Řešení vazospazmů po Řešení vazospazmů po subarachnoidálním krvácenísubarachnoidálním krvácení. .

Tomáš HrbáčTomáš Hrbáč11, Václav Procházka, Václav Procházka22, Tomáš Paleček, Tomáš Paleček11

1.Neurochirurgická klinika FN Ostrava1.Neurochirurgická klinika FN Ostrava2. Oddělení intervenční neuroradiologie a angiologie FN 2. Oddělení intervenční neuroradiologie a angiologie FN

OstravaOstrava

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 22

Vasospazmy - SAK, ICK, IVK, kraniotraumata Vasospazmy - SAK, ICK, IVK, kraniotraumata bez SAH, po operacích mozku, po lumbální bez SAH, po operacích mozku, po lumbální punkci, po infekční, preeklampsie.punkci, po infekční, preeklampsie.

Vasospazmy - klinickéVasospazmy - klinické

- radiologické- radiologickéTCD –rychlost v MCA<120 cm/s-normaTCD –rychlost v MCA<120 cm/s-norma

120-200 cm/s- střední vasospazmy120-200 cm/s- střední vasospazmy

>200cm/s- těžké >200cm/s- těžké

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 33

Vazospazmy vznikají na podkladě metabolitů Vazospazmy vznikají na podkladě metabolitů rozpadových produktů krve v subarachnoidálních rozpadových produktů krve v subarachnoidálních prostorách, jako je oxyhemoglobin, dráždících prostorách, jako je oxyhemoglobin, dráždících stěnu cévní.stěnu cévní.

Mohou postihnout mozkové i mozečkové tepny do Mohou postihnout mozkové i mozečkové tepny do kalibru arteriol-prekapilár. kalibru arteriol-prekapilár.

Incidence radiologická: 30 - 70% 7.d po SAKIncidence radiologická: 30 - 70% 7.d po SAK

neurolog. sympt.: 20-30% neurolog. sympt.: 20-30%

Nebývají před 3. dnem po SAKNebývají před 3. dnem po SAK

Nejčastější 6 - 8. den po SAKNejčastější 6 - 8. den po SAK

Výskyt opět klesá po 12. dnu, radiologické známky Výskyt opět klesá po 12. dnu, radiologické známky 3-4 týdny. 3-4 týdny.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 44

Celková Endovaskulární

HHHnimodipin p.o.statiny p.o.magnesium i.v.fibrinolytikaLMWH

papaverinCa blokátorynimodipinmilrinonfasudilverapamilnicardipin

PTA

medikamentosní mechanická

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 55

StatinyStatinyInhibitor 3-hydroxy-3-metylglutaryl Inhibitor 3-hydroxy-3-metylglutaryl coenzym A reduktázy-simvastatin, coenzym A reduktázy-simvastatin, pravastatin. Zvyšují endotelialní pravastatin. Zvyšují endotelialní vasoreaktivitu, snižují destičkovou aktivitu vasoreaktivitu, snižují destičkovou aktivitu Dvě významnější studie randomizované Dvě významnější studie randomizované

Simvastatin 19p., Pravastatin 40p., Placebo Simvastatin 19p., Pravastatin 40p., Placebo 70p. (obě skupiny redukce vasospazmů 70p. (obě skupiny redukce vasospazmů na TCD, Pravastin –redukce těžkých na TCD, Pravastin –redukce těžkých vazospasmů a mortality. vazospasmů a mortality.

Tseng MY, Czosnyka M, Richards H, Pickard JD, Kirkpatrick PJ: Effects of acute treatment with pravastatin on cerebral

vasospasm, autoregulation, and delayed ischemic deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a phase II randomized

placebo-controlled trial. Stroke 36:1627–1632, 2005

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 66

Magnesium, antikoagulační terapie, Magnesium, antikoagulační terapie, steroidy, cisternální fibrinolýza.steroidy, cisternální fibrinolýza.

