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Rehabilitación Protésica en Odontopediatría:

Reporte de Tres Casos Clínicos

Autores:Reporte Clínico

2003; 94 (3): 13-17Revista Dental de Chile

Summary

Introducción

Resumen

Dra. Ana Vera Cabrera.1

Dra. Ivonne Bustos Alvarez.1

Dr. Ramiro Castro Barahona.2

1. Departamento de Rehabilitación buco-máxilo-

facial, curso Clínica Integral del niño I.

2. Departamento de Rehabilitación buco-máxilo-

facial, curso Clínica Integral del adulto II.

Escuela de Odontología. Universidad de Talca.

Avenida Lircay s/n, Talca.

e-mail: axverac@hotmail.com

Multiple dental loss produces sicological, functional and physical alterations in children. A restorative treatment described for these cases,is a pediatric acrylic prothesis, having wrought retainers and artificial teeth obtained from adult’s standard acrylic teeth.In this present study, three clinical cases are presented. All of them had lost their teeth for different reasons: amelogenesis imperfecta,nursing bottle’s caries and ectodermal dysplasia. They received treatment in the Centro de Clínicas Odontológicas of the Universidad deTalca.Key Words: Pediatric Acrylic Prothesis.

Los dientes son tan necesarios para los ni-ños como lo son para los adultos.La ausencia de múltiples piezas dentariastemporales causa alteraciones importantesen procesos fisiológicos como lamasticación, deglución y fonación. En ni-ños de corta edad, los problemassicológicos y la baja autoestima no sonevidentes hasta que son repuestas sus pie-zas dentarias, pues se observan cambiosfavorables en el comportamiento y en lasociabilización.Brandhoerst (1932), considera que el 37%de las alteraciones dento-faciales se debea la pérdida prematura de piezas dentariastemporales.(1)

Autores como Brauer (1), Finn (2) y Silva (4),concuerdan en los tipos de trastornos quepueden causar la falta de piezas dentariastemporales, como: alteración en la fonéti-ca, trauma sicológico, capacidad reducidaen la masticación, disminución de la di-mensión vertical, aparición de malos hábi-

tos orales, migración de piezas dentariaspróximas al vano, elongación de antago-nistas, erupción tardía o precoz de los dien-tes permanentes de reemplazo.Las causas más frecuentes de destrucciónde piezas dentarias temporales sontraumatismos dentoalveolares, anomalíasestructurales como la amelogénesis ydentinogénesis imperfecta, anomalías con-génitas como la displasia ectodérmica. Sinembargo, la causa de mayor prevalenciasigue siendo la caries, que puede llevar ala pérdida de múltiples piezas dentariastemporales, siendo la más frecuente enlactantes y preescolares, la caries del bibe-rón.Mc Fall (1941) se refirió a la responsabili-dad de los odontólogos en ayudar a estospacientes para reemplazar los dientes au-sentes y tratar o corregir la maloclusiónresultante, de modo que sean niños y ado-lescentes sanos, felices y útiles.(1)

Es escasa la información sobre prótesis enniños en la literatura especializada. Paulyen la década del 70 encontró solo un artí-culo en el Journal of Dentistry for Children.Entre 1980 y 1999, en la misma revista, sereportan 2 artículos.(1, 4) Se desconocen ci-fras exactas de pacientes pediátricos quenecesitan de un tratamiento rehabilitadorcon prótesis.Los niños de corta edad son difíciles derehabilitar con prótesis, ya que se necesitade especialistas que manejen técnicas decontrol de conducta y realicen las restau-raciones indicadas, además de aparatosprotésicos, que son modificados o cambia-dos, según el crecimiento y desarrollo delos arcos dentarios.En el presente trabajo se describen 3 casosclínicos de niños a quienes se les instalaprótesis, de los cuales dos son exitosos yuna fue rechazada por el niño, que se negóa usarla.

