Post on 28-Dec-2019
transcript
Epidemiologie virových hepatitid, vakcinace
MUDr. Jan SmetanaKatedra epidemiologie
Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obranyHradec Králové
Virové hepatitidy
- zánětlivé onemocnění jater vyvolané primárně hepatotropními viry
- podobný klinický obraz- různí původci - není zkřížená imunita
Dělení:Hepatitida A, B, C, D, E, G
Klinické projevy:
1. Inkubační doba
2. Prodromální příznaky- rozmanité- chřipkovité příznaky, dyspeptické obtíže, kloubní
obtíže, vzácně - kožní a neurologické projevy
3. Klinické projevy- asymptomatická forma- ikterická forma
ikterus, tmavší moč, event. světlá stolice a pruritus,citlivá játra event. i slezina
- anikterická forma- cholestatická forma- fulminantní forma (nekrotizující)
dochází až k selhání jater a smrti
4. Rekonvalescence - únavový syndrom - týdny - měsíce
Virová hepatitida A
PůvodceRNA virus, rod Hepadnaviry
citlivost: sterilizace vlhkým teplem, 5-10 min var, chlórové preparáty, kys. octová
Zdroj a přenospřímý - fekálně orální cesta (osoba - osobě)nepřímý - kontaminovaná voda, potraviny - vznik epidemií
(vzácně krev v době viremie)
Vnímavostvšeobecnápo prodělané infekci celoživotní imunita
VHA
Nakažlivostnejvyšší - 2 týdny před a 1 týden po klinické
manifestaci
Inkubační doba 15-50 dnů
Klinické projevyonemocnění má různě těžký průběh závažnost stoupá s věkemu dětí často asymptomatickynepřechází do chronicity !!!
VHA
Diagnóza
anamnéza, klinické projevy
laboratoř- přímo - elektronmikroskopické vyš. stolice (v praxi ne)- nepřímo - jaterní testy, serologie
- anti HAV IgM (asi po dobu 6 měsíců)- anti HAV IgG
(známka proběhlého onemocnění či postvakcinačně)
epidemiologická dg. - stav v regionu, pátrání po zdroji, přenosu, ...
VHA
Léčbasymptomatická, dieta, klidový režim
Protiepidemická opatřeníopatření v místě výskytu nákazy
- fekálie, voda, potraviny, dezinfekce pátrání po zdroji, přenosu a kontaktech izolace nemocného, hlášenízdravotnický dozor na 50 dnů od izolace posledního nemocného pasivní či aktivní imunizace kontaktů
VHA
Výskytcelosvětověpromořenost - rozvojové země - vysoká
- rozvinuté země - nízká
v ČR- zvyšuje se % vnímavé populace
---) příznivé pro vznik epidemií
- vzrůstá počet onemocnění u rizikových skupin lidí a importovaných nákaz
VHA
rizikové skupiny osob:
cestovatelé do endemických oblastí(Rusko, JV Asie, Střední východ, Jižní Amerika)
vojácisociálně slabé skupiny obyvatelzdravotničtí pracovnícihomosexuálovéi.v. narkomani
VHA
Výskyt VHA v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)
Absolutní počty
114127325614933904119520831098945Počet případů
2003200220012000199919981997199619951994Rok
Výskyt VHA v ČR – 1993 - 2003 (zdroj - EPIDAT)
Absolutní počty
0
500
1000
1500
2000
2500
1993 1995 1997 1999 2001 2003
počet
Preventivní opatření
zdravotní výchovavysoká úroveň osobní a kolektivní hygieny zásobování nezávadnou vodou a potravinamikontrola dárců krveimunizace
VHA
--) pasivní
normální lidský imunoglobulin
- preexpozičně- 0,02 ml/kg
nástup účinku 3. - 7. den po aplikaciúčinnost 2 - 4 měsíce
- postexpozičně- 0,02 ml/kg do 7. dne, opakovaně - 3 měsíční odstup- 0,06-0,12 ml/kg při expozici krví
VHAimunizace
--) aktivní - preexpoziční
- event. i postexpozičně rizikové osoby(přeruší se řetězec epidemie)
několik vakcín od různých výrobců
VHA imunizace
HAVRIX 1440
inaktivovaná virová vakcína pro dospěléaplikace – i.m., m. deltoideusočkovací schéma: 0 - 6 až 12 měsícůimunita po 1 dávce: po 15 dnech >88 %
nad 1 měsíc > 99 %doba trvání ochranného účinku 10-20 let
(pravděpodobně celoživotně)
VHA imunizace
Virová hepatitida BPůvodce
DNA virus, tzv. Daneovo tělísko, rod Hepadnaviry
citlivost - var do 2 min, peroxidy, chlorové preparáty,kys. peroctová
virus není primárně cytopatogenní ---) poškození jater v důsledku imunoalterace
Zdrojnemocný člověk nebo nosič
Přenosparenterálně
- krev - i.v. narkomani, zdravotníci, dialyzační a transfúzní centra
- pohlavní styk- přenos matka - novorozenec
95 % se nakazí při porodu,5 % intrauterině
- riziko - tetováž, piercing
VHB
Vnímavostvšeobecná
Nakažlivost - krev je infekční několik týdnů před začátkem prvních
příznaků a po celou dobu akutního průběhu- infekciozita stoupá s vysokými hodnotami HBeAg- všechny osoby HBsAg + jsou potencionálně infekční- 50 - 100x více infekční než HIV
Inkubační doba 50 - 180 dnů, průměr 60-90 dnů
VHB
Klinické projevytěžší průběh než VHA
--- u dětí mírnější, často asymptomatický - častý přechod do chronicity novorozenci 90-95%
děti 1-5 let 25-50%v akut. stádiu dg. jen malá část
--- dospělí- 1/3 - asymptomatický průběh- 1/3 - anikterický průběh- 1/3 - typické příznaky
- přechod do chronicity 1-10 %
VHB
Diagnózaanamnéza, klin. projevy, laboratoř, epidemiologická dg.
