Jak nastavit zdravotní systém, aby se (znovu) nepropadal do dluhů?

V EXKLUZIVNÍ DISKUZE POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN

Zobrazovací metody – virtuální CT kolonoskopie

Magnetické nanočástice dopraví cytostatikum k nádoru

Nastává soumrak warfarinu?

Metoda přímých překladů pacientů může ušetřit miliardy

8 10 127

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ročník 58 • Číslo 29 • 7. září 2009

cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍA SOCIÁLNÍ PÉČE

Nemocnice se s pojišťovnami „důrazně nedohodly“ Naprostým neúspěchem skončila 1. září přípravná fáze dohodovacího řízení k úhradám léčebné péče pro rok 2010 ve skupinách akutní lůžkové péče a ná-sledné lůžkové péče. Další a poslední možnost k do-hodě nastane 17. září, poté by byl rozpor již řešen formou vyhlášky ministerstva zdravotnictví.Podle vyjádření předsedkyně Asociace nemocnic České republiky (AN ČR) Ing. Jaroslavy Kunové však vzhledem ke značné odlišnosti postojů zdravotních pojišťoven a uvedených segmentů poskytovatelů zdravotní péče nelze předpokládat, že 17. 9. k do-hodě dojde. Tento názor potvrdil i výkonný ředitel Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) dr. Stanislav Fiala.AN ČR navrhla pro úhrady akutní lůžkové péče v ro-ce 2010 koefi cient navýšení 1,07. Návrh principiál-ně vycházel z požadavku většiny členů asociace na konzervaci letošního úhradového systému (daného vyhláškou MZ č. 464/2008 Sb.), ale se zakompono-váním změn odstraňujících zjištěné chyby a nejed-noznačnosti výkladu. Změnily by se tedy i základní defi nice některých parametrů (stanovení výše hos-pitalizačního paušálu, stanovení základní sazby), u kterých se pro letošek vycházelo z individuální ceny bodu daného zařízení. Stejný koefi cient – tedy navýšení o 7 procent – po-žadovala pro úhrady akutní lůžkové péče i AČMN. Toto navýšení je podle její argumentace podmínkou alespoň zachování reálných úhrad při kompenzaci zvýšených platů a započítání minimální očekávané infl ace.Segment lůžkové následné péči, koordinovaný v do-hodovacím řízení MUDr. Václavem Volejníkem, CSc., ředitelem Hamzovy odborné léčebny Luže-Košum-berk, na základě analýzy neovlivnitelného růstu nákladů v průběhu roku 2009 požadoval pro rok 2010 minimální navýšení úhrad za ošetřovací den na 108 % letošní skutečnosti.Proti těmto požadavkům postavily zdravotní pojiš-ťovny tzv. nulovou variantu, respektive zachování letošní výše úhrad cen. Obě zúčastněné strany si v hlasování navzájem protinávrhy odmítly. Zá-stupci AČNM označili návrhy pojišťoven za faktické snížení úhrad. Svůj nesouhlas vyjádřili odchodem z hlasování.Podle viceprezidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZP) Bc. Vladimíra Kothery si v současnosti více než zachování výše úhrad nelze dovolit. „Manage-menty nemocnic by měly přizpůsobit své požadav-ky možnostem systému,“ řekl V. Kothera ČTK. „Ná-růstu o sedm až osm procent neodpovídají příjmy pojišťoven. Ty letos klesnou pod úroveň roku 2008 a v příštím roce to bude podobné,“ doplnil jeho tvr-zení mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP) Mgr. Jiří Rod. Nemocnice zdůvodňovaly žá-dost o navýšení úhrad mimo jiné i plánovaným růs-tem platů sester a lékařů. Podle V. Kothery ale úhra-da s platy zdravotníků přímo nesouvisí, a tuto argumentaci prý proto považuje za alibistickou.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dokončení na straně 3

◗ Dohodovací řízení

„Systém veřejného zdravotního pojištění jako celek i jednotlivé zdravotní pojišťov-ny byly poprvé od svého vzniku v roce 1992 stabilní. Celkové příjmy činily 202,8 miliardy, výdaje 185,6 miliardy. Přebytky na účtech dosáhly 26,8 miliardy korun.“ Tak shrnula ČTK loni 6. října ob-sah zprávy o hospodaření, předložené Poslanecké sněmovně. Připomeňme si, že náklady na zdravotní péči donedávna tradičně přesahovaly pří-jmy do systému (viz graf 1). To bylo pří-činou opakovaného a kumulovaného de-fi citu v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění, který následně pů-sobil růst závazků zdravotních pojišťoven (především VZP) po lhůtě splatnosti.Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravot-nictví v ČR, kterou v roce 2008 vypraco-vali odborníci projektu Kulatý stůl k bu-doucnosti fi nancování zdravotnictví, uvá-dí, že závazky zdravotních pojišťoven, jmenovitě VZP, vůči zdravotnickým za-řízením po lhůtě splatnosti dosáhly nej-vyšší hodnoty (přes 10 miliard Kč) v roce 2005. Graf 2 zobrazuje vývoj bilance základní-ho fondu zdravotní péče. V roce 2001 je zřetelný zlom ve vývoji příjmů a výdajů. Došlo totiž k odkupu pohledávek zdra-votních pojišťoven, jejichž závazky se tím snížily na nulu. Toto oddlužení však pod-le odborníků Kulatého stolu nevyřešilo problém nákladů, které byly vyšší než pří-jmy systému, a závazky VZP vůči zdra-votnickým zařízením začaly opět narůs-tat. Systém veřejného zdravotního pojiš-tění se jako celek dostal do kladných čísel až v roce 2006. Jak známo, zdravotní pojišťovny tvoří ná-sledující fondy: základní, rezervní (ve výši 1,5 % průměrných ročních výdajů základ-

ního fondu), provozní, sociální, majetku, reprodukce majetku a prevence. Pokud zdravotní pojišťovna fi nanční prostředky z fondu nevyužije, nemůže je použít jiným způsobem, než je stanoveno zákonem, Tyto prostředky pak zůstávají na účtech.U zdravotních pojišťoven se podle odbor-níků Kulatého stolu považuje za přimě-řené mít na účtech alespoň 8 % očekáva-ných nákladů. V roce 2006 měla VZP k dispozici prostředky na účtech u fi -nančních institucí a hotovost v pokladně ve výši 618 mil. Kč (oproti 193,6 mil. Kč v roce 2005), zaměstnanecké zdravotní pojišťovny (ZZP) pak úhrnem 9,3 mld. korun (oproti 6,8 mld. Kč v roce 2005). Náklady ZZP v roce 2006 představovaly cca 54 mld. Kč, přiměřené rezervy by te-dy představovaly 4,4 mld. Kč, což bylo dokonce překročeno. Diametrálně odliš-ná však byla před rokem 2007 situace VZP, která nenaplňovala ani zákonem da-ný rezervní fond, protože veškeré pro-středky vynaložila na úhradu zdravotní péče ze základního fondu. Ostatně, to by-lo také jedním z ofi ciálních důvodů nu-cené správy, kterou na VZP uvalil v listo-padu 2005 tehdejší ministr zdravotnictví David Rath. Obrat, ke kterému došlo v le-tech 2007 a 2008, dokumentuje graf 3.

Rezervy byly, ale tenčí seNa závěr ještě poznámka k jednomu z čí-sel ze samého úvodu tohoto článku. Pře-bytky na účtech zdravotních pojišťoven v polovině roku 2008 činily něco přes 28 mld. Kč. Zároveň však pojišťovny v té-že době evidovaly nesplacené pohledávky vůči zdravotnickým zařízením ve výši 23 miliard. Skutečná rezerva tedy činila pět miliard korun a kvůli hospodářské krizi je už minulostí.

Zbývá tedy otázka z titulku: Jak nastavit zdravotní systém, aby se (znovu) nepro-padal do dluhů? Z odpovědí zástupců po-litických stran (v abecedním pořadí podle názvu) vybíráme:ČSSD – MUDr. David Rath: „Sociální demokracie by nejraději šla cestou zvy-šování příjmů zdravotního pojištění pro-střednictvím daní, a pouze v krajním pří-padě s usměrňováním nákladů prostřed-nictvím předem známých výdajových rámců pro zdravotnická zařízení. Samo-zřejmě je nezbytný tlak na efektivitu nákladů.“ KDU-ČSL – Ing. Jiří Carbol: „Zkuše-nosti ukazují, že fi nancování zdravotnic-tví vyžaduje zvláštní institucionální sys-tém řízení, který umožní důslednou ve-řejnou kontrolu, aby fi nanční prostředky byly vynaloženy skutečně a prioritně na zdravotní péči.“KSČM – Mgr. Soňa Marková: „Zdravot-ní péči poskytuje občanům prostřednic-tvím stanovených subjektů stát. Musí proto zajistit rovnost při její spotřebě pro všechny občany na celém území státu,

rovnost podmínek pro účast na veřejné službě a také rovnost podmínek pro po-skytovatele při vztazích mezi poskytova-telem a správcem příslušných veřejných prostředků.“ODS – Bc. Marek Šnajdr: „Žádný zdra-votnický systém na světě nemá tolik ve-řejných prostředků, aby byl schopen z nich fi nancovat veškerou poptávku po zdravotních službách, aby byl schopen fi nancovat nejmodernější a stále se ino-vující špičkovou péči i každodenní bana-lity. Přestože je to pravda známá všem, jen málo politiků je ochotno ji veřejně přiznat a vyvodit z ní nezbytné kroky.“ TOP 09 – MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac: „Kdybychom do-sáhli efektivity systému vyjádřené pomě-rem výstupů a vstupů třeba 0,98, mohli bychom zvýšit mzdy či ostatní příjmy všem zdravotníkům přibližně o polovinu, aniž bychom museli komukoli, tedy pře-devším pacientům, ubrat jedinou korunu z úhrady za služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění.“ jak................................více na stranách 2 a 3

V tomto vydání vychází příloha

■ Skutečný stav■ Zákonem požadované plnění

Graf 3 – VZP – vývoj naplnění rezervního fondu

-1,2

4,0

-7,0-5,9

-4,2

-1,8

8,3

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Příjmy celkemNáklady celkem

Graf 1 – Příjmy a náklady veřejného zdravotního pojištění v ČR v mld. Kč

Poznámka: Bilance systému na pravé ose

Zdroj: Zpracováno Kulatým stolem dle údajů ministerstva zdravotnictví. Výsledky hospodaření zdravotních pojišťoven.

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Graf 2 – Kumulativní bilance základního fondu systému veřejného zdravotního pojištění (v. z. p.) v mld. Kč

Zdroj: Zpracováno Kulatým stolem dle údajů ministerstva zdravotnictví. Výsledky hospodaření zdravotních pojišťoven. Zdroj: MZ ČR

Pět odborných mluvčích a stínových mistrů zdravotnictví pěti po-litických stran odpovídá na našich stránkách postupně na pět otá-zek týkajících se budoucnosti českého zdravotnictví. Každé téma uvádíme redakčním materiálem rekapitulujícím související fakta a statistická data.

.

2 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 29 7. Září 2009◗ ◗ z domova

www.zdravky.cz | ročník 58, Číslo 29, 7. září 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, jiri.siroky@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz | obchod: Roman Panc, obchodní ředitel, roman.panc@ambitmedia.cz | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz | Mgr. Miluše Zavřelová, key account manager, miluse.zavrelova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 4. září 2009. Příští číslo vychází 14. září 2009 s přílohou Kongresový list. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009

ČSSDMUDr. David Rath:

Trvalé či perio­dické zadlužová­ní zdravotních soustav řeší de­sítky let snad všechny země na světě. Chronické či občasné dluhy najdeme i v ze­mích, které dá­vají na zdravot­nictví mnohem větší podíl HDP než my a které mají také výraz­ně větší spolu­účast pacientů než naše země.

Prostě potřeby pacientů se nedají dopředu přesně naplánovat ani efektivně trvale zregulovat. Už dnes je i u nás spotřeba zdravotní péče stejná jako před zavedením regulačních poplatků, tudíž ty nyní nic ne­regulují a znamenají výhradně jen další finanční zdroj zdravotnictví, přičemž fi­nanční rezervy pojišťoven se začínají krá­tit a je jen otázkou času, kdy se opět do­stanou do negativní finanční bilance i při regulačních poplatcích. Negativní bilance je dnes projevem jednak rychle rostoucích výdajů, třeba náklady na léky rostou téměř 10% meziročně, a stagnací či dokonce po­klesem příjmů pojišťoven, za což může krize. Souladu mezi příjmy a výdaji zdra­votnictví jde teoreticky dosáhnout velmi lehce. Buď regulujeme spotřebu na úroveň příjmů, nebo zvyšujeme periodicky příjmy na úroveň rostoucí potřeby, můžeme obé kombinovat v různém poměru. Jde o pro­stopravdu, která má svá praktická úskalí. Příjmy jsou v podstatě dvojí. Z daní, tedy i ze zdravotního pojištění, a ze spoluúčasti pacientů. Sociální demokracie je přesvědčena, že růst spoluúčasti pacientů je nepřijatelný, neboť jde o nemocné lidi většinou s níz­kými příjmy, kteří jsou více či méně stavě­ni před dilema, zda na zdravotní péči mají peníze. Sociální demokracie by tedy zvy­šovala příjem z daní, tedy buď navýšením platby státu za státní pojištěnce, či zvýše­ním zdravotní daně – pojištění. To se zase nelíbí pravici, neboť vyšší daně platí bo­hatší, a ti mají často pocit, že netřeba být tak solidární s chudšími. Regulovat spo­třebu zdravotní péče lze opět dvojím způ­sobem. Na straně pacienta či na straně zdravotnických zařízení. Na straně paci­enta jde prakticky o jedinou regulaci, a tou je regulace cenou, tedy finanční spolu­účastí, která navíc musí neustále stoupat, aby si na ni lidé nezvykli a neztratila svoji regulační roli, jak se stalo ve všech zemích, které ji zavedli, asi tak do roka po zavede­ní. Tento mechanismus je pro sociální de­mokracii zcela nepřijatelný, neboť jak by v čase rostla spoluúčast, tak by rostl počet těch, co už na zdravotní péči nemají pení­ze. Navíc je tento mechanismus založen na problematické úvaze, že pacient sám zhodnotí, zda mu odstranění „bolesti bři­cha“ stojí za XY Kč, či nikoliv. Tedy od­stranění bolesti či nemoci je běžným zbo­

žím a pacient – zákazník se sám musí roz­hodnout, zda vyléčení má pro něj přísluš­nou finanční hodnotu, kterou musí zaplatit. Na straně zdravotnických zaříze­ní lze spotřebu regulovat buď ztíženou do­stupností zařízení, či předem známým fi­nančním limitem pro lékaře, který prak­ticky nelze překročit. Ztížená dostupnost zdravotnických zařízení je pro sociální de­mokracii naprosto nepřijatelná, neboť znamená, že lidé umírají jen proto, že tře­ba mají daleko nemocnici a nedostanou se do ní včas. Nebo mají tak dlouhé objed­nací lhůty k lékaři, že choroba vyústí ve svůj neodvratný konec dřív, než se dočkají pomoci. Tudíž jedinou trochu přijatelnou regulací je regulace tím, že lékař předem ví, kolik má peněz na léčení svých pacien­tů, a je veden k tomu, aby s těmito pro­středky dokázal vyléčit všechny, co jeho pomoc potřebují. Tento mechanismus je velmi nepříjemný pro lékaře, neboť neu­stále řeší větší či menší dilemata, kdo po­třebuje dražší léčbu, a komu bez újmy sta­čí něco jednoduššího. Lékaři logicky proti této velké zodpovědnosti protestují, ale jsou jediní, kteří mají vzdělání a praxi ta­ková rozhodnutí dělat. Řada lékařů se těmto rozhodovacím stresům chce vy­hnout a raději by část pacientů odradila od návštěvy vyšší cenou, tedy spoluúčastí, kdy dilema – mám vyhledat lékařskou po­moc – je přehozeno plně na pacienta, tedy laika, který ovšem sám vůbec neodhadne, zda bolesti břicha jsou jen zaražené větry, nebo disekce aorty. Sociální demokracie by tedy nejraději šla cestou zvyšování příjmů zdravotního po­jištění prostřednictvím daní, a pouze v krajním případě s usměrňováním nákla­dů prostřednictvím předem známých vý­dajových rámců pro zdravotnická zaříze­ní. Samozřejmě je nezbytný tlak na efek­tivitu nákladů, ale to je na samostatný člá­nek. Námi nabízené řešení není bez chyb, ale je pro drtivou většinu pacientů z níz­kých a středně příjmových skupin napro­sto nejšetrnější.

