1

Vakcinace proti MMRV

20.10.2006

Roman Prymula

Hradec Králové

2

52487

30724 3024225492

3290535170

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Varicela Salmonelóza Kampy lobakterióza

20042005

Výskyt vybraných infekčních chorob v ČR 2004, 2005

Incidence kumulativně

3

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Spála

Svrab

V. stře

vní in

fekce

L. bo

rrelió

za

VHC KEParo

titida

Inv

MOInv

Hib20042005

Výskyt vybraných infekčních chorob v ČR 2004, 2005

Incidence kumulativně

4

2816414 70 31 146771233

21058

12667

10455041984314463518

12050

18967

0

5000

10000

15000

20000

25000

Varicella Salmonelózy Jiné bakt.střevní

Svrab L. borrelióza Spála KE InvMO Parotitida

Výskyt infekčních chorob v SR 2004, 2005

Incidence kumulativně

5

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

SpalničkyZarděnkyParotitida

Výskyt MMR v ČR kumulativněI-VII. měsíc

RokSZÚ, EPIDAT

6

Spalničky - Morbili

Způsobuje virus spalniček – čeleďParamyxoviridaePřenos vzdušnou cestou – kapénkováinfekceVysoce nakažlivé onemocněníPřednostně postihuje malé dětiZávažnější průběh udospívajících a dospělých

7

Spalničky – klinické příznaky

Inkubační doba: 10 dní

Prodromální stadium: teplota, malátnost, zánět spojivek, rýma, kašel, Koplikovovy skvrny

Vyrážka: 14–18 dní po expozici

Teplota: vrchol za 2–3 dnypo objevení se vyrážky

Zotavení/rekonvalescence: po poklesu teploty

8

17

0

30

46

9 9

2

1914

1050

5

10

15

20

25

30

35

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Rok

Kum

ulat

ivní

Inci

denc

e

KumulativnKumulativníí incidence incidence SpalniSpalniččky ky -- ČČR 1994R 1994--20052005

Zdroj: EPIDAT 2006

B05

9

Zarděnky - Rubella

Způsobuje virus zarděnek – rod Rubivirus, skupina TogaviridaePřenos přímým kontaktem nebo vzdušnou cestou – kapénková infekceMírně nakažlivé onemocněníPostihuje hlavně mladistvé(dospívající) a dospěléInfekce v průběhu těhotenstvímůže způsobit kongenitálnízarděnkový syndrom (CRS)

10

Inkubační doba: 14–21 dní

Vyrážka: 14–17 dní po expozici

Zotavení/rekonvalescence

Prodromální fáze (dospívající a dospělí):Nízká teplota, bolesti hlavy, malátnost, nechu-tenství, středně závažný zánět spojivek, rýma,

afty, kašel a postižení lymfatických uzlin

Zarděnky – klinické příznaky

Wharton et al. 1990

11

31 828

3156

8941876

743974

6820

852

2842

7640

10002000

30004000

5000

60007000

8000

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Rok

Kum

ulat

ivní

Inci

denc

e

KumulativnKumulativníí incidence incidence ZardZarděěnky nky -- ČČR 1994R 1994--20052005

Zdroj: EPIDAT 2006

B06

12

Příušnice - Parotitis

Způsobuje virus příušnic – čeleďParamyxoviridaePřenos přímým kontaktem a vzdušnou cestou – kapénková infekce1

Vysoce nakažlivé onemocnění2Obvykle postihuje dětiškolního věku a dospívajícíNejvyšší výskyt: 5–9 rok1

1WHO 2001; 2CDC 2004

13

Příušnice – klinické příznakyInkubační doba: 16–18 dnů

Bolestivý otok příušních žláz

Zotavení/rekonvalescence: za ~1 týden

WHO 2001

Nespecifické prodromální příznaky:teplota, bolest svalů a hlavy, malátnost

1 den

14

Příušnice

• ne všechny infekce se klinicky manifestují

• hlavním příznakem je otok příušní žlázy

• u dětí jsou příušnice často příčinou aseptického zánětu mozkových plen; dlouhotrvající následky jsou však ojedinělé

• po pubertě – zánět varlat u mužů a zánět vaječníků u žen může občas vést ke sterilitě

• Další komplikace včetně karcinomu varlat, cukrovky......

