EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY

Petr Marusič

Stanovení diagnózy

Ne všechny záchvaty jsou záchvaty epileptické

Ne všechny epileptické záchvaty znamenají epilepsii

Ne vždy musí být pro stanovení diagnózy záchvaty opakované

Význam EEG je často nadhodnocován, klíčový je popis záchvatů

Vždy se snažíme o určení etiologie epilepsie

Zobrazovacím vyšetřením u epilepsie je MR mozku, CT v akutních situacích či při kontraindikaci MR

Neepileptické záchvaty

• Somaticky podmíněné

– SYNKOPY, KOLAPSY

– TIA, migréna, tranzientní globální amnézie, metabolické poruchy

• Psychogenně podmíněné

– DISSOCIATIVNÍ („pseudozáchvaty“)

– panické ataky

Synkopa - odlišení od epileptického záchvatu

• U obou může být

– Náhlý začátek

– Autonomní projevy

– Poranění

– Inkontinence

– Motorická aktivita – konvulzivní synkopa

Synkopa Ep záchvat

Poloha Stoj, ev. sed Nezávisle

Prevalence Den Den i noc

Barva Bledý 0 či cyanóza

Aura Prodromy Specifická

Dezorientace Krátká Delší – někdy

Automatismy Nejsou Mohou být

EEG Normální Abnormní či normální

Psychogenní Epileptický

Věk spíše mladší kdykoli

Provokace situační různé

Trvání často dlouhé relativně krátké

Projev motorický

nepravidelné asynchronní oči zavřené

stereotypní, synchronní, automatismy

Prevalence bdění kdykoli

Inkontinence, poranění pokousání

+/-

dle typu

Hyperventilační tetanie

• Hyperventilace - provokační moment

– bolest, úzkost, psychogenní složka

– výjimečně v rámci jiného onemocnění

• Paresthesie periorálně a v akrech končetin

• Tonická křeč akrálně - karpopedální spasmy

• Terapie - zklidnění slovně, farmakologicky

• + dýchání do igelitového sáčku

Epilepsie

• Závažné chronické onemocnění CNS

• Prevalence: 0,6-0,7 %

– v ČR cca 70 tisíc pacientů

• Incidence: 45 nově dg./100 000/rok

– v ČR cca 4500 pac. ročně

Definice epilepsie

• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin

– Riziko opakování 60-90 %

• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování

• Definovaný epileptický syndrom

Fisher et al., 2014

Definice epilepsie

• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin

– Riziko opakování 60-90 %

Fisher et al., 2014

Akutní symptomatický záchvat

V okamžiku (období) systémové poruchy

NEBO

V těsné časové souvislosti s dokumentovaným postižením (poškozením) mozku

Hauser et al., 2010

Etiologie akutního

symptomatického záchvatu

ASZ

30%

15%

15%

20%

10%

10%

CMP

KCP

CNS infekce

léky, toxiny, alkohol

metabolické,endokrinníostatní

Shorvon: Handbook of Epilepsy Treatment, 2005

40%

Metabolické příčiny

Arbitrárně stanovené cut-off hodnoty • Hypoglykémie - Glu < 2,0 mmol/l

• Hyperglykémie s ketoac. - Glu > 25 mmol/l

• Renální selhání - Urea > 35.7mmol/l

– - Kreat > 884umol/l

• Hypomagneziémie - Mg < 0,3 mmol/l

• Hypokalcémie - Ca < 1,2 mmol/l

• Hyponatrémie - Na < 115 mmol/l

upraveno podle Beghi et al, 2010

Léky

• Neuroleptika • Fenothiaziny -

chlorpromazin a clozapin

• Haloperidol a risperidon

• Antidepresíva • Maprotilin a clomipramin

• Tricyklika

– Méně SNRI -

venlafaxin

– Vzácně SSRI - fluoxetin, sertralin

• Analgetika - opiáty

• Meperidin a normeperidin

• Tramadol – zvl. u pacientů

