, které je u mnoha onemocnění hlavní
příčinou. To vše ukazuje na potřebu prevence a stálé edukace a dostává do popředí
plicní rehabilitaci (Plicní nemoci – jeden z nejvážnějších problému dnešní populace –
online).
Plicní rehabilitace byla definována jako samostatná část rehabilitace až v roce
1974. Založena byla na diagnóze, léčbě, edukaci a stabilizaci nebo změně
patofyziologie plicního onemocnění. Cílem bylo snížení symptomů a navrácení pacienta
k co největší možné funkční kapacitě, aby ho to co nejméně znevýhodňovalo (Oštrádal,
2008). Protože celosvětově stoupá počet postižených onemocněním dýchacího systému,
vyvíjí se respirační fyzioterapie. Dříve byla brána jako podpůrná metoda, ale dnes se její
význam zvyšuje a používá se jako jedna z terapií první volby při léčbě respiračních
onemocnění. Klade důraz na aktivitu samotného pacienta. Nezabývá se jen primárním
plicním onemocněním, ale i dalšími onemocněními, které doprovází porucha dýchání,
např. pacienty po imobilizaci a pooperačními stavy. Respirační fyzioterapie se používá
i u pacientů s různým typem poruch vědomí. Plicní rehabilitace by se vždy měla zaměřit
6
individuálně na jednotlivé nemocné, péče by měla být komplexní, zaměřená nejen na
cvičení pacientů, ale také na úpravu jejich životního stylu (Smolíková, 2001).
Bakalářská práce se pokusí nahlédnout do problematiky respirační fyzioterapie.
Bude se snažit vystihnout jednotlivé metody RFT a zjistit jejich účinky hlavně na
topografii plic. Zaměří se na popis struktury i funkce plic. Zhodnotí dýchání ze stránky
fyziologické i kineziologické.
7
1. HrudníkHrudník = thorax se skládá z dvanácti hrudních obratlů = vertebrae thoracic,
dvanácti párů žeber = costae a kosti hrudní = sternum
Žebra se dělí na:
• žebra pravá = costae varae, prvních sedm párů žeber, jsou přímo spojena s kostí
hrudní
• nepravá žebra = costae spuriae, 8. – 10. pár, jsou svými chrupavkami skloubená
s předchozími žebry
• volná žebra = costae liberae, 11. a 12. pár, končí volně v břišní svalovině
(Čihák, 2008).
Hrudník má tvar komolého ventrodorzálně oploštělého kužele. Vytváří pevnou,
prostornou, ale zároveň elastickou schránku pro životně důležité orgány: srdce, plíce,
jícen, velké cévy a další hrudní orgány. Dále tvoří pevnou oporu pro dýchací svaly
a punctum fixum pro svaly s převodním vlivem na horní a dolní končetiny. Má zásadní
význam pro dýchání a stabilizaci páteře (Kolář, 2009). Pro jeho správnou funkci je
důležité, aby se pohyboval nezávisle na pohybu hrudní páteře, to zajišťuje
kostovertebrální skloubení.
1.2. Svaly hrudníkuSvaly trupu tvoří funkční celek související se svaly pletence pažního
a pánevního a díky tomu působí i na svaly horních a dolních končetin. Představují
funkční komplexy, které se aktivují v průběhu pohybu. Jednotlivé složky svalu se
uplatňují odděleně i dochází k jejich sdružení do svalových řetězců (Véle, 2006).
A. Dělí se podle anatomického hlediska na: (viz. příloha č.1)
• 1. Svaly thorakohumerální:
musculus (m.) pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius
• 2. Vlastní svaly hrudníku:
m. intercostales externi, interni, intimi, m. transverzus thoracis, m. subcostales,
bránice = diaphragma (Čihák, 2008).
8
B. Funkčně dělíme svaly na:
• 1a. Hlavní inspirační svaly: nejdůležitější je bránice, dále mm. intercostales
externi, mm. levatores costarum
• 1b. Vedlejší inspirační svaly: mm. pectorales, mm. latissimus dorsi, m. seratus
anterior, mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus, mm. suprahyoidei et
infrahyoidei, m. iliocostalis, m. erector spinae
• 2a. Hlavní svaly expirační: m. intercostales interni, m. sternocostalis
• 2b. Vedlejší svaly expirační: m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis
externi et interni, m. rectus abdominis, m. transverzus thoracis, m. quadratus
lumborum, m. iliocostalis, m. erector spinae (Čihák, 2008).
Všechny tyto svaly se účastní dýchaní, pohybů trupu a některé i napomáhají
pohybu horních končetin. Každý sval se účastní buď expiria nebo inspiria, ale při
dýchání obě skupiny svalů pracují ve vzájemné koaktivaci (Véle, 2006).
1.2.1. BrániceBránice je svalo-šlachová blána oddělující orgány hrudního koše a břicha. Má
kupolovitý tvar a je hlavním nádechovým svalem. Je 1 až 2 mm tlustá a odvádí 60–80%
práce, která je potřeba k nádechu. Popisuje se na ní šestnáct cípů, které se sdružují do tří
hlavních částí. Uprostřed jsou spojeny v centru tendineu1 (Čihák, 2008). Pohyb
bráničního středu není příliš rozsáhlý, protože jím procházejí jícen - ezofagus, srdečnice
- aorta, hrudní mízovod - ductus thoracicus, lichá žíla - vena azygos, dutá žíla - vena
cava a bloudivý nerv - nervus vagus, které jsou spojeny s bránicí vazivem. Větší rozsah
zaznamenáváme na periferním obvodu, kde se její obvod upíná na páteř a pohyblivá
žebra. Při klidném dýcháni činí posun bránice asi 1,2 cm, při vdechu maximálním
volním úsilím až 10 cm. Pevný bod pro kontrakci bránice zajišťují břišní svaly (Véle,
2006).
1 šlašitý střed bránice, k němuž se paprsčitě sbíhají svalové snopce ve třech oddílech od bederní páteře, od žeber a od sterna
9
1.3. PlícePlíce jsou párový orgán. Jsou v dutině hrudní uloženy v pleurálních dutinách,
které jsou dvě, cavitas pleuralis dextra – je zde uložena pravá plíce a cavitas pleuralis
sinistra, kde je levá plíce.
Obě pleurální dutiny vystýlá serózní pohrudnice - pleura parietalis, která
přechází kolem plicního hilu v poplicnici - pleuru visceralis (pulmonalis), která pokrývá
povrch plíce a je s ní pevně srostlá. Tvar pleurální dutiny a parietální pleury tedy
odpovídá tvaru plíce, vpravo i vlevo. V pleurálních dutinách je menší tlak
(intrapleurální tlak) než atmosferický, což udržuje plíce rozepnuté. Buňky pleury
vylučují na povrch serózní tekutinu, která ve velmi tenké vrstvě vyplňuje štěrbinu mezi
pohrudnicí a poplicnicí a umožňuje hladké klouzání obou při dýchacích pohybech. Při
dýchacích pohybech se nejméně pohybuje plicní vrchol, nejvíce baze plicní - dolní
okraje plic se posunují při dýchání o 2 až 4 cm kraniálně a kaudálně.
Každá plíce má tvar kužele s otupeným vrcholem a se zploštěnou a vkleslou
mediální plochou obrácenou proti mediastinu a srdci.
Na plíci se rozeznává:
Baze plicní - basis pulmonis – dolní úsek plíce nasedající na brániční klenbu.
Dolní hranice obou plic jsou při středním dýchacím postavení o jedno až dvě žebra výš
než hranice parietální pleury. Ze středního postavení se dolní hranice plic vdechem
a výdechem posouvá vzhůru a dolů asi o výšku jednoho mezižebří. Nejnižší místo
dolního okraje plic není tedy shodné s nejnižším místem pleury parietalis. Ostatní části
plic mají téměř totožné hranice s pleurou (viz. obr. 1, s. 11).
Žeberní plocha - facies costalis – konvexní klenutá zevní plocha přivrácená
k žebrům a naléhající na ně,
vnitřní plocha - facies medialis – oploštělá plocha, přivrácená k mediastinu
(prostor mezi pleurálními dutinami, kde se nachází orgány, cévy, nervy a lymfatické
uzliny).
Plicní hilus - hilus pulmonis – který se nachází uprostřed mediální plochy
plíce, do kterého vstupuje množství bronchů a cév,
vrchol plic - apex pulmonis – kraniální vrchol, který vyčnívá z apertura
thoracis superior2 (tj. nad 1. žebro) asi o 5 cm.
2 Horní hrudní vrchol ohraničený horními žebry, hrudní kostí a prvním hrudním obratlem
10
Průmět a hranice plic a pleury; zapředu a zezadu; červeně - plíce, modře - pleura
Průmět a hranice plic a pleury; boční strana zprava a zleva; červeně - plíce, modře - pleura
Obr. 1: Průměty a hranice plic a pleury (Čihák, 2002)
Obě plíce jsou rozdělené na laloky plicní - lobi pulmonis. Pravá plíce se skládá
ze tří laloků - lobus superior, medius a inferior, levá ze dvou laloků - lobus superior
a inferior. Horní lalok, a vpravo i střední lalok, se promítá na přední stěnu hrudní,
zatímco dolní lalok se promítá na boční a zadní stěnu, a tak jsou také přístupné
poklepovému a poslechovému vyšetření.
Laloky jsou dále členěny v menší úseky plicní tkáně – bronchopulmonální
segmenty - segmenta bronchopulmonalia. Jsou to části plic ventilovány jedním
bronchem (3. řádu) a vyživovány jednou větví plicní tepny. Teprve uvnitř segmentu se
tyto útvary dále dělí. Stěny segmentu jsou zploštělé, segment je úzký u hilu a klínovitě
11
nebo jehlanovitě se rozšiřuje k povrchu laloku (Čihák, 2002). Pravá i levá plíce se
skládá ze stejného počtu segmentů – deseti (obr. 2).
V pravé plíci v lobus superior rozeznáváme tři segmenty: segmentum apiale,
s. posterius, s. anterius. Lobus medialis obsahuje dva segmenty: s. laterale a s. mediale
a lobus inferior z pěti segmentů: s. apicale (superius), s. basale mediale (cardiacum),
s. basale anterius, s. basale laterale, s. basale posterius.
Levá plíce se dvěma laloky se také dělí na deset segmentů. Lobus superior se
skládá ze segmentum apicale, s. posterius, s. anterius, s. lingulare superius, s. lingulare
inferius. (Lingula – jazykový výběžek předního okraje levého lobus superior.) Lobus
inferior má stejné segmenty jako lobus inferior pravé plíce (Čihák, 2002).
Obr. 2 Průběh mezilalokových rýh a projekce segmentů na povrchu plic (Čihák,
2002)
Bronchiální strom v plicích začíná rozdělením průdušnice – trachea na hlavní
12
bronchus - bronchus principalis (dexter, sinister) a ten se v plicním hilu dělí na
lalokové bronchy - bronchi lobares (pro jednotlivé laloky), ty se po vstupu do laloku
postupně dělí na segmentové bronchy - bronchi segmentales pro jednotlivé segmenty
plicní. Segmentové bronchy se větví v šesti až osmnácti postupných rozděleních.
Nejmenší bronchy mají průměr kolem 1 mm. Průdušinky - bronchioly – jsou větve
nejmenších bronchů, o průměru 1mm a méně. Bronchioly termináles, poslední typické
bronchioly. Terminální bronchiolus se větví na dva až tři bronchioly respiratorii –
krátké trubičky o průměru menším než 0,3 mm. Ty se dále větví na více ductuli
alveolares, které přecházejí v alveolární váčky - sacculi alveolares – jež se mnohočetně
vyklenují v jednotlivé plicní sklípky - alveoli pulmonis, které mají průměr 0,1 až
0,9 mm a jejichž tenká stěna slouží průchodu a výměně plynů mezi dutinou alveolu
a kapilárami krevními, přiloženými zvenčí k alveolu. V obou plicích je dohromady
300 - 400 milionů alveolů, jejichž celková plocha činí při vdechu (podle jeho intenzity)
55 - 80 m2, při usilovnějším výdechu méně než 40 m2 (viz. příloha č.2).
Stěna alveolů je vystlána souvislou vrstvou buněk pneumocytů, které jsou
dvojího typu. Membranosní pneumocyty (1. typ) a granulované pneumocyty (2. typ)
– buňky roztroušené, často ve skupinách 2-3 buněk mezi membranozními pneumocyty.
Granulované pneumocyty tvoří surfaktant – je to dvojvrstevný ultratenký film, který
snižuje povrchové napětí a tím brání tendenci alveolu smrštit se a změnit svůj povrch –
brání kolapsu alveolů. Též usnadňuje transport plynů přes alveolokapilární membránu
(Čihák, 2002).
Dýchací cesty (kromě alveolů) jsou kryty sliznicí, na jejíž horní ploše jsou
jemné řasinky, které kmitají v periciliární tekutině3 pokryté tenkou vrstvou řídkého
hlenu, který zachycuje nečistoty a bakterie, které vdechujeme. Pohybem řasinek jsou
nečistoty transportovány do horních částí dýchacího ústrojí a odstraňovány
=mukociliární clearance (Vávrová, 2009).
3 Tekutina okolo řasinek v dýchacích cestách
13
2. Dýchání
2.1. Fyziologie dýcháníDýchání patří k základním fyziologickým procesům. Dělíme ho na: vnitřní -
rozvod kyslíku krevním oběhem k jednotlivým buňkám všech tkání v lidském
organismu, pří kterém dochází k výměně O2 a CO2 mezi krví a tkáněmi a vnější –
výměna vzduchu mezi vnějším prostředím a plícemi.
