Jak vybalancovat poměr veřejných a soukromých zdrojů?

Státem řízené nemocnice jsou ekonomicky zdravé

V EXKLUZIVNÍ DISKUZE POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 5

Sociální péče – zkušenosti z Velké Británie

Zobrazovací metody – CT enterogra� e a MR enterogra� e

Otazníky kolem vakcinací proti chřipce

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG – díl čtvrtý

9 10 166

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ročník 58 • Číslo 33 • 5. října 2009

cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍA SOCIÁLNÍ PÉČE

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,dnes je mou oprav-du milou povinnos-tí oznámit vám vý-znamné obohacení obsahu našich, či lé-pe řečeno v první řadě vašich Zdra-votnických novin. V tomto vydání na stranách 11 až 14 poprvé nacházíte pří-lohu Farmakoterapeutické informace. Řada z vás se s tímto měsíčníkem bez-pochyby již setkala, ať v podobě samo-statného bulletinu vydávaného Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), nebo jako s přílohou některého z profesních či komorových časopisů pro lékaře a far-maceuty. U nás jej budete nacházet v každém prvním čísle kalendářního měsíce.Jsme potěšeni důvěrou vyjádřenou po-skytnutím práva přetiskovat Farmako-terapeutické informace v plném znění i ve Zdravotnických novinách. Naše po-děkování za to patří jak SÚKL, tak pře-devším vám, našim čtenářům. Je to jen zásluhou vašeho zájmu o náš titul, že můžeme obsah Zdravotnických novin dále kvalitativně rozšiřovat.V dnešním čísle jsme pro vás atypicky připravili hned dvě vydání Farmakote-rapeutických informací – vedle aktuál-ního říjnového také minulé, tedy zářijo-vé. Je to tím, že jejich téma – léčba akutní pooperační bolesti – je společné, proto jsme vás nechtěli připravit ani o první část. Věřím, že toto obohacení obsahu našeho listu uvítáte, a se všemi, kdo pro vás Zdravotnické noviny připra-vují, vám budu vděčný za každý další námět, jak ve snaze o kontinuální zkva-litňování listu pokračovat dále.

Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor

◗ Slovo úvodem

◗ MZ ČR

Jako již jednou v našem seriálu, také v tomto vydání jsme následující údaje čerpali z expertní Zprávy o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR. Co tedy psali členové odborného týmu projektu Kulatý stůl k budoucnosti fi nancování českého zdravotnictví o peněžních zdro-jích poskytování zdravotní péče?

Celkové výdaje sektoru zdravotnictví, kte-ré se podílejí na hrubém domácím pro-duktu, tvoří jak výdaje v rámci veřejných rozpočtů, tak výdaje soukromých institucí. Většina z celkových prostředků ve zdra-votnictví je přerozdělena v rámci veřej-ných výdajů, které v zemích Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj

(OECD) průměrně činí 6 % hrubého do-mácího produktu (HDP). Přerozdělení těchto prostředků probíhá buď v rámci státního rozpočtu (systém národní zdra-votní služby), nebo odděleně od státního rozpočtu prostřednictvím zdravotních po-jišťoven, které vybírají fi nanční prostředky od svých pojištěnců v po jistném. Druhým zdrojem jsou soukromé výdaje, o jejichž výši do určité míry rozhodují jednotliví občané. Výše individuálních výdajů je dána ochotou jednotlivců a je-jich fi nančními možnostmi. Protože ně-které zdravotnické služby mají charakter luxusního zboží, jsou soukromé výdaje na zdravotnictví vyšší v bohatších stá-

tech. V průměru činí v zemích OECD soukromé výdaje 2,5 % HDP. Prostý prů-měr evropských členů OECD činil 2,2 % HDP v roce 2005. Z mezinárodního srovnání zdravotnic-kých výdajů dle druhů fi nancování je pa-trné, že v ČR je ve zdravotnických výda-jích zanedbatelná role korporací a po-měrně omezená role neziskových insti-tucí sloužících domácnostem. V tomto srovnání přerozděluje česká společnost větší procento výdajů na zdravotnictví pomocí veřejných rozpočtů; soukromé výdaje činí pouze desetinu z celkových výdajů (zhruba 0,8 % HDP). .......................... pokračování na straně 2

Vyplývá to z analýzy hospodaření těchto zařízení v období let 2005 až 2009, kterou si MZ nechalo vypracovat nezávislým au-ditorem a s jejímiž výsledky byly sdělo-vací prostředky seznámeny 29. září v Praze. Do auditu bylo zahrnuto všech jedenáct fakultních nemocnic v ČR, dále pražská zařízení Nemocnice Na Homolce, Insti-tut klinické a experimentální medicíny, Ústav pro péči o matku a dítě a brněnský Masarykův onkologický ústav. Jako shrnující zjištění auditu byla zfor-mulována tato konstatování:

V Nemocnice hospodaří kladně či vy-rovnaně.

V Likvidita roste a míra zadluženosti v průměru klesá.

V Produktivita práce, měřená tržbami, je stále rostoucí.

V Nemocnice stabilně udržují velmi níz-kou úroveň zásob.

V Snižuje se míra pohledávek po termínu splatnosti

V Trvale narůstají průměrné platy ve všech kategoriích.

V Počty lůžek vykazují konstantní trend.................................dokončení na straně 3

Praktičtí lékaři by si měli uvědomit, že jsou zodpovědní za své pacienty, které má chrá-nit očkování především. Právě nemocný zdravotnický pracovník při kontaktu s pa-cienty může být zdrojem nákazy a šířit tak pandemický virus chřipky dále. Ministerstvo zdravotnictví považuje bez-pečnost vakcíny za svou prioritu. Prá-vě proto se bude v České republice očko-vat až plně prověřenou a registrovanou očkovací látkou. Očkovací látka proti pan-demické chřipce, která bude v ČR k vak-cinaci použita, obdržela v minulém týdnu pozitivní stanovisko od Evropské lékové agentury (EMEA). Tímto splnila všechny přísné požadavky i z hlediska bezpečnosti této vakcíny. Jedná se o neživou vakcínu, která není schopna vyvolat onemocnění

chřipkou a je připravena technologií, která se používá při výrobě standardní sezónní chřipkové vakcíny.

K omezení očkování proti chřipce v KanaděDne 29. září uveřejnil web aktuálních in-fektologických a epidemiologických infor-mací PROMEDMAIL následující zprávu, která byla prakticky v plném rozsahu pře-vzata z novin � e Vancouver Sun: „Velmi předběžné výsledky studie prováděné v Kanadě naznačily, že u osob očkovaných proti sezónní chřipce může být vyšší prav-děpodobnost, že se nakazí novou formou chřipky pandemic (H1N1) 2009.“V ČR ani v jiných státech EU není očko-vání proti sezónní chřipce nijak omezová-

no či přehodnocováno. Studii však Česká republika ani EU neberou na lehkou váhu. Diskusi k této problematice v tomto týdnu vedl také zdravotně bezpečnostní výbor EU. Zástupci Evropského centra pro kon-trolu nemocí vyslovili nad kanadskou stu-dií pochybnosti. Státy budou informovány o podrobnostech studie, které si Evropská unie z Kanady vyžádala. V tuto chvíli dál platí, že očkování proti sezónní chřipce je výhodné. I když nechrání proti pandemic-ké chřipce, dá se předpokládat, že po-kud dojde k onemocnění pandemic-kou chřipkou, nebudou klinické příznaky provázeny případnými komplikacemi. Ofi ciální vyjádření kanadské strany není k dispozici, stejně tak nejsou žádné infor-mace o designu a statistickém hodnocení studie, ze které informace vycházíej, ani lokalita, kde byla či je prováděna. Ofi ciální stanovisko k této studii zatím nezveřejnila ani Světová zdravotnická organizace, ani Evropské centrum pro kontrolu nemocí (pozn. red.: viz také str. 10). mzčr

Pět odborných mluvčích a stínových mistrů zdravotnictví pěti po-litických stran odpovídá na naši poslední, pátou otázku týkající se budoucnosti českého zdravotnictví (předchozí díly jsme přinesli v ZN č. 29 až 32/2009). I tentokrát téma uvádíme redakčním ma-teriálem rekapitulujícím související fakta a statistická data.

Fakultní nemocnice (FN) a další zdravotnická zařízení přímo ří-zená ministerstvem zdravotnictví (MZ) absolvovala v posledních třech letech významný posun k vyšší fi nanční stabilitě a k vyšší ekonomické výkonnosti.

Ministerstvo zdravotnictví velmi znepokojuje a udivuje nezodpo-vědný postoj některých praktických lékařů, kteří veřejně deklarují svou neochotu k očkování proti pandemické chřipce A(H1N1). Svým krokem tak zpochybňují bezpečnost vakcíny samotné.

Reakce MZ na postoj k očkování proti A(H1N1)◗ Došlo po uzávěrce

■ Korporace

■ Nezávislé instituce sloužící domácnostem

■ Přímé výdaje soukromých domácností

■ Soukromé pojištění

■ Fondy sociálního zabezpečení (včetně zdravotního pojištění)

■ Vládní instituce kromě fondů sociálního zabezpečení

Poznámka: Fondy sociálního zabezpečení v českém prostředí zahrnují zdroje veřejného zdravotního pojištění

Celkové o� ciální výdaje na zdravotnictví jako podíl na HDP v roce 2005 (v % HDP)

Zdro

j: O

ECD

Hea

lth

Dat

a 20

07

Zdroj: OECD

Druhy � nancování zdravotní péče podle systému zdravotnických účastí

V tomto vydání poprvé nová přílohaFarmakoterapeutickéinformace

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ROČNÍK 58 ČÍSLO 33 5. ŘÍJNA 2009◗ ◗ Z DOMOVA

.......................... pokračování ze strany 1

Celkové výdaje na pojištěnce v ČR (počet pojištěnců se mírně liší od počtu obyvatel) činily v roce 2006 okolo 20 000 Kč ročně. Největší část těchto výdajů tvořily výdaje zdravotních pojišťoven, které spolu s vý-daji veřejných rozpočtů činily devět dese-tin výdajů.

Možnosti veřejných rozpočtů jsou omezenéVeřejné výdaje jako podíl na HDP dosa-hovaly v roce 2006 v zemích Evropské unie (EU25) přibližně 47 % HDP. Tyto vý-daje vykazují v relativním vyjádření v ča-se v jednotlivých sledovaných zemích spí-še klesající charakter, patrně největší po-kles zaznamenalo Slovensko (pokles o 16,3 pro centního bodu za posledních deset let). Česká republika se pohybuje mírně pod průměrem Evropské unie, ve-řejné výdaje zde oscilují okolo 45 % HDP. Z hlediska možností navyšování veřejných výdajů je důležité uvážit výši veřejného dluhu a vývoje defi citu veřejných fi nancí. Státní dluh České republiky činil v červnu 1,14 biliónu korun a návrh státního roz-počtu pro rok 2010 počítá se schodkem veřejných rozpočtů ve výši 162,8 mld. Kč. Možnosti veřejných rozpočtů podílet se na navyšování zdravotnických výdajů jsou tedy v ČR do jisté míry omezené. Podíl veřejných výdajů na fi nancování zdravot-nictví je v mezinárodním srovnání velmi vysoký a jejich relativní výše v ekonomice (měřeno podílem na HDP) je srovnatelná s ostatními vyspělými státy, v některých případech dokonce vyšší (např. než v Ni-zozemí). Systém fi nancování zdravotnictví v ČR, založený na zdanění práce, dosahuje maxima svého potenciálu a další zvyšová-ní daňové zátěže pracovních výdělků by mohlo vést ke snížení konkurenceschop-nosti české ekonomiky. Veřejné zdroje sys-tému lze tedy rozšiřovat především pro-střednictvím jiných druhů zdanění (např. spotřební daně, rozšíření základny výpo-čtu pojistného o příjmy z kapitálu apod.). Výdaje vládních institucí na oblast zdraví a zdravotnictví v roce 2006 tvořily 231,150 mld. Kč. Jejich podíl na celkových veřej-ných výdajích se přitom zvyšuje. Z původ-ních asi 14 % na počátku devadesátých let představoval podíl výdajů na zdravotnictví 16,4 % v roce 2006. Tento nárůst by se mo-hl na první pohled jevit jako zanedbatelný, je však třeba si uvědomit, že jedno procen-to veřejných výdajů představuje více než 14 miliard Kč…

Soukromé zdroje nejsou jen osobní � nanceNa fi nancování zdravotní péče se význam-nou měrou podílejí také přímo jednotlivé domácnosti. Jejich prostředky jsou použí-vány pro přímou úhradu zdravotní péče nebo na soukromé zdravotní pojištění. Kolik jsou lidé ochotni zaplatit za své zdraví, souvisí s jejich příjmy po úhradě základních životních potřeb (bydlení, po-traviny, doprava do zaměstnání, péče o děti apod.). Význam výdajů domácností na zdravotní péči nespočívá pouze v ob-

jemu prostředků, které jsou na zdravotní péči vydávány, ale hlavně v tom, že se jed-ná o prostředky, které jsou pod přímou kontrolou domácností. Mimo vlastní fi -nanční výdaje se domácnosti na péči o zdraví podílejí v „naturální formě“, která spočívá v přímém ošetřování členů do-mácnosti. Tyto složky péče se zatím do výdajů na zdravotnictví běžně nezapočí-távají a jejich hodnota není ani součástí domácího produktu.Podíl soukromého sektoru na celkových výdajích na zdravotnictví je v České re-publice ve srovnání s ostatními státy po-měrně malý. Nelze přitom mluvit pouze o výdajích domácností, protože význam-nou měrou se v tomto segmentu fi nanco-vatelů projevují také výdaje podniků a fi -rem na zdravotní péči o zaměstnance (preventivní péče, prohlídky apod.). Do-mácnosti se dále pojišťují proti rizikům, která nejsou hrazena z veřejného zdravot-ního pojištění (zejména cestovní zdravotní pojištění). Současně je třeba zohlednit, že do statistik o soukromých zdrojích ve zdravotnictví nevstupují neofi ciální platby (jinak též úplatky), takže výše soukromých výdajů je pravděpodobně podhodnocena. Existující odhady podílu šedé ekonomiky na celko-vých veřejných výdajích na zdravotnictví hovoří o 10 až 20 % celkových výdajů. Pokud tedy v roce 2007 dosahovaly veřej-né výdaje na zdravotnictví 203 mld. Kč, mohly být domácnosti zatíženy dalšími 20 až 40 miliardami korun, zaplacenými „bokem“.

Očima stínových ministrů zdravotnictvíPředčasným parlamentním volbám pro letošek sice odzvonilo, přesto jsme se roz-hodli dokončit diskusi, jejíž obsah přesa-huje horizont pouhé předvolební kampa-ně. I tentokrát jsme oslovili odborné mluv-čí, respektive stínové ministry politických stran. V zájmu rovnosti dostali všichni do-tázaní předem zadaný stejný rozsah textu. Vzhledem k dodání některých textů po uzávěrce jsme odpovědi nemohli řadit dů-sledně abecedně podle názvu politické strany.

ČSSDMUDr. David Rath:

Na tuto otázku neexistuje správ-ná odpověď.V USA tvoří sou-kromé výdaje ně-jakých 60 % pří-jmů ve zdravot-nictví. V zemích EU je to od cca 9 do 25 procent. ČSSD si myslí, že v současnosti by spoluúčast pa-cientů, tedy po -díl soukromých peněz, neměla u nás překročit nějakých 14 pro-

cent. Podle posledních odhadů tato spo-luúčast stoupla za vlády ODS z 9 na 16 až 18 %, což považujeme za příliš rychlý skok. Navíc Mirek Topolánek ve své předvolební smlouvě s voliči podepsal, že spoluúčast pacientů za jeho vlády nestoupne. Pravý opak se ukázal být pravdou.

KDU-ČSLIng. Jiří Carbol:

Téma umožňuje určitou rekapitu-laci problémů, kterým se Zdra-votnické noviny delší dobu věno-valy. Statistika ukazuje, že v ob-lasti spoluúčasti jsme se dostali během roku 2008 na téměř 16 pro-cent. To je výše spoluúčasti, kte-

rá by podle názoru KDU-ČSL již neměla dále stoupat.Zdravotní péče a zdravotnictví jsou podle nás věcí veřejného zájmu. Proto je správ-né, že u nás existuje systém zdravotního pojištění, který v podstatě funguje jako systém solidární. Zdravých s nemocnými, ale také bohatších s chudšími. Na odvo-dech se primárně podílí celá aktivní spo-lečnost, poměr mezi odvody zaměstnan-ců a majitelů podniků je relativně vyba-lancovaný, i když je třeba říci, že náš sys-tém je v současnosti založen na odvodech běžných plátců daně, tedy na množství těch, kdo pracují. S poklesem počtu těch, kdo pracují, ať z důvodů demografi ckých, nebo třeba ekonomických či krize, se i so-lidární systém může dostat do vážných problémů.Proto jsem považoval tzv. Julínkovu re-formu zdravotnictví za velmi závažný ex-periment. Jestliže totiž je systém našeho pojištění v zásadě založen na veřejném pojištění, musí být výsledná služba veřej-ným statkem. Reformou se zdravotnictví mělo změnit na byznys téměř americké-ho typu, s vytvořením řetězců od doda-vatelů léčiv a lékařů sloužících v řetězci až po nemocnice a řízenou péči. Reforma nebyla jen o zisku pro monopoly, ale byla i o svobodě obyčejných uživatelů zdra-votních služeb a otázce záruk dosažitel-nosti kvalitní zdravotní péče. Soukromé-mu byznysu je možné v oblasti veřejné služby svěřit některé komodity, jako jsou lázeňství, některé specializované služby dodavatelské či specializované činnosti, jak tomu v podstatě už je dnes. Ale vy-tvořením uzavřeného podnikatelského systému „zdravotní pojišťovna – nemoc-nice – lékárna – distribuce“ by nutně do-šlo i k narušení současného solidárního systému a ke vzniku dvourychlostního zdravotnictví.Naším problémem samozřejmě je, že v posledních třech letech klesl podíl fi -nancování veřejné služby ve zdravotnictví pod 7 % HDP. Přitom mnoho mých kole-gů zastává názor, že fi nancování veřejné služby, jako je zdravotnictví či školství včetně vysokého, je jedním z úhelných kamenů lepší budoucnosti v naší zemi. Je něco nedobrého v systému, jestliže prů-měrné daňové zatížení jednoho plátce zdravotního pojištění je cca 1700 korun a stát se na odvodech podílí méně než polovinou této částky. Přitom porovnávat podíl soukromých fi nancí vynakládaných např. na léky a další služby ve srovnatel-ných státech Evropské unie, ačkoliv to nelze porovnávat paušálně vzhledem k tomu, že systémy jsou jinak nastaveny,

ukazuje, že i podíly soukromých zdrojů začaly být v posledních letech na srovna-telné úrovni. Otázka po optimální struktuře tzv. veřej-ných výdajů ve zdravotnictví je nyní mír-ně zavádějící. V každé zemi jsou totiž v tomto směru nastaveny jiné, vzájemně obtížně porovnatelné parametry, a v kaž-dé zemi EU jsou tedy veřejné výdaje jiné – jsou země s vyššími i nižšími veřejnými výdaji, než má ČR. U nás se obvykle otáz-ka otevírá tehdy, když se chce, aby si pa-cienti více připláceli ze své kapsy v hoto-vosti. Argument pak zní, že u nás je tzv. spoluúčast nižší než např. v Rakousku, kde je přes 20 %, zatímco u nás jen kolem 12 %. Dnes už je ovšem u nás podle po-sledních statistik těsně pod 16 %. Údaje v mezinárodních srovnáních je pak třeba přepočítat, případně převést na spotřební koš té které domácnosti. Mechanické převzetí čísel bez jejich správné interpre-tace je ošidné.Zásadní je tvorba zdrojů ve zdravotnictví. V zemích s národní zdravotní službou (např. NHS ve Velké Británii) jsou zdro-jem odvody daní, které jsou pak přiděleny do zdravotnictví ze státního rozpočtu ja-ko přímé veřejné zdroje. Oproti pojišťo-venskému systému není zdravotnický ba-lík striktně oddělen od ostatních veřej-ných peněz. Je zastřeno, kolik kdo do sys-tému přispěl. Solidarita vypadá jako takřka ideální a liší se jen v tom, kolik si kdo doplácí v hotovosti (označeno jako spoluúčast). Otázka po podílu veřejných zdrojů je pak jasná, je to tolik, kolik státní rozpočet do zdravotnictví přidělí.V zemích s pojišťovenským systémem, který je i v ČR, je tomu jinak. Občané neodvádějí své příspěvky (zdravotní daň) anonymně, nýbrž jmenovitě. Metodic-

kým problémem je různé nastavení zá-kladních parametrů odvodů, které znač-ně znesnadňují vzájemné porovnání jed-notlivých zemí. Některé země, klasicky např. Rakousko, mají zavedeny nižší od-vody od zaměstnanců (6 až 9 %) a více pak od nich vybírají v hotovosti (přes 20 %) – své výdaje tedy regulují vyšší „spoluúčastí“. Jiné státy to dělají naopak. Např. Česká republika má základní odvo-dy do systému veřejného zdravotního po-jištění nastaveny v cca dvojnásobné výši oproti Rakousku (13,5%) a o to nižší pak má dovýběr zdrojů pomocí tzv. spolu-účasti. Mimochodem, spolu s Belgií a Ně-meckem máme jeden z nejvyšších zá-kladních odvodů v Evropě.(Pozn. red.: pro překročení rozsahu re-dakčně kráceno, plné znění spolu s pří-spěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

ODSBc. Marek Šnajdr:

Z důvodu časové zaneprázdněnos-ti nebyl text re-dakci v termínu uzávěrky dodán. Přineseme vám jej pro to v příštím vydání ZN.

................................dokončení na straně 3

Jak vybalancovat poměr veřejných a soukromých zdrojů?V EXKLUZIVNÍ DISKUZE POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 5

Zdro

j: Eu

rost

at

Struktura celkových výdajů domácností

www.zdravky.cz | ročník 58, číslo 33, 5. října 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, jiri.siroky@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | gra� cká úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 2. října 2009. Příští číslo vychází 12. října 2009 s přílohami Lékařské listy a Kongresový list. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009

Zdro

j: Zp

raco

váno

Kul

atým

sto

lem

na

zákl

adě

dat E

uros

tat

Soukromé výdaje na zdraví vs. na alkohol, tabák a narkotika v % HDP

Poznámka: Poměr výdajů na alkohol, tabák anarkotika k výdajům na zdraví naznačen na pravé ose

% H

DP

ROČNÍK 58 ČÍSLO 33 5. ŘÍJNA 2009 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 3◗ ◗ Z DOMOVA

......................dokončení ze strany 2

KSČMMgr. Soňa Marková:

KSČM chápe a prosazuje zdra-votnictví jako veřejnou službu občanům, kteří mají ústavní prá-vo na poskytová-ní bezplatné po-třebné zdravotní péče (za podmí-nek, které stano-ví zákon), a ni-koliv jako zboží, jako nástroj obo-

hacování. Prioritou je zajištění dostup-nosti potřebné zdravotní péče pro kte-réhokoliv pacienta. Celkový objem fi -nančních prostředků vkládaných dnes do zdravotnictví by mohl být dostačující, kdyby nebyly peníze ze systému neopod-statněně odváděny (zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů – stanovení stropu pojistného, zmrazení plateb za tzv. státní pojištěnce), kdyby byl navýšen podíl DPH na zdravotnictví alespoň na prů-měr zemí EU a v neposlední řadě kdyby bylo zabráněno negativním vlivům, v dů-sledku kterých se v českém zdravotnictví ztrácí podle kvalifi kovaných odhadů 10 až 20 procent příjmů. Z tohoto pohledu považuje KSČM zvy-šování spoluúčasti pacientů za nepotřeb-né. Naopak cílově lze výši spoluúčasti pacientů spíše snížit v závislosti na lep-ším nastavení fi nancování z veřejných peněz a na vývoji ekonomiky. Nelze popírat, že současný systém je neefektiv-ní. Bez korekce jeho struktury bude ne-jen docházet k opakovaným krizím, ale bude se dále prohlubovat živelná trans-formace uvnitř systému. Tržní autoregu-lace v systému s povinným veřejným zdravotním pojištěním nemůže fungovat v situaci, kdy na jedné straně jsou ome-zené zdroje, na druhé straně spotřeba rozvíjená nikoliv konečnými spotřebiteli – pacienty, ale především zprostředko-vateli, provozovateli a poskytovateli zdravotní péče (orientovanými na maxi-malizaci svých příjmů) včetně farmaceu-tické lobby. Konečný spotřebitel čili pa-cient nemůže mít dostatek odborných informací pro posouzení svého zdravot-ního stavu a možných důsledků v bu-doucnosti o potřebné diagnostice a léčbě a jejich nákladech. V převážné většině případů tedy respektuje doporučení a rozhodnutí lékaře. Hovoříme o tzv. in-formační asymetrii, což současně zna-mená, že pacient má na výdaje v systému minimální vliv. O nákladech v systému rozhoduje tedy nikoliv příjemce, ale po-skytovatel služby. Systém zdravotnictví tak obsahuje hru-bou systémovou chybu. Stále stoupající nabídka si sama vytváří potřebnou po-ptávku, kterou nutí třetího (pojišťovnu) zaplatit. Systém nemá zpětnou vazbu, která by zajišťovala nejen informace pro regulátora systému, ale i jeho pravomoc a odpovědnost za vyrovnaný fi nanční stav. Nápravu vidíme v opatření, aby byl regulátorem jediný právní subjekt vyba-vený úplnou samostatností, odpověd-ností za svá rozhodnutí a potřebnými kompetencemi při rozhodování o uzaví-rání smluv a alokaci fi nančních pro-středků veřejného zdravotního pojištění.Povinné veřejné zdravotní pojištění všech obyvatel státu vytváří zdroj, tedy veřejné peníze, z něhož jsou na základě solidárního principu kryty náklady sou-visející s poskytováním potřebné zdra-votní péče všem obyvatelům. Protože mezi nákladové položky nepatří zisková přirážka, je diskutabilní, zda může být povinné veřejné zdravotní pojištění pro subjekty působící ve zdravotnictví cíle-ným zdrojem zisku, a tedy i možnosti je-ho užití mimo zdravotnictví.V současné době jsou ceny jednotlivých zdravotních výkonů jednotně a pevně stanoveny předem počtem a cenou bo-du, poskytovatel nemá možnost je mě-nit. Svůj zájem na vyšším příjmu tedy

realizuje vyšší frekvencí výkonů, vykázá-ním jejich většího rozsahu nebo požado-váním různých poplatků, příplatků za „nadstandard“ či sponzorských darů od pacientů. Spotřeba v systému není ovliv-něna nabízenou cenou a rozhodnutím konečného spotřebitele, ale jen poskyto-vatelem vykázaným množstvím, které může lehce ovlivnit. Návrhy na další zvý-šení soukromých zdrojů, tj. na zvýšení spoluúčasti, zavedení poplatků a pří-mých plateb pacientů, doplňkové pojiš-tění, komerční připojištění, individuální účty atd. vedou pouze k dalšímu zhorše-ní životní úrovně většiny obyvatelstva. Kalkulují totiž s tím, že nemocný člověk zaplatí za své vyléčení cokoli. Takové ná-vrhy nevedou k výraznému omezení čer-pání zdravotní péče obyvatelstvem. Do-chází pouze k zdánlivému omezení vý-konů v dané chvíli nepotřebných (např. prevence) s důsledkem přesunu nákladů do budoucna.Problematika tedy vyžaduje razantní ře-šení a změny. Zákonem se musí stanovit lokalizace užití zdrojů, které jsou k dispozici, re-strikce některých současných zvyklostí a vzhledem k tomu, že jde o veřejné pe-níze, tak i další omezení podle pravidel daných správcem těchto zdrojů. Správce veřejných peněz – jediná zdra-votní pojišťovna nebo státní fond – by měl stanovit pravidla jejich užití, čerpá-ní, počet míst čerpání (s kým uzavře smlouvu o úhradě a její rozsah podle vý-běrových řízení. Důležité je, že se všichni musí podřídit, protože zdroje nikdy ne-budou tak velké, aby byly požadavky všech uspokojeny.Tento přístup KSČM k problematice je v souladu i se závěrečnou zprávou tříleté studie OECD „Cesty k efektivně fungu-jícím zdravotnickým systémům“ z října 2004, která uvádí, že jedinou cestou ke zvýšení efektivnosti zdravotnictví je zvládnutí míry nárůstu nákladů hraze-ných z veřejných rozpočtů – veřejných fi nančních prostředků, a formuluje sti-muly pro zvýšení efektivity takto: Opat-ření na straně nabídky mají největší pří-nos pro zvýšení efektivity zdravotnictví fi nancovaného z veřejných fi nančních prostředků = např. redukce redundantní nebo nadměrné péče, zastavení plýtvání fi nančními prostředky, redukce nadměr-ných kapacit.(Pozn. red.: pro překročení rozsahu re-dakčně kráceno, plné znění spolu s pří-spěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

TOP 09MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac:

Otázku chápe-me tak, že se jedná o poměr mezi úhradou zdravotní pojiš-ťovny a pacienta za poskytnutou zdravotní péči. Za soukromé zdroje můžeme sice považovat i vstup soukro-mých investorů do sféry posky-tování zdravotní péče, ale to je dáno spíše sta-bilním podnika-telským prostře-dím a možností návratu vlože-ných prostřed-ků. Připomeňme ještě jednou his-torku s Karlem IV., která ilu-struje náš názor na solidaritu.

