Zaacuteklady antimikrobiaacutelniacute terapie 9
Sulfonamidy nitrofurantoin kolistin
Infekce močovyacutech cest
Clostridium difficile
294 2014
Renata Tejkalovaacute
Mikrobiologickyacute uacutestav LF MU a FN u sv Anny v Brně
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
- inhibice synteacutezy kyseliny listoveacute
sulfonamidy
trimetoprim
- nespecifickeacute inhibitory ( redox reakce)
nitroimidazoly
nitrofurantoin
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Sulfonamidy
Nejstaršiacute antimikrobiaacutelniacute laacutetky (Domagk 1932 objevil při synteacuteze novyacutech
azobarviv připravil červeneacute barvivo - sulfonamido- chrysoidin- Prontosil
rubrum)
Domagk zjistil při studiu antibakteriaacutelniacute uacutečinnosti azobarviv in vivo že
tento přiacutepravek uzdravil myši po podaacuteniacute letaacutelniacute daacutevky hemolytickyacutech
streptokoků Proto jej s uacutespěchem použil u lidiacute s erysipelem a a vyacutesledky
publikoval Za svůj objev se stal Domagk nositelem Nobelovy ceny v r
1939Prontosil rubrum je uacutečinnyacute pouze in vivo Při zkoušce samotneacuteho
chrysoidinu a sulfonamidu se zjistilo že uacutečinnyacute i in vitro byl pouze
samotnyacute sulfonamid prontosil album nazvanyacute Dipron
Vyrobena řada derivaacutetů poprveacute v historii disponovala mediciacutena
širokospektryacutem a netoxickyacutem chemoterapeutikem ale praacutevě rychlyacute
rozvoj zkřiacuteženeacute rezistence omezil značně terapeutickeacute možnosti
sulfonamidů
Renezance se dočkaly až v r 1957 kombinace s pyrimidiny
(trimetoprim)
PRINCIP UacuteČINKU SULFONAMIDŮ
Sulfonamidy vstupujiacute do počaacutetku synteacutezy kyseliny listoveacute a tiacutem v
konečneacutem dopadu blokujiacute synteacutezu nukleovyacutech kyselin ndash inhibice
synteacutezy kyseliny listoveacute
Sulfonamidy při tvorbě dyacutechaciacuteho kofermentu - kyseliny listoveacute -
nahrazujiacute jako nepravyacute substraacutet kyselinu para-aminobenzoovou a tiacutem
zastavujiacute růst citlivyacutech mikrobů Bakterie vlastně včleňujiacute sulfonamidy
jako falešnyacute kofaktor miacutesto kys p-aminobenzooveacute Tiacutem je
znemožněna dalšiacute synteacuteza biologickaacute reakce se zastaviacute a bakterie
hyne
NH2
COOH
NH2
SO2NH2
kyselina
para-aminobenzoovaacute sulfonamid
TŘIacuteDĚNIacute SULFONAMIDŮ
Pro všeobecneacute Vysoce rozpustneacute Maacutelo rozpustneacute
použitiacute (pro uroinfekce) (při průjmech)
Sulfathiazol Sulfafurazol Sulfaguanidin
Sulfadiazin Sulfasuccidin
Sulfadimidin Ftalylsulfathiazol
Dlouhodobě působiacuteciacute Pro speciaacutelniacute uacutečely
Sulfametoxazol Marfanil (lokaacutelně)
Sulfadimetoxin Sulfasalazin
Sulfametoxidiazin
Praktickeacute použitiacute sulfonamidů
Původně citliveacute byly streptokoky pneumokoky meningokoky
aktinomycety nokardie
Středně citlivaacute řada gramnegativniacutech bakteriiacute i stafylokoky Časteacute
indikovaacuteniacute vedlo k rychleacutemu narůstaacuteniacute rezistence nejprve
gonokoků později prakticky u všech dřiacuteve dobře citlivyacutech druhů
takže se v současneacute době samotneacute sulfonamidy nepoužiacutevajiacute
Sulfadiazin a sulfadoxin jsou v kombinaci s Pyrimetaminem staacutele
použiacutevaacuteny při terapii malaacuterie toxoplasmoacutezy a nokardioacutezy
Dosud staacutele uacutespěšnaacute je synergickaacute kombinace
Sulfametoxazolu s trimetoprimem v poměru 51 ndash Co-trimoxazol
TRIMETHOPRIM - všeobecneacute uacutedaje
Pyrimidinoveacute chemoterapeutikum připraveneacute v laboratořiacutech firmy
Wellcome (nyniacute GSK) v roce 1961
Špatně rozpustnyacute velmi hořkyacute rychle se vstřebaacutevaacute ze
střeva vazba na biacutelkoviny seacutera kolem 40 vylučuje se
močiacute v 90 volnyacute metabolizace v jaacutetrech kolem 10 Blokuje tvorbu
buněčneacute kys listoveacute inhibiciacute dihydrofosfaacutetreduktaacutezy působeniacute je
bakteriostatickeacute
Triprim - tbl 150 mg 2x denně max 600mg denně Předevšiacutem v leacutečbě a profylaxi IMC
- injekčniacute forma ve formě laktaacutetu je u naacutes nedostupnaacute Působiacute na širokeacute spektrum gram+ i gram- mikrobů
vedle toho i na rody Naegleria PlasmodiumToxoplasma
Pneumocystis carinii zvlaacuteště v kombinaci s některyacutemi sulfonamidy
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
- inhibice synteacutezy kyseliny listoveacute
sulfonamidy
trimetoprim
- nespecifickeacute inhibitory ( redox reakce)
nitroimidazoly
nitrofurantoin
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Sulfonamidy
Nejstaršiacute antimikrobiaacutelniacute laacutetky (Domagk 1932 objevil při synteacuteze novyacutech
azobarviv připravil červeneacute barvivo - sulfonamido- chrysoidin- Prontosil
rubrum)
Domagk zjistil při studiu antibakteriaacutelniacute uacutečinnosti azobarviv in vivo že
tento přiacutepravek uzdravil myši po podaacuteniacute letaacutelniacute daacutevky hemolytickyacutech
streptokoků Proto jej s uacutespěchem použil u lidiacute s erysipelem a a vyacutesledky
publikoval Za svůj objev se stal Domagk nositelem Nobelovy ceny v r
1939Prontosil rubrum je uacutečinnyacute pouze in vivo Při zkoušce samotneacuteho
chrysoidinu a sulfonamidu se zjistilo že uacutečinnyacute i in vitro byl pouze
samotnyacute sulfonamid prontosil album nazvanyacute Dipron
Vyrobena řada derivaacutetů poprveacute v historii disponovala mediciacutena
širokospektryacutem a netoxickyacutem chemoterapeutikem ale praacutevě rychlyacute
rozvoj zkřiacuteženeacute rezistence omezil značně terapeutickeacute možnosti
sulfonamidů
Renezance se dočkaly až v r 1957 kombinace s pyrimidiny
(trimetoprim)
PRINCIP UacuteČINKU SULFONAMIDŮ
Sulfonamidy vstupujiacute do počaacutetku synteacutezy kyseliny listoveacute a tiacutem v
konečneacutem dopadu blokujiacute synteacutezu nukleovyacutech kyselin ndash inhibice
synteacutezy kyseliny listoveacute
Sulfonamidy při tvorbě dyacutechaciacuteho kofermentu - kyseliny listoveacute -
nahrazujiacute jako nepravyacute substraacutet kyselinu para-aminobenzoovou a tiacutem
zastavujiacute růst citlivyacutech mikrobů Bakterie vlastně včleňujiacute sulfonamidy
