Závislost na tabáku Ladislav Lacina

Tabákové rostlinyČeleď lilkovité

Rod Nicotiana (Tabák)

blízce příbuzné: blín, durman

Používají se odrůdy tabáku virginského (Nicotiana tabacum) a v menší míře tabáku selského (Nicotiana rustica)

původem ze Střední a Jižní Ameriky

Tabák selský = machorka. Rostlina má žluté květy

Historie užívání tabáku

• Příležitostně užíván indiány. Do Evropy r.1518 dopraven z provincie Tabacco v dnešní Dominikánské rep. Slovo „nikotin“ je po francouzském velvyslanci ve Španělsku Jeanu Nicotovi. Dlouho užíván ve formě doutníků či v dýmkách.

• 1852 vynález zápalek

• od pol. 19.století se začínají prodávat cigarety

• 1870 vynález barevné litografie - od té doby se prodávají v obrázkových krabičkách

• 1880 v USA získává James Bonsack patent za vynález stroje na balení cigaret. Začátek masového užívání cigaret.

zisk American Tobacco Company: 1880 - 25mil. dolarů 1903 - 316mil. dolarů

Jean Nicot de Villemaine - 1560 poslal semena Kateřině Medicejské, aby ho mohla pěstovat ve Francii

Bonsackův stroj na balení cigaret - výkres z patentového záznamu(původně vyráběl 120 000 cig/d - dnes až 6 000 000 cig/d).

Kouření - kdysi módní jak ve společnosti, tak ve filmu (dokud nebyly známy zdravotní následky)

Kristián, 1939

Škodlivost kouření

• Bronchogenní karcinom: poprvé zmíněn jako existující onemocnění r.1761, podrobněji popsán r.1810, histologicky studován r.1871 Langhansem

• 1871 - maligní tumor plic je nacházen jen v 1% případů nádorů pitvaných v Institutu patologie v Drážďanech

• 1918 - podíl Ca plic stoupá na 10%, v roce 1927 na 14%

• 1929 - Fritz Lickint - první práce, která naznačuje spojení kouření a rakoviny plic- jde o ojedinělý názor, spíše uvažováno o asfaltování silnic, automobilizmu či proběhlé pandemii chřipky v roce 1918

Witschi H., A short hstory of lung cancer, Toxicological sciences, vol 64, issue 1, 2001

Revoluce v epidemiologii

Richard Doll - „Smoking and carcinoma of the lung“ - British Med.J., 1950

• šlo o studii případů 2140 případů Ca plic ve 20 nemocnicích

• poprvé použity epidemiologické metody na neinfekční onemocnění a poprvé překonány Kochovy postuláty v epidemiologické metodologii

•pracovní hypotéza - vliv asfaltování silnic či výfukových plynů

• ze souhrnu práce:

„Kouření je podstatnou příčinou rakoviny plic, závisí na počtu vykouřených cigaret a u kuřáků kouřících více než 25cig/den je relativní riziko rozvoje onemocnění až 50x vyšší než u nekuřáků“

Richard Doll, British Doctors Study

• Prospektivní kohortová studie v letech 1951-2001 (nejdelší prospektivní sledování vůbec)

• sledováno 40000 britských lékařů

• „Ono to zabíjí nejenom pacienty, ale hlavně i nás, doktory!“

Efekt ukončení kouření na kumulativní riziko rozvoje bronchogenního karcinomu

Peto R., Darby S., Deo H.., et al., Smoking, smoking cessation and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. British Med J 2000; 321(7257): 323-329

Příčiny smrti následkem kouření

Centers for Disease Control and Prevention (USA) - Smoking-Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses—United States, 2000–2004 (November 14, 2008 / Vol. 57 / No. 45)

Přibližně 50% pravidelných kuřáků zemře na nemoci způsobené kouřením.

