Virtuální koloskopie

H.Mírka, J. Ferda, K. Ohlídalová, J. Baxa, J. Koželuhová*, K. Balihar*

Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň* I. Interní klinika LF UK a FN Plzeň

ČR

K 2

010

ČR

K 2

010

Kolorektální karcinom

• incidence v ČR 91,3♂ a 61,5♀ / 100 000

• 1. - 3. místo na světě (ČR, Maďarsko, Slovensko)

• časný CRC je jedním z nejlépe léčitelných nádorů

• 50% nádorů je zachyceno v pokročilém stadiu

• 80% karcinomů vzniká z adenomů

• ve 20 % případů dispozice - polypózy, Lynchův sy

Prevence

1998 - 2002Zdroj: http://www.demografie.info/

Význam polypůVýznam polypů

Velikost malignita adenom malignita do 10 let u adenomů malignita do 10 let celkově

< 5 mm < 0,01 % 30 % < 5 % < 1%

5 - 9 mm < 1 % 50 % 5 -10 % 2 - 5 %

10 - 15 mm 1-5 % 80% 10 - 15% 5 - 10 %

Ferrucci JT. AJR 2003

• ploché neoplazie celkem - 13-48 %

• ploché karcinomy - 10 %

Taylor et al. Abdominal Imaging 2008

ČR

K 2

010

ČR

K 2

010

Virtuální koloskopieVirtuální koloskopie

• 16 let stará metoda (Vining, Gelfand – 1994)

• zobrazení vnitřního povrchu tlustého střeva metodou SSD

• největší uplatnění ze všech aplikací VE

• smyslem je především záchyt polypů

ČR

K 2

010

Virtuální endoskopie

• lépe tolerovaná

• vyšetří celé lumen

• zhodnotí celé břicho (staging)

Optická endoskopie

• umožňuje odhalit ploché léze

• možnost odběru materiálu

Výhody

Nevýhody

• obtížně odliší ploché léze

• nemožnost odběru materiálu

• horší tolerance

• více nekompletních výkonů

• obtížná kontrola, zda bylo prohlédnuto vše

Výhody

Nevýhody

ČR

K 2

010

IndikaceIndikace

Detekce polypů a karcinomu v případě, že je optická koloskopie

• neúplná

• netolerovaná

• kontraindikovaná

• pacientem odmítaná Neúplná kolonoskopie 59 (57,8%)

Neurčité symptomy, kolonoskopie jako součást vyšetření břicha 18 (17,6%)

Špatný stav nemocného, netolerance endoskopie

8 (7,8%)

„Screening“ 6 (5,8%)

Doplnění rutinního CT 4 (3,9%)

Doplnění fibroskopie 3 (2,9%)

Pac. odmítl kolonoskopii 2 (1,9%)

Sledování vývoje známého nálezu 2 (1,9%)

102 nemocných 1/05 – 5/07

Mesenterium ileocolicum commune

ČR

K 2

010

Faktory ovlivňující kvalituFaktory ovlivňující kvalitu

• příprava (vyprázdnění, náplň, spolupráce pacienta)

• způsob provedení (expoziční a obrazové parametry, polohování, aplikace KL)

• hodnocení (postprocessing, interpretace nálezů, trénovanost radiologa)

Studie 6-9 mm 10 mm

Pickhardt et al. NEJM, 2003 89 % 94 %

Cotton et al. JAMA, 2004 30 % 55 %

Rockey et al. Lancet, 2005 51 % 59 %

Halligan et al. Radiology, 2005 86 % 93 %

Johnson et al. NEJM, 2008 78 % 90 %

ČR

K 2

010

Bezpečnost a efektivita

• komplikace. 0,06 - 0,08 %

• doplňující fibroskopie. 7 - 20 %

• mimostřevní nálezy. 50 %

• finanční efektivita. levnější než fibroskopie

. skryté náklady !

ČR

K 2

010

Příprava

• vyprázdnění střeva

• spasmolytikum

• insuflace plynu (vzduch, CO2)

Kontrola na topogramu Doplnění plynu

ČR

K 2

010

Fekální zbytky

• značení stolice (jodová, baryová KL)- šetrnější vyprázdnění- bez vyprázdnění

Lefere PA et al. Radiology 2002; 224:393

Příprava Senzitivita Specificita

jen vyprázdnění 85 % 77 %

značení stolice 88 % 88 %

ČR

K 2

010

Provedení vyšetření

• poloha na břiše a na zádech (přelití tekutiny, rozvinutí problémových partií)

• low-dose technika (snížení zátěže)

• i.v. aplikace KL (mimostřevní nálezy, sycení polypů)

ČR

K 2

010

Akvizice dat a radiační dávka

Protokol Rutinní břicho Low dose na zádech Low dose na břiše

kV 120 120 120

ef. mAs 160 50 30

kolimace 2 x 32 x 0,6 mm 2 x 32 x 0,6 mm 2 x 32 x 0,6 mm

pitch 1,2 1,4 1,4

ef. dávka - muži

- ženy

4,52 mSv

6,53 mSv

2,82 mSv

4,08 mSv

1,69 mSv

2,45 mSv

50 mAs50 mAs160 mAs160 mAs 30 mAs30 mAs

Protokoly pro 2 x 32 řadý přístroj Somatom Sensation 64

ČR

K 2

010

Hodnocení

• 3D zobrazení střeva (průlet oběma směry)

• analýza lézí

- podrobné zhodnocení ve 3D

- cílená korelace s 2D obrazy

• hodnocení celého břicha ve 2D

ČR

K 2

010

Pokročilé metody

• panoramatické zobrazení

• zobrazení neprohlédnutých úseků

ČR

K 2

010

Pokročilé metody

• detekce značeného obsahu

• automatická analýza polypů ( chyba manuálního měření1,5 mm; Taylor Radiology 2007)

ČR

K 2

010

Pokročilé metody

• virtuální disekce

• polypová čočka

ČR

K 2

010

Computer-aided detection (CAD)

• nenahradí trénovaného radiologa

• zvyšuje senzitivitu a zkracuje čas

• snižuje „interobserver variability“

• je to vhodný nástroj pro druhé čtení

ČR

K 2

010

Screening

Podmínky- schopnost odhalit časné stádium- nízká cena- dostupnost- přijatelná zátěž

50-54 let - test na OK 1x ročně

55 let - 2 možnosti

Primární koloskopie

Negativní - na 10 let vyřazen

Test na OK 1x za 2 roky

ČR

K 2

010

Problémy screeningu pomocí CT kolografie

Detekce lézí

- obtížná detekce plošných lézí- horší výsledky u lézí <1 cm

. sledovat ?

. nesledovat ?

. fibroskopie ?

(doporučení American College of Radiology - zcela opomíjet polypy do 5 mm)

Finanční aspekt

- skryté náklady (kontroly, řešení mimostřevních nálezů, doplňující fibroskopie)

Zátěž

- nízkodávkové techniky

Standardizace postupů a hodnocení

- nejasný další postup u lézí do 5 mm

ČR

K 2

010

Závěr

• v současnosti se virtuální koloskopie uplatňuje nejvíce v případech, kdy nelze provést optickou koloskopii vůbec nebo je neúplná

• je dostatečně spolehlivá při záchytu větších polypů či karcinomů

• zatím ale není určena pro screening

• další vývoj se ubírá směrem

zlepšení přípravy (označování stolice, omezení vyprazdňování)

snížení radiační dávky (ultra low-dose technika)

zvýšení kvality hodnocení (systémy CAD)