jako falešnyacute kofaktor miacutesto kys p-aminobenzooveacute Tiacutem je
znemožněna dalšiacute synteacuteza biologickaacute reakce se zastaviacute a bakterie
hyne
NH2
COOH
NH2
SO2NH2
kyselina
para-aminobenzoovaacute sulfonamid
TŘIacuteDĚNIacute SULFONAMIDŮ
Pro všeobecneacute Vysoce rozpustneacute Maacutelo rozpustneacute
použitiacute (pro uroinfekce) (při průjmech)
Sulfathiazol Sulfafurazol Sulfaguanidin
Sulfadiazin Sulfasuccidin
Sulfadimidin Ftalylsulfathiazol
Dlouhodobě působiacuteciacute Pro speciaacutelniacute uacutečely
Sulfametoxazol Marfanil (lokaacutelně)
Sulfadimetoxin Sulfasalazin
Sulfametoxidiazin
Praktickeacute použitiacute sulfonamidů
Původně citliveacute byly streptokoky pneumokoky meningokoky
aktinomycety nokardie
Středně citlivaacute řada gramnegativniacutech bakteriiacute i stafylokoky Časteacute
indikovaacuteniacute vedlo k rychleacutemu narůstaacuteniacute rezistence nejprve
gonokoků později prakticky u všech dřiacuteve dobře citlivyacutech druhů
takže se v současneacute době samotneacute sulfonamidy nepoužiacutevajiacute
Sulfadiazin a sulfadoxin jsou v kombinaci s Pyrimetaminem staacutele
použiacutevaacuteny při terapii malaacuterie toxoplasmoacutezy a nokardioacutezy
Dosud staacutele uacutespěšnaacute je synergickaacute kombinace
Sulfametoxazolu s trimetoprimem v poměru 51 ndash Co-trimoxazol
TRIMETHOPRIM - všeobecneacute uacutedaje
Pyrimidinoveacute chemoterapeutikum připraveneacute v laboratořiacutech firmy
Wellcome (nyniacute GSK) v roce 1961
Špatně rozpustnyacute velmi hořkyacute rychle se vstřebaacutevaacute ze
střeva vazba na biacutelkoviny seacutera kolem 40 vylučuje se
močiacute v 90 volnyacute metabolizace v jaacutetrech kolem 10 Blokuje tvorbu
buněčneacute kys listoveacute inhibiciacute dihydrofosfaacutetreduktaacutezy působeniacute je
bakteriostatickeacute
Triprim - tbl 150 mg 2x denně max 600mg denně Předevšiacutem v leacutečbě a profylaxi IMC
- injekčniacute forma ve formě laktaacutetu je u naacutes nedostupnaacute Působiacute na širokeacute spektrum gram+ i gram- mikrobů
vedle toho i na rody Naegleria PlasmodiumToxoplasma
Pneumocystis carinii zvlaacuteště v kombinaci s některyacutemi sulfonamidy
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Sulfonamidy
Nejstaršiacute antimikrobiaacutelniacute laacutetky (Domagk 1932 objevil při synteacuteze novyacutech
azobarviv připravil červeneacute barvivo - sulfonamido- chrysoidin- Prontosil
rubrum)
Domagk zjistil při studiu antibakteriaacutelniacute uacutečinnosti azobarviv in vivo že
tento přiacutepravek uzdravil myši po podaacuteniacute letaacutelniacute daacutevky hemolytickyacutech
streptokoků Proto jej s uacutespěchem použil u lidiacute s erysipelem a a vyacutesledky
publikoval Za svůj objev se stal Domagk nositelem Nobelovy ceny v r
1939Prontosil rubrum je uacutečinnyacute pouze in vivo Při zkoušce samotneacuteho
chrysoidinu a sulfonamidu se zjistilo že uacutečinnyacute i in vitro byl pouze
samotnyacute sulfonamid prontosil album nazvanyacute Dipron
Vyrobena řada derivaacutetů poprveacute v historii disponovala mediciacutena
širokospektryacutem a netoxickyacutem chemoterapeutikem ale praacutevě rychlyacute
rozvoj zkřiacuteženeacute rezistence omezil značně terapeutickeacute možnosti
sulfonamidů
Renezance se dočkaly až v r 1957 kombinace s pyrimidiny
(trimetoprim)
PRINCIP UacuteČINKU SULFONAMIDŮ
Sulfonamidy vstupujiacute do počaacutetku synteacutezy kyseliny listoveacute a tiacutem v
konečneacutem dopadu blokujiacute synteacutezu nukleovyacutech kyselin ndash inhibice
synteacutezy kyseliny listoveacute
Sulfonamidy při tvorbě dyacutechaciacuteho kofermentu - kyseliny listoveacute -
nahrazujiacute jako nepravyacute substraacutet kyselinu para-aminobenzoovou a tiacutem
zastavujiacute růst citlivyacutech mikrobů Bakterie vlastně včleňujiacute sulfonamidy
jako falešnyacute kofaktor miacutesto kys p-aminobenzooveacute Tiacutem je
znemožněna dalšiacute synteacuteza biologickaacute reakce se zastaviacute a bakterie
hyne
NH2
COOH
NH2
SO2NH2
kyselina
para-aminobenzoovaacute sulfonamid
TŘIacuteDĚNIacute SULFONAMIDŮ
Pro všeobecneacute Vysoce rozpustneacute Maacutelo rozpustneacute
použitiacute (pro uroinfekce) (při průjmech)
Sulfathiazol Sulfafurazol Sulfaguanidin
Sulfadiazin Sulfasuccidin
Sulfadimidin Ftalylsulfathiazol
Dlouhodobě působiacuteciacute Pro speciaacutelniacute uacutečely
Sulfametoxazol Marfanil (lokaacutelně)
Sulfadimetoxin Sulfasalazin
Sulfametoxidiazin
Praktickeacute použitiacute sulfonamidů
Původně citliveacute byly streptokoky pneumokoky meningokoky
aktinomycety nokardie
Středně citlivaacute řada gramnegativniacutech bakteriiacute i stafylokoky Časteacute
indikovaacuteniacute vedlo k rychleacutemu narůstaacuteniacute rezistence nejprve
gonokoků později prakticky u všech dřiacuteve dobře citlivyacutech druhů
takže se v současneacute době samotneacute sulfonamidy nepoužiacutevajiacute
Sulfadiazin a sulfadoxin jsou v kombinaci s Pyrimetaminem staacutele
použiacutevaacuteny při terapii malaacuterie toxoplasmoacutezy a nokardioacutezy
Dosud staacutele uacutespěšnaacute je synergickaacute kombinace
Sulfametoxazolu s trimetoprimem v poměru 51 ndash Co-trimoxazol
TRIMETHOPRIM - všeobecneacute uacutedaje
Pyrimidinoveacute chemoterapeutikum připraveneacute v laboratořiacutech firmy
Wellcome (nyniacute GSK) v roce 1961
Špatně rozpustnyacute velmi hořkyacute rychle se vstřebaacutevaacute ze
střeva vazba na biacutelkoviny seacutera kolem 40 vylučuje se
močiacute v 90 volnyacute metabolizace v jaacutetrech kolem 10 Blokuje tvorbu
buněčneacute kys listoveacute inhibiciacute dihydrofosfaacutetreduktaacutezy působeniacute je
bakteriostatickeacute
Triprim - tbl 150 mg 2x denně max 600mg denně Předevšiacutem v leacutečbě a profylaxi IMC
- injekčniacute forma ve formě laktaacutetu je u naacutes nedostupnaacute Působiacute na širokeacute spektrum gram+ i gram- mikrobů
vedle toho i na rody Naegleria PlasmodiumToxoplasma
Pneumocystis carinii zvlaacuteště v kombinaci s některyacutemi sulfonamidy
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
PRINCIP UacuteČINKU SULFONAMIDŮ
Sulfonamidy vstupujiacute do počaacutetku synteacutezy kyseliny listoveacute a tiacutem v
