ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY V HEMATOLOGII

http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm

VÝUKA (ZS 2015) Zubní lékařství - 4. ročník

V. Ščudla

ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (1)

ZÁKLADNÍ HEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ

Krevní obraz

Vyšetření kostní dřeně

Vyšetření základních koagulačních parametrů

KOMPLEMENTÁRNÍ VYŠETŘENÍ

• Biochemické vyšetření krve

• Imunologická vyšetření (buněčná /subpopulace Ly, T a B/ a

humorální imunologie /hladiny Ig atd./, imunofenotypizace buněk)

• Zobrazovací metody (KR, MRI, CT, FDG-PET/CT)

• Molekulárně-biologické vyšetření, cytogenetika

• Radionuklidové metody (MIBI, přežívání erytrocytů a krevních

destiček ….)

ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (2)

VYŠETŘENÍ KREVNÍHO OBRAZU (HEMOGRAMU)

Vyšetření z obvodové krve (nesrážlivá krev)

• kvantitativní – Hb (g/l), počty Ery, Le, Thr v obvodové krvi

– objemový poměr erytrocytů a plazmy určuje hematokrit (HMTK)

– dnes automatické analyzátory („coultry“)

• kvalitativní vyšetření erytrocytů

– velikost erytrocytů (MCV – „mean corpuscular volume“)

– obsah Hb v erytrocytu (MCH – „mean Hb concentration“)

• diferenciální rozpočet leukocytů

– S, T, Ly, Mo, Eo, Ba

– automatický analyzátor krvinek

• mikroskopické hodnocení nátěru periferní krve

– velikost erytrocytů (mikrocyty, normocyty, makrocyty)

– tvar erytrocytů (ovalocyty, sférocyty, schistocyty, poikilocyty …)

– změny granulocytů (hypersegmentace jader neutrofilů, toxické

granulace v cytoplasmě, přítomnost „nezralých elementů“)

– morfologie krevních destiček

• vyšetření retikulocytů („nezralých“ ery) – výraz proliferační schopností v

erytrocytární řadě

ZL – Krevní elementy v obvodové krvi

ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (3a)

NORMÁLNÍ HODNOTY HEMOGRAMU

Muži Ženy

hemoglobin 135-175 g/l 120-160 g/l

hematokrit 0,42-0,52 0,37-0,47

počet erytrocytů 4,5-5,7x1012/l 3,9-4,9x1012/l

střední objem erytrocytu (MCV) 80-96 fl (fentolitrů)

množství hemoglobinu v erytrocytu

(MCH)

27-33 pg (pikogramů)

koncentrace hemogl. v erytrocytu (MCHC) 0,32-0,36

variační koeficient velikosti erytrocytů

(RDW)

11,5-14,5

retikulocyty 0,003-0,015

ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (3b)

NORMÁLNÍ HODNOTY HEMOGRAMU

Relativní počet Absolutní počet

leukocyty celkem 4,0-10,0 x 109/l

segmenty/granulocyty 0,40-0,75 2,0-6,0x109/l

tyče do 1/10 počtu segmentů

eozinofily 0,01-0,06 0,05-0,5x109/l

bazofily 0,00-0,01 do 0,2x109/l

lymfocyty 0,20-0,45 1,5-3,5x109/l

monocyty 0,03-0,08 0,2-0,8109/l

trombocyty 150-400x109/l

ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (4)

VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ

Aspirační biopsie KD

• speciální jehla (přednostně na jedno použití)

• odběr z oblasti hrudní kosti („sternální punkce“) ve 2.-3. mzž, nebo spina ilica post. superior

• místní infiltrační anestézie (1% Mesocain ~ 10-15 ml)

• 0.5 – 2 ml aspirátu KD do stříkačky

• zhotovení roztěrových preparátů

mikroskopické hodnocení• buněčnost KD

• kvantitativní zastoupení vývoj. elementů krvetvorných řad

– erytropoéza 15-25%, granulopoéza 50-75%, megakaryocyty 0.1-0.5%

– plasmocyty < 3.5%, granulopoéza: erytropoéza 3-4:1

– přítomnost metastáz nádorové bb. v KD

• morfologické odchylky krvetvorných elementů

• cytogenetické vyšetření imunofenotypizace, kultivace

HISTOBIOPSIE („trepanobiopsie“)

• odběr vzorku KD pro histologické vyšetření

• spec. bioptická jehla (dříve „trepan“) – jednorázová Jamshidiho jehla

• sp. ilica posterior, někdy anterior

• lokální infiltrační anestézie (20-30 ml 1% Mesocain)

- event. krátkodobá analgosedace

• váleček (bioptický cylindr) 2-3 cm

Histologie/imunohistologie

- přesnější obraz o uspořádání KD a zastoupení hematopoézy

• indikací: cytopenie, myeloproliferace, malig. lymfomy, metastázy KD …

ZL – Aspirační biopsie kostní dřeně

ZL – Histobiopsie („trepanobiopsie“) KD

KompaktníNodulárníInterstic.

nodulární

Interstic.

plošný

Intersticiální

ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (6)

BIOCHEMICKÉ

Sideropenie/sideropenická anémie: S-Fe, S-ferritin, CVK (Fe), sTfR

- OK stolice posit. (detekce okultního krvácení), erytrocyturie

• vyšetření KD na železo negativní (Perlsova reakce s Berlínskou modří)

Hemolytická anémie: -S. bilirubin – nekonjugovaný, volný Hb séra, Fe, haptoglobin,

Ubg moče ( retikulocyty v KO, erytropoéza v KO)

• zkrácené přežívání erytrocytů a sekvestrace označených erytrocytů ve slezině

Megaloblastová anémie:

• S-vit. B12, nebo S-kys. listové

• LDH, nekonjug. S-Bi

• v KD megaloblastová přestavba

Monoklonální gamapatie

• Elektroforéza bílkovin: monoklonální imunoglobulin (M-protein, „paraprotein“)