s epilepsií

• Fentanyl a sufentanyl

• Morfin intrathekálně

Další léky

• ATB • Beta laktamová -

peniciliny

• Metronidazol

• Fluorochinony

• Anestetika • Propofol

• Sevofluran

• Kontrastní látky

• Stimulancia (ADHD) • Methylfenidat

• Antimalarika • Hydroxychlorochin

• Cytostatika • 5 fluorouracil

• Busulfan

• Chlorambucil

• Interferon alfa

• Methotrexat

• Antiasthmatika • Theophyllin

• Aminophyllin

• Imunosupresiva • Cyclosporin

• Antihistaminika • Diphenhydramin

Definice epilepsie

• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin

– Riziko opakování 60-90 %

• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování

Fisher et al., 2014

Definice epilepsie

• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin

– Riziko opakování 60-90 %

• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování

• Definovaný epileptický syndrom – Benigní epilepsie s centro-temporálními hroty

– Juvenilní myoklonická epilepsie

– Syndrom s kontinuálními hroty a vlnami ve spánku

Fisher et al., 2014

Definice záchvatu

Fisher et al., 2005

• Epileptický záchvat

– tranzientní výskyt symptomů

– v důsledku abnormální (epileptické) aktivity

Klasifikace záchvatů

• ILAE 1981 - charakter záchvatu a EEG

• Parciální simplexní – není porucha vědomí

• Parciální komplexní – aspoň částečná porucha vědomí

• Generalizované

Klasifikace záchvatů

• ILAE 2010 - charakter záchvatu, předpokládaný rozsah postižení

• Fokální

• Generalizované

Berg et al., 2010

Fokální záchvaty

• Záchvaty vychází z ohraničené oblasti mozku

• Epileptická aktivita se šíří do jiných částí mozku

Generalizované záchvaty

• Od samého počátku jsou do epileptické aktivity

zavzaty obě poloviny mozku

Generalizované záchvaty

• Absence

• Myoklonické

• Klonické

• Tonické

• Tonicko-klonické

• Atonické

• V prostoru

• V čase

Limity metody

Klasifikace epilepsií dle etiologie

• Idiopatické – Genetické

• Symptomatické – Strukturální/metabolické

• Kryptogenní – Nejasné etiologie

Berg et al., 2010

Generalizované genetické

epilepsie • 25 % všech epilepsií

• Geneticky podmíněné, heterogenita

• Typy záchvatů – 1) Absence – JAE, CAE

– 2) Myoklonie - JME

– 3) Generalizované tonicko-klonické - Epilepsie s GTCS

• Celoživotní

• EEG – generalizované výboje SW-PSW

• Provokace – hyperventilace, spánková deprivace, FS

MRI a CT mozku

• MRI je metodou volby pro pacienty s epilepsií

– Pokud dostupné

– Nehrozí nebezpečí z prodlení

– Nález ovlivňuje prognózu epilepsie

• CT indikované pro případy

– Akutní

– Kdy MR kontraindikována

• Kardiostimulátor, cévní svorky

Senzitivita a specificita EEG

• Anamnéza je významnější než EEG

• Senzitivita • jednoho rutinního EEG je kolem 35 %

• opakovaných EEG stoupá k 80 %

• Mnoho pacientů s epilepsií má normální EEG

EEG v prostoru

• Délka záznamu

• Zachycení spánkových stádií

• Denní doba (po probuzení)

• Provokační metody

EEG v čase

Léčba

Epilepsie jsou heterogenní skupinou různých nemocí.

Režimová opatření i léčbu je nutné volit individuálně.

Ne všichni pacienti dosáhnou stavu bez záchvatů.

Pokud záchvaty na léčbě vymizí, epilepsie ještě není vyléčená.

Chirurgická léčba není ultimum refugium.