konečneacutem dopadu blokujiacute synteacutezu nukleovyacutech kyselin ndash inhibice
synteacutezy kyseliny listoveacute
Sulfonamidy při tvorbě dyacutechaciacuteho kofermentu - kyseliny listoveacute -
nahrazujiacute jako nepravyacute substraacutet kyselinu para-aminobenzoovou a tiacutem
zastavujiacute růst citlivyacutech mikrobů Bakterie vlastně včleňujiacute sulfonamidy
jako falešnyacute kofaktor miacutesto kys p-aminobenzooveacute Tiacutem je
znemožněna dalšiacute synteacuteza biologickaacute reakce se zastaviacute a bakterie
hyne
NH2
COOH
NH2
SO2NH2
kyselina
para-aminobenzoovaacute sulfonamid
TŘIacuteDĚNIacute SULFONAMIDŮ
Pro všeobecneacute Vysoce rozpustneacute Maacutelo rozpustneacute
použitiacute (pro uroinfekce) (při průjmech)
Sulfathiazol Sulfafurazol Sulfaguanidin
Sulfadiazin Sulfasuccidin
Sulfadimidin Ftalylsulfathiazol
Dlouhodobě působiacuteciacute Pro speciaacutelniacute uacutečely
Sulfametoxazol Marfanil (lokaacutelně)
Sulfadimetoxin Sulfasalazin
Sulfametoxidiazin
Praktickeacute použitiacute sulfonamidů
Původně citliveacute byly streptokoky pneumokoky meningokoky
aktinomycety nokardie
Středně citlivaacute řada gramnegativniacutech bakteriiacute i stafylokoky Časteacute
indikovaacuteniacute vedlo k rychleacutemu narůstaacuteniacute rezistence nejprve
gonokoků později prakticky u všech dřiacuteve dobře citlivyacutech druhů
takže se v současneacute době samotneacute sulfonamidy nepoužiacutevajiacute
Sulfadiazin a sulfadoxin jsou v kombinaci s Pyrimetaminem staacutele
použiacutevaacuteny při terapii malaacuterie toxoplasmoacutezy a nokardioacutezy
Dosud staacutele uacutespěšnaacute je synergickaacute kombinace
Sulfametoxazolu s trimetoprimem v poměru 51 ndash Co-trimoxazol
TRIMETHOPRIM - všeobecneacute uacutedaje
Pyrimidinoveacute chemoterapeutikum připraveneacute v laboratořiacutech firmy
Wellcome (nyniacute GSK) v roce 1961
Špatně rozpustnyacute velmi hořkyacute rychle se vstřebaacutevaacute ze
střeva vazba na biacutelkoviny seacutera kolem 40 vylučuje se
močiacute v 90 volnyacute metabolizace v jaacutetrech kolem 10 Blokuje tvorbu
buněčneacute kys listoveacute inhibiciacute dihydrofosfaacutetreduktaacutezy působeniacute je
bakteriostatickeacute
Triprim - tbl 150 mg 2x denně max 600mg denně Předevšiacutem v leacutečbě a profylaxi IMC
- injekčniacute forma ve formě laktaacutetu je u naacutes nedostupnaacute Působiacute na širokeacute spektrum gram+ i gram- mikrobů
vedle toho i na rody Naegleria PlasmodiumToxoplasma
Pneumocystis carinii zvlaacuteště v kombinaci s některyacutemi sulfonamidy
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
TŘIacuteDĚNIacute SULFONAMIDŮ
Pro všeobecneacute Vysoce rozpustneacute Maacutelo rozpustneacute
použitiacute (pro uroinfekce) (při průjmech)
Sulfathiazol Sulfafurazol Sulfaguanidin
Sulfadiazin Sulfasuccidin
Sulfadimidin Ftalylsulfathiazol
Dlouhodobě působiacuteciacute Pro speciaacutelniacute uacutečely
Sulfametoxazol Marfanil (lokaacutelně)
Sulfadimetoxin Sulfasalazin
Sulfametoxidiazin
Praktickeacute použitiacute sulfonamidů
Původně citliveacute byly streptokoky pneumokoky meningokoky
aktinomycety nokardie
Středně citlivaacute řada gramnegativniacutech bakteriiacute i stafylokoky Časteacute
indikovaacuteniacute vedlo k rychleacutemu narůstaacuteniacute rezistence nejprve
gonokoků později prakticky u všech dřiacuteve dobře citlivyacutech druhů
takže se v současneacute době samotneacute sulfonamidy nepoužiacutevajiacute
Sulfadiazin a sulfadoxin jsou v kombinaci s Pyrimetaminem staacutele
použiacutevaacuteny při terapii malaacuterie toxoplasmoacutezy a nokardioacutezy
Dosud staacutele uacutespěšnaacute je synergickaacute kombinace
Sulfametoxazolu s trimetoprimem v poměru 51 ndash Co-trimoxazol
TRIMETHOPRIM - všeobecneacute uacutedaje
Pyrimidinoveacute chemoterapeutikum připraveneacute v laboratořiacutech firmy
Wellcome (nyniacute GSK) v roce 1961
Špatně rozpustnyacute velmi hořkyacute rychle se vstřebaacutevaacute ze
střeva vazba na biacutelkoviny seacutera kolem 40 vylučuje se
močiacute v 90 volnyacute metabolizace v jaacutetrech kolem 10 Blokuje tvorbu
buněčneacute kys listoveacute inhibiciacute dihydrofosfaacutetreduktaacutezy působeniacute je
bakteriostatickeacute
Triprim - tbl 150 mg 2x denně max 600mg denně Předevšiacutem v leacutečbě a profylaxi IMC
- injekčniacute forma ve formě laktaacutetu je u naacutes nedostupnaacute Působiacute na širokeacute spektrum gram+ i gram- mikrobů
vedle toho i na rody Naegleria PlasmodiumToxoplasma
Pneumocystis carinii zvlaacuteště v kombinaci s některyacutemi sulfonamidy
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Praktickeacute použitiacute sulfonamidů
Původně citliveacute byly streptokoky pneumokoky meningokoky
aktinomycety nokardie
Středně citlivaacute řada gramnegativniacutech bakteriiacute i stafylokoky Časteacute
indikovaacuteniacute vedlo k rychleacutemu narůstaacuteniacute rezistence nejprve
gonokoků později prakticky u všech dřiacuteve dobře citlivyacutech druhů
takže se v současneacute době samotneacute sulfonamidy nepoužiacutevajiacute
Sulfadiazin a sulfadoxin jsou v kombinaci s Pyrimetaminem staacutele
použiacutevaacuteny při terapii malaacuterie toxoplasmoacutezy a nokardioacutezy
Dosud staacutele uacutespěšnaacute je synergickaacute kombinace
Sulfametoxazolu s trimetoprimem v poměru 51 ndash Co-trimoxazol
TRIMETHOPRIM - všeobecneacute uacutedaje
Pyrimidinoveacute chemoterapeutikum připraveneacute v laboratořiacutech firmy
Wellcome (nyniacute GSK) v roce 1961
Špatně rozpustnyacute velmi hořkyacute rychle se vstřebaacutevaacute ze
střeva vazba na biacutelkoviny seacutera kolem 40 vylučuje se
močiacute v 90 volnyacute metabolizace v jaacutetrech kolem 10 Blokuje tvorbu
buněčneacute kys listoveacute inhibiciacute dihydrofosfaacutetreduktaacutezy působeniacute je
bakteriostatickeacute
Triprim - tbl 150 mg 2x denně max 600mg denně Předevšiacutem v leacutečbě a profylaxi IMC
- injekčniacute forma ve formě laktaacutetu je u naacutes nedostupnaacute Působiacute na širokeacute spektrum gram+ i gram- mikrobů
vedle toho i na rody Naegleria PlasmodiumToxoplasma
