Intolerance enterální výživy - csarim.cz · Society for Parenteral and Enteral Nutrition...

transcript

Intolerance enterální výživy

MUDr. Roman Mottl, Ph.D.Interní JIP, GMK

FN Hradec Králové

Všichni pacienti, u nichž se nepředpokládá plný perorální příjem během 3 dnů by měli dostat enterální výživu. (C)

Vyhnout se přídatné parenterální výživě u pacientů, kteří tolerují EV a mohou být živeni přibližně cílovými hodnotami. (A)

• 69.0% enteralní nutrice pouze

• 8.0% parent. nutrice pouze

• 17.6% EN plus PN

• 5.4% ani EN ani PN

• 2.772 pacientů

• 167 JIP

• 37 zemí

Intensive Care Med (2009) 35: 1728–1737

Skutečně podaná energie - 59,2% plánované dávky.

Intesive Care Med (2009) 35: 1728–1737

Clinical Nutrition,Volume 24, Issue 4, Pages 502-509 (August 2005)

Závěr:

- EV zastavena po 1/4 doby, kdy měla být podávána.

- Pacienti obdrželi 50% stanovené nutriční dávky.

Důvody přerušení EV - 1/ organizační:

- weaning, extubace- výkony, radiologie- příprava na operaci- problémy s NJ sondou- péče o kůži, koupel- ostatní

Důvody přerušení EV – 2/ klinické:

- vysoký resid.objem žaludku

- zvracení

- šok

Dosud není žádný důvěryhodný marker intolerance EV !

Jak sledovat projevy intolerance EV

v klinické praxi ?

Definice intolerance EV

1. - velké gastrické residuum

2. - opakované či profusní zvracení

3. - distenze střevní

4. - těžký průjem

Reintam et al. Critical Care 2008 12:R90

Residuální gastrický objem

(Gastric residual volume - GRV)

Faktory snižující vyprazdňování žaludku:

• Hyperglykemie

• Opiáty

• Dopamin

• Zvýšený nitrolební tlak

• Elektrolytové abnormality

• Ischemie, hypoxie

• Sepse

• Popáleniny, trauma, operace

Hurt R., McClave S.: Gastric Residual Volumes in Critical Illness: What Do They Really Mean? Crit.Care Clin. 26 (2010): 481-490

Jaký GRV normální ?

Není jednotný názor – v literatuře: 50 – 500 ml.

• Aspirace - positivní pepsin v trach.aspirátu

- sensit.: 93% specificita 100%

• 206 pac. - 5 JIP, na UPV

Am J Crit Care 2008;17:512-519

Vliv na GRV:

• Průměr sondy a počet otvorů – 10F vs. 18F signif. rozdíl

• Poloha pac. (53% vleže, 98% vleže + oba boky)

Am J Crit Care 2008;17:512-519

Rizikové faktory pro aspiraci – regres. analýza:

- GCS pod 9

- velká sedace (Vancouver score pod 35)

- zvracení

- čelo postele pod 30st.

- tíže onemocnění - dle APACHE II

- GRV ?

Am J Crit Care 2008;17:512-519

Závěr:

- aspirace častá i když GRV nízký

- signif. častější aspirace s rostoucím GRV – nevelký rozdíl

- cave: nesledovali aspir. pneumonii, klin. výsledky

- signif. GRV – aspoň 2x nad 250 ml

Am J Crit Care 2008;17:512-519

Dopor.:

- vysoký GRV nejčastěji na počátku EV - zpoč. 4-hod. intervaly

- široká NG (nad 14F) sonda s mnoha otvory – první dny

Am J Crit Care 2008;17:512-519

NG: 18 Fr, 80 cm, 2 boční otvory NJ: 12 Fr, 120cm, 2 otvory na konci

polyuretan

• random., multicent., prospekt.

• 329 pac., 28 JIP, na UPV

• NG sonda – gastrická výživa pouze

Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393

• Měření GRV - samospád na 10 min.