Mg-64mmol/L/den i.v., 4dny po SAH 34% redukce Mg-64mmol/L/den i.v., 4dny po SAH 34% redukce ischemických příhod, 3 měsíce po SAH 23%.ischemických příhod, 3 měsíce po SAH 23%.

van den Bergh WM, Algra A, van Kooten F, Dirven CM, van Gijn J, Vermeulen M, et al: van den Bergh WM, Algra A, van Kooten F, Dirven CM, van Gijn J, Vermeulen M, et al: Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial. Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial. Stroke 36:1011–1015, 2005 Stroke 36:1011–1015, 2005

Nízkomolekulární heparin –kontraverzní.Nízkomolekulární heparin –kontraverzní.Fibrinolytika- tkáňový aktivátor plasminogenu –Frindlay Fibrinolytika- tkáňový aktivátor plasminogenu –Frindlay et al., 56% redukce RR u těžkých vasospazmů. et al., 56% redukce RR u těžkých vasospazmů. Findlay JM, Findlay JM, Kassell NF, Weir BK, Haley EC Jr, Kongable G, Germanson T, et al: A randomized trial of Kassell NF, Weir BK, Haley EC Jr, Kongable G, Germanson T, et al: A randomized trial of intraoperative, intracisternal tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm. intraoperative, intracisternal tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm. Neurosurgery 37:168–178, 1995 Neurosurgery 37:168–178, 1995

Steroidy-nepřinesly signifikantní efektSteroidy-nepřinesly signifikantní efekt

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 77

PPerkutanní erkutanní TTransluminální ransluminální AAngioplastika ngioplastika spastických intrakraniálních tepen po SAHspastických intrakraniálních tepen po SAH

Dotter a Judkis 1964 Dotter a Judkis 1964 periverní cévy.periverní cévy.

Zubkov 1984 PTA pro Zubkov 1984 PTA pro intrakraniální stenózu.intrakraniální stenózu.

Větší intrakraniální cévyVětší intrakraniální cévy

Doporučeno o doplnění Doporučeno o doplnění i.a. aplikací papaveinu.i.a. aplikací papaveinu.

Rozdílné efekty od 11-Rozdílné efekty od 11-92%92%

5% komplikací, 1,1% 5% komplikací, 1,1% ruptur.ruptur.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 88

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 99

Papaverin Papaverin Spasmolytikum, přirozený alkaloid opia, derivát Spasmolytikum, přirozený alkaloid opia, derivát benzylisochinolinu.benzylisochinolinu.Působí také na distální mozkové cévy.Působí také na distální mozkové cévy.Působením na hladké svalstvo cév vede k Působením na hladké svalstvo cév vede k vazodilataci, a tím k zvýšení průtoku krve v vazodilataci, a tím k zvýšení průtoku krve v orgánech.orgánech.300mg , 3ml/min, monitorace TK, neurolog., ICP.300mg , 3ml/min, monitorace TK, neurolog., ICP.Klin. zlepšení 43% Hoh, OgilvyKlin. zlepšení 43% Hoh, OgilvyNežádoucí účinky i.a.aplikace 9,9% – zvýšení ICP, Nežádoucí účinky i.a.aplikace 9,9% – zvýšení ICP, GM, TIA, možnost vzniku arytmií, tachykardie, GM, TIA, možnost vzniku arytmií, tachykardie, pokles krevního tlaku. pokles krevního tlaku.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1010

Blokátory kalciových canálu-nimodipin, Blokátory kalciových canálu-nimodipin, fasudil, nicardipin, verapamil.fasudil, nicardipin, verapamil.

i.v. aplikace prodloušení přežití hypoxické i.v. aplikace prodloušení přežití hypoxické buňky.buňky.

i.a. selektivní aplikace- dobrý efekt na i.a. selektivní aplikace- dobrý efekt na rušení vazospasmů.rušení vazospasmů.

Množství nežádoucích účinků, krátkodobý Množství nežádoucích účinků, krátkodobý efekt.efekt.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1111

NimodipineNimodipineBlokátor kalciových kanálu (pomalých kanálu). Blokátor kalciových kanálu (pomalých kanálu).

