UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2016 n°2016PA06G037 THESE PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE Diplôme d’Etat SPECIALITE : Médecine générale PAR Elsa JACQUET Née le 27 Août 1986 à Marseille _________ PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15 JUIN 2016 MESURES AGREGEES DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET SANTE MENTALE : DONNEES DE LA COHORTE SIRS 2009 DIRECTRICE DE THESE : Dr. Gladys IBANEZ PRESIDENTE DE THESE : Pr. Anne-Marie MAGNIER MEMBRES DU JURY : Dr. Olivier STEICHEN Dr. Virginie RINGA Dr. Diane NAOURI
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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2016 n°2016PA06G037
THESE
PRESENTEE POUR LE DIPLOME
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITE : Médecine générale
PAR
Elsa JACQUET
Née le 27 Août 1986 à Marseille
_________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15 JUIN 2016
MESURES AGREGEES DES INEGALITES
SOCIALES DE SANTE ET SANTE MENTALE :
DONNEES DE LA COHORTE SIRS 2009
DIRECTRICE DE THESE : Dr. Gladys IBANEZ
PRESIDENTE DE THESE : Pr. Anne-Marie MAGNIER
MEMBRES DU JURY : Dr. Olivier STEICHEN
Dr. Virginie RINGA
Dr. Diane NAOURI
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Résumé
En France, il existe d’importantes inégalités sociales de santé considérées comme injustes et
évitables par l’OMS. La lutte contre ces inégalités est un objectif de santé publique à l’échelle
nationale. Notre étude avait pour objectif de quantifier et comparer le sens et l’amplitude des
gradients d’inégalité de santé, santé mentale et conditions en lien avec la santé (tabagisme,
consommation d’alcool fréquente, obésité) en fonction de différentes mesures de la position
Figure 10. Inégalités sociales de santé en fonction du sexe : synthèse graphique des RII.
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RII revenus - hommes
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RII revenus - femmes
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RII Situation financière perçue - femmes
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10RII niveau d'études - hommes
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10RII niveau d'études - femmes
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RII sentiment d'isolement - femmes
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RII nombre d'amis- hommes
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RII nombre d'amis - femmes
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3 Discussion
3.1 Principaux résultats
L’objectif de notre étude était de décrire et quantifier les gradients d’inégalités sociales de
santé, santé mentale et conditions en lien avec la santé (tabagisme, consommation d’alcool,
obésité) existant au sein de la population francilienne en 2009, à l’aide de mesures agrégées.
Plus de 75% des enquêtés avaient une bonne santé perçue générale et physique (« bonne »
ou « très bonne »). La santé générale perçue n’était pas différente entre les sexes tandis que
la santé physique perçue était meilleure chez les hommes que chez les femmes. Les affections
de longue durée concernaient 11,4% de la population globale, sans différence significative
entre les hommes et les femmes. La santé psychologique était bonne pour plus de 75% des
enquêtés avec cependant une plus mauvaise santé psychologique perçue pour les femmes
que pour les hommes (p<0,001). Les épisodes dépressifs majeurs dans les 15 jours précédant
l’enquête concernaient 10,4 % des femmes et 6,0% des hommes enquêtés, la différence entre
les sexes était significative (p<0,001). La proportion de fumeurs quotidiens était presque deux
fois plus importante chez les hommes (31,1%) que les femmes (17%). Les hommes étaient
également deux fois plus souvent consommateurs réguliers d’alcool (24,2%) que les femmes
(10,8%). La prévalence de l’obésité chez les 25 à 65 ans était globalement de 11% sans
différence significative en fonction du sexe.
Une synthèse graphique des résultats comprenant les mesures simples des inégalités de
santés (OR bruts), les mesures agrégées absolues (SII) et les mesures agrégées relatives (RII)
est présentée sur le tableau 9 ci-après. Il existait globalement une forte cohérence entre les
différents types de mesures statistiques considérées (OR, RII, SII). Notre étude a montré
l’existence d’inégalités sociales absolues et relatives dans les domaines de la santé, santé
mentale et des conditions en lien avec la santé (tabagisme, consommation d’alcool, obésité).