• Bence-Jonesova bílkovina v moči (reversibilní termoprecipitace)

• S-Ca, S-kreatinin, S-urey, SE ( 100 mm/hod.), S-2-mikroglobulin

RADIONUKLIDOVÉ

• objem obíhající krve a jeho součástí (erytrocyt. masy a plasmy)

• hemolytická anémie: doba přežívání červených krvinek (Cr-poločas < 10 dnů), a místo i

stupeň destrukce

• autoimunní trombocytopenie: doba přežívání krevních destiček a místo destrukce

ZOBRAZOVACÍ METODY

• konvenční radiografie (KR „RTG“) – strukturální změny skeletu, uzlin. rozšíření mediastina

• CT, MRI a FDG-PET/CT – zobrazení umístění a velikosti uzlin, ostatních orgánů, aktivita

nádor. procesu, osteolyt. postižení skeletu …

MNOHOČETNÝ MYELOM

• MM - klonální, nekontrolovaná proliferace a akumulace neoplasticky transformovaných elementů B-buněčné linie/plazmocytů (CD138+) provázená

produkcí M-proteinu („paraproteinu“) prokazatelného v séru a nebo v moči a s projevy orgánové dysfunkce „CRAB“.

CRAB

• MM - plasmocelulární neoplasie s akumulací maligního plasmocelulárního klonu v KD, provázená rozvojem MKN projevující se difúzní osteopenií / OSP, osteolytickýmilézemi, frakturami, hyperkalcemií a bolestmi skeletu.

MM – polyostotické postižení skeletu (konvenční radiografie)

99mTc-MIBI

MM - MRI vs. RTG – postižení páteře

MR vs. RTG - postižení pátere:91%

55% 56%49%

30%

0%

20%

0%

83%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

pozitivní

nález

komprese

obr.tel

stenóza

páter.kan.

extramed.

šírení

ložiska

MR

RTG

M. Vytrasová, V. Vavrdová et al., 2000

MR vs. RTG - postižení pátere:91%

55% 56%49%

30%

0%

20%

0%

83%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

pozitivní

nález

komprese

obr.tel

stenóza

páter.kan.

extramed.

šírení

ložiska

MR

RTG

M. Vytrasová, V. Vavrdová et al., 2000

• MRI – „zlatý standard“: páteř a pánev

J. Nekula, V. Ščudla et al., 1997

– časná diagnostika– dif. dg. MGNV vs. MM vs. SP– vysoká citlivost: KR + 36%

• WB-MRI + 30% vs. PET/CT: páteř/pánev

MM – vyšetření s pomocí 18F-FDG-PET/CT

CT – negat. PET/CT PET

Mysliveček M., 2006; Vnitř Lék 2006;52:46-54

Hybridní metoda – přesná anatomická lokalizace a aktivita

• časný / citlivý průkaz postižení skeletu

• PET/CT vs. MRI - ↑ citlivost apend.fok.lézí a EMD (+10% +26%)

• monitorování léčby: KR – NR – relaps / progrese

• vs. KR citlivost +25% – 65%

Ideální celotělové vyšetření

STAVY SE SNÍŽENÝM A

ZVÝŠENÝM POČTEM

ČERVENÝCH KRVINEK

http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm

VÝUKA (ZS 2015) Zubní lékařství - 4. ročník

V. Ščudla

ZL – Anémie – definice a dělení (7)

ANÉMIE – pokles Hb v krvi pod fyziologickou mez s ohledem na pohlaví, věk a stav (gravidita)

• Ženy: < 120 g/l, Ery < 3.9x1012/l, HMK < 0.37

• Muži: < 135 g/l, Ery < 4.5 (4.3) x 1012/l, HMK < 0.42

• Rozdíly dospělí vs. děti

KLINICKÉ PROJEVY – sy. „tkáňové hypoxie“, Hb O2 přenosu tkáním

• hyperkinetická cirkulace – palpitace, tachykardie

• na tíži anémie, rychlosti vývinu, věk, komorbiditě

• „zastření anémie“ – dehydratace (průjem, pocení)

• hypovolémie – ortostat. hypotenze a bledost

ROZDĚLENÍ ANÉMIE

Patofyziologické dělení

• A. z poruchy krvetvorby

- a. sideropenická

- a. megaloblastová

- a. z útlumu erytropoézy (a. aplastická)

• A. ze zvýšených ztrát erytrocytů

- a. hemolytické

a. akutní a chronická posthemoragická

Morfologická klasifikace

• a. mikrocytová (MCV < 80 fl), hypochromní (MCH < 26 pg)

• a. normocytová (MCV 80-95 fl), normochromní (MCH 27-32 pg)

• a. makrocytová (MCV 96 fl)

ZL – Anémie – subjektivní projevy a objektivní příznaky (8)

VYŠETŘENÍ – RA, OA – choroby, operace, menstr. poměry, léky

SUBJEKTIVNÍ PROJEVY

Obecné – nespecifické

• slabost, únavnost, spavost, poruchy paměti, dušnost, palpitace, stenokardie

• bušení ve spáncích, kephalea, posturální hypotenze

Specifické

• Pernic. anémie – pálení jazyka, dysfágie, parestézie DKK

• Sideropenická anémie – meléna, enteroragie, metroragie, hematurie

- padání a šedivění vlasů, třepivost nehtů, pálení koutků

• Hemolyt. anémie – ikterus, tmavá moč, teploty

• Aplastická anémie – krvácivé projevy, nekrózy a ulcerace sliznice dutiny ústní

OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY

Obecné: bledost kůže, spojivek, neht. lůžek, sliznice

• TF, otoky DKK, ortostat. hypotenze, tachypnoe, vertigo

Specifické příznaky:

• dle typu anémie: např. SA-koilonychie, HA-ikterus, MA-neuropatie

Přidružené nálezy:

• HS – megálie

• hmatné resistence (břicho)

• projevy krvácivé diatézy

ZL – Anémie z nedostatku železa (sideropenická anémie) (9)