KDU-ČSLIng. Jiří Carbol:

Během posled­ních dvaceti let se systém zdra­votního pojiště­ní a zdravotní péče v dluzích vždy nepohybo­val. Byly různé situace a etapy rozvoje, výstav­by a investic do přístrojového parku. Pozoru­hodně zajímavá

je skutečnost, že v posledních třech letech hospodařily zdravotní pojišťovny s obrov­skými přebytky ve výši desítek miliard. Musíme se ptát, jak je možné, že někdy se umožní pojišťovnám hromadit obrovský zisk jako rezervu, a jindy jsou v dluzích? Politici rádi opakují jako zaklínadlo, že na­še zdravotnictví je černou dírou, která ne­kontrolovatelně polyká finanční prostřed­ky, ačkoliv investice do veřejného zdraví

je v Evropě považována za jednu z nejefektivnějších.Obecně se dá říci, že úroveň zdravotnic­tví v ČR je na nejvyšší úrovni ze zemí bý­valého východního bloku a snese srovná­ní s průměrem Evropy. A to za neporov­natelně nižších nákladů. Zatímco v letech 2002 až 2005 se podíl zdravotnictví na celkovém HDP pohyboval od 7,5 % do 7,2 %, v roce 2006 až 2008 klesl významně pod limitních 7 % až k dnešním zhruba 6,7 %. Přitom jiné evropské státy, Rakous­ko, Německo, Francie, se pohybují mezi 9 až 11 %. Stát podle mne v tuto chvíli nemá dosta­tečné nástroje, jak účinně bránit odčer­pávání státních financí do problematic­kých projektů a záměrů, je stále o krok pozadu a hasí se jen kauzy, které vyjdou na povrch a smrdí nejvíce. Je zřejmé, že by tu měl existovat státem garantovaný kontrolní systém v návaznosti na lékař­skou komoru a další instituce. Jen tak je možné narušit korupční systém, který ve­řejné zdravotnictví dnes také trápí. Je mi jasné, že je to krok odborně velmi složitý a že firmy a podnikatelé se zdravím hle­dají obecně v celé Evropě cesty, jak vysá­vat veřejné zdravotnictví ve prospěch své šekové knížky.V případě privatizace zdravotních pojiš­ťoven mohou vzniknout dluhy prostě tím, že soukromé pojišťovny budou od­vádět část peněz majiteli a bude jim chy­bět na náhle vzniklé problémy. Pro finan­cování zdravotnictví je dle KDU­ČSL sys­tém veřejnoprávního zdravotního pojiš­tění nejvhodnější. Je však zřejmé, že je v případě shody mezi vedením minister­stva zdravotnictví a podnikateli a vlastní­ky soukromých zdravotnických zařízení snadno ovlivnitelný. Zkušenosti posled­ních let ukazují, že financování zdravot­nictví vyžaduje zvláštní institucionální systém řízení, který umožní důslednou veřejnou kontrolu, aby finanční prostřed­ky byly vynaloženy skutečně a prioritně na zdravotní péči. Do dluhů se veřejné zdravotnictví ani v případě prohlubující se krize nemusí dostat. Samozřejmě se může stát, že při­jde nějaká mimořádná okolnost typu epi­demie a bude nutné rozpočet upravit. Za normálních okolností však dobrý ministr zdravotnictví a jeho tým dokáže situaci udržet v mezích normy. Konkrétní návrhy: 1. Důsledné ekonomické oddělení pojiš­ťoven a zdravotnických zařízení, zame­zení střetu zájmů osob ve statutárních orgánech pojišťoven a zdravotnických zařízení.2. Zjednodušení správního řízení v pří­padě stanovování cen a úhrad léčiv ze zdravotního pojištění, přehodnocení stá­vající lékové části zákona č. 48/1997 Sb. tak, aby byla důsledná kontrola nad ce­notvorbou a především systémem úhrad léčiv ze zdravotního pojištění.3. Důsledné a pravidelné vykonávání pra­videlných revizí u léčivých přípravků.4. Významné posílení primární prevence a screeningu nemocí.5. Rozumná kombinace paušálního a vý­konového financování zdravotnických výkonů.

6. Rozkrytí rozdílného financování zdra­votnických výkonů v různých zdravotnic­kých zařízeních, především požadavek na řádné zdůvodňování nárůstu výkonů a úhrad v časové řadě.7. Zpřísnění podmínek pro zadávání ve­řejných zakázek na dodávky zdravotnic­kých přístrojů do nemocnic a veřejné kontroly nad těmito dodávkami.8. Hodnocení kvality zdravotnických zařízení.9. Vypracování úhradových standardů péče jako nároků z veřejného zdravotní­ho pojištění a standardů odborné zdra­votní péče – potom vznikne větší prostor pro komerční připojištění.10. Větší motivace pojištěnců ke zdravé­mu životnímu stylu.11. Zavádění nových očkování až po řád­ném zhodnocení nákladové efektivity.12. Přiměřeně stárnutí populace je nutno akcentovat zvyšování úhrady za tzv. stát­ní pojištěnce.13. Rozkrývat, vyhodnocovat zbytečně vynaložené investice ze státního rozpočtu a z veřejných zdrojů a přiměřeně je trestat. Nové investice musí projít daleko důslednější kontrolou objektivní potřeby a efektivnosti, protože se zásadním způ­sobem podílejí na růstu nákladů – úhrad pojišťoven. (Pozn. red.: pro překročení rozsahu re-dakčně kráceno, plné znění spolu s pří-spěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

KSČMMgr. Soňa Marková:

Na rozdíl od ostat ních poli tic­kých stran trvá KSČM na udrže­ní principu plné solidarity a pro­sazuje nezvyšo­vání spoluúčasti, přímých plateb, případně spolu­plateb pacientů. Zastáváme ná­zor, že prostřed­

ků ve zdravotnictví by mohl být dostatek, ale je nutné zabránit jejich vysávání mi­mo poskytování zdravotní péče a neú­měrnému obohacování některých skupin subjektů. Obvyklá námitka odpůrců pří­stupu KSČM k problematice zdravotnic­tví je, že tento přístup povede k poklesu kvality poskytované zdravotní péče, pro­tože prý bez podstatného zvýšení příjmů od pacientů je současná úroveň kvality zdravotní péče neudržitelná. I proto byly zavedeny tzv. regulační poplatky. Tyto názory nejsou dle nás opodstatněné a mají ve skutečnosti jiný cíl, než je sta­rost o zdraví pacienta – zisk.KSČM vychází ze základní teze, že zdra­votnictví je veřejnou službou, v jejímž rámci musí být řízená konkurence. Kon­kurence je pojem spojený s nabídkou, a nikoli poptávkou. Řízená konkurence znamená, že je řízen objem a podmínky nabídky. Z této teze vyplývá, že zdravotní péči poskytuje občanům prostřednictvím stanovených subjektů stát, a tedy stát od­

povídá za její dostupnost a kvalitu. Stát proto musí stanovit podmínky jejího po­skytování tak, aby existovala rovnost při její spotřebě pro všechny občany na ce­lém území státu, rovnost podmínek pro účast na veřejné službě – povinné veřejné solidární zdravotní pojištění – a také rov­nost podmínek pro poskytovatele při vztazích mezi poskytovatelem a správ­cem příslušných veřejných prostředků.Podíl českého zdravotnictví na HDP je jeden z nejnižších mezi zeměmi OECD. V roce 2007 tvořil pouze 6,8 procenta, nižší byl jen v Turecku a v Polsku. Podíl HDP na zdravotnictví zemí EU­15 je 8 procent. Z těchto údajů vyplývá, že je nutné podíl českého zdravotnictví na HDP zvýšit. Stejně jako platby za tzv. státní pojištěnce.Analýza dat ukazuje na několik hlavních důvodů způsobujících finanční problémy ve zdravotnictví, kde je proto nutné pro­vést reformu a jejichž novelizace je pod­statou přístupu KSČM:• Povinné veřejné solidární zdravotní po­jištění je v současnosti solidární jen po skupinách obyvatel.• Farmaceutická lobby zneužívá svého postavení ke zvyšování svých neúměr­ných zisků na úkor možného objemu po­skytování potřebné zdravotní péče.• V ambulantní sféře existuje nadměrná konkurence podporovaná i pokyny zdra­votních pojišťoven.• Problematika výše a stropu pro placení pojistného.• Stávající systém nerespektuje stimuly pro zvýšení efektivity zdravotnictví, uve­dené v závěrečné zprávě tříleté studie OECD „Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým systémům“.KSČM proto kromě jiného navrhuje:1. Vytvořit jediného správce veřejných prostředků, čili povinného veřejného so­lidárního zdravotního pojištění, jako ve­řejnoprávní instituci. Správce pak stanoví podmínky pro zájemce o účast na posky­tování veřejné služby.2. Zrušit stropy pojistného. Tento návrh zákona již byl poslaneckým klubem KSČM podán a znamenal by +9 miliard Kč do systému zdravotnictví. Zároveň tr­váme na zrušení tzv. regulačních poplat­ků. Ty sice přinesly poskytovatelům zdra­votní péče příjem 5 miliard Kč, ale nikoliv do systému. Navíc podle našich zkuše­ností tvoří u značné části občanů bariéru v přístupu ke zdravotní péči.3. Stanovit pravidla pro marketingové po­bídky farmaceutických firem na podporu prodeje jejich produkce, od propagace a reklamy až po ne zcela legální postupy znamenající prakticky korupci některých lékařů z veřejných peněz. Ročně mohou tyto náklady představovat 6–10 mld. Kč. O tyto prostředky zahrnuté v cenách léků by výdaje za léky mohly být pro pacienty levnější. 4. Zpracovat základní nástroje řízené konkurence, tedy zpracovat a uplatnit normativy počtů poskytovatelů ambu­lantní zdravotní péče po odbornostech ve vztahu k počtu obyvatel a lůžkových kapacit, včetně rezerv pro mimořádné události.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dokončení na straně 3

Jak nastavit zdravotní systém, aby se (znovu) nepropadal do dluhů?

V ExKLUZIVNí DISKUZE – POUZE NA STRáNKácH ZDRAVOTNIcKýcH NOVIN

V době uzávěrky nebylo jisté, v jakém termínu a zda vůbec se letos uskuteční předčasné volby. Přesto jsme se rozhodli zahájit diskuzi, jejíž obsah přesahuje horizont pouhé předvolební kampaně. Oslovili jsme odborné mluvčí, resp. stínové ministry politických stran, které poslední tři měsíce v průzkumech stabilně překračují pěti-procentní hranici potřebnou pro zvolení do Sněmovny. V zájmu rovnosti dostali všichni dotázaní předem stejný prostor 4500 úhozů včetně mezer a jejich odpovědi jsme seřadili abecedně podle názvu politické strany. Pokud bude rozhodnuto o konání voleb, budeme příště řadit odpovědi podle čísel, která si jednotlivé strany vylosují.

Nemocnice se s pojišťovnami.........dokončení ze strany 1Kritický tón zvolil i S. Fiala. „Jednání pojišťoven je diskriminační. Výsledek je tristní, pojišťovny ze svých návrhů, které znamenají snížení reálných úhrad zdravotní péče, neustoupily,“ řekl ČTK. MUDr. Volejník informoval Zdravotnické noviny, že během dohodovacího jednání proběhla i obsáhlá diskuze o ná-vrzích pojišťoven vložit do textu o úhradách nový regulační prvek snižující platby za ošetřovací den po uplynutí určité doby léčby. Většina poskytovatelů tento postup odmítla pro jeho nesystémovost a pro skrytá nebezpečí, která pro pacienty z předloženého textu návrhu plynou. Podle MUDr. Volejníka sice poskytovatelé nevyloučili možnost budoucího jednání, byla ale zdůrazněna nutnost tuto myšlenku dopracovat a především ji formalizovat prostřednictvím obecně závazného právního předpisu stanovujícího podmínky pro poskytování a hrazení léčebné péče (např. v „Seznamu výkonů“). MUDr. Volejník v této souvislosti zdůraznil jednak značně širokou škálu posky-tovaných služeb v segmentu lůžkové následné péče, jednak rozdílnost podmínek poskytovatelů s různým dru-hem činností. Tyto skutečnosti by případné celoplošné regulační opatření muselo plně respektovat.Na webové stránce AČMN se k tomuto bodu jednání vyjádřil i Stanislav Fiala, který jeho obsah považuje za snahu o popření práva každého pacienta na rovné zacházení. Ve svém textu mj. píše: „Pobouření vyvolal návrh pojišťo-ven snížit úhrady na 50 % (VZP 60 %) již po 2 měsících v odborných léčebných ústavech a po 3 měsících v LDN a hospicích. Je nepředstavitelné, že by na jedné posteli ležel pojištěnec, za něhož pojišťovna platí 100 % úhrady, a na vedlejší posteli jiný pojištěnec téže pojišťovny s 50procentní úhradou.“ top

Urologickou kliniku VFN vede profesor Tomáš Hanuš Přednostou Urologické kliniky a 1. lékařské fakulty UK Všeobecné fakultní ne-mocnice v Praze se 1. září stal prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.T. Hanuš, který dosud na klinice působil jako zástupce přednosty, vystřídal ve funkci prof. MUDr. Jana Dvořáčka, DrSc., který toto pracoviště vedl více než tři-náct let, a který se z důvodů vysokého věku rozhodl náročný post opustit. Bude ale pokračovat v práci na klinice i v pedagogické činnosti na 1. lékařské fakultě. Nový přednosta zdůraznil význam svého předchůdce slovy: „Profesor Dvořáček vyoral velmi hlubokou brázdu na poli české i evropské urologie. Bylo to oceněno i tím, že jako první český urolog získal čestné členství v Evropské urologické asociaci.“ Prof. Hanuš vyslovil i své manažerské krédo, když konstatoval, že klinika vždy a ve všech oblastech své činnosti vynikala na evropské i světové úrovni, a tak tomu musí být i nadále. „Vysoký kredit je třeba udržet i ve změněných podmínkách. Podaří se to, když zlepšíme komunikaci a budeme více spo-lupracovat, když budeme kompetentní, abychom byli dobří. To považuji za jeden ze svých hlavních programů“, prohlásil prof. Hanuš. jaš

V ČR chybí právní úprava náhradního mateřství Právní vazbu mezi biologickými rodiči dítěte a náhradní matkou, která toto dítě odnosí a porodí, by v budoucnu v ČR mohla řešit smlouva. Ta by defi novala například soudní vymahatelnost vydání dítěte v případě, že by si náhradní matka chtěla dítě ponechat, a další možné události. V České republice zatím právní norma, která by problematiku náhradního mateřství regulovala, neexistuje. Jejímu případnému vzniku ale samozřejmě musí předcházet mnohostranná a velmi odpovědná diskuse. Na společném bri-efi ngu 2. září v Praze to konstatovaly ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, a ministryně spra-vedlnosti JUDr. Daniela Kovářová.D. Kovářová uvedla, že podle ofi ciálních statistik se náhradním matkám v ČR každoročně narodí deset dětí, ale sku-tečnost může být i vyšší. Obecně u nás platí, že matkou dítěte je žena, která je porodila. Smlouva, která by ustano-vovala něco jiného, by v současnosti neměla právní platnost. Český právní řád tak vůbec nepamatuje na situaci, kdy náhradní matka po porodu odmítne vydat dítě matce biologické. Smlouva, která by ustanovovala něco jiného, by teď byla neplatná. Možnost uzákonění náhradního mateřství vyvolává protichůdné názory a mnoho konfl iktních otázek. „Jednou z pro-blémových oblastí je třeba forma odměny náhradní matce. Nechceme, aby docházelo k obchodu s dětmi, proto uva-žujeme pouze o příspěvku na úhradu nákladů spojených s těhotenstvím,“ řekla ministryně Kovářová. D. Jurásková dodala, že za jeden z rizikových faktorů v etické a zdravotní oblasti pokládá zásah do psychiky náhradní matky při porodu a v poporodním období. Variantou, jak náhradní mateřství upravit, je přijetí samostatného zákona. Zákono-dárci by také mohli schválit novely současných právních předpisů, jakými je zákon o rodině, zákon o sociálně-právní ochraně dětí či zákon o zdraví lidu. Tato cesta je podle ministryně spravedlnosti pravděpodobnější. red, čtk Další informace k tomuto tématu přinášíme v příloze Lékařské listy na str. 23.