Davantage de gradients d’inégalités ont été mis en évidence concernant les femmes que les
hommes. En particulier dans le domaine de l’obésité, il existait chez les femmes des gradients
d’inégalités en fonction des ressources financières (revenus et situation financière perçue) et
du nombre d’amis qui n’étaient pas mis en évidence chez les hommes. Les inégalités mises en
évidence allaient systématiquement dans le sens d’une plus mauvaise santé lorsque la
position sociale était moins favorable excepté pour la consommation d’alcool fréquente dont
le taux augmentait lorsque les ressources financières étaient plus importantes, pour les deux
sexes. Les gradients d’inégalité de santé mentale étaient particulièrement marqués en
fonction des mesures de ressources financières et de réseau social pour les deux sexes. Les
inégalités d’obésité étaient également marquées, que ce soit en fonction du niveau d’études
pour les hommes, ou en fonction des ressources financières pour les femmes.
52
Tableau 9. Synthèse des résultats : mesures des inégalités simples (OR), agrégées absolues (SII), agrégées relatives (RII)
Mauvaise santé générale perçue
Mauvaise santé physique perçue
Affection de longue durée
Mauvaise santé psychologique
perçue
Episodes dépressifs majeurs
Tabagisme actif Consommation
d’alcool régulière
Obésité 25-65 ans
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mes
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OR
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OR
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OR
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II
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Niveau d'études
Revenus
Situation financière perçue
Nombre d'amis
Sentiment d'isolement
OR entre les catégories sociales les plus éloignées significatif dans le sens d’un état de santé plus mauvais lorsque la position sociale était plus défavorisée
SII supérieur ou égal à 10 % correspondant à un état de santé plus mauvais lorsque la position sociale était plus défavorisée
RII significatif dans le sens d’un état de santé plus mauvais lorsque la position sociale était plus défavorisée
OR entre les catégories sociales les plus éloignées significatif dans le sens d’un état de santé plus mauvais lorsque la position sociale était plus favorisée
SII inférieur ou égal à -10 % correspondant à un état de santé plus mauvais lorsque la position sociale était plus favorisée
RII significatif dans le sens d’un état de santé plus mauvais lorsque la position sociale était plus favorisée
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3.2 Points forts
La cohorte SIRS était représentative de la population majeure francilienne (Paris et la petite
couronne). De plus, le mode de recueil de données par entretiens en face-à-face permettait
la vérification de certaines données (documents attestant de l’existence d’une affection de
longue durée par exemple) et limitait le nombre de données manquantes. D’autre part, la
dimension longitudinale de la cohorte SIRS est un atout de taille pour les perspectives
d’analyses ultérieures.
Le choix d’étudier et comparer les résultats obtenus avec différentes mesures de la position
sociale individuelle présente un intérêt. Premièrement, le modèle le plus abouti décrivant les
déterminants sociaux de la santé (Solar 2007) désigne plusieurs déterminants structuraux
comme étant constitutifs de la position sociale individuelle. Nous avons choisi quelques-uns
de ces déterminants structurels comme mesures de la position sociale. Bien que plusieurs
scores de précarité soient disponibles (Pascal et al. 2004, Sass 2006), nous n’avons pas utilisé
de tels scores pour deux raisons. La première est que nous cherchions, à l’aide des mesures
d’inégalités agrégées, à définir les inégalités de santé existant tout au long des échelles
sociales, et non pas seulement lorsque l’on considère les individus en situation de précarité
par rapport aux autres. La deuxième raison est qu’au-delà de constats simplement descriptifs,
cette étude vise à fournir des hypothèses sur les leviers d’action possibles pour réduire les
inégalités sociales de santé, il parait donc intéressant d’analyser chaque déterminant
structurel de façon isolée. Pour autant, nous sommes conscients que chacune des mesures
utilisées constituent des facettes d’une position sociale plus complexe et multifactorielle.
Nous avons fait d’autre part le choix d’analyser à la fois des mesures objectives et subjectives
de la position sociale. Il existait globalement une forte cohérence des résultats obtenus avec
ces deux types de mesures sur le même sujet (par exemple revenus déclarés et situation
financière perçue). Cette cohérence renforce la validité interne des résultats. Nous avons
également fait le choix d’étudier plusieurs domaines de santé à l’aide de mesures à la fois
objectives et subjectives. Les mesures subjectives et objectives de santé semblant recouper le
même domaine n’étaient effectivement pas tout à fait corrélées. Il est par exemple
intéressant de noter que la santé générale perçue et la présence d’une affection de longue
durée n’étaient pas strictement superposables. Ainsi, environ 7% des enquêtés qui
percevaient leur santé comme « bonne » ou « très bonne », déclaraient être atteints d’une
affection de longue durée tandis que seulement 64% des individus qui étaient atteint d’une
affection de longue durée percevaient leur santé comme « moyenne » à « très mauvaise ».