CHARAKTERISTIKA SA - nejčastější anémie

Porucha tvorby Hb pro nedostatek Fe v organismu

• červené krvinky jsou nedostatečně nasyceny hemoglobinem, je snížen

jejich objem (mikrocytóza, hypochromie)

• narušena bilanční rovnováha příjmu a výdeje Fe v organismu, napjatá

bilance u žen v produktivním věku menstruace

Příčiny nedostatku Fe

• přívod Fe (nevhodná strava/málo masa, nadbytek fytátů/vegani! soc.

důvody)

• porucha resorpce Fe (stp. resekci žaludku, malabsorpční stavy)

• zvýšená potřeba organismu (těhotenství, laktace, dospívání)

• nadměrné ztráty Fe

• GIT (60% SA): peptická léze, Ca, polypy, divertikly, hiát. hernie

- léky – salicyláty, NSAID, antikuag. léky

• urogenitální ústrojí – hematurie, poly/hypermenorea

• hemodialýza, krvácení z dých. cest ….

ROZVOJ SA – postupný

• nejprve vyčerpání zásob Fe v organismu - S-feritinu

• S-Fe (latentní sideropenie)

• manifestní sideropenie s rozvojem anémie

ZL – Anémie z nedostatku železa – klinický obraz (10)

KLINICKÝ OBRAZ

• téměř nikdy samostatné onemocnění!

Výslednice projevů anemického syndromu a sideropenie

• projevy tkáňové sideropenie

- pálení koutků a jazyka, sideropenická dysfagie, pagofogie – nutkavé

polykání ledu, pika- pojídání papíru

• objektivní projevy

• bledá/atrofická kůže, předčasné šedivění, padání vlasů

• angulární cheilitida, atrofická glositida (červený lesklý jazyk)

• růst nehtů, třepivost, vzácně koilonychie

• subfebrilie, infekce

LABORATORNÍ OBRAZ

KO-anémie: zprvu normocytová mikrocytová (MCV < 80 fl), hypochromní

(MCH < 26 pg)

LE – normální, Thr. mohou být

S-Fe , S-feritin , CVK transferin pro Fe, Fe v makrofázích KD

DIAGNOSTIKA

• Při odhalení SA vždy důsledně pátrat po příčině

ANÉMIE – SIDEROPENICKÁ

ZL – Anémie z nedostatku železa – léčba (11)

ETIOLOGICKÁ A SUPLEMENTAČNÍ TERAPIE!

ODSTRANĚNÍ VYVOLÁVAJÍCÍ PŘÍČINY!

• zastavení zřejmých krevních ztrát

Úprava anémie

Nasycení tkáňových zásob Fe v organismu

NIKDY – „houfnicová terapie“!

SUBSTITUČNÍ TERAPIE PREPARÁTY ŽELEZA

• 1. volba: perorální ferroterapie, ráno/nalačno 200-300 mg prvkového Fe

(Aktiferin, Sorbifer, Ferronat retard …)

- vhodná strava (játra, maso)

- po úpravě Hb a Ery v KO 3-4 měsíců dosycovací léčba nižší dávkou Fe

• Parenterální léčba (i.v., i.m.)

- pouze při intoleranci Fe p.o. a nebo poruše resorpce Fe

• Krevní převod výjimečně

• Profylaktická léčba – těhotenství, laktace, období akcelerovaného růstu

ZL – Anémie chronických chorob (12)

CHARAKTERISTIKA ACHN (anémie „chronických nemocí“)

ACHN – mírná/středně významná anémie provázející provleklé

infekční, zánětlivé, autoimunní a neoplastické stavy

• hypoproliferativní s defektní reutilizací Fe, syntézou hemu v

důsledku produkce cytokinů a aktivace monocyto-

makrofágového systému

- Fe „uvězněno“ v makrofázích, není k dispozici pro potřeby

krvetvorby

• S-Fe, S-feritin, -N-S-sTfR, dostatečné zásoby Fe v KD

• a. normocytární/normochromní event. mikrocytová/hypochromní

Chronické infekce: záněty, bakter. endokarditida, M. Crohn …

• Revmatická onemocnění, např. revmatoidní artritida

• Nádorová onemocnění: hemoblastózy, karcinomy

Léčba

• léčba základní nemoci remise ACHN

• krevní převod jen u závažné anémie

• nedávat perorálně Fe, neboť nechybí a není účinné

• rHu EPO – účinná ale nákladná léčba (event. + i.v. Fe)

ACHN a ANŽ – Perlsova reakce v KD

Vázne mobilizace Fe z MoMa systému a jeho inkorporace do erytrobl.

Defektní transport Fe – deficit transportního Fe / funkčního Fe – při nadbytku tkáňového Fe

ACHN

ANŽ

ACHN

S - Feritin

ANŽ KOMB. ACHN(n-48) (n-17) (n-64)

ZL – Anémie megaloblastové (13)

MA

– anémie, vyznačující se opožděným vyzráváním jádra erytroblastů vůči cytoplazmě – „megaloblastická“ přestavba

• „jádro-plazmová“ maturační asynchronie erytroblastů

– z KD vyplavovány velké erytrocyty – makrocyty/makroovalocyty/ (megalocyty) s MCV 100 fl (100 - 150 fl)

– krvetvorba v KD je zmnožená, ale „neefektivní“

– syntéza Hb není postižena, pokles počtu Ery je větší než pokles Hb

MA – PŘÍČINY

Nedostatek vit. B12 – „perniciózní anémie“

• porucha resorpce vit. B12 v dist. ileu, chybění vnitřního faktoru v žaludku vázajícího vit. B12 jako podmínky resorpce (protilátky, proti VF, achlorhydrie)

• nutriční přívod (vegani), malabsorpční stavy

Nedostatek kyseliny listové

• defektní nutrice (senioři, bezdomovci, sprue)

• laktace, gravidita

• léčba Metotrexátem aj.

