STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHOD

Beranovch 130 199 01 PRAHA 99

CZ 15-105

ZVREN ZPRVA

o odbornm zjiovn pin leteck nehody motorovho padkovho kluzku, pozn. znaky OK - NGO 32

dne 11. 4. 2015 u ru nad Szavou

Praha erven 2015

Toto eten bylo provdno v souladu s nazenm Evropskho parlamentu a Rady (EU) . 996/2010, zkonem . 49/1997 Sb., o civilnm letectv a Plohou . 13 k mluv o mezinrodnm civilnm letectv. Jedinm elem je prevence budoucch nehod a incident bez urovn viny i odpovdnosti. Zvren zprva, zjitn a zvry v n uveden, tkajc se leteckch nehod a incident, eventuln systmovch nedostatk ohroujcch provozn bezpenost, maj pouze informativn charakter a nemohou bt pouity jinak ne jako doporuen pro realizaci opaten, kter by zabrnila vzniku dalch leteckch nehod a incident s obdobnmi pinami. Zhotovitel Zvren zprvy vslovn prohlauje, e Zvren zprva neme bt pouita pro stanoven viny i odpovdnosti v souvislosti s urenm pin leteck nehody i incidentu a neme bt pouita ani pro uplatnn nrok v ppad vzniku pojistn udlosti.

2

Pouit zkratky a jednotky:

cm Centimetr h Hodina HZS Hasisk zchrann sbor kg Kilogram km Kilometr l Litr LAA R Leteck amatrsk asociace esk republiky m Metr min Minuta MPK Motorov padkov kluzk NIL Nevyuito RZS Rychl zchrann sluba SLZ Sportovn ltajc zazen SL VN stav soudnho lkastv stedn vojensk nemocnice UTC Svtov koordinovan as ZPLN stav pro odborn zjiovn pin leteckch nehod V Volt

3

A) vod

Nzev provozovatele: fyzick osoba Vrobce a model SLZ: Spin Paramotors, kategorie MPK, typ SPIN 180E Poznvac znaka: OK - NGO 32 Msto: severozpadn od obce r nad Szavou Datum a as: 11. 4. 2015, 13:45 (vechny asy jsou v UTC) B) Informan pehled Dne 11. 4. 2015 dolo v rekrean oblasti na behu Pilsk vodn ndre u ru nad Szavou k leteck nehod motorovho padkovho kluzku. Pi nehod pilot utrpl smrteln zrann. Pinu udlosti zjiovala komise ZPLN ve sloen: Pedseda komise: Ing. Lubomr Stihavka lenov komise: Ing. Miroslav Huml, LAA R MUDr. Vclav Hork, SL VN Praha Zvrenou zprvu vydal : STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHOD Beranovch 130 199 01 PRAHA 99

dne 22. ervna 2015 C) Hlavn st zprvy obsahuje:

1) Faktick informace 2) Rozbory 3) Zvry 4) Bezpenostn doporuen 5) Ploha

1 Faktick informace

1.1 Prbh letu

Podle vpovdi svdka pilot dne 11. 4. 2015 provedl vzlet ke kritickmu letu z plochy nachzejc se za ulic Poln v mstn sti Pod Zelenou Horou obce r nad Szavou. Pobl tohoto msta bylo na hranici parcel a louky nalezeno jzdn kolo s pvsnm vozkem. Jak jeden ze svdk uvedl, pilot si tmto zpsobem dopravoval MPK a dal vybaven na msto odkud ltal. Svdci vidli, jak erven zbarven MPK letl smrem od msta do prostoru rekreanho arelu Pilk, v jimi odhadovan vce asi 40 - 50 m. Na chodnku u lanov drhy, pobl soch hraninho kamene ech a Moravy se nachzela skupina osob

4

a mvala na pilota, ten jim mvn optoval. Jedna z osob podila snmek zachycujc let MPK v prostoru nad lanovou drhou, pravdpodobn v okamiku, ne pilot pevedl MKP do prav zatky. Svdci uvedli, e asi po 180 po pechodu do prav zatky zaslechli pidn plynu. Po tomto konu dolo k rotaci pilota, zamotn r a souasn dolo k vyfouknut padku. Dal pohyb MPK svdci popsali tak, e pilot v sedace s sten vyfouknutm padkem padal v levotoiv spirle k zemi. Pilot dopadl na lev bok, po dopadu na zem se jet nkolik metr odrazil. Svdci pozorujc let vylouili, e by MPK za letu zavadil o njakou pekku. Shodn uvedli, e pilot byl na padku sm.