Akutní infarkt myokardu do 60 let 5Náhlá srdeční smrt 2,3ischemická choroba dolních končetin až 7aneurysma abdominální aorty 3-5

CHOPN 10,5..13

bronchogenní karcinom 12,7..23.3Ca laryngu 13..14,6Ca jícnu 6,8..7,8Ca žaludku 1,4..2Ca pankreatu 2,3Ca močového měchýře 2,2..3,3Ca ledviny 1,3..2,7

relativní riziko kuřáka oproti nekuřákovi

onemocnění

„Marlboro man“ - Wayne McLaren 1940-1992

Cigaretový kouř - směs asi 4000 látek. • Asi 200 z nich jsou látky vyloženě jedovaté

• 43 jednoznačných kancerogenů, asi 60 kokancerogenů(dibenzantracen, benzo-a-pyren, vinylchlorid,...)

• Nikotin - ve větších dávkách jedovatý, ale v cigaretě je malá dávka (reálně se vstřebá 1-3mg, nezávisle na údaji na krabičce). Nikotin není prokázaný karcinogen.

• Hlavní proud dýmu (primary stream, PS) - vdechuje kuřák při potažení, méně škodlivin

• Vedlejší proud (secondary stream, SS) - při volně ložené cigaretě, vdechováno při pasivním kouření. 3x více CO, 6x více CO2

• Kouř ze třetí ruky

Ulpělé částky kouře v prostředí. Při neodvětrání roste toxicita; především nikotin reaguje s HNO2 v prostředí a vytváří rakovinotvorné TSNA (tabák-specifické-nitrosaminy)

Pasivní kouření

• 1981 průkaz škodlivosti pasivního kouření

Hirayama T., Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan, British Med. J., 1981; 282:183

• Pasivní kouření je příčinou asi 1% celosvětové mortality. V ČR se odhaduje, že jeho důsledkem ročně umírá 1500-3000 osob ročně

• Tvoří asi 80% kouře v místnosti, v kouři je více škodlivin (následkem nižší teploty hoření). Dávka pro kuřáka (při aktivním kouření) je ale mnohem větší.

• Na rozdíl od např. alkoholu neplatí „J-křivka“, není „zdravá“ ani bezpečná dávka kouře.

• Pasivní kouření způsobuje stejné nemoci jako aktivní, ale v mnohem menší míře.

• Výjimkou je vliv na cévy a riziko infarktu myokardu (negativní účinek se může blížit kouření aktivnímu)

• Po zavedení nekuřáckých uzavřených veřejných prostor (včetně restaurací) dochází k průměrnému poklesu IM o 17%

Barnoya J., Glantz SA., Cardiovascular effects of secondhand smoke nearly as large as smoking, Circulation 2005; 111:2684

20% světové populace kouří

procento kouřících mužů

procento kouřících žen

Vývoj světové spotřeby cigaret

Vývoj spotřeby cigaret v USA(pozn.: graf neukazuje počty kuřáků v populaci, ale počet vykouřených cigaret)

Epidemiologie kouření v ČR

V ČR kouří 16% lékařů (Ve Velké Británii jen 2%)V ČR kouří 9-13% těhotných žen

Muži kouřící denně: 26% méně než denně: 5,7%Ženy kouřící denně: 21% méně než denně: 4,0%

ke dni šetření, tzn. není jisté, zda nezrecidivuje

Epidemiologie kouření v ČR

• Od roku 1997, kdy se kouření sleduje systematicky, počet kuřáků relativně stabilní, dále neklesá a protikuřácká opatření zatím nepřinesla efekt (kolísání je v rámci statistické chyby)

• Studie MONICA: v dospělé populaci mezi lety 1985 a 1997 u mužů pokles kuřáctví, u žen beze změn. Muži: 49%..37% ženy: 28%..26%

Počet cigaret vykouřených kuřákem za den v roce 1997

(u osob kouřících alespoň 1cig/d)

Počet cigaret vykouřených kuřákem za den v roce 2011

(u osob kouřících alespoň 1cig/d)

Počet kuřáků se výrazněji nemění, ale klesá počet vykouřených cigaret.

