Vacunas en inmunosuprimidos

Dra Loreto Twele M Pediatra Infectologa

Hospital de Puerto Montt UniversidadaSan Sebastián

Introducción !  La inmunización contra las enfermedades

infecciosas han salvado más vidas que cualquier otra intervención de salud pública, si exceptuamos la provisión de agua potable.

!  Antes de la introducción de la vacuna de la difteria en 1940, adquiría la enfermedad un niño cada 15 minutos y otro moría cada cinco horas.

!  Desde 1970 hasta la actualidad sólo se han registrado nueve fallecimientos por esta causa; la última en 1994, en un niño no inmunizado.

BMJ 1999, 318 : 626 (6 March) Plotkin SL; Vaccines. Philadelphia: Saunders, 1999

Introducción !  En el Reino Unido hay actualmente más de diez mil

adultos que sobrevivieron a un cáncer en su infancia, incrementándose esta cifra en más de 500 individuos/año.3

!  El UK Children´s Cancer Study Group, afirma que el 70% de los niños con cáncer sobrevivirán a los cinco años de seguimiento.

!  Esta es una cifra muy importante de pacientes que presentan una alteración en su sistema inmunitario y que requieren una pauta especial de vacunación; representando ésta tan sólo una de las múltiples causas de inmunocompromiso.

Epidemiologia nacional !  Chile ha experimentado en las últimas décadas una

transición epidemiológica caracterizada por la aparición de problemas de salud crónicos no transmisibles, dentro de ellos el cáncer, los que están asociados a cambios en los modos de vida y a la exposición a factores de riesgo.

!  El cáncer, en Chile es considerado como un problema de salud pública ya que es la segunda causa de muerte, llegando incluso a ser la primera en algunas regiones.

Principios para la vacunación de inmunocomprometidos

!  La inmunosupresión severa puede ser debida a multitud de causas incluyendo: inmunodeficiencias congénitas, infección VIH, leucemias, linfomas, terapias con agentes alquilantes, radiación, antimetabolitos, uso de esteroides, etc.

!  Para algunas de estas condiciones todos los afectados estarán

-severamente inmunodeprimidos - Los infectados VIH su estado inmunitario dependerá del

estadio evolutivo y/o del seguimiento de tratamiento.

!  En estos pacientes la inmunización tiene especial interés ya que presentan una mayor frecuencia y gravedad de infecciones prevenibles por la vacunación.

Desafío: mejorar la inmunogenicidad

Lactantes menores susceptibles1

Ancianos inmunosenescencia2

Enfermedades crónicas/

inmunodeficiencias3

1. Garcia A et al. Immunologic Res 2000;22:177–190; 2. Targonski PV et al. Vaccine 2007;25:3066–3069; 3. Boasso A et al. J Intern Med 2008;265:78–96; 4. Jacques P et al. Vaccine 2002;20:3644–3649

Respuesta inmune Reducida

Adaptar vacunas a poblaciones con

respuestas subóptimas4

Vacunas extra PNI……algunas !  Infanrix hexa !  Rotateq, Rotarix !  Menveo, Menactra,Nimenrix !  Vaqta, havrix, twinrix !  Varivax, Valrix, Zostavax !  Gardasil, cervarix !  Engerix !  Boostrix, Adacel………. !  Fiebre amarilla, etc

Vacunas en inmunosuprimidos !  Como norma general las vacunas constituidas por

agentes muertos o inactivados, las polisacáridas, conjugadas y los toxoides, no plantean problemas de tolerancia y seguridad y pueden ser administradas siguiendo las mismas normas que para la población sana, aunque pueden no ser tan efectivas como en ésta.

!  Las compuestas por agentes vivos atenuados están inicialmente contraindicadas.

!  !  Con ambos tipos de vacunas y debido a una menor

respuesta inmunogénica de los inmunocomprometidos pueden ser necesarias dosis mayores de vacuna y mayor frecuencia de refuerzos.

