DATUM BULLETINU: 7.10.2016 SVAZEK 3

Bulletin České Společnosti Terapie Ruky

Rozvoj rehabilitačních postupů pro určité poranění je vždy proce-sem, který se utváří díky zkoušení a opakování. Nejprve je velmi dů-ležité, aby byl mechanismus poranění správně popsán, definován a pochopen. Dále je zvolen postup terapie, který vychází ze znalosti anatomie, biomechaniky, způsobu daného poranění a výchozích vě-deckých a klinických studií. Přehled scapholunátního poranění: hlubší porozumění problematice Anatomie a biomechanika karpu Abychom byli schopni dobře porozumět funkci S-L kloubu, musíme se orientovat v biomechanice celého karpu. Zápěstní kloub je tvořen komplexem kloubních spojení mezi 5 metakarpy, 8 karpálními kost-mi a předloktím. Kosti distální řady (trapezium, trapezoidem, capita-tum a hamatum) jsou k sobě pevně připoutány pomocí silných inter-karpálních vazů, které umožňují jen minimální pohyb mezi kostmi. Kosti proximální řady (scaphoideum, lunatum a triquetrum) jsou po-psány jako vložený segment díky jejich synchronizovanému pohybu, navzdory nedostatku přímých šlachových úponů. >>>> str. 2

Téma č.1: Rehabilitace při scapholunátním poranění Téma č.2: Volby do výboru společnosti

Volby do výboru ČSTR V srpnu 2016 byl zvolen výbor na další 4leté funkční období. Na první oficiální schůzi, která se konala 19.9.2016 v Praze, byly definovány hlavní pilíře činnosti společnosti. Hlavním úko-lem je připravit a realizovat systém vzdělávacích akcí, které budou určeny primárně pro ergo a fyzioterapeuty, ale témata a přístupy budou ur-čitě zajímavé i pro lékaře. Rádi bychom navázali bližší spolupráci s ostatními odbornými společ-nosti a rozšířili povědomí a specifikách terapie ruky multioborově. Věříme, že se nám podaří splnit naše cíle i Vaše očekávání! Nový výbor viz.zadní strana Bulletinu.

Nejdůležitější body:

Poranění S-L vazu Význam rehabilitace

ruky při léčbě nestabilit zápěstí—prof.Dominique Thomas, str.6

Kritické body rehabilitace zápěstí

Proběhl další Kurz dlahování ruky

Kalendář akcí

Rehabilitace při scapholunátním (S-L) poranění: Aplikace vědeckých a klinických poznatků do praxe Aviva L.Wolff EdD, Scott W. Wolfe MD, Journal of Hand Therapy 29 (2016) 146-153

VŠICHNI ŘÁDNÍ ČLENOVÉ SPOLEČNOSTI

BUDOU MÍT ZVÝHODNĚNÉ POPLATKY V RÁMCI

KURZŮ, KONGRESŮ A DALŠÍCH AKCÍ

POŘÁDANÝCH ČSTR.

STRÁNKA 2 BULLETIN

Pohyb karpálních kůstek je relativní vůči pohybu zápěstí; scaphoideum, lunatum a trique-trum se rotují jako jednotka při flexi či extenzi podle směru pohybu zápěstí. Při flexi a ra-diální dukci zápěstí, proximální řada extenduje. Kinematika karpálních kostí závisí na me-chanických proprioceptivních signálech z okolních kloubních spojení, které jsou přenáše-ny pomocí komplexního vazivového systému. Jakmile se tento komplex poruší, následuje vznik nestability díky změnám pohybu jednotlivých karpálních kostí a změny přenosu za-tížení, který vede ke vzniku bolesti a ztrátě funkce. Stabilita S-L kloubu závisí na podílu 4 faktorů: intaktním kloubním povrchu, funkčním vazivovém aparátu, správné svalové kon-trakci, která zajišťuje kloubní kompresní síly v kloubu, a na neuromuskulární/proprioceptivní kontrole kloubů. Význam SLIL(scapholunátní interoseální ligamentum) ve funkci karpu SLIL je primárním stabilizátorem S-L kloubu. Anatomicky a histologicky jej dělíme do tří podčástí: dorzální, membranózní a volární. Dorsální komponenta je nejsilnější, je nejvíce zodpovědná za stabilitu kloubu a způsobuje základní omezení v rozestupu kloubu při flexi a extenzi zápěstí. Výrazně slabší volární vaz je důležitý při kontrole rotační stability. Dal-šími, sekundárními stabilizátory jsou scaphotrapeziotrapezoidalní vaz, radioscaphocapi-tátní vaz a dorzální interkarpální vazy. Ve zdravém zápěstí je pozice lunata kontrolována díky flekčním a extenčním přenosům pohybu přes scaphoideum a triquetrum. Poranění SLIL vazu způsobí ztrátu tohoto vyvážení a rozeběhne se řetězení akcí, které vedou ke změnám v přenosu sil a změnám kinematiky skrze S-L kloub. Při akutním poranění SLIL by měla být léčba zahájena chirurgicky primární rekonstrukcí vazu. Stupeň úspěšnosti při obnově kinematiky karpu závisí na správném načasování a stupni degenerativních změn. Cílem operace a rehabilitace by vždy měla být snaha o maximální možnou obnovu opti-mální mechaniky, podpora stability a obnova funkce a hybnosti. Kinematika zápěstí, dynamická stabilita a propriocepce: doporučení při rehabilitaci SLIL Funkční kinematika zápěstí Při časné rehabilitaci po S-L rekonstrukci je nezbytné základní porozumění kinematice karpu. Terapie je vedena tak, aby pohyb byl minimální na straně poraněného či operova-ného vazu a nasměrován v bezpečných rozsazích pohybu. Kombinovaný pohyb zápěstí Dart-thrower´s motion (DTM) – pohyb ve směru hodu šipek. Významným předpokladem při správném pohybu zápěstí je, že dochází ke spojení dvou směrů pohybu namísto jed-noduchého pohybu v jedné rovině ve smyslu flexe/extenze - radiální/ulnární dukce. Kom-binovaný pohyb je definovaný jako spojení pohybu flexe/extenze a radiání/ulnární dukce. Příkladem těchto pohybů může být DTM nebo cirkumdukce. Pohyb scaphoideu a lunata v rámci směru DTM. Při pohybu zdravého zápěstí z radiální dukce s extenzí do ulnární dukce s flexí vykazuje scaphoid a lunatum minimální rotaci na-vzdory velkému rozsahu pohybu celého zápěstí. Oproti tomuto pohybu vykazuje scaphoi-deum a lunatum mnohem větší exkurzi při čisté flexi/extenzi a ulnární dukci. DTM lze te-dy dobře využít v časné rehabilitaci po poranění, jelikož umožňuje provedení pohybu při

