Skrínink deliria v klinické praxi
The Confusion Assessment Method
for the Intensive Care Unit
(CAM ICUcz)
Košťálová Milena
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
CEITEC MU Brno
Syndrom deliria:
terminologie, význam, diagnostická kritéria
akutní poruchy duševního stavu a chování
vyskytující se zvláště u nemocných vyššího
věku s organickým mozkovým postižením
Hippocrates „phrenitis“
(lat. „de lira“ mimo linii)
Syndrom deliria:
terminologie, význam, diagnostická kritéria
Poddiagnostikovaná jednotka - nerozpoznané
asi 2/3 případů, výskyt 30% hospitalizovaných
pacientů vyššího věku
Negativně ovlivňuje mortalitu, morbiditu,
zvyšuje náklady na péči, život ohrožující stav!
Narůst incidence v souvislosti se stárnutím
populace
poddiagnostikované
studie se liší ve stanovení četnosti
u seniorů 10 – 25 %
v průběhu hospitalizace se zvyšuje 11- 30%
u CMP 13 – 48 %
u pacientů v kritickém stavu až 80% (Oldenbeuving et al.,
2011, Gustafson et al., 1991, Sieber et al., 2010)
Syndrom deliria:
terminologie, význam, diagnostická kritéria
Etiopatogeneze
závažné somatické onemocnění, operace, úraz, vliv farmak či abstinence, primární mozkové léze
Hlavní rizikové faktory
vyšší věk, preexistující demence
Výzkum:
objasnění etiopatogeneze mozkové dysfunkce
specifické rizikové faktory
význam lokalizace mozkových lézí
?
Projekt
validace CAM-ICUcz
incidence deliria u pacientů po CMP x
pooperačního deliria
rizikové faktory deliria
CAM ICU
Test je snadno dostupný.
Nevyžaduje verbální odpověď, pacient může odpovídat
nonverbálně prostřednictvím předem dohodnutých
signálů ve významu „ano – ne“.
vyšetření testem netrvá déle než 3-5 minut
proveditelný u lůžka
Pokud jsou splněna kritéria proveditelnosti testu
(absence hlubší kvantitativní poruchy vědomí a možnost
jednoduché komunikace), je použitelný i u kriticky
nemocných včetně pacientů na umělé plicní ventilaci.
CAM ICUcz
je jednoduchý
Praktické zkušenosti s aplikací CAM-ICUcz u pacientů
po CMP potvrdily, že test může po předchozím zácviku
administrovat zdravotnický pracovník s lékařským i
nelékařským vzděláním bez erudice
v neuropsychologickém testování včetně zdravotních
sester.
Kritéria deliria Americké psychiatrické asociace „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (2000)
A. Porucha vědomí se sníženou schopností zaměřit, udržet a přesunout pozornost.
B. Změna kognitivních funkcí (poruch paměti, orientace, řeči) nebo poruchy percepce, které nelze vysvětlit preexistující demencí.
C. Rychlý rozvoj poruchy během hodin či dnů a tendence ke kolísání její tíže během 24 hodin.
D. Vznik - přímý důsledek obecné medicínské poruchy či onemocnění, intoxikace, vysazení léku či drogy nebo kombinované etiologie.
E. Zvláštní kategorií jinak nespecifikovaná deliria, která splňují kritéria A-C, nikoliv D (příčina není zřejmá)
Diagnostika deliria v klinické praxi na JIP
http://www.icudelirium.org/delirium/
modifikovaný test „Confusion Assessment Method
for the Intensive Care Unit“ CAM ICU
I. Fáze RASS vigilita + 3 až - 2
II.Fáze 4 kritéria hodnocení deliria
akutní začátek, fluktuující průběh (anamnéza,
sledování stavu během 24 h, kontinuální sedace)
poruchy pozornosti (auditivní, vizuální) ZVP
desorganizace myšlení (sady otázek, rozhovor)
změna vigility
I.fáze: RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale)
Skóre Hodnocení / Popis
+ 4 Bojovný / Bojovný, násilný, ohrožuje bezprostředně personál
+ 3 Velmi agitovaný / Agresivní, odstraňuje si či tahá za katetry, hadice apod.