„neovlivňuje vazospasmy“ radiologické.„neovlivňuje vazospasmy“ radiologické.Zlepšuje deformabilitu erytrocytů.Zlepšuje deformabilitu erytrocytů.Zabraňuje vstupu kalcia do ischemizované buňky a Zabraňuje vstupu kalcia do ischemizované buňky a

prodlužuje její přežití.prodlužuje její přežití.Působí proti agregaci destiček.Působí proti agregaci destiček.Dilatuje leptomeningealní kolaterály.Dilatuje leptomeningealní kolaterály.Neovlivňuje mortalitu.Neovlivňuje mortalitu. Clinical experience of selective intra-arterial nimodipine treatment for Clinical experience of selective intra-arterial nimodipine treatment for

cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage AJNR Am J cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Mar;27(3):474; Biondi A, Le Jean L, Puybasset L.Neuroradiol. 2006 Mar;27(3):474; Biondi A, Le Jean L, Puybasset L.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1212

MilrinonMilrinon

Vazodilatans – inhibitor fosfodiesterázy.Vazodilatans – inhibitor fosfodiesterázy.

Pozitivně inotropní a přímo vazodilatačně působící Pozitivně inotropní a přímo vazodilatačně působící látka s malou chronotropní aktivitou.látka s malou chronotropní aktivitou.

Hlavní mechanismus účinku je specifická inhibice Hlavní mechanismus účinku je specifická inhibice cGMP inhibujícího cAMP, fosfodiesterázového cGMP inhibujícího cAMP, fosfodiesterázového izoenzymu (frakceIII, PDE III nebo CGI-PDE), izoenzymu (frakceIII, PDE III nebo CGI-PDE), který je přítomen v myokardiální nebo vaskulární který je přítomen v myokardiální nebo vaskulární tkáni.tkáni.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1313

Usnadňuje vzestup a pohotovost kalcia v Usnadňuje vzestup a pohotovost kalcia v sarkoplazmatickém retikulu buněk. sarkoplazmatickém retikulu buněk.

Redukuje množství dostupného kalcia pro kontrakci Redukuje množství dostupného kalcia pro kontrakci hladkého svalstva cévní stěny a tím snižuje cévní tonus. hladkého svalstva cévní stěny a tím snižuje cévní tonus. Prokázán vazodilatační efekt na spazmy mozkových cév Prokázán vazodilatační efekt na spazmy mozkových cév po SAH.po SAH.

Prevention of chronic cerebral vasospasm in dogs with Prevention of chronic cerebral vasospasm in dogs with milrinone. (Khajavi K. Neurosurgery Vol 40, 1997;354-milrinone. (Khajavi K. Neurosurgery Vol 40, 1997;354-363)363)

Milrinone for the treatment of cerebral vasospasm after Milrinone for the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhage

Arakawa Y Neurosurgery, Vol48, No.4, April 2001;723-Arakawa Y Neurosurgery, Vol48, No.4, April 2001;723-730)730)

Milrinone reduces cerebral vasospasm after subarachnoid Milrinone reduces cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage of WFNS grade IV or V. Arakawa Y Neurol hemorrhage of WFNS grade IV or V. Arakawa Y Neurol Med Chir (Tokyo). 2004 Aug;44(8):393-400;. Med Chir (Tokyo). 2004 Aug;44(8):393-400;.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1414

Od 5/2005 - 5/2007 jsme na naší klinice Od 5/2005 - 5/2007 jsme na naší klinice aplikovali milrinon u 12 pacientů.aplikovali milrinon u 12 pacientů.

Vždy aplikován nimodipin i.v./p.o. Vždy aplikován nimodipin i.v./p.o.

Sledovali jsme aktuální změnu Sledovali jsme aktuální změnu angiografického obrazu a změnu rychlosti angiografického obrazu a změnu rychlosti hlavních mozkových kmenů na TCD.hlavních mozkových kmenů na TCD.

