Spojivka a rohovka

Povrch oka

• spojivka

• rohovka

• víčka

• slzná žláza

• slzné cesty

Slzy a slzný film

Funkce

1. Čištění

2. Zvlhčování povrchu oka

3. Zabraňování průniku baktérií

4. Dodávání kyslíku rohovce

• Slzná žláza

• Vodnatá složka

• Meibomské žlázy

• Lipidy- zabraňují evaporaci

• Gobletové buňky spojivky

• Mucin- zvlhčování, stabilizace slzného filmu

Rohovka

• Obal oka

• Refrakční funkce - 43 dioptrií

• Avaskulární – výživa ze slzného filmu a PK tekutiny

• Paralelní uspořádání kolagenních vláken

Keratoconjunctivitis sicca

– syndrom suchého oka

• Porucha tvorby slzného filmu

– vodní složka – slzná žláza, menopauza,

Sjögrenův syndrom, autoimunitní

onemocnění (revmatoidní artritida)

– lipidová složka – blefaritida

– mucinová složka – jizevnatá onemocnění,

poleptání, graft-versus-host disease

• Porucha víček

– lagoftalmus, ektropium

Terapie suchého oka

• Umělé slzy

• Uzávěry slzných punkt

• Autologní sérum

• Cyklosporin A lokálně

• Masáže a hygiena víček

• Úprava postavení víček

Spojivka – degenerativní onemocnění

Pinguekula Pterygium

Spojivka injekce = překrvení

Spojivková Perilimbální - ciliární

Smíšená

Konjunktivitidy

• Slzení, červené oko, bolest - řezání, pálení, pocit písku…,

světloplachost, otok víček, svědění

• sekrece – serózní, hlenovitá, hnisavá, hlenohnisavá

• reakce spojivky -injekce, edém, papily, folikuly, membrány,

pseudomembrány, subkonjunktivální hemoragie, subepitelová

fibróza

• zduření preaurikulárních uzlin

Virová konjunktivitida - adenoviry Uzliny !!

Video – pseudomembrány adenovirová konjunktivitida

Bakteriální konjunktivitidy

• novorozeneck

á

– Postižení

rohovky časté

– Neisseria

gonorrhoeae

• Akutní zarudnutí

• Zalepená víčka po ránu

• Většinou oboustranná

• Hlenohnisavá sekrece

• Rohovka intaktní

– Staphylococcus

epidermidis

– Staphylococcus aureus

– Streptococcus pneumoniae

– Haemophilus influenzae

Herpetická blepharokonjunktivitida

Chlamydiová konjunktivitida

Chlamydia trachomatis D-

K (trachom A B C)

• obrovské folikuly

častěji v dolním

fornixu

• často gynekologicko-

urologické potíže

• stranová asymetrie -

výraznější nález na

straně dominantní

ruky

• Zduření

preaurikulárních uzlin

Terapie konjunktivitid

• Adenoviry – dezinfekce (Betadine), slzy, lokálně

kortikosteroidy

• Herpes - lokálně acyklovir (ev. celkově u dětí)

• Bakteriální – lokálně ATB + ev. kortikosteroidy

• Chlamydie - celkově azithromycin

Alergické konjunktivitidy - svědění

• Sezónní konjunktivitida - pyl

• Celoroční konjunktivitida – plísně, roztoči, prach, srst

• Vernální keratokonjunktivitida

• Atopická keratokonjunktivitida

• Gigantopapilární konjunktivitida

Vernální keratokonjunktivitida

• Sezonní, recidivující

• Děti – chlapci

• IgE a buněčné imunitní mechanismy

Atopická keratokonjunktivitida

• Chronický vleklý zánět

• Hypersensitivita typu I a IV

• Spojena často s atopickou

dermatitidou, astmatem

• Muži, 30-50 let

• Celoročně, závažná,

progredující

Zarudnutí

Ztluštění víček

Macerace

Ragády

Blefaritida

(přední, zadní)

• Spojivka Hyperémie

Papilární hypertrofie

Chemóza

Rohovka Jizvy

Symblefaron

Keratitis punctata (epiteliopatie)

Persistující epiteliální defekty

Rohovkový vřed

Neovaskularizace

Perforace

Atopická keratokonjunktivitida

Gigantopapilární konjunktivitida

Kontaktní čočky (zejména měkké)

Oční protézy

Volné stehy

• Hlenovitá sekrece

Terapie alergických konjunktivitid

• Umělé slzy – chlazené, výplachy borovou vodou

• Lokální antihistaminika

• Stabilizátory žírných buněk

• Lokální kortikosteroidy

• Lokální cyklosporin A

• Celk. terapie

• Chirurgická – abraze nesmáčivých plaků, injekce steroidů do

gigant. papil na horním tarsu

• Odstranění dráždivého materiálu ( KČ, protézka, steh)