Pneumocystis carinii zvlaacuteště v kombinaci s některyacutemi sulfonamidy
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
TRIMETHOPRIM - všeobecneacute uacutedaje
Pyrimidinoveacute chemoterapeutikum připraveneacute v laboratořiacutech firmy
Wellcome (nyniacute GSK) v roce 1961
Špatně rozpustnyacute velmi hořkyacute rychle se vstřebaacutevaacute ze
střeva vazba na biacutelkoviny seacutera kolem 40 vylučuje se
močiacute v 90 volnyacute metabolizace v jaacutetrech kolem 10 Blokuje tvorbu
buněčneacute kys listoveacute inhibiciacute dihydrofosfaacutetreduktaacutezy působeniacute je
bakteriostatickeacute
Triprim - tbl 150 mg 2x denně max 600mg denně Předevšiacutem v leacutečbě a profylaxi IMC
- injekčniacute forma ve formě laktaacutetu je u naacutes nedostupnaacute Působiacute na širokeacute spektrum gram+ i gram- mikrobů
vedle toho i na rody Naegleria PlasmodiumToxoplasma
Pneumocystis carinii zvlaacuteště v kombinaci s některyacutemi sulfonamidy
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Co-trimoxazol
Kombinace trimetoprimu se sulfametoxazolem
v poměru 1 5 byla 1969 připravena v
laboratořiacutech Welcome (nyniacute GSK) Obě tyto laacutetky inhibujiacute
dva naacutesledneacute kroky při bakteriaacutelniacute synteacuteze kys listoveacute
Uacutečinnost je synergickaacute působiacute až 10x uacutečinněji
než jednotliveacute komponenty uacutečinek každeacute z nich je
bakteriostatickyacute ale vyacutesledek je baktericidniacute
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Co-trimoxazol Kombinovaneacute chemoterapeutikum se širokyacutem spektrem
Citliveacute Streptokoky pneumokoky meningokoky aktinomycety nokardie Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci Plasmodium spp některeacute g- bakterie (E coli proteusklebsiela hemofilus)
Rezistentniacute enterokoky pseudomonaacutedy anaeroby chlamydie mykoplasmata Mycobacterium tuberculosis
Per os- teacuteměř uacuteplnaacute absorbce
T12 12 hod
Vyacutebornaacute distribuce do tkaacuteniacute vysokeacute koncentrace v pliciacutech ledvinaacutech pronikaacute do nitroočniacute tekutiny žluči prostatickeacuteho sekretubronchiaacutelniacuteho sekretu do likvoru
Vazba na biacutelkoviny 45
Indikace leacutek volby u IMC prostatitidy pneumocystoveacute pneumonie a toxoplasmoacutezy alternativa u bronchitidysinusitidyenteritidy
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Co-trimoxazol
Různeacute firemniacute naacutezvy
Biseptol Bismoral Cotrimoxazol Primotren
Sumetrolim
Daacutevkovaacuteniacute
480mg tbl i inj
Obvykle 960 2x denně max 6 ampuliacute nebo tablet denně
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
TOXICITA SULFONAMIDŮ
- alergie 1-3 (horečka exanteacutem konjunktivitida
fotosenzibilizace kůžehellip)
- zaacutevažneacute stavy- vyraacutežky s horečkou až syStevens-
Johnsonův nebo epidermolysis toxica (Lyellův sy)
kteryacute v 25 končiacute letaacutelně Častěji k předaacutevkovaacuteniacute
dochaacuteziacute po dlouhodobě působiacuteciacutech sulfonamidech
(nemocniacute AIDS)
- poškozeniacute ledvin ndash usazovaacuteniacute krystalků sulfv ledvinaacutech
- GIT obtiacuteže nevolnost zvraceniacute
- poruchy krvetvorby ndash agranulocytoacuteza aplastickaacute anemie
Pozor na kombinace s jinyacutemi leacuteky
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Co-trimoxazol -zaacutevěr
bull infekce močovyacutech cest
bull průjmovaacute onemocněniacute
bull tyfus paratyfus
bull lehčiacute pneumokokoveacute a stafylokokoveacute infekce
bull pneumocystovaacute pneumonie
(vč profylaxe u HIVAIDS)
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Nitrofurany
bull Baktericidniacute přiacutepravky užiacutevaneacute předevšiacutem v profylaxi a leacutečbě
močovyacutech a gynekologickyacutech infekciacute
bull Mechanizmus uacutečinku spočiacutevaacute v nespecifickeacute inhibice bakteriaacutelniacutech
enzymů
bull Vznik rezistence vzaacutecnyacute
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Nitrofurantoin
O O2N CH = N
O
NH
O
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Nitrofurantoin
farmakokinetika
absorbce v tenkeacutem střevu cca 40-50 - vyššiacute při podaacuteniacute s jiacutedlem - rychlaacute metabolizace ve tkaacuteniacutech
- rychleacute vylučovaacuteniacute - t12 = 30 min - vyššiacute hladiny ve žluči a v mleacutece
vylučovaacuteniacute ledvinami cca 40 v nezměněneacute formě Vzhledem k rychleacute eliminaci ledvinami je dosahovaacuteno terapeutickyacutech koncentraciacute jen v moči nikoli v ostatniacutech tkaacuteniacutech
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Nitrofurantoin
mechanismus uacutečinku
inhibice bakteriaacutelniacutech enzymů zajištujiacuteciacutech metabolismus cukrů
Baktericidniacute uacutečinek rezistence vzaacutecnaacute
spektrum uacutečinku
citliveacute Ecoli CitrobaterSalmonella Efaecalis stafylokoky streptokoky Bacteroides Neisseria gonorrhoeae
intermed EnterobacterKlebsiella E faecium
rezist ProteusProvidenciaMorganella Pseudomonas Acinetobacter
Některeacute nitrofurany působiacute na Candida albicans Giargia intestinalis a Trichomonas vaginalis
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Nitrofurantoin- nežaacutedouciacute uacutečinky
- GIT obtiacuteže
- kožniacute alerg projevy cca 1
- postiženiacute plic (akutniacute- plicniacute edeacutem dušnost kašel-
- nitrofurantoinovaacute pneumonie chronickaacute- intersticiaacutelniacute
pneumonie a fibroacuteza)
- poruchy jaterniacute funkce
- periferniacute polyneuropatie
- hemolytickeacute krize agranulocytoacuteza megaloblastickaacute
anemie
- autoimunitniacute reakce
- kancerogenniacute potenciaacutel teratogenita nezjištěna
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Nitrofurantoin
použitiacute
Infekce dolniacutech cest močovyacutech
Profylaxe IMC (dlouhodobě při kateacutetrizaci postkoitaacutelně)
- E coli enterokoky S saphrophyticus
- nižšiacute daacutevkovaacuteniacute maacutelo NUacute
- vzaacutecně vyacutevoj rezistence
- obtiacutežně nahraditelnyacute
Lokaacutelně vagin tbl pasta a zaacutesyp
Daacutevkovaacuteniacute100 mg tbl 3-4x denně profylaxe 1 tbl večer na noc
