Psychiatrie – II. část: Speciální 1. Psychózy – schizofrenie („svět se zbláznil“) – paranoia („všichni jdou proti mně“) 2. Afektivní poruchy – deprese („není nic, pro co stojí za to žít“) 3. Demence – „vím ještě, kdo jsem“ 4. Neurotické poruchy – „třetí možnost není“ 5. Poruchy osobnosti – „narodil jsem se jiný“ 6. Závislosti na návykových látkách 7. Organické poruchy – zmatenost a delirium 8. Agrese u duševně nemocných 9. Specifické poruchy učení u dětí 10. Poruchy pozornosti (soustředění) u dětí I v dnešní době vážně duševně nemocní trpí stigmatem psychické poruchy. Od pradávna byli vážně duševně narušení lidé vnímání v souladu se „stereotypem duševně nemocného“, který zahrnoval přesvědčení o tom, že tito lidé jsou: nepochopitelní v projevech své poruchy nevypočitatelní ve svém chování nebezpečí zejména svému okolí a potom také sobě jejich duševní pochody jsou „zdravé“ populaci nesrozumitelné Od počátku 60.let XX. století vyvinuly Světová psychiatrická organizace (WPO) a Světová zdravotnická organizace (WHO) značné úsilí v tzv. destigmatizačním hnutí, zaměřeném na ovlivění veřejného mínění v pohledu na duševní nemoc a nemocné. Řada organizací, angažovaných v péči o duševně nemocné, formulovala své postoje v manifestech či proklamacích. Příkladem je tzv. „Mind - Manifest“ britské společnosti pro duševní zdraví, l971. Nejsou žádné jasné hranice mezi duševním zdravím a duševní nemocí. Většina duševně nemocných prožije období vnitřní stability a schopnosti náhledu na svůj stav. Většina normálních
Transcript
Psychiatrie – II. část: Speciální1. Psychózy – schizofrenie („svět se zbláznil“) – paranoia („všichni jdou proti mně“)
2. Afektivní poruchy – deprese („není nic, pro co stojí za to žít“)3. Demence – „vím ještě, kdo jsem“4. Neurotické poruchy – „třetí možnost není“5. Poruchy osobnosti – „narodil jsem se jiný“6. Závislosti na návykových látkách7. Organické poruchy – zmatenost a delirium
8. Agrese u duševně nemocných 9. Specifické poruchy učení u dětí 10. Poruchy pozornosti (soustředění) u dětí
I v dnešní době vážně duševně nemocní trpí stigmatem psychické poruchy. Od pradávna byli vážně duševně narušení lidé vnímání v souladu se „stereotypem duševně nemocného“, který zahrnoval přesvědčení o tom, že tito lidé jsou:
nepochopitelní v projevech své poruchy nevypočitatelní ve svém chování nebezpečí zejména svému okolí a potom také sobě jejich duševní pochody jsou „zdravé“ populaci nesrozumitelné
Od počátku 60.let XX. století vyvinuly Světová psychiatrická organizace (WPO) a Světová zdravotnická organizace (WHO) značné úsilí v tzv. destigmatizačním hnutí, zaměřeném na ovlivění veřejného mínění v pohledu na duševní nemoc a nemocné. Řada organizací, angažovaných v péči o duševně nemocné, formulovala své postoje v manifestech či proklamacích. Příkladem je tzv. „Mind - Manifest“ britské společnosti pro duševní zdraví, l971.
Nejsou žádné jasné hranice mezi duševním zdravím a duševní nemocí. Většina duševně nemocných prožije období vnitřní stability a schopnosti náhledu na svůj stav. Většina normálních lidí trpí neodůvodněnými strachy a občasnými depresivními stavy. Duševně nemocní nejsou žádnou zvláštní lidskou sortou, která by neměla mít nic společného se světem, v němž žijeme.
" Vy jste jako My a My jsme jako Vy."
Kdysi: * blázni zuřiví
* blázni klidní
Psychózy1. O jaká onemocnění jde:
Jde o skupinu závažných duševních poruch, jimž lidé obecně velmi málo rozumějí a jsou nakloněni považovat osoby takto postižené za blázny a šílence. Povědomí veřejnosti je v tomto ohledu velmi nedostatečné. Sehrává tu úlohu několik okolností:
* nedostatek dostupných informací
* existence zkreslených, zjednodušených a nesprávných názorů na tuto skupinu poruch ve veřejnosti
* obtížná srozumitelnost a pochopitelnost podstaty těchto poruch
* podvědomý strach člověka z těchto nemocí ( je lépe o těchto věcech raději nic nevědět)
Psychózy jsou takovou skupinou duševních poruch, kdy u jimi postižených osob dochází k rozvoji hrubého zkreslení vnímání skutečnosti a myšlení, k narušení prožívání a emocí a na tomto základě k různým poruchám v jednání a chování nemocných. Pravidelnými a nápadnými projevy psychóz jsou zejména halucinace a bludy, ale také poruchy emocí, prožívání a chování.
Halucinace jsou falešnými, klamnými vjemy - postižený člověk vnímá to, co druzí nevnímají, tedy vidí předměty, osoby, zvířata, scenerie, které ostatní přítomní lidé nevidí, slyší to, co druzí neslyší a slyšet nemohou, neboť nejsou přítomny příslušné senzorické podněty.
Blud naproti tomu je nevývratné falešné přesvědčení o něčem, co je zcela nereálné, neplatné. U bludu jde o závažnou poruchu myšlenkových procesů, na jejímž základě takováto falešná přesvědčení vznikají. Postižení je o správnosti svého přesvědčení přesvědčen přesto, že důkazy, kterými svůj názor dokládá, jsou zcela nepřiměřené, pro okolí nepřijatelné, pochybné. Řekl bych to takto: všichni kolem jasně vědí, že to tak být nemůže, nemocný však trvá zarputile na svém a je pevně přesvědčen o tom, že pravda je na jeho straně ( zde prosím opatrně, nezaměňovat s některými zdánlivě podobnými situacemi, kde člověk úporně něco tvrdí, ale v podstatě ví, že pravdu nemá - jen nechce přiznat, že se může mýlit).
Příklady:
1. Anna, 26 let: Musela jsem se na ulici zastavit. Bylo to zase tak divné, znovu se ozval ten hlas. Napadlo mne, že je to možná skutečně panna Marie. Když se před několika dny ozval hlas poprvé a řekl mi, že jsem byla vyvolena a že budu muset vzít všechno utrpení na sebe, vyvolalo to ve mně zmatek. To nemůže být pravda, proč já? Co se to děje? Teď to ale bylo jasné, zřejmě je to mé poslání....obětovat se. Posledních pár dnů jsem nemohla vůbec spát, musela jsem přemýšlet o tom, co musím pro lidi udělat. A hlas mi znovu a znovu připomínal, že jsem to já, která byla vybrána. Jenže jak jsem tam tak stále a naslouchala, ozval se jiný hlas, který jsem do té doby neslyšela. Ne ten andělský, který patřil Marii, ale takový divný, jaký měla sestřenice...ale ta přece už zemřela, řekla jsem si. Byl nepříjemný, vtíravý, a hlavně mi říkal hrozné věci. Říkal mi, že jsem děvka a že se mám svléknout...že to tak přece dělám. Bylo to hrozné, bránila jsem se, zacpala jsem si uši, ale slyšela jsem pak hlas jakoby uvnitř hlavy. Za chvíli mě z toho začala bolet hlava.
2. Jan, 42 let: Nebylo mi dobře už pár týdnů. Cítil jsem se slabý, nechutnalo mi jíst, hubnul jsem. Občas jsem míval bolesti hlavy, v zádech, v nohou. Asi před 2 měsíci jsem byl u svého praktického lékaře, nechal mi vyšetřit krev a když jsem za ním přišel podruhé, řekl mi, že to
nic nebude, že jsem možná jen trochu přetažený. Poradil mi, abych si koupil vitamíny. Jenže to vůbec nepolevilo. Bylo mi hůř a hůř. A navíc jsem se cítil čím dál podrážděnější, nervóznější. Taky na mě chodily takové úzkosti, jako že se mi něco může stát, nebo vůbec, že se něco zlého stane, mně nebo manželce a dětem. V noci jsem nemohl spát, pořád jsem přemýšlel, čím to může být a pak mi to došlo: někdo mě chce otrávit, pomalu, pozvolna. Ale kdo, a proč? V práci jsem si s některými lidmi moc nerozuměl. Začal jsem si víc všímat, co se děje v závodní jídelně. Nikoho bych nemohl konkrétně obvinit, ale dnes jsem si už jistý. Něco mi dávali do jídla. A taky tuším, kdo za tím stojí. Překážím jim, asi jim vadilo, že tu práci (obráběč kovů) dělám už dlouho a dobře. Přestal jsem do jídelny chodit. Když jsem to řekl manželce, co to je za komplot, naštvalo mě, že mě pokládá za blázna. Od té doby jsem si to nechával pro sebe...
Příklad 3. Leoš, 31 let: Léčil jsem se několikrát na psychiatrii, naposledy před 4 lety. Pořád ale chodím k panu doktorovi do ambulance. Někdo by řekl, že žiji docela normálně, ale to si může myslet jenom člověk, který neví, jak mi je uvnitř. Je pravda, že už nemám hlasy a taky zmizely strachy, které jsem prožíval. Nemůžu být ale šťastný, nic totiž necítím. Když se mi něco povede, nic mi to neřekne, nemám z toho žádnou radost. Když si někdy vyjedu ven na kole, nic mi to nepřinese. Můžu si jenom říct, že to dělám pro to, abych si udržel kondici, ale jinak nic. Stává se mi, že zkouším číst nějakou knížku, ale pak si řeknu, že to nemá smysl, nemám z toho žádný prožitek. Cítím se někdy úplně prázdný. Možná je to hrozný, ale já už nedokážu cítit ani smutek a trápení, jen prázdnotu. Zkoušel jsem se opít a kouřit trávu, ale nic mi to nepřineslo. Jenom mně pak bylo blbě a bolela mě hlava. Někdy mě napadne, že to takhle nemá cenu, že bych si měl něco udělat, třeba spolykat prášky nebo tak něco. Ale nevím, jestli by to mělo nějaký smysl.