Oční jizevnatý pemfigoid

Chronické, progresivní autoimunitní onemocnění -

protilátky proti bazální membráně epitelu spojivky

Léze ústní sliznice

Častěji u starších žen

Chronická konjunktivitida, jizvení, oboustranně

(asymetricky)

• I. stadium: subepitelová fibróza

• II. stadium: změlčování fornixů

• III. stadium: symblefaron

• IV. stadium: entropion, trichiáza, keratinizace,

vaskularizace rohovky, ankyloblefaron

Oční jizevnatý pemfigoid

• Léčba: celková - imunosupresivní

azathioprin, mykofenolát mofetil, steroidy, cyklofosfamid,

methotrexát, dapson, i.v. immunoglobuliny

Stevensův-Johnsonův

syndrom

• Akutní, závažné onemocnění

– Postihuje kůži a sliznice

– Po teplotě se zánětem

dýchacích cest

a zvracením vznikají erupce a

bulózní změny

• Častěji u mladých mužů

• Přecitlivělost III. typu

– vyvolaná léky nebo infekčními

agens

• HSV, adenovirus, streptokoky,

Mycoplasma pneumonie

Stevensův- Johnsonův syndrom

• 50 % i oční postižení

• Buly na spojivce a keratopatie

• 70 % rohovková neovaskularizace a keratinizace,

jizvení symblefara

• vznik suchého oka a slepota

Stevens-Johnsonův syndrom

Léčba (akutní fáze)

V závažných případech steroidy celkově

Steroidy lokálně

Léčba (chronická fáze)

Imunosupresivní, pokud je aktivní vaskulitida

Umělé slzy, uzávěr slzných punkt

Epilace řas, kryoterapie, argonový laser, úprava

postavení víček

Degenerace rohovky

• Stárnutí organismu + vliv zevního prostředí

• Nejsou dědičné

• Gerontoxon (arcus senilis corneae)

• Zonulární keratopatie

Dystrofie rohovky

• vrozená, dědičná, oboustranná onemocnění

• přední (epitel a jeho bazální membrána,

Bowmanova vrstva)

• stromální

• zadní (endotel, Descemetova membrána)

Coganova dystrofie –

map-dot-fingerprints

• 2% lidí nad 40 let

• Projevy nejčastěji jako recidivující eroze

- bolest často nad ránem vzniklá

• Umělé slzy, gely

Epitelo-stromální dystrofie

• Depozita mutovaného

proteinu TGFBI

• Thiel-Behnke

• Reis-Bűcklers

• Granulární typ 1 a 2

• Mřížková

• Dědičnost – AD

• Manifestace – většinou 1.

dekáda

Makulární dystrofie rohovky - stromální

• Dědičnost –autosomálně

recesivní

• Manifestace – 1. dekáda

• Mukopolysacharidy

Fuchsova endotelová dystrofie rohovky

• Kapkovité útvary - výchlipky

Descemetovy membrány

• Pozdní manifestace- v 5. dekádě,

běžná u populací evropského

původu, až 4 % obyvatel nad 40 let

• Incidence stoupá s věkem

• Pomalá progrese - dekompenzace

endotelu, edém epitelu

• 20 % pacientů transplantace

rohovky

Zadní polymorfní dystrofie rohovky

• Vzácná, autozomálně dominantní,

v ČR nejvyšší prevalence na

světě

• Léze podobné vezikulám,

geografické léze, opacity, proužky

na úrovni DM a endotelu

• Snížení zrakové ostrosti

– Edém rohovky - transplantace (11-

40 %)

– sekundární glaukom (až 42 %)

Ektázie rohovky

• Keratokonus

• Pelucidní marginální degenerace

• Keratoglobus

Keratokonus

• Manifestace 2.-3. dekáda,

myopizace, nepravidelný

astigmatismus

• 1: 2000 obyvatel, častější u

mužů

• Fleischerův prstenec, Vogtovy

strie, jizvy, akutní hydrops

(edém) z ruptury Descemetovy

membrány

Keratokonus - terapie

• Brýle

• Corneal cross linking

• Tvrdá KČ

– RGP (rigid gass permeable)

• Keraring

• Perforující či hluboká lamelární

keratoplastika

Infekční keratitidy

• Bakteriální

• Virové

• Mykotické

• Parazitární

• Příznaky – závažnější bež u konjuktivitid – červené oko, bolest,

světloplachost, slzení, zhoršení vizu, otok víček, uzlina

Materiál k vyšetření

• seškrab z rohovky

• KČ

• roztok z pouzdra na KČ

• roztok - originální balení

Laboratorní vyšetření

Pseudomonas sp.