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Nifuratel (Macmiror)
bull Podobneacute ale širšiacute spektrum (včetně kandidy a triochomonaacutedy)
bull Užitiacute per os i vaginaacutelně
bull Obvyklaacute daacutevka 600-1200 mg denně ve 2-3 daacutevkaacutech možno
kombinovat s lokaacutelniacute aplikaciacute masti
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Antibiotika-rozděleniacute
A) ATB inhibujiacuteciacute synteacutezu buněčneacute stěny (peptidoglykanu)
beta-laktamy
glykopeptidy
B) ATB inhibujiacuteciacute metabolismus DNA
(fluoro)chinolony
rifampicin
C) ATB inhibujiacuteciacute proteosynteacutezu
makrolidy (+ azalidy + ketolidy )
linkosamidy
tetracykliny
chloramfenikol
oxazolidinony
+ aminoglykosidy
D) ATB inhibujiacuteciacute různeacute metabolickeacute draacutehy
E) ATB poškozujiacuteciacute buněčnou membraacutenu
kolistin
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Polymyxiny
bull Polymyxin B izolovaacuten1947 z kmene Bacillus polymyxa kolistin (kolistin sulfaacutet kolistin methansufaacutet) je Polymyxin E - v leacutečbě od 50let
bull Bazickeacute cyklickeacute polypeptidy nejsou přiacutebuzneacute s jinyacutemi ATB
bull Vzhledem k toxicitě špatneacute snaacutešenlivosti a velmi špatneacute difuzi do tkaacuteniacute se polymyxin B užiacutevaacute pouze lokaacutelně
bull Celkově pouze Kolistin
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Kolistin
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Kolistin - mechanizmus uacutečinku spektrum uacutečinku
- narušeniacute funkce cytoplasmatickeacute membraacuteny narušeniacutem funkce
fosfolipidů Působiacute na bakterie vyskytujiacuteciacute se extracelulaacuterně
- baktericidniacute uacutečinek jak na klidoveacute tak na množiacuteciacute se bakterie
- spektrum uacutečinku vyacutelučně G- včetně pseudomonaacuted
- nevstřebaacutevaacute se z GIT proto pouze iv
- špatnyacute průnik přes biologickeacute barieacutery (hematolikvorovou a
hematoencefalickou barieacuteru) do žluči kostiacute tkaacuteniacutehellip
- Po opakovanyacutech daacutevkaacutech dochaacuteziacute ke kumulaci
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Rezistence
- Vznikaacute jen zvolna vznik v průběhu terapie je vzaacutecnyacute přirozenaacute i ziacuteskanaacute
- Přirozeně rezistentniacute
bull Proteus spp Providencia spp
bull B cepacia
bull Serratia spp
bull Brucella spp
bull Gram pozitivniacute bakterie
bull Gram negativniacute koky
bull Anaeroby
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Vedlejšiacute uacutečinky
Pravděpodobnost vyacuteskytu nežaacutedouciacutech přiacutehod může souviset s
věkem funkciacute ledvin a stavem pacienta
nefrotoxicita (reverzibilniacute)
neurotoxicita až u 27 pacientů s CF (reverzibilniacute)
neuromuskulaacuterniacute blokaacuteda
alergie
Pozor na kombinace s AG vanko diuretiky
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Daacutevkovaacuteniacute kolistinu
Daacutevka je stanovena podle zaacutevažnosti a typu infekce a podle věku
hmotnosti a renaacutelniacutech funkciacute pacienta
Obvykle 15- 2 MIU 3x denně max 6 MIU denně
Hlavniacute způsob aplikace iv možnost im intraventrikulaacuterně inhalačně
někdy lokaacutelně
Indikace sepse pneumonie IMC vyvolaneacute rezist kmeny
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Infekce močovyacutech cest (IMC)
- v komunitě po respiračniacutech infekciacutech jsou druheacute nejčastějšiacute
- v nemocniciacutech jsou nejčastějšiacute nosokomiaacutelniacute infekce vyskytujiacuteciacute se
předevšiacutem v souvislosti s katetrizaciacute močovyacutech cest
Rezultujiacute se z přiacutetomnosti infekčniacutech agens v moči z jejich
pomnožovaacuteniacute v jednom či viacutece orgaacutenech močoveacuteho traktu s rizikem
možneacuteho pronikaacuteniacute do tkaacuteniacute jejich okoliacute a do krve
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Močoveacute cesty Fyziologickaacute situace
U mladšiacutech lidiacute v močovyacutech cestaacutech nejsou žaacutedneacute mikroby Jen při zevniacutem uacutestiacute močoveacute trubice se mohou nachaacutezet mikroby z vulvy či předkožkoveacuteho vaku
U staršiacutech lidiacute se po zaacutenětech často vytvořiacute rovnovaacuteha v podobě asymptomatickeacute bakteriurie (ABU) ndash kolonizace močovyacutech cest většinou mikroby ze střeva Tyto mikroby se chovajiacute jako běžnaacute floacutera
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Vznik močovyacutech infekciacute
Většina močovyacutech infekciacute vznikaacute postupem mikroba proti proudu moče často
v důsledku oslabeniacute tohoto proudu (oslabeneacute paacutenevniacute dno u žen
hyperplazie prostaty u mužů) Infekce může proti proudu moče pokračovat
pyelonefritida
U těchto infekciacute jsou typičtiacute původci pochaacutezejiacuteciacute ze střeva přiacutepadně z vaginy
či z kůže
Některeacute infekce ledvin vznikajiacute hematogenniacute cestou (napadenaacute ledvinnaacute
tkaacuteň) resp jsou ledviny součaacutestiacute celkoveacute infekce postihujiacuteciacute celyacute
organismus
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Komunitniacute a nosokomiaacutelniacute IMC jsou většinou bakteriaacutelniacuteho původu
prakticky vždy z endogenniacute floacutery jedince
V přiacutepadě nosokomiaacutelniacutech močovyacutech infekciacute se vedle endogenniacute
floacutery uplatňuje exogenniacute floacutera prostřediacute přenaacutešenaacute rukama
personaacutelu popřiacutepadě vzaacutecně z kontaminovanyacutech roztoků nebo
pomůcek
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Laboratorniacute diagnostika IMC
zaacutekladniacute vyšetřeniacute
- vyšetřeniacute moči biochemickeacute a mikroskopickeacute (pyurie
hematurie močovyacute sediment nitrity)
- biochemickeacute a hematologickeacute vyšetřeniacute krve
(KO - krevniacute obraz FW - sedimentace erytrocytůCRP - Csbquo -
reaktivniacute protein SCT - kreatinin v seacuteru aj)
- mikrobiologickeacute vyšetřeniacute moči
hemokultivace
odběr hemokultur u infekciacute s celkovou alteraciacute - akutniacute
pyelonefritidy chronickeacute pyelonefritidy s akutniacute exacerbaciacute renaacutelniacute