Poruchy emocí, prožívání
Pro psychotické poruchy jsou nejtypičtější tyto formy narušení emočního prožívání:
snížení a ochuzení citového prožívání pocity emoční prázdnoty, neschopnost prožívat ani pozitivní ani negativní city
extatické prožitky, stavy emočního vytržení
* emoční nepřiléhavost - postižení sice prožitky disponuje, ale tyto jsou inadekvátní,
nepřiměřené situaci, nebo je citové prožívání zdeformované (mluví se o
parathymii nebo inkongruentní emotivitě)
emoční labilita, emoční ambivalence
průvodní je často vychudnutí zájmů, nedostatek aktivity a angažovanosti
Poruchy chování
* chování zvláštní, pro druhé mnohdy obtížně pochopitelné
* někdy porucha začíná bizardním, nepochopitelným aktem (tzv. paragnomen)
* uzavírání se do sebe, izolování se, omezení komunikace s druhými
* vlivem narušení kontroly afektů a narušení vnímání reality může
docházet snadno k projevům impulzivním, jedinec se snáze nechá strhnout a projevům agrese vůči druhým (i vůči sobě)
2. Rozdělení:
* funkční psychózy
* organické psychózy
Funkční psychózy:dva velké okruhy:
- schizofrenní
- maniodepresivní (bipolární)
Schizofrenní:
* schizofrenie
* schizoafektivní porucha
* akutní přechodná psychotická porucha - s nebo bez příznaků schizofrenie
* porucha s bludy
Maniodepresivní:
* bipolární afektivní porucha
* depresivní fáze
* manická fáze
* periodická rekurentní depresivní porucha
Schizofrenie
1. Je známa příčina schizofrenie?
Je třeba připustit, že příčina onemocnění není jednoznačně objasněna. Předpokládá se dnes, že příčina není jediná, že se uplatňuje více vlivů, více faktorů, hovoří se proto o multifaktoriální povaze této nemoci, přičemž u jednoho nemocného může být výrazněji vyjádřena příčina jedna, u jiného druhá.
Je dnes nesporné, že významnou roli hraje dědičnost. V některých rodinách je výskyt nemoci nápadně častější než v jiných. Uplatňují se vývojové vlivy ( ukazuje se, že mozek těchto nemocných se vyvíjí v určitém směru mírně odchylně, zejména co do významu obou mozkových hemisfér) , vlivy výchovné ( zde mohou mít určitý význam např. traumata v
časném dětství) , význam může mít akutní i chronický psychický stres, význam mají i různé typy oslabení organismu ( např. infekční nemocí, úrazem, operací , porodem, dlouhodobým vyčerpáním apod.). Konečně nemoc snáze propuká u osob závislých na alkoholu, drogách nebo jiných látkách. U mladých lidí, pokud jsou disponovány ke vzniku této nemoci, někdy dojde k jejímu propuknutí již i po krátké zkušenosti s drogami, a to i s těmi, které jsou určitou částí mládeže považovány za neškodné - tj. např. marihuana.
Zde je třeba zdůraznit jednu velmi podstatnou okolnost: vyjmenované vlivy nemohou navodit propuknutí schizofrenního onemocnění, jestliže k tomu není jedinec disponován. Dnes je uznávána tzv. teorie vulnerability centrálního nervového systému, neboli zranitelnosti, čili k onemocnění schizofrenií může dojít pouze tam, kde tato zvláštní zranitelnost, tato dispozice je přítomna.
V 80. letech XX. století prof.Nancy Andressenová formulovala tzv. dyskonekční teorii vzniku schizofrenie. Za základní poruchu v mozku schizofrenií nemocných pokládá tzv. dyskonexi, tj. narušení propojení (konektivity) jednotlivých funkčních okruhů v mozku. K této poruše dochází již v době nitroděložního vývoje a příčinami mohou být např. virová onemocnění matky, toxické a metabolické vlivy působící na plod.
2. Jakou roli zde hraje dědičnost?
Velmi významnou. Existují rodiny s vysokým výskytem onemocnění mezi svými členy. Také výsledky studií, které srovnávaly výskyt schizofrenního onemocnění u dvouvaječných a jednovaječných dvojčat, podporují představy o velkém významu dědičnosti. Zdá se, že za vznik nemoci nebude zodpovědný pouze jediný gen, ale půjde zřejmě o vliv většího počtu genů, hovoří se o tzv. vícegenovém či polygenním typu dědičnosti. I zde je ještě velmi mnoho nejasného.
Riziko vzniku onemocnění u dítěte, jsou-li nemocní:
Oba rodiče sch: 40-46%
Jeden rodič: 14-18%
sourozenci pacienta: 10%
vnuci schizofrenika: 3%
3. Mohou schizofrenií onemocnět také děti?
Vyskytnout se může, avšak onemocnění v dětském věku je vzácné. Jeho charakter je u dětí poněkud odlišný oproti dospělým, projevuje se těžkým narušením vztahu k okolí, k rodičům, poruchami vývoje, vnímání, řeči, motoriky. Dětská schizofrenie má obecně velmi špatnou prognózu.
4. Jak se jednotlivé typy nemoci začnou projevovat?
Od druhé poloviny 18. století se postupně utvářely názory na klasifikaci schizofrenních poruch. Prof. Eugen Bleuler, švýcarský psychiatr, prvý, který užil termín „schizofrenie“ v roce 1911 (do té doby byla nemoc označována jako „dementia praecox“) se touto nemocí důkladně zabýval a rozeznával následující typy nemoci:
schizofrenii simplexní
schifrenii paranidní
schifrenii katatonní
schifrenii hebefrenní
Existují popisy některých dalších forem, důležitou z nich je forma reziduální – jde o stav, který je výsledkem mnohdy léta trvajícího chorobného procesu, kdy nejzávažnější projevy jsou již otupeny a přetrvávají zbytkové, reziduální příznaky a potíže.
V 70. letech XX. století prof. Timothy Crow vytvořil odlišné dělení a vyčlěnil dvě základní formy schizofrenie:
1. typ: se známkami mozkové atrofie, s úbytkem kognitivních funkcí, s výraznou negativní symptomatologií (narušení vůle, pasivita, emoční vychudnutí až plochost, pocity vnitřní prázdnoty)
2. typ: bez atrofie, s normálním intelektem, s převahou pozitivní symptomatologie - bludy, halucinace
Nemoc nejčastěji propuká mezi l6. a 30. rokem věku, tedy ve věku mládí. Prvními projevy mnohdy bývá uzavírání se před okolním světem, odcizování se druhým, jedinec si vytváří svůj vnitřní svět plný pestrých fantazijních představ, které však stále více ztrácejí kontakt se skutečností. Své okolí vnímá často člověk jako nepřátelské, ohrožující. Narůstá u něj pocit, že to, co se kolem něj děje, má pro něj jakýsi zvláštní, těžko pochopitelný význam, stále více a více věcí a dějů do té doby vůči jeho osobě neutrálních nabývá zvláštních významů. Postižený nabývá zvláštních přesvědčení, že věci jsou tu kvůli němu, lidé dělají to či ono kvůli němu, chtějí mu tím něco naznačit, dávají mu znamení, vysílají signály. Často se v určitém stádiu vývoje nemoci objevuje slyšení sluchových přeludů, "hlasů", které mohou nemocnému vyhrožovat, posmívat se mu, něco mu poroučet, komentovat jeho jednání nebo si o něm povídat, jako by byl jakousi třetí osobou. Vyvíjí se bludné přesvědčení, že je pozorován, kontrolován,sledován, pronásledován, řízen na dálku. Může mít dojem, že jsou mu z hlavy odnímány myšlenky a ty pak vysílány např. rádiem či šířeny televizí. Může nabývat různých přesvědčení, nezřídka toho, že se jej druzí chtějí zbavit jako nepohodlné osoby, která má zvláštní schopnosti. Lze říci, že projevy schizofrenních psychóz jsou velmi mnohotvárné a na tomto místě je lze sotva podrobněji vylíčit.
5. Jakým způsobem se diagnostikuje?
Nemocný se obvykle dříve či později dostává do ordinace lékaře. Velmi často již praktický lékař správně rozpozná, že jde o vážné duševní onemocnění, o schizofrenii. Jindy prvním lékařem, s nímž se pacient setkává, je psychiatr. Je pak věcí lékařovy erudice a zkušenosti, jak rychle a s jakou precisností se mu diagnózu podaří stanovit. Tam, kde je nemoc již rozvinuta, kde je možno prokázat halucinace, bludné myšlení aj. projevy, bývá diagnosa snadná. Existují však pozvolna se vyvíjející formy nemoci, kde příznaky nastupují pomalu, trvá týdny a měsíce , než je obraz nemoci natolik jasný, že je zřejmé, že půjde o schizofrenii. U tohoto typu pacientů bývá stanovení diagnózy obtížné a tito nemocní s tzv. plíživým vývojem nemoci se také dostávají do ordinace často s velkým opožděním. Přitom lze obecně říci, že čím dříve je schizofrenní onemocnění správně rozpoznáno a čím dříve je zahájena adekvátní léčba, tím lépe pro nemocného, tím lepší jsou léčebné výsledky a tím lepší prognóza.
6. Jakých pokroků bylo dosaženo v léčbě schizofrenních onemocnění?
Ve druhé polovině XX.století bylo v léčbě schizofrenie dosaženo zásadního pokroku. Ještě na počátku 30.let tohoto století byli lékaři prakticky bezbranní a nemocní byli přijímáni do psychiatrických léčeben ne proto, aby byli léčeni ( neboť žádná skutečná léčba schizofrenie
nebyla známa), ale aby byli izolováni od okolního světa, který bylo třeba před těmito šílenými jedinci chránit. Ve 30.letech byly učiněna první poměrně dobré zkušenosti s léčbou elektrickými šoky, zásadní obrat však přinesl až objev prvního neuroleptika chlorpromazinu v roce 1952 dvěma francouzskými badateli. Neuroleptika jsou skupinou léků, které výrazně pozitivně ovlivňují psychoticky narušenou činnost mozku, dokáží uspořádat narušené myšlenkové procesy, potlačit halucinace, zbavit jedince bludů a integrovat jednotlivé složky psychického fungování člověka. Jsou to nejefektivnější léky pro léčbu schizofrenie a příbuzných duševních poruch. Zatímco v 50.a 60.letech bylo pro léčbu k dispozici jen několik málo neuroleptik, dnes existuje velmi široká škála těchto léků. Jejich správná ordinace je věcí zkušeného psychiatra. Dnes existují i tzv. depotní formy neuroleptik, které postačí nemocnému aplikovat ve formě injekce např. 1x za 3 týdny, aby byla léčba úspěšná. Tento typ léčby je vhodný zejména u těch nemocných, kteří při léčení špatně spolupracují a tabletky užívají nepravidelně nebo vůbec.
