Vyšetření urogenitálního traktu se zaměřením na mikroskopický
obraz poševní
Absolventská práce
Magdalena Starůstková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeţí 6
Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant
Vedoucí práce: MUDr. Matějková Jana
Datum odevzdání práce: 20. 4. 2015
Datum obhajoby: 17.-19. 6. 2015
Praha 2015
Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracoval (a) samostatně a všechny pouţité
prameny jsem uvedl (a) podle platného autorského zákona v seznamu pouţité
literatury a zdrojů informací.
Praha, 15.4.2015
Podpis
Děkuji MUDr.Janě Matějkové za odborné vedení absolventské práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší
odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.
Podpis
ABSTRAKT
Magdalena Starůstková
Vyšetření urogenitálního traktu se zaměřením na mikrobiální obraz poševní Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Jana Matějková
Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ,2015, 42 stran
Diagnostika infekcí ţenského pohlavního systému prodělala v posledních letech
podstatné změny. V literatuře jsou dostupné nové trendy a moţnosti uplatňující se v
optimálním stanovení původce onemocnění. Proto jsem si jako cíl své práce
stanovila podat přehledné informace týkající se této problematiky a ověřit si v praxi
jejich uplatnění. V úvodu je stručný popis ţenského pohlavního ústrojí a základní
přehled onemocnění. Dále jsou obecně popsáni původci a mechanismy patogeneze
infekcí, současné moţnosti laboratorní diagnostiky a terapie.
Vlastní sledování se zaměřuje na výskyt infekcí ţenského pohlavního systému ve FN
Motol v období od 1.1.2015 do 31.1.2015. Během jednoho měsíce bylo vyšetřeno
celkem 587 vzorků s cílem prokázat mikroskopicky, kultivačně nebo pomocí průkazu
nukleové kyseliny původce, event. normální mikroflóru.
U patogenů byla stanovena citlivost in vitro k antibiotikům a chemoterapeutikům.
Ve FN Motol nebyla během sledovaného období diagnostikována Trichomonas
vaginalis.
ABSTRACT
Magdalena Starůstková
Vyšetření urogenitálního traktu se zaměřením na mikrobiální obraz poševní
Urogenital tract examination focused on the microbiological picture of the
vagina
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo
nábřeţí 6
Vedoucí práce: MUDr. Jana Matějková
Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ,2015, 42 stran
The diagnosis of the female urogenital system infections has undergone substantial
changes in recent years. There are new trends and possibilities available in literature
which can be used for optimal determination of the disease causing agents.
Therefore, as a main aim for my thesis I have chosen to provide clear information
about this area and to verify its use in professional experience. The introduction
contains a basic description of female urogenital system and a concise overview of
the diseases. There is also a general description of the disease causing agents of the
infections, the development of infections, present laboratory diagnostic possibilities
and treatment.
The actual monitoring was focused on the occurrence of female urogenital system
infections in FN Motol in the period of 1. 1. 2015 to 31. 1. 2015. There were 587
samples examined during the month in order to demonstrate microscopically, by
culture or with using nucleic acid the cause of the disease or to prove normal
microflora.
Pathogens were determined with in vitro antibiotics and chemotherapeutics
sensitivity.
Trichomonas vaginalis wasn’t diagnosed in FN Motol during the monitored period.
Obsah
1. Úvod ..................................................................................................................... 8 2. Teoretická část .................................................................................................... 8 2.1. Anatomie ţenského pohlavního ústrojí .............................................................. 8 2.1.1. Zevní pohlavní orgány .................................................................................... 8 2.1.2. Vnitřní pohlavní orgány .................................................................................. 9 2.2. Vaginální mikroflóra ......................................................................................... 10 2.3. Infekce a její původci ....................................................................................... 12 2.3.1. Endogenní infekce........................................................................................ 12 2.3.1.1. Aerobní (bakteriální) vaginitis .................................................................... 12 2.3.1.2. Bakteriální vaginóza .................................................................................. 13 2.3.2. Exogenní infekce .......................................................................................... 15 3. Praktická část .................................................................................................... 23 3.1. Diagnostika ...................................................................................................... 23 3.1.1. Mikroskopie .................................................................................................. 23 3.1.2. Kultivace ....................................................................................................... 28 3.1.2.1. Princip ....................................................................................................... 28 3.1.2.2. Odběr, transport a příjem materiálu .......................................................... 28 3.1.2.3. Kultivační půdy .......................................................................................... 29 3.1.2.4. Kultivace ................................................................................................... 30 3.1.2.5. Průkaz urogenitálních mykoplazmat ......................................................... 30 3.1.2.6. Průkaz Chlamydia trachomatis ................................................................. 31 3.1.3. Hodnocení .................................................................................................... 31 3.2. Praktické provedení ......................................................................................... 31 3.2.1. Materiál a metodika ...................................................................................... 31 3.2.2. Vyhodnocení praktické části ......................................................................... 32 4. Diskuse .............................................................................................................. 36 5. Závěr .................................................................................................................. 37 Seznam obrázků ....................................................................................................... 38 Seznam tabulek ......................................................................................................... 39 Seznam zkratek ......................................................................................................... 40 Pouţitá literatura ....................................................................................................... 41
8
1. Úvod
Infekce ţenského pohlavního systému jsou poměrně časté a mohou mít nejrůznější
etiologii. Na jejich rozvoji se podílejí i faktory neinfekční povahy. Situace je navíc
komplikována hormonálními změnami během menstruačního a ovulačního cyklu
nebo během těhotenství a šestinedělí. Pohlavní ústrojí má své dobře účinné
nespecifické obranné mechanismy, velkou roli hraje hladina hormonů a přítomnost
přirozené mikroflóry.
Infekční vaginitida patří mezi nejčastější onemocnění ţenského genitálu. V České
republice dominují bakteriální a mykotičtí původci. Statistiky udávají, ţe během ţivota
se s vaginálním zánětem setká téměř kaţdá ţena. Proto jsem si vybrala téma
zabývající se moţnostmi diagnostiky infekcí genitálních infekcí u ţen jako téma svojí
absolventské práce (1),(2),(3),(4).
2. Teoretická část
2.1. Anatomie ţenského pohlavního ústrojí
Ţenské pohlavní ústrojí se rozděleno na orgány vnitřní a zevní. Vnitřní část ţenského
genitálu je uloţena v pánvi a je tvořena pochvou, dělohou a párovými vaječníky a
vejcovody. Zevní ţenské pohlavní orgány naléhají na stydkou kost a tvoří je malé a
velké stydké pysky, poštěváček a předsíň poševní.
2.1.1. Zevní pohlavní orgány
Malý stydký pysk (labium minus pudendi)
Je to tenká koţní párová řasa s délkou 3-4 centimetry. Má růţovou barvu, je značně
prokrvená, proto se jeví jako sliznice. Nacházejí se zde potní a mazové ţlázky, více
na vnitřní ploše labia.
Velký stydký pysk (labium majus pudendi)
Je to párová koţní řasa, která je 8 centimetrů dlouhá a 3 centimetry široká, je kryta
kůţí a v mládí je silnější a pevnější. Zevní strana je pigmentovaná a od puberty kryta
silnými chlupy. Na vnitřní straně se ochlupení nenachází. Povrch vnitřní strany je
podobný malému stydkému pysku. Obsahuj potní a mazové ţlázky. Velké stydké
pysky zakrývají z části nebo úplně malé stydké pysky.
9
Topořivá tělesa
Ţenská topořivá tělesa tvoří clitoris a bulbus vestibuli. Při pohlavním podráţdění
dochází k městnání krve a zduření celé přilehlé oblasti.
