Úvodní fakta

• Nejčastější příčina akutní bolesti břicha vyžadující chirurgickou intervenci v západních zemích

• maximum incidence ve 2.dekádě• Atypické příznaky - diagnostické pochyby a

odklad léčby.• UZ a CT - hlavní pomocná diagnostická

zobrazovací metoda • Celková přesnost diagnostiky – 80%

Radiologická anatomie

• Hraniční hodnoty stěny - 3mm

• celková šíře do 6mm.

• Při kompresi UZ sondou užší

• Posteromediální strana caeka, 3 cm pod Bauhinskou chlopní.

• retrocaekální• praecekalní • subcaekální• laterocaekální• retroileální

Variabilní uložení

• subhepatální

• pánevní

• Ileocaekální, mediocaekální

Patogeneze, klinika

• Viscerální bolest v epigastriu a periumbilikálně.

• Nausea a vomitus. • Migrace bolesti do pravého hypogastria – trvající somatická

výrazná bolest.

Jakmile intraluminální tlak v apendixu převýší kapilární perfusní tlak, dojde k venosní stagnaci, arteriální kompresi a ischemii tkáně.

Rozvíjí se transmurální zánět.

UZ• metoda komprese UZ sondou

• lokální max. bolestivost

• rebound fenomén

• slepě končící tubulární struktura se stratifikovanou stěnou, aperistaltická, nekompresibilní

• se zánětlivou aktivitou proporcionálně roste intenzita signálu při barevném Dopplerovském zobrazení.

• hypervaskularizace v Doppler modu výrazně podporuje diagnózu

CT • doplňková diagnostická metoda. • senzitivita 90-100%• užitečné u podezření na perforaci

apendixu – zobrazení periapendikálního zánětlivého procesu.

• celá břišní dutina vzhledem k dif.dg.

Intravenózní kontrast zvyšuje výtěžnost vyšetření. Vhodné je jednofázové vyšetření odpovídající portovenosní fázi.

•Orální kontrast – zbytečně prodlužuje vyšetření, ztěžuje přípravu před event chirurgickým zákrokem.

U mladších 14 let a u těhotných je vhodná jako metoda 1.volby UZ, alternativou u těhotných je MR bez kontrastní látky (USA).

Typy zánětu apendixu

• Katarální zánět – prosáknutí stěny, hypervaskularizace

• Ulcerophlegmonosní – ulcerace sliznice, zesílení, infiltrace stěny, zánětl. Reakce v okolí

Flegmóna• Gangrenosní – nekrosa s

druhotným přestupem bakterií do stěny (snadná perforace)

Barevný dopler může odhalit sníženou vaskularizaci nebo chybění perfuze!

• často se již nedaří na UZ zobrazit typickou strukturu - nejužitečnější je nález prosáknutí okolního tuku v podobě echogenní masy!

• Při přímé perforaci do dutiny břišní se rozvíjí peritonitida.

• Lokalizovaná perforace může vytvořit vzduchovou kapsu v okolí porušené stěny. Krytá perforace vzniká při ohraničení TI, caekem a omentem.

-pericaekální flegmóna (atb) -abscesová formace (možná drenáž

pod CT)

Perforace

• Distální apendicitida normální vzhled proximálního apendixu.

• Obturující apendikolit může tvořit hranici mezi normální kolabovanou částí obsahující kontrastní materiál nebo plyn, a abnormálním distálním segmentem.

Diferenciální diagnostika• Akutní terminální ileitis• Ileokolitida se sekundárním zánětem slepého střeva! • Crohnova nemoc• Mesenteriální lymphadenitis• Neutropenická kolitida (typhlitis)• Pravostranná divertikulitida, divertikulitida apendixu• Ischémie a obstrukce kolon, invaginace• Ingesce cizího tělíska• Volvulus caeka• Tu infiltrace caeka• U dospělých třeba uvažovat i akutní cholecystitis, pancreatitis;

divertikulitidu sigmoidea• Urogenitární nemoci ( ruptura ovariální cysty..)

objemný útvar v oblasti caekas kalcifikovanou stěnou

???

•dle CT tubulární formace bez akutních zánětlivých změn v okolí

•chronicky zánětlivě změněný appendix s patol. obsahem, s kalcifikovaným cystoidem ?

Histologický nález:

Appendicitis chronica fibrosa, chronické městnání kalcifikujícího

obsahu s hlenem - objemná mukokéla apendixu.

Stěna odoperovaného útvaru je tvořena pouze vazivem. Nádor nezjištěn.

Operace: susp. mukokéla apendixu

Nutná resekce baze céka k bezpečnému odstranění celého tumoru

Mucocele apendixu

Lumen apendixu distendované mucinózním obsahem.

• různé histopatologické jednotky - fokální nebo difúzní hyperplazii sliznice, mucinózní cystadenom a mucinózní cystadenokarcinom.

• Ruptura mucocele může vést ke vzniku tzv. pseudomyxoma peritonei.

• Vzácný nález - 0,25 % appendektomií. • U žen je asi čtyřikrát častější než u mužů, průměrný věk 55 let. • Bolest v pravém hypogastriu, často asymptomatické.

• Maligní potenciál - preoperativní diagnóza vede k odlišným chirurgickým technikám !

Crohnova chorobaZesílení mukózy, stratifikace stěny při aktivním onemocnění.-comb sign -creeping fat sign

Je třeba odlišit fistulující formu

Infekční ileitida

Yersinia enterocolitica

32y, RLQP, horečka,krvavý průjem

CT nález ukazuje značně zesílené terminální ileum se stratifikací stěny.

Neutropenická kolitida (typhlitis)

Poškození převážně mukózy, klasicky pravé colon, může být ale zasaženo i ileum a transversum.

Typický je delší úsek postižení caeka a ascendens a větší symetričnost nálezu než u sekundárně zánětlivých změn při apendicitidě.

CT 14leté pac. s leukemií(RLQP, průjem, horečka V průběhu chemoterapie)

Pericaekální lymfadenopatie

zesílení stěny caeka

Pravostranná divertikulitida

Divertikulitida apendixu

Může být sekundární:-systémové zánětlivé onem.-terminální ileitida-LE

Mesenteriální lymfadenitida

Ischemická kolitidaPlicní okno ukazuje pneumatosis coli caeka a pravého colon a melé množ. pneumoperitonea.

Ingesce cizího tělíska

Rybí kost

Drobný absces

terén divertikulózy sigmoidea

Volvulus caeka

Dilatované caekumStočené kolem vlastní osy

Stočení cév