Kromě neuroleptik jsou však v léčbě významná i psychoterapie a sociální opatření ve prospěch nemocného. V posledních letech je také kladen důraz na potřebu terapeutické práce i s rodinnými příslušníky pacienta. Léčba by tedy měla být co možná nejkomplexnější. Klíčový význam však má léčba neuroleptiky.
7. Předsudky: jde o chorobu nevyléčitelnou?
Jde o jeden z často vyslovovaných předsudků, pramenící ze skutečnosti, že před objevem neuroleptik byla prognóza schizofrenních psychóz značně nepříznivá. Ještě na konci l9.století psal významný německý psychiatr Emil Kreapelin o tom, že tento typ onemocnění má velmi špatnou prognózu a je naprosto neléčitelné. Je příznačné, že schizofrenie byla tehdy označována jako "dementia praecox", tedy "předčasné zhloupnutí" a postiženým nebyly dávány prakticky žádné šance. Jediným řešením, které společnost znala, bylo jejich umístění v ústavech, často doživotně. Obrat lze datovat teprve od roku l911, kdy švýcarský psychiatr Eugen Bleuler začal pohlížet na toto onemocnění jinak. On to byl, který je poprvé použil k označení této nemoci termín schizofrenie, který bývá překládán jako "rozštěpení mysli", což není správné , neboť u schizofrenie jde o narušení souladu, o ztrátu integrity psychických funkcí, nikoliv o nějaké štěpení. Významné bylo, že Bleuler správně rozpoznal, že u mnoha nemocných nedochází k žádnému zhloupnutí, ba že mnozí pacienti se plně uzdraví. Již tehdy napsal, že asi l/3 nemocných schizofrenií se plně uzdraví, u další l/3 se onemocnění v průběhu života opakovaně vrací v tzv. atakách, a vyžaduje tedy opakované hospitalizace v psychiatrických léčebných a u zbývající l/3 dochází k postupnému zhoršování, k progresi a chronifikaci, která často ústí v potřebu trvalé psychiatrické ústavní léčby.
Dnes víme, že s objevem neuroleptik a s využitím dalších léčebných a podpůrných opatření, jak jsem se o nich zmínil, se prognóza nemocných ještě dále zlepšila. Je zhruba 30% nemocných, kteří onemocní jen jednou atakou nemoci a v dalším průběhu života se choroba již nevrátí. U většiny postižených probíhá schizofrenní onemocnění ve formě atak, které se v průběhu života vícekrát opakují. Léčba pak trvá několik týdnů až měsíců, po odeznění ataky nastupuje tzv. bezpříznakové období neboli remise, které může trvat mnoho let a kdy je člověk schopen fungovat zcela normálně, jakoby nebyl vůbec nemocen. Dnes jen u l0-l5% nemocných choroba progreduje, člověk je pak odkázán na péči rodiny, spíše výjimečně pak na péči azylových zařízení jakými jsou chronická oddělení psychiatrických léčeben.
Lze tedy říci, že více než 80% nemocných, kteří prodělali první ataku schizofrenie, se vyléčí natolik, že jsou schopni se o sebe postarat a vést uspokojivý samostatný život.
8. Jedná se o choroby vzácné nebo časté?
Schizofrenní onemocnění postihuje přibližně 1% osob, je tedy postiženo kolem 70 milionů obyvatel zeměkoule. Statistiky WHO uvádějí, že zhruba u 14 milionů osob má nemoc dlouhodobý ráz a významně ovlivňuje životní spokojenost jejích nositelů. Muži a ženy jsou postiženi zhruba stejnou měrou.
9. Shrnutí
V 80.letech XX. století uváděli prognostikové, že do konce století by mohlo být tajemství vzniku schizofrenie odhaleno a nemoc by se mohla dostat pod lepší kontrolu. To se bohužel nestalo a je málo pravděpodobné, že vědci problém v dohledné době vyřeší. Přesto právě XX. Století přineslo v oblasti léčby schizofrenie velký pokrok, který mnoha postiženým zajistil možnost žít důstojný život ve společnosti, tedy něco, co bylo ještě před l00 lety pro většinu postižených sotva představitelné.
Schizoafektivní porucha
Tato kategorie je charakterizována jak psychotickými, tak afektivními symptomy, nemoc není možno zařadit jednoznačně ani k diagnóze schizofrenie, ani velké poruchy nálady. Průběh onemocnění a jeho prognóza spadají někam mezi poruchy nálady a schizofrenii. Velké procento pacientů se schizoafektivní psychózou proto plně remituje, jejich fungování v remisi je lepší než u schizofreniků, avšak zlepšení stavu nedosahuje takového stupně jako je tomu u čistých poruch nálady.
Akutní přechodná psychotická porucha (bez nebo s příznaky schizofrenie)
Tyto poruchy jsou formou akutní odpovědi na vážné stresory, všeobecně odeznívají za den či dva po vzplanutí. Objevují se častěji v adolescenci a u mladých dospělých, dostavují se často náhle, bez prodromálních symptomů, rychle odeznívají a nezanechávají rezidua.
Porucha s bludy (dříve paranoia)
V popředí je přítomnost bludných představ a přesvědčení, které jsou neovlivnitelné, nemocný si je jistý jejich reálností. U některých nemocných se přidružují i poruchy vnímání (iluze a halucinace)
Bludná porucha je relativně vzácná, s incidencí 25x nižší než schizofrenie, obě pohlaví jsou zastoupena rovnoměrně. Bludy si mohou v průběhu života udržovat značnou stabilitu přes zřetelně odmítavé postoje u okolí. Obvykle jsou vázány k určitému tématu; často jsou opouzdřené ( to znamená, že myšlení osoby zůstává intaktní vyjma oblast systemizovaného bludu, která se významně odchyluje od reality).
Ačkoliv bludné poruchy se mohou objevit v každém věku, nejčastější věk začátku je po 40. roce. Průběh je velmi variabilní, někteří nemocní si podrží svá bludná přesvědčení po celý svůj život; u jiných může onemocnění probíhat v epizodách, které mohou remitovat po několika měsících , u jiných může být průběh undulující (kolísavý, vlnovitý) nebo pozvolna regredující.
Je rozlišováno více subtypů:
SUBTYPY BLUDNÝCH PORUCH:
* erotomanická bludná porucha
* žárlivecká ( emulatorní) bludná porucha
* persekuční bludná porucha (chorobný stihomam)
* monosymptomatická hypochondrická bludná porucha
megalomanická bludná porucha
Maniodepresivní psychózy
Bipolární afektivní porucha
Porucha charakterizovaná opakováním manických a depresivních epizod (fází), přičemž je třeba, aby se , má-li být tato kategorie diagnostikována, vyskytla alespoň 1x epizoda manická. Mezi fázemi dochází k plné úpravě - remisi. Onemocnění je sice řazeno co se týče příčin vzniku mezi poruchy endogenní ( endomorfní), ale epizody jsou nicméně často spuštěny stresovými životními událostmi, psychickými traumaty nebo somatickým onemocněním. Fáze trvají různě dlouho, manická průměrně 4 měsíce, depresivní průměrně 6 měsíců. Uvádí se, že poměr výskytu depresivních : manickým fázím je 7:l.
Depresivní fáze
Základními rysy jsou pokleslá, smutná nálada, celkové zpomalení psychomotoriky projevující se snížením duševní a tělesné aktivity. nemocný ztrácí schopnost radovat se, dochází k poklesu zájmů, zhoršuje se duševní výkonnost, koncentrace pozornosti apod. Časté jsou různě intenzivní pocity viny, poruchy spánku, pokles chuti k jídlu, úbytek na váze, různé tělesné a vegetativní potíže a myšlenky na sebepoškození nebo na sebevraždu. Nálada může, ale nemusí v průběhu dne kolísat. Příčiny poruchy mohou být endomorfní, psychogenní, reaktivní.
Podle závažnosti se dělí na:
- mírná fáze
- středně těžká fáze
- těžká fáze bez psychotických příznaků
- těžká fáze s psychotickými příznaky
Manická fáze
Dva nejvýznamnější příznaky jsou: povznesená ( nepřiměřeně dobrá) nálada, urychlená celková psychomotorika = zvýšená tělesná a duševní aktivita.
Podle stupně závažnosti se rozlišují:
- hypomanie
- manie bez psychotických příznaků
manie s psychotickými příznaky (s extrapotenčními eventuelně paranoidními či persekučními bludy - český termín)
Periodická depresivní porucha
Dříve označovaná jako periodická endogenní deprese. Projevuje se opakujícími se epizodami deprese někdy se sezónním výskytem, s trváním fází od 3-l2 měsíců, někdy s výskytem nápadnějších ranních pessim, s kvalitními remisemi kratšího či delšího trvání.
Příčiny mohou být psychogenní, reaktivní či endomorfní. Rozdělení je podle závažnosti na mírné, středně a těžké ( bez a s přítomností psychotických příznaků).
Organické psychózy:
dva okruhy:
* deliria
* demence
DeliriaJe definováno jako akutně vznikající přechodná globální porucha kognitivních (poznávacích) funkcí. Projevuje rychle (během hodin) se rozvíjející kvalitativní poruchou vědomí, závažným postižení vnímání (halucinace - nejčastěji zrakové, iluze), myšlení (bludy - nejčastěji paranoidní) a dezorientací (vnějšími skutečnostmi - časem, místem, situací, případně i vlastní osobou). Pacient bývá obvykle neklidný, vzrušený, úzkostný, vystrašený, může být hyper- aktivní případně se může projevovat agresivně (může ohrožovat osoby v okolí, ale může ohrožovat i sebe - např. ve stavu dezorientace může vběhnout pod kola auta, vyskočit z okna apod.)