Inversement, chez les individus qui se déclaraient exempts d’affection de longue durée,
presque 20% percevaient leur santé générale comme « moyenne » à « très mauvaise ». Les
résultats obtenus quant aux inégalités sociales de santé montrent que la santé subjective est
systématiquement soumise à un gradient social, tandis que les mesures objectives donnent
des résultats moins marqués dans la plupart des cas, mais d’un sens similaire.
54
Enfin, l’analyse de différents types de mesures des inégalités sociales de sa santé est un autre
point fort de cette étude. Les mesures simples des inégalités permettent de formuler des
hypothèses et de comparer la force des associations retrouvées avec de nombreuses études
épidémiologiques utilisant ce type de mesure. Le calcul de ces mesures permet également de
vérifier la cohérence du sens et de l’ampleur des gradients mis en évidence par les mesures
agrégées. Ces dernières permettent quant à elle la quantification de gradients d’inégalité de
santé plutôt qu’une comparaison simple entre deux groupes de position sociale extrêmes. Les
mesures agrégées sont par ailleurs particulièrement intéressantes en épidémiologie sociale
car elles prennent en compte la structure sociale de la population au moment de l’enquête et
autorisent ainsi les comparaisons temporelles et spatiales.
3.3 Limites
Une des limites de notre étude était que la cohorte est uniquement francilienne, ce qui limite
sa validité externe, autrement dit l’extrapolation des résultats à la population française dans
son ensemble. D’autre part, l’étude, du fait de son design, était limitée à la population
francophone, ce qui exclut les populations migrantes précaires non francophones qui sont
pourtant fortement touchées par les inégalités sociales de santé (Bollini and Siem 1995). De
même, les individus sans domicile fixe n’ont pas pu être interrogés. Par ailleurs, il s’agissait
d’une étude comportant de nombreuses données déclaratives, ce qui expose au biais de
déclaration, difficile à quantifier. D’autre part, le caractère transversal de l’étude ne
permettait pas d’infirmer ou confirmer d’éventuelles hypothèses causales.
Il existait également des limites liées aux mesures de santé ou de conditions en lien avec la
santé choisies. En particulier, s’il a été montré par une importante méta-analyse que la santé
perçue prédisait la mortalité de façon intéressante (DeSalvo et al. 2006), une étude française
montrait cette mesure n’est pas un proxy de la santé générale « vraie » de même qualité en
fonction de la catégorie socio-économique étudiée ( Singh-Manoux et al. 2007). D’autre part,
la consommation d’alcool a été prise en compte comme une consommation d’alcool plus de
quatre fois par semaine et n’a pu être quantifiée par rapport à la dose d’alcool journalière
maximale conseillée par la Haute Autorité de Santé.
Les résultats de notre étude ne permettent pas d’évaluer l’influence des déterminants
intermédiaires décrits par le modèle des déterminants sociaux de la santé de Solar (facteurs
psycho-sociaux, comportements, facteurs biologiques, système de santé), excepté dans le
domaine de la cohésion sociale que nous avons tenté d’approcher à travers les mesures de
réseau social. Cependant, le choix d’utiliser des mesures de réseau social (nombre d’amis et
sentiment d’isolement) dans le cadre de calcul de mesures agrégées est peu commun à notre
connaissance, et entraine des limitations d’interprétation. En effet, certaines affections,
comme les épisodes dépressifs sont reconnues comme étant fortement liées au support
social, sans présumer du sens de l’association (Santini et al. 2015). Si cette limite doit être
prise en compte dans l’interprétation des résultats, le fait que les valeurs des RII de santé
mentale en fonction du sentiment d’isolement soient aussi importantes était cohérent avec
55
les données de la littérature et apportait une confirmation du lien entre santé mentale et
support social dans la population francilienne.