Postěváček (clitoris)
Je obdobou dorzální části penisu. Délka poštěváčku je okolo osmi centimetrů. Jeho
ramena jsou připojena k ramenům kostí stydkých, na dolním okraji spony stydké se
spojují v tělo, které je zakončeno glans clitoridis. Povrch pokrývá předkoţka.
Obsahuje corpora cavernosa, erekční mechanismus je obdobný jako u penisu.
Bulbus vestibuli
Párový orgán erektilního charakteru, leţí kolem stěny poševního vchodu.
2.1.2. Vnitřní pohlavní orgány
Pochva (vagina)
Pochva je vazivové svalový orgán válcovitého tvaru. Kraniálně je ohraničena
děloţním hrdlem a kaudálně ústí ve vchod poševní. Vagina je předozadně zploštělá,
na stěnách jsou řasy, které se sniţují po porodu a ve stáří. Délka je průměrně 8-9
centimetrů, šířka cca 3 centimetry. Nejuţší je u vchodu, nejširší u čípku děloţního.
Zadní stěna je delší, v zadní klenbě poševní se hromadí sperma. Na hranici
poševního vchodu je v dětství tenká slizniční řasa – panenská blána (hymen).
Stěna poševní je poměrně silná, pruţná, bohatě prokrvená, neobsahuje ţádné
ţlázky. Sliznice je růţová, v těhotenství díky dilataci cév fialová, během menstruace
nebo při pohlavním dráţdění tmavě červená. Mnohovrstevný dlaţdicový epitel díky
estrogenům produkuje glykogen, který se spolu s odloupanými epiteliemi hromadí ve
vagině a následně je přítomnými mikroorganismy (laktobacily) štěpen za vzniku
kyseliny mléčné. Ta zajišťuje kyselé pH (4), které je důleţité pro udrţování
optimálního prostředí pro ostatní mikrobiální flóru.
Děloha (uterus)
Děloha je dutý, nepárový orgán tvořený silnou svalovinou, slouţí k vývoji plodu. Je
hruškovitého tvaru, kaudálně se zuţuje a její hrdlo ústí do vaginy. Má trojúhelníkovitý
tvar, je předozadně zploštělá. Stěnu tvoří sliznice (endometrium), svalovina
(myometrium) a serózní vrstva (perimetrium). Endometrium je u ţen v reprodukčním
věku pod vlivem řídících hormonů, vzniklé změny označujeme jako menstruační
10
cyklus. Ten se u zdravých ţen zastavuje během těhotenství a během laktace, končí
kolem 5O.roku věku.
Vejcovod (tuba uterina)
Vejcovod je párová trubice, začíná v děloţní dutině (v jejím rohu) a ústí nálevkovitým
rozšířením do dutiny břišní, kde úzce naléhá na vaječník. Je dlouhý aţ 15 cm a
široký cca 5 mm. Na děloţním konci je nejuţší. Základní funkcí vejcovodu je
transport vajíčka po ovulaci z vaječníku do dělohy.
Vaječník (ovarium)
Vaječník je ţenská pohlavní ţláza, která produkuje vajíčka a ţenské pohlavní
hormony. Má oválný tvar, ze stran je zploštělý. Velikost a tvar jsou závislé na věku a
funkčím stavu. Je 3-5 cm dlouhý a 1,5-3 cm široký. Ovarium je uchyceno ve
výchlipce pobřišnice (mesovarium) (5).
2.2. Vaginální mikroflóra
Vaginální mikroflóra je za normálních okolností tvořena především laktobacily. Podle
nejnovějších poznatků se na kolonizaci vaginální sliznice podílí L.gasseri, L.jenseni a
L.crispatus. Jejich úlohou je ochrana sliznice před patogeny. Produkují peroxid
vodíku, který je pro řadu bakterií, hlavně anaerobních, toxický. Další součástí
poševní flóry jsou některé anaeroby (bakteriody, fusobakteria, veilonelly, eubakteria),
koagulázanegativní stafylokoky, Staphylococcus aureus, alfa a betahemolytické
streptokoky, nehemolytické streptokoky a enterokoky, v menší míře i Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum, E.coli a C.albicans.
Důleţitou roli na optimálním udrţení vaginálního ekosystému hrají epitelie
poševní sliznice a hladina hormonů, zvláště estrogenů. Estrogeny podporují trovbu a
hromadění glykogenu v epiteliích vaginální sliznice a podporují výţivu sliznice.
Glykogen se uplatňuje v přeţívání a mnoţení laktobacilů. Kyselina mléčná, která
vzniká při mléčném kvašení glykogenu, okyseluje poševní prostředí a tím zpětně
poskytuje příznivé pH pro další růst laktobacilů.
Pokud dojde k porušení rovnováhy mezi přirozenými bakteriálním druhy,
vzniká infekce a zánět. Dysmikrobii mohou vyvolat exogenní i endogenní
mikroorganismy (1),(2).(3)(4)(6).
11
Obrázek 1 - Lactobacillus sp. - krevní agar
12
2.3. Infekce a její původci
Gardnerella vaginalis
Morfologicky je to gramnegativní, někdy gramlabilní drobrá tyčinka aţ kokobacil.
Roste za aerobních nebo mikroaerofilních podmínek na speciálních selektivních
kultivačních půdách obsahujících lidské erytrocyty. Kultivaci většinou prodluţujeme
na 2-3 dny. Můţe se vyskytovat i u zdravých ţen jako součást normální vaginální
flóry, častěji je však dávána do souvislosti s bakteriální vaginózou. Většinou
v důsledku hormonální dysbalance dojde k jejímu přemnoţení na úkor normální flóry,
zejména laktobacilů. Klesá produkce peroxidáz a následně se přemnoţí anaeroby.
Jejich metabolická aktivita má za následek produkci vazkého zapáchajícího sekretu.
Základem terapie je primárně odstranění vyvolávajícího agens, např. úprava
hormonálních hladin. Terapie je kombinovaná, tvoří ji aplikace antimikrobních
preparátů (metronidazol) a uţívání pro- i prebiotik. Pro- a prebiotika mohou zvýšit
počet laktobacilů a tím přirozeně omezit přítomnost gardnerel (1),(2),(3).
Mobiluncus
Mobiluncus je gramnegativní aţ gramlabilní, hákovitě prohnutá drobná pohyblivá
tyčinka (lat.mobilis – pohyblivý, lat.uncus – hák). Podobně jako u gardnerel,
nacházíme mobilunky jak ve vagině zdravých ţen, tak i u pacientek s BV. Nejčastěji
se vyskytující druh je Mobiluncus curtisii.
Vzhledem k tomu, ţe je to striktní anaerob, je kultivace poměrně náročná.
Roste na půdách obohacených krví, kultivaci je nutno prodlouţit aţ na pět dní.
Z tohoto důvodu je diagnostika zaloţena výhradně na mikroskopickém průkazu
(Nugentovo skóre)(1),(2),(3).
2.3.1. Endogenní infekce
Rozeznáváme několik druhů infekcí vaginy: aerobní vaginitida, bakteriální vaginóza a
vulvovaginální kandidóza.
2.3.1.1. Aerobní (bakteriální) vaginitis
Aerobní vaginitis (AV) je zánět pochvy způsobený přemnoţením aerobních bakterií,
zejména E.coli, stafylokoky, enterokoky nebo streptokoky. Jelikoţ se většinou jedná
o bakterie s pyogenním potenciálem, pozorujeme v sekretu velké mnoţství
leukocytů. Typickým příznakem aerobní vaginitidy je přítomnost hojného, hustého,
13
bělavě nebo ţlutavě zabarveného páchnoucího sekretu. Diagnostika je zaloţena
téměř výhradně na kultivaci odebraného sekretu a průkazu infekčního agens. U ţen
s hnisavým výtokem je nutno vyloučit přítomnost gonokoků nebo chlamydií.