Situan plnek msta vzletu MPK a msta jeho dopadu

MSTO DOPADU MPK

PEDPOKLDAN MSTO VZLETU

MPK

5

Snmek zachycujc let MPK v prostoru nad lanovou drhou

1.2 Zrann osob

Zrann Posdka Cestujc Ostatn osoby

(obyvatelstvo apod.)

Smrteln 1 0 0 Tk 0 0 0 Lehk/bez zrann 0/0 0 0

1.3 Pokozen MPK

Pi dopadu dolo k deformaci rmu podvozku (krosny), pokozen ochrannho rmu vrtule, deformaci chyt motoru a uraen hrdla palivov ndre. Pi vyproovn

LANOV DRHA

6

pilota ze sedaky byly peznuty poutac popruhy. ry padkovho kluzku byly zamotny, tkanina vrchlku nebyla pokozena.

1.4 Ostatn kody

Nedolo k dalm kodm.

1.5 Informace o osobch pilot vk/pohlav: 46 let/mu pilotn prkaz: kvalifikace pilot MPK platnost prkazu: platn zdravotn zpsobilost: platn, bez omezen praxe na MPK: od r. 2008 Pilot v dosti o prodlouen platnosti pilotnho prkazu dne 28. 5. 2014 uvedl, e m celkov nlet 122 h. Dle podle vpovdi svdka, pilot lety na MPK v okol ru nad Szavou provdl asto.

1.6 Informace o MPK

Motorov padkov kluzk SPIN 180E pozn. znaky OK NGO 32 je sportovn ltajc zazen s pomocnm motorem na zdech pilota, umoujc vzlet a pistn z nohou pilota. Je konstruovn jako jednomstn, s maximln vzletovou hmotnost 147 kg. Skld se z padkovho kluzku, podvozku (krosny), motoru, vrtule, postroje a zchrannho padku.

Kategorie: motorov padkov kluzk typ: Spin 180E poznvac znaka: OK - NGO 32 vrobce: Spin Paramotors rok vroby: 2008 Kluzk ml platn technick prkaz a bylo uzaveno pojitn odpovdnosti za kody zpsoben provozem MPK. Na zklad prohldky dne 24. 12. 2008 byl vystaven registran list MPK s pouitm podvozku Spin 180E, motoru Spin FS 180, devnou dvoulistou vrtul a postrojem Spin PPG. Byl schvlen pro pouit s padkovm kluzkem Trend 3-28, Hmotnost podvozku v. psluenstv bez paliva a npln byla 32 kg. Na zklad ednho zznamu poskytnutho PR k hmotnosti pilota bylo vypoteno, e v dob kritickho letu nebyla pekroena maximln vzletov hmotnost MPK. Zznam o dob provozu MPK byl uveden ve zkuebnm protokolu ze dne 18. 5. 2013 pi prodlouen platnosti technickho prkazu. Pilot uvedl, e MPK ml v t dob naltno 85 h. Padkov kluzk typ Trend 3-28 Vr. slo: 08538228 Vrobce: Mac Para Technology

7

Rok vroby: 2008 Maximln hmotnost pilota: 85 110 kg

Podvozek (krosna): typ Spin 180E Vrobn slo: 11108 Vrobce: Spin Paramotors Rok vroby: 2008 Motor: typ Spin FS 180 Vrobce: Spin Paramotors Vrobn slo: NIL Rok vroby: 2008 Vrtule: devn dvoulist, 125 cm Vrobce: Spin Paramotors Vrobn slo: NIL Rok vroby: 2008 Postroj PPG: typ Spin PPG Vrobn slo: 02P08 Vrobce: Spin Paramotors Rok vroby: 2008 Maximln hmotnost pilota: 100 kg Souprava MPK obsahovala dle zlon padk Axis H 35, vr. slo 00835096. Vechny ve uveden sti byly schvleny do provozu LAA R. 1.6.1 Technick prohldka MPK Po nehod byla provedena technick prohldka st MPK. Pohonn jednotka, motor a vrtule byly bez zjevnho pokozen. Pro snadnj transport z msta nehody byla vrtule demontovna. Ochrann rm byl po nrazu lehce pokozen, pro snadnj transport byl rm demontovn na mst nehody. Uchycen vfuku a motoru bylo deformovno smrem dopedu k zdm pilota. Palivov ndr mla vylomen hrdlo, kryc vko bylo rozlomen na nkolik kus. K pokozen dolo v dsledku dotyku hrdla ndre s hlavou vlce motoru. Plastov palivov porub bylo celistv, odvzduovac potrub bylo vyvleen z ntrubku ndre. V potrub se nachzely zbytky benznu. Baterie byla pipojena k elektrick sti, napt baterie bylo 11,8 V. Oba elektrick vypnae byly pepnuty do polohy ON. Rm podvozku (krosny) byl na lev stran deformovan. Spojovac pky a rozprky sedaky byly deformovan smrem dozadu, lev pka byla cca v polovin pelomena. Hlavn nosn popruhy na lev stran byly peznuty v mst zvsu padkovho kluzku a karabiny. Oba non popruhy byly tak peznuty. Padkov kluzk nebyl zjevn pokozen, stav tkaniny, v, poutek a r byl bez nadmrnho opoteben. Vnitn konstrukce kluzku nebyla pokozena. Nosn popruhy volnch konc vrchlku na lev stran byly peznuty. Tkanina padkovho kluzku mla ervenou barvu. Celkov byl padkov kluzk v dob nehody v dobrm a v letuschopnm stavu.