Concernant l’obésité, l’IMC a été calculé à partir d’un poids déclaré en réponse, lorsque la
femme était enceinte, à la question « Quel était votre poids avant votre grossesse ? ». Nous
n’avons donc pas exclu les femmes enceintes des analyses portant sur l’obésité. De plus, parmi
les 37 femmes déclarant être enceinte au moment de l’enquête, seules 3 femmes
présentaient un IMC supérieur à 30 avec des poids déclarés avant grossesse de 86, 93 et 100
kg. Il parait cependant judicieux de s’interroger sur les femmes en post-partum récent dont le
poids déclaré pouvait avoir été modifié par la grossesse. Le questionnaire permettait
d’identifier les femmes en post-partum de moins de 12 jours, qui étaient au nombre de trois
et dont aucune n’était atteinte d’obésité. Nous émettons cependant comme limite le fait que
les femmes en post-partum au-delà de 12 jours n’ont pu être identifiées pour d’éventuelles
analyses de sensibilité.
Nous avons fait le choix de ne pas ajuster le calcul des RII sur l’âge. Ce type d’ajustement
complexifie l’interprétation des résultats alors que dans la majorité des cas, la santé évolue
avec l’âge de la même façon pour les deux sexes (représentation graphique en Annexe 4).
Cette hypothèse n’est cependant pas vérifiée pour la santé psychologique perçue et la
dépression. Nous avons donc effectué une analyse de sensibilité pour ces deux mesures de
santé présentée en Annexe 5 et avons décidé de conserver comme résultats principaux les
résultats non ajustés.
Les mesures agrégées présentent une vision synthétique des inégalités de santé et ont
plusieurs avantages décrits précédemment. Cependant, l’agrégation de données est
nécessairement associée à une perte d’information et limite l’ajustement sur d’autres facteurs
qui rendraient l’interprétation des résultats hasardeuse. Ainsi, notre étude n’a pas exploré le
champ des facteurs biographiques, qui sont reconnus pour jouer un rôle dans les inégalités
sociales de santé, comme cela a été décrit en particulier pour la dépression et l’obésité
(Gilman 2007, Martin, 2010). Notre méthodologie statistique ne permettait également pas
d’intégrer d’éléments contextuels. Ceux-ci pourraient jouer un rôle indépendant des facteurs
individuels dans la structuration d’inégalités sociales de santé comme l’a montré par exemple
une étude portant sur les données de la cohorte SIRS 2005 qui mettaient en évidence un lien
entre dépression et vie dans un quartier défavorisé (Vallée et al. 2011).
3.4 Comparaison avec les travaux existants
3.4.1 Etudes sur les données de la cohorte SIRS 2009
Plusieurs résultats publiés portant sur les données de la cohorte SIRS 2005 étaient cohérents
avec ceux de notre étude. Ainsi, le taux brut d’épisode dépressifs majeurs global était de 11,7%
en 2005 (pour 8,3 % dans notre étude), avec un risque de dépression deux fois plus élevé chez
les hommes que chez les femmes en analyse multivariée (OR : 1,85 [1,40 – 2,44]) (Roustit
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2008). La même étude montrait que, parmi les caractéristiques sociales, l’appartenance à la
catégorie des cadres et des professions intellectuelles ainsi qu’un niveau d’études
universitaire constituaient des facteurs protecteurs vis-à-vis de la dépression. Le risque de
dépression était par ailleurs d’autant plus élevé que le revenu mensuel moyen par unité de
consommation était faible : il était 1,5 fois plus élevé (OR = 1,49 [0,96-2,31]) dans le dernier
quartile de revenus que dans le premier.
Une autre étude portant sur ces données montrait qu’en analyse multivariée, chez les
femmes, un bas niveau de revenus et un faible niveau d’études étaient associés à un risque
plus élevé de surpoids (Martin 2010). De telles associations entre position sociale et surpoids
n’étaient pas retrouvées chez les hommes. Enfin, la prévalence globale de l’obésité était
estimée en 2005 à 8,8% (et 11,1% dans notre étude) avec de fortes différences des taux bruts
d’obésité d’un IRIS à l’autre. Ainsi, 13,6% des personnes interrogées résidant dans des
quartiers situés en zone urbaine sensible ou de type ouvrier étaient obèses contre seulement
6,6% de celles résidant dans des quartiers de type moyen ou supérieur (p<0,001). Au niveau
individuel, cette même étude notait des différences de prévalence de l’obésité en fonction de
l’âge, du niveau d’éducation et du niveau de revenus (Cadot, 2011).
