Snižujeme TAT. Ale za jakou cenu?

Sympozium klinické biochemie FONS 2018

Pelinková Květa, Benáková Hana

Obsah

• Definice TAT

• Jakou hodnotu TAT má laboratoř deklarovat?

• Hodnoty TAT v laboratořích ČR – reálná data

• Přínosy rychlého TAT

• Jak snížit TAT

• Nástroje pro sledování TAT

Obecné

• TAT je ukazatelem efektivního workflow laboratoře

• Lékaři si přejí rychlou, spolehlivou a efektivní službu, kde TAT je mnoha klinika používán k posouzení kvality a často bývá používán jako kritérium pro laboratorní výkonnost

• Laboratoře tradičně kvalitou rozumí analytickou kvalitu

Definice TAT (Turnaround Time)

Literatura uvádí celou řadu různých definicí TAT

• odlišné definice pro laboratorní pracovníky a pro klinické lékaře

• různé definice komplikují srovnání

• počáteční bod - ordinace požadavků, odběr biologického materiálu, příjem vzorku do laboratoře, registrace vzorku do LIS

• koncový bod - analytické dokončení metody, verifikace výsledku, export výsledku v elektronické podobě, nahlášení výsledku, tisk výsledkové zprávy

• terapeutický TAT - interval od indikace vyšetření do doby, kdy je přijato rozhodnutí o léčbě

Definice TAT

• laboratorní TAT - interval od přijetí vzorku v laboratoři do exportu výsledků

• přístrojový TAT - interval mezi vložením do analyzátoru splněním všech testů (odesláním výsledku do LIS)

• !! Pokud se provádí odběr v laboratoři, měla by laboratoř monitorovat i čas od odběru do času příjmu v laboratoři

(doba obratu – doba od času podání do dokončení, době odezvy - průměrná doba uplynulá od podání až po první reakci, lead time – čas mezi zadanou objednávkou do obdržení konečné dodávky)

Jakou hodnotu TAT má laboratoř deklarovat?

Literatura je nepřesvědčivá, nicméně rychlejší TAT je vždy žádané

• Obtížná splnitelnost očekávání lékařů

• Kompromis mezi očekáváním lékařů a možnostmi laboratoře

• Mezi klinickými pracovníky existuje jen malá shoda ohledně přijatelného TAT

• Klinici cítí, že v důsledku delšího TAT laboratoř způsobila opožděnou léčbu a delší dobu pobytu pacienta

• Laboratoř nemůže mít pod kontrolou dobu od odběru popř. od objednání k příjmu v laboratoři

Jakou hodnotu TAT má laboratoř deklarovat?

• Laboratoř se soustředí na zlepšení a zefektivnění procesů v laboratoři, kvalitu výsledku a často věnuje TAT menší pozornost

• Laboratoř musí reflektovat na stále rostoucí množství testů z různých oborů

• Laboratorní pracovníci ve srovnání s kliniky akceptují často delší doby odhadu pro TAT

• Laboratoř si interně nastavuje limity TAT, nejčastěji pracuje s intervalem od příjmu do laboratoře po export výsledku žadateli tzv. laboratorní TAT

• Laboratoř by měla stanovit svůj cíl: % vzorků, u kterých má být definovaný TAT splněn

Hodnoty TAT v laboratořích ČR – reálná data

• Data dohledána v Laboratorních příručkách uveřejněných na webových stránkách laboratoře

• Téměř ve všech případech definován jako laboratorní TAT

• Obvykle vzorky děleny na statimové, rutinní popř. urgentní nebo VITAL

DATA:

• Urgentní vzorek: 30-45 minut

• Statimový vzorek: Obvykle 1-2 hodiny

• Rutinní vzorek: 8 hodin, 10 hodin max.do konce pracovní směny nebo do 24 hodin

• Doporučení výboru ČSKB z r.2005, řeší laboratorní TAT, dostupnost pro VITAL a pro STATIM

