ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß - Psychiatr · 2015. 1. 25. · Kovalevskaya O.B. Experience of psychological...

1

ÈÇÄÀÍÈÅ

Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ,

Ìîñêîâñêîãî íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî èíñòèòóòà ïñèõèàòðèè ÌÇ ÐÔ

ÑÎÖÈÀËÜÍÀß È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß

ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß

ÒÎÌ 15

Âûïóñê 2

Ãëàâíûé ðåäàêòîð È. ß. ÃÓÐÎÂÈ×

Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ:

X. ÂÀÍ ÝÍÃÅËÀÍÄ (Íèäåðëàíäû), À. Ã. ÃÎÔÌÀÍ,Â. Ï. ÊÎÒÎÂ, Â. Í. ÊÐÀÑÍÎÂ (çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà),

Ò. Ñ. ÌÅËÜÍÈÊÎÂÀ, Á. Ê. Ì. ÐÀÀÑ (Íèäåðëàíäû), Î. Ä. ÑÎÑÞÊÀËÎ, Ì. Ã. ÓÇÁÅÊÎÂ,À. Á. ÕÎËÌÎÃÎÐÎÂÀ, À. Á. ØÌÓÊËÅÐ (îòâåòñòâåííûé ñåêðåòàðü)

Ðåäàêöèîííûé ñîâåò:Î. Ï. ÂÅÐÒÎÃÐÀÄÎÂÀ (Ìîñêâà), Ð. Í. ÂÈÍÎÃÐÀÄÎÂÀ (Òâåðü),

Ñ. È. ÃÀÂÐÈËÎÂÀ (Ìîñêâà), Â. Í. ÊÎÇÛÐÅÂ (Ìîñêâà),Í. Ä. ËÀÊÎÑÈÍÀ (Ìîñêâà), Å. Á. ËÞÁÎÂ (Ìîñêâà),

Â. Â. ÌÀÊÀÐÎÂ (Ìîñêâà), Ñ. Í. ÌÎÑÎËÎÂ (Ìîñêâà),Á. Í. ÏÈÂÅÍÜ (Áàðíàóë), Þ. È. ÏÎËÈÙÓÊ (Ìîñêâà),

Â. ß. ÑÅÌÊÅ (Òîìñê), È. È. ÑÅÐÃÅÅÂ (Ìîñêâà),Ë. Ê. ÕÎÕËÎÂ (ßðîñëàâëü), Ñ. Þ. ÖÈÐÊÈÍ (Ìîñêâà),

Ë. Ê. ØÀÉÄÓÊÎÂÀ (Êàçàíü), Þ. Ñ. ØÅÂ×ÅÍÊÎ (Ìîñêâà),Â. Ì. ØÊËÎÂÑÊÈÉ (Ìîñêâà), Â. Ñ. ßÑÒÐÅÁÎÂ (Ìîñêâà),

Ê. Ê. ßÕÈÍ (Êàçàíü)

Ñåêðåòàðü ß. À. ÑÒÎÐÎÆÀÊÎÂÀÇàâ. ðåäàêöèåé Ë. È. ÑÀËÜÍÈÊÎÂÀ

Ìîñêâà, 2005

2

THE JOURNAL

of the Russian Society of Psychiatrists,

Moscow Research Institute of Psychiatry of the Russian Federation

SOCIAL AND CLINICAL

PSYCHIATRY

VOLUME 15

Number 2

Editor-in-Chief — I. Ya. GUROVICH

Editorial Board:

H. VAN ENGELAND (the Netherlands), A. G. GOFMAN,

V. P. KOTOV, V. N. KRASNOV (deputy editor-in-chief),

T. S. MELNIKOVA, B. C. M. RAES (the Netherlands), O. D. SOSJUKALO, M. G. UZBEKOV,

A. B. KHOLMOGOROVA, A. B. SHMUKLER (executive secretary)

Editorial Council:

O. P. VERTOGRADOVA (Moscow), R. N. VINOGRADOVA (Tver),

S. I. GAVRILOVA (Moscow), V. N. KOZYREV (Moscow),

N. D. LAKOSINA (Moscow), E.B. LYUBOV (Moscow),

V. V. MAKAROV (Moscow), S. N. MOSOLOV (Moscow),

B. N. PIVEN (Barnaul), Yu. I. POLISCHUK (Moscow),

V. Ya. SEMKE (Tomsk), I. I. SERGEYEV (Moscow),

L. K. KHOKHLOV (Yaroslavl), S. Yu. TSIRKIN (Moscow),

L. K. SHAIDUKOVA (Kazan), J. S. SHEVCHENKO (Moscow),

V. M. SHKLOVSKY (Moscow), V. S. YASTREBOV (Moscow),

K. K. YAKHIN (Kazan)

Secretary Ya. A. STOROZHAKOVA

Office manager L. I. SALNIKOVA

Moscow, 2005

3

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

Îïûò îêàçàíèÿ ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèìïðè òåððîðèñòè÷åñêîì àêòå â Áåñëàíå 1–3 ñåíòÿáðÿ 2004 ã.

Êðàñíîâ Â.Í. Îñòðûå ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà êàê ïðîáëåìà ïñèõèàòðèè êàòàñòðîô: êëèíè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûåàñïåêòû. Êîììåíòàðèè ............................................................................................................................................................................ 5

Âåëüòèùåâ Ä.Þ., Áàííèêîâ Ã.Ñ., Öâåòêîâ À.Þ. Îñòðûå ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà è äåïðåññèâíûå ðåàêöèèó ïîñòðàäàâøèõ îò òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà â Áåñëàíå ...................................................................................................................... 11

Êîâàëåâñêàÿ Î.Á. Îïûò ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîïðîâîæäåíèÿ ãðóïïû Áåñëàíñêèõ äåòåé è èõ ðîäèòåëåé ................................. 18

Êî÷åòêîâ ß.À. Îïûò îêàçàíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ ïîñëå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà â ã. Áåñëàíå ................. 21

Ôóêñ Ä. Âîçðàñòàþùàÿ ðîëü ñîöèàëüíîé ðàáîòû è åå âëèÿíèå íà ïðîãðåññèâíûå ïåðåìåíû â ñèñòåìå ïñèõèàòðè÷åñêîéïîìîùè â Ðîññèè ..................................................................................................................................................................................... 24

Êîðíåòîâ Í.À., Êîðíåòîâ À.Í., Ïîïîâà Ã.À. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðàñïðîñòðàíåííîñòè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòââ ïðîôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ ñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà ....................................................................................................................... 30

Ãðà÷åâ Â.Â., Ãàììàöàåâà Ë.Ø., Êîçëîâà È.À., Èçíàê À.Ô. Îñîáåííîñòè ñïåêòðàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê ÝÝÃ áîëüíûõñ íàðóøåíèÿìè ïîâåäåíèÿ â ñòðóêòóðå øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà â äåòñêîì âîçðàñòå ....................................................... 35

Ëîõîâ Ì.È., Ôåñåíêî Þ.À. Ðîëü íèæíåòåìåííîé êîðêîâîé çîíû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ïðè ïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâàõó äåòåé (ïî äàííûì êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà ÝÝÃ) .......................................................................................................................... 41

ÒÅÐÀÏÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ

Êàñïåð Ñ. Ìåñòî èêñåëà â ëå÷åíèè äåïðåññèè ................................................................................................................................... 45

Ëþáîâ Å.Á., ×àïóðèí Ñ.À., ×óðèëèí Þ.Þ. Ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ñåðîêâåëåì,ðèñïîëåïòîì è çèïðåêñîé ó áîëüíûõ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì øèçîôðåíèè .......................................................................................... 50

Ðóäàêîâà À.Â. Ýôôåêòèâíîñòü çàòðàò íà àòèïè÷íûå àíòèïñèõîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé ................ 58

Âîëåëü Á.À., Äóáíèöêàÿ Ý.Á., Ñåðåáðÿêîâà Å.Â. Ýñöèòàëîïðàì – âòîðîå ïîêîëåíèå ñåëåêòèâíûõ èíãèáèòîðîâîáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà (êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðè äåïðåññèÿõ ëåãêîé è óìåðåííîé ñòåïåíè òÿæåñòè) ............ 61

Áóéêîâ Â.À., Ïåòóðîâ È.À., Êîëìîãîðîâà Â.Â. Äèíàìèêà ïàòîïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ñîìàòîôîðìíûõðàññòðîéñòâ ó ëèö, ïðîæèâàþùèõ â ðàäèàöèîííî çàãðÿçíåííûõ è ÷èñòûõ ðàéîíàõ íà Þæíîì Óðàëå, â ïðîöåññåòåðàïèè ìåòîäîì àäàïòàöèè ê ïåðèîäè÷åñêîé ãèïîáàðè÷åñêîé ãèïîêñèè ...................................................................................... 67

ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ

Ïðîêóäèí Â.Í. Ïÿòèëåòíèé îïûò îðãàíèçàöèè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé, ïñèõèàòðè÷åñêîé è íàðêîëîãè÷åñêîé ïîìîùèâ ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå ........................................................................................................................................................................ 73

Äîðîäíîâà À.Ñ., Ìîâèíà Ë.Ã., Áåëîêóðîâà Å.À. Îïûò ïðèìåíåíèÿ àìèñóëüïðèäà (ñîëèàíà) ó áîëüíûõ ñ ïåðâûìèïñèõîòè÷åñêèìè ýïèçîäàìè øèçîôðåíèè íà ðàííèõ ýòàïàõ øèçîôðåíè÷åñêîãî ïðîöåññà .......................................................... 79

Íèêîëàåâ Å.Ë., Îðëîâ Ô.Â. Èíòåãðàöèÿ áèîïñèõîñîöèàëüíîãî ïîäõîäà â îáùåâðà÷åáíóþ ïðàêòèêó: âîçìîæíîñòèè ïåðñïåêòèâû .......................................................................................................................................................................................... 82

Àãðàíîâñêèé Ì.Ë., Àãðàíîâñêèé Â.Ì. Ê âîïðîñó î ëå÷åíèè àëêîãîëèçìà ................................................................................. 85

Ìàñàãóòîâ Ð.Ì., Þëäàøåâ Â.Ë., Òàìååâà Ð.Ì. Êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà(ÏÒÑÐ) ó îñóæäåííûõ ìóæ÷èí .............................................................................................................................................................. 87

ÎÁÇÎÐÛ

Êîïûòèí À.È. Ðàííèå àíàëîãè è ñîâðåìåííûå ìåòîäû àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû ñ ïñèõèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè ....... 90

Àëèñõàíîâ Ì.À., Ëþáîâ Å.Á. Ñòàöèîíàð íà äîìó êàê àëüòåðíàòèâà ãîñïèòàëèçàöèè ................................................................ 103

ÄÈÑÊÓÑÑÈÈ

Óçáåêîâ Ì.Ã. Íåéðîõèìè÷åñêèå àñïåêòû âçàèìîñâÿçè ìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ è ãîðìîíàëüíîé ñèñòåì â ïàòîãåíåçåòðåâîæíîé äåïðåññèè .............................................................................................................................................................................. 108

ÐÅÖÅÍÇÈÈ

Øìóêëåð À.Á. Â.ß.Ñåìêå, Å.Ä.Ñ÷àñòíûé, Ã.Ã.Ñèìóòêèí. Àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà. Ðåãèîíàëüíûé àñïåêò. –Òîìñê, 2004. – 235 ñ. ............................................................................................................................................................................... 111

4

CONTENTS

Psychological and psychiatric care for the victims of terrorist act in Beslan, 1–3 September 2004

Krasnov V.N. Acute stress disorders as a problem of the psychiatry of disasters: clinical and organizational issues. Comments ... 5

Veltishchev D.U., Bannikov G.S., Tsvetkov A.U. Acute stress disorders and depressive reactions in victims of terrorismin Beslan ..................................................................................................................................................................................................... 11

Kovalevskaya O.B. Experience of psychological guidance in a group of mothers and children from Beslan ................................... 18

Kochetkov Ya.A. Psychological care to the population exposed to the effects of the terrorist act in Beslan:personal experiences .................................................................................................................................................................................. 21

Fuchs D.M. The rapidly emerging of role of social work and its implications for effecting progressive changein the mental health system in Russia ...................................................................................................................................................... 24

Kornetov N.A., Kornetov A.N., Popova G.A. Comparative estimation of depressive disorders prevalence at profile unitsof a general hospital .................................................................................................................................................................................. 30

Grachyov V.V., Gammatsaeva L.Sh., Kozlova I.A., Iznak A.F. Quantitative EEG-parameters in patients with behavior disorders inthe structure of child schizotypal disorder ............................................................................................................................................... 35

Lokhov M.I., Fesenko Yu.A. The role of inferiorparietal cortical area of the right hemisphere in borderline disorders in children(based on EEG correlations) ..................................................................................................................................................................... 41

TREATMENT OF MENTAL DISORDERS

Kasper S. The place of milnacipran in the treatment of depression ...................................................................................................... 45

Lyubov E.B., Chapourin E.B., Churilin Yu.Yu. Pharmacoeconomic analysis of maintenance therapy with Seroquel,Rispolept and Zyprexa in patients with first schizophrenic episode ...................................................................................................... 50

Rudakova A.V. Cost effectiveness of using atypical antipsychotics for the treatment of schizophrenia ............................................ 58

Volel B.A., Doubnitskaya E.B., Serebryakova E.V. Escitalopram: second generation SSRI. Clinical efficacy in mildand moderate depressions .......................................................................................................................................................................... 61

Buikov V.A., Petourov I.A., Kolmogorova V.V. Pathopsychological characteristics of somatoform disorders in residentsof contaminated vs. ‘clean’ areas in the South Urals in the course of adjustment to hypobaric oxygen therapy .............................. 67

OBSERVATION FROM PRACTICE

Prokoudin V.N. On five-year experience of organizing psychotherapeutic, psychiatric and narcological care in a generalmedical hospital ......................................................................................................................................................................................... 73

Dorodnova A.S., Movina L.G., Belokourova E.A. Amisulpride (Solian) in patients with first psychotic episodesof schizophrenia at early stages of the schizophrenic process ................................................................................................................ 79

Nikolayev E.L., Orlov F.V. Integration of biopsychosocial approach into general medical practice: possibilitiesand perspectives ......................................................................................................................................................................................... 82

Agranovsky M.L., Agranovsky V.M. News in alcoholism treatment .................................................................................................. 85

Masagoutov R.M., Yuldashev V.L., Tameyeva R.M. Clinical variants of post-traumatic stress disorder (PTSD)in convicted men ........................................................................................................................................................................................ 87

REVIEWS

Kopytin A.I. Early analogues and contemporary art therapy with psychiatric patients ....................................................................... 90

Aliskhanov M.A., Lyubov E.B. Intensive home care as an alternative to hospitalization .................................................................. 103

DISCUSSION

Uzbekov M.G. Neurochemistry aspects of interconnection between monoaminergic and hormonal systems in pathogenesisof anxious depression ................................................................................................................................................................................ 108

BOOK REVIEWS

Shmukler A.B. V.Ya.Semke, E.D. Schastny, G.G.Simoutkin. Affective disorders. Regional aspect. – Tomsk, 2004. – 235 p. ....... 111

5

Ïðåäñòàâëåííûå íèæå ïóáëèêàöèè îòðàæàþòíåïîñðåäñòâåííûé îïûò îêàçàíèÿ ïîìîùè ïîñò-ðàäàâøèì â ã.Áåñëàíå (Ñåâåðíàÿ Îñåòèÿ) 1–3 ñåíòÿá-ðÿ 2004 ãîäà, ñ ïîïûòêîé îáîáùåíèÿ êëèíè÷åñêèõ,ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäîâ êîöåíêå ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ è îïðåäåëåíèþ îï-òèìàëüíûõ ðåêîìåíäàöèé ïî îêàçàíèþ èì ïîìîùè.

Ñ ïîëíûì îñíîâàíèåì àâòîðû îáîçíà÷àþò ñâîåîòíîøåíèå ê «ñòðåññîâûì ðàññòðîéñòâàì» êàê âèçâåñòíîé ìåðå çàêîíîìåðíûì â óñëîâèÿõ ÷ðåçâû-÷àéíûõ âîçäåéñòâèé è íåñïåöèôè÷åñêèì ÿâëåíèÿì,âìåñòå ñ òåì íóæäàþùèìñÿ â êîíêðåòèçàöèè êëè-íè÷åñêèõ, è îñîáåííî äèíàìè÷åñêèõ, õàðàêòåðèñòèêäàííûõ ðàññòðîéñòâ. Âîøåäøàÿ â ñîâðåìåííûåêëàññèôèêàöèè êàòåãîðèÿ «îñòðûõ ñòðåññîâûõ ðàñ-ñòðîéñòâ» âûòåñíÿåò ïîíÿòèå îñòðûõ ïñèõîãåííûõðåàêöèé, íî ïðåèìóùåñòâåííî â äèàïàçîíå «ñòðàõ-òðåâîãà – èõ âåãåòàòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ». Â òî æåâðåìÿ ïîëîæåíèå îñòðûõ äåïðåññèâíûõ ðåàêöèé(ðåàêöèé ãîðÿ, óòðàòû) îêàçàëîñü íåîïðåäåëåííûìè òðåáóåò óòî÷íåíèÿ ãðàíèö íîðìû ïåðåæèâàíèÿ.×òî êàñàåòñÿ ïîäîñòðûõ, çàòÿæíûõ äåïðåññèâíûõ,òðåâîæíî-äåïðåññèâíûõ ðåàêöèé, òî èõ ñîîòíåñå-íèå ñ êàòåãîðèåé ðàññòðîéñòâ àäàïòàöèè â áîëüøèí-ñòâå ñëó÷àåâ çàòðóäíåíî èç-çà ïðèíöèïèàëüíûõ ðàç-ëè÷èé îñîáåííîñòåé ïðîâîöèðóþùåé ñèòóàöèè, ååìàñøòàáà, èíäèâèäóàëüíîãî ëèáî ìàññîâîãî ïîðà-æåíèÿ. Ïðîòðàãèðîâàííûå ðåàêöèè, ïðè âîçìîæíîéîáùíîñòè îòäåëüíûõ ïðîÿâëåíèé, â ÷àñòíîñòè ïî-âòîðíûõ âîñïîìèíàíèé, ïðåäñòàâëåíèé òðàãè÷åñ-êèõ ñîáûòèé, íèêàê íå ìîãóò áûòü îòíåñåíû ê ïî-ñòòðàâìàòè÷åñêîìó ñòðåññîâîìó ðàññòðîéñòâó âñèëó îòñóòñòâèÿ î÷åâèäíûõ ëè÷íîñòíûõ èçìåíåíèé,ñîõðàííîñòè íà äàííîì ýòàïå êîíñòðóêòèâíûõ ñî-öèàëüíî-îðèåíòèðîâàííûõ ñâÿçåé ñ îêðóæàþùèì:ðàñøèðèòåëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãîñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà âñå ÷àùå ïîäâåðãàåòñÿ

êðèòèêå â ñîâðåìåííûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ äèñêóññè-ÿõ âî âñåì ìèðå. Ïîëîæåíèå æå òàê íàçûâàåìîãîîñòðîãî ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîé-ñòâà åùå íå âïîëíå îïðåäåëåíî (8, 9) â ñèëó íåäî-ñòàòî÷íîñòè òîëüêî õðîíîëîãè÷åñêîãî êðèòåðèÿäèàãíîñòèêè ïðè óæå çàêðåïèâøèìñÿ çà ïîíÿòèåì«ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå» íåãàòèâíîãî ïðîãíîñòè÷åñêî-ãî çíà÷åíèÿ ëè÷íîñòíûõ èçìåíåíèé. Ñêàçàííîå äå-ëàåò îïðàâäàííûì íå òîëüêî èçëîæåíèå íåïîñðåä-ñòâåííîãî îïûòà êëèíè÷åñêîé è ïñèõîëîãè÷åñêîéîöåíêè ðàññòðîéñòâ è ôîðì ðåàãèðîâàíèÿ íà ìàñ-øòàáíóþ òðàãåäèþ â ãîðîäå Áåñëàíå â ñâÿçè ñ òåð-ðîðèñòè÷åñêèì àêòîì 1–3 ñåíòÿáðÿ 2004 ãîäà, íî èïîïûòêó îïðåäåëèòü ïîëîæåíèå âûÿâëÿåìûõ áîëåç-íåííûõ ïåðåæèâàíèé è ïîâåäåí÷åñêèõ ðåàêöèé âñîâðåìåííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ñèñòåìàòèêå.

Ïî-âèäèìîìó, èìååò ñìûñë îáðàòèòüñÿ ê ðîäîâî-ìó ïîíÿòèþ «ñòðåññ». Ñîãëàñíî êîíöåïöèè H.Selye(14, 15) ñòðåññ ÿâëÿåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêîé ôèçèîëî-ãè÷åñêîé ðåàêöèåé íàïðÿæåíèÿ, âûïîëíÿþùåé ïðè-ñïîñîáèòåëüíóþ, àäàïòèâíóþ ðîëü è âîçíèêàþùåéâ îòâåò íà èçìåíåíèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû. Êàê èç-âåñòíî, H.Selye ðàçëè÷àë eustress êàê íåîáõîäèìîå,ïîëîæèòåëüíîå ôèçèîëîãè÷åñêîå ÿâëåíèå è distress(èëè strain) êàê íåàäàïòèâíóþ ðåàêöèþ, îòðàæàþ-ùóþ íå ñòîëüêî àãðåññèâíûå èëè ÷ðåçìåðíûå èç-ìåíåíèÿ ñðåäû, ñêîëüêî íåàäàïòèâíîñòü ôèçèîëî-ãè÷åñêèõ ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ìåõàíèçìîâ.

Â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïîíÿòèå «ñòðåññ» ñòà-ëî ÷ðåçâû÷àéíî ïîïóëÿðíûì, íî åãî ïåðâîíà÷àëü-íûé íàó÷íûé ñìûñë èñêàçèëñÿ: îíî ïðèìåíÿåòñÿïðåèìóùåñòâåííî ê íåáëàãîïðèÿòíûì, äðàìàòè÷-íûì ñîáûòèÿì, à íå òîëüêî è äàæå íå ñòîëüêî êðåàêöèè íà èçìåíåíèÿ ñðåäû, òî åñòü îáîçíà÷àåòñîáñòâåííî «stressor» – êàê âîçäåéñòâèå, ðàçäðàæè-òåëü, îïàñíîñòü, ýêñòðàîðäèíàðíîå ñîáûòèå. Áîëååòîãî, èñêàæåííîå ïîíèìàíèå ñòðåññà íàøëî îòðà-

Опыт оказания психолого�психиатрической помощи пострадавшимпри террористическом акте в Беслане 1–3 сентября 2004 г.

ÓÄÊ 616.895–07

ÎÑÒÐÛÅ ÑÒÐÅÑÑÎÂÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀÊÀÊ ÏÐÎÁËÅÌÀ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ ÊÀÒÀÑÒÐÎÔ:

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ È ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ

(êîììåíòàðèè ê ñòàòüÿì îá îêàçàíèè ïîìîùè ïîñòðàäàâøèìâ ñâÿçè ñ òåððîðèñòè÷åñêèì àêòîì

â ãîðîäå Áåñëàíå 1–3 ñåíòÿáðÿ 2004 ãîäà)

Â. Í. Êðàñíîâ

Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè

6

æåíèå â ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè ÌÊÁ-10 èçàêðåïëåíî â ïîíÿòèÿõ «ðåàêöèÿ íà ñòðåññ», «ðåàê-öèÿ íà òÿæåëûé ñòðåññ» (reaction to severe stress âîðèãèíàëå ICD-10), ÷òî òàâòîëîãè÷íî è íå âïîëíåîòâå÷àåò íàó÷íîé òåðìèíîëîãèè. Â êëèíè÷åñêîéïðàêòèêå âñòðå÷àþòñÿ ñëó÷àè âòîðè÷íîé ïàòîëîãè-÷åñêîé (èïîõîíäðè÷åñêîé, òðåâîæíîé) ðåàêöèè íàâûðàæåííûå âåãåòàòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ ñòðåññà (äè-ñòðåññà), íî ýòî ñêîðåå êîìïîíåíò áîëåå ñëîæíîãîðàññòðîéñòâà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íå òîëüêî ñòðåññ,íî è ñîáñòâåííî ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà ìîãóò íåîñîçíàâàòüñÿ êàê òàêîâûå, ÷òî íå ëèøàåò èõ êëèíè-÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ìîæíî ñ÷èòàòüáîëåå ïîíÿòíîé è ïðèåìëåìîé êàòåãîðèþ «îñòðûåñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà» (acute stress disorders) ïðè-ìåíèòåëüíî ê ñôåðå êàòàñòðîô è ÷ðåçâû÷àéíûõ ñè-òóàöèé. «Ñâÿçàííûå ñî ñòðåññîì ðàññòðîéñòâà»(stress-related disorders) èìåþò áîëåå ñâîáîäíûå ãðà-íèöû, îõâàòûâàþùèå è íåâðîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî àìåðèêàíñêèå äèàãíîñòè-÷åñêèå ðóêîâîäñòâà DSM-IV è îñîáåííî DSM-IV-ÒR îïåðèðóþò äîñòàòî÷íî ñòðîãèìè òåðìèíàìè,âïîëíå îïðåäåëåííî ðàçãðàíè÷èâàÿ «ñòðåññ»,«ñòðåññîð» è «ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà», õîòÿ âðàìêàõ ïñèõèàòðèè êàòàñòðîô è ÷ðåçâû÷àéíûõ ñè-òóàöèé ñëîâîóïîòðåáëåíèå «ïîñòòðàâìàòè÷åñêèéñòðåññ» â ðàñøèðèòåëüíîì çíà÷åíèè äî íàñòîÿùå-ãî âðåìåíè âñòðå÷àåòñÿ è â àìåðèêàíñêîé ëèòåðà-òóðå (17). Òàêèì îáðàçîì, â êà÷åñòâå «ñòðåññîâûõðàññòðîéñòâ» îáû÷íî îáîçíà÷àþò ñîáñòâåííî «äè-ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà», íî ïîñëåäíåå íàçâàíèåíå ïðèæèëîñü â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.

Êàæäàÿ ÷ðåçâû÷àéíàÿ ñèòóàöèÿ èìååò ñâîþ ñïå-öèôèêó, ñî÷åòàåò â ñåáå è îòðàæàåò â ñâîèõ ïîñëåä-ñòâèÿõ ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ, ñîîòâåòñòâåííî – ïî-ðàçíîìó ïðîÿâëÿåòñÿ â ðåàêöèÿõ ïîñòðàäàâøèõ. Ýòèîñîáåííî ïîçâîëÿþò óñìàòðèâàòü â ìåõàíèçìàõ ðå-àãèðîâàíèÿ ðîëü íå òîëüêî íåïîñðåäñòâåííîãîñòðåññîðà (óãðîçû æèçíè, îñîçíàíèÿ ïîòåðü), íî èïðåäøåñòâóþùèõ ôàêòîðîâ, ðàçëè÷íûõ áèîëîãè-÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðåäïîñûëîê. Ðàçóìååò-ñÿ, ñóùåñòâóþò è îáùèå çàêîíîìåðíîñòè ïñèõè÷åñ-êîãî (è ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî) ðåàãèðîâàíèÿ è ðàçâè-òèÿ ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèé.

Â îòíîøåíèè çàêîíîìåðíîñòåé – åñòü âñå îñíî-âàíèÿ ïðèñîåäèíèòüñÿ ê êëèíè÷åñêîé òðàäèöèè èîòìåòèòü íåèçìåííîå ðàçäåëåíèå íà îñòðûå è ïðî-òðàãèðîâàííûå ðåàêöèè. Ïðè ýòîì ïåðâûå â ñâîèõïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ âûðàæàþòñÿ âíåñïåöèôè÷åñêèõ ðåãðåññèâíûõ ôîðìàõ ïîâåäåíèÿ,òÿãîòåþùèõ ê ñòóïîðó èëè äâèãàòåëüíîé áóðå, õîòÿâ ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ýòè ðåàêöèè ñêîðåå ðåäêè.Â òîì è äðóãîì ñëó÷àÿõ âûÿâëÿþòñÿ ýëåìåíòû ðàñ-òåðÿííîñòè, èíòåëëåêòóàëüíîé íåñîñòîÿòåëüíîñòè,áåñïîìîùíîñòè, õîòÿ èõ êðàòêîâðåìåííîñòü è êîì-ïåíñèðóåìîñòü íå âñåãäà äàåò îñíîâàíèÿ äëÿ ïñè-õèàòðè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. ×òî âàæíî îòìåòèòüêàê îáùóþ çàêîíîìåðíîñòü, íåñîìíåííî, òðåáóþ-ùóþ ó÷åòà ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ è îêàçàíèè ïîìî-

ùè, – ýòî ñîìàòîâåãåòàòèâíîå ñîïðîâîæäåíèå èëè,âåðíåå, îáÿçàòåëüíûå âåãåòàòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ îñ-òðîé ñòðåññîâîé (äèñòðåññîâîé) ðåàêöèè. Ñîìàòî-âåãåòàòèâíûå ñäâèãè òîæå íåñïåöèôè÷íû, íî îòíî-ñÿòñÿ ïðåæäå âñåãî ê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìåè îòðàæàþò ïðåèìóùåñòâåííî ñèìïàòèêîòîíè÷åñ-êèå ñäâèãè âåãåòàòèâíîé ðåãóëÿöèè âïëîòü äî ãè-ïåðòåíçèîííûõ êðèçîâ, ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè èò.ï. Ïðè ýòîì íå ìåíüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿ-þò ñâîåãî ðîäà êîíòððåàêöèè èëè îòñòàâëåííûåðåàêöèè, â âèäå ãèïîòîíèè èëè äèñáàëàíñà ñîñóäè-ñòîé ðåãóëÿöèè ñ ãèïîòîíè÷åñêèìè êðèçàìè è óã-ðîçîé ñåðäå÷íîé è öåðåáðàëüíîé èøåìèè. Ïðîÿâèâ-øàÿñÿ íà îñòðîì ýòàïå ñîìàòè÷åñêàÿ óÿçâèìîñòüíåðåäêî èìååò ñâîèì ïðîäîëæåíèåì áîëåå óñòîé÷è-âûå íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé èäðóãèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Ñâîåâ-ðåìåííûå ñèìïòîìàòè÷åñêèå è ïðåâåíòèâíûå ìåðûìîãóò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ýòèõ íàðóøåíèé ïñè-õîñîìàòè÷åñêîãî ðåãèñòðà è òðàíñôîðìàöèþ èõ âñîáñòâåííî ñîìàòè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ.

Îïûò ìíîãîëåòíåãî ó÷àñòèÿ ñîòðóäíèêîâ Ìîñ-êîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè â îêàçàíèè ïîìîùè ïî-ñòðàäàâøèì âñëåäñòâèå êàòàñòðîô, ëîêàëüíûõ âî-åííûõ äåéñòâèé è òåððîðèñòè÷åñêèõ àêòîâ (3, 5–10), ñîâìåñòíî ñ ìíîãèìè äðóãèìè ó÷ðåæäåíèÿìè(Öåíòð ìåäèöèíû êàòàñòðîô «Çàùèòà», ÃÍÖ ÑèÑÏèì. Â.Ï.Ñåðáñêîãî, Ìîñêîâñêàÿ ãîðîäñêàÿ ïñèõîòå-ðàïåâòè÷åñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 223 è äð.), ïîçâîëÿ-åò âûäåëèòü íåñêîëüêî ñóùåñòâåííûõ ôàêòîðîâ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè:

1. Âíåøíèå âîçäåéñòâèÿ:- øîêîâûå ôàêòîðû, ñâÿçàííûå ñ óãðîçîé æèçíè;- äîïîëíèòåëüíûå íåáëàãîïðèÿòíûå ñèòóàöèîí-

íûå âëèÿíèÿ, ïðåäøåñòâóþùèå è ñîïóòñòâóþùèåøîêîâîìó ôàêòîðó;

- äîïîëíèòåëüíûå ýêçîãåííûå âðåäíîñòè (èíòîê-ñèêàöèè, òðàâìû è ò.ï.).

2. Âíóòðåííèå óñëîâèÿ:- îñîáûå ÷åðòû ëè÷íîñòè (òðåâîæíîñòü, äåìîí-

ñòðàòèâíîñòü, ýìîöèîíàëüíàÿ íåóñòîé÷èâîñòü);- ìîòèâàöèÿ äåÿòåëüíîñòè â ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòó-

àöèè (ïàññèâíîñòü, àêòèâíîñòü, ëè÷íàÿ èëè àäìè-íèñòðàòèâíàÿ îòâåòñòâåííîñòü çà ñïàñàòåëüíûå ìå-ðîïðèÿòèÿ);

- ñîìàòè÷åñêàÿ (ôèçè÷åñêàÿ) îñëàáëåííîñòü;- ðåçèäóàëüíàÿ öåðåáðàëüíàÿ (îðãàíè÷åñêàÿ) íåäî-

ñòàòî÷íîñòü êàê ôàêòîð óÿçâèìîñòè, èñòîùàåìîñòè.3. Èíôîðìàöèîííàÿ ñðåäà:- íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îáúÿñíÿþùåé è ïðîãíî-

ñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè î ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè;- íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ñâÿçè è âîçìîæíîñòè

âçàèìîäåéñòâèÿ ñ áëèçêèìè, çíàêîìûìè, ñ îôèöè-àëüíûìè ëèöàìè, ó÷àñòâóþùèìè â ïðåîäîëåíèèêàòàñòðîôû è åå ïîñëåäñòâèé;

- òðàíñëÿöèÿ ñðåäñòâàìè ìàññîâîé èíôîðìàöèèêàðòèí êàòàñòðîôû, íàòóðàëèñòè÷åñêèõ ñöåí (íåãà-òèâíàÿ èíôîðìàöèîííàÿ ñðåäà), ëèáî –

- ñáàëàíñèðîâàííàÿ èíôîðìàöèÿ íå òîëüêî îáóãðîçå è ìàñøòàáå ïîñëåäñòâèé, íî è î ðàöèîíàëü-

7

íîì êîíñòðóêòèâíîì ïîâåäåíèè, ïîëîæèòåëüíûõîáðàçöàõ âûäåðæêè, ñòîéêîñòè, âçàèìíîé ïîääåð-æêè â ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè.

Ìíîãîôàêòîðíîñòü ïðèðîäû ïñèõè÷åñêèõ è ïñè-õîâåãåòàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ðàçâèâàþùèõñÿ â óñ-ëîâèÿõ êàòàñòðîôû, äåéñòâèòåëüíî, äåëàåò óñëîâ-íûì îòíåñåíèå ëþáûõ èõ ôîðì è îòäåëüíûõ ïðî-ÿâëåíèé ê ïñèõîãåíèÿì. Â ýòîì ñìûñëå ñòðåññ,òî÷íåå – äèñòðåññ, ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê îáÿ-çàòåëüíûé èëè âåäóùèé êîìïîíåíò ðàçâèâàþùåãî-ñÿ ðàññòðîéñòâà.

Íåïîñðåäñòâåííàÿ ðåàêöèÿ íà óãðîçó æèçíè ÿâ-ëÿåòñÿ ýâîëþöèîííî ïðåäóãîòîâàííîé è èíñòèíê-òèâíî íàïðàâëåíà íà ñàìîñîõðàíåíèå, íî ñïóñòÿìãíîâåíèÿ èëè ìèíóòû áîëüøèíñòâî ëþäåé ñïîñîá-íû ê ðàöèîíàëüíîìó êîíòðîëþ ñâîèõ äåéñòâèé èëè,ïî êðàéíåé ìåðå, ïîáóæäåíèþ ê ïîìîùè áëèçêèì,îêðóæàþùèì, òî åñòü ê ñîöèàëüíî îðèåíòèðîâàí-íîé äåÿòåëüíîñòè. Ïñèõîâåãåòàòèâíûå ïðîÿâëåíèÿñòðåññà (èëè äèñòðåññà) ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ, íî íåîáÿçàòåëüíî îïðåäåëÿþò ïîâåäåíèå.

Ôîðìû íåïîñðåäñòâåííîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà òðà-ãè÷åñêèå ñîáûòèÿ óíèâåðñàëüíû è âîñïðîèçâîäÿò-ñÿ â ÷åëîâå÷åñêîé öèâèëèçàöèè íà ïðîòÿæåíèè òû-ñÿ÷åëåòèé, ÷òî îòðàæåíî â äðåâíåéøèõ ïàìÿòíèêàõïèñüìåííîñòè. Íåäàâíèé àíàëèç øóìåðñêèõ êëèíî-ïèñíûõ òåêñòîâ î ãèáåëè ïðàâèòåëÿ Øóìåðà Óðíàì-ìû è î ïàäåíèè ãîðîäà Óðà (2094 è 2003 ãã. äî í.ý.)äàåò âîçìîæíîñòü ñîîòíåñòè ÿðêèå îïèñàíèÿ ïàíè-êè, îò÷àÿíèÿ, ñòðàõà, ãîðÿ, âèíû, áåññîííèöû, ôè-çè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ è áåñïîêîéñòâà, îõâà÷åííî-ñòè òÿãîñòíûìè âîñïîìèíàíèÿìè è ïðåäñòàâëåíè-ÿìè ñöåí ðàçðóøåíèÿ è ñìåðòè – ñ êðèòåðèÿìèîñòðîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà ïî DSM-IV (13).

Îñòðûå ñòðåññîâûå ðåàêöèè ïðè âñåì èõ ðàçíî-îáðàçèè íå ïðåäñòàâëÿþò îñîáûõ òðóäíîñòåé äëÿäèàãíîñòèêè, íî ýòî äîëæíà áûòü ïðåæäå âñåãîêëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà êàê âðà÷åáíàÿ ôóíêöèÿ,ïîñêîëüêó â ñëîæíîé ãàììå ïñèõîëîãè÷åñêè ïîíÿò-íûõ ðåàêöèé è ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîââàæíî ó÷åñòü êîìáèíèðîâàííûå ïîðàæåíèÿ (áàðà-òðàâìû, êîììîöèè, êîíòóçèè, òÿæåëûå ðàíåíèÿ,îæîãè, îáåçâîæèâàíèå è äð.). Ñõîäíûå ïðîáëåìûâîçíèêàëè, â ÷àñòíîñòè, ïðè îêàçàíèè ïîìîùèïîñòðàäàâøèì ïðè çàõâàòå çàëîæíèêîâ â ãîðîäå Áó-äåííîâñêå â 1995 ãîäó, ïðè âçðûâå â ìîñêîâñêîììåòðî â ôåâðàëå 2004 ãîäà, îáðóøåíèè êðûøè àê-âàïàðêà â Ìîñêâå 14 ôåâðàëÿ 2004 ãîäà, êàê è âîìíîãèõ äðóãèõ ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ. Â òî æåâðåìÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü öåëåñîîáðàçíîñòü ïñèõî-ëîãè÷åñêîãî ýòàïà ïðåäëîæåíèÿ ïîìîùè è åå îêà-çàíèÿ, à èíîãäà è âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ïîäãîòîâëåííû-ìè íåïðîôåññèîíàëàìè.

Ðàáîòà Ä.Þ.Âåëüòèùåâà è ñîàâòîðîâ äåìîíñòðè-ðóåò äàëåêî íå èñ÷åðïàâøèå ñåáÿ âîçìîæíîñòè îïè-ñàòåëüíîé è ñòðóêòóðíî-äèíàìè÷åñêîé ïñèõîïàòî-ëîãèè. Ïîñëåäíÿÿ, áûòü ìîæåò, ñåé÷àñ áîëåå âñåãîíåîáõîäèìà â îáëàñòè ïñèõèàòðèè êàòàñòðîô è ÷ðåç-âû÷àéíûõ ñèòóàöèé: ÷åì áîëüøå ïñèõèàòðèÿ è êëè-íè÷åñêàÿ ïñèõîëîãèÿ îêàçûâàþòñÿ ïðè÷àñòíûìè ê

îêàçàíèþ ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì, òåì áîëüøå âûÿâ-ëÿåòñÿ íîâûõ èëè ðàíåå èãíîðèðîâàâøèõñÿ äàííûõ,òðåáóþùèõ ïåðåñìîòðà òðàäèöèîííûõ ïðåäñòàâëå-íèé î ïñèõèàòðè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîñëåä-ñòâèÿõ òàêîãî ðîäà òðàãè÷åñêèõ ñîáûòèé.

Ñðåäè òàêèõ ôàêòîâ ïðåæäå âñåãî îáðàùàåò íàñåáÿ âíèìàíèå îïðåäåëåííàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿàäåêâàòíîñòü çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ðåàêöèé è èõîòäåëüíûõ ïðîÿâëåíèé, ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîíÿò-íîñòü, âêëþ÷àÿ êóëüòóðàëüíóþ, ãåíäåðíóþ, âîçðà-ñòíóþ îïîñðåäîâàííîñòü òàêèõ «ýíäîôîðìíûõ»ôåíîìåíîâ, êàê ÷óâñòâî âèíû, âèòàëèçèðîâàííîåïåðåæèâàíèå ãîðÿ, ðàííèå ïðîáóæäåíèÿ, èäåîìî-òîðíàÿ çàòîðìîæåííîñòü.

Åùå âàæíåå âîçìîæíîñòü èñ÷åçíîâåíèÿ ýòèõ ÿâ-ëåíèé ñïîíòàííî ëèáî ïðè ìèíèìàëüíîé ïñèõîëî-ãè÷åñêîé ïîääåðæêå, êîíñóëüòàòèâíîé ëèáî, â îò-äåëüíûõ ñëó÷àÿõ, êðàòêîâðåìåííîé ñèìïòîìàòè÷åñ-êîé ìåäèêàìåíòîçíîé ïîìîùè. Â ñâÿçè ñ ýòèìçàñëóæèâàþò óïîìèíàíèÿ ïðèâåäåííûå íåäàâíî íàÊîíãðåññå Âñåìèðíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé àññîöèàöèèâ Àôèíàõ (12–16 ìàðòà 2005 ã.) ñâèäåòåëüñòâàP.Deva (Ìàëàçèÿ), R.Trivedi (Èíäèÿ) è äðóãèõ èçâå-ñòíûõ ïñèõèàòðîâ èç ñòðàí Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè îâûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè îòíîñèòåëüíî ïðîñòûõìåòîäîâ ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì âñëåäñòâèå öóíàìè26 äåêàáðÿ 2004 ãîäà â ýòîì ðåãèîíå ìèðà: ïðèêðàéíåì íåäîñòàòêå ïñèõèàòðîâ è ïñèõîòåðàïåâòîâìíîãèå ïàðàïðîôåññèîíàëû, ó÷àñòâîâàâøèå â îðãà-íèçîâàííîé ïîìîùè, â ÷àñòíîñòè ïðèâû÷íûå äëÿìåñòíîé êóëüòóðû êâàëèôèöèðîâàííûå ìàññàæèñ-òû, âåñüìà óñïåøíî ñïðàâëÿëèñü ñ îêàçàíèåì ïîìî-ùè ïðè îñòðûõ è ïðîòðàãèðîâàííûõ ñòðåññîâûõðåàêöèÿõ ñ ïðåèìóùåñòâåííî òðåâîæíûìè, äåïðåñ-ñèâíûìè è âåãåòàòèâíî-ñîìàòè÷åñêèìè ïðîÿâëåíè-ÿìè (íåîïóáëèêîâàííûå äàííûå).

Îïûò ãðóïïû Ä.Þ.Âåëüòèùåâà â öåëîì ñîîòâåò-ñòâóåò âûäåëåííûì íàìè ðàíåå (6–9) òåíäåíöèÿìäèíàìèêè ïñèõè÷åñêîãî è ïñèõîâåãåòàòèâíîãî ðåà-ãèðîâàíèÿ â óñëîâèÿõ ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèé è èõïîñëåäñòâèé. Îíè èçëîæåíû íèæå.

Äèíàìèêà ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé (èçìåíåíèé)ïðè ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ:

- èçìåí÷èâûå ñîîòíîøåíèÿ (âçàèìîïåðåõîäû)çàùèòíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ (àäàïòèâíûõ) è äåçà-äàïòèâíûõ ôîðì ñèòóàöèîííîãî ðåàãèðîâàíèÿ;

- ñî÷åòàíèå è âçàèìîïîòåíöèðîâàíèå âåãåòàòèâ-íî-ñîìàòè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ êîìïîíåíòîâ ñèòó-àöèîííîãî ðåàãèðîâàíèÿ;

- ñî÷åòàíèå èíäèâèäóàëüíûõ è ãðóïïîâûõ (ïî-ïóëÿöèîííûõ) ôîðì ðåàãèðîâàíèÿ;

- ðàçðåøåíèå (êîìïåíñàöèÿ) íàðóøåíèé ëèáîóñëîæíåíèå ðàññòðîéñòâ îò àñòåíè÷åñêèõ è ïñèõî-âåãåòàòèâíûõ ê àôôåêòèâíûì (òðåâîæíûì, äåïðåñ-ñèâíûì);

- ïðè ñîõðàíÿþùåéñÿ íåáëàãîïðèÿòíîé ñèòóà-öèè – òåíäåíöèÿ ôîðìèðîâàíèÿ ëè÷íîñòíûõ èçìå-íåíèé (ðàññòðîéñòâ) ïî òèïó âðàæäåáíîñòè, èçîëÿ-öèè è äð. (÷òî áëèçêî ê ôîðìèðîâàíèþ ïîñòòðàâ-ìàòè÷åñêîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà);

8

- ïðè äîïîëíèòåëüíûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ýêçî-ãåííûõ ôàêòîðàõ – ïîÿâëåíèå è óãëóáëåíèå êîãíè-òèâíûõ íàðóøåíèé âïëîòü äî ôîðìèðîâàíèÿ ïñè-õîîðãàíè÷åñêîãî ñèíäðîìà;

- ñåíñèáèëèçàöèÿ ê ïîñëåäóþùèì ÷ðåçâû÷àé-íûì ñèòóàöèÿì èëè äàæå ê ñîáûòèÿì è îáúåêòàì,èõ ñèìâîëèçèðóþùèì.

Òàêèì îáðàçîì, äèàïàçîí ðåàêöèé è ðàññòðîéñòâ,ñâÿçàííûõ ñ êàòàñòðîôàìè è ÷ðåçâû÷àéíûìè ñèòó-àöèÿìè, âåñüìà âàðèàáåëåí è îòíþäü íå îãðàíè÷è-âàåòñÿ ïðåäïèñàííûìè ñîâðåìåííûìè êëàññèôèêà-öèÿìè êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè.