Kopáč, kterého Karel IV. potkal na cestě po Čechách, králi vysvětlil, jak vychází se svým výdělkem, který činil tři peníze. Z jednoho peníze žije, jeden peníz vrací a jeden půjčuje. Z toho peníze, který vra-cí, pečuje o své staré a bezmocné rodiče. Půjčený peníz jsou prostředky vynalože-

né na výchovu dětí. Až vyrostou, opět se o něj a jeho manželku postarají. Po celá tisíciletí se až do Bismarckových časů fi -nancovala péče o potřebné především z rodinné či komunitární solidarity. Obecní či městské špitály byly známé dokonce už ve starověku. V devatenác-tém století však Bismarck zavedl pojem státem garantovaného blaha a stal se za-kladatelem nemocenského pojištění ces-tou odvodů do speciální instituce – po-kladny či pojišťovny. Později vznikl jiný systém – daňový. Lidé platí státu daň – a stát z daní fi nancuje zdravotní péči o občany. Tento Beveridgeův model z poloviny dvacátého století se používá dnes například ve Velké Británii, Itálii, Španělsku a jiných zemích. Povinné so-lidární modely fi nancování jsou však zá-kladním pilířem fi nancování zdravotní péče. Nejsou stejně úspěšné a jejich spo-lečným rysem je rozličně vysoká míra zneužívání. Čím nižší je spoluúčast pa-cienta na úhradě zdravotní péče, tím je míra zneužívání větší, a nadto je nižší kvalita zdravotní péče. Jako extrémní příklady uveďme socialistické zdravot-nictví a liberální tržní zdravotnictví, jak je známe z USA. Socialistické zdravotnictví fi nancované modelem jakési „státopojišťovny“ se vy-značovalo všeobecnou fyzickou dostup-ností, slušnou úrovní prevence, ale nižší kvalitou a výraznou nedostupností ex-celentnosti. Například ještě v osmdesá-tých letech byla hemodialýza nedostup-ná pro pacienty nad 50 let. Zdravotnictví v USA, které na ně vynakládají nejvyšší podíl HDP, je předimenzované hyper-excelentností, ale dokáže jen velmi ob-tížně pokrýt fi nancování péče pro něja-kých 45 miliónů lidí. Naše strana je stranou konzervativní, pro kterou je přiměřená solidarita alfou a omegou chápání politiky jako služby občanům. Jsme přesvědčeni, že zdravot-nictví nemůže být bez spoluúčasti pa-cientů, ale ta je nesmí ruinovat či zbída-čovat. Spoluúčast v České republice je v současné době odhadována na 8 až 12 procent z celkových alokovaných zdrojů, přičemž největší podíl připadá na doplatky na léky. Ve starších zemích EU však spoluúčast dosahuje v některých případech až 25 procent. Lze přepoklá-dat, že podíl soukromých fi nancí bude růst současně s růstem životní úrovně, ten však musí být výsledkem reálného růstu ekonomiky a ne kroků vedoucích k zadlužování země. Abychom mohli spravedlivě požadovat více peněz od občanů, musíme zvýšit efektivitu systému. Například v lékové politice chceme omezit výdaje ze zdra-votního pojištění na léky bez vědecky prokazatelné medicínské účinnosti. Vý-borných výsledků lze dosáhnout ceno-vou soutěží mezi stejnými molekulami různých výrobců, stanovením standard-ních postupů u nejnákladnější léčby i ra-zantními kroky proti fi rmami indukova-né preskripci, především v ambulantním sektoru. Nepochybně bude nutno otevřít mož-nost zpoplatnění určité části život ne-ohrožujících chorob. Pokud vláda a par-lament určí výši limitu zpoplatnění, mohly by pojišťovny například zpoplat-nit větší pacientovo pohodlí při posky-tování zdravotní péče. Pojišťovny by též mohly preferovat fi nancování prevence. Nebráníme se ani tvorbě standardů a různým platebním mechanismům včet-ně DRG, ale vždy to musí být nástroj zdravotní pojišťovny za kontrolovatel-ných podmínek. Lze přepokládat, že by vznikla skutečná soutěž o pojištěnce, podložená jeho pojistným komfortem a bezpečností, a nikoli lobbingem. Nikde totiž není psáno, že by pojišťovny vždy musely využít plný rozsah limitu spolu-účasti. Kroky TOP 09 povedou ke zvy-šování efektivity systému a půjdou ruku v ruce s našimi ekonomickými kroky ve-doucími k překonání krize a nastartová-ní růstu ekonomiky. Tak budou vytvoře-ny reálné podmínky pro takovou výši a takovou míru spoluúčasti občanů, ja-kou bude umožňovat ekonomická situ-ace země a jejích obyvatel.

Diskusi připravil Jan Kulhavý

◗ Česká lékárnická komoraJak vybalancovat poměr veřejných...

Státem řízené nemocnice... ....................................................................dokončení ze strany 1

Ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, uvedla, že státní zdravotnická zařízení jsou v součas-nosti vesměs kvalitně hospodařícími nezadluženými institucemi schopnými odolávat ekonomické krizi. I když podle jejích slov ministerstvo nemůže plně zaručit, že se krize nějakým způsobem přece jen neprojeví. „V tomto okamžiku ale platí, že zatímco před třemi lety byly přímo řízené nemocnice v propadu 966,7 miliónu korun, nyní – přesně řečeno k letošnímu 30. červnu – mají přebytek 893,7 miliónu,“ konstatovala Dana Jurásková.Z patnácti hodnocených institucí měly podle sdělení prvního náměstka ministryně Bc. Marka Šnajdra problém se splácením dluhů starších jednoho roku pouze dvě – pražská FN Na Bulovce a brněnská FN u sv. Anny. Brněnské zařízení však už dluhy srovnalo a na Bulovce nový management spěje podle Marka Šnajdra ke stejnému cíli. Prezentaci výsledků analýzy zakončil náměstek konstatováním, že fi nanční stability a vyšší ekonomické výkon-nosti nemocnic mohlo být dosaženo i díky efektivnější kontrole a racionálnější řídicí činnosti ministerstva.Náměstek Šnajdr také označil za úspěch skutečnost, že i když stoupla ekonomická stabilita všech hodnocených nemocnic, neklesla dostupnost, struktura ani kvalita poskytované péče. Za důležitý ukazatel dobrého stavu zdravotnických zařízení označil objem prostředků, které byly investovány do výstavby a do nákupu moderní zdravotnické techniky. „V roce 2005 proinvestovala jednotlivá přímo řízená zařízení přibližně 3,464 miliardy korun, loni to bylo již téměř 5,679 miliardy, přičemž ministerstvo podpořilo tyto investice zhruba třemi miliar-dami korun,“ konkretizoval tuto informaci M. Šnajdr.Produktivita práce, přepočtená na jednoho zaměstnance státních zdravotnických zařízení, stoupla v období od prosince 2005 do prosince 2008, respektive v reálném odhadu do konce letošního roku cca o 27 procent. Prů-měrné platy zaměstnanců během tohoto období stouply o 21,6 procenta. Před třemi lety činil průměrný plat lékaře v těchto zařízeních 45 000 korun a zdravotní sestry 20 000 korun. V současnosti činí průměr u lékařů 56 000 korun a u sester 27 tisíc. Tradičně nejvyšší platy mají zdravotníci v pražské Nemocnici Na Homolce, kde lékaři berou měsíčně téměř 80 tisíc a sestry zhruba 32 tisíc korun. top

Lékárníci proti nelegální výrobě drogČeská republika je dlouhodobě nejvýznamnějším evropským producentem metamfe-

taminu, který je vedle saturování domácí spotřeby vyvážen i do zahraničí, zejména do Německa a Rakouska. Metamfetamin je v ČR nejoblíbenější syntetickou drogou a jeho popularita stále roste. Podle odhadů Národní protidrogové centrály (NPC) Policie ČR se počet problémových uživatelů metamfetaminu u nás pohybuje kolem 20 900 osob, přičemž zhruba čtvrtina závislých jej užívá denně. V úterý 29. září byl

tiskovou konferencí v Praze odstartován projekt s názvem Nepodporuji výrobu drog, k jehož realizaci se spojily NPC a Česká lékárnická komora (ČLnK). Jeho dominantním

smyslem je poskytnut lékárníkům možnost deklarovat svůj odmítavý postoj k nelegální výrobě metamfetami-nu, respektive upozornit na příčinnou souvislost mezi dostupností léků s obsahem pseudoefedrinu a touto spo-lečensky nebezpečnou trestnou činností. Lékárníci svou podporu projektu mohou veřejně vyjádřit vylepením samolepky s jeho logem ve své provozovně. Samolepky jim jsou v současnosti distribuovány. top

Zákon o zdravotnických prostředcích prošel prvním čtenímPoslanecká sněmovna Parlamentu ČR (PS PČR) 30. září v prvním čtení schválila vládní návrh novely zákona o zdravotnických prostředcích. Návrh nyní čeká diskuse ve sněmovním zdravotním výboru.Norma nově defi nuje některé pomůcky užívané ve zdravotnictví a stanoví pravidla pro klinické zkoušky. Novela zároveň převádí některé kompetence v oblasti klinických zkoušek z ministerstva zdravotnictví na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Návrh vychází ze směrnic EU.Podle ministryně zdravotnictví Dany Juráskové měly být tyto směrnice převedeny do české legislativy už v pro-sinci 2008. Evropská komise prý už zahájila první kroky v řízení proti ČR. Ve stejný den sněmovna v prvním čtení zamítla vládní novelu zákona o ochraně veřejného zdraví. Jejím původ-ním cílem bylo zapracovat do českého práva evropské směrnice o hygieně venkovního koupání a ochraně před hlukem. Ministerstvo do návrhu ale na jaře přidalo i změny v systému očkování, např. zavedlo očkování proti pneumokokům, hrazené z veřejného zdravotního pojištění.Ministryně Jurásková proti zamítnutí neprotestovala, sama prý chtěla vládě navrhnout stažení novely. Změny v očkování sněmovna schválila již v rámci vládního ekonomického balíčku. Ministryně uvedla, že připraví novou normu respektující aktuální legislativní rámec. čtk

Závazky státních zdravotnických zařízení po splatnosti

Pohledávky státních zdravotnických zařízení po splatnosti

Procento závazkůpo splatnosti

Procento závazků po splatnosti více než 1 rok

18 %

16 %

14 %

12 %

10 %

8 %

6 %

4 %

2 %

0 %31. 12. 2007 31. 12. 2008 31. 5. 2009

Procento závazkůpo splatnosti

18 %

16 %

14 %

12 %

10 %

8 %

6 %

4 %

2 %

0 %31. 12. 2007 31. 12. 2008 31. 5. 2009

Procento pohledávekpo splatnosti

Procento pohledávekpo splatnosti více než 1 rok

po splatnosti

Procento pohledávekpo splatnosti více než 1 rok

Zdro

j: M

Z Č

R

◗ Poslanecká sněmovna PČR

Projekt Nepodporuji výrobu drog představili novinářům ředitel NPC plk. Mgr. Jakub Frydrych (vlevo) a prezident ČLnK Mgr. Stanislav Havlíček. Foto: Zdravotnické noviny

Měli by být lékaři oprávněni k výdeji léčiv?

◗ Na otázku odpověděli

Sedm argumentů protiDomnívám se, že otvírání této otázky ne­ní na pořadu dne a vyžadovalo by to širší diskusi o úsporách ve zdravotní péči, než jen rozbít jakžtakž zavedenou (jsou sa­mozřejmě výjimky) spolupráci lékařské, ošetřovatelské a farmaceutické péče ku prospěchu pacienta i pro snižování veřej­ných nákladů. Myslím, že je nutné tuto spolupráci spíše rozvíjet tak, aby úspory nebyly jen v redukci péče, ale i ve snížení nákladů na poškození z léků či nedosta­tečné léčby a v omezení plýtvání s léky. Je nutno říci, že jsou i jiné modely, kde se naopak ušetří na počtu lékařů tím, že chronická medikace je do doby zásadní kontroly předepisována vyškolenými lé­kárníky nebo sestrami – tedy praxe, která v reálu také už nelegálně existuje (např. sestra předepisuje nemocným léky anebo předpis na léky není spojen s vyšetřením – např. u antibiotik).Já sám jsem v současnosti jak proti pře­depisujícím farmaceutům a sestrám, tak i proti výdeji léků u lékaře, až na zákonem stanovené výjimky. Z následujících dů­vodů:1. Z našich výzkumů a z mých zkušeností při vedení interaktivních dispenzačních seminářů pro lékárníky plyne, že mnoho lékařů a lékárníků spolupracuje a že se jim takto podaří chránit pacienta před pochybeními, která vznikají při preskrip­ci léčiv anebo špatným používáním léčiva pacientem. Navíc lékárník má přehled o celé lékové anamnéze, a ne pouze o lé­čivech od jednoho lékaře!2. Jedním z cílů farmaceutické péče je maximalizace účinku a minimalizace ri­zik farmakoterapie předepsané lékaři, a tento krok by daným opatřením vymi­zel. Dobrý manažer zdravotnické péče by toto snad ani nemohl dopustit a měl by naopak spolupráci zdravotníků podpo­rovat – kapacita jejich spolupráce zatím nebyla vyčerpána ani v ekonomické oblasti.3. Pokud by politické špičky připustily vý­dej léků u lékaře, tak de facto připustí, že je možné, aby existovaly fixní ceny léčiv. Lékárnická komora po tom volá už od konce minulého tisíciletí, protože dnes si konkuruje farmaceutická péče více tím, kolik pacient ušetří na výdeji léčiv, než tím, jakou péči dostane a jak mu to zlepší zdravotní stav – hodně to poškodilo roz­voj lékárenské péče! Nebo by lékař výdej léků dělal zdarma?4. Lékař je vytížen diagnózou a volbou terapie – mnoho pochybení u něj vzniká i pro nedostatek času, a nyní by chtěl ještě vydávat léčiva (mnoho lékárníků je vytí­ženo organizací výdeje, objednáváním, skladováním a vyúčtováním léčiv na 100 procent pracovní doby). Přitom není lékař v pregraduálním systému vzdělává­ní dostatečně vzdělán o léčivu (léková forma, vlastnosti léčivé látky apod.)!5. Spojení lékařské praxe s distribucí léčiv bude pro lékaře znamenat vyšší tlak far­maceutických firem. I když to pro mnohé může určitě být dobrým zdrojem finanč­ního přilepšení, marketingová agresivita

farmaceutických firem je může časem unavit a poškodit. Navíc bude mít lékař větší nejistotu, pokud jej bude pacient ža­lovat při nezdaru nebo domnělém nezda­ru léčby (z tohoto důvodu se v USA roz­vinula spolupráce lékařů a klinických farmaceutů).6. Zhorší to péči o pacienta, protože si dovedu představit, že lékař bude v ordi­naci vydávat léky, které jsou pro něj luk­rativní, a ostatní z určitých důvodů (pře­devším ad 4.) vydávat nebude, a tím zase zhorší životaschopnost farmaceutické péče a rozvoje lékárenství (pokud se ne­změní způsob financování farmaceutické péče).7. Lékaři by museli vytvářet s lékárníky farmakoterapeutické skupiny – což bych uvítal – ale nedovedu si představit, že tento „holandský“ systém by se u nás při současném stavu zdravotnictví tak rychle rozvinul.

Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.,Farmaceutická fakulta UK

v Hradci Králové,II. interní klinika FN a LF v Hradci Králové

Zlepšení komfortu pacientaMožnost výdeje léků v ordinaci by sice zvýšila zátěž lékaře (zajištění příslušné agendy a podmínek pro uchovávání a vý­dej léků), ale kromě významného zlepše­ní komfortu pacienta a jeho rodiny, kte­rým by odpadla nutnost cestování do lé­kárny a někdy čekání na lék, který není zrovna k dispozici, může mít i dopad na zlepšení pacientova zdravotního stavu, neboť by bylo možno v naléhavých přípa­dech zahájit léčbu neodkladně. Rizika s tím spojená nevidím žádná, neboť lékař musí být dobře seznámen s léky, které předepisuje, a jeho zodpovědnost za pre­skripci je nezastupitelná. Má­li tedy pl­nou odpovědnost, může ji mít nejen za výběr léku, ale i jeho výdej.

MUDr. Jan Nový, privátní gynekolog, člen výboru

České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP

V určitých případech anoDomnívám se, že lékaři by takovou roz­šířenou možnost mít měli. Musela by však být přesně vymezena jen na případy, kdy by to bylo odborně odůvodněné, pro pacienta výhodnější a nákladově i z hle­diska distribuce, skladování a podobně efektivnější.

Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,generální ředitel Oborové zdravotní

pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

Historicky daná dělba prácePřípadné oprávnění k vybavení pacienta léčivy lékařem je zpravidla důsledkem ak­tuální nedostupnosti zařízení lékárenské péče. Důvodem by mohly být například

geo grafické podmínky (hory) anebo řídká místní síť lékáren. Ani s jedním z těchto problémů se v ČR díky naší hustotě vý­skytu lékáren a tzv. odloučených oddělení výdeje léčiv nepotýkáme. Vyjma dostup­nosti pohotovostních lékáren, kde kvůli liknavosti krajů rozhodně není stav, který by nás těšil. Možnost vybavení pacienta léčivy při výkonu pohotovostní služby ře­ší ale již nyní zákon o léčivech. Ani tato možnost by ale nemusela být řešena, kdy­by kraje plnily povinnosti a lékárenskou péči, analogicky s ostatními zdravotnic­kými službami, zabezpečily.Logisticky je navíc stávající systém u nás velmi dobře propracován a cena za něj je dle mého názoru pro zdravotní pojiš­ťovny a pacienty více než akceptovatel­ná. Na konci logistického řetězce je tak pacientům k dispozici sortimentně plně vybavená lékárna, která současně jako zdravotnické zařízení první linie pora­denstvím pacientům při samoléčbě sni­žuje náklady zdravotních pojišťoven. Ani jeden z těchto benefitů by výdej lé­čiv u lékaře nemohl nabídnout. Hlavní výhodu ale spatřuji ve staletí prověřené a historicky důvodně oddělené „dělbě práce“, spolupráci preskribujícího lékaře a léčiva dispenzujícího lékárníka, která vede k minimalizaci rizik farmako­terapie našich pacientů. Ze zkrácení cesty léčiva k pacientovi by pak právě pacient mohl být tím, kdo na tuto zkrat­ku doplatí. V zahraničí se setkáváme naopak s tím, že lékárník léčiva také předepisuje, apli­kuje očkovací látky, provádí i screeningo­vá a jednoduchá diagnostická vyšetření. V tomto případě platí, že je to naopak dů­sledek nedostupnosti odpovídající lékař­ské péče.

Mgr. Michal Hojný,viceprezident České lékárnické komory

Jasně nastavit systémOdpověď na tuto otázku není jednoznač­ná, přímočará ani jednoduchá, neboť zá­visí na více faktorech, z nichž některé jsou obsaženy již v zadání otázky. Zákla­dem je jasné nastavení systému, které tro­chu postrádáme. Měla by být jasně defi­nována role každého článku řetězce, tedy v tomto případě primární péče i lékáren­ské péče. Fakt je ten, že současnost asi není udrži­telná. Není možné, aby v průběhu dne lékař zmocnění neměl, ale např. o poho­tovostní službě této funkce bez větších problémů nabyl. Není možné také necit­livě vstupovat do již nějak nastavené sítě lékáren, ale i ordinací, změnou jejich role i postavení. Osobně se domnívám, že existuje celá řa­da důvodů proč ano, i proč ne. Nakonec určitou zkušenost jsme učinili se zavede­ním možnosti přímého objednávání vak­cín do našich ordinací, čehož již celá řada našich lékařů úspěšně využívá. Důvo­dem, proč je nutné jasné vymezení, je i to, aby nedocházelo k profilaci ordinací více do výdejny léků než jako zařízení léčeb­ně­preventivní péče.

MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů

pro děti a dorost ČR, o. s.

V poslední době můžeme často slýchat tvrzení typu „vzniká monopol, kterému je třeba zabránit“, „konkurence do zdravotnictví nepatří“, „konkurující si privátní po­jišťovny by vysávaly zdravot­ní pojištění“… Jak to tedy opravdu je s tou konkurencí a monopolem ve zdravo t­nictví?V současnosti jsme svědky mnoha deformací, které jsou typické pro polotovar, který zde máme. Státní a fakult­ní nemocnice díky nedostatečné rozpoč­tové kázni jsou pravidelně a nesystémově oddlužovány a dotovány z daní nás všech. Privátní subjekty na tyto dotace pochopi­telně nejsou schopny nikdy dosáhnout (cca 4 mld. Kč za rok 2007). Naprosto ab­surdní situace vznikla ve Středočeském kraji, kde bylo několik nemocnic prodáno soukromým vlastníkům a tyto zdroje byly použity na posílení konkurenceschopnosti krajských (tedy státních) nemocnic. Síť nemocnic, propojená se zdravotní po­jišťovnou na severní Moravě, je trnem oku většině levicových zákonodárců, ale jejich nečinností či spíše podvratnou činností nedošlo ke schválení zákonných mantine­lů, které by daly celému systému řád. Tak vlastně absurdně pomohli tomuto subjek­tu v ničím nebrzděné expanzi. Snad to ne­byl záměr…Prezident lékařů brojí proti monopolu subjektu, který má kolem 5 % trhu s pojiš­těnci, a o pojišťovně, která má 60 %, se ani nezmíní.Jak to tedy opravdu je s tou konkurencí a monopolem ve zdravotnictví? Konkurence mezi zdravotními pojišťov­nami je naprosto nezbytná. Musí však spl­ňovat několik zásadních podmínek: V Žádná s pojišťoven na trhu by neměla mít dominující podíl na trhu (tj. cca více než 40 %).V Typ vlastnictví ani ziskový či neziskový princip nejsou důležité. V Všechny subjekty musí být odděleny od zdrojů státu a v případě zadlužení musí situaci řešit formou komerčních úvěrů či bankrotem. V Pojišťovny musí dostat větší pravomoci ve výběru poskytovatelů, ale také větší zodpovědnost za kvalitu péče (péče dle standardů, místní a časová dostupnost pé­če, second opinion u plánů řízené péče).V Přerozdělení vybraných prostředků by mělo být rozšířeno i na diagnózy pacientů – v současné době jsou kritériem pouze věk a pohlaví. Tím by se pro zdravotní po­

jišťovny snížilo riziko spoje­né s placením péče více ne­mocných pacientů. V Dohled nad dodržováním těchto podmínek je nutné svěřit nezávislému úřadu ty­pu bankovního dohledu, vy­bavenému dostatečnými pravomocemi. Tyto spravedlivé herní man­tinely jsou základní podmín­kou fungování. Naprosto

identická pravidla je ale také nutné zavést do konkurence mezi poskytovateli. Problémem není postavení praktických lékařů ani ambulantních specialistů. Není ale přece možné, aby některé krajské ne­mocnice pravidelně vytvářely mnohami­liónové dluhy, které opět platíme z našich daní. Nehledě na to, za jakých podmínek tyto dluhy vznikly. Výjimky samozřejmě mohou existovat, ale budou se týkat pouze extrémně drahé péče, a pak je otázkou, zda by neměla být financována v nějakém od­lišném režimu. Často tak vznikají absurdní situace, že nemocnice hospodařící se ztrá­tou je odměněna mnohamiliónovou do­tací, kterou soukromá či dobře hospoda­řící nemocnice není schopna získat. Je ta­ké zajímavé, že se tak děje většinou stále ve stejných krajích.A jak vidíme postavení řetězce nemocnic, lékáren, ambulancí a pojišťovny na severní Moravě? Hlavním problémem není exis­tence řetězce jako takového, ale absence férového hřiště, na kterém se pohybuje. Právě „Julínkovy zákony“ uschované v šuplících ministerstva takové hřiště jasně definovaly. Určovaly podmínky pro vstup jiných konkurentů, určovaly povinnosti zdravotních pojišťoven, popisovaly zvýše­ný dohled úřadu nad subjekty, které vlast­nily jak pojišťovny, tak poskytovatele atd. To vše nyní chybí, a expanze pokračuje. Představa, že zakážeme pojišťovně vlastnit a provozovat zdravotnická zařízení, je ne­smyslná. Vždyť co kterémukoliv privátní­mu subjektu zabrání založit si další firmu, v jejíchž statutárních orgánech budou jiní, ale spřátelení lidé? Mnohem efektivnějším řešením je zvýšený dohled nad těmito sub­jekty, týkající se nutnosti zajistit požado­vanou péči dle standardů, mít dostateč­nou síť zdravotnických zařízení zajišťují­cích místní i časovou dostupnost a také udržovat hospodaření a rezervy v manti­nelech požadovaných zákonem a kontro­lovaných úřadem pro dohled nad zdravot­ními pojišťovnami.

MUDr. Roman Flašar,předseda OS Lékaři pro reformu

Patří monopol a konkurence do zdravotnictví?

Centrální nákupy – evergreen „plánovačů zdravotnictví“CzechMed, Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostřed-ků, upozorňuje na nešťastná „protikrizová“ opatření v oblasti lé-kařské péče. Kraje se snaží šetřit a zakládají servisní organizace, které mají pomoci řídit náklady a nákupy nemocnic.

Zpráva, která se objevila 22. září v tisku, informuje o nové obchodní společnosti Cejiza, která byla založena na jižní Mo­ravě a měla by pomoci kraji ušetřit nákla­dy na provoz místních nemocnic. Vzpo­meňme však společnosti Krajská zdravot­ní, a. s., která pro Ústecký kraj řídí ne­mocnice v Děčíně, Chomutově, Mostě, Teplicích a Ústí nad Labem. Jak uvádějí média, nákupy pořízené jejím prostřed­nictvím byly nakonec spíše prodražené než úsporné. Jednoduchá matematika, která vychází z předpokladu „větší obje­my = nižší ceny = celková úspora nákla­dů“, neplatí pro oblast zdravotnictví stoprocentně. Speciální zdravotnický materiál a léky se nekupují jako housky na krámě anebo šroubky u Rotta. Jedná se o specifickou

komoditu, která vyžaduje spolupráci a důvěru mezi dodavateli a zdravotníky. Takový nákup si žádá určitou erudici, zkušenost, případně zaškolení pro určitý typ materiálů, přístrojů či implantátů. Personál v různých zdravotnických zaří­zeních je zvyklý na různé typy materiálů. Zde se jaksi vytrácí původní myšlenka, že by se ušetřilo na velkých objemech.Pokud se jedná o otázku „čistoty vztahů“ mezi dodavateli a zdravotníky, je potřeba tento vztah kultivovat, nikoli zrušit. Jak vidno ze zmiňovaného případu, ani zakládání „nezávislých“ obchodních společností není řešením situace. Kromě toho kraj se díky zřízení centrální ná­kupčí organizace může poté chovat jako monopol. Za CzechMed

MUDr. Miroslav Palát, prezident

Právní normy stanoví, že za výdej a nakládání s léčivy jsou zodpovědné jen osoby, které splňují určité podmínky. Jinak řečeno, lék je složité, prospěšné zboží, které však může mít i svá rizika, a proto s ním smí zacházet jen autorizovaná osoba.V nakládání s léčivy od jejich výroby až po užití pacientem nacházíme mezi zeměmi EU rozdíly – jedním je i oprávnění lékaře k výdeji. Někde jsou k tomu lékaři široce oprávněni, jinde v omeze­ném rozsahu a jinde vůbec ne.Výdeji léčiva konečnému spotřebiteli předchází několik kroků distribučně­logistického řetězce a každý tento krok je spojen s určitými náklady. V rámci hledání úspor přicházejí návrhy na roz­šíření pravomocí lékařů, kteří by nově mohli cestu léčiva od výrobce k pacientovi zkrátit. Je to však reálné? Nemohlo by vzniknout riziko vyšší než možný užitek z ekonomických úspor?Otázka proto zní: Měli by mít lékaři v České republice možnost výdeje léčiv?

MUDr. Vojtěch Mészáros, MBA v.meszaros@centrum.cz

◗ Tak se ptám◗ Komentář

◗ Z vašich dopisů

4 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ K věci

V čele Fakultní ne­mocnice v Hradci Králové stojí od 1. říj­na prof. MUDr. Ro­man Prymula, CSc., Ph.D., bývalý děkan Fakulty vojenského zdravotnictví Univer­zity obrany v Hradci Králové. Ve funkci nahradil doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., který nemocnici vedl zhruba 13 let a loni požádal ministerstvo zdravotnictví o uvol­nění z funkce. Podle svého vyjádře­ní chce nový ředitel navázat na úspěšnou činnost svého před­chůdce. Hodlá nadále udržet vyrovnané hospodaření nemocni­ce, přestože v příštím roce očekává dopad krize, který se zřejmě projeví i snížením tržeb. Bude také usilovat o získávání pe­něz z evropských fondů a pokračovat v dostavbě areálu.

FN v Hradci Krá­lové disponuje více než 1500 lůžky a celkem zaměst­nává na 4000 lidí. Ročně je zde hos­pitalizováno přes 40 tisíc pacientů, zhruba 40 procent z nich je operová­no. Ambulantně je ošetřeno přes půl miliónu pacientů. Doc. Heger ve vy­jádření pro ČTK označil prof. Pry­mulu za velmi vhodného nástup­ce. Sám se nyní vrací ke své původ­ní profesi radiolo­ga. Jak známo, an­

gažuje se i v politickém dění – je členem hradeckého zastupitelstva, loni kandido­val za ODS na Hradecku na senátora a le­tos na podzim se objevil jako lídr hradec­ké kandidátky TOP 09 pro předčasné par­lamentní volby. čtk, red

6 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ z domova

◗ ◗ ošetřovatelství a nelékařské profese

Fakultní nemocnici vede prof. Roman Prymula

◗ Královéhradecký kraj

Trh v oblasti zdravotnictví je permanent­ně rozšiřován o nové produkty, které sice dokážou život prodloužit, avšak již prio­ritně neřeší jeho kvalitu. Převažuje běžný byznys, v němž senioři vystupují v roli vděčných klientů/zákazníků. Přibývá tak lidí, kteří se sice dožívají vysokého věku, avšak s chorobami typickými pro stáří, polymorbidních, se specifickými potře­bami, jejichž uspokojování je už dnes problémem prakticky ve všech vyspělých státech. Obecně lze říci, že senioři jsou sice vynikající zákazníci, ale problematič­tí pacienti. Na pomezí těchto dvou odlišných pozic seniora jako překlenovací můstek působí zdravotní sestra poskytující kvalifikova­nou, komplexní ošetřovatelskou péči.