Oblasti v dýchacích cestách, kde nedochází k výměně plynů mezi krví
a vzduchem - mrtvý prostor. Ten se dělí na anatomický mrtvý prostor (asi 150ml) – od
dutiny nosní až po terminální bronchioly, kde nikdy nedochází k výměně plynů,
a fyziologický mrtvý prostor – alveoly, které slouží jako rezerva při klidném dýchání a
zapojují se do výměny plynů až při zvýšené námaze. K vlastní výměně plynů dochází
v plicních sklípcích (alveolech). K alveolům přiléhá hustá síť vlásečnic. Difuze plynů
probíhá přes alveolokapilární membránu, tvořenou pneumocyty a endotelovými
buňkami a jejich bazálními membránami (Vokurka, 2007). Tloušťka všech vrstev
dohromady kolísá od 0,2 do 0,5 µm (Čihák, 2002). Difuze závisí na vlastnostech a
tloušťce této membrány, tlakovém gradientu a celkové difuzní ploše. Kyslík
z nadechnutého vzduchu, který projde membránou se naváže na hemoglobin (červené
krevní barvivo), který přenáší kyslík po celém těle. Uvolněný oxid uhličitý, jako
konečný produkt látkové přeměny, jde výdechem dýchacími cestami ven (Vokurka,
2007).
V klidu, v jakékoliv poloze člověka, je tlak vzduchu v dýchacích cestách
a plicích, vzhledem k jejich spojení s vnějším prostředím, roven tlaku atmosférickému.
V pleurální dutině je nižší tlak než atmosferický (při vdechu o 0,6 až 0,9 kPa, při
výdechu asi o 0,4 kPa) (Čihák, 2002). Vyšší atmosferický tlak rozpíná plíce a drží je
přitisknuté ke stěnám pleurálních dutin.
V inspiriu se zvětšuje objem hrudníku a plic, díky činnosti dýchacích svalů,
snižuje se intrapleurální i intrapulmonální tlak a vzduch je nasáván do plic. Na vrcholu
vdechu je tlak intrapulmonální opět roven tlaku atmosférickému.
Neusilovné expirium je děj pasivní. Využívá energie nádechu a elesticity plic
a hrudníku, které se vracejí do původní polohy – retrakční síla plic. Intrapleurální tlak
14
se zvyšuje a vytlačuje vzduch z plic (Nečas, 2006).
Protože na vdechu má hlavní podíl rychlá akce inspiračního příčně
pruhovaného svalstva a při výdechu převažuje pomalejší elastický tah v plíci, je časový
poměr vdechu a výdechu za normálního dýchání asi 1:3 (Čihák, 2002).
2.2. Kineziologie dýcháníDýchací pohyby probíhají ve dvou hlavních fázích: inspirium a expirium. Mezi
nimi jsou krátká období: preinspirium a preexpirium. Preinspirium je krátká pauza před
nádechem, která trvá okolo 250 ms. Preexpirium následuje po nádechu a trvá asi
50 – 100 ms.
Dechová vlna4 začíná v oblasti břicha - dolní sektor – břišní (od bránice po
pánevní dno). Nádechem bránice aktivně snižuje klenbu, tím se zvětší objem hrudní
dutiny ve směru kraniokaudálním. Dojde ke stlačení břišních útrob, nitrobřišní tlak
stoupá a břišní stěna se lehce vyklene. Zaktivuje se m. transverzus abdominis (m. TrA),
který předchází aktivitu ostatních břišních svalů. M. TrA zvýší napětí v torakolumbální
fascii a přitlačí břišní stěnu k páteři, čímž se zabrání přílišnému vyklenutí břišní stěny.
Poté se k aktivitě m. TrA přidají přímé a šikmé břišní svaly a pánevní dno. Jejich
aktivita musí být izometrická, nesmí vést k přiblížení sterna k symfýze. Společně
s břišními svaly a extenzory trupu dochází ke stabilizaci trupu, hrudník se rozšiřuje více
do stran než dopředu, páteřní křivky se vyrovnávají a páteř se prodlužuje v podélné ose.
Zastabilizováním trupu se dechová vlna posunuje nahoru na hrudník. Ten
se dělí na dva sektory podle rotace žeber (viz. obr. 3, s. 16) - střední sektor - dolní
hrudní (mezi bránicí a Th5), horní sektor - horní hrudní (od Th5- po krční páteř) (Véle,
2006). Žebra rotují kolem osy kostovertebrálních kloubů, tj. kolem osy jdoucí krčkem
žebra (Dylevský, 2001). Osa rotace dolních žeber je skloněna více vertikálně, a proto
se rozvíjejí více do stran. Horní žebra mají osu rotace skloněnou spíše horizontálně,
proto se pohybují více vzhůru (Véle, 2006). Pohyb se děje především mezi žebry
a hrudními obratli. U horních žeber přibližně o 30°, u dolních přibližně o 60°. Tato
anatomická odlišnost je důvodem, že se hrudník při nádechu v horní části rozšiřuje více
dopředu, kdežto v dolní části více do stran (Tichý, 2008).
4 Respirační pohyb, který probíhá jako sekvence pohybů jednotlivých segmentů trupu postupující jako vlna směrem distoproximálním při inspiriu i při expiriu.
15
Při kontrakci zevních mezižeberních svalů se žebra zvedají, čímž zvětší objem
hrudníku v předozadním a příčném směru asi o 30 - 40% (Slavíková, 1997). Při zvýšení
nároků na ventilaci plic se aktivují navíc i pomocné inspirační svaly, které pomáhají
zvětšit objem hrudní dutiny, aby do plic mohlo proudit více vzduchu. Výdech probíhá
podobně jako nádech, od dolního sektoru počínaje bránicí přes střední do horního
sektoru. Napětí ve svalech postupně klesá, prostor hrudníku se postupně zmenšuje,
bránice relaxuje a vyklenuje se do hrudní dutiny i díky tlaku břišních útrob a vzduch
proudí z plic ven. Proto je klidový výdech dějem pasivním (Véle, 2006). Je zajištěn
retrakční silou plic, pružností a hmotností hrudníku při relaxaci dýchacích svalu
(Slavíková, 1997). Usilovné expirium je dějem aktivním, do činnosti se zapojí pomocné
svaly dýchací.
Nádech a výdech probíhají plynule. Frekvence dýchacích pohybů stoupá přímo
úměrně potřebám krevního zásobení, které zajišťuje oběhový aparát řízen srdeční
činností, závislou na energetických nárocích organismu (Véle, 2006). Při klidném
dýchání činí energetická náročnost pouze 3-5% z celkové energetické spotřeby
organismu, ale během intenzivní svalové práce muže stoupnout až na padesátinásobek
(Slavíková, 1997).
Obr. 3 Pohyb horních a dolních žeber na hrudníku (Véle, 2006)
16
3. Ventilace a perfuze v plicích
3.1. Ventilace (V)Ventilace je proces výměny plynů mezi zevním prostředím a organismem.
• alveolární ventilace - vzduch, který se dostane do plicních sklípků a podílí se
na výměně plynů
• mrtvý prostor ventilace - nepřispívá k výměně plynů.
Většina mrtvého prostoru se skládá z anatomického mrtvého prostoru, což je
vzduch z dýchacích cest, který nedosahuje alveolů. Tvoří jednu třetinu dechového
objemu u průměrného člověka. Alveolární mrtvý prostor představuje vzduch, který
dosáhne alveolů, ale nedostane se do krve. Je minimální v normálních plicích. Součet
anatomického a alveolární mrtvého prostoru se nazývá fyziologický mrtvý prostor.
Přítomnost mrtvého prostoru je jedním z důvodů, proč je výhodnější zvýšit ventilaci
hlubokým dýcháním spíše než rychlejším dýcháním (Hough, 2001).
Ventilace není v plicích rovnoměrně rozložena (viz. obr. 4, s. 18). Alveoly ve
vyšších oblastech jsou více přeplněny vzduchem, ale převážně s mrtvým prostorem
ventilace. Plyn cestuje snadněji do vyšších oblastí, ale téměř přeplněné alveoly jsou
rychle naplněny a plyn tak pokračuje do nižších oblastí. Alveoly v nižších oblastech
jsou komprimovány hmotností plic, objemem krve nad nimi a kolem nich. Mají větší
potenciál k rozšíření, což umožňuje jejich větší ventilaci. Také je rozdíl v distribuci
vzduchu mezi pravou a levou plící. U zdravých jedinců je pravá plíce ventilovaná více
jak levá a to v jakékoliv poloze z důvodu menší velikosti levé plíce díky umístění srdce
(Hough, 2001).
17
Obr.4: Vliv gravitace na distribuci ventilace a perfúze v plicích v poloze
vzpřímené a na boku (Hough, 2001).
Distribuce vzduchu v plících je ovlivněná také polohou těla. V poloze na boku
je to výraznější (viz. obr. 5, s. 19). Dolní plíce více přispívá k výměně plynu než horní.
Je to způsobeno tím, že dolní plíce je více komprimována a tím méně vzdušná, ale i více
zakřivená, čímž má nižší hodnotu funkční reziduální kapacity (FRC). Tím že je větší
rozdíl mezi hodnotu FRC a inspiračním rezervním objemem (IRV), tím se dolní plíce
plní větším objemem a bránice je schopna účinnější kontrakce. Horní plíce je více
protažena a vzdušnější, ale díky vyšší hodnotě FRC už nelze pojmout tolik vzduchu
k naplnění IRV (Pryor, 2002; Hough, 2001). Díky tomu, že je více protažena, snadněji
reaguje na cvičení hlubokého dýchání pro zvýšení objemů. Proto při většině klinických
problémů jsou pacienti obvykle polohováni postiženou plící nahoru.
18
Obr. 5: Změny plicních objemů v poloze na boku (Hough, 2001)
V horizontální polohách jsou bazální části plic lépe ventilovány než apikální,
díky různým hodnotám FRC. U bazálních částí plic je stejná situace jako u polohy na
boku u dolní plíce. Nízká hodnota FRC dává větší objemový potenciál do dosáhnutí
IRV a tím má větší podíl na celkové ventilaci. Navíc exkurze nižší části bránice jsou
větší než horních částí, protože spodní vlákna jsou více protažena díky břišnímu tlaku,
proto je kontrakce z této pozice mechanicky výhodnější (Hough, 2001).
Proudění vzduchu plícemi také závisí na poddajnosti (pružnosti) dýchacích cest
a rezistenci v nich. To je zásadním ukazatelem asynchronie distribuce vzduchu
v plicích. Změna v odporu odráží změny v kvalitě dýchacích cest. Zúžení dýchacích
cest a jejich kolaps může být způsoben cizím tělesem, ucpáním hlenem,
bronchokonstrikci, edémem, kompresí tumorem nebo patologickou destrukci plicní
tkáně. Pružnost může být změněna strukturálními změnami, které snižují plicní
elasticitu, jako je např. fibróza (Pryor, 2002; Hough, 2001).
3.2. Perfúze (Q)Plíce mají dvojí krevní oběh: nutritivní – výživa a odvod zplodin metabolismu
a funkční – výměna plynů mezi krví a vzduchem (Elišková & Naňka, 2007).
Nerovnoměrná distribuce krve v plicích je výraznější než u vzduchu, protože je větší
19
vliv gravitace na krev než vdechovaný vzduch. Obecně platí že směrem shora dolů
rychle přibývá plicního průtoku (Pryor, 2002).
Perfuzní gradient můžeme rozdělit na tyto oblasti:
• Zóna 1 (vrchní oblasti plic): kde alveolární tlak převyšuje plicní arteriální tlak:
kapiláry jsou zploštělé a bez protékání krve. Průtok krve v zóně 1 u zdravého
člověka je malý nebo žádný. Na vrcholu vzpřímených plic cévy snadno kolabují,
například: při hypovolemickém šoku, který sníží arteriální tlak nebo při
mechanické ventilaci, která zvýší alveolární tlak.
• Zóna 2 (střední oblasti): shoda ventilace a perfuze
• Zóna 3 (dolní části plic): je zde malý průtok, díky tlaku v intersticiu, který je zde
nejvyšší a kapiláry jsou tak komprimovány (Hough, 2001).
Tyto sklony se vyskytují ve vertikální ose oblasti plic, bez ohledu na polohu
těla. U horizontálních poloh tento rozdíl není tak výrazný (Pryor, 2002).
3.3. Vztah ventilace a perfuze (V/Q)V/Q - poměr množství vzduchu v alveolech na množství krve v alveolech.
Přiměřená shoda vztahu V/Q je hlavní pro výměnu plynů a optimální arteriální
okysličení krve. Tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) částečně odráží přiměřenost
odpovídající ventilace a perfuze v plicích. Špatné spojení ventilace a průtoku krve
v nemocných plících je častou příčinou hypoxemie (málo O2 v krvi) a hyperkapnie
(hodně CO2 v krvi), které můžou předcházet respiračnímu selhání a smrti (Pryor, 2002).
V/Q se mění v rámci normální plíce. Ve vzpřímené plíci baze dostává 18 krát
více krve a 3,5 krát více plynu, než vrcholy a V/Q poměr klesá dolů (viz. obr. 6, s. 21).
Ve vzpřímené poloze těla je V/Q nepřiměřitelně vysoké na vrcholu plic, kde je ventilace
relativně vysoká a krevní průtok minimální. Na bazi plic je obojí, ventilace a perfuze,
vetší než na vrcholu plic. Poměr V/Q se nicméně snižuje v bazi, protože ventilace je
přiměřeně nižší než průtok krve (Dean, 1985; Pryor, 2002).