Áîëüøèíñòâî êàòàñòðîô è ìàñøòàáíûõ ÷ðåçâû-÷àéíûõ ñèòóàöèé ïîñëåäíèõ ëåò ñîïðÿæåíû ñ âû-ñîêîé ÷àñòîòîé ôóíêöèîíàëüíûõ êîãíèòèâíûõ íà-ðóøåíèé ñ ýëåìåíòàìè äåçîðèåíòèðîâêè â ñèòóà-öèè, îáùåãî ñíèæåíèÿ ïîâåäåí÷åñêîé àäàïòàöèè,ïðîÿâëåíèÿìè ïðîôåññèîíàëüíîé íåñîñòîÿòåëüíî-ñòè, â òîì ÷èñëå â âûïîëíåíèè íåêîòîðûõ àäìèíè-ñòðàòèâíûõ ôóíêöèé. Ýòîìó ôàêòó â êëàññè÷åñêîéïñèõèàòðèè íå óäåëÿëîñü ñïåöèàëüíîãî âíèìàíèÿ,â îòëè÷èå îò áîëåå ãðóáûõ ôîðì ðåãðåññèâíîãîïîâåäåíèÿ ñ âûðàæåííîé (î÷åâèäíîé) ïñåâäîäåìåí-öèåé (ïî òèïó ñèíäðîìà Ãàíçåðà è ò.ï.). Õîòÿ ýòèíåãðóáûå íàðóøåíèÿ ìîãóò áûòü îòíåñåíû ñêîðååê «ïñèõîëîãèè êàòàñòðîô» íåæåëè ê ïñèõèàòðèèêàòàñòðîô, òåì íå ìåíåå òðåáóþò êâàëèôèêàöèè èõêàê ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è, ñîîòâåòñòâåííî,âðåìåííîãî îòñòðàíåíèÿ òàêèõ ëèö îò àêòèâíîé äå-ÿòåëüíîñòè, ïðåæäå âñåãî äåÿòåëüíîñòè â ðàìêàõñïàñàòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé. Â îòå÷åñòâåííîé ïñè-õèàòðèè èìååòñÿ îïûò ââåäåíèÿ ò.í. «äóáëèðîâàíèÿôóíêöèé» â ñëó÷àÿõ, ãäå ýòè÷åñêè è ïñèõîëîãè÷åñ-êè ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåïðèåìëåìûì ïðÿìîå îòñòðà-íåíèå îò ôîðìàëüíûõ îáÿçàííîñòåé (1). Áóäó÷èôóíêöèîíàëüíûìè, òàêèå íàðóøåíèÿ îáû÷íî áûñ-òðî èñ÷åçàþò, íî, ïðè íàëè÷èè îðãàíè÷åñêè èçìå-íåííîé ïî÷âû è íåáëàãîïðèÿòíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõìîãóò äëèòåëüíî ñîõðàíÿòüñÿ â ñâîèõ îòäåëüíûõïðîÿâëåíèÿõ, ïðåæäå âñåãî â âèäå ïñèõè÷åñêîé èñ-òîùàåìîñòè è ñíèæåíèÿ èíòåëëåêòóàëüíîé ïðîäóê-òèâíîñòè. Â öåëîì çàäà÷à ñîõðàíåíèÿ çäîðîâüÿ èðàáîòîñïîñîáíîñòè ñïàñàòåëåé è ÷ëåíîâ îïåðàòèâ-íîãî øòàáà â òåõ èëè èíûõ ÷ðåçâû÷àéíûõ óñëîâè-ÿõ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàñóùíûõ, òåì íå ìåíåå, ïî-íàñòîÿùåìó åùå íå ðåøàåìûõ ñòðàòåãè÷åñêè ïðî-áëåì. Òàê íàçûâàåìàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ñïàñàòåëåéîõâàòûâàåò òîëüêî ÷àñòü ñïåöèàëèñòîâ, ó÷àñòâóþ-ùèõ â ñïàñàòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèÿõ. Îïðåäåëåíèåîïòèìàëüíûõ ñðîêîâ ðàáîòû ñïåöèàëèñòîâ â óñëî-âèÿõ êàòàñòðîôû è åå ïîñëåäñòâèé ñ ó÷åòîì íàïðÿ-æåííîñòè è íåîðäèíàðíîñòè òàêîãî ðîäà ðàáîòûòàêæå ÿâëÿåòñÿ íàñóùíî íåîáõîäèìîé îáÿçàííîñ-òüþ ìåäèöèíû (â òîì ÷èñëå ïñèõèàòðèè) êàòàñòðîôè ïñèõîëîãèè êàòàñòðîô. Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ è ôèçè-÷åñêàÿ âîâëå÷åííîñòü â ñïàñàòåëüíûå ìåðîïðèÿòèÿèãðàåò ìîáèëèçóþùóþ ðîëü, ïîìîãàåò ñïðàâèòüñÿñ ÷ðåçâû÷àéíûìè íàãðóçêàìè è âîçäåéñòâèÿìèèíîãäà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñóòîê. Îäíàêî âñëåäçà ýòèì, áåçóñëîâíî, òðåáóåòñÿ îòäûõ, à èíîãäà è

ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü, áåç êîòîðûõ èñîìàòè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå ñïàñàòåëåéïîäâåðãàåòñÿ îïàñíîñòè. Íåîáõîäèìû òàêæå ðåêî-ìåíäàöèè ïî îõðàíå çäîðîâüÿ âðà÷åé è ïñèõîëîãîâ,ó÷àñòâóþùèõ â îêàçàíèè ïîìîùè (äëèòåëüíîñòü,ðåæèì ðàáîòû, ñìåíÿåìîñòü).

Áîëåå èçó÷åíû, õîòÿ è íå ñèñòåìàòèçèðîâàíû,îòäåëüíûå ôàêòû óñëîæíåíèÿ ñòðóêòóðû áîëåçíåí-íûõ ñîñòîÿíèé, òåíäåíöèè ñî÷åòàíèÿ ñèìïòîìîâäåïðåññèâíîãî ýïèçîäà è îñòðîãî ñòðåññîâîãî ðàñ-ñòðîéñòâà, ïðèñîåäèíåíèÿ äèñôîðè÷åñêèõ âêëþ÷å-íèé, èìåþùèõ ýêñòðàïóíèòèâíóþ ïðîåêöèþ. Ïîñ-ëåäíÿÿ òàêæå îêàçûâàåòñÿ ïñèõîëîãè÷åñêè ïîíÿò-íîé, èñõîäÿ èç îñîáåííîñòåé ñèòóàöèé è, âîçìîæíî,èìååò çàùèòíóþ ôóíêöèþ: äåïðåññèâíûå ïðîÿâëå-íèÿ çàìåùàþòñÿ äèñôîðèåé, ñ âîçìîæíîé âåðáàëü-íîé àãðåññèåé è äðóãèìè ýêñïðåññèâíûìè ïðîÿâëå-íèÿìè, ÷òî ìîæåò èìåòü îïðåäåëåííîå ïîëîæèòåëü-íîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, õîòÿ òðåáóåòâíèìàòåëüíîãî îòíîøåíèÿ ê âîçìîæíîìó êëèíè÷åñ-êîìó óñëîæíåíèþ ñîñòîÿíèÿ â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ(âíå ãðóïïîâûõ ôîðì ðåàãèðîâàíèÿ).

Äèàïàçîí áîëåçíåííûõ ÿâëåíèé è ãàììà ïåðåæè-âàíèé â ñòðóêòóðå «àäåêâàòíûõ» è ïñèõîëîãè÷åñêèïîíÿòíûõ ðåàêöèé çà÷àñòóþ øèðå, ÷åì ýòî ïðèñó-ùå òðàäèöèîííûì êëèíè÷åñêèì ôîðìàì ðàñ-ñòðîéñòâ. Äèíàìè÷åñêèé àíàëèç ìåíÿþùèõñÿ ñî÷å-òàíèé ðàçëè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ñòðåññîâûõ ðàñ-ñòðîéñòâ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü èõ èíäèâèäóàëüíóþ èñèòóàöèîííóþ îïîñðåäîâàííîñòü, ñîîòâåòñòâåííîâàðüèðóÿ òåðàïåâòè÷åñêóþ òàêòèêó. Ïðåäïî÷òåíèÿïîñëåäíåé, êàê ïîäòâåðæäàþò è äàííûå Ä.Þ.Âåëü-òèùåâà è ñîàâòîðîâ, ïðèíàäëåæàò ê ñèìïòîìàòè÷åñ-êèì ñðåäñòâàì è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèì âîçäåéñòâè-ÿì, à ñðåäè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ – àíêñèîëè-òèêàì, â òî âðåìÿ êàê öåëåñîîáðàçíîñòü (êóðñîâîãî)ïðèìåíåíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ åùå òðåáóåò íàäåæ-íûõ äîêàçàòåëüñòâ. Â ýòîì îòíîøåíèè çàñëóæèâà-þò âíèìàíèÿ íåðåäêèå ñëó÷àè ïðîòðàãèðîâàíèÿ èëèàêòóàëèçàöèè âåãåòàòèâíûõ ïðîÿâëåíèé ñòðåññîâûõðàññòðîéñòâ ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì ïðèìåíåíèè àí-òèäåïðåññàíòîâ, ïî-âèäèìîìó, çà ñ÷åò àêòèâèðóþùå-ãî êîìïîíåíòà èõ òèìîàíàëåïòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ.

Íàêàïëèâàþùèéñÿ îïûò ïîäòâåðæäàåò íåîáõîäè-ìîñòü èíòåíñèâíîé íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêîé ðàçðàáîò-êè ïðîáëåì îêàçàíèÿ ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêîéïîìîùè â ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ. Õîòÿ ýòè ïðî-áëåìû íå ÿâëÿþòñÿ íîâûìè, äëÿ èõ ðåøåíèÿ óæåñóùåñòâóþò îïðåäåëåííûå îðãàíèçàöèîííûå ïîäõî-äû è ïðèíöèïû ðàáîòû (2, 4, 6–8, 16, 17), òåì íåìåíåå êàæäàÿ âíîâü âîçíèêàþùàÿ ÷ðåçâû÷àéíàÿ ñè-òóàöèÿ ñòàâèò âñå íîâûå âîïðîñû èëè òðåáóåò ïðî-ÿñíåíèÿ ðàíåå ñôîðìèðîâàâøèõñÿ ïðåäñòàâëåíèé.

Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåêîòîðûå âèäû ïîìîùèïîñòðàäàâøèì íå âïîëíå îïðåäåëåíû, äàæå íå èìå-þò ñâîåãî íàçâàíèÿ. Òàê, â ñâÿçè ñ ðàçëè÷íûìè êà-òàñòðîôàìè è òåððîðèñòè÷åñêèìè àêòàìè ñîòðóäíè-êàìè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè ÌèíçäðàâàÐîññèè ïðèõîäèëîñü ïðèíèìàòü ó÷àñòèå â îáåñïå-÷åíèè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ñîïðîâîæäåíèÿ ïðî-

9

öåäóðû îïîçíàíèÿ òåë èëè ôðàãìåíòîâ òåë ïîãèá-øèõ èõ ðîäñòâåííèêàìè. Ýòó ðàáîòó òðóäíî îáîçíà-÷èòü èíà÷å, ÷åì «ñîïðîâîæäåíèå» (õîòÿ â ïóáëèêó-åìîé íèæå ñòàòüå Î.Á.Êîâàëåâñêîé ïñèõîëîãè÷åñ-êàÿ ðàáîòà ñ ïîñòðàäàâøèìè òàêæå îáîçíà÷åíà êàê«ñîïðîâîæäåíèå», ÷òî òîæå îòðàæàåò òåðìèíîëîãè-÷åñêèå òðóäíîñòè â îáîçíà÷åíèè êîíêðåòíûõ ôîðìïîìîùè). Ïðè ýòîì âîçíèêàëà íåîáõîäèìîñòü íåòîëüêî ïñèõîëîãè÷åñêîãî ó÷àñòèÿ, ýìîöèîíàëüíîéïîääåðæêè, ïðèñóòñòâèÿ, íî è ïåðâè÷íîé ìåäèöèí-ñêîé ïîìîùè â ñâÿçè ñ âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûìè èèíûìè ðåàêöèÿìè, àêòóàëèçàöèåé îáîñòðÿþùèõñÿñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Â òî æå âðåìÿ òðåáîâà-ëîñü ñîáëþäåíèå îïðåäåëåííîé äèñòàíöèè ïðè ãî-òîâíîñòè ê îêàçàíèþ ïîìîùè áåç íàâÿçûâàíèÿ åå âýòîé äðàìàòè÷íîé ïðîöåäóðå.

Îñîáîå ìåñòî â îðãàíèçàöèè ïîìîùè ïîñòðàäàâ-øèì, â åå ýôôåêòèâíîñòè ïðèíàäëåæèò âçàèìîäåé-ñòâèþ ñëóæá ñïåöèàëèñòîâ. Ýòî, áûòü ìîæåò, ñàìûéîòâåòñòâåííûé è ïåðñïåêòèâíûé óðîâåíü ðåøåíèÿïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ÷ðåçâû÷àéíûìè ñèòóàöèÿìè.

Ñîâìåñòíûõ óñèëèé âðà÷åáíîãî è ïñèõîëîãè÷åñ-êîãî ñîîáùåñòâà ñ ïðèâëå÷åíèåì þðèñòîâ òðåáóåòðàçðåøåíèå äèëåììû ìåæäó ïðàâîâîé íîðìîé ïî-ìîùè ïî îáðàùàåìîñòè è ýòè÷åñêèì ïîáóæäåíèåìîêàçàíèÿ ïîìîùè ïî ðåàëüíîé íåîáõîäèìîñòè.Çäåñü æå, íî â íåñêîëüêî èíîé ïëîñêîñòè, ñëåäóåòèñêàòü ñîîòíîøåíèå ìåæäó ïðîôåññèîíàëüíûìèïðåðîãàòèâàìè âðà÷à-ïñèõèàòðà (â êà÷åñòâå äèàãíî-ñòà, ôàðìàêîòåðàïåâòà è ïñèõîòåðàïåâòà), âðà÷à-èíòåðíèñòà (â êà÷åñòâå «óðãåíòíîãî» äèàãíîñòà èòåðàïåâòà) è êëèíè÷åñêîãî ïñèõîëîãà.

Îáîáùàÿ ñêàçàííîå, ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèåîðãàíèçàöèîííûå ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ îêàçàíè-åì ïîìîùè â ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ:

1. Íåîáõîäèìîñòü îïåðàòèâíîãî âçàèìîäåéñòâèÿðàçëè÷íûõ ñïåöèàëèñòîâ: òàêîå âçàèìîäåéñòâèåäîëæíî îáåñïå÷èâàòüñÿ îïåðàòèâíûì øòàáîì ïîëèêâèäàöèè ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè è åå ïîñëåä-ñòâèé.

2. Ãîòîâíîñòü ê ðàáîòå â óñëîâèÿõ ÷ðåçâû÷àéíîéñèòóàöèè ïîëèïðîôåññèîíàëüíûõ áðèãàä è îïðåäå-ëåííûõ ñïåöèàëèñòîâ (âðà÷åé-ïñèõèàòðîâ, èíòåðíè-ñòîâ, ïñèõîëîãîâ). Ýòà ãîòîâíîñòü ìîæåò áûòü ïðå-äóñìîòðåíà â êàæäîì ðåãèîíå, ãîðîäå íà îñíîâåôóíêöèîíàëüíûõ îáÿçàííîñòåé ñïåöèàëèñòîâ ó÷-ðåæäåíèé, â îáû÷íîå âðåìÿ ðàáîòàþùèõ â ðåãóëÿð-

íîì ðåæèìå êëèíè÷åñêîé èëè êîíñóëüòàòèâíîé ïñè-õîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè.

3. Îïðåäåëåíèå ñòàòóñà ïðîôåññèîíàëà (íàëè÷èåñåðòèôèêàòà èëè óäîñòîâåðåíèÿ, ïîäòâåðæäàþùå-ãî ïîäãîòîâëåííîñòü ê ðàáîòå â ÷ðåçâû÷àéíûõ ñè-òóàöèÿõ), àôôèëèèðîâàííîñòü/ïðèíàäëåæíîñòü êãîñóäàðñòâåííîìó ó÷ðåæäåíèþ, èìåþùåìó ñîîò-âåòñòâóþùèå ïîëíîìî÷èÿ.

4. Ðàñïðåäåëåíèå ôóíêöèé ìåæäó ðàçëè÷íûìèñïåöèàëèñòàìè: êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà, ôàðìà-êîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ïîìîùü, âêëþ÷àÿ íåîòëîæíóþ,ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ïîìîùü, ïñèõîëîãè÷åñêîåêîíñóëüòèðîâàíèå, ó÷àñòèå ïñèõîëîãîâ â ïñèõîòåðà-ïèè, ñàìîñòîÿòåëüíûå ýòàïû ïñèõîëîãè÷åñêîé ðà-áîòû, îáåñïå÷åíèå ñåìåéíîé è èíîé ñîöèàëüíîéïîääåðæêè ñ èçáèðàòåëüíûì âîâëå÷åíèåì â ýòó ðà-áîòó íåïðîôåññèîíàëîâ.

5. Ðàçðàáîòêà, îáîñíîâàíèå è óòâåðæäåíèå ýòèêî-äåîíòîëîãè÷åñêèõ è ïðàâîâûõ íîðì ìåäèêî-ïñèõî-ëîãè÷åñêîãî è ïñèõîñîöèàëüíîãî âìåøàòåëüñòâàèìåííî êàê ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì; ïðèíöèïûïàðòíåðñòâà äîëæíû ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ è íà ðàáî-òó â ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè. Îäíàêî ïî óñëîâèÿìýòîé ðàáîòû è ñîñòîÿíèþ ïîñòðàäàâøèõ ïàòåðíà-ëèçì è ãðàíè÷àùèå ñ ïðèíóæäåíèåì (àññåðòèâíûå)ìåðû íåèçáåæíû è äîëæíû áûòü ïðåäóñìîòðåíû.

6. Îáåñïå÷åíèå àäåêâàòíîé èíôîðìàöèîííîéïîääåðæêè ñïàñàòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.

Â ïðåäâèäåíèè íåèçáåæíîñòè ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòó-àöèé ðàçíîãî ðîäà, â òîì ÷èñëå ìàëîé âåðîÿòíîñòèèñ÷åçíîâåíèÿ òåððîðèçìà êàê âñåìèðíîãî ÿâëåíèÿ, íåìåíåå âàæíûì, ÷åì îðãàíèçàöèÿ ïîìîùè ïîñòðàäàâ-øèì, ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå æèçíåñòîéêîñòèíàñåëåíèÿ, åãî ñîïðîòèâëÿåìîñòè òåððîðèçìó, óñòîé-÷èâîñòè ê ñòðåññîâûì âîçäåéñòâèÿì, âûæèâàåìîñòèâ òðàãè÷åñêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. ×ðåçâû÷àéíûå ñèòó-àöèè ïîñëåäíåãî âðåìåíè êàê ðàç äàþò âïå÷àòëÿþùèåïðèìåðû æèçíåñòîéêîñòè è êîíñòðóêòèâíîãî ïîâåäå-íèÿ íàñåëåíèÿ â ïðîâîöèðóþùèõ ïàíèêó è áåñïîìîù-íîñòü îáñòîÿòåëüñòâàõ. Ýòîò îïûò äîñòîèí èçó÷åíèÿè ïñèõîëîãè÷åñêîé, ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé îöåí-êè, ñ òåì, ÷òîáû âîñïîëüçîâàòüñÿ èì â ïñèõîîáðàçî-âàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Ðåçåðâû æèçíåñòîéêîñòè –èíäèâèäóàëüíûå, ãðóïïîâûå, ïîïóëÿöèîííûå, ñî âñå-ìè èõ ãåíäåðíûìè, âîçðàñòíûìè, êóëüòóðàëüíûìè àñ-ïåêòàìè, – òðåáóþò èçó÷åíèÿ îòíþäü íå â ìåíüøåéìåðå, íåæåëè ïàòîëîãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À. è ñîàâò. Ïñèõîãåíèè â ýêñòðåìàëüíûõóñëîâèÿõ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1991. – 97 ñ.

2. Áîéêî Â.Ï. Îñîáåííîñòè àíòèñòðåññîâîé ìåäèöèíñêîé ïîìî-ùè ïðè ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ è èõ ïîñëåäñòâèÿõ // Ñîöèàëüíàÿè êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2003. – Ò. 13, ¹ 2. – Ñ. 60–67.

3. Êåêåëèäçå Ç.È., Ìîðîçîâà È.Ã. Ïñèõèàòðèÿ ÷ðåçâû÷àéíûõ ñè-òóàöèé // Ðóêîâîäñòâî ïî ñîöèàëüíîé ïñèõèàòðèè / Ïîä ðåä.Ò.Á.Äìèòðèåâîé. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2001. – Ñ. 415–446.

4. Èäðèñîâ Ê.À., Êðàñíîâ Â.Í. Ñîñòîÿíèå ïñèõè÷åñêîãî çäîðî-âüÿ íàñåëåíèÿ ×å÷åíñêîé ðåñïóáëèêè â óñëîâèÿõ äëèòåëüíîé ÷ðåç-âû÷àéíîé ñèòóàöèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2004.– Ò. 14, ¹ 2. – Ñ. 5–10.

5. Êîõàíîâ Â.Ï., Êðþêîâ Â.Â., Êèáðèê Í.Ä. Îñîáåííîñòè ïñèõè÷åñ-êèõ ðàññòðîéñòâ ó ïîñòðàäàâøèõ ïðè òåððîðèñòè÷åñêîì àêòå â Áóäåí-íîâñêå // Ìåäèöèíà êàòàñòðîô. – 1995. – Ò. 4, ¹ 3–4. – Ñ. 64–67.

6. Êîõàíîâ Â.Ï., Êðàñíîâ Â.Í. Îêàçàíèå ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìî-ùè ïîñòðàäàâøèì â ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ. Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé.– Ì.: ÂÖÌÊ «Çàùèòà», 1997. – 46 ñ.

7. Êðàñíîâ Â.Í. Ìåòîäîëîãè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå àñïåêòûïñèõèàòðèè êàòàñòðîô // Ìåäèöèíà êàòàñòðîô. – 1995. – Ò. 6, ¹ 1. –Ñ. 16–20.

8. Êðàñíîâ Â.Í., Êîõàíîâ Â.Ï., Ùåðáèíèí È.Â. Ñîâðåìåííûåïîäõîäû ê ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è ðåàáèëèòàöèè ëèö îïàñíûõïðîôåññèé, íóæäàþùèõñÿ â ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîääåðæêå

10

// Âåñòíèê âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû. – 2002. – ¹ 2. – Ñ. 9–13.9. Êðàñíîâ Â.Í., Ðåçíèê À.Ì., Êîõàíîâ Â.Ï. Ïñèõè÷åñêèå è ïñè-

õîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó ó÷àñòíèêîâ ëèêâèäàöèè ïîñëåäñòâèéêàòàñòðîôû íà ×åðíîáûëüñêîé àòîìíîé ýëåêòðîñòàíöèè. – Ì.: ÂÖÌÊ«Çàùèòà», 2003. – 108 ñ.

10. Êðàñíîâ Â.Í. Íà ïóòÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ è ïðåîäîëåíèÿ ïîñëåä-ñòâèé ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèé // Àìáóëàòîðíàÿ è áîëüíè÷íàÿ ïñèõî-òåðàïèÿ è ìåäèöèíñêàÿ ïñèõîëîãèÿ. – 2004. – Âûï. 2. – Ñ. 146–148.

11. Òàðàáðèíà Í.Â. Ïñèõîëîãè÷åñêèé ïðàêòèêóì. – Ì., 2003.12.Andreasen N. Acute and delayed ðosttraumatic stress disorders: a

history and some issues // Am. J. Psychiatry. – 2004. – Vol. 161, N 8. –P. 1321–1323.

13.Ben-Ezra M. Trauma in antiquity: 4000 year old post-traumaticreactions? // Stress and Health. – 2004. – Vol. 20. – P. 121–125.

14.Selye H. The stress of life. – New York: McGrow-Íill, 1956.15.Selye H. History and present status of the stress concept //

Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects / L.Goldenberger,S.Breznitz (Eds.). – New York: The Free Press, 1986. – P. 7–17.

16.Ursano R.J., McCaughey B.G., Fullerton C.S. (Eds.). Individualand community responses to trauma and disaster. The structure of humanchaos. – Cambridge: Cambridge University Press, 1995. – 422 p.

17.Ursano R., Fullerton C.S., Norwood A.F. (Eds.). Terrorism anddisaster. Individual and community mental health interventions. –Cambridge: Cambridge University Press, 2003. – 350 p.

11

Òåððîðèñòè÷åñêèé àêò â Áåñëàíå õàðàêòåðèçîâàë-ñÿ ñòðåññîâîé ñèòóàöèåé, ÷ðåçâû÷àéíîé ïî ñâîåéíåîæèäàííîñòè, èíòåíñèâíîñòè, äëèòåëüíîñòè èòÿæåñòè ïîñëåäñòâèé. Ëþáàÿ òÿæåëàÿ ïñèõè÷åñêàÿòðàâìà ïîðàæàåò ïðèñóùóþ ëè÷íîñòè óâåðåííîñòüâ çàùèùåííîñòè è áåçîïàñíîñòè, ïîýòîìó âûðàæåí-íàÿ ðåàêöèÿ ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíûì ñëåäñòâèåì íå-àäåêâàòíûõ ñîáûòèé. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî ñòðåñ-ñîâûå ðàññòðîéñòâà, êàê è ñîáñòâåííî ñòðåññ, ÿâëÿ-þòñÿ ïðàêòè÷åñêè âñåîáùèìè è íåñïåöèôè÷íûìè.Â ýòîé ñâÿçè, ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì óòî÷-íèòü îáùèå êðèòåðèè ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ, êî-òîðûå äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåäîñòàòî÷íî ðàçðà-áîòàíû. Â îòëè÷èå îò ñðàâíèòåëüíî ìàëîäèôôåðåí-öèðîâàííîãî ðàçäåëà ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâÌÊÁ-10, â DSM-IVTR (6) ïðåäëîæåíû êðèòåðèèîñòðîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà, ðàçâèâàþùåãî-ñÿ â îòâåò íà ÷ðåçâû÷àéíûé ñòðåññîâûé ôàêòîð, èäëÿùåãîñÿ îò 2-õ ñóòîê äî 4-õ íåäåëü. Ïî äàííûìëèòåðàòóðû, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñòðåññîâûõ ðàñ-ñòðîéñòâ ñðåäè æåðòâ ÷ðåçâû÷àéíûõ ïñèõîòðàâìè-ðóþùèõ ñîáûòèé ìîæåò äîñòèãàòü 80% (1). Â íà-ñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ ïîäòâåðæäåííûå äàííûå îâûñîêîé ÷àñòîòå ïåðåõîäà îñòðîãî ñòðåññîâîãî ðàñ-ñòðîéñòâà â îñòðîå (äëèòåëüíîñòüþ 1–3 ìåñ.), à çà-òåì è â õðîíè÷åñêîå (äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 3-õ ìåñ.)ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ñòðåññîâîå ðàññòðîéñòâî(ÏÒÑÐ) (1, 3, 5). Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðàîñòðûõ ðåàêöèé, îñòðûõ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ èÏÒÑÐ ÿâëÿåòñÿ ñõîäíîé, âêëþ÷àÿ, ïðåæäå âñåãî,ñèìïòîìû è ïðèçíàêè òðåâîæíîãî äèàïàçîíà äåï-ðåññèâíîãî ñïåêòðà. Êàê ïîêàçûâàþò èññëåäîâàíèÿ,ëèøü êëàñòåð äèññîöèàòèâíûõ íàðóøåíèé, âêëþ÷à-þùèé ñãëàæåííîñòü ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé, ñíè-æåíèå âîçìîæíîñòè îñîçíàíèÿ ïðîèñõîäÿùåãî, äå-ïåðñîíàëèçàöèþ, äåðåàëèçàöèþ è äèññîöèàòèâíóþàìíåçèþ íà òðàâìàòè÷åñêèå ñîáûòèÿ, ïðèçíàåòñÿñïåöèôè÷íûì äëÿ îñòðûõ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ(4). Ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ íåðåøåííûì âîïðîñ îâçàèìîñâÿçè ýòîãî êëàñòåðà ñ îñîáåííîñòÿìè ëè÷-íîñòè è êóëüòóðàëüíûìè ôàêòîðàìè. Îñîáåííîñòèäåòñêèõ ðåàêöèé íà ÷ðåçâû÷àéíûå ñîáûòèÿ ïðåèìó-

ÓÄÊ 616.895–07

ÎÑÒÐÛÅ ÑÒÐÅÑÑÎÂÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀÈ ÄÅÏÐÅÑÑÈÂÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ Ó ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ

ÎÒ ÒÅÐÐÎÐÈÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÀÊÒÀ Â ÁÅÑËÀÍÅ

Ä. Þ. Âåëüòèùåâ, Ã. Ñ. Áàííèêîâ, À. Þ. Öâåòêîâ

Îòäåëåíèå ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè

ùåñòâåííî îòðàæàþòñÿ â äâèãàòåëüíûõ, ñîìàòè÷åñ-êèõ è ðåãðåññèâíûõ ïîâåäåí÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõòðåâîãè.

Ìàññîâàÿ è òðàãè÷åñêàÿ ãèáåëü äåòåé è ÷ëåíîâèõ ñåìåé â ðåçóëüòàòå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà âÁåñëàíå ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè ðàññìîò-ðåíèÿ äåïðåññèâíîé ðåàêöèè ãîðÿ â êà÷åñòâå àäåê-âàòíîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà ÷ðåçâû÷àéíûé ïî ñèëå èêîìïëåêñíûé ôàêòîð. Ðåàêöèÿ ãîðÿ è â ÌÊÁ-10 è âDSM-IV îòíîñèòñÿ ê äåïðåññèâíûì ðåàêöèÿì ðàç-ëè÷íîé âûðàæåííîñòè è ïðîäîëæèòåëüíîñòè. Â 15–20% ãîðå èìååò çàòÿæíîå òå÷åíèå, äëèòåëüíîñòüþáîëåå ãîäà. Èçâåñòíî, ÷òî íåîæèäàííàÿ ñìåðòüáëèçêîãî ïðèâîäèò ê îñëîæíåííîìó òå÷åíèþ íîð-ìàëüíîé ðåàêöèè (9). Ðÿä àâòîðîâ ïîëàãàåò, ÷òî ñèì-ïòîìû ïàòîëîãè÷åñêîé ðåàêöèè ãîðÿ èìåþò êà÷å-ñòâåííûå îòëè÷èÿ îò ÏÒÑÐ, áîëüøîé äåïðåññèè èðàññòðîéñòâ àäàïòàöèè è áåç àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿìîãóò äëèòüñÿ ãîäàìè, ïîýòîìó â ðàçðàáàòûâàåìîéâ íàñòîÿùåå âðåìÿ êëàññèôèêàöèè DSM-V ïðåäïî-ëàãàåòñÿ âûäåëåíèå ñòàíäàðòèçèðîâàííûõ êðèòåðè-åâ (10). Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ òîòôàêò, ÷òî ðåàêöèÿ ãîðÿ íåðåäêî ïåðåõîäèò â âûðà-æåííîå è çàòÿæíîå äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî ïîñ-ëå íåîæèäàííîé ãèáåëè áëèçêèõ, à òàêæå ó òåõ, êòîïåðåæèë íåñêîëüêî óòðàò. Íàèáîëåå âûðàæåííûåäåïðåññèâíûå ðåàêöèè ãîðÿ íàáëþäàþòñÿ ó ðîäè-òåëåé, íåîæèäàííî ïîòåðÿâøèõ ñâîèõ äåòåé (6). Êàêèçâåñòíî, ê ïàòîëîãè÷åñêèì ðåàêöèÿì ãîðÿ îòíîñÿòâûðàæåííûå ñòàáèëüíûå ñîñòîÿíèÿ, ñèìïòîìàòèêàêîòîðûõ íåñåò â ñåáå ÷åðòû òèïè÷íîé òîñêëèâîéäåïðåññèè, ìàëî çàâèñÿùåé îò âëèÿíèÿ âíåøíèõôàêòîðîâ. Âûÿâëÿþòñÿ ñâåðõöåííûå ïåðåæèâàíèÿâèíû, ñâÿçàííûå ñ ïîòåðåé, îòðåøåííîñòü è îòãî-ðîæåííîñòü îò îêðóæàþùåãî, ðàííèå óòðåííèå ïðî-áóæäåíèÿ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïàòîëîãè÷åñêèé õà-ðàêòåð ãîðÿ ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ âûðàæåííîñòüþíàâÿç÷èâûõ âîñïîìèíàíèé è ïðåäñòàâëåíèé, èçáå-ãàíèåì âñåãî, ÷òî íàïîìèíàåò îá óìåðøåì, êîøìàð-íûìè ñíîâèäåíèÿìè è âåãåòàòèâíî-ñîìàòè÷åñêèìèðåàêöèÿìè, ëèáî äîìèíèðîâàíèåì îòðèöàíèÿ óòðà-òû è êîíâåðñèîííûõ ðàññòðîéñòâ (2). Ïî-âèäèìî-

12

ìó, îòíåñåííîñòü âûðàæåííîé ðåàêöèè ãîðÿ ê òîìóèëè èíîìó àôôåêòèâíîìó äèàïàçîíó – òðåâîæíîìó,òîñêëèâîìó èëè àïàòè÷åñêîìó âçàèìîñâÿçàíà ñ õà-ðàêòåðîì ëè÷íîñòíîé àôôåêòèâíîñòè è â êàæäîìêîíêðåòíîì ñëó÷àå ïðåäñòàâëÿåò äèàãíîñòè÷åñêóþçàäà÷ó. Â ÷àñòíîñòè, ïðè ñòàáèëüíîì òå÷åíèè èâûðàæåííîñòè àôôåêòà òîñêè ñ íàëè÷èåì ñîìàòè-÷åñêèõ (âèòàëüíûõ) ïðèçíàêîâ âûðàæåííàÿ ðåàêöèÿãîðÿ ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ â êà÷åñòâå äåïðåññèâíî-ãî ýïèçîäà.

Ê ôàêòîðàì, îïðåäåëÿþùèì ÷ðåçâû÷àéíóþ âû-ðàæåííîñòü ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè 1–3 ñåí-òÿáðÿ 2004 ãîäà, ìîæíî îòíåñòè: 1. Äàòó òåððîðèñ-òè÷åñêîãî àêòà – íà÷àëî ó÷åáíîãî ãîäà – äåíü, êî-òîðûé äëÿ áîëüøèíñòâà øêîëüíèêîâ è ðîäèòåëåé,îñîáåííî ïåðâîêëàññíèêîâ, ÿâëÿåòñÿ ïðàçäíèêîì è,â òîæå âðåìÿ, ñòðåññîâûì ôàêòîðîì. 2. Ïîñëåäóþ-ùåå ìàññîâîå íàñèëèå â òå÷åíèå òðåõ äíåé – çàõ-âàò çàëîæíèêîâ ñ ïðèìåíåíèåì îðóæèÿ, òðåõäíåâ-íîå îæèäàíèå ðîäíûõ îêîëî øêîëû è ïåðåíåñåííûåñòðàäàíèÿ ñàìèõ çàëîæíèêîâ, ðàññòðåëû, âçðûâû,ïîæàð, ãèáåëü è ðàíåíèÿ áîëüøîãî ÷èñëà äåòåé.3. Íåðåäêî äëèòåëüíûé ïîèñê ñâîèõ áëèçêèõ ñðåäèïîãèáøèõ – òðåâîæíûé ïåðèîä íàäåæäû, ñìåíÿþ-ùèéñÿ êðàòêèì îáëåã÷åíèåì èëè âûðàæåííîéðåàêöèåé ãîðÿ. 4. Ïîòåðÿ áëèçêèõ, îäíîãî èëèíåñêîëüêèõ äåòåé â ñåìüÿõ, ðîäèòåëåé, ðîäíûõ,îäíîêëàññíèêîâ, ó÷èòåëåé. 5. Çàòÿæíîé õàðàêòåðïîñëåäóþùèõ ìàññîâûõ ïîõîðîí. 6. Íàïðÿæåííàÿñèòóàöèÿ â ãîðîäå ñ îæèäàíèåì ïîâòîðíûõ òåððî-ðèñòè÷åñêèõ àêòîâ, óñèëåííàÿ ïîñëåäóþùèìè ïðî-âîêàöèÿìè òðåâîãè (â ÷àñòíîñòè, âûñòðåëû ïî íî-÷àì, óãðîçà âçðûâà çäàíèÿ ðàéîííîé ïîëèêëèíèêè).

Ìîùíóþ ïñèõè÷åñêóþ òðàâìó ïîëó÷èëè âñå ïî-ñòðàäàâøèå – êàê áûâøèå çàëîæíèêè, òàê è èõ ðîä-íûå, íàõîäèâøèåñÿ â íåâåäåíèè è ñòðàõå â òå÷åíèåòðåõ äíåé îêîëî øêîëû, è ó÷àñòâîâàâøèå â ñïàñå-íèè çàëîæíèêîâ. Îñîáåííî ñèëüíóþ ïñèõè÷åñêóþòðàâìó ïîëó÷èëè ðîäèòåëè, ó êîòîðûõ ïîãèáëèäåòè. Â ýòîé ñâÿçè, ðåàêöèè áûâøèõ çàëîæíèêîâ èèõ ðîäñòâåííèêîâ, îñîáåííî ðîäñòâåííèêîâ ïîãèá-øèõ, íîñèëè îñëîæíåííîå òå÷åíèå, ïðîÿâèâøååñÿâ îñîáîé âûðàæåííîñòè è ðàñïðîñòðàíåííîñòèñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ.

Ïðåäñòàâëåííûå äàííûå ãîâîðÿò îá àêòóàëüíîñ-òè òùàòåëüíîãî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà îñ-òðûõ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ è äåïðåññèâíûõ ðå-àêöèé ãîðÿ äëÿ ïîñëåäóþùåé ðàçðàáîòêè ìåòîäîâàäåêâàòíîé òåðàïèè è ðåàáèëèòàöèè, à òàêæå äëÿïðîôèëàêòèêè õðîíè÷åñêèõ ñòðåññîâûõ è äåïðåñ-ñèâíûõ ðàññòðîéñòâ.

Ïðåäñòàâëåííûå ðåçóëüòàòû ÿâëÿþòñÿ îáîáùåíè-åì äàííûõ ëå÷åáíî-êîíñóëüòàòèâíîé ðàáîòû ïñèõè-àòðîâ íà áàçå ðàéîííîé Ïðàâîáåðåæíîé ïîëèêëè-íèêè è áîëüíèöû ã.Áåñëàíà â ïåðèîä ñ 9 ïî 14 ñåí-òÿáðÿ è ñ 2 ïî 11 íîÿáðÿ 2004 ãîäà. Çà ýòî âðåìÿáûëà îêàçàíà ïñèõèàòðè÷åñêàÿ è ïñèõîòåðàïåâòè-÷åñêàÿ ïîìîùü 215 áûâøèì çàëîæíèêàì è ïîñòðà-äàâøèì, âêëþ÷àÿ 25 ìóæ÷èí, 104 æåíùèíû è 83ïàöèåíòà äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà. Èç

íèõ 186 áûëî îáñëåäîâàíî âî âðåìÿ àìáóëàòîðíî-ãî ïðèåìà â ïîëèêëèíèêå è 29 ïàöèåíòîâ âî âðåìÿêóðñà ëå÷åíèÿ â ïñèõîñîìàòè÷åñêîì îòäåëåíèè ðàé-îííîé áîëüíèöû (òàáë.).

Àíàëèç îñòðûõ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ è äåïðåñ-ñèâíûõ ðåàêöèé ãîðÿ áûë ïðîâåäåí ó 138 áûâøèõçàëîæíèêîâ (80%) è ïîñòðàäàâøèõ (20%), îáðàòèâ-øèõñÿ çà àìáóëàòîðíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþñïóñòÿ 6–10 äíåé ïîñëå îêîí÷àíèÿ òåððîðèñòè÷åñ-êîãî àêòà. Îáñëåäîâàííàÿ ãðóïïà âêëþ÷àëà 66(56%) äåòåé è ïîäðîñòêîâ è 69 æèòåëåé ñðåäíåãîâîçðàñòà – 59 (37%) æåíùèí è 10 (7%) ìóæ÷èí ââîçðàñòå îò 17 äî 60 ëåò (òàáëèöà). Â áîëüøèíñòâåñëó÷àåâ âûÿâëÿëèñü ñìåøàííûå òðåâîæíî-òîñêëè-âûå ñîñòîÿíèÿ (53%), îòðàæàþùèå ñèìïòîìû îñò-ðîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà è äåïðåññèâíîé ðå-àêöèè ãîðÿ. Íåîòÿãîùåííûå îñòðûå ñòðåññîâûåðàññòðîéñòâà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ òðåâîæíî-ôîáè÷åñ-êîé ñèìïòîìàòèêîé íàáëþäàëèñü â 40%, ïðåèìóùå-ñòâåííî â äåòñêîì âîçðàñòå. Äðóãèå ôîðìû ðåàê-öèè, âêëþ÷àÿ îáîñòðåíèå ðàíåå èìåâøåãîñÿ ïñèõè-÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà, áûëè ãîðàçäî ìåíååõàðàêòåðíû è íàáëþäàëèñü ëèøü â 7%. Ïñèõîïà-òîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà ðàññòðîéñòâ íàõîäèëàñü âòåñíîé çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà è ñîäåðæàíèÿñòðåññîâûõ ôàêòîðîâ. Òðåõäíåâíîå ñîñòîÿíèå ñòðà-õà, óæàñà, îò÷àÿíèÿ, íàñèëüñòâåííîãî ãîëîäà è æàæ-äû çàëîæíèêîâ ïðèâîäèëî ê ðàçâèòèþ îñòðûõñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ. ×àùå âñåãî òàêèå ñîñòîÿ-íèÿ ðàçâèâàëèñü ñïóñòÿ ñóòêè ïîñëå îñâîáîæäåíèÿè õàðàêòåðèçîâàëèñü èíòåíñèâíîé òðåâîãîé ñ ýëå-ìåíòàìè èäåîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ, íàâÿç÷èâûìèïðåäñòàâëåíèÿìè è âîñïîìèíàíèÿìè, ñâÿçàííûìè ññîäåðæàíèåì ïåðåíåñåííîé ñèòóàöèè, èçáåãàíèåìîäèíî÷åñòâà è òåìíîòû, ãèïåðåñòåçèåé ñ ðåàêöèÿ-ìè èñïóãà ïðè ãðîìêèõ çâóêàõ, íàðóøåíèÿìè ñíà ñçàòðóäíåíèåì çàñûïàíèÿ è êîøìàðíûìè ñíîâèäåíè-ÿìè, âåãåòàòèâíîé ëàáèëüíîñòüþ. Õàðàêòåðíûìáûëî ñîñòîÿíèå íàñòîðîæåííîñòè ñ îæèäàíèåì ïî-âòîðíîãî òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà – ëþáûå ãðîìêèåçâóêè, íàïîìèíàþùèå âûñòðåëû, âûçûâàëè èñïóã.Âûÿâëÿëñÿ ñòðàõ òåìíîòû è îäèíî÷åñòâà. Äåòè áî-ÿëèñü âûõîäèòü íà óëèöó, îñîáåííî ïî âå÷åðàì, èçàñûïàëè òîëüêî â ïîñòåëè ðîäèòåëåé. Ïî íî÷àìäåòè êðè÷àëè è ïðîñûïàëèñü â ñëåçàõ, âî ñíå îòìå-÷àëèñü âçäðàãèâàíèÿ è ïîäåðãèâàíèÿ. Ðîäèòåëè çà-

Сравнительная структура групп пациентов,обследованных в районной поликлинике и больнице

г. Беслана в сентябре и ноябре 2004 года

Ìåñÿö Ñåíòÿáðü Íîÿáðü Âñåãî

Ïàöèåíòû\Êîëè÷åñòâî Àáñ. % Àáñ. % Àáñ. %

Äåòè è ïîäðîñòêè 66 56 17 22 88 41

Ìóæ÷èíû 10 7 15 20 25 11

Æåíùèíû 59 37 45 58 104 48

Àìáóëàòîðíûé ïðèåì 138 100 48 62 186 86

Ñòàöèîíàð - - 29 38 29 14

Âñåãî 138 100 77 100 215 100

Ïðèìå÷àíèå: * – âêëþ÷àÿ ãðóïïó «äðóãèå».

13

ìå÷àëè ó äåòåé ðåàêöèè, ñâîéñòâåííûå áîëåå ðàí-íèì ïåðèîäàì ðàçâèòèÿ, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü â äâèæå-íèÿõ, ðå÷è è ïîâåäåíèè. Îòìå÷àëîñü çíà÷èòåëüíîåóñèëåíèå çàâèñèìîñòè îò ðîäèòåëåé ñ ðåàêöèÿìèòðåâîãè ïðè ðàçëóêå. Ïîÿâèëèñü èãðû, îòðàæàþùèåñèòóàöèþ çàõâàòà çàëîæíèêîâ. Äàæå 1,5-ëåòíÿÿ äå-âî÷êà äâèæåíèÿìè è çâóêàìè ðåãóëÿðíî èìèòèðî-âàëà ñòðåëüáó. Ó íåêîòîðûõ ïîäðîñòêîâ íàáëþäà-ëîñü ñòðåìëåíèå îïèñàòü â ðåòðîñïåêòèâíîì äíåâ-íèêå âñå ïîäðîáíîñòè ïðîèñõîäèâøèõ ñîáûòèé. Èäåòè, è âçðîñëûå çàìå÷àëè, ÷òî ïîñòîÿííî îáñóæäà-þò òîëüêî îäíó òåìó – óæàñû òåððîðèñòè÷åñêîãîàêòà. Â ñâÿçè ñ ýòèì ìíîãèå æèòåëè, ïåðåæèâøèåñòðàõ, ñòàðàëèñü íå âûõîäèòü èç äîìà, ÷òîáû íåâñòðå÷àòü çíàêîìûõ, èçáåãàëè ðàçãîâîðîâ î ïåðåæè-òûõ ñîáûòèÿõ.

Ãèáåëü çàëîæíèêîâ ïðîâîöèðîâàëà äåïðåññèâíûåðåàêöèè ãîðÿ, íàèáîëåå âûðàæåííûå â ñåìüÿõ, ïî-òåðÿâøèõ äåòåé. Êàê îòìå÷àë Êóðò Øíàéäåð (3),çðåëûé ÷åëîâåê ðåäêî îáðàùàåòñÿ ê âðà÷ó ïî ïîâî-äó ñâîåãî ãîðÿ, íå ñ÷èòàÿ «ñêîðáü» áîëåçíüþ, à ãî-ðàçäî ÷àùå «âîñïðèíèìàåò ñóäüáó êàê ñòîÿùóþïåðåä íèì çàäà÷ó è ïðèíèìàåò îòâåòñòâåííîñòü çàíåå íà ñåáÿ». Çà âðåìÿ ðàáîòû â Áåñëàíå ñàìîñòîÿ-òåëüíûõ îáðàùåíèé ïàöèåíòîâ ê ïñèõèàòðó ïî ïî-âîäó äåïðåññèâíûõ ðåàêöèé ãîðÿ áåç ñîïóòñòâóþ-ùåé ñòðåññîâîé èëè ñîìàòè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íåîòìå÷àëîñü. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòè ïñèõîëîãè-÷åñêè òÿæåëûå ñîñòîÿíèÿ äèàãíîñòèðîâàëèñü ó ìà-òåðåé, ïîòåðÿâøèõ äåòåé è îáðàòèâøèõñÿ ê ïñèõè-àòðàì ïî ïîâîäó ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ äåòåé,îñòàâøèõñÿ â æèâûõ; ó îòöîâ, ïîòåðÿâøèõ ñâîèõæåí è îáðàòèâøèõñÿ ñ ïðîñüáîé ñêàçàòü îá ýòîìäåòÿì; â ñåìüÿõ, ãäå ïîãèáëè äåòè, âî âðåìÿ âûçî-âîâ íà äîì ðîäñòâåííèêàìè ïîãèáøèõ. Äåïðåññèâ-íûå ðåàêöèè ñîïðîâîæäàëèñü ñîñòîÿíèåì «îêàìå-íåëîñòè», èäåîìîòîðíûì òîðìîæåíèåì, ñòåðòîñòüþðåàêöèé íà âíåøíèå ñòèìóëû, ýïèçîäè÷åñêèì ÷óâ-ñòâîì âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ ñ èíòåíñèâíûìèïåðåæèâàíèÿìè òîñêè, áåçíàäåæíîñòè ïîòåðè,÷óâñòâà âèíû è îò÷àÿíèÿ, íåðåäêîé ïîòåðåé âîç-ìîæíîñòè ïëàêàòü, íî÷íûìè èëè ðàííèìè óòðåí-íèìè ïðîáóæäåíèÿìè, ñèìïòîìàìè âåãåòàòèâíîéíåóñòîé÷èâîñòè. ×óâñòâî âèíû èìåëî òåñíóþñâÿçü ñ ñîäåðæàíèåì ïñèõè÷åñêîé òðàâìû. Áûâøèåçàëîæíèêè íåðåäêî ãîâîðèëè î âèíå ïåðåä ïîãèá-øèìè, î òîì, ÷òî èõ âèíà â òîì, ÷òî èì óäàëîñüâûæèòü, ÷òî íå ñìîãëè ñïàñòè ñâîèõ äåòåé. Ýòè ïå-ðåæèâàíèÿ íîñèëè ñâåðõöåííûé õàðàêòåð, íàõîäè-ëèñü â òåñíîé âçàèìîñâÿçè ñ âûðàæåííîñòüþ òîñ-êè è ðàííèìè óòðåííèìè ïðîáóæäåíèÿìè, ñîïðî-âîæäàëèñü íàâÿç÷èâûìè ïðåäñòàâëåíèÿìè èâîñïîìèíàíèÿìè îá îñîáûõ óæàñàõ ïîñëåäíåãî äíÿòåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà.

Êîìïëåêñíûé õàðàêòåð è ïîñëåäñòâèÿ ñòðåññîâî-ãî ôàêòîðà – ìàññîâîãî íàñèëèÿ, âêëþ÷àþùåãî íåî-æèäàííûé çàõâàò ëþäåé, óãðîçó ñìåðòè è ãèáåëüäåòåé, îïðåäåëèëè ñìåøàííûé õàðàêòåð ñòðåññîâî-ãî ðåàãèðîâàíèÿ, âêëþ÷àþùèé íå òîëüêî òðåâîæ-íûå, íî è òîñêëèâûå ìåõàíèçìû. Ó áûâøèõ çàëîæ-

íèêîâ, ïåðåæèâøèõ èíòåíñèâíûé è äëèòåëüíûéñòðåññ è ïîòåðÿâøèõ ñâîèõ áëèçêèõ, íàáëþäàëèñüíàèáîëåå âûðàæåííûå ðàññòðîéñòâà – äåïðåññèâ-íûì ðåàêöèÿì ãîðÿ ñîïóòñòâîâàëè îñòðûå ñòðåññî-âûå ðàññòðîéñòâà, ïðîÿâëÿâøèåñÿ â òðåâîæíî-ôî-áè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ.