K terapii se pouţívají antibiotika, často stačí lokální podání (1),(7),(11).
2.3.1.2. Bakteriální vaginóza
Pojmem bakteriání vaginóza rozumíme poruchu mikrobioty. Za normálního stavu se
u ţen obvykle nachází zvýšené mnoţství laktobacilů, při bakteriální vaginóze jejich
počet v důsledku změny pH klesá. Nahradí je přemnoţené anaeroby, gardnerelly a
dalších druhy. Zatím není znám přesný mechanismus vzniku onemocnění,
pravděpodobně ale nedochází k přenosu bakterií sexuální cestou. Jako predispoziční
faktory bakteriální vaginózy se uplatňuje kouření, vyšší počet sexuálních partnerů,
obezita apod. Změny ve sloţení fyziologické mikroflóry evidujeme i v průběhu
normálního menstruačního a ovulačního cyklu. V literatuře se uvádí, ţe bakteriální
vaginóza je nejčastější zánětlivé onemocnění vaginy u ţen v reprodukčním věku, činí
40-50% všech vaginálních infekcí. Klinický obraz představuje hojný výtok, rybí
zápach.
Pro potvrzení diagnózy j e důleţitý průkaz infekčního původce, často se jedná
o polymikrobii. Základem jsou Amselova kritéria nebo Nugentovo skóre.
Amselova kritéria: Je to komplexní hodnocení vaginálního sekretu – našedlá
barva výtoku, pH vyšší neţ 4,8, pozitivní KOH (aminový) test a přítomnost tzv. clue
cells v mikroskopii. Kaţdý jednotlivý nález je hodnocen jedním bodem, pro bakteriální
vaginózu je nutná přítomnost tří ze čtyř uvedených kritérií.
Nugentovo skóre bylo poprvé publikováno v roce 1991. Hodnotí se
mikroskopie stěrů z vaginy. Preparát se barví podle Grama a porovnává se
přítomnost bakteriálních morfotypů v nátěru. Odlišují se tři bakteriální morfotypy –
morfotyp Lactobacillus (velké grampozitivní tyčky), morfotyp Gardnerella a
Bacteroides (malé gramnegativní tyčky) a morfotyp Mobiluncus (malé prohnuté
gramlabilní tyčinky). Podle nálezu a mnoţství jednotlivých morfotypů se stanovuje
skóre podle tabulek. Body se sčítají, skóre 0-3 vylučuje BV, skóre 4-6 se označuje
jako hraniční stav a pro potvrzení diagnózy BV musí byt skóre 7 a vyšší. V roce 2007
bylo skóre rozšířeno o další morfotyp purulentní (nález >5 polymorfonukleárů
v zorném poli, přítomné laktobacily, chybí klíčové buňky) (1),(7).
14
Obrázek 2- Nugentovo skóre
Vulvovaginální kandidóza
Je to lokální infekce kvasinkového původu. Nejčastějším původcem je Candida
albicans. V poslední době dochází ke zvýšení incidence kvasinkovitých infekcí,
zvyšuje se i podíl jiných druhů kvasinek např.Candida glabrata nebo Saccharomyces
cerevisiae. Postiţena je hlavně dolní část ţenského geniálu (pochva, poševní
vchod). Projevy mohou být pestré, často probíhá asymptomaticky. Mezi
charakteristické projevy patří pruritus, výtok, pálení nebo bolestivost vulvy, případně
místní otok nebo erytém. U fertilních ţen se tyto příznaky zesilují asi týden před
menses. Plně rozvinutý akutní zánět kandidového původu označujeme jako
mykotická kolpitida s výskytem pablán na sliznici nebo erytémem. Často dochází
k rekurencím (opakovaný výskyt). U tzv. primární VVK nejsme schopni identifikovat
vyvolávající moment, u sekundární jsou predispoziční faktory např. neléčený
diabetes mellitus, léčba imunosupresivy nebo antibiotiky (1),(8),(9),(10).
15
Diagnostika: Výtěr u vaginy kultivujeme na Sabouraudově agaru, kvasinky rostou
v bílých koloniích s charakteristickou vůni po chlebu. Kultivace je vţdy doplněna
citlivostí k antimykotikům. Další moţností je mikroskopický průkaz (MOP
VI)(1),(4),(11).
Léčba: K lokální terapii VVK se uţívají zejména imidazoly, při častém selhání léčby je
nutno podávat antimykotika současně perorálně. Vţdy by měl být vyšetřen i přeléčen
sexuální partner (1),(12),(13).
Candida albicans
Candida albicans je nejvýznamnějším původcem vulvovaginální kandidozy.
Odpovídá za 80-90% nálezů. Všechny kvasinky oválné blastokonidie aţ pseudohyfy,
které svědčí pro rychlý růst a mnoţení.. Kultivace kvasinek nečiní velké problémy.
Rostou téměř na všech kultivačních médiích v drobných bílých koloniích, jako
selektivní se pouţívá Sabouraudův agar. Obsahuje antibiotika k potlačení průvodní
bakteriální flóry a cukry pro podporu růstu. K identifikaci jednotlivých druhů kvasinek
lez vyuţít chromogenní Candiselect (3),(8),(9),(10).
2.3.2. Exogenní infekce
Neisseria gonorrhoeae
Gramnegativní diplokok tvaru kávového zrna. Na povrchu má fimbrie, které jako
faktor virulence slouţí zejména k adherenci na sliznici močové trubice nebo vaginy.
Způsobuje kapavku. Je to klasická pohlavní nemoc přenášená výlučně pohlavním
stykem. Projevuje se jako neinvazivní zánět urogenitálních sliznic. Bakterie jsou
pevně vázány na epitel sliznice a díky fimbriím nemohou být odplaveny močí.
Onemocnění se u muţů projevuje několik dní po nechráněném vaginálním nebo
análním styku hnisavým výtokem z ústí močové trubice. Vzácnější komplikací je
prostatitida. U ţen můţe zpočátku infekce proběhnout asymptomaticky, následně se
rozvíjí ascendentní nebo systémová forma. Projevuje se jako zánět děloţního čípku
(zánětlivé eroze na čípku, výtok z cervixu), zarudnutí ústí uretry, pálení při močení.
Komplikací u ţen je zánět vejcovodů s následnými srůsty ústícími aţ v neplodnost. U
ţen nemusí být akutní příznaky markantní, proto spíše u pacientek přechází infekce
do chronicity. Při oráních praktikách vzniká faryngitida nebo tonsilitida. K nákaze
novorozence dochází při průchodu infikovanými porodními, brána vstupu je oční
16
spojivka. Jako prevence gonokokové konjunktivitidy se provádí tzv.kredeizace,
vkapávání 1% roztoku dusičnanu stříbrného do očí.
Inkubační doba je u muţů 5 dnů a uţ ţen i více neţ dva týdny (1),(3),(7).
Gonokoky můţeme prokázat ve vaginálním nebo uretrálním sekretu mikroskopicky
(MOP IV), nebo kultivačně. Jsou to choulostivé a kultivačně náročné bakterie. Jsou
kapnofilní, vyţadují atmosféru s obsahem 5-7% CO2 a dostatečnou vlhkost. Ke
kultivaci je téţ třeba zvolit obohacená kultivační média např. čokoládový agar nebo
Neisseria Selective Medium Plus (2),(4),(7),(11).
