JANA MAREČKOVÁ, JITKA KLUGAROVÁ a kolektiv
Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech
Evidence-Based Healthcare
Evidence-Based Health Care
Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech
Jana Marečková, Jitka Klugarová a kolektiv
Olomouc 2015
Oponenti: PaedDr.DagmarTučková,Ph.D. PhDr.JurajČáp,PhD.
Autoři:JanaMarečkováElenaGurkováDarjaJarošováJitkaKlugarováMiloslavKlugarRenátaZeleníková
Monografiejededikovánaprojektu„PodporalidskýchzdrojůVaVnelékařskýchzdravotnickýchoborůFakultyzdravotnickýchvědUPOlomouc“,reg.č.CZ1.07/2.3.00/20.0163
Monografiejededikovánaprojektu„Podporavytvářeníexcelentníchvýzkum-nýchtýmůaintersektorálnímobilitynaUniverzitěPalackéhovOlomouciII“,reg.č.CZ.1.07/2.3.00/30.0041
Neoprávněnéužitítohotodílajeporušenímautorskýchprávamůžezakládatobčanskoprávní,správněprávní,popř.trestněprávníodpovědnost.
1.vydání
©JanaMarečková,JitkaKlugarováakolektiv,2015©UniverzitaPalackéhovOlomouci,2015
ISBN978-80-244-4781-0(e-kniha)
/ 3
Váženékolegyněakolegové,
toutopublikacíbychomchtělioslovitzdravotnicképrofesionályrůznýchoborůarůznéhozaměření.Mámenamyslity,kteřípůsobívpraxi,ity,kteřívyučujínebosevěnujívýzkumuvnelékařskýchalékařskýchoborech.Zdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazechjetotižskutečněširoceuplatnitelnýmpřístupem,aprotonásjehoprincipynadchly.PostupyametodyEvidence-BasedHealthcare–EBHC,jakjetentokomplexnípřístupanglickynazýván,pomáhajínalézatvědeckypodloženéodpovědinaotázky,kterévyplývajízkaždodenníčinnostikohokolivznás.
Pojmyvědeckýdůkaz,Evidence-BasedMedicine–EBM,Evidence-BasedPracti-ce–EBPadalšíanalogickékategorie,seveverbálnínebopísemnépodoběkolemnásvyskytujívcelkufrekventně.Nevždyvšakplněrozumímejejichobsahuavyu-žití.DíkyzaloženíČeskéhocentraEvidence-BasedHealthcarevOlomouci,kteréjepřidruženoJoannaBriggsInstitutenaUniverzitěvAdelaide,jsmemělipříležitostsimnohézezmíněnéhovyzkoušettzv.„navlastníkůži“.Neodradilonásto,právěnaopakajsmehlubocepřesvědčeniosmysluplnostipostupů,kterévknizepopi-sujeme.
Odbornéveřejnostinabízímeto,cojsmesenaučili,adoufáme,žeZdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazechnajdeširokéuplatnění.
Súctouautorskýtým
/ 5
OBSAHÚVOD........................................................................................................................... 71/FORMULACEKLINICKÉOTÁZKY..............................................................................10
1.1 „Background“otázkaversus„Foreground“klinickáotázka..........................101.2 Strukturaklinickéotázky..............................................................................101.3 Typyklinickýchotázek.................................................................................. 12
1.3.1 SpecifikanástrojePICOdletypuvědeckéhodůkazu........................ 131.3.2 Strukturadiagnostickéklinickéotázky(PIRD)................................... 13
1.4 Literatura...................................................................................................... 152/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCH VĚDECKÝCHDŮKAZŮ......................... 17
2.1 Jakýtypvědeckéhodůkazuhledáte?............................................................ 172.1.1 Hierarchievědeckýchdůkazů........................................................... 17
2.2 Kdevyhledávatvědeckédůkazy?.................................................................. 182.2.1 Vyhledávacíplatforma...................................................................... 182.2.2 Databázevoblastizdravotnictví....................................................... 192.2.3 Šedáliteratura................................................................................. 20
2.3 Vyhledávacístrategie.................................................................................... 212.3.1 Základnívs.Pokročilávyhledávacístrategie..................................... 21
2.3.2 Tvorbavyhledávacístrategienazákladěklinickéotázky.............222.3.3 Senzitivitaversusspecificita.............................................................27
2.4 Relevancevyhledanéhovědeckéhodůkazu..................................................272.5 Ukládáníaorganizacevyhledanýchvědeckýchdůkazů............................... 30
2.5.1 EndNote........................................................................................... 302.6 Literatura...................................................................................................... 31
3/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮ VEZDRAVOTNICTVÍ...................... 343.1 Vědeckédůkazyvezdravotnictví.................................................................. 35
3.1.1 Druhyvědeckýchdůkazů..................................................................373.1.2 Designystudiíprimárníhovýzkumu................................................ 383.1.3 Designystudiísekundárníhovýzkumu............................................ 42
3.2 Principykritickéhohodnoceníprimárníhovýzkumu................................... 433.2.1 Kritickéhodnoceníkvantitativníhovýzkumu................................... 43
6 / Evidence-Based Health Care
3.2.2 Kritickéhodnoceníkvalitativníhovýzkumu..................................... 483.3 Principykritickéhohodnocenísekundárníhovýzkumu................................ 53
3.3.1 Kritickéhodnocenísystematickýchreview...................................... 533.3.2 Kritickéhodnoceníklinickýchdoporučenýchpostupů.................... 58
3.4 Závěr............................................................................................................ 593.5 Literatura..................................................................................................... 59
4/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ................................. 624.1 Potřebaimplementacevědeckýchdůkazů.................................................. 624.2 Bariéryapodpůrnéprostředkyimplementace............................................ 624.3 Strategiekpřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů................... 634.4 Modelyimplementace................................................................................. 65
4.4.1 StručnýpřehledvybranýchEBHCmodelů....................................... 654.5 Řízeníimplementačníchprojektůvklinickémprostředí.............................. 684.6 Zdrojeefektivníimplementace.....................................................................724.7 Mentoring.....................................................................................................744.8 Journalkluby.................................................................................................744.9 Integracevědeckýchdůkazůdopraxe..........................................................754.10 Literatura..................................................................................................... 76
5/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE....................................... 785.1 Evaluaceimplementacevědeckýchdůkazůvezdravotnictví....................... 78
5.1.1 Základníprincipyúspěšnéhoprocesuevaluace.............................. 785.1.2 Druhyhodnoceníimplementačníprojektů...................................... 79
5.2 Diseminacenejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazůdopraxe................. 825.2.1 Plándiseminace............................................................................... 83
5.2.2 Diseminacevědeckýchdůkazůdopraxe................................... 845.2.3 Bariérydiseminacevědeckýchdůkazůdopraxe............................. 86
5.3 Literatura..................................................................................................... 866/SUMMARY............................................................................................................ 89
REJSTŘÍK.................................................................................................................... 90
/ 7
ÚVOD
TermínyEvidence-BasedHealthcare–EBHC,Evidence-BasedMedicine–EBM,Evi-dence-BasedPractice–EBPapod.jsouvsoučasnédoběhojněpoužívanéamnohdypůsobíspíšejako„zaklínadla“,kterásečastobezrelevantnísouvislostiobjevujívrůznýchpublikacíchapřednáškách.Evidence-BasedHealthcareneboli„zdravot-nictvízaloženénavědeckýchdůkazech“vycházízezákladůEvidence-BasedMedici-neneboli„medicínyzaloženénavědeckýchdůkazech“.Základyfilozofieapřístupu„medicínyzaloženénavědeckýchdůkazech“ukotviliCochrane,SackettaGuyatt,kteřípoukázalinaskutečnost,žejižnenímožné,abyjedinec(vrámciEBMlékař)bychschopenreflektovatnaveškerépoznatkyvědyavýzkumuadokázaljezároveňimplementovatdopraxe(Guyatt,Cairns,Churchill,Cook,Haynes,Hirshetal.,1992;Sackett,Rosenberg,Gray,Haynes,&Richardson,1996).TermínEvidence-BasedHealthcareneboli„zdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazech“sdružujeaza-střešujevšechnyzdravotnické(lékařskéinelékařské)profese.Vsoučasnédoběsemůžetesetkatisdalšímitermíny,kterýmijsounapř.Evidence-BasedPhysiotherapy(fyzioterapie),Nursing(ošetřovatelství),Midwifery(porodníasistence),HealthcareManagement(zdravotnickýmanagement)atd.KomplexnostpřístupuEBHCseopíráovědeckédůkazygenerovanékvantitativnímarovněžkvalitativnímvýzkumem.VyužitípřístupuEvidence-BasedHealthcarevpraxiseoznačujejakoEvidence-BasedPracticeneboli„praxezaloženánavědeckýchdůkazech“.„Praxezaloženánavě-deckýchdůkazech“jedefinovánajako„svědomité, explicitní a uvážlivé používání nejlepších aktuálních vědeckých důkazů při rozhodování o péči jednotlivých paci-entů...“ (Sackettetal.,1996).
Cotatodefiniceznamenávpraxi?PřístupEvidence-Basedneboli„založenýnavědeckýchdůkazech“hrajevelmidůležitourolivprocesurozhodovánízdra-votnickéhoprofesionála,aťužlékaře,fyzioterapeuta,zdravotnísestry,porodníasistentkyatd.Vpraxijevelmidůležitésiuvědomit,ženenímožnéjentak„pasiv-ně“uchopitnejlepšídostupnévědeckédůkazy,tedybezpromyšlenísouvislostí.NezbytnousoučástíEBHCjeprototzv. klinická rozvaha. NazákladěpřístupuEBP,každérozhodnutízdravotnickéhoprofesionálaodiagnostickém,terapeutickéčiléčebnémpostupuukonkrétníhopacientačiklientabymělobýtzaloženonanej-lepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazech,jehoklinickýchzkušenostechazároveňzohlednitpreferencepacienta(vizobrázek1.).Jedenaspektbezostatníchdvounenídostačujícívkomplexnímpřístupupéčeopacienta(čiklienta)(Klugarová,Klugar,&Marečková,2015;Pearson,Jordan,&Munn,2012).
Nicméně,jakzůstattzv.„vobraze“,kdyžjenvjednédatabáziMedlinesemo-mentálněnacházívícenež22milionůpublikací?(NLM,2015)
8 / Evidence-Based Health Care
PětikrokovýmodelEBPusnadnízdravotnickémuprofesionálovi:1. Formulovatzodpověditelnouklinickouotázku2. Vyhledatnejlepšíchdostupnévědeckédůkazy3. Kritickyzhodnotitvědeckédůkazy4. Implementovatnejlepšídostupnévědeckédůkazydozdravotnictví5. Vyhodnotitadiseminovatvýsledkůimplementace
Obrázek 1. Vztahklinicképraxe,vědeckýchdůkazůasamotnýchpacientů(upravenodleKlugar(2014)).
PřístupemEBHCsevsoučasnédobězabývánespočetvzdělávacíchivýzkumnýchinstitucíaprofesníchorganizací(CentreforEvidence-BasedMedicine,OxfordUni-versity,CochranecollaborationaJoannaBriggsInstitute).Mezinárodníneziskovávědecko-výzkumnáinstituceThe Joanna Briggs Institute (JBI),kterápředstavujetakévýznamnépracovištěSchoolofTranslationalHealthScienceUniversityvAde-laidevJižníAustrálii,vytvořilacelosvětovousíťvícenežosmdesátipřidruženýchvýzkumnýchpracovišťaodbornýchseskupenízpřibližněsedmdesátizemísvěta.VýstupyvědecképráceJBIjsoucílenysměremkevšemoborům,kterésezabývajíproblematikouzdravíazdravotnicképéče.
VČeskérepublicebylovroce2013založenoprvníazatímjedinécentrum„Evidence-BasedHealthcare“.ČeskécentrumEvidence-BasedHealthcarepůsobínaLékařskéfakultěUniverzityPalackéhovOlomouciajepřidruženokJBI.OficiálnínázevcentravOlomoucizní:„The Czech Republic (Middle European) Centre for
/ 9ÚVOD
Evidence-Based Health Care: An Affiliated Centre of The Joanna Briggs Institute“.PracovištěsezabývávšemikomponentamiZdravotnictvízaloženéhonavědeckýchdůkazechavneposlednířadětakétvorboukvantitativníchikvalitativníchsyste-matickýchreviewsmeta-analýzouameta-syntézou.SoučasněsecentrumpodílínavývojinovýchmetodologiíavýzkumnýchnástrojůJoannaBriggsInstitute,kteréjsoupřitvorběsystematickýchreviewvyužívány.Metodologiiavýzkumnýmpro-cesům,kteréjsouprotvorbusystematickýchreviewzásadní,sepodrobněvěnujeknižnítitulSystematickáreviewvezdravotnictví(Klugar,2015).ČeskéJBIcentrumsekroměvýzkumnéčinnostivěnujeivzdělávánívoblastiEBHC,metodologiitvorbysystematickýchreviewaimplementacivědeckýchdůkazůdopraxeformoukurzů,jakonapříkladComprehensiveSystematicReviewTrainingProgramnebokurzEvi-denceBasedHealthcarečiClinicalFellowshipProgram.Jejichabsolventizískávajíhlubšípoznatkykuvedenýmtématům.Vícena:cebhc.upol.cz.
10 /
1 / FORMULACE KLINICKÉ OTÁZKY
Jana Marečková
KlinickáotázkahrajeklíčovouúlohuvrámcikomplexníhopřístupuEBHC.Abychommohlivyhledatnejlepšídostupnévědeckédůkazyapoužítjevpraxi,jenezbytnékorektněformulovatzodpověditelnouklinickouotázku.
1.1 „Background“ otázka versus „Foreground“ klinická otázka
Vpřípadě,žehledáteobecnévstupnípoznatkykdanémutématučiklinickémuproblému,stačíformulovatzákladnítzv.„BACKGROUND“ otázku.Příklademto-hototypuklinickéotázkyje:„Jaké odborné poznatky byly publikovány k tématu kraniotrauma?“.
Nicméně,vezdravotnictvívětšinoupotřebujemenajítodpověďnaspecifickouotázku(např.odiagnostickém,terapeutickémčiléčebnémpostupu),abychomjimohlipoužítvpraxi.Tentotypotázkysevliteratuřeoznačujejako„FOREGROUND“ otázka.
Příklad:„Jaká je efektivita hyperbarické terapie pacientů s kraniotraumatem ve srovnání se standardní léčbou vzhledem k mortalitě?“(Klugar,Nytra,Bockova,Klugarova,Kelnarova,&Mareckova,2014).
1.2 Struktura klinické otázky VkontextuEBHCplatí,žekorektně formulovaná zodpověditelná klinická otázkaobsahuje4základníelementy,kterévystihujeakronym PICO (Hoffmann,Bennett,&DelMar,2009)(vizTab.1):
P Patient/Problem(pacientneboproblém,kterýnászajímá)I Intervention(inovativníintervence,léčbačipostup,okterémuvažujeme,
zdajejpoužít)C Comparison(srovnávacíintervence,léčbačipostup–většinouběžněpro-
váděný)O Outcome/s(výstup/výstupy)
/ 111/FORMULACEKLINICKÉOTÁZKY
KporozuměníapřípadnémuprocvičováníoptimálníchformulacíklinickýchotázekpomohounapříkladdoporučeníautorůHeneghanandBadenoch(2006),rozšířenáozkušenostiautorůtétopublikace:
P představtesivašepacientyneboVášodbornýproblémaptejtesesamisebe,jakconejvýstižnějispecifikovatjejichcharakteristiky
I přemýšlejtenadjiným,nežnyníprováděnýmpostupem,kterýbysterádiutěchtopacientůnebokřešenítohotoproblémuvyužili
C hledejtevhodnouformulacipronynístandardněvedenýpostupO zamýšlejtesenadtím,jakformulovatvýstupy,kteréchcetezlepšit,zefek-
tivnit,cobytomělopřinést
Tabulka 1. FormulaceklinickéotázkypomocínástrojePICO(Klugarova,Hood,BathHextall,Klugar,Mareckova,&Kelnarova,2014):
Klinická otázka
U starších pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu (P) v subakutaní fázi, existuje rozdíl v efektu fyzioterapie prováděné v nemocničním (popř. lázeňském) (I) a ambulantním zařízení (C) z hlediska kvality života a provední chůze?
P Staršídospělípototálníendoprotézekyčelníhokloubu
I Fyzioterapieprováděnávnemocničním(popř.lázeňském)
C Fyzioterapieprováděnáambulantnímzařízení
O Provedeníchůze,kvalitaživota
PICOstrukturuklinickéotázkypovažujemezazákladní.NicméněvněkterýchpřípadechelementC(srovnávacíintervence)neníaplikovatelný(N/A).
Dálepak,základnístrukturuPICOlzemodifikovatizdalšíchdůvodů,např.propedeutických.PříklademjePICOS (kde SprezentujeStudydesign–organizacimetodvýzkumu,např.kohortovéstudie),PICOT (kde T prezentujeTimeframe– období,časovýrámec)aneboPICOST připojenímkombinaceSaT.
AnglickýakronymPICO(Population,Intervention,Comparison,Outcomes)před-stavujezákladnínástrojEBHC,nejenproformulaciklinickéotázky,aleivdalšíchkrocích.
1.3 Typy klinických otázek Jakjsmejižuvedlivýše,většinaklinickýchotázekspadádokategoriespecifickýchneboli„foreground“otázek,jejichžstrukturaobsahuje4základníkomponentyPICOanakteréhledámeodpovědivevěděavýzkumu.
12 / Evidence-Based Health Care
Nicméně,vliteratuřeexistujedalšíděleníklinickýchotázekdletoho,zdanászajímáúčinnost,prognostika,diagnostika,riziko,nákladovostčizkušenosti.Otázka účinnostisesnažízjistit,kteráintervencejenejúčinnějšívzhledemkpaci-
entovi/klientoviajehozdravotnímuproblému.Například„U pacientů s hallux valgus, je operace efektivnější ve srovnání s konzervativní terapií z hlediska pro-vedení chůze, bolesti, kvality života a četnosti komplikací?“
Prognostická otázkasesnažípředpovědětpravděpodobnostvztahunebovýstupuonemocněníanazákladězávažnostionemocněníčisymptomůzjistitvyhlídkynavyléčení.Například:„U pacientů s výskytem obezity v rodinné anamnéze (BMI> 30), jak snížený příjem sacharidů predikuje udržení fyziologické hmotnosti (BMI>25)?“
Diagnostická otázkasesnažíidentifikovatpříčinu,povahuprojevůzdravotníhostavu,situaceneboproblému.Snažísezjistit,kterýdiagnostickýtestjenej-přesnějšívdetekciurčitépatofyziologie.Například:„U pacientů s podezřením na hlubokou žilní trombózu, je d / dimer test ve srovnání s ultrazvukem přesnější v diagnostice hluboké žilní trombózy?“
Riziková otázkasesnažíidentifikovatpravděpodobnostrozvojeonemocněníčikom-plikacípřivystaveníurčitýmvnějšímfaktorům.Například:„Mají ženy se světlou kůží s prodlouženou nechráněnou expozicí UV záření (> 1 hodina) ve srovnání se ženami tmavší pletí bez prodloužené nechráněné expozice UV záření zvýšené riziko vzniku melanomu?“
Otázka nákladovostizjišťuje,jestlipřistejnémpozitivnímefektuléčbynebopostu-pu,mohoubýtsníženynáklady,případnězastejnénákladyzajistitvyššíbenefitupacientů/klientů.Například:„Je u hospitalizovaných pacientů ekonomicky výhodnější při prevenci infekce použití hydrokoloidních obvazů ve srovnání se suchými obvazy?“
Otázka zjištující zkušenosti/prožitky/strategiehodnotísmysluplnost,vhodnostneboproveditelnostzkoumanéhofenoménuujedinceneboskupiny.Zdesedostávámedooblastikvalitativníhovýzkumu,kdynejpoužívanějšímimetoda-mijsoufenomenologie,zakotvenáteorieaetnografie.Například„Jaké osobní strategie se vztahují k aktivnímu a zdravému stárnutí u starších osob v Evropě?“(Glasziou,DelMar,&Salisbury,2009;Klugar,Cap,Mareckova,Roberson,Sirkka,Klugarovaetal.,2015;Klugarovaetal.,2014;Pearson,Loveday,&Holopainen,2012;Sharon,2010)(vizTab.2).Přiformulaciklinickéotázkyjevelmiprospěšnéurčit,ojakýtypsejedná.Po-
můževámtolépeidentifikovatKDE(vjakémtypuodbornýchzdrojůčidatabází)avJAKÉMTYPUVÝZKUMUmůžemepředpokládatnalezeníodpovědí.Podrobnějšíinformacenaleznetevkapitole2(Vyhledávánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů)a3(Kritickéhodnocenívědeckýchdůkazůvezdravotnictví).
/ 131/FORMULACEKLINICKÉOTÁZKY
1.3.1 Specifika nástroje PICO dle typu vědeckého důkazuKomponentynástrojePICOsemohoulišitdlespecifikrůznýchtypůklinickýchotá-zek.
Struktura klinické otázky zjištující zkušenosti/prožitky/strategie v kvalitativním výzkumu (PICo)Přihledáníodpovědí(vědeckýchdůkazů)vkvalitativnímvýzkumuvásvětšinouzajímajínázory,zkušenosti,prožitkyčistrategiepacientůnebopředstavitelůurči-týchskupinajejichintepretacedění.VtomtopřípaděvolímeproformulaciotázkymodifikovanoustrukturunástrojePICO,atoakronym PICo (JBI,2014c):
P Participant(participant,zúčastněný,uživatelpéče,populace)I PhenomenaofInterest(výzkumnýfenomén)Co Context(kontext,souvislosti,okolnosti)
Struktura diagnostické klinické otázky (PIRD)Kformulacidiagnosticky zaměřených klinickýchotázekmůžetevyužítmodifikacinástrojePICO,akronymPIRD, kterou vyvinula JBImezinárodnímetodologickásku-pina (Diagnostictestaccuracysystematicreview)(Campbell,Klugar,Ding,Carmody,Hakonsen,Jadotteetal.,2015):
P Population(populace)I Indextest(ověřovanýdiagnostickýtest)R Referencetest(referenčnídiagnostickýtest)D Diagnosisofinterest(zkoumanádiagnóza)
14 / Evidence-Based Health Care
Tabulka 2. PříkladyrůznýchtypůklinickýchotázekformulovanýchpomocínástrojePICO/PICo/PIRD(upravenodleCampbelletal.(2015),Klugar,M.,Cap,J.,Klugarova,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.N.,andKelnarova,Z.(2015),Klugar,M.,Cap,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.,Sirkka,A.,Klugarova,J.,andKelnarova,Z.(2015),Klugarovaetal.(2014)).
Otázka účinnosti
U pacientů s hallux valgus (P) je operace (I) efektivnější ve srovnání s konzervativní terapií (C) z hlediska provedení chůze, bolesti, kvality života a četnosti komplikací (O)?
P Dospělísdeformitouhalluxvalgus
I Operacehalluxvalgus
C Konzervativníléčba(např.fyzioterapie,kinesiotaping,ortézováníatd.)
O Provedeníchůze,kvalitaživota,spokojenostpacienta,bolest,komplikace
Prognostická otázka
U pacientů s výskytem obezity v rodinné anamnéze (BMI> 30) (P), jak snížený příjem sacharidů (I) predikuje udržení fyziologické hmotnosti (BMI>25) (O)?
P Pacientisvýskytemobezityvrodinnéanamnéze(BMI>30)
I Sníženýpříjemsacharidů
C N/A
O Udrženífyziologickéhmotnosti(BMI>25)
Diagnostická otázka
U pacientů s podezřením na hlubokou žilní trombózu (P) je dimer test (I) ve srovnání s ultrazvukem (R) přesnější v diagnostice hluboké žilní trombózy (D)?
P Pacientispodezřenímnahlubokoužilnítrombózu
I Dimertest
R Ultrazvuk
D Diagnostikapacientů,kteřímajíhlubokoužilnítrombózu
Riziková otázka
Mají ženy se světlou kůží (P) s prodlouženou nechráněnou expozicí UV záření (> 1 hodina) (I) ve srov-nání se ženami tmavší pleti bez prodloužené nechráněné expozice UV záření (C) zvýšené riziko vzniku melanomu (O)?
P Ženysesvětloukůží
I ProdlouženánechráněnáexpoziceUVzáření(>1hodina)
C NeprodlouženánechráněnáexpoziceUVzářeníuženstmavšípletí
O Zvýšenérizikovznikumelanomu
/ 151/FORMULACEKLINICKÉOTÁZKY
Otázka nákladovosti
Je u hospitalizovaných pacientů (P) ekonomicky výhodnější při prevenci infekce (O) použití hydroko-loidních obvazů (I) ve srovnání se suchými obvazy (C)?
P Hospitalizovanípacienti
I Hydrokoloidníobvazy
C Suchéobvazy
O Ekonomickávýhodnostpřiprevenciinfekce
Kvalitativní otázka
Jaké osobní strategie se vztahují k aktivnímu a zdravému stárnutí (I) u starších osob (P) v Evropě (Co)?
P Staršídospělí
I Osobnístrategieaktivníhostárnutí
Co Evropa
Legenda:N/A–neníaplikovatelný
1.4 LiteraturaCampbell,J.M.,Klugar,M.,Ding,S.,Carmody,D.P.,Hakonsen,S.J.,Jadotte,Y.T.,Munn,
Z.(2015).Diagnostictestaccuracysystematicreviews:TheJoannaBriggsInstitute’sapproach.InternationalJournalofEvidence-BasedHealthcare(InPress).
Glasziou,P.,DelMar,C.,&Salisbury,J.(2009).Evidence-basedpracticeworkbook:JohnWiley&Sons.
Guyatt,G.,Cairns,J.,Churchill,D.,Cook,D.,Haynes,B.,Hirsh,J.,…Nishikawa,J.(1992).Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.Jama,268(17),2420–2425.
Hoffmann,T.,Bennett,S.,&DelMar,C.(2009).Evidence-basedpracticeacrossthehealthprofessions.ElsevierAustralia.
Heneghan,C.,&Badenoch,D.(2006).Evidence-basedMedicineToolkit.Malden,Ma-ssachusetts:BlackwellPublishing.
JBI.(2014c).JoannaBriggsInstituteReviewers’Manual:2014edition.Adelaide,SouthAustralia:JoannaBriggsInstitute,TheUniversityofAdelaide.
Klugar,M.(2014).Evidence-BasedHealthcare,jehorolevčeskémprávnímsystémuamezinárodnísrovnání.InP.Jakešová,P.Langer,S.Loyka,M.Mazánková,M.Klugar,H.Dleštíková,E.Prošková,&R.Pilka(Eds.),Právnígramotnostvmedicíně(1ed.).Olomouc:Reprotisk,s.r.o.
Klugar,M.(2015).Systematickáreviewvezdravotnictví(InPress).Olomouc:UniverzitaPalackéhovOlomouci.
16 / Evidence-Based Health Care
Klugar,M.,Cap,J.,Klugarova,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.N.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementati-onReports(Inpress).
Klugar,M.,Cap,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.,Sirkka,A.,Klugarova,J.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewprotocolofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(11).
Klugar,M.,Nytra,I.,Bockova,S.,Klugarova,J.,Kelnarova,Z.,&Mareckova,J.(2014).Theeffectivenessofhyperbaricoxygentherapyonmortalityinadultswithcranio-trauma:Asystematicreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(12).
Klugarova,J.,Hood,V.,BathHextall,F.,Klugar,M.,Mareckova,J.,&Kelnarova,Z.(2014).Theeffectivenessofsurgeryforadultswithhalluxvalgusdeformity:asyste-maticreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(7),3–11.