Plusieurs études effectuées sur les données 2009 de la cohorte SIRS ont également mis en
évidence l’existence d’inégalités sociales de santé, en particulier dans le domaine du
dépistage. Ainsi, il a été montré que le taux de dépistage du cancer du col de l’utérus et du
cancer du sein est moindre chez les femmes étrangères, après ajustement sur les facteurs
socio-économiques pertinents (Rondet et al. 2014, ) (Grillo 2012). Des inégalités sociales de
dépistage du VIH associées à un faible niveau d’études ont été mises en évidence (Massari et
al. 2015).
3.4.2 Comparaison avec des études nationales et internationales
La grande majorité des travaux d’épidémiologie sociale auxquels il est tentant de comparer
nos résultats ont été effectués à l’échelle nationale ou internationale. Les comparaisons
présentées restent de ce fait particulièrement prudentes puisque notre étude ne concerne
que la population Francilienne.
Comparaison avec les études portant sur les inégalités sociales de santé perçue et maladies
chroniques
Une importante étude comparait les RII de la santé perçue par rapport au niveau d’études
estimés dans onze pays Européens ( Mackenbach et al. 1997). Cette étude montrait l’existence
de gradients d’inégalité sociale de santé perçue en fonction du niveau d’études pour tous les
pays étudiés. Parmi ces pays, les inégalités étaient plus fortes pour les hommes en Grande
Bretagne, Suède, Norvège, Danemark, Finlande, Italie et Pays-Bas par comparaison à
l’Allemagne. Pour les femmes, les inégalités étaient plus importantes en Suède qu’en
Allemagne, Suisse, Italie ou Espagne. Les RII pour chaque pays sont présentés en Annexe 6. En
57
France, le RII de la santé générale perçue par rapport au niveau d’études était comparable
pour les hommes ou les femmes et d’environ 3,5.
Une étude postérieure poursuivant le même objectif a permis de comparer les RII de 22 pays
Européens (J. Mackenbach et al. 2008). Cette étude retrouvait un gradient de mauvaise santé
perçue en fonction du niveau d’études pour la grande majorité des pays étudiés dans le sens
d’une santé perçue plus mauvaise lorsque le niveau d’étude était plus faible. L’étude montrait
également l’existence d’un gradient de mauvaise santé perçue en fonction des revenus,
particulièrement important en Angleterre et dans les pays du Nord de l’Europe. Les résultats
détaillés pour chaque pays sont présentés en Annexe 6. En France, les RII de mauvaise santé
perçue en fonction du niveau d’études était statistiquement significatifs au seuil de 5% et
étaient d’environ 1,3 pour les hommes et d’environ 1,2 pour les femmes. Les RII en fonction
des revenus étaient de 1,3 pour les hommes et de 1,4 pour les femmes (statistiquement
significatifs au seuil de 5%).
Une étude récente comparait les RII de la santé générale perçue en fonction des niveaux
d’étude pour 31 pays Européens (Schütte et al. 2013). Il existait des inégalités sociales de santé
générale selon le niveau d’éducation dans 24 pays pour les hommes et 25 pays pour les
femmes (Annexe 6). En France, le RII de la mauvaise santé perçue en fonction du niveau
d’études était de 2,5 [1,2 ; 4,9] pour les hommes et de 2,7 [1,5 ; 4,7] pour les femmes.
Les résultats de notre étude sont cohérents avec ceux des études citées avec des RII de
mauvaise santé perçue en fonction du niveau d’étude et des revenus significatifs et allant dans
le même sens.
Il n’existe pas à notre connaissance d’étude portant sur des données françaises estimant des
mesures agrégées d’inégalité sociales de maladies chroniques. Une étude de ce type effectuée
sur les données de plusieurs pays Européens ne présentait pas de résultats pour la France
(Cavelaars et al. 1998). Dans cette étude, les RII de maladie chronique pour les hommes en
fonction du niveau d’études étaient compris entre 2,12 [1,64, 2,74] pour l’Espagne et 3,87
[2,65 ; 5,64] pour la Suède, en défaveur des individus ayant les plus faibles niveaux d’études.
Des RII de sens similaire étaient retrouvés pour les femmes et compris entre 1,56 [1,16 – 2,05]
en Allemagne à 3,41 [2,35 – 4,95] en Suède.