15

Příušnice – klinické příznaky

otok submandibulární žlázy postižení příušních a submandibulárních žláz

16

Příušnice - epidemiologie

• celosvětový výskyt kromě odlehlých ostrovů nebo oblastí

• méně nakažlivé než spalničky; vzdušný kapénkový přenos

• přenos nákazy je nečastější ve skupinách vnímavých malých dětí nebo izolovaných populačních skupin (tehdy mohou být postiženy všechny věkové skupiny)

• „sekundární“ nemocnost/“druhá vlna“ infekce: 30% -50%

• Epidemické výskyty ve školách, kasárnách, na lodích .....

17

Příušnice – závažná hrozbaEpidemie se ještě vyskytují (VB, USA, D, P, A)– Proočkovanost proti MMR poklesla ve Velké Británii1 na 82%

Vážné, někdy smrtelné komplikace2, 3

0.01%Úmrtí

0.005%Hluchota

0.02–0.3%Zánět mozku

15%Zánět mozkových plen

25%Spontánní potraty těhotných žen

20–50% muži po pubertěZánět varlat

IncidenceKomplikace

1UK National Statistics; 2WHO 2001; 3CDC 2004

18

Příušnice - očkování

• 12-15 měsíc života s MMR vakcínou u nás od 15. měsíce• „catch-up“ očkování dětí• „catch-up“ očkování dospívajících a vnímavých dospělých• branci• institucializovaní• virus je potenciálněeradikovatelný

19

1008060

200

40

160140120

1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000

Příušnice – snížení incidence očkovánímRoční výskyt (incidence): 100–1,000/100,000 obyvatel1Očkování dramaticky snížilo incidenci2

1WHO 2001; 2CDC 2004

Příp

ady

(tis

íce)

Rok

20

244

1803

4206

753748107

1678

120117410882

57595821

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

VII/200

6

Rok

Kum

ulat

ivní

Inci

denc

e

KumulativnKumulativníí incidence incidence Parotitida Parotitida -- ČČR 1994R 1994--VII/2006VII/2006

Zdroj: EPIDAT 2006

B26

21

Nemocnost na parotitis muži/ženy podle let

0

10

20

30

40

50

60

70

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

muži

ženy

Zdroj: EPIDAT 2006

22

23

24

25

26

27

nemocnost 2006 do 23. týdne

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

Zlínsk

ýJih

omoravsk

ýMorav

skosle

zský

Vysoč

inaPard

ubický ČR

Olomoucký

Jihoč

eský

Středoč

eský

Králové

hradec

kýHl.m

.Praha

Karlova

rský

Libereck

ýÚste

cký

Plzeňs

ký

Nemocnost 2006 do 23. týdne

Zdroj: Epidat 2006

28

Parotitis podle první dávky vakcíny, ČR

Zdroj: Epidat 2006

Parotitis 2006 podle první dávky vakcíny

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

věk v letech

příp

ady

PavivacMopavacTrivivacNezjisteno a neockovani

29

Parotitis a orchitis podle věku u mužů

Zdroj: Epidat 2006

Muži - parotitis podle jednotek věku2006 do 23. týdne

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

věk

příp

ady

paro

titis

0

20

40

60

80

100

120

příp

ady

s or

chiti

dou

muži-parotitiskomplikace orchitis

Kohorta 15-25, max 19-23

30

Epidemie parotitidy - závěry

Exaktní deskriptivní a analytická studieSérologický přehledRozhodnutí zda, a které populační ročníky očkovat Rozhodnutí, zda-li použít monovakcínu(MOPAVAC) či trivalentní vakcínu v kombinaci se spalničkami a zarděnkami,

(u spalniček je situace v řadě zemí obdobná)

31

Plané neštovice - Varicella

Vyvolané virem varicella – herpes zoster (herpetické viry)Dvě různá onemocnění:– Varicella (plané neštovice)– Herpes zoster (pásový opar)Vysoká kontagiozitaPostihuje zdravé děti a dospělé