Virové keratitidy

• primární - u dětí

• reaktivace latentního viru v

senzorických gangliích

recidivující infekce rohovky

• Herpes simplex virus (HSV 1,2)

• Herpes zoster virus (HZV)

• Epstein-Baar virus (EBV)

• Adenovirus

Herpes simplex virus- primární infekce

60-90% do 5 let věku, jen 6% klinicky signifikantní- častěji rty

Herpes zoster ophtalmicus

• Děti: primární infekce -

plané neštovice (Varicella-

zoster-virus)

• Dospělí: reaktivací

latentního VZV v

senzorických gangliích

Hutchinsonovo znamení:

postižení n. nazociliaris

ohlašuje postižení oka

Recidivující herpetické keratitidy -epitelové

Keratitis dendritica Keratitis geographica

Stromální - s vaskularizací, nekrotizací

Metaherpetická keratitida (vřed)

• změny inervace

rohovky, slzného filmu

• defekty bazální a

Bowmanovy membrány

• šedé, navalité okraje

vředu

Keratouveitida

Terapie

• Rozlišit:

– infekční složku zánětu s aktivní

replikací viru (virostatika -

epitelové)

– imunitní složku zánětu (steroidy -

stromální)

– poruchu neurotrofiky (slzy,

amnion)

• Celková terapie acyklovirem

(popř. valacyklovirem)

– Herpes zoster ophthalmicus

– Recidivující Herpes simplex

keratitis

Adenovirová keratokonjunktivitida

• Keratitis punctata - 1. týden

• Intraepiteliální infiltráty - 2. týden

• Subepiteliální infiltráty - 3. týden

• Folikulární konjunktivitida

• Lymfadenopatie-preaurikulární, submandibulární

Terapie:

Režimová hyigienická opatření, symptomatická léčba: chlazené umělé slzy, steroidy při přetrvávajících infiltrátech

Bakteriální keratitidy

• Infiltrace stromatu rohovky

• Hypopyon

• Smíšená injekce

• Sekrece

• Keratolýza

Terapie

U počínajících infekcí

• Oftaquix gtt

U pokročilejších infekcí

• Fortifikovaný gentamicin gtt x Oftaquix

• Keratoplastika a chaud

Mykotické keratitidy

• Vláknité houby (Fusarium, Aspergillus)

• Kvasinky (Candida)

• Při onemocnění povrchu oka - invaze

normálně přítomné flory (Candida)

• Trauma (rostlinný materiál) - zanesení

většinou vláknité houby, pracovníci v

zemědělství

• Nutná kultivace – dif. dg bakteriální

infekce

Terapie

Problematická, zdlouhavá

• Natamycin, Amfotericin B

0,15%

• Průnik antimykotik do rohovky

omezený

• Variabilita mezi účinností in

vitro a in vivo

• Riziko vzniku rezistence

• Toxicita

Parazitární keratitida

• Protozoa: Acanthamoeba

• Akantamébová keratitida a meningoencefalitida

• 85 % pacientů jsou nositelé KČ

trofozoit

cysta

Klinické znaky

Infiltráty Keratoneuritis

Klinické znaky

Hypopyon Prstencový infiltrát

Terapie

Problematická

Dezinfekční prostředky - Brolen , Chlorhexidin

Tobrex

Komplikace rohovkových vředů

• Descemetokéla

• Perforace

• Endoftalmitida

• Amnion do defektu, spojivkový

lalok

• Akutní keratoplastika (á

chaud)

• Eviscerace

Transplantace rohovky (keratoplastika)

• Perforující keratoplastika – rohovka příjemce nahrazena

rohovkou dárce v plné tloušťce

• Lamelární keratoplastiky – DMEK (endotel a

Descemetova membrána)

– DSAEK (část zadního stromatu, endotel a Descemetova membrána)

– DALK (epitel a stroma)

Indikace perforující keratoplastiky

• Optická (edém, opacita, zakřivení

rohovky)

• Terapeutická (infekční keratitidy)

• Patch ( záplata) keratoplastika

Video – zadní lamelární keratoplastika

Komplikace transplantace rohovky

• Rejekce (imunologická reakce) – Epitelová, stromální, endotelová –

léčba kortikosteroidy lokálně

• Infekce

– Často u volného stehu

• Recidiva původního

onemocnění

• Vysoký nitrooční tlak

• Vysoký astigmatismus

• Děkuji za pozornost !