Rehabilitace při scapholunátním (S-L) poranění

Scapholunátní interoseální ligamentum (SLIL) v pohledu z proximální/radiální strany s odstraněným scaphoidem

současné ochraně operovaných struktur díky minimálnímu rozestupu S-L kloubu (Studie Crisco et al.). DTM: Účinek při funkčních aktivitách (ADL). Zařazení DTM do rehabilitačního pro-gramu je velmi intuitivní, jelikož směr pohybu je shodný při balistických pohybech (hody), běžných pracovních pohybech (zatloukání) nebo domácích činnostech (nalévání). Jelikož stupeň možných kombinací pohybu v průběhu vykonávání úkolů závisí na interkarpální hybnosti a různé úkoly vyžadují různý stupeň kombinací, re-habilitace by měla zvážit specifické požadavky na úkoly při cílení na obnovu inter-karpální hybnosti. Nejedná se totiž jen o míru hybnosti, která je potřebná pro pro-vedení úkolu a která je důležitá, ale též o směr pohybu. Časný chráněný DMT po úrazu S-L Hlavním cílem rehabilitace při poranění S-L je ochránit poraněné hojící se tkáně a zajistit stabilitu, zatímco se snažíme o udržení hybnosti a zlepšení funkce. Stabilní zápěstí vyžaduje souhru mezi kostmi, vazy, klouby, svalovou aktivitou působící na zápěstí a nervy, které vedou impulsy mezi vazy a svaly. Různé studie potvrzují bio-mechanický předpoklad pro rehabilitační protokoly, který minimalizuje pohyb mezi scaphiodeem a lunatem po operaci. Všeobecně se věří, že šetrný DTM v rámci chráněného rozsahu pohybu (RP) je bez-pečný při pooperačních radiokarpálních stavech, jelikož stres, který působí na SLIL je minimální. V rámci časné pooperační fáze rehabilitace je stabilita S-L kloubu zajištěna pomocí ochranné dlahy. Je důležité poznamenat, že DTM může být individuální pro každé-ho pacienta a ideální poměr směrů nebyl v klinických studiích popsán. Na základě posledních poznatků (Garcia-Elias et al.) je doporučený jen minimální pohyb ve směru extenze/radiální dukce v časné pooperační fázi. Cvičení a funkční aktivity, které využívají spojených směrů pohybu v rámci DTM (dětské kladivo, minišipky), jsou prováděny omezeně v daném směru pomocí aktivace m.extenzor carpi radialis longus (ECRL) a m.extenzor carpi radialis brevis (ECRB). V případě akutního S-L poranění by měl být omezen pohyb do směru extenze/radiální dukce při DTM tak, aby se zamezilo tahu extenzoru carpi ulnaris (ECU) a tím tendenci ke vzniku roze-stupu S-L kloubu. Role svalstva při stabilitě karpu Šikmé umístění svalových úponů zápěstí – ECRL, ECRB, a flexor carpi ulnari (FCU) je orientováno podél směru pohybu DTM. Tyto svaly mají největší část na předlok-tí, vedou DTM pohyb a stabilizují S-L kloub. Bylo provedeno několik studií ke zjiště-ní efektu určitých svalů při stabilizaci S-L kloubu. FCU, abductor pollicis brevis, ECRL a ECRB jsou strukturami, které podporují S-L stabilitu, jelikož mají tendenci k supinaci scaphoidu, stabilizují S-L kloub a díky tomu navíc chrání SLIL. Naopak flexor carpi radialis (FCR) a ECU jsou strukturami, které ohrožují S-L kloub, jelikož ECU se projevuje jako nejsilnější pronator proximální a distální karpální řady, a na-víc se podílí na rozestupu S-L prostoru při insuficietním S-L vazu. Dynamická stabilita Garcia-Ellias et al. doporučují cílenou svalovou reedukaci v případě S-L nestability ve smyslu aktivace svalů, které chrání S-L kloub, tedy radiálních extenzorů zápěstí

Rehabilitace při scapholunátním (S-L) poranění STRÁNKA 3 SVAZEK 3

STRÁNKA 4 NÁZEV BULLETINU

a FCU, a inhibici ECU. Není náhoda, že právě tyto svaly jsou zodpovědné za DTM. Dle Garcia-Ellias et al. se při kompletní disociaci S-L kloubu scaphoid nadále necho-vá jako kost proximální řady, ale spíše jako součást řady distální. Proto je doporu-čeným posilovacím cvičením při S-L disociaci izometrická ko-kontrakce ECRL/APL a FCR, jelikož tyto svaly napomáhají supinaci scaphoidea a tím zmenšují rozestup. Základní poznatky propriocepce zápěstí Propriocepce je pokládána za základní kámen při dynamické stabilizaci karpálních kloubů. Je definována jako senzorický proces, který poskytuje jak vědomou tak ne-vědomou informaci o nastavení kloubu a pohybu (kinestezie). Jelikož je SLIL mo-hutně inervovaným vazem, hraje důležitou roli v rámci senzomotoriky a je schopen přispět k poskytnutí základní neuromuskulární kontroly a podpořit dynamickou sta-bilitu zápěstí. Pochopení mechanismu, jakým komunikují mechanoreceptory s okolním svalstvem při stabilizaci zápěstí je důležité při reedukaci správné proprio-cepce a aktivace svalové kontroly po úraze. Na nevědomé úrovni mechanorecepto-ry ve vazech zjistí změnu v nastavení kloubu, tyto signály přemění a pomocí afe-rentních kanálů přes aktivaci spinálních reflexů zvýší eferentní svalový vstup pro posílení stability kloubu. Na vyšších úrovních může CNS posílit anticipační plán a provedení volní kontroly pohybu. Poranění klíčových vazů a následná prolongovaná imobilizace může zasáhnout do propriocepce a dále destabilizovat karp. Naopak v případě poranění vazů, kdy je propriocepce zachována, se dá předpokládat, že aktivace svalstva může hrát roli v prevenci subluxace karpu a vzniku nestability. Studie provedená na kadaverech ukázala, jaká je schopnost aktivace svalů v určitých vzorcích pohybů tak, aby se stabilizoval nebo rozšířil S-L prostor v průběhu funkčních pohybů zápěstí. Na základě těchto poznatků je možné navrh-nout určité specifické vzorce pohybu, které povedou k prevenci stability. Proprioceptivní a neuromuskulární kontrola Haggert doporučuje detailní léčebný přístup při znovuobnovování neuromuskulární kontroly po poranění či operaci zápěstí, který by měl být prováděn v průběhu celé-ho rehabilitačního programu. Šest fází terapie zaměřených na sníženou funkci, kte-ré probíhají jak při vědomém, tak nevědomém mechanismu funkce senzomotoriky a vychází ze základních výzkumů a studií propriocepce. Polohocit je platným měřít-kem propriocepce a bývá využit k ohodnocení míry zhoršení funkce například po zlomeninách distálního radia. Nácvik propriocepce můžeme zpočátku podpořit a po-vzbudit pomocí zrcadlové terapie (mirror therapy), vizuálním tréninkem, a cvičením v představě. Při zařazení cvičebních technik si musíme dát pozor, abychom zamezili pozicím a rozsahům, které by mohly nadále přetěžovat poraněný nebo čerstvě ope-rovaný vaz.