Laboratorní dg.
založena na detekci antigenů - HBsAg, HBeAg, HBcAgprotilátek - anti HBs anti HBe, anti HBc
stanovuje se v krvi (jen HBcAg v játrech)
VHB
HBsAg - začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění
- trvá do 6 měsícůpozitivita po 6 měs = chronická VHB
HBeAg - začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění
- trvá do 4 měsícůvysoké hodnoty = vysoká nakažlivost
HBcAg - vnitřní Ag, běžně se nevyšetřuje
VHB laboratorní diagnostika
anti HBs - známka prodělaného onemocnění, úspěšné aktivní imunizace, po aplikaci hyperimunního globulinu
(mizí za 3 měsíce po aplikaci)
anti HBe - stádium rekonvalescence či klidové stádium chronické VHB
anti HBc - IgM - akutní VHB, trvá do 6 měsícůIgG - po prodělané infekci
DNA - metodou PCR - monitorování viremie
VHB laboratorní diagnostika
časový průběh markerů u akutní VHB
Hladiny anti HBc IgG
Ag a Ab
anti HBc IgM
HBsAg
anti HBs
HBeAg
anti HBe
1 2 3 4 5 6 7 8 měsíce ************ klin. příznaky
Chronická virová hepatitida B
aktivní - pozitivita - HBsAg, HBeAg, anti HBc IgMklidová - pozitivita - HBsAg, anti HBe
Problém - HBeAg minus mutanty !!
VHB
Léčbaklidový režim, dieta, symptomatická thalfa interferon (u chron.)
Protiepidemická opatření izolace na infekčním odděleníhlášenídezinfekcepátrání po zdroji a kontaktechvyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 90 a 150 dnů zdravotnický dozor na 180 dnů od posledního onemocnění pasivní imunizace
VHB
Výskytcelosvětově300 mil. chronických nosičů
vysoký výskyt - rozvojové země (Afrika, Asie)nízký výskyt - vyspělé země
v ČR - asi 400 nemocných za rok
VHB
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)
Akutní virová hepatitida BAbsolutní počty
370413457604636575564680604710Počet případů
2003200220012000199919981997199619951994Rok
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)
Akutní virová hepatitida BAbsolutní počty
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1993 1995 1997 1999 2001 2003
Počet
Preventivní opatření zdravotní výchovadodržování protiepidemických opatření
v zdravotnických i nezdravotnických zařízeních
imunizacevyšetřování dárců krve
InformaceVěstník Ministerstva zdravotnictví ČR, č.12, ročník 2000
- Metodické opatření - Prevence virových hepatitid
VHB
--) aktivní
- stanoveno vyhláškouVyhláška č.439/2000 o očkování proti
infekčním nemocemVyhláška č.30/2004, kterou se mění Vyhláška
č.439/2000
- v rámci pravidelného nebo zvláštního očkování- od roku 2001 zařazeno do očkovacího kalendáře
- základní očkování !!!
VHB imunizace
ENGERIX – B rekombinantní vakcína
(obsahuje purifikovaný povrchový Ag viru hepatitidy B)
aplikace - i.m., m. deltoideus
očkovací schéma - 3 dávky základní 0, 1 ,6 měsícůzkrácené - 0, 1, 2 měsíc či 0, 7, 21 dnů
(4. dávka za 12 měsíců po 1. dávce)
VHB imunizace
ENGERIX - Bpřeočkování 1 dávkou při poklesu protektivní hladiny
protilátek
protektivní hladina Ab >10 mIU/ml
protektivní efekt- základní schéma - 7. měsíc po 1 dávce >96%- schéma 0, 7, 21 - 1 měsíc po 3 dávce 76 %
doba trvání ochranného účinku 4 - 5 let (pravděpodobně celoživotní imunita)
VHB imunizace
TWINRIXkombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B
aplikace – i.m., m.deltoideus
očkovací schéma - 3 dávky 0, 1, 6 měsíců
přeočkování - hepatitida B za 4 - 5 let- hepatitida A za 10 - 20 let
doba trvání ochranného účinku - dle přeočkování(pravděpodobně celoživotní imunita)
VHB imunizace
--) pasivní
HB imunoglobulin(vyšší % protilátek anti HBs)
- aplikuje se v dávce 5 ml i.m. ihned po expozici HBV - sexuální partneři, poranění jehlou, ..- nejúčinnější je 48 hodin až 1 týden po expozici- protektivní efekt trvá 3 - 6 měsíců- u novorozenců HBsAg + matek
po porodu 0,5 - 1 ml i.m.
