Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny 30.9.‐2.10.2010

MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Speciální okolnosti ?

• Změna očkovacího schématu oproti běžné situaci• Zvýšené riziko získání nebo komplikací

preventabilních infekcí • Zvýšené riziko nežádoucích účinků vakcinace

(absolutní nebo relativní kontraindikace)• Snížená imunogenita (účinnost) vakcince (relativní

kontraindikace)• Riziko infekce přenosu na jiné rizikové osoby• Chybně stanovené kontraindikace• Často kombinace těchto faktorů

Imunodeficit (kazuistika)

4‐měsíční kojenec (v roce 2006)

Velmi slabé socioekonomické prostředí, s matkou v azylovém domě, matka silná kuřačka

Na specializovaném pracovišti indikace vysoké dávky kortikosteroidů z důvodu hemangiomatosy (prednison téměř 5 mg/kg/d) 

Stejné pracoviště doporučuje ukončit veškerá očkování do vysazení terapie (v plánu dlouhodobě) a vyšetření imunoglobulinů

Správné doporučení: řádné očkování, tehdy DTP/Hib, HepB (možno odložit), IPV (případně možno odložení OPV), velmi důležité PCV7 a TIV    

Imunodeficity

Kombinace mnoha aspektů

Zvýšené riziko preventabilních infekcí1 – potřeba řádné vakcinaceŽivé očkovací látky často kontraindikovány, ne vždy, závislost na stupni a charakteru deficitu• např. VV vakcína indikována při deficitu humorální imunity,

HIV infekci, leukémie v remisi2

Riziko snížené imunogenity pro všechny vakcíny –může být relativní kontraindikací1

1. ACIP. General Recommendations on Immunization. MMRW. 2006. 2. ACIP. Prevention of Varicella. MMWR. 2007.

Imunodeficity

Neživé vakcíny nejsou kontraindikované • Vždy indikace TIV

• Řádné očkování dle věku + často indikované další neživé vakcíny (zejména proti opouzdřeným bakteriím)

Individuální rozhodování 1

• Charakter a stupeň imunodeficitu

• Předpokládané trvání imunodeficitu

• Pravděpodobnost expozice

Řádná imunizace nejbližších kontaktů• Kontakty v domácnosti

• Zdravotnický personál

1. Orenstein WA, Pickering LK, Immunization Practices. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition. 2007

Autoimunitní nemoci (kazuistika)

4-letá dívka

V 1,5 roce diagnostikována JIA

Dlouhodobá terapie MTX

Do té doby očkována BCG, DTP/Hib,

MMR (1 dávka) a OPV (4 dávky)

Od diagnosy se podařilo naočkovat jen PCV7, PPSV23, TIV a MIV

Další indikované vakcíny:

MenC, HepA, TBEV

Kontraindikace: MMR

1 dávka před zahájením imunosupresivní terapie

vysoká pravděpodobnost účinnosti 1. dávky

nízké riziko expozice díky proočkovanosti v ČR

Autoimunitní nemoci (kazuistika) – pokračováníIndikace varicelové vakcíny ?

Anti-VZV IgG negativní Expozice nevyhnutelná, infekce vysoce pravděpodobná, vysoké riziko komplikacíPostexpoziční pasivní imunizace (VZIG)1, antivirová léčba Studie 2008 (Brazílie) - bezpečnost a účinnost vakcinace u pacientů s JIA léčených MTX a kortikosteroidy2

Doporučení pro očkování HIV+ pacientů VV a imunosuprimovaných pacientů zosterovou vakcínou Prospěch očkování varicelovou vakcínou může převyšovat riziko (není evidence-based)

1. ACIP, Prevention of Varicella. MMWR. June 22, 2007 / 56(RR04);1-40. 2. Pileggi GS . Arthritis Care Res 2010.

Autoimunitní onemocnění

Nejsou kontraindikací žádné vakcíny

Zvýšené riziko infekcí způsobené základním

onemocněním i jeho léčbou

Léčba se může stát kontraindikací a snižovat

účinnost vakcinace

Vhodné řádné doočkování ještě před

nasazením imunosupresivní terapie

Wraith DC, Goldman M, Lambert P-H. Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence ? Lancet 2003; 362:1659-66.