Gonokoky vykazují vysoký stupeň rezistence k penicilinu a jeho derivátům.
Lékem volby jsou cefalosporiny 3. generace, zejména ceftriaxon nebo cefepim, dále
vybrané aminopeniciliny (s inhibitorem) nebo v některých případech fluorochinolony
nebo tetracykliny (kontraindikované u novorozenců)(2),(3),(12),(13).
Obrázek 3 - Neisseria gonorrhoeae - čokoládový agar
Trichomonas vaginalis
Pohyblivý 10-20ŋm velký parazit. Pohybuje se pomocí bičíků a undulující membrány.
Trofozoiti se mnoţí na vaginální sliznici. Produkují adhezivní proteiny, které
napomáhají přichycení na poševní sliznici. Obalují se hostitelskými proteiny, coţ
vyuţívají při obraně proti imunitnímu. U ţen se nákaza projeví zapáchajícím
17
svědivým výtokem, je ţluté aţ zelené barvy, často zpěněný. U 75% ţen s vaginální
trichomonózou pozorujeme současné postiţení urety. Při přechodu do chronicity je
symptomatologie chudá. U muţů způsobuje trichomonáda uretritidu mnohdy
s asymptomatickým průběhem. Zdrojem je výlučně nemocný člověk. K přenosu
dochází vzhledem k citlivosti parazita k vnějším vlivům výlučně pohlavním stykem.
Výjimečně můţe dojít k přenosu prádlem (ručníky) nebo vodou (drobné epidemie
těhotných – cvičení v bazénech) (1),(3),(7).
Diagnostika: Přestoţe se jedná o parazita, je moţno ho kultivovat bez
přítomnosti hostitele. U ţen se vyšetřuje vaginální sekret, u muţů výtěr z uretry nebo
exprimát z prostaty. Trichomonády kultivujeme ve speciálních tekutých médiích –
Diamondovo médium nebo C.A.T. (kombinovaná půda pro kultivaci trichomonád a
kvasinek). Diagnostika pomocí nativního preparátu vyuţívá velikosti a pohyblivosti
mikroba. Vaginální sekret lze obarvit podle Giemsy – MOP V (2),(4),(7),(11).
K léčbě se pouţívá metronidazol, vţdy je nutné vyšetřit a přeléčit všechny
sexuální partnery (2),(3),(12),(13).
Streptococcus agalactiae
Streptococcus agalactiae nezpůsobuje primárně vagintidy, ale díky kolonizaci je
velmi důleţitý pro diagnotiku infekcí novorozence. Je to grampozitivní β-hemolytický
streptokok. Koky jsou seřazeny v řetízkách. Na povrchu je skupinový C-polysacharid,
který ho řadí do skupiny B.
Streptococcus agalactiaee kolonizuje poševní sliznici téměř 40% ţen. Je
původce sepse a purulentní meningitidy novorozence. K nákaze dochází při porodu,
brána vstupu je oční spojivka nebo respirační trakt. Preventivně se provádí
monitoring těhotných – výtěr z vaginy slouţící ke kultivačnímu průkazu Streptococcus
agalactiae. Při pozitivitě je novorozenec sledován, ev.zaléčen penicilinem (1),(3),(7).
Vaginální sekret odebraný vatovým tampónem kultivujeme na krevním agaru,
v atmosféře obohacené CO2 (7),(4),(7),(14).
Antibiotiky je léčen pouze novorozenec. Antibiotická profylaxe u těhotných se
neprovádí (2).
18
Obrázek 4 - Streptococcus agalactiae - krevní agar
Obrázek 5 - Streptococcus agalactiae - chromogenní agar, vlevo pozitivní, vpravo negativní
Treponema pallidum
Treponema pallidum patří mezi spirochéty. Tvarově je to hustě stočená spirála, která
je dlouhá 5-20 mikrometrů. Treponema je patogenní primárně pro člověka a ten je
také její jediný hostitel.
19
Treponema pallidum způsobuje onemocnění syfilis (lues,příjice). K přenosu dochází
pohlavním stykem, krví a slinami, transplacentárně (adnatální syfilis). Po průniku do
těla se treponemata dostávají do lymfatických cest a krví do kteréhokoliv orgánu.
Získanou syfilis dělíme na časnou a pozdní.
Časnou syfilis dále dělíme na:
Primární syfilis
Za dva aţ čtyři týdny od nákazy se v místě vstupu vytvoří tvrdý vřed (ulcus durum -
tuhé uzlovité loţisko ze specifické granulační tkáně) velký jeden aţ několik
centimetrů. Má neostré ohraničení, rudou spodinu. Vřed je nebolestivý, lokalizovaný
na vnějším genitálu, cervixu, v ústech nebo v okolí análního otvoru. Spontánně se
vyhojí zhruba do jednoho měsíce. Asi 14 dní od manifestace vředu dochází ke
zdruření regionálních místních uzlin. Objevují se první protilátky.
Sekundární syfilis
Toto stadium nastupuje cca za 2-12 týdnů od vyhojení primárního vředu. Je
charakterizováno chřipkovitými příznaky – zvýšená teplota, bolest hlavy a kloubů. Na
kůţi jsou patrné typické eflorescence - ploché papulky s macerovaným povrchem.
Makulopapulózní exantém na trupu a končetinách je vysoce infekční. Na sliznicích
vidíme mokvavé pláty, zarudlé erodované plochy. Pacienta netrápí ţádné bolesti, vše
spontánně vymizí za 4-6 týdnů. Při neléčené syfilis se objevují časté relapsy. Po
zhojení projevů sekundární syfilis se infekce dostává do stadia latence.
Pozdní syfilis označujeme také jako terciární stadium. K projevům dochází i desítky
let po primární infekci, postiţeny jsou různé orgány. Pacient není v tomto stadiu
infekční. Nejčastější formy pozdní syfilis jsou kardiovaskulární syfilis, neurosyfilis a
gumma. Gumózní projevy – tvoří se gummata.Gumma je pruţný laločnatý útvar
specifické tkáně, nachází se v mozku, játrech, v kostech, ve varlatech, na lebce,
jeho velikost je rozmanitá, pohybuje se od 1mm aţ po několik centimetrů (i velikost
lidské pěsti). Jsou tvořena kaseifikační nekrózou s paprsčitou jizvou, která oslabuje
funkci postiţeného orgánu. Nemusí se vůbec vyskytnout. Nová gummata se objevují
po vyléčení předchozího. Negumózní projevy – postiţen je kardiovaskulární a
centrální nervový systém. Aortitis – zánětlivé změny na aortě. Dochází k zesílení
aortální stěny vazivem, které sniţuje její pruţnost, zvyšuje se tuhost, hypertrofuje
20
svalovina levé komory, srdce se zvětšuje a celý proces můţe vyústit v dysfunkci
srdce. Někdy můţe naopak dojít k oslabení stěny aorty vedoucí ke vzniku
aneurysmatu a jeho ruptuře.
Paralysis progresiva – degenerace vazivových obalů mozku, dochází k jejich
hypertrofii a následným tlakem na mozkovou kůru k její atrofii. K nespecifickým
projevům paralysis progresiva patří zahálčivost, hrubost, sociální degradace, poruchy
paměti, pozornosti aţ demence. Tabes dorsalis – zánětlivý proces postihuje zadní
provazce míšní, to má za následek zkreslené informace z oblasti dolních končetin
projevující se především nejistou chůzí.