20
Obr. 6 Vliv gravitace na ventilaci a perfuzi od vrcholu k bazi plic (Dean, 1985)
V/Q poměr blížící se hodnotě 1 je spojen s vyšší pravděpodobností optimálního
okysličování arteriální krve. Shoda ventilace a perfuze je optimální ve středním regionu
plic (obr. 7). Střední plíce mají sklon upřednostňovat V/Q. Vrchol plic má tendenci
k hyperventilaci, což vede k poměrně vysokým hodnotám V/Q. Baze má tendenci
k hyperperfuzi, což vede k relativně nízkým hodnotám V/Q.
Obr. 7 Schématické znázornění vlivu gravitace na ventilaci a perfuzi ve vzpřímených plících (Dean, 1985).
Ventilačně - perfúzní poměry v plicích však naprosto nejsou uniformní a tak se
21
také hodnota V/Q mění (Pryor, 2002). Vhodným držením těla však můžeme pomoci
posunout dějiště V/Q do oblastí, kde může být dosaženo lepší výměny plynů.
Bezprostřední význam pro řízení rehabilitace při plicní dysfunkci je role
fenoménu „zkratu“ a „fyziologického mrtvého prostoru“ na odpovídající V/Q a
krevní plyny (obr. 8). Nastavením správné polohy pacienta se může snížit jejich účinek
a zlepšit tak okysličení krve (Pryor, 2002; Hough, 2001).
Obr. 8 Schématické znázornění plicního laloku na možné změny ventilace-perufze způsobené „zkratem“ a plicním „mrtvým prostorem“(Dean, 1985)
Oblasti zkratu jsou charakterizované snížením poměru V/Q; V/Q=0 Alveoly
jsou perfundované, ale neventilované. Nepodílí se na výměně plynů v plicích, protože
nedochází ke kontaktu s alveolárním vzduchem, například při obstrukci dýchacích cest.
Oblasti fyziologického mrtvého prostoru se vyznačují vysokým poměrem
V/Q; V/Q=nekonečně velké, alveoly jsou ventilované, ale neperfundované, například
při plicní embolii (Pryor, 2002; Hough, 2001).
22
4. Účinky polohování
Změna polohy pacienta se nemusí zdát jako významná věc při rehabilitaci
(RHB), ale toto jednoduché opatření často předchází ostatním časově náročnějším
technikám. Polohování by mělo být nedílnou součástí péče o respirační funkce. Používá
se samo o sobě jako součást RHB ošetřovatelství nebo v kombinaci s jinými technikami.
• Poloha vertikální – stoj, sed; dýchání je zde bržděno hmotností paží a útrob, ale
pohyblivost hrudníku při dýchání je možná všemi směry a není prostorově
omezena.
• Poloha horizontální – leh na zádech; změna gravitačních sil působících
na hrudník, bránici a břišní svalstvo, má vliv na dýchání. Hrudník je
v inspiračním postavení, bránice je výše položena a je i vyšší napětí břišní stěny.
Expirace je ztížena inspiračním postavením hrudníku a bez aktivace břišních
svalů je pouze pasivním pohybem. V lehu na zádech jsou omezeny předozadní
pohyby dolních žeber a ztížení pohyblivosti bránice řadí tuto polohu
k zátěžovým pro dýchání.
Ostatní polohy jsou modifikací těchto dvou základních poloh (Máček, Smolíková,
2004).
Ovlivňují také několik aspektů funkce plic:
Objem plic je závislý na posunu bránice a břišního obsahu. Studie Dean (1985)
prokázaly, že spodní oblasti bránice v horizontálních polohách jsou více protaženy díky
tlaku od vnitřních orgánů a tím mají tendenci k vetším exkurzím. Funkční reziduální
kapacita se značně liší s polohou těla. Snižuje se ze stoje do sedu, lehu a nejnižší
hodnota je v Trendelenburgově pozici (hlava je níže jak pánev) (viz. obr. 9, s. 24).
Hodnota FRC může klesnout až o 1 litr z polohy ve stoje do polohy vleže na zádech
(Hough, 2001). A rozdíl mezi stojem a Trendelenburgovou polohou ve FRC je podle
Blair, Hickman (1955) cca 1700ml a přetočení z lehu na zádech na bok zvýší FRC asi o
400 ml. Mezi polohami na boku na pravé a levé straně nebyly žádné významné rozdíly
ve FRC (Behrakis et al 1983). Vitální kapacita se také snižovala od stoje
k Trendelenburgově poloze. Tyto změny závisí především na změnách expiračního
23
rezervního objemu, protože reziduální objem se ukázal jako poměrně stabilní (Blair,
Hickman, 1955). Pozice těla má významný vliv na maximální a vrcholový výdechový
průtok u zdravých jedinců i u pacientů s chronickou obstrukcí, s nejnižšími hodnotami
v Trendelenburgově poloze. Proto u léčby s cílem maximalizovat sílu exspirační
manévrů by měli být pacienti podporováni, aby přijali vzpřímenou pozici při kašli nebo
huffingu (Badr, 2002).
Obr. 9: Funkční reziduální kapacity v různých pozicích (Hough, 2001).
Plicní pružnost se snižuje ale dechová práce se postupně zvyšuje od stoje do
sedu k poloze na zádech (Hough, 2001). Snížení pružnosti z polohy v sedě do polohy
vleže na zádech bylo 24 procent. Stejně významné byly rozdíly mezi hodnotami plicní
pružnosti získanými v poloze na zádech a obou polohách na boku. Žádný významný
rozdíl nebyl mezi sedem a polohou na boku nebo mezi oběma polohami na boku, ačkoli
tam byla tendence ke snížení pružnosti při přechodu ze sedu do pravé nebo levé polohy
na boku (Behrakis et al, 1983). Vleže je plicní objem nižší, protože je omezen:
zatížením vnitřních orgánů, zvýšením hrudního objemu krve a malým zúžením
dýchacích cest (Hough, 2001).
O kysličení krve se snižuje s přechodem vertikální do horizontální polohy.
Obvykle je vyšší v leže na boku než vleže na zádech. S bilaterální nebo difúzní patologií
má sklon být lehce vyšší v leže na pravém boku než na levém, z důvodu snížení
24
komprese srdce (Hough, 2001). Polohování z lehu na zádech do polohy na břiše se
zlepší PaO2 díky posunu průtoku krve od oblastí„zkratu“, čímž se zlepší poměr V/Q
(Pappert, 1994).
Polohy také ovlivňují V/Q poměr. V horizontálních polohách je optimální
poměr V/Q rovnoměrněji rozložen po celých plících, ale ve vertikálních je cílen do
středních částí plic. Lidé s jednostranným zápalem plic (pneumonií), mají sníženou
ventilaci na postižené straně, který potlačí fyziologický ventilační gradient. Leh
s postiženou plící směřující vzhůru znamená lepší ventilaci nižší normální plíce
s odpovídající lepší perfuzí (obr. 10). Perfuze je vždy větší v dolních oblastech, proto se
V/Q zvyšuje v pozici "špatnou plící nahoře", někdy to vede k dramatickému zlepšení
výměny plynů. V/Q se většinou neshodují, když postižená plíce je dole (Hough, 2001).
Obr. 10: Vliv polohování s jednostrannou patologií. a) s postiženou plící dole, b) s
postiženou plící nahoře (Hough, 2001).
Stejně jako optimalizace výměny plynů pravidlo "špatná plíce nahoru" se
uzpůsobuje různým situacím. Podporuje pohodlí po torakotomii nebo facilituje
posturální drenáž a pomáhá zlepšit plicní objem.
Výjimky tohoto pravidla jsou:
• Poslední pneumonektomie
• Velký pleurální výpotek
• bronchopleurální píštěle, v případě nějaké látky vpuštěné do nepostižené nižší
plíce
• občas, je-li velký nádor v hlavním kmenovém bronchu, při polohování pacienta
postiženou stranou nahoru může ucpat bronchus a způsobit dušnost (Hough,
2001)
25
• u dětí (Heaf et al, 1983)
• všechny situace, kdy oxymetr nebo pacientovo pohodlí ukazují něco jiného
(Hough, 2001)
26
5. Respirační fyzioterapie
Respirační fyzioterapie (RFT) je součástí systému dechové rehabilitace. Je to
soubor různých postupů souvisejících přímo či nepřímo s dýcháním (Máček,
Smolíková, 1995). Využívá se dechu, který svým specifickým provedením má léčebný
význam (Máček, Smolíková, 2002). RFT je indikována jako léčebná metoda
u nemocných, jejichž dýchání probíhá v patologických podmínkách dýchacího systému.
Pomáhá řešit bronchiální obstrukci, zlepšuje ventilační parametry a průchodnost
dýchacích cest. Dále plní funkci sekundární prevence onemocnění plic. Tato technika
je vhodná pro pacienty spolupracující i nespolupracující. RFT, spolu s pohybovými
aktivitami a sportem, tvoří základ léčebné rehabilitace jedinců s onemocněním
dýchacího i oběhového systému. Snaží se o léčebnou modifikaci dýchání zaměřenou
na dechové problémy nemocného s přihlédnutím k jeho individuálním možnostem
(Kolář, 2009). Cvičebním principem je korekce vdechové a výdechové rychlosti
(Máček, Smolíková, 2002).
Cíle:
• mobilizace a odstranění hlenu z dýchacích cest
• prevence vzniku a odstranění atelektáz
• snížení bronchiální obstrukce
• „provzdušnění“ nevzdušných částí plic
• začlenění bránice do posturální funkce, ekonomizace dechové práce
→zlepšení
• efektivita ventilace
• adaptace na tělesnou zátěž, zvýšení fyzické zdatnosti (Kolář, 2009,
Máček, Smolíková, 1995)
5.1. Metody respirační fyzioterapiePřed začátkem RFT musíme nejprve pozitivně ovlivnit konfiguraci těla a
odstranit nebo omezit svalové dysbalance. Proto vždy začínáme korekcí držení těla.
Nejlépe napřímíme tělo pacienta, použijeme-li Brüggerův princip držení těla (Máček,
27
Smolíková, 2002). Při jeho správném provedení se vyvarujeme přetěžování tkáňových
struktur. Tato metoda umožňuje pacientovi pracovat s dechovou rychlostí. Bránici,
mimo funkce hlavního inspiračního svalu, umožňuje také působení v roli posturálního
svalu.
Brüggerův sed je závislý na třech podmínkách: (obr. 11)
1. Pánev se musí „valit“ dopředu a musí být schopna se dostatečně
„sklopit“ dopředu.
2. Hrudní koš musí být tlačen dopředu a prsní kost zvedána nahoru.
3. Krční páteř musí být vzpřímena. (převzato z Boner, 1995)
Obr. 11: Brüggerův sed – model ozubených kol (Boner, 1995)
5.1.1. Drenážní technikyCíle: odstranění nadměrné bronchiální sekrece
5.1.1.1. Aktivní cyklus dechových technik (ACBT)
ACBT se používá k mobilizaci a čištění přebytečného bronchiálního sekretu. Je to
flexibilní metoda léčby, která je přizpůsobena pro různé pacienty, u kterých je problém
nadměrné bronchiální sekrece. Tyto techniky může cvičit i sám pacient bez pomoci
28
terapeuta (Pryor, 2002). Obsahuje tři samostatné techniky dýchání, které na sebe
plynule navazují a mohou se u nich volně měnit pořadí i počet opakování. Dají se cvičit
kdekoliv a kdykoliv (Máček, Smolíková, 2004). Klinické zkušenosti ukazují, že
u pacientů s mírným množství bronchiálního sekretu, např. s bronchiektázií nebo
cystickou fibrózou je obvykle nutné techniku provádět minimálně 10 minut. Začíná-li
být patrná únava je doporučeno přestat (Pryor, 2002).
A. Cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku. (TEE- thoracis expansion exercises)
Je to hluboké dýchání z důrazem na inspiraci. Důraz je kladen na maximální
množství nosem pomalu vdechnutého vzduchu a ústy krátce pasivně vydechnutého.
Inspirace může být kombinována s tří sekundovou výdrží před pasivní relaxací výdechu.
Po operaci manévr tří sekundové zadržení nádechu snižuje kolaps plicní tkáně.
V normální plíci je plicní odpor proti proudění vzduchu přes kolaterální
ventilační systém vysoký, ale se zvyšujícím se plicním objemem a za přítomnosti plicní
patologie odpor klesá, takže vzduch může proudit přes kolaterální kanály. Tak se vzduch
dostane za sekrety a dopomůže k jejich mobilizaci (Pryor, 2002; Máček, Smolíková,
2002).
Cvičení na rozšíření hrudníku může být podpořeno proprioceptivní stimulací
pokládáním rukou, buď pacientovými nebo fyzioterapeutovými na část hrudní stěny,
kde je pohyb hrudníku potřeba podpořit. V této části plic je počáteční nárůst ventilace a
tak dochází ke zvýšení pohybu hrudní stěny v této oblasti. Kontrolním přiložením rukou
na oblast hrudníku vnímáme aktivaci mezižeberních svalů, žeber a aktivní zapojení
velkých svalových skupin (Pryor, 2002).
Také se používá jako inspirační technika s manuálním obnovením hrudní
pohyblivosti v závislosti na dechu (Máček, Smolíková, 1995). Mobilizuje kloubní
spojení hrudního koše a meziobratlové segmenty, také protahuje tuhé a zablokované
struktury horní poloviny těla (Máček, Smolíková, 2002).
B . Kontrolní dýchání (BC – breathing control)
Uvolněné odpočinkové dýchání směrované do břišní oblasti, bez cílené
aktivace výdechových svalů používané k relaxaci horní poloviny hrudníku, ramen a šíje.