8

1.7 Meteorologick situace

Ze zprvy HM vyplynulo, e v lokalit r nad Szavou se v ase nehody nevyskytly dn vznamn meteorologick jevy. Boukov oblanost s pehkou a zeslenm vtru postihla danou oblast a po 15.00 UTC. Vpis ze zprv SYNOP z meteorologickch stanic Pibyslav a Svratouch dne 11. 4. 2015 od 13.00 do 14.00 UTC TIME N VITR DOHL. STAV OBLACNOST TEPL. R.BOD UTC MPS M/KM POCASI M(!)AGL ST.C ST.C Pibyslav 1300 7 VRB 2 17km 1 CU 1800 7 CI 6900 17.3 0.7 1400 6 VRB 2 18km 2 CU 1500 6 CI 6900 18.2 1.6 Svratouch 1300 6 290 3 20km 1 CU 1380 6 CI 6000 16.2 3.5 1400 6 280 3 20km 1 CU 1380 6 CI 6000 16.8 3.5

Svdci popsali poas jako slunen s bezvtm.

1.8 Radionavigan a vizuln prostedky

NIL

1.9 Spojovac sluba

NIL

1.10 Informace o letiti NIL

1.11 Letov zapisovae a ostatn zznamov prostedky

Na palub MPK nebylo dn zazen, jeho zznam by bylo mon vyut k rozboru letu.

1.12 Popis msta nehody

Mstem nehody byla rekrean oblast Pilk. Kluzk dopadl v blzkosti soch symbolizujcch hranin kmen ech a Moravy. Tern v mst dopadu MPK se mrn svauje a ke behu Pilsk vodn ndre. Povrch byl pokryt travnatm porostem. Poloha msta v zempisnch souadnicch byla N 4935.47733', E 1555.89873'. Msto vzletu od msta dopadu MPK byla vzdlen cca 2,0 km. Pilot se po dopadu nachzel na levm boku. Na zdech ml pilot pipevnnou krosnu s pohonnou jednotkou a ochrannm rmem. Motor ji nebyl v chodu. Vrchlk kluzku se rami leel smrem do svahu. Pilba pilota nebyla pokozena. Osoby poskytujc prvn pomoc odzly popruhy postroje v mst pichycen na krosnu a vrchlk padku odthly asi 15 - 20 m od pilota. Ve vzdlenosti 3,7 m od tla pilota

9

smrem do svahu se nachzela prohlube o prmru 0,3 m a hloubce 0,2 m. Tato prohlube byla s nejvt pravdpodobnost mstem prvnho doteku pilota se zem. Obal zchrannho padku ml pootevenou jednu chlope, ovldac pka zstala v zkladn poloze. Zchrann padk nebyl pouit. Po nehod benznov ndr obsahovala nezjitn mnostv pohonnch hmot, hrdlo plastov ndre bylo vylomen a vko bylo rozlomen. V mst dopadu a jeho blzkm okol nebylo nalezeno dn pstrojov vybaven pro let.

1.13 Lkask a patologick nlezy

Po dopadu byla pilotovi poskytnuta laick prvn pomoc ptomnmi osobami. Osoby postupovaly podle pokyn opertorky RZS. Po pjezdu hasi a zchrann sluby bylo pokraovno v odborn resuscitan pi. ivotn funkce se nepodailo obnovit a pilot svm zrannm podlehl. Screeningovm toxikologickm vyetenm nebyl v tle pilota zjitn etylalkohol ani jin toxikologicky vznamn, pro let zakzan ltky. Pi resuscitanm zkroku byly odznuty sti poutacch popruh postroje.