absces
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Mikrobiologickaacute diagnostika IMC
Bakteriologickaacute diagnostika
kultivačniacute vyšetřeniacute moči se stanoveniacutem kvantitativniacute bakteriurie
indikace infekce horniacutech a dolniacutech močovyacutech cest
ciacutele vyšetřeniacute
- průkaz kultivovatelnyacutech původců IMC u osob se symptomy nebo u
osob asymptomatickyacutech se stanoveniacutem kvantitativniacute koncentrace
bakteriiacute v moči
- vyloučeniacute kontaminujiacuteciacute mikrofloacutery
- stanoveniacute testu citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům
- kontrola uacutespěšnosti leacutečby
principem je zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute na pevnyacutech půdaacutech bez
pomnoženiacute v tekutyacutech
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Zaacutesady odběru skladovaacuteniacute a transportu vzorků
Odběr vzorku před zahaacutejeniacutem leacutečby antimikrobniacutemi preparaacutety nejleacutepe raacuteno (k vyloučeniacute či potvrzeniacute asymptomatickeacute bakteriurie musiacute byacutet vzorek vyšetřen nejmeacuteně dvakraacutet po 24 hodinaacutech)
Vzorky dle způsobu odběru
- ze středniacuteho proudu moči spontaacutenně vymočeneacute (oplaacutechnutiacute uretraacuterniacuteho uacutestiacute fyziologickyacutem roztokem nebo
peroxidem vodiacuteku 2)
- ziacuteskaneacute katetrizaciacute močoveacuteho měchyacuteře jednoraacutezově
tzv in and out katetrizace
- ziacuteskaneacute z uzavřeneacuteho systeacutemu permanentniacuteho katetru
- ziacuteskaneacute sběrem do adhezivniacutech saacutečků u dětiacute
- ziacuteskaneacute suprapubickou aspiraciacute moči z močoveacuteho měchyacuteře
přes břišniacute stěnu
- ziacuteskaneacute v souvislosti s chirurgickyacutemi vyacutekony na močovyacutech
cestaacutech
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Uchovaacutevaacuteniacute a transport vzorku do laboratoře
- zpracovaacuteniacute nejpozději do dvou hodin po odběru
- transport v uzavřeneacute sterilniacute naacutedobce
- jsou-li transport a laboratorniacute zpracovaacuteniacute opožděnymusiacute byacutet vzorek
skladovaacuten a transportovaacuten ve 4o C maximaacutelně však 24 hod
- nedodrženiacute podmiacutenek skladovaacuteniacute a transportu vyacuterazně snižuje
vyacutetěžnost vyšetřeniacute
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Časoveacute parametry a dostupnost vyšetřeniacute
Zaacutekladniacute kultivačniacute vyšetřeniacute probiacutehaacute 24 hod hodnoceniacute kultivace
je možneacute za 18 - 24 hod
Vyšetřeniacute citlivosti k antimikrobniacutem preparaacutetům popř biochemickaacute
identifikace bakteriaacutelniacuteho kmene vyžaduje dalšiacutech 18 - 24 hod
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Bakterie na půdě urichrom
Foto O Z
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Dokumentace
Průvodniacute list k materiaacutelu
- identifikace pacienta (jmeacuteno pohlaviacute
rodneacute čiacuteslo)
- diagnosa důvodnaacute pro identifikaci
požadovaneacuteho vyšetřeniacute
- popř jineacute klinicky zaacutevažneacute uacutedaje vztahujiacuteciacute se
k vyšetřeniacute
- terapie antibiotiky
- způsob odběru vzorku datum a čas odběru
- identifikace leacutekaře a pracoviště
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Interpretace kvantity ve vzorku moči spontaacutenně vymočeneacute (kriteria dle Edwarda H Kasse 1956)
- patogen 105 a viacutece v 1 ml moči (100000 bakteriiacute a
viacutece) je signifikantniacute bakteriurie
- patogen 104 v 1 ml moči je ještě fyziologickeacute
množstviacute u žen suspektniacute u mužů malyacutech dětiacute
v graviditě při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny
- četnaacute bakteriaacutelniacute floacutera tj vyacuteskyt viacutece než dvou
druhů bakteriaacutelniacutech agens v kvantitě 105 a viacutece
v 1 ml moči (neniacute validniacutem vyacutesledkem)
ve vzorku moči ziacuteskaneacute jednoraacutezovou katetrizaciacute
- patogen meacuteně než 103 v 1 ml moči neniacute
signifikantniacute bakteriurie
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Etiologie IMC
bakterie běžneacute
Escherichia coli
Proteus sp Klebsiella
sp
Enterobacter sp
Serratia sp
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
v 90 vyvolavatel akutniacutech nekomplikovanyacutech meacuteně často vyvolavatel komplikovanyacutech a nosokomiaacutelniacutech IMC (40) v 5 vyvolavateleacute převaacutežně rekurentniacutech komplikovanyacutech komunitniacutech i nosokomiaacutelniacutech IMC včetně urosepsiacute často spojenyacutech s celou řadou strukturaacutelniacutech a funkčniacutech abnormalit močovyacutech cest popř s instrumentaacutelniacutemi a katetrizačniacutemi vyacutekony v močovyacutech cestaacutech
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
bakterie meacuteně obvykleacute až vzaacutecneacute
- Staphylococcus saprophyticus vyvolavatel akutniacutech cystitid u
mladyacutech žen sex aktivniacutech
vyacuteznamnyacute patogen
- ostatniacute koagulaacuteza negativniacute častaacute kontaminanta z perineaacutelniacute
stafylokoky floacutery Vzaacutecně původce při strukturaacutelniacutech
abnormalitaacutech často v moči u
dlouhodobě katetrizovanyacutech
- Str agalactiae převaacutežně se jednaacute o kontaminaci moči
z poševniacute mikrofloacutery
- Corynebacterium urealyticum vyvolavatel nosokomiaacutelniacutech
infekciacute akutniacutech i chronickyacutech
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
- Staphylococcus aureus převaacutežně hematogenně (renaacutelniacute
absces) ascendentně v souvislosti s
instrumentaacutelniacutemi vyacutekony
- Salmonella sp hematogenně v průběhu onemocněniacute
septickeacuteho charakteru
- anaerobniacute bakterie vzaacutecně s patologickyacutemi procesy v
orgaacutenech močoveacuteho traktu (tumory)
popř v jejich okoliacute
- Mycobacterium nejčastějšiacute extrapulmonaacutelniacute
tuberculosis forma TBC z hematogenniacute
disseminace