Íåñìîòðÿ íà âûðàæåííîñòü ñòðåññîðà è ïîñëåäó-þùèõ îñòðûõ ðåàêöèé, îáðàùàëà íà ñåáÿ âíèìàíèåíåçíà÷èòåëüíàÿ ïðåäñòàâëåííîñòü äèññîöèàòèâíûõñèìïòîìîâ, ñ÷èòàþùèõñÿ òèïè÷íûìè äëÿ îñòðîãîñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà (4, 11). Ëèøü â òðåõ íà-áëþäåíèÿõ ó äåòåé ìîæíî áûëî óñëîâíî ãîâîðèòüî äèññîöèàòèâíîé àìíåçèè (äåòè àêòèâíî íå õîòå-ëè âñïîìèíàòü ïðîøëîå) è ëèøü â îäíîì ñëó÷àå –î âûðàæåííûõ êîíâåðñèîííûõ ðàññòðîéñòâàõ. Ìîæ-íî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îñîáåííîñòè ðåàãèðîâàíèÿ âîìíîãîì íîñÿò êóëüòóðàëüíûé õàðàêòåð è ñâÿçàíû ñäîìèíèðîâàíèåì òðåâîæíîãî è òîñêëèâîãî äèàïàçî-íà ëè÷íîñòíîé àôôåêòèâíîñòè â äàííîé ïîïóëÿöèè.

Òåðàïèÿ îñòðûõ ñòðåññîâûõ ñîñòîÿíèé ñòðîèëàñüâ çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòóðû àôôåêòà – íàëè÷èÿ èâûðàæåííîñòè ïðèçíàêîâ òðåâîãè è/èëè òîñêè. Ïðèîãðàíè÷åííîñòè ñîñòîÿíèÿ òðåâîæíî-ôîáè÷åñêîéñèìïòîìàòèêîé íàçíà÷àëèñü òðàíêâèëèçàòîðû (ôå-íàçåïàì, äèàçåïàì, àëïðàçîëàì). Ïðè ïîâòîðíûõêîíñóëüòàöèÿõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåîñëîæíåí-íîãî îñòðîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà îòìå÷àëàñüïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà è õîðîøàÿ ðåàêöèÿ íàòåðàïèþ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äîñòàòî÷íî áûñò-ðàÿ îáðàòíàÿ äèíàìèêà ñèìïòîìîâ òðåâîãè íàáëþ-äàëàñü â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñòðûõ ñòðåññîâûõðàññòðîéñòâ ó æèòåëåé Íüþ-Éîðêà ïîñëå òåððîðè-ñòè÷åñêîãî àêòà 11 ñåíòÿáðÿ 2001 ãîäà (8).

Ïðè ñìåøàííîé òðåâîæíî-òîñêëèâîé ñòðóêòóðåðàññòðîéñòâ ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ òðàíêâèëèçàòîðà-ìè è àíòèäåïðåññàíòàìè ñ ïðåèìóùåñòâåííî ñåäà-òèâíûì äåéñòâèåì (àìèòðèïòèëèí, ìèàíñåðèí) âíåáîëüøèõ ñóòî÷íûõ äîçàõ. Ïðèìåíÿëèñü ðåëàêñà-öèîííûå, îòâëåêàþùèå è êîãíèòèâíûå ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêèå ïðèåìû. Âûðàæåííûå ðåàêöèè ãîðÿ,ðàçâèâøèåñÿ ïîñëå ãèáåëè äåòåé, çíà÷èòåëüíî òðóä-íåå ïîääàâàëèñü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé è ïñèõîôàð-ìàêîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè, ÷åì îñòðûå ñòðåññîâûåðàññòðîéñòâà, íå îñëîæíåííûå äåïðåññèâíîé ðåàê-öèåé. Ïðè ýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàçíà÷åíèåäàæå ñðåäíèõ ñóòî÷íûõ äîç ïðåïàðàòîâ ñ ñåäàòèâ-íûì è àíêñèîëèòè÷åñêèì äåéñòâèåì ïðè äåïðåññèâ-íûõ ðåàêöèÿõ ãîðÿ íåðåäêî ïðèâîäèëî ê óõóäøåíèþñîñòîÿíèÿ ñ íàðàñòàíèåì äâèãàòåëüíîãî òîðìîæå-íèÿ, çàòðóäíåíèåì âîçìîæíîñòåé ïåðåêëþ÷åíèÿâíèìàíèÿ è çàíÿòîñòè. Ïîïûòêè íàçíà÷åíèÿ àíòè-äåïðåññàíòîâ ñ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèì äåéñòâèåì âáîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûëè íåóäà÷íûìè. Âûÿâëÿ-ëîñü îáîñòðåíèå òðåâîãè, ïåðåæèâàíèé ïîòåðè, òå-ðÿëàñü âîçìîæíîñòü èõ ñàìîêîíòðîëÿ. Ïðè èçíà-÷àëüíî íàâÿç÷èâîì óðîâíå ðàññòðîéñòâ ïîÿâëÿëèñüñâåðõöåííûå ïåðåæèâàíèÿ. Â ýòîé ñâÿçè, îñíîâíû-ìè òåðàïåâòè÷åñêèìè çàäà÷àìè â îñòðûé ïåðèîääåïðåññèâíîé ðåàêöèè ãîðÿ ÿâëÿëîñü óëó÷øåíèåíî÷íîãî ñíà, óìåíüøåíèå òðåâîæíûõ ïåðåæèâàíèé

14

0%

20%

40%

60%

80%

100%

заложники 80% 32% 65%

пострадавшие 13% 48% 27%

другие 7% 20% 16%

сентябрь ноябрь всего

Ðèñ. 1. Ñîîòíîøåíèå ÷èñëà ïàöèåíòîâ â ãðóïïàõ çàëîæíèêè/ïîñòðàäàâøèå/äðóãèå, îáñëåäîâàííûõ â ñåíòÿáðå è íîÿáðå2004 ãîäà

è âåãåòàòèâíî-ñîìàòè÷åñêèõ ðåàêöèé, êîòîðûå äî-ñòèãàëèñü íàçíà÷åíèåì ìàëûõ äîç òðàíêâèëèçàòî-ðîâ è àíòèäåïðåññàíòîâ ñ ñåäàòèâíûì íîðàäðåíåð-ãè÷åñêèì äåéñòâèåì (àìèòðèïòèëèí, ìèàíñåðèí),ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåä íî÷íûì ñíîì.

Òàêèì îáðàçîì, «ñåíòÿáðüñêèé» ïåðèîä õàðàêòå-ðèçîâàëñÿ ïðåèìóùåñòâåííûì îáðàùåíèåì çà ïî-ìîùüþ ìàòåðåé ñ äåòüìè ñ îñòðûìè ñòðåññîâûìè(òðåâîæíî-ôîáè÷åñêèìè) è äåïðåññèâíûìè ðåàêöè-ÿìè ãîðÿ, ðåãðåññèâíûìè ôîðìàìè ïîâåäåíèÿ, ïðå-èìóùåñòâåííî ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé ïðè íà-çíà÷åíèè àäåêâàòíîé ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè. Ó òåõïîñòðàäàâøèõ, êòî ïî òåì èëè èíûì ïðè÷èíàì ïðå-êðàùàë ïðèíèìàòü ïðåïàðàòû, äîñòàòî÷íî áûñòðîîòìå÷àëîñü îáðàòíîå ðàçâèòèå òðåâîæíîé ñèìïòî-ìàòèêè ñ ïîñòåïåííûì óñèëåíèåì ãèïîòèìèè, ðàç-äðàæèòåëüíîñòè, îáùåé àñòåíèçàöèè.

«Íîÿáðüñêèé» ïåðèîä ðàáîòû õàðàêòåðèçîâàëñÿäîìèíèðîâàíèåì äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïîñòòðàâìà-òè÷åñêîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà (DSM IV-TR)ñ ïðèñîåäèíåíèåì è óñèëåíèåì äåïðåññèâíûõ ðå-àêöèé è ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè ñðàâ-íåíèè ñ ñåíòÿáðüñêèì ïåðèîäîì â íîÿáðå ïðè

óìåíüøåíèè îáùåãî ÷èñëà ïîñòðàäàâøèõ, îáðàùà-þùèõñÿ çà àìáóëàòîðíîé ïîìîùüþ, âîçðîñëà äîëÿâçðîñëîãî, ïðåèìóùåñòâåííî æåíñêîãî (54%) íàñå-ëåíèÿ ñðåäè ïàöèåíòîâ ïîëèêëèíèêè. Èç 48 àìáó-ëàòîðíûõ êîíñóëüòàöèé, îêàçàííûõ â ýòîò ïåðèîä,ëèøü â 17 ñëó÷àÿõ (35%) ïîìîùü îêàçûâàëàñü äå-òÿì è ïîäðîñòêàì. Óìåíüøèëîñü ÷èñëî áûâøèõçàëîæíèêîâ, îáðàùàþùèõñÿ çà ïîìîùüþ ê ïñèõè-àòðó, ñîñòàâèâ ëèøü 46% (â ñåíòÿáðå – 80%). Çíà-÷èòåëüíî ÷àùå çà êîíñóëüòàöèåé îáðàùàëèñü ðîä-ñòâåííèêè çàëîæíèêîâ è äðóãèå æèòåëè Áåñëàíà.Ïðè ýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â öåëîì àôôåêòèâ-íàÿ ñòðóêòóðà ðàññòðîéñòâ, äèàãíîñòèðîâàííûõ ïðèàìáóëàòîðíîì êîíñóëüòèðîâàíèè, ñóùåñòâåííî íåèçìåíèëàñü. Â 50% âûÿâëÿëàñü òðåâîæíî-òîñêëèâàÿñòðóêòóðà ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà, îòðàæàþùàÿäåïðåññèâíóþ ðåàêöèþ ñ ýëåìåíòàìè îñòðîãîÏÒÑÐ, â 42% – òðåâîæíî-ôîáè÷åñêèå ñèìïòîìûîñòðîãî ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîé-ñòâà è â 8% äèàãíîñòèðîâàëèñü äðóãèå ñîñòîÿíèÿ,èìåþùèå ïðåäøåñòâóþùåå äëèòåëüíîå òå÷åíèå. Êãðóïïå «äðóãèå» ìû îòíåñëè ïàöèåíòîâ, óõóäøåíèåñîñòîÿíèÿ êîòîðûõ â áîëüøåé ñòåïåíè áûëî ñâÿçà-íî ñ èíûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, èìåþ-ùèìè äëèòåëüíîå ïðåäøåñòâóþùåå òå÷åíèå.

Â íîÿáðå â òå÷åíèå 10 äíåé ðàáîòû â ñïåöèàëè-çèðîâàííîì ïñèõîñîìàòè÷åñêîì îòäåëåíèè Ðàéîí-íîé áîëüíèöû íàõîäèëîñü íà ëå÷åíèè 29 ïàöèåí-òîâ. Èç íèõ 19 æåíùèí è 10 ìóæ÷èí (òàáëèöà),ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâëÿë ñîîòâåòñòâåí-íî 46,5 è 34,2 ãîäà. Ðàñïðåäåëåíèå ïî ãðóïïàì – çà-ëîæíèêè, ïîñòðàäàâøèå è äðóãèå ïàöèåíòû (ðèñ. 1).Êàê ïðàâèëî, ïðè ïîñòóïëåíèè ñòàâèëñÿ äèàãíîç îñ-òðîãî ÏÒÑÐ, îäíàêî â õîäå áîëåå äèôôåðåíöèðîâàí-íîãî îáñëåäîâàíèÿ â îòäåëåíèè óòî÷íÿëñÿ è ðàñøè-ðÿëñÿ ñïåêòð äèàãíîñòèðóåìûõ ðàññòðîéñòâ, â ñâÿ-çè ñ òåì, ÷òî ïðîÿâëåíèÿ äåïðåññèè âûõîäèëè íàïåðâûé ïëàí êëèíè÷åñêîé êàðòèíû (ðèñ. 2). Êàêâèäíî èç ãðàôèêà, ñîñòîÿíèå áîëüøèíñòâà æåíùèí(60%) ñîîòâåòñòâîâàëî êðèòåðèÿì ïðîëîíãèðîâàí-íîé òðåâîæíî-äåïðåññèâíîé ðåàêöèè ñ ñèìïòîìà-ìè îñòðîãî ÏÒÑÐ, òîãäà êàê ñðåäè ìóæ÷èí äîìèíè-

Ðèñ. 2. Ðàññòðîéñòâà äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà ó áîëüíûõ ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ (n=29)

70%

5% 10%20%

60%

5%

0

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Затяжная тревожно-

депрессивная

реакция с

симптомами острого

ПТСР

Депрессивный эпизод

с симптомами

острого ПТСР

Циклотимия Соматоформное

расстройство

женщины мужчины

15

ðîâàë (70%) äèàãíîç äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà ñðåä-íåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïðè ýòîì ó áîëüøèíñòâà ïà-öèåíòîâ ñîõðàíÿëèñü ñèìïòîìû, ñîîòâåòñòâóþùèåêðèòåðèÿì îñòðîãî ÏÒÑÐ. Áûëè âûÿâëåíû ñóùå-ñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â äèíàìèêå ðàçâèòèÿ äåïðåññèéó æåíùèí è ó ìóæ÷èí. Åñëè ó æåíùèí äèíàìèêàäåïðåññèâíîãî ñîñòîÿíèÿ â áîëüøåé ñòåïåíè çàâè-ñåëà îò âíåøíèõ ôàêòîðîâ, à ñîäåðæàíèå ïåðåæè-âàíèé îòðàæàëî ñîäåðæàíèå ïñèõîòðàâìèðóþùåéñèòóàöèè, òî ó ìóæ÷èí äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèåîòëè÷àëîñü ñòîéêîñòüþ, íåçíà÷èòåëüíîé çàâèñèìî-ñòüþ îò âíåøíèõ ñîáûòèé, îáðàùåííîñòüþ ïåðåæè-âàíèé â ïðîøëîå ê ïåðèîäó, ïðåäøåñòâóþùåìóïñèõîòðàâìèðóþùèì ñîáûòèÿì. Ïðîÿâëÿþùååñÿó æåíùèí íåäîâîëüñòâî, äèñôîðèÿ, ðàçäðàæèòåëü-íîñòü, ñâÿçàííàÿ ñ ïðîèñõîäÿùèìè ñîáûòèÿìè, òðå-áîâàëà åæåäíåâíîé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé êîððåê-öèè. Èìåííî âûðàæåííàÿ ôèêñàöèÿ âíèìàíèÿ íàñîöèàëüíî-îáùåñòâåííûõ ïðîöåññàõ ã.Áåñëàíà, à íåíà ñîáñòâåííîì çäîðîâüå, îïðåäåëÿëà õàðàêòåð êî-ëåáàíèé ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ó æåíùèí.Íàðÿäó ñ äèñôîðèåé, ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå îïðå-äåëÿëîñü âûðàæåííîñòüþ òðåâîãè, ÷òî âíåøíå ïðî-ÿâëÿëîñü â íàïðÿæåííîì âçãëÿäå, ìèìè÷åñêèõ ðå-àêöèÿõ, óñêîðåíèè ðå÷è, ýëåìåíòàõ ìîòîðíîé ðàñ-òîðìîæåííîñòè. Îò÷åòëèâûõ ñóòî÷íûõ êîëåáàíèéíàñòðîåíèÿ íå íàáëþäàëîñü, óñèëåíèå ðàçäðàæè-òåëüíîñòè, òðåâîæíîé íàïðÿæåííîñòè ïî âå÷åðàìèìåëî ñâÿçü ñ ïñèõè÷åñêîé èñòîùàåìîñòüþ â óñëî-âèÿõ íåïðåðûâíîãî îáùåíèÿ. Æåíùèíû ýìîöèî-íàëüíî ðàññêàçûâàëè î ñâîèõ äåòÿõ, èñêðåííå ðàäî-âàëèñü èõ ïðèõîäó â áîëüíèöó, íà âðåìÿ çàáûâàÿ îñâîèõ ïðîáëåìàõ. Èäåè ñàìîîáâèíåíèÿ íîñèëè ïñè-õîëîãè÷åñêè ïîíÿòíûé õàðàêòåð, îòëè÷àëèñü íå-ñòîéêîñòüþ è ëåãêî ïîääàâàëèñü êîððåêöèè. Ìûñ-ëè ïðåèìóùåñòâåííî áûëè íàïðàâëåíû â áóäóùååè èìåëè íåãàòèâíóþ îêðàñêó – êàê «îæèäàíèå õóä-øåãî». Èíòåíñèâíîñòü òåëåñíûõ ñåíñàöèé çàâèñå-ëà îò âûðàæåííîñòè òðåâîãè. Ïðåîáëàäàëè ìèãðè-ðóþùèå ñåíñàöèè àëãè÷åñêîãî, òåðìè÷åñêîãî õàðàê-òåðà ñ ëîêàëèçàöèåé â îáëàñòè ãðóäè, øåè,âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Æåíùèíû îõîòíî îïèñû-âàëè ñâîè ïåðåæèâàíèÿ è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ.Ãîðå÷ü ïîòåðè, ÷óâñòâî ïîêèíóòîñòè, îäèíî÷åñòâà,ñâîåé íåíóæíîñòè, óíèæåííîñòè íàõîäèëè îòðàæå-íèå â ïîñòîÿííîé ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ðåàêöèÿõãíåâà, èíîãäà äîõîäÿùèõ äî ïðèñòóïîâ ÿðîñòè.Æåíùèíû ÷àùå æàëîâàëèñü íà íåâîçìîæíîñòü óñ-íóòü â ñâÿçè ñ íàâÿç÷èâûìè ìûñëÿìè è ïðåäñòàâ-ëåíèÿìè.

Ìóæ÷èíû ïîñòóïàëè â îòäåëåíèå èëè ïîä íàæè-ìîì ðîäñòâåííèêîâ èëè ïåðåâîäîì èç òåðàïåâòè÷åñ-êîãî îòäåëåíèÿ. Ó âñåõ íàõîäÿùèõñÿ íà ëå÷åíèè âîòäåëåíèè ìóæ÷èí ïîãèáëè áëèçêèå ðîäñòâåííèêè.Ïðàêòè÷åñêè íèêòî èç íèõ, ñî âðåìåíè òðàãåäèè,òàê è íå âûøåë íà ðàáîòó. ×àñòî ïåðâûì ïîâîäîìäëÿ îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó ÿâëÿëèñü áîëè â îáëàñòèñåðäöà èëè æåëóäêà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñòðàõîìñìåðòè è âåãåòàòèâíûìè ðåàêöèÿìè. Ïðè ïîñòóïëå-íèè ïàöèåíòû áûëè çàìêíóòû, ìàëîîáùèòåëüíû,

ñòàðàëèñü ãîâîðèòü òîëüêî ïî íåîáõîäèìîñòè. Âáåñåäå ñ âðà÷îì íåîõîòíî ðàññêàçûâàëè î ñâîèõïåðåæèâàíèÿõ, èçáåãàëè ãîâîðèòü íà òåìû, ñâÿçàí-íûå ñ óòðàòîé áëèçêèõ, äåëàÿ àêöåíò íà ñîìàòè÷åñ-êîå íåáëàãîïîëó÷èå: íàðóøåíèÿ ñíà (âñåõ ïåðèî-äîâ), ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâû-øåííóþ óòîìëÿåìîñòü, áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ âòåëå. Î ãëóáèíå ïåðåæèâàíèé ìîæíî áûëî ñóäèòüïî çàñòûâøèì ìèìè÷åñêèì ðåàêöèÿì, íåêîòîðîéèäåîìîòîðíîé çàòîðìîæåííîñòè, íåñâîéñòâåííîéðàííåå çàìêíóòîñòè, óãðþìîñòè. Ïðàêòè÷åñêè âñåìóæ÷èíû ñîîáùàëè îá ó÷àùåíèè àëêîãîëèçàöèé,íàïðàâëåííûõ íà óìåíüøåíèå âíóòðåííåãî íàïðÿ-æåíèÿ è èíòåíñèâíîñòè òÿãîñòíûõ ïåðåæèâàíèé.Îäíàêî ïðèåì àëêîãîëÿ, òîëüêî âðåìåííî óëó÷øàÿñîñòîÿíèå, óñèëèâàë è ñòàáèëèçèðîâàë ñîìàòèçà-öèþ äåïðåññèè. Âîçíèêàëè âòîðè÷íûå èäåè âèíû,ñâÿçàííûå ñ «íåïîäîáàþùèì» ïîâåäåíèåì, ñòàíî-âèëèñü áîëåå âûðàæåííûìè èäåè ìàëîöåííîñòè,íàðàñòàëà àñòåíèÿ. Îòìå÷àëèñü ñóòî÷íûå êîëåáàíèÿíàñòðîåíèÿ ñ óãíåòåííîñòüþ, áåçðàçëè÷èåì, ïîäàâ-ëåííîñòüþ, òÿæåñòüþ â ãðóäè â óòðåííåå âðåìÿ èíàðàñòàíèåì âíóòðåííåé íàïðÿæåííîñòè, ðàçäðàæè-òåëüíîñòè, òðåâîæíîñòè ïî âå÷åðàì. Ìíîãî÷èñëåí-íûå òåëåñíûå ñåíñàöèè îòëè÷àëèñü ðàçíîîáðàçèåì,êàê ïî õàðàêòåðó îùóùåíèé, òàê è ïî ëîêàëèçàöèè.Èïîõîíäðè÷åñêàÿ ôèêñàöèÿ íà áîëåçíåííûõ îùó-ùåíèÿõ, íàáëþäàåìàÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí,íå èìåëà èäåàòîðíîé ïðîðàáîòêè, è áûëà ñîäåðæà-òåëüíî òåñíî ñâÿçàíà ñ êîìïëåêñîì äåïðåññèâíûõïåðåæèâàíèé. Íàðóøåíèÿ ñíà îõâàòûâàëè âñå ïåðè-îäû, îäíàêî, â îòëè÷èå îò æåíùèí, íàáëþäàëèñüðàííèå ïðîáóæäåíèÿ ñ âûðàæåííîé òîñêîé, ïîäàâ-ëåííîñòüþ, îùóùåíèåì òÿæåñòè, ôèçè÷åñêèì îùó-ùåíèåì òîñêè. Ìûñëè áûëè îáðàùåíû â ïðîøëîå.Êàê æåíùèíû, òàê è ìóæ÷èíû îòìå÷àëè, ÷òî ïåðèî-äè÷åñêè, âíåçàïíî è íàâÿç÷èâî âîçíèêàþò ïðåäñòàâ-ëåíèÿ, îòëè÷àþùèåñÿ îñîáîé ÷óâñòâåííîé íàñûùåí-íîñòüþ è èíòåíñèâíîñòüþ, êîòîðûå îòðàæàþò îáñòà-íîâêó òðàãåäèè è ïîñëåäóþùèõ äíåé. Ñòîéêîå÷óâñòâî âèíû ñ îùóùåíèåì ñâîåé áåñïîìîùíîñòè,íàâÿç÷èâûìè ïðåäñòàâëåíèÿìè ïðîèñøåäøåãî è òðå-âîãà, óñèëèâàþùàÿñÿ âî âðåìÿ ðàçãîâîðîâ íà òðàâ-ìèðóþùèå òåìû, îïðåäåëÿëè èçáåãàþùèé ñòèëüïîâåäåíèÿ ñ äåïðåññèâíîé àóòèçàöèåé.

Òàêèì îáðàçîì, äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå ó æåí-ùèí õàðàêòåðèçîâàëîñü ëàáèëüíîñòüþ ñîñòîÿíèÿ ñçàâèñèìîñòüþ îò âíåøíèõ ôàêòîðîâ, ïðåîáëàäàíè-åì òðåâîãè è äèñôîðèè. Ñòðóêòóðà äåïðåññèè óìóæ÷èí îòëè÷àëàñü áîëüøåé ñòàáèëüíîñòüþ, îáðà-ùåííîñòüþ â ïðîøëîå, ïåðåæèâàíèÿìè âèíû, ñóè-öèäàëüíûìè ìûñëÿìè. Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áûâ-øèõ çàëîæíèêîâ è ïîñòðàäàâøèõ ñóùåñòâåííûõðàçëè÷èé âûÿâëåíî íå áûëî.

Çíà÷èòåëüíûé óäåëüíûé âåñ òðåâîãè â ñòðóêòó-ðå äåïðåññèâíûõ íàðóøåíèé îïðåäåëÿë âûáîð òå-ðàïèè, âêëþ÷àþùåé ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèåòðàíêâèëèçàòîðîâ â ñî÷åòàíèè ñ àíòèäåïðåññàí-òàìè ñ ïðåèìóùåñòâåííî íîðàäðåíåðãè÷åñêèìäåéñòâèåì.

16

Íà ðèñ. 3 îòðàæåíà 10-òè äíåâíàÿ òåðàïåâòè÷åñ-êàÿ äèíàìèêà. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ â ïåðâûå äíèòåðàïèè ïðîèñõîäèëî ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ÷à-ñòè÷íîé ðåäóêöèè òðåâîæíûõ ïðîÿâëåíèé äåïðåñ-ñèè (àæèòàöèÿ, ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû, òðóäíîñòèçàñûïàíèÿ). Íåêîòîðûå áîëüíûå îòìå÷àëè ïîÿâëå-íèå êðàòêîâðåìåííîãî ñîñòîÿíèÿ êîìôîðòíîé ðàñ-ñëàáëåííîñòè, ëåãêîé ñîíëèâîñòè, âÿëîñòè. Îäíàêîîòìå÷àëàñü íåóñòîé÷èâîñòü è êðàéíÿÿ çàâèñèìîñòüïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ îò âíåøíèõ ñîáûòèé. Ëþ-áàÿ íåïðèÿòíîñòü âíîâü óñèëèâàëà âíóòðåííþþíàïðÿæåííîñòü, íåäîâåð÷èâîñòü, ïåññèìèñòè÷åñ-êóþ íàïðàâëåííîñòü ìûñëåé. Ïðåæäåâðåìåííîåóìåíüøåíèå äîç òðàíêâèëèçàòîðîâ òàêæå ïðèâîäè-ëî ê íàðàñòàíèþ ñîìàòè÷åñêîé òðåâîãè è ðàçäðàæè-òåëüíîñòè.

Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ïîìîùü ÿâëÿëàñü âàæíûìçâåíîì êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ â ïñèõîñîìàòè÷åñêîìîòäåëåíèè áîëüíèöû. Ó÷èòûâàÿ îãðàíè÷åííûå ñðî-êè ðàáîòû ñïåöèàëèñòîâ â Áåñëàíå, à òàêæå âûñî-êóþ ïîòðåáíîñòü ïîñòðàäàâøèõ â ïñèõîëîãè÷åñêèõìåòîäàõ ëå÷åíèÿ, òåðàïèÿ íîñèëà èíòåíñèâíûé õà-ðàêòåð. Ïðîâîäèëèñü åæåäíåâíûå ïñèõîòåðàïåâòè-÷åñêèå çàíÿòèÿ, äëèòåëüíîñòüþ 1,5–2 ÷àñà. Öåëüþíà÷àëüíîãî ýòàïà ÿâëÿëîñü óñòàíîâëåíèå òåðàïåâòè-÷åñêîãî ïàðòíåðñòâà è åãî ïîääåðæàíèå â ïðîöåñ-ñå äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ (ôîðìèðîâàíèå «òåðàïåâ-òè÷åñêîãî àëüÿíñà»). Êóðñ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãîëå÷åíèÿ áûë ïðîâåäåí ó 9 ïîñòðàäàâøèõ (7 ìóæ. è2 æåí.) â âîçðàñòå îò 19 äî 46 ëåò. Ïðàêòè÷åñêè âîâñåõ ñëó÷àÿõ èìåëàñü íåîáõîäèìîñòü âîâëå÷åíèÿ÷ëåíîâ ñåìåé â îêàçàíèå òåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè.Â ñðåäíåì, ñ êàæäûì ïàöèåíòîì áûëî ïðîâåäåíî 7

ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ çàíÿòèé. Â çàäà÷è ïñèõîòå-ðàïèè âõîäèëî: óñèëåíèå èíäèâèäóàëüíûõ çàùèò-íûõ ìåõàíèçìîâ; ñìÿã÷åíèå ÷óâñòâà âèíû è îò÷àÿ-íèÿ; ïðîôèëàêòèêà àãðåññèâíîãî è ñóèöèäàëüíîãîïîâåäåíèÿ; óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè òðåâîãè èäèñôîðèè, à òàêæå èíòåðïðåòàöèÿ èíäèâèäóàëüíî-ãî çíà÷åíèÿ ïðîèñøåäøèõ ñîáûòèé â ïëàíå îðãàíè-çàöèè ïîñëåäóþùåé æèçíè. Ïðîâîäèëàñü òàêæåðàáîòà ñ ðåàêöèÿìè ãîðÿ, êîòîðàÿ âêëþ÷àëà îáúåê-òèâèçàöèþ ñâîåãî îòíîøåíèÿ ê ïðîèñøåäøåìó,îñîçíàíèå ðåàêöèè ãîðÿ êàê ÷àñòè æèçíè (ñóäüáû)è ìîáèëèçàöèþ äóøåâíûõ ñèë ïåðåæèòü ãîðå. Âïðîöåññå òåðàïèè ïðîâîäèëèñü ñåàíñû ãèïíîñóããå-ñòèè äëèòåëüíîñòüþ 30–40 ìèíóò, à òàêæå îáó÷åíèåñàìîðåëàêñàöèè (ìåäèòàòèâíûå òåõíèêè). Â öåëîì,ê 10-ìó äíþ êîìïëåêñíîé òåðàïèè óäàëîñü äîñòè÷üóñòîé÷èâîé ðåäóêöèè òðåâîæíûõ, ñîìàòè÷åñêèõ èäèñôîðè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ïðè ìåíåå âûðàæåííîéïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêå ñèìïòîìîâ òîñêëèâîãîäèàïàçîíà.

Òàêèì îáðàçîì, ÷ðåçâû÷àéíûé ñòðåññîâûé ôàê-òîð ìàññîâîãî íàñèëèÿ, ïðèâåäøèé ê òðàãè÷åñêèìïîñëåäñòâèÿì, ïðîâîöèðîâàë ðàñïðîñòðàíåííûå èâûðàæåííûå ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà. Ñèìïòîìà-òèêà ðàññòðîéñòâ ÷åðåç íåäåëþ ïîñëå îêîí÷àíèÿòåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà ñêëàäûâàëàñü ïðåèìóùå-ñòâåííî èç îñòðûõ ñòðåññîâûõ è äåïðåññèâíûõ ðå-àêöèé ãîðÿ, ñîîòíîøåíèå êîòîðûõ áûëî ðàçëè÷íîâ çàâèñèìîñòè îò èíäèâèäóàëüíîé çíà÷èìîñòè òåð-ðîðèñòè÷åñêîãî àêòà è åãî ïîñëåäñòâèé. Îäíàêî óæå÷åðåç 1,5–2 ìåñÿöà îòìå÷àëèñü èçìåíåíèÿ, îòðàæà-þùèå äèíàìèêó ðàçâèòèÿ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ.Íàðÿäó ñ îáùèì óìåíüøåíèåì îáðàùàåìîñòè çà

Ðèñ. 3. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â ïñèõîñîìàòè÷åñêîì îòäåëåíèè (øêàëàäåïðåññèè Ãàìèëüòîíà) (n=29)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1-П

ониж

енное на

строение

2-Ч

увство

вины

3-С

уицидальн

ые т

енденции

4-Т

руд

ност

и за

сыпани

я

5-Б

ессо

ница

6-Р

аннее п

роб.

7-Р

абот

. Деят

ельн

.

8-З

ат

орм

ож

ен.

9-А

жит

ация

10-Т

рево

га п

сих.

11-Т

рево

га со

мат

.

12-Ж

КТ н

аруш

.

13-О

бщ

есо

мат

. сим

п.

14-Р

ас-ва

секс. сф

еры

15-И

похо

ндрия

16-П

от

еря ве

са

17-Д

еперсо

нализ.

18-О

КР

19-Б

есп

ом

ощ

ност

ь

20-Б

езн

адеж

ност

ь

21-Н

икче

мност

ь

первая неделя конец второй недели

17

àìáóëàòîðíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ, ïðåæäåâñåãî ïî ïîâîäó îñòðûõ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ óäåòåé, îòìå÷àëñÿ ðîñò ïåðâè÷íî âûÿâëåííûõ çàòÿæ-íûõ òðåâîæíî-äåïðåññèâíûõ ðåàêöèé ó âçðîñëûõ ñóñëîæíåíèåì ñòðóêòóðû äåïðåññèè, ïðåèìóùå-ñòâåííî çà ñ÷åò ñîìàòèçàöèè òðåâîãè è óñèëåíèÿäèñôîðèè ó æåíùèí è âèòàëèçàöèè òîñêè ó ìóæ-

÷èí. Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå ëèòåðàòóðû, äàëüíåé-øåå òå÷åíèå îñòðûõ ñòðåññîâûõ íàðóøåíèé ñâÿçà-íî ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ïñèõîñîìàòè-÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (12), õðîíè÷åñêîãî ÏÒÑÐ (4, 5)è çàòÿæíûõ äåïðåññèé (13), ÷òî îïðåäåëÿåò íåîáõî-äèìîñòü äîëãîñðî÷íîé êîìïëåêñíîé ïñèõèàòðè÷åñ-êîé è ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè æèòåëÿì Áåñëàíà.


1. Êàïëàí Ã.È., Ñýäîê Á.Ä. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – Ì.:Ìåäè-öèíà, 1994. – Ò. 1.

2. Øåéäåð Ð. Ðåàêöèÿ óòðàòû // Ïñèõèàòðèÿ / Ïîä ðåä. Ð.Øåéäå-ðà. – Ì: Ïðàêòèêà, 1998.

3. Øíàéäåð Ê. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ. – Êèåâ: Ñôåðà,1999, 14-å èçäàíèå.

4. Brewin C.R., Andrews B., Rose S. Diagnostic overlap betweenacute stress disorders and PTSD in victims of violent crime // Am. J.Psychiatry. – 2003. – Vol. 160. – P. 783–785.

5. Creamer M., O’Donnell M.L., Pattison P. The relationship betweenacute stress disorder and posttraumatic stress disorder in severly injuredtrauma survivors // Behav. Res. Therapy. – 2004. – Vol. 42, Suppl. 3. –P. 315–328.

6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. FourthEdition, Text Revision. – APA, 2000.

7. Fremont W.P. Childhood reactions to terrorism-induced trauma: Areview of the past 10 years // J. Am. Acad. Child & Adolescent Psychiatry.– 2004. – Vol. 43, N 4. – P. 381–392.

8. Galea S., Vlahov D., Resnik H. et al. Trends of probable post-

traumatic stress disorder in New York city after the September 11 terroristattacks // Am. J. Epidemiol. – 2003. – Vol. 15, Suppl. 158 (6). – P. 514–524.

9. Kim K., Jacobs S. Stress bereavement and consequent psychiatricillness // Does stress cause psychiatric illness / C.M.Mazure (Ed.). –Washington DC: APA, 1995.

10.Lichtenthal W.G., Cruess D.G., Prigerson H.G. A case forestablishing complicated grief as a distinct mental disorder in DSM-V // Clin. Psychol. Rev. – 2004. – Vol. 24, Suppl. 6. – P. 637–662.

11. Morgan III C.A., Hazlett M.G., Wang S. et al. Symptoms ofdissociation in humans experiencing acute, uncontrollable stress: Aprospective investigation // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 158. – P.1239–1247.

12.Vanitallie T.B. Stress: a risk factor for serious illness // Metabolism.– 2002. – Vol. 51, Suppl. 6. – P. 40–45.

13.Wittchen H.U., Kessler R.C., Pfister H., Lieb M. Why do peoplewith anxiety disorders become depressed? A prospective-longitudinalcommunity study // Acta Psychiatr. Scand. – 2000. – Vol. 102, Suppl.406. – P. 14–23.

ACUTE STRESS DISORDERS AND DEPRESSIVE REACTIONS IN VICTIMS OF TERRORISM IN BESLAN

D. Yu. Veltishchev, G. S. Bannikov, A. Yu. Tsvetkov

The act of terrorism in Beslan (North Osetia) was characterized byexceptionally acute and severe stress for hostages, including children,their families, teachers and other Beslan inhabitants. Stress disorderswere diagnosed on days 6 to 10 and two months after the hostage-takingtragedy, at the îutpatient service and in the psychosomatic departmentof the Regional General Hospital of Beslan. Among 138 victims(children – 56%, women –37% and men –7%) with stress reactions 80%were hostages during the act of terrorism. Mixed anxiety and depressive(grief) reactions (53%), anxious and phobic reactions (40%), and othertypes of disorders (7%) were diagnosed at the outpatient departmentin September. Later, in November, there was a general tendency towards

diagnosing more serious depressive disorders in adult inpatients. Alongwith transformation of acute stress symptoms into PTSD, there werealso new cases of long-term anxious and depressive reactions in adults,with more complicated structure of depression, primarily due tosomatization of anxiety and increase of dysphoria in women andsadness turning vital in men. Low doses of benzodiazepines(alprazolam, diazepam, phenazepam) and NA antidepressants(amitriptyline, mianserin) in combination with relaxation techniquesand cognitive psychotherapy were predominantly used for treatmentof acute symptoms and prevention of chronic stress and depressivedisorders.

18

Ãðóïïà, ïîñòóïèâøàÿ íà ëå÷åíèå â äåòñêîå îòäå-ëåíèå Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè ñïóñòÿ äâàìåñÿöà ïîñëå òðàãè÷åñêèõ ñîáûòèé, áûëà îòîáðà-íà ïñèõèàòðàìè, ðàáîòàâøèìè â Áåñëàíå – ïÿòü ìàìè øåñòü äåòåé â âîçðàñòå îò ïÿòè äî äåñÿòè ëåò.

Òðàãåäèÿ ñâîèì èñõîäîì â ðàçíîé ñòåïåíè îñòà-âèëà ñâîé ñëåä â èõ æèçíè. Ïî-ðàçíîìó ïðîøëî èâðåìÿ äî ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ â èíñòèòóò: ñåìüè,ïåðåæèâøèå òåðàêò, âûåçæàëè â ñàíàòîðèè; ñåìüè,ïîñòðàäàâøèå, ïîòåðÿâøèå áëèçêèõ, íå áûëè ñïî-ñîáíû âêëþ÷èòüñÿ â êàêèå áû òî íè áûëî ðåàáèëè-òàöèîííûå ïðîãðàììû. È òå, è äðóãèå ñåìüè íåïîëó÷àëè çà ïðîøåäøèå ìåñÿöû ñèñòåìàòè÷åñêîãîè àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿìîæíî áûëî îòìåòèòü, ÷òî äàëåêî íå âñå ïðîÿâëå-íèÿ îñòðîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà ïðåîäîëåíû,à òàêæå, ÷òî ïñèõîëîãè÷åñêîìó ñòàòóñó ïîñòðàäàâ-øèõ ñåìåé ïðèñóùè íåêîòîðûå îáùèå ÷åðòû. Íàïåðâûé ïëàí âûñòóïèëè:

1) âûðàæåííûå òðåâîæíûå ðåàêöèè, íàðóøåíèÿñíà è àïïåòèòà, çàòðóäíåíèÿ êîíöåíòðàöèè è ïåðå-êëþ÷åíèÿ âíèìàíèÿ, íàñòîðîæåííîñòü, íåóñèä÷è-âîñòü, ñòðàõ è óñèëåíèå òðåâîãè äàæå ïðè âåñüìàêðàòêîâðåìåííîé ðàçëóêå;

2) îò÷åòëèâûå ïðèçíàêè äåïðåññèâíîé àóòèçàöèè:ôèêñàöèÿ íà âîñïîìèíàíèÿõ (ìûñëè, ïðåäñòàâëåíèÿè äð.), ñóæåíèå îáùåãî ïîëÿ âîñïðèÿòèÿ, ìåõàíèñ-òè÷íîå, ëèøåííîå ïîëíîòû ïðèñóòñòâèÿ, îñóùåñòâ-ëåíèå âñåõ ïîâñåäíåâíûõ äåë. Ó ìàì – íåâîçìîæ-íîñòü ïîëíîöåííî çàíèìàòüñÿ äåòüìè, ïðîâîöèðó-þùàÿ âòîðè÷íóþ äåêîìïåíñàöèþ äåòñêîãîñîñòîÿíèÿ, ÷àñòè÷íîå èëè ïîëíîå âûïàäåíèå ïëà-íèðóþùåé ôóíêöèè. Ó äåòåé – «íåæèâûå» ãëàçà, îò-ñóòñòâèå èíòåðåñà ê èãðå, èäåàòîðíîå ïðîâåäåíèåèãð, èìåþùèõ âîåííûé ñþæåò.

Ýòè ïåðâè÷íûå ïñèõîëîãè÷åñêèå íàáëþäåíèÿîïðåäåëèëè íàïðàâëåíèå ïåðâîãî ýòàïà ïñèõîëîãè-÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, êàê çàäà÷ó îðãàíèçàöèè îá-ùåãî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîñòðàíñòâà:

− ìèíèìàëüíûé íàáîð äåòñêèõ àêñåññóàðîâ êàæ-äîìó ðåáåíêó ëè÷íî, ñîñòàâëåííûé ñ ó÷åòîì âîçðà-ñòíûõ îñîáåííîñòåé è èìåþùèõ äîñòàòî÷íóþ ïðè-òÿãàòåëüíóþ ñèëó ïî «ïðèãëàøåíèþ ê èãðå» (êðàñ-

ÓÄÊ 616.895–072.8

ÎÏÛÒ ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÏÐÎÂÎÆÄÅÍÈßÃÐÓÏÏÛ ÁÅÑËÀÍÑÊÈÕ ÄÅÒÅÉ È ÈÕ ÐÎÄÈÒÅËÅÉ

Î. Á. Êîâàëåâñêàÿ


êè, ïëàñòèëèí, êàðàíäàøè, èãðû, èãðóøêè, ìîçàè-êè, ïàçëû è ïð.);

− îáèëèå è êà÷åñòâî âïå÷àòëåíèé. Âûåçäû â öåí-òðàëüíûå äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ ã. Ìîñêâû (òåàòðêóêîë èì. Îáðàçöîâà, Äàðâèíîâñêèé ìóçåé, çîîïàðê,öèðê, äåëüôèíàðèé, óãîëîê Äóðîâà, äåòñêèé òåàòð),ïîñåùåíèå êàôå, ïðîãóëêè.

Ýôôåêòèâíîñòü ïåðâîãî ýòàïà ïñèõîëîãè÷åñêîéðåàáèëèòàöèè, ïðîâîäèìîãî íà ôîíå ìåäèêàìåíòîç-íîé òåðàïèè, âûÿâèëà ëè÷íîñòíûå àôôåêòèâíûåîñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ è îáåñïå÷èëà âîçìîæíîñòüïðîâåäåíèÿ ñëåäóþùåãî ýòàïà – èíäèâèäóàëüíîéïñèõîëîãè÷åñêîé è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû.

Â ïîñòðîåíèè ýòîãî ýòàïà ðåàáèëèòàöèè ãðóïïàïñèõîëîãîâ îòäåëà ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ îïèðà-ëàñü íà ðàçðàáîòàííóþ Ä.Þ.Âåëüòèùåâûì (1, 2)ìîäåëü ÿäåðíîãî àôôåêòà è åãî ðîëü â ñòðóêòóðåëè÷íîñòè. Êîðîòêî îáîçíà÷èì åå áàçîâûå ïîëîæå-íèÿ. Âûäåëÿþòñÿ òðè òèïà ÿäåðíîãî àôôåêòà, êàæ-äîìó èç êîòîðûõ ñîîòâåòñòâóþò õàðàêòåðíûå ïñè-õîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè.

Ëè÷íîñòè ñ ÿäåðíûì òðåâîæíûì àôôåêòîì õàðàê-òåðèçóþòñÿ êîíêðåòíûì òèïîì ìûøëåíèÿ, íåïîñðåä-ñòâåííîñòüþ âîñïðèÿòèÿ è îïîðîé íà âíåøíèå îùó-ùåíèÿ, ëàêîíè÷íîñòüþ ðåôëåêñèè, îòñóòñòâèåì òåí-äåíöèè ê îïîñðåäîâàííîìó ïëàíèðîâàíèþ èðåòðîñïåêòèâíîé îöåíêå.

Ê ÷èñëó íàèáîëåå õàðàêòåðíûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõïðèçíàêîâ ÿäåðíîãî òîñêëèâîãî àôôåêòà îòíîñÿòñÿ:ìåòàôîðè÷åñêèé òèï ìûøëåíèÿ, îïîðà âîñïðèÿòèÿíà ÷óâñòâà (â ÷àñòíîñòè, äîëãà, âèíû), âûðàæåííàÿðåôëåêñèÿ (â âèäå ñàìîðåôëåêñèè), íåêîòîðàÿ ðè-ãèäíîñòü â ðåàãèðîâàíèè.

Àïàòè÷åñêèé ÿäåðíûé àôôåêò õàðàêòåðèçóåòñÿïðåèìóùåñòâåííî àáñòðàêòíûì òèïîì ìûøëåíèÿ, ñîïîðîé âîñïðèÿòèÿ íà îïîñðåäîâàííûå ïðåäñòàâëå-íèÿ, âûñîêîé ñïîñîáíîñòüþ ê îöåíêå è ïëàíèðîâà-íèþ, âûðàæåííîñòüþ ðåôëåêñèè ñî ñëàáîñòüþ ñàìî-ðåôëåêñèè, ðàçâèòîé âîëåâîé ñôåðîé. Ïñèõîáèîëî-ãè÷åñêàÿ ñòàáèëüíîñòü, ïðèñóùàÿ ýòîìó òèïóëè÷íîñòè, îãðàíè÷èâàåò âëèÿíèå âíåøíèõ ôàêòîðîâ.

Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ëè÷íîñòíîé àô-ôåêòèâíîñòè ïîçâîëèëà íàìåòèòü è ïðîâåñòè íàè-

19

áîëåå ýôôåêòèâíûì îáðàçîì èíäèâèäóàëüíóþ ïñè-õîòåðàïåâòè÷åñêóþ ðàáîòó ñ êàæäûì ðåáåíêîì èåãî ìàìîé.

1. Ã. (10 ëåò) è Ë. (42 ãîäà). Â ýòîé ñåìüå ïîãèá-ëà ñòàðøàÿ äî÷ü.

Ã.: îòêðûòîñòü, ýìîöèîíàëüíàÿ îòçûâ÷èâîñòü,àêòèâíîå âûïîëíåíèå çàäàíèé, ñíèæåííàÿ êðèòè÷-íîñòü, óðîâåíü èíòåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ ñîîò-âåòñòâóåò íèæíåé ãðàíèöå ñðåäíåé íîðìû, òåìïäåÿòåëüíîñòè íåâûñîê (âîçìîæíî, âñëåäñòâèå ôàê-òîðà òðåõ-ÿçû÷èÿ â ñåìüå) íà ôîíå òðåâîæíîãî àô-ôåêòà. Íàñòðîåíèå ðåáåíêà çàìåòíûì îáðàçîì çà-âèñåëî îò ñîñòîÿíèÿ ìàòåðè, è, îñîáåííî, îò åå âûñ-êàçûâàíèé.

Ë.: ñîñòîÿíèå îñòðîé òîñêè ïî ïîãèáøåé äî÷åðè,ïðîïèòûâàþùåé âñå îñòàëüíûå æèçíåííûå ïðîÿâ-ëåíèÿ, ðåçêàÿ èñòîùàåìîñòü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèåàêòèâíîñòè èíòåëëåêòóàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, êðèòè-êà è êîíòðîëü çàòðóäíåíû. ßäåðíûé àôôåêò – òîñ-êëèâûé.

Ìðà÷íàÿ áåçíàäåæíîñòü, îñíîâíîå ñîäåðæàíèåïåðåæèâàíèé Ë., à òàêæå ðåãóëÿðíî ïðîâîäèìîåñðàâíåíèå ñûíà ñ ïîãèáøåé äî÷åðüþ (åùå áîëååóãíåòàþùåå åãî), ïîñòîÿííî âîñïðîèçâîäèëèñü ââûñêàçûâàíèÿõ Ë., ïðè ýòîì îíà êàê áû «íå çàìå-÷àëà» ñûíà.

Èíäèâèäóàëüíàÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ðàáîòà ñ Ë.áûëà íàïðàâëåíà íà àêòèâèçàöèþ êîíòðîëÿ ñâîåéðå÷è è íà ôîðìèðîâàíèå äðóãèõ ñïîñîáîâ ðåàãèðî-âàíèÿ è ïåðåæèâàíèé ïðè âîñïîìèíàíèÿõ – ñïîñî-áîâ, áîëåå ïðèåìëåìûõ äëÿ îñòàâøåãîñÿ ðåáåíêà.Êîãäà âîñïîìèíàíèÿ ñòàëè ñîïðîâîæäàòüñÿ ïðîÿâ-ëåíèÿìè ëþáâè ê Ã., áûëè ðåøåíû äâå ðåàáèëèòà-öèîííûå çàäà÷è – çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå îáùå-ãî ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìàëü÷èêà (òðåâîæíûéÿäåðíûé àôôåêò è åãî çàâèñèìîñòü îò âíåøíåé ñè-òóàöèè) è ñîçäàíèå íåêîåé îïîðíîé, ðåïïåðíîé òî÷-êè â ðåàëüíîì ïîëå Ë. äëÿ ïðåîäîëåíèÿ òîñêè. (Òîñ-êëèâûé ÿäåðíûé àôôåêò ïî ñâîåìó ñîäåðæàíèþ –ýòî, ïðåæäå âñåãî, æåðòâåííàÿ çàáîòà î äðóãîì ÷å-ëîâåêå, îñíîâàííàÿ íà ÷óâñòâå äîëãà).

2. Ñ. (6 ëåò) è Ç. (36 ëåò)Â ýòîé ñåìüå ïîãèáëè ìóæ è äâå äî÷åðè Ç. Ñ.

èìåë ñèëüíóþ ïðèâÿçàííîñòü ê îòöó.Ñ.: âûðàæåííûå ïîâåäåí÷åñêèå ïðèçíàêè èì-

ïóëüñèâíîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ñòðåìëåíèå äåé-ñòâîâàòü ïî ñîáñòâåííîé ïðîãðàììå, íåãàòèâèçì,ýëåìåíòû äåìîíñòðàòèâíîñòè, óðîâåíü èíòåëëåêòó-àëüíîãî ðàçâèòèÿ îïåðåæàåò âîçðàñòíóþ íîðìó,âûñîêèé óðîâåíü îáîáùåíèé, âûñîêàÿ îáó÷àåìîñòü,êîììóíèêàòèâíûé êîíòàêò ñ ìàòåðüþ ñèëüíî çàò-ðóäíåí. Äèàãíîñòèðîâàí àïàòè÷åñêèé ÿäåðíûé àô-ôåêò.

Â õîäå ïåðâîãî ýòàïà ðåàáèëèòàöèè Ñ. îáíàðóæèëñïîñîáíîñòü ê ïðîäîëæèòåëüíîé êîíöåíòðàöèèâíèìàíèÿ (ïðîÿâèë ðåäêîñòíóþ âêëþ÷åííîñòü), àòàêæå òîíêóþ ñèíòîííîñòü ïåðåæèâàíèÿ ìóçûêè. Âîòëè÷èå îò îñòàëüíûõ äåòåé, ðå÷ü åãî áûëà êðàéíåëàêîíè÷íà è âñåãäà íåñëà ñ ñîáîé íåêîå ñîîáùåíèåî ôîêóñå åãî ëè÷íîñòíîãî çàïðîñà â äàííûé ìîìåíò.

Òàê, íà îäíîì èç ïåðâûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ çàíÿòèé,íà âñå ïðåäëîæåííûå çàäàíèÿ îòâåòîì áûëî îäíî èòîæå, óñèëåííî ïîâòîðÿåìîå âûðàæåíèå: «Ýòî òó-ïèê». Íà äðóãîì çàíÿòèè èì áûëî ñîîáùåíî îñíîâ-íîå ñîäåðæàíèå ñâîåãî âíóòðåííåãî «áóíòà»: «Åñëèáû Áîã èõ âñåõ âåðíóë!». Îñîáåííîñòü ñåìåéíîéêóëüòóðû Ñ.: ïàïà-ìóñóëüìàíèí, ìàìà-õðèñòèàíêà,è òî, è äðóãîå íîìèíàëüíî, òî åñòü áåç äîñòàòî÷íîðàçâèòîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðåäñòàâëåíèé.Ïðè âûïîëíåíèè âñåõ ðèñóíî÷íûõ ìåòîäèê ïîÿâëÿ-ëàñü è áûëà íåïðåîäîëèìîé òåìà ñìåðòè. Ïðîèñ-øåäøåå ñîáûòèå íå ìîãëî íàéòè ðàçðåøåíèÿ âïðåäñòàâëåíèÿõ ìàëü÷èêà. Ìåòàôîðè÷åñêèå îáðàçû,äàþùèå ýòî ðàçðåøåíèå, áûëè åìó ïðåäëîæåíû íààðò-òåðàïåâòè÷åñêîì çàíÿòèè. Îí òîò÷àñ îòêëèêíóë-ñÿ íà ýòî ïðåäëîæåíèå: èçìåíèëîñü ñîäåðæàíèå ðè-ñóíêîâ, óëó÷øèëîñü íàñòðîåíèå, ðàñøèðèëñÿ îáúåìêîììóíèêàòèâíûõ ñðåäñòâ (â ÷àñòíîñòè, óëó÷øèë-ñÿ êîíòàêò ñ ìàìîé), ïîÿâèëñÿ èíòåðåñ ê èãðå.

Ç.: âûðàæåííûé àïàòè÷åñêèé ôàñàä ïðè äîìèíè-ðîâàíèè òîñêëèâîãî ÿäåðíîãî àôôåêòà ñïîñîáñòâî-âàë çíà÷èòåëüíîìó ðàñøèðåíèþ àäàïòèâíûõ âîç-ìîæíîñòåé, â òîì ÷èñëå âîëåâûõ. Òîñêà ïî ïîãèá-øèì ðîäíûì ïî íî÷àì, ñîáðàííîñòü è âíèìàíèå êñûíó – â òå÷åíèè äíÿ.

Çíà÷èòåëüíóþ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ ðîëü ñûã-ðàëî íåïîñðåäñòâåííîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ñûíàè îáñòîÿòåëüíûå êîíñóëüòàöèè íà ïðåäìåò åãî ëè÷-íîñòíûõ îñîáåííîñòåé è ïåðñïåêòèâ äàëüíåéøåãîðàçâèòèÿ. Òàêèì îáðàçîì, çàáîòà Ç. î ñûíå áûëàïîääåðæàíà îáîçíà÷åíèåì áîëåå ÿñíûõ ïåðñïåêòèâ.À ñàìà çàáîòà ñòàëà äîñòàòî÷íûì ñìûñëîì åå ñîá-ñòâåííîé äàëüíåéøåé æèçíè.

3. Ì. (9 ëåò) è Ë. (33 ãîäà). Ìàìà è ñûí áûëè âçàëîæíèêàõ. Â ñåìüå íèêòî íå ïîãèá.

Ì.: âûðàæåííûå òðåâîæíûå ðåàêöèè, áûñòðàÿïðåñûùàåìîñòü, óòðàòà èíòåðåñà, ïîñòîÿííûé ïî-èñê íîâûõ ñòèìóëîâ è âïå÷àòëåíèé, èíòåëëåêòóàëü-íîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò íèæíåé ãðàíèöå âîçðà-ñòíîé íîðìû. ßäåðíûé àôôåêò – àïàòè÷åñêèé.

Ë.: âûðàæåííûå òðåâîæíûå ðåàêöèè, íàâÿç÷èâûéñòðàõ ïîâòîðåíèÿ ñòðàøíûõ ñîáûòèé ïðè íàëè÷èèñêðûòûõ ïðîÿâëåíèé àïàòè÷åñêîãî àôôåêòà. Îðãà-íè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ñëóõà óñóãóáëÿëè îáùóþ êàð-òèíó ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà.

Òðåâîæíàÿ ñèìïòîìàòèêà íà ôîíå ïðîâîäèâøåãî-ñÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ è ó÷àñòèÿ â ýêñêóð-ñèÿõ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå áûëà ïðåîäîëåíà. Îïðå-äåëåíèå áëèæàéøèõ ïåðñïåêòèâ è îòêðûâøàÿñÿâîçìîæíîñòü ñòàâèòü íîâûå öåëè (ïåðååçä â äðóãîéãîðîä) ñòàëè äëÿ Ë. çàëîãîì ïðåîäîëåíèÿ ñòðåññî-âîé äåçàäàïòàöèè. Îáíàæèâøèåñÿ ïñèõîëîãè÷åñêèåïðîáëåìû äàííîé ñåìüè (èñêàæåííûå ðîëåâûå ïî-çèöèè) óæå íå èìåëè ïðÿìîãî îòíîøåíèÿ ê ñòðåñ-ñîâûì ðàññòðîéñòâàì, è ñòàëè ïðåäìåòîì îòäåëüíîéêîíñóëüòàöèè ìàìû.

4. Ô. (33 ãîäà) è áëèçíåöû – Ñ. è Ë. (5 ëåò). Âñåíàõîäèëèñü ñðåäè çàëîæíèêîâ.

Ô.: íåäîñòàòî÷íàÿ ïðîÿâëåííîñòü ýìîöèîíàëüíî-ãî îòâåòà, îò÷óæäåííîñòü, îòñòðàíåííîå, íåãèáêîå

20

ïîâåäåíèå ïî îòíîøåíèþ ê äåòÿì, âñïûøêè ðàçäðà-æåíèÿ, ïîâòîðÿþùèåñÿ âîñïîìèíàíèÿ ïîäðîáíîñ-òåé ïåðåæèòûõ äíåé êîøìàðà, íåâûñîêèé óðîâåíüèíòåëëåêòà, ñíèæåíèå êðèòè÷íîñòè, çàòðóäíåííîñòüîïîñðåäîâàííîãî èíòåëëåêòóàëüíî-âîëåâîé ñôåðîéâëàäåíèÿ ñâîèì ïîâåäåíèåì. ßäåðíûé àôôåêò –àïàòè÷åñêèé.

Äåòè: ÿðêî âûðàæåííûå ñèìïòîìû äåïðåññèâíîéàóòèçàöèè, íàðàñòàíèÿ òðåâîãè ïðè ðàçëóêå ñ ìà-ìîé, íàðóøåíèÿ ñíà è àïïåòèòà. Ñ. – ñ èñòåðè÷åñ-êèìè ðåàêöèÿìè íà ôîíå àïàòè÷åñêîãî àôôåêòà; Ë.– ñ àãðåññèâíûìè è äåñòðóêòèâíûìè òåíäåíöèÿìèíà ôîíå òîñêëèâîãî àôôåêòà.

Ñèìòîìàòèêà îñòðîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâàóòðàòèëà ñâîþ ÿðêóþ âûðàæåííîñòü íà ôîíå ïðîâî-äèìîãî ëå÷åíèÿ. Íî ñîñòîÿíèå äåòåé îñòàâàëîñü íå-

ñòàáèëüíûì. Íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïèëè îáåäíåí-íîñòü ñðåäñòâ îáùåíèÿ ìàìû ñ äåòüìè, åå íåäîñòàòî÷-íîå âíèìàíèå ê ñóùíîñòíûì ïîòðåáíîñòÿì äåòåé èëè÷íàÿ ïîãëîùåííîñòü ïðàãìàòè÷åñêèìè èíòåðåñàìè.Äàëüíåéøèå íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî èìåííî äåï-ðèâàöèîííûé êîìïîíåíò â íàèáîëüøåé ñòåïåíè ïîä-äåðæèâàë íåñòàáèëüíîñòü ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿ-íèÿ ýòèõ äåòåé, è ýòîò êîìïîíåíò íå ÿâëÿëñÿ ïðèâíå-ñåíèåì ïåðåæèòîãî ñòðåññà, íî áûë èì îáîñòðåí.

Òàêèì îáðàçîì, ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ðàáîòà ñ ãðóï-ïîé áåñëàíñêèõ äåòåé è èõ ìàòåðåé ïîêàçàëà, ÷òîäèàãíîñòèêà ÿäåðíîãî àôôåêòà äàåò âîçìîæíîñòüðàçðàáîòêè ðåàáèëèòàöèîííîé òàêòèêè (1, 2), ÷òîîáåñïå÷èâàåò ìàêñèìàëüíîå íàïîëíåíèå è ýôôåê-òèâíîñòü èíäèâèäóàëüíîãî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãîïîäõîäà.


1. Âåëüòèùåâ Ä.Þ., Ãóðåâè÷ Þ.Ì., Ñåðàâèíà Î.Ô. Àïàòèÿ âñòðóêòóðå òðåâîæíûõ äåïðåññèé // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñè-õèàòðèÿ. – 1996. – Ò. 6, ¹ 4. – Ñ. 21–28.

2. Âåëüòèùåâ Ä.Þ. Êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèå çàêîíîìåðíîñòèñèòóàöèîííûõ ðàññòðîéñòâ äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà. Àâòîðåô. äèññ. ...äîêò. ìåä. íàóê. – Ì., 2000.

EXPERIENCE OF PSYCHOLOGICAL GUIDANCE IN A GROUP OF MOTHERS AND CHILDRENFROM BESLAN

O. B. Kovalevskaya

This paper describes the experience of psychological rehabilitation offamilies – parents and children – among the victims of the terrorist actin Beslan. The group studied consisted of 6 children aged 5 to 10 yearsthat were treated in the children’s department of the Moscow Institute

of Psychiatry two months after the tragic events, and 5 mothers thataccompanied these children. The author describes some commonpsychological characteristics of the families affected as well as the stagesof psychological care and guidance.

21

Ïðîáëåìà îêàçàíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè âýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèÿõ ñòàíîâèòñÿ âñ¸ áîëåå àê-òóàëüíîé. Ñóùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàçëè÷-íûõ ïîäõîäîâ ê òåðàïèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãîñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà è îêàçàíèþ ïñèõîëîãè-÷åñêîé ïîìîùè ïðè îñòðîé ñòðåññîâîé ðåàêöèè.Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûìè ÿâëÿþòñÿ ìåòîäûêîãíèòèâíî-áèõåâèîðàëüíîé (2, 5), ãóìàíèñòè÷åñ-êîé (4) è ïñèõîäèíàìè÷åñêîé (4, 8) ïñèõîòåðàïèè.

Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü ïîñòðàäàâøèì âñëåä-ñòâèå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà â Áåñëàíå îêàçûâàëàñüñ 9 ïî 15 ñåíòÿáðÿ 2005 ãîäà. Çà ïîìîùüþ îáðàùà-ëèñü ðàçëè÷íûå ãðóïïû íàñåëåíèÿ: ëèöà, áûâøèå âçàëîæíèêàõ âî âðåìÿ çàõâàòà øêîëû; ëþäè, ïîòåðÿâ-øèå ðîäíûõ è áëèçêèõ; ëþäè, íàõîäèâøèåñÿ â ñîñòî-ÿíèè îæèäàíèÿ. Êðîìå òîãî, áîëüøîå êîëè÷åñòâîîáðàùàâøèõñÿ íåïîñðåäñòâåííî íå ïîñòðàäàëî è íåïðèíèìàëî ó÷àñòèÿ â ñîáûòèÿõ, òåì íå ìåíåå, ýòèëþäè èñïûòûâàëè ñîñòîÿíèÿ îñòðîé òðåâîãè. Îñîáîéãðóïïîé áûëè ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè (âðà÷è è ìåä-ñ¸ñòðû), ñ ïåðâûõ äíåé ïðèíèìàâøèå ó÷àñòèå â îêà-çàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.

Ñîñòîÿíèå áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îöåíèâàëîñüâðà÷àìè-ïñèõèàòðàìè êàê îñòðàÿ ñòðåññîâàÿ ðåàê-öèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îñíîâíûìè æàëî-áàìè ïàöèåíòîâ áûëè òàêèå ñèìïòîìû êàê îñòðàÿòðåâîãà, áåññîííèöà, íî÷íûå êîøìàðû, ñòðàõè, â÷àñòíîñòè ñòðàõ îæèäàíèÿ ïîâòîðíîãî òåððîðèñòè-÷åñêîãî àêòà, ñîñòîÿíèå îáùåé íàïðÿæ¸ííîñòè. Óíåêîòîðûõ îáðàùàâøèõñÿ òðåâîæíàÿ ñèìïòîìàòè-êà äîñòèãàëà âûðàæåííîñòè ïàíè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ,ñ ïîñòåïåííî ôîðìèðóþùåéñÿ àãîðàôîáèåé. Òàêæåøèðîêî âñòðå÷àëèñü òàêèå ñèìïòîìû, êàê àïàòèÿ,÷óâñòâî òîñêè, ïåðåæèâàíèå áåññìûñëåííîñòè èáåçûñõîäíîñòè ñóùåñòâîâàíèÿ. Â îòäåëüíûõ ñëó÷à-ÿõ âñòðå÷àëèñü «ôëýøáýêè» – ïîâòîðíûå ïåðåæè-âàíèÿ òðàâìàòè÷åñêèõ ñöåí.

Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàáîòà ïðîâîäèëàñü âñîòðóäíè÷åñòâå ñ ïñèõèàòðàìè, íàçíà÷àâøèìè ïñè-õîôàðìàêîòåðàïèþ. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïñèõîëî-ãè÷åñêàÿ ïîìîùü îêàçûâàëàñü â âèäå îäíîêðàòíûõêîíñóëüòàöèé, íî íàèáîëåå ýôôåêòèâíîé ôîðìîé

ÓÄÊ 616.895–085

ÎÏÛÒ ÎÊÀÇÀÍÈß ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈÍÀÑÅËÅÍÈÞ ÏÎÑËÅ ÒÅÐÐÎÐÈÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÀÊÒÀ

Â ã. ÁÅÑËÀÍÅ

ß. À. Êî÷åòêîâ


ðàáîòû áûëî ïðîâåäåíèå êîðîòêèõ öèêëîâ, ñîñòî-ÿâøèõ èç òð¸õ-÷åòûð¸õ âñòðå÷. Îáùåå êîëè÷åñòâîîáðàòèâøèõñÿ áûëî 23 ÷åëîâåêà, èç íèõ ñ 10 ðàáî-òà âåëàñü â òå÷åíèå 3–4 ñåàíñîâ. Òàêèì îáðàçîì,îáùåå êîëè÷åñòâî ïðè¸ìîâ ñîñòàâèëî 53 ïðè¸ìà. Âäàííîé ðàáîòå ðå÷ü èä¸ò òîëüêî î âçðîñëûõ ïîñò-ðàäàâøèõ.

Ïñèõîëîãè÷åñêóþ ïîìîùü ìîæíî ðàçäåëèòü íàíåñêîëüêî âåñüìà óñëîâíûõ ýòàïîâ.

Íà ïåðâîì ýòàïå ãëàâíîé çàäà÷åé ÿâëÿëîñü óñòà-íîâëåíèå ýìîöèîíàëüíîãî êîíòàêòà ñ ïàöèåíòàìè.Ýòà çàäà÷à îáëåã÷àëàñü âûñîêîé ìîòèâàöèåé ëþäåé,ïðèõîäèâøèõ â ïñèõîëîãè÷åñêóþ êîíñóëüòàöèþ, èèõ äîâåðèåì ê «ñïåöèàëèñòàì èç Ìîñêâû». Íà ýòîìýòàïå ðàáîòà ñâîäèëàñü â îñíîâíîì ê «êîíòåéíèðî-âàíèþ» ÷óâñòâ è ïåðåæèâàíèé ïàöèåíòîâ. Áîëüøèí-ñòâî ïàöèåíòîâ ñòðåìèëîñü ðàññêàçàòü î ñâîèõ ÷óâ-ñòâàõ è ïåðåæèâàíèÿõ. Îáñóæäåíèå ÷óâñòâ ÿâëÿåòñÿìåíåå áîëåçíåííûì, ÷åì îáñóæäåíèå ïðîèñõîäèâ-øèõ ñîáûòèé. Çàäà÷à «êîíòåéíèðîâàíèÿ» ïåðåæè-âàíèé áûëà íåïðîñòîé èç-çà âûñîêîé èíòåíñèâíîñ-òè ïåðåæèâàíèé, áîëüøàÿ ðîëü ïðèíàäëåæàëà èñ-ïîëüçîâàíèþ ìîë÷àíèÿ òåðàïåâòà (4). Îñîáóþçàäà÷ó ïðåäñòàâëÿëî âûÿâëåíèå ñóèöèäàëüíûõ ìûñ-ëåé è íàìåðåíèé ó ïàöèåíòîâ.

Êðîìå òîãî, ïðîâîäèëàñü ïñèõîîáðàçîâàòåëüíàÿðàáîòà ñ ïàöèåíòàìè. Â ÷àñòè ñëó÷àåâ ïàöèåíòûñ÷èòàëè ïðîèñõîäÿùåå ñ íèìè ïðèçíàêàìè òÿæ¸ëî-ãî ïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà. Áûëî âàæíûì îáðà-òèòü èõ âíèìàíèå íà íîðìàëüíîñòü ïåðåæèâàåìûõèìè ýìîöèé, îáúÿñíèòü ðàçíèöó ìåæäó ïñèõîòè÷åñ-êèìè ðàññòðîéñòâàìè è ðåàêöèåé íà ñòðåññ. Ó ìíî-ãèõ ïàöèåíòîâ ñóùåñòâîâàë êóëüòóðàëüíî îáóñëîâ-ëåííûé ñòðàõ âûðàæåíèÿ ñèëüíûõ ýìîöèé, îñîáåí-íî ó ìóæ÷èí, è çäåñü âàæíóþ ðîëü èãðàëà ðàáîòàïî «íîðìàëèçàöèè» âíåøíåãî âûðàæåíèÿ ýìîöèé.

Ê ïåðâîìó ýòàïó îòíîñèòñÿ è çàêëþ÷åíèå òàêíàçûâàåìîãî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòðàêòà, âðàìêàõ êîòîðîãî îãîâàðèâàëîñü êîëè÷åñòâî ñåàíñîâ,öåëè è çàäà÷è ðàáîòû ñ ïñèõîëîãîì.

Íà âòîðîì ýòàïå ïðîÿñíÿëèñü íàèáîëåå áåñïîêî-ÿùèå ýìîöèè è ñèìïòîìû – òðåâîãà, âèíà, íàâÿç÷è-

22

âûå âîñïîìèíàíèÿ è îáðàçû. Èññëåäîâàíèå ýìîöèéïîçâîëÿåò ïàöèåíòó ïîíÿòü è âåðáàëèçîâàòü ñâî¸ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå, èíîãäà îòêðûòü äëÿ ñåáÿýìîöèè, êîòîðûå íå áûëè îñîçíàíû. Îñîáîå âíèìà-íèå óäåëÿëîñü ÷óâñòâó âèíû, êîòîðîå ïðèñóòñòâî-âàëî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ. ×óâñòâî âèíû óïàöèåíòîâ áûëî íåîäíîðîäíûì è ïðåäñòàâëÿëî ñî-áîé ñëîæíûé êîìïëåêñ èç òàêèõ ÷óâñòâ, êàê âèíàïåðåä ïîãèáøèìè («âèíà âûæèâøèõ»), âèíà ïåðåäïîñòðàäàâøèìè, âèíà çà íåäîñòàòî÷íûå óñèëèÿ âòðàâìàòè÷åñêîé ñèòóàöèè.

Ðàáîòà ñ ÷óâñòâîì âèíû ïðîâîäèëàñü â îñíîâíîìñ èñïîëüçîâàíèåì ïðè¸ìîâ êîãíèòèâíîé ïñèõîòåðà-ïèè (1, 2). Âíà÷àëå ïðîâîäèëîñü îáñóæäåíèå èîöåíêà ÷óâñòâà âèíû è ñâÿçàííûõ ñ íèì ìûñëåé èýìîöèé, óæå íà ýòîì ýòàïå ïàöèåíòû íåðåäêî óáåæ-äàëèñü â íåðàöèîíàëüíîñòè ýòîãî ÷óâñòâà. Ñîâìåñ-òíî ñ ïàöèåíòîì ïðîâîäèëñÿ ïîèñê ïðè÷èí è èñòî÷-íèêîâ ÷óâñòâà âèíû, êîòîðûå ÷àùå âñåãî ëåæàëè âïðîøëûõ îòíîøåíèÿõ ïàöèåíòà. Îñîáåííî îñòðîïàöèåíòàìè ïåðåæèâàëèñü ïðîøëûå êîíôëèêòû ñðîäñòâåííèêàìè è çíàêîìûìè, êîòîðûõ îíè ïîòåðÿ-ëè. Âàæíûì áûëî îáíàðóæèòü èððàöèîíàëüíîåóáåæäåíèå, ïðèñóòñòâîâàâøåå ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ,êîòîðîå ìîæíî áûëî áû âûðàçèòü ñëåäóþùèì îá-ðàçîì: «Åñëè ÿ ïëîõî îòíîñèëñÿ ê ÷åëîâåêó è ñ íèì÷òî-ëèáî ñëó÷èëîñü, çíà÷èò, ÿ âèíîâàò â ýòîì».Ñëåäóåò îãîâîðèòüñÿ, ÷òî â ñèëó êðàòêîñðî÷íîñòè ðà-áîòà ñ ÷óâñòâîì âèíû áûëà îòíîñèòåëüíà íåãëóáî-êîé è íå âêëþ÷àëà ðàáîòó ñ áàçîâûìè óáåæäåíèÿìèïàöèåíòà. Òåì íå ìåíåå, èñïîëüçîâàëèñü îòäåëüíûåêîãíèòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, íàïðàâëåííûå íà êîð-ðåêöèþ îøèáîê ìûøëåíèÿ, íàïðèìåð, òàêèå êàêòåõíèêà ðåàòðèáóöèè, íàïðàâëåííàÿ íà òî, ÷òîáûïóò¸ì îáúåêòèâíîãî àíàëèçà ñèòóàöèè âûñâåòèòüâñå ôàêòîðû, êîòîðûå ìîãëè ïîâëèÿòü íà õîä ñîáû-òèé (1).

Òðåòüèì ýòàïîì ðàáîòû ìîæíî ñ÷èòàòü èñïîëü-çîâàíèå ðàáîòû ñ òåëîì, â îñíîâíîì ìåòîäèêè ïðî-ãðåññèðóþùåé ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè ïî Äæåêîá-ñîíó, â êîòîðîé ÷åðåäóåòñÿ íàïðÿæåíèå è ðàññëàá-ëåíèå îïðåäåë¸ííûõ ãðóïï ìûøö äëÿ êîððåêöèèýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ (3, 7).

Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäèêè ïðîãðåññèðóþùåé ìû-øå÷íîé ðåëàêñàöèè ïîçâîëÿëî çíà÷èòåëüíî ñíèçèòüâûðàæåííîñòü òðåâîãè. Çíà÷èòåëüíóþ ðîëü òàêæåèãðàåò òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî, îâëàäåâ óïðàæíåíè-ÿìè ïî ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè, ïàöèåíòû ïîëó÷àþòâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíî êîíòðîëèðîâàòü ñâî¸ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå. Ýòî ïîçâîëÿåò ïàöèåí-òó ÷óâñòâîâàòü, ÷òî îí âíîâü îáð¸ë êîíòðîëü íàäñîáîé, è áûòü îòíîñèòåëüíî íåçàâèñèìûì îò ïîìî-ùè âðà÷à, ÷òî îñîáåííî âàæíî ïðèìåíèòåëüíî êìåñòíûì ñîöèîêóëüòóðàëüíûì óñëîâèÿì.

Íà çàêëþ÷èòåëüíîì ýòàïå ïñèõîëîãè÷åñêîé ïî-ìîùè ïðîâîäèëàñü ðàáîòà ñ ïåðåæèâàíèÿìè áåñ-ñìûñëåííîñòè è íàðóøåíèÿìè ñàìîîöåíêè. Óïîðäåëàëñÿ íà îáíàðóæåíèå îñòàâøèõñÿ ñìûñëîâûõçâåíüåâ èëè çàäà÷ èëè, âîçìîæíî, ïîèñê íîâûõ (6,8). Ìíîãèå ïàöèåíòû ñïîíòàííî ãîâîðèëè î òîì,

êàê èçìåíèëîñü èõ îòíîøåíèå ê ñâîèì ðîäíûì, êñåìåéíûì öåííîñòÿì. Â õîäå ðàáîòû íåðåäêî íàõî-äèëèñü íîâûå ñòîðîíû â ïðîôåññèîíàëüíîé ñôåðå.

Â êà÷åñòâå ïðèìåðà ìîæíî ïðèâåñòè ðàáîòó ñæåíùèíîé, ïîòåðÿâøåé âî âðåìÿ òåððîðèñòè÷åñêî-ãî àêòà ñûíà. Ïàöèåíòêà äî òðàãåäèè ðàáîòàëà âäðóãîé øêîëå ó÷èòåëüíèöåé. Íà çàêëþ÷èòåëüíîìýòàïå ðàáîòû ïàöèåíòêà ðåøèëà, ÷òî îäíîé èç çà-äà÷ íà áóäóùåå äëÿ íå¸ ÿâëÿåòñÿ âîçâðàùåíèå êñâîåé ðàáîòå, ïîòîìó ÷òî èíà÷å ýòî áóäåò åù¸ îäíàïîòåðÿ äëÿ å¸ ó÷åíèêîâ.

Êðîìå òîãî, íà ýòîì ýòàïå ðàáîòû ïîä÷¸ðêèâà-ëàñü ðîëü îïûòà ïðîèñøåäøåé òðàãåäèè. Îáñóæäà-ëîñü òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî ýòîò îïûò íåëüçÿ îòáðà-ñûâàòü, õîòÿ íåëüçÿ è ïîñòîÿííî æèòü â í¸ì. Èçëèòåðàòóðíûõ äàííûõ èçâåñòíî, ÷òî â ñëó÷àå óñ-ïåøíîãî ñîâëàäàíèÿ ñ òðàâìîé áàçèñíûå óáåæäåíèÿ÷åëîâåêà êà÷åñòâåííî îòëè÷àþòñÿ îò «äîòðàâìàòè-÷åñêèõ». Èõ âîññòàíîâëåíèå ïðîèñõîäèò íå ïîëíî-ñòüþ, à òîëüêî äî îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ, íà êîòî-ðîì ÷åëîâåê ñâîáîäåí îò èëëþçèè íåóÿçâèìîñòè (2).Ðàáîòà ñ èçìåíåíèåì óáåæäåíèé ÿâëÿåòñÿ äîëãî-ñðî÷íîé è íå ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíà çà íåñêîëü-êî âñòðå÷, òåì áîëåå íà äàííîì ýòàïå, êîãäà ãîðååù¸ ñâåæî è èä¸ò íîðìàëüíàÿ ïåðåðàáîòêà òðàâìà-òè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèé. Íî, íåñìîòðÿ íà ýòî, îáñóæ-äåíèå ñ ïàöèåíòàìè òîãî, êàê ïñèõè÷åñêàÿ òðàâìàâëèÿåò íà âîñïðèÿòèå ñåáÿ è îêðóæàþùåãî ìèðà,âûÿâëåíèå èçìåíåíèé â óñòàíîâêàõ è îïðåäåë¸ííàÿêîððåêöèÿ èððàöèîíàëüíûõ óáåæäåíèé èãðàëèñâîþ ïîëîæèòåëüíóþ ðîëü.

Äðóãîé âîçìîæíûé àñïåêò ðàáîòû ñî ñìûñëîì –ýòî ïîèñê ñìûñëà â ñîçíàòåëüíîì îòíîøåíèè ÷åëî-âåêà ê ïðîèñõîäÿùåìó è â åãî äåéñòâèÿõ âî âðåìÿè ïîñëå òðàãåäèè (8). Âàæíî êîíå÷íî òî, ÷òî ïàöè-åíòó íå ïðåäëàãàëñÿ ãîòîâûé ðåöåïò äàëüíåéøåãîîòíîøåíèÿ ê æèçíè, à îñóùåñòâëÿëñÿ àêòèâíûéñîâìåñòíûé ïîèñê ýòîãî ðåøåíèÿ.

Íà âñåõ ýòàïàõ î÷åíü ýôôåêòèâíûì áûëî èñïîëü-çîâàíèå ðàçëè÷íûõ ìåòàôîð, îòðàæàþùèõ òå èëèèíûå ïñèõîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå ñ÷åëîâåêîì ïîñëå òðàâìû è ïóòè èõ ïðåîäîëåíèÿ.

Êîíå÷íî, ýòè ýòàïû âåñüìà óñëîâíû è íå âî âñåõñëó÷àÿõ áûëè óìåñòíû. Èíîãäà êàêîé-òî îäèí ýòàïìîã çàíèìàòü íåñêîëüêî çàíÿòèé.

Îïèñàííàÿ âûøå ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü êàêâ ñî÷åòàíèè ñ ïñèõîôàðìàêîòåðàïèåé, òàê è áåçíå¸ ïðèâîäèëà ê çàìåòíîìó îñëàáëåíèþ ñèìïòî-ìàòèêè. Íàèáîëåå çàìåòíûìè áûëè ðåçóëüòàòûðàáîòû ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå íå áûëè ñðåäè çà-ëîæíèêîâ è íå ïîòåðÿëè ñâîèõ áëèçêèõ, íî ñòðà-äàëè îò ðàçëè÷íûõ ïðîÿâëåíèé îñòðîé òðåâîãè. Âöåëîì, î÷åíü ñëîæíî ãîâîðèòü î äîëãîñðî÷íîìýôôåêòå ýòîé ðàáîòû. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî ïñèõî-ëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü â ïåðèîä îñòðîé ñòðåññîâîéðåàêöèè ìîæåò ñëóæèòü îïðåäåë¸ííûì ïðîôè-ëàêòè÷åñêèì ñðåäñòâîì äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîñò-òðàâìàòè÷åñêîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà. Âàæíûìÿâëÿåòñÿ òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî â õîäå ðàáîòû ñ ïñè-õîëîãîì ïàöèåíòû ïîëó÷èëè îïðåäåë¸ííûå íàâû-

23

êè äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé êîððåêöèè ýìîöèîíàëüíî-ãî ñîñòîÿíèÿ. Òåì íå ìåíåå, ÿâëÿåòñÿ ñîâåðøåííîíåîáõîäèìûì ñîçäàíèå äîëãîñðî÷íûõ ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêèõ ïðîãðàìì ïî ëå÷åíèþ ïîñòòðàâìàòè-÷åñêîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå ïðîâî-äèëèñü áû ìåñòíûìè ñïåöèàëèñòàìè, ïðîøåäøè-ìè ñïåöèàëèçèðîâàííîå îáó÷åíèå.

Â çàêëþ÷åíèå íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî îñîáîéãðóïïîé, íóæäàþùåéñÿ â ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè,ÿâëÿþòñÿ ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè è ïñèõîëîãè,ïðèíèìàâøèå ó÷àñòèå â ðàáîòå ñ ïîñòðàäàâøèìè.Âðà÷è íåîõîòíî îáðàùàëèñü çà ïîìîùüþ, â òî âðå-ìÿ êàê èõ ïñèõîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áûëî äîñòà-òî÷íî òÿæ¸ëûì. Áûëî áû ïîëåçíûì îáðàòèòü îñî-áîå âíèìàíèå íà ðàáîòó ñ ýòèì êîíòèíãåíòîì.


1. Áåê À., Ðàø À., Øî Á., Ýìåðè Ã. Êîãíèòèâíàÿ òåðàïèÿ äåïðåñ-ñèé. – Ì.: «Ïèòåð», 2003.

2. Ïàäóí Ì.À., Òàðàáðèíà Í.Â. Ïñèõè÷åñêàÿ òðàâìà è áàçèñíûåêîãíèòèâíûå ñõåìû ëè÷íîñòè // Ìîñêîâñêèé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèéæóðíàë. – 2003. – ¹ 1. – Ñ. 121–142.

3. Ðîìåê Â. Ïîâåäåí÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. – Ì.: «Àêàäåìèÿ», 2002.4. Ñîêîëîâà Å.Ò. Ìîäåëü ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè âûíóæäåííûì

ìèãðàíòàì â êîíòåêñòå ïðîáëåìàòèêè íàñèëèÿ è ðàññòðîéñòâ ñàìî-

èäåíòè÷íîñòè // Ïñèõîëîãè î ìèãðàíòàõ è ìèãðàöèè â Ðîññèè. – Ì.,2001. – Ñ. 16–32.

5. Òàðàáðèíà Í.Â. Ïðàêòèêóì ïî ïñèõîëîãèè ïîñòòðàâìàòè÷åñ-êîãî ñòðåññà. –ÑÏá.: «Ïèòåð», 2001.

6. Ôðàíêë Â. Òåîðèÿ è òåðàïèÿ íåâðîçîâ. – ÑÏá.: «Ðå÷ü», 2001.7. Öçåí Í., Ïàõîìîâ Þ. Ïñèõîòðåíèíã: èãðû è óïðàæíåíèÿ. – Ì.:

«Êëàññ», 1999.8. ßëîì È. Ýêçèñòåíöèàëüíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. – Ì.: «Êëàññ», 1999.

PSYCHOLOGICAL CARE TO THE POPULATION EXPOSED TO THE EFFECTS OF THE TERRORIST ACTIN BESLAN: PERSONAL EXPERIENCES

Ya. A. Kochetkov

This papers presents the analysis of the experience of psychologicalcare for 23 patients with acute stress reactions caused by the terrorist actin Beslan. In majority of cases, the psychologist worked together withpsychiatrists, whî prescribed pharmacotherapy. Care consisted in both

single consultations and brief series of 3 to 4 appointments. The authordelineates certain stages in care provision and defines the psychologist’stasks in every stage, and also provides concrete recommendations forpatients’ consultations.

24

Âî ìíîãèõ òåððèòîðèÿõ Ðîññèè íà÷èíàåò íàðàñ-òàòü òåìï ðåôîðìèðîâàíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá.Ñóùåñòâóþò ñèëû, îïðåäåëÿþùèå ïåðåõîä îò îá-ñëóæèâàíèÿ ñ îïîðîé íà ó÷ðåæäåíèÿ (èíñòèòóòû)ê ñèñòåìå îáñëóæèâàíèÿ ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî.Äâèæåíèþ ê ðåôîðìàì ñïîñîáñòâóþò ÷åòûðå îñ-íîâíûõ ôàêòîðà: 1) óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ëþäåé ñâûÿâëåííûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè; 2)ñóùåñòâóåò ýêîíîìè÷åñêàÿ íåîáõîäèìîñòü â óâåëè-÷åíèè ïðîïîðöèè àìáóëàòîðíîãî ïñèõèàòðè÷åñêîãîîáñëóæèâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãîñïèòàëèçàöèåé; 3)ðàñò¸ò ïîíèìàíèå ïðåäïî÷òèòåëüíîñòè è áîëüøåéýôôåêòèâíîñòè îáñëóæèâàíèÿ è ïîääåðæêè â ñîîá-ùåñòâå ïî ñðàâíåíèþ ñ äîëãîâðåìåííîé ãîñïèòàëè-çàöèåé (4); à òàêæå 4) âîçðàñòàåò îçàáî÷åííîñòüòåì, ÷òî ïðåáûâàíèå â çàêðûòûõ ó÷ðåæäåíèÿõ âå-äåò ê ïîòåðå ñîöèàëüíûõ íàâûêîâ, ÷ðåçìåðíûì îã-ðàíè÷åíèÿì, ñòðîãîé ðåãëàìåíòàöèè, çàâèñèìîñòè,îáåçëè÷èâàíèþ è ñíèæåíèþ âîçìîæíîñòåé ðåàáè-ëèòàöèè, ÷òî ÷àñòî àññîöèèðóåòñÿ ñ íàðóøåíèåìïðàâ ÷åëîâåêà (14).

Â äîïîëíåíèå, â ñâÿçè ñ íåäàâíèì ñëèÿíèåì ìè-íèñòåðñòâ çäðàâîîõðàíåíèÿ, òðóäà è ñîöèàëüíîãîðàçâèòèÿ, ðàñøèðÿþòñÿ âîçìîæíîñòè äëÿ âçàèìî-äåéñòâèÿ ó÷ðåæäåíèé, îêàçûâàþùèõ íåîòëîæíóþ èäîëãîñðî÷íóþ ïîìîùü, ìåæäó ñîáîé è ñ ðåñóðñà-ìè ñîîáùåñòâà äëÿ ðàçâèòèÿ íîâåéøèõ ïîäõîäîâ êïðåäîñòàâëåíèþ îáñëóæèâàíèÿ. Ýòè ïåðåìåíû îò-ðàæàþò òåíäåíöèþ ê áîëåå øèðîêîìó ïîíèìàíèþïðîáëåì ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ â Ðîññèè è ïî âñå-ìó ìèðó, ÷òî âåäåò ê áîëåå óãëóáëåííîé è öåëîñò-íîé îðèåíòàöèè íà çäîðîâüå è äåìîíñòðèðóåò îò-õîä îò òðàäèöèîííûõ ïîíÿòèé òîëüêî ëå÷åíèÿ èîáëåã÷åíèÿ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ. Ýòà êîíöåïöèÿïîäõîäà ê çäîðîâüþ íàñåëåíèÿ âåäåò ê ðàñøèðåíèþïîíèìàíèÿ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ïîääåðæèâàþò èëèîñëàáëÿþò ñîñòîÿíèå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ íà

1 Äîëîæåíî íà Ðîññèéñêîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðåìåííûåòåíäåíöèè îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè: êëèíè÷åñ-

êèå è ñîöèàëüíûå àñïåêòû», Ìîñêâà, 5–7 îêòÿáðÿ 2004 ã.

ÓÄÊ 616.89–085:616–058

ÂÎÇÐÀÑÒÀÞÙÀß ÐÎËÜ ÑÎÖÈÀËÜÍÎÉ ÐÀÁÎÒÛ È ÅÅÂËÈßÍÈÅ ÍÀ ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÂÍÛÅ ÏÅÐÅÌÅÍÛ Â ÑÈÑÒÅÌÅ

ÏÑÈÕÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ Â ÐÎÑÑÈÈ1

Ä. Ôóêñ

Ôàêóëüòåò ñîöèàëüíîé ðàáîòû Óíèâåðñèòåòà Ìàíèòîáû,Âèííèïåã, Êàíàäà

ñîâðåìåííîì ýòàïå (3). Îíà íå ðàññìàòðèâàåò ïñè-õè÷åñêîå çäîðîâüå êàê ïðèñóòñòâèå èëè îòñóòñòâèåáîëåçíåííûõ ðàññòðîéñòâ, à êàê äèíàìè÷íîå ñîñòî-ÿíèå, íà êîòîðîå îêàçûâàþò âëèÿíèå âçàèìîäåé-ñòâèÿ ìåæäó èíäèâèäóóìîì è îêðóæàþùåé ñðåäîé.

Âî ìíîãèõ ÷àñòÿõ ìèðà ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì,÷òî çíàíèÿ è öåííîñòíàÿ áàçà ïðîôåññèè ñîöèàëü-íîãî ðàáîòíèêà ïî ñàìîé ñâîåé ïðèðîäå ñëóæàòâàæíûì ýëåìåíòîì â ðåôîðìèðîâàíèè ñëóæá ïñè-õè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Â äàííîé ðàáîòå îïèñàíà ðîëüè ôóíêöèè ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ñôåðå ïñèõè÷åñ-êîãî çäîðîâüÿ. Â äîïîëíåíèå, áóäåò ðàññìîòðåíîïðèìåíåíèå òåîðèè è ïðàêòèêè ñîöèàëüíîé ðàáîòûê ðåôîðìàì â ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ â Ðîñ-ñèè. Áîëåå ïîäðîáíî áóäåò ðàññìîòðåíà ðîëü ñîöè-àëüíîé ðàáîòû â ðàçâèòèè êîíòèíóóìà ìåæäèñöèï-ëèíàðíûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ñëóæá,êîòîðûå ñîäåéñòâóþò ðàñøèðåíèþ ó÷àñòèÿ â æèç-íè îáùåñòâà ëþäåé ñ íàðóøåíèÿìè ïñèõè÷åñêîãîçäîðîâüÿ. Òàêæå áóäóò ðàññìîòðåíû ïîëîæèòåëüíûåñòîðîíû ïðèìåíåíèÿ ïðàêòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ñîöè-àëüíîé ðàáîòû â ñîäåéñòâèè âûçäîðîâëåíèþ ïàöè-åíòà è âîññòàíîâëåíèþ åãî çäîðîâîãî ôóíêöèîíè-ðîâàíèÿ. Äàëåå áóäåò ïðîàíàëèçèðîâàí ïîòåíöèàëñëóæáû ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ êàê ýôôåêòèâíûéðåñóðñ äëÿ ñîçäàíèÿ è óêðåïëåíèÿ äîñòóïíûõ ñèñ-òåì ïîääåðæêè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ëþäåé âðîññèéñêîì îáùåñòâå. È íàêîíåö, â ðàáîòå òàêæåáóäóò äàíû íåêîòîðûå íàïðàâëåíèÿ äëÿ ðåñòðóêòó-ðèçàöèè ñëóæá ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, ïðîôåññè-îíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ èèññëåäîâàíèé ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ âîçìîæíîñòåéñèñòåìû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè áîëåå ýôôåêòèâ-íî ïðåäîñòàâëÿòü îáñëóæèâàíèå ëþäÿì ñ íàðóøå-íèÿìè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ â êîíòåêñòå ðåçêîìåíÿþùèõñÿ óñëîâèé â ðîññèéñêîì îáùåñòâå.

Ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà è ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå

Èçíà÷àëüíî â Ñåâåðíîé Àìåðèêå è Åâðîïå ïðî-ôåññèÿ ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà âêëþ÷àëà ðàáîòó ñëþäüìè ñ ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè (5). Â íà-

25

÷àëå 20-ãî ñòîëåòèÿ ôîðìèðîâàíèå ïðîôåññèè èïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá â Ñåâåðíîé Àìåðèêå âîâ-ëåêàëî ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ â ñèñòåìó ïñèõè-àòðè÷åñêîé ïîìîùè â ðàìêàõ èõ íåïîñðåäñòâåííîéïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, çàùèòû ïðàâ ïñèõè-÷åñêè áîëüíûõ è ðàçðàáîòêè ïîëèòèêè â ýòîé ñôå-ðå (11).

Ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà è ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùüïðåòåðïåëè ñóùåñòâåííîå ðàçâèòèå, íî ñàìà ïðî-ôåññèÿ ñîöèàëüíîé ðàáîòû ïîñòîÿííî âíîñèò âêëàäâ ìíîãîäèñöèïëèíàðíóþ ñôåðó ïñèõè÷åñêîãî çäî-ðîâüÿ, êîòîðàÿ â ñâîþ î÷åðåäü ïîìîãàåò ðàñøèðå-íèþ ñïåêòðà ïðàêòèêè ñîöèàëüíîé ðàáîòû. Êàê ýòîñåé÷àñ ïðîèñõîäèò â Ðîññèè, â Ñåâåðíîé Àìåðèêåâ ïåðâîé ïîëîâèíå 20-ãî âåêà ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïî-ìîùü áûëà ïðåèìóùåñòâåííî îðèåíòèðîâàíà íàó÷ðåæäåíèÿ, ñ ïîñëåäóþùèì â êîíöå 60-õ ãîäîâïåðèîäîì äåèíñòèòóöèàëèçàöèè è çàòåì ñ ñîâðåìåí-íûì ïåðåõîäîì ê îáñëóæèâàíèþ ñ îïîðîé íà ñîîá-ùåñòâî. Â ñâÿçè ñ ýòèìè èçìåíåíèÿìè â ÑåâåðíîéÀìåðèêå ðîëü ñîöèàëüíîé ðàáîòû ðàñøèðèëà ñâîéäèàïàçîí îò ïðîâåäåíèÿ ñîöèàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ(ñîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíîé èñòîðèè) è ïðèñìîòðà çàïàöèåíòàìè ïî ìåñòó èõ ðàçìåùåíèÿ âíå áîëüíè-öû äî íåïîñðåäñòâåííîé ïðàêòèêè â êà÷åñòâå ñàìî-ñòîÿòåëüíûõ ðàáîòíèêîâ â äåÿòåëüíîñòè ìåæäèñ-öèïëèíàðíûõ áðèãàä. Ñôåðà ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿïðåäîñòàâëÿåò óíèêàëüíóþ âîçìîæíîñòü äëÿ ñîöè-àëüíûõ ðàáîòíèêîâ ïðàêòèêîâàòü ñîâìåñòíî ñ äðó-ãèìè ïðîôåññèîíàëàìè, âîâëå÷åííûìè â ïðîáëåìûïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, è â òî æå âðåìÿ, ïîääåðæè-âàòü ñîáñòâåííóþ öåëîñòíóþ áàçó ñâîèõ çíàíèé èíàâûêîâ.

Äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðîàíàëèçèðîâàòü âîçðàñòàíèåðîëè ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäî-ðîâüÿ â Ðîññèè, íåîáõîäèìî äàòü îïðåäåëåíèå íå-êîòîðûì îñíîâíûì êîíöåïöèÿì, èñïîëüçóåìûì âýòîé ðàáîòå. Ýòè îïðåäåëåíèÿ ïîñòðîåíû íà ïðè-íÿòûõ â îáùåìèðîâîé ïðàêòèêå ìåæäóíàðîäíûõñòàíäàðòàõ äåÿòåëüíîñòè ðàçíûõ ïðîôåññèîíàëü-íûõ ãðóïï, êîòîðûå âîâëå÷åíû â ñôåðó ïñèõè÷åñ-êîãî çäîðîâüÿ.

Îïðåäåëåíèå êëþ÷åâûõ êîíöåïöèéâ ïîíèìàíèè ðîëè ñîöèàëüíîé ðàáîòû

â ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ

Ïðîôåññèîíàëû â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è îõ-ðàíû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ âñåãî ìèðà âñå áîëü-øå ïûòàþòñÿ ðàñøèðèòü ñâîå ïîíèìàíèå çäîðîâüÿâ öåëîì è ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ â ÷àñòíîñòè, ñòåì, ÷òîáû ðàçâèòü ïàðàäèãìû çäîðîâüÿ, êîòîðûåðàññìàòðèâàþò îáùåå è ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå èí-äèâèäóóìîâ êàê ïðîäóêò âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäóèíäèâèäóóìàìè è èõ îêðóæàþùåé ñðåäîé (14). Ýòîåñòü òà äèíàìè÷íàÿ èíòåðàêòèâíàÿ ïåðñïåêòèâà,êîòîðàÿ ôîðìèðóåò îñíîâó ìåæäóíàðîäíîãî ïîäõî-äà ê ïðàêòèêå ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ñôåðå ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ (3, 7).

Â ýòîì ðàêóðñå ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå ðàññìàòðè-âàåòñÿ êàê ñïîñîáíîñòü èíäèâèäóóìà, ãðóïïû è

îêðóæàþùåé ñðåäû âçàèìîäåéñòâîâàòü äðóã ñ äðó-ãîì òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ñïîñîáñòâîâàòü ñóáúåê-òèâíîìó áëàãîñîñòîÿíèþ, îïòèìàëüíîìó ðàçâèòèþè èñïîëüçîâàíèþ âîçìîæíîñòåé ëè÷íîñòè (êîãíè-òèâíûõ, ýìîöèîíàëüíûõ è êîììóíèêàòèâíûõ) äëÿñîäåéñòâèÿ ñîöèàëüíîìó âêëþ÷åíèþ, ðàâíîìó ó÷à-ñòèþ è äîñòóïó ëþäåé ñ èíâàëèäíîñòüþ ê ðåñóð-ñàì ãðàæäàíñêîãî îáùåñòâà (3).

Â ýòîì îïðåäåëåíèè ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå ïåðå-õîäèò â ñôåðó âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó èíäèâèäó-óìîì, ñåìüåé, ãðóïïîé è îêðóæàþùåé ñðåäîé. Ïñè-õè÷åñêîå çäîðîâüå óæå áîëüøå íå ðàññìàòðèâàåòñÿêàê èíäèâèäóàëüíàÿ îñîáåííîñòü, êàê ñïîñîáíîñòüôèçè÷åñêè è óìñòâåííî ñîîòâåòñòâîâàòü òðåáîâàíè-ÿì: ñêîðåå îíî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ðåñóðñ, êîòîðûéçàêëþ÷àåòñÿ â ýíåðãèè, ñèëå è ñïîñîáíîñòÿõ èíäè-âèäóóìîâ ýôôåêòèâíî âçàèìîäåéñòâîâàòü ñ ãðóïïîéè ñ âîçìîæíîñòÿìè è âëèÿíèÿìè, èñõîäÿùèìè îòîêðóæàþùåé ñðåäû.

Ýòè òåîðåòè÷åñêèå ðàìêè âåäóò ê áîëåå øèðî-êîé êîíöåïòóàëèçàöèè ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ñî-öèàëüíûå è ýêîíîìè÷åñêèå äåòåðìèíàíòû ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Äàííîå îïðåäåëåíèå íà÷èíàåòèäåíòèôèöèðîâàòü ðîëü áåäíîñòè, ìàðãèíàëèçà-öèè, ñîöèàëüíîé èçîëÿöèè, äèñêðèìèíàöèè äîñ-òóïà ê ðåñóðñàì, ñåìåéíîãî è ñîöèàëüíîãî íàñè-ëèÿ êàê óãðîçû èëè áàðüåðîâ ïñèõè÷åñêîãî çäî-ðîâüÿ (11).

Êëþ÷åâîé õàðàêòåðèñòèêîé ýòîãî áîëåå øèðîêî-ãî îïðåäåëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíî íå îáîçíà÷àåòïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå â ðàìêàõ ïðèñóòñòâèÿ èëèîòñóòñòâèÿ ïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà, à òàêæå íåïîäðàçóìåâàåò, ÷òî ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå è ïñèõè-÷åñêîå ðàññòðîéñòâî îáðàçóþò ïðîòèâîïîëîæíûåïîëþñû åäèíîãî êîíòèíóóìà, à ïðåäñòàâëÿþò ïðî-äóêò âçàèìîäåéñòâèÿ ëè÷íîñòè ñ îêðóæàþùåé ñðå-äîé (3).

Â ýòîì ðàñøèðåííîì êîíòåêñòå âàæíî ðàññìîò-ðåòü îáåñïå÷åíèå ñëóæá ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ êàêìíîãîäèñöèïëèíàðíîãî è ñîâìåñòíîãî óñèëèÿ. Íèîäíà èç ïðîôåññèé â îäèíî÷êó íå íåñåò îòâåòñòâåí-íîñòè çà ñëóæáû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, êîòîðûåÿâëÿþòñÿ ÷àñòüþ ñèñòåìû ïðîãðàìì ìíîãèõ ñïåöè-àëèñòîâ, ðàáîòàþùèõ ñîâìåñòíî ïîñðåäñòâîì øè-ðîêîãî êðóãà ìåæäèñöèïëèíàðíûõ ìîäåëåé ïðàêòè-êè è îáñëóæèâàíèÿ ñ öåëüþ ïîääåðæàíèÿ è óëó÷-øåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ æèòåëåé Ðîññèè èâîñïèòàíèÿ îáùåñòâà, ñïîñîáñòâóþùèõ âêëþ÷åíèþëþäåé ñ ïðîáëåìàìè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ â ñî-îáùåñòâî.

Ðàññìàòðèâàÿ ìíîãîãðàííóþ ðîëü, êîòîðóþ âû-ïîëíÿþò ñïåöèàëèñòû ðàçíûõ ñëóæá ïñèõè÷åñêîãîçäîðîâüÿ, âàæíî îáðàòèòüñÿ ê íåêîòîðûì îáùåïðè-íÿòûì ìåæäóíàðîäíûì îïðåäåëåíèÿì îñîáåííîéðîëè, êîòîðóþ èñïîëíÿþò ïñèõèàòðû, ïñèõîëîãè èñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè. Ýòè ãðóïïû ñïåöèàëèñòîâèìåþò ìíîãî îáùåãî è ÿâëÿþòñÿ ÷àñòüþ ìåæäèñ-öèïëèíàðííîé áðèãàäíîé ñòðóêòóðû îáñëóæèâàíèÿ,íî êàæäàÿ ïðîôåññèîíàëüíàÿ ãðóïïà âíîñèò ñâîé

26

âàæíûé è óíèêàëüíûé âêëàä äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ýô-ôåêòèâíûõ ñëóæá ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ.

Âî-ïåðâûõ, ïñèõèàòðèÿ – ýòî îòðàñëü ìåäèöèíû,êîòîðàÿ èçó÷àåò, äèàãíîñòèðóåò è ëå÷èò ïñèõè÷åñ-êèå è ïîâåäåí÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Â äîïîëíåíèå êñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîäãîòîâêå â ñôåðå ïñèõèàò-ðèè, ïñèõèàòðû èìåþò îáùåìåäèöèíñêóþ âðà÷åá-íóþ ïîäãîòîâêó è îáû÷íî èñïîëüçóþò êîìáèíàöèþëåêàðñòâ è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ äëÿ ëå-÷åíèÿ èíäèâèäóóìîâ ñ ðàñòðîéñòâàìè ïñèõè÷åñêî-ãî çäîðîâüÿ. Ê ñîæàëåíèþ, ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå÷àñòî ïðèðàâíèâàåòñÿ â ïñèõèàòðèè ê ìåäèêàìåí-òîçíîìó ëå÷åíèþ ïñèõè÷åñêèõ è ýìîöèîíàëüíûõðàññòðîéñòâ, ÷òî çà÷àñòóþ îãðàíè÷èâàåò ðàçâèòèåýôôåêòèâíûõ âñåîáúåìëþùèõ ñëóæá ïñèõè÷åñêî-ãî çäîðîâüÿ (5). Ýòî òàêæå ïîäðàçóìåâàåò, ÷òî ïñè-õèàòðû áûëè ïîñòàâëåíû â ïîëîæåíèå, êîíòðîëè-ðóþùåå äîñòóï ê íîâûì íåîáõîäèìûì ìåäèêàìåí-òàì, êîòîðûå ìîãóò ðåàëüíî ïîìî÷ü âî âêëþ÷åíèèëþäåé ñ ïñèõèàòðè÷åñêîé èíâàëèäíîñòüþ âî âñåàñïåêòû æèçíè îáùåñòâà.

Êëèíè÷åñêèå ïñèõîëîãè íå èìåþò ìåäèöèíñêî-ãî îáðàçîâàíèÿ. Îíè îáû÷íî îáëàäàþò çíàíèÿìèêîãíèòèâíûõ, ïîâåäåí÷åñêèõ èëè ïñèõîäèíàìè÷åñ-êèõ ìåòîäîâ òåðàïèè è âëàäåþò íàâûêàìè ïðîâåäå-íèÿ ïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ. Êàê ïñèõèàòðèÿ, òàêè ïñèõîëîãèÿ èìåþò òåíäåíöèþ ôîêóñèðîâàòüñÿ íàèíäèâèäóàëüíîé ôèçèîëîãèè, ïñèõîëîãèè è íà èí-òðàïñèõè÷åñêèõ àñïåêòàõ ýìîöèé, ïîçíàâàòåëüíîéñôåðû è ïîâåäåíèÿ. Â ñèñòåìå îõðàíû ïñèõè÷åñêî-ãî çäîðîâüÿ àêöåíò ñîöèàëüíîé ðàáîòû íàöåëåí íàâçàèìîäåéñòâèå èíäèâèäóóìà ñ ðåñóðñàìè ïîääåð-æêè â èõ íåïîñðåäñòâåííîì îêðóæåíèè. Âñå ýòèðàêóðñû ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè êîìïîíåíòàìè ñèñòå-ìû ñëóæáû ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî, êîòîðóþ íå-îáõîäèìî ñîçäàòü äëÿ ðåôîðìèðîâàíèÿ ñèñòåìûïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè â Ðîññèè.

Ìåæäóíàðîäíàÿ àññîöèàöèÿ øêîë ñîöèàëüíîéðàáîòû ðàçðàáîòàëà ãëîáàëüíûé äèàïàçîí ïðàêòè-÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé è îïðåäåëåíèé, êîòîðûå áûëèîäîáðåíû ÷ëåíàìè îðãàíèçàöèè âî âñåì ìèðå. Ïðî-ôåññèÿ ñîöèàëüíîé ðàáîòû ïîääåðæèâàåò ñîöè-àëüíûå èçìåíåíèÿ, ðåøåíèå ïðîáëåì âî âçàèìîîò-íîøåíèÿõ ëþäåé, àêòèâèçàöèþ è îñâîáîæäåíèåëþäåé ñ öåëüþ ïîâûøåíèÿ èõ áëàãîïîëó÷èÿ. Èñ-ïîëüçóÿ òåîðèè ÷åëîâå÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ è ñîöè-àëüíûõ ñèñòåì, ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà âíèêàåò â âîï-ðîñû âçàèìîäåéñòâèÿ ëþäåé ñ èõ îêðóæàþùåé ñðå-äîé. Ïðèíöèïû ïðàâ ÷åëîâåêà è ñîöèàëüíîéñïðàâåäëèâîñòè ÿâëÿþòñÿ îñíîâîïîëàãàþùèìè âñîöèàëüíîé ðàáîòå (7).

Ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà â ðàçíûõ ñâîèõ ôîðìàõ îáðà-ùàåòñÿ ê ìíîãîãðàííûì, êîìïëåêñíûì âçàèìîäåé-ñòâèÿì ìåæäó ëþäüìè è èõ îêðóæàþùåé ñðåäîé. Å¸ìèññèÿ – ïðåäîñòàâèòü âîçìîæíîñòü ëþäÿì ïîëíî-ñòüþ ðàçâèâàòü ñâîé ïîòåíöèàë, îáîãàòèòü ñâîþæèçíü è ïðåäîòâðàòèòü âîçíèêíîâåíèå äèñôóíêöèè.Ïðîôåññèîíàëüíàÿ ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà ñîñðåäîòî÷è-âàåòñÿ íà ðåøåíèè è èçìåíåíèè ïðîáëåìû. Â öåëîì,ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè – ýòî àãåíòû ïåðåìåí â îá-

ùåñòâå è â æèçíè èíäèâèäóóìîâ, ñåìåé è ñîîá-ùåñòâ, êîòîðûì îíè ñëóæàò. Ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà –ýòî âçàèìîñâÿçàííàÿ ñèñòåìà öåííîñòåé, òåîðèè èïðàêòèêè.

Â äîïîëíåíèå, ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè âîâëå÷åíûâ ìèêðî-, ìåçî- è ìàêðîóðîâíè â ñôåðå ïñèõè÷åñ-êîãî çäîðîâüÿ. Íà ìèêðî- è ìåçîóðîâíÿõ ñîöè-àëüíûå ðàáîòíèêè èìåþò äåëî ñ ôèçè÷åñêèì, ïñè-õè÷åñêèì, äóõîâíûì è ñîöèàëüíûì áëàãîñîñòîÿíè-åì èíäèâèäóóìîâ è èõ ñåìåé. Íà ìàêðîóðîâíåñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè çàíèìàþòñÿ ïîëèòèêîé èïðîãðàììàìè, êîòîðûå êàñàþòñÿ âîïðîñîâ ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ íà áîëåå øèðîêîì îáùåñòâåííîìóðîâíå (3).

Ìíîãèå ôóíêöèè, êîòîðûå èñïîëíÿþò ñîöè-àëüíûå ðàáîòíèêè, ÿâëÿþòñÿ îáùèìè äëÿ âñåõäèñöèïëèí ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Íî ïðåîáëàäà-þùàÿ ñïåöèôèêà ñîöèàëüíîé ðàáîòû – ýòî ïðåæ-äå âñåãî ïîñòðîåíèå ïàðòíåðñêèõ îòíîøåíèé ïðî-ôåññèîíàëîâ â îáëàñòè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ,ïîïå÷èòåëåé è ñåìåé; ñîòðóäíè÷åñòâî â ñîîáùå-ñòâå, îáû÷íî ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ ïîääåðæèâàþùåéîêðóæàþùåé ñðåäû äëÿ ÷åëîâåêà ñ ïðîáëåìàìèïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ: ïîñðåäíè÷åñòâî â ïðåäî-ñòàâëåíèè àäåêâàòíûõ ñëóæá, ìîäåëåé ëå÷åíèÿ èäîñòóïà ê ðåñóðñàì; èçìåíåíèå ñîöèàëüíîé ïîëè-òèêè â âîïðîñàõ áåäíîñòè, òðóäîóñòðîéñòâà, ñîöè-àëüíîé ñïðàâåäëèâîñòè; ïîääåðæêà ðàçâèòèÿ ïðî-ôèëàêòè÷åñêèõ ïðîãðàì (3).

Ðîëü ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ðîññèéñêîé ñèñòåìåïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ðàñøèðÿåòñÿ è áóäåò ïðî-äîëæàòü ðàçâèâàòüñÿ. Ñôåðà ïñèõè÷åñêîãî çäîðî-âüÿ îáû÷íî âêëþ÷àåò ñëóæáû íà òðåõ óðîâíÿõ ïðè-ìåíåíèÿ â çäðàâîîõðàíåíèè: ïðîôèëàêòèêà, ëå÷å-íèå è ðåàáèëèòàöèÿ. Ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè ìîãóòïðàêòèêîâàòü èñêëþ÷èòåëüíî â îäíîì íàïðàâëåíèèèëè â íåñêîëüêèõ ñôåðàõ, óäîâëåòâîðÿÿ ïîòðåáíî-ñòè ðàçëè÷íûõ êëèåíòîâ, ñåìåé è îáùåñòâà â öå-ëîì.

Ðîëü ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ñôåðå ïðîôèëàêòè÷åñ-êîé äåÿòåëüíîñòè âêëþ÷àåò ðàñøèðåíèå ïîíèìàíèÿïñèõèàòðè÷åñêîé èíâàëèäíîñòè â îáùåñòâåííîìñîçíàíèè, îáðàçîâàíèå îáùåñòâåííîñòè è êëèåíòîâîòíîñèòåëüíî ðèñêîâ ïñèõè÷åñêîìó çäîðîâüþ èïðîôèëàêòèêè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, âíåäðåíèåâ íàñåëåíèå çíàíèé è íàâûêîâ ïî âîïðîñàì ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ, ñîöèàëüíûå äåéñòâèÿ è çàùèòàïðàâ êëèåíòîâ ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ äîñòóïíîñòè,âêëþ÷åíèÿ è ó÷àñòèÿ ëþäåé ñ ïðîáëåìàìè ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ â æèçíü îáùåñòâà (7).

×òî êàñàåòñÿ ïðÿìîãî îáñëóæèâàíèÿ â ó÷ðåæäå-íèÿõ, îêàçûâàþùèõ ïñèõèàòðè÷åñêóþ ïîìîùü, ñî-öèàëüíûå ðàáîòíèêè ÷àñòî âîâëå÷åíû êàê êî-òåðà-ïåâòû êàê â ñîñòàâå ìíîãîäèñöèïëèíàðíûõ áðèãàä,òàê è ñàìîñòîÿòåëüíî â ëå÷åáíóþ äåÿòåëüíîñòü,êîòîðàÿ ôîêóñèðóåòñÿ íà èíäèâèäóóìàõ, ïåðåæèâà-þùèõ îñòðûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ýìîöèî-íàëüíûå òðàâìû, ïðîáëåìû âçàèìîîòíîøåíèé,ñòðåññû èëè êðèçèñ, è âêëþ÷àåò îáñëåäîâàíèå èîöåíêó ïðîáëåìû, óïðàâëåíèå ðèñêîì, èíäèâèäó-

27

àëüíûå, ñåìåéíûå èëè ãðóïïîâûå âìåøàòåëüñòâà,òåðàïèþ è çàùèòó.

Ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè ÷àñòî âîâëå÷åíû â ñôå-ðó ðåàáèëèòàöèîííûõ ñëóæá äëÿ ëèö ñ ïñèõèàòðè-÷åñêîé èíâàëèäíîñòüþ (3). Ýòè ðåàáèëèòàöèîííûåñëóæáû ÷àñòî âêëþ÷àþò èíäèâèäóàëüíûå, ñóïðó-æåñêèå, ñåìåéíûå è ãðóïïîâûå âìåøàòåëüñòâà èëèèíòåðâåíöèè ïî ìîáèëèçàöèè ñîîáùåñòâà äëÿ óê-ðåïëåíèÿ çíàíèé, óìåíèé â îáåñïå÷åíèè ïðîæèâà-íèÿ â îáùåñòâå (ãðóïïîâûå äîìà, äîìà íà ïîëïó-òè, îáùåæèòèÿ), ïðåäîñòàâëåíèè ðåñóðñîâ ïî âûáî-ðó ïðîôåññèè, îòäûõà è çàùèòå ïðàâ, ñ òåì, ÷òîáûîáåñïå÷èòü ðàçâèòèå íåîáõîäèìûõ óñëóã. Â äîïîë-íåíèå, ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè ÷àñòî âîâëå÷åíû âïðîãðàììó ïîìîùè ëþäÿì ñ ïðîáëåìàìè ïñèõè÷åñ-êîãî çäîðîâüÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîäãîòîâèòü ïåðåõîäê ïðîæèâàíèþ â îáùåñòâå èëè óñòðîéñòâó íà ðàáî-òó (5, 11). Êðîìå òîãî, â ëå÷åáíûõ è ðåàáèëèòàöè-îííûõ ñëóæáàõ ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè ÷àñòî èñïîë-íÿþò âàæíóþ ôóíêöèþ óïðàâëåíèÿ ïðàêòè÷åñêîéñîöèàëüíîé ðàáîòîé ñ êîíêðåòíûìè êëèåíòàìè,îñóùåñòâëÿþò âåäåíèå ñëó÷àÿ (case management).Ýòî ÷àñòî âêëþ÷àåò óñòàíîâëåíèå ñâÿçè ñ ñåìüåé,âçàèìîäåéñòâèå èíäèâèäóóìîâ è ñåìåé ñ ðàçíûìèôèíàíñîâûìè ñëóæáàìè, ñëóæáàìè ïðåäîñòàâëåíèÿæèëüÿ è òðóäîóñòðîéñòâà, îáùèìè ñëóæáàìè çäðà-âîîõðàíåíèÿ è êîîðäèíèðîâàíèå ìåæäèñöèïëèíàð-íîãî îáñëóæèâàíèÿ îòäåëüíûõ ëèö ñ ïñèõèàòðè÷åñ-êîé èíâàëèäíîñòüþ, ãðóïï ëþäåé èëè öåëûõ ïîïó-ëÿöèé (íàïðèìåð, ìîëîäûõ ëþäåé ñ ñåðüåçíûìèïðîáëåìàìè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ) (8).

Êîíöåïöèÿ ìåæäèñöèïëèíàðíîé áðèãàäû

Ðîëü ìåæäèñöèïëèíàðíîé áðèãàäû íà÷èíàåò âû-ñòóïàòü êàê ýôôåêòèâíîå ñðåäñòâî ðàçâèòèÿ ìîäå-ëåé ñëóæá ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ñ îïîðîé íà ñî-îáùåñòâî. Ðàñøèðåíèå ïîíèìàíèÿ áðèãàäû âêëþ-÷àåò ðàçâèòèå íîâûõ ïóòåé ñîòðóäíè÷åñòâà,ðàçäåëåíèå îòâåòñòâåííîñòè ïî âìåøàòåëüñòâó èëå÷åíèþ, à òàêæå ïðèíÿòèþ ðåøåíèé ïî ïðåäîñòàâ-ëåíèþ îáñëóæèâàíèÿ íà èíäèâèäóàëüíîì, ñåìåé-íîì, ãðóïïîâîì è îáùåñòâåííîì óðîâíÿõ.

Ìåæäèñöèïëèíàðíàÿ ïðàêòèêà ðàññìàòðèâàåòðàáîòó ëþäåé ñ ðàçëè÷íîé ïðîôåññèîíàëüíîé ïîä-ãîòîâêîé êàê ñîâìåñòíóþ, ñ åäèíûì ìåæäèñöèïëè-íàðíûì ïîäõîäîì äëÿ äîñòèæåíèÿ îáùåé öåëè.Êàæäàÿ äèñöèïëèíà âíîñèò ðàçëè÷íûé âçàèìîäî-ïîëíÿþùèé âêëàä â îöåíêó è ëå÷åáíûå ðåêîìåíäà-öèè äëÿ îòäåëüíûõ èíäèâèäóóìîâ, ñåìåé èëè ãðóïï(10). Ìåæäèñöèïëèíàðíûå áðèãàäû çàäåéñòâóþòçíà÷èòåëüíûé óðîâåíü ñîòðóäíè÷åñòâà. Îöåíêè ïðî-âîäÿòñÿ íåçàâèñèìî èëè ñîâìåñòíî. Â êîìàíäå äå-ëÿòñÿ ðåçóëüòàòàìè è ñîâìåñòíî îáñóæäàþò èõ, çà-òåì ðàçðàáàòûâàåòñÿ ïëàí âìåøàòåëüñòâà. Ðåøåíèåîáû÷íî ïðèíèìàåòñÿ ñîâìåñòíî, êîëëåãèàëüíî, ñóâàæåíèåì ê ó÷àñòíèêàì áðèãàäû. Âìåñòå ñ òåì,êîíöåïöèÿ ìåæäèñöèïëèíàðíîé áðèãàäû íàõîäèò-ñÿ íà âûñîêîì óðîâíå â ïëàíå ÿñíîãî ðàçãðàíè÷å-íèÿ è ïîääåðæàíèÿ ïðîôåññèîíàëüíîé ðîëè è îò-âåòñòâåííîñòè, òàê êàê ÷ëåíû êîìàíäû ðàáîòàþò ñ

ïîçèöèé ñâîèõ ñïåöèàëüíîñòåé, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöà-ìè âîêðóã ïðîôåññèîíàëüíûõ äèñöèïëèí. Îäíàêî,ñóùåñòâóåò áîëüøîé óðîâåíü ãèáêîñòè â îòíîøåíèèïëàíîâ ëå÷åíèÿ è âìåøàòåëüñòâà ñ àêöåíòîì íà êîë-ëåêòèâíûå è ñîâìåñòíûå äåéñòâèÿ è îðèåíòàöèåéíà ïðîöåññ (8).

Ñóùåñòâóåò ìíîãî ïðåèìóùåñòâ â ìåæäèñöèïëè-íàðíîì (èíòåðäèñöèïëèíàðíîì) áðèãàäíîì ïîäõî-äå, êîòîðûå âêëþ÷àþò ôàêòîðû äîñòóïíîñòè, âîâ-ëå÷åííîñòè, ïðååìñòâåííîñòè è âñåîáúåìëþùåãîïðîöåññà, à èìåííî: 1) îáñëóæèâàíèå ìîæåò áûòüïðååìñòâåííûì è ïðîäîëæèòåëüíûì, òàê êàê ðàç-íûå äèñöèïëèíû ìîãóò äîïóñêàòü áîëüøå îòâåò-ñòâåííîñòè íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ è ýòàïàõæèçíè; 2) ñóùåñòâóåò âîçìîæíîñòü ïðèíèìàòü âñå-îáúåìëþùóþ òî÷êó çðåíèÿ èíäèâèäóóìîâ, ñåòèðåñóðñîâ ñåìüè â ñîîáùåñòâå è èõ ïðîáëåì; 3) ñó-ùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðîôåññèîíàëüíûõóìåíèé, âçàèìîïðîôåññèîíàëüíàÿ ïîääåðæêà è ðàç-íîñòîðîííåå îáðàçîâàíèå ÷ëåíîâ êîìàíäû.

Ðîëü ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ïðîäâèæåíèèïðîãðåññèâíûõ èçìåíåíèé â ñèñòåìå

ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ

Ðîëü ñîöèàëüíîé ðàáîòû âîçíèêàåò êàê èíñòðó-ìåíò ïîïå÷åíèÿ. Â äîïîëíåíèå, ñîöèàëüíûå ðàáîò-íèêè ñòàëè âàæíûì êîìïîíåíòîì â ðàçâèòèè ðåñóð-ñîâ ïîääåðæêè ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî è â ïðî-ãðàììàõ îáñëóæèâàíèÿ èíäèâèäóóìîâ, ñåìåé, ãðóïïëþäåé ñ ïðîáëåìàìè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ.

×èñëî ëþäåé ñ ïñèõèàòðè÷åñêîé èíâàëèäíîñòüþâ îáùåñòâå ðàñòåò (13, 14). Ñ äâèæåíèåì äåèíñòè-òóöèàëèçàöèè ñëóæá ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ïîñòî-ÿííî ðàñòåò ñïðîñ íà ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ äëÿîáåñïå÷åíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Ñðàçâèòèåì ñèñòåìû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè, íåðàññìàòðèâàþùåé ëèö ñ ïñèõèàòðè÷åñêîé èíâà-ëèäíîñòüþ êàê èçîëèðîâàííûõ îò îáùåñòâà áîëü-íûõ-õðîíèêîâ, ïîíàäîáèòñÿ âíåäðèòü íîâûå ïîä-õîäû äëÿ ñîäåéñòâèÿ ëè÷íîñòíîé àêòèâèçàöèè,ñïîñîáíîñòè ê ñîçèäàíèþ è îðèåíòàöèåé íà âûç-äîðîâëåíèå.

Ðàñòóùèé ñïðîñ íà ïðåäîñòàâëåíèå îáñëóæèâà-íèÿ ëþäÿì ñ ïñèõèàòðè÷åñêîé èíâàëèäíîñòüþ âñîîáùåñòâå áóäåò ñîäåéñòâîâàòü ðàñøèðåíèþ ìîäå-ëåé, êîòîðûå áàçèðóþòñÿ íà öåííîñòÿõ ñîöèàëüíî-ãî âêëþ÷åíèÿ, äîñòóïà è ó÷àñòèÿ âî âñåõ ðåøåíè-ÿõ, êîòîðûå âëèÿþò íà èõ ñîáñòâåííóþ æèçíü. Ýòîïîòðåáóåò âíåäðåíèÿ áîëüøåãî ÷èñëà ñëóæá ðàííå-ãî âìåøàòåëüñòâà íåïîñðåäñòâåííî â ñîîáùåñòâå èáîëüøåãî ÷èñëà ñëóæá, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò àê-òèâèçàöèè ñàìèõ ïàöèåíòîâ. Â äîïîëíåíèå, ýòîáóäåò âêëþ÷àòü ìîäåëü, îðèåíòèðîâàííóþ íà âûç-äîðîâëåíèå, ÷òî òðåáóåò ìîáèëèçàöèè ðåñóðñîâ ñî-îáùåñòâà è ðàçâèòèÿ ôîðìàëüíûõ è íåôîðìàëü-íûõ ðåñóðñîâ ïîìîùè ñî ñòîðîíû îáùåñòâà. Öåí-íîñòè ñîöèàëüíîé ðàáîòû, åå ìîäåëè è ìåòîäûìîãóò îáåñïå÷èòü íåîáõîäèìûå ðåñóðñû, òàê êàêýòè ñëóæáû ïðîõîäÿò ÷åðåç çíà÷èòåëüíûå ïðåîá-ðàçîâàíèÿ.

28

Òðóäíîñòè ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêèñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ äëÿ ïðàêòèêè â ñôåðå

ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ

Ðàñòóùèé ñïðîñ íà ñëóæáû ïñèõè÷åñêîãî çäî-ðîâüÿ ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî óâåëè÷èë ïîòðåá-íîñòü â ïðîôåññèîíàëüíî ïîäãîòîâëåííûõ ñîöè-àëüíûõ ðàáîòíèêàõ äëÿ ðàáîòû â ñôåðå ïñèõè÷åñ-êîãî çäîðîâüÿ. Ýòà ïîòðåáíîñòü áóäåò âîçðàñòàòü.Îäíàêî ñ òåõ ïîð, êîãäà â Ðîññèè âîçíèêëà ïðîôåñ-ñèÿ ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, âñå åùå åñòü íåõâàòêàïîäãîòîâëåííûõ ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ è ñóùå-ñòâóåò áîëüøàÿ íåîáõîäèìîñòü â ïðîãðàììàõ îáó-÷åíèÿ ñîöèàëüíîé ðàáîòå, êîòîðûå áû ñïåöèàëèçè-ðîâàëèñü íà ïîäãîòîâêå ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ äëÿóíèâåðñàëüíîé ïðàêòèêè â îïðåäåëåííûõ ñôåðàõäåÿòåëüíîñòè. Ýòî îñîáåííî î÷åâèäíî â ñôåðå ïñè-õè÷åñêîãî çäîðîâüÿ.

Îáðàçîâàíèå ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ – íîâàÿ îá-ëàñòü, è îíî åùå íå áàçèðóåòñÿ íà ïðîãðàììàõ è ïîä-õîäàõ, êîòîðûå ñîâïàäàþò ñ ìåæäóíàðîäíûìè ñòàí-äàðòàìè. Îòñóòñòâóåò îáðàçîâàíèå è ïîäãîòîâêà èíûõñïåöèàëèñòîâ (ïñèõèàòðîâ, ïñèõîëîãîâ, ïåäàãîãîâ èò.ä.) ê îáùåñòâåííî-îðèåíòèðîâàííûì ïîäõîäàì âîáñëóæèâàíèè. Ìîäåëè óñëóã ñ îïîðîé íà ñîîáùå-ñòâî òîëüêî íà÷èíàþò ïîÿâëÿòüñÿ, è åùå íå ñôîðìè-ðîâàíà íåîáõîäèìàÿ íîðìàòèâíàÿ áàçà, ÷òîáû ïîìî÷üïåðåõîäó îò îáñëóæèâàíèÿ ñ îïîðîé íà ó÷ðåæäåíèÿê îáñëóæèâàíèþ ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî.

Äëÿ ìíîãèõ ñåãîäíÿøíèõ ïåäàãîãîâ ñîöèàëü-íîé ðàáîòû â Ðîññèè çàäà÷à ðàçâèòèÿ îáðàçîâà-íèÿ â ñôåðå ñîöèàëüíîé ðàáîòû êàæåòñÿ êàê âñå-îáúåìëþùåé, òàê è íàñóùíî íåîáõîäèìîé (12).Çàäà÷à ñîçäàíèÿ ó÷åáíûõ ïðîãðàìì äëÿ ïîäãîòîâ-êè ñîöèàëüíûõ ñïåöèàëèñòîâ ìîæåò êàçàòüñÿîáåñêóðàæèâàþùåé äëÿ ïåäàãîãîâ, êîòîðûå ñàìèíå èìåþò ëè÷íîãî îïûòà ðàáîòû â äàííîé ïðî-ôåññèè, èñòîðè÷åñêè äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè íåñóùåñòâîâàâøåé. Îáÿçàòåëüíûå òðåáîâàíèÿ, êîòî-ðûå ïîñòàâèëî Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ, âìå-ñòå ñ äîïîëíèòåëüíûìè òðåáîâàíèÿìè ê ïðîãðàì-ìå, ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê íåñîâìåñòèìûå ñ ïîòðåá-íîñòÿìè ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãîîáñëóæèâàíèÿ (12).

S.Tempelmann (12) óòâåðæäàåò, ÷òî äåñÿòü ëåòñïóñòÿ ïîñëå òîãî, êàê áûëà îáúÿâëåíà ïðîôåññèÿ,íåîáõîäèìî ïðèçíàòü ñîöèàëüíûìè ðàáîòíèêàìèòåõ, êòî íàçûâàåò ñåáÿ ñîöèàëüíûìè ðàáîòíèêàìè,íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ó íèõ ôîð-ìàëüíîé ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè. Â ñóùíî-ñòè, ëþáîé, êòî ðàáîòàåò â ñîöèàëüíîé ñëóæáå,ìîæåò áûòü âîâëå÷åí â ýòó êîãîðòó, íåâçèðàÿ íàîïûò, ïîäãîòîâêó èëè îáðàçîâàíèå. Ýòî çíà÷èòåëü-íî îãðàíè÷èëî ðàçâèòèå ñëóæá ïñèõè÷åñêîãî çäî-ðîâüÿ ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî, ïîòîìó ÷òî ïðàê-òèêóþùèå ñïåöèàëèñòû íå îñíàùåíû çíàíèÿìè èóìåíèÿìè, ÷òîáû ñïðàâèòüñÿ ñ òðóäíîñòÿìè, ñ êî-òîðûìè îíè ìîãóò ñòîëêíóòüñÿ â ðàçâèòèè è îáåñ-ïå÷åíèè äåÿòåëüíîñòè òàêèõ ñëóæá.

Èäåò áåñïðåöåäåíòíûé ðîñò êîëè÷åñòâà øêîëñîöèàëüíîé ðàáîòû. Ðåêòîð Ìîñêîâñêîãî ãîñóäàð-

ñòâåííîãî ñîöèàëüíîãî óíèâåðñèòåòà ñîîáùèë, ÷òîâ íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò ïðèáëèçèòåëüíî 80óíèâåðñèòåòñêèõ ïðîãðàìì ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå,áîëüøèíñòâî êîòîðûõ áûëî ðàçðàáîòàíî è íà÷àòîçà ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò (ëè÷íàÿ áåñåäà ñ ïðîôåññî-ðîì Âàñèëèåì Æóêîâûì 18/03/04). Ýòîò ðîñò ïðî-ãðàìì ïî ïîäãîòîâêå ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ âñâîþ î÷åðåäü ñîçäàë ñïðîñ íà ïåäàãîãîâ ñ îïûòîìè îáðàçîâàíèåì ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå. Îäíàêî,äàæå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì îáðàçîâàòåëüíûõ ïðî-ãðàìì ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå ñòàòóñ è èäåíòè÷íîñòüñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà âñå åùå îïðåäåëåí íå ÷åò-êî è íàõîäèòñÿ â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ. Ñóùåñòâóåòáîëüøàÿ íåîáõîäèìîñòü äëÿ ÷åòêîãî îïðåäåëåíèÿñòàíäàðòîâ îáðàçîâàíèÿ â ñîöèàëüíîé ðàáîòå, áî-ëåå ñóùåñòâåííîå ñîäåðæàíèå ïðîãðàìì, êîòîðûåîñíîâûâàþòñÿ íà ñåãîäíÿøíèõ ãëîáàëüíûõ ïîäõî-äàõ â ïðàêòèêå ñîöèàëüíîé ðàáîòû.

Îñîáåííî îñòðî ñòîèò íåîáõîäèìîñòü ðàçâèâàòüïðîãðàììû ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå â øêîëàõ ñîöè-àëüíûõ ðàáîòíèêîâ â Ðîññèè, êîòîðûå áóäóò ãîòîâèòüñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ äëÿ ðàáîòû â ñôåðå ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Â äîïîëíåíèå, ñóùåñòâóåò íåîá-õîäèìîñòü âîñïèòàòü ñïîñîáíûõ ïåäàãîãîâ ïî ñîöè-àëüíîé ðàáîòå, êîòîðûå áóäóò ãîòîâèòü ñòóäåíòîâ äëÿïðàêòèêè â ñôåðå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Âàæíî,÷òîáû ïåäàãîãè ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå áûëè çíàêî-ìû ñ òåîðèÿìè ïðàêòèêè ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ýòîéñôåðå è èìåëè ïðàêòè÷åñêèé îïûò ñîöèàëüíîé ðà-áîòû â ñëóæáàõ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ (12). Ñóùå-ñòâóåò áîëüøàÿ ïîòðåáíîñòü â ñîçäàíèè âîçìîæíîñ-òåé äëÿ ñòóäåíòîâ ñâÿçàòü íîâûå òåîðèè ïðàêòèêèñîöèàëüíîé ðàáîòû ñ ïðàêòè÷åñêîé ñôåðîé ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Íàêîíåö, ñóùåñòâóåò áîëüøàÿíåîáõîäèìîñòü ðàçðàáàòûâàòü ïîñîáèÿ ïî îáó÷åíèþ,êîòîðûå îñíàñòÿò çíàíèÿìè ñòóäåíòîâ ñîöèàëüíîéðàáîòû äëÿ ðàáîòû â ýòîé ñôåðå ïðàêòèêè.

Òàê êàê øêîëû ñîöèàëüíîé ðàáîòû ðàçâèâàþò îá-ðàçîâàòåëüíûå ïðîãðàììû äëÿ òîãî, ÷òîáû óäîâëåò-âîðèòü ïîòðåáíîñòü â ïðîôåññèîíàëüíîì óðîâíåñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà, ñóùåñòâóþò òðè óðîâíÿ ïî-òðåáíîñòåé, íà êîòîðûõ íåîáõîäèìî ñôîêóñèðîâàòüóñèëèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ñîöèàëüíîé ðàáîòû. Âî-ïåðâûõ,ñóùåñòâóåò ìíîãî ñòóäåíòîâ, êîòîðûå õîòÿò ïðèîá-ðåñòè ýòó ïðîôåññèþ. Âî-âòîðûõ, â íàñòîÿùåå âðå-ìÿ ñóùåñòâóþò ïðàêòèêóþùèå ñîöèàëüíûå ðàáîòíè-êè, êîòîðûå íå èìåþò ôîðìàëüíîé ïîäãîòîâêè ïîñîöèàëüíîé ðàáîòå. Íàêîíåö, îäíîé èç ïåðâîî÷åðåä-íûõ ïîòðåáíîñòåé äëÿ ïðîôåññèîíàëüíîãî îáó÷åíèÿñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòüîáó÷àòü ïåäàãîãîâ ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå (4, 12).

Â äîïîëíåíèå, ñòðåìèòåëüíûé ðîñò îáðàçîâà-òåëüíûõ ïðîãðàìì ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå ïî âñåéÐîññèè äàåò óíèêàëüíûå âîçìîæíîñòè ñîåäèíèòüðàçâèòèå ïðàêòè÷åñêîé ñòîðîíû îáðàçîâàíèÿ ñîöè-àëüíûõ ðàáîòíèêîâ ñ ðàçâèòèåì èííîâàöèîííûõîáùåñòâåííî-îðèåíòèðîâàííûõ ïðîãðàìì ïî ïñè-õè÷åñêîìó çäîðîâüþ. Ïîòðåáíîñòü â ðàçâèòèè èí-íîâàöèîííûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá ñ îïîðîé íàñîîáùåñòâî âìåñòå ñ ðàñòóùèì êîëè÷åñòâîì øêîë

29

ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå äàåò áîëüøèå âîçìîæíîñòèäëÿ ñèñòåìû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ðàçâèâàòüíîâûå èííîâàöèîííûå ïîäõîäû äëÿ ñëóæá â ñîòðóä-íè÷åñòâå ñî øêîëàìè ñîöèàëüíîé ðàáîòû è èõ ñòó-äåíòàìè â õîäå ïðîõîæäåíèÿ èìè ïðàêòèêè íà ðà-áî÷åì ìåñòå â äåéñòâóþùèõ ñëóæáàõ. Ñòóäåíòû èïðåïîäàâàòåëè øêîë ïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå ìîãóòïîìîãàòü ñëóæáàì ñ íîâøåñòâàìè â ïðîãðàììíîìðàçâèòèè, ïðîâîäÿ îöåíêó ïîòðåáíîñòåé è îïðåäå-ëåíèå ðåñóðñîâ. Îíè òàêæå ìîãóò ïðåäîñòàâëÿòüíåîáõîäèìûå äîïîëíèòåëüíûå ðåñóðñû äëÿ ââåäå-íèÿ íîâûõ ïðîãðàìì ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî. Âñâîþ î÷åðåäü, ñëóæáû ìîãóò îáåñïå÷èòü ïåäàãîãîâïî ñîöèàëüíîé ðàáîòå âîçìîæíîñòüþ ñòàòü áëèæåê ðåàëèÿì ïðàêòèêè â ñèñòåìå ïñèõèàòðè÷åñêîéïîìîùè, à òàêæå ñîçäàòü íîâûå óñëîâèÿ äëÿ ïðî-âåäåíèÿ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé.

Çàêëþ÷åíèå

Ñóùåñòâóåò áîëüøàÿ íåîáõîäèìîñòü ðàñøèðèòüðîëü ñîöèàëüíîé ðàáîòû â ñèñòåìå ïñèõè÷åñêîãîçäîðîâüÿ Ðîññèè. Äâèæåíèå ê ñëóæáàì ïñèõè÷åñ-êîãî çäîðîâüÿ ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî ïðîäîëæà-

åò óñèëèâàòüñÿ, è ñóùåñòâóåò ðàñòóùàÿ íåîáõîäè-ìîñòü ïîñìîòðåòü íà ñëóæáû ïñèõè÷åñêîãî çäîðî-âüÿ áîëåå öåëîñòíî è ñ ïåðñïåêòèâîé îáåñïå÷åíèÿíåïðåðûâíîñòè è ïðååìñòâåííîñòè ïîìîùè. Ñóùå-ñòâóåò íàñòîÿòåëüíàÿ ïîòðåáíîñòü â ðàçâèòèè ýô-ôåêòèâíûõ ñëóæá ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî. Â äî-ïîëíåíèå, èç-çà ñëîæíîé ïðèðîäû ýòîãî ñåêòîðàðàáîòû ñóùåñòâóåò ïîòðåáíîñòü â ðàçâèòèè ìåæ-äèñöèïëèíàðíûõ áðèãàäíûõ ïîäõîäîâ, êîòîðûåïðåäîñòàâëÿþò âîçìîæíîñòü âçàèìíûõ êîíñóëüòà-öèé è ðàáîòû â íîâûõ ïàðòíåðñêèõ îòíîøåíèÿõ ñîáùåñòâåííûìè îðãàíèçàöèÿìè êëèåíòîâ (ïàöèåí-òîâ è èõ ðîäñòâåííèêîâ). Ñóùåñòâóåò íåîáõîäè-ìîñòü ïðîäîëæàòü êîíòðîëèðîâàòü è ðàçâèâàòüíîâóþ ïîëèòèêó, êîòîðàÿ óìåíüøèò äèñêðèìèíà-öèîííóþ ïðàêòèêó è áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ñîöè-àëüíîìó âêëþ÷åíèþ ÷åëîâåêà ñ ïñèõèàòðè÷åñêîéèíâàëèäíîñòüþ â ðîññèéñêîå îáùåñòâî. Ñóùåñòâó-åò ìíîãî òðóäíîñòåé, ñâÿçàííûõ ñ ïðåîáðàçîâàíè-åì ñëóæá ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ â Ðîññèè, è ïðî-ôåññèÿ ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà çàíèìàåò è áóäåòïðîäîëæàòü çàíèìàòü îäíó èç ëèäèðóþùèõ ïîçè-öèé â ïðîöåññå ðåôîðì.


1. Barnes D., Carpenter J., Bailey Di. Partnership with service usersin interprofessional education for community mental health: A case study// J. Interprofessional Care. – 2000. – Vol. 14, N 2. – P. 189–200.

2. Beckman P.J. Strategies for working with families of young childrenwith disabilities. – Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing, 1996.

3. Canadian Association of Social Workers. The role of social workin mental health. Monograph. – Ottawa: Canadian Association of SocialWorkers, 2001.

4. Canadian Centre on Disability Studies. Canada-Russia DisabilityProgram Proposal. Monograph. – Winnipeg: CCDS, 2002.

5. Carpenter J. Mental health recovery paradigm: Implications forsocial work // Health and Social Work. – 2002. – Vol. 27, N 2. – P. 86–94.

6. Dunst C.J., Trivette C.M., Deal A.G. Supporting & strengtheningfamilies: Methods, strategies, and practices. – Cambridge, MA: BrooklineBooks, 1994.

7. International Association of Schools of Social Work. Definition ofsocial work and global qualifying standards. Monograph. – Southampton:IASSW, 2003.

8. Kirst-Ashman K., Hull G.H. Brokering and case management //

Understanding generalist practice, 2nd edition. – Chicago, ILL: Nelson-Hall Publishers, 1999. – P. 564–595.

9. Larsson M. Organizing habilitation services for children: Teamstructures and family participation // Child: Care, Health andDevelopment. – Vol. 26. – P. 501–514.

10.McCallin A. Interdisciplinary practice – a matter of teamwork: Anintegrated literature review // J. Clin. Nursing. – 2001. – Vol. 10. – P.419–428.

11. Stromwell L., Hurdle D. Psychiatric rehabilitation: Anempowerment-based approach to mental health // Health and Social Work.– 2003. – Vol. 28, N 3. – P. 206–213.

12.Tempelmann S. Social work in the new Russia at the start ofthe Millennium // International Social Work. – 2004. – Vol. 47, N 1.– P. 95–108.

13.World Bank. Transforming growth, neighbor, nature and future.– New York: Oxford University Press, 2002.