1.14 Por

NIL

1.15 Ptrn a zchrana

Ptrn nebylo organizovno. Leteck nehoda byla ptomnmi osobami ohlena na linku 112, pot se na msto dostavila RZS, Policie R a jednotka HZS.

1.16. Testy a vzkum

NIL

1.17 Informace o provoznch organizacch

MPK byl provozovn fyzickou osobou.

1.18 Doplkov informace NIL

1.19 Zpsoby odbornho zjiovn pin

Pi odbornm zjiovn pin nehody bylo postupovno v souladu s pedpisem L13.

2 Rozbory Msto, odkud byl proveden vzlet, bylo vhodn pro vzlet SLZ kategorie MPK. Nebylo zjiovno, zda plocha ke vzletu byla uvna se souhlasem jejho vlastnka (Hl. 2, pedpisu LA 3). Tento stav neml vliv na prbh kritick fze letu. Vzhledem k tomu,

10

e pilot na mst vzletu zanechal dopravn prostedek pro pepravu MPK, neml pravdpodobn v myslu pistt jinde, ne zpt pobl msta vzletu. V rekreanm arelu Pilk se obvykle nachzej rzn velk skupiny osob. Obecn nelze toto msto povaovat za oblast se shromdnm osob. Let v tomto prostoru na vce, kterou odhadli svdci, neodpovdal vce stanoven pravidly provozu SLZ (Hl. 3, pedpisu UL1). Pilot navzal neverbln kontakt s osobami na zemi, co v nm mohlo vyvolat mysl pedvst let MPK v manvru, kter by ukzal jeho monosti. Pilot se nad skupinu osob piblil ikmo od vrcholu svahu a pevedl MPK do prav zatky. Asi po 180 se dostal do pozice elem proti svahu a chtl kluzk pevst do lev zatky. V prbhu pechodu kluzku z prav zatky do lev zatky vak dolo k jednostrannmu pebrzdn lev strany vrchlku. Osoby na zemi shodn vypovdaly, e v okamiku pechodu z prav do lev zatky uslyely pidn plynu. Zven otek motoru resp. vrtule, psob pi pechodu z prav do lev zatky proti smyslu zaten resp. proti reaknmu momentu vrtule. V tto fzi pilot pravdpodobn jet vce pithnul levou idiku a do t mry, e dolo k petaen lev poloviny vrchlku a pechodu do negativn zatky. Po tomto zsahu se MPK dostal do rotace kolem svisl osy s prudkm klesnm. Vka, ve fzi uveden MPK do negativn zatky, nebyla dostaten pro regeneraci vrchlku kluzku a nsledoval nraz do zem. 3 Zvry

pilot ml odpovdajc kvalifikaci a platn osvden zdravotn zpsobilosti; meteorologick podmnky vyhovovaly pro proveden letu; msto vzletu nemlo vliv na vznik nehody; MPK ml vydan platn technick prkaz a byl zpsobil k letu; ohlednm st MPK po nehod nebyla shledna dn technick vada; bylo uzaveno pojitn odpovdnosti za kody zpsoben provozem MPK; pilot se pravdpodobn rozhodl pedvst nahodilm divkm manvr, jeho

sprvnou techniku proveden neovldal; pi pechodu z prav do lev zatky pilot pedasn zvil otky motoru; ve snaze o rychl a dynamick pechod do lev zatky dolo k petaen lev

poloviny vrchlku a uveden MPK do reimu lev negativn zatky; vka letu v dob uveden MPK do negativn zatky nebyla dostaten pro

regeneraci vrchlku kluzku;

3.1 Piny Pinou nehody byla chyba pilote pi uveden MPK z prav do lev zatky, kter zpsobila kolaps sti nosn plochy kluzku a pechod do negativn zatky. Vzhledem k nedostaten vce nad zem se pilotovi nepodailo obnovit letovou konfiguraci kluzku a MPK narazil do zem.

11

4 Bezpenostn doporuen

ZPLN vydv nsledujc bezpenostn doporuen: - LAA R pimenou formou seznmit piloty MPK se zvry odbornho eten tto leteck nehody.

5 Plohy a/ Pokozen st padkovho kluzku

Deformace krosny Vylomen hrdla ndre

12

Deformace rozprky a vyvleen odvzdunn ndre Deformace spojovac pky

Peezan psy postroje ttek vrchlku padkovho kluzku

Peznut volnch konc lev strana Nepokozen voln konce prav strana