AL – Perniciózní anémie (PA) (14)

PA-MA způsobená poruchou vstřebávání vit. B12 v oblasti distálního ilea, v důsledku

selhání sekrece (nebo blokády) vnitřního faktoru buňkami žaludeční sliznice

• autoimunní choroba, 2x častěji Ca žaludku

KLINICKÝ OBRAZ

• onemocnění seniorů 60 let

• plíživý vývoj „anemických projevů“, Ery někdy až 1.5-2x1012/l, dysfágie, pálení jazyka

• hmotnosti, průjmy

• parestézie a slabost DKK s poruchou chůze (neuroanemický sy.), event.

psychoanemický sy (deprese)

Objektivní nález:

• slámový kolorit kůže (anémie + subikterus), modré skléry, předčasné šedivění

• sufuze při trombocytopenii event. i vitiligo

• Hunterova glositida – vyhlazený, pálivý jazyk s atrofií papil, angulární stomatitida

• projevy městnavé srdeční slabosti

DIAGNÓZA

KO: makrocytová anémie (MCV 100-150 fl)

- v nátěru makroovalocyty, hypersegment. neutrofily leukocyty

• Le a Thr. event. pancytopenie

KD: megaloblastická přestavba krvetvorby

- podání B12 a/nebo KL zamaskování změn do 1-2 dnů!

Biochemie: nízká hladina S-vit. B12, S-Fe, Bi-nepřímý

• achlorhydrie, atrofická gastritida

MA – anémie perniciózní

MA – OBRAZ V KD

ZL – Perniciózní anémie (PA) (15)

TERAPIE

Parenterální aplikace vit. B12

• Fáze saturační – 300 (1000)g vit. B12/den 7-14 dnů

- 4-7 den „retikulocytární krize“

- pokračovat 1x týdně do úpravy Hb v průběhu 1-2 měsíců

- Le a Thr se upravují bezprostředně

- záhy úprava LDH, Fe, Bi

• Fáze udržovací – doživotní aplikace vit. B12 300 (1000) g/1x měsíc i.m.

Krevní převod – výjimečně, jen při projevech hypoxie

Chybějící odezva – nesprávná diagnóza (myelodysplast. sy.?)

- kombinace se sideropenií?

- karcinom žaludku?

Profylaktická léčba vit. B12

• po totální gastrektomii a resekci žaludku

MA – Z NEDOSTATKU KYS. LISTOVÉ

• MA – laboratorní známky nedostatku KL ( S-KL)

• úplná odezva po podání KL

• hematol. projevy jako u MA

Terapie

• podávání KL 1-5 mg/den po 4 měsíce

• dostatek ovoce, zeleniny

• těhotné ženy – profylaktická dávka KL1 mg/den

ZL – Hemolytické anémie (16)

HA CHARAKTERISTIKA

• zkrácená doba života erytrocytů – urychlený rozpad (hemolýza)

• anemie - převažuje hemolýza nad komplenzačně vystupňovanou erytropoézou

- krvetvorba není schopna uhradit ztráty krvinek při hemolýze

rozpad erytrocytů: přežívání ery, S-Bi (nekonj.), S-Fe, Ubg urie

- intravaskul. hemolýza: volný Hb v séru, Hb-urie, S-haptoglobinu a

hemopenixinu

krvetvorba: erytropoézy v KD, retikulocytů v krvi, event. erytroblasty v krvi

KLASIFIKACE HA

HA – vrozené

• porucha membrány ery: hereditární sférocytóza

• nedostatek enzymů v ery: glukózo-6-fosfát – dehydrogenázy, pyruvátkinázy

• hemoglobinopatie: srpkovitá anémie, talasemie

HA – získané

• autoimunní HA (AIHA) – tepelné protilátky proti erytrocytům IgG typu (přímý antiglobulinový/Coombsův test

- sekundární AIHA s chladovými protilátkami – při chronické lymfatické leukémii,

malig. lymfomech

• HA z přímého poškození ery – infekce, chemické, mechanické fragmentace (mikroangiopatická HA)

LÉČBA

• Her. sférocytóza – splenektomie

• AIHA – kortikoidy, imunosupresiva (CFA, i.v. imunoglobuliny, plasmaferéza, při neúspěchu splenektomie

• HA – při infekci/sepsi – zvládnutí infekce ATB, event. krevní převod

HA – AIHA (autoimunní hemolytická anémie)

• AIHA - ↓Hb, retikulocytů, S-Bi (nekonj.), UBg-urie, S-Fe

- antierytrocytární protilátky / tepelné (přímý Coombsův test)

- antierytrocytární protilátky / chladové (NHL,IM,My.pneumone,PCHHb-urie)

ANÉMIE – APLASTICKÁ (útlum KD / aplastická pancytopenie)

AA – APLASTICKÁ PANCYTOPENIE

PERIFERNÍ PANCYTOPENIE – nikoliv pouze anémie

• ztráta proliferační a diferenciační schopnosti hemopoetických buněk

PŘÍČINNA AA:

PRIMÁRNÍ - abnorm. imunitní reakce na Ag poškození kmenové buňky

- aktivace T-cytotox. Ly indukce apoptózy kmen. bb.

SEKUNDÁRNÍ- radiace, léky (CHLF, Au), benzen/toluen

- virové infekce (EBV, parvoviry, AIDS, IH)

KLINICKÉ PROJEVY

• Anemický sy.

• Infekce/neutropenie – soor, aftózní, nekrotizující stomatitida

• Hemoragická diatéza při trombopenii

DG

• PANCYTOPENIE - středně/vysoce závažná (Hb<60 g/l, Ret.<0.1%, Ne-<0.2x109/l,Thr<20x109/l)

- chybění retikulocytů

- anémie – normocytová/normochromní

• Hypo/-aplázie KD

• S-Fe, S-ferritin, S-eEPO

DIF. DG.

