Ošetřovatelská péče o pacienta v
kombinovaném šoku s nutností
napojení na V-A ECMO
Čapková M., Fujanová P.,Tůmová P., Hromádka M.
Kardiologická jednotka intenzivní péče
Centrum vysocespecializované komplexní
kardiovaskulární péče FN Plzeň
Extrakorporální membránová oxygenace - ECMO
Dočasná náhrada funkce plic/a srdce/dle typu zapojení ( pracuje na principu mimotělního oběhu )
Zapojení veno-arteriální ( selhávání srdce/postižení plic )
ECMO - indikace Podpůrná metoda
Důležitá je včasná indikace, při prodlevě vznikají nezvratné orgánové změny
Indikace V-A ECMO: kardiogenní šok, arytmické bouře, refrakterní zástava oběhu, plicní embolie, most k transplantaci srdce a jiné
Kazuistika pacienta -
anamnéza 63 – letý pacient dosud neléčený právník, žijící s
družkou
Před 4 týdny prochladl na golfu, nižší výkonost,
kašel, neléčil se, poté dovolená v Řecku – slabost,
návštěva praktického lékaře – normální nález, pouze
nižší počet leukocytů
Večer febrilie, bolest svalů, celého těla, Paralen
nezabírá, nejí, nepije, ve 21 hod. při návštěvě toalety
krátkodobá ztráta vědomí, volána RZP
Primární hospitalizace
Příjem do spádové nemocnice, s Dg. respirační
selhání, zjištěna těžká hypoxie SpO2 64%, pO2 v
arteriální krvi 5,11 kPa, polyglobulie
Příjem na Kardiologickou JIP
FN Plzeň Převoz na K JIP pro významné respirační selhání.
NIV – CPAP
Podpora oběhu: noradrenalin 2,08µg
Kultivační screening – nasazena kombinace ATB +
antivirová léčba ( Klacid 500mg 2xd, Unasyn 1,5g 4xd,
Tamiflu 75mg 2xd ).
Průběh 2.den
Ve 4 hod. nutná OTI + UPV
Analgosedace Fentanyl +Dormicum i.v. (10 – 15 ml/hod)
Furosemid 40mg/20ml/ 2 – 4ml/hod
Podpora noradrenalinu 2,08µg
ECHO s normální systolickou funkcí LKS, lehkou
dysfunkcí PKS, bez chlopenní vady a bez perikardiálního
výpotku.
RTG plic – obraz plicního městnání
Průběh 2.den
Leukopenie, trombocytopenie, elevace CRP,
prokalcitonin + ABR v normě
Progrese septického šoku s multiorgánovou dysfunkcí
včetně nově zjištěné dysfunkce LKS i PKS
Akutní renální selhání
SpO2 i při UPV (P SIMV) – 80%, připojení pacienta na V
– A ECMO, průtok 3,5 l/min
Zahájena kontinuální heparinizace
Volumoexpanze – pozitivní bilance +11litrů od přijetí
Průběh 2.den NIRS – mozek 50, LDK/PDK 77/45
Ve 24 hod zhoršení LDK/PDK na 77/15, ihned volán
kardiochirurgický tým
Rozvoj ischémie PDK - zavedena dodatečně spojka
s okysličenou krví pro perfúzi PDK
Korekce acidobazické rovnováhy, NaHCO3 8,4%,
krystaloidy, krevní deriváty včetně TN, CRP 210 mg/l
Průběh 3.den ECHO – těžká dysfunkce, EF 30% pravé i levé
komory, hemodynamicky nevýznamný perikardiální
výpotek.
Nově oboustranné pleurální výpotky
Nově tachyFIS, podán Cordarone i.v. kontinuálně
Zavedena oboustranná hrudní drenáž, vlevo odvedla
1460ml, vpravo 1460ml/24 hodin, výpotek byl
serózní, odeslán na cytologii, biochemii, KO, K+C
Průběh 3.den
UPV – SpO2 78%, hyperkapnie 7,5 kPa – nutná
bronchoskopie – odsána hlenová zátka
Léčba: trombocytopenie – podán trombonálev
Změna ATB léčby – K-PNC, Meronem, Klacid,
Ciprinol
Průběh 4.den
Anurie – zavedení dialyzační kanyly do v. fem. sin.,
napojení CVVH, citrát
Laboratorní monitorace (ABR art + smíšená krev,
ionty, APTT á 6 hodin)
Hrudní sání odvádí vlevo 80ml, vpravo 150ml/24
hodin, krev, proto dodáno 2 x ERD
Průběh 4.den Dle virologie neprokázáno H1N1, po domluvě s
mikrobiologickým centrem deeskalace ATB léčby
NGS na spád, AIO
SmofKabiven+Addamel+Soluvit+Vitalipid do CŽK
Noradrenalinová podpora 1,19µg
Hygiena prováděna s perfuzionistou pomocí
zvedáku
Průběh 5.den Zhoršení NIRS DK, PDK 25, zjištěn kompartment
syndrom v bérci způsobený přechodnou ischémií v
úvodu
Indikovaná fasciotomie na OS
Převazy – oplach Prontosanem, vlhké krytí+Jelonet,
sterilní krytí
Průběh 5.den Hrudní drény stále odvádí, vlevo 140ml, vpravo
100ml/24hod
CVVH
EEG monitorace- chybí odlišení krajin, dominuje
theta aktivita, difuzně nejsou přítomny EPI GE,
svalové artefakty ze záškubů bránice, nasazena
Keppra 2g/12hod
Vigileo – CI 1,9
6. až 7.den hospitalizace
Pro zlepšení systolické funkce, podáván levosimendan,
zlepšen CI 3,4
Furosemid, obnova renálních funkcí, postupně CVVH ex
ECHO – zlepšena funkce LK/PK umožňuje snížení
podpory ECMO
Denně převaz a kontrola PDK na COS
Parenterální výživa, pomalý přechod na enterální výživu
NIRS mozek 60%, PDK/LDK 77/95%
EEG monitorace – bez přítomnosti jednoznačných EPI
GE. Na algický podnět reaguje třesem a neklidem.
8. až 9. den Hrudní drény ex, NA ex
Postupné snižování parametrů ECMO až úspěšné
odpojení
Zlepšen CI 3,9
Mediální rána na PDK po fasciotomii uzavřena
kompletně kožním štěpem z pravého stehna
Perkutánní dilatační tracheostomie
Další dny hospitalizace Postupné zlepšování celkového stavu pacienta
Postupný weening od ventilátoru – 24.den ukončena
ventilace + extrakce tracheostomické kanyly
Přechod z enterální výživy na plný perorální příjem
Defekty po fasciotomii se postupně hojí, převaz BV,
mastný tyl, sterilní krytí
RHC dechová + pohybová
Další průběh léčby
28. den překlad na standardní lůžko
Propuštěn do ambulantní péče
Pravidelně chodí na rehabilitaci, chůze o hůlce
Navštěvuje kardiologickou ambulanci
Kvalita života zůstává dobrá