Rehabilitace při scapholunátním (S-L) poranění

Cvičební pomůcka zápěstí, podporující dosažení maximálního rozsahu pohybu

STRÁNKA 5 SVAZEK 3

Jakmile je vaz dostatečně zahojen, terapie se zaměřuje na zvýšení zátěže ve smys-lu posílení specifické svalové skupiny potřebné ke zvýšení stability, pomocí izokine-tických, izometrických a excentrických cvičení. Příkladem izometrického cvičení může být cvičení s FlexBarem, kdy dochází ke ko-kontrakci svalstva antagonistů bez změny rozsahu pohybu. Cvičení podporující stabilitu mohou zahrnovat házení a chytání malého míčku při neměnném postavení zápěstí, nebo dopady tenisového míčku na raketu. V závěrečných fázích, kdy je vaz plně zhojen a kloub stabilní, zařazujeme cvičení ke zvýšení schopnosti stabilizace na nevědomé úrovni. Příkladem mohou být cviče-ní s pomocí oscilačních zařízení (PowerBall, oscilační tyč) a chaotická cvičení (plyometrie). Je důležité poznamenat, že přestože jsou tyto postupy postaveny na dobrém porozumění základním výzkumným mechanismům, jejich účinnost na zlep-šení stability kloubu po poranění S-L nebyla klinicky ověřena. Je potřeba dalších studií, které budou sledovat techniky ke zlepšení propriocepce a dynamické stabili-ty pomocí polohocitu a další výstupní měření budou vhodná pro zlepšení specific-kých indikací v rámci těchto protokolů. Budoucnost Tento článek popisuje stávající výzkumné a klinické poznatky v rámci kinematiky zápěstí a týká se rozvoji a možnostem aplikace terapeutických protokolů. I když jsou tyto protokoly založeny na výzkumu, nebyly dostatečně testovány v klinickém prostředí. Přestože již došlo k velkému posunu v chápání propojení mezi kinemati-kou a karpální funkcí, zůstává mnoho nezodpovězených otázek, které budou potře-bovat dalšího výzkumu. Zpracovala: Kukačková M. Volně zpracováno dle: Aviva L.Wolff EdD, Scott W. Wolfe MD, Journal of Hand Therapy 29 (2016) 146-153

Rehabilitace při scapholunátním (S-L) poranění

Stabilizační cvičení zápěstí

Izometrická kontrakce radiálních svalů zápěstí pro podporu dynamické stability S-L kloubu

STRÁNKA 6 BULLETIN

ÚVOD Zápěstí je složitý segment, který musí být současně mobilní i stabilní. Pohybuje rukou v prostoru a zároveň udržuje pozici při přenosu sil z těla na ruku a opačně. Jakákoliv léze tohoto mechanismu vede k nerovnováze mezi mobilitou a stabilitou a vzniku instability. Tento článek se netýká deformit zápěstí způsobených revmatoidní artritidou. BIOMECHANIKA Základní izolované pohyby (flexe, extenze, dukce) nejsou při provádění běžných činností prakticky vůbec zastoupeny. Díky zakřivení kostních ploch a směru tahu svalů a vazů mají všechny pohyby spirální a diagonální charakter. Kabat popsal 4 základní pohybové vzorce – dvě diagonály, každá s flekčním a extenčním vzor-cem. Figure 1

Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí Dominique Thomas RPT, ORTHOTIST, CHT Former resident of Margaret Knott. PNF-Kabat Kayser Foundation Vallejo, California Centre de rééducation et d’orthèses de la main 1 boulevard Clémenceau, 38100 Grenoble, France +33 4 76 89 78 54. t.dominique@free.fr Michel BOUTAN PT, ORTHOTIST, CHT Adour Mains, 1 rue du 11 Novembre, 40990 Saint Paul les Dax, France

EXTENSION

FLEXION

RADIAL DEVIATION ULNAR DEVIATION

DORSOULNAR QUADRANT

PALMORADIAL QUADRANT

PALMOULNAR QUADRANT « DTM SHOOTING »

First diagonal D1 DTM AXIS

ECRB ECRL

EDC

EIP

EDCM

EPL

EDCR

EDQ

EDCL ECU

EPB APL

PL

FP

FDPI

FDS FDSFCR FCU

FDS

FDPR

FDPL

FDSL

FDPM

DORSORADIAL QUADRANT « DTM ARMING »