Kouření je dětská nemoc pokračující do dospělosti

75%-80% kuřáků začne kouřit před 18. rokem životazkušenost s cigaretou: 11-letí: 25% 13-letí: 50% 16-letí:nad 75%kouření alespoň 1xT: 11-letí: 2% 13-letí: 10% 15-letí:nad 25%

Rizikové období pro rozvoj závislosti na tabáku je věk 14-16 let. Z dlouhodobého hlediska se věk začátku pravidelného kouření snižuje.

Z hlediska tabákového průmyslu jsou proto děti cílovou skupinou marketingu.

ČR 2013 Austrálie 2013

Účinná opatření k omezení kouření (nejen u dětí)

•Vysoké daně, tj. drahé cigarety

Ø 2012 - ČR 68Kč, DE 118Kč, GB 184Kč Austrálie 600Kč

•Úplný zákaz reklamy na tabák

•Zákaz viditelného vystavení krabiček

•Jednotné balení krabiček cigaret (s velkým obrázkovým varováním a alespoň 20cig v krabičce)

•Zákaz kouření v restauracích a dalších prostorách

•Výrazné omezení možnosti kouřit venku(městské parky, blízkost škol, pláže apod.)

•Zákaz „slimek“ a cigaret s příchutí

Preventivní programy ve školách jsou neúčinné

(A proto Phillips Morris ČR má programy „Dokážu to“ a „Život bez tabáku“)

• Po omezení tabákové reklamy je kouření ve filmech jedním z nejefektivnějších propagačních cest pro tabákový průmysl

• Scény s kouřením jsou často tajně sponzorované tabákovými firmami

• V USA jsou od r.2007 filmy s četnými kuřáckými scénami v ratingu „R“, tj. pro pod 16 let přístupné jen v doprovodu zletilé osoby. Ojedinělé scény: rating PG-13 (doprovod pro < 13let)

• Shlédnutí každých 1000 kuřáckých scén u dětí o 13% zvyšuje riziko, že začnou kouřitMorgenstern M, Sargent JD, Engels RC, et al., Smoking in movies and adolescent smoking initiation: longitudinal study in six European countries., Am J Prev Med. 2013 Apr;44(4):339-44

Odpovědi respondentů v ČR na otázku „Kdy chcete přestat kouřit?“ - 2011

Léčba závislosti na tabáku

Léčba závislosti na tabáku

• Závislost na tabáku je chronické relabující onemocnění. Léčba významně zvyšující úspěšnost existuje, ale celkově jsou léčebné výsledky nadále neuspokojivé

kód diagnózy: F17 pasívní kouření: Z58.7 (oboje reálně vykazováno minimálně)

• Předpokladem úspěšné léčby je rozhodnutí pacienta přestat kouřit. Pokud není ochoten či připraven přestat kouřit, měl by být motivován zdravotníkem.

• Jasné doporučení přestat kouřit by měl kuřák dostat od každého zdravotníka (lékaři-specialisté, praktičtí lékaři, zdravotní sestry, lékárníci)

• Všichni lékaři by měli podporovat nekuřáckou praxi a být schopni provést alespoň tzv. „minimální intervenci“

• v ČR je pro pomoc při odvykání kouření k dispozici:

• telefonní linka 844 600 500 (jde o součást doporučení WHO v boji proti kouření, v ČR funguje způsobem reaktivním, tzn. ne proaktivním)

• Centra pro závislé na tabáku

• množství www stránek vesměs dobré kvality - www.bezcigaret.cz , www.kurakovaplice.cz ,

www.stop-koureni.cz , www.odvykani-koureni.cz , …)

Investice do odvykání kouření je jednou z nejefektivnějších investic v medicíně vůbec!