Hodnotili jsme změnu neurologického Hodnotili jsme změnu neurologického nálezu.nálezu.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1515

Milrinon (Corotrop)Milrinon (Corotrop)i.a. aplikace - 1mg/min 10mg (5-15) do jedné ACI i.a. aplikace - 1mg/min 10mg (5-15) do jedné ACI

(superselektivní aplikace je účinnější)(superselektivní aplikace je účinnější)++i.v. aplikace- 0,5-0,75 ug/kg/min -2 týdny po SAK i.v. aplikace- 0,5-0,75 ug/kg/min -2 týdny po SAK

((Arakava Y. Neurosurgery, Vol.48, No.4, 2001;723-730Arakava Y. Neurosurgery, Vol.48, No.4, 2001;723-730) na naší ) na naší klinice neprováděnoklinice neprováděno

Radiologické hodnocení Radiologické hodnocení Šíře M1, A1 segm před a po aplikaci milrinonu.Šíře M1, A1 segm před a po aplikaci milrinonu.Změna rychlostí v přední a střední mozkové tepně Změna rychlostí v přední a střední mozkové tepně

na TCD.na TCD.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1616

No.No. S/AS/A Loc.Loc. H-HH-H

GradeGrade

FisherFisher Dny po Dny po SAHSAH

symptosymptomymy

PostižPostižená ená tepnatepna

GOSGOS

1.1. Ž/40Ž/40 ACoAACoA II.II. 33 55 DezoriDezorientaceentace

ACA ACA bill.bill.

55

2.2. ž/29ž/29 ACoAACoA I.I. 22 44 DezoriDezorientaceentace

ACA ACA bill.bill.

55

3. 3. m/51m/51 ACI ACI l.sinl.sin

II.II. 33 77 DezoriDezorientaceentace

ACA, ACA, ACM l. ACM l. sinsin

55

4.4. ž/49ž/49 ACoAACoA IV.IV. 44 33 Intub., Intub., ACA, ACA, ACM ACM bill.bill.

++

5. 5. ž/37ž/37 ACM l. ACM l. dxdx

III.III. 33 77 hemiphemiparesaaresa

ACA, ACA, ACM l. ACM l. dxdx

44

6.6. m/37m/37 ACM l. ACM l. sinsin

I.I. 22 44 DezoriDezorientaceentace

ACM ACM billat.billat.

55

7.7. ž/55ž/55 ACM l. ACM l. dxdx

IV.IV. 44 55 IntubaIntubacece

ACA, ACA, ACM ACM billat.billat.

33

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1717

No.No. S/AS/A Loc.Loc. H-H H-H gradegrade

FisherFisher Dny po Dny po SAKSAK

SymptSymptomyomy

PostižPostižená ená tepnatepna

GOSGOS

8.8. M/51M/51 ACMACM

SinSin

III.III. 2.2. 55 HemipHemiparesaaresa

ACA, ACA, ACM l. ACM l. sinsin

4.4.

9.9. Ž/62Ž/62 ACIACI

sinsin

III-IV.III-IV. 3.3. 77 IntubaIntubacece

ACA, ACA, ACMACM

billatbillat

3.3.

10.10. Ž/45Ž/45 ACoAACoA II.II. 1.1. 77 hemiphemiparesaaresa

ACA,ACA,

ACMACM

billatbillat

55

11. 11. Ž/30Ž/30 ACoPACoP II.II. 2.2. 66 desoridesorientaceentace

ACAACA 55

12.12. M/35M/35 ACoAACoA III.III. 3.3. 6.6. DesoriDesorientaceentacehemiphemiparesaaresa

ACA ACA billat, billat, ACM l. ACM l. dx,dx,

44

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1818

Po aplikaci

Před

aplikací

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 1919

před po

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 2020

před po

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 2121

Výsledky: efekt i.a. aplikovaného milrinonu byl u Výsledky: efekt i.a. aplikovaného milrinonu byl u všech pacientů v prvním sezenívšech pacientů v prvním sezení

patrný radiologicky + TCD. patrný radiologicky + TCD.

Rychlosti průtoku na ACM zlepšeny po výkonu v Rychlosti průtoku na ACM zlepšeny po výkonu v průměru o 27%.průměru o 27%.

