Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody … · 2019-05-20 ·...

Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody screeningu

2. LF UK a FN Motol, ÚPMD Praha, FN Olomouc, FN Brno

Frisová V., Vlk R., Krofta L., Ľubušký M., Gerychová I.

www.fetalmedicine.cz

• Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděny ch vyšetření i vystavení těhotenské průkazky s podrobnou informací o dalším průběhu prenatální péče.

• Těhotné ženě by měl byt nabídnut screening nejčastějších morfologicky ch a chromozomálních vrozeny ch vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl byt kombinovaný biochemický a ultrazvukový screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

• Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení vysledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.

Komplexní prenatální vyšetření do 14. tydne (14+0):

Doporučený postup: Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství (17.5.2012)


Prenatální diagnostika vrozených vad

Randomized studies on safety, Cochrane database, Issue 4, 2003

Amniocentéza CVS Kordocentéza

Gestační týden (týdny) 11 15 40

Kordocentéza

CVS

Amniocentéza

18

1% riziko potratu ⇒ riziková populace

CHROMOZOMÁLNÍ VADY STRUKTURÁLNÍ VADY

• 11.-14. gestační týden: 50%

• 20.-24. týden: 25-92%

Efektivita diagnostiky:

0% riziko potratu

⇒ všechna těhotenství

EUROCAT- Garne et al 2005. Syngerlaki et al 2011, Souka et al 2006


Neinvazivní diagnostika chromozomálních vad plodu prostřednictvím cfDNA

Chiu et al 2011, Ehrich et al 2011 Palomaki et al 2011

Massive Parallel Shortgun Sequencing Selective Sequencing

MaterniT21 (SEQUENOM) (2 200 USD) Harmony (ARIOSA) (1 000 USD)

DR FPR

Trizomie 21 99.1%

(333/337) 0.3%

(7/2 027)

Trizomie 18 100%

(59/59) 0.3%

(5/1 688)

Trizomie 13 91.7% (11/12)

0.95% (16/1 688)

DR FPR

Trizomie 21 100%

(167/167) 0.03%

(1/3 311)

Trizomie 18 97.9%

(94/96) 0.07%

(2/3 311)

Trizomie 13 63.6% (7/11)

0% (0/145)

Sparks et al 2012, Ashoor et al 2012, Norton et al 2012

DR ≠ 100% & FPR ≠ 0% ⇒ ne diagnostický test

⇒ vysoce efektivní screeningový test

• Pouze pro trizomii 21 & 18 (& 13) • Analýza selhává u ⇑ BMI, vysoká cena • Materni21 v ČR (IMALAB, 2 200USD)

Vzorek krve (plazma) matky v 10. týdnu těhotenství


Screening Downova syndromu

Věk matky

Triple test

1trim. screening (NT)

Integrovaný test

Genetický ultrazvuk

Efektivita

Cena

Dostupnost

Efektivita screeningu trizomie 21 v ČR (rok 2011): 86%DR při 13.6%FPR

Věk matky - Česká republika: 15% těhotných žen ⇑ 35 let

Celosvětový trend: ⇓ FPR & ⇑ DR

Lokální kvalita


Efektivita screeningových testů trizomie 21

FPR 5% = 5,000 invazivních výkonů/rok (50 potratů)

Populace 10,000,000 & 100, 000 těhotenství/rok

Metoda screeningu DR

Věk matky (⇑ 37 let) 30% (60/200)

Triple test v 16. týdnu těhotenství 65% (130/200)

Nuchální translucence (NT) ve 12.týdnu 80% (160/200)

Kombinovaný test (NT, free-ß-hCG, PAPP-A) ve 12.týdnu 90% (180/200)

Kompletní integrovaný test (NT, PAPP-A ve 12.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)

94% (188/200)

Sérum integrovaný test (PAPP-A v 10.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)

85% (170/200)

Genetický ultrazvuk v 16.-23. týdnu těhotenství 69% (138/200)