- aktivní odtah

• Frekvence: 1.den - á 6 hod.

2.den - á 8 hod.

3.den - á 24hod. - pokud tolerance

Metoclopramid – 10mg á 8 hod. - všichni 3 dny

Vysoký GRV:

- nad 200ml u kontrol. skupiny

- nad 500ml studijní skupina

Diet ratio – kolik předepsané diety pac. dostal

200ml sk. 500ml sk. P

• 1. týden 84,5% 88,2% 0,0002

• Den 12 86,4% 88,2% 0,035

• 3. týden 93,5% 89,2% ns

GRV 500 ml spojen:

• 1/ s vyšším příjmem stravy a energie

• 2/ není spojen s vyšší GI komplikacemi (distenze, zvrac.,

aspirace, průjem)

• 3/ není spojen s horšími klin. výsledky vč. VAP

Cave: ve spojení s metoclopramidem

Doporučení:

• Lepší hodnotit trend v GRV než absolutní číslo

Závěr:

• Neprokázán vztah vysokého GRV (>500ml či opak.150-500ml)

k pneumonii na JIP (p = 0,782).

• Není standard měření – stříkačka, spád, sání, frekvence

• Neodráží přesně gastrický obsah - závisí na sondě, poloze

pacienta, poloze sondy

• Obtížná interpretace – GRV se skládá z:

- endog.sekrece (sliny, žalud.sekret – až 3-5 l denně) - proplachů - EV

• Aspirace – vágní korelace s GRV

• Není korelace mezi GRV a GI komplikacemi

• Není korelace mezi vysokým GRV (až 500ml) a pneumonií

GRV – jako samostatný marker sporný, nehodnotit isolovaně !

Jak s GRV naložit ?

Guidelines for the provision of nutrition and assessment of nutrition support therapy in the adult cirtically ill patient:Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American

Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN):

• EV ponechat pokud GRV do 500 ml

- pokud nejsou jiné zn. Intolerance EV

(zvracení, distenze střev, zácpa, ev. nausea, pocit plnosti)

• GRV 200-500 ml – postupy k redukci rizika aspirace

JPEN, 2009, 33 (3), :277-316

Postupy k redukci rizika aspirace

• Hlava postele 30-45 st.

• Prokinetika

• NJ sonda za Treitzovu řasu

• Kontrola glykemie

• Redukce opiátů event. naloxon

• Kontinuálně spíše než bolusy do žaludku

• Laxativa při zácpě

Fessler T.A: Gastric residuals – Understanding the Significance to Optimize Care, Today´sDietititan , 2010, vol.12, No.5: p.8

Zvracení

- regurgitace - EV v dutině ústní a v nosu

- zvracení – EV mimo dutinu ústní

- hodnotit objem, charakter, příměs, frekvenci

GRV + zvracení - koreluje s pneumonii, LOS, mortalitou

(na rozdíl od samotného GRV)

(Mentec H. et al., Crit. Care Med.,2001;29:1955-61)

Distenze střevní

Hodnocení na základě kliniky:

- pohled – vzedmuté břicho

- poslech – oblenění peristaltika

- poklep – hypersonorní poklep

Možnost UZ vyšetření, rtg nativ, CT.

Průjem

• 14 definic průjmu

• Signif. positivní vztah: incidence a délkou sledování pac.

Am.J.Clin.Nutr.1992;55:753-9.