Alergické nemoci (kazuistika)

15 měsíční chlapec

Atopická dermatitida

Bronchiální astma

Doporučení dermatologem: vakcinace t.č. nedoporučuji, nutno vyčkat do zhojení kůže, která navíc bude delší dobu stabilizovaná, poté vakcinace možná pod kontrolou, za hospitalizace

Alergické nemoci

Nejsou kontraindikací žádné vakcínyKontraindikací závažná alergická reakce na předchozí dávku vakcíny nebo její složkuZvýšené riziko komplikací některých infekčních onemocnění základním onemocněním nebo jeho léčbou

Varicela a atopická dermatitida nebo kortikosteroidní terapie1

Chřipka a bronchiální astma2

Pneumokokové pneumonie a bronchiální astma

1. Myers, Seward, LaRussa PS. Varicella-Zoster Virus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition. 2007.2. Wright. Influenza Viruses In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition. 2007.

Neurologické kontraindikace ? (kazuistika)

Dívka 2 roky

Diagnosy: Těžká imaturita 26GT

st.p zavedení VP shuntu pro PHH

DMO – paraparetická forma se sin převahou

PMR

Doporučení: zatím stále bez očkování

Správné doporučení: z neurologického hlediska jednoznačná indikace očkování proti chřipce1, není kontraindikací pro žádnou vakcínu

1. ACIP. Prevention and Control of Influenza with Vaccines. MMWR. 2010.

Dívka ročník 1992, dnes 18 letV kojeneckém věku 3 dávky DTwPV 1 roce věku diagnosa SMA typ II, první klinické manifestace asi v 8 měsících (hypotonie)Dnes upoutána na vozík, opakované hospitalizace na JIP pro virové respirační infekcePrognosa: úmrtí většinou na respirační komplikace1

Od diagnosy (od 6 měsíců věku) do roku 2006 (14 let věku) dívka nedostala jedinou vakcínu, opakovaně kontraindikace na specializovaných pracovištíchDívka nemá žádnou skutečnou kontraindikaci žádné vakcíny, měly být indikovány všechny vakcíny v závislosti na věku s důrazem na každoroční očkování proti chřipce2

1. 1. http://www.wrongdiagnosis.com/s/spinal_muscular_atrophy/book-diseases-20a.htm2. ACIP. Prevention and Control of Influenza with Vaccines. MMWR. 2010.

Neurologické kontraindikace ? (kazuistika)

Neurologické nemoci

Encefalopatie během 7 dnů po předchozí dávce vakcíny s pertusovou složkou je kontraindikací další dávky1

Progresivní neurologické onemocnění je kontraindikací vakcín s pertusovou složkou do objasnění a stabilizace stavu 1

Neurologické kontraindikace vakcín velmi vzácnéZvýšené riziko komplikací preventabilních infekcí (zejm. chřipky)

1. ACIP. General Recommendations on Immunization. MMRW. 2006

Poškození CNS vakcínami ?

1974 – publikace studie poukazující na neurologické komplikace pertusové vakcíny1

Pokles proočkovanosti v některých zemích, rozvoj epidemií (Velká Británie, Japonsko, Švédsko)National Childhood Encephalopathy Study (NSEC) – Velká Británie 1976-1979: riziko permanetního poškození mozku nemusí být nulové, ale je extrémně nízké (1 : 300 000) 2

1988 – Londýn, High Court of Justice (nejvyšší soud) –snaha o ukončení spekulací o souvislosti pertusové vakcíny a neurologického poškození3

Další studie neprokázaly žádnou souvislost mezi DTwP vakcínou a encefalopatií 4,5

1. Kulenkampff , Schwartzman, Wilson. Arch. Dis. Child. 49, 1974. 2. Miller, Ross, Alderslade et al. Br. Med. J. 262, 1981. 3. Brown, Berkovic,Scheffer.Curr.Opin. Neurol 20, 2007. 4. Ray, Hayward, Michelson. Pediatr. Infect. Dis. J. 25, 2006. 5. Nakayama, Onoda. Vaccine 25, 2007..

Poškození CNS vakcínami ?

