H.Mírka, K. Ohlídalová, V. Skála, T. Reischig*Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň
*I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
Sonografie transplantované ledviny
• 1902 - tx. ledviny psa na krk kozy (E. Ulmann, AT)
• 1950 - první tx ledviny u člověka (R. Lawler, USA)
• 1954 - první úspěšná (J. Murray, USA)
• 1961 - první u nás (P. Navrátil, Hradec Králové)
• do r. 2009 - 8400 transplantací ledvin (nejvíce IKEM)
• ČR je na předních místech světových žebříčků
Transplantace ledviny
Transplantace je
nejvýhodnějším řešením
chronického selhání ledvin
J. Murray
• žijící dárce - životnost 15-20 let
- plánovaný výkon
- u nás jen 8%
• kadaverozní dárce - životnost 7-10 let
- bijící x nebijící
- akutní výkon
Transplantace ledviny
- obvykle extraperitoneální uložení
- nejčastěji pravá jáma kyčelní
- 1 dospělá ledvina, ev. 2 dětské ledviny
- imunosupresivní léčba (antirejekční, udržovaci)
Lericheův syndrom s postižením renálních tepen, intraperitoneální tx na bypass
• předtransplantační vyšetření
• vyšetření dárce
• sledování štěpu
• vyšetření vlastních ledvin
Zobrazovací metody
Vyšetření štěpu
• sonografie - morfologie, vaskularizace
• dynamická scintigrafie - funkce
• CT, MR, DSA, cystografie …ATN
1. morfologie ledviny (rozměry, tvar, CM diferenciace, ložiska, dutý systém…)
2. Doppler (cévní stopka, prokrvení ledviny, periferní resistence…)
3. okolí (kolekce…)
4. močový měchýř
5. vyšetření vlastních ledvin (vždy při ročních kontrolách)
Sonografické vyšetření
• vstupní vyšetření do 24 hod. po transplantaci
• kontroly k detekci komplikací
• pravidelné roční kontroly
• navigace intervencí
Vlastní ledviny
• infekční fokus
• zdroj hypertenze
• vyšší riziko karcinomu
- imunosuprese
- dialýza
Normální nález v B-modu
• lehké zvětšování v prvním 1/2 roce
• hypotonie dutého systému, pigtail (popsat!)
• drobné kolekce v okolí s tendencí k regresi
• menší kapacita močového měchýře
• redukce parenchymu u starších štěpů
1 týden po Tx 11 let po Tx
Normální dopplerovský nález• cévní tok viditelný až do periferie (nelze ale měřit kortikální perfuzi)
• nízkoodporová křivka
• intrarenálně - RI do 0,75, AT do 100 ms, Vmax 20-50cm/s
(interlobární tepny, oba póly a pars intermedia)
• a. renalis - Vmax < 200 cm/s (za anastomozou mírné turbulence)
• kontinuální žilní tok
RI = (vs-vd)/vs
Komplikace po transplantaci
Časné
(1.-4. týden)
Pozdní
(>4. týden)
Nefrologické Akutní tubulární nekróza
Hyperkutní rejekce
Akutní rejekce
Akutní rejekce
Chronická nefropatie (rejekce)
Cyklosporinová toxicita
Infekce
Transfer od dárce
Cévní Trombóza žíly
Trombóza tepny
Stenóza tepny
Urologické Edém ureteru
Obstrukce pigtailu
Striktura ureteru
Nefrolithiasa
Kolekce tekutiny Hematom
Serom
Urinom
Absces
Lymfokéla
Nádory PTLD
Lymfom
Kaposiho sarkom
Karcinom
Nefrologické komplikace
• sonograficky nerozlišitelné
• určitý potenciál má CEUS
• přínosnější je scintigrafie
• biopsie je nezbytná
Sonografické nálezy:
• zcela normální štěp
• edém parenchymu
• vzestup periferní resistence
• kyvadlový tok
• ruptura štěpu
Vaskulární rejekce
Edém parenchymu u ATN
Ruptura štěpu
• nejčastěji následek rejekce nebo ATN
• možná i souvislost s biopsií nebo cévní okluzí
• nutnost chirurgické revize (obvykle graftektomie)
Význam měření RI
• izolované měření RI má malý význam
• při pravidelném sledováních může indikovat rozvoj komplikace
• zvýšený RI ve 3 měs. (>0,8) je nepříznivým prognostickým faktorem*
Příčiny vysokého RI:
• akutní rejekce
• akutní tubulární nekróza
• cyklosporinová toxicita
• infekce
• obstrukce
• venozní tromboza
• komprese
* Radermacher et al., NEJM 2003
Biopsie štěpu
• protokolární biopsie - 3 měsíce, 3 roky
• jinak nevysvětlitelná dysfunkce
• standardně USG, výjiměčně CT kontrola (např. intraperitoneální štěp)
• poloautomatická jehla nebo bioptické dělo 16 - 18 G (alesp. 6 glomerulů)
• po výkonu komprese a 24 hod. klid na lůžku
ATN
Komplikace po punkci
• celkem 3 - 8 %
• hematom ................... velký ve 2,5 %*
• hematurie …….......… velká ve 3,5 %*
• AV píštěl ……………..