+ 2 Agitovaný / Časté neúčelné pohyby, interference s ventilátorem
+ 1 Neklidný / Úzkostný, ale pohyby nejsou časté ani prudké
0 Klidný a bdělý
- 1 Ospalý (somnolence I) / Není plně bdělý, ale na oslovení otevře oči, naváže oční kontakt a setrvá > 10 s.
- 2 Lehce utlumený (somnolence II) / Na oslovení se probere, otevře oči, naváže na chvíli oční kontakt < 10 s.
- 3 Středně utlumený (somnolence III) / Na oslovení otevře oči či se pohne,
ale nenaváže oční kontakt
- 4 Těžký útlum (somnolence IV) / Nereaguje na hlas, ale na fyzický kontakt (dotyk či bolestivý stimulus) otevře oči či reaguje pohybem
- 5 Neprobudný (sopor-kóma) / Žádná reakce na oslovení či fyzický kontakt (dotyk či bolestivý stimulus)
Pokud je hodnota < - 4 ukončit vyšetření a opakovat později! Sessler, et al AJRCCM 2002; Ely, E.W., et al.JAMA 2003
II.fáze : Hodnocení deliria
Kritérium 1: Akutní začátek změny psychického stavu
nebo kolísavý průběh nebo kontinuální sedace
Kritérium 2: Porucha pozornosti
Kritérium 3: Inkoherentní
(desorganizované)
myšlení
Kritérium 4:
změna vigility
Ely et al. Crit Care Med 2001; 29:1370 79
Ely E.W. et al. JAMA 2001; 286, 2703 2710 1370-2703
Delirium po CMP
vyšetření testem CAM ICUcz – vizuální pozornost
„Attention Screening Examination“
Delirium po CMP
vyšetření testem CAM ICUcz - auditivní pozornost
„Attention Screening Examination“
Delirium
vyšetření testem CAM ICUcz - myšlení
CAM ICU zkušenosti u pacientů
s neurogenní poruchou řeči či jazyka
Vyšetření poruch pozornosti:
použití obrázkového testu není možné u pacientů
s afázií a těžkými poruchami rozumění.
použití hláskového testu u pacientů s afázií
Inkoherentní myšlení:
nelze vyšetřit u pacientů s těžkou afázií.
?
?
Video: delirium a Wernickeova afázie po CMP
– CAM ICU „Attention Screening Examination“ - nelze
Nový test pro orientační vyšetření vizuální
pozornosti u pacientů s afázií u lůžka – zkouška
vizuální pozornosti
http://www.fnbrno.cz/nemocnice-
bohunice/neurologicka-klinika/zkouska-vizualni-
pozornosti/t4083
Diferenciální diagnostika ???
AFÁZIE
DYSARTRIE
DEMENCE
DELIRIUM DELIRIUM
Problematika diferenciální diagnostiky
fatická porucha delirium demence, deprese,
psychóza, epilepsie
vznik - náhlý začátek x kolísající x pozvolný začátek
(anamnestická data)
parafázie, neologizmy, inkoherentní myšlení, poruchy rozumění
lepší výkon v rozumění na povely týkající se axiální oblasti u WA???
psaní obsah i forma paragrafie, motorické poruchy třes, mikrografie a prostorová orientace postižení obsahu, perseverace kliček
čtení paralexie, redukce slov, vynechává řádky - pozornost???