Inspirium se provádí nosem, expirium ústy a mělo by být pasivní. Účinky BC zahrnují
29
hlavně odpočinek pro bránici, odpočinek po předchozí námaze nebo mezi jinými
technikami, uvolnění po expektoraci, usnadnění kontroly kašle. Je to odpočinková fáze
drenáže (Máček, Smolíková, 2002).
Učení breathing control pacienty musí být v pohodlné pozici která podporuje
relaxaci horního hrudníku a ramen a dovoluje pohyb dolního hrudníku a břicha. Jedna
z nejužitečnějších pozic je vysoký leh na boku. Pro maximální relaxaci hlavy, krku a
horního hrudníku by krk měl být mírně flexovaný a vrchol polštáře by měl být nad
rameny, podporující pouze hlavu a krk. Další užitečné pozice jsou: sed, relaxovaný sed,
sed v předklonu, stoj, uvolněný stoj. Správný postup můžeme kontrolovat přiložením
jedné ruky, buď pacienta nebo fyzioterapeuta, lehce na horní části břicha. Jak pacient
vdechuje, rukou měl být cítit pohyb nahoru a ven, jak pacient vydechuje, ruka klesá
dolů a dovnitř. Tyto pozice zabraňují tendenci elevace ramen a nadužívání přídatných
svalů k dýchání (Pryor, 2002).
C. Usilovné výdechové techniky (FET – the forced expiration technique)
• FET – je kombinací dvou až tří huffingů a období kontrolního dýchání (Máček,
Smolíková, 2002)
• Huffing - Huffing je krátké zvýšené výdechové úsilí, které je určeno k finálnímu
uvolnění hlenu do dutiny ústní (Pryor, 2002). Je to pomalý a volný nádech nosem
s prudkým výdechem při otevřené glotis. Dochází ke zvýšení nitrohrudního
tlaku a odstranění hlenu z průdušek. Používá se pouze v konečné fázi expiria.
Jedná se o efektivní a šetrnou techniku vedoucí k expektoraci. Často následuje po
autogenní drenáži – viz. 5.1.1.2. (Máček, Smolíková, 2002).
Hasani at al (1994) porovnáním kašle a FET vyvodili, že oba jsou stejně
efektivní při čištění sekretů z plic, ale že FET vyžadují méně úsilí. Tlak v plicích během
kašle je větší než během FET. To má za následek větší kompresi a zúžení dýchacích
cest, což omezuje proudění vzduchu a snižuje účinnost odstranění sekretů.
FET by mělo být dostatečně dlouhé, aby se uvolnily sekrety z více periferně se
nacházejících dýchacích cest. Pokud však FET pokračuje příliš dlouho může to vést
ke zbytečnému paroxysmálnímu kašli.
Efektivnost huffingu může být zvýšena náustkem nebo podobným kusem
trubice, protože pomáhá udržovat otevřenou glotis. Toho se využívá hlavně u dětí
30
zhruba do dvou let jako forma foukací hry (Pryor, 2002).
5.1.1.2. Autogenní drenáž (AD) (viz. obr. 12, s. 32)
Je to pacientem vědomé řízené dýchání s posílením aktivní výdechové složky.
Cílem AD je maximalizovat průtok vzduchu uvnitř dýchacích cest vedoucí ke zlepšení
odstranění hlenu a zlepšení ventilace. Tato technika využívá odlepení, sesbírání a
evakuaci hlenu z periferních cest dýchacích do centrálních. Pacient se pomalu nadechne
nosem, následuje inspirační pauza (1 až 3 sekundy), která facilituje rovnoměrnější
plnění plicních segmentů, aby se vzduch dostal za hlen. Poté pomalu aktivně vydechuje
přes uvolněné horní cesty dýchací. Při tomto pomalém výdechu se hlen posunuje
směrem do centra. Nádech je zakončen preeinspirační pauzou (2 až 4 s.). Výdech je
vždy delší než vdech. Když je dostatek hlenu shromážděn ve velkých dýchacích cestách
může být odstraněn kašlem nebo hufingem.
Cvičíme nejčastěji v sedu (Brüggerův sed – viz. obr. 11, s. 28) nebo v lehu na
zádech. Důležité je ale dodržovat napřímené držení těla. Tuto techniku je schopen
pacient vykonávat i sám bez cizí pomoci (Máček, Smolíková, 2002; Pryor,2002).
Pacientovi můžeme pomoci evakuovat hlen přesně lokalizovaným manuálním
kontaktem, vibracemi, jemnou kompresí hrudníku při expiriu atd. Měla by být souhra
mezi pacientovým dýcháním a kontaktem terapeutových rukou. Terapeutovy dlaně mají
schopnost detekovat pohyb hlenů uvnitř dýchacích cest. Pocit přilnutí rukou na
pacientově hrudníku je také podporou ventilačních svalů hrudníku, ale nesmí jej rušit
v dýchání.
Alternativy výdechu: vzdychání, foukání, medvědí výdech – kontrolované
vydechnutí při zavřených ústech, připomínající medvědí mručení, atd. Rezonanční
zvuky uvnitř dýchacích cest mají schopnost ovlivnit intrabronchiální tlak, který působí
na uvolnění hladkého svalstva stěn bronchů. Jejich průchodnost je základním
předpokladem pro odstranění sekrece (Máček, Smolíková, 2002).
31
Obr. 12 Autogenní drenáž (Máček, Smolíková, 2002)
5.1.1.3. Polohová drenáž (= posturální)
Používá se ke zlepšení ventilace a perfúze a hlavně k odstranění bronchiální
sekrece – drenáž sekretů. Zbavuje jednotlivé laloky a segmenty plic sekretů za pomoci
různých poloh a postavení hrudníku (Oštrádal, 2008). Tyto pozice byly založeny na
anatomickém uspořádání bronchopulmonálních segmentů k usnadnění odvodnění
určitého segmentu (viz. obr. 13, s. 33). Požadované segmenty bronchiol jsou
polohovány kolmo k usnadnění odvodnění s využitím gravitace. Sputum se mobilizuje
z periferie plic směrem nahoru do horních cest dýchacích (Pryor, 2002).
Délka trvání PD by měla být v rozmezí mezi 15-20 minutami. Četnost drenáží 3-4
krát denně. Rizika posturální drenáže jsou aspirace a vznik nekontrolovatelného kašle.
Hlavně polohy hlavou dolů by se neměly provádět u pacientů se srdečním selháním,
závažnou hypertenzí, otokem mozku, srdečním a mozkovým aneurysmatem, závažnou
hemoptýzou, žaludko-jícnovým refluxem a po nedávné operaci nebo traumatu hlavy
nebo krku (Pryor, 2002).
32
Členění segmentových bronchů v plicích; anteriorní pohled, laterální pohled; 1-10 segmentové bronchy
Obr. 13 Členění segmentových bronchů v plicích (Pryor, 2002)
A. Polohy na odstranění sekretu z lobus superior
Vzpřímený sed
Používá se na odstranění sekretů z bronchus segmentalis apicalis horního
laloku pravé i levé plíce (segment 1, viz. obr. 13). Pacient sedí v Brügerově sedu (viz.
obr. 11, s. 28).
Leh na levé straně
Pacient leží vodorovně na levé straně, obličej má obrácený o 45° a opřený o
polštář, s další podporou hlavy (obr. 14). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis
posterior pravého horního laloku (segment 2 pravé plíce, viz. obr. 11, s. 28 )
Obr. 14 Leh na levé straně (Pryor, 2002)
33
Leh na pravé straně
Pacient leží vodorovně na pravé straně s obličejem obráceným o 45°a se třemi
polštáři, uspořádanými tak, aby byla ramena zvednutá 30 cm od horizontály (obr. 15).
Používá se k odstranění sekretů z bronchus segmentalis posterior horního laloku levé
plíce (segment 2 levé plíce, viz. obr. 13, s. 33)
Obr. 15 Leh na pravé straně (Pryor, 2002)
Leh na zádech
Pacient leží na zádech s pokrčenými dolními končetinami (obr. 16). Odstranění
sekretů z bronchus segmentalis anterior horního laloku (segment 3, viz. obr. 13, s. 33).
Obr. 16 Leh na zádech (Pryor, 2002)
B. Polohy na odstranění sekretů z lobus medialis pravé plíce a linguly levé
plíce
Leh hlavou dolů s natočením nalevo
Pacient leží na zádech se čtvrtinou těla otočenou napravo, pod levou stranou od
ramen po bok podloženou polštářem. Hrudník je nakloněn směrem dolů v úhlu 15° (viz.
obr. 17, s. 35). Tato poloha se využívá při odstraňování sekretů z linguly (segment 4, 5
34
levé plíce, viz. obr. 13, s. 33)
Obr. 17 Leh hlavou dolů s natočení nalevo (Pryor, 2002)
Leh hlavou dolů s natočením napravo
Pacient leží na zádech s horní čtvrtinou těla otočenou nalevo, podloženou
polštářem pod pravou stranou od ramen po bok. Hrudník je nakloněna směrem dolů
v úhlu 15° (obr. 18). Pro odstranění sekretů z lobus medialis. (segment 4,5 pravé plíce,
viz. obr. 13, s. 33)
Obr. 18 Leh hlavou dolů s natočením napravo (Pryor, 2002)
C. Polohy na odstranění sekretů z dolního laloku
Leh na břiše
Pacient leží na břiše s polštářem pod břichem (obr. 19). Odstranění sekretu
z bronchus segmentalis apicalis lobus inferior (segment 6, viz. obr. 13, s. 33).
35
Obr. 19 leh na břiše (Pryor, 2002)
Leh hlavou dolů na pravém boku
Pacient leží na levé straně s hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 20).
Odstranění sekretů z lobus inferior bronchus segmentalis bazalis medialis pravé plíce
(segment 7, viz. obr. 13, s. 33) a bronchus segmentalis bazalis lateralis levé plíce
(segment 9, viz. obr. 13, s. 33).
Obr. 20 Leh hlavou dolů na pravém boku (Pryor, 2002)
Leh na zádech hlavou dolů
Pacient leží na zádech s pokrčenými koleny a hrudníkem směřujícím dolů
v úhlu 20° (obr. 21). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis bazalis anterior dolního
laloku (segment 8, viz. obr. 13, s. 33).
36
Obr. 21 Leh na zádech hlavou dolů (Pryor, 2002)
Leh hlavou dolů na levém boku
Pacient leží na levé straně s hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 22).
Odstranění sekretů z lobus inferior z bronchus segmentalis bazalis lateralis pravé plíce
(segment 9, viz. obr. 13, s. 33) a bronchus mediale basale levé plíce. (segment 7, viz.
obr. 13, s. 33).
Obr. 22 Leh hlavou dolů na levém boku (Pryor, 2002)
Leh na břiše hlavou dolů
Pacient leží na břiše s polštářem pod boky a hrudníkem směřujícím dolů v úhlu
20° (viz. obr. 23, s. 38). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis bazalis posterior
dolního laloku (segment 10, viz. obr. 13, s. 33).
37
Obr. 23 Leh na břiše hlavou dolů (Pryor, 2002)
Ross et al (1992) zkoumali vliv různých poloh posturální drenáže na plicní
funkce, zaměřili se hlavně na VC. Zkoumali polohu vsedě, vleže na zádech s hlavou
dolů, ve vodorovném lehu na pravé straně a leh na právě straně s hlavou dolů. Došli
k závěru, že k nejnižší průměrné hodnotě VC u pacientů došlo, když leželi na pravé
straně s hlavou dolů (3,19 l), následoval leh na zádech s hlavou dolů (3,20 l), poté
vodorovný leh na pravé straně (3,27 l). K nejvyšší průměrné VC došlo vsedě (3,53 l).
Díky tomu zjistili, že nejméně vhodná poloha pro pacienta je hlavou dolů a mělo by se
co nejvíce využívat pozice v sedu. Výsledky této studie byly pozorovány u zdravých,
mladých jedinců a tak je pravděpodobné, že se ještě zvýrazní u starších pacientů.
5.1.1.4. Poklepová drenáž
Využívalo se poklepu pěstí terapeuta na hrudní stěnu pacienta. Síla poklepu by
měla být přizpůsobena na každého individuálně a nikdy nesmí být nepohodlná.
Kontraindikována byla při těžké osteoporóze a hemolýze (Pryor, 2002). Dnes je to už
zastaralá metoda. Používala se k odstranění sekretu z dýchacích cest, dnes je nahrazena
účinnějšími technikami jako AD, ACBT a Flutterem. Upouští se od ní z důvodu
způsobení bronchospasmu a kolapsu stěn bronchů a díky tomu snížené saturaci
kyslíkem (Oštrádal, 2008).
5.1.1.5. Acapella
Jednoduchý přístroj, který vytváří při výdechu jemné chvějivé vibrace uvnitř
dýchacích cest. Používá se jako drenážní technika, napomáhá mobilizaci sputa,
usnadňuje expektoraci a předchází pocitu vyčerpání u pacientů. Její užití je oproti
Flutteru nezávislé na poloze těla, může se použít i u intubovaných pacientů. Hodně se
38
využívá na oddělení jednotek intenzivní péče (Kolář, 2009).
5.1.1.6. Flutter (obr. 24)
Je přenosný, jednoduchý přístroj. Podobá se dýmce. Pracuje na principu
výdechu proti variabilnímu odporu, při kterém vzniká v dýchacích cestách oscilující
pozitivní výdechový přetlak. Řadí se mezi PEP (pozitivní výdechový přetlak při
dýchání) techniky dýchání.
Při flutterování vydechujeme proti odporu kladenému kovovou kuličkou uvnitř.