Výtvarná díla pro olomoucké pacienty

Ve Fakultní nemocnici Olomouc vznikají v těchto dnech dřevěné sochy, které ozdobí její parkový areál. Pracují na nich dva studenti českých výtvarných škol v rámci projektu SOCHY LÉČÍ, který připravila nemocnice ve spolupráci s Peda-gogickou fakultou Univerzity Palackého v Olomouci. Projekt by měl pokračovat i v příštích letech, nemocnice věří, že přispěje ke zpříjemnění prostředí pro pacienty a návštěvníky. Jedním z autorů je student Katedry výtvarné výchovy PdF UP v Olomouci Radek Tomanec (na snímku), který se svěřil, že jako Olomoučana jej obzvlášť těší, že jeho práce zůstanou právě ve zdejší nemocnici. eha

ROČNÍK 58 ČÍSLO 29 7. ZÁŘÍ 2009 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 3◗ ◗ Z DOMOVA

......................dokončení ze strany 2

5. Posílit autoregulační prvky. Mimo již dnes používané kapitační platby vytvořit jediného správce regulujícího kapacity uplatněním normativů a výběrových říze-ní k nim ve vazbě na potřeby poskytování zdravotní péče.6. Vytvořit síť neziskových poskytovatelů zdravotní péče (např. na 100 tisíc obyva-tel). S tím souvisí i problém krajských ne-mocnic jako obchodních společností, kte-ré ve většině krajů vygenerovaly mnoha-miliónové dluhy a nyní často hrozí ome-zení zdravotní péče v regionech. Nabízí se zde možnost přechodu na neziskovou for-mu prostřednictvím koncernu.7. Česká lékárnická komora má doporu-čený normativ počtu lékáren na počet obyvatel, který je dnes zvlášť ve městech mnohonásobně překračován.

ODSBc. Marek Šnajdr

Z nedávné minu-losti máme do-statečnou zkuše-nost, jaké dras-tické a negativní dopady na paci-enty i zdravotní-ky způsobují dlu-hy. Vzpomeňme na vyhlášky z let 2005 a 2006, za-kazující přijímat a léčit nové paci-enty, striktní li-mitace, 5měsíční prodlení v plat-bách zdravotních

pojišťoven či miliardy utracené na v mi-nulosti se opakující oddlužení státních fa-kultních nemocnic.Ekonomická stabilita a nezadlužování sys-tému se proto musí týkat veřejného zdra-votního pojištění (pojišťoven) i poskytova-telů péče, neboť významná většina z nich je rovněž veřejná (např. státní a krajské ne-mocnice). Přestože se nám podařilo sys-tém veřejného zdravotního pojištění ozdravit i ekonomicky stabilizovat a fa-kultní nemocnice přeměnit na prosperující a nezadlužené instituce, musíme se dívat do budoucna a neusnout na vavřínech. Chceme-li skutečně vytvořit dlouhodo-bou rovnováhu, musíme si nejprve realis-ticky popsat, jaké jsou příčiny a důvody fi nanční nestability, a pro ně navrhnout účinná řešení. Hlavní příčiny vidím tři a navrhuji na ně konkrétní řešení:1. Krátkodobé, aktuální příčiny související s probíhající hospodářskou krizí. Ta se projevuje především výrazným propadem příjmů. Pokles HDP, snižování mezd, růst nezaměstnanosti i krachy fi rem způsobují, že zdravotní pojišťovny vyberou výrazně méně, než předpokládaly. Jen letos je pro-pad oproti očekávaným příjmům více než 12 miliard a prognóza na rok 2010 není optimističtější. Naopak poptávka po zdra-votních službách, tedy výdaje na zdravot-nictví, jsou na krizi téměř nezávislé, ne-jsou jí tedy nijak ovlivněny a sníženy. Ten-to rozdíl mezi reálnými příjmy a výdaji musíme řešit opatřeními s okamžitým efektem, které rozdíl odstraní či sníží. A) Opatření na výdajové straně – úspory 5 miliard ročně:• Dočasné snížení cen a úhrad všech léči-vých přípravků.• Nový způsob stanovování cen a úhrad zdravotnických prostředků na principu reference se zeměmi EU.• Účinná a včasná regulace a dohled státu nad fungováním a hospodařením zdravot-ních pojišťoven. B) Opatření na příjmové straně – doda-tečné příjmy 12–15 miliard:• Zapojení fi nančních rezerv zdravotních pojišťoven z let 2007 a 2008.• Valorizace platby za státní pojištěnce podle aktuálního znění zákona.• Zamezení neefektivnímu vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojiš-tění na přetahování pojištěnců a na nee-fektivní marketingové programy a jejich převod do fondu, ze kterého se fi nancuje péče.

• Snížení podílu z vybraného pojistného, které si zdravotní pojišťovny nechávají na svou režii a správu.2. Dlouhodobé příčiny související s demo-grafi ckým vývojem (stárnutí populace) a s dynamickým vědeckým pokrokem a poznáním. (Pozn. red.: vzhledem k tomu, že další otázka našeho seriálu bude znít „Jak za-jistit zdravotní (a sociální) péči o stárnoucí pupulaci?“, přesouváme tuto pasáž odpo-vědi M. Šnajdra do příštího vydání ZN)3. Politická rozhodování. Třetí a neméně významný vliv na stabilitu mají politická rozhodnutí a jejich dopad. Žádný zdravot-nický systém na světě nemá tolik veřejných prostředků, aby byl schopen z nich fi nan-covat veškerou poptávku po zdravotních službách, aby byl schopen fi nancovat nej-modernější a stále se inovující špičkovou péči i každodenní banality. Přestože je to pravda známá všem, jen málo politiků je ochotno ji veřejně přiznat a vyvodit z ní nezbytné kroky. Máme a vždy mít budeme omezené zdroje. Proto politické rozhodo-vání musí být o stanovení těchto priorit. Musíme se rozhodnout, zda dáme před-nost nákladné specializované péči pro váž-ně a chronicky nemocné, nebo utratíme miliardy za banality, levné léky. Zda do-pustíme zneužívání systému a s ním spo-jené ztráty, nebo udržíme zodpovědnost a úspory.Prioritami pro ODS jsou:• Akutní péče a účinná záchrana životů, specializovaná péče, léčba chronických onemocnění a prevence.• Zachování účinné, fungující regulace a sociální ochrany v podobě limitu spoluúčasti.• Koncentrace specializované a superspe-cializované péče do špičkových komplex-ních center.• Racionální management státních ne-mocnic – kladné hospodaření a racionální investice.• Využití prostředků EU na modernizaci zdravotnických zařízení, na vzdělávání zdravotníků a na prevenci.(Pozn. red.: pro překročení rozsahu re-dakčně kráceno, plné znění spolu s pří-spěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

TOP 09MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac:

Základním prin-cipem fi nancová-ní zdravotnictví je vícezdrojové fi -nancování. Zjed-nodušeně může-me říci, že systém je vyrovnaný, po-kud se suma pří-jmů rovná sumě výdajů. Pokud se součty příjmů a výdajů liší, sys-tém je ve ztrátě nebo v přebytku. To prvé je skoro vždy typické pro zdravotnictví. Chceme-li řešit nerovnováhu me-zi příjmy a výdaji, můžeme to učinit ve zdrojové části příjmů zdravot-

nictví, které jsou rozmanitého původu. Hlavními „dodavateli“ jsou ekonomicky aktivní osoby, především zaměstnanci, za-městnavatelé a fyzické osoby (živnostníci). Peníze do systému přicházejí cestou po-vinných odvodů do zdravotních pojišťo-ven, které si objednávají zdravotnické služby (výkony) u poskytovatelů. Měli by-chom tedy zvýšit odvody této skupině? To

není dobrý krok, protože zdražíme cenu práce, a to v konečném důsledku sníží naši konkurenceschopnost. Menší část příjmů, asi jedna třetina, po-chází od státu, který přispívá na „své po-jištěnce“, především děti a seniory. Bude-me tedy žádat od státu, aby platil více? Zvláště pokud současným největším rizi-kem pro udržení úrovně příjmů, a tím i vy-rovnanosti systému, je světová hospodář-ská krize, která se ve zdravotnictví přímo projevuje snížením příjmů zdravotních pojišťoven vzhledem ke stagnaci mezd a stoupající nezaměstnanosti? Nepřímým příznakem krize je zvýšení tla-ku na výdajovou část rozpočtu, protože stoupá počet nezaměstnaných pojištěnců, za které též stát platí pojistné. Bude-li ten-to trend ekonomického vývoje pokračo-vat, nemůžte zdravotnictví v letech 2009 a 2010 reálně očekávat žádný významný nárůst zdrojů. Jinak řečeno, existující zdroje nedokážou pokrýt spotřebu, pokud nebude splněno více podmínek. Nejsou tedy reálné sliby, že stát bude platit více, protože ten musí snižovat svoje výdaje, ji-nak mu reálně hrozí bankrot, jak jsme to viděli v Maďarsku či Lotyšsku. Jistým vý-znamným příjmem systému jsou přímé platby od občanů, o nichž bude v seriálu Zdravotnických novin ještě řeč.Při pohledu na výdajovou stranu víme, že nejvyšší jsou výdaje na léky, dále na ústavní péči a na primární a specializovanou am-bulantní péči. Z léků každoročně nejvíce stoupají výdaje na onkologické léky, krevní deriváty, hormonální přípravky, dále pak na léčbu kardiovaskulárního systému a du-ševních poruch. Vysoký nárůst výdajů je patrný i u speciálního materiálu, různých náhrad, implantátů, stentů. Permanentní technická revoluce, neustálá inovace zdra-votnické techniky jsou též podstatnými faktory, které zvyšují spotřebu omezených a vzácných zdrojů. Největším a rozhodu-jícím výdajem poskytovatelů ústavní péče jsou mzdy zaměstnanců.Je nezbytné učinit takové kroky, které zvý-ší efektivitu systému. Česká republika sice dosahuje nejlepších výsledků v rámci no-vých zemí Evropské unie, ale pořád ještě významně horších než například Nizo-zemsko. Ekonomové tvrdí, že o výbornou efektivitu se jedná, pokud poměr výstupů ze systému a vstupů do systému je číslo blížící se jedné. V ČR je to zhruba 0,8, v Holandsku téměř 1,0. Čili v systému se stále ještě ztrácí 20 haléřů z koruny. Ty vů-bec neslouží účelu, na který byla tato ko-runa vynaložena. Uveďme velmi jednodu-chý příklad, který však je ekonomicky pravdivý. Kdybychom zítra dosáhli efekti-vity dejme tomu 0,98, mohli bychom zvý-šit mzdy nebo ostatní příjmy všem zdra-votníkům přibližně o polovinu, aniž by-chom museli komukoli, tedy především pacientům, ubrat jedinou korunu z úhrady za služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Chceme-li zlepšit efektivitu sys-tému, musíme učinit odpovídající kroky v celé výdajové části, nejen v jednom seg-mentu. Racionálními změnami v lékové politice se dají ušetřit miliardy, podporou ambulantního sektoru a domácí léčby se dají snížit nákla dy na ústavní péči. Inves-tice do prevence a včasné diagnostiky se odrazí v nižších nákladech na léčbu. Mo-derní diagnostické a terapeutické metody nejenže zkracují dobu hospitalizace, ale snižují invalidizaci. Tak investice do inva-zivní angiologie, byť je zatížena okamži-tými vyššími náklady, navrací práceschop-nost během několika dnů a odvrací inva-liditu po eventuálním dlouhodobém a pravděpodobně ještě nákladnějším léče-ní. Neslibujeme další dotace do zdravot-nictví například z dividend ČEZ. Říkáme, že víme, jak na to, aby se systém znovu nezadlužoval.Další díl seriálu najdete v příštím čísle ZN. Diskuzi připravuje Jan Kulhavý

◗ StručněJak nastavit zdravotní systém...

?

Foto

: Mar

ta J

edlič

ková

Foto

: arc

hiv

FN O

lom

ouc

4 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 29 7. Září 2009◗ ◗ K věci

Kdybych byl autokratem, příliš dlouho bych ne-váhal a provedl bych ze dne na den docela pod-statnou změnu ve vlastnické struktuře českých nemocnic.Mimo nemocnic soukromých, do jejichž chodu by mohli z principu mluvit jen jejich majitelé (ne-počítám-li logickou starost smluvních zdravot-ních pojišťoven, zda řádně plní smluvní závazky), bych určitě škrtem pera převedl stávající fakultní nemocnice do vlastnictví univerzit. Ty ať si pak podepíší se zdravotními pojišťovnami standardní smlouvy na zdravotní péči (pochopitelně za stan-dardní ceny), navíc ať se s ministerstvem školství smluvně dohodnou, kolik jim přispěje z rozpočtu na výuku studentů, a dále ať určí studentům, ko-lik ze svých kapes či ze svých stipendií nebo půjček zaplatí za svoji výuku oni.A co s tou ohromnou většinou nemocnic zbývajících? Rozhodně bych nevymýšlel Ameriku, ale vrátil bych se k „nemocnicím s právem veřejnosti“. Tedy k nemocnicím, které by patřily „samy sobě“ a o jejichž manažerech, rozpočtu, investicích a vůbec vě-cech strategických by rozhodovala „nemocniční rada“, složená

ze zástupců pěti největších plátců zdravotního pojištění v místě působení nemocnice. A to proto, že je jednak vždy a všude dobré uplat-ňovat princip „kdo platí, ten rozhoduje“, a také proto, že lze s vysokou pravděpodobností před-pokládat, že největší plátci zdravotního pojištění budou mít největší zájem ohlídat si, kterak efek-tivně se s jejich penězi zachází (tento princip bych pochopitelně též s potěšením zavedl u všech zdravotních pojišťoven). A také by to byl první důležitý krok k odstátnění českého zdravotnictví (k odluce zdravotnictví od státu, chcete-li), čímž by se konečně zdravotnictví vymanilo z neblahé-ho a navíc předvolebně opakovaného demago-gického sevření politiků.

Jenže jsme holt v Česku a politikové na všech úrovních si jistě nenechají vzít příležitost ukájet svoji touhu po moci, zneužívat zdravotnická témata ke svému znovuzvolení, dosazovat na růz-ná místa své kamarády, spolustraníky či přitakávače a obsazovat sami sebou výnosná místa v dozorčích a jiných radách.Ovšem, kdybych byl autokratem….

MUDr. Miroslav Macek

Kdybych byl autokratem...

Pokračujeme v představování mate-riálu, který k diskuzi předložilo ob-čanské sdružení Lékaři pro reformu (první díl věnovaný roli pojištěnců jsme přinesli ve Zdravotnických no-vinách č. 27–28/2009). Popisuje jeho představy o cílovém stavu zdravot-nictví po nezbytných systémových změnách.

RoLe ZdRavotních PojišťovenBudou fungovat v režimu veřejného zdravotního pojištění a stanou se samo­statnými, navzájem si konkurujícími právními subjekty bez přímého vlivu stá­tu (ten stanoví pouze zákonné mantinely pro jejich činnost). Vlastníkem může být jak privátní subjekt, tak stát. Ten však své vlastní pojišťovny v žádném případě ne­smí zvýhodňovat oproti nestátním sub­jektům. Mohou pracovat na ziskovém i neziskovém principu. Přinejmenším zpočátku by neměla existovat (celoploš­ně ani lokálně) jedna dominantní pojiš­ťovna, minimem je možnost volby ales­poň ze dvou nebo tří pojišťoven – to zajistí soutěžní prostředí, soutěž jak o kli­enty, tak o poskytovatele. 1. Finanční prostředky získané formou

odvodů z mezd do fondu pro přeroz­dělení budou 100% přerozdělovány dle závažnosti zdravotního stavu po­jištěnce, tedy nejen podle jeho věku. Tento systém musí být pravidelně ak­tualizován – cca každých 6–12 měsí­ců. Za bohatého zdravého dostane pojišťovna podstatně méně než za vážně nemocného, byť sociálně sla­bého občana. Z toho vyplývá, že zdra­votní pojišťovny nebudou mít důvod odmítat jakéhokoliv pojištěnce či po­jišťovat dle zdravotního rizika (a ani to nebudou moci dělat – to je základ­ní princip veřejného pojištění). Do fondu pro přerozdělení by měly být také přesunovány prostředky, kterou jsou v současnosti investová­ny ze státních a krajských rozpočtů pouze do státních zařízení a tím jsou výrazně znevýhodňovány soukromé subjekty.