Léčba závislosti na tabáku

Nekuřácká praxe (minimální intervence)

• zákaz kouření v prostorách zdravotnického zařízení

• informační plakáty a letáky v čekárně

• rutinní identifikování kuřáckého statutu pacienta

• minimální pohovor:

„Kouříte?“

„Ano“„Pro vaše zdraví je nutné přestat. Tady je leták, jak postupovat a kam se obrátit“

Spontánní úspěšnost zanechání kouření: 1-3%minimální(či krátká) intervence do minuty: 4-5%

intervence 5min 8%intervence 1h: 15%intervence 3h: 25%

Účinnost je dále zvyšována farmakoterapií

Léčba závislosti na tabáku

Krátká-střední intervence - schéma 5A (česky 5P)

1) Ask (about tobacco use) - ptej se na užívání tabáku

2) Advise (to quit) - poraď přestat - jasné, rozhodné a personalizované doporučení přestat kouřit.

Např: „Pro vaše zdraví je nutné přestat kouřit. Omezování nestačí. Pokud se rozhodnete, mohu vám pomoci“ . Nebo: „Jako váš lékař musím říci, že přestat kouřit je nejdůležitější věc, jakou můžete udělat pro své zdraví. Mohu vám pomoci přestat“ Nebo: „Pokud budete dál kouřit, vaše astma se bude častěji zhoršovat“

3) Assess (willingness to make a quit attempt) - posuď ochotu přestat

ano rozhodně ne možná motivuj (dle zásad 5R)

4) Assist (in quit attempt) - pomoz přestat

Intervence dle situace a časových možností - návrh strategie k překonání bariér, stanovení dne „D“, ev. návrh farmakoterapie

5) Arrange follow up - plánuj kontroly

Kontrola zhruba týden poté, co přestane kouřit. S pacientem, který přestat nechce, znovu otevřít téma zanechání kouření

V posledních letech schéma někdy zjednodušuje na 3A1) Ask 2) Advise 3) Assist

Léčba závislosti na tabáku

Motivační rozhovory• spolupráce x ne konfrontace

• evokace x ne edukace

• autonomie x ne autorita

tj. vlídně a „netlačit na pilu“

Zásady 5R:

1) Relevance - co nejvíce cíleně na konkrétní zdravotní stav, sociální situaci či riziko - zjistit, co mu nejvíce na kouření vadí

2) Risks (rizika) - Pacient by měl uvést potenciální rizikové souvislost kouření. Vyzdvihnout ty, které se ho nejvíce týkají

3) Rewards (odměny) - Probrat s pacientem přínos odvykání - probrat, co je pro něj konkrétně nejvýznamnější (zlepšení zdraví, více peněz, příklad pro děti, lepší zevnějšek, ...)

4) Roadblocks (bariéry) - Pacient by měl identifikovat, co mu brání v odvykání (strach z abstinenčních příznaků, strach z neúspěchu, špatná podpora okolí,...)

5) Repetition (opakování)

Léčba závislosti na tabáku - Centra

• Nejkomplexnější protikuřácké intervence provádějí Centra pro závislé na tabáku(dříve zvaná Centra léčby závislosti na tabáku)

• Centra sdružuje Společnost pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT) (členy jsou převážně pneumologové, psychiatři a internisté). Zaštiťuje i linku pro pomoc odvykání kouření.

• V ČR je k 11/2013 těchto center 37 a další patrně přibudou . Referenční centrum je při VFN v Praze (vedeno doc. MUDr. Evou Králíkovou, CSc.)

• Dle dotazníkového šetření z r.2012 je průměrná míra úspěšnosti (roční abstinence od kouření) kolem 33% (referenční centrum asi 38%) – pokud absolvovali alespoň kompletní prvotní pohovor

- u osob, které absolvovaly jen screeningovou návštěvu klesá na 7,7%- u osob, které z nějakého důvodu nebyly léčeny farmakoterapií: 14,6%- užívající léky méně než 3M: 29%- na farmakoterapii 3M-6M: 56%- na farmakoterapii 6M-9M: 65%

Kampaň „Co s kuřákem v ložnici?“ - exces ze strany SLZT ???