Vrozená syfilis
K přenosu bakterií dochází vertikálně přes placentu z matky na plod v děloze nebo
při porodu průchodem porodními cestami. Stupeň postiţení dítěte závisí na velikosti
infekční dávky a na stupni těhotenství, ve kterém k nákaze došlo. Většinou má pro
novorozence fatální následky. Treponemy napadají všechny orgány (plíce, játra,
slinivka břišní), je porušena osifikace s následnými deformitami kostí (šavlovité tibie,
sedlovitý nos, caput quadratum, atd.), centrální nervový systém (Hutchinsonova trias:
keratitis - těţký zánět rohovky s následnou poruchou zraku nebo slepotou, labyrintitis
- zánět vnitřního ucha s poruchou aţ ztrátou sluchu a Hutchinsonovy zuby –
soudkovité řezáky) (1),(3).
Diagnostika syfilis se opírá výlučně o sérologický průkaz protilátek v séru
matky nebo novorozence. Pouţívají se treponemové a netreponemové testy, vţdy s
verifikací Western-blotem. Přímý kultivační nebo mikroskopický průkaz se pro
náročnost neprovádí (1).
Lékem volby je benzylpenicilin. Rezistence k penicilinu zatím nebyla
zaznamenána. Při alergii na penicilinová antibiotika lze vyuţít makrolidy nebo
tetracykliny (12),(13).
Chlamidia trachomatis
Patří do čeledi Chlamydiaceae. Je to nejčastější původce tzv. negonokokové
uretritidy a vaginitidy (60-70 % ţen je asymptomatických nosiček). U muţů způsobuje
záněty prostaty, nadvarlete a u ţen cervicitidy, uretritidy, salpingitidy a endometritidy.
Akutní zánět často přechází do chronicity s následnou neprůchodností a neplodností.
21
U Chlamydia trachomatis rozeznáváme řadu sérotypů. Významné u venerických
chorob jsou sérotypy D-K, vyvolávající negonokokovou uretritidu a L1-L3,
vyvolávající lymphogranuloma venereum.
Kultivace chlamydií je vhledem k jejich růstovému cyklu náročná, na
buněčných kulturách. Pro rutinní praxi je tato metoda zcela nevhodná (dlouhá doba
kultivace, finanční náročnost). Chlamydia trachomatis nevyvolává protilátkovou
odpověď, proto nelze sérologické metody také vyuţít. Pro potvrzení agens se
pouţívá průkaz nukleové kyseliny v moči pomocí molekulárně biologických metod –
PCR.
Chlamydiové infekce se léčí antibiotiky. Antibiotiky volby jsou u dětí makrolidy
a u dospělých tetracykliny nebo fluorochinolony (1),(2),(4),(6),(13).
Urogenitální mykoplazmata – Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum
Mykoplazmata jsou bakterie bez klasické bakteriální buněčné stěny. Jelikoţ nemají
buněčnou stěnu, nedají se znázornit barvením podle Grama, můţeme je pozorovat
v preparátu obarveném podle Giemsy. Bakterie pak mají různý tvar (koky, prstence,
polymorfní tyčinky aţ vlákna). Klasická kultivace na pevných půdách je téměř
nemoţná, v klinické praxi se vyuţívá pouze jejich biochemická aktivita v tekutých
médiích. Pro průkaz přítomnosti M.hominis pouţíváme půdu obohacenou argininem
a k záchytu U.urealyticum půdu obohacenou ureou. Ke stanovení přítomnosti obou
bakterií existují komerčně vyráběné soupravy, kultivace probíhá v termostatu se
zvýšenou tenzí CO2 a prodluţuje se vzhledem k dlouhé generační době na 48 hodin.
Součástí soupravy je semikvantitativní stanovení k lékům volby.
Urogenitální mykoplazmata zejména M.hominis bývá izolováno u 35-80%
zdravých ţen, coţ můţe činit potíţe při interpretaci pozitivních nálezů. Mykoplazmata
se podílejí na vzniku endometritid a mohou způsobit předčasnou rupturu plodových
obalů.
K terapii mykoplazmat jsou vhodná antibiotika ze skupiny tetracyklinů,
makrolidů nebo fluorochinolonů. Důleţitá je doba uţívání antibiotik, obvykle aţ 3
týdny (1),(2),(4),(6),(13).
22
Obrázek 6 . M.hominis pozitivní, U.urealyticum negativní
Obrázek 7 - M.hominis a U.urealyticum negativní
23
3. Praktická část
3.1. Diagnostika
3.1.1. Mikroskopie
Mikroskopická diagnostika lézí na vulvě se opírá o vyšetření vzorku získaného
abrazí, kultivační vyšetření stěrů z endocervixu a vaginy je fakultativně doplněno
mikroskopickým vyšetřením (MOP).
MOP – mikrobiální obraz poševní
MOP se hodnotí mikroskopicky v preparátech barvených dle Grama a dle Giemsy ve
světelném mikroskopu objektivem 100 s imerzním olejem. Dělí se na šest základních
obrazů označovaných římskými číslicemi I-VI, u nichţ jsou rozlišovány další
podskupiny a-c. V preparátu barveném dle Grama se hodnotí barvitelnost a
morfologie mikroorganismů, jejich kvantita, přítomnost a mnoţství leukocytů a
vaginálních epitelií. Preparát obarvený dle Giemsy je určen pro mikroskopický
průkaz Trichomonas vaginalis, hodnotí se mnoţství leukocytů a vaginálních epitelií.
Vyšetření se provádí u ţen jako součást běţné preventivní gynekologické prohlídky
nebo u ţen, které mají klinické projevy vaginální infekce. Mikroskopické vyšetření má
doplňovat vyšetření kultivační.
Vaginální sekret odebírá vyškolený gynekolog (příp.venerolog) ze zadní
klenby poševní nebo z cervixu a ihned ho aplikuje na podloţní sklíčka. Po zaschnutí
jsou tato sklíčka opatřena ochranným obalem (alobal, igelitový sáček nebo nejlépe
speciální krabička na transport a uchování podloţních sklíček) a dopravena do
mikrobiologické laboratoře do 2 hodin po odběru. Sklíčka musí být čitelně označena
a doplněna průvodním listem s údaji o pacientce a se specifikací vzorku (vagina,
cervix).
V laboratoři po obarvení VŠ mikroskopicky vyhodnotí preparáty a do LIS
popíše mikroskopický nález a jako závěr uvede do výsledku klasifikaci MOP.
Výsledek uzavírá a uvolňuje k tisku jako samostatný nález nebo jako součást
výsledku kultivace výtěru z vaginy, popř. hrdla děloţního (15).
Hodnocení
MOP Ia – převaţují vaginální epitelie a laktobacily. Normální obraz zdravých
dospělých ţen.
24
MOP Ib – hojně leukocytů a laktobacilů, méně epitelií. Normální obraz u těhotných, u
ţen
bezprostředně po menzes, v intermenstruu i v menopauze.
MOP IIa – mnoho epitelií bez laktobacilů, směs hojných koků a tyčinek, málo
leukocytů. Jedná se o nehnisavý bakteriální výtok.
MOP IIb – málo epitelií a leukocytů bez laktobacilů, přítomnost vibrií vedle směsi
koků a tyčinek. Jedná se o vibriový výtok.
MOP IIIa – méně epitelií, hojně leukocytů bez laktobacilů, bohatá směs tyčinek a
koků. Jedná se o bakteriální výtok hnisavý.
MOP IIIb – málo epitelií bez laktobacilů, hojně leukocytů se streptokoky
intracelulárně uloţenými. Jedná se o výtok streptokokový.
MOP IVa – velké mnoţství leukocytů s intracelulárně i extracelulárně uloţenými g-
neg.diplokoky, bez laktobacilů. Jedná se o akutní kapavku
MOP IVb – velké mnoţství leukocytů s gonokoky, příměs jiných bakterií a malého
mnoţství epitelií. Jedná se o chronickou kapavku.