Dans notre étude, nous avons identifié un gradient d’inégalité de maladies chroniques
uniquement pour les femmes avec un RII de 3,14 [1,68 – 5,87], d’amplitude et de sens
comparables aux pays Européens présentant les plus fortes inégalités (Suède) dans l’étude
citée précédemment. Cependant, la comparabilité entre les deux études semble difficile à
défendre car des différences de méthode de recueil de la mesure « maladie chronique » (qui
comportait une liste de neuf maladies dans l’étude de Caavelars), s’ajoutent à l’écart temporel
entre les deux études et à la différence d’échelle géographique.
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Comparaison avec les études portant sur les inégalités sociales de santé mentale
Une étude récente avait pour objectif d’évaluer et comparer les inégalités sociales de bien-
être psychologique en fonction du niveau d’études dans 31 pays d’Europe dont la France
(Schütte et al. 2014). Cette étude retrouvait un gradient social de santé avec un bien-être
psychologique moindre lorsque le niveau d’études était plus faible dans de nombreux pays.
Pour les hommes, les inégalités les plus larges ont été décrites en Irelande, Espagne, Chypre
et Macédoine avec des RII supérieurs à 5 dans les modèles de régression multiniveaux.
Il existe peu d’études évaluant les inégalités sociales de dépression à l’aide de mesures
agrégées en Europe, et aucune sur des données françaises à notre connaissance. D’autre part,
la multiplicité des échelles ou scores de dépression utilisés complique les comparaisons de
différentes études. On peut cependant citer une étude portant sur des fonctionnaires
Londoniens et évaluant l’existence d’une symptomatologie dépressive par un échantillon de
questions issues du GHQ ( General Health Questionnaire) (Martikainen et al. 2003). Les RII des
symtpomes dépressifs en fonciton des revenus personnels ajustés sur l’âge étaient de 2,16
[1,62 – 2,89] pour les hommes et de 2,08 (1,34 – 3,22) pour les femmes.
Bien qu’ils ne soient pas directement comparables, le sens des résultats de notre étude
concernant la santé psychologique perçue et la dépression sont cohérents avec ceux des
études citées.
Comparaison avec les études portant sur les inégalités sociales de comportements à risque
Tabagisme
En France, l’association entre tabagisme et position sociale défavorisée est connu, notamment
en fonction de la catégorie socio-professionnelle (Peretti-Watel et al. 2009). Les résultats
d’une étude comparant les inégalités de tabagisme en fonction du niveau d’études dans 22
pays Européens sont présentés en Annexe 4 (Mackenbach et al. 2008). Les résultats
graphiques de cette étude montraient un RII du tabagisme par niveau d’études en France
d’environ 1,4 pour les hommes et inférieur à 1 pour les femmes. Une récente étude basée sur
les données du Baromètre Santé 2010 avait pour objectif d’étudier l’évolution des inégalités
de tabagisme en fonction du niveau d’études pour différentes générations à l’aide de mesures
agrégées (Bricard et al. 2016). Les résultats des RII de cette étude sont présentés en Figure 11
RII du tabagisme en fonction du niveau d'études, par sexe et génération (Bricard et al. 2016).
Les auteurs concluaient à l’augmentation des inégalités sociales de tabagisme au cours du
temps dans le sens d’une consommation de tabac accrue lorsque le niveau d’études était plus
faible, pour les deux sexes. Ils notaient également une inversion du gradient d’inégalité pour
les femmes, liée à l’augmentation importante au cours du temps du tabagisme chez les
femmes ayant de faibles niveaux d’études.
59
Figure 11 RII du tabagisme en fonction du niveau d'études, par sexe et génération (Bricard et al. 2016)
Dans notre étude, les RII du tabagisme en fonction du niveau d’études ne permettaient pas
de conclure à un gradient d’inégalité, ce qui se rapproche des résultats de l’étude de
Mackenbach.