La ausencia de múltiples piezas dentarias temporales causa una serie de trastornos físicos, funcionales y sicológicos en el niño. Para ellos,se describe como tratamiento rehabilitador la prótesis dental infantil de acrílico, con retenedores labrados y con dientes artificiales talla-dos a partir de tabletas inferiores de adultos.Se analizan 3 casos clínicos de niños con ausencia de sus piezas dentarias temporales por diferentes causas: amelogénesis imperfecta,caries de biberón y displasia ectodérmica, quienes fueron rehabilitados en el Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca.Palabras Claves: Prótesis Pediátrica Acrílica.

Prosthetic Rehabilitation in Pediatric Dentistry: Report Three Clinic Cases

Trabajo recibido el 15/04/2003. Aprobado para su publicación el 30/06/2003.

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CASO 1:M.G., niña de 5 años y 10 meses, derivadadel Consultorio Rural de San Rafael, VIIRegión, al Centro de Clínicas Odontológicasde la Universidad de Talca.Se realiza examen clínico, radiográfico ymodelos de estudio. (Fotos 1 y 2)Diagnóstico: paciente, sexo femenino, 5 años10 meses de edad, buen comportamiento, conriesgo social (índice de Graffar 22), sin ries-go biológico general, sin riesgo nutricional,dentición mixta primera fase, gingivitis ge-neralizada, riesgo cariogénico alto (múltiplesrestos radiculares superiores e inferiores),malos hábitos (chicle, succión de objetos).No hay antecedentes mórbidos importantes.Niña desdentada total superior y parcial in-ferior ¿Amelogénesis imperfecta? Los padresno recuerdan otros casos similares en el gru-po familiar (se vio prótesis a temprana edadde abuela).Pronóstico: bueno (niña y padres muy inte-resados).Tratamiento: Se extraen todas las piezasdentarias al estado de raíz, sellantes en loscuatro primeros molares, restauración de la-terales y caninos inferiores con resinas com-puestas (únicas piezas dentarias posibles derestaurar) (Foto 3) y confección de prótesissuperior y mantenedor de espacio removibleinferior. Se considera la motivación para eluso de éstos aparatos protésicos (superior einferior).Se realiza una prótesis parcial removible su-

perior con una vía de carga mucosoportada,por medio de una técnica de impresión depresión selectiva. Para ello se confecciona unacubeta individual superior con silicona deadición regular.La relación intermaxilar y dimensión verti-cal se determinan con rodetes de altura, enbase a un cierre labial no forzado, borla delmentón no contraído y línea de la sonrisa,posteriormente se articula en un articuladorsemiajustable.Las piezas dentarias temporales se obtienen portallado de dientes anteroinferiores de adulto.El ordenamiento dentario se realiza, tenien-do en cuenta que la forma del arco dentario alos 5 años es semicircular, el plano oclusal eshorizontal y el eje de implantación de las pie-zas dentarias es perpendicular al planooclusal, la sobremordida horizontal y verti-cal es de 1 mm. Además, a esta edad se ob-serva un desgaste fisiológico en caninos ymolares, junto a la presencia de diastemas,en algunos casos.Al mantenedor de espacio inferior, que seinstala con el objeto de evitar la mesializaciónde los primeros molares permanentes, se lecolocan apoyos oclusales para las piezas 3.6y 4.6, sin preparación cavitaria, evitando lapérdida de estructura dentaria.Una de las características del diseño del apa-rato protésico superior son los ojales que serealizaron en el acrílico, a nivel de los prime-ros molares superiores, para no interferir enla etapa de erupción. (Foto 4)

Casos Clínicos

Se evalúa la capacidad funcional de las pró-tesis observando la emisión de fonemas (S,V, F, Z), de frases cortas y estética, tratandode conservar la sonrisa gingival presente enlos niños.Instrucción de higiene (escobilla de uñas) ymanejo de los aparatos protésicos, con ayu-da de los padres. A la niña se le recomiendano retirarla ni prestarla en la escuela y reti-rarla al dormir.Se controla a la semana. La cooperación dela paciente permite que el manejo de los apa-ratos protésicos sea óptimo. Los padres rela-tan que la personalidad de la niña cambió:“sonríe, come y sociabiliza con sus pares”.(Foto 5)La frecuencia de mantención y control se pro-grama de acuerdo a la erupción de las piezasdentarias, apoyándose en el examenradiográfico y de acuerdo al crecimiento delos huesos maxilares. El primer control fue ala semana, al mes, dos meses y luego cadaquince días periódicamente.Seis meses después de la instalación de laprótesis inferior, se inicia la erupción de losincisivos inferiores. Se efectúan los ajustes ydesgastes para proporcionar el espacio sufi-ciente. Los primeros molares permanentescontinúan su erupción normal en relaciónClase I molar. (Foto 6)Un año después erupciona la pieza dentaria1.1. Se desgasta la prótesis en la zona corres-pondiente para permitir su erupción.