Klugarová,J.,Klugar,M.,&Marečková,J.(2015).Propedeutikatvorbysystematickýchreview;dílčívýsledkysystematickéhoreviewefektoperačníkorekcehalluxvalgus.ProfeseOn-line,1(8).
NLM.(2015).MEDLINEFactSheet.RetrievedJune2015,fromhttp://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html.
Pearson,A.,Jordan,Z.,&Munn,Z.(2012).Translationalscienceandevidence-basedhealthcare:aclarificationandreconceptualizationofhowknowledgeisgeneratedandusedinhealthcare.Nursingresearchandpractice,2012.
Pearson,A.,Loveday,H.,&Holopainen,A.(2012).Criticallyappraisingevidenceforhealthcare:LippincottWilliams&Wilkins.
Sackett,D.L.,Rosenberg,W.M.,Gray,J.M.,Haynes,R.B.,&Richardson,W.S.(1996).Evidencebasedmedicine:whatisandwhatisn‘t.BMJ:BritishMedicalJournal,312(71),170.
Sharon,E.(2010).Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachit:ChurchillLivingstoneElsevier.
/ 17
2 / VYHLEDÁVÁNÍ NEJLEPŠÍCH DOSTUPNÝCH VĚDECKÝCH DŮKAZŮ
Jitka Klugarová
Znalostiapraktickédovednostivevyhledávánínejlepšíchdostupnýchdůkazůjsounezbytnéprokaždéhozdravotnickéhoprofesionála,abymohlzůstattzv.vobrazesnejnovějšímipostupyvezdravotnictví(DeBrún&Perce-Smith,2014).
Vroce1865Americkánárodnílékařskáknihovnazapočalasindexacílékařskéodbornéliteratury,jednaloseopočátečních1600publikací.Vroce2006jejichpočetčiniljižvícenež10milionů(Bastian,Glasziou,&Chalmers,2010).Vroce1999existovalopřibližně32000odbornýchperiodikvoblastimedicínyazdravotnickýchvěd(LISU,1999).VsoučasnédoběsepouzevdatabáziMedlinenacházívícenež22milionůpublikovanýchodbornýchčlánkůvoblastizdravotnictví,přičemžmezilety2005a2014každýdenvtétodatabázipřibylo2000–4000novýchpublikacíaběhemroku2014sejejichpočetnavýšilodalších750000(NLM,2015).
Vzhledemkvýšeuvedenémuvysokémupočtuliterárníchzdrojů,kterýstáleexponenciálněroste,nenívsiláchjednotlivceprostudovatvšechnudostupnouliteraturu.Nicméně,vrámcipřístupu„Evidence-BasedPractice“neboli„praxeza-loženénavědeckýchdůkazech“existujínástrojeapostupy,nazákladěkterýchjekaždýzdravotnickýprofesionálschopenrychleacíleněvyhledatrelevantnívědeckédůkazy.
2.1 Jaký typ vědeckého důkazu hledáte?2.1.1 Hierarchie vědeckých důkazůDlepřístupu„praxezaloženénavědeckýchdůkazech“bychommělivyhledávatnejlepšídostupnévědeckédůkazy.Nevšechnydůkazyjsounastejnéúrovni(vizobrázek2)(JBI,2014a).Dlehierarchievědeckýchdůkazůnejprvevyhledávámesystematickéreviewzrandomizovanýchkontrolovanýchstudiíaostatníchexpe-rimentálníchstudií.Vpřípadě,ženebylodosudpublikovanéžádnésystematickéreviewzrandomizovanýchkontrolovanýchstudií,popř.ostatníchexperimentálníchstudiírelevantnívzhledemkformulovanéklinickéotázce,vyhledávámerandomi-zovanékontrolovanéstudie.Vpřípaděabsencerandomizovanýchkontrolovanýchstudiípostupněpokračujemevevyhledávánínižšíchúrovnívědeckéhodůkazudlepyramidydůkazů.Pokudvdostupnéliteratuřenebyladoposudpublikovanážádnávědeckástudievčetněkasuistiky,považujemezanejlepšídostupnýdůkaznázorčikonsenzusexpertů,byťsenejednáovědeckýdůkaz.Jednotlivédesignynejen
18 / Evidence-Based Health Care
kvantitativních,aleikvalitativních,studiíjsoupodrobnějipopsányvpodkapitole3.1.Vědeckédůkazyvezdravotnictví.
Obrázek 3. Pyramidadůkazů–upravenodle(JBI,2014a)
2.2 Kde vyhledávat vědecké důkazy?Vsoučasnédoběexistujenepřebernémnožstvíinformačníchzdrojůprozdravotnic-képrofesionályipacientyveformědatabází,vyhledávacíchplatforem,webovýchstránekprofesníchorganizací,knihovenatd.
Výšeuvedenéinformačnízdrojeobsahujírůznétypypublikací,např.odbor-néčlánky(systematickáreview,randomizovanékontrolovanéstudieatd.),knihy,sborníkyzodbornýchkonferencí,reportyatd.(Brownson,2011;DeBrún&Perce--Smith,2014).
2.2.1 Vyhledávací platformaVyhledávacíplatformapředstavujerozhranípoužívanéposkytovatelemrůznýchdatabází,elektronickýchodbornýchperiodik,elektronickýchknihatd.Např.vy-hledávacíplatformaOvidzprostředkujevyhledávánívevícenež100databázích(Medline,Embase,Cinahlatd.),přístupktisícůmelektronickýchknih,stovkámod-bornýchčasopisůvoblastizdravotnictví.Ovidsoučasněobsahujeinespočetprak-tickýchstandardizovanýchnástrojůusnadňujícíchorganizaciatříděnívyhledanýchvědeckýchdůkazů,kritickéhodnocenímetodologickékvalityvědeckýchdůkazů,
/ 192/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
implementacivědeckýchdůkazůdoklinicképraxe,tvorběsystematickéhoreviewvčetněmeta-analýzyameta-syntézyatd.(Ovid,2015).
2.2.2 Databáze v oblasti zdravotnictvíVsoučasnédoběexistujeobrovskémnožstvídatabází.MezinejčastějidoporučovanédatabázevoblastizdravotnictvípatříMEDLINE,Embase,Cinahlatd.(viztabulka3).
Tabulka 3.Přehleddatabázívoblastizdravotnictví
Bibliographia medica Čechoslovaca www.medvik.cz/bmc
BMČjenárodníregistrujícíbibliografie,kterávodvětvílékařstvíazdravotnictvíodroku1947zachycujeveškeréodbornéčlánky,knihy,statě,referátyadalšíliteraturuvydávanounaúzemíČeskérepublikyaprácečeskýchautorůvydanévzahraničí.Doroku1996bylajejísoučástíilékařskáliteraturavycházejícínaSlo-vensku(nynísamostatnádatabázeBiblioraphia medica Slovaca).
Biological & Life Sciences Collection http://hstalks.com
Unikátníanimovanáaudiovizuálnídatabázepřednášekpředníchsvětovýchspecialistůzoborůbiomedicínyapřírodovědy.KaždázpřednášekjedoplněnaopracovnímateriálvPDFformátu,kterýmohoustudentivyužítprosvépoznámky.
BMJ Journals Online Collection http://group.bmj.com/products/journals
Kolekcečasopisůzoblastiklinickémedicíny,např.vnitřnílékařství,pediatrie,oftalmologie,sportovnílé-kařství,urgentníaúrazovámedicína,kardiologie,neurologie,klinickápatologie,epidemiologie,genetika,etika,medicínazaloženánadůkazuaj.
CINAHL Complete http://search.ebscohost.com
Cinahl(CumullativeIndexofNursingandAlliedHealthLiterature)Completejedatabázezaměřenánalitera-turuzoblastiošetřovatelstvíapomocnýchzdravotnickýchoborů.Obsahujebibliografickézáznamyz5000časopisů,přičemžprovícenež1300časopisůjsoudostupnéifull-textyčlánků.Retrospektivazpracovánísaháuněkterýchčasopisůaždoroku1937.
Dynamed http://search.ebscohost.com
Informačnízdrojurčenýprovyužitívklinicképraxi,kterýzahrnujeběžnáivzácnáonemocnění,symptomyčiléky.TématajsouzpracovánasohledemnanejlepšídostupnédůkazypodlepřístupuEBM(klinickéstudie,systematickáreview,metaanalýzy)tak,abypomáhalanaléztodpověďnaproblémy,snimižsesetkávajílékařipřipéčiopacienta.
EBM Reviews http://gateway.ovid.com/autologin.html
Významnýzdrojinformacípromedicínuzaloženounavědeckýchdůkazech.
EMBASE http://gateway.ovid.com/autologin.html
Druhánejvětšímedicínskádatabázeobsahujícívícenež6milionůzáznamůočláncíchvcca3800mezi-národníchlékařskýchčasopisechzvícenež110zemísretrospektivouodroku1980.VětšídůrazjeoprotiMedlinekladennafarmakologiiajsouzdevícezastoupenyevropskélékařskéčasopisy.
20 / Evidence-Based Health Care
Medline http://gateway.ovid.com/autologin.html
Nejstaršíbibliografickádatabáze.ProducentemjeTheNationalLibraryofMedicineapřiindexacisepoužívátezaurusMedicalSubjectHeadings(MeSH).Retrospektivajeaždor.1946a76 %záznamůjeopatřenoabstrakty.
NursingOvid http://gateway.ovid.com/autologin.html
Bibliografickádatabázeobsahujebibliografickézáznamyifull-textyproošetřovatelskýazdravotnípersonál.ProindexacijepoužitOvidNursingSubjectThesaurusobsahujícítermínyvčetněpraktickédiagnostiky,stavupacienta,léčbyatd.Jevhodnýpropraxi,vzdělávání,výzkumasprávu,nabízívysocekvalitníaaktuálníinformacedůležitéprokaždodennípráci.
TripDatabase http://www.tripdatabase.com
Trip(TurningResearchintoPractice)jedatabází,jejížprimárnífunkcíjepomocizdravotnickýmprofesionálůmnajítnejlepšídostupnévědeckédůkazy,abybylischopnipacientůmposkytnoutnejlepšípéči.
UpToDate www.uptodate.com/index
Expertníklinickádatabáze,kteráobsahujepřes7tisíczpracovanýchtématz13lékařskýchoborů.Databázejeaktualizovánačtvrtletně.
2.2.3 Šedá literatura„Šedáliteratura“zahrnujenepublikovanéčipolopublikovanévědeckéinevědeckédůkazynavšechúrovních(vládních,akademických,obchodníchaprůmyslovýchinstitucí)jakvelektronické,takvtištěnépodobě,kteréneprošlystandardnímvyda-vatelskýmprocesemčinejsoudistribuoványdostandardníprodejnísítě,tzn.jsouvydáványinstitucemi,jejichžhlavníčinnostínenívydavatelskáčinnost.Konkrétnějdenapř.ozprávy(výzkumné,technické,výroční),diplomovéadisertačnípráce,konferenčnímateriály(sborníky,příspěvky,postery),firemníliteraturu(katalogy),preprintyadalšítypy.
Nicméně,můžesejednatiovelmikvalitnívědeckoupráci,kteráještěnebylapublikována(DeBrún&Perce-Smith,2014;JHiggins&Green,2014;JBI,2014c).
Hlavnímizdrojišedéliteraturyjsou:MednarŠirokývyhledávač,kterýjezaměřennavyhledáváníobsahusezdravotnickou
problematikou.
Open GreyMultidisciplinárníevropskádatabáze,shromažďujetechnickénebovýzkumné
zprávy,disertace,konferenčnímateriály.ProQuestShromažďujeliteraturu,jakojsoupříspěvkyzkonferencí,vládnízprávy,méně
citovanézdroje,netradičnítypydokumentů.
/ 212/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
Current Controlled TrialsNezávisládatabázeobsahujícíprotokolyrandomizovanýchkontrolovanýchstudií.
COS Conference PapersDatabázepříspěvkůaposterůzkonferencí.
Scholar googleJevyhledávač,kterýmjemožnévyhledatpublikované,taknepublikovanézdroje.
2.3 Vyhledávací strategie2.3.1 Základní vs. Pokročilá vyhledávací strategieVětšinatzv.vyhledávačů(např.Scholargoogle)avyhledávacíchplatforem(např.Ovid)umožňujívolitmezizákladnímapokročilýmvyhledáváním.
Základní vyhledáváníjezaloženonavloženíklíčovéhoslovačifráze(vizobrázek3).Jednáseojednoduchý,alevelminecílenýanespecifickýzpůsobvyhledávání.Nevý-hodouzákladníhovyhledáváníjevětšinouvelkémnožstvínerelevantníchvýsledků(DeBrún&Perce-Smith,2014;JBI,2014c).
Obrázek 3. Základnívyhledávání(OvidMedline)
Pokročilé vyhledáváníjezaloženonaspecifickékombinaciklíčovýchslov,kterábymělavycházetzformulovanézodpověditelnéklinickéotázky(vizobrázek4).Pokročilévyhledávánínavícumožňujeomezitvaševyhledáváníjennaurčitouúro-veňvědeckéhodůkazu(např.randomizovanékontrolovanéstudie),druhpublikace(např.monografie,odbornýčlánekapod.),rok,jazyk,zemi,databázi,odbornýčaso-pisatd.Pokročilévyhledáváníjevelmicílenéaspecifické.Vpokročilémvyhledávánísitakémůžetenastavittzv.specificituasenzitivitu(DeBrún&Perce-Smith,2014;Melnyk&Fineout-Overholt,2011).Tvorbapokročilévyhledávacístrategievyžadujejakdobréznalostivyhledávání,takdobréznalostiokonkrétnímzdravotnickémproblému.
22 / Evidence-Based Health Care
Obrázek 4.Pokročilévyhledávání(OvidMedline)
2.3.2 Tvorba vyhledávací strategie na základě klinické otázkyVyhledávánívědeckýchdůkazůjedleDeBrúnandPerce-Smith(2014)něcojakonakupování.Nevytvoříte-lisiseznam,můžesestát,žezapomenetekoupitněco,coskutečněpotřebujete.Totéžplatíipřivyhledávání,nevytvoříte-lisi„seznam“relevantníchklíčovýchslov,můžesestát,žesepřipravíteoklíčovouvědeckoupráci.
Identifikace klíčových slov dle nástroje PICOPrvnímkrokempřitvorběvyhledávacístrategiejeidentifikaceklíčovýchslov.
Základníklíčováslovajstejižidentifikovalivprůběhuformulaceklinickéotázky,atopomocínástrojePICO(vizkapitola1)(Hoffmannetal.,2009).
Identifikace synonym klíčových slovDruhýmkrokemjerozšířenízákladníchklíčovýchslovosynonyma.Vtétofázi
můžetevyužítnapř.lékařskéslovníkyčionlineseznamysynonym(např.eMedicineneboUSNationalLibraryofMedicine)(DeBrún&Perce-Smith,2014;Hoffmannetal.,2009).Některévyhledávačeaplatformyobsahujínabídkuširokéškálysynonymkzákladnímuklíčovémuslovu,např.Ovid(vizobrázek5).RozšířeníklíčovýchslovosynonymajeprolepšípřehlednostvhodnéprovéstpomocínástrojePICO(viztabulka4).
/ 232/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
Obrázek 5. Příkladrozšířenízákladníchklíčovýchslovosynonyma(OvidMedline)
Tabulka 4. RozšířeníklíčovýchslovosynonymaveformátuPICO(upravenodleKlugarová,Klugar,Marečková,andHájek(2015)aKlugaretal.(2014)).
Klinická otázka
U pacientů po kraniotraumatu (P) je hyperbarická oxygenoterapie (I) efektivnější ve srovnání se standardní léčbou (C) z hlediska úmrtnosti (O)?
P I C O
craniotrauma
traumaticbraininjuryheadinjurytraumaticcerebrallesiontraumaticbrainlesiontraumaticcerebralinjurybraininjurytraumaticheadinjury
hyperbaricoxygentherapyhyperbaricoxygenhyperbaricoxygentreatmenthyperbaricchambrehyperbaricoxygenationhyperbarictreatmenthyperbarictherapyhyperbaricmedicineHBOT
standardregimen
intensivecareregimennormobaricocygen
mortality
cognitive-behavioralfunctionscerebralperfusionpressureintracranialpressure
Vtétofázijetřebazohlednitnásledujícífaktory:1. Indexovanáklíčováslovamajívrůznýchdatabázíchsváspecifika.Např.vda-
tabáziMedlinejedefaultněnastaveno„MapTermtoSubjectHeadings“neboliMESH,cožznamená,žeklíčováslovajsouautomatickykonzultována
24 / Evidence-Based Health Care
stezauremdatabáze.Slovníkdatabázenebolitezaurusfungujenatakovémprincipu,žekaždémučlánkujepřiřazenurčitýpopisprostřednictvímpřed-mětovýchhesel„SubjectHeadings“.Napodobnémprincipufungujíiostatnídatabáze,jakonapřCinahl.Jenjetřebazohlednit,žekaždádatabázevyužívájinéhosystémupředmětovýchhesel.
2. Odlišnostimezibritskou,americkou,australskouatd.angličtinou(např.„bar-va“–„color“nebo„colour“).Nicméně,tentoproblémlzesnadnovyřešitpoužitímsymbolůprozástupnéznakyneboli„wildcards“(vizníže).
3. Hovorovétermínyatd.(DeBrún&Perce-Smith,2014;Melnyk&Fineout--Overholt,2011).
Kombinování klíčových slov pomocí „booleovských operátorů“Pokročilávyhledávacístrategiejezaloženanavhodnékombinaciklíčovýchslov
ajejichsynonympomocí„booleovskýchoperátorů“(Hoffmannetal.,2009;JBI,2014c)(viztabulka5).
Tabulka 5. Nejčastějipoužívané„booleovskéoperátory“
Operátor Definice Ilustrace
OR hledáobatermínynezávislenasobě,např.„halluxvalgusORbuni-on“
AND hledá,kdesetermínynacházejíspolečně,např.„halluxvalgusANDsurgery“
NOT vylučujetermín,např.„halluxvalgusNOThalluxrigidus“
Tvorba pokročilé vyhledávací strategiePoidentifikaciklíčovýchslovajejichrozšířeníovhodnásynonymaspoužitím
vhodnýchbooleovskýchoperátorůsivytvořítezákladpokročilévyhledávacístrate-gie(viztabulka6).PokročilávyhledávacístrategiebymělakorelovatsVašíklinickouotázkouajejími4základnímielementyPICO.
/ 252/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
Tabulka 6.ZákladpokročilévyhledávacístrategiepomocínástrojePICO/PICo,svyužitím„booleanovskýchoperátorů“a„zkracování“(upravenodleKlugarovaetal.(2014),Klugarová,Klugar,andMarečková(2015),Klugaretal.(2015)).
Klinická otázka
U pacientů s hallux valgus (P) je operace (I) efektivnější ve srovnání s konzervativní terapií (C) z hlediska provedení chůze, bolesti, kvality života a četnosti komplikací (O)?
1 halluxvalgusORhaluxvalgusORhalluxabductovalgusORhaluxabductovalgusORbuni-on*ORgreattoedeformit*ORbigtoedeformit*ORfootdeformit*ORforefootdefor-mit*ORfootproblem*ORHV
P
2 surg*ORoperat*ORosteotom*ORarthrodes*ORarthroplas* I
3 conservativeORrehabilitation*ORkinesiotapingORphysicaltherapy C
4 gaitORwalkingORpainORsatisfactionORcomplication* O
5 1AND2AND3AND4 PICOKlinická otázka
Jaké osobní strategie se vztahují k aktivnímu a zdravému stárnutí (I) u starších osob (P) v Evropě (Co)?
1 olderadult*ORyoungold*ORsenior*ORoldageORelderly P
2 ageingORagingORstrateg*ORactiveageingORcopingstrateg*ORhealthyageingORsuccessfulageingORplan*
I
3 europ*OREU Co
4 1AND2AND3 PICo
Symboly pro zástupné znaky (wild cards) a zkracování (truncation)Zástupnéznakyneboli„wild cards“pokryjídrobné,aleprocílenévyhledávání
velmidůležitérozdílymezibritskouaamerickouangličtinou.Zkracováníneboli„truncation“rozšířívašivyhledávacístrategiiorůznétvaryvašichklíčovýchslov,anižbystejemuselisložitěvypisovat.
1. zapsánísymbolu„*“nakoncislovanebojehočástiumožňujevyhledatvari-antyslovsrůznýmikoncovkami(např.zapsánímslovasurg*vámdatabázenabídnečlánkynejenomseslovemsurgery,aleisurgeries,surgicalatd.);
2. zapsánísymbolu„#“uvnitřnebonakoncislovanahrazujeprávějedenznak(např.wom#nvámdatabázenajdejakwoman,takwomen),vhodnénapř.ujednotnýchamožnýchčísel,americkénebobritskéangličtiny;
3. zapsánísymbolu„?“uvnitřnebonakoncislovanahrazujejedennebožád-nýznak(např.hal?uxvalgusvámdatabázenajdehalluxvalgus,takhaluxvalgus)(Hoffmannetal.,2009)(vizobrázek6).
26 / Evidence-Based Health Care
Obrázek 6.Příkladvyhledávacístrategie–OvidMedline(upravenodleKlugarova,Klugar,Gallo,Mareckova,andKelnarova(2015)aKlugarova,J.,Klugar,M.,Gallo,J.,Mareckova,J.,andKelnarova,Z.(2015)).
Klinická otázka
U pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu v subakutní fázi existuje rozdíl v efektu fyzioterapie prováděné v nemocničním (popř. lázeňském) a ambulantním zařízení?
# Vyhledávání Výsledky
1 hip*.mp 273879
2 arthroplast*.mp 50771
3 implantation.mp 164067
4 endoprosthes*.mp 4991
5 replacement.mp 203198
6 2 OR 3 OR 4 OR 5 368514
7 rehabilitation*.mp 112731
8 kinesiotherap*.mp 107
9 physiotherap*.mp 14391
10 physicaltherap*.mp 37112
11 physicaltraining*.mp 4307
12 physicalexercise*.mp 9873
13 resistancetraining*.mp 5568
14 aquatictherap*.mp 56
15 poolexercise*.mp 26
16 hydrotherap*.mp 2390
17 musculoskeletalmanipulation*.mp 953
18 exercisetherap*.mp 27163
19 kinesiolog*.mp 800
20 manualtherap*.mp 1086
21 therapeuticexercise*.mp 777
22 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21
186309
23 inpatient*.mp 68178
24 outpatient*.mp 117891
/ 272/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
25 homebased.mp 4711
26 centrebased.mp 222
27 homeprogramme*.mp 75
28 homeprogram*.mp 449
29 hospitalbased.mp 17205
30 institutional.mp 59513
31 rehabilitationunit*.mp 1971
32 rehabilitationcenter*.mp 8672
33 23OR24OR25OR26OR27OR28OR29OR30OR31OR32 255725
34 1 AND 6 AND 22 AND 33 251
2.3.3 Senzitivita versus specificitaTermíny„senzitivita“a„specificita“majídvavýznamyvoblastiEBHC–jedenzhle-diskastatistikyadruhýzhlediskavyhledávání.Vrámcitétokapitolysitytodvapojmydefinujemezhlediskavyhledávánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů(DeBrún&Perce-Smith,2014).
Senzitivita(=„vysokácitlivost“,„nízkápřesnost“)–zvolíte-lisivysokouúroveňsenzitivityvašehovyhledávání,naleznetevelkémnožstvírelevantníchaleinerele-vantníchliterárníchzdrojů.
Specificita(=„nízkácitlivost“,„vysokápřesnost“)–zvolíte-lisivysokouúroveňspecificityvašehovyhledávání,většinavyhledanýchliterárníchzdrojůbuderele-vantních,nicméněvtomtopřípadějevyššíriziko,žepřipravíteourčitéprocentorelevantníchliterárníchzdrojů.
Některédatabázeaplatformyumožňujínastavitvámipreferovanou balanci mezi senzitivitou a specificitou(např.DatabázeMedlineprostřednictvímplatformyOvid)(DeBrún&Perce-Smith,2014;JHiggins&Green,2014).
2.4 Relevance vyhledaného vědeckého důkazuDůležitousoučástvyhledávánínejlepšíhodostupnéhovědeckéhodůkazutvořízhodnocenírelevancevýsledkuvyhledávánívzhledemkVašíklinickéotázce(vizobrázek7).Ivpřípaděcílenéaspecifickévyhledávacístrategiesemůžestát,ženevšechnyidentifikovanéliterárnízdrojebudourelevantní.
28 / Evidence-Based Health Care
Hodnocenírelevancevyhledanýchvědeckýchdůkazůprobíhávedvoufázích:1. Analýza názvu a abstraktuPrvnífázehodnocenírelevancevyhledanýchvědeckýchdůkazůjezaložena
naanalýzejejichnázvuaabstraktu(Higgins&Green,2014).NejprveidentifikujtePICOvnázvuaabstraktuvyhledanýchvědeckýchdůkazůaporovnejtesezákladnímielementyvašíklinickéotázkyveformátuPICO(vizobrázek7).Vprůběhutétofázemohounastattřinásledujícísituace:
a) Relevantní vědecký důkaz: VšechnyelementyPICOvnázvuaabstraktuvyhledanéhovědeckéhodůkazuseshodujísVašímPICO.Vtomtopřípadějedanýliterárnízdrojrelevantní.Jednáseoideálnísituaci,vnížjemožnévynechatdruhoufázihodnocenírelevancevědeckéhodůkazunazákladěplno-textuazahájitkritickéhodnocení(vizkapitola3).
b) Potencionálně relevantní vědecký důkaz: VnázvuaabstraktunejsoujasněapřesněspecifikovanévšechnyelementyPICO,popř.vněkterýchpřípadechabstraktneníkdispozici,adlenázvunenímožnézhodnotit,zdajeliterárnízdrojrelevantní.Pokudjednaztěchtodvousituacínastane,vyhledejteplno--textapřejdětedodruhéfázehodnocenírelevancevyhledanýchvědeckýchdůkazů.
c) Nerelevantní vědecký důkaz: PICOvevyhledanémvědeckédůkazusene-shodujesVámispecifikovanýmPICO.Vtomtopřípaděliterárnízdrojnenírelevantníamůžetejejvyřadit.
/ 292/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
Obrázek 7. Příkladhodnocenírelevanceidentifikovanéhovědeckéhodůkazudlenázvuaabstraktu.
Příklad klinické otázky
U pacientů s hallux valgus (P) je operace (I) efektivnější ve srovnání s konzervativní terapií (C) z hlediska provedení chůze, bolesti, kvality života a četnosti komplikací (O)?
Příklad názvu a abstraktu
NÁZEVSurgeryvsorthosisvswatchfulwaitingforhalluxvalgus:arandomizedcontrolledtrial.
ABSTRAKT
CONTEXT:Halluxvalgusisacommonfootdeformationinadults,butevidenceforeffectivenessofsurgicalandconservativetreatmentsforthisconditionislimited.OBJECTIVE:Tocomparetheeffectivenessofsurgicalandorthotictreatmentwithnotreatmentinpatientswithhalluxvalgus.
DESIGN AND SETTING: Randomized controlled trial conducted in 4 general community hospitals in Fin-land in 1997–1998, with a follow-up period of 12 months. PARTICIPANTS: Two hundred nine consecutive patients (mean age, 48 years; 93% women) with a painful bunion and a hallux valgus angle 35 degre-es or less. INTERVENTIONS: Patients were randomly assigned to surgery (distal chevron osteotomy; n = 71), orthosis (n = 69), or a 1-year waiting list (control group, n = 69). MAIN OUTCOME MEASURES: Pain intensity during walking on a visual analog scale (0–100), patient assessment of global improvement, number of painful days, cosmetic disturbance, footwear problems, functional status, and treatment satisfaction, compared among treatment groups.