MOP Va – velké mnoţství leukocytů, trichomonád, ojediněle epitelie bez laktobacilů.
Jedná se o akutní trichomoniázu.
MOP Vb – dosti epitelií, mnoho leukocytů bez laktobacilů, trichomonády a směs koků
a tyčinek. Jedná se o kulminující trichomoniázu.
MOP Vc – dost epitelií, málo leukocytů a laktobacilů, trichomonády i bakterie. Jedná
se
o chronickou nebo latentní trichomoniázu.
MOP VIa – dost epitelií s laktobacily, nepatrně leukocytů, blastospóry a pučící
pseudomycelium. Jedná se o mykózu nehnisavou.
MOP VIb – dost epitelií, mnoho leukocytů, laktobacily, blastospóry a pseudomycelia
se směsí bakterií. Jedná se o mykózu hnisavou (11),(16).
25
Obrázek 8 - MOP Ia – barvení podle Grama
Obrázek 9 - MOP I b - barvení podle Giemsy
26
Obrázek 10 - MOP IIb - barvení podle Grama
Obrázek 11 - MOP IIIa - barvení podle Grama
Obrázek 12 - MOP VI – barvení podle Giemsy
27
Obrázek 13 - MOP VI - barvení podle Giemsy
Obrázek 14 - MOP VI - barvení podle Grama
28
Obrázek 15 - MOP VI - barvení podle Giemsy
3.1.2. Kultivace
3.1.2.1. Princip
Základem kultivačního vyšetření výtěru z pochvy a cervixu je průkaz kultivovatelných
bakteriálních původců infekcí ţenského genitálu na pevných univerzálních a
selektivních půdách v aerobním a mikroaerofilním prostředí a průkaz Trichomonas
vaginalis a kvasinek pomnoţením v jedné selektivní tekuté půdě.
3.1.2.2. Odběr, transport a příjem materiálu
Vzorky pro kultivaci jsou odebrány ambulantními specialisty – gynekology nebo
venerology a transportují se do laboratoře jako výtěry na tamponech zanořených
v transportním médiu nebo výtěr aplikovaný do speciálního transportního média pro
kultivaci urogenitálních mykoplazmat. Pokud je vzorek nesprávně odebraný,
poškozený nebo nesplňuje poţadované transportní podmínky nebo je opatřen
nedohledatelnou identifikací, nemůţe být přijat a zpracován.
Kaţdý vzorek musí být opatřen štítkem, na kterém je uvedena identifikace
vzorku a pacienta a doručen s řádně vyplněnou ţádankou.
Po příjmu jsou vzorkům přiřazena protokolární čísla. Údaje na ţádance jsou
zapsány do LIS. Stejnými čísly jsou označeny i kultivační půdy. Kultivační půdy jsou
vytemperovány na laboratorní teplotu.
29
3.1.2.3. Kultivační půdy
Columbia agar + sheep blood plus (=krevní agar), Endo agar, Gardnerella vaginalis
selective medium, Neisseria selective agar, Sabouraud+genta agar, Trichomonas
(dříve Diamondovo) medium, thioglykolátová pomnoţovaní půda, Brilliance GBS
agar.
V přehledu jsou uvedeny všechny pouţité kultivační půdy a moţnost jejich vyuţití.
Krevní agar (Columbia agar)
Krevní agar patří mezi základní pevné kultivační půdy, rostou na něm téměř všechny
bakterie.
Výjimku tvoří obtíţně kultivovatelné kmeny např.hemofily nebo patogenní neisserie.
Výhodou krevního agaru je identifikace bakterií podle produkce toxinů – hemolyzinů.
Endo agar
Endova půda je selektivně diagnostický agar, slouţí ke kultivaci gramnegativních
tyčinek. Selekce grampozitivní flóry je dosaţeno přídavkem fuchsinu, je moţno podle
barevné změny narostlých kolonií pozorovat štěpení laktózy.
Gardnerella vaginalis selective medium
Toto médium je patří mezi speciální krevní agary, gardnerelly na něm rostou v
typických drobných koloniích s malou zónou hemolýzy.
Neisseria selective agar
Kultivační půda svými růstovými moţnostmi podobná čokoládovému agaru. Rostou
na ní patogenní hemofily a neisserie v podobě drobných leských koloniích imitujících
kapičky rosy.
Sabouraudův agar
Sabouraudův agar je selektivní médium určené ke kultivaci kvasinek a plísní.
Obsaţená antibiotika potlačují růst veškerých bakterií, cukry naopak růst kvasinek
podporují.
Trichomonas medium
Toto médium je tekuté, prvoci se diagnostikují zhotovením nativního preparátu a
pozorováním jejich typického kotrmelcovitého pohybu.
Thioglykolátová pomnoţovací půda
Jak z názvu vyplývá, je vyuţívána k pomnoţení bakterií, které mohou být v
primárním vzorku v malé kvantitě. Jedná se o tekuté médium.
Brilliance GBS agar
30
Tento tzv.chromogenní agar se pouţívá výhradně k záchytu Streptococcus
agalactiae z vaginálního výtěru. Tato patogenní bakterie na něm roste ve fialových
koloniích, ostatní flóra většinou v bílých nebo zelených.
Mueller-Hinton agar
Médium souţí ke stanovení citlivosti patogenních bakterií difúzní diskovou metodou
(2),(14),(15).
3.1.2.4. Kultivace
Pomocí tamponu s odebraným vzorkem se materiál inokuluje na ¼ povrchu kaţdé
z výše uvedených tuhých kultivačních půd. Pouţitý tampon se po inokulaci na půdy
zanoří do Trichomonas média. Inokulum na kultivačních půdách je rozočkováno
dvěma sterilními bakteriologickými kličkami po ½ plochy. Přes očkovací čáry na
krevním agaru je další bakteriologickou kličkou převrstven prouţek laboratorního
kmene Staphylococcus aureus. Naočkované krevní agary, Neisseria selective agar
a půda ke kultivaci Gardnerella vaginalis jsou kultivovány v termostatu při 37°C s
5%CO2, Endova půda, Sabouraudova půda, Trichomonas médium v termostatu při
37°C. Kultivace probíhá 18-24 hodin. Agar pro patogenní neisserie, půda pro
kultivaci Gardnerella vaginalis a Sabouraudova půda jsou kultivovány 48 hodin.
Diamondovo médium se prohlíţí mikroskopicky v podobě nativního preparátu po 24 a
48 hodinách kultivace.
Monitoring gravidních ţen: Při monitoringu gravidních ţen se odebrané vzorky
(rektum+vagina) nejprve inkubují 18 - 24 hodin v pomnoţovací thioglykolátové půdě,
pak se vyočkují ne selektivní půdu pro záchyt Streptococcus agalactiae (Brilliance
GBS agar). K dourčení bakteriálních druhů se vyuţívá hmotnostní spektrometrie
(2),(14),(15).
3.1.2.5. Průkaz urogenitálních mykoplazmat
K diagnostice urogenitálních mykoplazmat se pouţívá komerční souprava Myco
View. Podle přiloţeného návodu se smíchá transportovaný vzorek s kultivačním
médiem a pomocí automatické pipety se vzniklá suspenze inokuluje do připraveného
stripu. Kaţdá jamka se zakape parafínovým olejem, jelikoţ kultivace probíhá
v anaerobním prostředí. Celý naočkovaný prouţek se uzavře přilnavou fólií a
inkubuje aţ 48 hodin při 37°C. Základem hodnocení je změna barvy tekutého média
31
na podkladě produkce ureázy. Současně se odečítá i semikvantitativní citlivost
k antibiotikům volby.