• VITAL (analýza z plazmy) do 30 minut, parametry ABR 15 minut

• STATIM do 60 minut, parametry ABR 30 minut

Přínosy rychlého TAT

• Lékaři se snaží optimalizovat svou práci a minimalizovat dopad na čas pacienta

• Existuje málo důkazů o vlivu rychlejšího TAT na dobu pobytu pacienta na klinice nebo na péči o pacienta, je třeba uvažovat také o dalších „nelaboratorních faktorech“

• Sníží se počet duplicitních vzorků odeslaných do laboratoře

• Nevyhovující TAT je hlavním zdrojem stížností na laboratoře, spotřebovává čas a úsilí pracovníků laboratoře při řešení stížností

Jak snížit TAT

Nutná multifaktorová analýza

• V první fázi se zaměřit na snižování laboratorního TAT, ale ne pouze na přístrojový TAT (tendence neúměrně posilovat analyzátory)

• Vydefinovat procesy, na které má laboratoř větší či menší vliv (elektronické žádanky, automatický tisk štítků a přiřazení čísla v místě odběru vzorku, transport do laboratoře potrubní poštou, přístrojová technika)

• Vytvoření schématu všech kroků v laboratorním procesu

• Zacílit na jednotlivé faktory ovlivnitelné laboratoří a vyhodnotit přínos na TAT

• Sledovat vzorky s vychýleným TAT, stanovit příčinu zpoždění

Jak snížit TAT

• Uvažovat o jednoduchých zlepšeních dříve než volíme celkovou automatizaci a výměnu informační sítě

• Rozumně zvážit zavedení POCT nebo detašovaných laboratoří

• Schopnost klinických lékařů využívat rychlejší výsledky testů

V literatuře se uvádí, že pre a postanalytická fáze přispívají k TAT z 70 -75%

Příjem vzorku do laboratoře

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• Operativní posílení úseku v kritických časech

• Nastavení postupů a odpovědností pro přezkoumání vzorku (v případě

nesrovnalostí ihned řešíme, vykomunikujeme s oddělením potřebné údaje,

neodkládáme vzorek pro pozdější řešení)

• Použití plazmy/plné krve místo séra

• Použití různě barevných štítků pro urgentní vzorky

• Kratší doba centrifugace?

Příjem vzorku do laboratoře

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• Pravidelné edukace pracovníků laboratoře v postupech prováděných v

laboratoři k urychlení zpracování urgentních vzorků

• Snížit zbytečné testování – edukace žadatelů

• Zlepšit organizaci u příjmu potrubní pošty

• Jasně dané postupy pro vzorek v režimu STATIM nebo VITAL

Ukončení centrifugace – distribuce na jednotlivé pracoviště

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• Automatická distribuce – alikvotace vzorků

• Rychlé dodání vzorků/alikvotů na jednotlivé pracovní úseky

Prodleva vzorku v místě zpracování

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• Sledování vzorků pomocí čteček čarových kódů

Přístrojový TAT

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• IQC provádět v době nejmenšího přísunu vzorků (noční směna připraví analyzátory pro ranní provoz)

• Přezkoumat a optimalizovat výběr pravidel IQC s cílem minimalizovat míru falešného odmítnutí série

• Zavést funkce automatického ředění a opakování vyšetření

• Nepřerušovat rutinních testů z důvodu naléhavých analýz – urgentní vzorky analyzovat na analyzátoru, v mezidobí doplňovat rutinními vzorky

• Optimalizace limitů, kdy je prováděna reanalýza

• Zvýšení povědomí o průběhu zpracování vzorků (kolik vzorků je rozpracovaných, výsledky opatřené chybovou hláškou, vzorky, u kterých je třeba manuální zásah, nutnost manuálního ředění, nepřečtený čárový kód),

Manuálního zpracování

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• dobře nastavit režim, v jakém je manuální analýza prováděna (jedna nebo více sérií za den atd.) RIA, HPLC, ELISA reálně nastavit TAT