• MDS, AL, PNH, NKD, čistá aplázie erytropoézy

TERAPIE: AlSCT (< 40 let), ATG/KS/Cy-A

- substituční/podpůrná léčba

APLASTICKÁ ANÉMIE

ZÁVĚR

SPRÁVNÁ DIAGNÓZA/ZAŘAZENÍ ANÉMIE

• je neobyčejně důležitý, nezřídka ale dosti svízelný úkol

VÝCHODISKO

• adekvátní léčby

• dobré kvality života

• event. i odhalení závažné ZN (Ca …)

• zlepšení funkce vitálně důležitých orgánů (AS, AP)

INTERDISCIPLINÁRNÍ SPOLUPRÁCE

PL ODBORNÝ INTERNISTA HEMATOLOG

„SPECIALISTÉ“ - gynekolog, gastroenterolog, onkolog, chirurg

- imunolog …

VESMĚS DOBRÁ LÉČITELNOST

• rHuEPO, moderní imunosupresiva, ASCT

• podpůrná léčba

ZL – Primární polycytémie (polycythemia vera) (18)

PV – CHARAKTERISTIKA

• myeloproliferativní onemocnění s dominantní autonomní proliferací erytropoézy, v

menší míře i granulopoézy a megakaryopoézy

• vrchol výskytu okolo 60 let, M Ž

• patří do myeloproliferat. sy (CML, OMF, PV a PT)

• viskozity krve při HMK 5.5% a transp. kapacity pro O2

• HMK 60% ohrožuje mikrocirkulaci a riziko tromboembolických komplikací,

zejména při současné trombocytóze

KLINICKÝ OBRAZ

• zarudnutí tváře (pletora) a v oblasti končetin, cyanóza rtů a aker

• pruritus, zejména po koupeli

• závratě, bolesti hlavy, pískání v uších, únava, epistaxe, poruchy zraku, hypertenze,

fundus „polycythaemicus“ se stázou krve v žilách sítnice

DIAGNÓZA

• Ery, Hb a HMK nad fyziologickou mez, Le a Thr, SE

• objem cirkulující krve a erytrocyt. masy

• normální saturace krve O2 ( 92%)

• mírná splenomegalie

• Mutace genu JAK2

• vit. B12 v séru

• -N S-erytropoetin

• hyperplázie erytropoézy (event. i granulo/thrombopoézy v KD (trepanobiopsie)

KP 1 (IP) – Překrvení kůže a cyanóza (17)POLYCYTÉMIE CYANÓZA

Překrvení (pletora) tváří, nápadné překrvení spojivek(Pravá polycytémie, Hb 20 g/l)

Bledost kůže a spojivek (Srovnání s výraznou anémií)

„Pletora“ kůže celého obličeje, přítomnost i cyanózy (Pravá polycytémie, Hb 22 g/l)

Cyanóza, otok tváří a horní části trupu (syndrom horní duté žíly) (Hodgkinova choroba)

ZL – Primární polycytémie („polycytemia vera“) (19)

KOMPLIKACE

• tromboembolie (40% +)

• hemoragická diatéza

• fibróza KD a akutní leukémie

Cave: u PV se mohou vyskytovat jak trombózy (trombocytóza), tak i

krvácení (funkční porucha destiček)!

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Polyglobulie ( Ery, Hb a HMK)

• autonomní nadprodukce erytropoetinu (EPO) (nádory, např. ledvin)

• kompenzační EPO – hypoxie ( O2) při onemocnění plic, vys.

výšky

• doping EPO – vady s pravolevým zkratem

Odlišení: vyš. paO2, hladiny EPO, sono břicha, echo srdce, vyš. plic

TERAPIE

• pravidelně venepunkce (500 ml) nebo erytroaferéza na separátoru

(HMK < 45%) – sideropenie, nesubstituovat

• INF-

• anagrelid u závažné trombocytózy ( 800 x 109/l)

• myelosupresiva: hydroxyurea

http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm

VÝUKA (ZS 2015) Zubní lékařství - 4. ročník

V. Ščudla

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČNATÝCH STAVŮ

ZMĚNY TĚLESNÉ TEPLOTY

Normální teplota

• obvykle < 37 st. C, nejnižší ráno, nejvyšší v odpoledních hodinách

Příčiny zvýšení teploty

• fyzikální (např. úpal)

• většinou reakcí termoregulačního centra v hypothalamuna „endogenní pyrogeny“, uvolnění prostaglandinu E2 působením bakteriálních toxinů, cizorodé bílkoviny, produktů nádorové tkáně, ale i horečka „poléková“

Horečka

• vyrovnání teploty krve na úroveň nastavení termoregulačního centra

KP 1 (IP) – NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB (11)

ZMĚNY TĚLESNÉ TEPLOTY

Zvýšená teplota

• velmi důležitý, ale nespecifický příznak mnoha onemocnění:- infekční (bakteriální, virové aj.) i neinfekční záněty (revmatická horečka)

- nádorová onemocnění (karcinom ledviny aj.)

- imunologicky podmíněná onemocnění (systémový lupus erytematodes)

- nekróza a rozpad tkání (infarkt myokardu)

Zvýšená teplota bývá zejména u bakteriálních zánětů provázena třesavkou a zimnicí

Pokles teploty

• kritický – náhlý pokles s profuzním pocením

• lytický – postupný pokles během několika dnů

HYPOTERMIE (snížení tělesné teploty)

• teplota < 36.2 st. C (např. podchlazení, snížená funkce štítné žlázy,

šokový stav aj.)