3.1.2.6. Průkaz Chlamydia trachomatis
Pro přímý průkaz Chlamydia trachomatis se odebírá první porce moče. Dříve
doporučované stěry z muţské uretry se vzhledem k obtíţné dostupnosti vzorku
prakticky nevyuţívají. V moči je bakterie stanovena pomocí PCR – přímý průkaz
nukleové kyseliny. Spolehlivost této metody je 98% (2),(14),(15).
3.1.3. Hodnocení
Ve výsledku je zaznamenán mikroskopický nebo kultivační nález: vzorek je negativní
nebo obsahuje patogenní bakterie nebo obsahuje nepatogenní bakterie, které jsou
součástí komenzální mikroflóry.
V celkovém konečném výsledku je uveden výsledek MOP nebo kultivace (negativní
nebo pozitivní doplněná o stanovení citlivosti k ATB, případně interpretace výsledku).
Výsledky jsou evidovány v laboratorním informačním systému. VŠ pracovník validuje
výsledky, uvolňuje do tisku a převádí do celonemocničního systému.
Kultivační nález Neisseria gonorrhoae podléhá povinnému hlášení depistáţní
sestře dermatovenerologie. O tomto hlášení je proveden záznam do výsledku. Je
zaznamenáno datum, čas, obsah hlášení a jména hlásící a informaci přijímající
osoby. Vytištěný výsledek je odeslán v zalepené obálce k rukám lékaře.
Výsledek průkazu Chlamydia trachomatis je pozitivní nebo negativní (14),(15).
3.2. Praktické provedení
3.2.1. Materiál a metodika
Odběr vzorků
Odběry vzorků prováděli zaměstnanci na jednotlivých odděleních u pacientek
s podezřením na zánětlivé onemocnění genitálu nebo při běţných kontrolách. Do
souboru byla zařazena téměř všechna oddělení nemocnice. Odběr byl prováděn
v souladu s laboratorní příručkou, která je volně dostupná k nahlédnutí na
internetových stránkách nemocnice. Personál odebíral vaginální sekret na podloţní
sklíčka, výtěr z vaginy na tampón nebo moč do sterilních odběrových nádobek
určených k odběru moče.
32
Transport vzorků
Transport byl zajištěn ţurnální sluţbou.
Vzorky bylo nutno doručit do laboratoře co nejdříve po odběru, nejdéle do dvou
hodin. Pokud nebylo moţno zaslat materiál na kultivaci (tampón) ihned, byl
transportován v transportním médiu.
Příjem materiálu
Řádně označené vzorky, doplněné ţádankou s vyznačením poţadovaného vyšetření
byly přijaty v příjmové laboratoři, zapsány do laboratorního programu a byla jim
přidělena protokolární čísla.
Zpracování materiálu
Všechny vzorky byly zpracovány podle poţadovaného vyšetření. Byly obarveny
preparáty v případě vyšetření MOP nebo byla zaloţena kultivace nebo provedeno
PCR.
Kultivace probíhala podle jiţ výše uvedeného postupu. Narostlé kolonie byly
dourčeny na základě svých růstových vlastností a pomocí moderní metody –
hmotnostní spektrometrie (MALDI-TOF). Tato metoda vyuţívá schopností laseru
ionizovat ribozomální proteiny bakteriálních buněk, kvasinek i některých plísní.
Systém získané spektrum porovná se svojí databází a vyhodnotí ho. Databáze čítá
cca 5000 bakteriálních agens. U patogenních kmenů byla stanovena citlivost na
antibiotika difúzním diskovým testem.
Výsledky
Výsledky byly zaznamenány do laboratorního programu, povinně hlásitelné byly
telefonicky nahlášeny lékaři, který si vyšetření vyţádal a na oddělení hygieny.
Výsledky byly dále po kontrole VŠ pracovníkem uvolněny, vytištěny a odeslány na
příslušná oddělení (2),(14),(15).
3.2.2. Vyhodnocení praktické části
V Ústavu lékařské mikrobiologie FN v Motole, kde jsem prováděla praktickou část
své absolventské práce, bylo ve stanoveném období 1.1.- 31.1.2015 vyšetřeno
základní kultivací 331 vzorků (z toho bylo 278 ambulatnů a 53 hospitalizovaných).
Přehled všech nálezů udává tabulka 1. U 26 pacientek byla diagnostikována
kvasinka, u 19 Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae byl při základní
kultivaci zachycen ve 48 a enterobakterie ve 31 případech. Trichomonas vaginalis se
v ţádném vzorku nepodařilo prokázat.
33
Tabulka 1-Výsledky základní kultivace
Nálezy Četnost
Actinomyces urogenitalis 1
Candida sp. 24
Candida albicans 2
Corynebacterium sp. 2
Enterococcus 3
Enterococcus faecalis 13
Enterococcus faecium 1
Escherichia coli 30
Finegolgia magna 1
Gardnerella vaginalis 19
Klebsiella pneumoniae 1
Lactobacillus sp. 75
Rothia mucilaginosa 1
Staphylococcus aureus 2
Streptococcus agalactiae 48
Streptococcus anginosus 1
Streptococcus beta-hemolytický sk.C 2
Streptococcus mitis 1
Streptococcus oralis 5
Streptococcus pneumoniae 2
Streptococcus pyogenes 3
Streptococcus salivarius 14
Streptococcus sp., viridující 1
Difteroidy 3
34
Stafylokoky koaguláza negativní 29
Negativní 56
Vyšetření GBS – průkaz beta-hemolytického streptokoka sk.B bylo provedeno 196x,
z toho pozitivních bylo 29 vzorků. Podrobné nálezy tohoto vyšetření upřesňuje
tabulka 2.
Tabulka 2-GBS
Nález Četnost
Rothia mucilaginosa 1
Streptococcus agalactiae 29
Streptococcus anginosus 1
Streptococcus mitis 1
Streptococcus oralis 4
Streptococcus salivarius 14
Viridující streptokoky 3
Negativní 143
Vyšetření MOP si vyţádalo pouze 7 lékařů, pouze v jednom případě byla
mikroskopie doplněna kultivací. Výsledky v tabulce 3.
Tabulka 3-MOP
Vzorek č. MOP č. Kultivace, výsledek
1 Ia 0
2 IIa E.coli
3 VIa 0
4 VIa 0
5 IIIa 0
6 VIa 0
7 IIb 0
Přímý průkaz chlamydií z moče byl proveden u 10-ti pacientek, 2x pozitivní nález.
35
Urogenitální mykoplazmata byla vyšetřena 43x, pozitivních nálezů M.hominis bylo 5,
U.urealyticum 7. Nález obou bakterií současně jsem zaznamenala 2x, zbývající
vzorky byly negativní.Shrnutí v tabulce 4.
Tabulka 4-Urogenitální mykoplazmata
Nález Četnost
Mycoplasma hominis 5
Ureaplasma urealyticum 7
Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum 2
Negativní 29
36
4. Diskuse
Infekční onemocnění ţenského pohlavního systému jsou způsobena rozmanitými
původci z řad bakterií, identifikovány jsou kvasinky i parazité. Z tohoto důvodu
znamená jejich diagnostika rozmanitý přístup. Jsou vypracovány tzv. Standardní
operační postupy, podle nichţ kaţdá akreditovaná laboratoř poţadované vyšetření
provádí. Tato vyšetření zahrnují mikroskopii, kultivaci, přímý průkaz a také průkaz
nepřímý pomocí stanovení protilátek proti původci. Součástí kaţdého výsledku je
uvedení původce a citlivosti k lékům volby. Při průkazu infekčního agens, které
podléhá povinnému hlášení, se uplatňuje mezioborová spolupráce. Je aktivován
epidemiolog, který se snaţí zjistit zdroj infekce a kontakty nemocného s cílem
zabránit dalšímu šíření. Mikrobiologické laboratoře se tedy přímo podílejí na
epidemiologickém šetření.