32

Přenos - varicellaPřenos

Inhalace infekčních respiračních sekretů

nebo vzdušných kapének

Přímý kontakt s osobou s kožními lezemi

Transplacentárnípřenos

33

Varicella klinické příznaky

Inkubační doba: 14–16 dnů

Vesikulární rash: ~16 dnů po expozicivyrážka na tváři, kštici, trupu a končetinách

Vymizení lezí: počíná tvorbou krust

Prodromální fáze: 1–2 dnyhorečka, malátnost, anorexie, bolest hlavy,

kašel, bolest v hrdle

Úzdrava

34

Varicella – narůstající incidenceu předškolních dětí

Temperovaný klimat:1–4

– Predominantně dětské onemocnění– Objevuje se v pozdní zimě časném jaru– Incidence nejvyšší u předškolních dětí ≤4 let

Tropické regiony:1,5– Adolescenti a dospělí

Západní Evropa: ~10% stále vnímavých v časnédospělosti6

1WHO 2001; 2Ross et al. 2000; 3Kilgore et al. 2003; 4Rentier et al. 2004;5Lee 1998;6Aebi et al. 2001

35

Varicellová infekce během těhotenství – závažné komplikace

Kongenitální varicellový syndrom– Matka infikována během časného

těhotenství– Závažné postižení plodu1

• Hypoplázie končetin• Mikrocefalie• Oční a neurologické abnormality

Neonatální varicella– Matka infikována během pozdního

těhotenství– Infekce do 5 dnů po porodu:

až 30% letalita

1NACI 2004; 2Nathwani et al. 1998

36

Varicella - Herpes Zoster

Imunokompromitovaní

Komplikace u adolescentů a

dospělýchHerpes zoster

Varicella

Neonatální varicella

37

52487

3517035719

334743534345299

3866537170

5090745608

4102548344

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Rok

Kum

ulat

ivní

Inci

denc

e

KumulativnKumulativníí incidence incidence VaricellaVaricella -- ČČR 1994R 1994--20052005

Zdroj: EPIDAT 2006

B01

38

Důvody pro očkovánívaricella není vždy benigní onemocněníOčkování chrání proti onemocnění, komplikacím a jizvám u jinak zdravých dětíVakcinace je klíčová k prevenci varicely u starších dětí, adolescentů, dospělých a vysoce rizikových subjektůVakcinace je nákladově efektivníVakcinace prokázala schopnost snížit incidenci a závažnost herpes zoster u leukemií ....

39

Vakcína proti varicelle

• vakcinační kmen atenuován během 70tých let

• OKA kmen - Takahashi (SBBIO/PMC/MSD...)

• Varilrix zaveden pro imunokompromitované v 80tých letech

• Varilrix zaveden pro zdravé v 90tých letech

• ACIP/APP doporučení pro Varivax v roce 1996

40

ProQuad®

Kombinovaná živá atenuovaná vakcína proti MMRV (MMR-II a Varivax)Aplikace 0,5 ml s.c. po rekonstitucipersistence protilátek 1 rok po očkování(subset 2107 dětí)– 98.9% (1722/1741) spalničky, – 96.7% (1676/1733) parotitida, – 99.6% (1796/1804) rubeola, – 97.5% (1512/1550) varicella

1 dávka - 12 měsíců - 12 letSkladování lyofilizátu -15oC, diluent +2-8 oC nebo +20-25oC

41

Doporučení plošného očkování

Uruguay:od 1999

Kanada

USA: od 1995

Australia:od 2005

BrazílieQatar: od 2001

Některé azijskézemě

např. Japonsko, Indie

Jižní Korea: Od 2004

Taiwan:od 2004

Sicílieod 2003

Německo

Španělsko

42

Herpes zoster (pásový opar)