Kmitavý pohyb kuličky střídavě uzavírá a otevírá průchod vzduchu přístrojkem
a vytváří tak oscilující přetlak modulované frekvence. Velikost výdechového odporu je
dána polohou flutteru v ústech a silou výdechu. Tlaky uvnitř dýchacích cest mají
tendenci k rozpínání, díky čemuž se bronchiální stěny oddalují. Navíc oscilační chvění
mobilizuje a usnadňuje odstranění sekrece. Flutter se často se kombinuje s inhalací, AD
a huffingem (Máček, Smolíková, 2002).
Obr. 24 Flutter
(http://www.mortonmedical.co.uk/images/clement_clarke_flutter.jpg)
5.1.2. Technika kontaktního (=lokalizovaného) dýchání
Základem je volní modifikované dýchání, kombinované s manuálními kontakty
fyzioterapeuta. Využívá se princip taktilní proprioceptivní stimulace dechových pohybů
hrudníku a oblasti břicha. Kombinace manuálních kontaktů fyzioterapeuta a dechových
manévrů s optimální polohou pacienta stimuluje optimální dechové vzorce a také
39
pomáhá mobilizaci sekretu k centru bronchiálního stromu. Další využití je zvýšení
pohyblivosti jednotlivých úseků hrudníku, rozvinutí dané části plic, popřípadě posílení
dýchacího svalstva. Využívá se i u nespolupracujících pacientů (Véle, 2006).
Terapeut přiloží dlaně na hrudník pacienta. Ruce by měly kopírovat pohyb
hrudníku. Při inspiriu se snažíme zaměřit (dech) dechové pohyby do oblastí, které se
nedostatečně rozvíjejí. Mírný tlak působí aktivačně, střední nutí zvýšit svalovou sílu
v požadované oblasti a velký tlak omezuje pohyby v dané oblasti a tím zvýší pohyby
v jiné (Maček, Smolikova, 1995). Dále ovlivňujeme výdech, jeho délku, intenzitu a
především plynulost a rychlost stlačováním hrudníku pacienta. Při výdechu může lehce
pružit nebo provádět hluboké výdechové vibrace. Vibrace by měly být ve směru
normálního pohybu žeber, což podpoří výdech a pomůže mobilizaci sekretů. Vibrace by
nikdy neměly být nepohodlné a měly by se přizpůsobit na každého pacienta. Při
nádechu postupně hrudník uvolňuje (Pryor, 2002; Máček, Smolíková, 2002).
5.1.3. Dechová gymnastika (DG)Cílem je dosáhnout optimální dechové ekonomiky a správného stereotypu
dýchání. Pomáhá zvýšit fyzickou kondici a toleranci zátěže, zvyšuje mobilitu hrudníku
a jeho pružnost, pomáhá korekci správného držení těla (Maček, Smolikova, 1995).
Násilně nezasahujeme do rytmu pacientova dýchání. Dýchání jsou podřízené polohy a
pohyby trupu, hlavy a končetin. Charakteristické pro DG je důraz na synchronitu a
časové rozvržení vdechu i výdechu při cvičebních pohybech (Máček, Smolíková, 2002).
5.1.2.1. Statická
Cílem je obnovit a procvičit základní dechový vzor. Statická dechová
gymnastika je dýchání bez doprovodného pohybu ostatních částí těla. Pohyb je
soustředěn pouze do oblastí hrudníku, břicha, zad a pánve. Hlídáme aby zde nebyly
patologické souhyby, jako je elevace ramen, lordotizace krční a bederní páteře,
kyfotizace hrudní, protrakce ramen aj (Maček, Smolikova, 1995).
Před cvičením je důležité správně zkorigovat pacienta a uvolnit horní cesty
dýchací. Cvičí se v nejrůznějších polohách, především vsedě nebo vleže na zádech,
záleží na tom, jakého efektu chceme cvičením dosáhnout. Vsedě není hrudník z žádné
strany utlačován a díky tomu není dýchání nijak omezeno. Pacient však musí sedět
40
správně v tzv. Brüggerově sedu (viz. obr. 11, s. 28). Vleže jsou pohyby hrudníku z jedné
strany omezeny, ale díky tomu se můžeme zaměřit na jiná místa, která potřebuje
prodýchat. Leh je i snadnější poloha pro pacienta, nemusí si hlídat správné držení těla a
může se zaměřit jen na správné provedení.
Před cvičením pacienta poučíme a vysvětlíme, co po něm budeme chtít.
Zaměřujeme se na správný princip dýchání. Vdech nosem, výdech ústy, kdy se snaží
aktivovat břišní svaly a o posun žeber a sterna kaudálně. Pacienta navádíme
k prodloužení výdechu, ale nezasahujeme mu do rytmu dechu (Máček, Smolíková,
2002).
5.1.2.2. Dynamická
Dýchání je doprovázeno postupně pohyby horních i dolních končetin a trupu.
Pacienta adaptujeme na tělesnou zátěž, protože pohyby už jsou relativně energeticky
náročné. Každý cvik se musí provést pomalu a přesně, to vyžaduje plné soustředění
pacienta (Máček, Smolíková, 2002). Pohyby musí být zkoordinované s fázemi
dechového cyklu. Začíná se výchozí polohou, následuje vdech nosem doprovázen
pohybem končetin. Vdech je zakončen preexpirační pauzou. Následuje výdech ústy
s dalším pohybem končetin, ukončen preinspirační pauzou, při které pacient setrvá
v konečné poloze pohybu (Máček, Smolíková, 1995).
5.1.2.3. Mobilizační
Je zaměřeno na přetěžované oblasti těla. Základem je kombinace dýchání
s přesně cílenými segmentovými pohyby těla. Pohyby jsou ovlivňovány fázemi dýchání
a poziční výdrže jsou ovlivňovány dechovou frekvencí. Řadí se sem také vědomě
prohloubené lokalizované dýchání (viz. 5.1.2.). Mobilizační DG napomáhá mobilizací
kloubních blokád, svalovému protažení a uvolní přetěžované svaly, tím odstraní
poruchy rozvíjení hrudníku a usnadní dýchací pohyby (Máček, Smolíková, 2002).
5.1.4. Inhalace
O zahájení inhalační léčby vždy rozhoduje lékař. Fyzioterapeut učí dechovou
techniku při inhalaci, kterou lze efekt inhalace mnohonásobně zvýšit. Na začátku
41
inhalace je důležité se přesvědčit o volné průchodnosti horních dýchacích cest a nastavit
vhodnou polohu pacienta – Brüggerův princip držení těla (viz. obr. 11, s. 28). Následuje
nácvik optimálního dechového vzoru pro inhalaci (obr. 25) (Máček, Smolíková, 2002).
Obr. 25 Nácvik správného inhalování (Máček, Smolíková, 2002)
Pacient inhaluje různé páry aerosolů, používané ke snížení vazkosti hlenu.
Inhalace zvyšuje efekt respirační fyzioterapie a snižuje délku léčby. Ke zvýšení
účinnosti je důležitá dobrá hydratace pacienta (Kolář, 2009).
42
6. Studie hodnotící účinnost RFT
6.1. Posouzení účinku AD, FET a Flutteru u různých onemocnění dýchacích cest
Studie F. D. McCool a M. J. Rosen, Nonpharmacologic Airway Clearance
Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelinesv z roku 2006, vychází
z několika dalších studií. Zabývá se několika technikami respirační fyzioterapie, které
vedou ke zlepšení průchodnosti dýchacích cest. Sleduje účinky těchto technik u různých
onemocnění, hlavně u cystické fibrózy. Účinnost si ověřuje hodnocením charakteristiky
sputa (tj. objemu, hmotnosti, a viskozity). Posuzuje jen krátkodobý vliv na dýchací
cesty, a ne dlouhodobý. Porovnává účinky spontánního kašle s ostatními technikami.
Autogenní drenáž (AD)
Byla testována u pacientů s cystickou fibrózou (CF). Odstranila hlen z plic rychleji než
posturální drenáž, ale nebyly zde žádné významné rozdíly v spirometrických
výsledcích. Její výhodou je, že ji může pacient provádět sám bez pomoci terapeuta.
FET
Vede k menší kompresi dýchacích cest a lepšímu odstranění sputa, protože
interpulmonální tlaky jsou nižší než při kašli. U pacientů s chronickou obstrukční
nemocí (CHOPN) tyto techniky byly stejně účinné jako kašel. U pacientů s CF jsou
účinnější než posturální drenáž a kašel. Zvýší odstranění sputa, ale mají malý vliv
na FEV1.
Flutter
U pacientů s CF je flutter navržen jako alternativa k hrudní fyzioterapii, jako prostředek
ke zvýšení evakuace sputa, ale ze 6-ti měsíční studie 16 pacientů s CF nebyly prokázány
žádné rozdíly ve spirometrických měřeních oproti hrudní fyzioterapii. Nebyl ani žádný
rozdíl v objemu sputa nebo FEV1 ve srovnání s AD nebo posturální drenáží (PD), ale
viskozita sputa byla u Flutteru nižší.
6.2. Srovnání autogenní a posturální drenáže u cystické fybrózyDonald R. Giles et al. srovnávali v roce 1995 účinek autogenní drenáže versus
posturální drenáž (PD) na plicní funkce a produkci sputa u pacientů s cystickou
43
fibrózou. Ve studii bylo deset pacientů (v rozmezí 12 – 42 let) s CF náhodně léčených
PD a AD. Sledovali saturaci krve a množství sputa shromážděného za 1 hodinu
po ošetření. Plicní funkce a saturaci krve měřili před ošetřením, po 1, 15 a 60 minutách
po každém ošetření.
PD sestávala z umístění pacienta do různých pozic, zatímco terapeut ručně
poklepával a vibroval v různých oblastech hrudní stěny ke zvýšení odstranění sekrece
z konkrétního segmentu plic. PD sestávalo ze 7-mi poloh, v každé pozici byl pacient
3 min., změnu polohy zakončoval kašlem.
První krok AD zahrnuje poučit pacienta o technice, dále naučit pacienta
relaxovat a dýchat bránicí. Technika je opět zakončována kašlem k odstranění sputa.
Nebyl nalezen významný rozdíl ve zvýšení množství sputa AD (14,0 ± 3.5 g
sputa) versus PD (10,4 ± 3.0 g), a také nebyly významné rozdíly v plicních funkcích.
Nasycení kyslíkem v průběhu PD kleslo ze 93,3 ± 0,7% na 91,2 ± 0,8% (p <
0,01) a po 15 min. po léčbě se saturace navrátila k původním hodnotám. Nasycení
kyslíkem v průběhu AD nekleslo a zvýšilo se na 94,5 ± 0,7% do 1 h. po léčbě (93,3 ±
0,8%, p <0,01) (obr. 26).
Obr. 26 Saturace kyslíkem u pacientů léčených PD s clapping ( zavřený okruh) nebo AD (otevřený okruh), hvězdička = p<0,01 (Giles et al, 1995)
Z výsledků vyplývá, že AD je pro některé pacienty s CF lepší než PD jako
technika odstranění hlenu z dýchacích cest. Nasycení kyslíkem u těchto sledovaných
pacientů s cystickou fibrózou vzrostlo během i po AD. Nebyly zde zaznamenány žádné
44
škodlivé účinky na plicní funkce.
6.3. Komplexní léčebný program u pacientů s CFAlison J.A. et al (1994) se zabývali zlepšením plicních funkcí u pacientů
s CF. Měřily se účinky 10 - 14 denního komplexního, intenzivního nemocničního
léčebného programu na maximální výdechové kapacity, vytrvalostní kapacity
a respirační funkce u pacientů s CF. Komplexní terapie, poskytovaná během
hospitalizace, se skládala z intravenózních antibiotik, fyzioterapie, vysokokalorické
stravy a denního lékařského přezkoumání. Pacientům byly měřeny plicní funkce při
vstupu a propuštění. Vybráno bylo 14 pacientů s cystickou fibrózou (7 mužů, 7 žen),
ve věkovém rozmezí 16 - 28 let (¯X = 19,8, SD = 2,9) Při přijetí bylo provedeno úplné
fyzické vyšetření a rutinní hematologické a biochemické testy spolu s RTG plic a
arteriálními krevními tlaky plynů. Podle hodnocení fyzioterapeuta, výsledků auskultace
a RTG snímku byl navržen léčebný program.
Léčba spočívala v posturální drenáži, poklepech a vibracích následovaných
usilovnými expiračními technikami (FET) a kašlem. V této studii se usilovný výdech
prováděl se záměrem odstranění periferních sekretů. V případě potřeby pacienti
inhalovali Bronchodilatancia, které dostali před posturální drenáží. Ošetření probíhalo
dvakrát až třikrát denně, přičemž každé sezení trvalo přibližně 40 až 45 minut. Účinnost
léčby byla hodnocena posouzením a srovnáním auskultace a spirometrie před a po
léčbě. Hodnotil se i objem a barva sputa.
Během 2-týdenní hospitalizace v nemocnici bylo zaznamenáno, že FEV1 se
zlepšil z 46% na 55% (P<005). Došlo také ke zlepšení FVC ze 62% na 68% (P <0,05)
(viz. obr. 27, s. 46).
45
Obr. 27 Usilovný expirační objem za 1 sekundu (FEV1) a usilovná vitální kapacita (FVC) vyjádřené
jako procento z předpokládané normální FEV,/FVC poměr na přijetí (A) a propuštění (D) u
pacientů s cystickou fibrózou (N = I4) (Alison J.A. et al, 1994)
Žádné významné změny nebyly v TLC (celkové kapacitě plic) ani ve funkční
reziduální kapacitě, ale RV (reziduální objem) byl významně nižší než při přijetí, proto
se poměr RV / TLC snížil na 34 (obr.28).