2. Finanční prostředky získané z nomi­nálních částek placených pojišťovně zůstávají pojišťovně a nepodléhají přerozdělování. Jejich výše bude předmětem konkurenčního boje a záleží jen na pojišťovně, aby určila jejich výši.

Zdravotně pojistné plány Budou nabízeny různé zdravotně pojist­né plány a bude záležet pouze na obča­nech, jaký produkt si vyberou – budou posuzovat kvalitu a cenu (nominální částka):

1. Standardní plán (bez většího omeze­ní, základní spoluúčast – odpovídá zhruba dnešnímu modelu všeobec­ného zdravotního pojištění).

2. Plán s vysokou spoluúčastí (a levnější pojistkou).

3. Plán řízené péče (levnější pojistka s omezeními – gatekeeping, určený seznam poskytovatelů...).

4. Pokladenský systém (poměrně drahý systém bez omezení přístupu, ale jen s částečnou, resp. standardní a na skutečné ceně služby nezávislou úhradou).

Spoluúčast či regulační poplatky musí být stanoveny u těch pojistných plánů, u kterých není spoluúčast stanovena jiným způsobem (pojistný plán s vy­sokou spoluúčastí a pokladenský systém). Jako ideální se nám jeví cca 10procentní spoluúčast na vše, zastropovaná ročním maximem. Spoluúčast může být i od­stupňovaná dle typu poskytované péče (např. asi nemá smysl spoluúčast u dia­lyzovaných pacientů za dialýzu). Stano­vení výše maxima je otázkou pro ekonomy. Výše spoluúčasti musí být dostatečná, aby utlumila současnou, zcela iracionál­ní poptávku po zdravotní péči a podpo­řila i snahu občanů udržet si zdraví, ale na druhé straně se nesmí stát překáž­kou pro čerpání péče pro sociálně slabší obyvatelstvo. Ad 1. Standardní plány umožňují rela­tivně volný pohyb po síti nasmlouva­ných zdravotnických zařízení. Racio­nalizace poptávky je regulována cenou tohoto plánu (je nejdražší – kromě pokladenského systému) a spo lu­účastí. Ad 2. U plánů s vysokou spoluúčastí je systém založen na spoření a je vhodný pro mladé a zdravé jedince bez obliby adrenalinových sportů. Nominální částka (cca 7000 Kč) bude automaticky přesunuta na jejich spořicí účet a z něj pak budou platit asi 50% spoluúčast za zdravotní péči a asi 70% spoluúčast za léky a zdravotnické prostředky. Plán bude možné uzavřít na 2 roky a bude zastropován maximální ztrátou na spo­řicím účtu (tzv. stoploss) cca 15 000 – 20 000 Kč. Ad 3. Plány řízené péče jsou vždy lev­nější než standardní plán a jejich cena se liší dle volnosti pohybu pojištěnce po síti a dle jiných omezení (péče je však vždy poskytována v souladu se standardy zdravotní péče) – od 10 do 30 procent. „Svobodnou volbu“ lékaře a zařízení v plánech řízené péče neo­mezuje svévolně zdravotní pojišťovna, je to svobodné rozhodnutí pojištěnce, kompenzované nižší cenou pojistky

(pro typy zdravotně pojistných plánů viz např. www.swica.ch).Ad 4. Pokladenský systém je založen na přímé platbě zdravotnickým zařízením a zpětné, ale mnohdy jen částečné re­fundaci pojištěnci. Tč. je využíván v Ho­landsku společně se standardním pojistným plánem a jeho cena je cca o 250 euro ročně dražší.

Smluvní volnost,ale i odpovědnostPéče by měla být vždy poskytována dle standardů diagnostické a terapeutické péče a u plánů řízené péče je také nut­ná možnost vyšetření u lékaře na jiném pracovišti – tzv. second opinion. Všechny zdravotní pojišťovny (státní i soukromé) musí být pod přísným do­hledem jednoho státního úřadu typu bankovního dohledu. Jeho hlavním úkolem bude sledovat a kontrolovat fi­nanční zdraví pojišťoven, využívání pro­středků a plnění svých závazků vůči po­jištěncům. Jsme přesvědčeni, že by v jeho statutárních orgánech měli být zástupci všech poskytovatelů i po­jišťoven. Zdravotní pojišťovny budou zodpověd­né za poskytování zdravotní péče svým pojištěncům dle příslušných zákonů: V musí zajistit postup dle diagnostic­

kých a terapeutických standardů, V musí zajistit časovou i místní do­

stupnost.K tomu budou mít volnost v navazování smluvních vztahů. Bude záležet jen na nich, ve kterých zařízeních zajistí pro své pojištěnce potřebnou péči. Tady se uplatní konkurence mezi poskytovateli – nejde rozhodně jen o cenu, ale také o vstřícnost k pojištěnci, dodržení kva­lity i termínů, rozsah péče a další fakto­ry. Nutnost léčit dle standardů a zajiště­ní místní i časové dostupnosti dává převážné většině (a všem kvalitním) po­skytovatelům jistotu kontraktů. Pokud snad někde bude docházet k určité re­dukci poskytovatelů, tak je to (již dnes předimenzovaná) síť ambulantních spe­cialistů ve velkých městech a počty akutních lůžek. Pochopitelně recipročně budou mít smluvní volnost i poskytovatelé zdra­votní péče. Nikdo je nebude nutit do uzavírání smluv s těmi zdravotními po­jišťovnami, které se budou chovat ne­eticky či špatně platit (za předpokladu konkurenčního prostředí, tedy pokud nebude jediná dominantní pojišťovna, na které by byli – třeba lokálně – posky­tovalé existenčně závislí). Pokračování v příštím čísle

MUDr. Roman Flašar, MUDr. Ivan Sucharda,

MUDr. Marta Holanová

Systém zdravotní péče podle Lékařů pro reformu (2.)

◗ Komentář

◗ Diskuze

Snadnější přístup k péči v odlehlých oblastechPostoje pacientů k poskytování lékařské péče na dálku zkoumal pilotní projekt Cisco HealthPresence, který proběhl ve skotském Aberdeenu a kalifornském San Jose. Výsledky ukázaly, že více než 95 procentům pacientů daná forma kontaktu s lékařem vyhovuje a více než 90 procent by ji doporučilo svým známým.Hlavním přínosem lékařských vyšetření na dálku je možnost poskytovat zdra­votní péči pacientům v odlehlých venkovských oblastech, kde nejsou dosta­tečně zajištěny základní lékařské prohlídky. Technologie Cisco HealthPresence kombinuje možnosti videokonferenčního systému propojeného s lékařskými přístroji. Umožňuje zprostředkovat přímý kontakt lékaře a pacienta, přičemž vyžaduje pouze asistenci vyškoleného pracovníka. Ten se při vyšetření řídí in­strukcemi lékaře, který může být vzdálen i stovky kilometrů. Lékař pak pomocí např. stetoskopu, tonometru či pulzního oxymetru určí diagnózu pacienta.Přenos dat probíhá po vysoce zabezpečené lince a pacientovi je zaručena stejně důvěrná atmosféra jako při návštěvě lékařské ordinace. To potvrzuje i 95 pro­cent účastníků pilotního projektu v nemocnici ve skotském Aberdeenu, kteří po prohlídce uvedli, že měli pocit naprosté diskrétnosti.

„Vůbec jsem neočekával takový zájem pacientů o tuto novinku,“ říká dr. James Ferguson ze Skot­ského centra pro telemedicínu. „Byl jsem tím mile potěšen, ob­zvláště u starších pacientů, kteří obvykle nebývají moc nakloněni novým technologiím. Teď ale sa­mi přicházeli s nápady, jak by se díky Cisco HealthPresence dala zlepšit zdravotní péče v jejich okolí,“ dodal J. Ferguson.

Obdobně pozitivní výsledky pocházejí i ze San Jose v Kalifornii, kde se výzku­mu zúčastnili zaměstnanci centrály společnosti Cisco. Ta plánuje projekt rozšířit i na svá ostatní pracoviště na území Spojených států. red

obama čelí obviněním z plánů výborů smrtiS blížícím se projednáváním nových reformních zákonů v americkém zdravot­nictví se v USA zostřuje polemika mezi zastánci reformy a stoupenci stávajícího systému.Tváří v tvář nedávné erozi veřejné podpory pro svoji reformu zdravotnictví se 22. srpna prezident Spojených států Barack Obama podle CNN obořil na své odpůrce s tím, že šíří „neslýchané mýty“ na internetu i v televizi.Republikán Tom Price však oponoval, že je to naopak Obama, kdo si pohrává s fakty, a tvrdil, že prezidentův návrh veřejného zdravotního pojištění financo­vaného vládou zničí současný systém založený na privátním pojištění.„Jsem rád, že se tím tolik zabývají,“ řekl Obama na adresu svých oponentů, „ale mělo by se jednat o čestnou dizkusi, nikoli argumenty, jež úmyslně uvádějí v omyl a překrucují pravdy, a to právě těmi lidmi, kteří budou mít prospěch z toho, když systém zůstane takový, jaký je.“Obama zdůraznil, že na rozdíl od tvrzení opozice v novém systému žádný ne­legální přistěhovalec nedostane zdravotní pojištění.Popřel také, že by kdy podporoval financování potratů za vládní peníze. Stejně tak označil za falešnou představu, že by se měly vytvářet jakési federální „vý­bory smrti“ za účelem omezení péče o nevyléčitelně nemocné a starší osoby.Podle Obamy jeho plán nepovede k převzetí zdravotní péče vládou, navrho­vané veřejné pojištění je jen „jednou z mnoha myšlenek, jak poskytnout větší paletu voleb a umožnit větší konkurenci“.Tom Price ale míní, že veřejnému zdravotnímu pojištění podpořenému dolary daňových poplatníků nebude privátní sektor schopen konkurovat a bude zničen. kzs

Zdravotní pojistné se v USa ještě zdvojnásobíVýše zdravotního pojistného, která se v USA v posledních deseti letech zdvoj­násobila, bude v příštím desetiletí opět téměř dvojnásobně vyšší, pokud nedo­jde k zásadním systémovým změnám. Zpráva institutu nezávislých studií Com­monwealth Fund předpovídá, že to bude znamenat rostoucí zatížení domácností i zaměstnavatelů. Informoval o tom 21. srpna server MedPage Today.V roce 2008 činilo pojistné placené průměrným zaměstnavatelem za zaměst­nance 12 298 dolarů, což představuje nárůst o 119 % oproti roku 1999. Předpo­kládá se, že tato suma vzroste na 23 842 dolarů v roce 2020, pokud bude sou­časný trend v americkém zdravotnictví pokračovat.„Vzhledem k očekávání, že zdravotní pojistné poroste rychleji než průměrné příjmy, bude pro jednotlivce obtížnější tyto finanční výdaje realizovat,“ uvedla vedoucí autorka zprávy Cathy Schoenová, viceprezidentka Commonwealth Fund.Podle ní projekce trendů v pojistném ukazuje, že nedojde­li v americkém zdra­votnictví ke změnám, mohou být středně­ i nízkopříjmové skupiny obyvatel­stva cenově vytlačeny z pojistného trhu nebo obětují větší část svých příjmů zmenšujícím se benefitům plynoucím ze zdravotního pojištění.S využitím údajů z databáze Medical Expenditure Panel Survey­Insurance Com­ponent se zjistilo, že pojistné placené zaměstnavatelem za zaměstnance se v průběhu let 2003 až 2008 zvýšilo v průměru o 33 procent.Plánovaná reforma zdravotnictví – včetně změn na trhu pojistného a zavedení platebních pobídek pro vysoce náročnou lékařskou péči – by mohla zpomalit růst nákladů na zdravotní péči o 1 až 1,5 % ročně. To by podle autorů ušetřilo 2571 až 3759 dolarů z předpokládaného průměrného pojistného v roce 2020.„Od roku 2008 se za pojistné často nakupuje nižší rozsah zdravotní péče, než tomu bylo na začátku tohoto desetiletí. Rodiny hradí nejen vyšší pojistné, ale i vyšší přímé platby na účty za lékařskou péči mimo pojistný systém,“ dodali autoři. kzs

◗ Ze zahraničí

Ilust

račn

í fot

o: S

tock

.xch

ng

ročník 58 číslo 29 7. září 2009 zdravotnické noviny 5◗ ◗ inzerce

informace VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY

Putování po vysokých školách, jehož cí-lem je informovat vysokoškoláky o dár-covství krve, začne již na konci září. Vše-obecná zdravotní pojišťovna se stala ge-nerálním partnerem projektu s názvem TO DÁŠ!, jehož posláním je přesvědčit nenásilnou formou mladé lidi, že by měli darovat krev, pokud to jejich zdravotní stav umožňuje. Tváří projektu se stal pís-ničkář Tomáš Klus, který vystoupí 25. zá-ří na tiskové konferenci v Ostravě, kde turné také o pár dní později začne. Z Vy-soké školy báňské informační pojízdná kampaň poputuje do Opavy a následně pak do Olomouce a Zlína. Další vysoké školy jsou v jednání. Součástí programu jsou odborné přednášky zaměřené na problematiku dárcovství. Jsou pojaté in-teraktivní formou, nebudou chybět ani zajímavé statistické údaje, info spoty

a distribuce letáků a brožurek mezi stu-denty. Přednášky zpestří recitál Tomáše Kluse.Záměrem kampaně je studentům připo-menout, že krev je životodárná tekutina, kterou nelze ničím nahradit a nedá se uměle vyrobit. V České republice přijme každý člověk za svůj život v průměru 4x krevní transfuzi a 12x přípravek vyrobený z lidské krve. Bez dostatečného množství zásob krve se nelze obejít zejména při těžkých úrazech, dopravních nehodách, operacích, transplantacích orgánů, po-rodních komplikacích a v řadě dalších případů. Všechny tyto lékařské zákroky by nebyly možné bez dobrovolných bez-příspěvkových dárců krve – ti dávají plnou krev či plazmu nebo další součásti krve ze své svobodné vůle, aniž by za to dostali jakoukoli peněžní odměnu. V Čes-

ku připadají na populaci necelá tři pro-centa dárců krve, což je výrazně méně než v jiných zemích Evropské unie.Všeobecná zdravotní pojišťovna si pomoci dárců krve velice váží a nezapomíná na ně – svým pojištěncům, kteří jsou několika-

násobnými a bezpříspěvkovými dárci krve a kostní dřeně, nabízí zvýhodněné cestov-ní pojištění. Dárci mohou získat až 35 dní pojištění léčebných výloh do zahraničí zdarma. Mohou také využít zvýhodněné sazby ročního pojištění léčebných výloh

do zahraničí na opakované výjezdy. Pro více informací se kromě infolinky 844 117 777 a webových stránek www.vzp.cz můžete obrátit na širokou síť kon-taktních míst, jejichž seznam naleznete na www.vzp.cz/pobocky.

VZP vyráží na turné mezi vysokoškoláky, aby podpořila dárcovství krve

PROJEKTY • NOVÉ PROGRAMY • AKTuAliTY

TO DÁŠ! Tak zní netradiční název netradiční kampaně na pod-poru dárcovství krve, která odstartuje na podzim mezi vysoko-školáky a jejímž generálním partnerem se stala Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky. První zastávkou bude Vysoká škola báňská v Ostravě. Tváří projektu se stal písničkář Tomáš Klus.

vzP uhradí svým pojištěncům náhradní vakcínu proti tetanuVzhledem k momentálnímu výpadku dodávek vakcíny proti tetanu v České republice, konkrétně léčivého přípravku ALTEANA, sděluje VZP ČR všem svým pojištěncům, že jako adekvátní náhrada je v lékárnách k dispozici přípravek TETAVAX.Přestože se jedná o léčivý přípravek nehrazený ze zdravotního pojištění, s neregulovanou cenou, Všeobecná zdravotní pojiš-ťovna ČR po dobu výpadku vakcíny ALTEANA zajistí svým pojištěncům v případě ošetřování úrazů nebo poranění úhradu pří-pravku TETAVAX.Smluvní lékaři VZP ČR jsou prostřednictvím krajských poboček VZP o nastalé situaci informováni.

vzP lékařům usnadní výběr léčivého přípravkuVZP vytvořila jako pomůcku pro předepisující lékaře Přehled hrazených léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen Přehled). Třídění léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen LP) a údaje uvedené v Pře-hledu umožňují předepisujícímu lékaři orientaci ve skupině LP obsahujících stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání a možnost výběru takového ze zaměnitelných přípravků, který je nejméně nákladný jak pro pacienta, tak pro zdravotní pojišťovnu.Přehled je umístěn na webových stránkách VZP ČR v sekci Lékaři, v nové složce „Přehled hrazených LP a PZLÚ“.Pro další zpracování Přehledu a jeho zkvalitnění uvítáme co nejširší spolupráci. Prosíme všechny uživatele, aby své připomín-ky, požadavky nebo upozornění zasílali písemně na adresu: prehledlp@vzp.cz.