KP 1 (IP) – NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB (12)

TYPY HOREČEK

Subfebrilie• teplota v rozmezí 37-38 st.C

Febris (horečka)• teplota > 38 st.C

Hyperpyrexie• horečka > 40 st.C

Denní rytmus teploty• stadium incrementi (začátek)

• stadium rozvoje

• stadium decrementi (zakončení)

• délka trvání teploty (hodiny-měsíce)

Teplotní křivka• sestrojení na podkladě měření nejméně 3x denně (R,P,V)

KP 1 (IP) – NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB (13)

KP 1 (IP) – OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY – TEPLOTNÍ KŘIVKY (14a)

KP 1 (IP) – OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY – TEPLOTNÍ KŘIVKY (14b)

ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (I)

DEFINICE

• Vzestup teploty nad fyziologickou mez

– 36.2 – 37.0 (axila), 36.2 – 37.5 (orálně)

– u žen po ovulaci vzestup cca o 0.50C

TYPY HOREČKY

Subfebrilie ( 37.80C axilárně)

• infekce: např. pyelonefritida, endokarditis lenta, TBC, zánět plic, záněty

žlučových cest …

• hyperthyreóza

• poléková horečka

• NHL a M. Hodgkin

– solidní nádory, např. tumory GIT, Grawitzův tumor ledviny aj.

• plicní embolie

• systémová onemocnění pojiva, např. SLE, WG

– vaskulitidy – polyarteritis nodosa, temporální arteritida

• „pooperační teploty“: infekce rány, hluboká žilní trombóza, pneumonie,

infekce močových cest (katetr moč. měchýře)

ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (III)

DIAGNOSTIKA

• Objektivizace teploty – případné měření na 2-3 místech/osobní kontrola

• Rozbor anamnézy!

– cesty do ciziny (malárie, jiné infekce)

– kontakt s nemocnými zvířaty, s infekčními pacienty

– medikace?

Sérologická a kultivační vyšetření

• virové infekce (H-B,C, CMV, EB, influenza …)

• bakteriální – kultivace sputa, stolice, moče, výtěru hrdla, hemokultura

• parazitární nebo mykotická infekce – sputum, stolice, moč …

- krevní nátěr, vyšetření tlusté kapky (malárie)

Orgánový screening

• sonografie břicha, echokardiografie

• RTG hrudníku, CT hrudníku, břicha, MRI, FDG-PET/CT

• vyšetření GIT – endoskopie

• gynekologické vyšetření

• urologické vyšetření

ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (IV)

TEPLOTA NEZNÁMÉHO PŮVODU

Horečka u neutropenie

• po léčbě cytostatiky (u 50% příčina nejasná)

• většinou: Stafylokoky, Streptokoky

- G-bakterie (Ps. aeruginóza, E. coli, Klebsiella)

- mykózy

• po základních vyšetření

– aerobní/anaerobní kultivace

– kultivace moče

– RTG hrudníku

– sonografie břicha, Echo srdce, FDG PET/CT

– inspekce úst a anogenitální oblasti

– odstranění venózního katetru

bezprostřední zahájení léčby širokospektrými ATB

– čím rychlejší začátek terapie, tím větší pravděpodobnost

úspěchu!

– Augmentin + Gentamycin

– Augmentin + Fluorochinolon

– + přidání antimykotika

TNE – nejčastější příčiny

• infekce 30 - 40%

• tumory 20 - 30% velká trojka

• revmatické choroby 10 – 20%

• léková horečka

• předstíraná horečka malá trojka

• habituální hypertermie

• ostatní – až 200 jednotek, nediagnostikované příčiny

TEPLOTY – HLAVNÍ PŘÍČINY (1)

TEPLOTY – Subfebrilie: < 37.8 0C, Teploty: > 38 0C, Hypertermie: > 41 0C

• nutno vyloučit nepřesné měření a simulaci teplot

• vedení diagramu průběhu teplot (hospitalizace, domácí záznam)

PŘÍČINY TEPLOT: infekční a neinfekční

• Infekce (20-40%)

• Nádorové stavy (10-25%)

• Difůzní sys. choroby pojiva včetně vaskulitid („kolagenózy“) (15-20%)

• Různé - z fyzikálních příčin (úpal/úžeh), polékové, alergie,

autoimunní choroby, endokrinní/metabolické, vaskulární,

intoxikace, posttraumatické stavy, psychogenní aj.

• Příčina neobjasněna (u ¾ spontánně vymizí, u ¼ pozdní manifestace choroby)

TEPLOTY - CELKOVÉ INFEKCE (2)

INFEKCE CELKOVÉ

• BAKTERIÁLNÍ

‐ TBC, infekční endokarditida, meningitida, tularémie, yersiniózy, listerióza, borelióza, leptospiróza

‐ vzácně: břišní tyf, syfilis, gonorea, cholera, legionářská nemoc, aktinomykóza aj.

‐ Vyš. základní: anamnéza a fyzik. vyš., zákl. biochemie, KO, SE, CRP, kultivace a

‐ hemokultura, RTG plic, abdominální sonografie aj.

‐ Vyš.výběrové: mikrobiologie na BK/PCR, sérologie, ECHO, CT, MRI, PET/CT aj.

• MYKOTICKÉ – kandidóza, aspergilóza, vzácně: mukormykóza, kryptokokóza aj.

- Vyš. zákl. + speciální: mikrobiologie (mikroskopie/kultivace),sérologie, PCR

• VIROVÉ – IH (A,B,C), CMV, RS, influenza, coxackie, myxoviry, echoviry, EBV,

- vzácně: HIV, parvoviry aj.

-Vyšetření základní + speciální: sérologie, virologické vyšetření

• PROTOZOÁLNÍ – toxoplazmóza aj., vzácně: malárie, leishmanióza, pneumocystóza

- Vyš. zákl. + vyš. speciální: sérologie, vyš. „tlusté kapky“,, biopsie KD, jater aj.

• PARAZITÁRNÍ – toxokaróza, vzácně: trichinóza, filarióza aj.

-VZ + speciální: histologie, sérologie aj.

• RŮZNÉ – chlamydie, psitakóza/ornitóza, riketsiózy, mykoplazmové infekce aj.

VZ + speciální: sérologie aj.