V instituci, anebo doma?Je dobré si občas alespoň krátce připo­menout, jak byla za bývalého „socialistic­kého“ režimu zajišťována péče o seniory. Rodiny bez odborné pomoci a podpory byly bezmocné a své potřebné členy byly nuceny svěřovat do péče sociálního či zdravotnického zařízení. Tato plně insti­tucionalizovaná péče byla samozřejmě drahá a neefektivní. Až po roce 1989 u nás po vzoru západních zemí pomalu vznikaly první agentury domácí péče. Za­čala se prosazovat idea, že lidi je třeba co nejdéle ponechat v jejich přirozeném prostředí a nestěhovat je do kolektivních zařízení, že služby musí přijít za nimi do­mů. Péče se stala efektivnější a levnější, zkrátila se doba hospitalizací a také vznikla nová kategorie sester specialistek pohybujících se v terénu. Při řešení mnohých problémů, které se zákonitě v novém způsobu práce objevo­valy, se sestry obracely pro zkušenosti na Západ, nejvíce pak do Velké Británie, jejíž ošetřovatelský systém je považován za je­den z nejvyspělejších a nám nejbližších. Sestry vyjížděly na stáže a mnohé z nich se vracely nadšené. Při bližším pohledu se však růžové brýle začaly poněkud mlžit. Ukázalo se, že i starý osvědčený systém, který založila

slavná Florence Nightingaleová, právě absolutizací principu „péče doma“ může mít podobné účinky jako péče plně insti­tucionalizovaná, kterou jsme zažili u nás.

Boj o přežití, nebo zvyšující se kvalita?Současné britské poznatky a zkušenosti logicky nastolily zásadní otázku, kam v dnes směřovat sociální služby a domácí péči o seniory u nás. Odborový svaz zdra­votnictví a sociální péče ČR (OSZSP ČR) tuto problematiku dokonce postavil tak­říkajíc na ostří nože – shrnul ji do formu­lace „boj o přežití, nebo zvyšující se kva­lita?“. Pod tímto názvem uspořádal OSZSP ČR koncem letošního dubna v Brně mezinárodní konferenci, které se zúčastnila pětičlenná delegace odboro­vého svazu UNISON z Velké Británie, jenž má na starosti odboráře v nevládním a soukromém sektoru komunitní péče.Jak vypadá každodenní běžný život brit­ských seniorů, o které je pečováno v do­mácnosti? Neutěšený stav popsala ve svém vystoupení Kay Petersová, předsed­kyně UNISON v hrabství Surrey. V Británii dnes více než třetina lidí star­ších 65 let žije zcela osaměle. Britové byli, stejně jako my, zvyklí na to, že za zdra­votní daně, které platí státu, se o ně stát po zdravotní stránce postará doslova „od kolébky do hrobu“, a to na vysoké úrovni a bezplatně v okamžiku čerpání jakékoliv zdravotní (a sociální) péče. V případě, že se o seniora neměl doma kdo postarat, odešel do nějakého kolektivního zařízení, které poskytovalo péči víceméně odpo­vídající jeho potřebám. V posledních letech se však tento systém radikálně změnil. Především péče o staré lidi byla v 90. letech z více než tří čtvrtin privatizována a nyní ji poskytují různé nevládní a soukromé komerční organiza­ce. Pochopitelně za úhradu. Velká pečo­vatelská zařízení byla uzavírána a lidé vráceni do domácího prostředí, kam za nimi docházejí pečovatelé, kteří jim po­máhají s každodenní rutinou.

„Na vlastní oči“ BBCReportéři BBC provedli zajímavý prů­zkum. Několik se jich naoko přihlásilo do zaměstnání v pečovatelské službě. Byli bez problémů okamžitě přijati, přestože neměli žádné pečovatelské vzdělání nebo aspoň školení. Stačilo, když řekli, že mají nějaké zkušenosti s péčí o starší příbuzné. Dostali jen čtyři dvacetiminutová DVD, na která se měli doma podívat. Inkrimi­novaná pečovatelská společnost se stará o 15 000 seniorů v jejich domovech. V teoretické rovině má každý senior vlastní plán péče, do kterého mají být za­pisovány provedené úkony. Podle repor­térů má praxe tu podobu, že auto pečo­vatelské služby je plné zmačkaných papí­rů, které nikdo netřídí, nevyplňuje ani nekontroluje – prostě na to není čas. Pe­čovatelé dostanou z centrály po telefonu několik adres, které mají ten den navští­vit; v průběhu směny k nim pak přibývají další. Na konci směny mohou být i o ně­kolik hodin pozadu, ale telefonáty pokra­čují dál.A klienti? Zůstávají doma v posteli bez jídla a bez pomoci dlouhé hodiny, proto­že třeba nějak „vypadli“ ze seznamu péče pro daný den, nebo se k nim pečovatel pro nával práce prostě nedostal. Že pe­čovatelé přicházejí poskytovat „péči“ v naprosto nevhodnou dobu pro klienta, je samozřejmé – jak jinak při počtu lidí, které musejí obsloužit. Podle slov Kay Pe­tersové dochází k tomu, že občané, kteří kdysi vedli aktivní a důstojný život a řád­ně platili daně, jsou nyní ve stáří bezmoc­ní, ponecháni sami sobě, bez kontaktů, bez jídla, bez léků, bez pomoci, zmatení a opuštění. Na brněnském setkání zazně­ly i některé sugestivní příklady, které za­znamenali reportéři BBC:Starý pán, bývalý voják, který bojoval za svou zem ve válce, vyprazdňoval svůj sá­ček s močí do koberce, protože k němu pečovatel nepřišel 14 hodin. Vykoupat nebo alespoň osprchovat ho nikdo nepři­šel po šest měsíců. Tento kdysi hrdý a dů­stojný muž je prý často nucen jíst celý den jen solené smažené brambůrky ze

sáčku, protože pečovatelé nemají čas při­jít a připravit mu teplé jídlo.Jiným příkladem z průzkumu reportérů byla starší žena, kterou našli silně krvá­cející z konečníku. Pečovatelé o ni měli strach, ale nevěděli, co si počít. Volali svému vedoucímu o radu, ale ten jim řekl, ať ji umyjí a jdou k dalšímu klientovi.Většina pečovatelů se prý snaží posky­tovat klientům kvalitní péči, ale často ani nevědí, co daný člověk potřebuje, jaké léky má brát, jakou dietu dodržovat – individuální plány péče buď neexistují vůbec, nebo jsou naprosto neaktuální. Každá návštěva má trvat 20 nebo 30 mi­nut – rozpisy návštěv ale vůbec nepo­čítají s časem na cestu, s přestávkami na oddech, s nepředvídanými situacemi. Také není v harmonogramu pamatováno na to, že každá návštěva se musí písemně zaznamenat. Příznačný je popis jednoho z reportérů: „Jedna návštěva trvala asi tři minuty – dost času jen na pozdrav, zapsání záznamu do knihy a roz­loučení.“

Prospěch mají poskytovateléSami pečovatelé dostávají za svou práci jen o málo více než minimální mzdu. Pro společnosti organizující domácí péči je to ale velmi výhodná činnost, především proto, že neexistují žádné standardy nebo kontrola kvality služeb. Kvalita je hodno­cena ve formě dotazníků, které si společ­nosti vyplňují samy. Průměrné náklady na hodinu práce v domácí péči jsou podle výpočtů některých místních správ kolem 22 liber. Soukromé společnosti tuto služ­bu dodávají v průměru za 12 liber na ho­dinu. Pro správy je to tedy evidentně eko­nomicky výhodné.

Některé místní správy využívají pro za­dávání smluv pečovatelským firmám in­ternetových aukcí a ze soutěže samozřej­mě vycházejí vítězně nejlevnější soukro­mé společnosti. Na stížnosti neberou pří­liš zřetel – argumentují prý často způsobem: „Není pravdou, že pečovatel na návštěvě u klienta nebyl, to zmatený senior zřejmě na jeho návštěvu zapo­mněl. Konečně – o návštěvě přece exis­tuje záznam.“UNISON důrazně varuje před překotnou privatizací péče o zranitelné seniory. V Británii vedla k prudkému poklesu kva­lity služeb a k obavám starších občanů o vlastní budoucnost. Pokud jde o za­městnance, došlo ke zhoršení pracovních podmínek a k poklesu mezd. Jediné, co se zvýšilo, jsou zisky soukromých společ­ností poskytovatelů.

Ošetřovatelství nesmí být státem podceněnoSnad každého soudného člověka musí na­padnout, že ošetřovatelské povolání je (a trvale by mělo zůstat) jedním ze spo­lečensky nejdůležitějších, s nejzásadněj­šími dosahy. Jakékoli nedocenění této práce za strany státní správy by mohlo mít závažné důsledky. Společenský vý­znam tohoto povolání by neměl záviset jen na oněch několika tisících lidech, kte­ří je dělají z lásky a pocitu odpovědnosti. Takový stav by totiž nemusel dlouho vy­držet. Jarmila Škubová,

šéfredaktorka Florence

S využitím záznamu z konference Boj o přežití, nebo zvyšující se kvalita?, který poskytla PhDr. Jana Veselá – OSZSP ČR.

Ve směrování sociální péče lze využít zkušeností z Velké BritániePodíváme-li se do demografických vývojových grafů, zjistíme, že již po roce 2050 budou téměř po-lovinu obyvatel naší země tvořit senioři. Tyto údaje ale v současnosti již nejsou anonymními čísly – budeme to my nebo naše děti, dnešní třicátníci a čtyřicátníci. Každého uvažujícího člověka asi logicky napadne, jaká zdravotní a ošetřovatelská péče ho v prostředí značně zestárlé populace čeká. Bude na to společnost mít, bude to umět a bude to chtít?

Britská delegace na brněnské konferenci. Foto: archiv OSZSP ČR

FN Olomouc získala akreditaci SAK ČRFakultní nemocnice Olomouc (FNOL) je čtvrtou FN, která splnila podmínky udělení akreditace Spojené akreditační komise České republiky (SAK ČR). Pře­dání certifikátu se 1. října zúčastnila ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA.Přípravě na akreditaci se nemocnice věnovala ně­kolik let. „U tak velkého zařízení je nutná mini­málně tříletá intenzivní příprava. Museli jsme na­plnit padesát standardů, tedy popsat a v praxi upravit veškeré postupy a procesy, kterými pa­cienti procházejí nebo které se jich jakkoli dotý­kají. Na konci srpna kontrolovali auditoři SAK ČR všechna pracoviště a sledovali dodržování stan­dardů. Zaměřovali se na veškeré oblasti související s péčí o pacienty od kvality diagnostiky a léčby, přes dodržování práv pacientů až třeba po naklá­dání s odpady,“ vysvětlil manažer jakosti FNOL Ing. Jaromír Zaoral.„Akreditace je úspěchem všech zaměstnanců FNOL, protože při závěrečném auditu experti SAK ČR prověřili pracoviště zdravotnická i nezdravot­nická,“ uvedl ředitel FNOL MUDr. Radomír Maráček. Získání akreditace není podle jeho slov cílem, ale začátkem nikdy nekončícího procesu zlepšování. „Je to hlavně závazek vůči pacientům a záruka, že budeme neustále zvyšovat kvalitu a bezpečnost péče,“ podotkl MUDr. Maráček. FN Olomouc získala akreditaci standardně na tři roky, po uplynutí této doby bude muset projít reakreditací. hav

◗ Olomoucký krajV Onkologické centrum Johana Gregora Mendela v Novém Jičíně (Moravskoslezský kraj) začalo jako první v ČR užívat při léčbě karcinomu prostaty tzv. permanentní brachy­terapii. Tato metoda spočívá v zavádění radioaktivních zrnek jódu pacientovi natrvalo přímo do prostaty – v ideálním případě záření karcinom zcela zničí. Ve středu 30. září oznámili novojičínští lékaři, že tento zákrok byl v centru proveden již pěti pacientům. V ČR se ročně objeví kolem 5000 nově zjištěných případů karcinomu prostaty. Za 40 let stoupl počet případů šestinásobně, úmrtnost se zdvojnásobila.

V Přístroje za téměř 200 miliónů korun získá ještě do konce roku plzeňská fakultní ne­mocnice díky dotaci EU. Uhradí 85 % ceny, zbytek doplní stát. Přístroje zlepší především diagnostiku, zajištění a monitorování životních funkcí pacientů v onkologickém centru a traumacentru nemocnice. Oznámila to 30. září ředitelka FN Ing. Jaroslava Kunová.

V Občanské sdružení Smíření otevřelo 30. září v Chrudimi první hospic v Pardubickém kraji. Pacienty přijalo toto zařízení již 5. října. Celkové náklady na jeho výstavbu včetně nákladů na vybavení a zahájení provozu dosáhly 92 miliónů korun. Pardubický kraj da­roval částku 56 miliónů, dále přispělo Ministerstvo zdravotnictví ČR, jakož i města Chru­dim a Pardubice.

V Od 1. října začala působit Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), která vznikla spojením Hutnické zaměstnanecké pojišťovny (HZP) a České národní zdravotní pojišťov­ny (ČNZP). Nový subjekt má celorepublikovou působnost a zhruba 730 000 pojištěnců. Ředitelem ČPZP je Ing. Zdeněk Vrožina, MBA, který dříve vedl HZP. Fúzi pojišťovny stihly krátce před změnou zákona – nově se budou moci slučovat pouze tehdy, pokud některá z nich rok od založení nezíská 100 000 pojištěnců nebo se ocitne v nucené správě.

V Stanice Lékařské služby první pomoci (LSPP) ve Velkém Meziříčí na Žďársku a Náměšti nad Oslavou na Třebíčsku, které zajišťuje Zdravotnická záchranná služba (ZZS) kraje Vy­sočina, budou od příštího roku zrušeny. Se souhlasem starostů měst o tom rozhodla zdravotní komise kraje. V obou LSPP bylo letos v 1. pololetí ošetřeno 836 pacientů, což je meziročně o 308 méně. Ošetření jednoho pacienta je v těchto místech o 260 Kč draž­ší, než je průměr v kraji – uvedené opatření ušetří více než 700 000 korun, které budou převedeny do rozpočtu zdravotnictví kraje na příští rok. Obě města mají posádky ZZS, které mohou zasahovat v akutních případech. čtk, new, red

◗ Kaleidoskop

Foto

: uzi

ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny 7◗ ◗ inzerce

informace VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY

PROJEKTY • NOVÉ PROGRAMY • AKTuAliTY

Nemoc je přenášena viry, a tak ji nelze léčit an-tibiotiky. Odborníci předpokládají, že hroz-ba letošního podzimu – mutace chřipky nazývaná také mexická nebo prasečí chřipka – se přenáší stejným způsobem, jako kla-sické chřipkové viry, tedy vzduchem. Chřipkové viry, které napadnou sliznici nosu nebo krku, se rychle rozšíří v horních dýchacích cestách.

Imunitní systém, který chce infekci odvrátit, vyplaví do postižené oblasti bílé krvinky, které s infekcí bojují. Tyto pokusy organismu za-bránit infekci pak vedou k typickým průvodním příznakům. Jakou zvolit prevenci a jak zabránit chřipce, aby nás letos na podzim či v zimě skolila? Nabízíme vám pro vaše pacienty deset základních rad co dělat, aby chřipka nedostala šanci.

Chřipka postihuje zejména v podzimním období značnou část naší populace. Její příznaky na sobě někdy pocítil snad každý: horečka, bolesti hlavy a svalů a celková slabost. Onemocnění může trvat až deset dní a únava, která ho provází, nezřídka přetrvá i několik týdnů.

Aby chřipka nedostala šanci

( 1 ) Nepodceňujte očkování. Očkování proti chřipce bývá veřejností často podceňováno, přitom nás chřipka může vyřadit z běžného provozu až na tři týdny a pro osoby s oslabeným zdravím může být dokonce i smrtelná. Lékaři doporučují nechat se očkovat právě na podzim, ještě před vypuk-nutím chřipkové epidemie. Očkování je ale třeba každý rok opakovat, protože virus se mění.

( 2 ) Důležitá je dostatečná hydratace organismu, je totiž jednou z klíčo-vých zásad prevence. Nejvhodnějším prostředkem doplňování tekutin je čistá voda, nicméně dobrou volbou jsou i ovocné či zelené čaje a ředěné ovoc-né džusy. Hydratovaný organismus lépe vyplavuje toxické látky a snáze se vyrovná s útokem chřipkových virů.

(3 ) Dopujte se vitamíny. Pravid-lo pravidelného přísunu vitamínů v podobě pěti porcí ovoce a zeleniny denně platí v tomto rizikovém období dvojnásob! Zvyšte proto příjem vita-mínu C, který najdete pomerančích, grepech, citronu, rajčatech, červené paprice a bramborech, a také vitamínu E, který se skrývá v ořeších, máku, luštěninách, vaječných žloutcích a mléku.

( 4 ) Podpořte imunitu. V lidském trávicím traktu se nacházejí miliony tzv. hodných bakterií, které tvoří střevní mikrofl óru, prostředí význam-

né pro lidskou imunitu. Funguje-li vše, jak má, žijí bakterie v rovnováze a náš imunitní systém je schopen bránit se nákaze a infekcím, tedy i chřipce. Ve chvíli, kdy se však například ne-správným stravováním nebo násled-kem zvýšené konzumace alkoholu zvýší počet patogenních neboli škodlivých bakterií, imunita je osla-bena. Mezi přátelské mikroorganismy, které posilují imunitní systém, patří probiotické bakterie. Jsou tělu vlastní,

ale doplnit je můžeme i vhodnou stra-vou – zvyšte proto příjem zakysaných mléčných výrobků, kysaného zelí nebo si dopřejte probiotika z lékárny.

( 5 ) Česnek je přírodní desinfekce, tedy spolehlivý ničitel bacilů. Dokáže pročistit tělo a působí protizánětlivě,

ničí parazity, plísně, kvasinky i bak-terie. Je dokázáno, že účinné látky obsažené v česneku pomáhají hubit viry, které způsobují chřipku a nachla-zení. Česneková léčba pomůže i tehdy, dostaví-li se první příznaky nachla-zení.

( 6 ) Vyhýbejte se rizikovým místům. V době, kdy je hlášen zvýšený výskyt chřipkových onemocnění, se pokuste co nejzásadněji omezit pobyt na

místech, kde se shromažďuje větší množství lidí, raději se projděte a vyhněte se přetopeným autobusům a tramvajím, kde chřipkové viry s ob-libou číhají.

(7 ) Pravidelně větrejte. Viry chřipky se většinou přenášejí vzduchem ve formě

kapének. Co jim opravdu nesvědčí, je chladné počasí a mráz. Pravidelné větrání doma i v práci tedy brání jejich šíření.

( 8 ) Nezapomínejte na mytí rukou. Virus chřipky dokáže na vzduchu přežít až 48 hodin a s pomocí špinavých ru-kou jej pak snadno přenesete na slizni-ci, kde se uchytí. Vědci se nedávno shodli, že prosté mytí rukou je jednou z nejúčinnějších preventivních rad.

( 9 ) Nesahejte si na obličej. Tato rada může znít celkem nesmyslně, uvědomte si však, že oči, nos a ústa, nebo lépe řečeno oční, nosní a úst-ní sliznice jsou pro chřipkové viry otevřenými dveřmi do vašeho těla. Vy-varujte se proto mnutí očí, okusování nehtů a přemýšlení s prstem v ústech. Obzvlášť v kombinaci s nedodržením pravidla o častém mytí rukou je dotýkání se vlastního obličeje jednou z nejsnazších cest, jak chřipku chytit. ( 10 ) Kouření škodí zdraví. Kuřáci jsou k chřipce náchylnější. Každá vykouřená cigareta vysušuje nosní sliznici, která pak slouží jako ideální základna pro uchycení chřipkového viru. Riziko platí i pro pasivní kuřáky. Odříct si svůj zlo-zvyk není jednoduché, nicméně četné studie prokázaly, že počet kuřáků, kteří onemocní chřipkou, značně převyšuje počet nemocných nekuřáků.

Zdroj: Svět pojištěnce (podzim 2009)

PROTICHŘIPKOVÉ DESATERO

VZP inz Noviny pro lekare_280x320_3.indd 1 30.9.2009 13:11:06

◗ ◗ inzerce

S pohybem každý den – soutěž pro žáky základních škol

Soutěž, která je sou-částí kampaně

„S pohybem kaž-dý den“, je urče-na žákům zá-kladních škol.

Principem soutě-že je vyplňování

záznamového listu po-hybových aktivit po dobu minimálně 30 dnů. Nedostatečná pohybová aktivita dětí, jejich sedavý způsob života spojený s nadbytečným příjmem potravy, je jednou z významných příčin poruchy zdraví, především nadváhy a obezity. Počet léčených obézních dětí stoupá, obezita se stává hrozbou světového zdraví. Problém s nadváhou a obezi-tou se celkově týká každého druhého dítěte a situace se bude podle odha-du zhoršovat.Realizátorem kampaně „S pohybem každý den“ je Státní zdravotní ústav a jeho dislokovaná pracoviště podpo-ry zdraví ve vybraných městech České republiky.Kampaň probíhá od 15. srpna do 15. listopadu 2009 v základních ško-lách, které se do programu přihlásily. Soutěž, která je s kampaní spojena, je však otevřena pro každého žáka jakékoli základní školy, který splní podmínky soutěže. Přihlásit se může-te nejpozději do 16. října 2009 na www.szu.cz, kde také naleznete více informací.Soutěžící budou zahrnuti do slosová-ní o hodnotné ceny, na které přispěla VZP ČR.

VZP ČR na slavnostním večeru pro bezpříspěvkové dárce krve Ve středu 23. 9. 2009 se ve Valdštejnské zahradě v Praze uskutečnil slav-nostní večer pro bezpříspěvkové dárce krve, na kte-rém byly předány zlaté kříže III. st., zlaté a stříbrné plakety prof. MUDr. J. Janského. Zlaté kříže a plakety byly udělovány celkem 73 dárcům krve dle počtu odběrů. Tento večer byl pořádán Výborem pro zdra-votnictví a sociální politiku a Úřadem oblastního spolku Českého červené-ho kříže pro Prahu 3, 6, 8. Za VZP ČR přišel poděkovat a s gratulací předat ceny Ing. Jiří Malát, ředitel odboru slu-žeb klientům KP pro Hlavní město Prahu, pověřený zastupováním ředi-tele naší pražské pobočky.Všeobecná zdravotní pojišťovna si pomoci dárců krve velice váží a neza-pomíná na ně – svým pojištěncům, kteří jsou několikanásobnými bezpří-spěvkovými dárci krve a kostní dřeně, nabízí zvýhodněné cestovní pojištění. Dárci mohou získat až 35 dní pojištění léčebných výloh do zahraničí zdarma. Mohou také využít zvýhodněné sazby ročního pojištění léčebných výloh do zahraničí na opakované výjezdy.

◗ Aktuality

8 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009

Bezpečnost silničního provozu se týká všech a na jejím zvyšování by se také měli všichni podílet. Zejména je důležité za­měřit se na děti. Z celkového počtu úrazů dětí tvoří 40 % ty, které jsou způsobené právě dopravní nehodou. U dětí předškol­ního věku tvoří dopravní nehody dokonce dvě třetiny všech úrazů. Je třeba si uvědo­mit, že děti nereagují stejně jako dospělí. Stává se, že vstupují do silnice bez roz­hlédnutí nebo se podívají pouze na jednu stranu. V zápalu hry se rozeběhnou a ani nepostřehnou, že jsou již na silnici. Vše­obecná zdravotní pojišťovna připravila pro své klienty – malé i velké účastníky silničního provozu – celou řadu propa­gačních předmětů, které mohou zvýšit jejich bezpečnost.

Jak se správně pohybovat na chodníku Pro chodce jsou určeny chodníky nebo stezky pro chodce, na kterých se chodí vpravo. Kde chodník není, chodíme vlevo při kraji vozovky, tedy v protisměru je­doucích aut, která tak máme možnost vi­dět přijíždět. Pokud na chodník vjíždíme například na kolečkových bruslích nebo skateboardu, dáváme vždy pozor na ostatní chodce. V nepřehledných místech a za snížené viditelnosti je vhodné nosit reflexní vesty nebo využít reflexní pásky. Měly by je mít hlavně děti, ale také starší, hůř pohybliví lidé.

Pozor na přecházení přes uliciPřed samotným přecházením se vždy roz­hlédneme na obě strany. Toto pravidlo do­držujeme i na světelném přechodu pro chodce, když nám svítí na semaforu zele­ná. Vždy se snažíme k přecházení využívat přechodu pro chodce, světelných křižova­tek, podchodu nebo nadchodu. Chodci se mylně domnívají, že mají absolutní před­nost. Existují ale případy, kdy toto neplatí – například vstupovat na přechod těsně před blížícím se vozidlem je zakázáno.

Přednost před chodcem má také tramvaj, která má mnohem delší brzdnou dráhu než automobil. Pokud chodí přes přecho­dy pro chodce děti samy, je vhodné, aby měly na oblečení reflexní pásky, případně svítilny na oděv. Tyto doplňky nejen zajistí jejich bezpečnost, ale zároveň se jim zcela jistě zalíbí pro svůj atraktivní vzhled.

Na kolo s přilbou a lékárničkouNa kole jezdíme při pravém okraji vozov­ky. Jako cyklisté jezdíme vždy jednotlivě

za sebou. Jezdit na kole bez držení řidítek je nejen velmi nebezpečné, ale pochopi­telně i zakázané. Pro cyklisty platí také další pravidla, podle věku. Děti mladší 10 let smí jezdit na silnici pouze v doprovodu osoby starší 15 let. Samy mohou děti jezdit pouze po chod­níku, cyklistické stezce nebo v obytné a pěší zóně. Cyklista mladší 18 let musí mít cyklistickou ochrannou přilbu. Vý­bavu cyklisty by měla tvořit také na kole umístěná blikačka a cyklistická lé­kárnička.

Reflexní vesty pro děti a dospělé, reflexní pásky, cyklistické lékárničky, svítilny, bli­kačky na kolo, svítilny na oděv, samolepky „dítě v autě“, náplasti – to vše má připra­vené Všeobecná zdravotní pojišťovna pro ty, kteří se chtějí pohybovat bezpečně, ať už pěšky, či na kole. Jak je možné tyto předměty získat? Sledujte pozorně webo­vé stránky www.vzp.cz a s nimi všechny akce, které pro vás VZP připravuje. Akce probíhají průběžně ve všech krajích naší republiky, a proto se dárek určitě dostane i do vašich rukou.

Narození děťátka je pro každou rodinu jedinečná událost. V loňském roce se v České republice narodilo celkem 121 294 dětí, z toho více než polovina miminek získala od Všeobecné zdravot­ní pojišťovny svůj první dárek – kufřík Cvrček. S takovým dárečkem mohou počítat i maminky dětí narozených v letošním a příštím roce při jejich regis­traci k Všeobecné zdravotní pojišťov­ně ČR.

Tyto hodnotné pro­pagační předměty a materiály dostáva­jí rodiče při regis­traci svého dítěte k VZP již osmým rokem. V roce 2007 byla navíc zahájena spolupráce s firmou Hamé. Od té doby Všeobecná zdravotní pojišťovna předává maminkám či zákonným zástupcům novorozenců kufřík s ná­zvem Cvrček. Kufřík obsahuje, kromě přesnídávky Hamé, také

textilní pleny, plyšového medvěda, knihu Naše miminko a další pěkné propagační předměty. Kufřík Cvrček je pro většinu ro­dičů milou a užitečnou pozorností pro jejich děťátko. Získat jej lze na každé pobočce Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Dárky od VZP pomohou zvýšit bezpečnost

vZP myslí na maminkyi na své nejmenší klienty

Průvodce VZP sklízí ohlasyS novým životem přicházejí na svět radosti, ale také celá řada nepozna­ných situací a povinností. Aby byl začátek této životní etapy pro ma­minky o něco snazší, připravila pro ně VZP průvodce, který by měl slou­žit především jako rozcestník v ob­lasti zdravotního pojištění a sociál­ních příspěvků a dávek. Nechybí v něm ani pár tipů a rad z oblasti stravování, kojení či zdravotní péče. Průvodce má formát otáčecího ka­lendáře, jehož součástí je také po­známkový blok a harmonogram pé­če o dítě včetně termínů na očková­ní. Průvodce si mohou maminky po­jištěné u VZP vyzvednout na všech pobočkách pojišťovny, případně si ho prohlédnout na webových strán­kách www.vzp.cz/pruvodce.

Na tenkém střevě je incidence tumorů poměrně malá oproti jiným orgánům. Na druhé straně existuje velké množství zá­nětů či poruch průchodnosti, které je tře­ba správně diagnostikovat a sledovat.Ke starším základním metodám klasické radiologie patří nativní snímek břicha, který je schopen zobrazit distenzi kliček střevních a přítomnost hladin při ileóz­ním stavu.Ultrazvuk zobrazuje kličky střevní v zá­vislosti na přítomnosti a charakteru střevního obsahu. Poměrně dobře zobra­zuje infiltraci střevní stěny například při zánětu, kdy je zesílená stěna dobře odli­šitelná od zdravých kliček. Na ultrazvuku se však poměrně špatně určuje délka po­stižení. Velkým problémem je zmnožený plyn ve střevech, který překrývá jednot­livé struktury.Ze skiaskopických metod je dlouho po­užívána tzv. pasáž tenkým střevem, kdy se sleduje průchod kontrastní látky stře­vem po jejím perorálním podání. Mno­hem detailnější zobrazení tenkého střeva umožňuje enteroklýza. Využívá dvojího kontrastu při postupné aplikaci kontrast­ní látky a následně methylcelulózy. Z po­stupného snímkování lze hodnotit rozsah postižení kliček střevních, dynamiku pl­nění kliček či peristaltiku. Tato metoda s sebou však přináší nepříjemné zavádění duodenální sondy, kterou se kontrastní látka i methylcelulóza aplikují.Proto byly vyvinuty nové metody CT en­terografie (CTe) a MR enterografie (MRe), které jsou pro pacienty šetrnější a přinášejí i přesnější ozřejmění okolních struktur. Vyšetření CTe či MRe lze pro­vádět na běžně instalovaných přístrojích bez nutnosti vlastnit speciální software či licence.