Foto 1. Estado inicial del paciente,arcadas en oclusión.

Foto 2. Radiografía panorámica. Foto 3. Etapa post exodoncias e iniciode operatoria.

Foto 4. Prótesis superior con ojales enlos primeros molares y mantenedor deespacio removible inferior, en acrílicode termopolimerizado.

Foto 5. Instalación de aparatos enboca.

Foto 6. Control a los 6 meses detratamiento, en erupción incisivosinferiores.

Ana Vera y Cols.

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CASO 2:I.O., niña de 5 años y 6 meses, fue deriva-da del Consultorio Rural de Pelarco, alCentro de Clínicas Odontológicas de laUniversidad de Talca.Se realiza examen clínico, radiográfico ymodelos de estudio. (Foto 7)Diagnóstico: paciente, sexo femenino, 5años y 6 meses de edad, buen comporta-miento, con riesgo social (índice de Graffar19), sin riesgo biológico general, denticióntemporal, fusión de piezas 8.1 y 8.2, age-nesia de pieza 7.2, gingivitis generalizada,riesgo cariogénico alto, caries del biberón,mal hábito (mamadera).Pronóstico: Bueno, padres interesados ycooperadores.Tratamiento: indicaciones de higiene, die-ta y la supresión inmediata de la mamadera.Obturaciones en los segundos molares tem-porales; extracciones de 5.4, 6.4, 7.4, 8.4 yrestos radiculares de los incisivos superio-res. Prótesis parcial base acrílica superiory mantenedor de espacio removible infe-rior.Se diseña una prótesis parcialdentosoportada con retenedores tipo Adamsen piezas 5.5 y 6.5; retenedores circularesen caninos y mantenedor de espacioremovible inferior con apoyos oclusalespara las piezas 7.5 y 8.5 (sin preparacióncavitaria). (Foto 8)La dimensión vertical se mantiene por lapresencia de los segundos molares tempo-rales, se articula en articulador

semiajustable. Los parámetros controladosfueron: cierre labial no forzado, borla delmentón no contraído, concordancia de lostercios faciales y armonía línea de la son-risa.Se evalúa la capacidad funcional del apa-rato protético mediante frases cortas y es-tética. (Foto 9)Al momento de la instalación de la próte-sis superior, la pieza dentaria 2.1 inicia unaerupción adelantada, con formaciónradicular escasa (Etapa 7 de Nolla). Se li-bera el acrílico en la zona para no interfe-rir en su proceso de erupción. (Foto 10)Citaciones a controles periódicos progra-mados cada quince días, reevaluando: hi-giene oral y de los aparatos, dieta, controldel mal hábito, estado de obturaciones,ajuste de los aparatos según la evoluciónde los dientes permanentes y crecimientodel hueso alveolar.Comentario: niña muy contenta, al igualque sus padres.

Foto 8. Prótesis superior con retenedoresAdams, para las piezas dentarias 5.5 y 6.5,y retenedores circunferenciales para laspiezas dentarias 5.3 y 6.3. Mantenedor deespacio removible inferior.

Foto 9. Instalación prótesis superior ymantenedor de espacio inferiorremovibles.

Foto 10. Desgaste del aparato protésicoen la zona de la pieza dentaria 2.1.

Foto 7. Estado inicial del paciente.