RESULTS:Follow-upratesat6and12monthswere99%and98%,respectively.At6months,painintensitydecreasedmoreinthesurgicalgroupthaninthecontrolgroup(adjustedmeandifferences,-20[95%con-fidenceinterval(CI),-28to-12])andmoreinorthosisthaninthecontrolgroups(adjustedmeandifference,-14[95%CI,-22to-6.At1year,painintensitydecreasedmoreinthesurgicalthaninthecontrolgroups(adjustedmeandifference,-19[95%CI,-28to-10])andmorethaninthesurgicalandorthosisgroups(adjustedmeandifference,-14[95%CI,-22to-5]).At1year,83%,46%,and24%inthesurgery,orthosis,andcontrolgroups,respectively,thoughttheyhadimprovedcomparedwithbaseline(numberneededtotreat),1.7betweensurgicalandcontrolgroups).Numberofpainfuldays,cosmeticdisturbance,andfootwearproblemswereleastandfunctionalstatusandsatisfactionwithtreatmentwerebestinthesurgicalgroup.
CONCLUSIONS:Surgicalosteotomyisaneffectivetreatmentforpainfulhalluxvalgus.Orthosesprovideshort-termsymptomaticrelief.
Výsledek hodnocení relevance
Relevantní – všechny elementy P I C O se shodují
30 / Evidence-Based Health Care
2. Analýza plno-textuDruháfázezahrnujehodnocenípotencionálněrelevantníchvědeckýchdůkazů
nazákladěplno-textu.Potencionálněrelevantnívědeckédůkazyzahrnujíliterárnízdroje,unichžnebylomožnévnázvuaabstraktuidentifikovatvšechnyelementyPICO,atakéty,unichžchybíabstraktadlenázvunenímožnézhodnotitrelevanci.
Nicméně,ikdyžsejednáohodnocenírelevancenazákladěplno-textu,ne-musítečístcelýplno-text.Je-liplno-textvhodněstrukturovaný,najdetevymezeníaspecifikacijednotlivýchelementůPICOvčásti„metodika“.Obdobnějakovprvnífázihodnocení,porovnátePICOidentifikovanévplno-textuhodnocenéholiterár-níhozdrojesVašímPICO.
Výsledkemdvoufázovéhohodnocenírelevancevědeckéhodůkazujsoudvěskupiny:
a) relevantnívědecké důkazy,kterébystemělipředjejichimplementacídokli-nicképraxe(vizkapitola4)kritickyzhodnotitzhlediskametodologickékva-lity(vizkapitola3).
b) nerelevantní vědecké důkazy,kterébystemělivyřadit.
2.5 Ukládání a organizace vyhledaných vědeckých důkazůExistujecelářadamožností,jakýmzpůsobemukládataorganizovatliterárnízdrojevčetněvašichvyhledanýchvědeckýchdůkazů.
Literárnízdrojemůžetebuďjednodušetisknoutneboukládatnapevnýčipře-nosnýdiskvašehoelektronickéhozařízeníveforměrůznýchdokumentů,nebozvolitmnohemsofistikovanějšípřístupavyužítktomutoúčeluvytvořenýsoftware.Vět-šinabibliografickýchsoftwarů(např.EndNote)umožňujekroměukládáníaorga-nizaceliterárníchzdrojůcelouřadudalšíchfunkcí.
2.5.1 EndNoteEndNotepředstavujenejennástrojkukládáníaorganizaciliterárníchzdrojů,alezároveňfungujejakoonlinevyhledávacínástrojacitačnímanažer(EndNote,2015).
Vyhledávací nástrojProstřednictvímsoftwaruEndNotelzevyhledávatasoučasněvkládatliterární
zdrojeznejrůznějšíchdatabází(např.PubMed,WebofScience,EBSCOatd.)(vizobrázek8).MimochodemvětšinadatabázíumožňujeexportovatvámivyhledanéliterárnízdrojeveformátupřímourčenémukvkládánídosoftwaruEndNote.
/ 312/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
Obrázek 8. PříkladbibliografickéknihovnyEndNoteX7použitévtétokapitole.
32 / Evidence-Based Health Care
Bibliografický manažerEndNoteumožnujetvořit,vkládataupravovatliterárnízdrojeveforměrefe-
rencevčetněplno-textu.Literárnízdrojejemožnépřehledněorganizovatatříditpomocírůznýchúrovníadruhůskupin(vizobr.8).EndNotezároveňumožňujeuloženéliterárnízdrojehodnotit„RATING“dlevámiurčenýchkritérií;lzejejplněvyužítvprůběhudvoufázovéhohodnocenírelevancevědeckéhodůkazu(vizpřed-chozíkapitola2.4).
Citační manažer („Cite While You Write“)EndNotevelmidobřekomunikujesprogramemWORDaumožňujevkládat
citacedotextuazároveňautomatickygenerujereferenčníseznamdlevámizvo-lenéhocitačníhostylu.Vzhledemkvelkémumnožstvíexistujícíapoužívanýchci-tačníchstylůanoremvdostupnéliteratuře,jetatofunkceveliceužitečná,např.připřípravěodbornéhočlánku,monografie,vědecképráce(habilitační,disertační,diplomové,SVOČatd.).
2.6 LiteraturaBastian,H.,Glasziou,P.,&Chalmers,I.(2010).Seventy-fivetrialsandelevensystematic
reviewsaday:howwillweeverkeepup?PLoSMed,7(9),e1000326.doi:10.1371/journal.pmed.1000326
Brownson,R.C.(2011).Evidence-basedpublichealth(2nded.).Oxford:OxfordUniver-sityPress.
Campbell,J.M.,Klugar,M.,Ding,S.,Carmody,D.P.,Hakonsen,S.J.,Jadotte,Y.T.,&Munn,Z.(2015).Diagnostictestaccuracysystematicreviews:TheJoannaBriggsInstitute’sapproach.InternationalJournalofEvidence-BasedHealthcare(InPress).
DeBrún,C.,&Perce-Smith,N.(2014).SearchingSkillsToolkit.FindingEvidence(C.Heneghan,R.Perera,&D.BadenochEds.2nded.).Chilchester,WestSussex,UK:JohnWiley&Son,Ltd.
EndNote.(2015).Chapter1:WelcometoEndNoteX7.InEndNote(Ed.),GettingStartedGuide:ThomsonReuters.Retrievedfromwww.endnote.com/training.
Glasziou,P.,DelMar,C.,&Salisbury,J.(2009).Evidence-basedpracticeworkbook:JohnWiley&Sons.
Heneghan,C.,&Badenoch,D.(2006).Evidence-basedMedicineToolkit.Malden,Ma-ssachusetts:BlackwellPublishing.
Higgins,J.,&Green,S.(2014).CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterven-tions.Version5.1.0.updatedMarch2011.handbookwebsite.
Hoffmann,T.,Bennett,S.,&DelMar,C.(2009).Evidence-basedpracticeacrossthehealthprofessions:ElsevierAustralia.
JBI.(2014a).JBIEffectivenessLevelsofEvidencePyramid:TheJoannaBriggsInstitute.
/ 332/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ
JBI.(2014c).JoannaBriggsInstituteReviewers’Manual:2014edition.Adelaide,SouthAustralia:JoannaBriggsInstitute,TheUniversityofAdelaide.
Klugar,M.,Cap,J.,Klugarova,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.N.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementati-onReports(Inpress).
Klugar,M.,Cap,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.,Sirkka,A.,Klugarova,J.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewprotocolofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(11).
Klugar,M.,Nytra,I.,Bockova,S.,Klugarova,J.,Kelnarova,Z.,&Mareckova,J.(2014).Theeffectivenessofhyperbaricoxygentherapyonmortalityinadultswithcranio-trauma:Asystematicreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(12).
Klugarova,J.,Hood,V.,BathHextall,F.,Klugar,M.,Mareckova,J.,&Kelnarova,Z.(2014).Theeffectivenessofsurgeryforadultswithhalluxvalgusdeformity:asyste-maticreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(7),3–11.
Klugarova,J.,Klugar,M.,Mareckova,J.,Gallo,J.,&Kelnarova,Z.(2015).Theeffective-nessofinpatientphysicaltherapycomparedtooutpatientphysicaltherapyinolderadultsaftertotalhipreplacementinthepost-dischargeperiod:asystematicreview.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports(InPress).
Klugarova,J.,Klugar,M.,Gallo,J.,Mareckova,J.,&Kelnarova,Z.(2015).Theeffective-nessofinpatientphysicaltherapycomparedtooutpatientphysicaltherapyinolderadultsaftertotalhipreplacementinthepost-dischargeperiod:asystematicreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports(InPress).
LISU.(1999).LibraryandinformationStatisticsTables1998.Loughborough,UK:LibraryandinformationStatisticsUnit,UniversityofLoughborough.
Melnyk,B.M.,&Fineout-Overholt,E.(2011).Evidence-basedpracticeinnursingandhealthcare:aguidetobestpractice(2nded.ed.).Philadelphia,Pa.;London:Li-ppincottWilliams&Wilkins.
NLM.(2015).MEDLINEFactSheet.RetrievedJune2015,fromhttp://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html.
Ovid.(2015).OvidLibrarianToolkit.RetrievedJune2015,fromhttp://resourcecenter.ovid.com/site/resources/downloads_library.jsp
Pearson,A.,Loveday,H.,&Holopainen,A.(2012).Criticallyappraisingevidenceforhealthcare:LippincottWilliams&Wilkins.
Sharon,E.(2010).Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachit:ChurchillLivingstoneElsevier.
34 /
3 / KRITICKÉ HODNOCENÍ VĚDECKÝCH DŮKAZŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ
Miloslav Klugar
Vpředešlýchkapitoláchjstezjistili,jakformulovatklinickouotázku,jakidentifikovatnejlepšítypvědeckéhodůkazuprorůznétypystudiíajakvyhledávatnejkvalitnějšístudie.Dalšímkrokemjezjistit,jestlitaktovyhledanéstudieodpovídajívašíklinickéotázceanalýzounázvuaabstraktu,anarelevantnístudiesnejvyššíúrovnídůkazujetřebasepodívatdetailnějiazhodnotitjejichmetodologickoukvalituaobjektivituvýsledků.Tentoprocessenazývá„kritické hodnocení“.
VpředešlékapitolenebolivdruhémkrokuEBP(Vyhledánínejlepšíchdostup-nýchvědeckýchdůkazů)jstemohlizjistit,žepřivyhledávánízejménaotázekzaměřenýchnaintervencineboúčinnostjevyššípravděpodobnostvyhledáníCochranovskéhoneboJBIreview.Pokudmátetoštěstíatytostudieobjevíteanavícjsouještěrecentní,nemusívástoliktrápitkvalitaprimárníchstudií,zahrnutávta-kovýchsystematickýchreview.Tojeproto,žejakCochrane,takJBIpostupujípodlerigorózníhopostupuaprotokolupřikritickémhodnocení,avysiprotozpravidlamůžetebýtjistí,žezahrnutéstudiejsouvalidníajejichzávěrypřesné,nazákladědostupnýchdat.Nicméně,anivtomtopřípaděsekritickémuhodnoceníúplněnevy-hneteakritickystačízhodnotitpouzeaktuálnísystematickéreview(nemusíteznovuhodnotitvšechnyprimárnístudievtakovémreviewzahrnuté),byťjetoCochranečiJBIreview.Natomtomístějetakénutnépodotknout,ženevždyjsouvšechnyvěcitak,jaksenaprvnípohledzdají.Toplatízejménaprosystematickáreview,kterásevposledníchletechsnárůstemprimárníchstudiístalaoblíbenýmtypempublikace.NenívýjimkounajítvMedlinučijinýchdatabázíchstudie,kterénesouvnázvupřístavek„systematicreview“nebo„evidencesynthesis“či„meta-analysis“,avšakpřibližšímpřezkoumáníakritickémhodnocenízjistíme,žeseosystematickéreviewnejedná.TentoproblémjepraktickyvyloučenuCochranečiJBIreview,jealevelmičastýu„nezávislých“review,kteráz90%dokoncenevycházíanizpro-tokolu(Moher,Shamseer,Clarke,Ghersi,Liberati,Petticrewetal.,2015).Kritickéhodnocenísystematickýchreviewjevsoučasnéliteratuřetedytakévelicedůležité.
Kritickéhodnocenívědeckýchstudiíbyprozdravotnicképrofesionályve21.stoletímělobýtzákladnídovedností.Bohuželnevšechnypublikovanéstudiemajínutněvysokoukvalitu,atoipřestzv.zaslepenýpeerreview(odbornéposouze-ní)proces,kterýpoužívánaprostávětšinaodbornýchperiodik,vtomtosměrusenedáspolehnoutaninaprestižníperiodikanebo„zvučná“jména,aužvůbecneníukazatelemkvalitytakzvanýimpaktfaktor(IF).Vtomtosměrusepodobnějako
/ 353/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
usystematickýchreviewnenímožnéspolehnoutaninastudie,kterépřinášínejvyššíúroveňvědeckýchdůkazůvprimárnímvýzkumuvzhledemkesvémurobustnímudesignu,tzv.randomizovanékontrolovanéstudie(RCT).
Ačkolijevezdravotnictvístálenejvícerozšířenývýzkumkvantitativní,okterémjepojednávánoníže,nesmímeopomenoutvezdravotnictvíčímdálvícepoužívanývýzkumkvalitativní.Kvalitativnívýzkummávsoučasnédoběúskalívesvémzpra-cováníapojetí.Existujecelářadarůznýchmetodologickýchpřístupů,kterévrámcivlastníchparadigmatzvyšujívariabilitustudií.Tatonejednotnostkomplikujekritickéhodnocenítakovýchstudií.Protovšakvzniklypublikačnípostupy/standardy,kterésespolečněsesvětovýmilídrysnažíosjednocenínebolépeřečenostandardizacikvalitativníhovýzkumu.Hodnotícínástrojepotomvycházíztěchtostandardůatojenutnésipřitvorběkvalitativníhovýzkumuanáslednějehohodnoceníuvědomit.Většinatěchtopublikačníchstandardůjedostupnánawebovéstráncesítě„Equa-tor“http://www.equator-network.org/.
CílemtétokapitolyjerozpracovattřetíkrokEBP,kritickéhodnocenístudií.Dálezákladnípřehledvědeckýchdůkazůadesignůkvantitativníchikvalitativníchstudiíjakvprimárním,takvsekundárnímvýzkumu.
Prorůznévědeckédůkazyarůznéklinickéotázkyjsouvhodnérůznédesignystudií.Znalostdesignůstudiíazákladnímetodologickýpřehledjedůležitýkpocho-peníkritickéhohodnocení.Jinýmislovy,provětšinustandardníchdesignůstudiíexistujístandardizovanéhodnotícínástroje,pokudnepoznáme,ojakýdesignstudiesejedná,nebudemevědětjakýnástrojprodanoustudiipoužít.
3.1 Vědecké důkazy ve zdravotnictvíSystematickáreviewjsoupovažovánazastudie,kterémajítzv.nejvyššíúroveňvědeckéhodůkazu(vizobrázek1).Úroveňvědeckéhodůkazuvycházízdesignukonkrétnístudie.JoannaBriggsInstitutenavícsohledemnaúroveňvědeckýchdůkazůrozlišujemezia)proveditelností,b)vhodností,c)smysluplností,d)účinností.Voblastimedicínskéhovýzkumutopronásbudezejménaoblastefektivnostineboúčinnosti,kteroudokládátabulka7vrámcikvantitativníhovýzkumuatabulka8vrámcikvalitativníhovýzkumu.Nutnopodotknout,žeúrovnívědeckéhodůkazujemožnénainternetunajítvelkémnožství,včetněpyramidarůznýchjinýchobrázků,kterésevněkterýchnuancíchmohoulišit.Nabízísetedynatomtomístěotázka,podlečehosetedyřídit.Zcelajednoznačnědoporučujemeříditsepodlesvětovýchlídrů,kteřívdanéproblematicetvořínovémetodologicképřístupyajsoutěmi,kteříudávajíkrok,novétrendyapodobuvdanéproblematice.VoblastiEBHCjsouto(CentreforEvidence-BasedMedicine,OxfordUniversity,CochranecollaborationaJoannaBriggsInstitute).PropotřebytétokapitolypoužijemepříkladyJoanna
36 / Evidence-Based Health Care
BriggsInstitute,protožetasedlouhodobězabývánejenomkvantitativním,aletakékvalitativnímvýzkumem.
Tabulka 7. Úroveňvědeckéhodůkazuúčinnosti/efektivityupravenodle(JBI,2014d;Klugar,2014)
Tabulka 8. Úroveňsmysluplnostivědeckéhodůkazu(kvalitativnídůkazy)upravenodle(JBI,2014d)
Úroveň důkazu – Smysluplnost (kvalitativní důkazy)Úroveň1 Kvalitativnínebomixed-methodssystematickéreview
Úroveň2 Kvalitativnínebomixed-methodssyntéza
Úroveň3 Kvalitativnístudie(primárnívýzkum)
Úroveň4 Systematickéreivewznázorůexpertů
Úroveň5 Názorexpertů
Úroveň důkazu – Efektivita
/ 373/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
3.1.1 Druhy vědeckých důkazůZdravotničtíprofesionálovépoužívajípodleaktuálníchpotřebpraxerůznédruhyklinickýchotázekavzhledemktomuhledajísvéodpovědivrůznýchzdrojíchvě-deckýchdůkazů.Nejčastějijsouvyhledáványvědeckédůkazy,kterésezabývajíúčinností,prognostikoudiagnostikou,rizikem,nákladovostíazkušeností.Všechnytytodruhyvědeckýchdůkazů,nakteréseptámepomocírůznýchklinickýchotá-zek,mohoubýtzodpovězenyrůznýmvýzkumnýmdesignem.Tedyjakjeuvedenovkapitole1(Formulaceklinickéotázky),prorůznéklinickéotázkypoužijemerůznýdesignstudie.Nenítotedytakjednoduché,ženapříkladprovšechnyklinickéotázkyjenejvhodnějšímdesignemstudievprimárnímvýzkumuRandomizovanákontro-lovanástudie.Prodiagnostickévědeckédůkazymajínejvyššíúroveňvědeckéhodůkazuvprimárnímvýzkumunapříkladprůřezovéstudie.
● Otázky účinnostisesnažízjistit,kteráintervencejenejúčinnějšívzhledemkpacientovi/klientoviajehozdravotnímuproblému.Například:Jakájeúčin-nosthyperbarickéoxygenoterapievporovnánísestandardnímrežimemnajednotceintenzivnípéčeupacientůskraniotraumatem?
● Prognostické otázkysesnažípředpovědětpravděpodobnostvztahunebovýstupuonemocněníanazákladězávažnostionemocněníčisymptomůzjistitvyhlídkynavyléčení.Například:Jakájepravděpodobnostrozvojedia-betickýchkomplikacíudospěléhopacienta,kterýtrpí5letdiabetemIItypuazahájiladekvátnídietníprogram?
● Diagnostické otázkysesnažíidentifikovatpříčinu,povahuprojevůzdravot-níhostavu,situaceneboproblému.Snažísezjistit,kterýdiagnostickýtestjenejpřesnějšívdetekciurčitépatofyziologie.Například:Jakájepřesnostpo-čítačovétomografiepřidiagnosticetrombuvporovnánísplicníangiografií?
● Rizikové otázkysesnažíidentifikovatpravděpodobnostrozvojeonemoc-něníčikomplikacípřivystavenívnějšímfaktorům.Například:Jakájeprav-děpodobnostrozvojerakovinyplicudospělýchpřičastémdlouhodobémvystavenípasivnímukouření?
● Otázky nákladovostizjišťují,jestlipřistejnémpozitivnímefektuléčbynebopostupu,mohoubýtsníženynáklady,případnězastejnénákladyzajistitvyššíbenefitupacientů/klientů.Například:Jakjeekonomickyvýhodnépoužitíhydrokoloidníchobvazůnežsuchýchobvazůpřiprevenciinfekceuhospitalizovanýchpacientů?
● Otázky zjištující zkušenosthodnotísmysluplnost,vhodnostneboprovedi-telnostzkoumanéhofenoménuujedinceneboskupiny.Zdesedostávámedooblastikvalitativníhovýzkumu,kdynejpoužívanějšímimetodamijsoufenomenologie,zakotvenáteorieaetnografie.Napříkladjakéjsouživotnízkušenostimuže,kterémubyladiagnostikovánarakovinaprostaty?
38 / Evidence-Based Health Care
● Systematická reviewjsoukomplexnímistudiemi,kteréjakvkvantitativnímtakkvalitativnímvýzkumupřinášívyčerpávajícíanezkreslenéshrnutível-kéhomnožstvíprimárníchstudiípomocíobjektivníatransparentnísyntézy,kterájezaměřenananějakékonkrétnítéma(Glasziouetal.,2009;Pearson,Loveday,etal.,2012;Sharon,2010).
3.1.2 Designy studií primárního výzkumuVezdravotnictvípoužívámeněkolikdesignůstudiívzákladnímrozděleníkvantita-tivníhoakvalitativníhovýzkumu.Každýdesignstudiemájinévlastnosti,odpovídánarůznédruhyklinickýchotázekaumožňujezkoumatrůznékauzálnívztahymezipopulací,expozicíavýstupynebovýsledky,atobuďprospektivně,neboretrospek-tivně.Základnídělenívýzkumuzhlediskaparadigmatu,metodologieametodsběrudatjeznázorněnavtabulce9.
Tabulka 9. Vztahmeziparadigmatem,metodologiíametodouupravenodle(Pearson,Lo-veday,etal.,2012)
Paradigma Metodologie Metody sběru dat
Pozitivismus/Empiricko-analy-tické
Randomizovanékontrolovanéstudie
KohortovéstudieStudiepřípadůakontrolSériepřípadůPrůřezovéstudie
Metodyměřeníjevů
Interpretativismus FenomenologieEtnografieZakotvenáteorie
HloubkováinterviewPozorování,interviewPozorování,interview
Kriticismus AkčnívýzkumFeministickývýzkumAnalýzadiskurzuAnalýzapolitik
ParticipačnískupinovápráceReflexnídeníkDiskursivnízkoumánítextu
Pokudseprozjednodušenízaměřímepouzenakvantitativnívýzkum(pozitivis-mus)vědeckédůkazyúčinnosti.Nejrobustnějšídesignzhlediskaeliminacezkresleníazavádějícíchfaktorů(bias,confounding)anejvyššíúroveňvědeckéhodůkazumajívoblastiprimárníhovýzkumurandomizovanékontrolovanéstudie(RCTs)viztabul-ka7.Zcelalogickytedynejvyššíúroveňvědeckéhodůkazupřinesesystematickéreview,kterévsoběobsahujedvěavíceRCTs.Sekundárnímvýzkumemnazývámesystematickáreviewproto,žepracujísjižexistujícímidatyprimárníchstudií,zekterýchmeta-analýzounebometa-syntézougenerujínovépoznatky(Grimes&Schulz,2002;JBI,2014c).
/ 393/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
KVANTITATIVNÍ DESIGNY STUDIÍKvantitativnístudiemůžemerozdělitnaexperimentálníaobservační.Jakjižvyplýváznázvů,experimentálnístudiejsoutakové,ukterýchvýzkumníkpřiřazujenějakévnějšíintervence(expozice).Napříkladpodávápacientům,kterémározdělenénadvěstejnéskupiny,aktivnílátku(experimentálnískupině)aplacebo(kontrolnískupině).Naprotitomuuobservačníchstudiívýzkumníkexpozicinepřiřazuje,alepozoruje.Designystudiíajejichschéma je na obrázku 9.
Obrázek 9. Designykvantitativníchstudiíupravenodle(Grimes&Schulz,2002;Klugar,2014)
40 / Evidence-Based Health Care
Randomizované kontrolované studie (RCT)Jsoustudie,kterépoužívajírobustnímetodyprozjišťováníkauzálníhovztahu.
Naprostozásadníjezderandomizace(náhodnývýběr),kteráeliminujevýběrovázkreslenívýzkumuazavádějícífaktorydanénapříkladindikací,tedyrozdělenímpacientůklinikydorůznýchskupinnazákladějejichprognózy.Existujeněkolikme-todrandomizaceanevšechnymetodyjsouvhodnéprovšechnydruhy/velikostivýzkumnýchsouborů.Nejznámějšíjemetodajednoduchérandomizace,kdyjedincivezkoumanémvzorkuházejímincí,jednastranamincejeexperimentálnískupi-na,druhástranamincejeskupinakontrolní.Jednoduchárandomizacelzedobřepoužítuvětšíchvzorkůminimálněnad250jedinců,kdydocílímepoměrněvysoképravděpodobnostirovnoměrnéhorozděleníprobandůdoskupin.DalšídůležitouvlastnostíRCTjetakzvanézaslepování(blinding).Vsoučasnédoběsepoužívájed-noduché,dvojitéitrojitézaslepování.Zaslepovánímávýznamzejménazhlediskaminimalizace/eliminace„placebo“efektuataké„performačního“zkreslení.Kon-trolní skupinajezhlediskazkresleníazejménazhlediskazavádějícíchfaktorůnaprostozásadní.Velicedůležitéje,abykontrolníiexperimentálnískupina/skupinymělioptimálněstejnénebohodněpodobnévýchozícharakteristikyastejnévýchozípodmínky.Vpraxiněkdynenímožnézrůznýchvětšinouklinickýchdůvodůdodržetzaslepeníneborandomizaci,hovořímepakotakzvanýchkvazi-randomizovanýchkontrolovanýchstudiích(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).
Kohortové studieKohortovéstudiejsouobservačníanalytickéstudie,kohortajeskupinajedinců,
kteřímajípodobnévlastnosti,tomohoubýtjedincinarozenivestejnýrokne-boměsíc,nebomůžemeidentifikovatkohortuzdravotnickýchprofesionálů,nebokuřákůnebosportovcůatd.Kohortovéstudiejsounejčastějipoužívanékdetekcirizika,respektiverizikovéhochování,sledováníexpoziceajejívlivnanáslednýrozvojonemocnění.Existujídvadruhykohortovýchstudií,prospektivníaretrospektivní.Prospektivníkohortovéstudiejsoustudielongitudinálníatrváprotovelmidlouho,nežvidímepoužitelnévýsledky.Nicménědovolujístudiumvzácnýchnebolatent-níchonemocnění.Retrospektivníkohortovéstudiehodnotístavvěcíminulýchzezáznamůnebozkartoték.Jsoumnohemlevnějšíarychlejší,nicménězdechybísledovánívdanémčase,pokudněkterádatachybí,nenímožnéjezpětnězískat(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).
Studie případů a kontrolJsoustudie,kde„případy“jsoujedincisurčitýmstavemnebonemocí,tyjsou
sjednoceny(spárovány)zhlediskapohlaví,věku,povolánínebodemografickýchukazatelůatd.sjejich„kontrolami“,totospárováníjedůležitézhlediskakontrolyvznikupotenciálníchzavádějícíchfaktorů.Pospárovánípřípadůakontrolsetytoretrospektivněhodnotí,jestliexistujínějakérozdílyvchováníneboexpozici,které
/ 413/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
bymohlyzapříčinitpřítomnosturčitéhostavuneboonemocnění.Tytostudiejsoučastopoužíványkestudiurizikovýchfaktorůvznikuonemocnění(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).
Série případů a případové studieSériepřípaduapřípadovéstudiepředstavují„neoficiálnívědeckýdůkaz“.Jed-
noznačnějsouzkreslenyvelkouvýběrovouchybou,jsouvšakvelmidůležitépropřinášenínovýchaneobvyklýchstavů,cožmůžebýtspecificképrokaždéhopacientanebozkoumanétéma.Častomůžedojítksituacím,kdypřípadovástudiebudejedi-nýmdostupnýmdůkazem.Jezřejmé,žezdechybíkontrolanebosrovnání(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).