Foto

: arc

hiv

Krev

ní c

entr

um F

N O

stra

vaFo

to: a

rchi

v Kr

evní

cen

trum

FN

Ost

rava

Přijďte si zabruslit se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky a prožijte aktivní sportovní den. Po let-ních prázdninách zavítal Nestlé LifeIn-Line Tour v neděli 6. září pod Vysoké Tatry do slovenského Popradu. Hned další akcí bude mistrovství republiky v in-line silničním „Půlmaratonu pro závoďáky“, které v neděli 13. září při-vítá Plzeň.Všeobecná zdravotní pojišťovna se v le-tošním roce stala partnerem největšího středoevropského seriálu v in-line brus-lení Nestlé LifeInLine Tour. Tato akce podporuje zdravotní prevenci a motivuje lidi všech věkových kategorií ke zdravé-mu životnímu stylu. Aktivně se jí účastní tisíce startujících – od těch v kočárcích, kteří si své vlastní brusle obují až za čas, přes maminky a táty až po veteránky a ve-terány v důchodovém věku, jejichž vita-lita a fyzická kondice jsou právě díky pra-videlnému bruslení vynikající.Letos dvanáctidílný česko-slovenský se-riál Nestlé LifeInLine Tour je již pátým rokem vlajkovou lodí in-line bruslení ve středoevropském prostoru. V loňském roce zaznamenal výrazný nárůst počtu účastníků – registrováno bylo 7500 ak-tivních bruslařů. V letošním roce se Tour již během její první poloviny zúčastnilo 5300 in-line nadšenců. V České republice podle průzkumu agen-tury MEDIAN bruslí 420 tisíc lidí, před-loni se v zemi podle údajů ČSÚ prodalo 360 tisíc párů nových bruslí. In-line brus-lení je opravdovým fenoménem, který připomíná nedávný raketový růst popu-larity cyklistiky na horských kolech. Oproti kolům má ale bruslení jednu ne-spornou výhodu, dobré brusle jsou mno-hem levnější než kvalitní horská kola.Pro pojištěnce VZP, kteří startují v seriálu Tour, připravila pojišťovna speciální ceny: Pět vylosovaných na konci sezony získá víkendový pobyt pro dvě osoby v láz-ních. V rámci každého závodu pak bu-de ve stánku VZP k dispozici pro kli-enty zapůjčení helmy zdarma.

6 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 29 7. Září 2009◗ ◗ inzerce

Největší bruslařská Tour s VZP pokračuje

Moravský Dance DenNetradiční taneční den, který

bude obsahovat čtyřiadvacet

tanečních bloků ve třech

sálech, proběhne 12. září 2009

v tělocvičně v Palkovicích

u Frýdku-Místku. Na návštěvní-

ky této show čekají lekce např.

Zumby, MTV Dance, Afro

Dance, Nike Nu Soul, Latino

Dance a další. Start akce je

naplánován na 9 hod. a zakon-

čení na 16.30 hod.

Pozvání na toto taneční klání

přijala i pobočka Všeobecné

zdravotní pojišťovny v Morav-

skoslezském kraji a ve svém

stánku bude informovat

návštěvníky o zdravotním

pojištění a zdravém stylu

života. Více informací najdete

na www.moravskydanceden.cz.

brusle V prevence A4 TISK.indd 1 4.8.2009 14:12:48

13. září – Plzeň (mistrovství ČR)20. září – Opava27. září – Pardubice

(podrobnosti o těchto akcích na www.lifeinline.cz)

◗ Kalendář podzimních akcí Nestlé LifeInLine Tour 2009

Zdro

j: ar

chiv

ww

w.li

fein

line.

cz

ročník 58 číslo 29 7. září 2009 zdravotnické noviny 7◗ ◗ inovace

komerční prezentace

K základním metodám klasické radiologie patří nativní snímek břicha, který se uplat­ňuje např. při diagnostice ileózního stavu či pneumoperitonea. Obdobně patří k vý­bavě radiologů skiaskopická vyšetření ty­pu irigografie s dvojkontrastní náplní trač­níku či pasáž GIT, kdy se díky kontrastní látce postupující trávicí trubicí zobrazuje i tračník. Tyto metody vždy primárně za­chycují změny v kontuře tračníku v růz­ných projekcích.Z modernějších metod lze uvést ultrazvuk dutiny břišní, kdy lze sledovat charakter tračníku, zvláště pokud není výrazně pře­plněn plynem. Za standard v zobrazování patologií dutiny břišní je dnes možné po­važovat CT vyšetření, kdy lze i tračník sle­dovat ve svém průběhu a vztahu k okol­ním strukturám. Bohužel při standardním CT vyšetření nelze prohlížet lumen, neboť bývá pravidelně zkolabované či vyplněné stolicí, a není tudíž možné přesněji hod­notit šíři stěny.Nelze opomenout ani vyšetření tračníku v rámci magnetické rezonance břicha či kombinované metody PET/CT, které kro­mě morfologie zobrazují na fúzovaných obrazech i metabolickou aktivitu tkání, případně pak tumorů.Jednou z novinek, která se již rozšiřuje i do nemocnic na menší pracoviště zobra­zovacích metod či radiodiagnostických oddělení, je virtuální CT kolonoskopie (CTc).

Příprava pacienta a průběh vyšetřeníJak již sám název napovídá, vyšetření CTc je závislé na softwaru, který částečně pro­vede virtualizaci – průlet střevem –, a lé­kař poté takový průlet či posun střevem hodnotí. Aby bylo možné tuto virtuální procházku tračníkem provést, je třeba upravit přípravu pacienta a také mírně změnit vyšetřovací postup na CT.Stejně jako před klasickou endoskopií pří­prava spočívá v dokonalém vyprázdnění tračníku. Zpravidla tři dny pacient přijímá jen plně bezezbytkovou stravu a odpoled­ne v den před vyšetřením vypije Fortrans, který ho dokonale vyčistí od zbytků stolice v tračníku. V den vyšetření by měl pacient

omezit příjem tekutin, které mohou zhor­šovat přehlednost v tračníku. Jiné formy přípravy, zvláště pak různé formy projí­madel či klysmat, nelze doporučit, neboť vyčistění střeva nebývá dokonalé, a tudíž i samotné vyšetření se stává jen zbytečně orientačním. Existují samozřejmě i alter­nativní přípravy typu feacal tagging – tedy značkování stolice kontrastní látkou –, avšak zatím se tyto metody dosud nedo­staly co do počtu provedených na takovou úroveň jako základní CTc.Při samotném vyšetření je nejprve paci­entovi podán intravenózně Buscopan nut­ný k relaxaci trávicí trubice a následně je ihned insuflován vzduch v objemu asi 2 litrů per rectum. Vzduch se vždy podává do prvních nepříjemných pocitů v břiše, nikdy ne do bolestivosti. Následně je pa­cient vyšetřen na CT speciálním módem v poloze na břiše a na zádech. Existují růz­né protokoly s intravenózní aplikací jodo­vé kontrastní látky či bez ní. Na našich pracovištích v Nemocnici Na Homolce i v Medicon kontrastní látku podáváme, neboť kvalitní zobrazení dutiny břišní, ze­jména parenchymatózních orgánů, nelze provést bez zvýraznění tkání kontrastní látkou. Pouze u mladších pacientů, kde neočekáváme přidružená onemocnění a usilujeme o minimalizaci radiační zátě­že, lze vyšetření provést s redukovanou dávkou bez aplikace kontrastní látky.Senzitivita metody je vysoká. Při detekci polypů větších než 10 mm se udává sen­zitivita dokonce až stoprocentní. U men­

ších lézí je samozřejmě nižší, např. u po­lypů velikosti pěti do devíti milimetrů ko­lem 61 procent.

Vyhodnocení snímkůNásledné hodnocení nabraných skenů probíhá klasicky morfologicky, kdy je řádně hodnocena celá dutina břišní, včetně tračníku ve všech třech základ ních rovinách.Poté je provedena virtualizace samotného tračníku, kde právě insuflovaný vzduch zajistí rozepětí lumina, a tudíž jasnou de­finici stěny tračníku. Postupně se provede „průlet“ tračníkem vždy samostatně z dat na břiše a na zádech. Objevené patologie jsou následně snímkovány a je k nim na­lezen morfologický korelát na klasických skenech. Tato technika umožňuje nalézt a hodnotit i velmi drobné útvary na stěně tračníku.

Jak přistupovat k CTcVirtuální CT kolonoskopie má jednu zá­kladní nevýhodu – nelze u ní na rozdíl od klasické kolonoskopie provést biopsii na­lezeného ložiska. Na druhé straně umož­ňuje komplexně hodnotit nejen patologii uloženou v luminu na stěně tračníku, ale též analyzovat postižení stěny, okolních struktur a jejich vztah k tračníku. Zároveň CTc dovoluje hodnotit i vzdálené orgány, které mohou nepřímo souviset s postiže­ním tračníku, např. metastázy v játrech, a tudíž pomoci určit staging případného nádorového onemocnění.

Pomocí CTc lze také vyšetřit pacienty, u kterých klasická endoskopie selhává. Jedná se hlavně o pacienty fobické, případ­ně s výraznou bolestivostí během klasické kolonoskopie. Zároveň sem patří i případy s prodlouženým tračníkem – dolichoko­lon, kdy klasickou kolonoskopií nelze pro­jít celým tračníkem pro relativně krátký endoskop. Další vhodnou skupinu tvoří případy, kdy pro stenózu či výrazný spas­mus nelze projít kolonoskopem do orál­ních oddílů tračníku. U virtuální CTc lze postupovat i od céka zpětně a hodnotit patologii z různých pohledů.

Kdy indikovat pacienta k CTcMetodou první volby v diagnostice pato­logií tračníku zůstává i nadále klasická ko­lonoskopie s možností biopsie nalezené patologie, avšak s nemožností zhodnotit šíři stěny či okolní struktury. Právě v ten moment je vhodné indikovat pacienta k CTc. Zároveň jsou k danému vyšetření vhodní pacienti, u kterých se nepodařilo prohlédnout celý tračník z jakýchkoliv příčin.Na našem pracovišti je spolupráce s míst­ními gastroenterology výborná, zároveň však máme spolupráci i se soukromými zdravotnickými zařízeními provozujícími gastroenterologii. V obou případech se snažíme maximálně vyjít vstříc zájmům pacientů. Pokud se nezdaří klasická kolo­noskopie, ihned či maximálně druhý den ráno provádíme CTc s tím, že pacient ne­musí prodělávat náročnou a i poměrně nepříjemnou přípravu dvakrát. Naopak

využijeme předchozí přípravu pro gastro­enterology, a pokud je vyšetření provede­no brzy po neúspěšné kolonoskopii, do­konce využijeme již insuflovaný vzduch gastroenterologem. Takto doplníme chy­bějící část informací, které nebylo možné získat endoskopickou metodou. V přípa­dě, že se objeví polyp či jiné změny, lze následně již s větší přípravou či v celkové anestezii provést klasickou kolonoskopii cílenou na danou lézi.Pacienti jsou s tímto přístupem vesměs spokojeni.

Perspektiva do budoucnostiVirtuální CT kolonoskopie nenahrazuje ani nevytlačuje klasickou kolonoskopii, je však jejím vhodným doplňkem, zvláště při dobré spolupráci gastroenterologů a radi­odiagnostiků. Do budoucna lze předpo­kládat především další rozvoj softwaru, který bude daleko lépe a přesněji pomáhat zobrazit a případně i určit charakter léze v tračníku. Toto vyšetření rozhodně patří mezi metody budoucnosti.

MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení

Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Zuzana Ryznarová,

Radiodiagnostické oddělení Medicon, a. s., Praha

Tento článek je prvním dílem volného se-riálu o moderních zobrazovacích meto-dách v medicíně. S dalšími díly se budete postupně setkávat na stránkách Zdravot-nických novin.

www.medicalfair.cz

MEDICAL FAIR BRNO – CENTRAL EUROPEREHAPROTEXMezinárodní veletrh zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví

20.–23. 10. 2009Brno – Výstaviště

Supported by Messe DűsseldorfOrganizer of MEDICA and REHACARE

Veletrhy Brno, a.s.Výstaviště 1647 00 BrnoČeská republikaTel.: +420 541 152 818Fax: +420 541 153 063medicalfair@bvv.czwww.medicalfair.cz

◗ Seriál o moderních zobrazovacích metodách

Virtuální CT kolonoskopie

a) Snímek z CTc – květákovitý tumor sigmatu s prominujícími okraji do lumina. Čísla na obrázku byla doplněna softwarem CAD pomáhajícím vyhledávat patologie. b) Multi-planární koronární rekonstrukce zobrazuje tumor sigmatu na řezu s jasně definovanými okraji. c) VRT (volume rendering technique) rekonstrukce může zobrazit tračník i s tumo-rem obdobně jako irigografie, avšak v barvách. Tumor se jeví jako defekt v náplni, neboť se zobrazuje lumen tračníku. Foto: archiv autorů

a) Snímek z CTc – malignizovaný polyp v lienální flexuře prominující do lumina, určeno histologicky. b) Multiplanární sagitální rekonstrukce zobrazuje tentýž polyp výrazně se sytící postkontrastně. Foto: archiv autorů

Tlusté střevo patří vzhledem k vysoké četnosti nádorových onemocnění, které je postihují, mezi často zobrazované orgány lidského těla. Základním oborem zabývajícím se tračníkem je jistě gastro­enterologie se svými endoskopickými metodami, které jsou stále nepřekonatelné. Zobrazováním tlustého střeva se však zabývají i radiodiagnostické metody, a to v nemalé míře.

a

a

b

b

c

8 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 29 7. Září 2009◗ ◗ INOVACE

„Na superparamagnetické nanočástice o průměru pouhých 11 nanometrů jsme pevně navázali protinádorové chemo­terapeutikum mitoxantron. Pomocí sil­ného externího magnetického pole, které se umístí poblíž zhoubného bujení, jsme částice navedli přímo do cévního systému zásobujícího nádor u králíků. Zde se lé­čebná látka uvolní a působí lokálně pouze tam, kde je to nezbytně nutné,“ vysvětlil Zdravotnickým novinám prof. dr. med. Christoph Alexiou, vedoucí Sektion für experimentelle Onkologie und Nanome­dizin Universitätsklinikum Erlangen. „Bio distribuce nanočástic a mitoxantronu byla detekována pomocí histologie, chro­matografie a magnetické relaxometrie. Morfologické změny tumoru byly pozo­rovány individuálním měřením a zobra­zovacími metodami – magnetickou rezo­nancí a režimem DynaCT,“ dodal.Všechny výše uvedené metody podle něj doložily obohacení definované nádorové oblasti nanočásticemi s vázanou účinnou látkou. „Výsledky léčby byly dokumento­vány celkovým zmenšením nádoru. Toho bylo dosaženo podáním pouze 10procent­ní dávky mitoxantronu oproti běžné sys­témové léčbě, protože účinné látky byly dodány mnohem přesněji než obvykle. Navíc nebyly na zvířecích modelech zjiš­

těny negativní vedlejší účinky,“ upřesnil prof. Alexiou a zdůraznil, že dosavadní výsledky laboratorního testování jsou po­vzbudivé a uvedený léčebný model by měl být během tří až pěti let přenesen do fáze klinických zkoušek na pacientech.První klinické hodnocení by podle prof. Alexioua mělo zahrnovat onkologicky

nemocné s povrchovými maligními ná­dory, např. kůže, hlavy, krku či prsu. Poté budou pomocí magnetických nanočástic léčeny i nádory v hlubších oblastech těla – pankreatu, plicích apod.