• pseudoaneurysma ....
• poranění jiných orgánů (střevo, játra)
• absces (infekce hematomu)
7,3 %*
* Schwarz,
Am J Transplant 2005
Koagulum v pánvičce, hydronefrózaSubkapsulární hematom
AVF a pseudoaneurysma
PSAMalá AVF
• obvykle nevýznamné, spontánně regredující
Infekce močových cest, pyelonefritis
• zesílení stěny dutého systému
• hydronefróza
• známky cystitis
• edém parenchymu
• okrsky hypoperfuze
• absces
Edém stěny pánvičky u PN
nespecifické
nálezy
Perinefrické kolekce
• relativně častá komplikace (až 50%)
• většina klinicky nevýznamná
• aseptické se mohou infikovat
• dif. dg. perkutánní aspirací
• kolekce v podkoží jsou často přehlížené
Kolekce Uložení Charakteristika
Urinom při dist. ureteru anechogenní, bez sept
Hematom kdekoliv komplexní, tendence k regresi
Serom kdekoliv anechogenní
Absces kdekoliv pouzdro, vyšší echogenita
Lymfokéla mezi štěpem a MM anechogenní, septace,tendence k progresi
Akutní hematom
Starší hematom
Lymfokéla
• nejčastější kolekce způsobující obstrukci
• základ při operaci, projevy později
• léčba - fenestrace, sklerotizace
Obstrukce dutého systému
• obstrukce pigtailu
• edém ureteru
• útlak
• koagulum
• konkrement
• striktura
• reflux
• mírná hypotonie je obvyklá
• předchází zvýšení RI
Urolithiasa
• u 15 % přetrvává hyperkalcémie
• u 1- 2 % klinicky významné kameny
• citlivější je nativní CT
• nezapomínat na močový měchýř
Cévní komplikace
• trombóza žíly
• trombóza tepny
• infarkt
• stenóza tepny
• torze štěpu
Okrsky hypoperfuze
1. infarkt
2. AV píštěl
3. infekce
Zdvojená tepna štěpu
Infarkt při uzávěru dolní polární tepny
Trombóza žíly• obvykle v časné fázi
• absence žilního toku
• rozšířená žíla, nehomogenní lumen
• kyvadlový tok v tepnách
• problematická detekce inkompletní
Dif. dg. kyvadlového toku
1. žilní trombóza
2. torze štěpu
3. komprese žíly
4. těžký edém (rejekce)
Zdvojená tepna štěpu
Stenóza tepny• obvykle během prvního roku
• SE 87-94 %, SP 86-100 %
• zúžení lumen
• zvýšení Vmax nad 200 cm/s
• turbulence
• pokles RI (<0,5), vzestup AT (>100 ms) (pulsus tardus et parvus)
• tepen může být více - informace od operatéra
50 % v anastomoze
častěji u end-to-end
stenóza vlastní tepny
kinking, torze
Torze štěpu
• otočení kolem osy
• nejčastěji při intraperitoneálním uložení
• abnormální poloha štěpu, edém parenchymu
• postižení žíly - nález jako u trombózy
• postižení tepny - nález jako u stenózy nebo uzávěru
Torze o 180°, extraperitoneální štěp, neklidný pacient IOUS po detorzi
Nádory
• prevalence malignit 6 % (100x více než běžná populace)
• nejčastěji kožní karcinomy a lymfom
• tumory ledvin (vlastní 90 %, štěp 10%)
• potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (souvislost s EB virem)
Konvenční renální karcinom, klinicky hematurie
Systémové komplikace
• riziko infekcí zvýšené v prvním ½ roce
• kardiovaskulární onemocnění (30 % úmrtí s funkčním štěpem)
• chronické jaterní selhání - toxicita léčby (8-28 % úmrtí s funkčním štěpem)
• následky kortikoterapie - obezita, diabetes
Nocardia astreroides - pneumonie + absces v psoatu
Kontrastní ultrasonografie
• KL se nevylučuje ledvinami !!!
1. dif. dg. ložisek (cysta x solidní)
2. vyšetření anastomozy
3. hodnocení perfuze
Vyšetření perfuze• aplikace KL (1,2-2,4 ml)
• náběr dat při prvním oběhu KL nebo po destrukci bublin
• korekce pohybu
• výpočet křivky sycení a parametrů perfuze
Průtok ~ A * β
Výpočet křivky sycení
y=A(1-e-βt)
Parametr Jednotka
intenzita signálu
procento max. nasycení (A) %
čas do max. nasycení (TTP) s
nárůst sycení %/s
rychlost bublin (β) 1/s
Závěr
• USG je základní zobrazovací metodou při sledování štěpu
• dobré výsledky u chirurgických komplikací
• omezené možnosti u nefrologických komplikací
• CEUS může přinést zlepšení
• biopsie je v této oblasti ale stále zlatým standardem
www.radiologieplzen.euinformační portál kliniky zobrazovacích metod