Léčba závislosti na tabáku - Centra

Závislost na tabáku má složku psychosociální (každý kuřák) a fyzickou (asi 80% kuřáků)Léčba je proto obvykle kombinace behaviorálního rozboru a farmakoterapie

• Psychosociální závislost – potřeba mít v některých situacích v ústech či v ruce předmět „cigareta“ bez ohledu na její složení

• Fyzická závislost – zmnožení acetylcholinových-nikotinových receptorů v mozku, také zvýšená syntéza endogenních MAO inhibitorů a následně vyšší hladina dopaminu. Při odnění dávky nikotinu se projevuje abstinenčními příznaky. Ty jsou výrazné 4T, doznívají déle.

• Behaviorální rozbor

• Motivace pacienta (co mu bere kouření, co by mu dalo nekouření)• Analýza předchozích pokusů přestat kouřit (na čem to ztroskotalo)• Rozbor kuřáckých situací – v jaké situaci si obvykle zapálí, co ho k tomu svádí. pacient je vybízen, aby si pro tyto situace vymyslel alternativní (nekuřácké) řešení(prohození pořadí ranních činností, jiný způsob cesty do práce, místo kávy pít čaj, o pauze nekouřit, ale žvýkat žvýkačku, při náhlé chuti na cigaretu dechové cvičení, ….)

• Návrh změn v životním stylu (nové zájmové či sportovní aktivity pomohou i v odvykání kouření). Pomáhá i např. úprava zařízení bytu, změna účesu, apod. („aby podvědomí vidělo, že od nynějška neplatí staré pořádky“) • Vysvětlení významu „Dne D“

Léčba závislosti na tabáku - Centra

Měření fyzické závislosti:• Dotazník na fyzické příznaky závislosti – Fagerströmův test (FTCD test)

1) Jak brzy po probuzení si zapálíte svou první cigaretu?a) během 5 minut (3body)b) za 6-30 minut (2body)c) za 31-60 minut (1bod)d) po 60 minutách (0 bodů)

2) Je pro vás obtížné kouřit v místech, kde to není dovoleno?

a) ano (1bod)b) ne (0 bodů)

3) Kterou cigaretu byste nejvíce postrádal?a) první ráno (1 bod)b) kteroukoli jinou (0 bodů)

4) Kolik cigaret denně kouříte?a) 31 a víc (3body)b) 21-30 (2body)c) 11-20 (1bod)d) 0-10 (0 bodů)

5) Kouříte častěji, intenzivněji, během dopoledne?a) ano (1bod)b) ne (0 bodů)

6) Kouříte, i když jste nemocen a na lůžku?a) ano (1bod)b) ne (0 bodů)

0-1 žádná nebo velmi malá závislost2-4 střední závislost5-10 silná závislost na tabáku

Léčba závislosti na tabáku - Centra

• Průkaz CO (oxidu uhelnatého) ve vydechovaném vzduchu – základní biochemický marker kouření. Měření má i motivační efekt. * 0-5 nekuřák 6-9 nejistá zóna 10-15 kuřák nad 15: těžký kuřák * představuje expozici za posl. 12-18h

• průkaz metabolitů nikotinu- Nejčastěji se využívá metabolit kotinin- Lze stanovit ze séra, z moči, výjimečně se měří ve slinách či ve vlasech- I po více než 30 dnech rozliší kuřáka od nekuřáka

Léčba závislosti na tabáku - Centra

Léky první linie:

1) Nikotinová substituce - účinnost protikuřácké intervence zvyšuje 2x

• Dodává nikotin bez průvodních škodlivin (dehtu) ve formě, která neudržuje návyky manipulace s cigaretou