Second diagonal D2

STRÁNKA 7 BULLETIN

Pohyb v první diagonále (z extenze, ulnární dukce a pronace do flexe, radiální dukce a supinace) popsal Napier jako pohyb při precizním úchopu. Pohyb v druhé diagonále (z extenze, radiální dukce a supinace do flexe, ulnární dukce a pronace) jako silový úchop. Tento pohyb také odpovídá pohybu ve směru hodu šipek - Dart-thrower´s motion (DTM). Je to nejčastěji prováděný pohyb při běžných čin-nostech. ETIOLOGIE INSTABILITY Jakékoliv poranění kostních nebo vazivových struktur může vézt ke vzniku insta-bility, poškození kloubní chrupavky a degenerativní artritidě. Nejčastější příčinou je úraz. Těžké dislokované zlomeniny je třeba okamžitě ope-račně řešit. Dále instabilita vzniká při drobných poraněních způsobených opakovaným pohy-bem (gymnastika, jízda na kolečkovém křesle). Chronická instabilita často vzniká roky. Teprve když se z občasné bolesti stane bolest trvalá, pacient začne problém řešit. Často také RTG snímky zhotovené při úraze ukáží předchozí poranění. V těchto případech zřídka stačí imobilizace a často je nutná chirurgická léčba. Přidružené poškození vazů bývá častou komplikací u na první pohled nekompliko-vaných zlomenin v oblasti zápěstí. Tyto případy, které jsou zpočátku brány pouze jako zlomeniny a řešeny konzervativně, mívají potom horší následky než těžké úrazy řešené operačně. Zlomenina distálního radia, pokud není dobře zreponova-ná a zastabilizovaná, dá vzniknout dlouhé ulně v porovnání s radiem zkráceným zlomeninou a vede ke vzniku ulno-karpáního abutment syndromu. Nezhojená zlomenina scaphoideu vede ke vzniku SNAC - scaphoid non union an-terior collapse, poškození scapho-lunátního vazu ke vzniku SLAC - scapho-lunate anterior collapse. KLASIFIKACE Dle Mayo Clinic rozlišujeme 4 základní typy instability:

Ruptura scapho-lunátního vazu vedoucí ke scapho-lunátní instabilitě - dorsal intercalated segment instability (DISI) Ruptura luno-triquetrálního vazu vedoucí k volar intercalated segment in-stability ( VISI) ulnární posun carpu instabilita při dorsální subluxaci Dále existuje řada dalších, méně častých, variant, např. radio-carpální instabilita, perilunární instabilita, retrolunátní karpální posun, poranění distálního radio-ulnárního kloubu (DRUJ), poranění triangular fibro cartilage komplexu (TFCC). Taleisnik rozlišuje statickou a dynamickou instabilitu. Při statické je na RTG sním-ku patrné oddálení karpálních kůstek, u dynamické je to patrné pouze na sním-cích zatnuté pěsti nebo při artroskopickém vyšetření.

Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí

STRÁNKA 8 BULLETIN

Mayo Clinic také dělí instability na karpální instabilita disociovaná (CID) – poškození vazů ve stejné řadě karpální instabilita nedisociovaná (CIND) – poškození vazů mezi distálním radiem a proximální nebo distální řadou karpální instabilita kombinovaná (CIC) TERAPEUTICKÝ POSTUP Pacienti často přicházejí pro „bolest zápěstí“ s předpisem na zlepšení rozsahu pohybu a svalové síly. Pokud bychom se ale při léčbě instability tímto řídili, došlo by ke zhoršení obtíží. Pro stanovení správného plánu a dobré provedení terapie jsou nutné základ-ní znalosti anatomie, biomechaniky, zobrazovacích metod, traumatologie a patologie zápěstí. Je třeba znát operační postupy, jejich výhody a nevýhody. Nutná je také spolupráce mezi lékařem a terapeutem a stanovení reálného terapeutického cíle. je třeba pamatovat, že nebolestivé a stabilní zápěstí je více funkční než plně pohyblivé ale bolavé. Vyšetření

palpace 5 anatomických zón: radiodorzální, centrální, ulnodorzální, radiopalmární a ulnopalmární provokativní testy hodnocení bolesti Protože klasické měření rozsahu pohybu a svalové síly je často znemožněno bolestí nebo poškozením tkání, je vhodnější používat specifické dotazníky, např. Dotazník dle MacDermida nebo DASH skóre (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand) Terapeutické zásady Axiální tlak a flexe prstů proti odporu zvyšuje tlak na stabilizátory zápěstí. V případě instability, artrózy, po chirurgických výkonech na kostech nebo měkkých tkáních je nutné vyčkat s axiálním tlakem na zápěstí a odporovým cvičením flexorů prstů až po zhojení těchto tkání. Avšak cvičení flexorů a ex-tenzorů zápěstí je vhodné pro zlepšení stability, stejně tak i odporové cvičení intrinsic svalů a m. pronator quadratus. Zde je také možno využít elektro-gymnastiky. Při 30°ulnární dukci a palmární flexi jde tlak kolmo na radio-ulnární kloub. Tato pozice (konečná poloha DTM) je vhodná pro posilovací techniky. V případě dlouhé ulny (positive ulnar variance) se doporučuje cvičení v neutrální prono-supinační poloze a je vhodné vyhnout se aktivitám v pronaci. Ta totiž zvyšuje nároky na ulno-karpální stabilitu.

Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí

STRÁNKA 9 BULLETIN

Konzervativní léčba Může být jako dočasné řešení před operací nebo i jako trvalé. Nevede k odstranění instability samotné, ale ke snížení bolesti a zlepšení funkce. Patří sem: obstřik steroidy, farmakologické tlumení bolesti fyzikální terapie vedoucí ke snížení bolesti a otoku: teplo, chlad, UZ, TENS aktivní pohyb v trakci noční odpočinkové dlahování funkční denní dlahování ke stabilizaci zápěstí při zátěži změna aktivit a edukace pacienta cílené posilování svalů Imobilizace U chronické instability je občas indikováno toto řešení (lunátní instability, de-formity při zhroucení karpu). Z akutních instabilit je toto řešení vhodné u dy-namických forem (částečné léze či natažení vazu, nedislokované zlomeniny). Imobilizace trvá od 45 dnů (jednoduché zlomeniny, částečné léze vazů) do 3 měsíců (zlomeniny scaphoidea). Sádra či dlaha by měla fixovat pouze zápěstí a nechat volné MCP klouby tříčlánkových prstů. Fixace MCP kloubu palce a lokte k omezení prono-supinace závisí na typu poškození. rehabilitační péče během imobilizace: práce s otokem, procvičování volných kloubů průběžné upravování fixace dle ústupu otoku na horní i spodní straně fixace mohou být okýnka pro umístění elek-trod pro jemnou stimulaci flexorové i extenzorové svalové skupiny pro udržení kortikální reprezentace tělového schématu

Chirurgická léčba chronické instability Primární rekonstrukce většinou není možná, protože postižené tkáně mají po-škozenou vaskularizaci. Operační techniky obsahují měkotkáňové rekonstruk-ce (např. technika dle Blatta u DISI instability, rekonstrukce šlachové pochvy, dorsalizace ECU a reinserce TFCC při poranění radio-ulnárního kloubu), výko-ny na kostních strukturách (zkrácení ulny u abutment syndromu nebo radia u m.Kienbock). U těžké artritidy a deformit jsou nutné záchranné výkony jako karpektomie první řady, artrodéza nebo kloubní náhrady. V těchto případech nelze plně obnovit rozsah pohybu a svalovou sílu. 12 týdnů po výkonu ještě následuje fixace K-dráty. Chirurgická léčba akutní instability Anatomická rekonstrukce kostěných i měkko-tkáňových struktur je nutná co nejdříve po úraze. Zlomeniny radia sdružené s poraněním vazů často vyžadují přední i zadní operační přístup nebo artroskopicky asistovanou operaci.

Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí

STRÁNKA 10 BULLETIN

POOPERAČNÍ PÉČE 1.Fáze – hojení (1.D-45.D/3M): imobilizace, chráněný pohyb Dle typu operace je v této fázi nutná imobilizace či chráněný pohyb bez fixace ne-bo ve speciální dlaze umožňující omezenou flexi nebo pohyb ve směru DTM. V případě karpektomie první řady je vhodná speciální trakční dlaha dle Pienazka zabraňující vzniku měkko-tkáňových kontraktur. Jak již bylo zmíněno dříve, ve fi-xaci jsou vhodná dvě okénka pro stimulaci flexorové i extenzorové skupiny. I když je zápěstí zcela imobilizováno, terapie otoku a plný pohyb prstů je nutný jako prevence vzniku adhezí a kontraktur, což je nejčastější pooperační komplika-ce. Taktéž odstranění otoku snižuje riziko vzniku kontraktur a bolest. Postupuje-me podle hesla PRICE: Protection (ochrana), Rest (klid), Ice (led), Compresssion (komprese) a Elevation (elevace). Dále je ke snížení otoku vhodná manuální či přístrojová lymfodrenáž nebo použití kompresních obvazů. Autorem preferovaná technika je elektrická stimulace žilní hladké svaloviny aplikovaná na dorsu ruky kombinovaná s aktivním pohybem nebo pohybem s dopomocí a elevace. Používá-ní závěsu HK se nedoporučuje, vede ke ztuhnutí ramene a lokte, nedostatečné elevaci končetiny a zcela vyřazuje postiženou končetinu z funkce. Péče o jizvu začíná ihned po odstranění stehů: manuální masáž, podtlaková ma-sáž, vibrace, používání silikonových návleků a jemný tlak na jizvu. Proti bolesti a zánětu jsou vhodné procedury fyzikální terapie jako teplo nebo na-opak ledování a TENS proudy. V neposlední řadě je důležitá edukace pacienta. 2.Fáze – křehkost tkání (od 45.D/3M) V této fázi je cílem péče o jizvu, zvětšení rozsahu pohybu, zlepšení stability, pro-priocepce, síly a funkce. Při stanovování konkrétních cílů musíme brát v potaz typ úrazu a operace, stav tkání a individuální potřeby pacienta. Fixace se postupně odkládá, plný rozsah pohybu není nutný pro dostačující funkci. Zvýšení rozsahu pohybu Aktivní mobilizace Aktivní mobilizace je vždy upřednostňována před mobilizací pasivní. Aktivní rozsah pohybu (AROM) je facilitován pomocí zablokování kloubu na desce s kolíčky. Toto cvičení může být podpořeno pomocí elektro – neuromuskulární stimulace, která se nazývá “elektoroaktivní cvičení”. Stimulace střídající flexory a extenzory navádí zápěstí do aktivace a směrování ve smyslu DTM pohybu.

Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí

Figure 2 Distrakční dlaha zápěstí, jak ji popisuje Pienazek, umožňuje určitou chráněnou mobilizaci. V případě karpektomie první řady napomáhá pre-venci periartikulární kontraktuře měkkých tkání.

STRÁNKA 11 BULLETIN Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí

Figure 3 Neuromuskulární stumilace flexorů vede zápěstí do flexe, ulnární dukce a pro-nace: DTM střílení

Figure 4 Neuromuskulární stumilace extnezorů vede zápěstí do extenze, radiální dukce a supinace: DTM míření

Figure 5 Zatížení podmíněné tahem elastických závěsů přes prsty, umožní určitý aktivní pohyb za současné distrakce kloubu.

AROM je prováděn v průběhu čtyř PNF vzorců v rámci fyziologických oblouků z dorzo-radiálního kvadrantu - supinace do palmo-ulnárního kvadrantu – pronace a z dorzo-ulnárního kvadrantu – pronace do palmo-radiálního kvadrantu – supinace. AROM může být v kyvadlovém pohybu kombinován s trakcí kloubu na kolíčkové desce nebo jako domácí cvičení pomocí zafixování prstů, s využitím určitého tahu. Pasivní mobilizace Manuální pasivní mobilizace, jak ji popisuje Kaltenborn, by měla být prováděna pouze zkušeným terapeutem a se zaměřením na plně zhojené tkáně. Chirur-gický zákrok mění biomechniku zápěstí a dosažení plného rozsahu pohybu bývá většinou kontraindikováno. Ve stejném smyslu musí být i postupná pasivní mobilizace (PM) aplikována velmi opatrně. Všechny mechanické pomůcky navádějí zápěstí do základních směrů pohybu a ne do směru DTM. Manuální techniky PNF Hold/Relax – výdrž/relaxace jsou účinnou cestou jak zvýšit rozsah pohybu. Opět je ale nutná schopnost terapeuta včas rozpoznat limit pohybu. Metody Ke zmírnění bolesti a zvýšení rozsahu pohybu můžeme využít navíc TENS nebo aplikaci tepla. Teplo relaxuje a zvyšuje elasticitu měkkých tkání a tím usnadňuje pacientovi větší protažení. Ke zvýšení rozsahu pohybu je nejvíc efektivní využítí tepla společně s protažením. Dlahy ke zvýšení hybnosti Dlahování je jedním z nejefektivnějších nástrojů ke zvýšení rozsahu pohybu. Je to jediná možnost jak aplikovat minimální tah po delší dobu. Dlahy bývají využívány na několik hodin ve dne i v noci.