CASO 3:P. M., niño de 3 años, fue derivado delConsultorio Norte, VII Región, al Centrode Clínicas Odontológicas de la Universi-dad de Talca.Se realiza examen clínico, radiográfico ymodelos de estudio (Foto 11).El niño no habla, sólo emite ruidos, peroentiende todo lo que se le dice. La madrerelata que fue rechazado en un Jardín In-fantil, por tener esta enfermedad.Se observa el cabello muy fino y escaso,uñas delgadas, surco nasolabial ymentolabial marcados. Aspecto generalsenil.Al examen intraoral presenta 2 incisivoscentrales y los segundos molares tempora-les en el maxilar superior y los 2 segundosmolares temporales inferiores. Losrebordes alveolares son poco prominentes,

a excepción de zona canina superior e in-ferior.En la radiografía panorámica se aprecia lapresencia de todos los primeros molares ycaninos permanentes y de los centrales su-periores. Agenesias múltiples de gérmenestemporales y permanentes.Diagnóstico: paciente, sexo masculino, 3años de edad, mal comportamiento, conriesgo social (índice de Graffar 23), conriesgo biológico general (displasiaectodérmica, informe de estudio genético),sin riesgo nutricional, dentición temporalcon oligodoncia, riesgo cariogénico media-no, malos hábitos de mascar y succión deobjetos.Pronóstico: reservado por la edad y esca-sa colaboración del niño. Padres muy co-operadores.Tratamiento: instrucción de higiene oral,

sellantes en 5.5, 6.5, 7.5 y 8.5 y prótesisparcial superior e inferior.Se diseña la prótesis superiormucosoportada con ojales para los incisi-vos y molares temporales. Se toman im-presiones con cubeta individual, usandouna técnica de presión selectiva consilicona regular. En el maxilar inferior sediseña una prótesis removible conretenedores en abrazadera unidos por un asalingual y apoyos oclusales para las piezas7.5 y 8.5 (sin preparación cavitaria).Aunque la dimensión vertical esta altera-da, no se modifica, para una mejor adapta-ción del niño a los aparatos. Los parámetrosque se toman para evaluarla son el: cierrelabial no forzado, borla del mentón no con-traído y armonía de la línea de la sonrisa.La relación intermaxilar se determina conrodetes de altura. Se articulan los modelos

Rehabilitación Protésica en Odontopediatría: Reporte de Tres Casos Clínicos

FALTA ESTA FOTO

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en un articulador semiajustable, con regis-tro de mordida en MIC.Se confeccionan lasprótesis, pero el niño a pesar de haber per-mitido la realización de todas las etapasanteriores, sin rechazo evidente, se negó ausarlas. Se decidió esperar un año yreevaluar. (Foto 12).Comentario: para instalar una prótesis oaparatos protésicos, el niño debe “querer”usarlo, estar consciente de su problemaestético - funcional y comprender la ayudaque éstos aparatos le pueden brindar.Debido a la complejidad y lo interesante delcaso, se decidió incluirlo en este trabajo.

Foto 11. Examen frontal. Foto 12. Prótesis superior e inferior.

Comentario Final

Los autores citados en este trabajo, con-cuerdan en que el material de elección parala confección de prótesis pediátrica es elacrílico, ya que permite las modificacio-nes necesarias para acompañar el creci-miento y desarrollo del sistemaestomatognático hasta la dentición adulta,requiriendo de seguimiento por variosaños.(1 - 4) Además, la base acrílica de unaprótesis pediátrica debe tener una exten-sión y espesor adecuado para que no alterelos contornos faciales del niño y no des-place o dificulte la movilidad yfuncionalidad de la lengua. En la indica-ción de terminación en el laboratorio, sedeben marcar rugosidades palatinas para lacorrecta ubicación de las praxias linguales.En los tres casos presentados, el materialde impresión fue la silicona de adición re-gular, ya que nos otorga buena reproduc-ción de detalles y mejor control de la can-tidad de material con que se trabaja, evi-tando que fluya hacia la orofaringe.En el primer y segundo casos presentadoslos parámetros para evaluar la dimensiónvertical son similares a los de adultos:* Prueba estética. Se evalúa la concordan-cia de los tres tercios faciales, borlas delmentón no contraído, cierre labial no for-zado, surcos faciales no marcados.* Prueba fonéticas. Se evalúa la emisiónde fonemas S, F, Z.(1)