VHB imunizace
Virová hepatitida CPůvodce RNA virus, celá řada genotypů
Zdroj člověk
Přenosparenterální - krev - i.v. narkomani (70-90 %)
zdravotníci dialyzační a transfúzní centra
- rizika - tetováž, piercingpřenos sexuální a vertikální méně častý
Vnímavostvšeobecnápopsány i opakované infekce HCV i při pozit. Ab
Nakažlivost dlouhodobě u virémie a chronických infekcíinfekčnost u anti HCV pozit. roste se stoupající ALT
Inkubační doba15 – 150 dnů
VHC
Klinické projevyv 75 % probíhá asymptomaticky
chronicita - jestliže déle než 6 měsíců
Komplikace v 60 - 80 % chronická aktivní hepatitidav 5 - 20 % cirhóza (latence 20 let) v 1 - 5 % hepatocelulární Ca (latence 30 let)
VHC
Diagnóza anamnéza, klinické projevy, epidemiologická dg. laboratoř - jaterní testy
- anti HCV Ab- lze prokázat za 3-6 týdnů po nákaze
- histologie
Pozitivita anti HCV Ab neznamená imunitu, popsány opakované infekce VHC, pouze známka nákazy !!! Oproti anti HAV Ab, anti HBs Ab, které jsou protektivní !!
VHC
Léčba symptomatická, dieta, klidový režimalfa interferon + ribavirin
Protiepidemická represivní opatřeníizolace nemocného na infekčním odděleníhlášenízdravotnický dozor na dobu 150 dnůvyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 30 a 90 dnů
od posledního styku s nemocným
Protiepidemická preventivní opatření jako u hepatitidy Bkromě imunizace – vakcína není k dispozici
VHC
Výskyt celosvětově170 mil. chronicky nemocných
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)
Akutní virová hepatitida CAbsolutní počty
182213276319329319225262209116Počet případů
2003200220012000199919981997199619951994Rok
VHC
Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)
Chronická virová hepatitida CAbsolutní počty
6646455223183051294817712Počet případů
2003200220012000199919981997199619951994Rok
Výskyt akutní a chronické VHC v ČR zdroj - EPIDAT
0
100
200
300
400
500
600
700
1993 1995 1997 1999 2001 2003
akutníchronická
Virová hepatitida D
Původcedefektní RNA virus, Delta agens pomnožuje se v přítomnosti viru hepatitidy B
Epidemiologické charakteristiky„parenterální typ“ hepatitidy
Inkubační doba14 - 120 dnů
Klinické projevy:v případě koinfekce - dvoufázový průběhv případě superinfekce - zvýšené riziko fulminantní
formy, chronicity a cirhózy
Diagnózaprůkaz anti HDV Ab
VHD
Výskytendemicky - Jižní Amerika, Afrika, Itálie, Rumunskov ČR - minimálně
Problematikaomezená účinnost interferonové thnutné testovat pacienta s VHB před zahájením
interferonové th na VHD
Prevenceočkování proti hepatitidě B
(chrání před infekcí delta virem)
VHD
Virová hepatitida E
PůvodceRNA virusv zevním prostředí , ve vodě - vysoká odolnost
Zdrojnemocný člověk
Přenosfekálně - orální cestou - přímo i nepřímo
Inkubační doba15-60 dnů, nejčastěji kolem 30-40 dnů
Klinické projevypodobné VHA
--) 30-50 % asymptomaticky--) dosud neprokázán přechod do chronicity !!!
VHE
Diagnóza anamnéza, klinika, epidemiologická dg.laboratoř - anti HEV Ab (mizí do roka)
Léčba symptomatická
Protiepidemická opatření viz. hepatitida A (kromě imunizace)
Výskyt geograficky - J a JV Asie, Rusko, Afrika, Stř. Amerikaepidemie často spojeny s povodněmi v ČR se nevyskytuje, riziko importu
VHE
Přenosparenterální - především transfúzemi
Inkubační doba?? - asi blízká ostatním parenterálním hepatitidám
Klinické projevyvelmi mírný průběh - téměř vždy anikterickýpopsána perzistence infekce i chronické nosičství
VHG
Diagnóza PCR
Léčbasymptomatická, testován alfa interferon
Protiepidemická a preventivní opatřeníviz. ostatní parenterální hepatitidy (kromě imunizace)
VHG
Výskytcelosvětověčastý výskyt duální infekce VHG u chronické
VHB či VHC
u narkomanůhomosexuálůopakovaných příjemců krevních transfúzí
VHG