Výkonný elektromagnet vážící jen 47 kgJednou z klíčových otázek ve výzkumu nové metody je použití magnetu, který nanočástice přesně směruje na místo ur­čení. Je nutné aplikovat velmi silný mag­net s proměnlivým polem. Donedávna nebylo žádné takové použitelné zařízení k dispozici – hmotnost elektromagnetů, které byly schopny generovat pole o po­žadovaném výkonu, totiž přesahovala 1,5 tuny! Výzkumníkům společnosti Siemens se ale nyní podařilo sestavit vel­mi výkonný otočný elektromagnet s hmotností pouhých 47 kilogramů, kte­rý má snadno přístupné hrany pólů a vy­tváří velký spád pole. Díky tomu může lékař s magnetem snadno manipulovat a hranu umístit přesně nad nádor. Do­káže proto bezpečně léčit dokonce i nejmenší nádory. jat

„Myslím si, že právě evropské fondy bu­dou v ČR sloužit hlavně k tomu, aby se zvedala technologická úroveň českého zdravotnictví. Dotace z Evropské unie nám totiž umožní získat vybavení, které bychom si za normálních okolností z na­šich investičních prostředků dovolit ne­mohli,“ uvedl JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA, ředitel FN Motol, a dodal: „Naše nemocnice měla to štěstí, že je příjemcem evropských peněz. Na druhé straně je tře­ba si uvědomit, že při nákladnosti jednot­livých přístrojů a povinné spoluúčasti je to stále poměrně značná investiční zá­těž i pro tak velkou nemocnici, jakou je FN Motol.“

Vyšší kvalita pro více pacientůOnkologickým pacientům bude v motol­ské nemocnici k dispozici modernizovaný brachyterapeutický přístroj, který slouží k ozařování na krátké vzdálenosti, a C­ra­meno pro plánování léčby. „Tento ozařo­vač je nezbytnou součástí léčby např. gy­nekologických nádorů, nádorů plic, jícnu

či konečníku,“ vysvětila MUDr. Jana Prau­sová, primářka Radioterapeuticko­onko­logického oddělení FN Motol, a dodala, že z evropských zdrojů bude obnoveno také plánovací CT, které pomáhá přesné loka­lizaci ozařovacího objemu pro lineární urychlovače, které má FN Motol nyní tři.Modernizace se dočká také SPECT kame­ra a nově bude pořízen přístroj magnetic­ké rezonance s magnetickým polem 1,5 T. „Díky novým technologiím dosáhneme potřebného navýšení kapacity a přede­vším zkvalitnění poskytované péče. Sa­mozřejmě jsme limitováni počtem perso­nálu – např. na brachyterapii nemůžeme střídat dvě směny, protože máme nedo­statek radiologických laborantů a fyziků,“ konstatovala J. Prausová.

První informační systém pro akutní péčiPro traumatologické centrum získá FN Motol především trauma­navigační systém pro spondylochirurgii, který infor­muje operatéra o přesnosti postupu a lo­

kalizaci probíhajícího zákroku. „Umožní nám cílenější zavádění jednotlivých fixač­ních prvků, zdokonalení stávajících ope­račních technik i zavádění nových,“ upřesnil doc. MUDr. Jan Štulík, CSc., pri­mář Spondylochirurgického oddělení FN Motol. K dalším novým přírůstkům budou patřit dva rentgenové diagnostické přístroje, oční operační mikroskop, dva laserové přístroje pro oční operace, ope­rační stoly a také souprava pro endosko­pické chirurgické výkony.Novinkou, první v ČR, bude klinický in­formační systém pro oblast akutní péče, sloužící resuscitačnímu oddělení a jed­notce intenzivní péče. „Systém nám umožní zpracovávat všechny informace – které u nás dostáváme z různých zdrojů – v reálném čase, s menší chybou a menší zátěží pro personál. Ten může uvolnit své kapacity pro ošetřovatelskou péči a správ­ná léčebná rozhodnutí,“ zdůraznil prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA, přednosta Kliniky anesteziologie a resu­scitace 2. LF UK a FN Motol. jat

Magnetické nanočástice dopraví cytostatikum přímo k nádoru

FN Motol modernizuje svá centra

Lékaři z univerzitní nemocnice v německém Erlangenu a výzkumníci ze společnosti Siemens testují nový způsob léčby nádorových onemocnění s využitím magnetických nanočástic, které na sebe navážou che-moterapeutický lék a dopravují jej přímo do nádoru. Zbytek těla je před agresivními léky chráněn. Metoda je nyní ve stadiu laboratorního testování, výsledky léčby na zvířecích pacientech ale vypadají slibně.

Přístroje v celkové hodnotě 175 miliónů korun získá pražská Fakultní nemocnice Motol pro své komplexní onkologické centrum a traumatologické centrum pro děti a dospělé. Technologické vy-bavení bude díky dotaci téměř 80 mil. spolufinancováno EU prostřednictvím Integrovaného ope-račního programu z Evropského fondu pro regionální rozvoj.

◗ Léčba nádorových onemocnění

Nové varování u léku proti HIVAmerický úřad pro kontrolu potravin a léků FDA upozornil na skutečnost, že přípra-vek etravirin (Intelence) indikovaný k léčbě infekce virem lidské imunodeficience typu 1 (HIV-1) může u dospělých pacientů způsobit závažné kožní reakce a že vý-robce léku podle tohoto poznatku aktualizoval příbalovou informaci. Přípravek je od loňského podzimu dostupný i v ČR.Dané opatření přichází po postmarketingových hlášeních o úmrtí při toxické epi-dermální nekrolýze a o případech hypersenzitivních reakcí, z nichž některé byly provázeny selháním jater. Pacienti byli upozorněni, aby okamžitě ukončili aplikaci léku, pokud dojde k rozvoji závažného exantému.Nová zjištění jsou v rozporu s výsledky analýzy předložené loni v listopadu, jež po-rovnávala údaje ze studií DUET-1 a DUET-2 se závěrem, že tento inhibitor reverzní transkriptázy se nevyznačuje jaterní toxicitou.Fáze III těchto studií ukazovaly, že nejčastějším nežádoucím účinkem je exantém stupně 2 nebo vyššího, jenž se vyskytl u 9 % pacientů. Exantém stupně 3 a 4 byl hlášen u 1,3 % účastníků. Když byl lék v lednu 2008 schválen k léčbě refrakterní formy HIV, upozorňoval FDA, že mu nejsou známy dlouhodobé účinky etravirinu ani účinnost léku u mladistvých do 16 let a u těhotných žen. „To ilustruje význam klinické vigilance a obeznámení se s projevy a symptomy závažných kožních afekcí,“ připomněl Ron Falcon ze spo-lečnosti Tibotec Therapeutics. kzs

NICE vydal doporučení pro alitretinoinBritský Národní ústav zdraví a klinické excelence NICE vydal doporučení pro apli-kaci alitretinoinu jako léčebné volby u dospělých pacientů se závažným chronickým ekzémem rukou, kteří nereagují na silně účinné topické kortikosteroidy. Tato účin-ná látka je dostupná i v ČR, např. v lécích Panretin, Toctino.Léčba alitretinoinem by se měla zastavit, jakmile je dosaženo adekvátní terapeu-tické odpovědi (bez známek nebo téměř bez známek přítomnosti ekzému). Pokud je ekzém nadále závažného stupně i po 12 týdnech léčby nebo pokud nebylo do-saženo adekvátní odpovědi do 24 týdnů, měla by být tato terapie také zastavena. NICE rovněž doporučuje, aby léčbu alitretinoinem zahajoval a monitoroval pouze dermatolog nebo lékař se zkušenostmi v terapii těžkého chronického ekzému ru-kou a v aplikaci systémových retinoidů. kzs

Invazivní meningokoková onemocnění:aktuální téma začátku školního rokuZačátek školního roku představuje zvýšené riziko nákazy invazivním meningoko-kem u dětí a mladistvých. Státní zdravotní ústav (SZÚ) eviduje ročně kolem stovky případů invazivních meningokokových onemocnění (IMO), přitom až desetina z nich končí úmrtím. Letos si onemocnění vyžádalo již osm životů.Uzavřené prostory a pobyt ve větším kolektivu vytvářejí příznivé podmínky pro šíření invazivního meningokoka. U malých dětí v mateřských školách může k rozvoji one-mocnění přispět jejich velmi těsný kontakt nebo nový kolektiv. U náctiletých zase fyzické a psychické vyčerpání, které je dáno stylem jejich života – např. ponocováním či užíváním návykových látek. Invazivní meningokoková onemocnění se přenášejí kapénkovým způsobem, v hlenech nebo slinách bacilonosičů či nakažených pacien-tů. Bacilonosičů, u kterých se bakterie IMO přirozeně nacházejí v nose či krku, aniž by u nich nemoc propukla, je zhruba deset procent.„Školní třídy, mateřské školy, prostory zájmových kroužků či diskotéky, všechna tato místa vytvářejí příznivé podmínky pro přenos meningokokových onemocnění – kýchnutím, líbáním nebo pouhým pitím z láhve od nosiče nákazy. Meningokok pak dokáže svou oběť ohrozit na životě během několika málo hodin,“ říká MUDr. Pavla Křížová, vedoucí Národní referenční laboratoře v Praze.V lednu na invazivní meningokokové onemocnění zemřel 15letý středoškolák z Tá-bora, v polovině března pětiletá dívka v Plzni, koncem března dvouletý chlapec v Ústí nad Labem, v dubnu čtyřletá dívka z Mostu, osmiletá studentka v Sokolově a tříletý chlapec podlehl na Liberecku, v květnu šestnáctiletá dívka v Plzni.V loňském roce bylo v ČR zaznamenáno celkem 87 případů meningokokového one-mocnění, z nichž šest skončilo úmrtím. V letošním roce bylo dosud registrováno 41 případů a už téměř pětina skončila úmrtím pacienta (zdroj: Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy, předběžná data k 3. červenci 2009).

Prevencí je očkováníI přes současný medicínský pokrok je IMO jedním z nejzávažnějších infekčních one-mocnění s vysokou úmrtností na celém světě. V českých podmínkách se vyskytuje převážně invazivní meningokokové onemocnění séroskupiny B a C. Příznivé je, že alespoň proti séroskupině C, která se z dlouhodobého hlediska vyskytuje asi v po-lovině případů, existuje očkování, které chrání a snižuje počet nosičů bakterie v populaci.„Doporučuji očkování konjugovanou meningokokovou vakcínou, která zajišťuje dlouhodobou ochranu a je účinná i u malých dětí,“ říká Pavla Křížová. Očkovat se mohou děti od dvou měsíců, adolescenti i dospělí. Konjugovaná vakcína zaručí ochranu až na 10 let. Očkovací látka proti invazivnímu meningokokovému one-mocnění séroskupiny C se pohybuje v cenovém rozmezí od 750 do 900 Kč. Někte-ré zdravotní pojišťovny v ČR na ni přispívají. Proti meningokokům séroskupiny B univerzální účinná očkovací látka zatím neexistuje. tzi

◗ Farmakoterapie

Zdro

j: Si

emen

s

◗ Evropské fondy

V Řekli o... ... aplikaci magnetických nanočástic

Využití fyzikálního navedení nanočástic s cytostatikem přímo do nádorového ložiska je novou a slibnou me-todou. Než se ale ověří její působení a efekt na člověka, je před námi ještě dlouhá cesta. Nejprve bude muset být prokázána bezpečnost působení silného magnetického pole na nádor. Pak bude muset být doložena nejen signifikantně vyšší hladina cytostatika v lidské nádorové tkáni, ale i jeho dostupnost pro nádorové buňky. A pokud budou všechny pokusy úspěšné, bude třeba prokázat vyšší efektivitu dané léčebné metody proti ostatním, doposud standardním metodám. Tuto efektivitu měříme prodloužením času do progrese nádoru a celkovým přežitím nemocných.Vědce v Erlangenu čeká dlouhá cesta, která k prokázání superiority této léčebné metody bude potřebovat jistě přes 10 let výzkumu. Bude-li však metoda navedení nanočástic s cytostatikem úspěšná, otevře novou léčebnou možnost pro onkologicky nemocné s nádory, které jsou neodstranitelné pomocí současných lokálních léčeb-ných metod, ať už pro svoji velikost, uložení, či četnost.

Doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., místopředseda České onkologické společnosti ČLS JEP

96

68

104 10999 98 99

77

96

7887

19992000

20012002

20032004

20052006

20072008

Po

če

t p

říp

ad

ů n

ák

az

IM

O

Statistiky výskytu IMO v letech 1999–2008

Zdro

j dat

: EPI

DAT,

Hygi

enick

á slu

žba Č

R, St

átní

zdra

votn

í ústa

v

Dokument2 1.4.2009 9:45 Stránka 1

10 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 29 7. Září 2009◗ ◗ ze světa vědění

Kardiologická revueZ obsahu aktuálního čísla věnova-ného zejména netradičním riziko-vým faktorům kardiovaskulárních onemocnění:J. Sitar: Změny počasí a naše srdce • F. Málek, M. Havrda, L. Dobro-vodská, Z. Frühaufová, M. Lapšová: Vývoj prognostického skóre u paci-entů s chronickým kardiorenálním syndromem • V. Tesař: Kardiovas-kulární rizikové faktory u chronic-kého selhání ledvin • J. Perušičová: Jak ovlivňují diabetes mellitus 2. ty-pu a zvýšená glykémie kardiovaskulární riziko? • V. Monhart: Kyselina močová a kardiorenální riziko • J. Šimon: Současné názory na roli mírné hyperhomocysteinémie jako rizikového faktoru kardiovaskulárních chorob • H. Rosolová: HRT a kar-diovaskulární riziko • V. Staněk: Koronární příhody a zánět • J. Vojáček, J. Šťástek, J. Bis, M. Brtko, J. Vojáček, J. Harrer: Ka-tetrizační implantace aortální chlopně • L. Elbl: Holterova mo-nitorace EKG Medica Healthworld

Nastává soumrak warfarinu?Vysoké dávky dabigatranu, testovaného perorálního přímého inhibitoru trombinu, byly v prevenci iktu u vysoce rizikových pacientů efektivnější než warfarin. Výsledky práce amerických lékařů zveřejnil časopis New England Journal of Medicine.Někteří představitelé European Society of Cardiology na zákla-dě dat této studie dokonce předpovídají, že dabigatran by mohl v budoucnu na-hradit warfarin, jenž je dosud standardním lé-kem u pacientů s fibrilací síní.V klinické studii RE-LY (Rando-mized Evaluati-on of Long-Term Anticoagulation Therapy), fáze III, bylo 18 000 pacientů randomizováno do skupiny užívající dabigatran v dáv-ce 150 mg dvakrát denně a do skupiny se standardní antikoa-gulační terapií. „Dabigatranová skupina vykázala výrazně nižší výskyt hemoragických i ischemických cévních mozkových pří-hod než u pacientů užívajících warfarin,“ uvedl Michael Eze-kowitz z Lankenau Institute for Medical Research a z Heart Center v americkém Wynnewoodu. Dodal však, že v nižší dávce 110 mg dvakrát denně byl dabigatran srovnatelný s warfa-rinem.Výskyt významných hemoragií činil u pacientů s nízkými dáv-kami dabigatranu 2,71 % ročně oproti 3,36 % ve warfarinovém rameni. „Z mého pohledu je to úžasný výsledek. Dabigatran

150 mg byl jednoznačně lepší než warfarin, bez nutnosti něja-kých kompromisů,“ řekl Ezekowitz. Clyde W. Yancy, prezident American Heart Association a lé-kařský ředitel Baylor Heart and Vascular Institute v Dallasu, k tomu poznamenal, že „dabigatran je v obou dávkách lepší než warfarin, takže lze očekávat, že warfarin bude v budoucnu mi-mo hru“.Podle něj však nejde o jasné vítězství, neboť výskyt infarktu myokardu, dyspepsie a krvácení do gastrointestinálního traktu byl vyšší u pacientů užívajících dabigatran.Ezekowitz a kolegové připomínají, že „čistý klinický přínos vý-sledku, který je měřítkem celkových benefitů a rizik, byl obdob-ný u obou testovaných dávek dabigatranu vzhledem k nižšímu riziku vzniku ischémie u režimu se 150 mg dabigatranu a niž-šímu riziku hemoragie při režimu se 110 mg“.