Alcool
Si les études évaluant les inégalités de consommation d’alcool sont rares, plusieurs études se
sont intéressées aux inégalités sociales de cancers alcoolo-dépendants, dont notamment une
étude comparant les inégalités de ce type de cancer en fonction du niveau d’études dans 8
pays Européens, dont la France (Menvielle et al. 2007). Cette étude montrait l’existence d’un
gradient d’inégalité de cancer des voies aéro-digestives supérieures et du foie en défaveur des
personnes ayant de faibles niveaux d’études. Les auteurs retrouvaient le plus haut taux de
mortalité lié à ce type de cancer chez les hommes français ayant un niveau d’éducation
inférieur au collège et l’un des plus faibles taux de mortalité chez les hommes français ayant
un diplôme supérieur. En France, le RII correspondant aux cancers des voies aéro-digestives
supérieures par rapport au niveau d’études était d’environ 3,5 et celui du cancer du foie
d’environ 2,5. Une autre étude analysait les inégalités sociales de consommation d’alcool et
des pathologies liées à l’alcool dans 15 pays Européens (Bloomfield et al. 2006). Celle-ci
montrait qu’en France, comme en Allemagne, Suisse, Autriche et Pays-Bas, les femmes ayant
les niveaux d’études les plus élevés étaient plus susceptibles d’avoir une importante
consommation d’alcool. Dans ces mêmes pays, pour les hommes, ceux ayant les plus faibles
niveaux d’études étaient plus à même de consommer de l’alcool de façon excessive.
Notre étude ne retrouvait pas d’inégalités de consommation d’alcool significative en fonction
du niveau d’études mais montrait une consommation régulière plus fréquente pour les
hommes et les femmes lorsque les ressources financières étaient plus élevées. Il est difficile
d’établir des comparaisons avec d’autres études dans ce domaine du fait de la variabilité du
mode de quantification de la consommation d’alcool.
Obésité
Les inégalités sociales d’obésité ont fait l’objet de nombreuses études. Une revue de la
littérature récente (McLaren 2007) montrait que, dans la majorité des pays développés, il
existait chez les femmes une association entre obésité et faible niveau d’études, chômage ou
avec le fait d’habiter dans un quartier défavorisé. Pour les hommes, la même étude ne
retrouvait pas d’association entre obésité et statut vis-à-vis de l’emploi ou niveau d’études.
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En revanche, une association entre obésité masculine et haut niveau de revenu était
fréquemment retrouvée dans les pays développés. Une étude plus récente comparant 19 pays
Européens confirmait la présence d’un important gradient d’obésité lié à de faibles niveaux
d’études chez les femmes (Roskam et al. 2010). Les inégalités d’obésité selon le niveau d’étude
ont été explorées sur 4 périodes successives de 1970 à 2003 par des mesures agrégées dans
une étude française (A. Singh-Manoux et al. 2009). Sur les données les plus récentes (2003),
les auteurs montraient l’existence d’un gradient d’obésité en défaveur des personnes ayant
les niveaux d’études les plus faibles pour les hommes (RII 2,51 [1,90 ; 3,31]) comme pour les
femmes (4,78 [3,59 ; 6,38]). Dans cette même étude, sur les données les plus récentes (2003),
le SII de l’obésité par rapport au niveau d ‘études était de 8,64 % pour les hommes et 14,57%
pour les femmes. Les résultats détaillés de cette étude sont présentés en Annexe 6.
L’existence d’un gradient d’obésité en défaveur des personnes ayant de faibles niveaux
d’études a été montré également par notre étude avec des des valeurs de RII et de SII
comparables aux données françaises de 2003 de la dernière étude citée.
61
3.5 Perspectives
Notre étude permet de faire un état des lieux des gradients d’inégalités sociales au sein de la
population Francilienne dans plusieurs domaines de santé en 2009. Les mesures agrégées des
inégalités de santé sont particulièrement indiquées pour les comparaisons temporelles ou
spatiales. Une perspective intéressante de ce travail serait de comparer l’évolution des
gradients d’inégalités de santé mis en évidence dans le temps, avec par exemple les données
de la cohorte SIRS 2005 qui présentent l’avantage de comporter des données recueillies avec
une méthodologie identique. Cette comparaison temporelle aurait pour objectif d’évaluer le
sens d’évolution des inégalités sociales de santé et permettrait de compléter les
connaissances sur les implications respectives des différents déterminants sociaux des
inégalités.
Par ailleurs, il serait intéressant d’estimer des mesures agrégées telles que le RII en prenant
en compte des facteurs de confusion éventuels afin de mieux comprendre les déterminants
et leur participation aux inégalités de santé dans différents domaines. Il semblerait intéressant
d’évaluer la faisabilité de modèles multiniveaux permettant d’introduire des facteurs
contextuels pour le calcul des mesures agrégées d’inégalités de santé.