Tipos de vacunas !  Vacunas a agentes vivos atenuados

!  Vacunas a agentes inactivados

!  Toxoide

!  Vacunas conjugadas

!  Vacunas de ingeniería genética

Vacunas vivas atenuadas

!  Contienen microorganismos atenuados parcialmente en sucesivos pasajes por cultivos.

• La respuesta inmune es semejante a la de la enfermedad.

•  Generalmente son efectivas con una sola dosis.

•  Pueden ser interferidas por anticuerpos circulantes

Vacunas vivas

Bacterianas: !  BCG !  Antitífica !  Cólera

Virales: !  Sarampión !  Rubéola !  Parotiditis !  Polio oral !  Antivaricela

!  Influenza nasal adaptada al frío.

Vacunas vivas atenuadas en inmunosuprimidos !  Generalmente contraindicadas dado que la atenuación

es relativa. !  Excepciones basado en evidencia tales como varicela o

tresvirica en pac.Vih con inmunosupresión leve.

!  En contrate varicela esta contraindicada en pac con EII en tto con 6 mercaptopurina.

!  VPO contraindicada en inmunodef primaria severa (SCID)ya que ha sucedido polio vaccinal

!  Vacunar a familiares de pac inmunosuprimido con vacuna viva tb debe evaluarse según el riesgo real de enfermer vslos efectos adversos de esta.

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children. http://aidsinfo.nih. gAccessed 8 November 2013.

Vacunas inactivadas

•  Contienen microorganismos tratados por medio físicos o químicos para eliminar su infectividad, manteniendo su capacidad inmunogénica.

• No son vivas por lo tanto no pueden causar enfermedad •  Generalmente requiere de múltiples dosis •  No pueden ser interferidas por anticuerpos circulantes

Vacunas inactivadas

Bacterianas: •  Polisacáridos:

–  Meningococo ACWY –  Antineumocócica

•  Polisacáridos conjugados: –  Meningococo ACWY –  Antineumocócica –  Hib –  Meningococo B

Virales: •  IPV •  Influenza •  Hepatitis A •  Rabia

•  Recombinante: Hepatitis B.

Toxoide

!  Toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades deletéreas, que retiene la propiedad de estimular la formación de antitoxinas al ser aplicada al hombre.

!  dT

En el vacunatorio……. !  Enfrentamiento real frente a un paciente…

Vacunacion en inmunosuprimidos….la realidad !  Importante dado su estado que predispone a

infecciones prevenibles por vacunas .

!  Mayor exposición a patógenos IAAS

!  Tasas de vacunación en este grupo en gral es baja .

!  Falta de conocimiento de eficacia, seguridad y contraindicaciones reales en vacunas para este grupo.

!  Problemas con lugar físico adecuado

Información de vacunas en inmunosuprimidos

!  Datos seguridad, inmunogenicidad, eficacia y efectividad es limitada.

!  Estudio pre aprobación excluyen a esta población y post aprobación estudia pequeños grupos de inmunosuprimidos en los cuales es difícil determinar efectos adversos

!  Defectos inmunes varían según categorias de pacientes

con inmunodeficiencias (grado de deficiencia, estado nutricional, terapia inmunosupresora etc) lo que impide generalizaciones en estos grupos

Stratton K, Andrew F, Rusch E, Clayton E. Adverse effects of vaccines: The National Academies Press, 2012.

Inmunosuprimidos

!  Los niños con alteración del sistema inmunológico son más susceptibles a adquirir infecciones que el resto de la población

!  Determinar el grado de inmunosupresión !  Protección óptima incluye adecuada inmunización de

los convivientes y del equipo tratante.

