52
Význam vyšetření D-dimerů v klinické praxi Petr Kessler Odd.hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov
Význam vyšetření D-dimerů
v klinické praxi
Petr Kessler
Odd.hematologie a transfuziologie
Nemocnice Pelhřimov
Tvorba fibrinu –
konečná fáze koagulace
Fibrinogen Monomer fibrinu
Polymer fibrinu Zesíťovaný fibrin
trombin
f. XIIIa
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
Nestabilní fibrin
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
E D D
Stabilní zesíťovaný fibrin
Fibrinolýza
E D D
E
D
D
E D D
E D D D
D
FDP
D-dimery
Různé FDP s Ag strukturou
D-dimerů
D
D
E D
E D D
D
E D
E D
E D
E D
E
D
D D
Neporovnatelnost výsledků hladiny
D-dimerů stanovených různými
metodami
Různé monoklonální protilátky –
Různá afinita vůči různým
strukturám D-dimerů
Stanovení D-dimerů Semikvantitativní
Kvantitativní
– ELISA
Historicky byla přesnější
Trvá déle
Vyžaduje další přístroj
– LIA
Rychlé stanovení
Přesnost srovnatelná s ELISA
Vyšetření z jedné zkumavky s ostatními
koagulacemi na stejném přístroji
Stanovení D-dimerů
Princip LIA metody:
Latexové (polystyrenové) částice pokryté
monoklonální protilátkou v přítomnosti
antigenu aglutinují.
Tím se mění optická densita suspenze,
tato změna je registrována.
Stanovení D-dimerů
Nevýhoda LIA metody:
Interference s protilátkou proti Ig u
pacientů s revmatoidní arthritidou.
Stanovení D-dimerů
Vyjádření výsledků:
mg/l D-dimerů
mg/l FEU (Fibrinogen Equivalence Units)
1mg D-D = 2 mg FEU
Zvýšená hladina D-dimerů
1) Signalizuje aktivaci 2 procesů:
– srážení krve s tvorbou stabilního fibrinu
– fibrinolýzy
2) Signalizuje poruchu odbourávání D-D
(Těžké jaterní poruchy)
Zvýšená hladina D-dimerů
Za předpokladu neporušené fibrinolýzy
a neporušeného odbourávání DD
je ukazatelem aktivace hemostázy.
Klinický význam vyšetření
D-dimerů
Vyloučení žilního tromboembolismu.
Monitorace DIC
Sledování aktivace hemostázy v rizikových
situacích
D-dimery v diagnostickém
algoritmu žilního tromboembolismu
Pozitivita D-dimerů neznamená diagnózu
VTE!!! – specificita vyšetření je nízká.
Nízká hladina D-dimerů u pacienta s
nízkou klinickou pravděpodobností velmi
pravděpodobně vylučuje čerstvý žilní
tromboembolismus.
Každý test má svou vlastní kritickou (cut-
off) hladinu pro tuto indikaci.
D-dimery v diagnostickém
algoritmu žilního tromboembolismu
Cut-off ≠ horní hranice referenčního rozmezí
Cut-off je hraniční hodnota, o níž platí, že
při naměřené nižší hodnotě můžeme s
definovanou pravděpodobností u
definované populace vyloučit žilní
tromboembolismus.
Innovance D-dimer v diagnostickém
algoritmu žilního tromboembolismu
Cut-off: 0,5 mg FEU/l
– Negative predictive value: 99,5%
Falešná negativita:
– Trvání příznaků > 3 dny
– Porucha fibrinolýzy (antifibrinolytika!)
– Trombóza malého rozsahu
Vyloučení VTE
Nízká klinická
pravděpodobnost
Střední a vysoká
klinická pravděpodobnost
Zobrazovací vyšetření D-dimery
Stanovení klinické pravděpodobnosti
> cut off < cut off
VTE vyloučen
pozitivní
Střední a vysoká
klinická pravděpodobnost
negativní
VTE prokázán
Klinická pravděpodobnost PE Wellsovo skóre:
Klinické známky žilní trombózy 3b.
Není jiná diagnóza, vysvětlující příznaky: 3b.