TEPLOTY – INFEKCE MÍSTNÍ (3)

INFEKCE LOŽISKOVÁ (ABSCES)

• ABSCES: mozek, středouší, dutina ústní, orbita, plíce, játra, subfrenický,

periapendikulární, ledviny, paranefritický, mezikličkový, svalu, kostní

(osteomyelitida), kožní ev. flegmóna, pankreatický, divertikulitida aj.

- VZ + speciální: sonografie, cílená punkce + mikrobiologie a

cytologie, scintigrafie značenými Le, ZM (CT,MRI, PET/CT)

INFEKCE MÍSTNÍ

• ZÁNĚT CELÉHO ORGÁNU: pneumonie, pyelonefritida, cholecystitida a

cholangoitida, pankreatitida, prostatitida, pyogenní artritida, hepatitida

• vzácněji: myokarditida, perikarditida, TBC plic / ledvin, orchitida /

epididymitida, adnexitida, endometritida, thyreoiditida aj.

- VZ + speciální: hemokultura, mikrobiologie, sérologie, biopsie + histologie

nebo cytologie, endoskopie, RTG, ZM (CT,MRI, PET/CT) aj.

TEPLOTY NEINFEKČNÍHO PŮVODU (4)

TRPLOTY NÁDOROVÉHO PŮVODU

SOLIDNÍ NÁDORY různých orgánů (sarkom, karcinom aj.)

• hypernefrom (Grawitzův tumor), hepatocelulární karcinom, nádory CNS aj.

GENERALIZOVANÉ METASTATICKÉ nádory, např. bronchogenní, prsu, prostaty aj.

TUMOR NEJASNÉ PRIMÁRNÍ LOKALIZACE

HEMOBLASTÓZY, např. maligní lymfomy, leukémie a myeloproliferativní stavy

-ZV + speciální: biopsie (histologie), cytogenetika/molekul. biologie, nádorové markery, ZM (CT,MRI,PET/CT)

DIFŮZNÍ SYSTÉMOVÉ CHOROBY POJIVA

SLE, VASKULITIDY (polyarteritis nodóza, mikroskopická polyangiitis, CHurgův-Straussové sy., Behcetův sy.), reaktivní artritidy, polymyositida aj.

• Vzácněji: RA, sklerodermie, Sjögrenův sy. aj.

- ZV + speciální testy: imunologie (ANCA, anti-dsDNA, ANF, ENA aj.), biopsie (histologie), ZM(PET-CT) aj.

AUTOIMUNNIÍ a ALERGICKÉ STAVY

• Nespecifické střevní záněty (ulcerózní proktokolitida, Crohnova choroba)

• Různé: autoimunní thyreoiditida, AIHA, potransfůzní reakce, sérová nemoc aj.

ZV + speciální: imunologie, endoskopie, histologie aj.

TEPLOTY – NEINFEKČNÍHO PŮVODU (5)

VASKULÁRNÍ ETIOLOGIE

• IM, okluzivní/ischemická nekróza, TEN, hematom, tromboflebitida aj

VZ + speciální: angio-CT/MR, ECHO, UZ, specifické markery a biochem. ukazatele

ENDOKRINNÍ a METABOLICKÉ NEMOCI

• Hypertyreóza, Addisonská krize, nádory hypofýzy/hypotalamu, feochromocytom aj.

-ZV + speciální: hormony (T3,T4,TSH, kortizol aj.), metabolity hormonů

(metanefrin), ZM (CT,MR, PET/CT)

INTOXIKACE

• drogový abusus, „medikamentózní“ horečka, otrava těžkými kovy

ZV + speciální: anamnéza , toxikologické vyšetření

POSTRAUMATICKÉ STAVY

• subdurální/epidurální hematom, hemo-thorax/perikard

ZV + speciální: traumatologie, RTG, CT, MRI, spec. Testy (myoglobin, CK) aj.

• kontuze/lacerace tkáně, fraktury kostí, Crush sy. aj.

PSYCHOGENNÍ FAKTORY

• vegetativní dystonie, hysterie, předstíraná horečkaZV +speciální: psychologie, psychiatrie aj.

HOREČKA – INFEKČNÍ PŘÍČINY HOREČKA – NEINFEKČNÍ PŘÍČINY

SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK (I)

SEPSE

Sepse je systémová zánětlivá odpověď na mikrobiální systémovou infekci obvykle s pozitivní hemokulturou.

• Je jednou z nejčastějších příčin smrti u kriticky nemocných

• Úmrtnost u sepse je 20-30%, u těžké sepse 40-50% a u septického šoku 50-60%

• Počet případů sepsí přibývá – vzestup náchylných nemocných

– nárůst u seniorů

– imunosupresivní, kortikosteroidní terapie

– stavů po transplantacích orgánů

– nárůst invazivních technik – nitrožilních kanylací, instrumentací v moč. ústrojí, radikálních chirurgických výkonů

PŘÍZNAKY SEPSE

• horečka nebo hypotermie • celková adynamie, slabost, malátnost

• třesavka a zimnice • celkové nebo lokální bolesti

• pocení • oligurie

• tachypnoe • časté petéchie, sufuze

• tachykardie, hypotenze

• hyperdynamický oběh (teplá a růžová kůže, pružný skákavý puls)

• nausea a zvracení

• leukocytóza event. leukemoidní reakce, Thr, CRP – indikátor septické infekce

• event. hyperglykémie

SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK (II)

TĚŽKÁ SEPSE

• Projevy sepse kombinované s hypotenzí nebo příznaky hypoperfůze a orgánové

dysfunkce

– hypoxémie

– oligurie

– laktátová acidóza (laktát v séru 2 mmol/l)

– alterace mentálního stavu

• mírná jaterní dysfunkce s ikterem a koagulopatií s trombocytopenií event. až DIC

DIC – krvácení z ran a kanylačních výstupů, kožní projevy krvácení, např.

meningokoková sepse (petechie, mapovité sufuze, váznoucí opozice šíje)

– krvácení do nadledvin (Watterhaus-Fridrichsenův sy) s jejich hypofunkcí a s

těžkou hypotenzí

SEPTICKÝ ŠOK

hypotenze komplikující těžkou sepsi při adekvátní suplementaci tekutinami

• hyperdynamická cirkulace („teplý šok“)