Nicolaides 2011, Kjersti M. Aagaard-Tillery et al 2009, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007, Wald et al 2005, FMF London

Kombinovaný UZ multi-markerový test ve 12. týdnu (NT, free-ß-hCG, PAPP-A a NB nebo TR nebo ductus

98% (196/200) Kombinovaný UZ multi-markerový test ve 12. týdnu (NT, free-ß-hCG, PAPP-A a NB nebo TR nebo ductus)

98% (196/200)


100

15 20 25 30 35 40 45 50

Věk matky (roky)

10,000

1,000

100

10

1 R

izik

o 1

: n

1970 5% FPR 2000 20% FPR

30% plodů s T21 u žen ≥ 35 let

70% plodů s T21 u žen < 35 let

Věk matky

50% plodů s T21 u žen ≥ 35 let

50% plodů s T21 u žen < 35 let


Biochemický screening ve 2. trimestru těhotenství

Metoda screeningu FPR DR

Double test (free-β-HCG) 5% 60-65%

Triple test (free-β-HCG) 5% 65-70%

Quadrupple test (free-β-HCG) 5% 70-75%

Nicolaides 2011, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007

Věk matky = významný faktor při kalkulaci rizika ⇒ ⇑ FPR u starších žen

Test s využitím intaktního HCG ⇒ senzitivita o ⇓ 5% nižší

• Test prováděn v 16.-20.týdnu těhotenství ⇒ pozdní výsledek • Často suboptimální sdělení výsledků testu

Bělošovičová et al 2012


Prvotrimestrální kombinovaný test (NT, free-ß-hCG, PAPP-A)

75-80% DR při 5% FPR

Gestační stáří(dny)

Mediá

n M

oM

75 80 85 90 95 100

0.1

0.5

1.0

5.0 ß-hCG

PAPP-A

65% DR při 5% FPR

Kombinovaný test: 90% DR při 5% FPR

Nicolaides 2011


FMF protokol pro vyšetření NT

• CRL 45-84 mm (11-13+6 týden)

• Mid-sagitální rovina

• Neutrální pozice

• Zvětšení (hlava-hrudník)

• Odlišení NT od amnion

• Místo nejvyšší hodnoty NT

• Kalipery uvnitř linek na hranici s tekutinou

• Automatické softwary měření

• Snížení gainu při zvětšení

• Více měření, nejvyšší zálohovat


FMF certifikace na kompetenci provádět UZ měření NT translucence

•FMF e-teaching: Internetový kurz

• Logbook 3 obrázků

Získání FMF cetifikátu & licence:

• Seznam FMF certifik. lékařů

• Zdarma software na kalkulaci rizika

FMF certifovaný sonografista:

Česká republika: 131 FMF certifikovaných sonografistů


Proveditelnost NT screeningu FMF certifikovanými sonografisty v celé ČR

131 FMF certifikovaných sonografistů

100,000 těhotných žen / rok

763 vyšetření / sonografista / rok

252 pracovních dní / rok 2012

763 vyšetření / sonografista / rok

4 měření NT/sonografista/prac.den


FMF auditace pro UZ vyšetření v 1.trimestru těhotenství

•Každých 12 měsíců

•Logbook 3 obrázků & distribuce NT hodnot ≥ 30 případů/rok

• Individuální přístup u ≤ případů/rok

• Seznam FMF auditovaných sonografistů

FMF audity:

Česká republika: 78 FMF auditovaných sonografistů


Dvoj-krokový screening trizomie 21

Kombinovaný test v I. trimestru

Další metoda screeningu

Genetický ultrazvuk

(detailní morfologie plodu & echokardiografie ve 2.tr.)

Nosní kůstka

Trojcípá chlopeň

Ductus venosus

Biochemický screening ve 2. trimestru

(integrovaný test)


Screening Downova syndromu: Možnosti kombinace testů

• free -hCG + PAPP-A v 9-10.tý. & NT v 11-13+6 tý.