Tachykardie >100: 1,5 b.
Imobilizace nebo operace v uplynulých 4 týdnech: 1.5b.
Předchozí PE nebo DVT: 1.5b.
Hemoptýza 1b.
Malignita:1b.
Hodnocení: Nízká pravděpodobnost: <2b.
Střední pravděpodobnost: 2 – 6b.
Vysoká pravděpodobnost: >6b
Klinický význam vyšetření
D-dimerů
Vyloučení žilního tromboembolismu.
Monitorace DIC
Sledování aktivace hemostázy v rizikových
situacích
Monitorace DIC
Nutná k posouzení
– průběhu onemocnění
– účinnosti léčby
Nutná ke správné indikaci dalších
léčebných opatření
Monitorace DIC
Používané metody: KO (trombocyty), fibrinogen, APTT, PT
Antitrombin
D-dimery
Monitorace DIC
Důležitější než absolutní hodnoty
je jejich dynamika v průběhu
onemocnění.
Hodnoty je nutno vždy posuzovat
v kontextu s vývojem klinického
obrazu.
Klinický význam vyšetření
D-dimerů
Vyloučení žilního tromboembolismu
Diagnostika a monitorování DIC.
Sledování hemostázy v rizikových situacích
(vlastní zkušenosti)
Referenční rozmezí Krabicový graf (Tabulka1 10v*124c)
Průměr = 0,2966
Průměr±SmOdch
= (0,1024, 0,4909)
Průměr±1,96*SmOdch
= (-0,0841, 0,6773)
Odlehlé
ExtrémyProm5
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Ref. Hodnoty:
0 – 0,68
mg FEU/l
Vyšetření zdravých dárců, n=65
Sledování hemostázy v rizikových
situacích
Vysazování antikoagulační léčby
u rizikových nemocných
Sledování pacientů v kritickém stavu
Sledování gravidních s trombofíliemi
Vysazování antikoagulační léčby
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
D-D plus
-1
0
1
2
3
4
5
Inn
ova
nce
D-D
D-D plus:Innovance D-D: r = 0,4796; p = 0,00000006 D-dimer plus
Vysazování antikoagulační léčby
- VTE
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
D-D plus
-1
0
1
2
3
4
5
Inn
ova
nce
D-D
D-D plus:Innovance D-D: r2 = 0,2564; r = 0,5064; p = 0,0000008 D-dimer plus
Vysazování antikoagulační léčby
- po TEP kyčle Bodový graf (Tabulka1 10v*124c)
Innovance D-D = -0,4761+13,6388*x
Funkce = 0,68
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35
D-D plus
-1
0
1
2
3
4
5
Inn
ova
nce
D-D
D-D plus:Innovance D-D: r2 = 0,8308; r = 0,9115; p = 0,0000001
Vysazování antikoagulační léčby
- 4 týdny po kardioverzi Bodový graf (Tabulka1 10v*124c)
Innovance D-D = 0,1091+0,9765*x
Funkce = 0,68
0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18 0,20 0,22 0,24 0,26 0,28
D-D plus
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Inn
ova
nce
D-D
D-D plus:Innovance D-D: r2 = 0,0877; r = 0,2962; p = 0,3765
D-dimery v kritických stavech
Vždy je nutné komplexní hodnocení
v kontextu s dalšími hodnotami
koagulačních vyšetření a s vývojem
klinického stavu.
Nutno posuzovat dynamiku vývoje
Pacienti v kritickém stavu
-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
D-D plus
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
D-D
Inovance
D-D plus:D-D Inovance: r2 = 0,6216; r = 0,7884; p = 0,0000
D-D plus
D-D Medirox
Innovance D-D14.2.2008 15.2.2008 19.2.2008 26.2.2008 29.2.2008
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
Akutní nekrotizující pankreatitida,
rozvíjející se multiorgánové selhání,
exitus letalis
Srdeční selhání,
kardiogenní šok,
exitus letalis
D-D plus
D-D Medirox
Innovance D-D5.11.2007 7.11.2007 8.11.2007
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
Sledování D-dimerů během
gravidity
Významné u gravidních žen s rizikem
trombózy.