Průřezové studieJsoutakéněkdynazýványjakostudieprevalencí,většinouužívajídotazníkových
metod.Jakvyplýváznázvu,tytostudieberou„řez“určitývzorekzezkoumanépopulacezaúčelemzjištěnícharakteristikyproměnných/onemocněnívpopulacivdanémčase.Průřezovéstudienapříkladtakéčastoprovádísekundárníanalýzuúdajůshromážděnýchpůvodněprojinéúčelynapříkladcenzus(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).
KVALITATIVNÍ DESIGNY STUDIÍVtétočástisestručněseznámímesnejběžnějipoužívanýmitypystudiívezdravot-nictví.Jsoutopředevšíminterpretativistickéstudie.Dáleexistujíkritickéstudie,kteréjsouméněrozšířenévezdravotnictví:akčnívýzkum,feministickývýzkum,analýzadiskursuaanalýzapolitik(Pearson,Loveday,etal.,2012).
FenomenologieFenomenologickývýzkumjestrategiešetření,přikterémvýzkumníkidentifikuje
podstatulidskýchzkušenostíourčitémfenoménu,takjakhopopisujíprobandi(Creswell,2012).
Etnografie Etnografiejestrategiešetření,přikterémvýzkumníkdlouhodoběstudujeintakt-
níkulturnískupinuvjejímpřirozenémprostředí,datasbírápředevšímpozorováním,případněrozhovory.Dopřirozenostidanéskupinyvšaknezasahuje(Creswell,2012).
Zakotvená teorieZakotvenáteoriejestrategiešetření,přikterémvýzkumníkodvozujeobecné
abstraktníteorieprocesujednánínebointerakcezakotvenévnázorech/postojíchúčastníků(Creswell,2012).
42 / Evidence-Based Health Care
3.1.3 Designy studií sekundárního výzkumu
Systematická reviewSystematickéreviewtvořízestávajícíchpoznatkůvědyavýzkumunovépoznat-
ky,protosejednáosekundárnívýzkum.Narozdílodběžnýchliterárníchpřehledů,kterénovépoznatkynepřináší,přinášípouzečástečnýpřehled.Přehledovápráce/literárníreviewtedypřinášíčástečnýsouhrnpoznatků,kterýječastosubjektivněovlivněnautoremnebonázorovýmdiskurzemurčitéskupinyneboškoly,kterákda-néproblematicemůžemítspecifickýpostoj.Zatímcosystematickéreviewpřinášínovévědecko/výzkumnépoznatky,literárníreviewjevíceméněesejízpracovanounakonkrétnítéma.Systematickéreviewpřinášívevšechdruzíchvědeckýchdůkazůadesignůstudiínejkvalitnějšíanejrobustnějšívědeckédůkazy(vizvýšeuvedenátabulka7.).Literárníreviewjezhlediskakvalityarobustnostivědeckéhodůkazunaúrovninázorůexpertů.Výhodouliterárníchreviewjevšakrychlostjejichzpra-cováníarychlázákladníinformaceonovinkáchatrendechvoblastivýzkumu.
Systematickéreviewsyntetizujeoptimálněvšechnydostupnévědeckédůkazy,kterésplňujípředemstanovenákritériazaúčelemzodpovědětspecifickouvýzkum-nou/reviewotázku.Ktomujsoupoužíványexplicitní,systematickémetody,kteréjsouvybíránysohledemnaminimalizacináhodnéisystematickéchyby(bias)aza-vádějícíchfaktorů(confounding),přičemžposkytujíspolehlivázjištění,najejichžzákladěmohoubýtvytvořenyzávěryarozhodnutípropraxi(Campbelletal.,2015;Glasziou,Irwig,Bain,&Colditz,2001;JulianHiggins&Green,2008;JBI,2014c).
Existujeněkoliktypůsystematickýchreview:● Systematickéreviewkvantitativní(účinnosti)● Systematickéreviewkvalitativní● Systematickéreviewdiagnosticképřesnosti● Prognostickésystematickéreview● Mixed-methodssystematickéreview● Deštníkovésystematickéreview● Scopingreview● Systematickéreviewzexpertopinion(názoruexpertů)
Klinické doporučené postupyKlinickédoporučenépostupy(KDP)jsousystematickyvytvářenépostupy,které
pomáhajílékařůmapacientůmvespecifickýchklinickýchsituacíchrozhodovatoop-timálnízdravotnípéči(Líčeník,2013a;Qaseem,Forland,Macbeth,OllenschlÃĪger,Phillips,&vanderWees,2012).Metodytvorby,adaptace,implementaceaevaluaceKDPseneustálevyvíjejí.VesvětěiunásseKDPzačalyintenzivnějitvořitodpo-čátku90.let.ZpočátkutvorbyKDPseobjevovalyproblémyskvalitouKDP,proto
/ 433/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
bylavyvinutadoporučenítvorbyKDPanástroje,kteréhodnotíkvalituKDP,např.AGREEaAGREEII(Brouwers,Kho,Browman,Burgers,Cluzeau,Federetal.,2010).
KDPsesnažísystematickyvyhledatnejlepšídostupnévědeckédůkazy.Vsou-časnédoběbývajíKDPpostavenynasystematickýchreview.VaktuálnímrozvojiapostaveníEBHCjestandardem,žesystematickáreviewjsouzáklademprotvorbukvalitníchKDP,pokudnadanétémasystematickáreviewvodbornéliteratuřeexis-tují(Alonso-Coello,Irfan,Solà,Gich,Delgado-Noguera,Rigauetal.,2010;Líčeník,2013c).
KDPjsouhlavnícestou,jakouEvidence-BasedHealthcareovlivňujeklinickoupraxi.KDPmohoubýtpoužitypronasměrováníklinikůpřivýběruléčebnýchpo-stupůzaceléřadyproměnnýchfaktorů,pomáhajízdravotnímpojišťovnámnebostátnímorganizacímpřiplatbáchzazdravotnípéči,řídícímorgánůmasoudůmdeterminovat,jestlipéčeposkytnutázanějakékonkrétnísituacebylaadekvátníavhodná.TímtotedymajíKDPvýznamjakpromedicínupraktikovanoulékaři,takproregulovánítakovépraxeostatními(Walshe&Rundall,2001).
3.2 Principy kritického hodnocení primárního výzkumuVodbornéliteratuřeexistujecelářadapřístupůanástrojů,kterébylyvytvořenyprokritickéhodnocenístudií.Platízdevýšeuvedenédoporučenípoužívatnástro-jeapostupysvětovýchlídrů,kteříudávajísměrdanéproblematice.Vtétočástisezaměřímena„oxfordský“způsobkritickéhohodnocenístudiíreprezentovanýCentrempromedicínuzaloženounavědeckých(CEMB)důkazecha„adelaidský“způsob,kterýjereprezentovanýJoannaBriggsInstitute(JBI).
3.2.1 Kritické hodnocení kvantitativního výzkumuDetailnípopiskritickéhohodnocenívšechtypůkvantitativníchprimárníchstudiíbyvydalnasamostatnoumonografii.ProtosinatomtomístěukážemenadesignuRandomizovanékontrolovanéstudie,kterávprimárnímvýzkumupřinášínejkvalit-nějšíanejrobustnějšívědeckédůkazyprincipkritickéhohodnocenípomocínástrojeRRAAMBO.NástrojRRAAMBObylvyvinutýodborníkynaCEMBamezijinýminá-strojivynikásvýmpropedeutickýmcharakteremaprovázanostísnástrojemPICO.
Kvantitativníprimárnívýzkumvezdravotnictvíjezaložennaměřenírozdílůmeziskupinami,kterépodstupujírůznéklinickéintervencenebojsouvystavenyrůznýmrizikovýmfaktorům,čimajírůznécharakteristikyatd.Podobnějakovýzkumjinýchkomplexníchbiologickýchsystémů,existujezdemnohopříležitostíkchybám,tozáležípředevšímnatom,jakémajízvolenéstudiedesignajakjsouprovedeny.
Pouzeproto,žedesignnějakéstudiepronašiklinickouotázkoujedesignem„nejlepším“(podleúrovnědůkazů),jakojenapříkladRCTprootázkyúčinnosti,
44 / Evidence-Based Health Care
nemůžemesibýtzcelajistizávěrytakovéstudie.Studiemůžebýtprovedenavelicedobře,aletakévelicešpatně(neboněcomezitím).Takžeúroveňvědeckéhodůkazujejednomprvnímaspektem,kterýurčujenašijistotučidůvěruvzávěrykonkrétnístudie.Dalšídůležitýaspektjeurčenkritickýmhodnocením(Guyatt,Cook,&Hay-nes,2004;Sackettetal.,1996).
Přikritickémhodnocenísemusímezamysletnadtřemizákladnímiotázkami:1) JakéjePICOhodnocenéstudie,jedostatečněblízkonašemuPICO(klinické
otázky)?2) Jakdobřebylastudieprovedena?3) Coznamenajívýsledkystudie,anenímožné,žebylyzpůsobenynáhodou?
Otázka 1) Úzcesouvisískapitolou1a2,nicméněnašiklinickouotázkumusímemítstálenapaměti.
Otázka 2) Jakdobřebylastudieprovedena?Zjednodušeně,kvalitaepidemio-logickýchstudií,kterájetakéuváděnajakointernívalidita,jezaloženanatom,jakdobřevýzkumnémetodypreventujíovlivněnívýsledkůzkreslením(bias)azavádě-jícímifaktory(confounding).
Zkresleníjestupeňpokřivenívýsledkůodpravdy.Točastoreflektujelidskoutendencibuďvědomě,nebonevědomě„pomoci“věcemfungovattak,jaksimyslí-me,žebyfungovatměly.Uvýzkumníkůtomůžebýtsměremkvýsledkům,kterýmichtějípodpořitsvéteorie.Proprobandytomůžebýttak,abyvýsledkyvyhovovalyjejichočekávánímotom,cobysesnimimělostát(jakozlepšeníjejichstavupoužitíprášku).Zkreslenínebotakésystematickáchybaselišíodnáhodnéchyby,kteránastávánevědoměajerovnoměrněrozvrstvenakolempravdivéhodnoty.Bohuželzkreslenímámnohopodobamnohorozměrů.Zkreslenímůževzniknoutzpůsobem,jakýmjsouprobandivybránidostudie,nebomůževzniknoutzpůsobem,kterýmjsouprobandirozdělenidoskupin,jakýmjeseskupinamizacházeno,jakýmbyloprovedenoměřeníatd.(Sharon,2010).
Nejlepšímzpůsobem,jakpředejítzkreslení,jepoužíttakovýdesignstudie,kterýdržímaximálnípočetzúčastněnýchvnevědomostiotom,kteráintervencejekteráaodebírápotřebuzapojenívýzkumníkaaprobandadoprocesu,jakjenjetomož-né.Tozahrnujevýběrprobandů,rozděleníprobandůdoskupinaměřenívýstupů(Guyattetal.,2004).
Zavádějícífaktoryjsouvlastnostiprobandůajinýchmožnýchkauzálníchfakto-rů,rozdílnéjedenoddruhéhotak,žemohliovlivnitvýsledkystudie.Proeliminacizavádějícíchfaktorůsipotřebujemebýtjistí,žeskupinyjsousitakpodobnéjakjenjetomožnénazačátkustudie,ažejeseskupinamizacházenototožněažnazkou-manouléčbuneboexpozici.
/ 453/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Najít,jakdobřebylyzavádějícífaktoryazkreslenívestudiieliminovány–mu-símezkontrolovatkaždýkroktakovéstudie.Jinýmislovy,jakdobře/poctivěbylastudieprovedena.
ZdeseopětpodívámenanástrojPICOztroškujinéhoúhlupohledu.– Jakpoctivěbyliprobandizískániprostudii(našeP)?– Jakpoctivěbyliprobandirozdělenidoskupin(našeIaC)?– Jakpoctivěbyloseskupinamizacházeno,jakbylysledovány,bylosestudie-
mizacházenostejně(našeIaC)?– Jakpoctivěbyloprovedenoměřenívýstupů(našeO)?
Pokudtedystudie,kteroujsmevyhledali,eliminovalazkresleníazavádějícífaktory,potomjezdevysokápravděpodobnost,žejejívýsledkybudouspolehlivé.NicméněnatonámnebudestačitpouzenástrojPICOamusímepoužítrobustnějšínástroj,kterýmávangličtiněpříznačnýakronymRRAMBoviztabulka10.Nástroj„Rambo“jevelicepopisnýapřikritickémhodnocení„vede“hodnotitelelogickýmikroky(Glasziouetal.,2009).
Tabulka 10. NástrojRRAAMBBo,upravenodle(Glasziouetal.,2009;Klugar,2014)
1. R-Bylo přiřazení participantů ve studii náhodné?
Cojenejlepší? Kdenajduinformace?
Centrální počítačová randomizace(Centralised com-puter randomisation)jeideálníačastopoužívanávmulti-centrickýchstudiích.Menšístudiepouží-vajínezávisléhočinitele(např.nemocničnílékárnu)kekontrolerandomizace.
Metodika (Methods)bymělaobsahovatinformaceotom,jakbyliparticipantialokovánidoskupinajakbylarandomizaceprovedena.
Vtétostudii:Ano¨Ne¨Nejasné¨Komentář:
2. R-Byly si skupiny (experimentální a kontrolní) podobné na začátku studie?
Cojenejlepší? Kdenajduinformace?
Jestliprocesrandomizacebylsprávný(toznamenádosaženíporovnatelnýchskupin),skupinybymělybýtpodobné.Čímsijsouskupinypodobnější,tímlépe.Mělybytubýtnějakéindikace,jestlijsourozdílymeziskupinamistatistickyvýznamné(např.phodnoty).
Výsledky (Results)bymělymíttabulku„Výchozícha-rakteristiky“(BaselineCharacteristics)porovnávajícírandomizovanéskupinyvceléřaděproměnných,kterébymohlyovlivnitvýstupy/výsledky(např.věk,rizikovéfaktoryatd.)Jestližetotonení,mělbytubýtpopispodobnostiskupinyvprvnímodstavcivčástiVýsledky (Results).
Vtétostudii:Ano¨Ne¨Nejasné¨Komentář:
46 / Evidence-Based Health Care
3. A-Kromě alokované léčby bylo se skupinami (experimentální/ kontrolní) zacházeno stejně?
Cojenejlepší? Kdenajduinformace?
Narozdílodvýzkumnéintervencebymělobýtspar-ticipantyvrozdílnýchskupináchzacházenostejně,např.dalšíléčbanebotesty.
PodívejtesedočástiMetodika (Methods)nameto-dysledováníparticipantů(follow-up),povolenádalšíléčbaatd.,adočástiVýsledky (Results) natojakbyloskutečněpoužito.
Vtétostudii:Ano¨Ne¨Nejasné¨Komentář:
4. A-Byli všichni participanti, kteří byli zapojeni do studie, poučeni? – A byli analyzováni ve skupi-nách, do kterých byli zařazeni?
Cojenejlepší? Kdenajduinformace?
Ztrátypřisledováníbymělybýtminimální–nejlépeméněnež20 %.Nicméněpokudněkolikmálopaci-entůztratízájem,pakdokoncemaláztrátapřisledo-vánímůževéstkbiasu(zkreslení)výsledků.Pacientibytakémělibýtanalyzovániveskupinách,kekterýmbylipřiděleni–„záměr-léčit-analýzu“(intention-to--treat analysis)
VčástiVýsledky(Results)bymělybýtřečeno,kolikpacientůbylorandomizovaných(např.Tabulka vý-chozícharakteristiky)akolikpacientůbylovlastnězačleněnodoanalýzy.Budetemusetpročístvýsledky,abystezjistilipočetapříčinypřípadnýchztrátpartici-pantůpřivýzkumu.
Vtétostudii:Ano¨Ne¨Nejasné¨Komentář:
5. M-Byla měření objektivní, nebo byli participanti a výzkumníci „blind“ (zaslepeni) tomu, která skupina byla experimentální a která kontrolní?
Cojenejlepší? Kdenajduinformace?
Jeideální,pokudjestudiedvojitězaslepená„dou-ble-blinded“–toznamená,žejakparticipanti,takvýzkumník/vyšetřovatelsinejsouvědomialokaceléčby.Jestližejevýstup/výsledekobjektivní(např.smrt),potomjezaslepeníméněkritické.Jestližejevýstup/výsledeksubjektivní(např.symptomynebofunkce),potomjezaslepenívýsledkuhodnotitelemkritické.
NejdřívesepodívejtedočástiMetodika (Methods),abystezjistili,jestliajakbyloprovedenozaslepeníléčby(např.placebosestejnoupodobou,výskytemnebo„smyšlená“terapie).PotomvčástiMetodika (Methods)bymělobýtpopsáno,jakbylyvýstupy/výsledkyhodnocenyajestlisihodnotitel/ébylivě-domipacientovyléčby.
Vtétostudii:Ano¨Ne¨Nejasné¨Komentář:
Otázku 3)námpomůževyřešittabulka11,kteráextrahujeklinickypodstatnéúdajezestudie.Velmidůležitéjezamyšlenínadtím,jakéměřeníbylopoužitoajakvelkýbylléčebnýefekt.TojevestudiíchnejčastějivyjádřenoNNT(NumberNeededtoTreatneboliPočetpotřebnýkvyléčení),respektive1/ARR(Absoluteriskreductionneboliredukceabsolutníhorizika).NNTjepočetpacientů,kterýmusíbýtléčen,abysevyléčiljedenpacient(Higgins&Green,2008).
/ 473/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Tabulka 11.Covýsledkystudieznamenají?Upravenodle(Glasziouetal.,2009)
Jaké měření bylo použito a jak velký je výsledný efekt?
NNT(=1/ARR)
Mohl být výsledný efekt způsoben prostou náhodou?
p-hodnota: Intervalspolehlivosti:
Jaká je interní validita?
Jakéjsouvýsledky?
Jaké jsou závěry?
Dalšídůležitouotázkouje,jestlimohlbýtefektzpůsobennáhodou?Ktomunámpomůžeznalostainterpretacep-hodnotyaintervaluspolehlivosti.
P-hodnotyjsouměřenímpravděpodobnosti,ževýsledkyjsouzpůsobenyčis-těnáhodou,takžechcemevidětnízkép-hodnoty,kterénaznačují,ženáhodajenepravděpodobnoupříčinourozdílůmeziskupinami.Vědeckývýzkumjezaložennatestovánínulovéhypotézy(cožznamenáhypotéza,žeintervencenebudemítžádnýefekt).Pokudvýsledkystudieukazujínaefekt(tedyzamítajínulovouhypoté-zu),p-hodnotanámříká,sjakoupravděpodobnostímohlbýtefektzpůsobenpou-hounáhodou.Jestližejep-hodnotanižší(většinounižšínežtzv.hladinavýznamnosti0,05),toznamená,žepravděpodobnost,žebylvýsledekzpůsobennáhodou,jetakénízká(méněnež5%).Úkolemkritickéhohodnoceníjezjistit,jestlijevýsledekskutečný,nebojezpůsobenzkreslením.Pokudjep-hodnotanízká,říkáme,ževý-sledekjestatistickyvýznamný,tobyseovšemnemělopléstsklinickyvýznamnýmvýsledkem(Glasziouetal.,2009).
Intervaly spolehlivostipřinášejíovýsledcíchobecněvíceinformacínežp-hod-noty.Intervalyspolehlivostimajíurčenouhorníadolnímez,vekterésesnejvětšípravděpodobnostínacházíreálnývýsledek.Intervalyspolehlivostijsouvětšinoustanovenyna95%,cožznamenározsahhodnot,vekterýchje95%šancenato,žebudouzahrnovatreálnývýsledek.Jestlije95%intervalspolehlivostiprorozdílmeziléčebnouakontrolnískupinoumalýanepřekrývábod„ne-efektu“(0prorozdíla1propoměr),můžemesibýtvelicejistí,ževýsledekjereálný(tedyjehop-hodnotajenižšínež0,05)(Sharon,2010).
Čímvíceparticipantůjevestudii,tímužšíjeintervalspolehlivosti.Většístudiepřinášíspolehlivějšívýsledkynežmaléstudie.Nutnéjepodotknout,žetojakmábýtstudievelká,abypřineslasmysluplnévýsledky,záležínatom,jakvzácnéone-mocnění(jev,fenomén)jezjišťováno(Glasziou&Doll,2007).
48 / Evidence-Based Health Care
3.2.2 Kritické hodnocení kvalitativního výzkumuVpředešlýchletechnabírákvalitativnívýzkumstálevětšídůležitostivezdravotnictvízejménazhlediskazlepšovánízdravotnípéčeapolitik.Nicméněvhodnéprostředkykposuzováníkvalitykvalitativníhovýzkumuzůstalynapadanévčástechreflektujícíněkterénapětívoblastisamotnéhokvalitativníhovýzkumu.Tradičněpoužívanétermínykměřeníkvality/přesnostivýzkumujsoureliabilitaavalidita.Obecněrelia-bilitaříká,zdavýsledkyurčitéstudiejsouopakovatelnézajinýchokolností,zatímcovaliditapoukazujenastupeň,dokteréhostudiepřesněukazujenebohodnotíspeci-fickýkoncept,kterývýzkumníkhodlázjišťovat.Skupinyautorůhovořiliodůležitostivalidityareliabilityvkvalitativnímvýzkumu,jiníautořiupozorňovalinato,žetatoterminologiejevkvalitativnímvýzkumuzavádějící.Zejménavzhledemktomu,ževkvantitativnímparadigmatujsouvaliditaareliabilitazásadnímiukazatelikvalityprokvalitativníparadigma,jsouvhodnějšítermínykredibilita,dependabilitaatrans-ferabilita(Lincoln&Guba,1985).KritériapodleLincolnaaGuby,kterálépevystihujízákladnípředpokladvětšinykvalitativníchvýzkumů,mohoubýtsrovnánaskritériikvantitativníhovýzkumunásledovně,viztabulka12(Pearson,Loveday,etal.,2012).
Tabulka 12. Kritériakvality,srovnáníkvantitativníhoakvalitativníhovýzkumu,upravenodle(Pearson,Loveday,etal.,2012).
Kvantitativní výzkum Kvalitativní výzkum
Internívalidita Kredibilita
Externívalidita Transferabilita
Reliabilita Dependabilita
Reliabilita/Dependabilita–vkvalitativnímvýzkumujecílreliabilityjinýnežvkvantitativnímchápání.Vkvalitativnímvýzkumunejdeotozískatpřikaždémopa-kovánístejnývýsledek,alespíšeotodosáhnoutkonzistentnípodobnostvkvalitěvýsledků.Kudrženíspolehlivosti/dependability,byproceskvalitativníhovýzkumumělbýtlogický,„sledovatelný“ajasnězdokumentovaný(Pearson,Loveday,etal.,2012).
Interní validita/Kredibilita–přestožeseinternívaliditavkvantitativnímvýzku-murozdělujeještěnejčastějinaobsahovou,konstruktovouakriteriální,totodělenívkvalitativnímvýzkumunení.Kredibilitakvalitativníhovýzkumuzáležínaschop-nostiaúsilívýzkumníkavystihnoutproblém„přesnosti“mezinázoryapředstavamiprobandaajejichinterpretacívýzkumníkem.Kredibilitajedemonstrovánapomocírůznýchstrategií:kontrolouprobandů(návratkprobandůmsanalýzoudat),po-
/ 493/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
užitípaneluexpertůnebozkušenýchkolegů,kteříznovuanalyzujíněkterádata,prodlouženáangažovanost,vytrvalépozorováníaj.(Pearson,Loveday,etal.,2012).
Externí validita/transferabilita–poukazujenastupeň,vjakémmohoubýtvý-sledkykvalitativníhovýzkumuzobecněnynebopřenesenydojinéhokontextunebopracovišť.Stáleexistujídebatyotom,jestlivýsledkykvalitativníhovýzkumumohoubýtzobecněnypodobnějakovýsledkykvantitativníhovýzkumu.Konsenzussezdábýttakový,žepochopenízobecněníkvalitativníchvýzkumůjenejlépezhlediska„vhodnosti“mezistudovanousituacíajinýmisituacemi,kterémajízájemaplikovatkonceptnebozávěrydanéstudie,občasjetonazývánojakoprůřezovágeneralizace(Pearson,Loveday,etal.,2012).
Základníprincipykritickéhohodnocení,kteréjsouuvedenyvpředešlékapitole,platíiprokvalitativnívýzkum.Samozřejměsohledemnaodlišnostimezioběmavýzkumnýmiparadigmaty.
1) JakéjePICohodnocenéstudie,jedostatečněblízkonašemuPICo(klinickéotázky)?
2) Jakdobřebylastudieprovedena?Coznamenajívýsledkystudie,anenímožné,žebylyzpůsobenyvnějšímivlivy?Principykritickéhohodnoceníkvalitativníchstudiípomocístandardizovaného
nástrojeJBI–QARInástrojQARImácelkem10položek,kteréjsourozvedenyníže.Samotnýhodnotícínástrojzobrazujetabulka13.Tabulka14odpovídánato,covýsledkyznamenají.
Tabulka 13. Standardizovanýkritickýhodnotícínástrojprokvalitativnístudie,upravenodle(Pearson,Loveday,etal.,2012).
Kritéria ano ne nejasné neaplikované komentář
1. Existujekongruence/souladmezista-novenýmparadigmatemavýzkumnoumetodologií?
2. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologiíavýzkumnouotázkounebocíli?
3. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologiíametodamiužitýmikesběrudat?
4. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologií,reprezentacíaanalýzoudat?
50 / Evidence-Based Health Care
5. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologiíainterpretacívýsledků?
6. Jeobsaženoprohlášení„identifikující“výzkumníkakulturněateoreticky?
7. Jevlivvýzkumníkanavýzkum,ana-opak,doložený?
8. Jsouparticipantiajejichhlasyadekvát-něreprezentovány?
9. Jevýzkumetickývzhledemksoučas-nýmkritériím(nebosoučasnýmstudi-ím),bylvýzkumschválenpříslušnýmorgánem?
10. Vyplývajízávěryvýzkumu/studieanalýzynebointerpretacedat?
Tabulka 14. Covýsledkykvalitativnístudieznamenají?Upravenodle(Pearson,Loveday,etal.,2012).
Výzkumná metodologie
Metoda sběru dat
Zkoumaný fenomén
Místo výzkumu
Geografický kontext
Kulturní kontext
Probandi
Analýza dat
Závěr studie
Komentáře
/ 513/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
1. Kongruence/soulad mezi stanoveným paradigmatem a výzkumnou metodo-logiíBylyvestudiijasněstanovenyfilosofickéateoreticképremisy,nakterýchje
studiezaložena?Jevysvětlenmetodologickýpřístup,nakterémjestudiezaložena?Existujezdekongruencemeziparadigmatemavýzkumnoumetodologií?
Např.:Vestudiimůžebýtuvedeno,žestudiepřijalakritickouperspektivuaby-lapoužitametodologieparticipačníhoakčníhovýzkumu.Zdeexistujekongruita/souladmezikritickýmpohledem(zaměřenánaznalostivycházejícízkritiky,akceareflexe)aakčnívýzkum(přístup,kterýjezaměřenvprvéřaděnapráciseskupi-namireflektujícímitémanebopraktiky,následnězvažující,jakmohoubýtrozdílné;potomsejednáovytvořenízměny;afinálněseidentifikujenováznalost(poznatek)vycházejícízdanéakce).
Nicméněpokudbyvestudiibylonapříkladuvedeno,žepoužijeinterpretativníperspektivua„dotazníkovoumetodologii“,tobychomzhodnotilijakoinkongruenci/nesouladmeziinterpretativnímpohledem(zaměřenýmnaznalostvycházejícízezkoumání/studování,tohocoznamenáfenoménprojednotlivceaskupiny)ado-tazníku(kterýsezaměřujenatázánísestandardníchotázek,definovanépopulace);některéstudiemohouuvéstpouze„studiebylakvalitativní“nebo„studiepoužilakvalitativnímetodologii“(takovétvrzenívšakneprokazujepřesnost/přísnostvde-signustudie),neboneníposkytnutožádnéprohlášeníofilosofickéorientacinebometodice.Vtakovémpřípaděstudienesplňujeotázku1.
2. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a výzkumnou otázkou nebo cíliJemetodologiestudievhodnáprostanovenouvýzkumnouotázku?Např.:Vestudiimůžebýtuvedeno,ževýzkumnáotázkazjišťovala,jakjechápán
význambolestiveskupinělidísrevmatoidníartritidou,ažebylpoužitfenomenolo-gickýpřístup.Vtomtopříkladujekongruencemezivýzkumnouotázkouazvolenoumetodologií.Vdalšímpříkladubylavýzkumnáotázkastanovenakzjištěníúčinkůporadentstvínavelikostbolestiabylpoužitetnografickýpřístup.Otázka,kterásesnažínajítpříčinu-a-následek,nemůžebýtzodpovězenapomocíetnografickéhopřístupu(etnografiestanovujerozvojchápáníkulturníchpraktik),jdetedyopříkladinkongruence.
3. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a metodami užitými ke sběru datJsoumetodysběrudatvhodnékvýzkumnémetodologii?Např.:Vestudiimůžebýtuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup
adatabylasbíránapomocíhloubkovýchrozhovorů.Tojepříkladkongruencemezimetodologiíasběremdat.Pokudvšakvestudiibudeuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístupadatabylasbíránapomocídotazníkurozesílanéhopoštou.Tadyjeinkongruencemezimetodologiíasběremdat,jelikožfenomenologiehledá
52 / Evidence-Based Health Care
bohatépopisyzkušenostífenoménu,kterýchnelzedosáhnoutpomocípsanýchodpovědíkestandardizovanýmotázkám.
4. Kongruence mezi výzkumnou metodologií, reprezentací a analýzou datJsouanalyzovanáareprezentovanádatazpůsobem,kterýjevkongruencisda-
nouvýzkumnoumetodologií?Např.:Můžebýtuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup,abybyla
prozkoumánazkušenostlidísezármutkemdotazovánímseparticipantů,abypopsalijejichzkušenostsezármutkem.
Jestližejetextvytvořenýnazákladětakovéotázky,zaúčelemnajítvýznamzármutkuuoslovenýchprobandů,a„hlasy“všechprobandůjsouzahrnutydozjiš-tění,potomvidímekongruenci;pokudbyvšakustejnéhopříkladubylypoužitypouzeněkteréhlasyparticipantů(nejčastějizmiňované)aostatnívyjádřeníbylaodstraněna,potombyzdekongruencenebyla,protožetobyneodpovídalofeno-menologickémupřístupu.
5. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií a interpretací výsledkůJsouvýsledkyinterpretoványzpůsobem,kterýjevhodnýprozvolenoumeto-
dologii?Např.:Můžebýtuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup,abybyla
zjištěnazkušenostlidísezohyzděnýmobličejem,avýsledkyjsoupoužitykinformo-vánípraktickýchlékařůoosvojenísiindividuálníchrozdílůvpéčiotakovépacienty.Tadyjekongruencemezimetodologiíatímtozpůsobeminterpretace;jinýpříkladje,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup,abybylazjištěnazkušenostlidísob-ličejovýmzohyzděním,avýsledkyjsoupoužityketvorběpraktickéhokontrolníhoseznamuprohodnocení.Tojepříkladinkongruencemezimetodologiíatímtozpů-sobeminterpretace,jelikožfenomenologiehledáporozuměnívýznamufenoménuproprobandyvestudiiatytovýsledkynelzepoužítprotvorbugeneralizovanéhokontrolníseznamuprocelkovoupopulacidotémíry,jakoustandardizovanéhohodnoceníověřenéhonapříčpopulací.
6. „Identifikace“ výzkumníka kulturně a teoretickyJsoupřesvědčeníahodnotyvýzkumníkaajejichpotenciálnívlivnastudiide-
klarovány?Např.:Osobavýzkumníkahrajezákladní/nezastupitelnourolivkvalitativním
výzkumnémprocesu,aprotojepřihodnocenívědeckýchdůkazůdůležité,abychomznalivýzkumníkovukulturníateoretickouorientaci.Studie,kterémajívysokoukvalitu,budouzahrnovatsdělení,kterétotoobjasňuje.
7. Vliv výzkumníka na výzkum, a naopak, je doloženýJepotenciálníovlivněnístudievýzkumníkemapotenciálníovlivněnívýzkumníka
procesemvýzkumupřiznánaazohledněna?
/ 533/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Jevztahmezivýzkumníkemaprobandystudievyjasněn?Vyhodnotilvýzkumníkkritickysvouvlastnírolivevýzkumuapotenciálníovlivněnídatběhemjejichsbě-ru?Jedoloženo,jakvýzkumníkodpovídal/reagovalnaudálosti,kterésevyskytlyběhemstudie?
8. Reprezentace participantů a jejich hlasůObecněbymělystudieposkytovatilustrace/úryvkyzdat,abyseukázalzáklad
jejichzávěrůabylozajištěno,žehlasyvšechprobandůjsouvevýsledcíchrepre-zentovány.
9. Etické schválení příslušným orgánemBylvýzkumschválenetickoukomisí?
10. Vztah závěrů studie k analýze nebo interpretaci datKritériapředpokládajívztahmezivýsledkystudieanáhledy/pohledyahlasy
probandůstudie.Přikritickémhodnocenístudiesehodnotitelésnažípřesvědčit,žezávěrystudieprovedenévýzkumníkemjsouopravduzaloženynasesbíranýchdatech;databylazískánapomocípozorování,rozhovoruanebojinýmiprocesy(JBI,2014,Pearsonetal.,2012).
3.3 Principy kritického hodnocení sekundárního výzkumuSekundárnívýzkumsevmnohémlišíodprimárníhovýzkumu,protoinástrojekri-tickéhohodnoceníjsouobtížné.Vzhledemkmetodologickékomplexnostisekun-dárníhovýzkumujejednoduššízačítkritickýmhodnocenímprimárníhovýzkumuapakpřejítkhodnocenísekundárníhovýzkumu.Byťpokudmámetoštěstíavy-hledávánímnajdemejakoodpověďnanašiklinickouotázkurecentnísystematickéreviewkprimárnímuvýzkumuseaninemusímedostat.
3.3.1 Kritické hodnocení systematických reviewProkritickéhodnocenísystematickýchreviewopětexistujecelářadanástrojůazpůsobů.VtétočástisebudemezabývatnástrojemvyvinutýmJBI,kterýsdrob-nýminuancemiumožňujekritickyhodnotitvětšinusystematickýchreview,včetněkvalitativníchakvantitativníchsystematickýchreview(Aromataris,Fernandez,Godfrey,Holly,Khalil,&Tungpunkom,2014).Hodnotícínástrojobsahuje11otázek,kteréprovádíhodnocenímsystematickýchreviewnebometa-analýzou.Každáotázkabymělabýtzodpovězena„ano“,„ne“nebo„nejasné“.Neaplikovatelné„N/A“jetakémožnozvolitjakomožnostavojedinělýchpřípadechtomůžebýtvhodné.Jednotlivéotázkyjsoudiskutoványníže,hodnotícínástrojejsouvta-bulkách15a16.
54 / Evidence-Based Health Care
Tabulka 15. Kritickýhodnotícínástrojprosystematickáreview,upravenodle(Aromatarisetal.,2014)
Kritéria ano ne nejasné neaplikované komentář
1. Jereviewotázkajasněaexplicitněstanovena?
2. Bylakritériaprozahrnutívhodná(vhodněstanovená)proreviewotáz-ku?
3. Bylavhodnávyhledávacístrategie?
4. Bylyzdrojepoužitéprovýzkumadekvátní?
5. Bylakritériaprohodnocenístudiívhodná?
6. Bylokritickéhodnoceníprovedenodvěmanebovícenezávislýmihodno-titeli?
7. Bylypoužitymetodykminimalizacichybpřiextrakcidat?
8. Bylymetodypoužitékekombinacistudiívhodné?
9. Bylazhodnocenapravděpodobnostpublikačnísystematickéchyby?
10. Byladoporučenípropolitikua/nebopropraxipodpořenaudanými(použitými)daty?
11 Bylyzvláštnísměrnicepronovývý-zkumvhodné?
Tabulka 16. Jakéjsouvýsledkysystematickéhoreview,upravenodle(Aromatarisetal.,2014)
Cíle
Participanti(znaky/celkovýpočet)
Nastavení/kontext
Popisintervence/předmětuzájmu
Detailyvyhledávání
Vyhledánízdroje
/ 553/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Rozsah(rok)zahrnutýchstudií
Početzahrnutýchstudií
Typzahrnutýchstudií
Zeměpůvoduzahrnutýchstudií
Hodnocení
Použitéhodnotícínástroje
Posouzeníhodnocení
Analýza
Metodyanalýzy
Hodnocenévýstupy
Výsledky/zjištění
Význam/směr
Heterogenita
Implikacepropraxi(GRADE)
Implikaceprovýzkum
Závěry
Komentáře
1. Je review otázka jasně a explicitně stanovena?Reviewotázkajezákladníkrokvprocesusystematickéhoreview.Dobřezvo-
lenáotázkadefinujerozsahreviewapomáhápřivývojivyhledávacístrategie,abybylynalezenyrelevantnívědeckédůkazy.ExplicitněstanovenáotázkaformulovanánejčastějiakronymemPICO,pomáhájakhodnotícímutýmupřitvorběreview,takčtenářůmpřiurčování,zdabylovreviewdosaženocílů.Ideálněbyreviewotáz-kamělabýtformulovánavpublikovanémprotokolu;nicméněprotokolbohuželumnohareviewchybí.
2. Byla kritéria pro zahrnutí vhodná (vhodně stanovená) vzhledem k review otázce?Kritériaprozahrnutíbymělabýtidentifikovatelnázreviewotázkyaladitsní.
NezbytnéčástiPICObymělybýtexplicitníajasnědefinované.Kritériaprozahrnutíbymělabýtdetailníazahrnutéstudiebymělyodpovídatstanovanýmkritériímprozahrnutí.Hodnocenímeta-analýzyzjistí,žekritériaprozahrnutímohouzahrnovatkritériaohledněmožnostiprovéststatistickouanalýzu,kterábynebylanormouprosystematickéreview.Typyzahrnutýchstudiíbymělybýtrelevantníkreviewotázce.
56 / Evidence-Based Health Care
3. Byla vyhledávací strategie vhodná?Systematickéreviewbyměloposkytovatdůkazovyhledávacístrategii,která
bylapoužitaprovyhledánívědeckýchdůkazůvevšechdatabázích.Totomůžebýtnalezenovmetodologickéčástisystematickéhoreview,vněkterýchpřípadechjakopříloha,kterábymělabýtposkytnuta,jakodoplňujícíinformacekpublikacireview.Systematickéreviewbyměloprezentovatjasnouvyhledávacístrategii,kterájeadre-sovanákaždémuzidentifikovanýchPICOčástíreviewotázky.Některéreviewmohoutaképoskytovatdeskripcipřístupukvyhledáváníainformaci,jakbylyvybránytermí-ny,kterébylynakonecpoužity.Mělbyexistovattakédůkazlogickýcharelevantníchklíčovýchslovatermínůatakédůkaz,žepředmětovénázvyaindexovétermínybylypoužityprotvorbuvyhledávání.Limityvýzkumuajejichpotenciálnídopadbymělybýttakézváženy;např.pokudbylpoužitdatovýlimit,bylotovhodnéa/nebozdůvodnitelné?Pokudbylyzahrnutypouzestudievanglickémjazyce,budemítjazykováchyba(publikačnízkreslenívesmysluvýběrjazyků)dopadnareview?Odpověďnatytoúvahybudezávisetčástečněnareviewotázce.
4. Byly zdroje použité pro výzkum adekvátní?Systematickáreviewbymělausilovatoidentifikování„všech“dostupnýchvě-
deckýchdůkazůajakotakovýbytumělexistovatvědeckýdůkazvyčerpávajícívy-hledávacístrategie.VícečetnéelektronickédatabázebymělybýtprohledányvčetněhlavníchbibliografickýchcitačníchdatabázíjakojeMEDLINEaCINAHL.Ideálněbyjinédatabáze,kteréjsourelevantníkreviewotázce,mělybýttaképrohledány,např.systematickéreviewsotázkouohledněfyzioterapiebymělybýtvyhledánytakévdatabáziPEDro,zatímcoreviewzaměřenénavzdělávánívdatabáziERIC.ReviewúčinnostibymělacílitnahledánízaregistrovanýchRCT.Vyčerpávajícívyhledáváníjeideálnízpůsobminimalizacepublikačnísystematickéchyby.Ztohovyplývá,žedobřeprovedenésystematickéreviewbymělozahrnouttakévyhledávánív„šedé“literatuřenebolihledat„nepublikované“studie;totomůžezahrnovatvyhledávánínawebovýchstránkáchneboprácevrepositářirelevantníkreviewotázce.
5. Byla kritéria pro kritické hodnocení studií vhodná?Systematickáreviewbymělaprezentovatjasnásdělení,žebyloprovedenokri-
tickéhodnoceníprimárníchstudií,aposkytnoutdetailypoložek,kterébylypoužitykhodnocenízahrnutýchstudií.Totobymělobýtprezentovánov„Metodicereview“nebojakopříloha,kdejsoudoplňujícíinformace,nebojakoreferencezdroje,kterýmůžebýtzaložen.Použitýnástrojbymělbýtvhodnýpropoloženoureviewotázku,typprováděnéhovýzkumuadesignuprimárníchstudií(vizvýše).
6. Bylo kritické hodnocení provedeno dvěma nebo více hodnotiteli nezávisle?Kritickéhodnoceníprimárníhovýzkumuzahrnutédosystematickéhoreviewje
nezbytné/základní.Klíčovácharakteristikakminimalizacisystematickéchybypřitvorběsystematickéhoreviewjemítkompletníkritickéhodnocenízahrnutýchstudií
/ 573/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
provedenéčlenyreviewnezávisleaminimálněduplicitně.Systematickéreviewbyměloprezentovatjasnásdělení,žekritickéhodnoceníbyloprovedenoalespoňdvěmahodnotitelipracujícíminezávislenasobě.
7. Byly použity metody k minimalizaci chyby při extrakci dat?Úsilívyvinutéautoryreviewběhemextrakcedatmůžoutakéminimalizovat
systematickouchybupřitvorběsystematickéhoreview.Strategiekminimalizacisystematickéchybymůžouzahrnovatprovedeníceléextrakcedatduplicitněanezávislezapoužitíspeciálníchnástrojů.
8. Byly metody použité ke kombinaci studií vhodné?Syntézavědeckýchdůkazůjeklíčovýznaksystematickéhoreview.Syntéza,která
jeprezentována,bymělabýtvhodnáproreviewotázkuadanýtypsystematické-horeviewavědeckéhodůkazu,kekterémuodkazuje.Pokudbylameta-analýzaprovedena,jenutnéhodnotitjiopatrně.Bylovhodnékombinovatstudie?Posou-dilihodnotiteléstatistickyheterogenituaposkytlivysvětleníheterogenity,kterouprezentují?Častodocházíktomu,žejsouzahrnutédosystematickéhoreviewhe-terogennístudie,vtakovémpřípaděbudevhodnépoužítpouzenarativnísyntézuproprezentovánívýsledkůvícečetnýchstudií.Pokudjdeokvalitativníreview,jsoumetody,kterébylypoužityksyntézezjištěníkongruentnísezvolenoumetodologiíreview?Existujeadekvátnídeskriptivníavysvětlujícíinformacekpodpořenífinálněsyntetizovanýchzjištění,kterábylasestavenazezjištěnívyplývajícíchzpůvodních/originálníchvýzkumů?
9. Byla zhodnocena pravděpodobnost publikační systematické chyby?Jakbylozmíněno,vyčerpávajícívyhledávacístrategiejenejlepšízpůsob,pomocí
něhožautorreviewmůžezmenšitdopadpublikačnísystematickéchybynavýsled-kyreview.Autořisystematickýchreviewmůžoutaképrezentovatstatistickétesty,jakojsouEggerůvtestnebofunnelplot,kterétaképosoudípotenciálnípřítomnostpublikačnísystematickéchybyajejípotenciálnídopadnavýsledkyreview.
10. Byla doporučení pro politiku a/nebo pro praxi podpořena udanými (použitý-mi) daty?Zatímcoseprvníchdevětotázekspecifickyzaměřujenaidentifikovánípoten-
ciálnísystematickéchybypřitvorběsystematickéhoreview,posledníotázkyjsouspíševíceindikátorykvalitynežvalidityreview.Ideálněbyměloreviewprezentovatdoporučenípropolitikuapraxi.Tam,kdejsoutatodoporučeníprovedena,bymělobýtzřejméapřísnéspojenísvýsledkyreview.Existujedůkaz,žesílazjištěníakvalitavýzkumubylazohledněnavdoporučenívyplývajícíchzesystematickéhoreview?
11. Byla doporučení pro další výzkum vhodná?Procestvorbysystematickéhoreviewjeuznávanýprojehoschopnostidentifiko-
vatmezeryvevýzkumunebozákladníchznalostechtýkajícíchseurčitéhotématu.
58 / Evidence-Based Health Care
Většinaautorůsystematickýchreviewposkytujevčástidiskuseinformaceosměrubudoucíhovýzkumunebopřímoimplikaciprodalšívýzkum.Kdejeprimárníchvědeckýchdůkazůmálonebojepřílišmalávelikostvzorku,kterýpodporujecelko-véodhadyúčinku,nebojsouodhadovanéúčinkynepřesné,můžebýtzopakovánípodobnéhovýzkumusrobustnějšímdesignemprimárnístudienezbytnéavhodné.Vjinýchpřípadechjenutné,čisevyžadujenovávýzkumnáotázka,kterábyzkou-maladanétémazjinéhoúhlupohledu(Aromatarisetal.,2014;Pearson,Loveday,etal.,2012).
3.3.2 Kritické hodnocení klinických doporučených postupůKlinickédoporučenépostupysede-factodajítakézařaditpodsekundárnívýzkum.Přesnějšíbyvšakbyladefinice„kvazisekundárnívýzkumspřesahemdoklinicképra-xe“.Zásadnípřitvorběnovýchklinickýchdoporučenýchpostupůjetvorbaanalytic-kéhokonceptu,kterýzahrnujevědeckédůkazy,názoryexpertů,klinickézkušenostiadalšírelevantníinformaceapoužitírozhodovacíchpravidelprotranslacitakovýchinformacínadoporučení(Woolf,Schünemann,Eccles,Grimshaw,&Shekelle,2012).
OdpočátkutvorbyKDPseobjevovalyastáleobjevujíproblémysjejichkvali-tou,protobylavyvinutanejenomdoporučenítvorbyKDP,aletakénástroje,kteréhodnotíkvalituKDP,např.AGREEaAGREEII(Brouwersetal.,2010).
AGREE/AGREEIInástrojsezabývávariabilitoukvalityKDP.Tentonástrojsloužíkhodnocenímetodologicképřesnosti/přísnostiatakétransparentnostiprocesutvorbyKDP.CílemnástrojeAGREEIIjevytvořitrámecpro:
1) HodnoceníkvalityKDP2) PoskytnutímetodologickéstrategietvorbyKDP3) Doporučení,kteréinformaceajakýmzpůsobembymělybýtvKDPobsaženy
(Brouwersetal.,2010;Licenik,Kurfurst,&Ivanova,2013).
NástrojAGREEIIseskládáz23klíčovýchpoložek,kteréjsouuspořádánydo6domén,viztabulka17.PoslednídvěpoložkysloužíkcelkovémuhodnoceníKDP.Každádoménanástrojepodchycujejedenpodstatnýajedinečnýrozměrkvalitydoporučenéhopostupuviztabulka6.
1) Doména rámec a účel–hodnotícelkovýcíldoporučenéhopostupu,speci-fickýmiklinickýmiotázkamiacílovoupopulací(položky1–3).
2) Doména zapojení zainteresovaných osob–hodnotí,dojakémírybylKDPvytvořenvhodnýmizainteresovanýmiosobamiazdapředstavujenázorybudoucíchuživatelů(položky4–6).
/ 593/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
3) Doména přísnost/přesnost tvorby–souvisísprocesemzískáváníasyntézyvědeckýchdůkazů,metodamiproformulacidoporučeníajejichaktualizací(položky7–14).
4) Doména srozumitelnost–hodnotístrukturu,formátKDPajazyk(položky15–17).
5) Doména použitelnost–hodnotímožnépřekážkyapodporuimplementace,strategieprozlepšovánípřijetídoporučenéhopostupuadopadůnazdrojepřiaplikacidoporučenéhopostupu(položky18–21).
6) Doména redakční nezávislost–hodnotí,abytvorbadoporučenínebylapřílišovlivněnakonkurenčnímizájmy(položky22–23).
CelkovéhodnoceníKDPzahrnujeposouzenícelkovékvalitydoporučenéhopo-stupuadoporučení,zdajeKDPvhodnýpropoužitívpraxi.Víceinformacíohodno-ceníKDPjevolnědostupnénaodkazupůvodnípráce(Brouwersetal.,2010)nebojehočeskéhopřekladu(Liceniketal.,2013).
3.4 ZávěrJakjižbylořečeno,kekritickémuhodnocenílzepřistupovatzněkolikamožnostíahledisek.Zajímavoumožnostíjevyjmauvedenénástrojeapřístupymožnépoužítinternetovédatabáze,kteroupřipravilaJoannaBriggsInstitute.Tutointernetovoudatabázi,kterásenazýváRAPid(RapidAssessmentProtocolinternetdatabase)ajezcelazdarmakpoužitínawebovýchstránkáchJBI,lzepoužítkekritickémuhodnocenívýšeuvedenýchdesignůstudiíavědeckýchdůkazů.Samozřejmostíjeivýukovýmodul.DatabázeRAPidmádvěhlavníčásti,částRAPtvorbuaRAPknihovnu.VrámciRAPtvorbymohouzdravotničtíprofesionálovévytvořitkrátkousouhrnnouzprávuostudii,kteráobsahujekritickéhodnocení,informaciostudiiaextrakcidat.VrámciRAPknihovnymohouzdravotničtíprofesionálovézdarma24hodindenněvyhledávatkrátkésouhrnnézprávyapodleuváženíjepoužívatvesvéklinicképraxi(JBI,2015).
DalšímkrokemvEBPatakédalšíkapitoloupokritickémhodnoceníkvalityvy-hledanýchstudií,respektivevědeckýchdůkazůjeimplementacevědeckýchdůkazůdopraxe.Pouzeukvalitníchstudií,kteréodpovídajínanašiklinickouotázku,bude-meuvažovatoimplementacidoklinicképraxe.
3.5 LiteraturaAlonso-Coello,P.,Irfan,A.,Solà,I.,Gich,I.,Delgado-Noguera,M.,Rigau,D.,…Schune-
mann,H.(2010).Thequalityofclinicalpracticeguidelinesoverthelasttwodeca-des:asystematicreviewofguidelineappraisalstudies.QualityandSafetyinHealthCare,19(6),1–7.
60 / Evidence-Based Health Care
Aromataris,E.,Fernandez,R.,Godfrey,C.,Holly,C.,Khalil,H.,&Tungpunkom,P.(2014).MethodologyforJBIumbrellareviews.TheJoannaBriggsInstituteReviewersMa-nual,5–34.
Brouwers,M.C.,Kho,M.E.,Browman,G.P.,Burgers,J.S.,Cluzeau,F.,Feder,G.,…Han-na,S.E.(2010).AGREEII:advancingguidelinedevelopment,reportingandevaluati-oninhealthcare.CanadianMedicalAssociationJournal,182(18),E839-E842.
Campbell,J.M.,Klugar,M.,Ding,S.,Carmody,D.P.,Hakonsen,S.J.,Jadotte,Y.T.,&Munn,Z.(2015).Diagnostictestaccuracysystematicreviews:TheJoannaBriggsInstitute’sapproach.InternationalJournalofEvidence-BasedHealthcare,InPress.
Creswell,J.W.(2012).Qualitativeinquiryandresearchdesign:Choosingamongfiveapproaches:Sage.
Glasziou,P.,DelMar,C.,&Salisbury,J.(2009).Evidence-basedpracticeworkbook:JohnWiley&Sons.
Glasziou,P.,&Doll,H.(2007).Wasthestudybigenough?Two“café”rules.ACPJClub,147(3),A8–9.
Glasziou,P.,Irwig,L.,Bain,C.,&Colditz,G.(2001).Systematicreviewsinhealthcare:apracticalguide:CambridgeUniversityPress.
Grimes,D.A.,&Schulz,K.F.(2002).Anoverviewofclinicalresearch:thelayoftheland.Thelancet,359(9300),57–61.
Guyatt,G.,Cook,D.,&Haynes,B.(2004).Evidencebasedmedicinehascomealongway:theseconddecadewillbeasexcitingasthefirst.BMJ:BritishMedicalJournal,329(7473),990.
Higgins,J.,&Green,S.P.(2008).Cochranehandbookforsystematicreviewsofinter-ventions.Oxford:Wiley-Blackwell.
JBI.(2014c).JoannaBriggsInstituteReviewers’Manual:2014edition.Adelaide,SouthAustralia:JoannaBriggsInstitute,TheUniversityofAdelaide.
JBI.(2015).AppraisingtheEvidenceRAPid.Retrieved18.6.2015,2015,fromhttp://co-nnect.jbiconnectplus.org/Appraise.aspx
Klugar,M.(2014).Evidence-BasedHealthcare,jehorolevčeskémprávnímsystémuamezinárodnísrovnání.InP.Jakešová,P.Langer,S.Loyka,M.Mazánková,M.Klugar,H.Dleštíková,E.Prošková,&R.Pilka(Eds.),Právnígramotnostvmedicíně(1ed.).Olomouc:Reprotisk,s.r.o.
Licenik,R.,Kurfurst,P.,&Ivanova,K.(2013).AGREEII:Nástrojprohodnocenídoporu-čenýchpostupůprovýzkumaevaluaciOlomouc:UniverzitaPalackéhovOlomouci.
Líčeník,R.(2013a).KlinickédoporučenéopstupyI(1ed.).Olomouc:UniverzitaPalacké-hovOlomouci.
Líčeník,R.(2013c).KlinickédoporučenéopstupyII(1ed.).Olomouc:UniverzitaPalacké-hovOlomouci.
/ 613/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Lincoln,Y.S.,&Guba,E.G.(1985).Naturalisticinquiry(Vol.75):Sage.Moher,D.,Shamseer,L.,Clarke,M.,Ghersi,D.,Liberati,A.,Petticrew,M.,…Group,P.-P.
(2015).Preferredreportingitemsforsystematicreviewandmeta-analysisprotocols(PRISMA-P)2015statement.SystRev,4,1.doi:10.1186/2046-4053-4–1
NLM.(2015).MEDLINEFactSheet.RetrievedJune2015,fromhttp://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html.
Pearson,A.,Loveday,H.,&Holopainen,A.(2012).Criticallyappraisingevidenceforhealthcare:LippincottWilliams&Wilkins.
Qaseem,A.,Forland,F.,Macbeth,F.,OllenschlÃĪger,G.,Phillips,S.,&vanderWees,P.(2012).GuidelinesInternationalNetwork:towardinternationalstandardsforclinicalpracticeguidelines.Annalsofinternalmedicine,156(7),525–531.
Sackett,D.L.,Rosenberg,W.M.,Gray,J.M.,Haynes,R.B.,&Richardson,W.S.(1996).Evidencebasedmedicine:whatisandwhatisn‘t.BMJ:BritishMedicalJournal,312(71),170.
Sharon,E.(2010).Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachit:ChurchillLivingstoneElsevier.