Clasificación 1.- Inmunodeficiencias congénitas o 1arias

2.-Pacientes con compromiso grave del sistema

inmunológico: Inmunodeficiencias 2darias

!  Oncológicos !  Trasplante de precursores hematopoiéticos

!  Autólogo o alogénico !  Trasplante de órganos sólidos !  Pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH)

Clasificación 3.- Pacientes con una enfermedad de base o un

tratamiento que produce un déficit inmunológico específico o puede requerir el uso de vacunas especiales o dosis más altas: !  Tratados con corticoides !  Asplenia !  Nefropatías !  Diabetes mellitus !  Enfermedades crónicas

!  Cardiológicas, hepáticas, del colágeno, respiratorias, neurológicas, etc.)

!  Alteración de la hemostasia !  Alteraciones del complemento

Consideraciones generales���SIEMPRE debe analizarse caso a caso

!  Considerar calendario programático y recomendaciones

!  Evitar retrasar esquemas de vacunación

!  Actualizar esquema antes de iniciar inmunosupresión.

!  No administrar vacunas con microorganismos vivos atenuados !  Excepto situaciones especiales " evaluar con

infectólogo

!  Vacunas inactivadas no están contraindicadas en esta población !  Respuesta puede ser inadecuada.

Consideraciones generales II

!  Determinar títulos de anticuerpos !  Análisis pre y postvacunación !  Análisis pre y postinmunosupresión !  Seguimiento

!  Pacientes vacunados durante tratamiento inmunosupresor o en las 2 semanas previas al inicio: !  Considerarlos como no inmunizados !  Revacunar a los 3 meses de finalizada QMT

!  Los convivientes del paciente deben estar correctamente inmunizados !  Poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela ,hepatitis A e

influenza anualmente. !  Realizar PPD antes del tratamiento inmunosupresor.

Definiciones :grado de inmunodeficinecia

Alto nivel de inmunosupresión !  Inmunodeficiencia primaria combinada

!  Quimioterapia contra cáncer

!  2 meses post trasplante de órgano sólido

!  Infeccion por VIH con CD4<200 cel/mm3 adultos o <15% en niños

!  terapia corticoidal diaria >20 mg (o 2mg/kg/dia en pac <10kg) de prednisona por >14 días.

!  Terapia biologica inmunomoduladora (block TNFα, Rituximab)

Definiciones :grado de inmunodeficinecia

Bajo nivel de inmunosupresión !  Pac VIH asintomático con CD4 200-499 cel/mm3

adultos o 15-24% en niños

!  Dosis de corticoides baja por >14 dias o terapia dias alternados

!  Terapia con metrotrexato <0,4mg/k/sem o azatriopina,3mg/k/dia o 6-mercaptopurina 1,5mg/k/dia

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Cuando vacunar a un inmunosuprimido���IDSA guideline

!  Vacunar antes de inicio de inmunosupresión idealmente

!  Vacunas virus vivo atenuado administrar > 4 sem previos a inmunosupresión.

!  Vacunas inactivadas deben ser administradas >2 sem previo a inmunosupresión

Personas cohabitan ���con inmunosuprimidos

!  Familiares inmunocompetentes deben recibir vacunas inactivadas del PNI y extras

!  Pac IS > 6 meses, familiares deben recibir anualmente vacuna influenza, excepto TMO <2 meses tx o pac con SCID

!  Familiares inmunocompetentes deben recibir vacunas vivas atenuadas del PNI y extras: tresvirica, rotavirus (Rotateq), varicelay/o zoster y en caso de viaje vacuna contra fiebre amarilla y fiebre tifoidea.

!  VPO NO puede ser administrada a personas cohabitan con inmunosuprimidos

!  Pac IS severos no deberán manipular panales de pac vacunados con Rotavirus por 4 sem post vacunación.

!  Pac IS deben evitar contacto con personas que eventualmente desarrollen lesiones en piel post vacuna VVZ.

Vacunas en inmunosuprimido viajero !  Vacunas PNI inactivadas

!  Fiebre amarilla no debe se administrada en pac inmunosuprimidos.

!  !  Si el viaje a zona endémica es inevitable vacunar a -  Pac VIH asintomático con CD4 200-499 cel/mm3

adultos o 15-24% en niños

Vacuna Varicela inmunosuprimidos���IDSA GUIDLINES

!  A pac inmunocompetentes sin evidencia serologica de inmunidad contra varicela 4 sem previa a terapia inmunosupresora.