Srpen 2010 – velká studie v USA (VSD = Vaccine SafetyDatalink – systém na monitorování nežádoucích účinků vakcín)1

o sledováno více než 400 000 dětí v letech 1997-2006o neprokázána žádná souvislost mezi DTaP vakcínou a

křečemi1

o potvrzení bezpečnosti DTaP vakcíny

WHO, AAP – vylučuje souvislost vakcín s poškozením CNS, epilepsií, infantilními spasmy, SIDS2

1. Wan-Ting Huang et al. Pediatrics e, Vol. 126 No. 2 August 2010, pp. 263-269.2. Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187.

Vakcínová encefalopatie nebo Dravetův syndrom ?

Těžká myoklonická kojenecká epilepsie

Genetické onemocnění, de novo mutace, většina

onemocnění dříve označovaných jako „vakcínová

encefalopatie“1

Křeče s nástupem kolem 6 měsíců, intelektuální

poškození kolem 2 let

Vakcinace u těchto dětí syndrom nevyvolává, nezhoršuje

ani nepříznivě neovlivňuje jeho výsledek2

Vakcinace nicméně může způsobit jeho o něco dřívější

nástup2

1. Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187. 2. McIntosh. Lancet Neurol. Published online May 4, 2010.

Gravidita

Kombinace více aspektů Riziko komplikací preventabilních infekcí pro těhotnou ženu i pro plodPotenciál ochrany těhotné ženy, plodu i novorozence i kojence v prvních měsících životaMechanismus ochrany pro novorozence a kojence: snížená pravděpodobnost expozice a pasivní imunizace tranplacentálním přenosem protilátek v posledních týdnech gravidity

Gravidita

Kontraindikace živých vakcínTeoretické riziko poškození plodu1 (nikdy nebylo zaznamenáno)

Relativní kontraindikace některých neživých vakcín

Indikace při zvýšeném riziku

Jednoznačná indikace TIV

1. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48.

Gravidita: indikace TIV

• Vždy indikována inaktivovaná chřipková vakcína:o Zvýšené riziko komplikací včetně úmrtí pro těhotnou

ženu, zejména ve 2. a 3. trimestru1-3 (imunologické a mechanické faktory) 5,6

o Možnost komplikací včetně úmrtí pro plod7

o Prevence hospitalizace pro chřipku v prvních měsících života dítěte (pasivní přenos protilátek, snížení expozice, ve věku, kdy dítě ještě nemůže být očkované)

o Prokázána bezpečnost, očkovány miliony gravidních žen, v USA (ACIP) preferenční skupina při nedostatku vakcíny

1. Dodds, McNeil, Fell. CMAJ 2007, 176:463-8. 2. Freeman, Barno. Am J Obstet Gynecol 1959, 78:1172-5. 3. Harris. JAMA 1919, 72:978-80. 4. Creanga., Johnson, Graitcer. Obstet Gynecol 2010, 115:717-26. 7. MMWR 2010,59(11):321-326.

Kojení

Není kontraindikací žádné ze současně dostupných

očkovacích látek1

Některé vakcíny velmi důležité z důvodu ochrany kojící

ženy i kojeného dítěte

TIV

VV (varicelová vakcína)

Tdap (tetanus-diftérie-acelulární pertuse)

MMR

Doočkování schémat rozočkovaných před graviditou

např. HPV, KE, HepB, HepA

1. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48.

Nedonošenci

Vyšší vnímavost k infekčním onemocněním nezralý imunitní systém

plicní následky mechanické ventilace

absencí transplacentárně přenesených mateřských protilátek

Očkování dle chronologického věku DTPa-HepB-IPV/Hib

PCV

RV

TIV od 6 měsíců

Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for theClinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.

Chybně stanovené kontraindikace

• Gravidita • Kojení1

• Imunodeficity• Nedonošenost• Autoimunitní nemoci• Alergická onemocnění• Neurologická onemocnění• Mírně probíhající onemocnění (zmeškané příležitosti) 1

• ATB terapie1

• Kontakt s infekčním onemocněním, inkubační doba1

1. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48.

Závěr

Specifické skupiny jsou zvýšeně ohroženy preventabilními infekčními onemocněními

Kontraindikace vakcín jsou vzácné, jejich dodržování je nutné k zachování bezpečnosti

Přesná znalost problematiky očkování v těchto speciálních situacích umožňuje optimální využití vakcín a ochranu těch nejzranitelnějších skupin obyvatel

Děkuji za pozornost