Příprava pacientaCTe a MRe potřebují vždy dobrou disten­zi, která je zajištěna postupným frakcio­novaným pitím nevstřebávajícího se roz­toku cukru manitolu. Pije se objem cca 1,5 litru postupně během 45 minut podle protokolů a následně je pacient vyšetřo­ván na dané zvolené modalitě. Předchozí příprava není příliš náročná. Postačuje

pouze jeden den před vyšetřením beze­zbytková strava pro čistý tekutý obsah ve střevech, aby nedocházelo k rušivým ar­tefaktům. Těsně před samotným vyšetře­ním je u obou metod podáván Buscopan intravenózně, který zajistí relaxaci trávicí trubice. U obou metod se podává stan­dardně kontrastní látka intravenózně bě­hem vyšetření ke zvýraznění patologií –

na CT je to jódová kontrastní látka, na MR to jsou gadoliniové kontrastní látky.

Průběh vyšetření a vyhodnocení snímkůZobrazování na CT je jednodušší, stan­dardně stačí 2 až 3 helikální náběry ob­lasti břicha a malé pánve prováděné vždy v nádechu. Celková doba samotného vy­šetření na CT nepřesahuje 10 minut. Ná­sledně jsou data rekonstruována do MPR obrazů, případně někdy i MIP obrazů, do koronární a sagitální roviny. Hodnocení probíhá morfologicky, není nutný spe­ciální software a lze tedy toto vyšetření provádět na všech současných přístro­jích CT.Zobrazování na MR je mírně obtížnější i časově náročnější. Každý náběr dat trvá delší dobu než na CT. Průměrně se pro­vádí 10 až 15 sekvencí na jednoho pa­cienta. MR umožňuje zobrazovat vyšet­řovanou oblast v různých rovinách. Je­jich vhodná volba stejně jako druh sek­vencí záleží na zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Celková doba vyšetření dosahuje 30 minut. Pacient za tuto dobu provede 20 až 30 hlubokých nádechů se zadrže­ním dechu pro kvalitní zobrazení dané oblasti. MR je velmi senzitivní k pohy­bovým, tedy i dechovým artefaktům. Výhoda MR je jednoznačně v tom, že ne­používá rentgenové záření, a tudíž je tato metoda vhodná pro vyšetřování mlad­ších osob a zvláště pak žen ve fertilním věku. Zároveň MR umožňuje podle na­stavení sekvence zvýraznit určité tkáně oproti těm okolním (tkáňový kontrast), a tím zvýraznit i případnou patologii střev. Zároveň má MR výhodu při zob­razování patologií v malé pánvi, zejména perianálních píštělí a abscesů, které ně­která zánětlivá onemocnění tenkého střeva provázejí.

Jak přistupovat k MRe a CTeObě metody jsou výborné k zobrazování naprosté většiny patologií tenkého stře­va. Řádně zobrazují i okolní struktury, zvláště mezenterium a jeho možnou in­filtraci, nelze opomenout zobrazování patologicky změněných lymfatických uz­

lin mezenteria či retroperitonea. Nevý­hoda obou metod spočívá v tom, že náběr dat není dynamický a nelze sledovat pe­ristaltiku střevní.Kterou metodu tedy pro pacienta zvolit? CTe je jednodušší a rychlejší, má stále podstatně vyšší rozlišení než MR a dané struktury se jeví ostřejší oproti okolí v rámci charakteristického obrazu vzni­kajícího na CT. Na druhé straně nelze opomenout radiační zátěž, která u MR není. CTe lépe zobrazuje postižení sa­motných střev a okolních struktur.MRe je komplikovanější vyšetření pro lé­kaře i pacienta. Častěji se objevují pohy­bové artefakty. Vyšetření by měl provádět zkušený radiolog, který musí řádně zvolit nastavení sekvencí a rovin. Pacient by měl být pro vyšetření i dobře poučen, aby správně dýchal.MRe lépe zobrazuje chronické změny zvláště s tvorbou píštělí, které jsou velmi dobře zobrazitelné a měly by být právě pomocí MR zobrazovány.Pro velmi častou diagnózu – Crohnovu nemoc – postihující ve velké míře tenké střevo doporučujeme provést první zob­razení pomocí CTe a následné kontroly na MRe. Pro zobrazování ileózních stavů bývá přínosnější klasické CT. Samotná CTe je vhodná pouze u chronických ile­ózních stavů. Další diagnózou, jejíž vývoj lze sledovat, je celiakie a podobná posti­žení tenkého střeva.

Perspektiva do budoucnostiPatologické stavy postihující tenké střevo lze ve velké míře sledovat právě pouze pomocí radiologických zobrazovacích metod. Výše popsané metody CTe a MRe patří a budou do budoucna jistě ještě více patřit do základního vyšetřovacího algo­ritmu nemocí tenkého střeva. Současně lze očekávat rozvoj doprovodného soft­waru, který bude pomáhat s analýzou po­stižených úseků střeva.

MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice

Na Homolce, Praha MUDr. Zuzana Ryznarová,

Radiodiagnostické oddělení Medicon, a. s., Praha

CT enterografie a MR enterografieTenké střevo, které je nejdelší částí trávicí trubice člověka (dohromady měří 5 až 6 metrů), je vzhledem ke své poloze i anatomickému vinutí velmi obtížně přístupné zobrazovacím metodám. V současnosti již existují endoskopické metody používané gastroenterology, jako jsou enteroskopie či kapslová enteroskopie, tedy sledování střeva pomocí spolknuté „kamery v kapsli“. Přesto hlavním zobrazo-vacím oborem tenkého střeva je i nadále radiodiagnostika.

Snímek z CTe – mladý muž, M. Crohn roz-sáhle postihující kličky terminálního ilea. Zesílená stěna je hypotenzní, prosáklá, při akutním zánětu či akutní exacerbaci chro-nického zánětu se převážně sytí sliznice, která je hyperdenzní; a) transverzální řez; b) koronární řez. Foto: archiv autorů

Snímek MRe – mladá žena, M. Crohn, zánět postihuje terminální ileum se šir-ším distendovaným úsekem mezi dvěma stenotickými; a) T2 trufi koronární obraz, tekutina je světlá; b) T1 vibe postkontrast-ně, transverzální řez, zánětem postižená stěna se výrazně sytí, tekutina je tmavá; c) T1 flash postkontrastně, koronární řez, zánětem postižená stěna se výrazně sytí. Foto: archiv autorů

Komerční prezentace

V Seriál o moderních zobrazovacích metodách (2)

a

b

a

b

c

ročníK 58 číslo 33 5. října 2009 ZdravotnicKé noviny 9◗ ◗ INOVACE

• Čím to je, že jsme na vedoucích příč-kách v úmrtnosti na CMP ve světě?Cévní mozkové příhody jsou jednou z vedoucích příčin úmrtnosti ve všech zemích, a to jak rozvojových, tak rozvi­nutých. V České republice je tato příčina ještě rozšířenější oproti západním ze­mím v důsledku vyššího výskytu riziko­vých faktorů, jako jsou například kouře­ní nebo špatná životospráva obecně.

• Jak lze účinně předcházet mozko-vým příhodám?Nejdůležitější je nekouřit, sportovat, zdravě jíst a v případě přítomnosti rizi­kových faktorů, jako jsou vysoký krevní

tlak, cukrovka nebo vysoký cholesterol, je potřeba tyto rizikové faktory minima­lizovat jejich správnou léčbou.

• Jak hodnotíte prevenci cévních moz-kových příhod v České republice?Řada věcí se v posledních letech zlepšila, například léčba vysokého krevního tlaku. Řada věcí se nezlepšila, jako třeba proti­kuřácká opatření. Zatím u nás bohužel přílišný posun v nahlížení na nebezpečí cévních mozkových příhod není.

• Očekáváte do budoucna zlepšení v problematice vysoké úmrtnosti na CMP?

Pokud nebude existovat systém iktových jednotek pro pacienty s CMP, jako exis­tuje systém koronárních jednotek pro pacienty se srdečním infarktem, tak k zásadnímu zlepšení nedojde. Dalším důležitým faktorem je velice omezená dostupnost zařízení následné péče a v mnohých případech jejich ne­dostatečná kvalita, která je daná např. počtem personálu, vybavením a tak dále.

• Proč je důležité včasné vyšetření?Důležité je, aby v případě vzniku přízna­ků cévní mozkové příhody pacient ihned kontaktoval linku 155, protože každou

minutu odumřou asi dva milióny moz­kových buněk. Proto každá minuta roz­hoduje o životě a zdraví pacienta.

• Jak probíhá vyšetření mozkové tep-ny ultrazvukem? Je to velmi komfortní vyšetření, zcela bezpečné. Například těhotné maminky se takto vyšetřují opakovaně. Na krk se přiloží ultrazvuková sonda a zobrazí se

tepny zásobující mozek. Pacienti se pro­to nemají čeho bát.

• Proč se přijít podívat na přednášku o vyšetření ultrazvukem na Medical Fair?Pacienti se dozvědí v kostce vše o cév­ních mozkových příhodách a budou mo­ci zachránit život sobě nebo svému bližnímu.

Cévní mozková příhoda (CMP), neboli mozková mrtvice, je po srdečním infarktu druhou nejčas-tější příčinou úmrtí v České republice. Na brněnském veletrhu Medical Fair 2009 (20.–23. října) se budete moci dozvědět o tomto onemocnění více. V rámci konference „Mozkový infarkt – kaž-dá minuta rozhoduje o Vašem zdraví“ budou přednášet odborníci o prevenci a včasném vyšetření mozkové tepny ultrazvukem ve čtvrtek 22. října od 13 hodin v pavilonu C. Samotné vyšetření si návštěvníci budou moci na místě vyzkoušet „Včasné vyšetření je nezbytné, protože každou mi-nutu jde o milióny mozkových buněk,“ říká vedoucí lékař Neurologického oddělení Fakultní ne-mocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.

Mozkový infarkt? nejdůležitější je nekouřit a sportovat!

ilust

račn

í fot

o: F

n o

lom

ouc

Informace k vakcinaci proti A(H1N1)Evropská léková agentura (EMEA) doporučila Evropské komisi udělit registrace dvěma vakcínám proti pandemické chřipce A(H1N1). Aby registrované vakcíny mohly být k dispozici již před začát-kem chřipkové sezóny v nadcházejících podzimních a zimních měsících, Výbor pro humánní léčivé přípravky (Výbor) urychlil jejich hodnocení. Evropská komise registrace schválila 29. září.

Jde o dvě vakcíny – Focetria (Novartis) a Pandemrix (GlaxoSmithKline). Postup při proočkování pak závisí na vládních rozhodnutích jednotlivých členských států.Výbor v současnosti doporučuje dvoudávkové schéma v intervalu tří týdnů pro dospělé včetně těhotných žen i pro děti od 6 měsíců věku. Výbor si je vědom i toho, že jsou k dispozici předběžné informace, které naznačují, že by jednodávkové schéma mohlo být dostatečné. Protože klinické studie ještě probíhají, budou další informace k dispozici v příštích měsících a tato doporučení mohou být aktualizována.Focetria a Pandemrix byly registrovány jako tzv. mock-up vakcíny. To znamená, že jejich vývoj a registrace se uskutečnily před aktuální pandemií na základě vložení jiného kmene viru (v tomto případě H5N1) než toho, který by mohl působit pandemicky. Poté, co byl WHO identifikován pandemický kmen viru A(H1N1), výrobci byli schopni začlenit jej do mock-up vakcín a připravit konečné pandemické vakcíny.Mnohaletá zkušenost se sezónními chřipkovými vakcínami napovídá, že vložení nového kmene do vakcíny by nemělo zásadně ovlivnit bezpečnost či stupeň získané obranyschopnosti. Výbor doporučil registrace těchto dvou vakcín na základě dostupných informací o kvalitě, bezpečnosti a imunogenicitě, včetně informací z klinických studií provedených na více než 6000 subjektech při registraci mock-up vakcín a rovněž na základě informací tý-kajících se výměny kmene viru z H5N1 na H1N1. Klinické studie u dětí i dospělých stále probíhají, takže více in-formací bude dostupných až v říjnu či listopadu 2009.Doporučené vakcíny Focetria a Pandemrix obsahují přídatné látky – adjuvans – posilující svým účinkem imu-nitní odpověď tak, aby bylo možné použít co nejmenší množství virového materiálu v jednotlivé dávce. Adjuvans v přípravku Focetria byl užit už ve více než 45 miliónech dávkách v různých vakcínách od roku 1997. Adjuvans v přípravku Pandemrix byl testován v klinických studiích, které zahrnovaly několik tisíc subjektů.Tak jako při užívání všech léčivých přípravků, mohou být vzácné nežádoucí účinky rozpoznány jen při širokém užití. Evropská léková agentura si vyžádala vytvoření plánů, ve kterých se výrobci zavazují aktivně sledovat a prošetřovat bezpečnost vakcín v celé EU tak, aby v případě bezpečnostního rizika bylo možné zasáhnout v co nejkratší době. Součástí těchto plánů jsou i poregistrační studie bezpečnosti pro každou vakcínu, prováděné na 9000 jedinců.Výbor bude nadále hodnotit veškeré dostupné informace a v případě nutnosti vytvářet doporučení, která by vedla k tomu, aby přínos vakcín převážil nad případným rizikem. Nadále jsou hodnoceny a revidovány i další žádosti o registraci včetně mock-up vakcíny.Více informací je k dispozici na webové stránce Evropské lékové agentury – www.emea.europa.eu.

Sami lékaři váhajíV uplynulém týdnu se však v médiích objevila řada zpráv o tom, že někteří lékaři kvůli údajnému nedostatku informací váhají, zda se mají nechat očkovat proti nové chřipce A(H1N1). „Pozitivně lze hodnotit, že ministerstvo zdravotnictví přišlo s nabídkou možnosti očkování i pro lékaře. Nicméně se domnívám, že je skutečně výsostným právem každého lékaře, aby se rozhodl, zda se proti nové chřipce očkovat nechá, nebo nenechá,“ řekl ZN MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR. „Za sebe mohu říci, že jsem trochu rozpačitý z toho, když se v médiích objevují informace zcela opačného charakteru. Osobně se přikláním spíše k variantě nechat se očkovat, ale samozřejmě se rád seznámím s oficiálními materiály, které budou popisovat situaci z obou stran – jak s důvody, proč by vakcinace neměla pomoci, tak s důvody, proč by pomoci měla. Abych se mohl definitivně rozhodnout, potřebuji tedy více informací,“ doplnil P. Neugebauer.Ostřejší názor vyjádřil v telefonickém rozhovoru pro ZN MUDr. Milan Kubek, prezident České lékařské komory (ČLK): „Již před několika měsíci ČLK nabídla ministerstvu zdravotnictví spolupráci při řešení otázky nové chřipky A(H1N1) – pro informace hlavního hygienika ČR jsme nabídli prostor ve svém časopise a na webu. Nerozumíme tomu, proč ministerstvo tuto nabídku vůbec nevyužilo a žádné informace tedy lékařům nedistribuuje.“Podle M. Kubka je mezi zdravotníky obava z toho nechat se očkovat nevyzkoušenou očkovací látkou velká. „Ostatně nejsme v tom sami, podobně reagují zdravotníci i jinde ve světě. Například také ve Velké Británii, kde je výskyt nové chřipky největší v Evropě,“ dodal M. Kubek a zdůraznil: „Je rozhodně podivné, že firma, která má očkovací látku dodat, se ve smlouvě, již uzavřela se státem, zřekla odpovědnosti za jakékoli nežádoucí účinky. Zdravotníci rozhodně nechtějí být pokusnými králíky, na kterých se budou zadarmo provádět klinické testy a studie. Osobně se tedy očkovat nenechám, protože riziko nové chřipky není vysoké a rozhodně nevyvažuje rizika spojená s aplikací nevyzkoušené očkovací látky.“ súkl, jat

Riskantní očkování proti sezónní chřipce?Světová zdravotnická organizace (WHO) v minulém týdnu informovala o kanadské studii, podle které mohou být osoby vakcinované proti sezónní chřipce vystaveny vyššímu riziku nákazy virem pandemické chřipky A(H1N1). To by zpochybnilo dosavadní doporučení proočkovat co největší část populace proti sezónní chřipce a tím ji ale-spoň částečně imunizovat i proti pandemickému kmeni.Studií se proto v úterý 29. září zabýval i zdravotně bezpečnostní výbor Evropské unie. Její podrobnosti si od ka-nadské strany vyžádá a bude o nich informovat členské země. „Výsledky kanadské studie by mohly být zkreslené, mohlo by ale jít i o něco reálného,“ citují média ředitelku iniciativy WHO pro výzkum očkování Marii-Paule Kienyovou. Podle hlavního hygienika ČR MUDr. Michaela Víta, Ph.D., zatím doporučení očkovat proti sezónní chřipce zůstává v platnosti. V této souvislosti je varovná zpráva, která 2. října dorazila z Velké Británie. V Anglii minulý týden stoupl počet nakažených virem A(H1N1) o 50 procent, ve Skotsku se zdvojnásobil. „Je to nepochybně začátek druhého vrcholu pandemie, tím jsme si už celkem jisti,“ uvedl pro televizi BBC hlavní anglický hygienik Liam Donaldson. Britské ostrovy jsou nejpostiženější z celé Evropy. V Anglii dosud v souvislosti s novou chřipkou zemřelo 72 osob, v Severním Irsku 2, ve Walesu 1 a ve Skotsku nemoci 1. října podlehla desátá osoba. red

◗ Farmakovigilance

Inzerce

10 ZdravotnIcké novIny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ ze světa vědění

◗ Akutní stavy v kontextuTriton, 456 stran, 649 KčISBN: 978-80-7254-815-6

Publikace představuje moderně po-jatou učebnici oboru urgentní medi-cíny. Jednotlivé kapitoly jsou pře-hledně řazeny a stručně jsou zde rozebrány téměř všechny stavy, se kterými se lékař či zdravotnický záchranář v přednemocniční ne-odkladné péči může setkat. Autor MUDr. Jan Bydžovský klade důraz především na příznaky a projevy konkrétního onemocnění a dia gnostiku a léčbu v podmínkách mimo nemocniční pro-středí, kdy jsou tyto možnosti specificky omezené. Kniha je tedy určena všem zdravotním složkám prvního styku k získání nejen základního, ale i komplexního přehledu o oboru urgentní me-dicíny, dále k doplnění či získání znalostí pro řešení konkrétní naléhavé situace. Rovněž by se mohla stát důležitým pomocní-kem při studiu, zejména oborů diplomovaný zdravotnický zá-chranář nebo všeobecné lékařství, protože je zde probrána také potřebná teorie klinické propedeutiky i praktické lékařské a ošetřovatelské postupy.

◗ Medicínsko-právní terminologieGrada, 104 stran, 249 KčISBN: 978-80-247-3151-3

Ojedinělá publikace autorů JUDr. Jana Vondráčka, JUDr. Vladimíry Dvořákové a JUDr., MUDr. Lubo-míra Vondráčka je určena lékařům i právníkům, kteří se stále častěji potkávají a společně řeší problema-tické medicínsko-právní situace.

Kniha jim pomůže vzájemně lépe komunikovat a vyhnout se nedorozuměním způsobeným odlišnostmi oborů a jejich zá-kladní terminologie. Autoři srozumitelně a jednoduše formu-lují základní pojmy obou oborů, se kterými se mohou zdra-votníci a právníci při své činnosti nejčastěji setkat a které patří dle mínění autorů k všeobecnému vzdělání všech absolventů obou vysokých škol.

◗ Almanach ambulantní gynekologieMaxdorf, 456 stran, 695 KčISBN: 978-80-7345-191-2

Praktický gynekolog je lékař prv-ního kontaktu. Většina žen jej na-vštěvuje po celý život. A tak vedle klasických otázek reprodukčního zdraví (antikoncepce, hormonální substituce, opakované vaginitidy, močové infekce, inkontinence) může řešit i otázky jiné. Může pro-vádět vyhledávání populačně zá-važných chorob (karcinomu prsu, karcinomu hrdla děložního, kolorektálního karcinomu). Erudovaný gynekolog může své aktivity v každodenní praxi rozšířit o léčbu osteoporózy, obe-zity, základní prevenci ischemické choroby srdeční, primární prevenci HPV infekce očkováním či léčbu závislosti na tabáku.Kniha MUDr. Tomáše Faita, Ph.D., MUDr. Vladimíra Dvořáka, MUDr. Aleše Skřivánka a kolektivu autorů není učebnicí am-bulantní gynekologie chronicky známých témat, podává pouze shrnutí současných možností ambulantní diagnostiky a léčby. Publikace má přinášet náměty a základní návody pro kom-plexní péči o ženy, má inspirovat k rozšíření péče o pacientku do jiných oborů medicíny, zbořit časem vytvořené představy o úzké specializaci a naopak přiblížit se klasickému ideálu lé-kaře se širokým odborným rozhledem.

◗ Do vaší knihovny

◗ Z odborného tisku

Praktická gynekologieZ obsahu aktuálního vydání:D. Hrubá: Mají porod císařským řezem a porodní hmotnost vztah k výskytu alergií?  • A. Kořenek: Screening poruch štítné žlázy v graviditě po porodu  •  J.  Slíva: Hyaluronát – nejen pasivní pozo-rovatel, nýbrž aktivní modulátor imunitních reakcí • L. Minář: Ma-ligní nádory vulvy • M. Pešek: Li-chen sclerosus • V. Bella: Lymfe-dém hornej končatiny po terapii karcinómu prsníka • T. Fait: Tea Tree Oil – možnosti klinického použití • J. Mikulová: Dôkaz antichlamýdiových protilátok u žien a mužov • K. Račková: Právní aspekty ART III Medica Healthworld

Testy PSA se nehodí ke screeningu Ca prostatyVyšetření koncentrace prostatického specifického antigenu (PSA) vede v mnoha případech ke zbytečné léčbě zdravých mu-žů. Přitom existuje jen málo důkazů podporujících sice běžný, ale kontroverzní test rutinního screeningu na karcinom pro-staty. Tento poznatek zjistily dvě nové studie, jež byly publiko-vány v British Medical Journal.Podle švédských autorů měření koncentrace PSA nedokáže pre-dikovat nádorové onemocnění s přesností obvykle vyžadovanou pro screeningové testy a karcinom spolehlivě vyloučí nález jen velmi nízké koncentrace PSA (méně než 1 nanogram na mililitr).„Na základě výsledků naší studie jsme došli k závěru, že kromě sérové koncentrace prostatického specifického antigenu je za-potřebí stanovit další biomarkery, než bude možné doporučit screening populace na karcinom prostaty,“ uvedl Benny Holmström z nemocnice v Gävle ve Švédsku. Jeho tým zkoumal efektivitu testu PSA u 540 mužů, u nichž byl diagnostikován karcinom prostaty a kteří byli sledováni několik následujících let. V kontrolní skupině výzkumníci sledovali 1034 zdravých mužů.Také američtí vědci zjistili v separátní metaanalýze guidelines vztahujících se k PSA, že screening tohoto antigenu není scho-pen dostatečně rozlišovat mezi benigními a letálními karcinomy prostaty. Došli k závěru, že důkazy o nákladech a přínosech screeningu PSA jsou nedostačující k tomu, aby mohl být obecně využitelný.

Renální denervace úspěšná u refrakterní hypertenzeRadiofrekvenční ablace renálního sympatického nervového sys-tému vede k trvalému a výraznému snížení krevního tlaku u pa-cientů s těžkou hypertenzí. Tento předběžný závěr své práce prezentovali australští vědci na konferenci Transcatheter Car-

diovascular Therapeutics, jež se nedávno konala v americkém San Francisku.V rámci studie SYMPLICITY I bylo renální denervaci prove-dené pomocí radiofrekvenční ablace podrobeno celkem 70 pa-cientů s refrakterní hypertenzí, kteří i po operaci setrvali v anti-hypertenzivním režimu. „Výsledky sledování pacientů po dobu jednoho roku od operačního zákroku ukázaly redukci systolic-kého krevního tlaku o 27 mmHg a pokles diastolického krev-ního tlaku o 13 mmHg u pacientů s nekontrolovanou hyper-tenzí, kteří užívali v průměru 4,7 antihypertenziva,“ uvedl Henry Krum z Monash University v australském Melbourne. Systo-lický tlak klesl minimálně o 10 mmHg u 89 % pacientů.„I když je nezbytné získat data s delším časovým horizontem, jedná se o výrazný pokles systolického i diastolického krevního tlaku, jaký nevidíme u jiných intervenčních postupů,“ řekl Wil-liam Gray z kolumbijské univerzity.Chirurgická denervace renálního sympatiku byla sice již v mi-nulosti metodou volby u maligních hypertenzí, byla však spo-jena s perioperačními komplikacemi a dlouhodobými nežádou-cími účinky na intestinální trakt, močový měchýř i erektilní funkce. Tým vedený Krumem však přehodnotil dosavadní stra-tegie a aplikoval minimálně invazivní transkatetrový přístup, jenž výskyt uvedených komplikací minimalizoval. Výzkumné práce dále pokračují.

Psyllium pomáhá při IBSPři syndromu dráždivého trač-níku (IBS) je lepší užívat spíše solubilní vlákninu z obalů se-men indického jitrocele (psyl-lium) než nerozpustné vlákni-ny obsažené v otrubových produktech. Tak zní závěr ran-domizované studie nizozem-ských výzkumníků, publikova-ný v British Medical Journal.„Po třech měsících léčby pa-cientů užívajících psyllium by-lo zaznamenáno zlepšení ve škále závažnosti symptomů IBS o 90 bodů ve srovnání s 58 body při užívání otrub a 49 body v případě placeba,“ uvedl C. J. Bijkerk z Universi-

tair Medisch Centrum Utrecht v Nizozemí. Psyllium mělo podle něj signifikantně lepší účinky než placebo (p = 0,03), zatímco otruby nevykázaly výrazně lepší výsledky (p = 0,61).Uvedené výsledky potvrzují dřívější poznatky výzkumu, že psyl-lium přináší pacientům s IBS výrazně vyšší úlevu než produkty z otrub.American College of Gastroenterology již loni zahrnula do svých guidelines upřednostnění psyllia k léčbě IBS, i když tehdy byly důkazy pro toto doporučení ještě poměrně slabé.Bijkerk upozornil, že jejich studie byla první, která zkoumala roli vlákniny v systému primární péče, kde je léčena většina případů IBS. Do této studie se stratifikovanými pacienty bylo zapojeno 275 osob s prokázanou IBS, z nichž 56 % mělo kon-stipačně-dominantní formu. kzs

Ilust

račn

í fot

o: a

rchi

v uz

i

pro

tid

est

ičk

ov

á L

éč

ba

v k

ar

dio

Lo

gii

4FI

l Č

íslo

9/2

009

Postu

p, ja

kým

jsou

naš

e člá

nky p

řipra

vová

ny: t

émat

a na

vrže

ná re

dakč

ní ra

dou

jsou

zpra

cová

vána

vybr

aným

i odb

orní

ky z

obor

u a

proc

háze

jí rec

enzí

a eve

nt.

dopr

acov

áním

opon

enty

a re

dakč

ní ra

dou.

Aut

or m

á mož

nost

vlas

tníh

o krit

ickéh

o poh

ledu,

ale č

lánky

repr

ezen

tují i

názo

r red

akčn

í rad

y. Na

dále

prot

o ne

bude

me a

utor

y uvá

dět, v

posle

dním

čísle

každ

ého r

oční

ku vš

ak na

lezne

te so

uhrn

né po

děko

vání

všem

, kte

ří pr

o nás

člán

ky do

přísl

ušné

ho ro

čníku

naps

ali.

Podo

bně

prac

ují i

osta

tní n

ezáv

islé

lékov

é bu

lletin

y (na

př. b

ritsk

ý DTB

), sd

ruže

né v

Mez

ináro

dní s

poleč

nosti

léko

vých

bull

etinů

(ISD

B), je

jímž ř

ádný

m čl

enem

jso

u Fa

rmak

oter

apeu

tické

info

rmac

e od

roku

199

6.Fa

rmak

oter

apeu

tické

info

rmac

e jso

u vy

dává

ny S

tátn

ím ú

stave

m p

ro ko

ntro

lu léč

iv a

distri

buov

ány j

ako

přílo

ha ča

sopis

u Tem

pus M

edico

rum

a

Časo

pisu

česk

ých

lékár

níků

. Mat

eriál

pub

likov

aný v

e FI

nem

ůže

být p

oužív

án p

ro žá

dnou

form

u re

klam

y, pr

odeje

neb

o pu

blicit

y, an

i nes

mí b

ýt re

prod

ukov

án b

ez sv

olení

.

Šéfre

dakt

or: M

UDr.

Mar

ie Al

ušíko

vá, C

Sc.

Odbo

rní r

edak

toři:

MUD

r. Ja

na M

ladá,

MUD

r. M

artin

a Ko

tulko

váVý

konn

ý red

akto

r: RN

Dr. B

lanka

Pos

píšil

ová,

CSc

.Re

dakč

ní ra

da: D

oc. M

UDr. Š

. Aluš

ík, C

Sc., I

PVZ;

Pha

rmDr

. M. B

eneš

, SÚK

L; D

oc. M

UDr. J

. Fan

ta, D

rSc.,

ONP

Příb

ram

; Pro

f. MUD

r. Z. F

endr

ich, C

Sc., F

aFUK

; RND

r. J. K

ram

lová,

lék

árna

FN

Mot

ol; M

UDr. J

. Lye

r, San

te; M

UDr. J

itka P

atoč

ková

, Ústa

v far

mak

ologie

3. LF

UK;

MUD

r. B. S

eifer

t, pra

ktick

ý lék

ař; M

UDr. H

. Ska

lická

, CSc

., sou

krom

ý kar

diolog

; Pro

f. M

UDr. T

. Van

ěk, C

Sc.,

FNKV

; Pro

f. M

UDr.

J. Ži

vný,

DrSc

., VF

N.Po

radn

í sbo

r: Do

c. M

UDr. A

. Hah

n, C

Sc.,

FNKV

; Doc

. MUD

r. K.

Hyn

ek, C

Sc.,

VFN;

MUD

r. M

. Jirá

skov

á, C

Sc.,

VFN;

Doc

. MUD

r. F.

Perlí

k, CS

c., V

FN; D

oc. M

UDr.

E. R

ůžičk

ová,

CS

c., V

FN; P

rof.