V jiných případech převládá místo hyperaktivity apatie, pasivita a psychomotorický útlum. Stavy neklidu a apatie se mohou střídat. Celkově u stavů deliria nacházíme velké výkyvy - tzv. fluktuaci průběhu: mohou se nejen střídat stavy neklidu (s hyperaktivitou) a apatie, ale také intenzita poruchy může v čase výrazně kolísat.
Někdy se stav, v němž se osoba v deliriu nachází popisuje jako "bdělý sen" (tzv. obnubilace). K popsaným projevům v oblasti psychiky u deliria přistupují ještě příznaky vegetativně-somatické:známky zvýšené sympatikotonie - vzestup krevního tlaku, tachykardie, enormní pocení, zvýšení tělesné teploty, třes.
Rozvoji deliria předchází obvykle krátkodobé období, v němž se stav vyvíjí a příznaky vystupují napovrch: predelirantní období. Pro lékaře je mimořádně významné příznaky pre-deliria postřehnout a zahájit léčbu již v této fázi.
Příčiny (dělení delirií):
Dle vyvolávajících faktorů lze deliria (deliriózní stavy) dělit na:
* infekční deliria (febrilní) - dostavují se při horečnatých infekčních stavech
* intoxikační deliria - po intoxikacích zvláště látkami s anticholinergními vlastnostmi (z rostlin např. rulík, blín, z léků např. anticholinergně působící spasmolytika, tricyklická antidepresiva aj.)
* posttraumatická deliria - zvláště po úrazech hlavy (komoce, kontuze)
* pooperační deliria - zvláště u starších nemocných, na vzniku se zde podílí nedobrý tělesný stav, operační "stres", ale také vliv celkové anestezie
* alkoholová deliria (delirium tremens)
zde rozlišujeme několik typů:
- abstinenční forma (nejčastější): vzniká jako důsledek náhlé abstinence od alkoholu u těžkých pijáků. Ve 20% případů bývá tento typ spojen s výskytem velkých epileptických záchvatů (grand mal) - (abstinenční stav je spojen se snížením záchvatového prahu)
- toxická forma (také kontinuální forma) - stav je navozen přímým toxickým vlivem dlouhodobě nadužívaného alkoholu, tj. není zde žádné období abstinence, které vzniku předchází
- akcesorní forma - může se vyskytnout i u osob, které nejsou dlouhodobými těžkými pijáky alkoholu, např. po několikadenní intenzivní konzumaci alkoholu ("tahu"), během níž člověk onemocnění nějakým horečnatým onemocněním nebo utrpí poranění hlavy (např. komoce mozku)
Průběh: deliriózní stavy se rozvíjejí rychle (během hodin), během 3-4 dnů stav kulminuje a po 5-6 dnech obvykle odeznívá. Není tomu tak však vždy, trvání stavu může být i podstatně delší.
Jakékoliv delirium je závažným stavem, který potenciálně ohrožuje život postiženého. Jeho léčení si bezpodmínečně žádá nemocniční podmínky.
Demence1. Demence jsou onemocněními převážně staršího věku, charakteristické závažným narušením tzv. kognitivních (poznávacích) funkcí a druhotným progredujícím úpadkem dalších duševních funkcí.
Základy kognitivních funkcí se rozvíjejí mezi 2.-4. rokem věku
- po jejich vytvoření = demence
- do jejich vytvoření = mentální retardace
* kognitivními funkcemi rozumíme:
- paměť
- pozornost
- intelekt
- úsudek a uvažování
- orientace
U demencí se dále setkáváme s tzv. behaviorálními a psychologickými symptomy demence - BPSD:
+ behaviorální poruchy (poruchy chování):
: agresivita
: útěky, bloudění
: poruchy výživy, poruchy osobní hygieny
: poruchy sebeobsluhy
: poruchy spánku
: nevhodné sociální projevy (např. ztráta sexuální distance)
+ psychické příznaky a poruchy:
: halucinace, bludy = znaky organické psychózy
: emoční a afektivní poruchy (oploštění, euforie, deprese)
: zmatenost, záměny osob, delirium
: změny osobnosti
Lze říci, že zatímco kognitivními problémy trpí více sami nemocní, BPSD jsou větší zátěží pro pečovatele.
2. Jaký je výskyt demence v populaci:
- 65 letí - 5% obyvatelstva
- 70 letí - 10% "
- 80 letí - 20% " (každý/á pátý/á)
V současné době žije na světě asi 40 milionů, trpících demencí v různém stadiu vývoje.
Ženy jsou postiženy více, což ale souvisí značně také se skutečností, že se dožívají průměrně vyššího věku.
3. Jak se demence diagnostikuje
Orientační - skríningové testy:
* MMSE (tzv. Minnesotský dotazník)
* krátká verze MMSE: - který je den v týdnu
- hláskování slova (např."pokrm") pozpátku
- schopnost vzpomenout si na tři slova (např. dítě, míč, kočka) po uplynutí 1 minuty po odvedení pozornosti
- schopnost napsat správně větu/vlastní myšlenku
* test kreslení hodin
Složitější psychologická vyšetření:
- test verbální fluence (řekněte všechny slova začínající na N, která vám přijdou na mysl - za 1 minutu (hodnotí se podle tabulek pro věk)
- test reprodukování slov (je vyjmenováno 15 libovolných podstatných jmen, celkem 5x po sobě (vždy stejných) - pacient má vždy po vyjmenování uvést ta, která si zapamatoval).
Specializované techniky
- EEG
- výpočetní tomografie - CT
- nukleární magnetická rezonance
- jednofotonová emisní počítačová tomografie - SPECT (ukazuje snížení glukozóvého metabolismu v kůře mozku)
- PET (jako předchozí)
- evokované potenciály
Tyto metody jsou dnes považovány za součást diagnostiky, nikoliv za metody výlučné. Lze jimi prokázat korovou a podkorovou atrofii, změny v bílé hmotě mozku, částečně úroveň prokrvení jednotlivých oblastí mozku a mozkové léze/ischemie/ infarkty
4. Jak se demence rozdělují:
* primárně degenerativní
* ischemicko-vaskulární
* symptomatické (sekundární)
Primárně degenerativní:
- demence při Alzheimerově chorobě (60% všech demencí)
- korová demence s Lewyho tělísky (15% všech demencí)
- demence při Parkinsonově chorobě
- jiné (např. demence při Huntingtonově chorobě, Pickova demence)
Ischemicko vaskulární
- Multiinfarktová demence (10-12% všech demencí)
- vaskulární demence s náhlým začátkem (max.3-4% všech demencí) - po rozsáhlých CMP (centrálních mozkových příhodách) postihujících oblasti významné pro paměť
- Binswangerova subkortikální demence - při těžké hypertenzi
Symptomatické - vyvíjejí se v souvislosti s dlouhotrvajícími
tělesnými onemocněními - asi 6% všech demencí
- paralytická demence (při progresivní paralýze)
- demence při AIDS
- demence při C-J chorobě (BSE - nemoci šílených krav)
- poúrazové demence
- alkoholové demence, u toxikomanů
- demence při mozkových nádorech
- při postižení ledvin (uremická, demence dialyzovaných), jater (jaterní encefalopatie)
- demence při těžké hypothyreóze
5. Rozdělení dle závažnosti stavu - 6 stadií vývoje
O. normální stáří
I.: benigní zapomnětlivost stárnoucích
II. stadium časné progrese - prohlubování kognitivního defektu, mohou se objevit krátkodobé nejistoty orientace místem,časem, zabíhavost a rozvláčnost v řeči, stále vzpomíná na mládí, dětství, narušení zručnosti - konstrukční dyspraxie
III.stadium pozdní progrese - prohlubující se narušení paměti, úsudku, přechodné poruchy orientace, narušení řeči, obtížnější artikulace
IV.lehká demence - výrazné narušení paměti, ale pacient je většinou soběstačný, udržuje hygienu, je schopen obstát v činnostech, které mají ráz zaběhaných stereotypů. Velmi je narušena schopnost učení se nových věcí, ztrácí věci, stále něco hledá, tvrdí, že mu to druzí schovali. Velké problémy dělá zapamatování si jmen sousedů, míst, kde byl apod.
V. středně těžká demence - závažné narušení paměti, intelektu, úsudku. Není soběstačný, není schopen si zapamatovat události, k nimž došlo před desítkami minut (např. před 1/2 hodinou), není schopen se trvaleji naučit nic nového. Je odkázán na pomoc druhých při zajišťování stravy aj.
VI. těžká demence - plně odkázán na péči blízkých nebo péči ústavní ve všech oblastech - strava, oblékání, hygiena. Je zcela dezorientován vnějšími skutečnostmi. Orientace vlastní osobou je nebo není zachována. Nepoznává příbuzné. Není schopen nic nového fixovat.
Ukázka z textu:
Vážený pane doktore,
píši Vám, dle naší dohody, abyste si mohl udělat lepší představu o vývoji onemocnění u mé nyní 63- leté maminky, hlavně v posledním půlroce. Již předtím, řekla bych tak v posledních 3 letech, se u matky projevovaly postupně se prohlubující problémy s pamětí. Týkalo se to hlavně jmen lidí, s nimiž se nedávno setkala..."jak se jmenoval tamten..co jsme s ním...no přece víš který...". To jsem slýchala stále častěji. Nebyla schopna si zapamatovat autora knihy, kterou právě četla, neznala podle jména skoro ani jednoho z mladších herců, které viděla v televizi. Nedovedla si vzpomenout na jméno místa, kde jsme byli před týdnem na výletě...Naproti tomu bylo až překvapující, jak skvěle si vybavovala vzpomínky na své mládí. Také mi o něm vyprávěla tak často, že mne to až obtěžovalo.
Stávalo se, že někam něco založila a dlouho a bezvýsledně to hledala. Nechtěla mi ale říci, co vlastně hledá a zlobila se, když jsem jí nabídla, že bych jí pomohla, jen kdyby mi prozradila, co je třeba najít. Byla v těchto situacích velmi podrážděná a dokázala být nepříjemná. Napadlo mne, že je to možná tím, že si uvědomovala svou zhoršující se paměť a trápilo ji to.