Obr. 28 Skupinová data pro funkčního vyšetření plic při vstupu a propuštění (Alison J.A. et al,
1994)
TLC = celková kapacita plic.RV= reziduální objem.NS= není statisticky významný. FRC = funkční reziduální kapacity.RV / TC = reziduální objem / celková kapacita plic KCO = součinitel prostupu oxidu uhelnatého
46
Změnou ve statických plicních objemech bylo sníženo RV. Tato změna vyústila
v pokles RV / TLC poměru, což naznačuje, že pacient po hospitalizaci nadechl menší
množství vzduchu. K poklesu RV / TLC poměru mohlo přispět zlepšení inspirační síly
svalů.
Ačkoli počáteční maximální inspirační tlaky byly v rámci normálního rozmezí,
dosáhlo se středního zlepšení od 118% až 131% z předpokládané hodnoty (P <0,01)
v průběhu hospitalizace. Maximální výdechové tlaky se také zlepšily, z 78% na 92%
předpokládané hodnoty (P <0,01).
Výsledky studie ukazují, že hospitalizovaným pacientům pomáhá komplexní,
intenzivní nemocniční péče. Významně se zlepšily jejich plicní funkce i mukociliární
clearence byl vyšší.
6.4. Účinky vibrací hrudní stěny u pacientů s chronickou bronchitidou
Účelem studie z roku 1984 autorů B. A. Rivington-Law, S. W. Epstein, G. L.
Thompson a P. N. Corey bylo zjistit účinky ruční vibrace hrudní stěny na plicní funkce
a saturaci kyslíkem u pacientů s chronickou bronchitidou. Měření bylo zaměřeno na
sledování funkční reziduální kapacity (FRC), konkrétněji na její dvě složky ERV a RV.
Pro všechny postupy a ošetření byla vybrána 30° poloha na zádech. Dvanáct pacientů ve
věku 48 až 80 let (průměr = 66) se zúčastnilo třídenního experimentálního plánu, kde
cvičili hluboké dýchání a pak k tomu přidali vibrace. Vibrace byly prováděny
terapeutem s každou třetí expirací pacienta, mírnou intenzitou (maximální tlak 20 mm
Hg). Třetí den nedostali pacienti žádnou léčbu. Před a po každém cvičení autoři měřili
plicní objemy a arteriální saturaci. Pacienti také hodnotili sami svůj stav. Do vzorku
bylo zařazeno jedenáct mužů a jedna žena. Osm hodin před experimentováním byly
subjektům odebrány bronchodilatační léky, aby nezkreslovaly výsledky.
Pacienti byly testováni v průběhu 3 dnů, 4x denně (viz. obr. 29, s. 48).
Všechny testy proběhly v dopoledních hodinách, kdy tito pacienti obvykle mají nejvíce
sekretů. Nejprve autoři měřili základní hodnoty a plicní objemy, které byly znovu
přeměřeny po 15 minutách odpočinku. První den byl bez jakéhokoliv zásahu. Druhý den
s pacienty cvičili hluboké dýchání se zaměřením na pomalý uvolněný výdech, třetí den
k cvičení hlubokého dýchání přidali vibrace hrudní stěny.
47
Obr. 29 Střední hodnoty FRC a RV v průběhu experimentování (Rivington-Law et al, 1984)
Vzhledem k významným změnám mezi časem 1 a 2 bylo rozhodnuto
o označení času 2 jako výchozího. Hodnota FRC vykazovala zvýšení nebo snížení o 3
až 43 ml. Aby to bylo považováno za klinicky významné, musel být rozdíl větší než
50 ml. Podobné to bylo u RV, kde také nebyly zjištěny žádné významné účinky
v ostatních měřeních. Významné rozdíly byly pouze u ERV (obr. 30).
Obr. 30 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na ERV (Rivington-Law et al, 1984)
ERV se zvýšilo v průběhu studie. Průměrně každý den došlo k navýšení ze 76,4
ml na 84,8 ml až 91,3 ml během tří po sobě následujících dnů (p = 0,0001). Významné
účinky léčby byly pozorovány mezi časy 2 a 4 (p = 0,032). Největší pokles nastal
v ERV bezprostředně po cvičení hlubokého dýchání.
Hodnota RVC (viz. obr. 31, s. 49) byla v 2 časovém měření 2,63 l, které
48
v průběhu příštích 30 minut kleslo na 2,49 l (p = 0,006). Toto měření ukázalo, že zde
nedošlo k významnému zlepšení.
Obr. 31 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na RVC (Rivington-Law et
al, 1984)
Hodnoty saturace (obr. 32) se nejvíce snížily u cvičení hlubokého dýchání, ale
nesnížily se o více jak 2 procenta. Měření tedy nemá klinickou hodnotu.
Obr. 32 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na SaO2 jak byly zaznamenány po měření objemu plic (Rivington-Law et al, 1984)
Závěr této studie ukazuje, že došlo k výraznému poklesu ERV. Ale bylo
to způsobeno samotným cvičením hlubokého dýchání a ne vibracemi hrudní stěny. Tedy
vibrace hrudní stěny nemá významný vliv na plicní funkce u pacientů s chronickou
bronchitidou.
49
7. DiskuzeSnížená pohyblivost hrudníku se často vyskytuje při onemocnění respiračního
ústrojí. Pro dýchání je nezbytný volný pohyb hrudníku, který může být omezen
změnami měkkých tkání i pohyblivosti kloubů. U onemocnění dýchacího systému je
postupný pohyb žeber nahrazen pohybem hrudního koše jako celku. Dochází k přetížení
kloubních spojení obratlů s hrudníkem a příslušných svalů a nastupují svalové bolesti.
Hrudník je stažený, špatně pohyblivý a brání volnému dýchání. Dochází k patologickým
změnám dýchacích svalů, mají zvýšené napětí a jsou citlivé na protažení. Vznikají
svalové dysbalance (Kolář, 2009).
Proto bychom měli pacienta vyšetřit dříve, než přistoupíme k léčbě, zhodnotit
jeho stav a teprve poté navrhnout vhodnou léčbu. Léčba by měla být individuální a
cílená. Proto musíme nejdříve udělat kineziologický rozbor pacienta včetně anamnézy.
Aspekcí hodnotíme držení těla, hlavně postavení hrudníku, ramen a držení
hlavy. Sledujeme pohyby hrudníku, jak horizontální tak vertikální, pohyb sterna, žeber a
ramen (Véle, 2006). U dýchání se zaměříme na frekvenci, hloubku a pravidelnost
dechu. Zjistíme, jaký typ dýchání pacient požívá, jestli brániční – bránice je aktivní při
nádechu, břišní a dolní hrudní dutina se rovnoměrně rozšiřuje, stejně tak mezižeberní
prostory, sternum se pohybuje ventrálně a nemění svou polohu v transverzální rovině,
kostální – hrudník a mezižeberní prostory se téměř nerozšiřují, sternum se pohybuje
kraniokaudálně a je větší zapojení pomocných svalů dýchacích (Kolář, 2009). Popřípadě
paradoxní – při nádechu se břišní stěna zatahuje a dýchací pohyby jsou stranově
asymetrické (Véle, 2006). Palpací vyšetříme tonus svalů, zaměříme se také na kloubní
vůli hlavně v sternoklavikulárních a sternokostálních kloubech. Při poslechu můžeme
slyšet pískoty a vrzoty, popřípadě nějaké šelesty. Za normálních okolností by dýchání
mělo být čisté sklípkovité bez dalších fenoménů (Vyšetření hrudníku - online).
Vyšetření lze doplnit zobrazovacími metodami například rentgenem, který nám
odhalí městnání v plicích, zánět, nádor, cizí tělesa v plicích či jiné poranění, polohu
bránice a postavení žeber (RTG snímek plic – online). Nebo použijeme diagnosticko -
terapeutickou techniku bronchoskopii. Díky ní můžeme diagnostikovat zúžení či
krvácení průdušek ale i odebrat vzorky tkání a hlenu (Bronchoskopie – online). Nesmí
chybět funkční vyšetření plic, které nám umožní posoudit funkční stav respiračního
systému.
50
Stěžejní je nejdříve pozitivně ovlivnit konfiguraci těla a odstranit nebo omezit
svalové dysbalance dříve než začneme s technikami RFT. Chybným krokem je práce
v nepřipravené pohybové soustavě (Máček & Smolíková, 1995).
Proto před zahájením RFT provádíme měkké techniky. Ošetříme svaly kolem
pletence ramenního – hlavně m. subscapularis, m. pectoralis minor, major, intercostální
svaly, skaleni atd. Uvolníme dolní úhel lopatky, provedeme mobilizaci lopatky, pasivní
a aktivní pohyby ramenního kloubu, aproximaci ramenního kloubu. Nesmíme
zapomenout také na bránici. Aktivujeme musculus transverzus abdominis. Posílíme
hluboký stabilizační systém páteře. Snažíme se obnovit kloubní hybnost mobilizačními
technikami (Máček & Smolíková, 1995; Kolář, 2009).
I když se to může zdát bezvýznamné, uvážlivým napolohováním pacienta se
může zvýšit efektivnost terapeutického cvičení (LTV), kardiopulmonální odpověď a
ovlivnit funkce plic jak u pacientů s plicní dysfunkcí tak i bez. Velkou roli zde má
gravitace, která je jedním z nejdůležitějších faktorů zodpovědných za nerovné rozdělení
ventilace a průtoku krve v plících. Ve vzpřímené (vertikální) poloze je účinek gravitace
na hodnoty ventilace a perfuze největší. Jsou tam největší rozdíly v bazi a vrcholu plic.
Zatímco v poloze na zádech jsou více rovnoměrně rozložené. Proto jsou střední oblast
plic nejvíce závislé na poloze těla. To naznačuje, že poškození plic a snížení plicních
funkcí ve středních oblastech by mohlo mít vážnější následky, než srovnatelné postižení
horních a dolních plicních oblastí. Vhodným napolohováním můžeme pomoci posunout
optimální hodnoty V/Q ze středních oblastí plic do oblastí, kde může být dosaženo lepší
výměny plynů (Dean, 1985, Bryan et al, 1964).
Poloha ovlivní i plicní objemy a pružnost plic, které byly nejvyšší ve vertikálních
polohách (stoj, sed). Přesunem do horizontálních poloh se tyto hodnoty snížily
(Behrakis, 1983). Když člověk dýchá při nízkých plicních objemech, obvykle dochází k
uzavření dýchacích cest. Snížení plicních objemů, hlavně FRC v poloze na zádech,
podporuje uzavření dýchacích cest a snížení úrovně PaO2 i u zdravých jedinců. Tento
účinek je dále zesílen u jedinců s kardiopulmonálním onemocněním, obézních,
dlouhodobě imobilizovaných nebo kuřáků, jejichž FRC má tendenci být nižší. Výměna
plynů a odpovídající ventilace a perfuze mohou být teoreticky zvýšeny v poloze na
zádech zvýšením srdečního výdeje a dechové práce. Tyto poznatky mohou mít význam
pro hospitalizované imobilizované jednotlivce, kteří tráví značné množství času
51
v poloze na zádech. Protože i přes tyto negativní účinky polohy na zádech (i ostatních
horizontálních poloh) na plicní funkce a na složení plynů arteriální krve jsou tyto
polohy často zaujímány u pacientů v nemocnici (Pryor, 2002, Dean, 1985). Terapeuti při
cvičení imobilních pacientů v posteli dávají často přednost poloze na zádech, protože
umožňuje větší rozsah pohybu. Tato pozice však může být nevhodná jak pro pacienta
s nebo bez plicního onemocnění a může výrazně omezit optimální kardiopulmonální
odpověď na cvičení, a tím i celkový léčebný přínos. Proto výsledky studie Dean (1985)
navrhují pozici v sedě jako doplnění terapie pro zlepšení výměny plynů.
Polohu na boku u pacientů s rovnoměrně rozloženým bilaterálním onemocněním
studovali Pryor (2002) a Dean (1985). Zjistili, že PaO2 bylo výrazně vyšší, když pacient
ležel na pravém boku, než na levém. Výsledky přičítali menšímu objemu levé plíce a
snížené kompresi srdce a přilehlé plicní tkáně. Tyto rozdíly v PaO2 mezi oběma
polohami na boku naznačují, že je třeba opatrnosti a pečlivého monitorování pacientů
při jejich otáčení ze strany na stranu .U zdravých jedinců ale nebyly pozorovány žádné
rozdíly v okysličení krve mezi oběma polohami na boku (Dean, 1985).
Studie Pryor (2002), Dean (1985), Gillespie, Rehder (1987), Ibañez (1981) a
Sonnenblick (1983) zkoumaly účinky polohy na boku u pacientů s jednostranným
plicním onemocněním. Všechny se shodly, že ke zvýšení PaO2 došlo, když byla
postižená plíce napolohována nahoře. Tyto výsledky naznačují, že by se měl pacient
vyvarovat delšímu ležení na postižené straně a v této poloze by měl být pečlivěji
monitorován (sledován).
Heaf et al (1983) studovali stejný vliv polohy těla na výměnu plynů, ale u dětí
s jednostranným plicním onemocněním. Přišli na to, že hodnota PaO2 byla větší
s dobrou plící nahoře než dole, nebo v poloze na zádech, což je opak toho, co bylo
pozorováno u dospělých.
Může se využít dvou variant polohy vleže na břiše: poloha na břiše s volným
břichem (pacient má podloženou horní částí hrudníku a pánev) a poloha na břiše
s omezeným pohybem břicha (celé tělo v kontaktu s postelí) (Dean, 1985). Pappert
(1994) a Dean (1985) porovnávali polohu na břiše a na zádech. Vykázali zvýšení
okysličení krve v poloze na břiše s jeho následným snížením s přetočením na záda.
Parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2) se se změnou polohy nezměnil. Luciano et al
(2001) došli ke stejnému závěru, ale Numa et al (1997) pozorovali nárůst PaO2 pouze
52
u skupiny jedinců s obstrukční plicní nemocí. Příznivý účinek této polohy na PaO2 může
odrážet zlepšení plicní pružnosti, sekundárně stabilizaci přední hrudní stěny, zvýšení
ventilace, bráničních exkurzí a FRC a tím i snížení uzavření dýchacích cest. Při použití
této polohy je třeba být opatrný. Pacienti by neměli být ponecháni bez dozoru a případě,
že trpí bolestí nebo mají srdeční nebo respirační zástavu, by měli být pracovníci na
oddělení a terapeuti připraveni bez váhání pacienta otočit do polohy na zádech.
U pacientů, kteří špatně snáší tuto polohu se může využít mezipoloh přibližujících se
poloze na břiše (Dean, 1985).
Při rehabilitaci se může využít i Trendelenburgova poloha. Studie Dean (1985)
zmiňuje její využití k vyvolání bráničního dýchání u pacientů s plicním onemocněním.
Byla sledována úleva od dušnosti, snížená aktivita přídatných svalů a snížení vzoru
horního hrudního dýchání u pacientů.
Výsledky studií ukázaly, že každou polohu můžeme využít k jinému účelu. Podle
cíle terapie nastavíme pacienta. Správným napolohováním můžeme pomoci zlepšit
okysličení krve a tím i snížit případné externí dodávání kyslíku a zlepšit účinnost
terapie. Ke zlepšení expektorace jsou nejvýhodnější vertikální polohy. Při
jednostranném plicním onemocnění napolohování na boku. Při difizním poškození plic
a nízké saturaci krve je pro pacienta optimální poloha na zádech.
U zdravého člověka jsou aktivita řasinek a kašel základními mechanismy
odstraňování sekretů z dýchacích cest. V nemoci jsou tyto mechanismy porušeny. Zvýší
se viskozita a objem sputa, je porušen pohyb řasinek a kašel je neefektivní a vysilující,
což snižuje schopnost odstraňování sekretů. Na podporu mobilizace sekretů z dolních
cest dýchacích byly vynalezeny různé drenážní techniky (Ernst, 1998). Jejich cílem je
odstranění nadměrného množství bronchiálního sekretu. Nesmírně důležité je nastavení
polohy, které je podmíněno vstupním vyšetřením, například palpací a auskutací, kterým
zjistíme, které lokality plic neventilují nebo jsou hypoventilovány (Kolář, 2009).
Nadměrné množství brochiálního sekretu v dýchacích cestách, kromě pacientů
s dýchacím onemocněním, mají i pacienti po operaci. Je snížená ventilace plic a bolest
operační rány nutí pacienta dýchat co nejpovrchněji a co nejméně kašlat (Máček,
Smolíková, 2004; Kolář, 2009). Dalším problémem je snížená vitální kapacita plic,
například po resekci plic. Pacientovi pomáháme různými technikami podpořit
expektoraci a tím odstranit hlen z dýchacích cest a zvýšit ventilaci v zachovalém
53
plicním parenchymu. (Máček, Smolíková, 1995).
Důležitým kritériem pro používání terapeutických technik je věk pacienta a
jeho schopnost chápat a provádět postupy. Děti mohou být o některé metody ochuzeny.
Batolata se mohou začít učit různé techniky dýchání, ale jen formou hry, např.
sfoukávání svíček. Děti dva až čtyři roky staré se již mohou učit techniku Huffingu. Od
čtyř až osmi let se mohou učit ACBT. Autogenní drenážní techniky jsou vyhrazeny až
od osmi let věku. Jedině reflexní ovlivnění dechu lze praktikovat už u novorozenců
(Ernst, 1998).
Medicína se neustále vyvíjí a pozadu nezůstávají ani techniky RFT. Některé
její techniky se dnes už nepoužívají a jsou považovány za překonané. Zastaralá metoda
podle Oštrádala (2008) je poklep hrudníku, který způsobuje kolaps bronchů a snižuje
saturaci kyslíkem, hlavně u pacientů s onemocněním, které je doprovázeno
hyperaktivitou a hypersenzitivitou stěn bronchů s tendencí k bronchiálním kolapsům.
Navíc je už nahrazena účinnějšími technikami jako ACTB nebo autogenní drenáží.
Studie 35 pacientů se stabilní chronickou bronchitidou, kterou v roce 1979 prováděli
May et al, potvrdila, že poklep hrudníku s posturální drenáží v porovnání s placebo
léčbou je účinný. Autoři tuto studii porovnali se studií Campbell et al (1975), kteří
zjistili snížení FEV1 po drenáži a poklepech.
Autogenní drenáž byla vyvinuta v roce 1967 v Belgii, s cílem dosáhnout co
nejvyšších možných výdechových průtoků a mobilizace sekrece z periferních dýchacích
cest do centra. Posturální drenáž využívá účinku gravitace, aby dopravila sekrety
do horních oblastí dýchacích cest, protože díky onemocnění je porušeno mukociliární
clearence (Fink, 2007).
Podle Fink J. B. je autogenní drenáž stejně účinná jako posturální drenáž při
mobilizaci sekretu. Její nevýhodou je, že vyžaduje značnou zpětnou vazbu s pacientem.
AD vyžaduje období přípravy, ale většina dospívajících a dospělých pacientů je schopna
se tuto metodu naučit (Fink, 2007).
Giles a kol. (1995) (viz. 6.2.) srovnávali vliv obou technik na plicní funkce a
produkci sputa u pacientů s cystickou fibrózou. Našli malou, ale statisticky významnou
desaturaci (pokles hodnoty kyslíku v krvi) u pacientů, kteří podstoupili posturální
drenáž s poklepem. Došlo také k malému, ale významnému zlepšení saturace
u autogenní drenáže. Ve srovnání s posturální drenáži byla autogenní drenáž lépe
54
snášena a vyústila v menší desaturaci. Hodnoty plicních funkcí a množství odstraněného
sputa se u obou technik nelišily.
Ve shrnující studii McCool a Rosen (2006) (viz 6.1) byly srovnány AD a PD.
Došli ke stejnému závěru jako Giles a kol. Rovněž nebyly zjištěny rozdíly v plicních
funkcích, ale AD bylo účinnější v rychlosti odstranění sputa z dýchacích cest.
Po zhodnocení těchto výsledků je možno říci, že autogenní drenáž a posturální
drenáž vykazují stejné výsledky v evakuaci sputa z periferních oblastí dýchacích cest.
Jen v jedné studii (McCool, 2006) došli k závěru, že autogenní drenáž je rychlejší.
Z toho vyplývá, že výhodnější pro pacienty je posturální drenáž, díky tomu, že dokáže
odstranit sekrety z konkrétních segmentů plic a není tak náročná na naučení a spolupráci
s fyzioterapeutem jako autogenní drenáž.
Další technika na podporu evakuace sputa je Flutter. Dnes se hojně využívá
u různých typů onemocnění dýchacích cest, jeho užívání je jednoduché a terapii s ním
mohou provádět už malé děti (Ernst, 1998). McCool (2006) (viz.6.1) sledoval účinnost
Flutteru na produkci sputa u pacientů s CF. Za 6 měsíců nezjistil žádné rozdíly ve
spirometrických údajích v porovnání s jinými drenážními technikami. Jen viskozita
sputa byla nižší.
Na účinnost a bezpečnost užívání Flutteru se zaměřil i Homnick et al (1998).
Porovnávali účinnost Flutteru s jinými technikami RFT u hospitalizovaných pacientů
(8- 44let) s CF, kteří užívali léčbu Flutterem nebo jiné metody RFT. Průměrné změny ve
výsledcích oproti výchozí hodnotě (pří přijetí) ukázaly významné zlepšení ve všech
sledovaných parametrech plicních funkcí u RFT i Flutteru, kromě TLC pro flutter a
TLC, FEV1 a FVC u ostatních technik RFT. Jinak nebyly žádné významné změny ve
výsledcích a také nebyly zjištěny žádné nepříznivé účinky léčby.
Ernst M. A. et al (1998) zjisťoval účinnost AD a Flutteru na odstranění
bronchiální sekrece u 14 pacientů s CF. V průběhu studie nebyly zaznamenány žádné
významné změny FVC, FEV1 nebo objemu sputa. Nicméně viskozita sputa byla
významně nižší po terapii Flutterem. Došlo se ke stejnému závěru jako McCool et al
(viz. 6.1.).
Pfleger et al (1992) srovnávali autogenní drenáž s PEP technikami (Flutter a
Acapella) u 14 pacientů s CF, kteří byli ošetření oběma technikami. Zjistili, že techniky
PEP mají větší vliv na mobilizaci sputa, ale i technika AD podpořila evakuaci sputa více
55
než kašel. Plicní funkce se zvýšily také u obou technik, ale podstatně lépe na tom byla
technika AD.
Pokud srovnáme účinnost PEP technik s jinými, dospějeme k výsledku, že jsou
nejúčinnější ve snižování viskozity sputa, díky tomu pomáhají k jeho evakuaci
z dýchacích cest.
Všechny tyto techniky pomáhají evakuaci sputa z periferních do horních etáží
dýchacích cest. Ale konečnému odstranění hlenu napomáhají FET techniky.
FET pomáhají expectorovat sekrety z horních cest dýchacích ven. Vyžadují
mnohem nižší energetický výdej než kašel (Fink, 2007). McCool et al (viz. 6.1.)
srovnávali účinnost FET s kašlem. Došli k závěru, že u pacientů s chronickou
bronchitidou je účinek FET a kašle stejný, ale u pacientů s CF vede FET k většímu
odstranění sputa.
Všechny RFT techniky napomáhají ke zlepšení stavu pacienta s onemocněním
dýchacích cest. Například na zlepšení evakuace sputa jsou to autogenní drenáž a PEP
techniky, na odstranění sekretu z konkrétních oblastí plic posturání drenáž. Všechny by
měly být následovany FET technikami ke konečné expektoraci. Je ale nutno mít
na mysli, že je nejvhodnější individuální přístup k pacientovi. Každý pacient potřebuje
být opakovaně posuzován za účelem zjištění pro něj co nejvíce vhodné a účinné
techniky a tu pak u něj provádět.
56
ZávěrDýchání patří k základním životním funkcím. Pokud je tato funkce nějakým
způsobem omezena, významně to ovlivňuje kvalitu života pacienta. Cílem respirační
fyzioterapie je zmírnit následky tohoto omezení. Dnešní životní styl - kouření, zvýšení
smogu ve městech a další, dopomáhá k rozmáhání počtu nemocných s onemocněním
dýchacích cest. S narůstajícím počtem takto nemocných se začala vyvíjet respirační
fyzioterapie. Vzhledem k této zvyšující se tendenci si zaslouží dostatek pozornosti.
Nejen dospělí trpí onemocněním dýchacích cest, zvyšuje se i počet nemocných dětí,
které postihuje hlavně astma bronchiale, u kterého je nejúčinnější podávání léků
inhalačně.
Tato práce se zabývala respirační fyzioterapií a jejími metodami, snaží se
vystihnout jejich podstatu a účinnost u onemocnění plic. V závislosti na topografií plic
je důležité využití poloh pacienta. Na odstranění sputa z konkrétních oblastí
bronchopulmonálního stromu je nejužitečnější technika posturální drenáže. Má ale
spoustu rizik. Není vhodná pro děti a nesmí se provádět u pacientů v bezvědomí. Bylo
zjištěno, že uvážlivé umístění pacienta pomáhá optimalizovat hodnoty ventilace a
perfuze v určité oblasti plic. To se může využít například u pacientů s resekcí části nebo
celé plíce a dušných pacientů. Díky správné poloze můžeme pomoci pacientovi od
dušnosti a zlepšit pružnost plic, zvýšit plicní objemy a hodnoty arteriálního okysličení
krve. Bohužel ne vše můžeme paušálně používat na všechny pacienty, musíme brát v
úvahu jejich individualitu a podle toho přizpůsobit léčbu.
57
Referenční seznamALISON, J. A. et al; The Effect of a Comprehensive, Intensive Inpatient Treatment
Program on Lung Function and Exercise Capacity in Patients With Cystic Fibrosis.
Physical Therapy, 1994. [online]. [cit. 2010-10-20]. Dostupné na WWW:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197244
BADR et al. The effect of body position on maximal expiratory pressure and flow.
Australian Journal of Physiotherapy [online]. 2002, roč. 48, č. 2, s. 95-102 [cit. 2012-
03-15]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12047207
BEHRAKIS, P., A BAYDUR, M. JAEGER a J MILIC-EMILI. Lung mechanics in sitting
and horizontal body positions. Chest [online]. 1983, roč. 83, č. 4, s. 643-646 [cit. 2012-03-
15]. ISSN 0012-3692. DOI: 10.1378/chest.83.4.643. Dostupné z:
http://www.chestjournal.org/cgi/doi/10.1378/chest.83.4.643
BLAIR, E. a J. B. HICKAM. The effect of change in body position on lung volume and
intrapulmonary gas mixing in normal subjects. Journal of Clinical Investigation
[online]. 1955, roč. 34, č. 3, s. 383-389 [cit. 2012-03-22]. ISSN 0021-9738. DOI:
10.1172/JCI103086. Dostupné z: http://www.jci.org/articles/view/103086
BONER, R. Zdravé držení těla během dne. Praha : Alexandr Kollmann, 1995. ISBN 80-
900069-5-7.
Bronchoskopie. Vitalion.cz. [online] [cit. 2012-02-12]. Dostupné z:
http://vysetreni.vitalion.cz/bronchoskopie/
BRYAN, AC et al. Factors affecting regional distribution of ventilation and perfusion in the
lung. Journal of Applied Physiology [online]. 1964, roč. 19, č. 3 [cit. 2012-03-15].