• event. kožní vazokonstrikce s chladnými, bledými končetinami event. až s

cyanózou („studený šok“)

– vyjádření nízkého srdečního výdeje, hypovolémií a s periferní vazokonstrikcí

REFRAKTERNÍ ŠOK

• šok nereagující na konvenční léčbu nitrožilním přísunem tekutin, vasoaktivních

látek po dobu 1 hodiny

• přesun na JIP (doprovod lékaře, zajištění vitálních funkcí)

SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK (III) MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ

Sledování objemové ztráty, vyšetření oběhových parametrů, vyšetření srdce

• TF, TK, CVT, diuréza, EKG, ECHO, RTG srdce a plic

Vyšetření dýchacího systému

• dechová frekvence, RTG plic, vyšetření krevních plynů ( pO2, pCO2)

Biochemické vyšetření

• K, Na, Urea, kreatinin, laktát séra, testy jater. souboru, CRP, SE

Hematologické vyšetření

• KO – leukocytóza/neutropenie, anémie, thrombocytopenie

• koagulační parametry, Quick, fibrinové štěpy

Mikrobiologická vyšetření

• nutnost odhalit zdroj infekce a určit vyvolávající mikroorganismy

– opakovaný odběr na hemokulturu (před ATB terapií!)

– Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Heningococcus, G-.

TERAPIE

• Obnovení dodávky 02 tkáním a odstranění příčiny sepse, tj. zdroje infekce – žádná prodleva! multiorgánové selhání (JIP)

• Odhalení příčiny sepse, chirurgická drenáž hnisu

• ATB terapie – cílená na patogeny sepse dle mikrobiol. citlivosti

– baktericidní, intravenózní, event. kombinace (ATB středisko)

– trvání několik týdnů (cefalosporiny III. generace, aminoglykosidy, -lakt. peniciliny

• Dechová podpora – zajištění dýchacích cest, tracheál. intubace, oxygenoterapie

• Oběhová podpora – optimalizace krevního průtoku životně důležitými orgány se zajištěním přiměřeného TK docílení TK před vývinem šoku

• Objemová náhrada tekutin – základem léčby, péče o vnitřní prostředí, udržení iontové rovnováhy a rehydratace (krystaloidní a koloidní roztoky albumin, dextrany)

• Vazoaktivní látky – Dopamin, noradrenalin, dobutamin

Kazuistika

A.M. – 21 ♂ (1)

OA: bezvýznamná

NO: z plného zdraví

• teplota 39-400C s třesavkou a zimnicí

• kephalea, fotofobie, zvracení

• adynamie, upoutání na lůžko

• výsev temněčervených eflorescencí na trupu, HKK i DKK

OBJEKTIVNÍ NÁLEZ

• somnolence, zmatenost

• „sevřená víčka“

• váznoucí opozice šíje

• TF 120/reg., „nitkovitý pulz“

• TK 80/60 mm Hg, s dalším poklesem v ortostáze

• pozitivní napínací manévry

Otázky

• Jaká je pracovní diagnóza?

• Další diagnostický postup?

A. M. 21 ♂ (2)

A.M. – 21 ♂ (3)

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

• SE 90/120 mm

• KO: Hb 155 g/l, Le – 26x109/l, S-0.71, T-0.23, MO-0.02, Ly-0.04,

Thr-70x109/l, toxické granulace neutrofilů

• Moč: B-2

• Biochemie: K-5.4, Na-128, Urea 16.8, Kreatinin 250 mol/l

Likvor: při punkci vytéká pod tlakem

- makroskopicky zkalený („hnisavý“)

- cytologie: množství polynukleárů, B, glukóza a Cl

OTÁZKY:

1. Které údaje jsou důležité?

2. Jaká je pracovní diagnóza nemoci?

3. Další postup/léčba?

A.M. – 21 ♂ (4)

Invazivní meningokokové onemocnění (IMO)

• purulentní meningitida/sepse, event. artritida a perikarditida

• dramatický, rychle probíhající stav, + ~ 20%

• postih - převážně mladé osoby

• G-Neiseria meningitidis, 13 antig. typů (B, C, A, W135, Y)

• přenos vzdušnou cestou, inkubační doba 1-8 dnů

Klinický obraz

• náhlý vznik/hodiny, předchozí zátěž (diskotéka, …)

• někdy v úvodu „chřipkové projevy“

Meningitida

• rychlá kvantitativní/kvalitativní porucha vědomí

• petechie, sufuze, cyanóza, oběhové selhání

• kombinace se septickým šokem, + 25-50%

• perakutní průběh s multiorgánovým selháním a s krvácením do

nadledvin (Waterhouse-Fridrichsenův syndrom), vysoká

mortalita

A.M. – 21 ♂ (5)

Laboratorní nálezy

• RAF, Le s posunem doleva/leukemoidní reakce

• DIC - Quick, aPTT, Thr, AT III

Likvor:

- purulentní meningitida, pozit. kultivace/G-diplokoky

- neprovádět lumb. punkci při edému mozku!

- průkaz antigenu NM, PCR

Léčba (JIP/infektologie)

• ATB

- CFS III. generace (Cefotoxim, Ceftrioxon) event. Meropen, Krystal. PNC

- Cefotoxim mají vozy LSPP podat před převozem

- včasná léčba! – nebezpečí „endotoxinového šoku“

• antiedémová léčba, léčba DIC, péče o vnitřní prostředí, event. umělá plicní

ventilace, event. kortikosteroidy

Prevence

• vakcinace (proti typům A, C, YW 135), ne proti B, např. Neis Vac-C

• branci, zdravotníci, výjezdy do rizikových zemí

• na vyžádání každý zájemce

• chemoprofylaxe u osob s kontaktem (Amoxycilin, makrolidy po 7 dnů)

Děkuji za pozornost