Kamenem úrazu bylo její zaměstnání (již jsem Vám říkala, že pracovala jako prodavačka v prodejně s textilem). Asi před rokem mi volal vedoucí z prodejny, kde pracovala, svěřil mi, že s matkou jsou narůstající problémy: dělá chyby v účtování, plete se v prostých součtech čísel a on nebo další kolegyně po ní téměř vše kontrolují. Ač nerad, bude muset matce navrhnout ukončení pracovního poměru. Ptal se mne, zda jsem již byla s maminkou u lékaře. Raději jsem mu ani neřekla, že to jsem se jí zatím ani netroufla navrhnout. Po tomto telefonu jsem očekávala, že bude matka ještě nějakou dobu pracovat, ale za dva týdny přišla domů a sdělila mi, že podala výpověď, protože s tím "tupcem vedoucím" už to nebylo k vydržení. To se stalo před 8 měsíci.
Od té doby, kdy matka zůstala z práce doma, nabraly události dramatický spád. Stala se z ní nepříjemná, hádavá žena, jíž nebylo nic dobré, nic, co jsem pro ni udělala, nedokázala ocenit. Ale nešlo jen o to, jak se projevovala doma: její chování na veřejnosti se stávalo nápadným a konfliktním - např. odmítla zaplatit u řezníka, prý už zaplatila a nebude platit dvakrát. Několikrát byla chycena v tramvaji jako černý pasažér. Donesla se mi také zpráva, že byla přistižena v samoobsluze, kde ukradla - jednu čokoládu.
Když na vše pohlížím zpětně, pak se mi zdá, že to byla práce v obchodě, která matku ještě držela nad vodou. Jakmile zůstala doma, stále více se uzavírala mezi stěnami našeho bytu. Byla podrážděná, nerudná, buď se zaměstnávala nějakými bezesmyslnými činnosti nebo sedávala u okna a koukala ven. Stávalo se, že vyšla z domu a zpět jim přivedli sousedé - našli ji venku jako bloudí a nemůže najít náš dům. Stávala se nepořádnou, přestávala mýt nádobí a
byla schopna snídat, obědvat a večeřet z téhož talíře, aniž jej předtím umyla. Přestávala dbán na svou tělesnou hygienu. Když jsem někdy - a to se stávalo stále řidčeji - spolu vyšly na vycházku, sousedé ji zdravili, ona je pozdravila také a pak vždy následovala otázka - kdo to byl? On nás zná? Když jsme se vracely domů, zkoušela jsem, zda matka pozná náš dům. Tehdy jsem sama pochopila, že se již není schopna v místě svého bydliště orientovat.
Postupně se jí stále více zhoršovala schopnost vyjadřování. Nejprve zadrhávala, vyjadřovala se těžkopádně, pomalu, pak jsem si ale uvědomila další obtíž: nebyla schopna si vzpomenout na názvy běžných předmětů a místo nich popisovala činnosti, k nimž se používají: "dej mi to na krájení", řekla, když mne žádala o nůž; "zapomněla jsem si někde to na čtení". Místo "jídlo" říkala "to, co se jí". Byl pro mne skutečný šok, když jsem si uvědomila, že maminka zapomněla mé jméno a že mi poslední měsíc říká "ty". A ještě větší, když jsem předevčírem přišla domů a ona na mne zaútočila slovy: "co tady děláte...to je můj byt...zavolám četníky" a já měla co dělat, abych se ubránila jejím výpadům.
Pane doktore, děkuji Vám ještě jednou za přijetí maminky na psychiatrické oddělení u vás. Je
mi maminky hrozně líto, obětovala mi celý svůj život. Velice bych jí přála, aby se její stav po
léčbě alespoň zčásti zlepšil, abych o ni mohla opět pečovat doma. Nejhorší by pro mne bylo,
kdybych ji byla nucena umístit do nějakého ústavu.
Neurózy, reaktivní stavy a somatoformní poruchy
V MKN lO byly tyto tři typy poruch spojeny do jedné skupiny vzhledem k jejich těsnému vztahu a vývojovým souvislostem. U všech hrají rozhodující roli psychologické faktory, a to jak při vzniku, tak při udržování těchto poruch.
Přestože tedy v MNK-lO poklesl význam neurózy jakožto jednoho z hlavních organizačních klasifikačních principů, je třeba se tomuto pojmu věnovat.
Neuróza je těžko pochopitelná nemoc. Jak pro laiky, tak pro mnohé psychiatry. Neurotik ani jeho okolí dostatečně nechápou, co se děje. Postižení má různé potíže : špatně se mu dýchá, cítí sevření na hrudi, má strach, že omdlí, po jeho těle vyvstává čas od času studený pot, bojí se cestovat autobusem, tramvají, bojí se chodit po ulici sám, špatně spí, nechutná mu jíst, hubne, trápí se. Byl již u svého praktického lékaře, ten jej vyšetřil, a řekl, že mu nic není. Bylo to trapné, připadal si jako simulant.
Přesto to s ním není v pořádku. Nikdo mu není schopen říci, co mu vlastně je. Zdánlivě mu nic neschází, mohl by se radovat, jednat aktivně, plánovat... ale nedělá to. Nedokáže prožívat radost, nedokáže realizovat své životní plány, nedokáže se uplatnit, nedokáže brát, co mu život nabízí.
Lékař či psycholog se pak setkávají s člověkem, na němž je nápadné, že:
* trpí
* dokáže myslet logicky, rozumně, ale nejedná podle toho, naopak se mnohdy chová značně nerozumně , v rozporu s tím, jak myslí
* stěžuje si na konkrétní duševní, ale mnohdy jen tělesné potíže
Neurotikovo utrpení je skutečné, bylo by nesprávné jej podezírat ze simulace. Úzkost, depresivní nálada, obavy,vnitřní neklid, tělesné potíže - to vše je skutečně prožíváno, nemocný si nevymýšlí.
Průběh neurózy je takový, že na počátku se objeví psychické nebo možno říci psychologické problémy: nejistota, úzkost, obavy, strach. Trvá-li tento stav dostatečně dlouho a jsou-li projevy dostatečně intenzivní, začnou se časem objevovat různé jiné, zejména tělesné příznaky: zažívací potíže, dechové nesnáze, bolesti u srdce. Kupodivu utrpení, spojeného s úzkostí,obavami a strachem spíše ubývá. Jakoby místo psychického trápení zaujaly tělesné příznaky. S nimi je již možné navštívit, navštěvovat lékaře.
Proč neurotik tak duševně trpí? To je důležitá otázka. Odpověď zní: trpí proto, že se ocitl v konfliktní situaci, kterou nedokáže sám vyřešit. Jsou v něm přítomny současně dvě protichůdná přání, dvě protisměrné tendence, obě živé, intenzivní, dožadující se svého práva na uplatnění, prosazení. Tento pomyslný souboj protikladných tendencí je zdrojem silného napětí, které se projevuje v psychice člověka jako úzkost. Dlouhodobá úzkost je pro člověka velmi nepříjemná, těžko snesitelná, má na jeho psychiku desorganizující vliv, oslabuje jeho sebevědomí, ovlivňuje jeho chování. Protichůdné tendence člověka vnitřně nutí, aby současně myslil a jednal kladně i záporně, aby současně miloval i nenáviděl, chtěl zůstat i toužil odejít, měl by chválit i trestat, přijímat i zavrhovat. A to dost dobře nelze. Tato rozpolcenost je klíčovým momentem vzniku neurózy, člověk se dostal do pasti - nedokáže se rozhodnout, nedokáže dát přednost ani jedné z tendencí, neboť nedokáže zvolit tu, která je pro něj výhodnější nebo která je méně poškozující.
Druhým klíčovým bodem je skutečnost, že neurotik jakoby není schopen vidět pod pokličku, neuvědomuje si tyto souvislosti, není si vědom dostatečně konfliktotvorných tendencí v něm, nevidí pod povrch. Vnímá jen napětí, úzkost, trýzeň. Není schopen vlastními silami odhalit příčiny svého trápení, porozumět mechanismu vzniku
potíží. Má jedinou možnost - nalézt způsob, jak potlačit trýzeň, kterou mu přináší úzkost. To je holou nezbytností, protože člověk není schopen snášet silnou úzkost dlouhodobě. Ať se to zdá jakkoliv divné, jakkoliv obtížně pochopitelné, psychika člověka dosáhne redukce úzkosti tím, že na místo nekonkrétní úzkosti vytvoří konkrétnější psychické symptomy nebo podnítí vytvoření somatických potíží. Často vzniknou oba typy příznaků. Když symptomy vzniknou, úzkost a tím i trýzeň se zmírní. Představme si to na příkladu fobie: fobie je úzkost transformovaná v konkrétní strach. Člověk trpící fobickými strachy není již bezmocný, zná zdroj svého strachu, ví, že se bojí určitých situací a ví, že pokud bude schopen se jim vyhnout, pak bude schopen též čelit strachům.
Vytvoření symptomů však znamená definitivní zamaskování příčin úzkosti a definitivní neschopnost pomoci si sám. Zdroje jsou zabarikádovány hluboce v podvědomí a to, co je prezentováno jsou příznaky - psychické a tělesné potíže. Možná to bude znít jako černý humor, ale dá se říci, že neurotik může být spokojen. Podařilo se zmírnit to, co jej nejvíce trápilo - úzkost, pocit bezbrannosti a bezmocnosti. A neuróza je hotova. Neurotik přichází k lékaři, poprvé pravidelně k praktikovi a nabízí mu tělesné příznaky. Praktický lékař buď odhalí, že příčina potíží je neurotické povahy, léčí nemocného sám nebo jej odešle k psychiatrovi, nebo konstatuje, že sám není schopen zdroj tělesných potíží určit a odešle pacienta k somatickému specialistovi. Tak začíná někdy putování po lékařích, o němž se ještě zmíním u somatoformních poruch. Pacient více či méně zatvrzele trvá na reálné existenci svých potíží a ponejvíce na jejich tělesné povaze, lékaři se snaží nalézt příčinu, což se jim obvykle nedaří. Někdy se však objeví řešení ve formě drobné odchylky od normy - např. lehké poruše imunitních funkcí, nezávažném nálezu na EKG či EEG. Vzniká něco , co by bylo možné označit jako " ohniskovou,fokální fixací", totiž nemocný se upne na tento - jediný
pozitivní - nález, neboť cítí, že je to možnost jak dokázat, že jeho potíže jsou jednak reálné, jednak nepsychiatrické.
