Post on 20-Mar-2019
transcript
Neseminomy n všechny germinální nádory
varlete kromě seminomů
n Embryonální karcinom – 20% n Yolk sac tumor – většinou ve
smíšených nádorech n Choriokarcinom – ≥ 1% n Teratom (zralý, nezralý, s
maligní komponentou) – 7% n Smíšené nádory – 60%
n Česká republika n Incidence 8,9/100 000 n 5. místo na světě n Nejvyšší incidence - Vysočina
Prognostické skupiny IGCCCG
n Skupina s dobrou prognózou
n 56% n 5-leté přežití bez progrese 89% n 5-leté přežití 92%
n Primární lokalizace: n varle/retroperitoneum n žádné mimoplicní viscerální
metastázy
n Markery: n AFP < 1,000 ng/mL n hCG < 5,000 IU/L (1,000 ng/mL) n LDH < 1.5 x ULN
n Skupina se středně dobrou prognózou
n 28% n 5-leté přežití bez progrese 75% n 5-leté přežití 80%
n Primární lokalizace: n varle/retroperitoneum n žádné mimoplicní viscerální
metastázy
n Markery: n AFP 1,000 - 10,000 ng/mL nebo n hCG 5,000 - 50,000 IU/L nebo n LDH 1.5 - 10 x ULN
n Skupina se špatnou prognózou
n 16% n 5-leté přežití bez progrese 41% n 5-leté přežití 48%
n Primární lokalizace: n mediastinum n mimoplicní viscerální
metastázy
n Markery: n AFP > 10,000 ng/mL nebo n hCG > 50,000 IU/L nebo n LDH > 10 x ULN
IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group)
Prognostické faktory
n Stádium I
n vaskulární nebo lymfatická invaze primárního nádoru n nejdůležitější prediktor metastatického onemocněni
n proliferation rate > 70% n procento embryonálního karcinomu > 50%
n doplňkové faktory zlepšující prediktivní hodnotu vaskulární invaze
Bokemeyer C, Schmoll HJ. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122(10):575-84. Albers P, Siener R, Kliesch S, et al. J Clin Oncol 2003 Apr;21(8):1505-12.
n Metastatické nádory
n primární lokalizace n elevace nádorových markerů n přítomnost mimoplicních viscerálních metastáz
Neseminomy stádium I Risk-adapted treatment
n 30% pacientů má okultní metastázy → relaps n 80% – relaps během prvních 12ti měsíců n 12% – během 2. roku n 6% – během 3. roku
n Rozdělení pacientů do skupin podle rizika (vaskulární/lymfatická invaze)
n Pokud pacient nesouhlasí s riziky jednotlivých procedur nebo není schopen kooperovat – jiná léčebná modalita
n SWENOTECA – Švédsko, Norsko
n léčba přizpůsobená riziku n 300 pacientů, medián sledování 4.7 let n relaps – 3.2% n probíhající randomizovaná studie porovnávající 1 vs. 2 cykly chemoterapie
Neseminomy stádium I Surveillance
n Neseminomy stádia I s nízkým rizikem – riziko relapsu 15-20%
n Zlepšení stagingových metod a efektivní salvage chemoterapie a chirurgie
n 60% – relaps v retroperitoneu n 32% pacientů – relapsu normální markery n 11% – velkoobjemový relaps i při pečlivém sledování
n Informovaný a kooperující pacient
Neseminomy stádium I Primární chemoterapie
n Neseminomy stádia I s vysokým rizikem - riziko relapsu 50%
n 2 cykly BEP (Bleomycin, Etoposid, Cis-platina) n Při 8 letém sledování – riziko relapsu 2,7%, velmi nízká dlouhodobá toxicita
Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al, J Clin Oncol 1996 Apr;14(4):1106-13. Chevreau C, Mazerolles C, Soulié M, et al, Eur Urol 2004 Aug;46(2):209-14.
n 2 cykly významně neovlivňují fertilitu a sexuální aktivitu Böhlen D, Burkhard FC, Mills R, et al. J Urol 2001 Feb;165(2): 441-4.
n Velmi dlouhodobá toxicita (>20 let) – nejsou data – kardiovaskulární toxicita, sekundární malignity
n Pomalu rostoucí retroperitoneální teratom po chemoterapii !