V USA bude mít dabigatran problémy„Velkým pozitivem dabigatranu je, že nevyžaduje monitoraci INR,“ podotkl Fausto Pinto z univerzity v Lisabonu, který před-sedá programovému výboru pro kongres ESC. Podle něj bylo hledání náhrady warfarinu dlouhodobou a frustrující záležitos-tí, ale na základě studie RE-LY bude dabigatran pravděpodobně v Evropě schválen. Jeho registrace ve Spojených státech však může být obtížnější – zejména kvůli statisticky významnému, i když malému zvýšení výskytu infarktu myokardu a dvojná-sobně vyššímu výskytu dyspepsií u skupiny s vysokou dávkou dabigatranu ve srovnání s warfarinovou skupinou. kzs

Nové testy zrychlí diagnostiku infarktu myokarduPodle závěrů dvou aktuálních studií zlepšuje nová generace troponinových testů s vyšší senzitivitou diagnostiku infarktu myokardu již během příjmu pacienta na oddělení urgentní me-dicíny. Výsledky obou studií byly zveřejněny v časopise New England Journal of Medicine.V první multicentrické studii sledující 1818 pacientů vykázal test senzitivity na troponin I včas přesnost v diagnostice v 96 % případů ve srovnání s 85 % u konvenčního stanovení troponinu T. Autory práce jsou Stefan Blankenberg a jeho kolegové z Jo-hannes Gutenberg-Universität v německém Mainzu.Druhá zaslepená studie sledující 718 pacientů zjistila u všech čtyř nových testů na kardiální troponin signifikantně vyšší přes-nost než u standardní metody (95 až 96 % oproti 90 %). Vý-zkumné práce vedl Christian Mueller z Universitätsspital Basel ve Švýcarsku.Velkým problémem současných standardních testů na srdeční troponin je jejich nízká senzitivita během ošetření pacienta na pohotovosti. „Lepší diagnostika nabízí příležitost rozšířit mož-nosti včasné terapie pro všechny pacienty s akutním infarktem myokardu. Tedy nejen těch, u nichž byla zaznamenána elevace ST segmentu,“ poznamenal Mueller. To může podle něj přispět ke snížení výskytu komplikací, protože bude např. možné dříve přikročit k revaskularizaci, pacient bude dříve převezen na ko-ronární jednotku, a tím dojde i k včasnému zahájení léčby pro akutní infarkt myokardu. kzs

Seminář Datové schránky ve zdravotnictví14. září, Lékařský dům ČLS JEP, PrahaČeské národní fórum pro eHealthwww.ehealthforum.cz, daniela.mrzenova@ehealthforum.cz

Z programu:• Datové schránky zákon č. 300/2008 Sb.

prof. Ing. Vladimír Smejkal, CSc., LL.M.

• První zkušenosti s provozem datových schránek Mgr. Zdeněk Zajíček

• Použití datové schránky ve zdravotní pojišťovně Ing. Hubert Maxa

• Datové schránky v poločase Ing. Petr Stiegler

• Praktické využití datové schránky v ordinaci lékaře Ing. Patrik Šolc

◗ Z odborného tisku

◗ Z kalendáře akcí

◗ Rehek domácí – úvaha o stavu vědomí a nevědomíUniverzita Palackého v Olomouci, 250 stran, 200 KčISBN: 978-80-244-2255-8

„Potomci opic! Bože můj, doufejme, že to není pravda! Jestli ale je, modleme se za to, aby to nevešlo ve vše­obecnou známost.“Manželka biskupa z Worcesteru poté, co se dozvěděla o Původu druhů

Mám pocit, že věda se usilovně snaží, seč jen může, splnit přání paní biskupové. V platónském paradigmatu, jež požehnal barokní humanista Descartes, nejprve upřela zvířatům „duchovní princip“ („Nevěř tomu, že pes trpí, protože vyje, když ho biješ holí. Pes, nemaje duchovního principu, nemůže trpět a jen vydává zvuky. Je to totéž, jako bys mlátil holí do piána…“), když se k veslu dostali behavioristé, stalo se největší herezí uvažovat o emocích u zvířat, a nakonec lidé označující sami sebe za „neodarwinisty“ prohlašují, že „memy“ jsou to, co jednoznačně odlišuje člověka od jeho živočišných příbuzných. Poté, co Damasio, Panskepp, Masson a další prokázali, že emoce jsou biologické procesy a teprve jejich odraz se projevuje ve vědomí, dostala se na přetřes otázka vědomí.

Co to je vědomí? Jak složitá musí být informační a exeku-tivní síť jedince, aby ji bylo možné označit tímto termí-nem? Dnes ráno jsem se probudil, aniž mě postihl osud Řehoře Samsy, vím, že jsem to já, „on the wrong side of seventy“, aniž mě cokoli bolí, že jsem 2000 km od domova na dovolené, odkud se budu za pár dnů vracet domů, kde mě čeká… Jsem allopsychicky i autopsychicky plně orien-tovaný, vědom si souvislostí, a navíc to mohu, na rozdíl od svých nepochybně již lidských předků, např. Homo erec-tus, hodit na papír (ale to ani moji živočišní příbuzní neumějí).Co je ve vědomí rehka domácího, když se nalézá 2000 km

od svého letního tišnovského bydliště, kam se záhy vydá, najde tentýž dvorek, aby tam zase – tentokrát trochu jinak než loni – vybudoval se svou partnerkou hnízdo a vyvedl tam mladé, kteří zakrátko odletí na jih. Co „ví“ rehek domácí o svých plá-nech? Co víme my o tom, co on ví? Co víme o tom, co vědí zvířata? Nic! Tak je prostě v právnickém žargonu označíme za „věc“.MUDr. Slavoj Hontela, autor knihy, byl vychován a praktikoval v době, kdy medi-cína zdaleka neměla k dispozici tolik technických zázraků, jako má dnes, a její adepti i protagonisté byli odkázáni především na přesné pozorování a z něj vychá-zející přesné úvahy. Věk Sherlocka Holmese, který neměl k dispozici fMRI, DNA, vyšetření clearance bilirubinu v slzách, BFLMPSVZ…, ale jen vlastní hlavu. A tu autor používá dokonalým způsobem. Pozorování ptáčků, s nimiž sdílí tutéž niku, je nádherné čtení, počínaje úpravou pozorovatelny a konče aktivitami interferují-cími s jejich každodenním životem (asi bude drobátko obsedant), ale to je jen špička ledovce ve srovnání s jeho přátelstvím (?) s mravkolvem a s pavouky, které trochu jako Purkyně provokuje k aktivitám.Co je na té knížce nejlepší? Autor netvrdí, on se jen ptá. A ptá se zatraceně tvrdě. Výsledek vyznívá v duchu novely The fifth son, kterou napsal Elie Wiesel, v níž se potomek obětí holocaustu ptá rabína na příčiny těchto zrůdností. Jejich dialog stojí za přepsání verbatim:Rabín: To je vynikající otázka.Tázající se: No, a kde je na ni odpověď?Rabín: To nevím, ale otázka je to vynikající.Protože nejsem expert přes mikrobiologii, netroufám si hodnotit jeho úvahu o ko-munikaci bakterií, ale zásadní osa knížky je vedena po antientropické linii právě komunikace a její kvality – o tom je vědomí. Kde je začátek altruismu? U jihoame-rických mravenců, kteří pomáhají tepelně izolovat na noc mraveniště zvenčí a pak zůstanou venku a zmrznou? Otázek jsou stovky. V závěru knihy je také lakonická (ale také velice ošklivá) nabídka, jak z toho utéct. Můžeme to svést na pud. Ale pak vyvstane otázka: co je to pud?K poslednímu substantivu z titulu: autor je svým přesvědčením dle mé klasifikace „umírněný jungián“ propojující nevědomí s němými úseky DNA, což zase není tak úplně šílený nápad. Navíc přináší řadu důkazů o tom, že by to tak mohlo být (úlek rehka z hada, který navíc hadem nebyl).Knížka stojí za čtení všem, kteří se zajímají o to, čemu já dodnes v nedokonalém překladu anglického MIND říkám DUŠE. Je potřeba si na ni udělat čas, protože k mnoha věcem se budete vracet. Já jsem si ji vzal na dovolenou, s ní souběžně kompletní vydání The origin of species, takže snad na poslední chvíli zjistím, kdo je vrah ve vynikající detektivce Broaker od Minette Walters. MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Četli jste zajímavou publikaci, ať už z oblasti medicíny, či z jiného oboru? Pošlete nám recenzi na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

◗ www.bps.org.ukTAJEMSTVÍ LIDSKÉHO MOZKULidský mozek rychleji zpracovává slova, která popisují velké věci. Roli nehraje délka slova, ale velikost ob-jektu, které slovo představuje, tvrdí vědci z University of Glasgow ve Velké Británii. Osmadvaceti dobro-volníkům říkali vybraná slova a ti měli stiskem klávesy určit, zda je slovo reálné, nebo je to nesmysl. K experimentu přitom použili pěta-čtyřicet slov popisujících velké vě-ci, stejný počet slov popisujících malé věci a devadesát nesmyslných výrazů.Přestože „velká“ i „malá“ slova si odpovídají v řadě charakteristik, např. je možné si je představit, dobrovolníkům trvalo o poznání déle rozlišování u „malých“ slov. Stejný výsledek se opakoval i poté, co výzkumníci vzali v úvahu možné matoucí prvky – třeba čas nutný k vyslovení slova. Vědcům se tak povedlo prokázat, co kon-statovali už dříve, totiž že větší věci zkrátka dostávají v mozku přednost.

The British Psychological Society

◗ Do vaší knihovny

◗ Najdete na webu

Ilust

račn

í fot

o: S

hutt

erst

ock

Ilust

račn

í fot

o: S

tock

.xch

ng

inzerce

ročník 58 číslo 29 7. září 2009 ◗ ◗ SERVIS zdravotnické noviny 11

Objednávat můžete také na www.zdravky.cz

ZA ROČNÍ PŘEDPLATNÉ 551 KčZÍSKÁTE NYNÍ DVOJNÁSOBEK

Zdravotnické noviny vycházejí od 31. 8. 2009 každý týden!

Využijte poslední možnost objednat si standardní roční předplatné za cenu čtrnáctideníku.Jeden výtisk pouze 12,50 Kč!Akce platí do 30. 9. 2009. Od 1. 10. 2009 bude cena ročního předplatného 836 Kč.

Motivace praktických lékařů ke zvyšování kvality péčeHlavním úkolem zdravotních pojišťoven by měla být v prvé řadě schopnost za-jistit kvalitní a dostupnou zdravotní péči pro své pojištěnce. V dnešní době se již nejedná jen o včasnou a správnou úhradu za poskytnutou zdravotní péči smluv-ním partnerům. Zdravotní pojišťovna by měla být navíc schopná sledovat úroveň poskytovaných služeb a také podpořit zlepšování kvality poskytované péče.

V posledních letech Zaměstnanecká pojišťovna Škoda vytvořila několik důležitých projektů, které zvyšování kvality poskytované péče podporují. V oblasti primární péče je to hlavně projekt Bonifikační systém pro sledo­vání kvality, který byl zařazen do úhradového smluvního dodatku u praktických lékařů.Zaměstnanecká pojišťovna Škoda ve spolupráci s praktickými lékaři v regionu aplikuje více než rok systém sledování kvality poskytované primární péče. Cílem projektu je vytvořit motivační prostředí pro praktické lékaře, získat informace o této oblasti péče a v konečném důsledku zlepšit péči o pojištěnce. Metoda sledování kvality u praktiků spočívá v porovnání skutečně provedených výkonů s frekvencí výkonů podle doporučení Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, následném vyhodnocení a event. navýšení základní hodnoty kapitační platby u konkrétních lékařů splňujících jednotlivá kritéria.Bonifikace za kvalitu je založena na sledování tří základních kritérií:• provádění preventivních pro­

hlídek,• kvality péče o chronicky ne­

mocné,• poměrů předepisovaných antibio­

stik u praktických lékařů pro děti a dorost.

Podle zadaných kritérií kvality sledu­jeme počty provedených preventiv­ních prohlídek u jednotlivých prak­tických lékařů pro děti a dorost i u praktických lékařů pro dospělé. Tím dochází k motivaci provádět tuto péči správně. Navíc zájem o preventivní vyšetření u pojištěnců podporu­jeme formou zdravotního programu. Za poslední období se u našich klientů výrazně zvyšuje počet provedených preventivních prohlídek, a dochází tudíž i k posílení sekundární prevence. Napomáháme odhalení nemoci v časném stadiu, snížení počtu nákladně léčených komplikací základního onemocnění a eliminujeme možnosti zbytečného poškození pacienta.Při sledování kvality péče o chronicky nemocné se zaměřujeme na to, zda frekvence klinických a laboratorních vyšetření odpovídá doporučeným postupům pro jednotlivé diagnostické skupiny. Tyto parametry sledujeme u pojištěnců s hypertenzí, diabetiků a pacientů s poruchou metabolismu tuků. Pozitivní motivací praktických lékařů opět cíleně zlepšujeme kvalitu péče o tyto nemocné.U praktických lékařů pro děti a dorost sledujeme dodržování celostátní antibiotické strategie k omezení kom­plikací nadužívání antibiotik a vzniku rezistence.

Zájem o prevenci rosteJak bylo uvedeno, tímto projektem se prokazatelně podařilo zvýšit zájem o prevenci u praktiků i jejich regis­trovaných pojištěnců. Meziročně narostl počet preventivních prohlídek provedených praktickými lékaři pro dospělé u registrovaných pacientů celkově o 8 procent. Rovněž péče o chronicky nemocné se zlepšuje – např. počet provedených laboratorních vyšetření na hodnotu glykovaného hemoglobinu u diabetiků stoupl jen za poslední rok o 20,3 %, podobně počet vyšetření lipidového spektra u pacientů léčených pro poruchu metabo­lismu tuků o 5,7 % apod.Uvedený projekt bylo možné spustit jen na základě výborné spolupráce s našimi smluvními praktickými lékaři. Velmi pomohlo i regionální působení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. Vzhledem k tomu, že se tento systém podpory kvality v minulém roce velmi osvědčil, připravujeme po dohodě s praktickými lékaři jeho rozšíření o další parametry – např. o sledování hladiny kalia u pacientů léčených diuretiky. Na základě připomínek prů­běžně zpřesňujeme sledování hodnocených kritérií a snažíme se přizpůsobit aktuálním potřebám našich pojištěnců.Otevřeli jsme tímto také diskuzi o kvalitě poskytované primární péče. Na následných schůzkách s praktickými lékaři a se zástupci ambulantních specialistů i nemocnice vyšlo mnoho dalších podnětů, jak zlepšit péči o naše klienty. MUDr. Petr Šmach, vedoucí revizní lékař Zaměstnanecké pojišťovny Škoda

✃

✃

✃

◗ Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

88,991,3

52,2 47,837,0 37,8

11,1 8,7

47,8 52,263,0 62,2

081q 082q 083q 084q 091q 092q

■ splnilo ■ nesplnilo

92,2 91,076,6 75,0 74,7

24,423,9

45,7 39,128,3

7,8 9,023,4 25,0 25,3 27,3

75,6 76,1 54,360,9

71,7

24,4

75,6

72,7

081q 082q 083q 084q 091q 092q 081q 082q 083q 084q 091q 092q

dospělí děti■ splnilo ■ ■ nesplnilo

63,3 57

,1

56,0 57

,7

46,2 22

,6

95,3 98

,4

78,1 81

,5

82,8 80

,3

93,6 87

,3

76,9 61

,5

57,1 49

,4

36,7 42

,9

44,0 42

,3

53,8 77

,4

6,4

12,7

23,1

38,5

42,9 50

,6

19,7

17,2

18,5

21,9

4,7

1,6

081q 082q 083q 084q 091q 092q 081q 082q 083q 084q 091q 092q 081q 082q 083q 084q 091q 092q

diabetes dyslipidémie hypertenze■ splnilo ■ ■ ■ nesplnilo Zd

roj:

ZP Š

koda

Zdro

j: ZP

Ško

daZd

roj:

ZP Š

koda

Chronická onemocnění v %

Preventivní prohlídky pro dospělé a děti v %

Preskripce antibiotik v %

12 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 29 7. Září 2009◗ ◗ ANALÝZA

Celkový objem peněz, které zdravotnictví v ČR spotřebovává, od roku 1989 téměř lineárně roste. Na začátku 90. let činil 30 miliard Kč ročně a v roce 2009 se bude pohybovat na hranici 300 miliard. Navíc lze konstatovat, že v mnoha případech sílí neefektivnost zdravotní péče, zejmé-na z důvodů nekoordinované organizace léčení.Stárnutí obyvatelstva je celosvětovým trendem – v roce 2050 bude počet dů-chodců a dětí v ČR tvořit větší skupinu než pracující obyvatelstvo. Ze statistik vyplývá, že stárnutí obyvatelstva bude doprovázet neustálý nárůst onemocnění pohybového aparátu.U některých plánovaných operačních vý-konů se začíná intenzivněji hovořit o komplexní specializované zdravotnické službě, kdy bude během jednoho pobytu ve zdravotnickém zařízení proveden vý-kon operační, akutní pooperační a přímo navazující rehabilitační péče včetně říze-né rehabilitace následné pod dozorem jednoho týmu ošetřujících lékařů. Této teorii se dnes částečně přibližuje velmi diskutovaná teorie tzv. přímých překladů pacientů z lůžka na lůžko po akutních po-operačních stavech po totálních endo-protézách kolenního a kyčelního kloubu. Odborníci hovoří o výhodách i nevýho-dách této akutní postoperační rehabilita-ce. Jelikož některá rehabilitační zařízení tuto službu poskytují, je možné tento proces zhodnotit také z ekonomického pohledu.Vycházet lze z předpokladu, že doba léč-by se u pacientů, u kterých je realizován přímý překlad, zkrátí průměrně o osm týdnů, než je tomu u pacientů léčených postoperačně konzervativním způsobem. Statistiky udávají celkovou dobu léčby u pacientů s přímým překladem po TEP kyčle nebo kolene 24 týdnů, u pacientů s konzervativním způsobem léčby 32 týd-nů. Níže uvedená analýza je zaměřena na všechny skupiny, které do procesu vstu-pují. Jsou to:1. pacient;2. nemocniční zařízení poskytující akutní plánovaný výkon;3. zdravotní pojišťovna;4. zaměstnavatel, respektive stát;5. stát.