• forma dlouhodobá (náplasti) a krátkodobá (žvýkačky, inhalátory, pastilky)• u těžších kuřáků se formy obvykle kombinují• všechny formy jsou volně prodejné

2) Vareniclin (Champix) – účinnost intervence zvyšuje 3x

• Parciální agonista acetylcholinových-nikotinových receptorů. Také způsobuje vyplavení Dopaminu, ale méně a bez peaku, proto nevyvolává závislost

• V důsledku obsazení receptorů již případná cigareta nepřinese uspokojení („Jako kdybych kouřil seno.“)

• Den D by měl následovat asi po 7 až 14 dnech užívání Champixu• Na recept, ale bez preskripčního omezení

Léčba závislosti na tabáku - Centra

Léky první linie:

3) Bupropion - účinnost protikuřácké intervence zvyšuje 2x• jde o antidepresivum ovlivňující dopaminovou i serotoninovou dráhu.• mechanismus protikuřáckého působení není znám• kontraindikován u epilepsie a relativně i u anorexie a bulimie• oproti Vareniclinu menší tendence k přibírání na váze• Lze kombinovat s Vareniclinem i s nikotinovou substitucí• na recept, ale bez omezení odbornosti

Léky druhé linie:• Paipo – inhalátor aromatických olejů, neobsahuje

nikotin, jde o doplňkovou léčbu • Nortriptylin – v USA doporučeno indikovat individuálně po selhání léčby první linie. V ČR se k léčbě závislosti a tabáku nepoužívá

Léčba závislosti na tabáku - Centra

Minnesotská škála abstinenčních příznaků0=vůbec ne; 1=nepatrně; 2=středně; 3=celkem dost; 4=velmi

1. Zlost, podrážděnost, nespokojenost 0 1 2 3 42. Úzkost, nervozita 0 1 2 3 43. Špatná nálada, smutek 0 1 2 3 44. Touha kouřit 0 1 2 3 45. Obtížné soustředění 0 1 2 3 46. Zvýšená chuť k jídlu, hlad, zvyšování hmotnosti 0 1 2 3 47. Nespavost, obtížné usínání, buzení v noci 0 1 2 3 48. Neschopnost odpočívat 0 1 2 3 49. Netrpělivost 0 1 2 3 410. Zácpa 0 1 2 3 411. Závratě 0 1 2 3 412. Kašel 0 1 2 3 413. Neobvyklé sny, noční můry 0 1 2 3 414. Nevolnost 0 1 2 3 415. Bolení v krku 0 1 2 3 4

Elektronické cigarety

Výhody: •Jde o plastové trubičky připomínající cigarety – obsahují spínající atomizér vytvářející aerosol z aromatické nikotinové kapsle. Často simulují i hoření oharku.• Patentováno r.2005, v ČR od roku 2007, existuje asi 250 značek• Jsou prokazatelně mnohem méně škodlivé než klasické cigarety. Toxické látky nalézány jen výjimečně.• Nulové riziko pasívního kouření• Nyní již široce akceptováno, že může pomoci přestat kouřit

Nevýhody:• normalizace kouření tam, kde není myslitelné• není dohled, nejisté množství vstřebaného nikotinu a dalších látek• mohou začínat používat děti, co ještě nekouří • pokud se kuřák vrátí ke klasickým cigaretám, často kouří více než předtím

Vodní dýmka

• V ČR ji kouří pravidelně 1% populace a 13,6% „občas“• Rizika jsou velmi podceňována – přes vodu se neodfiltruje prakticky nic, ale kouř je ochlazen, a proto je vdechován hlouběji do plic

• Vinou špatného hoření, tabáku s ovocnými přísadami, přítomnosti velkého uhlíku apod. odpovídá množství vstřebaného CO z jedné dýmky 30-300 cigaretám a klinicky mohou nastat příznaky lehké otravy CO.(Dle CO-meteru hodnoty v dechu i nad 100ppm)

¡Fumar es malo para la salud!