• 33 definic průjmu

• Incidence 2-95%

European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58: 1030-37

• Průjem: denní skóre 15 a víc

European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58: 1030-37

Vliv na průjem

Vysoká rychlost EV – nepravděpodobný vliv na průjem

- dobrovolníci - průjem při rychlosti nad 275ml/h (6.600ml/d)

(Kandil et al., Nutr.Rev.. 1996,54, 324-328)

Strack van Schijndel RJM et al. 2006

Ztráty energie stolicí

Návrh protokolu sledování tolerance EV:

1/ GRV – 1.D á 4h., 2.+3.D á 6h, po 72h á 24h při toleranci

- 3D široká NG sonda (18F), poté silnější NJ sonda (12F)

- obsah do 500ml - vrátit

- první GRV nad 400 ml: EV ponechat, metoclopramid (10mg á 6h)

- kontrola za 4h

- další GRV nad 400 ml: EV stop, znovu EV pokud GRV<400ml

- bez zn.intolerance – stejná rychlost

- zn.intolerance – snížit o 25ml/h event. k

bazálu 20ml/h (500ml/d)

- perzistence GRV>400ml: NJ za Treitze

Hurt R., McClave S.: Gastric Residual Volumes in Critical Illness: What Do They Really Mean? Crit.Care Clin. 26 (2010): 481-490

Návrh protokolu sledování tolerance EV:

2/ Zvracení – stop EV, á 4h GRV, <400 - dávka EV 25ml/h

- prokinetika, sonda za Treitzovu řasu,…

3/ Regurgitace – postup jako u zvracení

4/ Distenze střevní – pohled, poklep, poslech - min.1x denně

5/ Průjem - tabulka King´s Stool Chart – nad 15 bodů/den

- redukce EV (o 25ml/h event. stop)

! Vždy zvážit doplňkovou PV !

Proč sledovat intoleranci EV ?

• Riziko nedostatečné výživy.

• Riziko aspirace, ztrát tekutin, iontů, dekubity,...

• Monitorovací nástroj - funkce GIT

- tíže onemocnění

(cave: selhání GIT není v SOFA ani jinde)

Gastrointestinal failure score - GIF score

0 Normální gastrointestinalní funkce

1 Enterálníl výživa <50% vypočtených potřeb

či abscence výživy 3 dny po břišní operaci

2 Intolerance ent. výživy (velké gastrické reziduum,

zvracení, distense střevní, průjem) nebo IAH

3 Intolerance ent. výživy a IAH

4 Abdominal compartment syndrome

( IAH = intra-abdominal hypertension)

Vztah mortality na JIP a GIF skóre

Toleranci EV – hodnotit v souvislostech:

• Dát do vztahu toleranci EV a funkční stav GIT, stav pacienta.

• Výživa není xenobiotikum – fyziologická záležitost

- zjistit příčinu tzv. intolerance.

Děkuji za pozornost.

Enteral feeding tolerance in critically ill patients

Madiba T.E, :et al.

Výsledky: (96 pac.)

- celkem komplikací – 23%

- břišní distenze - 13%

- zvracení - 10%

- průjem - 3%

Dlouhodobá intolerance s plnou PV - 3%

SAJCN, 2002, vol.15, No.3: 96-100

Enteral feeding tolerance in critically ill patients

Madiba T.E, :et al.

Definice komplikaci EV:

1/ zvracení + regurgitace

2/ břišní distenze – poklep, poslech

3/ průjem – nad 5 stolic či nad 2000ml/24h

Cave: GRV (nad 200ml) nehodnoceno jako komplikace

SAJCN, 2002, vol.15, No.3: 96-100

North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient - 2002

GRV – 200-500 ml – zahájit pečlivé sledování +

+ zahájit algoritmický přístup k redukci rizika

GRV – pod 200 ml – se zdá být dobře tolerován

Závěr:

• studijní a kontrol. skupina – stejná incidence VAP

• 500ml limit pro GRV – vyšší energet. příjem prvních 12 dní

- statist. význ. (ale jen 3,7% za 1.T =100kcal )

• 23% pac. komplikace s výživou – distenze, zvracení, průjem

• GRV (denně) – nekoreloval s uvedenými klinickými

komplikacemi (p = 0,094)

SAJCN, 2002, vol.15, No.3: 96-100

Clinical Nutrition 2006, 25: 51-9.

Intolerance enterální výživy - csarim.cz · Society for Parenteral and Enteral Nutrition...

Documents