Vypl
ňujte
pod
le v
zoru
čer
nou
nebo
mod
rou
barv
ou.
SP
RÁVN
Ě
CHYB
NĚ
čern
ě zn
ačen
á zk
umav
ka
sv
ětle
mod
ře z
nače
ná z
kum
avka
fialo
vě z
nače
ná z
kum
avka
červ
eně
znač
ená
zkum
avka
bez
gel
u
spec
iáln
í zku
mav
ka
IČZ Odbornost
Datum odběru Čas odběru
STŘEDISKO BIOIng. Jaroslav Budílek
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ Odběr dospělý Odběr dítě
Jméno Příjmení Základní diagnoza
Č. pojištěnce Statim Další diagnoza
Dat. narození Pohlaví M Ž Hmotnost v kg
Sběr moči objem v ml za hodin Tělesná výška v cm
Klin. informace** Datum a čas přijetí do laboratoře
Druh primárního vzorku Moč Krev žilní Krev kapilární Plazma Sérum Punktát Stolice
.....................................................................................razítko, podpis
krev
Krevní obraz KO
Diferenciální počet KO
Retikulocyty
PT – INR SR
APTT SR
FIBRINOGEN
D-DIMERY
Trombinový test
Lupus antikoagulans
Antitrombin
APC rezistence
Protein C
Protein S
Faktor VIII
Inhibitor
Screening trombofilních stavů
LE buňky
Krevní skupina
Protilátky
PAT (přímý antiglobulinový test)
moč sérum
a-amyláza
a-amyláza pankreatický izoenzym
LD laktátdehydrogenáza
CK kreatinkináza
BILIRUBIN JT
ALT JT
AST JT
GGT JT
ALP JT
ALP izoenzymy
Lipáza
Cholinesteráza
moč
Moč diabetika (glukóza, aceton)Vyšetření moče chem. a močového sedimentu
Proteiny v moči kvantitativně
Vyšetření erytrocytů v moči ve fázovém kontrastu
FW – sedimentace erytrocytů
moč sérum
Urea FL
Kreatinin FL
Kyselina močová FL
Glukóza
OGTT
Cholesterol TS
HDL cholesterol TS
Triacylglyceroly TS
LDL cholesterol TS – přímé stanovení
ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEINU
Celková bílkovina
Albumin
ELEKTROFORÉZA BÍLKOVIN
ELEKTROFORÉZAS NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ
moč sérum
Sodík MN
Draslík MN
Chloridy MN
Vápník MN
Hořčík MN
Fosfor anorg. MN
ŽELEZO
CELKOVÁ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA
HbA1C (glykovaný hemoglobin)
Stolice okultní krvácení – Stanovení Hb kvantitativně
BLOKY
Minerály MN
Funkce ledvin FL
Jaterní testy JT
Tuky v séru TS
KO + DIF KO
PT-INR + APTT SR
Pojišťovna
111 213 201
205 207 209
211 EU cizinec
jiná
tento prostor ponechejte volný
Samoplátce hrazenona fakturu v hotovosti 901 991
HematologieLitoměřice s.r.o.
Novosedlické náměstí 1, 400 03 Ústí nad Labem telefon/fax: 475 531 534, 475 531 581, 475 315 911, 475 315 915
Školní 1, 410 02 LovosiceBIOCHEMIE – telefon: 416 533 224 HEMATOLOGIE – telefon: 416 533 353, 603 223 926Dvořákova 385, 473 01 Nový BorBIOCHEMIE – telefon: 487 728 780, 487 712 644 HEMATOLOGIE – telefon: 487 728 782, 603 223 937
E-mail: [email protected]
ODBĚR KRVE NA NAŠICH AMBULANCÍCH:
• Školní 1, Lovosice, telefon: 416 533 224 V pracovní dny od 7.00 do 11.00 hodin
• Revoluční 28, Ústí nad Labem, telefon: 606 654 872 V pracovní dny od 6.30 do 12.00 hodin
• Novosedlické náměstí 1, 400 03 Ústí nad Labem telefon: 475 315 919, 602 604 818 V pracovní dny od 7.00 do 12.00 hodin
• U Nádraží 9, 41501 Teplice, telefon: 702 072 127 V pracovní dny od 7.00 do 11.00 hodin
• Revoluční 164, Stráž pod Ralskem, telefon: 487 851 561 V pracovní dny od 6.00 do 8.30 hodin
• Budova VZP Myslbekova 1387/5, Děčín 1, telefon: 412 151 903, 602 217 558 V pracovní dny od 6.00 do 11.00 hodin
• Budova polikliniky Dvořákova 385, 473 01 Nový Bor, telefon: 487 712 674 V pracovní dny od 7.00 do 11.00 hodin
• ČSA 1566/2, Česká Lípa, telefon: 777 489 887 V pracovní dny od 6.30 do 11.30 hodin
Vyplňujte podle vzoru černou nebo modrou barvou.
SPRÁVNĚ CHYBNĚ
černě značená zkumavka světle modře značená zkumavka
fialově značená zkumavka červeně značená zkumavka bez gelu
speciální zkumavka
** Klinicky relevantní informace o pacientovi (rodinná anamnéza, terapie)