Reaktivace viru varicelly

Objevuje se pouze u dříve infikovaných jedinců

Nejběžnější u starších věkových skupin

Celoživotní riziko vývoje herpes zoster u skupiny nad 45 let:1

– 22% u mužů– 32% u žen

1Chapman et al. 2003

43

Klinická manifestace Herpes zoster

Akutní neuralgie, bolest

Charakteristický výsev v dermatomu

Může či nemusí se objevit nejčastější je PHN

Prodromální fáze

Akutní fáze

Komplikace

Úzdrava

Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246–275

44

V-HZV - latence a reaktivace

mícha

dorsální traktdorsální kořen. ganglion

kůže

sensorickýnerv reaktivace

(herpes zoster)

primárníinfekce

(varicella)

latence

45

Incidence PHN

9%–24%Bolest v místě vyrážky

8%*Bolest přetrvávající 3 měsíce po výsevu

8%–19%Bolest persistující 1 měsíc po výsevu

Patienti s H. zoster(bez omezení věku) u

kterých se vyvine PHNDefinice

Incidence závisí na definitici PHN

Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354

46

Kumulativní incidence VHZIncidence závisí na definitici PHN

Seward J et al. In: Varicella-Zoster Virus. Virology and Clinical

Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:187–205.

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50

Age (years)

Sero

prev

alen

ce (%

)

US, 1988–1994Japan, 1984Philippines, 1995Singapore, 1989St. Lucia, 1985–1986

47

Incidence HZV a Postherpetickéneuralgie (PHN) ve Velké Británii

Poč

et n

a 10

00 a

rok

0 10 20 30 40 50 60 70 80+

1110

9876543210

Zoster /1000/rok

PHN/1000/ rok

Věk (roky)

48

Herpes zoster – příznaky a komplikace• Bolest v postižené oblasti

• Vyrážka puchýřů typicky na jednéstraně těla

• Postherpetická neuralgie (PHN) je nejčastější komplikací

- Postihuje ~50% of infikovaných >60 let1

- Bolest po vyrážce může persistovat léta- Redukuje kvalitu života

1Dworkin et al. 1996

49

Incidence a závažnost Herpes zoster narůstá s věkem

Z 1 milionu případů ročně, přibližně40% až 50% se objeví u jedinců ≥60 let1

V 85 letech přibližně 50% osob mělo HZ2

Celoživotní riziko může být až 20% 2

Incidence opětovného výskytu HZ: 1.7% až 5.2%3

1. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748–753. 2. Arvin AA. In: Fields Virology. Vol. 2. Philadelphia, 2001:2731–2767. 3. Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354.

50

ZOSTAVAX® [Zoster Vaccine Live (Oka/Merck)]• živá, atenuovaná varicela-HZ vakcína

•Minimum 19,400 PFU* na dávku

•bez preservans

•Lyofilizovaná

•Obdobná formulace jako VARIVAX®[Varicella Virus Vaccine Live (Oka/Merck)]

• Jednoduchá subkutánní dávka

51

Studie prevence pásového oparuZahrnuto subjektů38,546

Placebo19,276

Zoster vakcína19,270

Dokončilo studii18,357 (95.2%)

Dokončilo studii18,359 (95.3%)

Studii nedokončilo793 (4.1%) Zemřelo57 (0.3%) Odstoupilo61 (0.3%) 0 follow-up

Studii nedokončilo792 (4.1%) Zemřelo75 (0.4%) Odstoupilo52 (0.3%) 0 follow-up

Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271–2284.

52

Studie prevence pásového oparu

Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271–2284.

Suspektní případy Zoster1,308

Placebo827

Zoster vakcína481

156 Ne zoster 3 Neúplné sledování

161 Ne zoster 4 Neúplné sledování

Vyloučeno z MITT6 zoster do 30 dnů po vakcinaci1 druhá episoda zoster

Vyloučeno z MITT18 zoster do 30 dnů po vakcinaci2 druhé episody zoster

315 případů zoster (MITT)294 VZV+ PCR

2 VZV+ kultivace19+ Klinicky

642 případů zoster (MITT)600 VZV+ PCR

8 VZV+ kultivace34+ Klinicky

Případy zoster (ITT)322

Případy zoster (ITT)662

53

Studie prevence pásového oparu

0 25 50 75 100Vaccine Efficacy (%)

BOI

PHN

Zoster 95% CI

Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271–2284.

54

PoděkováníMUDr. Čestmír Beneš,

CEM, SZÚ