Diferenciální diagnostika
AFÁZIE DELÍRIUM
syntax - +
parafázie - +
orientace, myšlení + -
chování + -
PM neklid + -
halucinace + -
kolísání stavu + -
cyklus spánek x bdění + -
Epizoda deliria u pacientů s akutním iktem
0
5
10
15
20
25
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64
Číslo pacienta
Dn
y p
o v
zn
iku
iktu
Dny bez deliria Dny s deliriem
Ilustrace výskytu deliria u pacientů po CMP
Vytvoření české verze CAM ICU a jeho validace
CMP
delirium 46,25 %
Délka trvání deliria průměrně 5 dní
Počátek během 1.-4. dne po CMP
CAM-ICU detekovalo delirium u 36 / 37 nemocných s deliriem senzitivita 97,3 %.
CAM-ICU vykázal výsledek bez deliria 40 / 43 u nemocných bez přítomnosti deliria specificitě testu 93,0 %.
CAM ICUcz
Demence, deprese, schizofrenie
76 pacientů mělo výsledek CAM-ICU negativní
(znak 1 – pozitivní u pacientů s depresí a schizofrenií, znak 2 – pozitivní u pacientů s demencí)
Speciticita testu – 100%
UPV
10 pacientů
6 pacientů epizoda deliria (shoda expertního posouzení
s CAM – ICU) 100%
CAM-ICU
určený pro zdravotnické pracovníky, kteří nejsou
specialisty v neuropsychologickém testování
validovaná česká verze (CAM-ICUcz) má
vysokou senzitivitu i specificitu
detekce deliria – základ pro další výzkum a
zkvalitnění péče o nemocné
Projekt podpořen IGA MZČR 10216-3 a VZ MŠMT ČR
MSM0021622404
Incidence deliria 43%
(u 65% přítomno delirium v prvních 24 hodinách)
Významné rizikové faktory deliria:
vyšší věk >80
preexistující demence (BDS >3)
chronický abusus ethanolu AUDIT
anticholinergní medikace
CMP: NIHSS Den1 >10, infarktové ložisko nebo hematom
léze pravé hemisféry a hemineglect
shrnutí
Test CAM ICUcz je skrínink použitelný pro detekci deliria u neurologicky nemocných
http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_Czech.pdf
PŘÍTOMNOST SYNDROMU DELIRIA KOMPLIKUJE DIAGNOSTICKÉ
I LÉČEBNÉ INTERAKCE A ZNEMOŽŇUJE PROVEDENÍ DETAILNÍ DIAGNOSTIKY
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
AFÁZIE, DELIRIA (A DEMENCE) -
NEUROLOG, KLINICKÝ LOGOPED, PSYCHIATR, NEUROPSYCHOLOG
shrnutí
DIAGNOSTIKA DELIRIA U NEMOCNÝCH S AFÁZIÍ A DYSARTRIÍ
VYŽADUJE MODIFIKACI PŘÍSTUPŮ ODPOVÍDAJÍCÍ SPECIFICE
A ZÁVAŽNOSTI KOMUNIKAČNÍ PORUCHY
U PACIENTŮ S DELIRIEM PODPOROVAT ZAVEDENÍ
STIMULACE K BĚŽNÉ ORIENTACI
USMĚRŇOVÁNÍ KONTAKTU S OKOLÍM
PODPŮRNÉ PSYCHOTERAPIE
Literatura:
Mitášová A, Bednařík J, Košťálová M, Michalčáková R, Ježková M,
Kašpárek T, Skutilová S, Straževská E, Šályová P, Šikolová V,
Šrámková L. Standardizace české verze The Confusion Assessment
Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz). Cesk Slov Neurol N
2010; 73/106: 258-266.
Mitášová A, Mitáš L, Urbánek I, Ryba L, Hanke I, Ruber M,
Michalčáková R, Košťálová M, Bednařík J. Incidence a rizikové faktory
pooperačního deliria. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/108(5):
Mitasova A, Kostalova M, Bednarik J, Michalcakova R, Kasparek T,
Balabanova P, Dusek L, Vohanka S, Ely EW. Poststroke delirium
incidence and outcomes: Validation of the Confusion Assessment
Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med
2012;40(2):484-490.