Walshe,K.,&Rundall,T.G.(2001).Evidence-basedManagement:FromTheorytoPracticeinHealthCare.MilbankQuarterly,79(3),429–457.
Woolf,S.,Schünemann,H.J.,Eccles,M.P.,Grimshaw,J.M.,&Shekelle,P.(2012).De-velopingclinicalpracticeguidelines:typesofevidenceandoutcomes;valuesandeconomics,synthesis,grading,andpresentationandderivingrecommendations.ImplementationScience,7(1),61.
62 /
4 / IMPLEMENTACE VĚDECKÝCH DŮKAZŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ
Renáta Zeleníková, Elena Gurková
4.1 Potřeba implementace vědeckých důkazůNovévědeckédůkazy,jakkolivjsoupodlevýsledkůstudiíefektivní,nepřinášíjed-notlivcům,populacianizdravotnickýmzařízenímžádnébenefity,pokudnejsouvsystémuzdravotnípéče,vrámciorganizacíazapomocíjednotlivcůimplemento-ványdoběžnépraxe(Grahametal.,2008,p.231).
Úsilíoimplementacivědeckýchdůkazůpatřívposledníchletechmezivýznamnéaintegrujícícharakteristikyvýzkumu,vzděláváníaklinicképraxevezdravotnictví.Cílemtétosnahyjepřeklenutírozdílůa„propasti“mezivědeckýmidůkazyaběžněpoužívanýmipostupyvklinicképraxi.Ikdyžnarůstápovědomíazájemzdravotnic-kýchprofesionálůoimplementacivědeckýchdůkazůdopraxe,stálenenídostačujícíapřetrvávápotřebazvýšitjejichvědomostiapředevšímdovednostivimplementacivědeckýchdůkazůdopraxevezdravotnictví(Makic&Fink,2011,p.187).
4.2 Bariéry a podpůrné prostředky implementaceMohlobysezdát,žepokudexistujíobjektivní,validníareliabilnívědeckédůkazy,automatickynaleznousvéuplatněnívpraxi.Nicméně,vmnohapřípadechtomutakneníamůžetrvatažněkolikdesíteklet,nežvědeckédůkazyzměníčialespoňovlivnístandardnípéči.
Implementacivědeckýchdůkazůkomplikujemnohorůznýchbariér(Schmidt&Brown,2012,p.7).Nejčastějisemezibariéryimplementacezařazujíindividuálníaorganizačnífaktory(Schmidt&Brown,2012,p.8).
Individuální faktoryjsoucharakteristikyjednotlivcůazahrnujínedostatekzna-lostíopřístupuEBHC,nedostatekdovedností,nepřijímánízměn,neznalostvýzku-mu,nedostatečnoukomunikacimezivědeckýmiaklinickýmipracovníky,nedostatekčasuazdrojůzískatvědeckédůkazy.
Organizační faktorysouvisísadministrativou,zdroji,zařízením,prostředímakulturoudanéorganizace/instituce.
Vnašichpodmínkáchsehrávajíroliidalšífaktory,kterémohounegativněovliv-nitimplementaci,např.nedostatečnévyužíváníklinickýchdoporučenýchpostupůzaloženýchnadůkazech(Gurková,Žiaková,2013,p.13).
/ 634/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Tabulka 18. Bariéryvyužívánívědeckýchdůkazůvpraxi(Houser,2011,p.11)
Bariéra Příčina
omezení v samotném EBHC
ohromujícímnožstvíinformacívliteratuřeprotichůdnévědeckédůkazyvněkterýchpřípadech
individuální faktory nedostatekznalostíoEBHCnedostatekdovednostívyhledatakritickyzhodnotitvědeckédůkazynegativnípostojkEBHCavýzkumupřesvědčení,ževýzkumje„kuchařkamedicíny“přesvědčení,ževýzkumjezáležitostípouzemedicínyočekávánípacientů(např.dožadováníseantibiotik)
organizační faktory nedostatekkompetencíprosaditzměnitvpraxizdůrazňovanísoučasnépraxe(„vždytodělámetakhle“)nadměrnápracovnízátěžanedostatekčasuprovýzkumnéaktivityrozdílmeziprioritamivýzkumuapraxenedostatekadministrativnípodpory
Podlevýsledkůkvalitativníhovýzkumuu37zdravotnickýchpracovníkůlzezá-roveňzabariéryapodpůrnéprostředkyimplementaceoznačitsedmoblastí.Jednáseonásledujícíoblasti(Pagotoetal.,2007):
– proškoleníapodporavoblastivzdělávání;– postojkEBHCakvýzkumu;– požadavkypacientů/klientůnapéčizaloženounavědeckýchdůkazech;– logistickéaorganizačníaspekty;– institucionálnípodporaapodporavedení;– pravidlaapostupy;– přístupkodpovídajícímdůkazům.
4.3 Strategie k překonání bariér implementace vědeckých důkazů
Schmidt&Brown(2012,p.9–11)nabízípřehledpraktickýchstrategiíkpřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů(viztabulka19).
64 / Evidence-Based Health Care
Tabulka 19. Přehledvybranýchstrategiíkpřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů
Bariéra Strategie
Čas věnovat15minutdenněstudiemvědeckýchdůkazůsouvisejícíchsklinickýmproblémem
zaregistrovatsekodebíráníemailů,kteréshrnujívýsledkyvědeckýchstudiívoblastivlastníklinicképraxe
uložitsiwebovéstránkysklinickýmidoporučenýmipostupyprorychlejšípřístupkinformacím
využívattýmovýpřístuppřizvažovánízměn,abysezátěžrozložilamezičlenytýmuvyhledávatexistujícíklinickédoporučenépostupy,protožeposkytujísyntézuexistujícíchvědeckýchdůkazů
Nedocenění výsledků výzkumu v praxi
vytvořitseznamdůvodů,pročbymělbýtvýzkumzdravotnickýmiprofesionályvpraxidoceněnadiskutovatotom
pozvatvědecképracovníkymeziklinicképracovníky,abysdílelisvénadšenízvýzkumu
kdyžvyvstanenějakánejasnostnebootázkaohledněstandardníchpostupů,naléztstudiesvědeckýmidůkazy
propojitindikátorykvalitysEBHCúčastnitseaktivitpodporujícíchEBHC
Nedostatek znalostí o EBHC a výzkumu
zúčastnitsevzdělávacíhokurzunebojinévzdělávacíaktivitynatémaEBHCkonzultovatotázkyvýzkumusezkušenějšímizdravotnickýmipracovníkyzúčastnitsekonference,kdejsouprezentoványvýsledkyvýzkumuadiskutovatsprezentujícímijejichvýzkum
vytvořitprogramEBHCmentoringu
Nedostatek doved-ností ve vyhledávání vědeckých důkazů
konzultovatsknihovníkymožnostipřístupukelektronickýmdatabázímavyhle-dánístudií
naučitseukládatwebovéstránky,kteréjsouzdrojemklinickýchdoporučenýchpostupů
zlepšitITdovednosti
Nedostatek zdrojů k získání přístupu k databázím
napsatnávrhprojektovépodporyspolupracovatsevzdělávacímiinstitucemipřizískánípřístupukdatabázímzjistitmožnostiazdrojefinancovánízexterníchzdrojů(např.farmaceutickéfirmy,granty)
Rezistence vůči změně
naslouchatobavámčlenůtýmuzmožnézměnypřizvažovánívolbyEBHCprojektu,vybratpouzejednotéma,kterémávysokouprioritu,jepročlenytýmuzajímavéajepravděpodobné,žeprojektbudeúspěšný
najítprostředkynato,abysevtýmuocenilijednotlivci,kteřípomáhajíprosaditzměnyvpraxi
Organizace nepřikládá EBHC význam
propojitpriorityorganizacesEBHCtak,abypropojenívedlokesníženínákladůazvýšeníefektivity
zaměstnatvevedenípracovníky,kteřívidípřínosvEBHCvytvořitpracovnítýmyzdravotnickýchpracovníků,kteříbudoupodporovatEBHC
/ 654/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
StrategiekpřekonáníbariérsouvisejícíchsindividuálnímifaktorybyobecněmělybýtzaměřenynazvyšovánívědomostíoEBHCarozvojpotřebnýchdovednostíazměnuchování.Strategiekpřekonáníorganizačníchbariérmusíbýtzaměřenynavytvářeníaudržovánítakovéhoprostředí,kdeEBHCmůžebýtrealizováno.
DalšívýzkumvoblastiEBHCbymělbýtzaměřennaověřovánístrategiíúspěš-néhopřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů,kterébyumožnilyzměnyvpraxi(Schmidt&Brown,2012,p.9).
4.4 Modely implementaceImplementacevědeckýchdůkazůjerelativněnováoblastzkoumání,kteráneníčastopředmětemvědeckýchstudií(Grahametal.,2008,p.241).Existujeněkolikmodelůarámců,kterébylyvyvinutyzaúčelemusnadněníimplementacevědeckýchdůkazůdopraxe.
PoužívánítěchtomodelůvedekpodpořepřístupuEBHC,předcházínedosta-tečnéimplementaciapomáhámaximálněvyužítčasazdroje(Gawlinski,Rutledge,2008,p.291).
Ikdyžsemodelyvzájemněodlišují,mnohéznichmajíspolečnékroky(Gawlin-ski,Rutledge,2008,p.294):
● identifikaceklinickéhoproblémunebopotenciálníhoproblému;● vyhledánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů;● kritickézhodnoceníidentifikovanýchdůkazů,apokudjetovhodné,určenípotenciálníchdoporučenýchzměnvpraxi;
● implementacezměnyvpraxi;● zhodnoceníúspěšnostizměnvpraxi,atojakzhlediskadodržovánípostupu,takzhlediskaočekávanýchvýsledků(klinických,finančníchaadministra-tivních).
4.4.1 Stručný přehled vybraných EBHC modelů
CURN (Conduct and Utilization of research in Nursing)JednímzvýstupůCURNprojektubylouvědoměnísi,žesestryvpraxibyapliko-
valyvýsledkyvýzkumu,pokudbydiseminacevýsledkůvýzkumůbylarozsáhláare-levantníkjejichpraxi.PětiletýprojektMichiganNurses´Association,vytvořenýv70.týchletech,bylzaměřennapomocsestrámaplikovatvýsledkyvýzkumudopraxe.
Stetler model (původně Stetler/Marram model of research utilization) Vytvořenvroce1976,revidovánvroce2001CherylStetlerAmherst,MA.Pě-
tifázovýmodel:příprava,validace,komparativníevaluace/rozhodování,aplikaceaevaluace.
66 / Evidence-Based Health Care
Stetlermodelposkytujestrukturovanéinstrukcepodlejednotlivýchkroků,jakpostupovatpřiintegracivědeckýchdůkazůdopraxe,přičemžpomáházdravotníkůmposkytovatpacientůmbezpečnoupéči.
Clinical Scholar (CS) model (1999)PřipraventýmemClinicalScholarshipTasknapodporudotazování,edukace
přímýchposkytovatelůpéče,vedeníprogramuEBHCmentoringuarealizacevý-zkumuvpraxi.
ACE star model of knowledge transformation (2004)KathleenR.Stevensvněmkladedůraznapřenosznalostí.Modelmá5fází:
objevení,shrnutí,přenos,integraciaevaluaci.
Iowa model EBP na podporu kvality péče (Iowa model of evidence based practice to promote quality care), Marita Titler, Iowa UniversityJecharakterizovánintuitivním,logickýmschématem,srozumitelnýmprozdra-
votnicképrofesionály.Fáze:spouštěčezaměřenénaproblémanavědomosti,or-ganizačnípriority,formulacetýmu,shromážděnívědeckýchdůkazů,jejichkritickézhodnoceníasyntéza,dostatečnépilotnízměny,rozhodnutí,rozšířeníimplemen-taceskontinuálnímmonitoringemvýsledkůadiseminacevýsledků.IOWAmodelEBHCnapodporukvalitypéčejesystematickámetoda,kterávysvětluje,jakorga-nizaceměnípraxi.IOWAmodelbylpoužívánjakvakademickém,takvklinickémprostředí.VIowamodelujeunikátnímpojmem„spouštěčEBHC“.Zdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazechmůžebýtpodnícenoklinickýmproblémemnebovědomostmizvenkuorganizace.JedenzespouštěčůmůžedátprocesEBHCdopo-hybu.Následněmodelpopisuje3klíčovérozhodujícíokamžikyvprůběhuzaváděnízměnydopraxe:1)Existujedůvod,pročsevorganizacizaměřitnatentoproblémnebovyužítdanouznalost?2)Existujídostatečnévědeckédůkazy?3)Jezměnavhodnáprozavedenídopraxe?
Rosswurm and Larabee’s Model (1999, West Virginia University, Rosswurm a Larabee)Důrazjekladennaorganizačníproces6kroků:zhodnocenípotřebyzměnyin-
formací,propojeníproblémusintervencemiavýsledky,sloučenínejlepšíchúda-jů,navrženízměnyvpraxi,implementaceahodnocenízměnyvpraxi,integraceaudržování.
Model for EBP change (2004, revidovaný Rosswurm and Larabee Model)Tentomodelmášestkroků:zhodnocenípotřebyzměnyvpraxi,vyhledánínej-
lepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů,jejichkritickézhodnocení,navrženízměnyvpraxi,implementaceahodnocenízměnyvpraxi,integraceaudržování.
/ 674/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
CETEP model (2007, Clinical Excellence Through Evidence-Based Practice, South Miami Hospital Research Committee)Modelreflektujekomponentyošetřovatelskéhoprocesu:definováníklinického
problému,zhodnoceníprvkůkritickéhoposouzení,naplánováníimplementace,implementacezměnyvpraxi,evaluacezměnyvpraxi.
ARCC model (1999, The Advancing Research and Clinical Practice Through Clo-se Cooperation Model: a model for systemwide implementation and sustai-nability of evidence-based practice, Bernadette Melnyk)Klíčovéprvkymodelu:posouzeníorganizačníkulturyapřipravenostiproEBP,
identifikacebariérapodpůrnýchprostředků,rozvojavyužitíEBPmentorů,imple-mentaceEBP.
PARIHS (1998 – 2004, Promoting Action on Research Implementation in He-alth Services Framework, Kitson, Rycroft-Malone, Harvey)Modelbylvytvořenvesnazereflektovatkomplexnostamultifaktorialituúspěš-
néimplementace.Prvkymodelu:vědeckýdůkaz–výzkum,klinickázkušenost,zku-šenostipacienta,informace;kontext–kultura,vedení,hodnocení;facilitace–účel,role,dovednosti.
John Hopkins EBHC model (The John Hopkins Hospital/The John Hopkins University)Důrazkladennaorganizačníproces.PET(practicequestion-evidence-transla-
tion):identifikaceklinickéotázky,vyhledánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdů-kazů;přenesení:plán;implementace;zhodnocení;diseminace.
Tyler Collaborative Model (TCM) for EBP (2004, Rosaline A. Olade)Plánovánízměnyve3fázích:1–rozmrazení(vytvářenívztahu,diagnostika
problému,získávánízdrojů),2–pohyb(výběrřešení,získánísouhlasu),3–znovuzmrazení(stabilizace).
Trinity model of evidence-based practice (2007, Vratny, Shriver)Modelpopisuje,jakpřekonatbariéryimplementaceEBHC.Jehoschematický
nákresjevetvarustromu(abybylyplody–kvalitavýsledkůpacienta,efektivnostnákladů,profesnírůst;stromvyžadujepéči:zalévání–edukace;slunce–vedení,mentoring,entuziazmus,reflektivnípraxe;kořeny–zkušenosti,očekávánípacienta,péče;dobroupůdu–klinickývýzkum;kmenstromutvoříEBHCtým,journalkluby,EBHCwebovéstránkyapod.).
Udvouzuvedenýchbodůsemusíuživatelzaměřitnaskutečnostivrámciorga-nizačníhokontextu,ztřetíhobodulzevyvoditmožnost,žedůkaznenídostatečnýajsoupotřebnédalšívýzkumy(Gawlinski,Rutledge,2008,p.297).
68 / Evidence-Based Health Care
Mnohézuvedenýchmodelůzatímnebylydůslednětestovány.Výběrvhodnéhomodeluproimplementacipředpokládápečlivéprostudováníjednotlivýchsložekmodeluakategoriíčinností,stejnějakopotřebuzměnyapečlivézváženíkontextu,vekterémbudemodelfungovat(Grahametal.,2008,p.241).MezinejznámějšíEBHCmodelypatřítřimodelyuvedenévtabulce20.Ikdyžjekaždýzuvedenýchmodelůjedinečný,každýzačínáotázkounebopotřebouzískatznalostiootázce.Všechnytakézahrnujíkritickéhodnocenínalezenýchvědeckýchdůkazů,stejnějakorozhodnutí,jakvyužítvědeckédůkazy.Modelykončíuzavřenímokruhuskrzevalu-aci,jestlizměnyvpraxivedlykočekávanýmvýsledkům.
Tabulka 20. Srovnánístruktury3implementačníchmodelů(dleSchmidt&Brown,2012,s.5)
ACE star model transformace znalostí (Stevens, 2004)
IOWA model EBP (Titler et al., 2001)
Model difuze inovací (Rogers, 2003)
1.objevení 1.formulaceklinickéotázky 1.získáníznalostí
2.shrnutí 2.vyhledávánívědeckýchdůkazů 2.přesvědčování
3.přenos 3.kritickézhodnocenívědeckýchdůkazů
3.rozhodnutí
4.integrace 4.implementacezměnyvpraxi 4.implementace
5.evaluace 5.evaluace 5.potvrzení
Implementacemodelujedůležitápronaplánováníazaměřeníúsilíimplemen-tacevědeckýchdůkazůamůženapomocipřiporozuměníjednotlivýchaktivitplánu(Grahametal.,2008,p.241).
4.5 Řízení projektů implementace v klinickém prostředíImplementacejeskutečnýmdůvodem,pročseprovádívyhledáváníodpovědínaklinickouotázku(Newhouseetal.,2007,p.130).Zatímcovyhledáváníakritickéhodnocenívědeckýchdůkazůatvorbadoporučenípropraxivyžadujíurčitýsoubordovedností,implementacevědeckýchdůkazůvyžadujezcelajinýtypdovedností.
Implementacevědeckýchdůkazůvklinicképraxiprobíhájakoprojekt,kterýjepotřebnépečlivěnaplánovatařídit.Modelyobvyklenabízíjasnýpostup,jakříditprojektyimplementacevědeckýchdůkazů.Vtabulce21jeukázkařízeníprojektuimplementacedleJohnHopkinsmodelu.
/ 694/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Tabulka 21. Řízeníprojektůimplementacevkrocích(Newhouseetal.,2007,p.204)
Oblast Aktivity
Klinická otázka FormulovatklinickouotázkuDefinovatoblastklinickéotázkyacíleUrčitlídratýmuVybratinterdisciplinárnítýmStanovitčassetkánítýmu
Vědecký důkaz VyhledatvědeckédůkazyKritickyzhodnotitvšechnytypyvědeckýchdůkazůShrnoutvědeckédůkazyZhodnotitsíluvědeckýchdůkazůVytvořitnávrhdoporučeníprozměnyvpraxinazákladěsílyvědeckýchdůkazů
Implementace ZhodnotitdosažitelnostavhodnostdoporučeníVytvořitplánčinnostíPilotnítestování(implementacevmalémrozsahu)azhodnoceníúspěšnostizměnyZhodnocenívýsledkůPosílenípodporyVytvořitplánprorozšířeníimplementaceDiseminacevýsledků
Prvnímkrokemimplementacejeotázka:Mělobyseimplementovattotodopo-ručení?Dalšíotázkymohoupomociurčitdalšívýznamimplementacevědeckýchdůkazů:
● Zlepšínavrhovanázměnaklinickévýsledky?● Zlepšínavrhovanázměnaspokojenostpacientůazdravotnickýchprofesi-onálů?
● Zredukujeimplementacevědeckýchdůkazůnákladynapéčipacientům?● Dojdekezlepšeníprovozuoddělení?
Implementacevědeckýchdůkazůpovyhledáníakritickézhodnocenídůkazudálevyžadujeněkolikkroků(Newhouseetal.,2007,p.130):
● zhodnocenídosažitelnostiavhodnostidoporučení,● vytvořeníplánučinností,● pilotnítestování(implementacevmalémrozsahu),● zhodnocenízměnyvpilotnímtestování,● zpráva,● posílenípodpory,● vytvořeníplánuprorozšířeníimplementace,● zhodnoceníadiseminacevýsledků.
70 / Evidence-Based Health Care
Vytvořeníplánučinnostíumožňujerozvrhnoutjednotlivékrokyimplementace,určitzodpovědnéhočlenatýmuzakaždýkrok.Plánčinnostíbymělzahrnovat:
● vytvoření,příp.změnuprotokolu,doporučenéhopostupu,mapypéčeneboplánupéče,kterýsevztahujekeklinickéotázce;
● detailníspecifikacičasovéhoharmonogramuapřiřazeníčlenůtýmukjed-notlivýmúkolům;
● návrhzpětnévazbyodvedeníorganizace,klinickýchpracovníkůaostatníchzainteresovanýchstran.
Povytvořeníplánujezahájenásamotnáimplementacevědeckýchdůkazů.Ne-zbytnýmkrokemjeotestovánínavrhovanézměnynavybranémpracovišti,přičemžjehozaměstnancijsoupodrobněseznámenísplánemimplementaceanáslednějsouproškolení.
Poimplementacizměnyjepotřebnézhodnotitdopadzměnyaposunsměremkočekávanýmvýsledkům.Přivýběruhodnotícíchaměřícíchnástrojůsezohledňujeúčelměření,výběrklinickéoblastikhodnocení,výběrindikátorů,výběrspecifikměření,hodnoceníindikátorů.
Sběrdatprobíhávněkolikačasovýchintervalech–předintervencí,vprůběhuzavedeníaurčenýčaspozavedenízměny.
Pozhodnocenívýsledkůsepředložísouhrnnázprávahodnotícíkomisislože-né,např.zčlenůodděleníkvalitypéče,kteráposoudívýsledekimplementace.Poúspěšnémzhodnocenísedoporučenírozšíříinadalšípracovištěavýsledkyseprezentujínaodbornýchsetkáních,konferencíchneboformoupublikacívodbor-nýchčasopisech.
Předpoklademúspěšnéimplementacejenalezenísilnýchdůkazů,kterépodpo-rujíúčinekzaváděnéintervence.Naopak,implementacevědeckýchdůkazůsmaloupravděpodobnostíúspěchujezbytečnáztrátačasuazdrojů(Newhouseetal.,2007,p.131).
Vpraxiselzepoměrněčastosetkatstím,ženaurčitéproblémyneexistujíjasnádoporučenívzhledemknedostatkuvědeckýchdůkazůneboprotichůdnýmvýsledkůmvědeckýchstudií,případněaplikacivýsledkůnajinépopulacipacientůneboprostředí.
Některétýmyzdravotnickýchprofesionálůprotopřitvorbědoporučenípropraxispoléhajínakonsenzusodborníků,zatímcojinétýmyserozhodnouprorealizacivlastníhovýzkumu(otestovánínovéhopostupu).Plánovánívýzkumnéhoprojektuprobíhávněkolikafázích(viztabulka22).
/ 714/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
Tabulka 22. Plánovánívýzkumnéhoprojektu(upravenodleHouser,2011)
Fáze Aktivity
Fáze plánování Výzkumný procesFormulaceklinickéotázkySystematickévyhledáváníexistujícíchvědeckýchdůkazů,diskusesexperty
Setkánísklíčovýmiodborníkyprorozhodnutíoklinickéotázce,hypotéze,designustudie,rozpočtuaparticipantech
Příprava výzkumu Výzkumné úkolyRozpočetZdrojefinancováníSchváleníetickoukomisíProtokolInformovanésouhlasySběrdatFormulářnasběrdatPrůzkum/ohniskovéskupinyPřípravadokumentaceZařazující/vyřazujícíkritériaČasovýplánDesignstudieSouborRozděleníúkolů
Vlastní výzkum Aktivity projektového týmuVýběrsouboruZařazenísouboruIntervenceSledováníSběrdatZpracovánídat
Po ukončení výzkumu SběrdalšíchdatAnalýzadatZhodnocenívýsledkůPřípravaabstraktuapublikaceDiseminacevýsledků
Strukturaimplementačníhotýmumůžebýtrůzná,alevždyjsoupotřebnéklíčo-véelementy:facilitátorskupiny,členovétýmu,stanoveníčasusetkání,cíleaposlánískupiny,zaměřeníEBHCskupiny(Makic&Fink,2011,p.191).
Mezizákladnístrategieimplementacepatří(Houser,2011,p.13):1. identifikovatbariéryapodpůrnéprostředkyimplementace
72 / Evidence-Based Health Care
2. edukovatčlenytýmuarealizovatškolenínazlepšeníznalostíoEBHCapo-sílenípřesvědčenízdravotníkůovýznamuEBHC
3. vytvořitprostředí,kteréjevhodnéproEBHC–vytvořeníatmosféry,kdeEBHCjehodnoceno
4. formulovatklinickouotázku5. vyhledatnejlepšídostupnévědeckédůkazyakritickyjezhodnotit6. vyvoditzávěrypronejlepšípraxiIntervencenapodporuzměnchováníuzdravotnickýchpracovníků(O´Brien,
2008,p.246):● Auditazpětnávazba● Edukačnísemináře,workshopyatd.● Edukačnímateriály● Interaktivnívzdělávacíakce● Místníkonsenzus● Místnílídři● Vícečetnéintervence● Připomínky● Cíle
4.6 Zdroje efektivní implementaceÚspěšnáimplementacevědeckýchdůkazůvyžaduje,abyzařízenídisponovaloněko-likadostupnýmizdroji.Požadovanézdrojejsourůznéhospektra:odsymbolickýchzdrojů(např.vyslovenápodporaodvedoucíchpracovníků)ažpokonkrétnízdroje(např.přístupkdatabázím).(Houser,2011,p.111)
Připravenost organizace.Klíčovýmaspektempřipravenostiorganizacejepo-vědomíopotřeběEBHC.SkutečnéoceněnívýznamuEBHCzdravotnickýmipro-fesionályusnadňujeimplementacivědeckýchdůkazů.Kdyžjekulturníprostředívorganizacitakové,žeklinicimohouklástotázkyosoučasnépraxiavyhledávatvědeckédůkazyjakovýchodiskoprořešeníklinickýchproblémů,pakimplementacevědeckýchdůkazůbudevyžadovatpouzelogistickoupodporu,jakojestanoveníčasunasetkánítýmu,přístupkdatabázi,proškolení.
Zdroje organizace – zdrojepotřebnékvyhledání,zhodnoceníashrnutídůkazů.Podpora vedení–podporavedenímusíbýtjaksymbolická,takpraktická
akonkrétní.Vedeníorganizacemusívnímatvědeckédůkazyjakopodstatnousoučástpraxe.VedeníposkytujepodporuEBHCtím,žezahrnepéčizaloženounavědeckýchdůkazechmezipriorityzařízení.ZačleněníEBHCdostrategickéhoplánuaposláníorganizacedemonstruje,ževědeckédůkazyhrajívýznamnou
/ 734/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
rolivbudoucnostiorganizace,kterájezaměřenapředevšímnakvalitu.Přínosvedeníkliniky/oddělenírovněžnelzeopomenout.FormálníaneformálnílídřijsounesmírnědůležitívpodpořeEBHC.Mohouhrátvýznamnourolipřivytváře-níazměněpostojůpersonáluapřiprosazovánícílůorganizace.Ztohodůvodumusíbýtlídřivybavenisouhrnemdovedností,kterézahrnujídůkladnéodbornékompetence,entuziazmuspřihledánívědeckýchdůkazů,schopnostkomuniko-vatbudoucívize,schopnostpropagovatpozitivnívýsledkynovýchpostupůpřizavedenívědeckýchdůkazů.