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Zaacutesady leacutečby IMC Doporučeneacute postupy (vypracovaneacute SKAP se spoluuacutečastiacute PSMR) httpwwwclsczdalsi-odborne-projekty dřiacuteve ATB 10-14 dniacute nyniacute kraacutetkodobaacute racionaacutelniacute uacutetočnaacute vyššiacutemi daacutevkami U nekomplikovanyacutech IMC dolniacutech cest u mladšiacutech žen možneacute jednoraacutezoveacute podaacuteniacute ( kotrimoxazol amoxicilin) Selhaacuteniacute teacuteto terapie může byacutet způsobeno skrytyacutem postiženiacutem ledvin Jednoraacutezovaacute leacutečba neniacute vhodnaacute při - obstrukci močovyacutech cest - po nedaacutevneacute urologickeacute operaci - při znaacutemkaacutech pyelonefritidy V minulosti doporučovanaacute 10-14 denniacute leacutečba chronickeacute pyelonefritidy a IMC u mužů je nedostatečně dlouhaacute Leacutečba by měla trvat 1-2 měsiacutece
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Akutniacute IMC Většinou empirickaacute leacutečba - anamneacuteza (rezistentniacute kmeny zcela vyjiacutemečně Leacutek
volby kotrimoxazol aminopeniciliny furantoin Po vyacutesledciacutech bakteriologie lze
upravit terapii Vždy nutnaacute kontrola po 48 hod5 dnech 10 dnech
Pyelonefritida - Akutniacute často mechanickeacute přiacutečiny (odstranit) Miacuternyacute průběh lze leacutečit stejně jako
akutniacute IMC (kotrimoxazolamoxixilin potencovaneacute aminopeniciliny cef 2 gen
fluorochinolony) Komplikovanaacute onemocněniacute a pyelonefritida po urologickeacute
operaci leacutečba cefalosporiny 3 gen nebo protipseudomonaacutedoveacute peniciliny či
karbapenemy někdy v kombinaci s AG
- Chronickaacute - recidivujiacuteciacute pyelonefritida chronickeacute IMC z obstrukce a sekundaacuterně
infikovanaacute intersticiaacutelniacute nefritida z jineacute přiacutečiny Při terapii vždy nutno vychaacutezet
z vyacutesledků mikrobiologickeacuteho vyšetřeniacute Na miacutestě je dlouhodobaacute terapie U
chroniků se doporučuje dlouhodobeacute podaacutevaacuteniacute malyacutech daacutevek ATB (kotrimoxazol
furantoin cefalexin)
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Uretritida původci Neisseria gonorhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vag aj Leacutečba dlouhodobějšiacute adekvaacutetniacutem ATB
Prostatitida Často spojena s cystitidou uretritidou Ciacutelenaacute leacutečba neniacute možnaacute původce se obtiacutežně prokazuje (prostatickyacute sekret po masaacuteži) Leacutek volby je kotrimoxazol (pronikaacute do prostaty) daacutele fluorochinolony ceftriaxon doxycyklin
Epididymitida u mladyacutech často inf přenaacutešeneacute pohlavniacute cestou (kapavka chlamydie mykoplazmata) u staršiacutech ve spojitosti s prostatitidou Leacutečba jako u prostatitidy (doxycyklin fluorochinolony kotrimoxazol ceftriaxon)
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Kriteacuteria uacutespěšneacute leacutečby
- sterilniacute moč do 24-48 hod po zahaacutejeniacute ATB terapie
vymizeniacute leukocytů pokles horečky uacutestup dysurickyacutech obtiacutežiacute
- normalizace počtu leukocytů naacutevrat hodnot FW a močoviny v krvi
- přetrvaacutevajiacuteciacute bakteriurie v moči ziacuteskaneacute punkciacute nebo katetrizaciacute je
znaacutemkou selhaacuteniacute terapie
- akutniacute pyelonefritidu je možno považovat za vyleacutečenou při
dosaženiacute trvalyacutech negativniacutech kultivačniacutech naacutelezů po dobu 2
tyacutednů od skončeniacute leacutečby
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Přiacutečiny selhaacuteniacute ATB leacutečby
- smiacutešeneacute infekce
- změna původce
- vznik sekundaacuterniacute rezistence
- mechanickeacute přiacutečiny (obstrukce anatomickeacute abnormality)
- prostatitida
- chybnaacute diagnoacuteza
- nedostatečnaacute leacutečba
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Diagnostika a leacutečba kolitidy vyvolaneacute
Clostridium difficile
Doporučenyacute postup 2012 (wwwinfekcecz )
Jiřiacute Beneš Petr Husa Otakar Nyč
Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP
Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP
Společnost pro leacutekařskou mikrobiologii ČLS JEP
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Hlaacutešeneacute CDI v ČR 2008-2013 (Epidat)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
303 473
761
1552
2241
3044
48
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Etiologicky postavenaacute definice
CDAD Clostridium difficile-associated disease
Clostridium difficile-associated diarrhoe
CDI Clostridium difficile infection
= onemocněniacute kteraacute způsobuje Clostridium difficile
průjem objevujiacuteciacute se několik hodin po prvniacute aplikaci ATB nebo
až 6- 8 tyacutednů po ukončeniacute antibiotickeacute leacutečby a vyvolanyacute
toxigenniacutem kmenem CD
Zdroj residuaacutelniacute nebo exogenniacute (30-40 pacientů v nemocnici a 5-10 v komunitě je kolonizovanyacutech kmenem CD)
Podmiacutenkou stanoveniacute teacuteto diagnoacutezy je určeniacute etiologie
(průkaz agens průkaz toxinu evt koloskopie)
Přiacutečinou nemoci je nejčastěji předchoziacute ATB leacutečba ale i
cytostatika nebo operace (bez ATB)
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Patogeneticky postavenaacute definice
Postantibiotickaacute kolitita
AAC antibiotic-associated colitis
AAD antibiotic-associated diarrhea
= průjmoveacute onemocněniacute po podaacuteniacute ATB
1048708 Clostridium difficile
1048708 Staphylococcus aureus
1048708 Clostridium perfringens
1048708 Klebsiella oxytoca
1048708 Salmonella spp
1048708 G-rezistentniacute tyčky
1048708 Candida spp
1048708 nebo jen dysmikrobie
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Predisponujiacuteciacute faktory
Antibiotickaacute leacutečba v průběhu leacutečby 7-10x vyššiacute riziko vzniku CDI po ukončeniacute přetrvaacutevaacute 3x vyššiacute riziko (3 měsiacutece) Vysokeacute rizikochinolony cefalosporiny širokospektreacute peniciliny
klindamycin
Niacutezkeacute rizikoAminoglykosidy kotrimoxazol penicilin tetracykliny
tigecyklingecyklin
Vyacuteskyt CDAD i po přiacutepravciacutech in vitro uacutečinnyacutech (glykopeptidyhellip)