!  2 dosis de vacuna separada por 4 sem en pac >13 años y separadas por >3 meses en pac de 1 a 12 años.

!  !  No debe ser administrada a paciente altamente

inmunosuprimidos .

!  Considerar en pac sin evidencia serologica de inmunidad contra varicela en pac con inmunosupresion leve .

Vacuna Zoster en inmunosuprimidos

Riesgo de zoster aumenta con la edad y con el grado de inmunosupresión

Por ser una vacuna a virus vivo atenuada esta contraindicada en inmunosupresion severa

Vacuna zoster tiene 14 veces mas antigeno viral que vacuna contra varicela.

!  Vacunar a pac >60 años inmunocompetentes >4 sem

previa a terapia inmunosupresora. !  Pac 50-59 años inmunocompetentes >4 sem previa a

terapia inmunosupresora. !  Pac >60 anos con terapia inmuosupresora de baja

inmunodepresión.

Vacuna influenza en inmunosuprimidos

!  Vacuna de influenza IIV anual en pacientes inmunosuprimidos >6 meses esta indicada excepto los que probablente no responderan que han recibido QMT o Ac anti cel B en los ultimos 6 meses.

!  Vacuna influenza viva inactivada nasal esta contraindicada

ONCOLÓGICOS

Oncología y vacunas !  No está claro cuál estrategia es la mejor a utilizar

para el manejo de niños posterior a QMT #  Fioreda F. Reimmunisation aschedule in leukaemic children after intensive

chemotherapy: a possible strategy Eur J Haematol 2005:75:20-23

!  Pérdida de inmunidad humoral contra antígenos vacunales virales

!  Necesidad de revacunación al finalizar el tto #  Nilsson A. Current chemotherapy protocols for childhood acute lymphoblastic leukemia

induce loss of humoral immunity to viral vaccination antigens Pediatrics 2002;109:e91

Oncología y vacunas !  No existe método determinado universalmente

aceptado para evaluar la protección celular residual contra los antígenos vacunales.

!  Niños tratados con régimenes intensivos podrían presentar inmunosupresión más larga y severa, por lo que deberían ser evaluados cuidadosamente.

!  Incluso niños normales no tienen la misma respuesta inmunológica a refuerzos vacunales

Fioreda F. Letter to editor. Reply to Cesaro and Ek et al Vaccination after the end of chemotherapy for acute lymphoblastic leukaemia in children Eur J Haematol 2005:75:179-180

Cáncer y vacunas !  Combinación agresiva de QMT producen

deficiencia inmune severa

!  Recuperación de hematopoyesis y función inmune está estudiada en TPH !  Puede durar desde 3 meses a años

#  Lum T. Blood 1987;69:369-381

!  Adultos defecto inmune semejante a TMO #  Armitage RJ Br J Haematol 1986;63:637-647

!  En niños se sabe poco al respecto

Alanko S Cancer.1992;69:1481-1486

QMT y vacunas !  El regreso a número celular normal del plasma

después de completada la QMT en algunos niños con LLA no garantiza la expresión adecuada de anticuerpos protectores después de un refuerzo vacunal

Nilsson A. Current chemotherapy protocols for childhood acute lymphoblastic leukemia induce loss of humoral immunity to viral vaccination antigens Pediatrics 2002;109:e91

Oncología y vacunas !  Inmunogenicidad es significativamente menor

comparada con la de niños sanos y depende mayormente de la duración e intensidad de la terapia antineoplásica

Shenep JL. Response of immunocompromised children with solid tumors to a conjugate vaccine for Haemophilus influenzae tipo B J Pediatr. 1994;125:581-584

Pérdida de inmunidad previamente adquirida

!  QMT "pérdida de anticuerpos protectores para rubeóla, parotiditis, y sarampión en 18%, 21% y 25% de los pctes respectivamente