Dostupné z: http://jap.physiology.org/content/19/3/395.short
ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept. „Bazální programy a podprogramy“. 1. vydání.
Ostrava: Repronis, s. r. o., 2008, s. 119. ISBN 978-80-7329-180-8.
58
ČIHÁK, Radomír, Anatomie 1, 2. upravené vydání, Praha: Grada Publishing, a.s., 2008.
497 s. ISBN 80-7169-970-5.
ČIHÁK, Radomír, Anatomie 2, 2. upravené vydání, Praha: Grada Publishing, a. s., 2002.
488 s. ISBN 80-247-0143-X.
DEAN, Elizabeth. Effect of body position on pulmonary function. Phys Ther., 1985.
[online]. [cit. 2012-01-09]. Dostupné na WWW:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3991806
DYLEVSKÝ, Ivan; KUBÁLKOVÁ, Libuše; NAVRÁTIL, Leoš. Kineziologie,
kineziterapie a fyzioterapie. 1. vyd. Praha : Manus, 2001. 110 s. ISBN 8090231888.
ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2007.
309 s. ISBN 978-80-246-1216-4.
ERNST M. A. et al; Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following
two different types of physiotherapy: Flutter vs Autogenic drainage. Chest, 1998.
[online]. [cit. 2011-07-05]. Dostupné na WWW:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9674466
FINK, J. B; Forced expiratory technique, directed cough, and autogenic drainage.
Respiratory care, 2007. [online]. [cit. 2011-07-05]. Dostupné na WWW:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716387
GILES, R. Donald; WAGENER, S. Jeffrey; ACCURSO, J. Frank; BUTLER-SIMON,
Nancy. Short-term effect of postural drainage with clapping vs autogenic drainage on
oxygen saturation and sputum recovery in patients with cystic fibrosis. Chest, 1995.
[online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7555167
59
GILLESPIE, D. a K REHDER. Body position and ventilation-perfusion relationships in
unilateral pulmonary disease. Chest [online]. 1987, roč. 91, č. 1, s. 75-79 [cit. 2012-08-
03]. ISSN 0012-3692. DOI: 10.1378/chest.91.1.75. Dostupné z:
http://www.chestjournal.org/cgi/doi/10.1378/chest.91.1.75
HEAF et al. Postural Effects on Gas Exchange in Infants. N Engl J Med [online]. 1983,
roč. 308 [cit. 2012-03-15]. Dostupné z:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198306233082505
HOMNICK, D. N. et al; Comparison of the Flutter Device to Standard Chest
Physiotherapy in Hospitalized Patients With Cystic Fibrosis: A Pilot Study. Chest, 1998.
[online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9792567
HOUGH, Alexandra. Physiotherapy in respiratory care: An evidence-based approach to
respiratory and cardiac management. Third edition. United Kingdom: Nelson Thornes,
2001. ISBN 978074876.
IBAÑEZ, J., J. M. RAURICH, R. ABIZANDA, R. CLARAMONTE, P. IBAÑEZ a J.
BERGADA. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral
lung disease during mechanical ventilation. Intensive care medicine [online]. 1981, roč.
7, č. 5 [cit. 2012-08-02]. DOI: 10.1007/BF01702625. Dostupné z:
http://www.springerlink.com/index/10.1007/BF01702625
KERA, Takeshi a Hitoshi MARUYAMA. The Effect of Posture on Respiratory Activity
of the Abdominal Muscles. Journal of physiological anthropology and Applied Human
Science [online]. 2005, roč. 24, č. 4, s. 259-265 [cit. 2012-04-07]. ISSN 1345-3475.
DOI: 10.2114/jpa.24.259. Dostupné z: http://joi.jlc.jst.go.jp/JST.JSTAGE/jpa/24.259?
from=CrossRef
KOLÁŘ, Pavel a kol., Rehabilitace v klinické praxi, 1.vydání, Praha: Galén,2009. 713 s.
60
ISBN 978-80-7262-657-1.
LUCIANO, G et al. Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute
Respiratory Failure. N Engl J Med [online]. 2001 [cit. 2012-04-07]. Dostupné z:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa010043
NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů : Část 1. 3. dotisk
1. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 379 s. ISBN 80-246-0615-1.
Numa AH, Hammer J, Newth CJ. Effect of prone and supine positions on functional
residual capacity, oxygenation, and respiratory mechanics in ventilated infants and
children. Am J Respir Crit Care Med. [online]. 1997, roč. 156, s. 1185-9. Dostupné z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9351620
MÁČEK, Miloš; SMOLÍKOVÁ, Libuše. Pohybová léčba u plicních chorob. Praha :
Victoria Publishing, a.s., 1995. 147 s. ISBN 80-7187-010-2.
MÁČEK, Miloš; SMOLÍKOVÁ, Libuše. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické
obstrukční plicní nemoci. 1. vyd. Praha : Vltavín, 2002. 128 s. ISBN 8086587-00-2.
MAY D. B. et al; Physiologi effect of chest percussion and postural drainage in patients
with stable chronic bronchitis. Chest, 1979. [online]. [cit. 2010-10-20]. Dostupné na
WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/421518
MCCOOL, F. Denis; ROSEN, Mark J.; Nonpharmacologic Airway Clearence
Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidenes. Chest, 2006. [online].
[cit. 2010-10-06]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428718
OŠTRÁDAL, Oldřich; BURIANOVÁ, Kateřina; ZDAŘILOVÁ, Eva. Léčebná
rehabilitace a fyzioterapie v pneumologii : stručný přehled. 1. vydání. Olomouc :
Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 54 s. ISBN 978-80-244-1909-1.
61
PAPPERT, D. et al. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in
severe adult respiratory distress syndrome. Chest [online]. 1994, roč. 106, č. 5, s. 1511-
1516 [cit. 2012-03-14]. ISSN 0012-3692. DOI: 10.1378/chest.106.5.1511. Dostupné z:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1068112
PFLEGER, A. et al; Self-administred chest physiotherapy in cystic fibrosis: a comparative
study of high-pressure PEP and autogenic drainage (abstrakt). Lung, 1992. [online]. [cit.
2011-07-05]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1434782
Plicní nemoci – jeden z nejvážnějších problému současné populace. (tisková zpráva)
[online]. 2010 [cit. 2011-07-05] Dostupné na WWW: http://www.vitalia.cz/tiskove-
zpravy/plicni-nemoci/
PRISK, G. K.et al. Pulmonary perfusion in the prone and supine postures in the normal
human lung. Journal of Applied Physiology [online]. 2007, roč. 103, č. 3, s. 883-894
[cit. 2012-04-02]. ISSN 8750-7587. DOI: 10.1152/japplphysiol.00292.2007. Dostupné
z: http://jap.physiology.org/cgi/doi/10.1152/japplphysiol.00292.2007
PRYOR, A. Jennifer; PRASAD S. Ammani; Physiotherapy for respiratory and cardiac
problems: adults and paediatrics. 3.vydání. Churchill Livingstone, 2002. ISBN
044307075x.
RIVINGTON-LAW, B. A. et al; Effect of chest wall vibrations on pulmonary function in
chronic bronchitis. Chest, 1984. [online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6697796
ROSS, J. et al; The Effect of Postural Drainage Positioning on Ventilation Homogeneity
in Healthy Subjects. Physical therapy, 1992. [online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na
62
WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1409876
RTG snímek plic. ULékaře.cz . 2008 [cit. 2012-02-12]. Dostupné z:
http://www.ulekare.cz/clanek/rtg-snimek-plic-974
SLAVÍKOVÁ, Jana. Fyziologie dýchání. Praha 1997. 54 s. ISBN 807066-658-7.
SMOLÍKOVÁ, Libuše; HORÁČEK, Ondřej; KOLÁŘ, Pavel. Plicní rehabilitace a
respirační fyzioterapie. ZDN : Postgraduální medicína [online]. 11.7.2001, [cit. 2011-
07-08]. Dostupné na WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/plicni-
rehabilitace-a-respiracni-fyzioterapie-137215>
SONNENBLICK, M. et al; Body positional effect on gas exchange in unilateral pleural
effusion. Chest [online]. 1983, roč. 83 č. 5, s. 784-786 [cit. 2012-03-01]. Dostupné z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6839822
TICHÝ, Miroslav. Dysfunkce kloubu. IV, : Osový orgán - hrudní a bederní páteř, hrudní
koš. 1. vyd. Praha : Miroslav Tichý, 2008. 117 s. ISBN 9788025416259.
VÁVROVÁ, Věra, et al. Cystická fibróza : příručka pro nemocné a jejich rodiče. 2.
doplněné vydání. Praha : Profesional publishing, 2009. 155 s. Dostupné z WWW:
<www.cfklub.cz>. ISBN 978-80-7431-000-3.
VÉLE, František. Kineziologie : Přehled kineziologie a patokineziologie pro
diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozšířené a přepracované vydání.
Praha : TRITON, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9.
VOKURKA, Martin, et al. Patofyziologie pro nelékařské směry. 1. vydání. Praha :
Karolinum, 2007. 217 s. ISBN 978-80-246-0896-9.
63
Vyšetření hrudníku. [online]. [cit. 2012-02-12]. Dostupné z:
http://int-prop.lf2.cuni.cz/zof/vysetreni/hrudnik_n.htm
Internetové zdroje:
http://www.mortonmedical.co.uk/images/clement_clarke_flutter.jpg
64
Seznam obrázkůObr. 1 Průměty a hranice plic a pleury.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . 11
Obr. 2 Průběh mezilalokových rýh a projekce segmentů a povrchu plic . . . . . . . .. . . . 12
Obr. 3 Pohyb horních a dolních žeber na hrudníku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Obr. 4 Vliv gravitace na distribuci ventilace a perfúze v plicích ve vzpřímené a v poloze
na boku . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Obr. 5 Změny plicních objemů v poloze na boku . ….. . . . . … . . . . . . .. . . . . . . . . .19
Obr. 6 Vliv gravitace na ventilaci a perfuzi od vrcholu k bazi plic . . . . . . . . . . . . . . .21
Obr. 7 Schématické znázornění vlivu gravitace na ventilaci a perfuzi ve vzpřímených
plících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Obr. 8 Schématické znázornění plicního laloku na možné změny ventilace-perufze
způsobené „zkratem“ a plicním „mrtvým prostorem“ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Obr. 9 Funkční reziduální kapacity v různých pozicích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Obr. 10 Vliv polohování s jednostrannou patologií. a) s postiženou plící dole, b) s
postiženou.plící nahoře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .25
Obr. 11 Brüggerův sed – model ozubených kol.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Obr. 12 Autogenní drenáž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 32
Obr. 13 Členění segmentových bronchů . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. 33
Obr. 14 Leh na levé straně . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Obr. 15 Leh na pravé straně . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . 34
Obr. 16 Leh na zádech . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Obr. 17 Leh hlavou dolů s natočením nalevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Obr. 18 Leh hlavou dolů s natočením napravo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Obr. 19 Leh na břiše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Obr. 20 Leh hlavou dolů na pravém boku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 36
Obr. 21 Leh na zádech hlavou dolů . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Obr. 22 Leh hlavou dolů na levém boku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
65
Obr. 23 Leh na břiše hlavou dolů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
Obr. 24 Flutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Obr. 25 Nácvik správného inhalování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Obr. 26 Saturace kyslíkem u pacientů léčených PD s clapping (zavřený okruh) nebo AD
(otevřený okruh), hvězdička = p<0,01 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Obr. 27 Usilovný expirační objem za 1 sekundu (FEV1) a usilovná vitální kapacita
(FVC) vyjádřené jako procento z předpokládané normální FEV,/FVC poměr na
přijetí (A) a propuštění (D) u pacientů s cystickou fibrózou (N = I4). . . . . . . . 46
Obr. 28 Skupinová data pro funkčního vyšetření plic při vstupu a propuštění . . . . . .. 46
Obr. 29 Střední hodnoty FRC a RV v průběhu experimentování. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Obr. 30 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na ERV . . . . 48
Obr. 31 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na RVC . . . . 49
Obr. 32 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na SaO2
jak byly zaznamenány po měření objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
66
Seznam příloh1. Svaly hrudníku a břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..64
2. Větvení dýchacích cest až na úroveň plicních sklípků. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
67
Seznam zkratekACBT aktivní cyklus dechových technik
AD autogenní drenáž
BC breathing control – kontrolní dýchání
CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc
CF cystická fibróza
df dechová frekvence
DG dechová gymnastika
DR dechová rezerva
ERV expirační rezervní objem
IC inspirační kapacita
IRV inspirační rezervní objem
FET the forced expiration technique – usilovné expirační techniky
FEV1 usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu
FEV1/VC (%) Tiffeneaův index
FIF maximální nádechové průtoky na různých úrovní FVC
FRC funkční reziduální kapacita
FVC usilovná vitální kapacita
m. musculus
m. TrA musculus tranverzus abdominis
MEF maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních vydechnuté FVC
mm. musculí
MMV (V max) maximální minutová ventilace
PD posturální drenáž
PEF vrcholový výdechový průtok
PEP pozitivní výdechový přetlak při dýchání
PIF vrcholový inspirační průtok
Raw odpory dýchacích cest
RFT respirační fyzioterapie
RV reziduální objem
TLC celková plicní kapacita
VC vitální kapacita
68
VT dechový objem
69
Příloha
1. Svaly hrudníku a břicha (Čihák, 2008)
70
2. Větvení dýchacích cest až na úroveň plicních sklípků (Elišková & Naňka, 2007)
71