Duševní poruchy, označované dříve jako psychopatie. Nejde o onemocnění v pravém slova smyslu, jde o odchylku o normy, od průměru, o odchylku významnou až extrémní. Jen tehdy je možné hovořit podle starších klasifikací o psychopatii.
Předchozí klasifikace nemocí rozlišovala následující přechody mezi normou a psychopatií:
* normální osobnost
* akcentovaná osobnost
* anomální osobnost
* psychopatická osobnost, psychopatie
U akcentované osobnosti šlo o méně výrazné, méně nápadné projevy, pouze o určité rysy, kterými se člověk odlišoval od konvenčně chápaného průměru. Akcentovanost nemusela přinášet svému nositeli vážné nesnáze, mnohdy z něj činila spíše zajímavého člověka.
Anomální osobnost byla chápána jakožto již závažnější porucha osobnostní struktury, přinášející menší či větší nesnáze jak svému nositeli, tak jeho okolí.
Psychopatie pak byla považována za závažné narušení osobnosti, za závažnou nevyváženost osobnostní skladby, která přináší nesnáze jedinci,ale často větší problémy jeho okolí. Vůbec se traduje, že zatímco u neurotiků trpí hlavně jedinec sám, u psychopatů (poruch osobnosti) trpí hlavně okolí jedince. Není to tak zcela pravdivé a není tomu tak vždy.
Rozdělení na akcentované, anomální a psychopatické osobnosti podle míry závažnosti narušení osobnostní struktury mělo svůj pozitivní význam. I když by se dle platné klasifikace nemocí užívat nemělo, má smysl odstupňovat závažnost poruchy. Proto není
zbytečností v souladu se současnou klasifikací rozlišovat:
* lehkou formu poruchy osobnosti
* středně těžkou formu
* těžkou formu
Poruchy osobnosti nejsou chorobami, jsou to vývojové stavy, výsledky poruchového vývoje osobnosti, jehož první rysy se objevují v době dětství případně dospívání a pokračují do dospělosti. Skutečnost, že nejde o nemoc, je významná pro porozumění (a pro již samotné přijetí) skutečnosti, že tyto vývojové poruchy nelze vyléčit. Projevy poruch osobnosti, tj. odchylky od způsobů, kterými průměrný člověk v dané kultuře vnímá, myslí, cítí, vytváří vztahy k druhým, chová se a jedná, si udržují po celý život jedince poměrně trvalou stabilitu. Určitým působením, zejména výchovou, tréninkem nebo psychoterapií či psychofarmaky, lze tyto projevy např. zmírnit,ale nikoliv odstranit.
V průběhu života těchto lidí dochází k určitému kolísání, výkyvům, kdy se abnormity v osobnostní struktuře projevují tu více , tu méně, často v závislosti na zevních stresových vlivech. Hovoří se pak o stavech kompenzace - je-li stav stabilizován, a dekompenzace - dochází-li k rozkolísání osobnosti v nepříznivém smyslu , což se projeví ve zvýraznění poruchových projevů.
Souhrnem lze stanovit určitá obecná kriteria pro charakteristiku poruchy osobnosti:
* takové způsoby cítění, vnímání, myšlení, postojů a chování, které se odchylují od obecně přijímaného průměru a utvářejí obraz (vzorec) narušené ( disharmonické) struktury osobnosti
* tento vzorec osobnostní struktury je trvalý, dlouhodobý, projevuje se po celý život a není vázán na období duševní nemoci, jak je tomu u "pravých" duševních chorob
* nejčastěji dochází k širokému postižení celého spektra osobnosti
* postižení má za následek více nebo méně závažné narušení fungování člověka ve společnosti (maladaptivitu, disocialitu, asocialitu)
* vzorec poruchové osobnosti se začíná vytvářet v dětství , formuje se dále v době dospívání a stability dosahuje nejdříve ve věku l6-l8 let ( do té doby není vhodné hovořit o poruše osobnosti, v dětském věku se spíše hovoří o disharmonickém vývoji)
* porucha osobnosti narušuje vztahy k lidem v okolí, způsobuje svému nositele mnoho komplikací, problémů a konfliktů , ale přináší menší či větší utrpení i samotnému postiženému
Mezi nejvýraznější typy poruch osobnosti patří:
* paranoidní
* schizoidní
* dissociální
* emočně nestabilní
* histrionská
* anankastická
Paranoidní porucha
je charakteristická:
- trvalou podezíravostí jakožto povahovým rysem
- nadměrnou citlivostí vůči kritice vlastní osoby, vůči odstrkování, odbývání, urážkám (neschopností odpouštět)
- zvýšeným a trvalým sklonem k podezíravosti a žárlivosti v manželství
- sníženou autokritičností a trvalým nastavením hájit a bojovat za práva vlastní osoby bez ohledu na oprávněnost tohoto chování
Schizoidní porucha
je charakterizována:
- sníženou schopností vyjadřovat vřelé city, ale i negativní city k druhým (emoční stažení či chlad)
- sklon k izolaci, uzavírání se a nevyhledávání společenských kontaktů ( bez pocitů frustrace - člověk necítí potřebu), málo blízkých přátel a chybění potřeby navazovat další blízké vztahy
- zvýšené zaměstnávání se vlastním vnitřním světem, fantaziemi, introspekcí
- malý sklon akceptovat a řídit se běžně přijímanými společenskými normami a konvencemi
Dissociální porucha
je charakterizována:
- trvalé nerespektování společenských norem a pravidel, postoj nezodpovědnosti vůči právům druhých, případně bezohledné chování k druhým
- neschopnost udržet trvale vztahy vzhledem k tendenci svým poruchovým chováním vztahy rozbíjet
- nízká tolerance k frustraci a snížený práh pro uvolnění agrese a násilného chování
- snížená schopnost prožívat pocit viny za poruchové projevy a snížená schopnost uvědomit si vlastní chyby a nedostatky. Také nízká schopnost vzít si ponaučení z trestu
Emočně nestabilní porucha
* impulsivní typ
* hraniční typ
Impulsivní typ
je charakterizován:
- emoční nestálostí a sníženou kontrolou impulsivních projevů
- extrémně snížená schopnost snášet kritiku. Kritizování vede k
- trvalou potřebou vyhledávat vzrušení a potřebou být oceňován druhými, být středem pozornosti
- snadnou ovlivnitelností druhými lidmi, snadným přijímáním toho, "co se právě nosí, co je módní"
Anankastická porucha osobnosti
je charakterizována:
- perfekcionismem, který je na úkor schopnosti spolehlivě plnit úkoly
- nadměrnou potřebou organizovat, vytvářet pravidla, dbát na řád věcí, plánovat
- vtírajícími se myšlenkami a nutkáním opakovaně vykonávat činnost, která může být zbytečná či dokonce nemá žádný smysl
- vyžadováním, aby se druzí podřizovali jeho způsobu organizace práce, případně trvalým postojem odporu a opozice
Alkoholismus, alkoholové abstinenční delirium
Alkoholismus
Jde o nejstarší a nejrozšířenější typ závislosti, je možné jej považovat za kombinaci choroby a nedisciplinovanosti. O alkoholismu hovoříme tehdy, když závislost na alkoholu dosáhla takového stupně, že působí člověku zřetelné poruchy duševní, tělesné a také problémy ve společenské sféře ( v rodině, zaměstnání, ve společnosti).
Diagnóza alkoholismu není snadná. Ne každý, kdo se přivede do stavu opilosti, je alkoholikem. Pro stanovení diagnózy je třeba zhodnotit:
* úroveň konzumace alkoholu - frekvenci pití a množství požívaného alkoholu
* stupeň závislosti
* důsledky na zdraví duševním a tělesném a vliv pití na společenské vztahy postiženého
Na tomto místě je třeba zmínit několik odborných termínů,které jsou v souvislosti s problematikou návykových látek ( tedy i alkoholu) užívány:
Ú z u s - znamená mírné užívání, konzumaci. Osoby, které užívají alkohol v malé míře (např. k uhašení žízně), za vhodných okolností ( při společenských příležitostech) označujeme jako konzumenty
M i s ú z u s - jde o pití za nevhodných okolností, přičemž dávky požitého alkoholu nemusí být velké ( pití v zaměstnání, před jízdou motorovým vozidlem, u nemocného, který trpí např. epilepsií)
A b ú z u s - je nadměrné užívání ( tzv. pijáctví), kdy člověk více či méně pravidelně konzumuje nadměrná množství alkoholu
Dlouhodobý abúzus vytváří půdu pro vznik alkoholismu. Ten se rozvíjí často pozvolna, přičemž se rozlišují 4 vývojová stadia:
I. stadium - počáteční: piják zvyšuje dávky, pije hlavně pro navození příjemné nálady
II. stadium - varovné:pití se stupňuje,člověk pije obvykle denně, často již ráno po probuzení ("ranní doušky"), své pití se snaží skrývat, ale nelze již zatajit občasné stavy podnapilosti či opilosti
III. stadium - rozhodné: piják již ztratil kontrolu v pití. Když vypije první sklenici, nemůže si být jist, zda se toho dne neopije.Pije buď každý den nebo vždy několik dní za sebou ("tahy"), po nichž následuje několikadenní abstinence, přerušená dalším "tahem"
IV. stadium - konečné: osoba je plně závislá na alkoholu, nemůže být bez pití, při pokusu o abstinenci se dostavují těžké abstinenční příznaky. Člověk již projevuje značné známky
tělesné a duševní zchátralosti a jeho společenské vztahy jsou těžce narušeny ( rozvod manželství, výpověď ze zaměstnání apod.)
L é č e n í alkoholismu je nesnadné, provádí se ponejvíce ve specializovaných protialkoholních zařízeních. Trvá obvykle 3 měsíce. Po přeléčení se vyžaduje trvalá abstinence.