STRÁNKA 12 BULLETIN Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí

Figure 6 Statická progresivní dlaha pro extenzi zápěstí není ne-skladná. Může být využita při ADL. Exteze je snadno nastavitelná pomocí ohnutí drátů.

Figure 7 Statická progresivní flekční dlaha může využívat stejné-ho základu. Flexe je opět dosaženo ohnutím drátů.

Figure 8 „Tomova“ pronosupinační dlaha. Síla tahu do pronace či supinace je nastavitelná. Navíc umožňuje určitou míru distrakce v případě ulno-karpárlního abutment syndro-mu.

Efekt je vyšší u modelu statických progresivních dlah než u dlah dynamických. Níz-koprofilové dlahy s kovovým rámem jsou nejméně objemné a nejsou tak neskladné. Navíc umožňují použít ruku v rámci ADL. Dlaha, která umožňuje střídaní statického progresivního polohování do flexe a extenze, může být využita i alternativně, přes noc do extenze a přes den ke střídání flexe a extenze. Dá se jednoduše nastavit pomocí ohnutí drátů na požadovanou stranu. Pronosupinační dlaha je jednoduchá na obsluhu a navíc dovoluje distrakci v případě ulno-karpálního abutment syndromu. Zlepšení stability a propriocepce zápěstí Svaly zápěstí fungují v ko-kontrakci. Posilování svalů by se mělo stupňovat: izo-metrická ko-kontrakce – izokinetická – izotonická excentrická – izotonická koncen-trická – proprioceptivní cvičení. Aktivace a posilování svalů začíná vždy proti manuálnímu odporu terapeuta. Pos-tupně se zátěž navyšuje proti přístrojům s mechanickým izokinetickým odporem a dále například proti posilovacím gumovým pásům (theraband, tubing). Mechanická zařízení bohužel nevedou odpor skrze 3 roviny prostoru. Nejsou schopny vyhodnotit pacientovu kapacitu a neumějí se adaptovat na postupnou změnu odporu. Takovým “Rolls Roycem” ve cvičení je izometrická ko-kontrakce prováděná technikou PNF ryt-mické stabilizace. Zařazuje manuální, postupně se zvyšující odpor terapeuta zaměř-ený na svalové skupiny, které pracují ve fyziologických synergistických řetězcích a poskytují rozšížení aktivity ze silných na slabé svalové skupiny. Nejlepší zátěží je takový maximální odpor, proti kterému je pacient schopen vydržet bez změny nastavení, aniž by se provokovala bolest nebo fenomen “kliknutí” v zápěstí. Terapeut reaguje na pacientovy reakce a řízeně navyšuje potřebnou zátěž. Zásadní je pozice rukou terapeuta při terapii. Je prováděna na čtyři kvadranty zápěstí/ruky k cílenému ovlivnění flexorů a extenzorů zápěstí tak, aby se vytvořil derotační točivý moment ve smyslu posílení prono-supinace. Pacient drží zápěstí v pozici, tlačí nebo táhne proti preciznímu odporu, který navádí zápěstí do požadovaných vzorců. Odpor je vždy aplikován diagonálně a spirálně ke třem složkám vybraného vzoru v závislosti na druhu nestability a dané potřeby stabilizace. Pro DTM: z kvadrantu dorzo-radiální supinace do kvadrantu palmo-ulnární pronace a obráceně. Terapeutův tlak se postupně bez varování mění, aby došlo ke ko-kontrakci všech svalů zápěstí naráz.

STRÁNKA 13 BULLETIN Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí

Figure 9 Zásadní je postavení rukou terapeuta, které je směro-váno diagonálně na 4 kvadranty pohybu zápěstí / ruky ke specifickému ovlivnění flexorů a extenzorů tak, aby se vytvořil derotační točivý moment, ve smyslu posílení prono-supinace.

Figure 10 Izototnický odpor daný pomocí gumových pásů by měl navést pacienta do oblouku DTM a vytvořit derotační točivý moment k podpoře pronace nebo supinace.

Figure 11 Středně pevná funkční dla-ha, vyrobená na míru z kůže a nylonového popruhu.

Figure 12 Velmi pevná funkční dlaha, vyrobená na míru z nahřívané kůže je velmi odolná a pohodl-ná na nošení.

Rytmická stabilizace je sama o sobě proprioceptivním cvičením. Po manuální izometrické stabilizaci následuje izokinetické cvičení ve smyslu diagonálního tlaku a tahu proti přístroji, poté izotonické excentické cvičení proti manuálnímu odporu a izotonická koncentrická kontrakce jako je například PNF “pomalý zvrat”. Následují cvičení, která kombinují izotonickou a izomet-rickou kontrakci: “pomalý zvrat – výdrž” a konečně “obrat s důrazem”, tech-nika, která způsobuje silnou iradiaci, reflexní synergistickou kontrakci do cílených svalových skupin. Úprava aktivit Po určitém chirurgickém zákroku se dá předpokládat, že provádění některých aktivit bude obtížné, ne-li nemožné. Zátěžovými aktivitami bývají většinou takové, které navodí tahový přenos sil a střihové síly při postavení zápěstí v ex-tenzi (např. Push-up) a používání některých nástrojů. Aby se snížila pronace předloktí a ulnární deviace zápěstí například při šroubování, mohou být upraveny rukojeti nástrojů. Pacient take může začít používat elektrické nástroje. Pokud se pacient chce vrátit zpět ke své práci, je většinou možnost se nějakým způsobem adaptovat. Pacient vždy může změnit pracovní pozici nebo profesi. V každém případě je nutná soustavná edukace pacienta. Funkční dlahování Nejvýhodnější jsou na míru vyrobené měkké, pevné funkční dlahy, které cíleně chrání každý kvadrant nebo pilíř zápěstí. Jednoduchá fixace pomocí pevného pásku ve smyslu osmičkového navinutí chrání účinně CMC kloub a snižuje ulno-karpální útlakový syndrom. Širší pásek nebo kožený pruh s případným termoplastovým zevněním chrání dostatečně balotment distálního radio-ulnárního kloubu. Nejpohodlnějšími funkčními dlahami pro dlouhodobé nošení jsou dlahy vyrobené z kůže, které mohou simulovat až dézu zápěstí. Případné odkládání dlah by mělo probíhat postupně. Někteří pacienti musí nosit dlahu nastálo.