!  Pérdida de respuesta inmune varía acorde al tipo de vacuna

!  Respuesta humoral a difteria puede afectarse de manera importante después de la QMT

#  Von der Hardt K. Vaccine. 2000:18;2999-3004

!  72% pctes pierden inmunidad contra polio #  Reinhardt D.. Scand J Infect Dis. 2003;35:851-857

Zignol M., Cancer 2004; 101:635-41

Refuerzos de vacunas postQMT !  Boosters " 3/59 no lograron recuperar niveles

protectores

!  QMT no elimina completamente memoria humoral específica en pctes con niveles séricos protectores no detectables

!  Administración de boosters postQMT !  Simple, costo efectiva y útil para restaurar la

inmunidad en pactes con enfermedades neoplásicas

Zignol M., Assesment of humoral immunity to Poliomyelitis, tetanus, hepatitis B, Measles, Rubella, and Mumps in children after chemotherapy Cancer 2004; 101:635-41

Oncología: tumores sólidos !  Inmunización con vacunas inactivadas durante la

QMT es seguro, pero su eficacia es cuestionable #  Rautonen J. et al Vaccination of children with leukemia Acta Paediatr Scand

1985;75:579-585

!  Recuperación de rcto normal de linfocitos ocurre dentro de un año luego del cese de la QMT combinada para los tumores sólidos

#  Craenendonk E. et al Numerical changes inthe various peripheral white blood cells in children as a result of antineoplasic therapy. Acta Haematol (Basel) 1984;72:315-322

Recomendaciones ���IDSA 2013 paciente oncológico

!  Pac >6 meses de edad con cáncer hematologico o tumor solido maligno, excepto los que están recibiendo QMT intensiva o Ac anti cel B, deben recibir vacuna influenza inactivada anualmente.

!  PCV13 a pac adultos con cáncer hematológico o tumor solido. si pac tien 2-5 años debe recibir 2 dosis de PCV13 sin no tiene

ninguna PCV previa PPSV23 debe administrarse a pac >2 años 8 sem post a PCV 10 o 13 !  Niños con QMT de mantención pueden recibir vacunas inactivadas

PNI y extras (inmunogenicidad dudosa)

!  Durante QMT están contraindicadas vacunas vivas atenuadas !  3 meses post QMT pac puede ser vacunados con vacunas

inactivadas y vacuna varicela y tresvirica (6 meses en pac con terapia Ac anti cel B)

Transplante precursores hematopoyeticos

!  Donante debe recibir vacunas inactivadas PNI mas extras y no debe recibir vacunas a virus vivo 4sem previos a donación.

!  Receptor inmunocompetente debe recibir PNI mas extras >4 sem antes de tx las vacunas vivas atenuadas (varicela ) y > 2 sem las vacunas inactivadas

TPH IDSA Guidlines !  Esquema de reinmunización completa postTMO está

ampliamente aceptado Royal College of pediatrics and Child Health. Immunization of the immunocompromised child: best practice statement.

February 2002

!  6 meses post Tx influenza anual !  3 dosis de PCV13 desde 3-6 meses post Tx y a los 12 meses

PPSV23 !  3 dosis de Hib desde 6-12 meses post Tx !  Dos dosis de MCV4 6-12 meses post Tx !  Tres dosis de DTaP 6 meses post Tx !  Tres dosis HepB 6-12 meses post Tx !  Tres dosis de IPV 6-12 meses post Tx !  Tres dosis HPV 6-12 meses post Tx (11-26 años) !  Contraindicadas vacunas vivas atenuadas en pac con TPH y trepia

inmunosupresora o EICH

!  Tresvirica y varicela a pac con serologia negativa 24 meses post Tx y sin terapia inmunosupresora o EICH y 11 meses post IVIG

VIH

Pacientes con VIH

!  Hepatitis B: !  Considerar epidemiología local y serología materna

!  Si madre (+) o alto riesgo: 1era dosis <12 h de vida + IGHB y continuar con el esquema vigente

!  Se debe efectuar el control serológico posvaccinal !  Si antiHbs <10 mUI/ml: administrar un nuevo esquema.