Průměrně provedeno 2,4 sezení.Průměrně provedeno 2,4 sezení.

Komplikace ani zhoršení jsme nezaznamenali.Komplikace ani zhoršení jsme nezaznamenali.

Trvalý efekt radiologický i neurologický byl Trvalý efekt radiologický i neurologický byl zaznamenán u osmi pacientů.zaznamenán u osmi pacientů.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 2222

Od 5/ 2007 jsme začli místo milrinonu používat i.a. Od 5/ 2007 jsme začli místo milrinonu používat i.a. selektivní aplikaci nimodipinu prozatím 6 selektivní aplikaci nimodipinu prozatím 6 pacientůpacientů

5 -15mg nimodipinu v 15 - 45ml inj. roztoku5 -15mg nimodipinu v 15 - 45ml inj. roztoku

rychlostí 2ml/min do vnitřní krkavice spazmy rychlostí 2ml/min do vnitřní krkavice spazmy postižené hemisféry. postižené hemisféry.

V sestavě 6 pacientů jsme neměli komplikace a V sestavě 6 pacientů jsme neměli komplikace a vždy došlo k Rtg+TCD (v průměru o 25%) vždy došlo k Rtg+TCD (v průměru o 25%) redukci vazospazmů.Neurologicky došlo v 5 redukci vazospazmů.Neurologicky došlo v 5 případech k zlepšení. případech k zlepšení.

Taktéž zde byl efekt v některých případech Taktéž zde byl efekt v některých případech dočasný a bylo nutno proceduru opakovat.dočasný a bylo nutno proceduru opakovat.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 2323

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 2424

NimodipineNimodipineClinical experience of selective intra-arterial nimodipine Clinical experience of selective intra-arterial nimodipine

treatment for cerebral vasospasm following treatment for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage AJNR Am J Neuroradiol. subarachnoid hemorrhage AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Mar;27(3):474; 2006 Mar;27(3):474; BiondiBiondi A A, , LeLe Jean L Jean L, , PuybassetPuybasset L L..

Selective intraarterial nimodipine treatment in an Selective intraarterial nimodipine treatment in an

experimental subarachnoid hemorrhage model.experimental subarachnoid hemorrhage model.FiratFirat MM MM, , GelebekGelebek V V, , OrerOrer HS HS, , BelenBelen D D, , FiratFirat AK AK, , BalkanciBalkanci F F. AJNR Am J Neuroradiol. 2005 Jun-. AJNR Am J Neuroradiol. 2005 Jun-Jul;26(6):1357-62. Jul;26(6):1357-62.

6.3.20086.3.2008 OstravaOstrava 2525

Závěrem.Závěrem.Doporučení Evidence-based cerebral vasospasm Doporučení Evidence-based cerebral vasospasm

management: Tirilazad není indikován po SAK, management: Tirilazad není indikován po SAK, nimodipin je indikován po SAK, ostatní dříve nimodipin je indikován po SAK, ostatní dříve zmíněná terapie nemá signifikantně významný efekt.zmíněná terapie nemá signifikantně významný efekt.

Evidence-based cerebral vasospasm management Evidence-based cerebral vasospasm management George W. Weyer, B.A., George W. Weyer, B.A., Colum P. Nolan, M.R.C.S.I., and R. Loch Macdonald, M.D., Ph.D.Colum P. Nolan, M.R.C.S.I., and R. Loch Macdonald, M.D., Ph.D.Section of Section of Neurosurgery, Department of Surgery, University of Chicago Medical Neurosurgery, Department of Surgery, University of Chicago Medical Center and Pritzker School of Medicine, Chicago, IllinoisCenter and Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois

Naše zkušenosti- i.a. aplikace milrinonu i nimodipinuNaše zkušenosti- i.a. aplikace milrinonu i nimodipinu je bezpečná metoda doplňující i.v.+p.o. aplikaci je bezpečná metoda doplňující i.v.+p.o. aplikaci

nimodipinu ve snaze o zmírnění následku nimodipinu ve snaze o zmírnění následku intrakraniálních vazospazmů.intrakraniálních vazospazmů.