MUD

r. J.

Šviho

vec,

DrSc

., 2.

LF

UK; D

oc. M

UDr.

P. Va

vřík,

CSc

., VF

N; M

UDr.

V. V

omáč

ka, F

TN.

Nák

lad

52.0

00 v

ýtis

ků

ISSN

121

1 –

0647

Kor

espo

nden

ci z

asíle

jte n

a ad

resu

: Red

akce

FI,

Stá

tní ú

stav

pro

kon

trolu

léči

v, Š

robá

rova

48,

100

41

Pra

ha 1

0

MK

ČR

E 7

101

Na

inte

rnet

u na

lezn

ete

FI n

a do

mov

ské

strá

nce

SÚ

KL

(ww

w.s

ukl.c

z).

Lé

čb

a a

ku

tn

í p

oo

pe

ra

čn

í b

oL

est

i / 1

. čás

t

K in

tram

usku

lárn

ímu

nebo

sub

kutá

nním

u po

dání

je d

opor

uče-

na je

dnot

livá

dávk

a 15

–30

mg

u do

spěl

ých

a 0,

05–0

,2 m

g.kg

-1

těle

sné

hmot

nosti

u d

ětí.

K in

trave

nózn

ímu

podá

ní (

pouz

e př

i po

žada

vku

zvlá

ště r

ychl

ého

nástu

pu ú

čink

u) j

e do

poru

čena

dá

vka

u do

spěl

ých

7,5–

22,5

mg

za d

održ

ení p

odm

ínky

pom

a-lé

apl

ikac

e (1

0 m

g za

min

utu)

. Jed

notli

vá d

ávka

pro

dět

i čin

í 0,

05 a

ž 0,

1 m

g kg

-1 tě

lesn

é hm

otno

sti. V

příp

adě

pokl

esu

účin

ku

můž

e bý

t int

ram

usku

lárn

í, su

bkut

ánní

neb

o in

trave

nózn

í apl

ika-

ce o

pako

vána

zpr

avid

la k

aždý

ch 6

–8 h

odin

. Dáv

ková

ní b

y m

ělo

být s

níže

no u

sta

ršíc

h pa

cien

tů, u

pac

ient

ů s

poru

chou

jate

rníc

h fu

nkcí

neb

o u

paci

entů

v c

elko

vě šp

atné

m fy

zick

ém st

avu.

Peth

idin

(v a

ngl.

mep

erid

in) j

e za

jímav

ý tím

, že

krom

ě op

ioid

-ní

ho ú

čink

u m

á i v

lastn

osti

slabé

ho lo

káln

ího

anes

tetik

a a

alfa

-2-

sym

pato

mim

etik

a. P

řesto

že je

v Č

R ho

jně

použ

íván

, má

řadu

vl

astn

ostí,

pro

kte

ré n

ení v

hodn

ý ja

ko p

oope

račn

í ana

lget

ikum

. Je

ho ú

čine

k je

zpr

vu k

rátk

odob

ý, a

le p

ostu

pně

se v

org

anism

u ku

mul

uje.

Met

abol

it pe

thid

inu,

nor

peth

idin

, m

á ne

urot

oxic

ké

účin

ky a

můž

e vy

vola

t kře

če. P

ethi

din

se p

odáv

á i.m

., s.c

. a i.

v.

Peth

idin

by

se n

eměl

dlo

uhod

obě

použ

ívat

u k

ojíc

ích

žen,

pro

-to

že u

koj

ence

můž

e zp

ůsob

it ne

urob

ehav

iorá

lní z

měn

y. D

ávko

-vá

ní u

dět

í (s.c

. neb

o i.m

.) je

asi

1 m

g.kg

-1 tě

lesn

é hm

otno

sti p

o 4

hodi

nách

. U d

ospě

lých

se

podá

vá d

ávka

25-

50 m

g i.v

. neb

o dá

vka

25-1

00 m

g s.c

. či i

.m.,

max

imál

ně 3

00 m

g de

nně.

Fent

anyl

, suf

enta

nil,

alfe

ntan

il jso

u kr

átko

době

úči

nné

opio

i-dy

, kte

ré se

v sy

stém

ové

anal

gezi

i pod

ávaj

í titr

ační

m z

půso

bem

i.v

. po

dosa

žení

žád

oucí

ho e

fekt

u. J

ejic

h už

ití je

lim

itová

no n

a op

erač

ní s

ály,

dos

páva

cí p

okoj

e a

jedn

otky

inte

nziv

ní p

éče.

Při

použ

ití v

PCA

je u

fent

anyl

u bo

lus 5

0–10

0 µg

a lo

ck-o

ut in

terv

al

3–10

min

ut, u

suf

enta

nilu

bol

us 2

,5–5

,0 µ

g a

lock

-out

inte

rval

3–

10 m

inut

.

nes

tand

ardn

ě po

užív

ané

a ad

juva

ntní

léky

Pro

úpln

ost j

e vh

odné

zm

ínit

se je

ště o

dal

ších

látk

ách,

kte

ré s

e v

léčb

ě po

oper

ační

bol

esti

buď

již p

ouží

vají,

ale

mim

o sc

hvá-

leno

u in

dika

ci, n

ebo

jsou

ve s

tadi

u kl

inic

kých

zko

ušek

a je

jich

využ

ití je

zat

ím n

ejist

é.Ke

tam

in je

pův

odně

urč

en k

cel

kové

ane

stezi

i a

jako

sou

část

anal

gose

dace

u b

oles

tivýc

h vý

konů

nap

říkla

d v

léčb

ě po

pále

-ný

ch. B

ylo

prok

ázán

o, ž

e v

mal

ých

dávk

ách

(1–2

mg.

kg-1

24

hod.

-1),

kter

é ne

maj

í vl

astn

í an

este

tické

a a

nalg

etic

ké ú

čink

y,

půso

bí p

řede

vším

jak

o an

tago

nista

N-m

etyl

-D-a

spar

táto

vých

re

cept

orů

a po

tlaču

je v

znik

tol

eran

ce n

a an

alge

tické

úči

nky

opio

idů

a hy

pera

lgez

ii, k

tero

u op

ioid

y vy

volá

vají9 /.

Zprá

vy

o to

m, ž

e vý

znam

ně p

oten

cuje

úči

nek

opio

idů

a sn

ižuj

e je

jich

spot

řebu

poo

pera

čně,

pok

ud b

yl v

mal

é dá

vce

(20–

40 m

g i.v

. u

dosp

ělýc

h) p

odán

běh

em c

elko

vé a

neste

zie,

jsou

zat

ím p

ouze

na

mal

ých

soub

orec

h ne

bo v

kaz

uisti

kách

, ale

pře

sto je

již

nyní

an

este

ziol

ogy

v pe

riope

račn

í ana

lgez

ii vy

užív

án.

Gab

apen

tin je

antie

pile

ptik

um, k

teré

je re

gistr

ován

o i p

ro te

rapi

i pe

rifer

ní n

euro

patic

ké b

oles

ti. P

odle

dvo

u re

cent

ních

met

aana

-lý

z10,1

1 / v

dávk

ách

300–

1200

mg

poda

ných

orá

lně

něko

lik

hodi

n př

ed o

pera

cí sn

ižuj

e sp

otře

bu a

nalg

etik

, výs

kyt p

oope

rač-

ního

del

iria

u sta

ršíc

h os

ob, v

ýsky

t nev

olno

sti a

zvr

acen

í a m

ůže

potla

čit r

eten

ci m

oči a

sní

žit v

ýsky

t svě

dění

po

opio

idec

h. N

a dr

uhé

stran

ě pů

sobí

sed

aci a

záv

ratě

a o

čeká

vaný

dlo

uhod

obý

pros

pěch

ve

smys

lu sn

ížen

í výs

kytu

dlo

uhod

obé

nebo

chr

onic

ké

bole

sti n

ebyl

pro

kázá

n, je

ho p

ouží

vání

se

prot

o za

tím o

ficiá

lně

nedo

poru

čuje

.Li

doka

in j

e m

ístní

ane

stetik

um, k

teré

při

systé

mov

ém p

odán

í ve

de k

ana

lgez

ii pr

avdě

podo

bně

mec

hani

smem

blo

kády

sodí

ko-

vých

kan

álů

perif

erní

ch n

ocic

epto

rů, d

ále

zkra

cuje

poo

pera

ční

ileus

a m

á př

ízni

vý v

liv n

a ho

jení

pop

álen

in12

,13 /.

Zatím

je sy

s-té

mov

ě po

užív

án v

per

iope

račn

í med

icín

ě po

uze

ke k

linic

kým

stu

diím

, ini

ciál

ní d

ávko

vání

je 1

,5 m

g.kg

-1 v

krá

tkod

obé

infu

zi

ještě

pře

d za

čátk

em o

pera

ce a

pok

raču

je s

e fo

rmou

kon

tinuá

l-ní

infu

ze p

o rů

zně

dlou

hou

dobu

. V Č

R je

dos

tupn

ý v

inje

kční

fo

rmě

pouz

e ve

lmi p

odob

ný tr

imek

ain,

o k

teré

m ž

ádné

zpr

ávy

týka

jící s

e vy

užití

v p

oope

račn

í ana

lgez

ii ne

jsou.

Nef

opam

v Č

R za

tím re

gistr

ován

nen

í. Pa

tří d

o sk

upin

y ce

ntrá

l-ní

ch n

eopi

oidn

ích

anal

getik

, mec

hani

smus

úči

nku

není

pře

sně

znám

�4/.

Nef

ungu

je o

vliv

nění

m C

OX

, ale

inhi

buje

zpě

tné

vstře

-bá

vání

neu

rotra

nsm

iterů

ser

oton

inu,

dop

amin

u a

nora

dren

alin

u.

Ana

lget

ický

úči

nek

dávk

y 15

–30

mg

je n

ěkde

mez

i 50–

100

mg

petid

inu.

Na

rozd

íl od

něj

nem

á an

tago

nisti

cký

účin

ek s

ant

ie-

met

iky

ze s

kupi

ny s

etro

nů (

5HT3

ant

agon

istů)

. Dop

oruč

uje

se

zahá

jit d

ávko

u 20

mg

v kr

átko

dobé

intra

venó

zní i

nfuz

i asi

20

min

ut p

řed

konc

em o

pera

čníh

o vý

konu

a p

oté

po 6

hod

inác

h,

nebo

pok

račo

vat

kont

inuá

lně

do c

elko

vé d

ávky

80

mg

na 2

4 ho

din.

Mez

i než

ádou

cí ú

čink

y pa

tří p

ocen

í, ne

voln

ost,

zmat

e-no

st, k

řeče

, tac

hyka

rdie

a p

alpi

tace

.Ta

pent

adol

je

anal

getik

um,

kter

é fu

nguj

e ja

k ag

onist

icky

na

mí-o

pioi

dníc

h re

cept

orec

h, t

ak i

nhib

icí

zpět

ného

vstř

ebáv

á-ní

nor

adre

nalin

u. T

apen

tado

l je

urče

n ja

k pr

o lé

čbu

akut

ní, t

ak

i chr

onic

ké b

oles

ti. L

imite

m je

to, ž

e je

zat

ím d

ostu

pný

pouz

e ja

ko ta

blet

y 50

, 75

a 10

0 m

g. V

dob

ě vy

dání

této

pub

likac

e je

ve

fáz

i III

klin

ický

ch z

kouš

ek15

/. M

ezi n

ežád

oucí

úči

nky

patří

ne

voln

ost,

zvra

cení

, záv

ratě

, som

nole

nce

a bo

lesti

hla

vy.

Dex

amet

haso

n a

met

ylpr

edni

solo

n jso

u da

lší l

átky

, o

jejic

hž

využ

ití v

poo

pera

ční

anal

gezi

i se

disk

utuj

e16,1

7 /. G

luko

korti

-ko

idy

jsou

inhi

bito

ry C

OX

-2 a

kro

mě

toho

maj

í řa

du d

alšíc

h úč

inků

ovl

ivňu

jícíc

h sy

ntéz

u pr

osta

glan

dinů

. Z

toho

vyp

lývá

i j

ejic

h m

írný

anal

getic

ký ú

čine

k, je

hož

nástu

p je

ale

odl

ožen

ý až

po

něko

lika

hodi

nách

od

aplik

ace,

pro

to je

lépe

pod

ávat

je ji

ž př

edop

erač

ně. D

ávko

vání

dex

amet

haso

nu je

mez

i 4–1

6 m

g i.v

., m

etyl

pred

niso

lonu

125

mg

i.v.

�FI

l Č

íslo

9/2

009FA

RM

AK

OT

ERA

PEU

TIC

KÉ

INFO

RM

AC

EM

ěsíč

ník

pro

léka

ře a

far

mac

euty

92

00

9

Obs

ahLé

čba

akut

ní p

oope

račn

í bol

esti

– 1.

čás

t ....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

....1

Lé

čb

a a

ku

tn

í po

ope

ra

čn

í bo

Le

sti

1. č

ást

Úvo

dZm

írněn

í bol

esti

a ut

rpen

í, zv

láště

pok

ud je

způ

sobe

no lé

čbou

, by

měl

o bý

t prio

ritou

pro

vše

chny

zdra

votn

íky.

Na v

ýzna

m, j

aký

je a

dekv

átní

léčb

ě po

oper

ační

bol

esti

v ro

zvin

utýc

h stá

tech

při-

suzo

ván,

lze

usuz

ovat

nap

říkla

d již

z to

ho, ž

e am

eric

ká a

lgez

i-ol

ogic

ká s

pole

čnos

t uv

eřej

nila

v r

oce

1995

v č

asop

isu J

AM

A ná

zor,

že p

oope

račn

í bol

est b

y m

ěla

být p

ovaž

ován

a za

pát

ou

vitá

lní z

nám

ku, k

terá

by

měl

a bý

t po

oper

aci s

tejn

ě sle

dová

na

a ko

rigov

ána

jako

osta

tní č

tyři

(věd

omí,

oběh

, dýc

hání

a v

nitř-

ní p

rostř

edí)� /.

Vypr

acov

aný

prot

okol

léčb

y ak

utní

poo

pera

ční

bole

sti b

ývá

i sou

částí

pož

adav

ků m

ezin

árod

ních

akr

edita

čníc

h ko

misí

. Pře

sto st

udie

v z

ahra

ničí

i v

ČR u

kazu

jí, ž

e stá

le je

ště je

po

měr

ně v

ysok

ý po

čet p

acie

ntů,

kte

ří po

ope

raci

trpí

inte

nziv

ní

bole

stí s

e vš

emi n

ežád

oucí

mi a

kutn

ími i

chr

onic

kým

i nás

ledk

y,

kter

é to

s se

bou

přin

áší.

Nov

é lé

ky a

pos

tupy

spol

u se

zvý

šeno

u po

zorn

ostí

věno

vané

této

pro

blem

atic

e by

měl

y zl

epšit

situ

aci

oper

ovan

ých

paci

entů

. Če

ská

spol

ečno

st an

este

ziol

ogie

, re

su-

scita

ce a

inte

nziv

ní m

edic

íny

reag

oval

a na

tent

o tre

nd a

vyd

a-la

dop

oruč

ení p

ro lé

čbu

akut

ní p

oope

račn

í bol

esti

mez

i svý

mi

dopo

ruče

ným

i po

stupy

2 /, do

kum

ent

byl

přija

t i

Spol

ečno

stí

pro

studi

um a

léčb

u bo

lesti

. Člá

nek

vych

ází z

těch

to m

ater

iálů

a

před

evším

z p

řipra

vova

né k

nihy

3 / a p

odáv

á po

pis

dostu

pnýc

h m

etod

tera

pie

a ná

vod

na v

ybud

ován

í sys

tem

atic

kých

pos

tupů

po

oper

ační

ana

lgez

ie v

e zd

ravo

tnic

kých

zař

ízen

ích.

Pod

obně

ja

ko ji

né a

spek

ty p

éče

o ch

irurg

ické

ho p

acie

nta,

je i

tera

pie

poo-

pera

ční b

oles

ti m

ultid

iscip

linár

ním

úko

lem

, pře

sto k

líčov

ou ro

li m

á oš

etřu

jící l

ékař

a se

stry

poop

erač

ního

odd

ělen

í.

tera

peut

ické

mož

nost

i

nef

arm

akol

ogic

ké p

ostu

pyTv

oří a

djuv

antn

í slo

žku

léčb

y, n

ebýv

ají a

ž na

výj

imky

sou

čás-

tí pr

otok

olů

poop

erač

ní a

nalg

ezie

4,5 /.

Mez

i ne

farm

akol

ogic

ké

postu

py p

atří

psyc

holo

gick

é m

etod

y, h

ypnó

za, c

hlaz

ení,

imob

i-liz

ace,

mas

áže,

aku

punk

tura

a t

rans

kutá

nní e

lekt

rická

ner

vová

sti

mul

ace

(TEN

S).

syst

émov

á fa

rmak

oter

apie

V n

ašic

h po

dmín

kách

je s

ysté

mov

é po

dání

léků

nej

častě

jší fo

r-m

ou p

oope

račn

í an

alge

zie.

Per

orál

ní m

edik

ace

je v

med

icín

ě ne

jčas

těji

použ

ívan

á m

etod

a po

dává

ní lé

ků. M

ezi h

lavn

í výh

ody

patří

nei

nvaz

ivno

st, je

dnod

ucho

st a

sam

oobs

lužn

ý zp

ůsob

pod

á-ní

. Mno

ho a

nalg

etik

je d

ostu

pnýc

h po

uze

v pe

rorá

lní f

orm

ě. P

ro

poop

erač

ní a

nalg

ezii

má

nevý

hody

pře

devš

ím v

tom

, že

paci

ent

mus

í být

scho

pen

poly

kat a

abso

rbov

at lé

k. T

o m

ůže b

ýt p

robl

ém

u ně

kter

ých

poop

erač

ních

stav

ů ne

bo je

jich

častý

ch k

ompl

ikac

í, ja

kým

i jso

u ne

voln

ost a

zvr

acen

í. D

alším

pro

blém

em m

ůže

být

pom

alý

nástu

p úč

inku

a ob

tížně

jší ti

trace

dáv

ky, k

terá

ved

e v p

ra-

xi s

píše

k p

oddá

vkov

ání n

ež p

ředá

vkov

ání a

nalg

etik

. Rek

táln

í po

dává

ní v

ětšin

u tě

chto

nev

ýhod

elim

inuj

e, n

ení v

šak

paci

enty

př

íliš d

obře

akce

ptov

áno.

Intra

mus

kulá

rní p

odán

í je n

ejča

stější

m

způs

obem

apl

ikac

e an

alge

tik v

poo

pera

čním

obd

obí.

U v

ětšin

y pa

cien

tů l

ze t

ímto

způ

sobe

m d

osáh

nout

usp

okoj

ivé

anal

gezi

e,

přes

tože

je v

elký

roz

ptyl

v a

bsor

pci z

míst

a po

dání

a a

plik

ace

můž

e bý

t nep

říjem

ná a

bol

estiv

á. J

e tře

ba m

ysle

t na

to, ž

e je

d-no

u z

kont

rain

dika

cí té

to a

plik

ace

moh

ou b

ýt i

poop

erač

ní p

oru-

chy

hem

okoa

gula

ce. K

výh

odám

pat

ří to

, že

se in

tram

usku

lárn

í ap

likac

e dá

pou

žít i

u o

sob,

kte

ré n

emoh

ou p

řijím

at p

er o

s a

je

nezá

vislá

na

jejic

h sp

olup

ráci

, par

ente

ráln

í zp

ůsob

pod

ání

má

i siln

ý pl

aceb

o ef

ekt.

Po in

tram

usku

lárn

ím p

odán

í byl

y po

psá-

ny p

řípad

y po

škoz

ení n

ervo

vých

stru

ktur

a č

astě

jší v

znik

hem

a-to

mů,

pro

to s

e ny

ní p

refe

ruje

tam

, kde

je to

mož

né (

např

íkla

d u

opio

idů)

, pou

žíva

t spí

še p

odán

í sub

kutá

nní.

Intra

venó

zní p

odá-

ní m

á op

roti

před

ešlý

m z

půso

bům

výh

odu

rych

lejší

ho ú

čink

u,

účin

nosti

i př

i niž

ších

dávk

ách

a sn

adně

jší ti

trova

teln

osti.

Mez

i ne

výho

dy p

atří

nezb

ytno

st za

jiště

ní ž

ilníh

o př

ístup

u, v

lite

ratu

ře

je p

opsá

no v

yšší

rizik

o om

ylu

stran

pod

ané

dávk

y a

vyšš

í riz

iko

vedl

ejšíc

h úč

inků

4 /. pa

cien

tem

říz

ená

anal

gezi

e (p

Ca

) je

způ

sob,

při

kter

ém s

i pa

cien

t apl

ikuj

e sám

anal

getik

um (o

pioi

d) n

ejča

stěji

buď

do ží

ly,

nebo

epi

durá

lníh

o pr

osto

ru, a

čkol

iv b

yly

pops

ány

i jin

é př

ístup

y (s

ubku

tánn

í, tra

nsde

rmál

ní io

ntof

oret

ický

a p

odob

ně).

Zákl

ad-

ním

i pa

ram

etry

, kte

ré n

asta

vuje

pře

dem

lék

ař a

pac

ient

nem

á m

ožno

st je

sám

ovl

ivni

t, jso

u ve

likos

t je

dnot

livé

dávk

y, b

ez-

pečn

ostn

í int

erva

l (lo

ck-o

ut in

terv

al) –

dob

a, p

o kt

erou

přís

troj

nedá

vkuj

e an

i kdy

ž ho

pac

ient

spo

uští,

a z

prav

idla

i m

axim

ální

ce

lkov

á dá

vka

anal

getik

a za

4 n

ebo

6 ho

din.

Zák

lade

m ú

spěc

hu

je p

řed

zahá

jení

m P

CA p

odat

nas

ycov

ací d

ávku

ana

lget

ika

tak,

ab

y by

la b

oles

t úči

nně

potla

čena

ještě

pře

d na

saze

ním

přís

troje

. Po

užití

vyž

aduj

e sp

olup

ráci

pac

ient

a (lz

e oč

ekáv

at ji

ž od

6 le

t vě

ku) a

jeho

fyzi

ckou

sch

opno

st ob

sluho

vat o

vlád

ání p

řístro

je.

Hla

vním

i výh

odam

i jso

u op

roti

jiném

u sy

stém

ovém

u zp

ůsob

u po

dává

ní o

pioi

dů v

ětší

spok

ojen

ost p

acie

nta

a kv

alitn

ější

anal

-ge

zie.

Než

ádou

cí ú

čink

y zů

stáva

jí ste

jné

jako

při

jiném

způ

sobu

po

dání

. Přís

troje

um

ožňu

jí kr

omě

bolu

sové

ho p

odán

í vět

šinou

i z

ákla

dní i

nfuz

i ana

lget

ika,

kte

rá al

e pod

le n

ěkte

rých

stud

ií zv

y-šu

je ri

ziko

pře

dávk

ován

í a n

emá

vliv

na

kval

itu a

nalg

ezie

.

reg

ioná

lní a

plik

ace

farm

akRe

gion

ální

pod

ání m

á vý

hodu

v to

m, ž

e jso

u do

zna

čné

míry

(v

záv

islos

ti na

rych

losti

abs

orpc

e do

obě

hu) e

limin

ován

y sy

s -té

mov

é úč

inky

láte

k po

užív

anýc

h k

potla

čení

bol

esti.

Tec

hnik

y sa

hají

od in

filtra

ce rá

ny p

řed

uzav

ření

m p

o bl

okád

y je

dnot

livýc

h ne

rvů

(inte

rkos

táln

í bl

okád

a, b

loká

dy n

ervů

dol

ní k

onče

tiny,

pa

rave

rtebr

ální

blo

k), n

ervo

vých

ple

tení

(bl

okád

y br

achi

ální

ho

a ce

rvik

ální

ho p

lexu

) až

po b

loká

dy c

entrá

lní (

epid

urál

ní a

sub-

arac

hnoi

dáln

í). O

becn

ě pl

atí,

že p

osky

tují

kval

itněj

ší an

alge

zii

než

systé

mov

é po

dání

. Dél

ka ú

čink

u zá

visí

na t

om, j

estli

jde

o

jedn

oráz

ovou

, neb

o ka

tétro

vou

tech

niku

. Mez

i nev

ýhod

y pa

tří

to, ž

e jso

u te

chni

cky

obtíž

nější

a ča

sto in

vazi

vněj

ší se

vše

mi r

izi-

ky, k

terá

jsou

s tí

m s

poje

na. P

opis

jedn

otliv

ých

met

od je

mim

o ro

zsah

toho

to te

xtu.

ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny 11◗ ◗ Příloha ZN

12 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ Příloha ZN

2FI l Č

íslo 9/2009

Lé

čb

a a

ku

tn

í po

op

er

ač

ní b

oL

est

i / 1. část

používané léčivé látky (podrobně viz 6,7/)

neopioidní analgetika

Paracetamol (v anglické literatuře acetam

inofen) je analgeti-kum

-antipyretikum bez antiflogistické aktivity, s dobrou gast-

rointestinální snášenlivostí, vhodné v pediatrii i u dospělých pacientů. Paracetam

ol působí analgezii ne dosud zcela známým

m

echanismem

. Má m

inimum

nežádoucích účinků. Mezi výhody

patří to, že neovlivňuje významně krevní srážlivost ani u pacien-

tů užívajících perorální antikoagulancia (lze jej použít i u hemo-

filiků) a neovlivňuje glykemii. Paracetam

ol lze podávat i během

těhotenství a kojení. Mezi rizika patří jeho toxicita. Předávko-

vání již relativně nízkými dávkam

i paracetamolu m

ůže mít za

následek závažné poškození jater a někdy akutní renální tubulár-ní nekrózu. M

éně známo je to, že při současném

podávání para-cetam

olu a antiemetik ze skupiny setronů (5H

T3 antagonistů), s výjim

kou ondansetronu, dochází ke vzájemné a oboustranné

antagonizaci účinků 8/.V

pooperační analgezii je paracetamol určen na tlum

ení mírné

až středně silné bolesti. Účinnost se zvyšuje kom

binací s opioi-dy. Je dostupný v řadě forem

(perorální, rektální, intravenózní), přičem

ž zejména intravenózní form

a je výhodná pro pooperační analgezii. V

ýhodou i.v. podání je především rychlý nástup účin-

ku. Pokud je i.v. paracetamol podán před koncem

operace, anal-gezie se projeví již při probouzení. O

proti tomu při rektálním

podání je vstřebávání nejisté, první dávka nem

usí dosáhnout účinné koncentrace ani při 40 m

g/kg. Perorálně nebo rektálně se dospělým

a mladistvým

podává 0,5–1 g paracetamolu podle

potřeby v časovém odstupu nejm

éně 4 hodin do maxim

ální den-ní dávky 4 g, nejvyšší jednotlivá dávka je 1 g. Při dlouhodobé terapii (nad 10 dnů) nem

á denní dávka překročit 2,5 g. U dětí cel-

ková denní dávka za 24 hodin nemá překročit 50 m

g.kg-1 tělesné

hmotnosti dítěte; dělí se na 3–4 dílčí dávky, pro jednorázové

podání je dávka 10–15 mg.kg

-� tělesné hmotnosti. Intravenózně

se roztok paracetamolu podává v infuzi, m

inimální interval m

ezi jednotlivým

i dávkami m

usí být nejméně 4 hodiny. U

dospělých a m

ladistvých s hmotností nad 50 kg se aplikuje 1 g až 4krát

denně, (max 4 g za den), u dětí o hm

otnosti nad 33 kg (přibližně od 11 let) nebo dospělých a m

ladistvých s hmotností do 50 kg

je jednotlivá dávka 15 mg.kg -�, m

aximálně 60 m

g.kg-1 za den

(přitom nepřekročit celkem

3 g za den), u dětí o hmotnosti nad

10 kg (přibližně od 1 roku) a méně než 33 kg je jednotlivá dávka

15 mg.kg

-1, maxim

ální denní dávka nesmí překročit 60 m

g.kg-1

(přitom nepřekročit celkem

2 g za den), u novorozenců naro-zených v term

ínu, kojenců, batolat a dětí o hmotnosti do 10 kg

(přibližně do 1 roku) je jednotlivá dávka 7,5 mg.kg

-1 hmotnosti,

maxim

ální denní dávka nesmí překročit 30 m

g.kg-1 hm

otnosti.M

etamizol je analgetikum

-antipyretikum se spasm

olytickým

účinkem. Přestože je dostupný i v perorální form

ě, v pooperační analgezii se používá především

v injekční formě v infuzi. U

dětí ve věku m

ezi 3 a 11 měsíci sm

í být injekce podána výhradně intram

uskulárně. Nesm

í se používat během 3. trim

estru těhoten-ství a při kojení (je nezbytné se vyhnout kojení během

a po dobu 48 hodin po podání m

etamizolu). K

ontraindikací kromě alergie

je i porucha krvetvorby, alergické astma vyvolané nesteroidním

i protizánětlivým

i léky, jaterní porfyrie a vrozený defekt glukózo-6-fosfát dehydrogenázy. O

patrnosti je třeba u pacientů s dalšími

formam

i astmatu, chronickou urtikarií, přecitlivělostí na alkohol,

osob starých a při hypotenzi a hypovolemii. N

ejobávanější, byť vzácný nežádoucí účinek je těžká, život ohrožující anafylaktic-ko/anafylaktoidní reakce, častěji m

ůže být ve formě kožní reak-

ce. Alergická reakce se m

ůže rozvinout i za několik hodin po podání. D

ále se může vyskytnout izolovaná hypotenze, vzácně

se může rozvinout leukopenie a velm

i vzácně agranulocytóza nebo trom

bopenie a selhání funkce ledvin.