En el tercer caso, sólo se evaluó la pruebaestética, ya que el niño sólo emitía ruidos.Si el niño, ha perdido la mayoría de suspiezas dentarias temporales, en especial delsector posterior, como en el primer caso

clínico, la dimensión vertical estará altera-da, existiendo una inestabilidad oclusal,debiéndose confeccionar rodetes de alturapara determinar la relación intermaxilar,controlando parámetros estéticos y fonéti-cos. Posteriormente éste registro se lleva aun articulador semiajustable.Si la pérdida dentaria es sólo en el sectoranterior, como en el segundo caso, la di-mensión vertical no sufre alteración y esmantenida.El registro de la posición mandibular sehace en MIC (máxima intercuspidación).Las técnicas de manipulación mandibularpara obtener relación céntrica, no son re-comendables, porque la eminencia articu-lar en niños aún no está desarrollada (porla ausencia de guía anterior). Además, tie-nen aumentados los valores de laxitud nor-mal y se podría obtener fácilmente unaposición articular retruída (relación céntricaligamentosa).(15) Este registro es difícil, porla incapacidad del niño para comprenderlas indicaciones del odontólogo, por lo tan-to, es aconsejable obtener varios registrosde mordida, para asegurar una reproduc-ción exacta de la MIC en el articulador.Actualmente en el mercado especializado,no hay dientes artificiales para niños. Parala realización de estas tres prótesis, se ob-tuvieron dientes artificiales de adultosanteroinferiores color 41 de marca Marche,(los más pequeños y blancos), los que setallaron con micromotor, dando la anato-mía correspondiente. Sin embargo, se pue-den obtener a través de distintas formas:• Confeccionar en forma directa dientes en

resina compuesta de fotopolimerización, loque permite seleccionar el color de acuer-do a las piezas remanentes del niño, si esque existen.• Banco de dientes naturales temporalespara rehabilitar principalmente el sectoranterosuperior. Son dientes extraídos queno presentan caries ni destruccióncoronaria.(14)

• Impresión a un niño de similar edad, quepresente los dientes requeridos y se realizaun vaciado con acrílico de autopo-limerización del color deseado.(1, 2, 4)

• Tallar con cera para patrón en el modelopreliminar las piezas dentarias temporalesnecesarias, tomar una impresión y hacer elvaciado con acrílico de autopolimerizacióndel color deseado.Los retenedores usados en las prótesispediátricas deben ser labrados porque sonmás elásticos y flexibles, para transmitirmenos fuerza a la pieza pilar.Hay controversia en lo que se refiere a lacolocación de tornillo de expansión, paraacompañar el crecimiento. Su instalacióndisminuye en forma importante la estabili-zación del aparato protésico. El tornilloinserto en el acrílico, estrecha el espaciopara la correcta ubicación de la lengua, di-ficultando la fonación. Además, como nose usa de noche, no interfiere con el creci-miento normal. Cuando éste sobrepasa alaparato protésico, queda inmediatamentedesajustado y se debe confeccionar unonuevo. Esto es especialmente válido paralos niños con displasia ectodérmica, en loscuales existen múltiples agenesias, por lo

Ana Vera y Cols.

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Sugerencias

Es escasa la literatura especializada en pró-tesis pediátrica a pesar de los diversos tras-tornos que ocasionan la falta de piezas den-tarias temporales. Por lo tanto, se hace ne-cesario describir un protocolo de rehabili-tación protésica para niños con extraccio-

nes múltiples y/o síndromes que presen-ten ausencias múltiples de piezas denta-rias.Al ser el niño una persona en constantecrecimiento y cambios, debe ser tratadocomo un todo, por un equipo

multidisciplinario de salud, por ejemplo:ortodoncista, rehabilitador, odontopediatra,sicólogo, etcétera, para poder llegar a unbuen diagnóstico y exitoso plan de trata-miento; para que posteriormente pueda serinsertado en su núcleo sico-social.

1. Brauer; Lindahl, 1959, Odontología para Niños, Mundi,Cuarta Edición, 483 p.

2. Finn Sydney, 1982, Odontología Pediátrica,Interamericana, Cuarta Edición, 613 p.

3. McDonald-Avery, 1990, Odontología Pediátrica y delAdolescente, Médica Panamericana, Quinta Edición, 848 p.

4. Silva Reggiardo Eduardo, 1997, Prótesis en la Denti-ción Temporal, Taller Gráfico de la Fuerza Aérea del Perú,Primera Edición, 108 p.