Zdroje pro další rozvoj, vzdělání a profesní růst personálu.Profesnírůstperso-náluaceloživotnívzděláváníjsoupotřebnýmiprozahájeníaudrženípraxezaloženénadůkazech.
Zdrojeedukacepersonálu(Houser,2011,p.116):● EBHCmentoři● Knihyadalšítištěnémateriály● Evaluačnínástrojeprohodnocenívědeckýchstudií● Journalkluby● Workshopy● Zkušeníodbornícizpraxe● Stáže
Zdroje pro vyhledávání vědeckých důkazů–dostupnostdatabází,knihovníciainformatici,technickápodpora.
Praktické zdroje –primárnímzdrojempotřebnýmproEBHCjsoufinance.Fi-nančníprostředkysouvisejícísEBHCmusíbýtzahrnutydorozpočtu,abyadekvátněpokrylyvýdajespojenésorganizacíEBHC,řízenímtýmu,převedenímvědeckýchdůkazůdodoporučenýchpostupůpoužívanýchvpraxi.
Takéodbornícivinformačníchtechnologiíchjsoudůležitýmizdrojemprovytvá-řeníaudrženíEBHCprogramů.ITtechnicipřispívajíkintegracipraktickýchzměndoelektronickýchzáznamůasystémů.ITtechnicijsouobvyklezahrnutidonásle-dujícíchoblastíEBHC:
● určenísprávnostidiagnostiky,intervenceavýsledkůvtermínechstandar-dizovanéhojazyka;
● přípravastandardů,kteréreflektujínovépostupypéčezaloženénavědec-kýchdůkazech;
● tvorbaelektronickýchplánůpéčezaloženýchnavědeckýchdůkazech;● tvorbadokumentace,prvkykteréreflektujínavědeckýchdůkazechzalo-ženoupéči;
● přípravazprávynahodnocenídopaduEBHC.
74 / Evidence-Based Health Care
ZákladnípoložkyrozpočtupropodporuEBHC(Houser,2011,p.122)● konzultacesEBHCexperty,● určeníEBHCfacilitátora,● časnaedukaciaprofesnírůstmultidisciplinárníhotýmu,● tvorbanebopřevzetíEBHCedukačníchprogramů,● časpersonálunaurčeníaformulováníklinickéotázky,● časpersonálunapřípravustandardůadoporučenýchpostupůdlevědec-kýchdůkazů,
● sběraanalýzadat,● diseminace,● materiálaprostředkynasdělovánívýsledků,● knihyadalšízdroje.
ProEBHCjsoupotřebnérůznézdroje.Systematickézhodnocenísoučasnéhostavumůženapomoctidentifikovatpotřebupřidělenídalšíchzdrojů.
4.7 MentoringImplementacevědeckýchdůkazůjeprozdravotnicképrofesionálysmalýminebožádnýmizkušenostmisEBHCvelmináročná.Mentoringjezpůsob,pomocíkteréholzeodevzdávatzkušenostiaznalosti.EBHCmentorjeexpert,zkušenýodborníkjakvklinicképraxi,takvEBHCproblematice.
PodleMelnyk,&Fineout-Overholt(2011,p.288)EBHCmentormátypickyma-gisterskévzdělání,důkladnéznalostiadovednostiEBHC,znalostiadovednostistra-tegieindividuální,týmovéaorganizačnízměny.EBHCmentořipracujívesměnáchsezdravotnickýmipracovníkyposkytujícímipéčiavedoujesměremodtradičníhopřístupukEBHCpřístupu.JejichprácezahrnujepomocklinickýmpracovníkůmpřizískáváníEBHCznalostíadovedností,vedeníprojektůimplementaceEBHC,inte-gracedatvýsledkůzpraxenazlepšeníkvalityzdravotnípéčeavýsledkůpacientů,měřenívýsledkůEBHCimplementace.
4.8 Journal klubyJournalklubyjsouefektivnímzpůsobem,jakinformovatzdravotnicképrofesionályovědeckýchdůkazech.Journalklubjesetkáníúčastníkůstejnéhoneboijinéhoobo-ru,kteřísesetkávajízaúčelemkritickéhohodnocenístudiínadanétéma.Journalklubysemohoukonatvrámcioddělení,vrámciinterdisciplinárníhotýmu,neboprofesníchorganizací.
Journalklubynabízíněkolikvýhodvedoucíchkzlepšenípraxezaloženénanej-lepšíchdůkazech(Makic&Fink,2011,p.196):
/ 754/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
● povzbuzenízdravotníkůkečtenívědeckýchstudiíadiskutováníonich;● prozkoumánísoučasnépraxenazákladěnalezenýchvědeckýchdůkazů;● zlepšenídovednostičlenůtýmuvhodnocenívědeckýchstudií;● posíleníkolegialityainterprofesionálníspoluprácevtýmuprostřednictvímdiskuseovědeckýchdůkazechasoučasnépraxi;
● podporazlepšenívýsledkůpacientů.
Journalklubyzlepšujíinterakcimezičlenyinterdisciplinárníhotýmuprostřed-nictvímaktivníhodialoguaposkytujírovněžedukaciúčastníkůmovýzkumnémprocesu.
Strategieúspěšnéhojournalklubu:● stanovenípravidelnéhočasuprojournalklub● propagacejournalklubu● výběrstudie● kritickáanalýzačlánku● celoživotnívzdělávání● udrženíjournalklubu
Vjournalklubujsounevyhnutnétytorole:lídr,facilitátoraúčastníci.Úkolemfacilitátorajeorganizovatavéstproces.Facilitátorvedelídraaúčastníkykekritic-kémuhodnocenívědeckéstudie.
4.9 Integrace vědeckých důkazů do praxeRempher(2006)nazákladěstudia5vybranýchEBHCmodelůdoporučujepřiin-tegracivědeckýchdůkazůdopraxepoužítsystematickýpřístup,kterýseskládáz6kroků:
● Krok1:Vedeníohniskovýchskupin–zaúčelempředstavenírůznýchmodelůadiskutováníjejichvýhodanevýhod;
● Krok2:Výběrmodelu–pohodnoceníklíčovýchcharakteristikmodelu(např.typmodelu,srozumitelnost,souladsposlánímafilozofiíorganizace,poža-davkynahodnocenídůkazů);
● Krok3:Komunikace–prezentaceprojektunazákladěvybranéhomodelupředvedenímorganizaceavybranýmoddělenímscílemzískatpodporu;
● Krok4:Edukace–přípravaněkolikaedukačníchsetkáníprovšechnyčlenytýmu;
● Krok5:Implementacemodelu–podlepřipravenéhoplánuimplementace;
76 / Evidence-Based Health Care
● Krok6:Evaluacemodelu–zhodnoceníefektivitypoužitímodeluaurčení,jestlimodelvyhovujepožadavkůmorganizace.
4.10 LiteraturaCiliska,D.,DiCenso,A.,Melnyk,B.M.,Fineout-Overholt,E.,Stetler,Ch.B.,Cullen,L.,
Larrabee,J.H.,Schutz,A.A.,Rycroft-Malone,J.,Newhouse,R.P.,&Dang,D.(2011).Modelstoguideimplementationofevidence-basedpractice.InB.M.Melnyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.241–275).Philadelphia:WoltersKluwerHealth,LippincottWilli-ams&Wilkins.
Collins,P.M.,Golembeski,S.M.,Selgas,M.,Sparger,K.,Burke,N.A.,&Vaughn,B.B.(2007)ClinicalExcellenceThroughEvidence-BasedPractice–amodeltoguidepracticechanges.Topics in Advanced Practice Nursing eJournal,7(4).
Gawlinski,A.,Ruttledge,D.(2008).Selectingamodelforevidence-basedpracticechanges:apracticalapproach.AACN Advanced Critical Care, 19(3),291–300. doi:10.1097/01.AACN.0000330380.41766.63.
Graham,I.D.,Logan,J.,Tetroe,J.,Robinson,N.,&Harrison,M.B.(2008).Modelsofimplementationinnursing.InN.Cullum,D.Cilliska,R.B.Haynes&S.Marks,(Eds.),Evidence-based nursing: an introduction(pp.231–243).Oxford:BlacwellPublishingLtd,BMJPublishingGroup,RCNPublishingCompanyLtd.
Gurková,E.,&Žiaková,K.(2013).Implementáciapraxezaloženejnadôkazochvpregra-duálnomvzdelávanísestier.InĽ.Rybárová,(Ed.),Vplyv vzdelávania a výskumu v ne-lekárskych odboroch na kvalitu zdravotnej starostlivosti(pp.12–22).Prešov:FakultazdravotníckychodborovPrešovskejuniverzityvPrešove.
Hockenberry,M.J.,Brown,T.L.,&Melnyk,B.M.(2011).Implementingevidenceincli-nicalsettings.InB.M.Melnyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.205–225).Philadelphia:Wol-tersKluwerHealth,LippincottWilliams&Wilkins.
Houser,J.(2011).DeterminingresourcesavailableforEBP.InJ.Houser&K.S.Oman,(Eds.),Evidence-based practice: an implementation guide for healthcare organizati-ons (pp.111–123).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.
Houser,J.(2011).Evidence-basedpracticeinhealthcare.InJ.Houser&K.S.Oman,(Eds.),Evidence-based practice: an implementation guide for healthcare organizati-ons (pp.1–17).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.
Makic,M.B.F.,&Fink,R.M.(2011).EBPimplementation.InJ.Houser&K.S.Oman,(Eds.),Evidence-based practice: an implementation guide for healthcare organizati-ons (pp.187–214).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.
Melnyk,B.M.,&Fineout-Overholt,E.(2011).Creatingavisionandmotivatingachangetoevidence-basedpracticeinindividuals,teams,andorganizations.InB.M.Mel-
/ 774/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ
nyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.276–290).Philadelphia:WoltersKluwerHealth,Lippin-cottWilliams&Wilkins.
Newhouse,R.P.,Dearholt,S.L.,Poe,S.S.,Pugh,L.C.,&White,K.M.(2007).John Hop-kins nursing evidence-based practice model and guidelines. Indianapolis,In:SigmaThetaTauInternationalHonorSocietyofNursing.224p.
O´Brien,M.A.(2008).Closingthegapbetweennursingresearchandpractice.InN.Cullum,D.Cilliska,R.B.Haynes&S.Marks,(Eds.),Evidence-based nursing: an intro-duction(pp.244–252).Oxford:BlacwellPublishingLtd,BMJPublishingGroup,RCNPublishingCompanyLtd.
Olade,R.A.(2004).Strategiccollaborativemodelforevidence-basednursingpractice.Worldviews on evidence-based nursing, 1,60–68.
Pagoto,S.,Spring,B.,Coups,E.,Mulvaney,S.,Coutu,M.,&Ozakinci,G.(2007).Barriersandfacilitatorsofevidence-basedpracticeperceivedbybehavioralsciencehealthprofessionals.Journal of Clinical Psychology,63(7),695–705.
Rempher,K.J.(2006).Puttingtheoryintopractice:sixstepstosuccess.American Nur-se Today, 41–42.
Schmidt,N.A.,&Brown,J.M.(2012).Whatisevidence-basedpractice?InN.A.Schmi-dt&J.M.Brown(Eds.),Evidence-based practice for nurses: appraisal and applicati-on of research(pp.3–37).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.
Vratny,A.,Shriver,D.(2007).Aconceptualmodelforgrowingevidence-basedpractice.Nursing Administration Quarterly, 31(2),162–170.
Wallen,G.R.,Mitchell,S.A.,Melnyk,B.Fineout-Overholt,E.,Miller-Davis,C.,Yates,J.,&Hastings,C.(2010).Implementingevidence-basedpractice:effectivenessofastructuredmultifacetedmentorshipprograme.Journal of Advanced Nursing, 66(12),2761–2771.
Young,M.(2012).Transitioningevidencetopractice.InN.A.Schmidt&J.M.Brown(Eds.),Evidence-based practice for nurses: appraisal and application of research(pp.387–415).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.
78 /
5 / EVALUACE A DISEMINACE VÝSLEDKŮ IMPLEMENTACE
Darja Jarošová
5.1 Evaluace implementace vědeckých důkazů ve zdravotnictví
Vyhodnoceníprobíhajícípraxezaloženénadůkazechjepřínosnévmnohasměrech(NationalInstituteofCorrection,2005):průběžnýmsledovánímprocesuimple-mentacevědeckýchdůkazůzajišťujejehosprávnourealizaci;vyžaduje,abyposky-tovatelépřesnědefinovali„úspěch“arozhodli,jaksebudeměřit;měříkvalitativnízměnyprocesuimplementacevkontextusjehocíliaúkolyainformujezúčastněnéstrany,zdabylodosaženoúspěchučizdajsounutnézměny;umožňujevytvářetnovoutzv„nejlepšípraxi“(zanglickéhobestpractice),uvádětdůkazykdoloženíúspěchuorganizace.Existujemnohohodnotícíchmetodvyužitelnýchvorganizacíchprodefinováníahodnoceníúspěchuimplementacevědeckýchdůkazů.Strategiehodnoceníbymělabýtpřizpůsobenatypuarozsahuimplementace,jehocílůmadostupnýmzdrojům.Evaluacesenejčastějivyužívávetřechsměrech:připilotnímtestovánínovéhoneboupravenéhoimplementačníhoprojektu(formativní hodno-cení),přievaluaciprůběhurealizacesamotnéimplementace(hodnocení procesu)aprovyhodnocenízměnsměremkvýsledkům(hodnocení výsledku)(Strausetal.,2005;Lawetal.,2007,s.207–225).
5.1.1 Základní principy úspěšného procesu evaluace
● plánování evaluace by mělo být zahájeno s plánováním implementačního projektu
Proceshodnoceníjesnadnější,komplexnějšíapřesnější,jsou-lievaluačníakti-vityzahrnutyjižpřipřípravěimplementačníhoprojektu.
● do přípravy plánu evaluace by měly být zahrnuty všechny zainteresované strany
Týmovývýstupzajistívýběroptimálníhonávrhuhodnoceníasilnějšízávazekzapojenýchosobazdrojůvprůběhuevaluace.
● proces evaluace by měl řídit zkušený hodnotitelZkušenýhodnotiteldokážeefektivnějiříditprocesevaluace,kterýmůžebýt
velmisložitý,včetněmnoharozhodnutí,kterémusíreflektovatpotřebyzaintere-sovanýchstran,dostupnýchzdrojůadoporučenínapodkladěvědeckýchdůkazů.
/ 795/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE
● přísnější metodika hodnocení pro zajištění přesnějších výsledkůPečliváadůkladnáevaluacepřinášísmysluplnéavýznamnévýsledky,které
informujínejenoúspěšnostiimplementačníhoprojektu,aletakéojehopřesnostiaspolehlivosti,zdabylačinebylavytvořena„nejlepšípraxe“azdajeimplementačníprojektuvhodnéšířitafinancovat.(NationalInstituteofCorrection,2005)
5.1.2 Druhy hodnocení implementačních projektů
1. Formativní evaluaceFormativníhodnoceníjepilotnítestováníimplementačníhoprojektuvmalé
skupiněpředzahájenímsamotnéimplementacevědeckýchdůkazůvpožadovanémrozsahu(např.pilotnítestovánínovýchpostupůvrámcivýzkumnéhoprojektu).Jedůležitýmkrokempřizahájenínovéhoimplementačníhoprojektunebopřiadaptacijižexistujícíhoimplementačníhoprojektuprojinoucílovouskupinu.Formativníhod-noceníšetřízdrojevdlouhodobémhorizontutím,ženajdeařešíproblémy,kterébypakmohlysnižovatefektivituhlavníhoimplementačníhoprojektu.Formativníhodnoceníječastějiprováděnokvalitativnímimetodami–respondenti/participantiposkytujízpětnouvazbuktomu,cojezjejichhlediskaprosamotnouimplementacevědeckýchdůkazůdůležité.Informacejsouzískáványprostřednictvímdiskusníchskupin,individuálníchrozhovorůnebopísemnýchdotazníkůpojejichúčastivtes-tovanémprogramu.Účastníciformativníevaluacejsouobvyklevybíránizáměrně,např.participantizjednohozdravotnickéhozařízení.(Eliason,2003;NationalInsti-tuteofCorrection,2005;Malloch&Porter-O‘Grady,2006,s.60)
2. Evaluace procesuEvaluaceprocesuměří,jakbylyvědeckédůkazyimplementovány,zdabylimple-
mentačníprocesrealizovánpodleplánu,zdabylizapojenizamýšleníúčastníci(např.zdravotničtíprofesionálové,pacienti,manažeři),zdabyliparticipantispokojenisim-plementovanouzměnou.Fidelita(věrohodnost,stupeňvázanosti)jehodnocení,dojakémíryseshodujerealizaceimplementovanýchzměnsezamýšlenýmplánem.(Valente,2002)Věrohodnostprocesuseztrácí,např.kdyžzdravotničtíprofesioná-lovéselhávajívpoužíváníimplementovanýchtechnikčipostupů,vekterýchbyliproškoleni.Prvnímkrokemvprocesuevaluacejevolba otázek,kterébymělybýtzodpovězeny.Hodnotícíotázkyčastoreflektujíindikátoryprozajišťováníkvalitypéče,jejichpočetzávisínatom,coseměříanadostupnostizdrojůprosledová-níodpovědi.Doporučovánjekombinovanýpřístup,např.pozorovánítýmovýchsetkání,průzkumyklientůazaměstnanců,pohovoryspracovníky(Bond,2000).Druhýmkrokemjeurčit,jakbudoudata sbírána.Procesnídatajsouvětšinoushro-mažďovánaformoutištěnýchneboelektronickýchformulářů,kteréjsouvyplňoványapředkládánypravidelnězaměstnavatelempoukončeníúkolunebohodnotitelemúkolu(např.spokojenostparticipujícíchzdravotnickýchprofesionálůsnovýmiakti-
80 / Evidence-Based Health Care
vitami).Sbíranádatamohoubýtkvalitativnínebokvantitativní.Vzhledemkfinančníaorganizačnínáročnostijsoupreferovánapředevšímdatakvantitativní.Některáprocesnídata,jakojenapř.spokojenostklientů,jsousbíránakvalitativnímitechni-kami,pokudtodovolujíprostředky.Poslednímkrokemjezjistit,jakbudousesbíranádatavyužita.Shromažďovanéúdajemusíbýtvčaszpracoványaprezentovány,abybylyconejefektivnějivyužitelné.Zúčastněnéstranymusírozhodnoutovyužitídatpřípadněozměnáchprocesuhodnocení,pokuddatanesplňujídefinovanépožadav-kyapotřeby.Změní-liseevaluačnímetody,nemohoubýtporovnáványnovéúdajesestarýmidaty.(Eliason,2003;NationalInstituteofCorrection,2005)
Příkladyotázek/okruhůvhodnýchprohodnoceníprocesuimplementacevě-deckýchdůkazůdopraxe(NREPP,2012,s.7):
● Jaké jsou klíčové komponenty a aktivity implementačního projektu? ● Které aspekty implementačního procesu podporují úspěch nebo jsou pře-
kážkou? ● Byli poskytovatelé implementovaných změn v praxi dostatečně proškoleni
s cílem zajistit fidelitu? ● Do jaké míry se realizace implementačního projektu shoduje s původním
plánem? ● Chápou účastníci implementačního projektu jeho zamýšlené cíle, jsou schop-
ni plně se podílet na potřebných složkách projektu? ● Jaké silné stránky mohou být využity pro zlepšení implementačního pro-
jektu? Existují nějaké problémy a nedostatky ve službách nebo činnostech, které je třeba řešit?
3. Evaluace výsledkuHodnocenívýsledkuměří,zdaimplementačníprojektasnímsouvisejícíimplemen-tovanézměnyvpraxidosáhlysvýchstanovenýchcílů.Zkoumá,zdadošlokezmě-námuzapojenýchúčastníkůimplementačníhoprojektu.Kvantifikuje,jakvelkéjsoutytozměny,zdajsoupozitivníčinegativníatakéokolnostisnimispojené.Vprvnímkrokujsou,vzávislostinapřidělenýchprostředcích,definoványreálnévýsledkypro-jektu,kterébymělybýthodnoceny(např.krátkodobénebodlouhodobévýsledky).Obecněplatí,žejeobtížnějšíměřitdlouhodobějšícíleanásledněprokázat,žejsouvýsledkemimplementačníhoprojektu.Datazdlouhodobějšíhohodnocenívšakposkytujícennéúdaje.Vedruhémkroku,stejnějakouprocesníhohodnocení,jenutnédefinovat,jakbudoudatasbírána.Existujemnohodesignuametodsběrudat.Některémetodynemusíbýtfinančněnáročné,apřestomohouposkytnoutvalidníaužitečnéinformace.Posledníotázkouje,jakbudouzpracovanádatavy-užita.Pokudvýstupyukazují,žeimplementačníprojektbylúspěšnýažeprocesimplementacebylprováděnvsouladusplánem,výsledkyhodnocenímohoubýtpoužitykpropagacinovýchosvědčenýchpostupůnejlepšípraxe.Pokudvýsledku
/ 815/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE
podleplánudosaženonebylo,mohoubýtinformacepoužitykezkoumánípříčinneúspěchu.(Eliason,2003;NationalInstituteofCorrection,2005;NREPP,2012,s.8)Výsledkyjenutnéměřitpředzavedenímzměny,krátceponíadálesdelším,přesněurčenýmčasovýmodstupem.Každézuvedenýchměřeníposkytujeúdajeoudržitel-nostidopaduimplementovanézměny(Hockenberryetal.,2011,s.219).Důležitýmiindikátoryhodnoceníúspěchuimplementacevědeckýchdůkazůdopraxejsou:mě-řenívýsledků(např.zdravotnístav,úmrtnost,ekonomickýdopad),zlepšeníkvalitypéče(např.managementsymptomů–bolesti,únavy,poruchspánku),napacientaorientovanákvalitnípéče,účinnostpostupů(např.vhodnénačasováníintervencí,efektivníplánovánípropuštění),změnyprostředí(např.dostupnostzdrojůvzařízení,přístuppersonálukmateriálupotřebnémunaimplementacizměny),odbornézna-losti(vědomostiaznalostiklinickýchpracovníků).(Hockenberryetal.,2011,s.220)Příkladyotázek/okruhůvhodnýchprohodnocenívýsledkůimplementačníhopro-jektu(NREPP,2012,s.8):
● Jaký vliv má tento implementační projekt na zainteresované strany nebo účastníky (např. změny ve znalostech, postojích nebo chování)?
● Jaké neočekávané výsledky (pokud existují) vyplývají z implementačního projektu?
● Co může být upraveno tak, aby byl implementační projekt úspěšnější? ● Existují nějaké důkazy o tom, že by měl být tento implementační projekt
i nadále podporován finančně?4. Evaluace dopadu/vlivu
Tentotyphodnocenízjišťuje,zdaimplementovanévědeckédůkazyvytvářídlou-hodobéglobálnízměnyvpraxi,zdajsousplněnydlouhodobécíle.Jsousbíránadlouhodobádataneboširokýavýznamnývlivimplementovanýchzměn.Hlavnírozdílmezihodnocenímvýsledkuadopadujevtom,ževýsledekjehodnocenvkrát-kodobémhorizontu,hodnocenídopadujezaměřenodlouhodoběa/neboglobálně.Příkladyotázek/okruhůvhodnýchprohodnocenívýsledkůimplementačníhopro-jektu(NREPP,2012,s.9):
● Jaký vliv má tento implementační projekt na definované dlouhodobé cíle? (např. změna v počtu rehospitalizací)
● Jaký dopad mají aktivity implementačního projektu na složky systému, na které byly zacíleny?
● Byly nějaké negativní dopady? Jsou důsledkem selhání realizace nebo něja-kého aspektu samotného implementačního projektu?
● Jaká je míra důvěry v to, že výsledky lze přičíst přímo realizaci implemen-tačního projektu?
82 / Evidence-Based Health Care
Doprocesuhodnoceníbymělbýtzapojencelýtýmzúčastněnýchstran,alevjehočelemusíbýt zkušený hodnotitel,kterýbudeschopencelýprocesevaluaceříditakoordinovat.Týmrozhoduje,zdabudehodnotiteleminternízaměstnanecorganizaceneboexterníporadce.Hodnotitelbymělmítpotřebnéznalostiado-vednostinavrhnoutarealizovatplánevaluace;mělbymítdostatekčasuprořízeníprocesuevaluace;mělbybýtzapojendoimplementačníhoprojektuodjehopří-pravyamělbyimplementačníprojektdobřeznát;mělbymítdobrývztahstýmemaschopnostiřídit;nemělbysedostatdokonfliktuzájmusvýsledkyhodnoceníanivýsledkyimplementačníhoprojektu.(Malloch&Porter-O‘Grady,2006,s.58)
Zdrojehodnocenýchdat(provšechnydruhyevaluací)mohoubýtkvantitativníakvalitativní.
Mezičastovyužívanékvantitativní metodyzískávánídatprohodnoceníim-plementačníhoprojektupatříšetření,dotazníky,archivovanézáznamy,databáze.Individuálnídataprošetřeníadotazníkymohoubýtzískávánapřímoodzúčastně-nýchparticipantůneboodtřetístrany(např.učitelé,rodiče,poskytovatelépéče).Doporučujesevyužívatstandardizovanénástrojesdobrýmipsychometrickýmivlastnostmi.Podlezaměřeníimplementačníhoprojektujevhodnésbírattakékva-litativní data.Kvalitativnídatasicenejsouvhodnáprostatistickouanalýzu,avšakmohouposkytnoutdůležitépoznatkyasouvislosti(např.postojeanázoryosobpodílejícíchsenaimplementačnímprojektu),kterénemohoubýtzískánykvantita-tivnímetodou.Informacezískánykvalitativnímsběremdatjeobtížnéměřit,počítatnebovyjádřitčíselně.Mezidvěznejčastějipoužívanýchmetodkvalitativníhosběrudatpatřírozhovoryaohniskovéskupiny.
5.2 Diseminace nejlepších dostupných vědeckých důkazů do praxe
Vědečtípracovnícivezdravotnictvíúspěšněvyvíjejíatestujínepřebernémnožstvíklinickýchakomunitníchintervencíproprevencialéčbuonemocnění.Stálevšakexistujeobrovskápropastmeziexistujícímivědeckýmidůkazy,kterémohoumaxi-malizovatkvalituzdravotnípéčeareálněposkytovanoupéčivklinickéakomunitnípraxi.Prooptimalizaciveřejnéhozdravíjedůležiténejenzkoumáníatvorbaconejefektivnějšíchintervencí,alezejménazajištění,abybylyintervencevpraxisku-tečněrealizovány.(AHRQ,2014)Jednáseošíření(diseminace)výsledkůvýzkumuajejichuvedenídopraxe(implementace).
Ipřesvýraznýnárůstpublikovanýchvýstupůonejlepšíchpostupechzaloženýchnavědeckýchdůkazech,kteréprokázalysvojiúčinnostvklinickéakomunitnípraxi,zůstáváhlavnímcílemprozdravotnickésystémyjejírychláaširokádiseminace.Uvádíse,žetrvávíceneždevětlet,nežjsoudoporučovanéintervence(systema-ticképřehledy,klinickédoporučenépostupy)plněimplementoványvpraxi.(Balas
/ 835/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE
&Boren,2000,s.65–70;Greenetal.2009)Vpoměrukmasivnímurozvojivýzkumuvšakstáleexistujepoměrněmálopublikacívěnujícíchsediseminačnímstrategiím,kteréjsounejdůležitějšípropodporurychlejšíhoaefektivnějšíhošířenínovýchpostupůprozlepšeníkvalityzdravotnípéče.