U dospělých je jednotlivá dávka 8–16 m

g.kg-1 tělesné hm

otnosti pro perorální podání a 6–16 m

g.kg-1 tělesné hm

otnosti pro paren-terální podání (m

ax. 5 g denně), u dětí většinou 10–15 mg.kg

-1

(max. 4krát denně), u dětí ve věku 3–11 m

ěsíců smí být parente-

rálně aplikován pouze intramuskulárně.

nesteroidní protizánětlivé léky (nesteroidní antiflogistika

– nsa

) V

ětšina předpokládaného účinku NSA je zapříčiněna blokádou

cyklooxygenázy (COX

) a tím syntézy prostaglandinů z kyseliny

arachidonové. Efekt NSA je jak periferní (v m

ístě poškození), tak i na m

íšní úrovni, kde se předpokládá interference prosta -glandinů s descendentním

i antinociceptivními draham

i. NSA

tuto interferenci potlačí a umožní lepší centrální kontrolu bolesti.

Periferní analgetika mají stropový efekt, další zvyšování dávky

nevede ke zlepšení analgezie, proto se u silných bolestí kombi-

nují s opioidy. V rám

ci této kombinace m

ohou redukovat celko-vou dávku opioidů až o 46 %

. COX

se vyskytuje u člověka ve dvou form

ách: COX

-1 a COX

-2. Zatímco CO

X-1 se považuje

za konstituční a je zodpovědná i za tvorbu prostaglandinů, kte -ré hrají význam

nou úlohu v homeostáze organism

u (prokrvení sliznice gastrointestinálního traktu, ochrana žaludeční sliznice, prokrvení ledvin, agregace destiček, ochrana endotelu), CO

X-2

je indukovaná hlavně během zánětu a podílí se na tvorbě pro-

zánětlivých cytokinů a mediátorů bolesti. Předpokládalo se, že

nové látky selektivně blokující COX

-2 by měly být bezpečněj-

ší a měly m

ít méně nežádoucích účinků. Zatím

co se skutečně potvrdilo, že selektivní CO

X-2 inhibitory jsou bezpečné stran

rizika zvýšeného krvácení do GIT a poruchy funkce trom

bocy-tů, na druhé straně se ukázalo, že nežádoucí účinky na renální funkce jsou stejné jako u neselektivních inhibitorů CO

X a že

mají potenciálně nepříznivý účinek na kardiovaskulární systém

, který je závislý na dávce a délce podávání. Striktní rozdělení dvou izoenzym

ů na COX

-1 – prospěšný a COX

-2 – škodlivý je v poslední době zpochybněno a ukazuje se, že situace je m

nohem

složitější, než se původně předpokládalo. Přesto jsou především

z hlediska předpokládaného účinku na ovlivnění funkce destiček rozděleny N

SA na 3 skupiny, přičemž se stoupající selektivitou

na inhibici COX

-2 klesá riziko krvácivých komplikací, což je

důležité v bezprostředním perioperačním

období.

Neselektivní inhibitory CO

XD

iklofenak je látka s velmi dobrým

i analgetickými účinky

zejména na bolest se zánětlivou složkou a bolest po extrakci

zubů. Nežádoucí účinky jsou typické pro tuto skupinu. Je kontra-

indikován v těhotenství a během kojení. Je k dispozici v perorál-

ní i injekční formě pro i. m

. podání nebo do infuze. Parenterálně je u dospělých dávka většinou 75 m

g (infuze se 75 mg diklofena -

ku musí trvat 0,5–2 hodiny a být připravena bezprostředně před

aplikací, případně se ihned po výkonu podává 25–50 mg diklo-

fenaku v infuzi trvající 15 minut až 1 hodinu a dále se pokračuje

kontinuální infuzí 5 mg.hod

-1 až do maxim

ální denní dávky 150 m

g). V kom

binaci s centrálním svalovým

relaxans orfenadri-nem

by mělo docházet k potenciaci účinku. Perorálně se podává

u dospělých 100–150 mg denně, u m

éně závažných stavů a dětí nad 12 let obvykle postačuje 75–100 m

g denně. Denní dávka se

rozdělí do 2–3 dílčích dávek. Ibuprofen je určen pro léčbu bolesti od 3 m

ěsíců věku (hmotnost

>6 kg). Nežádoucí účinky jsou typické pro tuto skupinu N

SA,

ale považují se za mírné. Ibuprofen je kontraindikován ve 3.

trimestru těhotenství a nedoporučuje se podávat ani v prvním

a druhém

trimestru, m

ůže ale být použit během laktace. N

ení dostupný v injekční form

ě. Denní dávka by u dospělých nem

ěla překročit 2 400 m

g, podává se rozděleně na 3–6 dávek, denní dávka u dětí do 12 let věku je 20–35 m

g.kg-1 tělesné hm

otnosti rozděleně ve 3–4 dílčích dávkách.

3FI l Č

íslo 9/2009

Lé

čb

a a

ku

tn

í po

op

er

ač

ní b

oL

est

i / 1. část

Piroxikam je dostupný v injekční (pouze i. m

.) i perorální for-m

ě. Zdá se, že oproti ostatním látkám

z této skupiny přináší vyšší rizika (nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt a vyšší riziko kožních reakcí, včetně život ohrožujících bulózních reak-cí). V

ýhodou je dávkování jedenkrát denně. Lze použít na léč-bu akutní pooperační bolesti u pacientů starších 14 let, použití v těhotenství a při kojení je kontraindikováno. Při silných boles -tech aplikujem

e 1krát denně 40 mg piroxikam

u, při mírných

bolestech aplikujeme 1krát denně 20 m

g. Trvání léčby musí být

stanoveno individuálně, obvykle se doporučují 1–2 dny.

Selektivní COX

-2 inhibitory – koxibyParekoxib je jediná látka této skupiny, která je určena přím

o pro krátkodobou pooperační analgezii u osob starších 18 let. N

ežádoucí účinky a kontraindikace viz obecná charakteristika N

SA. Parekoxib je kontraindikován k léčbě bolesti po koronár -

ním by-passu, v posledním

trimestru těhotenství a během

kojení. D

alší omezení jsou podobná jako u jiných N

SAID

. Vzhledem

k tom

u, že je dostupný v injekční formě, je jeho použití v peri -

operačním období velm

i výhodné, a to i tam, kde jsou obavy ze

zhoršené funkce destiček (centrální míšní blokády, O

RL výkony, endoskopické urologické výkony). Podává se i.v. i i.m

. v dávce 40 m

g, maxim

ální denní dávka je 80 mg.

Celekoxib není registrován pro léčbu pooperační bolesti, přesto se někdy používá vzhledem

k tomu, že m

éně ovlivňuje krvácení (například po O

RL operacích a endoskopických urologických operacích). Je kontraindikován v těhotenství a během

kojení. Je dostupný pouze v perorální form

ě, dávkování u dospělých je 200 m

g denně rozděleno do 1–2 dávek.Etorikoxib je další ze selektivních inhibitorů CO

X-2, je regis-

trován pro léčbu osteoartrózy, revmatoidní artritidy, bolesti

a příznaků zánětu spojeného s akutní dnavou artritidou u osob starších 16 let. O

využití v léčbě akutní pooperační bolesti byly dosud publikovány m

éně než 2 desítky článků, byl použit pře-devším

předoperačně v jednotlivé dávce 120 mg, která vedla

ke snížení potřebných dávek opioidů a tím i ke snížení jejich

nežádoucích účinků.

Preferenční COX

-2 inhibitoryN

imesulid je registrován pro léčbu akutní bolesti u pacientů

starších 12 let. Krom

ě rizik společných s ostatními látkam

i této skupiny byla popsána i hepatotoxicita (viz např. FI č. 6/2008). Je dostupný pouze v perorální form

ě, dávka je 100 mg dvakrát

denně.M

eloxikam je dostupný v injekční (pouze i. m

.) i perorální for-m

ě. Ve schválených indikacích není uvedena akutní pooperační bolest, přesto je někdy u dospělých používán, zejm

éna perorálně. N

ežádoucí účinky jsou stejné jako u ostatních NSA

, je kontra -indikováno použití v těhotenství i během

laktace. Výhodou je

dlouhá doba účinku, dávkování je 15 mg 1krát denně.

opioidy

Opioidy působí na opioidních receptorech (m

í, kappa a delta), které se vyskytují v CN

S i mim

o něj. Opioidy dnes stále tvo-

ří základ systémové analgezie. V

léčbě pooperační bolesti se používají tém

ěř výhradně (s výjimkou nalbufinu, který u nás

není t. č. dostupný) pouze mí-opioidní agonisté. Zpravidla pla-

tí, že opioidy, které jsou účinnější, mají příznivější pom

ěr mezi

účinnou dávkou a dávkou, při které se projeví nežádoucí účinky. Slabé opioidy m

ají stropový účinek (zvyšování dávky nevede k dalším

u analgetickému účinku), silné opioidy toto om

ezení efektu nevykazují. O

pioidy nejsou schopny zpravidla utlumit

silnou bolest zcela, svými účinky na náladu však vedou k potla-

čení nepříjemných pocitů spojených s bolestí. Pro své účinky na

náladu mohou být opioidy zneužity k rekreačním

účelům, a pro -

to platí pro zacházení s většinou z nich speciální předpisy.

Mezi nežádoucí účinky opioidů patří útlum

dýchání (při vyš-ších dávkách), nevolnost a zvracení, zpom

alení motility střev

a vyprazdňování žaludku, zvýšení tonusu svěračů, spasmus

Oddiho svěrače se stázou žluči, úbytek sekrece pankreatické šťá-

vy a žluči, retence moči, sedace, vzácně euforie nebo dysforie.

Méně znám

ým nežádoucím

účinkem je vznik svalové rigidity.

Při podání opioidů, zejména při jejich neuroaxiální aplikaci, se

může objevit svědění kůže. O

pioidy mohou působit pokles tlaku

a bradykardii stimulací nervus vagus, navíc je běžně potlačena

kardiovaskulární kompenzační reakce na zátěž, takže u někte -

rých nemocných m

ůže dojít k ortostatickému kolapsu.

Tolerance se projevuje po dlouhodobé aplikaci, a to jak na něk -teré nežádoucí účinky (sedace, nauzea), tak i na analgetický efekt, takže m

usí být zvýšena dávka. Psychická závislost vzniká v souvislosti s indikovaným

používáním v terapii bolesti vel-

mi vzácně. Fyzická závislost vzniká vždy, zpravidla po 20–25

dnech, ale někdy i dříve. V poslední době se s opioidy spojuje

fenomén hyperalgezie: látky, které potlačují bolest, paradoxně

mohou snížit práh pro vyvolání bolesti. Pokles účinnosti opioidů

tak může být způsoben nejen vznikem

tolerance na analgetické účinky, ale i hyperalgezií. N

ejčastěji se v této souvislosti píše o rem

ifentanilu.M

ezi kontraindikace

opioidů patří

přecitlivělost, nitrolební

hypertenze, kraniocerebrální poranění bez umělé plicní venti-

lace, terapie inhibitory monoam

inooxidázy, porfyrie. Opioidy

používané v běžných dávkách krátkodobě k terapii pooperační bolesti jsou bezpečné v těhotenství i během

laktace, ale protože přecházejí přes placentární bariéru, je nutná opatrnost v bezpro -středním

období před porodem, aby nedošlo k útlum

u dechové-ho centra novorozence. Při použití v pediatrii je obecně nutný zvýšený dohled, zejm

éna kontrola dýchání po operaci. Citlivější na podávání opioidů jsou rovněž starší nem

ocní (možnost hlubší

sedace, vyvolání zmatenosti, halucinací), pacienti se sníženou

funkcí ledvin a štítné žlázy.Tram

adol je slabý opioid, který má některé unikátní vlastnosti.

Nepůsobí pouze na opioidních receptorech, ale i inhibicí zpět-

ného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Metabolizuje se

na analgeticky účinný O-dem

etyltramadol. Je dostupný v m

noha lékových form

ách pro parenterální, perorální i rektální podání. Sam

otný je účinný jen při mírné bolesti, ale v kom

binaci s NSA

nebo neopioidními analgetiky je výsledná kom

binace analgetic-ky m

nohem účinnější. N

evýhodou je častý výskyt nevolnosti, zvracení a závratí. Tram

adol může zesílit působení selektivních

inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), tricyklic-kých antidepresiv, antipsychotik a jiných léků, které snižují práh vzniku záchvatů, a vyvolat křeče. N

eměl by být podáván s inhi -

bitory monoam

inooxidázy. Při současném podání blokátorů 5-

hydroxytryptaminového receptoru typu 3 (například ondansetro-

nu) dochází ke snížení účinku tramadolu. Pacientům

starším 1

roku se podává 1–2 mg.kg

-1 tělesné hmotnosti po 4–6 hodinách.

U m

ladistvých a dospělých se podává 50-100 mg tram

adolu 4krát denně, nem

ěla by být překročena denní dávka 400 mg.

Morfin je protypovou látkou celé skupiny silných opioidů a je

často používán jako základní analgetikum pro srovnání účinnos-

ti dalších analgetik. Platí pro něj vše, co bylo uvedeno v obec-né části. Používá se nejrůznějším

i způsoby aplikace (p.o., i.m.,

s.c., i.v., epidurálně, subarachnoidálně, intraartikulárně). V léčbě

pooperační bolesti se používá především parenterální způsob

podání. V těle se m

etabolizuje na účinný morfin-6-glukuronid,

který je vylučován ledvinami, a proto je třeba při renální insu -

ficienci počítat s možností kum

ulace a prodlouženého účinku. D

ávkování při systémové analgezii je 1 m

g.kg-1, trvání účinku je

asi 4 hodiny. V případě použití PCA je bolus 0,5–2,5 m

g a lock-out interval 5–10 m

inut.Piritram

id je účinky podobný morfinu, ale s delším

trváním efek-

tu (asi 6 hodin), eliminace není závislá na renálních funkcích.

ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny 13◗ ◗ Příloha ZNpr

ot

ide

stič

ko

Vá

Lé

čb

a V

ka

rd

ioL

og

ii

4FI

l Č

íslo

10/

2009

Postu

p, ja

kým

jsou

naš

e člá

nky p

řipra

vová

ny: t

émat

a na

vrže

ná re

dakč

ní ra

dou

jsou

zpra

cová

vána

vybr

aným

i odb

orní

ky z

obor

u a

proc

háze

jí rec

enzí

a eve

nt.

dopr

acov

áním

opon

enty

a re

dakč

ní ra

dou.

Aut

or m

á mož

nost

vlas

tníh

o krit

ickéh

o poh

ledu,

ale č

lánky

repr

ezen

tují i

názo

r red

akčn

í rad

y. Na

dále

prot

o ne

bude

me a

utor

y uvá

dět, v

posle

dním

čísle

každ

ého r

oční

ku vš

ak na

lezne

te so

uhrn

né po

děko

vání

všem

, kte

ří pr

o nás

člán

ky do

přísl

ušné

ho ro

čníku

naps

ali.

Podo

bně

prac

ují i

osta

tní n

ezáv

islé

lékov

é bu

lletin

y (na

př. b

ritsk

ý DTB

), sd

ruže

né v

Mez

ináro

dní s

poleč

nosti

léko

vých

bull

etinů

(ISD

B), je

jímž ř

ádný

m čl

enem

jso

u Fa

rmak

oter

apeu

tické

info

rmac

e od

roku

199

6.Fa

rmak

oter

apeu

tické

info

rmac

e jso

u vy

dává

ny S

tátn

ím ú

stave

m p

ro ko

ntro

lu léč

iv a

distri

buov

ány j

ako

přílo

ha ča

sopis

u Tem

pus M

edico

rum

a

Časo

pisu

česk

ých

lékár

níků

. Mat

eriál

pub

likov

aný v

e FI

nem

ůže

být p

oužív

án p

ro žá

dnou

form

u re

klam

y, pr

odeje

neb

o pu

blicit

y, an

i nes

mí b

ýt re

prod

ukov

án b

ez sv

olení

.

Šéfre

dakt

or: M

UDr.

Mar

ie Al

ušíko

vá, C

Sc.

Odbo

rní r

edak

toři:

MUD

r. Ja

na M

ladá,

MUD

r. M

artin

a Ko

tulko

váVý

konn

ý red

akto

r: RN

Dr. B

lanka

Pos

píšil

ová,

CSc

.Re

dakč

ní ra

da: D

oc. M

UDr. Š

. Aluš

ík, C

Sc., I

PVZ;

Pha

rmDr

. M. B

eneš

, SÚK

L; D

oc. M

UDr. J

. Fan

ta, D

rSc.,

ONP

Příb

ram

; Pro

f. MUD

r. Z. F

endr

ich, C

Sc., F

aFUK

; RND

r. J. K

ram

lová,

lék

árna

FN

Mot

ol; M

UDr. J

. Lye

r, San

te; M

UDr. J

itka P

atoč

ková

, Ústa

v far

mak

ologie

3. LF

UK;

MUD

r. B. S

eifer

t, pra

ktick

ý lék

ař; M

UDr. H

. Ska

lická

, CSc

., sou

krom

ý kar

diolog

; Pro

f. M

UDr. T

. Van

ěk, C

Sc.,

FNKV

; Pro

f. M

UDr.

J. Ži

vný,

DrSc

., VF

N.Po

radn

í sbo

r: Do

c. M

UDr. A

. Hah

n, C

Sc.,

FNKV

; Doc

. MUD

r. K.

Hyn

ek, C

Sc.,

VFN;

MUD

r. M

. Jirá

skov

á, C

Sc.,

VFN;

Doc

. MUD

r. F.

Perlí

k, CS

c., V

FN; D

oc. M

UDr.

E. R

ůžičk

ová,

CS

c., V

FN; P

rof.

MUD

r. J.

Šviho

vec,

DrSc

., 2.

LF

UK; D

oc. M

UDr.

P. Va

vřík,

CSc

., VF

N; M

UDr.

V. V

omáč

ka, F

TN.

Nák

lad

52.0

00 v

ýtis

ků

ISSN

121

1 –

0647

Kor

espo

nden

ci z

asíle

jte n

a ad

resu

: Red

akce

FI,

Stá

tní ú

stav

pro

kon

trolu

léči

v, Š

robá

rova

48,

100

41

Pra

ha 1

0

MK

ČR

E 7

101

Na

inte

rnet

u na

lezn

ete

FI n

a do

mov

ské

strá

nce

SÚ

KL

(ww

w.s

ukl.c

z).

ak

tu

áL

ní i

nfo

rM

ac

e o

re

áL

né

do

stu

pno

sti L

éč

iV V

čr

19.

Gra

y A

, Keh

let H

, Bon

net F

, Raw

al N

. Pre

dict

ing

post

o-pe

rativ

e an

alge

sia

outc

omes

: NN

T le

ague

tabl

es o

r pro

ce-

dure

-spe

cific

evi

denc

e? B

r J A

naes

th 2

005;

94:

710

-4.

20.

Keh

let H

. Pro

cedu

re-s

peci

fic p

osto

pera

tive

pain

man

age-

men

t. A

nest

hesi

ol C

lin N

orth

Am

eric

a 20

05; 2

3: 2

03-1

0.21

. A

mer

ican

Aca

dem

y of

Ped

iatri

cs: T

he T

rans

fer o

f Dru

gs

and

Oth

er C

hem

ical

s In

to H

uman

Milk

ww

w.p

edia

trics

.or

g/cg

i/con

tent

/full/

108/

3/77

6 .

22.

Gad

sden

J,

Har

t S,

San

tos

AC

. Po

st-c

esar

ean

deliv

ery

anal

gesi

a. A

nest

h A

nalg

200

5; 1

01: S

62-9

.23

. M

adad

i P, R

oss

CJ,

Hay

den

MR

, Car

leto

n B

C, G

aedi

gk

A,

Leed

er J

S, K

oren

G.

Phar

mac

ogen

etic

s of

neo

nata

l op

ioid

toxi

city

follo

win

g m

ater

nal u

se o

f cod

eine

dur

ing

brea

stfe

edin

g: a

cas

e-co

ntro

l stu

dy.

Clin

Pha

rmac

ol T

her

2009

; 85:

31-

5.24

. M

cQua

y H

J. O

pioi

d us

e in

chr

onic

pai

n. A

cta A

naes

the-

siol

Sca

nd 1

997;

41:

175

-83.

25.

Lejč

ko J.

Dlo

uhod

obá

léčb

a op

ioid

y u

chro

nick

é ne

nádo

-ro

vé b

oles

ti. B

oles

t 200

3; 3

: 147

-153

.26

. D

odds

C,

Kum

ar C

M,

Serv

in,

F. A

naes

thes

ia f

or t

he

elde

rly p

atie

nt. O

xfor

d U

nive

rsity

Pre

ss, 2

007.

27.

McC

oy D

, Har

mon

D. P

osto

pera

tive

pain

in th

e el

derly

. In

: Sh

orte

n G

, et

al,

edito

rs,

Phila

delp

hia:

Sau

nder

s El

sevi

er, 2

007:

219

–224

.28

. W

orki

ng p

arty

of A

ustra

lian

and

New

Zea

land

Col

lege

of

Ana

esth

etis

ts a

nd F

acul

ty o

f Pa

in M

edic

ine.

Acu

te P

ain

Man

agem

ent:

Scie

ntifi

c Ev

iden

ce. M

elbo

urne

, 200

5: 2

0–31

.29

. Er

dine

S.

O

rgan

isat

ion

of

an

acut

e po

stop

erat

ive

anal

gesi

a te

am: A

long

-term

sur

vey

of 2

500

patie

nts.

In:

Van

Zund

ert A

, ed.

Hig

hlig

hts

in R

egio

nal A

naes

thes

ia

and

Pain

The

rapy

IV.

Bar

celo

na:

ESR

A a

nd P

ublic

idad

Pe

rman

yer,

S.L.

, 199

5: 3

9–50

.30

. Lu

beno

w T

R, e

t al.

Man

agem

ent o

f Acu

te P

osto

pera

tive

Pain

. In

: B

aras

h PG

, et

al.:

Clin

ical

Ane

sthe

sia.

5th

ed

ition

, Lip

pinc

ott:

Will

iam

s and

Wilk

ins,

2006

: 132

–40.

31.

Whe

atle

y R

G, M

adej

TH

. Org

anis

atio

n of

an

acut

e pa

in

serv

ice.

In: R

owbo

tham

DJ,

Raw

al N

, et a

l. Tr

eatm

ent o

f po

stop

erat

ive

pain

, Th

e Sw

edis

h So

ciet

y of

Med

icin

e,

2001

.

Dle

zák

ona

o lé

čive

ch m

ají

drži

telé

roz

hodn

utí

o re

gist

raci

lé

čivé

ho p

řípra

vku

povi

nnos

t oz

nam

ovat

Stá

tním

u ús

tavu

pr

o ko

ntro

lu lé

čiv

uved

ení,

přer

ušen

í či u

konč

ení a

nás

ledn

é ob

nove

ní d

odáv

ek r

egis

trova

ných

léči

vých

příp

ravk

ů na

trh

v

Čes

ké re

publ

ice.

Stát

ní ú

stav

pro

kon

trolu

léči

v na

svý

ch w

ebov

ých

strá

nkác

h (w

ww

.sukl

.cz)

zve

řejň

uje

přeh

led

těch

to h

láše

ní,

kter

ý je

je

dnod

uše

dost

upný

z d

omov

ské

strá

nky

ze s

ekce

„Př

ehle

dy

a da

tabá

ze –

léči

va“.

Hlá

šení

jsou

od

září

2009

nov

ě př

ístu

pná

ve fo

rmě

data

báze

, ve

kter

é lz

e vy

hled

ávat

pod

le n

ázvu

léči

-vé

ho p

řípra

vku,

kód

u SÚ

KL,

dat

a hl

ášen

í a je

ho ty

pu (h

láše

ní

o uv

eden

í příp

ravk

u na

trh

nebo

o u

konč

ení č

i pře

ruše

ní je

ho

dodá

vek)

. Dat

abáz

e ob

sahu

je v

šech

na h

láše

ní, k

terá

SÚ

KL

od

drži

telů

roz

hodn

utí o

reg

istra

ci lé

čiv

obdr

žel j

iž o

d po

čátk

u ro

ku 2

008.

V k

aždé

m z

ázna

mu

této

dat

abáz

e je

příp

rave

k, je

hož

se h

lá-

šení

týk

á, s

peci

fikov

án p

omoc

í ná

zvu

a kó

du S

ÚK

L, k

teré

js

ou p

ropo

jeny

s d

atab

ází l

éčiv

. Náv

štěv

ník

přeh

ledu

se

tedy

je

dním

klik

nutím

dos

tane

k b

ližší

m i

nfor

mac

ím o

nah

láše

-ný

ch lé

čivý

ch p

řípra

vcíc

h, a

to v

četn

ě pl

ného

text

u př

íbal

o-vé

ho le

táku

a s

ouhr

nu in

form

ací o

příp

ravk

u. V

záz

nam

ech

o uk

onče

ní č

i pře

ruše

ní d

odáv

ek lé

ků js

ou u

vede

ny i

příp

rav-

ky (p

ropo

jené

pře

s kó

dy S

ÚK

L s

data

bází

léči

v), k

terý

mi l

ze

nedo

stup

né l

éčiv

o př

ímo

nahr

adit

a je

ž se

v d

obě

obdr

žení

hl

ášen

í akt

ivně

vys

kytu

jí na

čes

kém

trhu

. Pop

ř. je

zde

uve

de-

na in

form

ace

o to

m, z

da s

e na

čes

kém

trhu

reá

lně

vysk

ytuj

e lé

k v

jiné

síle

, lék

ové

form

ě, v

elik

osti

bale

ní n

ebo

se s

tejn

ou

účin

nou

látk

ou.

Nov

á da

tabá

ze n

a w

ebov

é st

ránc

e SÚ

KL

přin

áší v

šem

zdr

a-vo

tnic

kým

pra

covn

íkům

akt

uáln

í př

ehle

d do

stup

nost

i lé

či-

vých

příp

ravk

ů na

čes

kém

trhu

.

ak

tu

áL

ní i

nfo

rM

ac

e o

re

áL

né

do

stu

pno

sti L

éč

iV V

čr

přeh

led

hláš

ení o

uve

dení

, pře

ruše

ní n

ebo

ukon

čení

uvá

dění

léči

v na

čes

ký tr

h na

ww

w.su

kl.c

z

�FI

l Č

íslo

10/

2009FA

RM

AK

OT

ERA

PEU

TIC

KÉ

INFO

RM

AC

EM

ěsíč

ník

pro

léka

ře a

far

mac

euty

10 20

09

Obs

ahLé

čba

akut

ní p

oope

račn

í bol

esti

– 2

. čás

t ....

......

......

......

......

......

....1

Akt

uáln

í inf

orm

ace

o re

álné

dos

tupn

osti

léči

v v

ČR

....

......

......

...4

Lé

čb

a a

ku

tn

í po

ope

ra

čn

í bo

Le

sti

2. č

ást

org

aniz

ace

léčb

y po

oper

ační

bol

esti

Aut

oři

již z

mín

ěnéh

o do

kum

entu

Léč

ba a

kutn

í po

oper

ační

bo

lest

i zdů

razň

ují,

že h

lavn

ím p

robl

émem

ned

osta

tečn

ě lé

če-

né p

oope

račn

í bol

esti

není

ned

osta

tek

léků

, lék

ovýc

h fo

rem

, al

e or

gani

zace

léčb

y po

oper

ační

bol

esti2,

3 /. D

ostu

pnos

t poo

-pe

račn

í an

alge

zie

pro

všec

hny

potře

bné

znam

ená

zejm

éna

kval

itní

zvlá

dnut

í or

gani

zace

léč

by p

oope

račn

í bo

lest

i a

přijm

utí a

poc

hope

ní f

aktu

, že

dobr

á an

alge

zie

je n

ejen

om

potře

bná,

ale

je

i zá

klad

ním

prá

vem

kaž

dého

pac

ient

a s

bole

stí

a zá

klad

ní p

ovin

nost

í ka

ždéh

o pr

acov

iště

, kte

ré

tako

véto

nem

ocné

oše

třuje

. M

oder

ní p

řístu

p k

léčb

ě vy

cház

í z tě

chto

prin

cipů

:–

mul

timod

ální

ana

lgez

ie–

volb

a ty

pu a

nalg

ezie

pod

le t

ypu

oper

ace

a oč

ekáv

ané

inte

nzity

bol

esti

(pro

cedu

re sp

ecifi

c an

alge

sia)

–

měř

ení

a za

piso

vání

int

enzi

ty b

oles

ti, n

epře

kroč

ení

pře-

dem

dom

luve

né h

odno

ty–

sled

ován

í a z

apis

ován

í efe

ktu

tera

pie

i jej

ích

nežá

douc

ích

účin

ků–

prav

idel

né v

yhod

noco

vání

syst

ému

poop

erač

ní a

nalg

ezie

Mul

timod

ální

ana

lgez

iePo

dlo

uhou

dob

u by

ly z

a zl

atý

stan

dard

poo

pera

ční a

nalg

ezie

po

važo

vány

opi

oidy

. Se

zavá

dění

m n

ovýc

h lé

ků s

e ob

jevi

la

řada

stu

dií,

kter

á zp

ochy

bnila

jejic

h vý

sadn

í pos

tave

ní. K

riti-

ka se

zam

ěřila

na

dva

zákl

adní

ned

osta

tky:

za

prvé

než

ádou

cí

účin

ky o

pioi

dů, z

ejm

éna

vzni

k ne

voln

osti,

zvr

acen

í, re

tenc

i m

oči a

pro

dlou

žení

poo

pera

čníh

o ile

u, a

za

druh

é na

to, ž

e v

bezp

ečný

ch d

ávká

ch b

oles

t sic

e ut

lum

í, al

e je

n do

jist

é m

íry.

Prot

o se

stá

le v

íce

pros

azuj

í prin

cipy

mul

timod

ální

ana

lgez

ie

– po

užití

víc

e lá

tek

a po

užití

různ

ých

post

upů.