Retroperitoneální lymfadenektomie (RPLND)
n 30% pacientů ve stadiu I - postižení retroperitoneálních mízních uzlin – patologické stádium II (PS2)
n Pacienti po RPLND PS1 n 10% riziko relapsu mimo retroperitoneum
n Pacienti po RPLND PS2 n riziko relapsu v retroperitoneu < 2% n riziko vzdáleného relapsu – 30%
n Adjuvantní chemoterapie – 2 cykly BEP – snižuje riziko relapsu na 2% včetně teratomů n RPLND + 1 cyklus BEP – 2 letý interval bez progrese – 99.41% n RPLND bez adjuvance – 2 letý interval bez progrese – 92.37% Albers P, Siener R, Krege S, et al. German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 2008 Jun 20;26(18):2966-72.
n 1 cyklus BEP – riziko relapsu 3.2% při vysokém riziku, 1.4% při nízkém riziku (SWENOTECA) n Riziko anejakulace a dalších nežádoucích účinků < 2% n Follow up po RPLND je jednodušší a vyžaduje méně CT
Nádory CS1S1 n Přetrvávající zvýšené sérové markery po radikální orchiektomii
při nezvětšených mízních uzlinách v retroperitoneu
n Zvyšující se sérové markery – reziduální onemocnění n RPLND – 87% pozitivní uzliny n Sonografické vyšetření kontralaterálního varlete
n Léčba : 1) chemoterapie – 3 cykly BEP a sledování jako skupina s vysokým rizikem
n follow-up jako u vysokého rizika (CS1B) n zejména při vaskulární invazi
n nebo 2) RPLND
Léčba neseminomů stádia I
PEB = cisplatin, etoposide, bleomycin; CS = clinical stage; IGCCCG = International Germ Cell Cancer Collaborative Group; RLNPD = retroperitoneal lymph node dissection; VIP = etoposide, cisplatin, ifosfamide
Neseminomy stádium IIA/B
n Pacienti s elevací markerů n primární chemoterapie – 3 cykly BEP n alternativně RPLND + 2 cykly BEP při pozitivním nálezu n srovnatelné výsledky – 98%
n Pacienti bez zvýšených markerů n RPLND
n nebo n Surveillance – restaging za 6 měsíců –
n Zmenšující se léze – sledování n Identická léze - RPLND n Zvětšující se léze bez současného vzestupu markerů – RPLND n Zvětšující se léze se současným vzestupem markerů – 3 cykly BEP
n PET – nedostatečná data n Biopsie pod CT kontrolou ?
Neseminomy stádium IIA
PEB = cisplatin, etoposide, bleomycin; NS = nerve sparing; RLNPD = retroperitoneal lymph node dissection; PS = pathologic stage; PD = progressive disease; NC = no change
Pokročilá metastatická stádia n Primární chemoterapie 3-4 cykly BEP
n 3 denní cyklus srovnatelný s 5 denním ale toxičtější při 4 cyklech
n Skupina dobrou prognózou – 3 cykly, při kontraindikaci Bleomycinu – 4 cykly EP n léčba v 21 denních intervalech n odklad pouze při febriliích nebo granulocytopenii (1000/mm3) nebo trombocytopenii
(< 100,000/IU)
n Skupina se střední a špatnou prognózou – 4 cykly BEP
n PEI (Cisplatina, Etoposid, Ifosfamid) – stejně účinná ale více myelotoxická n Vysokodávkovaná chemoterapie – žádný benefit
Motzer RJ, Nichols CJ, Margolin KA, et al. J Clin Oncol 2007 Jan;25(3):247-56 Droz JP, Kramar A, Biron P, et al. (GETUG). Eur Urol 2007 Mar;51(3):739-46 Daugaard G, Skoneczna I, Aass N, et al. (EORTC 30974). Ann Oncol 2011 May;22(5):1054-61
Pokročilá metastatická stádia n Intenzivnější chemoterapie
n neadekvátní pokles markerů po 1. resp. 2 cyklu n velmi špatná prognóza (mediastinální metastázy primárně, synchronní
mozkové metastázy) n klinické studie (dose intensified vs. high dose CHT) – high-volume centra
n Pacienti s rozsáhlým plicním postižením n přizpůsobení dávky při prvním cyklu (např. EP) zřejmě snižuje riziko úmrtí
n Restaging – po dvou cyklech chemoterapie n při poklesu markerů a regresi metastáz – dokončení chemoterapie n při poklesu markerů ale rostoucím objemu metastáz – chirurgická exstirpace n při rostoucích markerech – změna chemoterapie
n Při progresi metastáz a/nebo markerů – salvage terapie
Resekce reziduálního nádoru n Pouze 10% reziduální masy obsahuje viabilní nádor
n neexistuje vyšetření identifikující histologickou diferenciaci reziduální masy n postchemoterapeutická resekce všech lézí nad 1 cm
n PET – poskytuje informace i viabilitě reziduální masy n problémem jsou falešně negativní nálezy n nejdříve 2 měsíce po CHT
n Při kompletní remisi (reziduální tumor není detekovatelný) → postchemoterapeutická resekce není indikovaná n procento relapsů 6-9%, při relapsu 30% nepřežije
Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD, et al. J Clin Oncol 2010 Feb 1;28(4):531-6.