Alkoholové abstinenční deliriumJe možno rozlišovat dvě formy závislosti na jakékoliv návykové látce:
* závislost psychická - je možno ji chápat jako periodickou nebo soustavnou potřebu navozovat si pomocí návykové látky žádoucí duševní stav
* závislost tělesná - znamená přizpůsobení organismu návykové látce. Jestliže látka, na niž vznikla tělesná závislost organismu chybí, vzniká abstinenční stav
Nejzávažnější formou abstinenčního stavu je a l k o h o l o v é a b s t i n e n č n í d e l i r i - u m. Může se objevit u osob, u nichž se vyvinula tělesná závislost na alkoholu, jestliže náhle samy přestanou alkohol konzumovat nebo dojde k vynucené abstinenci od alkoholu (např. jsou-li přijati do nemocnice pro infekční onemocnění, poranění apod.). Abstinenční příznaky se objevují za několik hodin po vypití poslední dávky alkoholu, jejich závažnost pak narůstá a v průběhu 24-72 hodin pak propuká delirium . Projevuje se neklidem, úzkostí, pocením, třesem končetin, zvýšenou teplotou, podezíravostí, poruchou orientace a živými zrakovými halucinacemi ( často vizemi drobných zvířat). Je vždy nutná léčba v nemocnici, neléčené delirium tremens končí asi v lO% případů úmrtím. Léčba spočívá v podávání léků, které dokáží organismu nahradit alkohol a v jejich pozvolném vysazování. Po zvládnutí deliria by měla následovat ústavní protialkoholní léčba.
Drogová závislostJinými užívanými termíny jsou "toxikomanie" nebo "narkomanie".
Jde o onemocnění, které vzniká při občasném nebo soustavném užívání látek s tzv. psychotropním účinkem, které jsou schopny navodit stav chorobné tělesné nebo psychické závislosti nebo obou typů závislosti současně. Člověk se může stát závislým na jedné látce, ale také na více látkách současně.
Jako "psychotropní" označujeme takové látky, které jsou schopny vyvolat změny v psychickém prožívání člověka. Tyto změny nemusí být vždy jen příjemné.
O látkách, které navozují stav závislosti se běžně hovoří také jako o "drogách". Zjednodušeně je možné je rozdělit do dvou skupin:
* látky neužívané běžně k léčebným účelům
* látky užívané v medicíně k léčebným účelům (léky)
Do první skupiny lze řadit:
- LSD - jde o syntetickou látku, vyvolávající halucinace, schopnou vyprovokovat vznik psychotických stavů
- psylocybin - látka obsažená v houbách lysohlávkách, navozující také halucinatorní prožitky
- kannabinoidy - účinné látky obsažené v hašiši a marihuaně, vyvolávající změny ve vnímání a změny nálady (euforii)
Do druhé skupiny můžeme řadit:
- léky stimulující psychiku: amfetamin, metamfetamin (Pervitin), efedrin, „extáze“, kokain - navozují stav zvýšené výkonnosti a euforie
- léky tlumící psychiku: sedativa ( barbituráty), některé léky k léčení poruch spánku (hypnotika)
- opiáty ( morfin, kodein - obsažený např. v Alnagonu, Korylanu; patří sem i heroin, i když ten se již jako lék nepoužívá)
Výčet návykových látek je neúplný. Dnes existuje veliká paleta látek z obou skupin, na něž se může vyvinout závislost. Léčba drogových závislostí je velmi obtížná, obtížnější, než léčba alkoholismu. Každoročně si toxikomanie vybírá svou daň v podobě životů mnoha, převážně mladých lidí.
Neklidný a agresivní nemocný
Kontakt s neklidnými a agresivními pacienty je běžnou součástí praxe zdravotníka. Je třeba být na tyto situace připraven a znát zásady,které je vhodné v jednání s tímto typem pacientů dodržovat.
Důležité je vědět, kteří pacienti jsou rizikoví z hlediska možného agresivního chování. Nejčastěji bývají s agresivním chováním spojeny tyto stavy:
- alkoholová intoxikace nebo intoxikace drogou
- alkoholový abstinenční stav ( včetně deliria tremens)
- abstinenční stav u toxikomana
- některé typy poruch osobnosti ( psychopatií), např. impulsivní osobnost
- stav akutní psychózy
- akutní stav zmatenosti ( vyvolaný různými příčinami)
- pocit dlouhodobého neuspokojení (frustrace)
Málokdy však máme možnost znát pacientovu diagnosu předem, proto se v přístupu k němu musíme spíše řídit tím, co o něm víme a co na něm můžeme pozorovat. Je dobré odpovědět si na několik otázek:
* Co vím o pacientovi? Choval se již dříve agresivně, byl agresivní vůči zdravotníkům? ( to nám někdy mohou říci pacientovi příbuzní, známí, spolupracovníci)
* Pije nebo zneužívá drogy?
* Projevuje se neklidně, je úzkostný, napjatý , neposedný ?
* Poskytuje tak málo informací o svých myšlenkových pochodech, že si nemůžeme udělat představu o tom, co si právě myslí?
Čím více kladných odpovědí na tyto otázky, tím je pacient rizikovější.
Při jednání s rizikovými nemocnými se řídím těmito zásadami: - nehovořím s pacientem o samotě
- dbám na to, aby byl nablízku vždy alespoň 1 další zdravotník
- při hovoru udržuji od nemocného odstup vždy nejméně 2 metry
- snažím se hovořit klidným hlasem, pomalu a srozumitelně
- nejdu s nemocným do konfrontace ( neprovokuji jej, nekritizuji a odporuji mu jen, je-li to nezbytné pro zajištění péče)
- snažím se být klidný, trpělivý, tolerantní. Nenařizuji, nevyhrožuji, nezastrašuji.
- zásadní a nekompromisní rozhodnutí ( např. že bude dopraven do nemocnice i proti své vůli), sděluji nemocnému vždy v přítomnosti další osoby. Tato situace je kritická a hrozí agresivním výbuchem ze strany pacienta.
- jestliže je nezbytně nutné omezit nemocného ( mechanickými prostředky - např.kurty) nebo mu podat lék injekčně proti jeho vůli, je třeba postupovat vždy co nejkorektněji, s uplatněním pouze nezbytně nutné míry fyzického násilí. - Je-li nutno použít násilí vůči nemocnému, pak zde platí zásada: zákrok musí být dobře personálně zajištěn a musí být bezpečný pro všechny zúčastněné: nemocného, zdravotnický personál, ostatní osoby v okolí. Je třeba jednat rychle, korektně a přiměřeně z hlediska vynaloženého fyzického násilí.
Několik dobrých rad:
* není třeba si hrát na hrdinu a chtít zvládnout situaci sám
* nemocného je třeba respektovat
* snažme se porozumět tomu, oč nemocnému jde, jaký má cíl, čeho se snaží svým chováním dosáhnout a čemu naopak zabránit
* jestliže pacient vyhrožuje, musíme jej brát vážně. To platí i pro výhrůžky sebevraždou
* snažme se ovládat se, nebýt podráždění. Největší riziko vzniká tam, kde se setkají podrážděný pacient a podrážděný zdravotník
* nemocného nikdy nezesměšňujeme
* je vždy dobré postup vůči nemocnému krátce promyslit, domluvit se s ostatními a teprve pak jednat
má-li pacient zbraň, není jednání s ním naší věcí. Neprodleně přivoláme policii.
Specifické oblasti psychiatrie dětského věku
Specifické poruchy učení (vývojové poruchy školních dovedností) F 81 MKN -10
Jsou definovány jako poruchy schopnosti učení u dětí, způsobující problémy v rámci vzdělávacího procesu. Postihují děti s průměrnou nebo i nadprůměrnou inteligencí a projevují se nedostatečným rozvojem a opožďováním osvojování si specifických dovedností, jakými jsou mluvení, porozumění mluvené řeči, čtení, psaní, matematické usuzování nebo počítání.
Tyto poruchy se věštšině případů projeví nápadněji se vstupem dítěte do školy – tj. kolem 7-8 roku věku. Při necitlivé práci s dítětem mohou vést k jeho výrazné neurotizaci, zhoršování a fixací potíží. Při správném pedagogickém vedení a citlivém přístupu pedagogů a rodičů mají poruchy vlivem dozrávání nervové soustavy ve starším věku mnohdy (ale ne vždy!) tendenci k postupnému mizení.
Příčiny
Tyto poruchy nejsou způsobeny zrakovým, sluchovým, motorickým nebo jiným zdravotním postižením. Nejsou způsobeny ani vlivy vnějšího prostředí, například dopadem nedostatečného podnětového pole. Předpokládá se, že souvisejí s dysfunkcí určitých oblastí mozku (například zjišťovaná dysfunkce levého temenního laloku mozku u dyskalkulie), s odchylnou organizací mozkové aktivity (prokazované vyšetřením pozitronovou emisní tomografií - PET) resp. s narušením přirozené souhry obou mozkových hemisfér. Předpokládá se, že existuje dědičný sklon k rozvoji těchto poruch (u 20-40% postižených dětí). Značný podíl dětí s vývojovou poruchou školních dovedností vykazuje známky lehké mozkové dysfunkce (termím LMD je dnes stále více nahrazován pojmem ADHD – porucha pozornosti s projevy hyperaktivity) – uvádí se až kolem 40%. Jako další vlivy jsou uváděny dysfunkční rodinné klima, psychotraumatizace v raném dětství a další "neurotizující" vlivy rodinného klimatu, působí na dítě v jeho velmi raném věku.
Specifické poruchy učení se projevují u dětí intelektově normálních, podprůměrných i nadprůměrných. Intelektová kapacita zde nehraje roli (Albert Einstein trpěl dyslexií). Asi u 2% dětí působí specifická porucha učení závažné problémy ve škole – ať se již jedná o schopnost čtení, psaní nebo počítání. Z toho plyne, že u naprosté většiny dětí je možné výukové úkoly při citlivém pedagogickém přístupu a při spoloupráci školy s rodinou velmi uspokojivě zvládnout.