!  Controles serológicos cada 2 años !  Riesgo de infección posterior

!  IPV:

!  Esquema habitual. 4 dosis !  Única vacuna antipoliomielítica que pueden recibir

!  Incluye a los convivientes e hijos de padres VIH (+).

Pacientes con VIH

!  Anti-Hib: !  Recomendaciones semejantes a población general. !  Cuando el esquema está incompleto, aplicar una dosis

extra a la correspondiente para la edad

!  DPT, DTaP !  Recomendaciones semejantes a población general. !  Accidentes con riesgo de tétanos

!  Toxoide + inmunoglobulina específica (independientemente del estado de inmunización)

Pacientes con VIH

!  Trivirica: !  Sarampión: 40% mortalidad en pacientes VIH (+)

!  Las tasas son más bajas en los ya inmunizados. !  1era dosis: Desde los 12 meses-13 años de edad a

pacientes asintomáticos o sintomáticos, sin inmunosupresión severa o .14 a con CD4>200cel/mm3 !  ≥25% de linfocitos T esperables para la edad

!  contraindicada en pacientes VIH sintomaticos o con Cd4<200 o ,15%

Pacientes con VIH, guías IDSA

!  Antivaricela: !  N1 y A1 !  Esquema: 2 dosis

separadas por 3 meses.

!  Anti-hepatitis A: !  Desde el año de vida,

con el esquema habitual.

!  Antiinfluenza: !  A partir de los 6 meses

de vida, !  Según los esquemas

habituales. (anual) !  Contraindicada LAIV

!  AntiVHP !  Esquema habitual !  HPV4 por sobre bivalente

!  Antineumocócica: !  Conjugada PCV13 en <2

años esquema completo 2,4,6,12

!  Polisacárida en > 2 años independiente de estado inmunitario ,8 sem post a PCV13 y repetir a los 5 años.

!  Antimeningocócica: !  Sin contraindicaciones !  Serie primaria 2,4,6,12 m

MCV4 !  MCV4 2 dosis en > 2ª y

booster a los 5 años.

Pacientes con VIH

!  BCG: !  La OMS recomienda su aplicación en los países en vías

de desarrollo, con alto riesgo de desarrollar infección por M. tuberculosis, según las siguientes especificaciones:

a) Recién nacidos o < 1 mes de vida: Vacunación habitual b) > 1 mes de vida: Vacunar tras descartar tuberculosis #  Todos los niños VIH (+) asintomáticos y sin alteraciones

inmunológicas, N1 !  No podrán recibir BCG los pacientes sintomáticos o

CD4<500cel/mm3

Pacientes Asplénicos

!  Deben recibir todas las vacunas del PNI !  Incluidas aquellas a microorganismos vivos atenuados,

siempre que no estén bajo tratamiento inmunosupresor

!  Se deben incorporar en el esquema de inmunizaciones !  Antineumocócica: PCV13 en <2ª serie primaria (2,4,6,12-15) > 2a PCV13 y PPSV23 8 sem post y refuerzo a los 5 años. !  Antimeningocócica: MCV4 serie primaria 2,4,6,12 m > 2ª MCV4 2 dosis y booster a los 5 años. !  Anti-Hib: Esquemas según edad; en .5ª sin antec de vacuna

Esplenectomía programada: 1 dosis extra 7-10 días antes En aquellos no inmunizados: 1 dosis.

!  Antiinfluenza: Anual.