• Manuální zadávání výsledku do LIS (dostatek míst u PC, dostupný pracovník pro druhou kontrolu výsledků…)

• Co nejvíce metod převádět na polo nebo automatické zpracování

Výsledky v LIS

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• Zavést automatickou laborantskou validaci

• Aplikace sledující workflow vzorku laboratoří s upozorněním, že se blíží deklarovaná TAT, možnost rychle zareagovat

• Dostatek personálních zdrojů

Výsledky v LIS

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• Zavést automatickou lékařskou validaci, sníží se zatížení pracovníků

• Posílení uvolňujících pracovníků

• Vylepšené softwarové nástroje pro přezkoumání výsledků a předávání výsledků žadateli

• Aplikace sledující workflow vzorku laboratoří s upozornění, že se blíží deklarovaná TAT, možnost rychle zareagovat

Vydávání výsledků

Jak snížit TAT sledovaného procesu

• Elektronický přenos dat (NIS, aplikace lékařů)

• Náhled do laboratorních výsledků (např. weblims apod.)

Jak laboratoře monitorují TAT

Požadavek ISO 15189

• Nejčastěji monitorován laboratorní TAT (od příjmu vzorku do exportu/tisku výsledků)

• Často laboratoř hodnotí TAT formálně, plnění požadavků normy

• Frekvence hodnocení - ročně, měsíčně, dle potřeby

• Zvolit dobrý postup, aby data měla výpovědní hodnotu, nestačí hodnotit nejvyšší/nejnižší dosaženou hodnotu

• Doporučeno vyhodnotit median (dobu), ve které je TAT plněn pro 85 – 95% vzorků

• Vhodnější hodnocení v reálném čase - upozornění na blížící se překročení TAT, nápravné opatření

Jak laboratoře monitorují TAT

• Hodnocení přístrojového TAT - pokud jsou analyzátory optimálně vytížené, není tato fáze zdrojem zvyšování TAT, optimalizaci průchodu vzorků analytickým systémem provést při instalaci analyzátorů nebo při zavedení nových vyšetření nebo změně počtu vzorků v laboratoři

Jak laboratoře monitorují TAT - další nástroje

• Funkcionalita LIS

• Statistika TAT – laboratorní TAT

• Statistika TAT – překročení doby stability vzorku

• TAT indikátor kvality

• TAT indikátor kvality – automatický monitor

• Možnost nastavení limitu do splnění požadavku, kdy chce být již laboratoř informována

• Middleware (více modulů – QC, výsledky - autovalidace, monitorace skladového hospodářství, řízení satelitů, standardní připojení na LIS, otevřený systém pro připojení dalších analyzátorů, možnost rozdělení TAT na dílčí TAT), informace přímo na oddělení (přes čárový kód, přes ID pacienta)

Náklady na snižování TAT

• Elektronické žádanky

• Decentralizované testování – vyšší náklady (samotný test, EHK, pravidelný servis, edukace personálu ...)

• Duplicita pracovníků (detašované pracoviště) a vybavení

• Potrubní pošta a její validace

• Nejprve učinit opatření, kde není potřeba velkých investic – lepší organizace práce, operativní alokace pracovníků na jiná pracovní místa, edukace pracovníků

Ekonomické náklady? – liší se dle velikosti laboratoře a jejich zákazníků

Závěr

Sledování laboratorního TAT by mělo být rutinní záležitostí ne pouhou formalitou a splnění požadavku normy

Zaměřit se na preanalytická zpoždění - ideální postupy pro odběr vzorků, rychlý transport vzorků, čárové a počítačové reliéfy

Automatické analyzátory s vyššími průtoky, co nevíce vyšetření z primární zkumavek, pokud to jde analyzovat plazmu nebo celou krev, automatické ředění, rychlá validace, transparentnost a edukace pracovníků, strategie kritických hodnot

Informovat lékaře o složitosti zpracování vzorků a poskytnutí potřebného prostoru k vlastní práci