Věk gt 65 let 5 - 10x vyššiacute incidence Přidruženeacute chronickeacute nemoci chronickeacute renaacutelniacute onemocněniacute onkologickeacute onemocněniacute stavy spojeneacute se sniacuteženiacutem imunity Hospitalizace sdružuje několik rizikovyacutech faktorů nozokomiaacutelniacute přenos
51
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Incidence CDI ve světě
Vyacuteskyt infekciacute způsobenyacutech C difficile v jednotlivyacutech věkovyacutech
skupinaacutech v USA 2000ndash2005
Zilberbergetal Emerging Infectious Diseases 2008
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Klinickyacute obraz
- akutniacute průjmoveacute onemocněniacute (nespec)
- APO + meteorismus bolesti břicha subileus leukocytoacuteza
(smrtnost 10-15)
- toxickeacute megakolon
(smrtnost 30-50 )
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Symptomatologie CDI
Klinickeacute projevy Širokeacute spektrum přiacuteznaků nejčastěji 5-10
den ATB leacutečby profuzniacute průjem někdy i s hlenem a krviacute 50 ndash 60
febriacutelie 20- 30 bolesti břicha meteorismus někdy susp inkontinence
(jen maleacute porce stolice) nausea anorexie okultniacute krvaacuteceniacute hypolbumineacutemie dehydratce celkoveacute vyčerpaacuteniacute apatie peritoneaacutelniacute draacutežděniacute toxickeacute magakolon perforace sepse septickyacute šok
Přiacutečiny rozdiacutelnyacutech klinickyacutech projevů infekce CD
Rozdiacutelneacute faktory virulence rizikoveacute faktory nemocneacuteho (komorbidity)
hladina cirkulujiacuteciacutech IgG a lokaacutelniacutech IgA proti toxinůmhellip
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
ATLAS ndash klinickyacute skoacuterovaciacute systeacutem pro CDI
A = Age (věk)
T = Treatment with systemic antibiotics
L = Leukocyte count
A = Albumin
S = Serum creatinine
Parametr 0 bodů 1 bod 2 body
Věk lt 60 let 60-79 let ge80 let
ATB v
průběhu CDI
Ne -- Ano
Leukocytoacuteza lt 16000 16000 ndash
25000
gt 25000
Albumin gt35 gl 26-35 gl le 25 gl
Seacuterovyacute
kreatinin
le 120
μmoll
121-179
μmoll
ge 180
ųmoll
Chopra et al IDSA 2010
Hodnoceniacute klinickeacuteho stavu
vytvořenyacute pro studii s fidaxomicinem ke zhodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby
(967 pacientů)
hodnotiacute 5 rizikovyacutech faktorů v okamžiku stanoveniacute diagnoacutezy CDI
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Rekurence
- Relaps (mikroby či spoacutery zůstaly v GIT)
- Recidiva (novaacute infekce zvnějška)
Vysokaacute vniacutemavost k rekurenci trvaacute dokud se neobnoviacute mikrofloacutera v GIT
Obvykle do 2 měsiacuteců po předchoziacute atace
Pravděpodobnost po 1 atace 15-25
Pravděpodobnost po 2 atace 40-50
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Diagnostika CDI
Provaacutedět jen při klinickeacutem podezřeniacute na CDI ne u bezpřiacuteznakovyacutech osob
- Laboratorniacute ndash mikrobiologickaacute
pro diagnostiku střevniacutech infekciacute vyvolanyacutech CD je zaacutesadniacute průkaz toxinů
- Endoskopickaacute ndash kolonoskopie sigmoideoskopie
- Radiografickaacute ndashnativniacute RTG břicha CT
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Odběr transport uchovaacutevaacuteniacute vzorku
- odběr minimaacutelně 2 ml stolice do kontejneru
- rychlyacute transport do laboratoře optimaacutelně do 2 hodin (labilita toxinů)
- pokud nelze uchovat při chladničkoveacute teplotě 5ordmC (max 48 hod)
- pro dlouhodobeacute zachovaacuteniacute aktivity toxinů nutneacute zmrazeniacute na -70ordmC
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Laboratorniacute diagnostika
- Průkaz cytotoxicity na tkaacuteňoveacute kultuře cytotoxickyacutech esejiacute (CCA)
- Průkaz toxinů
vyšetřovat oba toxiny
vysoce specifickeacute ale senzitivita 60-80
- Průkaz GDH (specifickyacute antigen)
vysokaacute negativniacute prediktivniacute hodnota
- Kultivace
2-3 dny citlivost 99
- PCR
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Laboratorniacute diagnostika a terapie CDI - DP ČR (2012)
- Guidelines EU (2013)
Průkaz toxinů - oba toxiny
Průkaz GDH - specifickyacute
antigen glutamaacutet
dehydrogenaacuteza
TECHLABreg C DIFF QUIK CHEK COMPLETE
Rychlaacute membraacutenovaacute enzymovaacute imunoanalyacuteza
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Laboratorniacute diagnostika
Vzorek stolice
GDH neg GDH poz
CDI neg toxiny neg toxiny poz
kult neg kult poz CDI poz
PCR neg PCR poz
CDI neg CDI poz
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Terapie CDI Doporučeneacute postupy v leacutečbě
ESCMID ndash 2009 SHEA IDSA -2010 ČR DP CDI 2012
Obecneacute zaacutesady - Pokud možno přerušeniacute antibiotickeacute leacutečby nebo naacutehrada meacuteně
rizikovyacutem přiacutepravkem
- Naacutehrada tekutin a elektrolytů
- Neleacutečit kolonizaci
- Nepoužiacutevat přiacutepravky tlumiacuteciacute peristaltiku
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Aktualizace doporučeniacute v leacutečbě CDI ESCMID 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID 2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Scheacutema terapeutickyacutech doporučeniacute CDI ndash ESCMID
2013 ndash Clin Microbiol Infect 2013
bull - lehkeacute infekce - metro pak vanko a už je přiacutepustnyacute i fida
bull - 1rekurence + zaacutevažneacute stavy - vanko fida
bull - opakovaneacute rekurence ndash fida vanko spiacuteš ne a metro už vůbec
ne
U rekurenciacute a zaacutevažnyacutech forem už metro vůbec nedaacutevat
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
Dalšiacute leacutečebneacute možnosti
rifaximin po2x 200 mg
teikoplanin po 2x 100-400 mg (asymp VAN)
tigecyklin iv2x 50 mg (uacutevod 100 mg)
probiotika Saccharomyces boulardii
infuze Ig iv150-400 mgkg
fekaacutelniacute bakterioterapie (sonda nebo klysma)
nitazoxanid kys fusidovaacute ramoplanin specifickeacute Ig
![Pfiloha je nedilnou soucasti Akreditovany subjekt podle ...B_Str.objem erytr., B Barvivo erytr., B Str.barevna konc., B_Distrib. sire [ROW], B_Trombocyty] Mikroskopicke stanoveni diferencialniho](https://static.dokumenty.site/doc/80x56/609543714d830413d348d3cc/pfiloha-je-nedilnou-soucasti-akreditovany-subjekt-podle-bstrobjem-erytr.jpg)