STRÁNKA 14 BULLETIN Význam rehabilitace ruky při léčbě nestabilit zápěstí Noční odpočinková dlaha V průběhu noci se dostává ruka instinktivně do reflexní pozice: flexe zápěstí a prstů, která zvýšuje tlak v karpálním tunelu, čímž se zhoršuje již stávající neu-ropatie nízkého stupně a tak se mohou projevit symptomy syndromu karpálního tunelu. Flexe zápěstí a prstů navíc snižuje krevní cirkulaci, zvyšuje kompresi kloubů a trakci za operované měkké tkáně. Noční polohovací dlaha bránící flexi zápěstí a prstů se doporučuje na dobu nezbytně dlouhou. Třetí faze: po 3 měsících: relativní pevnost tkání V případě zlomeniny nebo artrodézy (jako je čtyřrohová karpální fúze nebo Sau-vés Kapamji distální radioulnární artrodéza), se na rentgenu již prokazuje pro-hojení kostí. Měkké tkáně již pokládáme za zhojené, i když process hojení bude ještě probíhat v průběhu dalších několika měsíců. Cíle rehabilitace ruky Cílem by mělo být zvýšení hybnosti, stability, propricepce se smyslem pro omezení pro každý typ nestability a chirurgického řešení. Operované zápěstí, především po záchranných postupech, již nikdy nedosáhne plného rozsahu pohybu a síly. Mezi úrazem a operací dochází k částečné denervaci. Propriocepce zápěstí již nikdy nebude taková jako předtím. Progresivní obnova funkce je často podpořena funkční dlahou, kterou bude pacient schopen časem odložit. Aktivity bez omezení, které zahrnují posilovací cvičení zápěstí a prstů proti odporu nejsou dovoleny v průběhu prvních 3 měsíců po operaci. Velikost individuálního maximálního rozsahu pohybu a nastavení posilovacího programu, bychom vždy měli konzultovat s chirurgem. Závěr Přestože se techniky stále vyvíjejí , zůstává nastavení terapie poúrazových nestabilit zápěstí obtížnou výzvou. V případech chronické nestability musí být dobře zvážen jak konzervativní tak i chirurgiký postup. V akutních stádiích přináší správný chirurgický zákrok dobré výsledky. Zásadní je informovanost pacienta a jeho očekávání výsledku a případné nutné modifikace v ADL. Plný rozsah pohybu není nutný pro dostatečnou funkci. Nebo-lestivé stabilní zápěstí je vždy více funkční než bolestivé s plným rozsahem. Nejlepší je nepřítelem dobrého. Pacient by neměl usilovat o plný rozsah pohybu a při cvičení vždy zůstávat do hranice bolesti. Dále by měla být zdůrazněna trpělivost. Maximum funkčního zlepšení nemusí být i několik měsíců po úraze/operaci. Dalším důležitým faktorem , který ne-můžeme výrazně ovlivnit, je individuální schopnost hojení a schopnost zapojení zápěstí. Máme zkušenosti s pacienty po oboustranné čtyřrohé artrodéze, kteří jezdí na motorce a na druhé straně pacienty s výrazně menším poraněním, kteří si neustále stěžují. Role terapie ruky je zásadní v různých fázích léčby: konzer-vativní, ortopedická, pooperační. Vyžaduje od terapeuta dobrou znalost anato-mie, patologie, manuální palpace. Vyžaduje schopnost a zkušenost v případě výroby dlah pro imobilizaci, mobilizaci a funkčních dlah pro každý typ nestabil-ity. Zpracovaly s dovolením autora: Kolínová K., Kukačková M.

STRÁNKA 15

Kritické/důležité body v rehabilitaci zápěstí

CÍLEM REHABILITACE PO PORANĚNÍ LIGAMENT NEBO NESTABILITY ZÁPĚSTÍ JE STABILNÍ ZÁPĚSTÍ, BEZ SYMPTOMŮ, KTERÉ JE SCHOPNO BEZ PROBLÉMŮ ZVLÁDNOUT ČINNOSTI ZAHRNUJÍCÍ ADL.

SNAHA O ZNOVUOBNOVENÍ POHYBLIVOSTI PO ZRANĚNÍ A HOJENÍ BY MĚLO BÝT ŘÍZENO VÍCE PODLE IN-

DIVIDUÁLNÍCH POŽADAVKŮ SPÍŠ NEŽ OBECNOU MÍROU ROZSAHU POHYBU, KTERÝ JE POVAŽOVÁN ZA NOR-MÁLNÍ.

ZÁKLADEM PRO REHABILITACI ZÁPĚSTÍ JE DŮKLADNÉ VYŠETŘENÍ A PŘESNÁ KONEČNÁ DIAGNÓZA; ZRANĚ-NÍ VAZU NEBO NESTABILITA SE MŮŽE V PRŮBĚHU ČASU ZHORŠOVAT, POKUD NENÍ SPRÁVNĚ DIAGNOSTI-

KOVÁNA NEBO JE NESPRÁVNĚ OŠETŘENA.

ZÁKLADNÍM POCHOPENÍM BIOMECHANIKY ZÁPĚSTÍ A POHYBU DART-THROWING MOTION, MECHANORE-CEPTORŮ ZÁPĚSTÍ A VAZIVO-SVALOVÝCH REFLEXŮ, REEDUKACE PROPRIOCEPCE, SPECIFICKÉ POSÍLENÍ

SVALŮ A SPRÁVNÁ POLOHA KARPU JSOU POZNATKY, NA JEJICHŽ ZÁKLADĚ MOHOU BÝT ROZVÝJENY NOVÉ PŘÍSTUPY K LÉČBĚ NESTABILNÍHO ZÁPĚSTÍ.

SPOLUPRÁCE CHIRURGŮ SPECILALIZUJÍCÍCH SE NA RUKU, TERAPEUTŮ, VÝZKUMNÝCH PRACOVNÍKŮ A KLI-NICKÝCH LÉKAŘŮ JE ZÁSADNÍ VE VÝVOJI A STANOVENÍ ÚČINNÉHO PŘÍSTUPU K LÉČBĚ NESTABILITY ZÁ-

PĚSTÍ.

DLAHU JE MOŽNÉ

NASTAVIT JAK PRO SUPINACI, TAK PRONACI.