Trombofilní těhotné
D-dimer plus X Innovance D-dimer
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
D-D plus
-1
0
1
2
3
4
5
D-D
Inovance
D-D plus:D-D Inovance: r2 = 0,1559; r = 0,3949; p = 0,0000
Fyziologické těhotenství –
Innovance-DD x D-D Medirox
-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8
Innovance D-D (Siemens)
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
D-dim
er Reagent (M
edirox)
Fyziologické těhotenství –
Innovance-DD x D-D Medirox
mean
mean±st.dev.
mean±1.96 st.dev.
Inn
ova
nce
DD
W1
2
Inn
ova
nce
DD
W1
6
Inn
ova
nce
DD
W3
2
Inn
ova
nce
3rd
DP
P
DD
Re
ag
en
t W1
2
DD
Re
ag
en
t W1
6
DD
Re
ag
en
t W3
2
DD
Re
ag
en
t 3rd
DP
P
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Innovance D-D D-D Medirox
12 16 32 pp 12 16 32 pp 12 16 32 pp
D-dimery během fyziologické
gravidity Spojnicový graf (Tabulka1 20v*18c)
Příp 1
Příp 2
Příp 3
Příp 4
Příp 5
Příp 6
Příp 7Prom3 Prom4 Prom5
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
12.
týden
16.
týden
32.
týden
Horní limit referenčních mezí D-D
během těhotenství (mgFEU/l)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0 10 20 30 40 50
The upper limitInnovance D-D
The upper limit D-DReagent
Kasuistika
Žena, narozena 1986.
RA: TEN u obou babiček
OA: 1995 appendektomie bez komplikací.
Vyšetřena u nás v r. 2005 na žádost
gynekologa před nasazením hormonální
antikoncepce vzhledem k RA.
– Heterozygotní mutace f. V Leiden
Kasuistika
7.3.2012:
Dosud asymptomatická
6. týden 1. gravidity
Má být během těhotenství sledována?
– Jakým způsobem?
– Jak často?
Má být během těhotenství léčena?
Má být léčena v šestinedělí?
Vybrané citáty z IX. ACCP:
9.2.2. For pregnant women with all other thrombophilias and no prior VTE who have a positive family history for VTE, we suggest antepartum clinical vigilance and postpartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or, in women who are not protein C or S deficient, vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than routine care.
Kasuistika
7.3.2012:
Dosud asymptomatická
6. týden 1. gravidity
APTT R 0,94 fbg 4,0 D-D 0,29
klinické sledování, bez antitrombotik
Kasuistika
Další průběh až do 30. týdne
nekomplikovaný, hodnoty D-dimerů
nedosahovaly horní hranice ref. hodnot.
klinické sledování, bez antitrombotik
Kasuistika
33. týden:
Klinicky bez patologie.
D-dimery 3,64
Zibor 3500 j
Další kontrola za týden
Kasuistika
34. týden:
Klinicky bez patologie.
D-dimery 6,12
aXa 0,26 aXaIU/ml
Zibor 5000 j
Další kontrola za týden
Kasuistika
35. týden:
D-dimery 13,23
aXa 0,34 aXaIU/ml
Preeklampsie
S.C.
Kasuistika
0
2
4
6
8
10
12
14
0 10 20 30 40 50
týden gravidity
D-d
imery
D-dimery
Horní hranice
Zibor 3500j
Zibor 5000j
Preeklampsie →S.C.
Závěry I: O čem nás vyšetření D-dimerů
informuje? O aktivaci hemostázy a reaktivní
fibrinolýzy
O čem nás vyšetření D-dimerů
neinformuje? O lokalizaci tohoto procesu
Závěry II:
Výsledky vyšetření D-dimerů různými testy nejsou shodné.
Tyto rozdíly se liší v různých skupinách pacientů.
Před přechodem z jednoho testu na druhý je nutno ověřit nový test na různých skupinách pacientů a klinické lékaře dobře informovat o novém testu a o hodnotách, které mohou u různých skupin pacientů očekávat.