Tx de órgano solido Donantes vivos deben estar al día con sus vacunas

PNI Adultos y niños con enf renal, cardiaca, hepática,

pulmonar terminal candidatos a TOS deben recibir !  vacunas PNI como inmunocompetentes !  Vacuna neumococica -2 a 5 años: PCV13 una dosis si recibió 3 dosis de PCV10 PCV13 2 dosis si recibió < 2 dosis de PCV10 antes 24 m

edad ->2 anos deben recibir al menos dos dosis de PPSV23 en la vida (cada

5 a) -  Naive PCV13 y 8 sem post PPSV23 y se repite en 5 a !  Vacuna hepatitis B sola o combinada con Hep A !  Vacuna HPV desde los 9 anos

Adultos y niños con enf renal, cardiaca, hepática, pulmonar terminal candidatos a TOS deben recibir

!  Candidatos a TOS 6-11meses pueden recibir tresvirica si no esta recibiendo terapia inmunosupresora y TX es en >4 sem y idealmente repetir a los 12 meses si se atrasa el TX

!  Vacuna varicela si no hay evidencia serológica o clínica de

enfermedad si no esta recibiendo terapia inmunosupresora y TX es en >4 sem. (2 dosis separada por 3 m)

!  >50 a varicela (+) recibir vacuna zoster si no esta recibiendo terapia inmunosupresora y TX es en >4 sem

Paciente receptor de órgano solido !  No vacunar durante terapia inmunosupresora y 2 meses post

TX !  Vacuna influenza puede ser administrada 1 mes post Tx en

caso de brote.

!  2 a 6 meses post Tx continuar vacunas inactivadas PNI y extras según calendario.

!  PCV13 2-6 meses post Tx si no recibió preTx y 8 sem post PPSV 23.

!  Considerar Vacuna Hep B 2 a 6 meses post Tx en pac infectados crónicos con Hep B.

!  Contraindicadas tresvirica y varicela, excepto varicela en niños con inmunosupresión leve y sin evidencia serología de varicela en TX renal y de hígado.

!  No suspender vacunas por riesgo a rechazo de órganos

Deficiencia menor de Ac !  Déficit IgA o deficiencia de Ac polisacárido

especifico , sd ataxia telangectasia

!  Pueden recibir todas las vacunas recomendadas con especial enfasis en neumoncoco.

!  Medir respuesta Ac post vacuna ayuda a la evaluación de ID.

!  No administrar polio oral en déficit de IgA

Deficiencia mayor de AC terapia IGIV !  No administrar vacunas inactivadas excepto

influenza a este grupo de pac durante terapia con Inmunoglobulina EV , son vacunados previamente con estas como evaluación de ID.

!  Contraindicadas Polio oral y todas las vacunas vivas atenuadas.

Enf inflamatorias crónicas con���Terapia inmunosupresora

!  Sin contraindicación de vacunas inactivadas.

!  Vacuna neumococica según edad seguida de PPSV23 > 8 sem post y refuerzo a los 5 años.

!  Vacuna varicela en pac sin evidencia serologica de esta >4 sem previo al inicio de terapia inmunosupresora o una vez iniciada pero con bajo nivel de inmunosupresion.

!  Vacuna zoster en pac >60 o 50-59 con antec de varicela > 4 sem previo al inicio de terapia IS o una vez iniciada pero con bajo nivel de inmunosupresion.

!  Otras vacunas vivas antenuadas estan contraindicadas

Conclusiones !  Evitar retraso en esquemas de vacunación.

!  Poner al día el esquema programático antes de iniciar la inmunosupresión.

!  Considerar recomendaciones antes de iniciar la inmunosupresión.

!  Evitar uso de vacunas a microorganismos vivos atenuados, salvo en algunas situaciones especiales.

!  Vacunas inactivadas no están contraindicadas !  Respuesta puede ser inadecuada.

Conclusiones

!  Determinar los títulos de anticuerpos cuando corresponda

!  Pacientes vacunados durante el tratamiento inmunosupresor o en las 2 semanas previas al inicio, deben ser considerados como no inmunizados y deben ser vacunados a los 3 meses de su finalización.

!  Considerar inmunización adecuada en entorno !  “Capullo” !  Poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela,

hepatitis A e influenza !  Evaluar por infectólogo

Gracias