14.World Health Organization. World Health Report 2001: Mentalhealth: New understanding, new hope. New York: WWW.who.int/whr2001/2001/main/en/mdia/policy.htm

THE RAPIDLY EMERGING OF ROLE OF SOCIAL WORK AND ITS IMPLICATIONS FOR EFFECTINGPROGRESSIVE CHANGE IN THE MENTAL HEALTH SYSTEM IN RUSSIA

D. M. Fuchs

The rate of reform of mental health services is beginning to acceleratein many of the major areas throughout Russia. There are increasingpressures to move the mental service system from an institution-basedto a community-based approach to practice. There are three major factorswhich are contributing to the increased rate of reform: 1) There is a risingnumber of persons with psychiatrically defined disorders, 2) There is theeconomic necessity to increase the ratio of outpatients receivingpsychiatric care, versus those who are hospitalized, and 3) a growingunderstanding that community treatment and support is much moredesirable than long hospitalization. In addition, with the recentamalgamation of the Ministries of Health and Labor and Social Protectionthere are an increased number of emerging opportunities for acute andlong term care facilities to work together with communities to developinnovative new approaches to services. These changes reflect a broadeningof understanding of mental health concerns in Russia and throughout theworld to a wider more holistic health orientation away from the traditionalnotions of the remediation of disease. This population healthconceptualization leads to a widening of the understanding about thefactors that enhance or weaken mental health. It does not see mental health

as the presence or absence of a disorder but a dynamic affected by theinteraction between the individual and the environment.

The knowledge and value base of the social work as a profession areby their very nature an essential component in the move to developmentof more effective mental health services which build on the broaderunderstanding of mental health.

This paper will describe the role and function of social work in thefield of mental health. In addition, it will examine the application socialwork practice theory to mental health reform in Russia. More specificallyit will focus particularly on the role of social work in the developmentof a continuum of interdisciplinary preventive and remedial services thatfoster the increased participation and social inclusion of persons withmental health disabilities in Russian Society. Also it will discuss theapplication social work practice methods to assist with patient recoveryand their restoration to healthy functioning and the role played by socialworkers as an effective resource for strengthening available supportsystems that sustain mental health. Finally the paper will provide somerecommendations for increasing the capacity for social work practicewithin the rapidly changing mental health system in Russia.

30

Ïîñëå ðàäèêàëüíîãî èçìåíåíèÿ ñèñòåìàòèêè èäèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ àôôåêòèâíûõ ðàñ-ñòðîéñòâ â DSM-III (14) ñ óòî÷íåíèÿìè â äàëüíåé-øèõ ìåæäóíàðîäíûõ êëàññèôèêàöèÿõ (15, 27) îêà-çàëîñü, ÷òî ðàñïðîñòðàíåííîñòü îäíîêðàòíûõ äåï-ðåññèâíûõ ýïèçîäîâ, ðåêóððåíòíîé äåïðåññèè,áèïîëÿðíûõ ðàññòðîéñòâ íàñòðîåíèÿ èìåþò çíà÷è-òåëüíî áîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå (6, 8, 24–25), ÷åì ýòî ïðåäñòàâëÿëîñü ðàíåå â ðàìêàõ óíèòàð-íîé êîíöåïöèè êëàññèôèêàöèè ìàíèàêàëüíî-äåï-ðåññèâíîãî ïñèõîçà (20). Êðîìå òîãî, ê ñîáñòâåííîàôôåêòèâíîé ïàòîëîãèè ïðèáëèæàþòñÿ ðàññòðîé-ñòâà äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà: ñìåøàííîå òðåâîæíî-äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî, äåïðåññèâíûå è òðåâîæ-íî-äåïðåññèâíûå ðåàêöèè â ðàìêàõ ðàññòðîéñòâ àäàï-òàöèè è ñóáñèíäðîìàëüíûå ñèìïòîìàòè÷åñêèåäåïðåññèè, êîòîðûå îòäåëüíî ðàññìàòðèâàþòñÿ â ïîñ-ëåäíèå ãîäû (17). Òàêèì îáðàçîì, òàêñîíîìè÷åñêàÿèåðàðõè÷åñêàÿ ñèñòåìà àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ îòöåíòðàëüíîãî ïîíÿòèÿ – áîëüøîé äåïðåññèè ïîñòå-ïåííî ïðîäâèãàåòñÿ â ñòîðîíó âûäåëåíèÿ âñå áîëååäèñêðåòíûõ ïîäòèïîâ, òàêæå âûçûâàþùèõ ñîñòîÿíèÿõðîíè÷åñêîãî äèñòðåññà ëþäåé, ñòðàäàþùèõ èìè, àòàêæå ñíèæåíèå êà÷åñòâà æèçíè è óðîâíÿ ñîöèàëüíî-ãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (19).

Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè À.Á.Ñìóëåâè÷à(12), ñîãëàñíî êîòîðûì äîëÿ èíâàëèäîâ ïî ñîìàòè-÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ ïðè êîìîðáèäíîé äåïðåññèèçíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò ñîîòâåòñòâóþùèé ïîêàçà-òåëü äëÿ ãðóïïû ñîìàòè÷åñêè áîëüíûõ â öåëîì.Ìàòåðèàëû Âñåìèðíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé àññîöèà-öèè è Ìåæäóíàðîäíîãî êîìèòåòà ïî ïðîôèëàêòè-êå è òåðàïèè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ òàêæå óêà-çûâàþò íà âàæíîñòü ðàñïîçíàâàíèÿ äåïðåññèâíûõðàññòðîéñòâ ïðè ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ (2).

Øèðîêèé ðàçáðîñ äàííûõ î ðàñïðîñòðàíåííîñ-òè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ñîìàòè÷åñêèõáîëåçíÿõ, íåäîñòàòêè âàëèäèçèðîâàííûõ îöåíîê íåäîëæíû çàêðûâàòü îò âðà÷åé ñàìîå î÷åâèäíîå.Ïðàêòèêóþùèå âðà÷è, êîòîðûå ëå÷àò ñîìàòè÷åñêèõáîëüíûõ, è ñïåöèàëèñòû ïî îïðåäåëåííûì ñîìàòè-

÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì ÷àñòî íàáëþäàþò ïàöèåíòîâ,èìåþùèõ êîìîðáèäíûå äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû èðàññòðîéñòâà. Ýòè äåïðåññèâíûå íàðóøåíèÿ/ðàñ-ñòðîéñòâà ìîãóò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü óðîâåíüíåòðóäîñïîñîáíîñòè, ïåðâè÷íî âûçâàííûé ñîìàòè-÷åñêèì çàáîëåâàíèåì (23). Ïîýòîìó çíàíèå ðàñïðî-ñòðàíåííîñòè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ è ïîíèìà-íèå êëèíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê, êîòîðûå ñïîñîáíûäèôôåðåíöèðîâàòü ñèìïòîìû äåïðåññèè îò ñèìï-òîìîâ ñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, ìîãóò îáëåã÷èòüòàêòèêó âåäåíèÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ, ÷òî îáåñïå÷èòáîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé.

Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû â êëèíè÷åñêîé ýïèäåìèî-ëîãèè ïðåäóñìàòðèâàþò, ÷òî èçó÷åíèå ðàñïðîñòðà-íåííîñòè, îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èòå÷åíèÿ òåõ èëè èíûõ çàáîëåâàíèé â äèôôåðåíöè-ðîâàííûõ ïîïóëÿöèÿõ áîëüíûõ äàþò âîçìîæíîñòüêëèíèöèñòó áîëåå ÿñíî ïðåäñòàâëÿòü, ñ êàêîé ÷àñòî-òîé îí áóäåò âñòðå÷àòüñÿ ñ êîíêðåòíûì çàáîëåâàíè-åì íà ðàçíûõ óðîâíÿõ îêàçàíèÿ ïîìîùè â ñèñòåìåîáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ. Âòîðîé êëþ÷åâîéìîìåíò êëèíè÷åñêîé ýïèäåìèîëîãèè çàêëþ÷àåòñÿ âòîì, ÷òî äîêàçàòåëüíî èçó÷åííûå âûáîðêè ïàöèåí-òîâ ñ îïðåäåëåííûìè êëèíè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìèïðîÿâëåíèé áîëåçíè â òèïè÷íûõ ñèòóàöèÿõ è â äèô-ôåðåíöèðîâàííûõ ïîïóëÿöèÿõ áîëüíûõ äàþò âîç-ìîæíîñòü áîëåå ÷åòêî ðàñïîçíàâàòü çàáîëåâàíèå,îöåíèâàòü åãî êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè, òå÷åíèå,ïðîãíîç è ïðèìåíÿòü àäåêâàòíóþ òåðàïèþ (13). Ðàñ-ïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèè â ñîìàòè÷åñêèõ ñòàöè-îíàðàõ è ðàçëè÷àåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, â çàâèñèìîñòèîò òÿæåñòè è îñîáåííîñòåé ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâà-íèé, ñîñòàâëÿÿ ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ íàáëþäåíèé îò18 äî 33% (1, 3, 5, 7, 10, 18, 21, 22, 28).

Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëàñü îöåí-êà ðàñïðîñòðàíåííîñòè äåïðåññèâíûõ è äðóãèõ ïñè-õè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â èõ ñîîòíîøåíèè â îòäåëå-íèÿõ ðàçëè÷íîãî ïðîôèëÿ êëèíèê ÍÈÈ ôàðìàêîëî-ãèè Òîìñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà ÑÎ ÐÀÌÍ. Ïðè ýòîì,áûëè òàêæå ïîñòàâëåíû çàäà÷è ïðîâåñòè ñðàâíåíèåðàñïðåäåëåíèÿ äåïðåññèâíûõ è äðóãèõ ïñèõè÷åñêèõ

ÓÄÊ 616.892–02:616.1/.4–07

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÈÄÅÏÐÅÑÑÈÂÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ Â ÏÐÎÔÈËÜÍÛÕ

ÎÒÄÅËÅÍÈßÕ ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÀ

Í. À. Êîðíåòîâ, À. Í. Êîðíåòîâ, Ã. À. Ïîïîâà

Ñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò,ÍÈÈ ôàðìàêîëîãèè Òîìñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà ÑÎ ÐÀÌÍ, Òîìñê

31

ðàññòðîéñòâ ñ ó÷åòîì ïîëà â ðàçíûõ îòäåëåíèÿõñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà è èçó÷èòü ñîîòíîøåíèåðàññòðîéñòâ äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà âíóòðè âûäå-ëåííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû

Â òå÷åíèå 3 ëåò îñóùåñòâëÿëèñü êîíñóëüòàöèèïàöèåíòîâ â òðåõ ñîìàòè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ ðàçíî-ãî ïðîôèëÿ êëèíèê ÍÈÈ ôàðìàêîëîãèè Òîìñêîãîíàó÷íîãî öåíòðà ÑÎ ÐÀÌÍ. Èñïîëüçîâàëàñü ìîäåëüêîíñóëüòàòèâíîé ïñèõèàòðèè, îñíîâàííàÿ íà äâóõèñõîäíûõ ïîëîæåíèÿõ (11). Âî-ïåðâûõ, áûëà îðãà-íèçîâàíà ñâÿçü ìåæäó êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêîé âîòäåëåíèè àôôåêòèâíûõ ñîñòîÿíèé ÍÈÈ ïñèõè÷åñ-êîãî çäîðîâüÿ ÒÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ è ñïåöèàëèçèðîâàí-íîé ïîìîùüþ, îêàçûâàåìîé ïàöèåíòàì â ïðîôèëü-íûõ îòäåëåíèÿõ: òåðàïåâòè÷åñêîì, íåâðîëîãè÷åñ-êîì è êàðäèîëîãè÷åñêîì.

Òàêîé ïîäõîä ïîçâîëèë ïðè ñîâìåñòíûõ îáñóæ-äåíèÿõ ñ âðà÷àìè ïðèáëèçèòü ê îáùåìåäèöèíñêèìïîçèöèÿì àêòóàëüíûå ïñèõèàòðè÷åñêèå âîïðîñû èïîíèìàíèå çíà÷èìîñòè ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîââ ðàçâèòèè è òå÷åíèè ðàçëè÷íûõ ñîìàòè÷åñêèõ çà-áîëåâàíèé. Âî-âòîðûõ, òåîðåòè÷åñêîé îñíîâîé ìî-äåëè ÿâëÿëñÿ ïîäõîä, êîòîðûé ïîñòóëèðóåò êîìîð-áèäíîñòü ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ïñèõèàòðè-÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, îñíîâûâàÿñü íà ìåòîäîëîãèèèíòåãðàòèâíîé àíòðîïîëîãèè è ñîâðåìåííûõ âçãëÿ-äàõ î ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ îòíîøåíèÿõ ïðè ñóùå-ñòâîâàíèè äâóõ çàáîëåâàíèé (4).

Ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ áûëè êëèíèêî-ïñèõîïà-òîëîãè÷åñêèé, ñòàòèñòè÷åñêèé. Ïðè èññëåäîâàíèè

ñîáëþäàëèñü îñíîâíûå ýòè÷åñêèå ïðèíöèïû – èí-ôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå ïàöèåíòîâ è ïàðòíåðñòâîâ õîäå ïñèõèàòðè÷åñêîãî ïîëóñòðóêòóðèðîâàííîãîèíòåðâüþ, ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ èôàðìàêî- è ïñèõîòåðàïèè. Äèàãíîñòèêà îñíîâûâà-ëàñü íà ÌÊÁ-10 (27).

Âñåãî êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïñèõè÷åñêîãî ðàñ-ñòðîéñòâà áûë óñòàíîâëåí ó 666 èç 4 444 ÷åëîâåê,íàõîäèâøèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè çà ïåðèîäêîíñóëüòàòèâíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ðàáîòû. Â èòî-ãå ïîñëå àíàëèçà ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè è ÷à-ñòè÷íî ïîëó÷åííûõ êàòàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèéãðóïïà ïàöèåíòîâ ñ óñòàíîâëåííûì îêîí÷àòåëüíûìäèàãíîçîì ñîñòàâèëà 558 ÷åëîâåê. Èç íèõ 140(25,1%) ìóæ÷èí è 418 (74,9%) æåíùèí. Âîçðàñòíûåõàðàêòåðèñòèêè áîëüíûõ áûëè ïðåäñòàâëåíû ñëå-äóþùèì îáðàçîì. Ñðåäíèé âîçðàñò ê íà÷àëó ïñè-õè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ñîñòàâèë 41,3±6,4 ãîäà. Èçíèõ âïåðâûå âûÿâëåííîå ïñèõè÷åñêîå ðàññòðîéñòâîáûëî äèàãíîñòèðîâàíî ó 446 (79,9%) ñòàöèîíàðíûõïàöèåíòîâ. Ñðåäíèé âîçðàñò êî âðåìåíè âûÿâëåíèÿïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ñîñòàâèë 46±7,2 ãîäà.Âîçðàñò ïàöèåíòîâ âàðüèðîâàë â øèðîêîì äèàïàçî-íå îò 14 äî 75 ëåò.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå

Îò îáùåãî êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðîõî-äèëè ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå, ó 12,6% áûëî âûÿâëå-íî ïñèõè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî, ñî÷åòàííîå ñ ñîìàòè-÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Â òàáë. 1 ïðåäñòàâëåíî ðàñïðå-äåëåíèå ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòââ ïðîôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ ñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíà-

Òàáëèöà 1

Сравнительная характеристика психических и поведенческих расстройств в профильных отделенияхсоматического стационара

Íåâðîëîãè÷åñêîå Òåðàïåâòè÷åñêîå Êàðäèîëîãè÷åñêîå

Ïñèõè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî Ìóæ÷èíû Æåíùèíû Ìóæ÷èíû Æåíùèíû Ìóæ÷èíû Æåíùèíû

àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ. %

Îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî 4 10,0 12 8,2 5 11,6 7 4,8 11 19,3 15 11,8

Øèçîôðåíèÿ 1 2,5 1 0,7 0 0,0 0 0,0 2 3,5 0 0,0

Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî 0 0,0 3 2,0 0 0,0 3 2,1 1 1,8 3 2,4

Äåïðåññèâíûé ýïèçîä 8 20,0 15** 10,2 4 9,3 20 13,8 5 8,8 36** 28,5

Ðåêóððåíòíîå äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî 0 0,0 4 2,7 0 0,0 6 4,1 1 1,8 7 5,6

Äèñòèìèÿ 3 7,5 34* 23,1 4 9,3 10 6,9 3 5,3 14** 11,1

Ñóáñèíäðîìàëüíàÿ äåïðåññèÿ 0 0,0 4 2,7 6 14,1 18 12,4 2 3,5 8 6,3

Àãîðàôîáèÿ 3 7,5 2 1,4 2 4,7 2 1,4 10 17,5 7 5,6

Ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî 7 17,5 19* 12,9 1 2,3 4* 2,8 0 0,0 3* 2,4

Ãåíåðàëèçîâàííîå òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî 5 12,5 14* 9,5 10 23,2 33 22,7 5 8,7 3** 2,4

Ñìåøàííîå òðåâîæíî-äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî 3 7,5 5 3,4 5 11,6 9 6,2 5 8,7 11 8,7

Îáñåññèâíî-êîìïóëüñèâíîå ðàññòðîéñòâî 2 5,0 1 0,7 0 0,0 2 1,4 2 3,5 0 0,0

Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ñòðåññîâîå ðàññòðîéñòâî 1 2,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,8 1 0,8

Äåïðåññèâíûå ðåàêöèè 0 0,0 8 5,4 1 2,3 16 11,0 2 3,5 4 3,2

Äèññîöèàòèâíîå ðàññòðîéñòâî 0 0,0 4 2,8 0 0,0 2 1,4 1 1,8 6 4,8

Èïîõîíäðè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî 0 0,0 1 0,7 1 2,3 0 0,0 2 3,5 1 0,8

Íåâðàñòåíèÿ 3 7,5 19* 12,9 0 0,0 9 6,2 2 3,5 5* 4,0

Ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè 0 0,0 1 0,7 4 9,3 4 2,8 2 3,5 2 1,6

Èòîãî 40 100 147 100 43 100 145 100 57 100 126 100

Ïðèìå÷àíèå: * – îáîçíà÷åíû äàííûå ñ äîñòîâåðíîñòüþ p<0,05; ** – p<0,001.

32

ðà. Îáùèé ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ðàñïðåäåëåíèÿïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â òðåõ îòäåëåíèÿõ ñ ó÷å-òîì ïîëà ïîêàçàë ðÿä âûðàæåííûõ ðàçëè÷èé. ×àñ-òîòà îäíîêðàòíîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà âûøå óæåíùèí êàðäèîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ (28,5%), ÷åìèõ êîëè÷åñòâî â íåâðîëîãè÷åñêîì (10,2%) ïðèp<0,001. Òàêîå ðàñïðåäåëåíèå ïðè êëèíè÷åñêîì àíà-ëèçå ïîêàçàëî, ÷òî äåïðåññèÿ ñ ñîìàòèçàöèåé êàðäè-àëüíîãî òèïà ÷àñòî ìàíèôåñòèðóåò ïîÿâëåíèåì îùó-ùåíèÿ ó÷àùåííîãî ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ñíèæåíèåìýíåðãè÷íîñòè. Â ïðîòèâîïîëîæíîñòü ýòîìó, â íåâðî-ëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ó æåíùèí çíà÷èòåëüíî âûøåóäåëüíûé âåñ ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà (12,9%), à âòåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè – ãåíåðàëèçîâàííîãîòðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà, ÷åì â êàðäèîëîãè÷åñêîì(ñîîòâåòñòâåííî 22,7 è 2,4%) (p<0,01).

Èçáèðàòåëüíîñòü ïîñòóïëåíèÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ âíåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îïðåäåëÿåòñÿ òåì, ÷òîýïèçîäè÷åñêàÿ ïàðîêñèçìàëüíàÿ è ïåðìàíåíòíàÿ òðå-âîãà ÷àùå âñåãî îáðàìëÿëèñü ïîëèìîðôíîé âåãåòàòèâ-íîé ñèìïòîìàòèêîé. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, òðåâî-ãà ÷àñòî ðàñöåíèâàëàñü âðà÷àìè êàê «îòäàëåííûå ïî-ñëåäñòâèÿ ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà â ðåçóëüòàòåêëåùåâîãî ýíöåôàëèòà» – êðàåâîé ïàòîëîãèè Ñèáèð-ñêîãî ðåãèîíà èëè «äèýíöåôàëüíîïîäîáíûì ñèíäðî-ìîì». Ñ òàêèìè äèàãíîçàìè ïàöèåíòû íàïðàâëÿëèñüíà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå èç ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîéñåòè. ×òî êàñàåòñÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, òîïîâûøåííàÿ ÷àñòîòà â íåì ïàöèåíòîâ ñ ãåíåðàëèçî-âàííûì òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâîì ñâÿçàíà ñ âûñîêèìóäåëüíûì âåñîì ñîìàòè÷åñêîé òðåâîãè, îñîáåííî ÷à-ñòî ïðîÿâëÿþùåéñÿ òÿãîñòíûìè îùóùåíèÿìè è áî-ëÿìè â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå.

Ñðåäè æåíùèí õðîíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íà-ñòðîåíèÿ â ôîðìå äèñòèìèè ïðåîáëàäàëè â íåâðî-ëîãè÷åñêèì îòäåëåíèè (23,1%), ïî ñðàâíåíèþ ñ åå÷àñòîòîé âñòðå÷àåìîñòè â òåðàïåâòè÷åñêîì (6,9%)è êàðäèîëîãè÷åñêîì (11,1%) îòäåëåíèÿõ (p<0,001).Â äàííîì ñëó÷àå òàêæå ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìûäåïðåññèè â âèäå àíåðãèè, íàðóøåíèÿ ñíà, îáùåéðàçáèòîñòè, âÿëîñòè, êîòîðûå âûñòóïàëè íà ïåðå-äíèé ïëàí, êàê ïðàâèëî, ìàñêèðîâàëè óòðàòó èíòå-ðåñà è óäîâîëüñòâèÿ – àíãåäîíèþ è íåêîòîðóþ óã-íåòåííîñòü íàñòðîåíèÿ. Ýòî ñîñòîÿíèå â äîñòàòî÷-íîé ìåðå îáúÿñíÿåò áîëüøåå îáðàùåíèå ïàöèåíòîââ íåâðîëîãè÷åñêîå è êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèÿ.Æåíùèíû ñ íåâðàñòåíèåé, ïðè êîòîðîé îáû÷íûìñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü íàïðÿæåíèÿ èòåëåñíûå ìèîôàñöèàëüíûå áîëè ÷àùå ãîñïèòàëèçè-ðîâàëèñü â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå (12,9%) è

çíà÷èòåëüíî ðåæå (4,0%) â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäå-ëåíèå. Ó ìóæ÷èí äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé íå áûëîîáíàðóæåíî, íî â êàðäèîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè÷àùå îòìå÷àëèñü îðãàíè÷åñêèå àñòåíè÷åñêèå ðàñ-ñòðîéñòâà è àãîðàôîáèè, à â íåâðîëîãè÷åñêîì –ïàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî è ãåíåðàëèçîâàííîå òðå-âîæíîå ðàññòðîéñòâî. Òàêèì îáðàçîì, îáùàÿ êàð-òèíà ïîêàçûâàåò áîëüøèå ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòå ðàç-íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïàòîëîãèè â ðàçíîïðîôèëü-íûõ îòäåëåíèÿõ ó æåíùèí, ÷åì ó ìóæ÷èí.

Íà ñëåäóþùåì ýòàïå áûëà ïðîâåäåíà ñóììàðíàÿñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè àô-ôåêòèâíûõ è äðóãèõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ(òàáë. 2). Êëèíèêî-ñòàòèñòè÷åñêèå çàêîíîìåðíîñòèîêàçàëèñü ñëåäóþùèìè. Ó æåíùèí, íàõîäèâøèõñÿíà ëå÷åíèè â íåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, àôôåê-òèâíûõ ðàññòðîéñòâ íàáëþäàëîñü ìåíüøå (49,7%),÷åì â êàðäèîëîãè÷åñêîì (65,9%) ïðè p<0,01. Àíà-ëîãè÷íîå ðàñïðåäåëåíèå íàáëþäàëîñü ïðè ñðàâíå-íèè êàðäèîëîãè÷åñêîãî ñ òåðàïåâòè÷åñêèì îòäåëå-íèåì (ñîîòâåòñòâåííî 65,9 è 43,5%; p<0,001).

Ïðîòèâîïîëîæíàÿ êàðòèíà íàáëþäàëàñü ïðè àíà-ëèçå ñóììàðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ äðóãèõ ïñèõè÷åñ-êèõ ðàññòðîéñòâ. Ó æåíùèí âûäåëåííàÿ îáîáùåí-íàÿ êàòåãîðèÿ «Äðóãèå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà»÷àùå íàáëþäàëàñü â íåâðîëîãè÷åñêîì, ÷åì êàðäè-îëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè (ñîîòâåòñòâåííî 50,3 è34,1%; p<0,01), à îòëè÷èÿ â èõ ÷àñòîòå â êàðäèîëî-ãè÷åñêîì (34,1%) è íåâðîëîãè÷åñêîì (65,0%) áûëèíà óðîâíå 99,9 % âåðîÿòíîñòè (p<0,001). Ó ìóæ÷èíêàê ïî ðàñïðåäåëåíèþ äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ,òàê è äðóãèõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â ðàçíîïðî-ôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé îáíàðóæå-íî íå áûëî. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ïðåäïî-ëîæèòü, ÷òî æåíùèíû ÷àùå è áîëåå öåëåíàïðàâëåí-íî èùóò ïîìîùè, ÷åì ìóæ÷èíû. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâîêîñâåííî äîêàçûâàåòñÿ òåì, ÷òî ñóììàðíîå ñîîòíî-øåíèå äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ ïî äàííûì íàñòî-ÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ó æåíùèí è ìóæ÷èí ñîñòàâè-ëî 4:1, â òî âðåìÿ êàê îáùåïîïóëÿöèîííûå äàííûåîáû÷íî ðàâíÿþòñÿ êðàòíîñòè 2:1 (26). Èçâåñòíûìôàêòîì òàêæå ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî æåíùèíû áîëåå äèô-ôåðåíöèðîâàííî è ïñèõîëîãè÷åñêè ÷åò÷å èçëàãàþòæàëîáû, ÷åì ìóæ÷èíû. Ó ìóæ÷èí ÷àùå íàáëþäàëèñüçàòðóäíåíèÿ â ôîðìóëèðîâàíèè ýìîöèîíàëüíûõ ïå-ðåæèâàíèé è òåíäåíöèè ê ñîöèàëüíîìó óäàëåíèþ,÷òî ìîæåò ÿâëÿòüñÿ, êðîìå äåïðåññèâíîãî ñèìïòîìà,áîÿçíüþ ñòèãìû ïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà.

Ïîëó÷åííûå äàííûå î ðàñïðîñòðàíåííîñòè àô-ôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â ñîìàòè÷åñêèõ ñòàöèîíà-

Òàáëèöà 2

Соотношение расстройств депрессивного спектра и других психических расстройств в профильных отделенияхсоматического стационара

Íåâðîëîãè÷åñêîå Òåðàïåâòè÷åñêîå Êàðäèîëîãè÷åñêîå

Ïñèõè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî Ìóæ÷èíû Æåíùèíû Ìóæ÷èíû Æåíùèíû Ìóæ÷èíû Æåíùèíû


Ðàññòðîéñòâà äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà 14 35,0 73 49,7 20 46,5 63 43,5 19 33,3 83 65,9

Äðóãèå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà 26 65,0 70 50,3 23 53,5 82 56,5 38 66,7 43 34,1

Èòîãî 40 100 147 100 43 100 145 100 57 100 126 100

33

ðàõ èìåþò îïðåäåëåííûå îãðàíè÷åíèÿ, ïîñêîëüêóíå ïðîâîäèëîñü ñïëîøíîå èññëåäîâàíèå âñåõ ïàöè-åíòîâ êëèíè÷åñêèõ îòäåëåíèé, íàõîäÿùèõñÿ íà ñòà-öèîíàðíîì ëå÷åíèè. Âìåñòå ñ òåì, íàñòîÿùåå èññëå-äîâàíèå ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî äàííàÿäèôôåðåíöèðîâàííàÿ ïîïóëÿöèÿ îòðàæàåò ðàñïðî-ñòðàíåííîñòü òàêèõ ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõðàññòðîéñòâ, ïî êîòîðûì âðà÷ ñïåöèàëèçèðîâàííî-ãî îòäåëåíèÿ âçàèìîäåéñòâóåò ñ êîíñóëüòàòèâíîéïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ.

Íà ðèñóíêå ïðåäñòàâëåíî îáîáùåííîå ñîîòíîøå-íèå ðàññòðîéñòâ äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà â èõ îòíîñè-òåëüíûõ ÷àñòîòàõ. Êàê ïîêàçûâàþò ïðåäñòàâëåííûåäàííûå, íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàëñÿ îäíîêðàòíûéäåïðåññèâíûé ýïèçîä. Â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèéýòî áûëè ëåãêèå è óìåðåííûå äåïðåññèâíûå ýïèçî-äû, õîòÿ íåñêîëüêî ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííîé äåï-ðåññèåé è ñóèöèäàëüíûìè ìûñëÿìè áûëè ïåðåâå-äåíû íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ñïåöèàëèçèðîâàí-íîå ïñèõèàòðè÷åñêîå îòäåëåíèå.

Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî îòìå÷àëîñüâ òðè ðàçà ÷àùå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè. Íàáëþäàë-ñÿ îòíîñèòåëüíî âûñîêèé óäåëüíûé âåñ ïàöèåíòîâ,ñòðàäàâøèõ äèñòèìèåé, ñìåøàííûì òðåâîæíî-äåï-ðåññèâíûì ðàññòðîéñòâîì, ñèìïòîìàòè÷åñêîé ñóá-ñèíäðîìàëüíîé äåïðåññèåé. Ñìåøàííûå òðåâîæíî-äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà äîñòàòî÷íî ñëîæíîäèôôåðåíöèðîâàòü ñ ëåãêîé äåïðåññèåé, ïîñêîëüêóïîñëåäíÿÿ ÷àùå âñåãî ñî÷åòàåòñÿ ñ òðåâîæíûìèñèìïòîìàìè è ñ ïðîëîíãèðîâàííûìè òðåâîæíî-äåï-ðåññèâíûìè ðåàêöèÿìè. Òåì íå ìåíåå, íå äîñòèãà-þùèå ïîðîãîâûõ çíà÷åíèé òðåâîãà è äåïðåññèÿìîãóò áûòü äîñòàòî÷íî ÷åòêî äèàãíîñòèðîâàíû.Ñîìàòè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äåïðåññèè òàêæå ÷àñòîïðèñóòñòâîâàëè â âèäå ñåðäöåáèåíèÿ, äðîæè, æåëó-äî÷íî-êèøå÷íûõ ñèìïòîìîâ. Îíè, â îòëè÷èå îòäåïðåññèâíîãî ýïèçîäà, íå ÿâëÿëèñü óñòîé÷èâûìè.Ñóáñèíäðîìàëüíàÿ ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ

âûäåëåíà ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî è íå âõîäèò â êëàñ-ñèôèêàöèþ ÌÊÁ-10 (17). Îäíàêî, êàê ïîêàçûâàþòèññëåäîâàíèÿ, íåîáõîäèìî äèàãíîñòèðîâàòü îòäåëü-íûå äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû è îêàçûâàòü ïàöèåí-òó ïîìîùü, ïîñêîëüêó, ñ îäíîé ñòîðîíû, äëÿ ýòèõïîäïîðîãîâûõ äåïðåññèé ñóùåñòâóåò âûñîêèé ðèñêðàçâèòèÿ äåïðåññèâíûõ ýïèçîäîâ, ñ äðóãîé ñòîðîíû,è îòäåëüíûå äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû óõóäøàþò êà-÷åñòâî æèçíè è ñîöèàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå áîëü-íîãî (23). Ïðè ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ÷àñòü òà-êîãî ðîäà ñèìïòîìîâ ìîæåò âûçûâàòüñÿ áàçèñíîéòåðàïèåé îñíîâíîé áîëåçíè (2). Â òàêèõ ñëó÷àÿõíåîáõîäèìî ðåøàòü âñå âîïðîñû ñîâìåñòíî ñ ëå÷à-ùèì âðà÷îì è ïàöèåíòîì ñ ïîèñêîì ìàêñèìàëüíîýôôåêòèâíûõ è áåçîïàñíûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðà-òîâ ïðè îáÿçàòåëüíîì îáñóæäåíèè òàêòèêè âåäåíèÿè òåðàïèè, âêëþ÷àÿ ýêîíîìè÷åñêèå âîïðîñû.

Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà äåïðåññèâíûõ ðàññò-ðîéñòâ ïî ãîäàì â êàæäîì èç ïðîôèëüíûõ îòäåëå-íèé ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè êàðäèîëîãè÷åñêîé ïàòîëî-ãèè îòìå÷àåòñÿ íàèáîëüøèé óäåëüíûé âåñ äåïðåñ-ñèâíûõ ýïèçîäîâ, äèñòèìèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ âíåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Äåïðåññèè ñ ñîìàòè-çàöèåé íàèáîëåå ïðåäñòàâëåíû â òåðàïåâòè÷åñêîìîòäåëåíèè. Êàê íàìè óêàçûâàëîñü ðàíåå, ýòè äàí-íûå íå ÿâëÿþòñÿ èñòèííûì îòðàæåíèåì ðàñïðîñò-ðàíåííîñòè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ â îòäåëåíè-ÿõ îáùåñîìàòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, ïîñêîëüêó àêòèâíîåâûÿâëåíèå ïðîâîäèëîñü âðà÷àìè ýòèõ îòäåëåíèé.Èíà÷å ãîâîðÿ, â äàííîì ñëó÷àå ìîæíî ãîâîðèòü îñòðóêòóðå çàáîëåâàåìîñòè àôôåêòèâíûìè ðàññòðîé-ñòâàìè ïðè àêòèâíîì âçàèìîäåéñòâèè è ñîòðóäíè-÷åñòâå âðà÷åé ñîìàòè÷åñêîãî è íåâðîëîãè÷åñêîãîïðîôèëÿ ñ ïñèõèàòðîì. Èíòåðåñíî òàêæå îòìåòèòüâûñîêèé óäåëüíûé âåñ äèñòèìèè. Ïîëó÷åííûå äàí-íûå ïîêàçûâàþò, ÷òî äîëÿ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâè, â ÷àñòíîñòè, äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ â ðàçíî-ïðîôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ ñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíàðàçíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò ïîïóëÿöèîííûå ÷àñòîòûýòèõ çàáîëåâàíèé, à âðà÷è ñîìàòè÷åñêèõ ñòàöèîíà-ðîâ ÷àùå ðàñïîçíàþò ëèøü îòäåëüíûå ïñèõè÷åñêèåíàðóøåíèÿ è çàòðóäíÿþòñÿ èñïîëüçîâàòü ñîâðåìåí-íóþ äèàãíîñòèêó ýòèõ ðàññòðîéñòâ.

Âûâîäû

1. Îò îáùåãî êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íà-õîäèëèñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ðàçíîïðî-ôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ, ó 12,6% èç íèõ áûëî âûÿâëå-íî ïñèõè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî. Äàííûé ïîêàçàòåëüîòðàæàåò ïðåèìóùåñòâåííî íàïðàâëåíèå ïàöèåíòîââðà÷àìè ñïåöèàëèçèðîâàííûõ îòäåëåíèé íà ïñèõè-àòðè÷åñêóþ êîíñóëüòàöèþ, à íå èñòèííóþ ðàñïðî-ñòðàíåííîñòü ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ñî÷åòàþ-ùèõñÿ ñ ñîìàòè÷åñêèìè è íåâðîëîãè÷åñêèìè çàáî-ëåâàíèÿìè.

2. Ðàññòðîéñòâà äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà ÿâëÿþò-ñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè â ñðàâíåíèè ñ äðó-ãèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè â êëèíèêàõðàçíîãî ñîìàòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ; îíè ñîñòàâëÿþò âñðåäíåì 49% ïî îòíîøåíèþ ê îñòàëüíîé ïñèõè÷åñ-

Ñîîòíîøåíèå ðàññòðîéñòâ äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà â ãðóïïåñòàöèîíàðíûõ ïàöèåíòîâ

Ïðèìå÷àíèå: ÁÀÐ – áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî;ÄÝ – äåïðåññèâíûé ýïèçîä; ÐÄÐ – ðåêóððåíòíîå äåïðåññèâ-íîå ðàññòðîéñòâî; ÑÑÄ – ñóáñèíäðîìàëüíàÿ ñèìïòîìàòè÷åñ-êàÿ äåïðåññèÿ; ÑÒÄÐ – ñìåøàííîå òðåâîæíî-äåïðåññèâíîåðàññòðîéñòâî; ÄÐ – äåïðåññèâíûå ðåàêöèè.

34

êîé ïàòîëîãèè, êîòîðûå ñóììàðíî íàáëþäàþòñÿ ó51% ïàöèåíòà ïî 9 äèàãíîñòè÷åñêèì êëàñòåðàì.

3. Ïîëó÷åíû âûðàæåííûå ðàçëè÷èÿ â ðàñïðåäå-ëåíèè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ ñ ó÷åòîì ñïåöèà-ëèçàöèè êëèíè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ó æåíùèí è ðàâ-íîâåðîÿòíîå ðàñïðåäåëåíèå ó ìóæ÷èí. Íàèáîëüøàÿ÷àñòîòà äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ âûÿâëåíà â êàð-äèîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ íåâðîëî-ãè÷åñêèì è òåðàïåâòè÷åñêèì îòäåëåíèÿìè. Ïðèýòîì ñàìûì ðàñïðîñòðàíåííûì äèàãíîçîì äåïðåñ-ñèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó æåíùèí ÿâëÿåòñÿ äåïðåññèâ-íûé ýïèçîä, êîòîðûé ñîñòàâëÿåò 30,2% îò âñåõ âû-äåëåííûõ ðàññòðîéñòâ äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà.

4. Â äâà ðàçà ïðåâîñõîäÿùåå â ñòàöèîíàðå ñîîòíî-øåíèå äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó æåíùèí è ìóæ-÷èí ïðîòèâ ïîïóëÿöèîííîãî ðàñïðåäåëåíèÿ 2:1 âåðî-ÿòíî îòðàæàåò áîëåå âûñîêóþ àêòèâíîñòü æåíùèí ñàôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè ê ïîèñêó àäåêâàòíîé

òåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè ñ ìåíüøèì, ÷åì ó ìóæ÷èíñòðàõîì ñòèãìû ïñèõèàòðè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà.

5. Âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèâíûõðàññòðîéñòâ â ñòàöèîíàðíîé ïðàêòèêå ðàçíîïðî-ôèëüíûõ îòäåëåíèé, ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè èõðàñïîçíàâàíèÿ è ýôôåêòèâíîé òåðàïèè, à òàêæåäëèòåëüíîé òàêòèêè âåäåíèÿ ÿâëÿþòñÿ îäíîé èçâàæíûõ çàäà÷ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ðåêóððåíò-íûõ, äåçàäàïòèðóþùèõ äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâè ïðåäîòâðàùåíèÿ ñóèöèäîâ.

6. Ïðîáëåìà îïòèìèçàöèè òåðàïèè äåïðåññèâíûõðàññòðîéñòâ â îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå ìîæåò ðå-øàòüñÿ èçìåíåíèåì â ñòàíäàðòàõ îáó÷åíèÿ ïñèõèàòðèèâ ÂÓÇàõ, ïðîâåäåíèåì ïîñòîÿííûõ îáðàçîâàòåëüíûõïðîãðàìì ïî ðàñïîçíàâàíèþ è òåðàïèè äåïðåññèè ñâðà÷àìè ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñîìàòè÷åñêèõ êëèíèê èîòäåëåíèé, ðàçâèòèåì êîíñóëüòàòèâíîé ìîäåëè ïñèõè-àòðèè äëÿ ïàöèåíòîâ ñîìàòè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ.


1. Âåéí À.Ì., Âîçíåñåíñêàÿ Ò.Ã., Ãîëóáåâ Â.Ë., Äþêîâà Ã.Ì. Äåï-ðåññèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. – Ì.: ÌÈÀ, 2002. – 155 ñ.

2. Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà ïðè ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ.Ïåð. ñ àíãë. / Ïîä íàó÷. ðåä. Â.Í.Êðàñíîâà, Í.À.Êîðíåòîâà. – Êèåâ:Ñôåðà, 2002. – 69 ñ. (Îáðàçîâàòåëüíàÿ ïðîãðàììà ïî äåïðåññèâíûìðàññòðîéñòâàì ÂÏÀ/ÏÒÄ. Ìîäóëü II).

3. Êàòàåâà Í.Ã., Ëåâèíà À.Þ. Äåïðåññèÿ ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõèíñóëüò // Màòåðèàëû I-îé Âñåðîññ. ìåæäèñöèïë. êîíô. «Äåïðåññèâ-íûå ðàññòðîéñòâà (ôóíäàìåíòàëüíûå, êëèíè÷åñêèå, îáðàçîâàòåëüíûåè ýêçèñòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû» / Ïîä ðåä. Í.À.Êîðíåòîâà. – Òîìñê:Èçä-âî Òîì. ãîñ. óí-òà, 2003. – Ñ. 162–167.

4. Êîðíåòîâ Í.À. Êîíöåïöèÿ êîìîðáèäíîñòè ñîìàòè÷åñêèõ çà-áîëåâàíèé è ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ – ïðàêòè÷åñêàÿ ïàðàäèãìàèíòåãðàòèâíîé àíòðîïîëîãèè â ìåäèöèíå // Âiñíèê Âiííèöüêîãî äåð-æàâíîãî ìåäè÷íîãî óíiâåðñèòåòó. – 1998. – Âûï.2. – ¹1 (àïðåëü).– Ñ. 138–140.

5. Êîðíåòîâ Í.À. Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà â ãàñòðîýíòåðîëî-ãè÷åñêîé ïðàêòèêå: ÷åðåç ïñèõîñîìàòè÷åñêèé äóàëèçì ê ðàñïîçíàâà-íèþ è òåðàïèè // Ñèáèðñêèé æóðíàë ãàñòðîýíòåðîëîãèè è ãåïàòîëî-ãèè. – Òîìñê, 1999. – ¹ 8. – Ñ. 39–44.

6. Êîðíåòîâ Í.À. Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà – äèàãíîñòè÷åñêèåíåâèäèìêè â ïñèõèàòðè÷åñêîé è îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå // Ñî-öèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1999. – Ò. 9, ¹ 3. – Ñ. 85–90.

7. Êîðíåòîâ Í.À., Ëåáåäåâà Å.Â. Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà óïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ èíôàðêò ìèîêàðäà // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàð-ìàêîòåðàïèÿ. – 2003. – ¹ 5. – Ñ. 195–198.

8. Êðàñíîâ Â.Í. Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà «Âûÿâëåíèå èëå÷åíèå äåïðåññèé â ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé ñåòè» // Ñîöèàëüíàÿ èêëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1999. – Ò. 9, ¹ 4. – Ñ. 5–9.

9. Êðàñíîâ Â.Í. Äåïðåññèè – êàê îáùåìåäèöèíñêàÿ ïðîáëåìà //Íàøå çäîðîâüå. Æóðí. àìåð. ìåæä. ñîþçà çäðàâîîõð. – 2000. – Ò. 8,¹ 2. – Ñ. 19–23.

10. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ àíòè-äåïðåññàíòîâ. – ÑÏá.: ÌÈÀ, 1995. – 568 ñ.

11. Ðààñ Á.Ê.Ì. Êîíñóëüòàòèâíàÿ ïñèõèàòðèÿ: âêëàä ïñèõèàòðèè âäèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ áîëüíèöû îáùåãî ïðîôèëÿ // Ñîöè-àëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1999. – Ò. 9, ¹ 4. – Ñ. 5–9.

12.Ñìóëåâè÷ À.Á. Äåïðåññèè ïðè ñîìàòè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõçàáîëåâàíèÿõ. – Ì.: ÌÈÀ, 2003. – 432 ñ.

13.Ôëåò÷åð Ð., Ôëåò÷åð Ñ., Âàãíåð Ý. Êëèíè÷åñêàÿ ýïèäåìèîëî-ãèÿ. Ïåð. ñ àíãë. – Ì.: Ìåäèà Ñôåðà, 1998. – 352 ñ.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders (3rd edn) (DSM-III). – Washington, DC: APA, 1980.

15. American Psychiatric Association. Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). – Washington, DC:APA, 1994.

16.Bukberg J., Penman D., Holland J.C. Depression in hospitalizedcancer patients // Psychosom. Med. – 1984. – Vol. 46. – P. 199–212.

17. Judd L.L., Akiskal H.S., Paulus M.P. The role and clinicalsignificance of subsyndromal depressive symptoms (SSD) in unipolar majordepressive disorder // J. Affect. Disord. – 1997 – Vol. 45. – P.5–17.

18.Katon W., Sullivan M.D. Depression and chronic medical illness// J. Clin. Psychiatry. – 1990. – Vol. 51, Suppl. – P. 3–11.

19.Kornetov N.A. The identification of diagnostic subtypes ofdepressive disorders // Depressive Disorders. Second Edition (WPA SeriesEvidence and Experience in Psychiatry) / M.Maj, N.Sartorius (Eds.). –Wiley &Sons, LTD, 2002. – Vol. 1. – P. 85–87.

20.Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte.Bd. 3, t. 2, 8 Aufl. – Leipzig, 1913.

21.Robinson R.G., Starr L.B., Kubos K.L. et al. A two-yearlongitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during theinitial evaluation // Stroke. – 1983. – Vol. 14. – P. 736–741.

22.Schleifer S.J., Macari-Hinson M.M., Coyle D.A. et al. The natureand course of depression following myocardial infarction // Arch. Intern.Med. – 1989. – Vol. 149. – P. 1785–1789.

23.Verbosky L.A, Franco K.N., Zrull J.P. The relationship betweendepression and length of stay in the general hospital patient // J. Clin.Psychiatry. – 1993. – Vol. 54. – P. 177–181.

24.Ustun T.B., Sartorius N. Health aspects of anxiety and depressivedisorders // Intern. Clin. Psychopharmacol. – 1993. – Vol. 8. – P. 15–20.

25.Ustun T.B., Sartorius N. Mental Illness in General Health Care:An International Study. – New York: John Wiley & Sons, 1995.

26.Weissman M.M., Leaf P.J., Tischler G.L. et al. Affective disorderin five United States communitties // Psychol. Med. – 1990. – Vol. 18. –P. 141–153.

27.World Health Organization ICD-10, Chapter V. Mental andBehavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research, Draft for FieldTrials. – Geneva: WHO, 1991.

28.Zagromova T., Kornetov N., Gerlov G. Clinical aspects ofcomorbidity of ulcer disease and depressive disorder // J. Assoc. Europ.Psychiatry. – Vol. 17, N 1. – P. 127. 11th Congress of the Association ofEuropean Psychiatrists. – Stockholm, 2002.

COMPARATIVE ESTIMATION OF DEPRESSIVE DISORDERS PREVALENCE AT PROFILE UNITSOF A GENERAL HOSPITAL

N. A. Kornetov, A. N. Kornetov, G. A. Popova

AIM: to estimate the prevalence of depressive and other mental disordersat different profile units of the general hospital of the Pharmacology ResearchInstitute. METHOD: semi-structured interview (based on ICD-10) of patientsreferred for psychiatric examination by somatic specialists. RESULTS ANDDISCUSSION: Depressive spectrum disorders prevail (49 %), if compared

with other mental disorders in a somatic hospital. Comparative estimationof depressive disorders in the profile units involved shows that cardiologicalproblems are often accompanied by single depressive episodes whiledysthymia is more common in the neurology ward. Depression withsomatization is usually represented in the internal medicine unit.

35

Íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ â äåòñêîì âîçðàñòå îòëè÷à-åò âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü, èõ ìîæíî îòíåñòèê òàê íàçûâàåìûì ïðåäïî÷òèòåëüíûì ïðîÿâëåíèÿìïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè â ýòîì âîçðàñòíîì ïåðèîäå(2, 7, 16, 17). Íåðåäêî ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñòåðòûåàôôåêòèâíûå è ïñèõîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðîÿâ-ëÿþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íàðóøåíèÿìè ïîâåäåíèÿ,÷òî ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèìòðóäíîñòÿì (2, 6, 13, 16, 20, 23). Â âåðñèè ÌÊÁ-10,àäàïòèðîâàííîé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ÐîññèéñêîéÔåäåðàöèè, ýòè ïðîÿâëåíèÿ ðàññìàòðèâàþòñÿ â ðàì-êàõ øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà (F21).