Druhy specifických poruch učení
DyslexieSnad nejčastější specifická porucha učení – dítě není schopno se naučit dobře číst a rozumět čtenému textu, není schopno číst delší úseky textu a pochopit jeho smysl, ačkoliv zná všechny písmena. Je dosti běžné, že porucha přetrvává do dospělostiČtení bývá: Pomalé nebo naopak rychléNamáhavé, neplynulé, strojovéBez melodie, nestačí s dechemDítě se zakoktává, neudrží řádek, neorientuje se v textu, má problémy u dlouhých a cizích
slov Potíže s reprodukcí přečteného
Specifické chyby dyslektiků :Záměny písmen tvarově a zrcadlově podobných písmen (b-d-p, m-n, a-e)Vynechávky písmen, slabik a slov Přidávání písmen, slabik a slov Přesmykování, přehazovaní písmen a slabik ve slověDomýšlení slov Nesprávné čtení délky hlásekNerozlišování krátkých a dlouhých samohlásek Problémy v reprodukciObtíže ve skládání slabik
DysgrafiePředstavuje problém s psaním. Dítě píše ztěžka, neobratrně, má problém si zapamatovat tvary jednotlivých písmen, písmo je špatně čitelné, neuspořádané. Grafomotorické tempo je pomalé, dítě drží tužku křečovitě, příliš tlačí, láme špičky tužek.V písemném projevu se objevují chyby plynoucí z nedostatku času a velkého soustředění na úkon psaní Specifické chyby dysgrafiků:Nepamatují si tvary písmen Zaměňují písmena tvarově podobná (L-S-Z)Zrcadlově obrací písmena a opačně postupují při jejich psaní (E, I) Nedodržují tvar písmen, nedotahují (r-z, r-u, k-h, l-t), nenavazují plynule jednotlivá písmenaNutné dbát na správné sezení a správné držení tužky již od předškolního věku
Dysortografie
Je zde ztížená schopnost osvojit si pravopis. Potíže se objevují hlavně při diktátu , opis a přepis zvládají lépe Pomalejší tempo psaní Dítě se naučí pravidla, ale neumí je používat
Specifické chyby dysortografiků:Vynechávky písmen, slabik, slov, dokonce i vět Vkládání písmen, slabik, slov Přesmykování, přehazování sledu písmen, slabik Špatné umístění a vynechávání znaménekZáměny písmen a slabik sluchově nebo artikulačně podobných (opustit – upustit, pýcha – píchá)Potíže s rozlišováním měkkých a tvrdých souhlásekNesprávné rozlišování ě-je Nerozlišování krátkých a dlouhých samohlásek Nedodržování hranic slov, psaní slov dohromady
Dyskalkulie
Specifická porucha počítání, práce s čísly a matematickými symboly. Zahrnuje i problémy s představivostí v oblasti matematiky.
Porucha schopnosti vykonávat manuální práci Je porušena motorická koordinace a zpomalený vývoj hlavně jemné motorikyTyto děti jsou pomalé, nešikovné, neupravené, jejich výrobky jsou nevzhledné Jejich potíže se mohou projevit jak při psaní, tak v řeči – porucha motoriky mluvidel Obtížně se učí zavazovat tkaničky, zapínat knoflíky Neobratnost je zřetelná při pohybových hrách, zakopává i při běžné chůzi
Dyspinxie
Kresebná neobratnost, dítě zachází s tužkou neobratně, nedokáže převést svoji představu na papír
Dysmúzie
Specifická porucha hudebních schopností
Jestliže není dítěti poskytnuto patřičné pedagogické vedení a nemá pochopení rodičů, dochází vlivem tlaku k jeho postupné neurotizaci a změnám v projevech jeho chování:
Objevuje se nesoustředěnost, neklid, nízká vytrvalost, výkyvy ve výkonech. Infantilita (dětinské chování) – souvisí jednak s nerovnoměrným vývojem žáka nebo bývá reakcí na opakované neúspěchy Zvýšená vzrušivost – nechá se snadno vyvést z míry Kompenzační chování – když nemůže být dítě úspěšné, šaškuje, zlobí, ruší, vytahuje se… Agresivita a projevy nepřátelství – výsměch, ponižování, žalování, vzdorovitost, neposlušnost až šikanování a ubližování druhým Úzkostné stažení se do sebe – psychosomatické reakce: častá nemocnost, bolesti břicha, hlavy, zvracení, poruchy spánkuŽák má pocity méněcennosti, je ustrašený, plačtivý, neklidný
Péče o děti se specifickými vývojovými poruchami učení
Je nezbytné, aby po celou dobu školní docházky byla těmto dětem věnována speciální péče. To je možné v následujících formách:
individiální přístup v rámci běžné třídy základní školy reedukace zaškoleným učitelem v kroužku těchto dětí nebo v doplňovací hodině reedukace prováděná speciálním pedagogem, kterým škola disponuje nebo který
dochází ambulantní psychologická péče v pedagogicko-psychologické poradně spolupráce s dětským psychiatrem (zvláště je-li spoecifická porucha učení asociována
s poruchou typu ADHD nebo ADD) docházení do specializované třídy pro děti s poruchami učení dětská psychiatrická léčebna pro děti, u nichž se projevují i další psychické poruchy a
porucha učení je velmi závažná
Po stanovení diagnózy je třeba intenzivně spolupracovat s rodiči na vytvoření terapeutického plánu. Nejlehčí formy poruch učení je možné napravovat přímo v základních školách v rámci běžného vyučování. Je zde třeba, aby byl učitel seznámen s problematickou specifických poruch učení, aby dovedl prostředky přizpůsobit potřebám jednotlivých dětí. Edukační práce s rodiči je samozřejmostí. Pro děti se závažnějším stupněm poruchy učení je nejvhodnější
zařazení do specializované třídy, kterými některé školy disponují (například ZŠ na Mendlově náměstí v Brně)
Poruchy pozornosti (soustředění) u dětí – Hyperkinetické poruchy
F 90
Dříve užívaný medicinský pojem "lehká mozková dysfunkce" – LMD byl v 80.letech minulého století nahrazen novějšími pojmy známými dnes pod zkratkami ADD resp. ADHD. Jedině tyto pojmy jsou dnes v lékařských klasifikacích užívány.
Jde o skupinu poruch, které jsou charakterizované výraznou nepozorností, neschopností se adekvátně soustředit dlouhodoběji na daný úkol. U některých dětí jsou poruchy pozornosti spojeny s nadměrně aktivním, špatně ovládaným chováním – poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Porucha se vyskytuje u 3-7% dětí mladšího školního věku, uvádí se, že je 3x častější u chlapců než u holčiček (u dívek jde obvykle o ADD)
Rozlišují se tři typy těchto poruch:
ADD – attention deficit disorder, specifická porucha pozornosti, "syndrom nedostatečné pozornosti bez hyperaktivity", se u postižených dětí projevuje následovně:
dítě neudrží pozornost, dělá zbytečné chyby z nepozornosti neudrží pozornost ani při hře vychovávajícím osobám se zdá, že dítě neposlouchá, co se mu říká, nebo že je
"zasněné" není schopno přiměřeně dokončovat úkoly, neumí si aktivity zorganizovat vyhýbá se činnostem, které vyžadují duševní úsilí, udržení pozornosti ztrácí opakovaně věci, pomůcky do školy, sportovní potřeby, zapomíná hračky je nepozorné a snadno se rozptyluje různými podněty výkon a prospěch ve škole jsou těmito problémy zřetelně narušeny
Hyperkinetická porucha: S projevy v oblasti motoriky a kontroly impulzů:
dítě nevydrží ve škole klidně sedět, vrtí se, hraje si, vstává ve vyučování, když má sedět
je nadměrně aktivní, pobíhá, má-li být v klidu jeho motorická aktivita je nápadná, projevuje se stále, dítě je neposedné až neklidné,
často hlučné a obtížně zklidnitelné nevydrží čekat, nedokáže být trpělivé, předbíhá, mluví, když nemá, vyrušuje
mluvením ve vyučování přerušuje druhé v hovoru, skáče do řeči "nejdříve jedná, pak přemýšlí" je schopné reagovat agresí na drobné banální podněty
ADHD - attention deficit hyperactivity disorder, hyperaktivita s poruchou pozornosti, "syndrom nedostatečné pozornosti s hyperaktivitou", se u postižených dětí projevuje poruchami pozornosti v kombinaci s poruchami v oblasti motoriky a kontroly impulzů.
S těmito poruchami jsou často sdruženy specifické poruchy učení.
Příčiny
Přesná příčina není zcela známa. Uvádějí se tyto vlivy: dědičnost (až v 75% jeden z rodičů dítěte s některou z těchto poruch trpěl (nebo ještě
trpí) některou z těchto poruch prenatální intoxikace – vliv mohou mít tabakismus, alkoholismus matky, jiné toxické
látky, jejichž vliv ale není s jistotou prokázán – konzervanty, barviva, těžké kovy, radioaktivita....)
infekční onemocnění matky v době těhotenství (zvláště virová) prenatální mechanické poškození mozku plodu perinatální komplikace (např.dušení) a úrazy jiné
Výchova a školní práce
Toto téma je příš rozsáhlé a nelze je vtěsnat do rámce našeho seznámení se s problémem. Existuje dnes mnoho populárních příruček a knih (na internetu např: Eva Malá: Mé dítě má ADHD. Co dál?) Nebo velmi dobré publikace pro rodiče:
Carter Ch.R.: Dítě s ADHD a ADD doma i ve škole. Portál, Praha 2014 Reifová S.F.: Nesoustředěné a neklidné dítě. Portál, Praha 2010
Dovolím si odkázat na ně
LéčbaDo 80.let minulého století převládalo v léčbě užívání sedativ (neuroleptik) pro panující představu, že neklidné dítě je třeba tlumit. Již v roce 1937 sice v léčbě hyperkinetického dítěte užil Barkley s úspěchem amphetamin, ale užití psychostimulancií bylo považováno po několik dalších desítek let za nevhodné, ba dokonce nebezpečné. Teprve poznatky z oblasti mozkové biochemie (neurochemie) – zjištění, že u osob s těmito poruchami je narušena funkce dopaminergního a noradrenergního neuropřenašečového systému v čelní mozkové kůře – posunuly léčbu dále. Bylo prokázáno, že psychostimulancia (amphetamin, metyphenidát, atomoxetin aj.) zvyšují koncentraci dopaminu a noradrenalinu na mozkových synapsích a tím působí zlepšení stavu pacientů – jejich zklidnění a zlepšení pozornostních funkcí. Od druhé poloviny 80. let se tak léčba psychostimulancii prosadila i u nás jako dominantní forma terapie. Léčba, pochopitelně, patří do rukou odborného dětského psychiatra nebo dětského neurologa.
Poznámka na závěr:
Do 80.let minulého století byla ADHD považována za dětský psychiatrický syndrom, u nějž symptomy ustupují a zmírňují se věkem. Dnes se na ADHD díváme jako na poruchu často persistující v pozdějším životě a stává se běžnou psychiatrickou poruchou v dospělosti. I zde je pak na místě uvažovat o farmakologickém léčení tohoto syndromu.