Diseminacebýváobecnědefinovánajakoplánovanésystematickéúsilí,kteréjenavrženotak,abyprogramneboinovacebylyširocedostupné.(Owenetal.2006)Narozdíloddifuze(rozptylu)jakopasivníhoneformálníhoprocesujedi-seminaceformálněplánovanýprocessezáměremšířenípoznatkůasouvisejícíchdůkazůkpodpořepřijetíašířenízačleněnídůkazů,informací,intervencínebojejichkombinacídorutinnípraxe.(Rabinetal.2008;Brownsonetal.2012;Tabaketal.2012;NationalInstitutesofHealth,2014)Vužšímslovasmyslujediseminacecíle-noudistribucíinformacíaintervenčníchmateriálůspecifickécílovéskupině(např.zdravotničtípracovníci).
Existujícídiseminačnímodelyapřístupyzahrnujíněkolikobecnýchcílů disemi-nacedůkazůainformací(Bowenetal.2009):
● zvýšit dostupnost informací distribucívědeckýchdůkazůširokécílovéskupi-něprostřednictvímvíceforem(pošta,email,elektronickáadigitálnímédia,veřejnésdělovacíprostředky)
● zvýšit motivaci k využívání a aplikaci nových informacízvýšenímzájmuovědeckédůkazyspomocíspolečnostírespektovanýchpeer-vůdcůnebopřessociálnísítě
● zvýšit schopnost skutečně používat a uplatňovat vědecké důkazy v praxi poskytnutímdalšíchinformacíozpůsobechzačleněnídůkazůdosoučasnépraxe,okonkrétníchnávrzíchzměnvpraxi.
5.2.1 Plán diseminaceDiseminaceaimplementacejsoukomplexnímmultidisciplinárnímprocesem.Rá-mecprotransferpoznatkůbymělzahrnovattřizákladníprvky(Nievaetal.,2005):1.vytváření poznatků,2.pasivní difúzea3.cílená diseminace, organizační přizpů-sobení a využívání.Plánydiseminacevědeckýchdůkazůdopraxejsouvytvářenysvědomím,žetradičnípasivnísdíleníinformací(např.konference)jeméněefek-tivnínežsociálněovlivňujícíintervence(např.názorrespektovanéhoodborníka).Diseminačníplánpodporujepřevedenívýsledkůvýzkumudopraxe,jezaměřennakonkrétnícílovéhouživatele.Mělbybýtvytvářenužvkonečnéfázivýzkumu,kdyjsoujižznámyjehovýsledky.
ObecněaplikovatelnýmůžebýtdiseminačníplánvytvořenýseveroamerickouAgency for Healthcare Research and Quality(AHRQ),kterýzahrnuješestzákladníchprvků(Yuanetal.,2010):
● Výsledkyvýzkumuaprodukt–Co se bude šířit?
84 / Evidence-Based Health Care
● Koncovýuživatel–Kdo bude aplikovat v praxi?● Partneřidiseminace– Jednotlivci, organizace nebo sítě, přes něž je možné
dostat se k cílovým uživatelům?● Komunikace– Jak zprostředkovat výsledky výzkumu?● Evaluace–Jak určit, co se osvědčilo?● Diseminačníplán– Kde začít?
5.2.2 Diseminace vědeckých důkazů do praxe ZávěrečnýmarozhodujícímkrokemprocesuEBPješířenívýsledkůdosaženýchimplementacínejlepšíchaktuálníchvědeckýchdůkazůdopraxe,tj.změnypraxe.Diseminacemůžebýtprováděnana úrovni péče o pacienta,kdyjsouvýsledkypre-zentoványverbálnínebopísemnouformounaprovozníchporadáchapracovníchsetkáníchzdravotnickýchpracovníkůpodílejícíchsenapřímépéči.Prodalšízdra-votnicképrofesionályazaměstnancezdravotnického zařízeníformouprezentacezpracovanýchdatvýsledkůimplementacezměnvpraxivgrafechatabulkách(např.poster,článekv nemocničníchlistech,odbornéseminářeaworkshopy).Jinémetodydiseminacejsourealizoványmimo zdravotnická zařízeníproodbornouveřejnost,rodinyablízképacientů,proposkytovateléamanažeryvezdravotnictví,politiky, právníkyazákonodárce,proosobysrozhodovacímikompetencemi(např.konferen-ce,workshopy,webdiskuze,veřejnésetkáníadebaty,články,knihy,elektronickédatabáze,elektronickénosiče,edukačnímateriál,výzkumnézprávy,journalkluby).
DiseminacevýsledkůEBPbývátakérozdělovánanainterníaexterní.Interní diseminacevorganizacivyžadujerozvinutoukomunikačnístrategiiavytvořenouformálnístrukturuprokomunikacivšechEBPprojektůsnabídkouindividuálníchstrategiípotenciálnídůležitostispecifickýchprojektů.Efektivníkomunikačnístra-tegiejsouzaměřenynato,jakjeinformacediseminována;jakýformátjepřijatelnýprovětšinupracovníků;jakzpracovatvědeckédůkazy,abybylyjednoduchépročteníavyužívánívytíženýmpersonálem.Organizacekdiseminacidůkazůvyužívajínejčastěji:informačníbulletiny(zpravodaje),webovskéstránky,nástěnky,pracovníporady,časopiseckékluby,celoživotnívzdělávánízdravotnickýchpracovníků.(Poe&White,2010,s.232).Externí diseminacezahrnujeprezentovánívýsledkůkonkrét-níchEBPprojektůširšíodbornézdravotnickékomunitěkpodpořeinterdisciplinárníspolupráceakvalityposkytovanépéče.Základníformyexternídiseminacejsouprezentacenakonferencíchaodbornýchsetkáních(ústníaposterová)apísemnépublikace(recenzovanéčlánkyapříspěvkyvkonferenčníchsbornících).
Úspěšnéšířenívědeckýchdůkazůdopraxejedlouhodobýmprocesem.Tentoprocesmůžebýtefektivnějšípřivyužívánímnohočetnýchstrategiípředávánínovýchinformacíazměnvklinicképraxiposkytovatelůmzdravotnípéče.Důležitouzpětnouvazboupromonitorováníjsouaudity,kteréjsoupoužíványprohodnocenídopadu
/ 855/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE
navýsledky.(Titler,2007)Změnyvezdravotnicképraxi(založenénadůkazech)bymělybýtzahrnutydoceléhoprocesupéčeopacienta.Efektivnídiseminacedůkazůdopraxeseneobejdebezvyužitímoderníchinformačníchtechnologií(Simpson,2006).Volbadiseminačníchmetodseodvíjíodcílovéskupiny,kteréjsouinformaceodůkazechzvýzkumuazměněpraxepodávány:
● elektronické dokumentace,mapypéče,elektronickéordinace,kdejsouzahrnutyjenordinace,intervenceapostupy,kteréjsoupodporoványaktu-álníminejlepšímivědeckédůkazy
● elektronický edukační materiálpropacientyajehoblízké,kterýjevytvořenvuživatelskyvhodnéformě,čtivýasnadnodostupný(např.web,mobilníaplikace)
● vzdělávání zdravotnických pracovníkůspomocíedukačníchmateriálůnapř.informativníaatraktivníedukačníletákyapostery,vnichžjestručněprezen-továnanovázměnaklinicképraxesdoloženímodkazůnavědeckédůkazy
● audity a zpětná vazba,kterýmilzemonitorovatponěkolikaměsícíchuka-zatelevýkonnostiimplementačníhoprocesu;poskytovateléaklinicitakmo-houvidět,zdaajakzměnyvpraxiovlivňujíkvalitupéčeazlepšujípacientovyvýsledky(Titler,2007).
Diseminacepraxezaloženénadůkazechbymělaprobíhatnavíceúrovníchodlokálníúrovně,tj.vezdravotnickémzařízení,kdejeposkytovánapřímápéčepacientům,ažponárodníúroveňnapř.formounárodníchprogramůapropagačníchakcí.PracovníciInstitute for Healthcare Improvement(USA)zpracovalinazákladěsystematickéhopřehledudvanáctipublikacíplán efektivních strategií pro disemina-ci přístupu EBPvrámcinárodníkampaněkvalityzdravotnípéče(Yuanetal.,2010):
Strategie 1: Zdůraznit základ a relativní jednoduchost doporučované praxeDoporučeníaintervencebymělybýtvěrohodné,podpořenévědeckýmidůkazy,
relativnějednodušepoužitelnévpraxi,vsouladusezdrojiorganizace,doplněnékrátkýmpřehledemkonkrétníchdoporučení.
Strategie 2: Sladit zaměření propagace se strategickými cíli organizací Zaměřeníaobsahpropagačníkampaněbymělreflektovatširšíkontextpolitiky,
hlavníchsměrůastrategiíprozkvalitňovánízdravotnípéčestejnějakozájmyacíleposkytovatelůzdravotnípéče.
Strategie 3:Zvýšit zapojení organizací integrací zástupců veřejného mínění a využít uzlovou organizační strukturu
Klíčovýmprvkemdiseminačníkampanějemotivovatazapojitconejvíceorgani-zací,využítvlivu„klíčových“organizacíajejichakceptovatelnýchzástupců,vytvořitsíťdobrovolnýchlokálníchpoboček.
Strategie 4:Formovat koalici důvěryhodných sponzorů propagační akce
86 / Evidence-Based Health Care
Zapojitprofesníorganizaceajejichodborníkyprozvýšenídůvěryhodnostipro-pagace.
Strategie 5:Generovat hranice participujících organizací pro maximalizaci změn sítě
Využítúčinky„rozjetéhovlaku“–významnývlivnarozhodováníorganizaceproimplementacidoporučenímápovědomí,zdapodobnéorganizacejiždoporučenípřijalyneboplánujípřijetí.
Strategie 6:Vytvářet praktické implementační nástroje a doporučení pro sku-piny klíčových poskytovatelů
Vytvořitpraktickénástrojeapřipravitaktivity,kterépomáhajíimplementovatnejlepšídostupnévědeckédůkazydopraxe–průvodce,informačníletáky,sadynástrojů,příběhyoúspěchu,workshopy,webovésemináře,on-linekomunity,kon-ferenčníhovory.
Strategie 7: Vytvořit síť na podporu vzděláváníVytvořitstupňovitoustrukturusítěmentorůproporadenstvínaúrovninárodní,
regionálníapředevšímlokální;identifikovatazapojitdoprocesuučeníúspěšnéorganizace.
Strategie 8:Začlenit monitorování a hodnocení cílůDefinovatexplicitníaměřitelnécílenárodníkampaněpodporujícímotivaci
zapojenýchorganizací;kvantifikovatcelkovézlepšeníkvalitypéčevorganizacích.
5.2.3 Bariéry diseminace vědeckých důkazů do praxeIndividuální poskytovatelézdravotnípéčemajínedostatekzákladníchznalostíado-vednostípotřebnýchkzačleněnívědeckýchdůkazůdosvéběžnépraxe.Zájemonovéinovativnípostupytakésnižujífaktorysouvisejícíspracovnímprocesem,např.přetížení,vyhoření.Organizační bariéryjakojenapř.špatnévedení,negativnízměnyorganizačníkul-tury,nedostatečnápodporaspolupracovníků,autokratickéomezováníbránítýmuimplementovatvědeckédůkazydopraxe.(Corriganetal.,2001)
5.3 LiteraturaAHRQ.DisseminationandImplementation.RetrievedAugust8,2014,fromhttp://
obssr.od.nih.gov/scientific_areas/translation/dissemination_and_implementation/index.aspx
Balas,E.A.,Boren,S.A.(2000).Managingclinicalknowledgeforhealthcareimprove-ment.In.Bemmel,J.,McCray,A.T.,(Eds),Yearbook of Medical Informatics 2000: Patient-Centered Systems.(pp.65–70).Stuttgart:SchattauerVerlagsgesellschaftmbH.
/ 875/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE
Bond,G.R.,Evans,L.,Salyers,M.P.,Williams,J.&Kim,H-W.(2000).Measurementoffidelityinpsychiatricrehabilitation.Mental Health Services Research,2(2),75–87.
Bowen,D.J.,Sorenson,G.,Weiner,B.J.etal.(2009).Disseminationresearchincan-cercontrol:whereareweandwhereshouldwego?Cancer Causes Control, 20(4),473–485.
Brownson,R.C.,Colditz,G.A.,Proctor,E.K.(2012).Dissemination and Implementation Research in Health.NewYork:OxfordUniversityPress.560p.
Corrigan,P.W.,Steiner,L.,McCracken,S.G.,Blaser,B.&Barr,M.(2001).Strategiesfordisseminating evidencebasedpracticestostaffwhotreatpeoplewithseriousmen-talillness.Psychiatrics Services, 52(12),1598–1606.
Eliason,M.(2003).Evidencebasedpractices:An implementation guide for community based substance abuse treatment agencies.IowaCity:TheIowaConsortiumforSubstanceAbuseResearchandEvaluation.33p.
Green,L.W.,Ottoson,J.M.,Garcia.G,etal.(2009).DiffusionTheoryandKnowledgeDissemination,Utilization,andIntegrationinPublicHealth.Annual Review of Public Health, 30,151–174.
Hockenberry,M.J.,Brown,T.L.,&Melnyk,B.M.(2011).Implementingevidenceincli-nicalsettings.InB.M.Melnyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.205–225).Philadelphia:Wol-tersKluwerHealth,LippincottWilliams&Wilkins.
Law.M,,MacDermid,J.&Telford,J.Strategiestobuildevidenceinpractice.In:Law,M.&MacDermid,J.(Eds.).Evidence based rehabilitation: A guide to practice.Thorofa-re,NJ:Slack.375p.
Malloch,K.&Porter-O‘Grady,T.(2006).IntroductiontoEvidence-basedPracticeinNursingandHealthCare.Jones&BartlettLearning.278p.
NationalInstitutesofHealth.(2005).Building the Science of Dissemination and Imple-mentation in the Service of Public Health.RetrievedAugust8,2014,fromhttp://ob-ssr.od.nih.gov/scientific_areas/translation/dissemination_and_implementation/index.aspx
NationalInstituteofCorrection.(2005).Implementing Evidence-Based Practice in Co-mmunity Corrections: Quality Assurance Manual.RetrievedAugust8,2014,fromhttps://s3.amazonaws.com/static.nicic.gov/Library/021258.pdf
NREPP.Non-researcher’s guide to evidence-based program evaluation.USA:SAMHSA.2012,from:http://www.nrepp.samhsa.gov/Courses/ProgramEvaluation/resour-ces/NREPP_Evaluation_course.pdf
Nieva,V.F.,Murphy,R.,Ridley,N.,Donaldson,N.,Combes,J.,Mitchell,P.,Kovner,CH.,Hoy,E.&Carpenter,D.FromSciencetoService:AFrameworkfortheTransferofPatientSafetyResearchintoPractice.In:Henriksen,K.,Battles,J.B. Marks,E.S.&Lewin,D.I.Advances in patient safety: from research to implementation.(Volume
88 / Evidence-Based Health Care
2:ConceptsandMethodology)AgencyforHealthcareResearchandQuality.Vol.2.441–453..
Owen,N.,Glanz,K.,Sallis,J.F.&Kelder,S.H.(2006).Evidence-basedapproachestodisseminationanddiffusionofphysicalactivityinterventions.American Journal of Preventive Medicine.31(4Suppl),35–44.
Poe,S.S.&White,K.M.(2010).John Hopkins nursing evidence-based practice: imple-mentation and translation. Indianapolis,In:SigmaThetaTauInternationalHonorSocietyofNursing.304p.
Rabin,B.A.,Brownson,R.C.,Haire-Joshu,D.etal.(2008).Aglossaryfordisseminationandimplementationresearchinhealth.Journal of Public Health Management and Practice.14(2,117–123.
Simpson,R.L.(2006).Automation:thevanguardofEBN.Nursing Management.37(6),13–14.
Straus,S.E.,Richardson,W.S.,Glasziou,P.&Haynes,R.B.(2005).Evidence-based medicine (3rded.).London:ChurchillLivingstone.280p.
Tabak,R.G.,Khoong,E.C.,Chambers,D.A.etal.(2012).Bridgingresearchandpractice:modelsfordisseminationandimplementationresearch.American Journal of Pre-ventive Medicine.43(3),337–357.
Titler,M.(2007).Translatingresearchintopractice.American Journal of Nursing. 107(6Suppl),26–33.
Yuan,C.T.,Nembhard,I.M.,Stern,A.F.,Brush,J.,E.Jr,Krumholz,H.M.,&Bradley,E.H.(2010).Blueprintforthedisseminationofevidence-basedpracticesinhealthcare.Issue Brief.8,1–16.
Valente,T.(2002).Evaluating Health Promotion Programs.NewYork:OxfordUniversityPress.328p.
/ 89
6 / SUMMARY
“Evidence-BasedHealthcare”approachisveryimportantindecisionmakingproces.Everydecisionofhealthcareprofessionalshouldbebasedonthebestavailableevidence,professionalexpertiseandalsopatientpreferences.Oneaspectwithoutothertwodoesnotenableacomprehensivecareaboutpatient(orclient).However,howtostay„uptodate“ifinjustonedatabaseMedlineiscurrentlypublishedmorethan22millionpapers?Itisnotpossibleforanindividualtogothroughallthenewpapers.
“Evidence-BasedHealthcare”approachincludes5stepmodelof“Evidence-BasedPractice”helpingthehealthcareprofessionalsto:1.Formulatetheanswer-ableclinicalquestion;2.Searchthebestavailableevidence;3.Criticallyappraisetheevidence;4.Implementthebestavailableevidence;5.Evaluateyourperformance.
1. Theanswerableclinicalquestioncontainsspecificationofthetypeofpo-pulation(P),typeofinterventions(I),comparisons(C)ifapplicable,andthetypeofoutcomes(O)thatareofinterest.
2. ThesearchstrategyisbasedonthefourelementsPICOoftheclinicalques-tion.Beforetheactualsearch,thereisnecessarytoconsiderthat”:a)noteveryevidenceisonthesamelevel,b)thereexistshugeamountofdifferentsourcescontainingdifferenttypesofpublications,c)thereisadifferencebetweenbasicandadvancesearch.Duringthisstepisalsoimportanttoevaluatewhetheridentifiedpapersarerelevanttotheclinicalquestion.
3. Thecriticalappraisaloftheevidenceincludesassessmentofthemethodo-logicalqualityofrelevantpapersidentifiedduringsearchandobjectivityoftheirresults.Thereexistsalargenumberofapproachesandinstrumentsforcriticalappraisaldifferingaccordingtotypeofevidence.
4. Theimplementationofthebestavailableevidenceintoclinicalpracticeisthemostdifficultstep.However,thereexistsawidevarietyofimplemen-tationmodelshowtochangethepractice.
5. Theevaluationofimplementationprocessassessesthesuccessofthechangeinclinicalpracticeaccordingtosetcriteriaandalsoitssustainability.
“Evidence-BasedHealthcare”approachallowstohealthcareprofessionalstointegratethebestavailableevidencewiththeirclinicalexperiencesandpatients´preferencesduringevery-daydecision-makingprocessinindividualpatients(orclients).
90 /
REJSTŘÍK
„background“otázka10„foreground“otázka10,125krokůEvidence-BasedPractice8ACEstarmodelofknowledgetransforma-
tion66,68AGREE43,58AGREEII43,58analýzadat48–50,52,71,74analýzanázvuaabstraktu28,34analýzaplno-textu30AND24,25,27ARCCmodel67audit72,84,85bariérydiseminace86bariéryimplementace62–65,67bestpractice78bias38,42,44,46bibliografickáknihovna31bibliografickýmanažer31BibliographiamedicaČechoslovaca19Biological&LifeSciencesCollection19blinding40BMJJournalsOnlineCollection19booleovskéoperátory24,25CETEPmodel67CINAHL18,19,24,56citace31citačnímanažer30,31citačnístyl/norma31ClinicalScholar(CS)model66Cochrane7,8,34,35comparison(srovnávacíintervence)10,11
confounding38,42,44context(kontext,souvislosti,okolnosti)13CURN65ČeskécentrumEvidence-BasedHealthca-
re8databáze7,13,17–21,24,25,27,30,34,
56,59,64,72,73,82,84dependabilita48designstudie35–39,41–44,51,56,58,
59,71diagnosisofinterest(zkoumanádiagnó-
za)13diagnostickáotázka12,14,37diseminace65–67,69,71,74,78,82–86Dynamed19EBHC7–11,27,35,43,62–68,71–75EBM7,19EBMReviews19EBP7,8,34,35,59,66–68,84,85EMBASE18,19EndNote30,31etnografie12,37,38,41,51evaluace42,65–68,76,78–80,82,84evaluaceprocesu79evaluacevýsledku78,80Evidence-BasedHealthcare7–9,43Evidence-BasedMedicine7,8,35Evidence-BasedPractice7,17,67experimentálnískupina39,40,45,46experimentálnístudie17,36,39expozice12,14,38–40,44externívalidita48,49extrakcedat54,57,59
/ 91REJSTŘÍK
fenomenologie12,37,38,41,51,52formativníevaluace79fyzioterapeut7hierarchievědeckýchdůkazů17hodnocenírelevance27–31hodnotícínástroj35,49,53–55chyba41–44,54,56,57implementace8,9,19,30,42,59,62–72,
74,75,78–84,86implementačníprojekt79–82indextest(ověřovanýdiagnostickýtest)
13individuálnífaktory62,63,65informačnízdroje18,19Integrace66,68,73–75,85internídiseminace84internívalidita44,47,48interpretacevýsledků50,52interpretativismus38intervalyspolehlivosti47intervence10–12,34,37,39,43,44,46,
47,54,66,70–73,81–83,85intervention(inovativníintervence)10,
11,29Iowamodel66,68JBI8,9,13,34,43,49,53,59JoannaBriggsInstitute8,9,35,36,43,59JohnHopkinsEBHCmodel67journalklub67,73–75,84KDP42,43,58,59klíčovéslovo21,22klinickáotázka8,10–14,17,21–29,34,35,
37,38,43,44,49,53,58,59,67–69,71,72,74
klinickédoporučenépostupy42,58,62,64,82
klinickézkušenosti7,58,67knihy18,19,73,74,84kohortovéstudie11,36,38,40konsenzusexpertů17,36,49,70kontrolnískupina36,39,40,45–47kredibilita48kriticismus38kritickéhodnocení13,18,28,34,35,43,
48,53,54,56–59,68kvalitativní7,9,12,13,15,18,35–38,41,
42,48–53,57,63,78–80,82kvantitativní7,9,18,35,36,38,39,42,43,
48,49,53,80,82lékař7,19,42,43,52literárnípřehled42literárníreview42medicínazaloženánavědeckýchdůkazech
7,19Medline7,17–24,26,27,56MESH20,24meta-analýza9,19,38,53,55,57meta-syntéza9,19,38metodologie9,38,49–52,57ModelforEBPchange66modelyimplementace65monografie21,31,43názorexperta17,36,42,58nejlepšídostupnévědeckédůkazy7,8,
10,17,19,20,43,72,86nejlepšípraxe72,78–80nerelevantnívědeckýdůkaz28,30NNT46,47NOT24NumberNeededtoTreat29,46NursingOvid20
92 / Evidence-Based Health Care
observačnístudie36,39,40odbornáperiodika17,18,34odbornéčlánky17–19,21,31OR24,25,26,27organizacevědeckýchdůkazů30organizačnífaktory62,63otázkanákladovosti12,15,37otázkaúčinnosti12,14,37,43otázkazjišťujícízkušenosti/prožitky/stra-
tegie12,13outcome/s(výstup/výstupy)10Ovid18,20–23,26,27paradigma35,38,48,49,51PARIHSmodel67participant(participant,zúčastněný,uži-
vatelpéče)13,45–47,50,52–54,71,79,82
patient/problem(pacient/problém)10peerreview34phenomenaofInterest(výzkumnýfeno-
mén)13p-hodnoty47PICo13,14,25,49PICO10–14,22–25,28,30,43–45,55,56PIRD13,14placebo39,40,46platforma18,22,27pokročilévyhledávání21,22,24,25porodníasistentka7potencionálněrelevantnívědeckýdůkaz
28,30pozitivismus/empiricko-analyticképara-
digma38praxe7–10,19,20,30,37,42,43,54,55,
57–59,62–70,72–75,78–86
praxezaloženánavědeckýchdůkazech7,17
preferencepacienta7primárnístudie34,38,43,56,58procesrozhodování7prognostickáotázka12,14,37prospektivní36,40průřezovéstudie36–38,41pyramidadůkazů17,18randomizace40,45randomizovanékontrolovanéstudie17,
18,21,35–38,40,43RCT35,36,38,40,43,56reference31,56referencetest(referenčnídiagnostický
test)13relevantnívědeckýdůkaz17,28,30,55reliabilita48reporty18retrospektivní36,40rizikováotázka12,14,37RosswurmandLarabee’sModel66rozšířeníklíčovýchslov22,23RRAAMBO43,45sběrdat38,49–51,53,70,71,74,80,82sborníkyzodbornýchkonferencí18senzitivita21,27sériepřípadůapřípadovéstudie36,38,
41specificita21,27standardizovanýnástroj18,35,49,82Stetlermodel65,66strategiediseminace85strategieimplementace71
/ 93REJSTŘÍK
studie11,17–19,21,34–59,62,64,65,70,71,73–75
studiepřípadůakontrol38,40SubjectHeadings20,24synonyma22–24systematickéreview9,17–19,34–36,38,
42,43,53–58šedáliteratura20,56tezaurus20,24transferabilita48,49Trinitymodelofevidence-basedpractice
67TripDatabase20truncation25TylerCollaborativeModel67ukládánívědeckýchdůkazů30UpToDate20úroveňvědeckéhodůkazu17,21,34–38,
44validita44,47–49,57
vědeckápráce8,20,22,31vědeckýdůkaz7–10,13,17–22,27–31,
34–38,41–44,52,55–59,62–75,78–86vyhledávacístrategie21,22,24–27,54–57vyhledávání13,17,18,20–22,25–27,34,
53,54,56,64,68,71,73vzdělávání9,20,56,62,63,73,75,84–86wildcards24,25základnívyhledávání21zakotvenáteorie12,37,38,41zaslepování40zástupnéznaky24,25zdravotnísestra7,65zdravotnickýprofesionál7,8,17,18,20,
34,37,40,59,62,64,66,69,70,72,74,79,84
zdravotnictvízaloženénavědeckýchdů-kazech7,9,66
zkracování25zkreslení38,40,44–47,56
doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.Mgr. Jitka Klugarová, Ph.D.a kolektiv
Evidence-Based Health Care Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech
Výkonnáredaktorkaprof.RNDr.HanaKolářová,CSc.OdpovědnáredaktorkaVendulaDrozdováTechnickáredakceJiřinaVaclováNávrhagrafickézpracováníobálkyJiříJurečka
VydalaUniverzitaPalackéhovOlomouciKřížkovského8,77147Olomoucwww.vydavatelstvi.upol.czwww.e-shop.upol.czvup@upol.cz
1.vydání
Olomouc2015
Edičnířada–Monografie
ISBN978-80-244-4781-0(e-kniha)Neprodejnápublikace
vup2015/0438
„Monografie představuje velice užitečný a smysluplný zdroj re-levantních informací. Domnívám se, že bude bezesporu základ-ním vodítkem a pomocníkem pro všechny již poučené i dosud nepoučené čtenáře/profesionály a stane se nezbytným zdrojem literatury, ze kterého budou moci čerpat pro svoji teoretickou i praktickou činnost.“
PaedDr. Dagmar Tučková, Ph.D.
„Autori preukázali svoju erudíciu pri systematickom opise päť-krokového modelu praxe založenej na dôkazoch od formulácie klinickej otázky, vyhľadavania a kritického hodnotenia vedec-kých dôkazov až po ich implemetáciu, evaluáciu a disemináciu. V texte sú použité príklady, ktoré adekvátne dopĺňajú výklad a prispievajú k jeho srozumiteľnosti.“
Mgr. Juraj Čáp, PhD.