Přínos pro pacientaU pacientů lze přínos zkrácené léčby roz-dělit do dvou oblastí: První je společen-ský přínos spočívající v rychlejším návra-tu do téměř plnohodnotného života – jak návratu do pracovního procesu, tak do sféry využití volného času. Tento přínos lze jen složitě vyčíslit penězi, respektive jej nelze vyjádřit ekonomicky.

Druhý je konkrétní ekonomický přínos vyčíslitelný podle toho, v jaké příjmové skupině se pacient nachází. Obecně v právním rámci ČR platí, že čím vyšší příjmová skupina, tím rychlejší a efektiv-nější je přínos ze zkrácené doby léčení. Jinak řečeno, nižší příjmové skupiny oby-vatelstva nejsou sociálním systémem do-statečně motivovány pracovat. Rozdíly mezi příjmem na nemocenské a příjmem u pracovně aktivních roste se základní mzdou.Pro konkrétní vyjádření uveďme pět pří-jmových skupin:1. Skupina s hrubým příjmem 8000 Kč. Superhrubá mzda činí 10 720 Kč, čistá mzda 7120 Kč. Daň z příjmu fyzických osob je v tomto případě 0 Kč. Náhrada mzdy je 1391 Kč. Nemocenská činí u této skupiny za prvních 15–30 dní 2288 Kč. Nemocenská za druhých 30 dní 4710 Kč a v dalším období 5130 Kč měsíčně. U té-to skupiny je jen mírná motivace praco-vat, neboť její nemocenská je od 61. dne mírně nižší než její čistý příjem. Tento rozdíl je vyčíslen na 1990 Kč měsíčně. Konkrétní přínos pro pacienty v této sku-pině činí při zkrácené době léčby o osm týdnů 3980 Kč.2. Skupina s hrubým příjmem 15 000 Kč. Superhrubá mzda činí 20 100 Kč, čistá mzda 12 405 Kč. Daň z příjmu fyzických osob je 945 Kč, náhrada mzdy 2609 Kč. Nemocenská činí za prvních 15–30 dní 4272 Kč, za druhých 30 dní 8820 Kč a v dalším období 9600 Kč měsíčně. U této skupiny je již motivační pracovat, neboť její nemocenská je od 61. dne nižší než její čistý příjem – rozdíl je 2805 Kč měsíčně. Přínos pro pacienta činí při zkrácené době léčby o osm týdnů 5610 Kč.3. Skupina s hrubým příjmem 25 000 Kč. Superhrubá mzda činí 33 500 Kč, čistá mzda 19 295 Kč. Daň z příjmu je zde 2955 Kč, náhrada mzdy 4285 Kč. Nemo-censká činí za prvních 15–30 dní 7008 Kč, za druhých 30 dní 14 460 Kč a v dalším období 15 750 Kč měsíčně. U této skupiny je již velmi motivační pra-covat, neboť její nemocenská je od 61. dne o dost nižší než čistý příjem, přes-ně o 3545 Kč měsíčně, což při zkrácené léčbě o osm týdnů znamená 7090 Kč.4. Skupina s hrubým příjmem 50 000 Kč. Superhrubá mzda činí 67 500 Kč, čistá mzda 36 520 Kč, daň z příjmu 7980 Kč, náhrada mzdy 6363 Kč. Nemocenská za prvních 15–30 dnů je 10 400 Kč, za dru-hých 30 dní 21 450 Kč a v dalším období 23 400 Kč měsíčně. Zde je již motivace pracovat nezpochybnitelná, neboť nemo-censká je od 61. dne znatelně nižší než čistý příjem. Měsíční rozdíl v částkách

činí 13 120 Kč, přínos při zkrácené době léčby o osm týdnů je tedy 26 240 Kč.5. Skupina s hrubým příjmem 100 000 Kč. Superhrubá mzda činí 134 000 Kč, čistá mzda 70 970 Kč, daň z příjmu 18 030 Kč, náhrada mzdy 7621 Kč. Nemo-censká je za prvních 15–30 dní 12 448 Kč, za druhých 30 dní 25 680 Kč a v dalším období 28 020 Kč měsíčně. U této skupi-ny je již motivace pracovat extrémní, ne-boť nemocenská je od 61. dne významně nižší než čistý příjem – měsíční rozdíl či-ní 42 950 Kč, tedy při léčbě zkrácené o osm týdnů 85 900 Kč.

Přínos pro zdravotnické zařízeníJe nepochybné, že naprostá většina zdra-votnických zařízení, která poskytují kva-litní akutní výkony v oblasti totálních endoprotéz kyčelních a kolenních klou-bů, nemá v poslání ani v core businessu provádění rehabilitace. Vyplývá to i ze statistických údajů ÚZIS (Ústav zdravot-nických informací a statistiky ČR), jakož i z informací od zdravotnických zařízení. Nerozhoduje, zda jsou vlastněny státem, popř. krajem či městem, nebo zda jsou v soukromých rukou v podobě právnic-kých subjektů. Výhodou tzv. přímých překladů je značné zrychlení „průchod-nosti“ zdravotnického zařízení. Znamená to, že pacient je hospitalizován v zařízení, které jej odoperuje, výrazně kratší dobu a toto zařízení může díky uvolnění akut-ního lůžka poskytnout tento výkon vět-šímu množství pacientů. Představuje to i přínos celospolečenský, protože se sníží čekací doba na TEP kyčle a kolene u pa-cientů, kteří jsou indikováni ve stavu zna-menajícím nutnost operace. Kromě toho dochází k zefektivnění činnosti zdravot-nického zařízení, které provede více vý-konů, na něž je specializováno. To přine-se zdravotnickému zařízení větší ekono-mickou efektivitu v podobě příjmů od zdravotních pojišťoven za akutní medicí-nu. Tento rozdíl v příjmech mezi akutní-mi výkony (totálními endoprotézami) a následnou rehabilitací lze stěží vyčíslit, neboť je u různých zařízení velmi odlišný. Je však nezpochybnitelné, že tento rozdíl je značný a pohybuje se od set po tisíce Kč za ošetřovací den. Mezi další výhody, které přinášejí přímé překlady, lze zahr-nout i lepší – efektivnější – řízení kvality léčby a lékařské péče. Vyplývá to z neu-stálého porovnávání indikátorů, které mezi sebou komunikuje zdravotnické za-řízení s akutním výkonem a zařízení po-skytující postoperační rehabilitaci. Mezi nejčastější způsoby sledování kvality pa-tří metoda Staffelsteina. U kolenního kloubu se jedná o tyto indikátory:

1. Bolest;2. ADL (activity daily living – aktivity všedních činností): soběstačnost z hledis-ka chůze a sebeobslužnost (nazutí bot, obutí ponožek, vstávání z postele, jízda MHD apod.);3. GONIO (speciální funkční vyšetření, rozsahy pohybu): flexe – ohnutí, extenze – natažení, měkká tkáň – otok, výpotek, zarudnutí, svalová síla – svalový test m. quadriceps femoris – stehenního svalu čtyřhlavého. U kyčelního kloubu se sledují tyto indikátory:1. Bolest;2. ADL: soběstačnost z hlediska chůze (vzdálenost, omezení chůze, schody apod.) a sebeobslužnost (nazutí bot, obu-tí ponožek, vstávání z postele, jízda MHD apod.);3. GONIO: flexe – ohnutí, extenze – na-tažení, abdukce – unožení, svalová síla, svalový test mm. glutei – hýžďového svalu.

Přínos pro zdravotní pojišťovnuZdravotní pojišťovny (ZP) jsou dalším subjektem, který na přímých překladech ušetří. Vyčíslit tyto úspory je snadné a rovněž zde existuje rozdíl podle příjmo-vých skupin obyvatelstva. Pokud je klient pojišťovny na nemocenské, neodvádí žádné odvody ani on ze svého příjmu (platu), a ani jeho zaměstnavatel. Pokud pracuje, platí měsíčně pojišťovně odvody zaměstnanec (4,5 % z hrubé mzdy) i za-městnavatel (9 % z hrubé mzdy). Úspory u pojišťovny vlivem zkrácení doby léčby o 8 týdnů jsou potom následující:1. skup. 8000 Kč – 2060 Kč;2. skup. 15 000 Kč – 4050 Kč;3. skup. 25 000 Kč – 6750 Kč;4. skup. 50 000 Kč – 13 500 Kč;5. skup. 100 000 Kč – 27 000 Kč.Úsporou pojišťoven je rovněž šetření me-dikamenty, plynoucí ze zkrácení doby léč-by. Dojde i k minimalizaci zneužívání du-plicity rehabilitační péče z důvodu nedo-konalosti systému. Jde o to, že mnozí pa-cienti nastoupí brzy po operaci do odborného léčebného ústavu (OLÚ). K to-muto léčení není zapotřebí rozhodnutí re-vizního lékaře pojišťovny, stačí vypsání návrhu odborným lékařem. Po tomto do-poručení proběhne léčba v OLÚ, přičemž pojišťovna nemá v daný okamžik o výkonu v systému informaci. Po ukončení léčby přichází pacient do pojišťovny s požadav-kem na pobyt v lázních. Protože na to má po operaci nárok a protože pojišťovna ne-má ještě stále povědomí o absolvování léč-by v OLÚ, schvaluje revizní lékař pacien-tovi také lázně. Pojišťovna se poté zpětně dozvídá, že tak pacientovi uhradila násled-nou rehabilitaci po operaci dvakrát.

Přínos pro zaměstnavateleTo, že se zaměstnanec vrátí do pracov-ního procesu o dva měsíce dříve, než by bylo u konzervativní léčby, přináší sa-mozřejmě nesporné výhody. Z pohledu průměrného hrubého domácího pro-duktu ČR se jedná o úsporu dvouměsíč-ního HDP na jednoho ekonomicky ak-tivního obyvatele (zaměstnanci a podni-

katelé představovali v roce 2008 celkem 5769,8 tis. osob), která podle statistik či-ní 106 774 Kč (celkový HDP ČR v roce 2008 3696,4 mld. Kč).

Přínos pro státStát ušetří hned v několika oblastech. Če-kací lhůty na totální endoprotézy kolen-ních a kyčelních kloubů se při využívání přímých překladů zkrátí, dojde ke zvýšení počtu operací. Současné čekací lhůty se pohybují od několika týdnů (Praha, střed-ní Čechy) až po několik let (Ostravsko). Dále lze vyčíslit finanční úsporu státu při zkrácení léčby. Pacient na nemocenské ani jeho zaměstnavatel neplatí odvody státu na OSSZ (u zaměstnance činí 6,5 % z hrubé mzdy a u zaměstnavatele 25 % z této hrubé mzdy). Rovněž odvody daně z příjmů fyzických osob na nemocenské jsou nulové. Daň z příjmu fyzických osob je 15 % z jeho superhrubé mzdy, od které se odpočítává odpočitatelná položka podle zákona o dani z příjmu. Tyto od-vody státu na OSSZ a daň z příjmu jsou opět odlišné u různých příjmových sku-pin a u zkrácení léčby o 8 týdnů zname-nají pro stát tyto úspory:1. skup. 8000 – na OSSZ 5040 Kč,

daň 0 Kč;2. skup. 15 000 – OSSZ 9450 Kč,

daň 1890 Kč;3. skup. 25 000 – OSSZ 15 750 Kč,

daň 5910 Kč;4. skup. 50 000 – OSSZ 31 500 Kč,

daň 15 960 Kč;5. skup. 100 000 – OSSZ 63 000 Kč,

daň 36 060 Kč.Další úsporou je, že stát neplatí, respek-tive platí pacientovi o dvě měsíční nemo-censké méně než u konzervativní léčby. U příjmových skupin stát šetří za 8 týdnů tyto prostředky:1. skup. 8000 – 3980 Kč;2. skup. 15 000 – 5610 Kč;3. skup. 25 000 – 7090 Kč;4. skup. 50 000 – 26 240 Kč;5. skup. 100 000 – 85 900 Kč.

Potřeba odborné diskuzeUvedené výpočty prokazují nespornou a mnohostrannou ekonomickou výhodu léčení způsobem tzv. přímých překladů. V současné době se v ČR provede přibliž-ně deset tisíc operací u ekonomicky ak-tivních obyvatel – celkový souhrn úspor u všech zúčastněných a zainteresovaných stran lze tedy vyčíslit v řádech miliard ko-run. Tato čísla by určitě měla vést k celo-společenské diskusi zejména odborných lékařských kruhů. Je nezpochybnitelné, že pokud léčba způsobem přímých pře-kladů není na úkor medicínské kvality (oproti léčbě konzervativní), ekonomicky se její užití vyplatí. Je tedy zapotřebí, aby se odborná ortopedická společnost zača-la touto otázkou zabývat a zaujala stano-visko, které zohlední případná zdravot-nická rizika metody přímých překladů oproti léčbě konzervativní. A v neposled-ní řadě zohlední také ekonomiku obou způsobu léčení, neboť ve zdravotnictví nebude finančních prostředků nikdy do-statek. Ing. Igor Svoják,

předseda představenstva Lázně Darkov, a. s.

Metoda přímých překladů pacientů může ušetřit miliardy

◗ TÉMA K DISKUZI LÉKAŘŮ A EKONOMŮ

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

350 000

400 000

8 000 Kč15 000 Kč

25 000 Kč50 000 Kč

1000 000 Kč

Cel

ková

úsp

ora

Kč

Hrubá měsíční mzda

Pacient

ZP zaměstnavatel

ZP zaměstnanec

Nemocenská

Daň z příjmu fyzických osob

OSSZ zaměstnavatel

OSSZ zaměstnanec

Zaměstnavatel

%

100908070605040302010

0 2007 2010 2020 2030 2040 2050Rok

90+

85–89

80–84

75–79

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

Daňová reforma účinná od 1. ledna 2009 konečně motivuje pracovat všechny příjmové skupiny oby-vatelstva. Doposud taková motivace platila jen u středních a vyšších příjmových skupin. Tento fakt se dotýká i zdravotnictví, neboť nemocní mají zájem o co nejrychlejší návrat do pracovního procesu.

Predikce vývoje stárnutí populace ČR – demografická segmentace

Celková úspora v Kč při zkrácení doby léčby o 8 týdnů po TEP kolene nebo kyčle u jednoho pacienta

Zdro

j: ar

chiv

aut

ora

Zdro

j: ar

chiv

aut

ora