Â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ XX âåêà áûëî îòìå-÷åíî çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïñèõîïàòîïî-äîáíûõ ðàññòðîéñòâ ñ íàðóøåíèÿìè ïîâåäåíèÿ âñòðóêòóðå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â äåò-ñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå (4, 8, 15), ÷òî äåëà-åò àêòóàëüíûì èçó÷åíèå ýòîãî êðóãà ðàññòðîéñòâäëÿ äåòñêèõ ïñèõèàòðîâ. Çíà÷èòåëüíûé èíòåðåñïðåäñòàâëÿåò èçó÷åíèå íåéðîáèîëîãè÷åñêèõ ìåõà-íèçìîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå àãðåññèâíîãî è äèññî-öèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Ïîíèìàíèå îñîáåííîñòåéíàðóøåíèé ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãà âýòîé ãðóïïå áîëüíûõ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðà-âèëüíîìó âûáîðó òåðàïåâòè÷åñêèõ è ðåàáèëèòàöè-îííûõ ìåðîïðèÿòèé.

Èçó÷åíèþ äèñôóíêöèè ìîçãà ïðè íàðóøåíèÿõ ïî-âåäåíèÿ ïîñâÿùåíà çíà÷èòåëüíàÿ ëèòåðàòóðà, ðàçëè÷-íûìè ãðóïïàìè èññëåäîâàòåëåé áûëè ïîëó÷åíû äàí-íûå î âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè èçìåíåíèé ÝÝÃó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè ïîâåäåíèÿ èêîððåëÿöèè âûðàæåííîñòè íàðóøåíèé ÝÝÃ ñ òÿæå-ñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (1, 12, 22, 24, 26). Âòî æå âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ ïàðàìåòðîâ êîëè÷åñòâåí-íîé ÝÝÃ äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ íàðóøåíèÿìè ïîâå-äåíèÿ â ðàìêàõ øèçîòèïè÷åñêîãî ñïåêòðà ðàñ-ñòðîéñòâ î÷åíü íåìíîãî÷èñëåííû: ìîæíî îòìåòèòüëèøü íåáîëüøîå ÷èñëî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ýòîéòåìàòèêå (10, 14). Ñïåêòðàëüíûå õàðàêòåðèñòèêè èâîçðàñòíàÿ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ÝÝÃ â ýòîé ãðóï-ïå áîëüíûõ îñòàþòñÿ íåäîñòàòî÷íî èññëåäîâàííûìè.

Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü èçó÷å-íèå ñïåêòðàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê ÝÝÃ áîëüíûõ ñ íà-ðóøåíèÿìè ïîâåäåíèÿ â ñòðóêòóðå øèçîòèïè÷åñêî-ãî ðàññòðîéñòâà F21 (ÌÊÁ-10) â äåòñêîì âîçðàñòå èñîîòíåñåíèå ýòèõ õàðàêòåðèñòèê ñ êëèíè÷åñêèìèäàííûìè è îíòîãåíåòè÷åñêîé äèíàìèêîé ôîðìèðî-âàíèÿ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà.

Õàðàêòåðèñòèêà êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëàè ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Èçó÷åííàÿ âûáîðêà ñîñòîÿëà èç 45 ìàëü÷èêîâ ââîçðàñòå îò 8 äî 15 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 12,15±1,9ëåò). Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ âñå áîëüíûå ïðîõî-äèëè ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â êëèíèêå. Êðèòåðèÿìèâêëþ÷åíèÿ áîëüíûõ â èññëåäîâàíèå ÿâëÿëèñü: ñîîò-âåòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé êðèòåðèÿì øèçî-òèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà F21 (ÌÊÁ-10); ïðåîáëàäà-íèå â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïñèõîïàòîïîäîáíûõ íà-ðóøåíèé, ôåíîìåíîëîãè÷åñêè ñîîòâåòñòâóþùèõêðèòåðèÿì ðóáðèêè ÌÊÁ-10 «ðàññòðîéñòâà ïîâåäå-íèÿ» (F91); äëèòåëüíîñòü ñóùåñòâîâàíèÿ óêàçàííûõíàðóøåíèé íå ìåíåå 1 ãîäà. Íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿâ îáñëåäîâàííîé ãðóïïå áîëüíûõ ïðåäñòàâëÿëè ñî-áîé óñòîé÷èâûé òèï àãðåññèâíîãî, äèññîöèàëüíîãîèëè âûçûâàþùåãî ïîâåäåíèÿ è ïðîÿâëÿëèñü ÷ðåç-ìåðíîé äðà÷ëèâîñòüþ, àãðåññèâíûìè äåéñòâèÿìè,àêòàìè æåñòîêîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ëþäÿì è æèâîò-íûì, ðàçðóøåíèÿìè ÷óæîé ñîáñòâåííîñòè, ñêëîííî-ñòüþ ê ïîäæîãàì, âîðîâñòâîì, ïðîãóëàìè øêîëû,óõîäàìè èç äîìà, íåîáû÷íî ÷àñòûìè è òÿæåëûìèâñïûøêàìè ãíåâà è ò.ï. Äëèòåëüíîñòü ñóùåñòâîâà-íèÿ ðàññòðîéñòâ ïîâåäåíèÿ ñîñòàâëÿëà îò 1,5 äî 10ëåò (â ñðåäíåì 4,8±2,6 ãîäà). Â èññëåäîâàíèå íåâêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû, â ïñèõè÷åñêîì ñòàòóñå êîòî-ðûõ íàðÿäó ñ èññëåäóåìûìè íàðóøåíèÿìè áûëèâûÿâëåíû âûðàæåííûå ðàññòðîéñòâà ïñèõîòè÷åñêî-ãî ðåãèñòðà. Èç âûáîðêè èñêëþ÷åíû áûëè òàêæåáîëüíûå ñ òåêóùèìè îðãàíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìèÖÍÑ è ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé.

Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü êàòàìíåçà ñîñòàâè-ëà 2,9±0,9 ëåò.

ÓÄÊ 616.895.8-053.2-072.8

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÑÏÅÊÒÐÀËÜÍÛÕ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊ ÝÝÃÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ ÏÎÂÅÄÅÍÈß Â ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ

ØÈÇÎÒÈÏÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ Â ÄÅÒÑÊÎÌÂÎÇÐÀÑÒÅ

Â. Â. Ãðà÷åâ, Ë. Ø. Ãàììàöàåâà, È. À. Êîçëîâà, À. Ô. Èçíàê

Íàó÷íûé Öåíòð ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà

36

Ðåãèñòðàöèÿ è êîìïüþòåðíàÿ îáðàáîòêà ÝÝÃ îñó-ùåñòâëÿëàñü ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé ñèñòåìû ðå-ãèñòðàöèè è êîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà ÝÝÃ«Brainsys» (Ðîññèÿ; ðàçðàáîòêà À.À.Ìèòðîôàíîâà)ñ ïîëîñîé ïðîïóñêàíèÿ äî 35 Ãö è ïîñòîÿííîé âðå-ìåíè 0,1 ñåê. Èñïîëüçîâàëàñü ìîíîïîëÿðíàÿ ñõåìàçàïèñè ñ 16 ýëåêòðîäàìè (FÇ; F4; F7; F8; C3; Ñ4; Ñz;Ð3; Ð4; Ðz; Ò3; Ò4; Ò5; Ò6; Î1; Î2), ðàñïîëîæåííû-ìè ïî ñòàíäàðòíîé ìåæäóíàðîäíîé ñèñòåìå 10–20,è ðåôåðåíòíûìè èïñèëàòåðàëüíûìè óøíûìè ýëåê-òðîäàìè (À1; À2). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü íåïðåðûâ-íîé çàïèñè ñîñòàâëÿëà íå ìåíåå 5 ìèíóò. Ó âñåõáîëüíûõ áûë ïðîâåäåí ñïåêòðàëüíûé àíàëèç ÝÝÃìåòîäîì áûñòðîãî ïðåîáðàçîâàíèÿ Ôóðüå è óñðåä-íåíèå çíà÷åíèé ñïåêòðàëüíîé ìîùíîñòè íà îòðåç-êå çàïèñè, âêëþ÷àâøåé â ñåáÿ íå ìåíåå 30 åäèíè÷-íûõ ýïîõ ïî 2 ñåêóíä. Äàííûå ïðåäñòàâëÿëèñü ââèäå èíäèâèäóàëüíûõ ìàòðèö çíà÷åíèé àáñîëþòíîéñïåêòðàëüíîé ïëîòíîñòè (ÑÏ) â äèàïàçîíå îò 1 äî32 Ãö ñ øàãîì 1 Ãö äëÿ âñåõ 16 îòâåäåíèé, ÷òî ïî-çâîëèëî ïðîàíàëèçèðîâàòü ïîêàçàòåëè ÑÏ â óçêèõ(ïî 1 Ãö) ÷àñòîòíûõ ïîëîñàõ ÝÝÃ ñïåêòðà.

Äëÿ ó÷åòà âëèÿíèÿ âîçðàñòíîãî ôàêòîðà áîëüíûåñ ðàññòðîéñòâàìè ïîâåäåíèÿ áûëè ðàçäåëåíû íà òðèâîçðàñòíûå ãðóïïû: 8–10 ëåò (äîïóáåðòàòíûé âîç-ðàñò), 11–13 ëåò (ïðåïóáåðòàòíûé âîçðàñò) è 14–15ëåò (ïóáåðòàòíûé âîçðàñò). Â ïåðâóþ ãðóïïó áûëîâêëþ÷åíî 15 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 8,5 ëåò äî 10ëåò 11 ìåñÿöåâ (ñðåäíèé âîçðàñò – 9,6±0,8 ãîäà), âîâòîðóþ ãðóïïó – 17 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 11 ëåò 4ìåñÿöåâ äî 13 ëåò 8 ìåñÿöåâ (ñðåäíèé âîçðàñò –12,1±0,8 ãîäà), â òðåòüþ – 13 áîëüíûõ â âîçðàñòå 14ëåò 2 ìåñÿöà – 15 ëåò 11 ìåñÿöåâ (ñðåäíèé âîçðàñò– 14,5±0,4 ãîäà). Âî âñåõ òðåõ ãðóïïàõ áûë ïðîâå-äåí ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç (t-êðèòåðèé Ñòüþäåíòà)ÝÝÃ-äàííûõ áîëüíûõ ñ âîçðàñòíûìè íîðìàòèâíû-ìè ãðóïïàìè, êîòîðûå âêëþ÷àëè â ñåáÿ ÝÝÃ-äàííûå90 çäîðîâûõ ìàëü÷èêîâ â âîçðàñòå îò 8 äî 15 ëåò.

Ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ âíóòðèíîçîëîãè÷åñêîé ñïå-öèôè÷íîñòè îñîáåííîñòåé ñïåêòðàëüíûõ õàðàê-òåðèñòèê ÝÝÃ áîëüíûõ áûëà ïðîâåäåíà ñðàâíè-òåëüíàÿ îöåíêà (t-êðèòåðèé Ñòüþäåíòà) ñïåêòðàëü-íûõ õàðàêòåðèñòèê ÝÝÃ ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ èãðóïïû áîëüíûõ áåç íàðóøåíèé ïîâåäåíèÿ. Â ïåð-âóþ ãðóïïó áûëî âêëþ÷åíî 30 áîëüíûõ â âîçðàñ-òå 11 ëåò 4 ìåñÿöåâ – 15 ëåò 11 ìåñÿöåâ (ñðåäíèé

âîçðàñò – 13,2±1,3 ãîäà). Âî âòîðóþ ãðóïïó âîø-ëè 25 áîëüíûõ áåç íàðóøåíèé ïîâåäåíèÿ â âîçðà-ñòå 11 ëåò 2 ìåñÿöà – 15 ëåò 7 ìåñÿöåâ (ñðåäíèéâîçðàñò – 12,9±1,5 ãîäà, ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåð-íî íå îòëè÷àëñÿ îò àíàëîãè÷íîãî ïîêàçàòåëÿ â ïåð-âîé ãðóïïå).

Ó÷èòûâàÿ âûñîêóþ ñîöèàëüíóþ çíà÷èìîñòü ôè-çè÷åñêîé àãðåññèè, áûëî ïðîâåäåíî ñðàâíåíèå(t-êðèòåðèé Ñòüþäåíòà) ãðóïïû áîëüíûõ, â àíàìíå-çå êîòîðûõ èìåëèñü óêàçàíèÿ íà ïîâòîðÿþùèåñÿàêòû ôèçè÷åñêîé àãðåññèè (15 áîëüíûõ â âîçðàñòå10–15 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò – 13,1±1,5 ãîäà), ñ ãðóï-ïîé áîëüíûõ áåç ïðîÿâëåíèé ôèçè÷åñêîé àãðåññèè(19 áîëüíûõ â âîçðàñòå 10–15 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò– 12,9±1,9 ãîäà).

Äëÿ èçó÷åíèÿ âîçðàñòíîé äèíàìèêè èçìåíåíèéÝÝÃ ó áîëüíûõ áûëî ïðîâåäåíî ñðàâíåíèå (t-êðè-òåðèé Ñòüþäåíòà) ñïåêòðàëüíûõ õàðàêòåðèñòèêäâóõ ãðóïï áîëüíûõ, ðàçëè÷àþùèõñÿ ïî âîçðàñòó –8–10 (15 áîëüíûõ) è 11–15 ëåò (30 áîëüíûõ). Äàí-íûå âîçðàñòíîé äèíàìèêè áîëüíûõ áûëè ñîîòíåñå-íû ñ äàííûìè âîçðàñòíîé äèíàìèêè ÝÝÃ çäîðîâûõäåòåé, äëÿ ÷åãî áûëî ïðîâåäåí ñðàâíèòåëüíûé àíà-ëèç ñïåêòðîâ ÝÝÃ â äâóõ ãðóïïàõ çäîðîâûõ ìàëü-÷èêîâ â âîçðàñòå 8–10 è 11–15 ëåò.

Íà çàêëþ÷èòåëüíîì ýòàïå ìåòîäîì êîððåëÿöèîí-íîãî àíàëèçà áûëè èçó÷åíû âçàèìîñâÿçè ñïåêòðàëü-íûõ õàðàêòåðèñòèê ÝÝÃ ñ îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñ-êîé êàðòèíû.

Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòà-òîâ (êîððåëÿöèîííûé àíàëèç, t-êðèòåðèé Ñòüþäåí-òà) ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ñòàòèñòè÷åñêèõïðîãðàììû Statistica for Windows (Version 5.00) èñòàòèñòè÷åñêèõ ïðîãðàìì êîìïüþòåðíîé ñèñòåìûðåãèñòðàöèè è êîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà ÝÝÃ«Brainsys».


Ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî íàëè÷èå ñòà-òèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ñïåêòðîâ ÝÝÃ áîëü-íûõ è çäîðîâûõ ñâåðñòíèêîâ âî âñåõ âîçðàñòíûõãðóïïàõ. Â âîçðàñòå 8–10 ëåò ïðè ñðàâíåíèè ñî çäî-ðîâûìè äåòüìè ó áîëüíûõ îòìå÷àëèñü äîñòîâåðíî(ð<0,05) áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÑÏ ìåäëåííîâîë-íîâîé àêòèâíîñòè â ÷àñòîòíîé ïîëîñå 2–6 Ãö âî âñåõîòâåäåíèÿõ. Íàèáîëåå çíà÷èìûìè (ð<0,01) áûëè ðàç-

Ðèñ. 1. Àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ ÑÏ â ïðîåêöèè ëåâîãî öåíòðàëüíîãî îòâåäåíèÿ (ÑÇ) ó áîëüíûõ è çäîðîâûõ ìàëü÷èêîâ â âîçðàñòå8–10 ëåòÏðèìå÷àíèå: * – ð<0,05, ** – ð<0,01.

37

ëè÷èÿ ïîêàçàòåëåé ÑÏ â ëîáíûõ è öåíòðàëüíûõ îò-âåäåíèÿõ (ðèñ. 1). Â àëüôà-äèàïàçîíå ÷àñòîò ó áîëü-íûõ â ñðàâíåíèè ñî çäîðîâûìè äåòüìè íàáëþäàëèñüäîñòîâåðíî áîëåå íèçêèå çíà÷åíèÿ ÑÏ â óçêîì ÷àñ-òîòíîì äèàïàçîíå 9–10 Ãö âî âñåõ îòâåäåíèÿõ è â÷àñòîòíîì äèàïàçîíå 10–11 Ãö â ëîáíûõ, öåíòðàëü-íûõ è çàòûëî÷íûõ îòâåäåíèÿõ. Íàèáîëåå çíà÷èìîå(ð<0,01) ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ÑÏ ó áîëüíûõ íà-áëþäàëîñü â óçêîé ÷àñòîòíîé ïîëîñå 9–10 Ãö â çà-òûëî÷íûõ è öåíòðàëüíûõ îòâåäåíèÿõ.

Âî âòîðîé âîçðàñòíîé ãðóïïå (11–13 ëåò) ó áîëü-íûõ òàêæå áûëè âûÿâëåíû äîñòîâåðíî áîëåå âûñî-êèå ïîêàçàòåëè ÑÏ ìåäëåííîâîëíîâîé àêòèâíîñòèâ ÷àñòîòíîé ïîëîñå 2–7 Ãö âî âñåõ îòâåäåíèÿõ, ïðè-÷åì, êàê è â ïðåäûäóùåé âîçðàñòíîé ãðóïïå, íàè-áîëåå çíà÷èìûì (ð<0,01) áûëî ïîâûøåíèå ïîêàçà-òåëåé ÑÏ â ëîáíûõ è öåíòðàëüíûõ îòâåäåíèÿõ(ðèñ. 2). Âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÑÏ ìåäëåííîâîëíîâîéàêòèâíîñòè ñî÷åòàëèñü ñ áîëåå íèçêèìè, ÷åì ó çäî-ðîâûõ äåòåé, çíà÷åíèÿìè ÑÏ àëüôà-äèàïàçîíà, ðàç-ëè÷èÿ äîñòèãàëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñ-òè â óçêîì äèàïàçîíå ÷àñòîò 10–11 Ãö â öåíòðàëü-íûõ è çàòûëî÷íûõ îòâåäåíèÿõ.

Ñõîäíûå, íî ìåíåå âûðàæåííûå ðàçëè÷èÿ ÝÝÃ-ñïåêòðîâ áîëüíûõ è çäîðîâûõ äåòåé áûëè îáíàðó-æåíû è â ïóáåðòàòíîé âîçðàñòíîé ãðóïïå (14–15ëåò). Áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÑÏ ìåäëåííîâîë-íîâîé àêòèâíîñòè äîñòèãàëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîéçíà÷èìîñòè (ð<0,05) òîëüêî â ÷àñòîòíîé ïîëîñå 3–6 Ãö â ëîáíûõ è öåíòðàëüíûõ îòâåäåíèÿõ (ðèñ. 3).Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî áîëåå íèçêèå çíà÷åíèÿïîêàçàòåëåé ÑÏ â àëüôà-äèàïàçîíå áûëè âûÿâëåíû

â óçêîé ÷àñòîòíîé ïîëîñå 11–12 Ãö â öåíòðàëüíûõîòâåäåíèÿõ. Ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ÑÏ â ÷àñòîòíîéïîëîñå 11–12 Ãö ó áîëüíûõ íàáëþäàëîñü è â çàòû-ëî÷íûõ îòâåäåíèÿõ, îäíàêî íå äîñòèãàëî óðîâíÿñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè.

Òàêèì îáðàçîì, èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî íàëè÷èåõàðàêòåðíîãî ïðîôèëÿ ÝÝÃ, äîñòîâåðíî îòëè÷àþ-ùåãî áîëüíûõ îò çäîðîâûõ ñâåðñòíèêîâ âî âñåõâîçðàñòíûõ ãðóïïàõ (ðèñ. 4). Â ñïåêòðå ÝÝÃ áîëü-íûõ îòìå÷àëèñü âûñîêèå çíà÷åíèÿ ÑÏ ìåäëåííûõâîëí è íèçêèå çíà÷åíèÿ ÑÏ óçêèõ ÷àñòîòíûõ ïîëîñâíóòðè àëüôà-äèàïàçîíà. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ âàæíûìîòìåòèòü, ÷òî â êàæäîé ãðóïïå áîëüíûõ îòìå÷àëèñüáîëåå íèçêèå ïîêàçàòåëè ÑÏ â òåõ óçêèõ (ïî 1 Ãö)÷àñòîòíûõ ïîëîñàõ âíóòðè àëüôà-äèàïàçîíà, óâåëè-÷åíèå ïðåäñòàâëåííîñòè êîòîðûõ â ñïåêòðå ÝÝÃ âýòîì âîçðàñòíîì ïåðèîäå ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì äëÿçäîðîâûõ äåòåé. Â âîçðàñòå 8–10 ëåò ïðåèìóùå-ñòâåííî ñòðàäàëà àëüôà-àêòèâíîñòü â óçêîé ÷àñòîò-íîé ïîëîñå 9–10 Ãö, â âîçðàñòå 11–13 ëåò – 10–11Ãö, à â âîçðàñòå 14–15 ëåò – 11–12 Ãö.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîì àíàëèçå ñïåêòðîâ ÝÝÃ (t-êðè-òåðèé Ñòüþäåíòà) óêàçàííîé ãðóïïû áîëüíûõ èãðóïïû áîëüíûõ áåç íàðóøåíèé ïîâåäåíèÿ áûëèâûÿâëåíû ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ. Óáîëüíûõ ñ íàðóøåíèÿìè ïîâåäåíèÿ áûëè âûÿâëå-íû äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÑÏ ìåä-ëåííîé ñîñòàâëÿþùåé ÝÝÃ-ñïåêòðà (2–8 Ãö) è íèç-êî÷àñòîòíîé áåòà-àêòèâíîñòè (13–17 Ãö), ïðè÷åìðàçëè÷èÿ äâóõ ãðóïï áîëüíûõ áûëè íàèáîëåå çíà-÷èìû â ëîáíûõ, öåíòðàëüíûõ è òåìåííûõ îòâåäå-íèÿõ. Äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ìåä-



38

ëåííîâîëíîâîé àêòèâíîñòè è áåòà-êîëåáàíèé, ïî-âèäèìîìó, îòðàæàþò áîëüøóþ ãëóáèíó íàðóøåíèÿôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà âãðóïïå áîëüíûõ ñ ðàññòðîéñòâàìè ïîâåäåíèÿ.

Ïðè ñðàâíåíèè (t-êðèòåðèé Ñòüþäåíòà) çíà÷åíèéÑÏ ãðóïïû áîëüíûõ, â àíàìíåçå êîòîðûõ èìåëèñüóêàçàíèÿ íà ïîâòîðÿþùèåñÿ àêòû ôèçè÷åñêîé àã-ðåññèè, ñ ãðóïïîé áîëüíûõ áåç ïðîÿâëåíèé ôèçè-÷åñêîé àãðåññèè áûëè âûÿâëåíû äîñòîâåðíûå ðàç-ëè÷èÿ. Ó áîëüíûõ ñî ñêëîííîñòüþ ê ôèçè÷åñêîéàãðåññèè îòìå÷àëîñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå(ð<0,05) ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé ÑÏ ìåäëåííîâîë-íîâîé àêòèâíîñòè â ÷àñòîòíîé ïîëîñå 3–7 Ãö â ëîá-íûõ è öåíòðàëüíûõ îòâåäåíèÿõ (ðèñ. 5).

Èññëåäîâàíèå âîçðàñòíîé äèíàìèêè ïàðàìåòðîâÝÝÃ áîëüíûõ â óçêèõ ÷àñòîòíûõ äèàïàçîíàõ ïîêà-çàëî, ÷òî âîçðàñòíàÿ äèíàìèêà ÝÝÃ â ýòîé ãðóïïåáîëüíûõ â öåëîì îòðàæàåò îñíîâíóþ îíòîãåíåòè-

÷åñêóþ îñîáåííîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ñòðóêòóðû ÝÝÃâ âèäå óìåíüøåíèÿ â ñïåêòðå ÝÝÃ íèçêî÷àñòîòíûõè óâåëè÷åíèÿ âûñîêî÷àñòîòíûõ ñîñòàâëÿþùèõ. Â òîæå âðåìÿ áûëè âûÿâëåíû îïðåäåëåííûå îòëè÷èÿýòîé äèíàìèêè îò âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé ÝÝÃ çäî-ðîâûõ äåòåé. Ýòè îòêëîíåíèÿ îáíàðóæèâàëèñü âàëüôà-äèàïàçîíå ÷àñòîò è âûðàæàëèñü â îòñóòñòâèèïðèñóùåãî ÝÝÃ çäîðîâûõ äåòåé äîñòîâåðíîãîóìåíüøåíèÿ ÑÏ íèçêî÷àñòîòíîãî (8–9 Ãö) êîìïî-íåíòà àëüôà-äèàïàçîíà è óâåëè÷åíèÿ ïîêàçàòåëåéÑÏ âûñîêî÷àñòîòíîé ñîñòàâëÿþùåé àëüôà-äèàïàçî-íà (10–12 Ãö) â çàòûëî÷íûõ îòâåäåíèÿõ. Â òî æåâðåìÿ â ÝÝÃ áîëüíûõ ñ âîçðàñòîì èìåëî ìåñòî ñòà-òèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëåé ÑÏ â÷àñòîòíîé ïîëîñå 9–11 Ãö â ëîáíûõ îòâåäåíèÿõ.Òàêèì îáðàçîì, èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî íàðóøåíèåäèíàìèêè ôîðìèðîâàíèÿ âîçðàñòíîé ñòðóêòóðûÝÝÃ â îáñëåäîâàííîé ãðóïïå áîëüíûõ.

Ðèñ. 4. Ïðîôèëè ðàçëè÷èé ñïåêòðîâ ÝÝÃ áîëüíûõ è çäîðîâûõ äåòåé â òðåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ (à. – 8–10 ëåò; á. – 11–13 ëåò;â. – 14–15 ëåò) â ëåâîì ïîëóøàðèè (F3 – ëîáíûå, Ñ3 – öåíòðàëüíûå, Ð3 – òåìåííûå, Ò3 – âèñî÷íûå è Î1 – çàòûëî÷íûå îòâåäåíèÿ)

Ïðèìå÷àíèå: Ïî îñè àáñöèññ – ÷àñòîòíûå äèàïàçîíû â Ãö. Ïî îñè îðäèíàò – çíà÷åíèÿ t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà ñî çíàêîì. Ïîëî-æèòåëüíûå çíà÷åíèÿ t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà îòðàæàþò áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÑÏ ó áîëüíûõ â ñðàâíåíèè ñî çäîðîâûìè äåòü-ìè, îòðèöàòåëüíûå – áîëåå íèçêèå. Ïóíêòèðíàÿ ãîðèçîíòàëüíàÿ ëèíèÿ – ð<0,05, íåïðåðûâíàÿ ãîðèçîíòàëüíàÿ ëèíèÿ – ð<0,01.

39

Àíàëèç âçàèìîñâÿçåé ñïåêòðàëüíûõ õàðàêòåðèñ-òèê ÝÝÃ ñ îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèéïîçâîëèë âûÿâèòü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå êîððå-ëÿöèè (êîððåëÿöèîííûé àíàëèç; r=0,38; ð<0,05)ìåæäó çíà÷åíèÿìè ïîêàçàòåëåé ÑÏ àëüôà-äèàïàçî-íà â óçêîé ÷àñòîòíîé ïîëîñå 10–11 Ãö è òèïîì òå-÷åíèÿ ðàññòðîéñòâ. Òàê, áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëèÑÏ â óçêîé ÷àñòîòíîé ïîëîñå àëüôà-äèàïàçîíà (10–11 Ãö), îòðàæàþùèå íàèáîëüøóþ ñîõðàííîñòü âîç-ðàñòíîé ñòðóêòóðû ÝÝÃ, ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîêîððåëèðîâàëè ñ òèïîì òå÷åíèÿ, ïðèáëèæàþùèì-ñÿ ê ïðèñòóïîîáðàçíî-ïðîãðåäèåíòíîìó.

Áûëè ïîëó÷åíû ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå îòðèöà-òåëüíûå êîððåëÿöèè âîçðàñòà ìàíèôåñòàöèè ðàñ-ñòðîéñòâ ñî çíà÷åíèÿìè ïîêàçàòåëåé ÑÏ òåòà-àêòèâ-íîñòè â ÷àñòîòíîé ïîëîñå 5–6 Ãö (êîððåëÿöèîííûéàíàëèç; r=0,41–0,48; ð<0,05) è ïîëîæèòåëüíûå ñîçíà÷åíèÿìè ïîêàçàòåëåé ÑÏ àêòèâíîñòè àëüôà-äè-àïàçîíà â ïîëîñå 9–11 Ãö (r=0,40–0,46; ð<0,05). Òà-êèì îáðàçîì, äëÿ áîëüíûõ ñ áîëåå ðàííèì âîçðàñ-òîì ìàíèôåñòàöèè áûëà õàðàêòåðíà áîëüøàÿ ñòåïåíüíàðóøåíèé ÝÝÃ â âèäå áîëüøåé âûðàæåííîñòè òåòà-àêòèâíîñòè ÷àñòîòîé 5–6 Ãö è çíà÷èìîãî äåôèöèòààêòèâíîñòè àëüôà-äèàïàçîíà. Âûÿâëåííûå çàêîíî-ìåðíîñòè äåìîíñòðèðóþò ñâÿçü èçìåíåíèé ÝÝÃíåïîñðåäñòâåííî ñ òå÷åíèåì øèçîôðåíè÷åñêîãîïðîöåññà. Ïðè÷åì èçìåíåíèÿ ñïåêòðàëüíûõ õàðàê-òåðèñòèê ÝÝÃ áîëüíûõ, ïî-âèäèìîìó, íåëüçÿ èíòåð-ïðåòèðîâàòü òîëüêî êàê ïðîñòîå ñëåäñòâèå äëèòåëü-íîñòè çàáîëåâàíèÿ, ïîñêîëüêó â èññëåäîâàíèè áûëèïîêàçàíû çíà÷èìûå êîððåëÿöèè âûðàæåííîñòè íà-ðóøåíèÿ ñïåêòðàëüíûõ ïàðàìåòðîâ ÝÝÃ ñ òèïîìòå÷åíèÿ ðàññòðîéñòâ.

Çàêëþ÷åíèå

Ñíèæåíèå ñ âîçðàñòîì ïðåäñòàâëåííîñòè ìåäëåí-íîâîëíîâîé àêòèâíîñòè â ÝÝÃ-ñïåêòðå è óâåëè÷å-íèå ñðåäíåé ÷àñòîòû àëüôà-ðèòìà ðàññìàòðèâàþò-ñÿ â äåòñêîé ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè êàê íàèáîëåå÷åòêî ïðîñëåæèâàþùèåñÿ â îíòîãåíåçå çàêîíîìåð-

íîñòè è ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàòåëÿìè ôóíêöèîíàëüíîéçðåëîñòè ÖÍÑ (3, 18, 21). Òàêèì îáðàçîì, âûñîêèåïîêàçàòåëè ÑÏ ìåäëåííîâîëíîâîé àêòèâíîñòè, ñî-õðàíÿþùèåñÿ ó áîëüíûõ âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóï-ïàõ, è äåôèöèò âîçðàñòíî-ñïåöèôè÷åñêèõ ÷àñòîò-íûõ ïîääèàïàçîíîâ àëüôà-ðèòìà óêàçûâàþò íà äè-çîíòîãåíåòè÷åñêèé õàðàêòåð íàðóøåíèé ÝÝÃ, ÷òîåùå áîëåå ïîäòâåðæäàåòñÿ îòëè÷àþùåéñÿ îò íîð-ìû âîçðàñòíîé äèíàìèêîé èçìåíåíèé óçêèõ ÷àñòîò-íûõ ïîëîñ àëüôà-ðèòìà.

Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü,÷òî íàèáîëåå çàòðîíóòûì îêàçûâàåòñÿ ôîðìèðîâàíèåôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êîðû ëîáíûõ äîëåé ãî-ëîâíîãî ìîçãà. Àêöåíò ìåäëåííîâîëíîâîé àêòèâíî-ñòè â ëîáíûõ è öåíòðàëüíûõ îòâåäåíèÿõ è äåôèöèòàêòèâíîñòè àëüôà-äèàïàçîíà â öåíòðàëüíûõ è çàòû-ëî÷íûõ îòâåäåíèÿõ ìíîãèå èññëåäîâàòåëè ðàñöåíè-âàþò êàê êîððåëÿòû äèñôóíêöèè ëîáíûõ îòäåëîâìîçãà, ïðè÷åì âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ â ïåðâóþ î÷å-ðåäü îòðàæàþò íåäîñòàòî÷íîñòü êîíòðîëèðóþùèõâëèÿíèé ëîáíûõ äîëåé è ðàñòîðìàæèâàíèå èåðàðõè-÷åñêè íèæåñòîÿùèõ îòäåëîâ êîðû è ñòâîëà ãîëîâíîãîìîçãà (3, 5, 27).

Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ïîðàæåíèÿ ïðåôðîíòàëü-íûõ îòäåëîâ êîðû ëîáíûõ äîëåé (â òîì ÷èñëå è ôóí-êöèîíàëüíûå) ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ãðóáûìè íàðó-øåíèÿìè ïîâåäåíèÿ, ðàñòîðìàæèâàíèåì ïðèìèòèâ-íûõ âëå÷åíèé è ðåçêèì ïîâûøåíèåì àôôåêòèâíîéâîçáóäèìîñòè (9, 19, 27). Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåçðå-ëîñòü è íèçêèé òîíóñ àêòèâíîñòè êîðû ëîáíûõ äî-ëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ó áîëüíûõ ìîãóò ïðèâîäèòü êñíèæåíèþ êîíòðîëÿ íàä ïîâåäåí÷åñêèìè ðåàêöèÿìèè ñïîñîáñòâîâàòü ôîðìèðîâàíèþ ðàññòðîéñòâ ïîâå-äåíèÿ. Â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè ýëåêòðîýíöåôà-ëîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ôóíêöèîíàëüíîé íåçðåëî-ñòè ëîáíûõ äîëåé îêàçàëèñü äîñòîâåðíî áîëåå âû-ðàæåííûìè â ñðàâíåíèè ñ áîëüíûìè áåç íàðóøåíèéïîâåäåíèÿ. Ïðè÷åì íàèáîëüøàÿ âûðàæåííîñòü ïðè-çíàêîâ ëîáíîé äèñôóíêöèè îòìå÷àëàñü â ãðóïïåáîëüíûõ ñî ñêëîííîñòüþ ê ôèçè÷åñêîìó íàñèëèþ.

Ðèñ. 5. Ïðîôèëè ðàçëè÷èé ñïåêòðîâ ÝÝÃ áîëüíûõ ñ ïîâòîðÿþùèìèñÿ àêòàìè ôèçè÷åñêîé àãðåññèè â àíàìíåçå è ãðóïïû áîëü-íûõ áåç ïðîÿâëåíèé ôèçè÷åñêîé àãðåññèè (F3 – ëîáíûå, Ñ3 – öåíòðàëüíûå, Ð3 – òåìåííûå, Ò3 – âèñî÷íûå è Î1 – çàòûëî÷íûåîòâåäåíèÿ)

Ïðèìå÷àíèå: Ïî îñè àáñöèññ – ÷àñòîòíûå äèàïàçîíû â Ãö. Ïî îñè îðäèíàò – çíà÷åíèÿ t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà ñî çíàêîì.Ïîëîæèòåëüíûå çíà÷åíèÿ t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà îòðàæàþò áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÑÏ ó áîëüíûõ â ñðàâíåíèè ñî çäîðîâûìèäåòüìè, îòðèöàòåëüíûå – áîëåå íèçêèå. Ïóíêòèðíàÿ ãîðèçîíòàëüíàÿ ëèíèÿ – ð<0,05, íåïðåðûâíàÿ ãîðèçîíòàëüíàÿ ëèíèÿ – ð<0,01.

40

Ïîëó÷åííûå â èññëåäîâàíèè íåéðîôèçèîëîãè÷åñ-êèå äàííûå óêàçûâàþò íà íàðóøåíèÿ ïîñòíàòàëü-íîãî îíòîãåíåçà ìîçãà ó áîëüíûõ, ÷òî õîðîøî ñî-ãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè äðóãèìè ãðóï-

ïàìè èññëåäîâàòåëåé (25). Ðîëü ýòèõ íàðóøåíèé âãåíåçå ðàññòðîéñòâ øèçîòèïè÷åñêîãî ñïåêòðà è ôîð-ìèðîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé òðåáóåò äàëü-íåéøåãî óòî÷íåíèÿ.

QUANTITATIVE EEG-PARAMETERS IN PATIENTS WITH BEHAVIOR DISORDERS IN THE STRUCTUREOF CHILD SCHIZOTYPAL DISORDER

V. V. Grachyov, L. Sh. Gammatsaeva, I. A. Kozlova, A. F. Iznak

The purpose of this investigation was studying quantitative EEG-parameters in patients with behavior disorders within framework ofschizotypal disorder F21 (ICD-10) and establishing associations with clinicalcharacteristics and the age dynamics of the EEG. The sample included 45boys, 8 to 15 years of age (average 12.15 ± 1.9 years), while the controlgroup consisted of 90 healthy children of similar age. The investigationshowed a specific EEG-profile that distinguished patients with behaviordisorders within framework of schizotypal disorder from their healthy peers.In all the investigated age groups (8–10, 11–13 and 14–15), patients showeda significant increase of the spectral density of slow activity, which was

especially noticeable in frontal and central locations, and lower spectraldensity of alpha activity in central and occipital locations. Quantitativeanalysis of specific areas of alpha activity point to differences in formationof spectral alpha activity characteristics, in comparison with normal children.The data obtained suggest presence of dysontogenetic EEG-changes andreflect disordered age dynamics in relation to functional condition of brainin the group of patients. Especially pronounced were the signs of functionalimmaturity in frontal brain areas. Diminished control of frontal brainstructures could be one of the mechanisms for developing behavior disordersin patients within schizotypal spectrum disorders.


1. Áëàãîñêëîíîâà Í.Ê. ÝÝÃ ïðè ïñèõîïàòèÿõ è ïñèõîïàòîïîäîá-íûõ ñîñòîÿíèÿõ // Äåòñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ / Ïîäðåä. Í.Ê.Áëàãîñêëîíîâîé, Ë.À.Íîâèêîâîé. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1994. –Ñ. 159–167.

2. Âðîíî Ì.Ø. Î ãåáîèäíîé øèçîôðåíèè ó äåòåé // Íàðóøåíèÿïîâåäåíèÿ ó ïîäðîñòêîâ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1981. – Ñ. 33–40.

3. Ãîðáà÷åâñêàÿ Í.Ë. Îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ÝÝÃ ó äåòåé âíîðìå è ïðè ðàçíûõ òèïàõ îáùèõ (ïåðâàçèâíûõ) ðàññòðîéñòâ ðàçâè-òèÿ. Àâòîðåô. äèññ. ... äîêò. áèîë. íàóê. – Ì., 2000. – 43 ñ.

4. Åðìîëèíà Ë.À., Ñîñþêàëî Î.Ä., Êàøíèêîâà À.À. è ñîàâò. Àã-ðåññèâíûå ïðîÿâëåíèÿ â ñòðóêòóðå ïàòîëîãèè ïîâåäåíèÿ ó äåòåé íàñîâðåìåííîì ýòàïå // Ïàòîëîãèÿ âëå÷åíèé ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ: äè-àãíîñòèêà, òåðàïèÿ, íåéðîôèçèîëîãèÿ, ïðîôèëàêòèêà è êîððåêöèÿ(òåçèñû äîêëàäîâ, Ìîñêâà 19–20 äåê.). – Ì.: ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ, 1996. –Ñ. 4–5.

5. Èçíàê À.Ô., Æèãóëüñêàÿ Ñ.Å., Ãîðáà÷åâñêàÿ Í.Ë. è ñîàâò. ÝÝÃêîððåëÿòû «ìÿãêèõ» íàðóøåíèé âûñøèõ êîðêîâûõ ôóíêöèé // Ôè-çèîëîãèÿ ÷åëîâåêà. – 2001. – Ò. 27, ¹ 1. – C. 5–13.

6. Èîâ÷óê Í.Ì. Àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ â äåòñêîì è ïîäðî-ñòêîâîì âîçðàñòå. Àâòîðåô. äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. – Ì., 1987. –43 ñ.

7. Êîçëîâà È.À., Âðîíî Ì.Ø. Øèçîôðåíèÿ â äåòñêîì è ïîäðîñ-òêîâîì âîçðàñòå // Ðóêîâîäñòâî ïî ïñèõèàòðèè. Â 2-õ ò. / Ïîä ðåä.À.Ñ.Òèãàíîâà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1999. – Ò. 1. – Ñ. 472–488.

8. Ëè÷êî À.Å. Øèçîôðåíèÿ ó ïîäðîñòêîâ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1989.– 215 ñ.

9. Ëóðèÿ À.Ð. Âàðèàíòû «ëîáíîãî ñèíäðîìà» // Ôóíêöèè ëîáíûõäîëåé ìîçãà. – Ì.: Íàóêà, 1983. – Ñ. 8–45.

10.Ëóññ Ë.À. Îñîáåííîñòè ñèíäðîìà ïàòîëîãèè âëå÷åíèé ïðèøèçîôðåíèè è ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêîì ïîðàæåíèè ÖÍÑ ó äåòåéè ïîäðîñòêîâ. Àâòîðåô. äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 1992. – 24 ñ.

11. ÌÊÁ-10. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ(F00–F99). Êëàññ V ÌÊÁ-10, àäàïòèðîâàííûé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ âÐîññèéñêîé Ôåäåðàöèè / Ïîä îáù. ðåä. Á.À.Êàçàêîâöåâà, Â.Á.Ãîëëàí-äà. – Ì.: ÌÇ ÐÔ, 1998. – 512 ñ.

12.Ïîëÿêîâà Í.Å., Áëàãîñêëîíîâà Í.Ê. Îá îòãðàíè÷åíèè ïñèõî-ïàòîïîäîáíûõ ñîñòîÿíèé ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêîãî ãåíåçà è ïñèõî-ãåííûõ ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêèõ ðàçâèòèé ëè÷íîñòè (êëèíèêî-ýëåê-òðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå) // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàò.– 1979. – Ò. 79, ¹ 11. – Ñ. 1573–1578.

13.Ïàíòåëååâà Ã.Ï., Öóöóëüêîâñêàÿ Ì.ß., Áåëÿåâ Á.Ñ. Ãåáîèäíàÿøèçîôðåíèÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1986. – 192 ñ.

14.Ñâèäåðñêàÿ Í.Å., Áàðäåíøòåéí Ë.Ì., Äçóãàåâ Ê.Ã. Ê ïðîáëå-ìå âûðàáîòêè ðàííèõ êëèíèêî-ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêèõ êðèòå-ðèåâ ðàçãðàíè÷åíèÿ ìàëîïðîãðåäèåíòíîé øèçîôðåíèè è íåïðîöåñ-ñóàëüíûõ äåâèàöèé õàðàêòåðà ó ïîäðîñòêîâ // Ïðîáëåìû è ïåðñïåê-òèâû íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé â ïðàêòè÷åñêîé è òåîðåòè÷åñêîéìåäèöèíå. – Ì., 1980. – Ñ. 190–192.

15.Ñîñþêàëî Î.Ä., Êàøíèêîâà À.À., Áîëüøàêîâ À.Ã. Îñíîâíûå

çàêîíîìåðíîñòè ïàòîìîðôîçà ïñèõîïàòîïîäîáíûõ ïðîÿâëåíèé ïðèøèçîôðåíèè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ // Íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ ó äåòåéè ïîäðîñòêîâ. – Ì.: Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè, 1981. – Ñ. 24–33.

16.Ñóõàðåâà Ã.Å. Ëåêöèè ïî ïñèõèàòðèè äåòñêîãî âîçðàñòà: Èç-áðàííûå ãëàâû. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1974. – 320 ñ.

17. Óøàêîâ Ã.Ê. Äåòñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1973. – 121 ñ.18.Ôàðáåð Ä.À., Àëôåðîâà Â.Â. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà äåòåé è

ïîäðîñòêîâ. – Ì.: Ïåäàãîãèêà, 1972. – 216 ñ.19.Øìàðüÿí À.Ñ. Ìîçãîâàÿ ïàòîëîãèÿ è ïñèõèàòðèÿ. – Ì.: Ìåä-

ãèç, 1949. – 351 ñ.20.Bender L. The concept of pseudopsychopathic schizophrenia in

adolescents // Am. J. Orthopsychiatry. – 1959. – Vol. 29. – P. 491–509.21.Benninger C., Matthis P., Scheffner D. EEG development of

healthy boys and girls. Results of a longitudinal study //

Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. – 1984. – Vol. 57. – P. 1–12.22.Chabot R.J., Serfontein G. Quantitative electroencephalographic

profiles of children with attention deficit disorder // Biol. Psychiatry. –1996. – Vol. 40. – P. 951–963.

23.Fenwick P. The EEG // Child and adolescent psychiatry, modernapproaches / M.Rutter, L.Herson (Eds.). – Oxford: Blackwell ScientificPublications, 1985. – P. 280–333.

24.Hultman C.M., Ohman A., Cnattinggius S., Wieselgren I.M.,Lindstom L.H. Prenatal and neonatal risk factors of schizophrenia // Br.J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 170. – P. 128–133.

25. Inamdar S., Lewis D.O., Siomopoulus G., Shanok S.S., LamelaM. Violent and suicidal behavior in psychotic adolescents // Am. J.Psychiatry. – 1982. – Vol. 139. – P. 932–935.

26. John E.R., Prichep L.S., Fridman J., Easton P. Neurometrics:Computer assisted differential diagnosis of brain dysfunction // Science.– 1988. – Vol. 293. – P. 162–169.

27. Joyce G., Small M.D. Psychiatric disorders and EEG //Electroencephalography: basic principles, clinical applications, and relatedfields / E.Niedermeyer, F.Lopes Da Silva (Eds.). – Baltimore: Williamsand Wilkins, 1999. – P. 603–620.

28.Koukkou M., Federspiel A., Barker E. et al. An EEG approach tothe neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia: studyingschizophrenics, normal controls and adolescents // J. Psychiatr. Res. –2000. – Vol. 34. – P. 57–73.

29.Lewis D.O., Pincus J., Shanok S.S., Glaser G. Psychomotorepilepsy and violence in a group of incarcerated adolescent boys // Am.J. Psychiatry. – 1982. – Vol. 139. – P. 882–887.

30.Niedermeyer E. Frontal lobe functions and dysfunctions // Clin.Electroencephalogr. – 1998. – Vol. 29, N 2. – P. 79–90.

31.Prichep L.S., John E.R. QEEG profiles of psychiatric disorders// Brain Topogr. – 1992. – Vol. 4. – P. 249–257.

32.Ritchlin C.T., Chabot R.J., Alper K. Quantitativeelectroencephalography: A new approach to the diagnosis of cerebraldysfunction in systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheumatism. –1992. – Vol. 35. – P. 1330–1342.

41

Âïåðâûå ñëîâî «ñòðåññ» óïîòðåáèë êàíàäñêèéó÷¸íûé Ã.Ñåëüå â 1936 ãîäó «äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñîñòî-ÿíèÿ íåñïåöèôè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ â æèâîì îðãà-íèçìå, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ â ðåàëüíûõ ìîðôîëîãè÷åñ-êèõ èçìåíåíèÿõ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ» (12). Ã.Ñåëüåòàêæå ââ¸ë ïîíÿòèå î ôàçàõ ñòðåññà, âûäåëèâ ñòàäèèòðåâîãè (ìîáèëèçàöèÿ çàùèòíûõ ñèë), ðåçèñòåíòíî-ñòè (ïðèñïîñîáëåíèå ê òðóäíîé ñèòóàöèè) è èñòîùå-íèÿ (ïîñëåäñòâèÿ äëèòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ ñòðåññà).Êàê ñëåäóåò èç ïðèâåäåííîãî âûøå îïðåäåëåíèÿ,ñóòü ñòðåññà çàêëþ÷àåòñÿ â çàïóñêå íåñïåöèôè÷åñ-êîé ïðèñïîñîáèòåëüíîé ðåàêöèè â îðãàíèçìå ÷åëî-âåêà (èëè ëþáîé äðóãîé æèâîé ñòðóêòóðå) ïîä âîç-äåéñòâèåì êàêîãî-ëèáî ðàçäðàæèòåëÿ. Èìåííî ýòàðåàêöèÿ è íàçûâàåòñÿ ñòðåññîì, à ðàçäðàæèòåëü, å¸âûçâàâøèé – ñòðåññîðîì. Ñòðåññ íåîáõîäèì îðãàíèç-ìó äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðèñïîñîáèòüñÿ ê ñëîæíûì èìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû. Îäíàêîñèëüíûé è ïðîäîëæèòåëüíûé ñòðåññ ïðèâîäèò ê ïî-ÿâëåíèþ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è, â êîíå÷íîìèòîãå, ê íàðóøåíèþ íîðìàëüíîé ðàáîòû òîãî èëèèíîãî îðãàíà èëè îðãàíèçìà â öåëîì.