5. López María del Carmen, 1997, Manual deOdontopediatría, Primera Edición, Mc Graw-HillInteramericana, 136 p.

6. Mc Cracken, 1992, Prótesis Parcial Removible: McGivney / Castleberry, Médica Panamericana, Octava Edi-ción, 496 p.

7. Borel; et al. 1998, Manual de Prótesis Parcial

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8. Kratochvil James; et al., 1989, Prótesis ParcialRemovible, Interamericana, Primera Edición, 218 p.

9. Loza David, 1992, Prostodoncia Parcial Removible,Actualidades Médico-Odontológica Latinoamericana C.A,Primera Edición, 172 p.

10. Escobar Fernando, 1992, Odontología Pediátrica,Universitaria, Segunda Edición, 455p.

11. Canut José, 1998, Ortodoncia Clínica, Salvat, Prime-ra Edición, 509 p.

12. Quiros Oscar J., 1994, Manual de Ortopedia Funcio-nal de los Maxilares y Ortodoncia Interceptiva, Actualida-des Médico-Odontológica Latinoamericana C.A, SegundaEdición, 509 p.

13. Zarb; et al., 1994, Prostodoncia Total de Boucher,

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14. Dentalnet web site: “Banco de dientes: una alternati-va para la rehabilitación de dientes temporalesanterosuperiores”.

15. H. Zeniho, 1993, Ortopedia y Traumatología Infantil,Atenas, Primera Edición, 1943 p.

16. Moyers Robert, 1992, Manual de Ortodoncia, Médicapanamericana, Cuarta Edición, 563 p.

17. Espinoza Angélica, et al., 1996, Evolución de la Denti-ción, Universidad de Chile, Primera Edición, 119 p.

tanto el crecimiento es menor por falta dehueso alveolar. Es preferible confeccionarnuevas prótesis según la edad y necesida-des del niño.En el segundo caso clínico, se inició laerupción de la pieza dentaria 2.1 al momen-to de la instalación de la prótesis superior.Este suceso ya se había tenido en cuentaen el momento de tomar las impresionesdefinitivas, pues se contaba con una radio-grafía panorámica que se tomó como exá-menes complementarios junto con la fichaclínica y modelos de estudio. Se decidiócontinuar el tratamiento por el deseo de laniña de “tener dientes”.La correcta y rigurosa higiene debe sersiempre supervisada por un adulto, paraevitar acumulo de placa bacteriana (en es-

pecial en la zona de retenedores) y micosisen las mucosas. Puede realizarse con uncepillo de dientes o con una escobilla deuñas, teniendo presente el riesgo de frac-tura, por lo tanto se puede realizar la higie-ne sobre un recipiente con agua, para amor-tiguar el golpe. La frecuencia de limpiezaes igual a la de los dientes, después de cadacomida y antes de dormir.Tal vez la etapa más importante sea la insta-lación de las prótesis en boca. ElOdontopediatra debe observar cuidadosa-mente las reacciones del niño, sin interrum-pirlo, ni dar indicaciones en un primer mo-mento. Más bien es necesario estimularlo arelatar cómo se siente, cómo se ve, comohabla, como sonríe. En base a éstas obser-vaciones se hacen los ajustes necesarios.

En los dos primeros casos, hay un cambiopositivo en la autoestima del niño “al ver-se con dientes”. Sicológicamente es muyimportante para el niño y adolescente eligualarse a sus pares, desde el punto de vistaestético.Este tipo de tratamiento es complejo y delargo plazo, con procedimientos que debenser aceptados por el niño, de modo que esnecesario evaluar de quién es la motiva-ción para el uso de la prótesis. ¿Es interésdel niño o sólo interesa a los padres quetenga dientes? La edad cronológica, men-tal y emocional del niño-paciente afecta suhabilidad para entender y cooperar en eltratamiento. Esto concuerda con lo ocurri-do con el tercer caso expuesto.

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