Během sledovaného období bylo vyšetřeno základní kultivací 331 vzorků.
Kvasinky byly u 26 pacientek, Gardnerella vaginalis u 19, Streptococcus agalactiae u
48 a enterobakterie u 31 pacientek. Některé patogeny byly zachyceny současně.
Trichomonas vaginalis zachycena nebyla. Mikroskopické vyšetření vaginálního
sekretu (MOP) si zadalo v ţádance pouze 7 specialistů. To je v rozporu s novými
kritérii pro celkové hodnocení infekce. Podle moderních skórovacích systémů by
měla být diagnóza stanovena komplexně. Je tedy otázkou, proč gynekologové
posílají materiál k mikroskopii sporadicky. Pouze jeden vzorek určený ke kultivaci byl
doplněn o vyšetření MOP!
Průkaz beta-hemolytického streptokoka sk.B je během těhotenství ze zákona
povinný. Jeho záchyt a moţnost antibiotické intervence v porodním období sniţuje
riziko nákazy novorozence. V tabulce č. 2 je uveden kromě pozitivních nálezů
Streptococcus agalactiae také přehled dalších vykultivovaných bakterií. Při jejich
záchytu je výsledek uvolněn jako negativní. Toto vyšetření se v posledních letech
stalo nedílnou součástí screeningu v těhotenství.
Urogenitální mykoplazmata a chlamydie představují zejména terapeutický
problém. Řada kliniků léčí záněty nejen v gynekologii bez mikrobiologického
vyšetření pomocí širokospektrých antibiotik. Tyto preparáty mnohdy díky odlišným
farmakokinetickým vlastnostem na zmíněné intracelulární bakterie neúčinkují. Proto
je potřeba stále upozorňovat na moţnosti diagnostiky z jednoduše dostupného
materiálu. Průkaz chlamydií byl diagnostikován u 2 pacientek z 10. PCR je metoda,
37
která je poměrně finančně náročná, z tohoto důvodu bylo patrně zasláno pouze
deset vzorků.
5. Závěr
Původně jsem chtěla svoji práci zaměřit pouze na mikroskopický průkaz infekčního
agens v genitálním traktu u ţen. V literatuře uváděná data však nekorelovala s těmi,
která jsem během svého sledování získala. Proto jsem svoji práci rozšířila o moţnosti
diagnostiky jak kultivační, tak sérologické. Zaměřila jsem se zejména na diagnostiku
přímou a výskyt původců infekcí ţenského zevního genitálu. Předloţila jsem
moţnosti diagnostiky původců a na provedení všech uvedených metod jsem se
podílela. Na základě poţadavku klinických lékařů byly zaslané vzorky
mikroskopovány, kultivovány nebo byl obtíţně kultivovatelný původce prokázán
molekulárními metodami. Ve sledovaném období se podařilo zachytit téměř všechny
původce, průkaz Trichomonas vaginalis byl jak mikroskopicky, tak kultivačně
negativní.
38
Seznam obrázků
Obrázek 16 - Lactobacillus sp. - krevní agar
Obrázek 17- Nugentovo skóre(zdroj:ŠPAČEK, Jiří, Vladimír BUCHTA a Petr JÍLEK.
Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí.)
Obrázek 18 - Neisseria gonorrhoeae - čokoládový agar
Obrázek 19 - Streptococcus agalactiae - krevní agar
Obrázek 20 - Streptococcus agalactiae - chromogenní agar, vlevo pozitivní, vpravo
negativní
Obrázek 21 . M.hominis pozitivní, U.urealyticum negativní
Obrázek 22 - M.hominis a U.urealyticum negativní
Obrázek 23 - MOP Ia – barvení podle Grama
Obrázek 24 - MOP I b - barvení podle Giemsy
Obrázek 25 - MOP IIb - barvení podle Grama
Obrázek 26 - MOP IIIa - barvení podle Grama
Obrázek 27 - MOP VI – barvení podle Giemsy
Obrázek 28 - MOP VI – barvení podle Giemsy
Obrázek 29 - MOP VI - barvení podle Giemsy
Obrázek 30 - MOP VI - barvení podle Grama
Obrázek 31 - MOP VI - barvení podle Giemsy
39
Seznam tabulek
Tab.1 – Výsledky základní kultivace
Tab.2 – GBS
Tab.3 – MOP
Tab.4 – Urogenitální mykoplazmata
40
Seznam zkratek
FN fakultní nemocnice
VŠ vysokoškolský pracovník
BV baktriální vaginóza
AV aerobní vaginitis
VVK vulvovaginální kandikóza
MOP mikrobiální obraz poševní
C.A.T půda pro kultivaci trichomonád a kvasinek
PCR polymerázová řetězová reakce
GBS Group B Streptococcus
ATB antibiotika
41
Použitá literatura
(1) ŠPAČEK, Jiří, Vladimír BUCHTA a Petr JÍLEK. Vulvovaginální dyskomfort a
poruchy poševního prostředí. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 359 s. ISBN 978-80-
247-4554-1.
(2) VOTAVA, Miroslav a Petr ONDROVČÍK. Vybrané kapitoly z klinické
mikrobiologie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1998, 90 s. ISBN 80-210-
1805-4.
(3) VOTAVA, Miroslav. Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: Neptun, 2003, xxii,
495 s. ISBN 80-902896-6-5.
(4) MAŠATA, J. Současné možnosti diagnostiky vulvovaginálních infekcí, Česká
gynekol 2010, 75:111-117 s.
(5) ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 3., upr. a dopl. vyd. Editor Miloš Grim. Praha:
Grada, 2013, 497 s. ISBN 9788024747880.
(6) JÍLEK, P. Systemic immunity in patiens with recurrent vulvovaginal candidiasis.
Ces Gynekol 2005, 70:453-459 s.
(7) FOERSTL, M. Diferenciální diagnostika zánětů pochvy a zevního genitálu,
možnosti a limity mikrobiologického vyšetření. Česká Gynekol, 2005, 70:79-86 s.
(8) BUCHTA, V. Mykotické infekce ženského genitálu I. Epidemiologie a
mikrobiologie, Gynekolog 1997, 2:67-70 s.
(9) BUCHTA, V. Mykotické infekce ženského genitálu II. Diagnoza, Gynekolog 1997,
4:173-175 s.
(10) BUCHTA, V. Mykotické infekce ženského genitálu III. Terapie, Gynekolog
1998, 7:73-82 s.
(11) MAŠATA, J. Modifikovaná klasifikace mikroskopického hodnocení poševních
infekcí, Českoslov Gynekol 2010, 75:199-208 s.
(12) JINDRÁK, Vlastimil, Dana HEDLOVÁ a Pavla URBÁŠKOVÁ. Antibiotická
politika a prevence infekcí v nemocnici. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2014, 709 s.
Aeskulap. ISBN 9788020428158.
(13) HRDINA, Radomír. Farmakologický slovník. Praha: Maxdorf, 1997, 410 s.
ISBN 808580042x.
42
(14) VOTAVA, Miroslav. Lékařská mikrobiologie: vyšetřovací metody. Brno:
Neptun, 2010, 495 s. ISBN 9788086850047.
(15) SOP, řízený dokument ÚLM – FN Motol