Kombinovaný dvoj-krokový test:

• free -hCG + PAPP-A, NT ve 12.tý.

Kombinovaný jedno-krokový (OSCAR) test:

• všichni pacienti další metoda screeningu Integrovaný nepřerušovaný test:

• středně-rizikoví pacienti další metoda screeningu Kontingenční test:

• nízko- a středně-rizikoví pacienti další screening

Dvoj-krokový sekvenční test:

Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011


Dvoj-krokový (step-wise) screening trizomie 21

Genetický ultrazvuk (detailní morfologie plodu

& echokardiografie ve 2.trim)

Nosní kůstka

Trojcípá chlopeň

Ductus venosus

Biochemický test ve 2. trimestru

(integrovaný test)

Brreathnach et al 2007. Nicolaides 2011 96%DR při 2.5%FPR

96% DR při 6% FPR 98%DR při 5%FPR 94%DR při 5%FPR

Kombinovaný test v I. trimestru

96%DR při 2.5%FPR

98%DR při 5%FPR


Integrovaný test

Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011

•94% DR při 5% FPR

Nepřerušový integrovaný test s NT:

•94-98% DR při 11-17% FPR

Sekvenční independentní integrovaný test:

• 87% DR při 3% FPR

Nepřerušovaný sérum-integrovaný test (bez NT):

• Pozdní výsledek testu

• Část populace bez druhého kroku

• Horší efektivita než I.trim. UZ multimarkerový

• ⇑ FPR

•DR 94% při 5% FPR

Sekvenční dvoj-krokový & kontingenční integrovaný test:

• Možnost volby v místech bez dostupnosti CVS


Screening strukturálních vrozených vad v 11-13+6 týdnu těhotenství


Úspěšnost záchytu strukturálních vrozených vad při UZ vyšetření v 11.-14. týdnu těhotenství

DETEKOVATELNÉ NEDETEKOVATELNÉ

Body stalk anomálie

CNS: mikrocefalie, ACC, anomálie zadní jámy lební, většina ventrikulomegalií

VROZENÉ STRUKTURÁLNÍ VADY

CNS: anencefalie, lobární holoprosencefalie

Břicho: gastroschíza, omfalokéla

Pánev: megavezika

Fetální tumory

Hrudník: echogenní léze plic

Břicho: GIT atrézie

Pánev: většina hydronefróz

Senzitivita screeningu strukturálních vvv v 11.-14.tý: 43,6% Syngelaki et al 2011


Screening NTD v 11.-14. týdnu těhotenství: Intrakraniální translucence (IT)

• 100% DR (4/4) at 0% FPR

Efektivita IT při screeningu NTD (n=200):

Chaoui et al 2009

Spina bifida

Chaoui 2009

IT ?

T

Normální

M B

MO

CM

M B

MO

CM IT

Absence IT = ⇑ riziko NTD


-2.0 0 2.0 4.0 6.0

0

20

40

60

80

100

Riz

iko

záv

ažný

ch v

vv s

rdce

(%

)

Delta NT (mm)

Normal Doppler

TR

TR & DR rev

DV rev.

0

20

40

60

80

100

90

70

50

30

10

Senz

itiv

ita

(%)

4V & markers

75%

History

10%

NT/TR/DV

53% 58%

FPR 8%

Cheleman et al 2011, Pereira et al 2011, Rembouskas et al 2011

Screening vrozených vad srdce plodu v 11.-14.týdnu těhotenství


Závěr

Kombinovaný screening T21 v 11-14. týdnu:

•90%DR při 5%FPR

Dvoj-krokový screening T21 :

•Sekvenční & kontingenční & integrovaný

•94-98%DR při 5%FPR

Screening strukturálních vvv ve 12. týdnu:

•DR 50%

UZ screening rizika vvv srdce a NTD v 1. trim.


Děkuji za pozornost

[email protected]

www.fetalmedicine.cz www.profema.cz


Date post:	29-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody … · 2019-05-20 ·...

Documents