n Reziduální masa + normalizace markerů – RPLND během 4-6 týdnů po dokončení chemoterapie
Resekce reziduálního nádoru n Pokud je technicky možná – nervy šetřící RPLND
n RPLND v modifikovaném templátu má zřejmě stejné dlouhodobé výsledky jako bilaterální RPLND
Steiner H, Peschel R, Bartsch G. BJU Int 2008 Aug;102(3):310-4. Heidenreich A, Pfister D, Witthuhn R, et al. Eur Urol 2009 Jan;55(1):217-24.
n Operace v high volume centrech n redukce peroperační mortality 6%…0,8% n redukce incidence lokální recidivy 16%…3%
n Konzolidační CHT po sekundární RPLND n po kompletní resekci nekrózy nebo teratomu – bez další léčby n po inkompletní resekci a vitálním nádoru – další dva cykly CHT n při kompletní resekci tkáně s vitálním nádorem (< 10% celkového objemu) a
dobré prognóze – další chemoterapie nepřináší benefit
Salvage terapie n Salvage chemoterapie
n po selhání CHT 1. linie n dlouhodobá remise v 50%
n 4 cykly PEI/VIP (Etopozid, Ifosfamid, Cis-Platina); TIP (Paclitaxel, Ifosfamid, Cis-platina); VeIP (Vinblastin, Ifosfamid, Cis-platina)
n Žádný benefit při začlenění high-dose CHT
n (3 VeIP +1 HD vs 4 cykly VeIP) n randomizované studie n benefit u skupiny se špatnou prognózou (?)
Pico JL, Rosti G, Kramar A et al. (GETUG-FNCLCC) Ann Oncol 2005 Jul;16(7):1152-9.
n Pozdní relaps – více než 2 roky po CHT n chirurgická exstirpace, kromě pacientů rychle rostoucím HCG – salvage CHT n při inkompletní resekci – biopsie a salvage CHT s následnou chirurgickou exstirpací
n Léčba mozkových metastáz n většinou při systémovém relapsu – 5leté přežití 2-5% n iniciální CHT s konzolidační radioterapií i při kompletní odpovědi n chirurgická exstirpace pouze solitární metastázy
Follow up stádium I
n Surveillance
n Kumulativní riziko recidivy – 30% n 80% během prvního roku n 12% během druhého roku n relaps během 3-5 roku – roční
incidence 4%
n 70% relapsů v retroperitoneu n 10% plíce a mediastinum
Vyšetření Rok
1 2 3 - 5 6 - 10
Fyzikální vyšetření
4x 4x 1x 1x
Markery 4x 4x 1x 1x
RTG plic 2x 2x
CT 2x (3 a 12 měsíc)
Guidelines on Testicular cancer EAU 2012
Follow up stádium I
n Primární RPLND
n pouze 2% recidiv v retroperitoneu
n většina recidiv – plíce, mediastinum – 10-12%
n 90% během prvních dvou let (SWENOTECA)
Vyšetření Rok
1 2 3 - 5 6 - 10
Fyzikální vyšetření
4x 4x 1x 1x
Markery 4x 4x 1x 1x
RTG plic 2x 2x
CT 1x 1x
Guidelines on Testicular Cancer EAU 2012
Follow up stádium I
n Primární chemoterapie
n nízké riziko relapsu – 1-3%
Albers P, Siener R, Krege S, et al. J Clin Oncol 2008 Jun 20;26(18):2966-72.
n pomalu rostoucí teratom v retroperitoneu
Vyšetření Rok
1 2 3 - 5 6 - 10
Fyzikální vyšetření
4x 4x 1x 1x
Markery 4x 4x 1x 1x
RTG plic 2x 2x
CT 1x 1x
Guidelines on Testicular Cancer EAU 2012
Follow up stádium II n Kombinace chemoterapie a chirurgické léčby
n 65 – 85 % vyléčení v závislosti na rozsahu primárního postižení
n chemoterapie – 50 – 60% kompletních odpovědí
n dalších 20 – 30% postchemoterapeutická chirurgická exstirpace
n Nejčastější příčiny selhání n nekompletní odpověď na chemoterapii, n neresekovatelný reziduální teratom po
chemoterapii n přítomnost nebo vznik chemorezistentních
buněk
n * při teratomu v retroperitoneu n # při patologickém nálezu na RTG plic a po resekci
plicních metastáz n + bolesti hlavy, neurologické příznaky, fokální
neurologický nález
Vyšetření Rok
1 2 3 - 5 6 -
Fyzikální vyšetření
4x 4x 2x 1x
Markery 4x 4x 2x 1x
RTG plic 4x 4x 2x 1x
CT abdominální
1x 1x *1x *1x
CT hrudníku
1x 1x # #
CT mozku
+ + + +
Guidelines on Testicular Cancer EAU 2012