NAVÍC DOCHÁZÍ K DISTRAKCI

ZÁPĚSTÍ Foto: ambulance Rehabilitace ruky a fyzioterapie, Praha

Pronosupinační dlaha

Pronosupinační dlaha po vzoru prof.Dominiqua Thomase. Díky pružnosti péra je možné individuálně dlahu nastavit a tah odstupňovat dle potřeby.

STRÁNKA 16 BULLETIN

Terapií ruky se zabývá již více než 25 let. Její profesní kariéra za-čala ve velkém centru v Londýně zaměřeném na terapii úrazů ruky, kde se od zkušených kolegů-chirurgů a zároveň terapeutů naučila mnohé z jejích dosavadních zkušeností. V této době za-čala soukromě pracovat pro chirurga zaměřeného na terapii ru-ky. To se ukázalo jako dobrá příležitost zřídit první soukromou kliniku na terapii ruky v Londýně. Během této doby začala také vyučovat terapii ruky s Elaine Juzl a Sarah Mee, dvěmi talentova-nými a zkušenými kolegyněmi. Společně založily Vzdělávací spo-lečnost (NES Hand Therapy Training) a stále vyučují teorii i praxi terapie ruky jak v Anglii, tak jako zvané lektorky v zahraničí. Za čtrnáct let vybudovala ze soukromé Londýnské kliniky velký multifunkční podnik, který je jejím současným povoláním. V současné době zastává post vedoucího pracovníka pro horní končetinu pro skupinu největších soukromých nemocnic v Anglii (BMI Healthcare). Tato práce zahrnuje nasta-vení klinických standardů pro terapii ruky, poskytování profesního vedení terapeu-tům, spolupráci se všemi britskými nemocnicemi a také konzultuje vznik nových ambu-lancí pro terapii ruky. Elaine, Sarah a Nicola stále pravidelně vyučují a mají za sebou přes 150 kurzů zahrnují-cích mnoho certifikovaných školení pro britskou asociaci terapeutů ruky (British Associ-ation of Hand Therapists—BATH). Poslední tři roky zasedá ve výboru IFSHT což je jistě náročné, ale i zábavné, a nabízí to širokou možnost poznávat různé země kolem světa, ve kterých představují terapii ruky. „Má vášeň pro terapii ruky trvá už více než čtvrt století a stále jí mám ráda každým dnem.“

Medailonek: Nicola Goldsmith

V roce 2016 s osobním fyzioterapeu-tem Baraka Obamy Andrew Contreras LTC USA WHMO/WHMU, v Bílém domě

Nicola prezentuje přednášku na se-tkání terapeutů ruky v Dánsku

Leiria University v Portugalsku(kurz dlahování)

STRÁNKA 17 Kurzů vzdělávací společnosti NES se mohou zúčastnit i zájemci z různých zemí. Nej-bližším pořádaným kurzem je kurz zaměřený na téma zápěstí v edukačním systému Level II pod záštitou BATH, který se koná v prosinci 2016 a kurz týkající se Pracovních přetížení spojených s horní končetinou, který se bude konat v únoru 2017. Tyto kurzy jsou určeny pro terapeuty s minimálně dvouletou praxí (nebo po absolvování kurzu Level I.). Základní kurz Level I. se bude konat v Londýně v květnu 2017. Více informací a termíny naleznete na stránkách www.neshands.co.uk.

Informace o vzniku a působení naší společnosti byla odpre-zentována v Journal of Hand Therapy—oficiálním časopise Americké společnosti Terapie ruky (ASHT) v červnu 2016.

Elaine Juzl, Nicola Goldsmith a Sarah Mee, 2016 Kurz dlahování, listopad 2015, Harrachov, ČR

Kurz DLAHOVÁNÍ RUKY teoretický základ a praktický workshop V pátek 19.9.2016 se konal další kurz dlahování ruky pod vedením Mgr. Kukačkové, ten-tokrát v Rehabilitační nemocnici v Berouně. Celkem 7 ergoterapeutek z krásného moder-ního pracoviště ergoterapie se celý den zabývalo výrobou dlah od těch nejmenších prsto-vých dlah po větší polohovací dlahy za zápěstí. Všichni si mohli též vyzkoušet principy redresního - statického progresivního dlahování i dynamického dlahování, které se využí-vá například po suturách šlach na ruce. Naše poděkování patří opět firmám GPS Ofa CZ, která dodává materiály Turbocast a firmě Sharex SK, za materiály Orfit.

STRÁNKA 18

předseda: Mgr. Milada Kukačková místopředseda: MUDr. Aleš Fibír vědecký sekretář: Mgr. Věra Jančíková pokladník: MUDr. Ludmila Fialová Člen: doc. MUDr. Andrej Sukop, Ph.D.

Revizní komise: předseda: Mgr. Kristýna Kolínová Členové: Ivana Krejčí Bc. Markéta Tošovská

Kurz diagnostiky, chirurgie a terapie ruky pro fyzioterapeuty a ergoterapeuty 11.-12.11.2016, Ambulance a rehabilitace chirurgie ruky, Brno, www.ecpa-cz.com IFSSH+IFSHT Triennial Congress 24.-28.10.2016, Buenos Aires, Argentina, http://www.ifssh-ifsht2016.com/ Kurz Rehabilitace ruky 20.1.2017, Ambulance Rehabilitace ruky a fyzioterapie, Praha, www.rehabilitaceruky.cz Kurz Dlahování ruky—teoretický základ a praktický workshop 3.2.2017, Ambulance Rehabilitace ruky a fyzioterapie, Praha, www.rehabilitaceruky.cz EUROHAND 2017 21.-24.6.2017, Budapešť, Maďarsko, www.eurohand2017.com

Výbor ČSTR

Kalendář nejbližších akcí

3. vydání pro Vás připravily: Milada Kukačková, Eva Tomášová, Kristýna Kolínová

WWW . TERA PIER UK Y . CZ

Na webu společnosti se nalézá záložka se seznamem ne-mocnic a pracovišť, které jsou schopny nabídnout spe-cializovanou péči a terapii ruky. Mohou se zaregistrovat všechna pracoviště s kontaktní osobou, ať jde o chirur-gickou nebo terapeutickou péči.

SPOLUPRACUJME! - Databáze pracovišť ZADEJTE VAŠE

PRACOVIŠTĚ DO NAŠÍ DATABÁZE A

POMOZTE NÁM ROZŠÍŘIT MOŽNOSTI

SPOLUPRÁCE V CELÉ ČR