Ten

to k

once

pt

vych

ází z

pře

dsta

vy, ž

e po

dání

láte

k z

různ

ých

skup

in a

nalg

e-tik

bud

e m

ít ad

itivn

í úči

nek

na p

otla

čení

bol

esti,

což

um

ožní

sn

ížit

celk

ové

dávk

ován

í je

dnot

livýc

h an

alge

tik,

před

evší

m

opio

idů,

a tí

m i

výsk

yt je

jich

nežá

douc

ích

účin

ků. Z

ejm

éna

tent

o bo

d je

důl

ežitý

, pro

tože

něk

teré

prá

ce z

důra

zňuj

í pou

ze

sníž

ení s

potře

by o

pioi

dů, a

niž

by s

ledo

valy

i sn

ížen

í výs

kytu

ne

voln

osti,

zvr

acen

í a p

otla

čení

stře

vní p

eris

talti

ky. T

akzv

aná

oxfo

rdsk

á lig

a an

alge

tik�8

/ dok

once

uvá

dí, ž

e úč

inno

st n

ěkte

-rý

ch se

lekt

ivní

ch in

hibi

torů

cyk

loox

ygen

ázy

2 (C

OX

-2) n

ebo

kom

bina

ce p

arac

etam

olu

s tra

mad

olem

je n

a po

tlače

ní b

oles

ti úč

inně

jší

než

sam

otné

pod

ání

siln

ých

opio

idů.

Poj

em N

NT

– nu

mbe

rs n

eede

d to

trea

t - p

ouží

vaný

aut

ory

oxfo

rdsk

é lig

y je

hod

nota

zís

kaná

z r

ando

miz

ovan

ých,

dvo

jitě

zasl

epen

ých

stud

ií, k

terá

udá

vá, j

aký

pom

ěrný

poč

et p

acie

ntů

ve s

rovn

á-ní

s p

lace

bem

mus

íme

léči

t, ab

y m

ěli a

lesp

oň 5

0% ú

levu

od

bole

sti

po d

obu

nejm

éně

4–6

hodi

n. Č

ím j

e ho

dnot

a N

NT

nižš

í, tím

je

anal

getik

um ú

činn

ější

. Tat

o ta

bulk

a by

la k

lini-

ky o

pako

vaně

zpo

chyb

něna

19,2

0 /, pr

otož

e sr

ovná

vací

hod

nota

NN

T ud

ává

pokl

es b

oles

ti na

50

% b

ez o

hled

u na

výc

hozí

ho

dnot

u bo

lest

i. Je

jist

ě ro

zdíl,

pok

ud s

e sn

íží b

oles

t na

škál

e 0–

100

ze 4

0 na

20

než

z 90

na

45. P

ouži

té s

tudi

e vy

cház

ejí

před

evší

m z

ana

lgez

ie p

o ex

trakc

i 3. m

olár

u a

nem

ohou

být

po

užity

na

jiný

typ

siln

é po

oper

ační

bol

esti.

I kd

yž in

tenz

ita

bole

sti p

o ex

trakc

i zub

u m

ůže

být s

rovn

atel

ná n

ebo

vyšš

í než

na

přík

lad

po n

áhra

dě k

yčel

ního

klo

ubu,

cel

ková

ode

zva

orga

-ni

smu

je n

esro

vnat

elná

. Pr

oto

se v

klin

ické

pra

xi st

ále v

íce u

plat

ňuje

met

oda a

nalg

ezie

př

izpů

sobe

né ty

pu o

pera

ce –

pro

cedu

re sp

ecifi

c an

alge

sia,

kt

erá

vych

ází

z po

znat

ku,

že c

hara

kter

i n

ežád

oucí

úči

nky

akut

ní p

oope

račn

í bol

esti

se m

ění s

její

inte

nzito

u a

léče

bná

stra

tegi

e by

tom

u m

ěla

odpo

vída

t. D

opor

učen

ý po

stup

Čes

-ké

spo

lečn

osti

anes

tezi

olog

ie, r

esus

cita

ce a

inte

nziv

ní m

edi-

cíny

Léč

ba a

kutn

í po

oper

ační

bol

esti

odpo

vídá

uve

dené

mu

poža

davk

u tím

, že

kla

sifik

uje

před

pokl

ádan

ou b

oles

t po

dle

inte

nzity

do

3 st

upňů

, kte

rým

odp

ovíd

á i

různ

ý an

alge

tický

re

žim

(vi

z dá

le).

Obe

cně

plat

í, že

sm

yslu

plná

kom

bina

ce je

po

uze

u lá

tek

z rů

zné

skup

iny

anal

getik

, tj.

je m

ožné

pou

žít

dvoj

- neb

o tro

jkom

bina

ci lá

tek

ze sk

upin

y ne

opio

idní

ch a

nal-

getik

, nes

tero

idní

ch p

rotiz

ánět

livýc

h lá

tek

(NSA

– v

lite

ratu

ře

se n

ejča

stěj

i obj

evuj

í sel

ektiv

ní b

loká

tory

CO

X-2

) a o

pioi

dů.

Nao

pak

za n

evho

dné

se p

ovaž

ují k

ombi

nace

láte

k z

téže

sku-

piny

(zej

mén

a růz

ných

NSA

neb

o op

ioid

ů po

dáva

ných

různ

ou

cest

ou, n

apřík

lad

k m

íšní

m s

trukt

urám

a s

ysté

mov

ě –

nepl

atí

u pa

cien

tů d

louh

odob

ě lé

čený

ch o

pioi

dy),

prot

ože

nedo

chá-

zí k

pot

enci

aci a

nalg

ezie

, ale

pou

ze n

ežád

oucí

ch ú

čink

ů. D

o té

to sk

upin

y m

ultim

odál

ní an

alge

zie p

atří

i sou

časn

é pod

áván

í an

alge

tik a

adj

uvan

tníc

h lá

tek.

Nej

více

poz

orno

sti s

e vě

nuje

ke

tam

inu,

kte

rý m

á v

mal

ých

dávk

ách

antih

yper

algi

cký

úči-

nek,

pot

encu

je a

nalg

ezii

vyvo

lano

u op

ioid

y a

potla

čuje

vzn

ik

tole

ranc

e na

opi

oidn

í ana

lgez

ii. J

eho

použ

ití je

lim

itová

no n

a po

dání

ane

stez

iolo

gy. K

oneč

ně p

osle

dní m

ožno

stí k

ombi

na-

ce je

sou

časn

é po

dání

opi

oidů

a lá

tek,

kte

ré p

otla

čují

někt

e-ré

jejic

h ne

žádo

ucí ú

čink

y na

gas

troin

test

inál

ní tr

akt (

GIT

). Je

to

např

íkla

d al

vim

opan

, je

nž s

e ne

vstře

bává

po

orál

ním

po

dání

do

oběh

u a

půso

bí t

ak p

ouze

na

rece

ptor

y ve

stě

ně

stře

va, t

akže

zab

rání

pot

lače

ní m

otili

ty s

třeva

způ

sobe

ném

u sy

stém

ově

poda

ným

i op

ioid

y (v

ČR

nen

í re

gist

rová

n za

tím

žádn

ý lé

čivý

příp

rave

k ob

sahu

jící a

lvim

opan

). Ji

ný sp

ecifi

cký

blok

átor

per

ifern

ích

opio

idní

ch r

ecep

torů

(m

ethy

lnal

trexo

n)

nepr

ochá

zí p

o sy

stém

ovém

pod

ání p

řes

hem

atoe

ncef

alic

kou

barié

ru a

kro

mě

potla

čení

úči

nků

opio

idů

na s

třevo

blo

kuje

i r

eten

ci m

oči i

nduk

ovan

ou o

pioi

dy (v

ČR

je o

d r.

2008

regi

s-tro

ván

příp

rave

k s m

ethy

lnal

trexo

nem

Rel

isto

r 12

mg/

0,6

ml,

inj.s

ol. p

ro te

rapi

i zác

py u

dos

pělý

ch, k

terá

je zp

ůsob

ená o

pio-

idy

použ

ívan

ými p

ři pa

liativ

ní lé

čbě

záva

žnýc

h on

emoc

nění

a

kter

á ne

reag

uje

na b

ěžná

pro

jímad

la).

Kom

bina

ce lo

káln

ě po

daný

ch lá

tek

je p

ředs

tavo

vána

pře

de-

vším

cen

tráln

ě po

dáva

nou

směs

í opi

oidů

a m

ístn

ích

anes

tetik

14 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ Příloha ZN

2FI l Č

íslo 10/2009

Lé

čb

a a

ku

tn

í poo

per

ač

ní b

oL

est

i / 2. část

s cílem potencovat analgetický účinek obou látek a tak snížit

jejich dávkování. Možnost použití m

enší koncentrace míst-

ních anestetik eliminuje především

riziko motorické bloká-

dy, oproti tomu nežádoucí účinky opioidů zůstávají většinou

nezměněny.

Kom

binace systémově a lokálně podaných látek využívá m

íst-ního účinku lokálních anestetik a systém

ově podaných analge-tik. Tato kom

binace umožní jak potencovat analgetické účin-

ky místní blokády, tak i elim

inovat diskomfort z oblasti, která

není blokádou ovlivněna. K systém

ové analgezii je především

vhodný paracetamol nebo N

SA, zejm

éna ze skupiny selektiv-ních blokátorů C

OX

-2, a to hlavně tam, kde je obava z rizika

krvácení, jako u kontinuálních neuroaxiálních blokád.

Volba pooperační analgezie podle jednotlivých typů operací V

ýkony s předpokládanou malou pooperační bolestí

V předoperačním

období lze podat analgetikum (opioid,

koxib), které by svým účinkem

přesahovalo i do pooperační-ho období a zajistilo adekvátní analgezii i po odeznění účinku anestetik. O

peratér může infiltrovat řez před uzavřením

rány lokálním

anestetikem. V

pooperačním období se přednostně

podávají neopioidní analgetika (metam

izol nebo paracetamol),

v případě, že bolest je doprovázena zánětlivou složkou nebo po extrakci zubů jsou účinnější N

SA. C

o nejdříve by měly být

nasazeny léky perorálně, např. dvojkombinace paracetam

ol a N

SA, paracetam

ol a slabý opioid, při větší bolesti lze použít trojkom

binaci paracetamol, N

SA a slabý opioid. Při nedosta-

tečné analgezii se podávají podle potřeby silné opioidy.

Výkony s předpokládanou střední pooperační bolestí

Předoperačně a peroperačně je postup shodný s předchozím

typem operací. Základem

kvalitní pooperační analgezie je podle typu operačního výkonu 1 až 2 dny pravidelné podává-ní dvojkom

binace neopiodních analgetik a slabých opioidů, případně trojkom

binace s NSA

. Při nedostatečném účinku je

třeba nahradit slabý opioid silným opioidem

v pravidelných intervalech.

Výkony s předpokládanou velkou pooperační bolestí

Je nutné použít vysoké dávky opioidů nebo kombinovat systé-

mové podávání analgetik s kontinuálním

i technikami regionál-

ní analgezie. Není-li zavedena kontinuální blokáda, je většinou

nutné podávat v časném pooperačním

období silné opioidy buď intravenózně titračně jako bolus nebo intravenózně kontinuál-ně, což ovšem

vyžaduje trvalou monitoraci pacienta zejm

éna s ohledem

na možný útlum

dechu. Při systémové analgezii je

výhodné použít PCA tam, kde to jde. Je popsán lepší analge-

tický efekt a zejména vyšší spokojenost pacientů ve srovnání

s analgezií aplikovanou zdravotnickým personálem

. V rám

ci m

ultimodální analgezie jsou výhodné kom

binace opioidů s neo-pioidním

i analgetiky, koxiby a případně NSA

. Při nedostatečné analgezii je nezbytné podání bolusu a navýšení dávky do katétru při použití m

etod RA, při systém

ové analgezii titrační bolusové podání silného opioidu i.v. opakovaně do dosažení uspokojivé analgezie, případně využití alternativních technik.

Pooperační analgezie po císařském řezu a u kojících m

atekŘ

ada látek používaných v pooperační analgezii může více či

méně přecházet do m

ateřského mléka a působit krom

ě mat-

ky i na kojence. Lokoregionální metody anestezie a analgezie

lze použít u kojících žen bezpečně. Za látky považované za bezpečné při systém

ové analgezii během kojení se považu-

jí paracetamol, kodein, jednotlivá dávka fentanylu, m

orfin v běžných dávkách a s výjim

kou analgezie po císařském řezu

ibuprofen. Za látky, o jejichž nežádoucích účincích není nic

známo, a proto by m

ěly být používané opatrně, se považují benzodiazepiny, antidepresiva, kontinuální podávání fentany-lu a sufentanilu, většina nesteroidních protizánětlivých léků (N

SA). N

edoporučované nebo kontraindikované jsou kyse-lina acetylsalicylová, pethidin (dlouhodobě podávaný vede k neurobehaviorálním

změnám

kojenců) a indometacin 21,22/.

Poznámka: B

yl popsán fatální útlum dechu u kojence m

at-ky, která během

laktace užívala analgetika obsahující kodein a patřila do vzácné skupiny, která rychle m

etabolizuje kodein na m

orfin 23/.

Pooperační analgezie u nemocných léčených dlouhodobě

opioidy V

celém perioperačním

období by měla být zajištěna udržova-

cí dávka opioidu, na kterou je pacient dlouhodobě nastaven. Znalost ekvianalgetických vztahů m

ezi opioidy a jejich ces-tam

i podání je klíčová 24,25/. Vhodným

opioidem pro všechny

manipulace s ekvianalgetickým

i dávkami a aplikačním

i cesta-m

i je morfin. M

orfin je základní referenční opioidní analgeti-kum

, je nejlevnější a jsou s ním největší klinické zkušenosti.

Další vhodnou variantou je piritram

id. V prostředí intenzivní

péče je možno podávat i fentanyl a sufentanil. D

osažení kvalit-ní analgezie je u této skupiny nem

ocných často velmi obtížné,

výhodné je použití PCA

. Přínosné je rovněž zapojení všech m

ožností multim

odální analgezie s nasazením neopioidních

analgetik (opioidy šetřící efekt) a využitím technik regionální

analgezie, které z tohoto hlediska mají nezastupitelné posta-

vení. Význam

nou roli mohou u opioid-tolerantních pacientů

sehrát i některá koanalgetika (ketamin, klonidin, dexm

ede-tom

idin, gabapentin). V pooperačním

období je nutno také zajistit adekvátní přechod k chronické léčbě.

Pooperační analgezie u geriatrických pacientůSkupina geriatrických pacientů není hom

ogenní, ve stáří se zvětšují interindividuální rozdíly. D

ůležitější než kalendářní věk je věk biologický. U

starších pacientů byla popsána zvý-šená citlivost na léky ovlivňující C

NS, u geriatrických paci-

entů se častěji než u mladších vyskytuje pooperační delirium

. Je třeba si uvědom

it, že jeho příčinou mohou být jak některá

analgetika (vyvolávající centrální anticholinergní syndrom),

tak i bolest při nedostatečné analgezii 26,27/. Oproti tom

u se m

éně často vyskytují nevolnost, zvracení a svědění po opio-idech. R

ovněž je ve srovnání s mladší populací nižší riziko

vzniku chronické pooperační bolesti. Lze aplikovat prakticky všechny m

etody pooperační analgezie, nutná je však redukce dávek používaných léků (např. dávky m

orfinu by měly být

poloviční oproti standardním, intervaly se zpravidla rovněž

prodlužují). Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. kontinuální tit-rační dávkování. Při renální insuficienci dochází ke kum

ulaci některých m

etabolitů: norpethidinu, morfin-3-glukuronidu,

morfin-6-glukuronidu a desm

etyltramadolu; zdá se, že použi-

tí fentanylu je bezpečnější 26,27/. Výhodná je m

ultimodální

analgezie snižující nároky na dávku opioidů a přednost mají

techniky regionální analgezie. Nefarm

akologické postupy m

ohou snižovat nároky na farmakoterapii (polohovací režim

, tepelný kom

fort, včasná individualizovaná rehabilitace). Pre-cizní m

onitoring podmiňuje bezpečnost a kvalitu pooperační

analgezie u seniorů. Pro zvýšenou toxicitu NSA

u geriatrické populace by se tyto léky nem

ěly používat. U ostatních léků je

třeba dávat pozor na kontraindikace nebo omezení dané kom

-plikujícím

i onemocněním

i.

organizace léčby bolesti

Léčba akutní pooperační bolesti je plně v kompetenci ošetřu-

jícího lékaře, který je za vedení léčby zodpovědný. Náklady

3FI l Č

íslo 10/2009

Lé

čb

a a

ku

tn

í po

op

er

ač

ní b

oL

est

i / 2. část

spojené s léčbou pooperační bolesti jsou hrazeny z prostředků pracoviště, kde je pacient hospitalizován. Zdravotnické zaříze-ní m

ůže pověřit jednoho či více lékařů, aby vytvořili protokol standardů pooperační analgezie pro dané podm

ínky. Trvalá služba léčení akutní a pooperační bolesti (A

cute Pain servi-ce – A

PS) je nejvhodnějším prostředkem

k zajištění kvalitní organizace analgetické terapie. N

abízí nepřetržitý konzultač-ní servis pro zdravotníky všech oborů, stará se o pacienty se zvláštním

i analgetickými m

etodami, lékař je zván jako konzi-

liář ke složitějším případům

nebo komplikacím

léčby. Existují různé m

odely struktury APS

28-31/. Mezi nejčastěji používaný

typ patří samostatný tým

lékař–sestra, který se 24 hodin denně věnuje pouze problem

atice léčby pooperační bolesti. Jiným

modelem

zajišťujícím A

PS je nepřetržitá dostupnost specia-lizované anesteziologické sestry, která m

á přesně vymezené

pravomoci v rám

ci APS, hodnotí účinnost léčby, řeší běžné

komplikace, vede dokum

entaci (začátek a konec terapie, kom-

plikace). V případech přesahujících tento rám

ec pravomocí m

á k dispozici kontakt na konziliárního lékaře A

PS. Lékař APS

navrhuje analgetickou léčbu, v případě, že není postupováno podle jeho doporučení, přebírá zodpovědnost za analgetickou léčbu lékař oddělení.

Měření bolesti a dokum

entaceK

aždému pacientovi m

á být založen Protokol sledování a léč-by pooperační bolesti, kde jsou intenzita bolesti, účinnost léčby a případně i výskyt kom

plikací zaznamenávány sestrou

oddělení minim

álně 4x denně. V případě nedostatečné účin-

nosti kontaktuje sestra z pooperačního oddělení ošetřujícího lékaře, který m

ůže změnit dávkování dohodnutého postupu

nebo v případě nedostatečnosti běžných metod vyžádat konzi-

lium lékaře specialisty podle zvyklostí daného zdravotnického

zařízení.A

bychom m

ohli bolest léčit, je třeba ji řádně diagnostikovat, m

ěřit a dokumentovat. Jen tak lze dosáhnout optim

álního cíle analgezie. Tím

by měl být m

írný, dobře snesitelný pocit tlaku v operační ráně s m

inimem

nežádoucích účinků léčby. Nej-

jednodušší je Lickertova verbální škála (bolest žádná, mírná,

snesitelná, silná, krutá, nesnesitelná). Nejrozšířenější m

etodou num

erického hodnocení intenzity bolesti je vizuální analo-gová stupnice (Va

s), pomocí které pacient hodnotí intenzitu

popisované bolesti na horizontální úsečce, na níž jsou z druhé strany číslice od 0 do 10. Pokud pacient používá přím

o čísla, hovořím

e o číselné škále (numeric rating scale – N

RS). Č

ís-lice 0 odpovídá nulové bolesti a číslice 10 m

aximální bolesti,

jakou si pacient dokáže představit. Nejvyšší přípustná hodnota

bývá VAS <4, nad tuto hodnotu je nutno léčebně reagovat.

Pomocí VA

S hodnotíme i účinnost léčby (například 5/2 – tedy

5 před léčbou a 2 po léčbě – nebo i např. 7/4/2). Alternati-

vou číselné stupnice může být též rozšiřující se barevná výseč

nebo škála obličejů bolesti (Faces Pain Scale), které znázorňu-jí výrazy obličejů od stavu pohody až po nejvyšší utrpení. Ta je s výhodou používána obzvláště u m

alých dětí, které dosud nedovedou přesně slovy nebo číselně vyjádřit intenzitu své bolesti, případně u geriatrických pacientů.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že bolest je subjektivní prožitek a ve

vnímání bolesti a spotřebě analgetik jsou výrazné interindi-

viduální rozdíly, které je třeba brát v úvahu. Analgetika se liší

účinností, nežádoucími účinky, m

ožnostmi kom

binace s dal-ším

i analgetiky a kontraindikacemi. Základním

i principy poo-perační analgezie je m

ěřit intenzitu bolesti, včas reagovat na získané údaje a zahájit léčbu, kterou je třeba individualizovat podle typů operačních výkonů.

Literatura

1. A

merican Pain Society Q

uality Improvem

ent Com

mittee.

JAM

A, 1995; 1847–1880.

2. Pracovní skupina pro léčbu pooperační bolesti Č

SAR

IM:

Doporučené postupy léčby akutní pooperační bolesti.

Anest Intenziv M

ed 2008;19: 162–169.3.

Málek J, Ševčík P a kolektiv: Léčba pooperační bolesti,

Mladá fronta, 2009, ISB

N 978-80-204-1981-1.

4. Fitzgerald K

, Buggy D

. Nonconvential and adjunctive

analgesia. In: Shorten, G.D

. Editor: Postoperative pain m

anagement.

Philadelphia: Saunders

Elsevier, 2006:

197–209.5.

US D

epartment of Veterans A

ffairs: Managem

ent of postoperative pain clinical practice guideline. D

ostup-né

na http://w

ww

.oqp.med.va.gov/cpg/PA

IN/pain_cpg/

frameset.htm

.6.

Kolektiv autorů. Farm

akologie bolesti. In: Rokyta R

, Krši-

ak M, K

ozák J, editoři: Bolest. Praha: Tigis, 2006:100–

171. 7.

SPC jednotlivých látek dostupné na http://w

ww

.sukl.cz/m

odules/medication/search.php .

8. Pickering G

, Loriot MA

, Libert F, Eschalier A, B

eaune P, D

ubray C. A

nalgesic effect of acetaminophen in hum

ans: first evidence of a central serotonergic m

echanism. C

lin Pharm

acol Ther 2006; 79: 371-8.9.

Bell R

F, Dahl JB

, Moore R

A, K

also E. Perioperative keta-m

ine for acute postoperative pain. Cochrane D

atabase Syst R

ev 2006; CD

004603.10. H

o KY, G

an TJ, Habib A

S. Gabapentin and postoperative

pain – a systematic review

of randomized controlled tri -

als. Pain 2006; 126: 91-101.11. H

urley RW, C

ohen SP, William

s KA

, Row

lingson AJ,

Wu C

L. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a m

eta-analysis. Reg A

nesth Pain M

ed 2006; 31: 237-47.12. G

roudine SB

, Fisher

HA

, K

aufman

RP

Jr, Patel

MK

, Wilkins LJ, M

ehta SA, Lum

b PD. Intravenous

lidocaine speeds the return of bowel function, decreases

postoperative pain, and shortens hospital stay in patients undergoing

radical retropubic

prostatectomy.

Anesth

Analg 1998; 86: 235-9.

13. Wasiak J, C

leland H. Lidocaine for pain relief in burn

injured patients. Cochrane D

atabase Syst Rev 2007;

CD

005622.14. Evans M

S, Lysakowski C

, Tramer M

R. N

efopam for the

prevention of postoperative pain: quantitative systematic

review. Br J A

naesth 2008; 101: 610-7.15. D

rugs.com:

http://ww

w.drugs.com/new

drugs/fda-appro-ves-tapentadol-im

mediate-release-relief-m

oderate-seve-re-acute-pain-1189.htm

l.16. H

val K

, Thagaard

KS,

Schlichting E,

Raeder

J. The

prolonged postoperative

analgesic effect

when

dexamethasone is added to a nonsteroidal antiinflam

matory

drug (rofecoxib) before breast surgery. Anesth A

nalg 2007; 105: 481-6.

17. Rom

undstad L, Breivik H

, Roald H

, Skolleborg K,

Haugen T, N

arum J, Stubhaug A

. Methylprednisolone

reduces pain, emesis, and fatigue after breast augm

entation surgery: a single-dose, random

ized, parallel-group study w

ith methylprednisolone 125 m

g, parecoxib 40 mg, and

placebo. Anesth A

nalg 2006; 102: 418-25.18. B

andolier:internetová stránka http://ww

w.medicine.ox.ac.

uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/A

nalgesics/lftab.htm

l.

ročník 58 číslo 33 5. října 2009 ◗ ◗ SERVIS Zdravotnické noviny 15

Práva majitele patentu v lékařské praxiPrůmyslovým právem rozumíme především ochranu výsledků technické tvůrčí čin-nosti (vynálezy a užitné vzory), předměty průmyslového výtvarnictví (průmyslové vzory), práva na označení (ochranné známky a označení původu) a také konstrukční schémata polovodičových výrobků (topografie polovodičových výrobků). V lékařské praxi se tedy můžeme kromě jiného setkat s právy majitele patentu.

Patenty se udělují na vynálezy, které jsou nové, jsou výsledkem vynálezecké činnosti a jsou průmyslově využitelné. Za vynálezy se nepovažují zejména objevy, vědecké teorie a ma-tematické metody, estetické výtvory, plány, pravidla a způsoby vykonávání duševní čin-nosti, hraní her nebo vykonávání obchodní činnosti, jakož i programy počítačů a podávání informací.Právo na patent má původce vynálezu nebo jeho právní nástupce, přičemž původcem vynálezu je ten, kdo jej vytvořil vlastní tvůrčí prací. Případní spolutvůrci mají právo na patent v rozsahu, v jakém se podíleli na vytvoření vynálezu.

Majitel patentuSplňuje-li předmět přihlášky vynálezu stanovené podmínky a přihlašovatel zaplatí příslušný správní poplatek podle zvláštních předpisů, Úřad průmyslového vlastnictví udělí přihlašovateli patent. Přihlašovatel se pak stává majitelem patentu. Majiteli patentu vydá Úřad patentovou listinu, v níž uvede jméno původce a jejíž součástí je popis vynálezu a patentové nároky, a udělení patentu oznámí ve Věstníku Úřadu průmyslového vlastnictví.

Podnikový vynálezVytvořil-li původce vynález ke splnění úkolu z pracovního poměru, z členského nebo jiného obdobného pracovně-právního vztahu k zaměstnavateli, přechází právo na patent na zaměstnavatele, není-li smlouvou stanoveno jinak. Právo na původcovství tím není dotčeno, avšak původce, který vytvořil vynález v pracovním poměru, je povinen za-městnavatele o této skutečnosti neprodleně písemně vyrozumět a předat mu podklady potřebné k posouzení vynálezu.Neuplatní-li zaměstnavatel ve lhůtě tří měsíců od vyrozumění vůči původci právo na patent, přechází toto právo zpět na původce. Zaměstnavatel i původce jsou v této lhůtě povinni zachovávat vůči třetím osobám o vynálezu mlčenlivost.Z hlediska odměny má původce, který vytvořil vynález v pracovním poměru a na nějž zaměstnavatel uplatnil právo na patent, právo vůči zaměstnavateli na přiměřenou odměnu. Tato odměna může být zahrnuta již v odměně za-městnance, pokud je náplní jeho práce např. výzkumná činnost. Přiměřená odměna může být ale také řešena formou mimořádné odměny nebo osobního ohodnocení ze strany zaměstnavatele.

Účinek patentuMajitel patentu má výlučné právo využívat vynález, poskytnout souhlas k využívání vynálezu jiným osobám, nebo na ně patent převést. Účinky patentu nastávají ode dne oznámení o udělení patentu ve Věstníku Úřadu průmyslo-vého vlastnictví. Přihlašovateli pak přísluší přiměřená náhrada od toho, kdo po zveřejnění přihlášky vynálezu její předmět využíval. Právo na přiměřenou náhradu lze uplatnit ode dne, od nějž nastávají účinky patentu.

Rozsah ochranyRozsah ochrany vyplývající z patentu nebo z přihlášky vynálezu je vymezen zněním patentových nároků. K výkladu patentových nároků se použije i popis a výkresy. Pro období do udělení patentu je rozsah ochrany vyplývající z při-hlášky vynálezu vymezen zněním patentových nároků obsažených ve zveřejněné přihlášce.

Zákaz přímého a nepřímého využíváníNikdo nesmí bez souhlasu majitele patentu vyrábět, nabízet, uvádět na trh nebo používat výrobek, který je před-mětem patentu, nebo k tomu účelu výrobek dovážet, skladovat či s ním jiným způsobem nakládat. Dále nesmí vy-užívat způsob, který je předmětem patentu, popřípadě nabízet tento způsob k využití, nabízet, uvádět na trh, po užívat nebo k tomuto účelu dovážet či skladovat výrobek přímo získaný způsobem, který je předmětem patentu.Rovněž nikdo nesmí bez souhlasu majitele patentu dodávat nebo k dodání nabízet jiné osobě, než je osoba opráv-něná využívat patentovaný vynález, prostředky týkající se podstatného prvku tohoto vynálezu a sloužící v tomto ohledu k jeho uskutečnění.

Licence a převod patentuSouhlas (licence) k využívání vynálezu chráněného patentem se poskytuje písemnou smlouvou, přičemž licenční smlouva nabývá účinnosti vůči třetím osobám zápisem do patentového rejstříku.Pokud jde o převod patentu, převádí se patent písemnou smlouvou, která nabývá účinnosti vůči třetím osobám zá-pisem do patentového rejstříku.

Spolumajitelství patentuV případě, že přísluší práva z téhož patentu několika osobám (spolumajitelům), spravují se vztahy mezi nimi obec-nými předpisy občanského práva o podílovém spoluvlastnictví. Pokud není spolumajiteli dohodnuto jinak, má se za to, že právo využívat vynález má každý ze spolumajitelů patentu.K platnému uzavření licenční smlouvy je třeba, není-li dohodnuto jinak, souhlasu všech spolumajitelů. Pokud jde o nároky z porušení práva, pak každý ze spolumajitelů je oprávněn uplatňovat nároky z porušení práv z patentu sa-mostatně. K převodu patentu je však zapotřebí souhlasu všech spolumajitelů.