Režim a léčba

• Režimová opatření

– Eliminace provokačních momentů

– Snížení rizik

• Antiepileptika

Zásady léčby

• Zahájení léčby

• Výběr AED

• Titrace a udržovací dávka

• Polyterapie

• Interakce

• Farmakorezistence

• Vysazení

Zahájení léčby

• Záchvaty nejsou epileptické

• Akutní symptomatické záchvaty – Profylaxe

• Léčba po 1. neprovokovaném záchvatu

• Informace o nemoci, cíli a principech léčby – Pochopení a motivace

– Reálná očekávání

– Compliance

Zásady léčby

• Dobrý výběr antiepileptika

• Iniciální dávka a rychlost titrace

• Další zvyšování s hodnocením

– Účinnosti

– Výskytu nežádoucích účinků

• Maximální Tolerovaná Dávka – MTD

Výběr antiepileptika

• Typ záchvatů a/nebo epilepsie

• Profil nežádoucích účinků

– Věk, pohlaví, tělesná hmotnost

– Ostatní + psychiatrická komorbidita

– Souběžná léčba jinými léky

– Životní styl, pracovní zařazení

Nedostatečná účinnost

• Zvýšení dávky

• Alternativní monoterapie

• Polyterapie

Dosažení kompenzace

• 1.AED – kompenzace cca 50 %

• 2.AED – kompenzace dalších cca 15 %

• 3.AED – kompenzace dalších cca 5 %

• 30% pacientů refrakterní na léčbu AED

Kwan and Brodie, Epilepsia 2001

Hlavní mechanismus účinku AED • Blokáda sodíkového kanálu

– Stabilizing fast-inactivated state PHT, CBZ, LTG, OXC, RFM, ESL

– Stabilizing slow-inactivated state lakosamid

• Blokáda vápníkového kanálu

– High voltage-activated (P/Q) GBP, PGB

– Low voltage-activated (T) ETS

• Ovlivnění GABA

– Activation PB, BZD

– Blockade of transporter (GAT1) TGB

– Inhibition of transaminase VGB

• SV2A modulace LEV

• Draslíkový kanál (Kv7) retigabin

• Ovlivnění AMPA perampanel

• Různé účinky (multiple targets) VPA, FBM, TPM, ZNS

GABA – gama aminomáselná kyselina, S2VA – synaptic vesicle protein 2A, AMPA – alfa-amino-3-hydroxy-5-

methyl-4-isoxalon propionová kyselina

Brodie et al., 2011 (upraveno)

Farmakorezistentní epilepsie

• Neuspokojivá kompenzace

• Dvě adekvátně zvolená AED

– Mono- nebo polyterapie

– Maximální tolerovaná dávka

– Bez nepřijatelných NÚ

Urgentní stavy

• První záchvat

• Kumulace záchvatů

• Status epilepticus

První pomoc

• Při záchvatu

– parciálním

– komplexním parciálním

– generalizovaném konvulzivním

• Po záchvatu

Status epilepticus

• Definice

– Klasická

• záchvatová aktivita trvající po dobu 30 minut bez návratu k plnému vědomí mezi záchvaty

– Nově

• záchvatová aktivita trvající po dobu 5 minut – poté klesá šance na spontánní ukončení záchvatu

• druhý záchvat bez návratu k plnému vědomí v mezidobí

Zajištění

• Dýchací cesty - průchodnost, poloha hlavy

• Oxygenace

• Žilní přístup - základní biochemie

– glykémie!

• Monitorace vitálních funkcí

Terapie

• Diazepam 10-20 mg i.v., event. per rectum

– NE intramuskulárně

– Lze opakovat pokud byl efekt po cca 10-15 minutách, CAVE pokles TK + útlum dechu

• Midazolam (Dormicum) 5-15 mg i.v., i.m.

– Krátký poločas při podání i.v.

• Klonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v.

• Fentyoin, levetiracetam, valproát i.v.

Epilepsie a gravidita

• Vyšší riziko komplikací pro matku i plod

– Riziko záchvatů

– Teratogenicita antiepileptik

• Většinou normální průběh gravidity a porodu

• Obecně není nutné omezit kojení

Psychiatrická komorbidita a psychosociální problematika

• Psychiatrická komorbidita – anxieta, deprese, psychóza

• Stigmatizace diagnózou

• Problematika zaměstnání

• Řízení motorových vozidel

• Stupně kompenzace – Kompenzovaný = nejméně rok bez záchvatu