Enfin, parmi les données de l’enquête SIRS, une question a retenu mon attention : « Dans la
société actuelle, pensez-vous que vos propres droits sont respectés ? ». Comment parler de
justice sociale et ignorer cette question ? Si la santé est «la mesure dans laquelle un groupe
ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part,
évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci », le sentiment de respect des droits individuels
ne peut qu’y être intriqué. Il me semblerait donc intéressant d’explorer les facteurs associés
à un sentiment de non-respect des droits individuels, en particulier du point de vue des
inégalités sociales. La figure 13 ci-dessous présente un aperçu des perspectives d’exploration
de cette question.
Figure 12. Sentiment de non-respect des droits en fonction du niveau d'études ou du niveau de revenus.
16
26
35
29
14
23
26 2
8
S U P É R I E U R L Y C É E C O L L L È G E P R I M A I R E
% d
e n
on
-res
pec
t d
es d
roit
s
a. Niveau d'études
hommes (n=1376) femmes (n=1536)
17 18
25
34
10
16 17
35
≥ 3 0 0 0 € / U C
1 5 0 0 - 3 0 0 0 € / U C
9 5 0 - 1 5 0 0 € / U C
≤ 9 5 0 € / U C
% d
e n
on
-res
pec
t d
es d
roit
s
b. Revenus par unité de consommation
62
4 Conclusion
Un meilleur suivi et une meilleure compréhension des déterminants sociaux de la santé sont
indispensables à la réduction des inégalités sociales de santé, objectif prioritaire de l’OMS et
des politiques de santé publique nationales et internationales.
En France, il existe d’importantes inégalités sociales de santé, santé mentale et conditions en
lien avec la santé, aux dépends des personnes socialement défavorisées. Notre étude a permis
de quantifier les gradients qui leur sont associés par des mesures agrégées prenant en compte
la structure sociale de la population.
Des études complémentaires seraient nécessaires pour comprendre les facteurs influençant l’amplitude des gradients retrouvés selon les domaines de santé. Par ailleurs il serait intéressant de comparer nos résultats avec des mesures des inégalités sociales de santé similaires issues des données des cohortes antérieures de SIRS et d’autres pays européens.
Les résultats de notre étude s’adressent d’une part aux décideurs du système de soin français,
pour lesquels ils peuvent constituer une piste de réflexion pour la recherche et la mise en
place de politiques de réduction des inégalités sociales de santé. D’autre part, ils s’adressent
aux médecins de premier recours dans l’optique d’un ajustement de la prise en charge
médicale selon la vulnérabilité sociale de chaque patient. Des démarches de systématisation
du recueil de la position sociale au cours de la consultation de médecine générale se
développent dans ce sens, portées par le Collège de la Médecine Générale. Ces résultats
pourraient également être intégrés à tous les niveaux du système de soins, aux indicateurs de
qualité, d’équité et de sécurité des soins.
63
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68
6 Annexes
6.1 Annexe 1 : Typologie d’E. Prétéceille.
La typologie utilisée se fonde sur la catégorie socioprofessionnelle des personnes actives, la précarité
(ou la stabilité) de l’emploi et le taux de chômage correspondants à chaque IRIS. Elle distingue :
- les quartiers de type « ouvrier » : surreprésentation des personnes ayant un emploi de
catégorie « ouvrière » ou au chômage et des personnes ayant un emploi précaire
- les quartiers de type « moyen » : surreprésentation des personnes ayant une profession de
catégorie intermédiaire ou salariée
- les quartiers de type « supérieur » : prédominance de personnes ayant une profession de
type « libérale », « cadre » ou « chefs d’entreprise » avec une sous-représentation des
catégories « ouvrières ».
6.2 Annexe 2 : Localisation des 50 ilots sélectionnés
69
6.3 Annexe 3 : Liste des Affections de longue durée de l’assurance maladie.
La version de 2009 de la liste des Affections de Longue durée donnant droit à une exonération de
100% des frais médicaux est donnée ci-dessous :
Accident vasculaire cérébral invalidant
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
Bilharziose compliquée
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves,
cardiopathies congénitales graves
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus
de l'immuno-déficience humaine (VIH)
Diabète de type 1 et diabète de type 2
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
HTA sévère
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
Maladie coronaire
Insuffisance respiratoire chronique grave
Maladie d'Alzheimer et autres démences
Maladie de Parkinson
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
Mucoviscidose
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
