Krvácení a intervenční radiologKrvácení a intervenční radiolog

J. BoudnýJ. Boudný

Pracoviště vaskulární intervenční radiologiePracoviště vaskulární intervenční radiologieRadiologická klinika FN Brno - BohuniceRadiologická klinika FN Brno - Bohunice

Krvácení a intervenční radiologKrvácení a intervenční radiolog Indikace k endovaskulárnímu stavění krvácení:Indikace k endovaskulárnímu stavění krvácení:

Výkony akutní: Traumatická krvácení / klasická i iatrogenní/ Zejména krvácení retroperitoneální a v oblasti pánve Netraumatická krvácení Např. krvácení do bronchů, GIT, poporodní krvácení, krvácení

u maligních tumorů, krvácení z jícnových varixů , SAK - aneuryzma

Výkony subakutní: Většinou intermitentní krvácení, která vedou spíše k

anemizaci, než k rozvoji hemoragického šoku ( např. maligní tumory)

Výkony elektivní: Řešení chronických posttraumatických stavů nebo chronických

patologických změn na cévním systému, orgánech či tkáních, u nichž hrozí riziko krvácení (pseudoaneuryzma, aneuryzma, AV zkrat, AV malformace, DAVM)

Krvácení a intervenční radiologKrvácení a intervenční radiolog Definice embolizace:Definice embolizace:

EmbolizaceEmbolizace je léčebný uzávěr cévy nebo více je léčebný uzávěr cévy nebo více cév na základě jejich mechanické či chemicky cév na základě jejich mechanické či chemicky indukované okluzeindukované okluze

Cílem embolizace je:Cílem embolizace je:

1.1. Zastavit či předejít krváceníZastavit či předejít krvácení

2.2. Léčit patologickou funkci části nebo celých orgánůLéčit patologickou funkci části nebo celých orgánů

Při indikaci embolizace je vždy nutné zvažovat Při indikaci embolizace je vždy nutné zvažovat terapeutický přínos endovaskulárního výkonu a rizika terapeutický přínos endovaskulárního výkonu a rizika spojená s poškozením necílových orgánů a tkání spojená s poškozením necílových orgánů a tkání

Krvácení a intervenční radiologKrvácení a intervenční radiolog Techniky endovaskulárního stavění krvácení:

Embolizace: 1. Proximální (trapping) – vlastně endovaskulární

„podvaz“ cévy, při kterém se snažíme zachovat periferní řečiště. Cévu zde embolizujeme před i za lézí

2. Distální – snahou je uzavřít celé embolizované řečiště až na kapilární úroveň (maligní tumory)

3. Selektivní uzávěr - jde o výplň vaku aneuryzmatu – mozková aneuryzmata, aneuryzmata na hlavní renální tepně či proximálních úsecích jejich větví, se zachováním průtoku mateřskou tepnou

Implantace stentgraftu: Endovaskulární rekonstrukce poraněné cévy se

zachováním původního průtok ve snaze nepoškodit cílový orgán či tkáně

Krvácení a intervenční radiologKrvácení a intervenční radiolog Materiály využívané ke stavění krvácení:

Embolizace:Embolizace:Podle fyzikálních a chemických vlastností se embolizační Podle fyzikálních a chemických vlastností se embolizační

materiálymateriálydělí na:dělí na:1. Pevný embolizační materiál1. Pevný embolizační materiál - nerezorbovatelný (PVA částice, kovové spirálky)- nerezorbovatelný (PVA částice, kovové spirálky) - rezorbovatelný (želatinová pěna – dny až týdny) - rezorbovatelný (želatinová pěna – dny až týdny) 2. Tekutý embolizační materiál2. Tekutý embolizační materiál - tuhnoucí po aplikaci do cévy (n-butyl-2-kyanoakrylát, - tuhnoucí po aplikaci do cévy (n-butyl-2-kyanoakrylát,

Histoacryl)Histoacryl) - působící poškození endotelu s následnou trombózou- působící poškození endotelu s následnou trombózou ( 96% alkohol, horká iodová k.l.)( 96% alkohol, horká iodová k.l.) Implantace stentgraftuImplantace stentgraftu balon či samoroztažitelné stenty pokryté PTFEbalon či samoroztažitelné stenty pokryté PTFE

Krvácení a intervenční radiologKrvácení a intervenční radiolog Komplikace embolizace:

Ischémie okolní či vzdálené tkáněIschémie okolní či vzdálené tkáně - následek refluxu embolizačního materiálu i do okolních - následek refluxu embolizačního materiálu i do okolních

tkánítkání - únikem embolizačního materiálu přes AV zkrat- únikem embolizačního materiálu přes AV zkrat - dislokace spirálek- dislokace spirálek Postembolizační syndromPostembolizační syndrom vznik na podkladě resorbce nekrotické tkáně ( např. Tu), vznik na podkladě resorbce nekrotické tkáně ( např. Tu), provázený teplotou, bolestí a leukocytózouprovázený teplotou, bolestí a leukocytózou Specifická ischémieSpecifická ischémie - obrna nervů při embolizaci vasa vasorum- obrna nervů při embolizaci vasa vasorum - slepota při embolizaci a. centralis retinae- slepota při embolizaci a. centralis retinae - nekróza stěny střeva - nekróza stěny střeva HemolýzaHemolýza popsána ( vzácně) při embolizaci spirálkami popsána ( vzácně) při embolizaci spirálkami

Krvácení a intervenční radiologKrvácení a intervenční radiolog Komplikace endovaskulárního výkonu:Komplikace endovaskulárního výkonu:

Angiografické:Angiografické:

Hematom – podkožní, retroperitoneálníHematom – podkožní, retroperitoneální

PseudoaneuryzmaPseudoaneuryzma

AV zkrat AV zkrat

Disekce arterieDisekce arterie

Arteriální trombózaArteriální trombóza

Žilní trombózaŽilní trombóza

Kasuistika IKasuistika IIntrakraniální aneuryzma – SAK:Intrakraniální aneuryzma – SAK:

Akutní výkon, nerezorbovatelný embolizační materiálAkutní výkon, nerezorbovatelný embolizační materiál

platinové odpoutatelné spirálkyplatinové odpoutatelné spirálky

Kasuistika IIKasuistika IIIntrakraniální AVM – SAK:Intrakraniální AVM – SAK:

Akutní výkon, tekutý embolizační materiál Akutní výkon, tekutý embolizační materiál

n-butyl-2-kyanoakrylát (Histoacryl + Lipiodol UF)n-butyl-2-kyanoakrylát (Histoacryl + Lipiodol UF)

Kasuistika IIIKasuistika IIIEpistaxe:Epistaxe:

Akutní výkon, rezorbovatelný embolizační materiál želatinová Akutní výkon, rezorbovatelný embolizační materiál želatinová pěnapěna

Dlouhodobá zadní tamponáda u neztišitelné epistaxe selhává až Dlouhodobá zadní tamponáda u neztišitelné epistaxe selhává až v 52 %v 52 %

Chirurgické řešení (ligace a. maxilaris interna) selhává přibližně Chirurgické řešení (ligace a. maxilaris interna) selhává přibližně v 15 % případů a je provázeno až 40 % komplikací v 15 % případů a je provázeno až 40 % komplikací

Embolizace má 90% úspěšnost při 4% komplikacíEmbolizace má 90% úspěšnost při 4% komplikací

Kasuistika IVKasuistika IVIatrogenní trauma, st.p.punkci AS – krvácení:Iatrogenní trauma, st.p.punkci AS – krvácení:

Akutní výkon, implantace stentgraftuAkutní výkon, implantace stentgraftu

Kasuistika VKasuistika VPseudoaneuryzma při pankreatitidě,Pseudoaneuryzma při pankreatitidě,

retroperitoneální krvácení: retroperitoneální krvácení:

Akutní výkon – nerezorbovatelný embolizační materiál - kovové spirálkyAkutní výkon – nerezorbovatelný embolizační materiál - kovové spirálky Přibližně jedna pětina viscerálních aneuryzmat je zodpovědných za vznik Přibližně jedna pětina viscerálních aneuryzmat je zodpovědných za vznik

náhlé příhody břišní, v 8,5 % s následnou smrtí pacienta náhlé příhody břišní, v 8,5 % s následnou smrtí pacienta Z hlediska etiologie dominuje ateroskleróza, nekrotizující pankreatitida a Z hlediska etiologie dominuje ateroskleróza, nekrotizující pankreatitida a

iatrogenní poranění při perkutánních výkonech v oblasti jateriatrogenní poranění při perkutánních výkonech v oblasti jater Indikací k léčbě jsou všechna symptomatická aneuryzmata, která se Indikací k léčbě jsou všechna symptomatická aneuryzmata, která se

projevují buď krvácením (peritoneálním, retroperitoneálním, do žlučových, projevují buď krvácením (peritoneálním, retroperitoneálním, do žlučových, pankreatických a močových cest, do GIT) nebo útlakem okolních struktur a pankreatických a močových cest, do GIT) nebo útlakem okolních struktur a asymptomatická s rizikem ruptury.asymptomatická s rizikem ruptury.

Kasuistika VIKasuistika VIIatrogenní trauma - pseudoaneuryzma po PCNL,Iatrogenní trauma - pseudoaneuryzma po PCNL,

hematurie: hematurie:

Akutní výkon - nerezorbovatelný embolizační materiál Akutní výkon - nerezorbovatelný embolizační materiál

kovové spirálkykovové spirálky

Pacienta 35 let, v bezprostředním poporodním období masivní Pacienta 35 let, v bezprostředním poporodním období masivní krvácení z porodních cestkrvácení z porodních cest

Revize DD, laparotomická revize, hysterektomieRevize DD, laparotomická revize, hysterektomie Pro stále pokračující krvácení z pochvy indikována embolizacePro stále pokračující krvácení z pochvy indikována embolizace Po embolizaci spongostanovou kaší bez známek krváceníPo embolizaci spongostanovou kaší bez známek krvácení

Kasuistika VIIKasuistika VII Poporodní krváceníPoporodní krvácení

Kasuistika VIIIKasuistika VIIIInoperabilní Tu – metrorragie, anemie:Inoperabilní Tu – metrorragie, anemie:

Subakutní výkon, rezorbovatelný embolizační materiálSubakutní výkon, rezorbovatelný embolizační materiál

želatinová pěnaželatinová pěna

Kasuistika IXKasuistika IXSt.p.operaci gynekologického Tu, St.p.operaci gynekologického Tu,

pseudoaneuryzma AIE:pseudoaneuryzma AIE:

Elektivní výkon, implantace stentgraftuElektivní výkon, implantace stentgraftu

Závěr:Závěr:

Dostupnost endovaskulární embolizace je dnes vedle chirurgie jednou ze základních podmínek dosažení hemostázy v traumatologii a urgentní medicíně

Endovaskulární léčba krvácení by měla být prováděna vzhledem k rozmanitosti ošetřovaných patologií, široké škále používaného embolizačního materiálu a riziku vzniku možných závažných komplikací na specializovaných pracovištích, vybavených kvalitním přístrojem, potřebným instrumentariem a dobře kooperujícím týmem odborníkůdobře kooperujícím týmem odborníků