Zánik a zrušení patentuPatent zanikne, jestliže:• uplyne doba jeho platnosti,• majitel patentu nezaplatí ve stanovené lhůtě příslušné poplatky za udržování patentu v platnosti,• majitel se patentu vzdá, v tomto případě patent zanikne dnem, kdy písemné prohlášení majitele dojde Úřadu

průmyslového vlastnictví.Úřad průmyslového vlastnictví patent zruší, zjistí-li se dodatečně, že:• vynález nesplňoval podmínky patentovatelnosti, • vynález není v patentu popsán tak jasně a úplně, aby jej mohl odborník uskutečnit,• předmět patentu přesahuje obsah původního podání přihlášky vynálezu,• majitel patentu na něj nemá právo.Zrušení patentu má zpětnou účinnost ode dne počátku jeho platnosti. JUDr. David Karabec, advokát

Současné možnosti eliminačních metod v léčbě akutního selhání jaterJednodenní odborné sympozium pořádané pod patronací České společnosti HPB chirurgie, České hepatologické společnosti ČLS JEP a České gastroenterologické společnosti ČLS JEPve spolupráci s firmou Fresenius Medical Care se koná 23. října od 9:00 do 14:30 hodin v hotelu Andel‘s v Praze 5. V případě zájmu potvrďte svoji účast nejpozději do 9. října na e-mail: eva.palatova@fmc-ag.com.

✃

✃

✃

◗ Právní poradna

◗ Pozvánka

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

Zpravodajství nejen z domova.

www.zdravky.cz

Spolu s funkcí ministryně zdravotnic-

tví jste přijala roli i v nekonečném seri-

álu „Hon na poplatky“. Mimochodem

váš nástup do funkce byl v tisku prová-

zen citáty vašich výroků o tom, že po-

platky by snad bylo lepší zrušit, a vzá-

pětí zase podporou jejich zachování.

Některá média a také politici bývalé

opozice to dodneška interpretují tak, že

jste byla pro zrušení poplatků, ale svůj

názor jste změnila...

Já své názory neměním. Opakovaně tvr-

dím totéž – regulační poplatky se od své-

ho zavedení už druhým rokem prakticky

neustále upravují. Mění se princip jejich

výběru, z platební povinnosti se vyčleňují

další a další skupiny populace. Proto jsem

řekla, že kdyby se změnily natolik, že by

svůj regulační smysl ztratily, byly by už sa-

mozřejmě zbytečné. Popřely by tím samy

svoji existenci, což se zatím naštěstí

neděje.Skutečně neděje? Poslanecká sněmov-

na před třemi týdny přijala hned dvě

novely – první výběr regulačních po-

platků výrazně redukuje, druhá jej zcela

ruší. Senát je sice pravděpodobně po-

slancům vrátí, zdá se však, že odpůrci

mají dost hlasů na to, aby alespoň v pří-

padě jedné z nich senátory

přehlasovali.Pokud by neprošlo úplné zrušení poplat-

ků, ale jen další omezení v té podobě, v ja-

ké je bývalá parlamentní opozice prosadi-

la, regulační princip by ještě zůstal zacho-

ván. Navzdory tomu, že by ze systému

regulace byly vyňaty skupiny obyvatel,

které lze v úvozovkách označit za největší

spotřebitele zdravotní péče. Pořád by však

povinnost hradit regulační poplatky zů-

stala zachována pro lidi ve věku od 19 do

65 let. To představuje dostatečně význam-

nou část populace, která bude motivována

své spotřební chování ve vztahu ke zdra-

votnictví zvažovat. Ale přiznám se, že

bych si velmi přála, aby systém zůstal ra-

ději zachován v současné podobě.

Brzy budete mít příležitost pokusit se

o tom před rozhodujícím hlasováním

Poslanecké sněmovny přesvědčit nejen

opozici, ale především bývalé členky

Strany zelených Olgu Zubovou a Věru

Jakubkovou či lidovce Ludvíka Hovor-

ku. Vašim předchůdcům se to nepoda-

řilo. Máte připraveny nějaké nové

argumenty?Vše, co jsem k poplatkům pokládala za

nutné sdělit, jsem ve sněmovně řekla již

12. května. Ale ráda bych zdůraznila věc,

která jako by stále unikala pozornosti:

s úplným zrušením regulačních poplatků

by také padl ochranný limit. Toto opatření

chrání především seniory a těžce chronic-

ky nemocné pacienty. Bez limitu, který byl

navíc při poslední změně poplatků snížen

na polovinu, by pacienti z už zmíněných

nejohroženějších skupin opět – tak jako

v nedávné minulosti – dopláceli měsíčně

za potřebné léky mnohatisícové částky.

Ráda bych, aby si to všichni, kdo budou

o poplatcích znovu hlasovat, uvědomili.

Je nějaká šance znovu vysvětlit efekt

regulačních poplatků, včetně vazby na

existenci ochranného limitu, také širo-

ké veřejnosti?Víte, v čem je problém? Názory laiků ani

odborníků už nejsou brány v potaz! Po-

platky jsou politikum, čím blíže budeme

volbám, tím to bude silnější. Obávám se,

8 594160 390009 21

Jediným problémem je čas

Nadstandardní ubytování?

Co to je? Ministerská konference eHealth

pro jednotlivce „Elektronická zapisovatelka“

nejen u soudu Z emocného plátcem daně?

Nic asociálního!

3

5

8

2

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Ročník 58 5–6 23. února 2009 cena 26 Kč předplatné 19 Kč

www.zdravky.cz

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ

A SOCIÁLNÍ PÉČE

olu s funkcí minis-tryně zdravotnictví

Vláda premiéra Jana Fischera má před se-

bou dva hlavní úkoly: dokončit předsednic-

tví Radě EU a čelit hospodářské krizi. To

nebude ve zdravot-nictví vůbec jednodu-

ché ani s poplatky, natož bez nich. Před

dvěma týdny jste v České televizi vyčíslila možný

deficit systému koncem roku 2009 až na 22 mili-

ard korun. Mohla byste dešifrovat, z čeho se tato

částka skládá?Očekávaný výpadek příjmů ze zdravotního pojištění

bude 10 až 12 miliard – vše zatím naznačuje, že

tato predikce byla bohužel správná, deficit výběru

pojistného se začíná projevovat již dnes. Pokud by

se mělo něco zásadního stát s poplatky, bylo by to

o dalšíc

Editorial

Spolu s funkcí ministryně zdravotnic-

tví jste přijala roli i v nekonečném seri-

álu „Hon na poplatky“. Mimochodem

váš nástup do funkce byl v tisku prová-

zen citáty vašich výroků o tom, že po-

platky by snad bylo lepší zrušit, a vzá-

pětí zase podporou jejich zachování.

Některá média a také politici bývalé

opozice to dodneška interpretují tak, že

jste byla pro zrušení poplatků, ale svůj

názor jste změnila...

Já své názory neměním. Opakovaně tvr-

dím totéž – regulační poplatky se od své-

ho zavedení už druhým rokem prakticky

neustále upravují. Mění se princip jejich

platební povinnosti se vyčleňují

další skupiny populace. Proto jsem

řekla, že kdyby se změnily natolik, že by

svůj regulační smysl ztratily, byly by už sa-

mozřejmě zbytečné. Popřely by tím samy

svoji existenci, což se zatím naštěstí

Skutečně neděje? Poslanecká sněmov-

na před třemi týdny přijala hned dvě

novely – první výběr regulačních po-

platků výrazně redukuje, druhá jej zcela

ruší. Senát je sice pravděpodobně po-

slancům vrátí, zdá se však, že odpůrci pří-nich senátory

stala zachována pro lidi ve věku od 19 do

65 let. To představuje dostatečně význam-

nou část populace, která bude motivována

své spotřební chování ve vztahu ke zdra-

votnictví zvažovat. Ale přiznám se, že

bych si velmi přála, aby systém zůstal ra-

ději zachován v současné podobě.

Brzy budete mít příležitost pokusit se

o tom před rozhodujícím hlasováním

Poslanecké sněmovny přesvědčit nejen

opozici, ale především bývalé členky

Strany zelených Olgu Zubovou a Věru

Jakubkovou či lidovce Ludvíka Hovor-

ku. Vašim předchůdcům se to nepoda-

řilo. Máte připraveny nějaké nové

argumenty?Vše, co jsem k poplatkům pokládala za

nutné sdělit, jsem ve sněmovně řekla již

12. května. Ale ráda bych zdůraznila věc,

která jako by stále unikala pozornosti:

s úplným zrušením regulačních poplatků

by také padl ochranný limit. Toto opatření

chrání především seniory a těžce chronic-

ky nemocné pacienty. Bez limitu, který byl

navíc při poslední změně poplatků snížen

na polovinu, by pacienti z už zmíněných

nejohroženějších skupin opět – tak jako

v nedávné minulosti – dopláceli měsíčně

za potřebné léky mnohatisícové částky.

Ráda bych, aby si to všichni, kdo budou

o poplatcích znovu hlasovat, uvědomili.

Je nějaká šance znovu vysvětlit efekt

regulačních poplatků, včetně vazby na

existenci ochranného limitu, také širo-

ké veřejnosti?Víte, v čem je problém? Názory laiků ani

odborníků už nejsou brány v potaz! Po-

platky jsou politikum, čím blíže budeme

volbám, tím to bude silnější. Obávám se,

8 594160 390009 21

Jediným problémem je čas

Nadstandardní ubytování? Co to je? Ministerská

konference eHealth

pro jednotlivce „Elektronická zapisovatelka“

nejen u soudu Z emocného plátcem daně?

Nic asociálního!

3

5

8

2

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Ročník 58 5–6 23. února 2009 cena 26 Kč předplatné 19 Kč

www.zdravky.cz

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ

A SOCIÁLNÍ PÉČE

olu s funkcí minis-tryně zdravotnictví

Vláda premiéra Jana Fischera má před se-

bou dva hlavní úkoly: dokončit předsednic-

tví Radě EU a čelit hospodářské krizi. To

nebude ve zdravot-nictví vůbec jednodu-

ché ani s poplatky, natož bez nich. Před

dvěma týdny jste v České televizi vyčíslila možný

deficit systému koncem roku 2009 až na 22 mili-

ard korun. Mohla byste dešifrovat, z čeho se tato

částka skládá?Očekávaný výpadek příjmů ze zdravotního pojištění

bude 10 až 12 miliard – vše zatím naznačuje, že

tato predikce byla bohužel správná, deficit výběru

pojistného se začíná projevovat již dnes. Pokud by

se mělo něco zásadního stát s poplatky, bylo by to

o dalšíc

Editorial

Spolu s funkcí ministryně zdravotnic-

tví jste přijala roli i v nekonečném seri-

álu „Hon na poplatky“. Mimochodem

váš nástup do funkce byl v tisku prová-

zen citáty vašich výroků o tom, že po-

platky by snad bylo lepší zrušit, a vzá-

pětí zase podporou jejich zachování.

Některá média a také politici bývalé

opozice to dodneška interpretují tak, že

jste byla pro zrušení poplatků, ale svůj

názor jste změnila...

Já své názory neměním. Opakovaně tvr-

dím totéž – regulační poplatky se od své-

ho zavedení už druhým rokem prakticky

neustále upravují. Mění se princip jejich

výběru, z platební povinnosti se vyčleňují

další a další skupiny populace. Proto jsem

řekla, že kdyby se změnily natolik, že by

svůj regulační smysl ztratily, byly by už sa-

mozřejmě zbytečné. Popřely by tím samy

svoji existenci, což se zatím naštěstí

neděje.Skutečně neděje? Poslanecká sněmov-

na před třemi týdny přijala hned dvě

novely – první výběr regulačních po-

platků výrazně redukuje, druhá jej zcela

ruší. Senát je sice pravděpodobně po-

slancům vrátí, zdá se však, že odpůrci

mají dost hlasů na to, aby alespoň v pří-

padě jedné z nich senátory

přehlasovali.Pokud by neprošlo úplné zrušení poplat-

ků, ale jen další omezení v té podobě, v ja-

ké je bývalá parlamentní opozice prosadi-

la, regulační princip by ještě zůstal zacho-

ván. Navzdory tomu, že by ze systému

regulace byly vyňaty skupiny obyvatel,

které lze v úvozovkách označit za největší

spotřebitele zdravotní péče. Pořád by však

povinnost hradit regulační poplatky zů-

stala zachována pro lidi ve věku od 19 do

65 let. To představuje dostatečně význam-

nou část populace, která bude motivována

své spotřební chování ve vztahu ke zdra-

votnictví zvažovat. Ale přiznám se, že

bych si velmi přála, aby systém zůstal ra-

ději zachován v současné podobě.

Brzy budete mít příležitost pokusit se

o tom před rozhodujícím hlasováním

Poslanecké sněmovny přesvědčit nejen

opozici, ale především bývalé členky

Strany zelených Olgu Zubovou a Věru

Jakubkovou či lidovce Ludvíka Hovor-

ku. Vašim předchůdcům se to nepoda-

řilo. Máte připraveny nějaké nové

argumenty?Vše, co jsem k poplatkům pokládala za

nutné sdělit, jsem ve sněmovně řekla již

12. května. Ale ráda bych zdůraznila věc,

která jako by stále unikala pozornosti:

s úplným zrušením regulačních poplatků

by také padl ochranný limit. Toto opatření

chrání především seniory a těžce chronic-

ky nemocné pacienty. Bez limitu, který byl

navíc při poslední změně poplatků snížen

na polovinu, by pacienti z už zmíněných

nejohroženějších skupin opět – tak jako

v nedávné minulosti – dopláceli měsíčně

za potřebné léky mnohatisícové částky.

Ráda bych, aby si to všichni, kdo budou

o poplatcích znovu hlasovat, uvědomili.

Je nějaká šance znovu vysvětlit efekt

regulačních poplatků, včetně vazby na

existenci ochranného limitu, také širo-

ké veřejnosti?Víte, v čem je problém? Názory laiků ani

odborníků už nejsou brány v potaz! Po-

platky jsou politikum, čím blíže budeme

volbám, tím to bude silnější. Obávám se,

8 594160 390009 21

Jediným problémem je čas

Nadstandardní ubytování?

Co to je? Ministerská konference eHealth

pro jednotlivce „Elektronická zapisovatelka“

nejen u soudu Z emocného plátcem daně?

Nic asociálního!

3

5

8

2

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Ročník 58 5–6 23. února 2009 cena 26 Kč předplatné 19 Kč

www.zdravky.cz

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ

A SOCIÁLNÍ PÉČE

olu s funkcí minis-tryně zdravotnictví

Vláda premiéra Jana Fischera má před se-

bou dva hlavní úkoly: dokončit předsednic-

tví Radě EU a čelit hospodářské krizi. To

nebude ve zdravot-nictví vůbec jednodu-

ché ani s poplatky, natož bez nich. Před

dvěma týdny jste v České televizi vyčíslila možný

deficit systému koncem roku 2009 až na 22 mili-

ard korun. Mohla byste dešifrovat, z čeho se tato

částka skládá?Očekávaný výpadek příjmů ze zdravotního pojištění

bude 10 až 12 miliard – vše zatím naznačuje, že

tato predikce byla bohužel správná, deficit výběru

pojistného se začíná projevovat již dnes. Pokud by

se mělo něco zásadního stát s poplatky, bylo by to

o dalšíc

Editorial

predplatne+radkova inzerce.indd 1 1.10.2009 12:10:44

16 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ ANALÝZA

Ve třetí části (viz ZN č. 32/2009) jsme se věnovali problematice spojené se základ­ní sazbou a jejím sbližováním.Toto pokračování, které se ve svém ko­mentáři vrací k již publikované části vize, je věnováno navrhovaným úpravám v systému DRG v oblasti klasifikační funkce vedlejších diagnóz a úhradě vy­braných lékových skupin zcela mimo systém DRG.Věříme, že prezentované názory a dopo­ručení projdou řadou polemik a doda­tečných rozborů, které povedou k vytvo­ření obecně přijatelného konceptu roz­voje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jeho schvalování můžete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.

Komentářk vybraným částem vizeKlasifikace IR DRGSystémy DRG zařazují hospitalizační pří­pady (především podle hlavní diagnózy a hlavního výkonu) do základní skupiny, tzv. báze, a dále do skupiny DRG na zá­kladě vyhodnocení souboru vedlejších dia gnóz. Např. báze „Velké výkony na ža­ludku, jícnu a dvanáctníku“ se dělí na tři skupiny: bez komplikací a komorbidit, s komplikací či komorbiditou a s význam­nou komplikací či komorbiditou. Seznam vedlejších diagnóz, které způsobují zařa­zení případu do „komplikovanějších“, a tedy lépe hrazených, byl převzat s při­jetím systému IR DRG v roce 2004 a od té doby nedoznal žádné změny, přestože není plně vyhovující. Expertní skupina NRC proto navrhuje revizi seznamu. Ta by patrně vedla k vyloučení některých dia gnóz, jejichž frekvence ve výkaznictví stoupá (dosahuje se tím vyšších úhrad), ale nejsou přitom průkazně spojeny s vyš­šími náklady.Dalším krokem by bylo stanovení kontro­lovatelných kriterií pro vykázání vybra­ných vedlejších diagnóz. Konečně by bylo možné zvážit, zda se některé vedlejší di­agnózy nemají uplatňovat v klasifikaci DRG jen v kombinaci s určitými atributy případu – konkrétními hlavními diagnó­zami, výkony nebo dalšími vedlejšími dia gnózami. Analýza potřebná k revizi

seznamu a funkce vedlejších diagnóz bu­de poměrně náročná, avšak výsledek by měl znamenat jak zřetelné zvýšení schop­nosti klasifikace DRG správně predikovat (a tedy i hradit) náklady, tak vyšší „odol­nost“ systému proti zneužívání.Druhým typem navrhovaného zásahu do seznamu vedlejších diagnóz je zneplatně­ní vybraných diagnóz jako stavů, které by zvyšovaly nárok na vyšší úhradu, pokud nastanou během pobytu (byly by tedy v terminologii DRG „komplikací“). Jejich klasifikační funkce by zůstala jen pro si­tuace, kdy jsou přítomny při příjmu (a jsou tedy v terminologii DRG „komor­biditou“). Smyslem je nezvyšovat úhradu při preventabilních nebo potenciálně pre­ventabilních komplikacích.Tento princip, který se začíná zvolna uplatňovat v jiných zemích, bude nejspíše rezolutně odmítán lékaři. Ti se obvykle domnívají, že změna vede k úplnému ne­hrazení komplikací, nastávajících během hospitalizace. Takto to ovšem není. Tím, že se případy s těmito (zdůrazňujeme, že vybranými!) komplikujícími stavy dostá­vají do skupiny DRG „bez komplikací“, dochází k přepočtu jejich vah. Pokud má tedy nemocnice statisticky pouze obvyk­lou frekvenci komplikací, jsou jí systé­mem DRG plně uhrazeny.

Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRGJak již bylo vyloženo v minulém příspěv­ku, nedovede systém DRG správně hradit specializovanou koncentrovanou (tedy do vybraných nemocnic soustředěnou) péči, pokud k systémové selekci dochází v rám­ci skupin DRG.Další situací, ve které systém DRG (a k němu spočítané relativní váhy) není schopen správně predikovat náklady, je stav, kdy jsou náklady spojeny s extrémně drahou léčbou určité komorbidity. Mo­delovým příkladem je hemofilický pa­cient, který přichází k léčbě třeba orto­pedického nebo gynekologického onemoc­nění. V rámci klasifikace DRG je zařazen do příslušné ortopedické nebo gynekolo­gické báze, a i když je mu systémem při­znán nejvyšší stupeň „komplikovanosti“, skutečné náklady na terapii mnohoná­

sobně přesahují úhradu, která je spočte­na ze „směsi“ sice komplikovaných, ale mnohem méně nákladných stavů. Úpra­va systému DRG (např. vznikem čtvrtého stupně komplikací a komorbidit) je sice možná, ale není to celkově vhodné řešení. Návrh tedy počítá se zavedením vybra­ných lékových skupin hrazených mimo systém DRG, jejichž indikace je nezpo­chybnitelná a podmínky podání kontro­lovatelné. Náklady na tyto léky by samo­zřejmě nevstupovaly do výpočtu relativ­ních vah.

Více z vizeVývoj klasifikace DRG v letech 2010–2013 – od platby za diagnózu k platbě za výsledekExpertní skupina pro DRG doporučuje při vývoji klasifikace DRG postupovat podle následujících principů:1. Klasifikace IR DRGV Významnější změny zavádět pouze každý druhý rok. Každý jednotlivý rok dozná klasifikace pouze menší změny, a to obvykle jen ty, které není možné od­ložit. Prvním rokem větší změny bude rok 2011.V Seznam vedlejších diagnóz, které způ­sobují zařazení do DRG s CC a MCC (příloha A a příloha C definičního ma­nuálu), bude podroben zásadní revizi. Dosud je rozhodujícím parametrem pro tyto vedlejší diagnózy jejich vliv na délku hospitalizace. Nově bude rozhodující vliv vedlejší diagnózy na náklady péče. Dále budou stanovena pravidla pro oprávněné použití vybraných diagnóz na místě ved­lejších diagnóz.Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.V Bude provedena revize klasifikace IR DRG z hlediska určování komplexnosti případu (tzv. „severity level“), tedy způ­sobu, kterým klasifikace IR DRG řeší split bází, kdy pro téměř každou bázi IR DRG existují tři skupiny, rozlišené mírou komplikací (komorbidit). Spektrum sku­pin v bázi bude řešeno mj. na základě analýz nákladové homogenity a četností případů v jednotlivých skupinách.Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

V Do mechanismu úhrad bude postupně více pro­mítán princip platby za výsledek (resp. za kvalitu). Ze seznamu vedlejších dia gnóz, způsobujících za­řazení do DRG s CC a MCC, budou vyjmuty některé diagnózy předsta­vující komplikace zdravot­ní péče. Podmínkou pro uskutečnění této změny je existence a vykazování příznaku „diagnóza pří­tomna/nepřítomna v oka­mžiku přijetí pacienta“.Navrhovaný termín imple­mentace změn v letech 2011 a 2013.2. Relativní váhyRelativní váhy budou vy­hlašovány každý rok s plat­ností pro příslušný kalen­dářní rok.3. Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRGBude vypracován a vydán seznam léčiv a prostředků, jejichž použití nedokáže systém DRG zohlednit. Typicky se jedná o krevní deriváty používané při ošetřo­vání pacientů s hemofilií.Seznam bude krátký a bude se týkat pře­devším léčiv chránících život a prostřed­ků, které se používají pro léčbu přidruže­ného chronického nebo akutního one­mocnění pacienta, nikoliv hlavní diagnó­zy. Cena těchto léčiv a prostředků nebude započítána do relativních vah a jejich úhrada bude probíhat jiným mecha­nismem.Navrhovaný termín vydání seznamu a implementace změn do úhrad v roce 2011.4. Opatření proti zneužívání systémuBude zpracována metodika, jejímž cílem je zabránit zneužívání úhradového sys­tému DRG neindikovanými překlady pacientů mezi zdravotnickými zařízení­mi a zohlednit v úhradách skutečnost, že při některých překladech není po­skytnuta úplná péče (z hlediska DRG případu).Podle této metodiky bude u vybraných skupin DRG krácena úhrada v případě, že pacient bude před ukončením léčby

přeložen do jiného zařízení akutní lůž­kové péče. V případě extrémního zkrá­cení délky pobytu bude úhrada krácena i při překladu na lůžko následné péče.Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.5. Hospitalizace pacientů, kteří by mohli být léčeni ambulantněBude vypracován a vydán seznam kritérií, které vymezují potřebnost hospitalizace pacienta, aby se zabránilo přijímání k hospitalizacím pouze za účelem dosa­žení úhrady. Seznam kritérií bude obec­ným návodem, případy musejí být posu­zovány jednotlivě, a to jak podle této obecné metodiky, tak podle případných dalších pravidel stanovených mezi posky­tovatelem a plátcem.Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.

Ing. Pavel Kožený, Ph.D., ředitel Národního referenčního centra

V dalším pokračování se budeme věnovat kvalitě českého Seznamu výkonů a pro­blémům spojeným se sestavováním hos­pitalizačního případu.

Díl čtvrtý: Změny klasifikace DRG◗ Návrh koNcepce rozvoje a uplatNěNí DrG v Čr

Pokračujeme v představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v le-tech 2010–2013, kterou připravila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).

Ilust

race

: Shu

tter

stoc

k

Návrh předložený NRC představuje z mého pohledu klíčový dokument ze­jména z hlediska praktického využívání DRG. Po řadě let, kdy nebyl systém DRG z mnoha důvodů prakticky využíván, se naskýtá možnost, aby se stal standardní součástí úhradového mechanismu v seg­mentu akutní lůžkové péče.Dosavadní zkušenosti s využíváním sys­tému DRG lze hodnotit z několika pohle­dů. Nesporným přínosem je využívání tohoto systému hodnocení v rámci NRC, které poskytuje reálný obraz o vybraném druhu zdravotní péče – jak z hlediska ná­kladů zdravotnického zařízení, tak i z hle­diska vynaložených finančních prostřed­ků zdravotních pojišťoven.Druhý pohled může být legislativní. A ten již není tak příznivý. Fakt, že se dosud nepodařilo ani v rámci dohodovacího ří­zení, ani ze strany státu prosadit plošné zavedení systému DRG do úhrad zdra­votní péče, je jednoznačně negativní. Ne­lze tedy v plné míře využít všechny mož­nosti systému v objektivizaci nákladů jed­notlivých zdravotnických zařízení na konkrétní zdravotní výkony.Dalším, ale nikoliv posledním pohledem může být problém realizace systému DRG v rámci zdravotní pojišťovny. V le­gislativní situaci, kdy je zavedení systému

více či méně dobrovolné a existuje jen velmi málo zařízení, která jsou ochotna realizovat svoje úhrady prostřednictvím DRG stoprocentně, je jeho využití velmi náročné. Pro zdravotní pojišťovnu to zna­mená zavedení dalšího způsobu úhrad, což představuje určitou administrativní zátěž a zejména zvýšenou náročnost pro informační systém.Z předloženého návrhu koncepce pova­žuji za zásadní několik oblastí:1. Sbližování základních sazeb – domní­vám se, že tempo, které bylo zvoleno pro 100% sblížení základních sazeb do roku 2013, je optimální. Nebylo by vhodné cí­lový termín dále prodlužovat, ale ani zkracovat. To by vedlo ke zbytečným dis­kusím, zejména na straně posky to­vatelů.2. Opatření proti zneužívání systému – zřejmě žádný systém není zcela „imunní“ vůči rizikům účelového chování. Zde mu­sejí vedle DRG sehrát klíčovou roli i zdra­votní pojišťovny, které svou kontrolní činností musejí eliminovat takové nešva­ry, jako jsou např. překlady pacientů, mo­tivované ekonomickými důvody.3. Nastavení kritérií pro potřebnost hos­pitalizace – je pozitivní jak z hlediska obecného trendu přesouvání některých druhů péče z hospitalizační do ambulant­

ní sféry, tak z hlediska redukce prostoru pro účelové chování.4. Revize seznamu vedlejších diagnóz, zpřesnění metodiky extramurální péče i definování lékových skupin, které je možné z objektivních důvodů postavit „mimo“ systém DRG.5. Metodické sjednocení tvorby „balíčko­vých“ cen s úhradou dle DRG – odstra­nění metodických problémů by mělo být provedeno tak, aby v maximální možné míře zohledňovalo smluvní volnost zdra­votních pojišťoven a jejich partnerů při nakupování zdravotní péče.6. Doporučení ke sjednocení tvorby Se­znamu výkonů a klasifikace DRG pod je­den autorský tým, aby nedocházelo k čas­to kontraproduktivnímu působení obou klasifikací.Zásadní bude konkrétní realizace uve­dených opatření. Hlavním cílem všech zúčast něných by mělo být, aby se kultivací DRG redukovaly pouze nedostatky, bez dopadu na kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny vítají jakýkoliv další smysluplný rozvoj systému, který může v případě odpovídajícího nastavení jednotlivých parametrů výrazně přispět k objektivizaci nákladů na zdravotní péči.

Bc. Vladimír Kothera, MBA, generální ředitel ZP METAL-ALIANCE

Problematika klasifikačního systému DRG je velmi široká, ale systém sám o so­bě přináší mnoho výhod. Může být pou­žíván k řízení nemocnice, umožňuje po­rovnávání nemocnic mezi sebou včetně určitého sledování kvality zdravotní péče. DRG lze použít také jako úhradového mechanismu a je také vhodným nástro­jem pro analytické práce i pro klinický výzkum.Pro všechny tyto činnosti je nezbytná kultivace systému ve vazbě na probíhající změny poskytování zdravotní péče (tech­nické, technologické, personální, věcné apod.). S potěšením lze přijmout infor­maci, že Národní referenční centrum je nezávislou organizací pro správu a vývoj klasifikačního systému DRG v České re­publice a že existují experti, kteří jsou schopni vytvořit koncepci rozvoje a uplat­nění DRG, která vychází z reálných pro­blémů nemocniční praxe.Obecně lze soudit, že podchycením a eli­minací problémů uvedených v doku­mentu dojde k výraznému zlepšení funkčnosti DRG. Zejména tvorby klinic­ky podobných onemocnění, která se tý­kají stejného orgánového systému nebo

mají stejnou etio logii a hlavně mají po­dobnou spotřebu nemocničních zdrojů. Jejich léčba tedy stojí nemocnici přibliž­ně stejně peněz, má s nimi přibližně stej­né náklady.Z pohledu nemocnice, která má čtyři zá­kladní lůžkové obory, 173 akutních lůžek, poskytuje široké spektrum základních služeb a je de facto uživatelem výstupů všech kultivačních procesů, je důležité, aby všechny prováděné změny byly ozna­movány v dostatečném předstihu, aby probíhalo kvalifikované zaškolení a co nejvíce se zjednodušila administrativní práce pro lékaře. Mnohé z těchto poža­davků doznaly v posledních letech pozi­tivní změnu, u některých je ještě prostor ke zlepšování, které není jen na bedrech Národního referenčního centra, ale nás všech uživatelů DRG.Rád bych vyjádřil naději, že se Česká re­publika připojí k těm vyspělým státům, kde se DRG standardně používá pro kla­sifikaci zdravotní péče. Zajisté to není systém dokonalý, ale jediný možný ke spravedlivějšímu oceňování.

MUDr. Martin Novák, ředitel Městské nemocnice Čáslav

Kultivace DRG má redukovat jen nedostatky◗ Očima plátců péče Očima poskytovatelů péče

Koncepce vychází z reálných problémů nemocniční praxe