«Ìíîãèå çàáîëåâàíèÿ, ïîäîáíî ìóçûêàëüíûì àê-êîðäàì, ñâÿçàíû ñ îäíîâðåìåííûì äåéñòâèåì äâóõèëè áîëåå àãåíòîâ» (12). Ýòî ïîëîæåíèå êîíöåïöèèñòðåññà Ã.Ñåëüå î çíà÷åíèè ïîäãîòàâëèâàþùèõ èëè,ïî òåðìèíîëîãèè Ã.Ñåëüå, ñåíñèáèëèçèðóþùèõ îáóñ-ëîâëèâàþùèõ ôàêòîðîâ â ðàçâèòèè ñòðåññà íàõîäèòñåãîäíÿ îòðàæåíèå â ïñèõîíåâðîëîãèè. Â ðîëè ñåí-ñèáèëèçàòîðà ïðè ðàçâèòèè ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿïîãðàíè÷íûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äåòñêîãî âîç-ðàñòà (çàèêàíèå è äðóãèå íàðóøåíèÿ ðå÷è, ñèíäðîìíàðóøåíèÿ âíèìàíèÿ ñ ãèïåðàêòèâíîñòüþ – ÑÍÂÃ,òèêè, ýíóðåç), ìîæåò âûñòóïàòü ìèíèìàëüíàÿ äèñ-ôóíêöèÿ ìîçãà (ÌÄÌ), òàê íåñïðàâåäëèâî çàáûòàÿâ ñîâðåìåííîé ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè ïñè-õè÷åñêèõ áîëåçíåé äåñÿòîãî ïåðåñìîòðà (ÌÊÁ-10).Â òðàêòîâêå ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à, ïîä ìèíèìàëüíîéèëè ëåãêîé äèñôóíêöèåé ìîçãà ïîäðàçóìåâàþòñÿ«ëåãêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà áåç ðåçêî âûðàæåííûõíàðóøåíèé ìîòîðèêè è èíòåëëåêòà, ñ ÷åòêîé ïñèõî-ïàòîëîãè÷åñêîé êàðòèíîé» (13).

ÓÄÊ 616.891–072.8

ÐÎËÜ ÍÈÆÍÅÒÅÌÅÍÍÎÉ ÊÎÐÊÎÂÎÉ ÇÎÍÛ ÏÐÀÂÎÃÎÏÎËÓØÀÐÈß ÏÐÈ ÏÎÃÐÀÍÈ×ÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀÕ Ó ÄÅÒÅÉ

(ÏÎ ÄÀÍÍÛÌ ÊÎÐÐÅËßÖÈÎÍÍÎÃÎ ÀÍÀËÈÇÀ ÝÝÃ)

Ì. È. Ëîõîâ, Þ. À. Ôåñåíêî

ÍÈÈ Ýêñïåðèìåíòàëüíîé Ìåäèöèíû ÐÀÌÍ,ÖÂË «Äåòñêàÿ ïñèõèàòðèÿ», Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

Ñ òî÷êè çðåíèÿ íåâðîëîãèè, ïîä ÌÄÌ èìåþòñÿâ âèäó âñå ìåëêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, ñëóæàùèåáàçîé äëÿ ðàçâèòèÿ îñíîâíûõ çàáîëåâàíèé, ïðîÿâ-ëÿþùèõñÿ â ðàçëè÷íîé ôîðìå. Ó íåäîíîøåííûõäåòåé ãèïîêñè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ çàõâàòûâàþò âîñíîâíîì ïåðèâåíòðèêóëÿðíóþ çàðîäûøåâóþ òêàíü(ïîäêîðêîâûå ñòðóêòóðû ìîçãà). Ó äåòåé, ðîäèâ-øèõñÿ â ñðîê, ÷àùå âñåãî ïîðàæàåòñÿ êîðà ãîëîâ-íîãî ìîçãà. Òàêèå ðåçèäóàëüíûå (îñòàòî÷íûå, ñî-õðàíèâøèåñÿ) ïîâðåæäåíèÿ ÷àñòî ñòàíîâÿòñÿ ñâî-åãî ðîäà ïåðåõîäíûì ýòàïîì ìåæäó îñòðûì èõðîíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîçãà, êëàññèôèöèðóþò-ñÿ ó äåòåé êàê âàðèàíò ýíöåôàëîïàòèè. Îíè êàê ðàçè ñîñòàâëÿþò îñíîâó ÌÄÌ. Íàèáîëåå îïàñíûìèïåðèîäàìè äëÿ òàêèõ ïîðàæåíèé ñ÷èòàþòñÿ ïî-çäíèå ñòàäèè áåðåìåííîñòè è ðîäû, ÷òî ïîäòâåðæ-äàåòñÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêèìè èññëåäîâà-íèÿìè è ðåçóëüòàòàìè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè.

Êàê èçâåñòíî, ðàññìàòðèâàÿ ïðîáëåìó ïàòîãåíåçàèäèîïàòè÷åñêèõ (ñàìîïðîèçâîëüíûõ, íå ñâÿçàííûõ ñïðîíèêíîâåíèåì â îðãàíèçì êàêèõ-ëèáî ïàòîãåííûõàãåíòîâ) çàáîëåâàíèé Ã.Ñåëüå áîëüøóþ ðîëü îòâîäèëïàòîñèíòåçó. Ïîä òåðìèíîì «ïàòîñèíòåç» îí èìåë ââèäó òîò ôàêò, ÷òî ïðè êîìáèíèðîâàííîì èñïîëüçî-âàíèè ïðîñòûõ ïàòîãåííûõ âîçäåéñòâèé ìîæíî âûç-âàòü â ýêñïåðèìåíòå ïîðàæåíèÿ, èìåþùèå ïðåäñêàçó-åìóþ îðãàíîñïåöèôè÷íîñòü. Â òî æå âðåìÿ, îäèíàêî-âûå íåñïåöèôè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ìîãóò áûòü âûçâàíûñî÷åòàíèåì íåñêîëüêèõ íåàêòèâíûõ ïàòîãåííûõ ôàê-òîðîâ, îäíè èç êîòîðûõ, íàçâàííûå ñåíñèáèëèçàòîðà-ìè, âûçûâàþò ñêðûòóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ñïå-öèôè÷åñêîé ôîðìå ðåàêöèè; äðóãèå – ïðîâîöèðóþ-ùèå àãåíòû, îáíàðóæèâàþò ýòó ïðåäðàñïîëîæåííîñòü,ïðîÿâëÿÿ è ëîêàëèçóÿ çàáîëåâàíèå. Ã.Ñåëüå ñ÷èòàë, ÷òî«èçáèðàòåëüíàÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ ìîæåò íà âðåìÿ ôóí-êöèîíàëüíî âûäåëÿòü îïðåäåëåííûé òèï ðåöåïòîðîâ»(12). Ïîýòîìó â ñëó÷àå èäèîïàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé,çàâèñÿùèõ, êàê ïðàâèëî, îò êîìáèíèðîâàííîãî äåé-ñòâèÿ íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ, ðàçíûå ïðîÿâëåíèÿ çàáî-ëåâàíèÿ ìîãóò áûòü âûçâàíû îäíèì è òåì æå àãåíòîì,êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàþùèì çâåíîì äëÿ çàâåðøå-íèÿ êîìáèíàöèè ïàòîãåííûõ ôàêòîðîâ.

42

Îïèðàÿñü íà ïðèâåäåííûå ôàêòû òåîðèè Ã.Ñåëüå,ìû ïðåäïîëîæèëè (8, 9), ÷òî íàèáîëåå ðàñïðîñòðà-íåííûå â äåòñêîì âîçðàñòå òàê íàçûâàåìûå ìîíî-ñèìïòîìíûå ïîãðàíè÷íûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîé-ñòâà (çàèêàíèå è äðóãèå ðå÷åâûå ðàññòðîéñòâà,ÑÍÂÃ, òèêè, ýíóðåç) íàïðÿìóþ ñâÿçàíû ñ ÌÄÌ, àâíåøíå ðàçëè÷íûå èõ ïðîÿâëåíèÿ ñâÿçàíû ñ ðàçíîéêîìáèíàöèåé ïàòîãåííûõ ôàêòîðîâ. ÌÄÌ, êàêèåáû ñòðóêòóðû îíà ïåðâîíà÷àëüíî íè çàõâàòûâàëà,â êîíå÷íîì ñ÷åòå íàõîäèò îòðàæåíèå â íàðóøåíèèâçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè çîíàìè êîðûãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ èñïîëíèòåëü-íûì ìåõàíèçìîì äëÿ âûïîëíåíèÿ òîãî èëè èíîãîäåéñòâèÿ öåëîãî îðãàíèçìà. Íàðóøåíèÿ òàêîãî âçà-èìîäåéñòâèÿ ìîæíî îò÷åòëèâî ïðîñëåäèòü ìåòîäîìêðîññêîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà êîìïüþòåðíîé ýëåê-òðîýíöåôàëîãðàôèè (ÊÝÝÃ), íàøåäøèì øèðîêîåïðèìåíåíèå â ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîé è ìåäèöèíñ-êîé ïðàêòèêå (4–7, 11, 15, 18, 19).

ÝÝÃ äåòåé â íåêîòîðûõ àñïåêòàõ ñóùåñòâåííîîòëè÷àåòñÿ îò ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììû âçðîñëûõ. Óíîâîðîæäåííûõ âî âñåõ îáëàñòÿõ ðåãèñòðèðóþòñÿìåäëåííîâîëíîâûå (1–3 Ãö) íèçêîàìïëèòóäíûå(10–20 ìêÂ) êîëåáàíèÿ. Îäíàêî óæå ê 3 ìåñÿöàìïîÿâëÿåòñÿ ðèòìè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ÷àñòîòîé 4–6Ãö ñ ôîêóñîì â çàòûëî÷íûõ îáëàñòÿõ êîðû, à ê 6ìåñÿöàì ïðè íàïðàâëåííîé çðèòåëüíîé ôèêñàöèèðåãèñòðèðóåòñÿ ðèòìè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü 6–8 Ãö. Ââîçðàñòå äî 1 ãîäà ïðîèñõîäèò äàëüíåéøåå «ñîçðå-âàíèå» àëüôà-ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè â çàòûëî÷-íûõ îáëàñòÿõ ìîçãà ñ ïîñòåïåííûì óìåíüøåíèåìäåëüòà è òåòà-ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè â äðóãèõîáëàñòÿõ. ×àñòîòà àëüôà-ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòèïîâûøàåòñÿ äî 7–8,5 Ãö, íî óñòîé÷èâîå åå ïîâûøå-íèå âûøå íèæíåãî ïðåäåëà àëüôà äèàïàçîíà (âûøå8 Ãö) íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ïîñëå 8 ëåò. Îêîí÷àòåëü-íîå ôîðìèðîâàíèå ÝÝÃ ïî âçðîñëîìó òèïó ïðîèñ-õîäèò ïîñëå 16–18 ëåò (4).

Íà ÝÝÃ ðåáåíêà, îñîáåííî â âîçðàñòå 9–10 ëåò,íàèáîëåå âûðàæåí îòâåò íà ãèïåðâåíòèëÿöèþ âû-ñîêîàìïëèòóäíûìè ìåäëåííûìè âîëíàìè. Âîîáùåâûñîêîàìïëèòóäíàÿ ìåäëåííîâîëíîâàÿ àêòèâíîñòüíàáëþäàåòñÿ ó äåòåé, îñîáåííî ìëàäøåãî âîçðàñòà,äîâîëüíî ÷àñòî (ïðèìåðíî â 20% è áîëåå) è å¸ íåïðèíÿòî ñ÷èòàòü ïðîÿâëåíèåì ïàòîëîãèè (2). Ñêî-ðåå âñåãî, óêàçàííûé ôàêò õàðàêòåðèçóåò äèíàìè-êó ñîçðåâàíèÿ êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ âçàèìîîòíîøå-íèé ìîçãà, â õîäå êîòîðîãî ÷ðåçìåðíàÿ àêòèâíîñòüäèýíöåôàëüíûõ îòäåëîâ ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþâ ÝÝÃ ãåíåðàëèçîâàííûõ âñïûøåê òåòà-ðèòìè÷åñ-êîé àêòèâíîñòè. Îäíàêî íåîáõîäèìî ñîãëàñèòüñÿ ñòåì, ÷òî «ýòè ñóáêëèíè÷åñêèå îòêëîíåíèÿ ÝÝÃ ìî-ãóò ïðåäñòàâëÿòü ñîáîé ïðîÿâëåíèå íåéðîôèçèîëî-ãè÷åñêèõ äèñôóíêöèé, êîòîðûå ïðè îïðåäåëåííûõóñëîâèÿõ ìîãóò ðåàëèçîâàòüñÿ â âèäå ïñèõîíåâðî-ëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè» (4). Íå ìåíåå àêòóàëüíî çâó-÷èò è ñëåäóþùåå âûñêàçûâàíèå öèòèðóåìîãî âûøåàâòîðà: «Äàæå ïðè ïîëíîì âíåøíåì êëèíè÷åñêîìçäîðîâüå îáñëåäóåìîãî íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõèçìåíåíèé íà ÝÝÃ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïðè-

çíàê ëàòåíòíîé ïàòîëîãèè, ðåçèäóàëüíîãî èëè åù¸íå ïðîÿâèâøåãîñÿ ïîðàæåíèÿ» (4).

Ïðè àíàëèçå êðîññêîððåëÿöèè êîëè÷åñòâåííî îï-ðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå âåëè÷èíû. Ñòåïåíü êîððåëÿ-öèîííîé ñâÿçè ïî âåëè÷èíå Ccr – îòíîøåíèþ ìàê-ñèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ êðîññêîððåëÿöèîííîé ôóíêöèèê âåëè÷èíå ìàêñèìóìà àâòîêîððåëÿöèîííîé ôóíêöèèêàæäîãî èç èññëåäóåìûõ ïðîöåññîâ ïðè t=0 (ïðèíÿ-òîé çà åäèíèöó). Âðåìåííîé ñäâèã ìàêñèìóìà êðîñ-ñêîððåëÿöèîííîé ôóíêöèè – ÂÑ èëè t, õàðàêòåðèçó-þùèé âðåìåííûå îòíîøåíèÿ äâóõ ïðîöåññîâ.

Ïî âåëè÷èíå Ccr ìîæíî ñóäèòü î ñòåïåíè êîððå-ëÿöèîííîé ñâÿçè äâóõ ïðîöåññîâ: ïðè çíà÷åíèè Ccräî 0,2 – ñâÿçü î÷åíü ñëàáàÿ; îò 0,2 äî 0,5 – óìåðåí-íàÿ; îò 0,5 è âûøå – çíà÷èòåëüíàÿ; îò 0,7 äî 0,9 –òåñíàÿ èëè âûñîêàÿ.

t=0 õàðàêòåðèçóåò ñèíôàçíîñòü êîëåáàíèé â äâóõîòâåäåíèÿõ ÝÝÃ. Ïðè ñðàâíåíèè îòâåäåíèé 1 è 2, tñî çíàêîì «+» õàðàêòåðèçóåò îïåðåæåíèå ïðîöåññàâ îòâåäåíèè 1 ïî ñðàâíåíèþ ñ îòâåäåíèåì 2; íàîáî-ðîò, t ñî çíàêîì «–» õàðàêòåðèçóåò îïåðåæåíèå â îò-âåäåíèè 2 ïî ñðàâíåíèþ ñ îòâåäåíèåì 1.

Â èññëåäîâàíèÿõ ìû èñïîëüçîâàëè ìåòîä ïðîåê-öèè ãðàôîâ, îòðàæàþùèé äèíàìèêó ïåðåìåùåíèÿôîêóñîâ ìàêñèìàëüíîé àêòèâíîñòè è ñîïðÿæåííî-ãî óãíåòåíèÿ ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé ëåâîãî è ïðàâîãîïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà ÿçûêå òåîðèè ãðà-ôîâ òàêèå îáëàñòè îáîçíà÷àþòñÿ ñîîòâåòñòâåííîêàê òî÷êè «èñòîêà» è «ñòîêà». Ìû èçó÷àëè íàëè÷èåèñòîêîâ è ñòîêîâ â òåìåííî-çàòûëî÷íóþ èëè íèæ-íåòåìåííóþ çîíó (öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèå ïîëÿ 39è 40 ïî Áðîäìàíó) ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãîìîçãà. Ýòà îáëàñòü êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà, ïî äàí-íûì ìíîãèõ àâòîðîâ (15–17, 20), èãðàåò âåäóùóþðîëü â ðàçâèòèè ïñèõèêè è èíòåëëåêòà ðåáåíêà, àòàêæå èìååò íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå ïðè ìíîãèõïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ âî âçðîñëîì âîçðàñòå (1,18). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ õàðàêòåðíûå ïðîôèëè ïñè-õîòðîïíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñòðîÿò-ñÿ èìåííî ïî îòíîøåíèþ ê ïðàâîé òåìåííî-çàòû-ëî÷íîé îáëàñòè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà (21).

Â ïðèâåäåííûõ äàëåå ðåçóëüòàòàõ íàøèõ èññëå-äîâàíèé ïîêàçàíà äèíàìèêà èçìåíåíèÿ õàðàêòåðàêðîññêîððåëÿöèîííîé àêòèâíîñòè, õàðàêòåðèçóþ-ùåé âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè çîíàìèêîðû ãîëîâíîãî ìîçãà â íîðìå è ïðè ðàçëè÷íûõïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâàõ (çàèêàíèå è äðóãèåíàðóøåíèÿ ðå÷è, ÑÍÂÃ, òèêè, ýíóðåç) ó äåòåé 3–11ëåò, ïðè æåñòêî âûáðàííîé ïåðèîäè÷íîñòè è ýïî-õè àíàëèçà (8 ñ) ôîíîâîé çàïèñè ÝÝÃ.

Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííûõ íà ðèñ. 1 äàííûõ,ñòàòèñòè÷åñêè óñðåäíåííûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâà-íèÿ áîëåå ÷åì 200 èñïûòóåìûõ (ïðàêòè÷åñêè çäî-ðîâûå äåòè 3–11 ëåò), ïðàâàÿ òåìåííî-çàòûëî÷íàÿîáëàñòü â íîðìå, íà÷èíàÿ ñ 3–4 ëåòíåãî âîçðàñòà,ÿâëÿåòñÿ îáëàñòüþ èñòîêîâ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ðå-çóëüòàòàìè äðóãèõ èññëåäîâàíèé (15). Òîíêèå ñòðåë-êè íà ãðàôèêàõ îáîçíà÷àþò êðîññêîððåëÿöèè ñîçíà÷åíèåì îò 0,3 äî 0,5 , à áîëåå òîëñòûå – âûøå0,5. Íàïðàâëåíèå ñòðåëîê õàðàêòåðèçóþò îïåðåæå-

43

íèå â ðàáîòå òîé ñòðóêòóðû, îòêóäà ñòðåëêà èñõî-äèò (òàê íàçûâàåìûé èñòîê). Â íîðìå áîëüøèíñòâîñâÿçåé èìåþò êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè âûøå 0,5.

Ñîâåðøåííî èíàÿ êàðòèíà íàáëþäàåòñÿ ïðè àíà-ëèçå ÝÝÃ ó áîëüíûõ äåòåé òîãî æå âîçðàñòà ñ ïîãðà-íè÷íûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Íà ðèñ. 2ïîêàçàíû ñòàòèñòè÷åñêè óñðåäíåííûå ðåçóëüòàòû ïî200 ïàöèåíòàì â âîçðàñòå 3–11 ëåò, ñòðàäàþùèìíàðóøåíèÿìè ðå÷è (â îñíîâíîì, òÿæåëûìè ôîðìà-ìè çàèêàíèÿ). Êàê âèäíî èç ðèñóíêà, ïîëó÷åííûåäàííûå êðîññêîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà ñâÿçåé ìåæ-äó ñòðóêòóðàìè ãîëîâíîãî ìîçãà îòëè÷àþòñÿ îò íîð-ìû ïî íåñêîëüêèì ïàðàìåòðàì. Âî-ïåðâûõ, è ýòîõàðàêòåðíî ïðàêòè÷åñêè äëÿ âñåõ ïîãðàíè÷íûõ ðàñ-ñòðîéñòâ, ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóþò ñâÿçè òåìåííî-çà-òûëî÷íîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãîìîçãà ñ ïåðåäíèìè (ëîáíûìè) ñòðóêòóðàìè. Âî-âòî-ðûõ, êîëè÷åñòâî çíà÷èìûõ ñâÿçåé (ñ êîýôôèöèåíòîìêîððåëÿöèè áîëåå 0,3) ýòîé îáëàñòè ñ äðóãèìè ñòðóê-òóðàìè ðåçêî óìåíüøàåòñÿ. Â òðåòüèõ, è ýòî õàðàê-òåðíî â áîëüøåé ñòåïåíè èìåííî äëÿ ðå÷åâûõ íàðó-øåíèé, èçìåíÿåòñÿ íàïðàâëåíèå ñâÿçåé: èç öåíòðàèñòîêà, â íîðìå, òåìåííî-çàòûëî÷íàÿ çîíà ïðàâîãîïîëóøàðèÿ ïðåâðàùàåòñÿ â öåíòð ñòîêà. Òàêèì îá-ðàçîì, íàëèöî íàëè÷èå ñîïðÿæåííîãî òîðìîæåíèÿòåìåííî-çàòûëî÷íîé çîíû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ãîëîâ-íîãî ìîçãà, è îãðàíè÷åíèå ñâÿçåé ýòîé çîíû ñ äðó-ãèìè ñòðóêòóðàìè, ñïîñîáíûìè ñíÿòü èëè óìåíü-øèòü òàêîå òîðìîæåíèå. Ïî ñóòè äåëà, ïåðåä íàìèêàðòèíà ïàòîãåíåçà âñåõ ðå÷åâûõ íàðóøåíèé îò àëà-ëèè äî çàèêàíèÿ, âêëþ÷àÿ è òàêèå ðàçíîâèäíîñòèýòèõ íàðóøåíèé, êàê äèñëåêñèÿ, äèñãðàôèÿ è ò.ï.

Èçìåíåíèÿ ýòèõ âçàèìîîòíîøåíèé íàáëþäàþòñÿâî âðåìÿ ãèïåðâåíòèëÿöèè – óñèëåííîé äûõàòåëüíîéàêòèâíîñòè, êîòîðàÿ â îáû÷íûõ óñëîâèÿõ ýêâèâàëåí-òíà óñèëåííîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ðåáåíêà. Âîòâåò íà ãèïåðâåíòèëÿöèþ â ÝÝÃ ïî ïðîøåñòâèèïåðâîé ìèíóòû âîçíèêàþò ãåíåðàëèçîâàííûåâñïûøêè òåòà-ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè â äèàïàçîíå÷àñòîòû 4 Ãö, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ âðåìåííûì âîñ-

ñòàíîâëåíèåì ïîëíîöåííûõ êðîññêîððåëÿöèîííûõñâÿçåé òåìåííî-çàòûëî÷íîé çîíû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿñ äðóãèìè îáëàñòÿìè ãîëîâíîãî ìîçãà. Òàêèì îáðà-çîì, ãèïåðàêòèâíîñòü ÿâëÿåòñÿ ñâîåãî ðîäà çàùèò-íûì ìåõàíèçìîì, âðåìåííî âîññòàíàâëèâàþùèìíîðìàëüíûå ñâÿçè â êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà, è òåì ñà-ìûì ñîõðàíÿþùèì, ïî-âèäèìîìó, íîðìàëüíîå èí-òåëëåêòóàëüíîå ðàçâèòèå ðåáåíêà. Íåîáõîäèìî îòìå-òèòü, ÷òî â äàííîì ñëó÷àå, íåñìîòðÿ íà ñâîé ðàííèéâîçðàñò, áîëüíîé óñïåøíî çàíèìàëñÿ øàõìàòàìè èèìåë ÷åòâåðòûé ñïîðòèâíûé ðàçðÿä.

Ñõîäíûå, íî íå ïîëíîñòüþ èäåíòè÷íûå ðåçóëü-òàòû íàðóøåíèé êðîññêîððåëÿöèîííûõ âçàèìîîòíî-øåíèé ìåæäó ñòðóêòóðàìè ãîëîâíîãî ìîçãà ïîëó-÷åíû è ïðè ïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâàõ áåç ðå÷å-âûõ äåôåêòîâ.

Îáîáùàÿ ïðåäñòàâëåííûå âûøå, à òàêæå ïîëó÷åí-íûå íàìè çà äåñÿòèëåòíþþ ïðàêòèêó èñïîëüçîâàíèÿÊÝÝÃ äàííûå áîëåå ÷åì ó 3 000 áîëüíûõ ïîãðàíè÷-íûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè äåòåé â âîçðà-ñòå 3–11 ëåò, ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû.

Ãëàâíûì ñåíñèáèëèçèðóþùèì ôàêòîðîì âîçíèê-íîâåíèÿ ìîíîñèìïòîìàòè÷åñêèõ ïîãðàíè÷íûõ ïñè-õè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äåòñêîãî âîçðàñòà (çàèêàíèå èäðóãèå íàðóøåíèÿ ðå÷è, ÑÍÂÃ, òèêè, ýíóðåç) ñëóæèòìèíèìàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ ìîçãà (ÌÄÌ), ïîëó÷åííàÿâ ïåðèíàòàëüíîì ïåðèîäå ðàçâèòèÿ, îñíîâíûì èñòî÷-íèêîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå çäî-ðîâüå ìàòåðè. Ïî íàøèì äàííûì â 75% ñëó÷àåâ âÿâíîì èëè ñêðûòîì âèäå ó ìàòåðåé âûÿâëÿåòñÿ òàêíàçûâàåìûé ïèåëîíåôðèò áåðåìåííûõ. Ïî÷êè íåñïðàâëÿþòñÿ ñ äâîéíîé íàãðóçêîé è íå ìîãóò îáåñ-ïå÷èòü â äîñòàòî÷íîé ìåðå íîðìàëüíóþ ðàáîòó îðãà-íèçìà ìàòåðè è ðàçâèâàþùåãîñÿ ïëîäà, ÷òî â ïåðâóþî÷åðåäü îòðèöàòåëüíî ñêàçûâàåòñÿ íà ôîðìèðîâàíèèâåäóùèõ îáëàñòåé êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà ðåáåíêà (â÷àñòíîñòè – ðå÷åâûõ, êàê íàèáîëåå ìîëîäûõ â ôè-ëîãåíåçå) è íàðóøåíèè èõ âçàèìîäåéñòâèÿ.

Â êà÷åñòâå èçáèðàòåëüíîãî ñåíñèáèëèçèðóþùåãîôàêòîðà âî âñåõ èññëåäîâàííûõ íàìè ñëó÷àÿõ ïîãðà-

Ðèñ. 1. Ñõåìà êðîññêîððåëÿöèîííûõ îòíîøåíèé ìåæäó ðàç-ëè÷íûìè çîíàìè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà â íîðìå ó äåòåé 3–11ëåò ïî ðåçóëüòàòàì ÊÝÝÃ 200 èñïûòóåìûõ

Ðèñ. 2. Ñõåìà êðîññêîððåëÿöèîííûõ îòíîøåíèé ìåæäó ðàç-ëè÷íûìè çîíàìè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà ó äåòåé 3–11 ëåò,ñòðàäàþùèõ çàèêàíèåì, ïî ðåçóëüòàòàì ÊÝÝÃ 200 èñïûòó-åìûõ

44

íè÷íûõ ðàññòðîéñòâ âûñòóïàåò íàðóøåíèå âçàèìî-äåéñòâèÿ òåìåííî-çàòûëî÷íîé çîíû ïðàâîãî ïîëóøà-ðèÿ êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà ñ äðóãèìè ñòðóêòóðàìè.Òåìåííî-çàòûëî÷íûå èëè íèæíåòåìåííûå çîíû êîðûãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿþòñÿ öåíòðàëüíûìè ìåæàíàëè-çàòîðíûìè îáëàñòÿìè, êîòîðûå ïîëó÷àþò èìïóëüñûñî âñåõ âîñïðèíèìàþùèõ ðåöåïòîðîâ. Èìåííî çäåñüïðîèñõîäèò ïåðâè÷íàÿ ïåðåðàáîòêà ñåíñîðíîé èí-ôîðìàöèè, âûðàáîòêà âåðîÿòíîñòíûõ ïðîãíîçîâ èïåðåäà÷à îáðàáîòàííîé èíôîðìàöèè â äðóãèå çîíûãîëîâíîãî ìîçãà, íà÷èíàÿ ñ ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíèðåáåíêà. Ïðè÷åì âåäóùèì â îòíîøåíèè óêàçàííûõôóíêöèé ÿâëÿåòñÿ íèæíåòåìåííàÿ çîíà ïðàâîãî ïî-ëóøàðèÿ. Â ïðîöåññå îíòîãåíåçà íîðìàëüíûå (îïå-ðåæàþùèå ñî ñòîðîíû ïðàâîé íèæíåòåìåííîé çîíû)âçàèìîîòíîøåíèÿ â äèàïàçîíå ÷àñòîò 4–8 Ãö ìåæäóñòðóêòóðàìè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà ôîðìèðóþòñÿ ê2–3 ãîäàì. Ïîýòîìó âñå ïîãðàíè÷íûå ïñèõè÷åñêèåðàññòðîéñòâà â âîçðàñòå îò 3-õ äî 11 ëåò è ñòàðøå,ìîæíî îõàðàêòåðèçîâàòü êàê ñâîåîáðàçíóþ çàäåðæ-êó ñîçðåâàíèÿ âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó àíàëèçàòîð-íûìè çîíàìè êîðû è äðóãèìè ñòðóêòóðàìè ãîëîâíîãîìîçãà. Îñíîâíûìè ñîñòàâëÿþùèìè ïàòîñèíòåçà, îï-ðåäåëÿþùèìè òå èëè èíûå âíåøíèå ïðîÿâëåíèÿ ïà-òîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé â êàæäîì îòäåëüíîì ñëó÷àå,ñëóæàò êîíêðåòíûå âàðèàíòû íàðóøåííîãî âçàèìî-äåéñòâèÿ ìåæäó àíàëèçàòîðíûìè è äðóãèìè çîíàìèêîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è ïîäêîðêîâûìè ñòðóêòóðàìè.

Âíåøíå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (ãèïåðàêòèâ-íîñòü, ýíóðåç è äðóãèå) â ðÿäå ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ

ïîëåçíûìè çàùèòíûìè ðåàêöèÿìè îðãàíèçìà, ïðå-äîõðàíÿþùèìè åãî îò áîëåå ðàçðóøàþùèõ ïî-ñëåäñòâèé ÌÄÌ. Òàê, íåîäíîêðàòíî áûëî äîêàçà-íî, ÷òî ýíóðåç ñëóæèò çàùèòíîé ðåàêöèåé, âîññòà-íàâëèâàþùåé íîðìàëüíóþ öèêëè÷íîñòü ñíàðåáåíêà (3, 9, 14). Ïîâûøåííàÿ äâèãàòåëüíàÿ àê-òèâíîñòü ðåáåíêà ïðè ÑÍÂÃ, êàê ïîêàçàíî íàìèâûøå, âðåìåííî âîññòàíàâëèâàåò íîðìàëüíîå âçà-èìîäåéñòâèå ìåæäó ðàçëè÷íûìè çîíàìè êîðû ãî-ëîâíîãî ìîçãà, ñîõðàíÿÿ âîçìîæíîñòè åãî ïîëíî-öåííîãî èíòåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ. Ïîýòîìóêëèíè÷åñêàÿ òàêòèêà ïðè ëå÷åíèè ïîãðàíè÷íûõðàññòðîéñòâ äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íå ñòîëüêîíà áîðüáó ñ èõ âíåøíèìè ïðîÿâëåíèÿìè, ñêîëüêîíà âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿìåæäó ñòðóêòóðàìè ãîëîâíîãî ìîçãà çà ñ÷åò ïñè-õîòåðàïåâòè÷åñêîãî, ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî è èíñò-ðóìåíòàëüíîãî âëèÿíèÿ.

Ïî÷òè 70 ëåò íàçàä Ê.Þíã îïðåäåëèë ïîãðàíè÷-íûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà êàê «ïîïûòêó ñàìî-ðåãóëèðóþùåéñÿ ïñèõè÷åñêîé ñèñòåìû âîññòàíî-âèòü áàëàíñ». Èñïîëüçóÿ ñîâðåìåííûå ñðåäñòâàêîìïüþòåðíîé ÝÝÃ äèàãíîñòèêè, ìû ïîñòåïåííîíà÷èíàåì ïîíèìàòü, êàêîé áàëàíñ âçàèìîäåéñòâèÿìåæäó ñòðóêòóðàìè ïûòàåòñÿ âîññòàíîâèòü ýòà óäè-âèòåëüíàÿ ñèñòåìà ïîä íàçâàíèåì ãîëîâíîé ìîçã÷åëîâåêà, è â êàêîì íàïðàâëåíèè åé òðåáóåòñÿ îêà-çàòü ïîìîùü. Íåìàëîå âëèÿíèå íà ýòî ïîíèìàíèåîêàçàëà è ïðîäîëæàåò îêàçûâàòü êîíöåïöèÿ ñòðåñ-ñà äðóãîãî âåëèêîãî ó÷åíîãî 20 ñòîëåòèÿ Ã.Ñåëüå.


1. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À. Ïîãðàíè÷íûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîé-ñòâà. – Ì.: «Ìåäèöèíà», 2000. – 496 ñ.

2. Áëàãîñêëîíîâà Í.Ê., Íîâèêîâà Ë.À. Äåòñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ýëåê-òðîýíöåôàëîãðàôèÿ. – Ì.: «Ìåäèöèíà», 1994. – 205 ñ.

3. Ãîëüáèí À.Ö. Ïàòîëîãè÷åñêèé ñîí ó äåòåé. – Ë., 1979. – 248 ñ.4. Çåíêîâ Ë.Ð. Êëèíè÷åñêàÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ ñ ýëåìåíòà-

ìè ýïèëåïòîëîãèè. – Òàãàíðîã: Èçä-âî Òàãàíðîãñêîãî ãîñ. ðàäèîòåõ.Óí-òà, 1996. – 358 ñ.

5. Ëèâàíîâ Ì.Í. Ïðîñòðàíñòâåííàÿ îðãàíèçàöèÿ ïðîöåññîâ ãîëîâ-íîãî ìîçãà. – Ì.: «Íàóêà», 1972. – 182 ñ.

6. Ëèâàíîâ Ì.Í., Äóìåíêî Â.Í. Íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèé àñïåêòèññëåäîâàíèÿ ñèñòåìíîé îðãàíèçàöèè äåÿòåëüíîñòè ãîëîâíîãî ìîç-ãà // Óñïåõè ôèçèîë. íàóê. – 1987. – Ò. 18, ¹ 3. – Ñ. 6–16.

7. Ëèâàíîâ Ì.Í., Êîðîëüêîâà Ò.À., Ñâèäåðñêàÿ Í.Å. Ïðîñòðàí-ñòâåííàÿ ñèíõðîíèçàöèÿ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè êîðû ãîëîâ-íîãî ìîçãà êàê ïîêàçàòåëü èíòåëëåêòóàëüíîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè ÷å-ëîâåêà // Äèàãíîñòèêà è ïðîãíîçèðîâàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿ-íèÿ ìîçãà ÷åëîâåêà. – Ì.: Íàóêà, 1988. – Ñ. 7–50.

8. Ëîõîâ Ì.È., Ôåñåíêî Þ.À. Çàèêàíèå è ëîãîíåâðîç, äèàãíîñòè-êà è ëå÷åíèå. – ÑÏá.: ÑÎÒÈÑ, 2000. – 290 ñ.

9. Ëîõîâ Ì.È., Ôåñåíêî Þ.À., Ðóáèí Ì.Þ. Ïëîõîé õîðîøèé ðå-áåíîê. – ÑÏá.: ÝËÁÈ-ÑÏá, 2003. – 320 ñ.

10. Ïîâîðèíñêèé À.Ã., Çàáîëîòíûõ Â.À. Ïîñîáèå ïî êëèíè÷åñêîéýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè. – Ë.: Íàóêà, 1987. – 62 ñ.

11. Ðóñèíîâ Â.Ñ. è ñîàâò. Áèîïîòåíöèàëû ìîçãà ÷åëîâåêà. – Ì.:Ìåäèöèíà, 1987. – 256 ñ.

12. Ñåëüå Ã. Íà óðîâíå öåëîãî îðãàíèçìà. – Ì.: «Íàóêà», 1972. – 123 ñ.13. Òðæåñîãëàâà Ç. Ëåãêàÿ äèñôóíêöèÿ ìîçãà â äåòñêîì âîçðàñòå.

– Ì.: Ìåäèöèíà, 1986. – 256 ñ.14. Ôåñåíêî Þ.À., Ëîõîâ Ì.È. Ýíóðåç ó äåòåé: òðàäèöèîííûå è

íåòðàäèöèîííûå ìåòîäû òåðàïèè. – ÑÏá.: ÝËÁÈ-ÑÏá, 2003. – 145 ñ.15. Õðèçìàí Ò.Ï. Ðàçâèòèå ôóíêöèé ìîçãà ðåáåíêà. – Ë.: Íàóêà,

1978. – 143 ñ.16. Øåïîâàëüíèêîâ À.Í. Ïðîñòðàíñòâåííî-ôàçîâàÿ ñòðóêòóðà

áèîïîòåíöèàëîâ ìîçãà è ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ÷åëîâåêà // Óñ-ïåõè ôèçèîë. íàóê. – 1987. – Ò. 18. – Ñ. 363–370.

17. Øåïîâàëüíèêîâ À.Í. è ñîàâò. Ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèììåòðèÿìîçãà ïðè íàðóøåíèÿõ ðå÷åâîãî è ñëóõîâîãî ðàçâèòèÿ. – Ì.: Íàóêà,1992. – 260 ñ.

18. Flor-Henry P. Cerebral basis of psychopathology. – Wright, Bostonetc., 1983. – 357 p.

19. Flor-Henry P. Observations, reflections and speculations on thecerebral determinants of mood and on the bilaterally asymmetricaldistributions of the major neurotransmitter systems // Acta Neurol. Scand.– 1986. – Vol. 74, Suppl. 109. – P. 75–89.

20. Heilman K., Voeller K., Nadeau S. A possible pathophysiologicsubstrate of attention deficit hyperactivity disorder (review) // J. Child.Neurol. – 1991. – Vol. 6, Suppl. – P. 76–81.

21. Itil T.M. The significance of quantitative pharmaco-EEG indiscovery and classification of psychotropic drugs // EEG Drug Res. –N.Y., 1982. – P. 131–150.

THE ROLE OF INFERIORPARIETAL CORTICAL AREA OF THE RIGHT HEMISPHERE IN BORDERLINEDISORDERS IN CHILDREN (BASED ON EEG CORRELATIONS)

M. I. Lokhov, Yu. A. Fesenko

The article reports the results of a clinical-EEG investigation of200 children aged 3–11, specifically the involvement of the CNSmechanisms in different borderline disorders. The authors haveinvestigated EEG records with regard for a special role of the

inferiorpariental cortical area of the right hemisphere in comparisonwith other areas in the cortex, and analyzed the correlation coefficientsin order to establish differences between the sick and the healthychildren.

45

Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåï-ðåññèè, ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî îò30% äî 65% âñåõ áîëüíûõ íå îáðàùàþòñÿ çà ìåäè-öèíñêîé ïîìîùüþ, è åùå ìåíüøå (18% â Åâðîïåé-ñêîì èññëåäîâàíèè DEPRES) èç îáðàòèâøèõñÿ êïñèõèàòðó ïîëó÷àþò òåðàïèþ àíòèäåïðåññàíòàìè(18). ßâëÿåòñÿ ëè íåäîñòàòî÷íûé óðîâåíü íàçíà÷å-íèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ ñëåäñòâèåì íåäîñòàòêàñðåäñòâ, ïîçâîëÿþùèõ àäåêâàòíî ëå÷èòü äåïðåñ-ñèþ, èëè åñòü èíûå ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ðåøå-íèå âðà÷à? Â íàñòîÿùåé ðàáîòå ðàññìîòðåíà ðîëüàíòèäåïðåññàíòîâ, â îñîáåííîñòè – íîâîãî àíòèäåï-ðåññàíòà èêñåëà, â ëå÷åíèè áîëüøîé äåïðåññèè.

Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïàòîãåíåç äåïðåññèè âêëþ÷àåòôóíêöèîíàëüíûé äåôèöèò íîðàäðåíåðãè÷åñêîé è/èëè öåíòðàëüíîé ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé íåéðî-òðàíñìèññèè (32). Òàêàÿ áèîõèìè÷åñêàÿ ãåòåðîãåí-íîñòü ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ìàêñèìàëüíàÿàíòèäåïðåññèâíàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò áûòü îáíàðó-æåíà ó ñðåäñòâ, âëèÿþùèõ íà îáå ñèñòåìû – íîðàä-ðåíåðãè÷åñêóþ è ñåðîòîíèíåðãè÷åñêóþ. Â íàñòîÿ-ùåå âðåìÿ â àðñåíàëå ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ äåïðåñ-ñèè ïðèñóòñòâóþò äâà îñíîâíûõ êëàññà ëåêàðñòâ:òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû (ÒÖÀ) è ñåëåê-òèâíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà(ÑÈÎÇÑ). Õîòÿ ìåòà-àíàëèç, îõâàòûâàþùèé 55äâîéíûõ ñëåïûõ èññëåäîâàíèé, ïîêàçàë, ÷òî îáàêëàññà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îäèíàêîâî ýôôåêòèâ-íû â òåðàïèè äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó àìáóëà-òîðíûõ áîëüíûõ, áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ÒÖÀ ñóùå-ñòâåííî ýôôåêòèâíåå ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ, ãîñ-ïèòàëèçèðîâàííûõ â ñâÿçè ñ äåïðåññèåé, èëè âñëó÷àÿõ òÿæåëîé äåïðåññèè (1). Äðóãèå èññëåäîâà-íèÿ òàêæå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî ÑÈÎÇÑ óñòó-ïàþò ÒÖÀ â ýôôåêòèâíîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîéäåïðåññèåé (7, 8, 11, 13, 21).

Ýôôåêòèâíîñòü ÒÖÀ îáóñëîâëåíà èíãèáèðîâàíè-åì îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà(26). Êðîìå òîãî, ÒÖÀ âçàèìîäåéñòâóåò ñ ðàçëè÷-íûìè ïîñòñèíàïòè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè, â òîì ÷èñ-ëå ñ àäðåíåðãè÷åñêèìè, ìóñêàðèíîâûìè è ãèñòàìèí-

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ÓÄÊ 616.895.4–085615.214

ÌÅÑÒÎ ÈÊÑÅËÀ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÄÅÏÐÅÑÑÈÈ1

Ñ. Êàñïåð

Àâñòðèÿ

åðãè÷åñêèìè. Íåñïåöèôè÷åñêîå ñâÿçûâàíèå ÒÖÀ ñýòèìè ðåöåïòîðàìè ñòàíîâèòñÿ ïðè÷èíîé ðàçíîîá-ðàçíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, âêëþ÷àÿ ñóõîñòü âîðòó, çàïîð, òðåìîð, ïîòëèâîñòü, ñåäàöèþ, ñîíëè-âîñòü, à òàêæå íàðóøåíèÿ çðåíèÿ è ñëóõà (29). Êðî-ìå òîãî, ïðèìåíåíèå ÒÖÀ ìîæåò âûçûâàòü ïîáî÷-íûå ýôôåêòû ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñè-ñòåìû (ïîñòóðàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ, òàõèêàðäèÿ), àïðè âûñîêîé äîçå ÒÖÀ – èçìåíåíèÿ ÝÊÃ (óäëèíå-íèå èíòåðâàëà ÐQ, êîìïëåêñà QRS è èíòåðâàëà QT)(24). Â ñâÿçè ñ ýòèì ÒÖÀ ìîãóò áûòü ñìåðòåëüíîîïàñíû ïðè íàìåðåííîé èëè ñëó÷àéíîé ïåðåäîçè-ðîâêå.

Äðóãîé êëàññ àíòèäåïðåññàíòîâ – ÑÈÎÇÑ – áûëðàçðàáîòàí äëÿ òîãî, ÷òîáû âîçäåéñòâîâàòü íà ñå-ðîòîíèíåðãè÷åñêóþ ñèñòåìó áîëåå ïðèöåëüíî, ÷åìýòî äåëàþò ÒÖÀ. Ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ÑÈÎÇÑ áó-äóò ýôôåêòèâíûìè àíòèäåïðåññàíòàìè, îáëàäàþ-ùèìè ëó÷øèì, ÷åì ÒÖÀ, ïðîôèëåì ïåðåíîñèìîñ-òè. Â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ýòà öåëü áûëà äîñòèãíó-òà: ÑÈÎÇÑ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿïàöèåíòîâ ñ äåïðåññèåé, îñîáåííî ïðè íåòÿæåëûõôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ, è èìåþò õîðîøóþ ïåðåíîñè-ìîñòü (1, 7, 8, 11, 13, 21).

Íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå â àðñåíàëå ïñèõèàòðîâÒÖÀ è ÑÈÎÇÑ, ïî-ïðåæíåìó îùóùàåòñÿ ïîòðåá-íîñòü â àíòèäåïðåññàíòå, êîòîðûé ñî÷åòàë áû âû-ñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðè òÿæåëûõ äåïðåññèÿõ ñõîðîøåé ïåðåíîñèìîñòüþ. Ýòî îñîáåííî âàæíî,ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå õîðîøåé ïåðåíî-ñèìîñòè íà ïðèâåðæåííîñòü ïàöèåíòà ëå÷åíèþ, è,ñëåäîâàòåëüíî, íà óñïåõ ëå÷åíèÿ (21,31). Ìèëíà-öèïðàí (èêñåë, Ïüåð Ôàáð Ìåäèêàìåíò, Ôðàíöèÿ)– ýòî íîâûé àíòèäåïðåññàíò, ñîîòâåòñòâóþùèéýòèì òðåáîâàíèÿì: åãî ýôôåêòèâíîñòü áûëà ïîä-òâåðæäåíà â ðÿäå ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ è ñðàâ-íèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåí-íîé è óìåðåííîé äåïðåññèåé, ïðè ýòîì èêñåë îáëà-äàåò õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòüþ (16, 17, 19, 20, 30).

Èêñåë ñåëåêòèâíî èíãèáèðóåò îáðàòíûé çàõâàòñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà (ÑÈÎÇÑÍ), íå âëèÿÿíà ïîñòñèíàïòè÷åñêèå õîëèíåðãè÷åñêèå, àäðåíåðãè-÷åñêèå, Í

1-ãèñòàìèíåðãè÷åñêèå, Ý

9-äîïàìèíåðãè-

÷åñêèå èëè ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû (5, 25).Îòñóòñòâèå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ïîñòñèíàïòè÷åñêèìèðåöåïòîðàìè îáåñïå÷èâàåò áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü

1 Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ñòàòüè, îïóáëèêîâàííîé â Hum.Psychopharmacol. Clin. Exp. – 1997. – N 12. – S. 135–I41, ïðåä-ñòàâëåí êîìïàíèåé Janssen-Silag.

46

ïåðåíîñèìîñòè èêñåëà. Â ÷àñòíîñòè, èêñåë, â îòëè-÷èå îò ÒÖÀ, ïî÷òè íå âëèÿåò íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñ-òóþ ñèñòåìó (23). Òàêèì îáðàçîì, íàìåðåííàÿ èëèñëó÷àéíàÿ ïåðåäîçèðîâêà ìèëíàöèïðàíà íå ñîïðÿæå-íà ñ ôàòàëüíûì ðèñêîì. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èçâåñò-íî î 15 ïàöèåíòàõ, íàìåðåííî ïðèíÿâøèõ äî 4 ãèêñåëà; âî âñåõ ñëó÷àÿõ èñõîä áûë áëàãîïðèÿòíûì,íè îäèí èç ïàöèåíòîâ íå óìåð.

Äàííûå ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ è ñðàâíèòåëü-íûõ èññëåäîâàíèé ñ ÒÖÀ è ÑÈÎÇÑ ñâèäåòåëüñòâó-þò, ÷òî èêñåë ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì àíòèäåïðåññàí-òîì, îñîáåííî ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîéäåïðåññèåé (16, 17, 19, 20, 30). Â ýòîé ðàáîòå ðàñ-ñìàòðèâàåòñÿ ìåñòî èêñåëà â ñîâðåìåííîì àðñåíà-ëå àíòèäåïðåññàíòîâ.

Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ èêñåëà

Áûëî ïðîâåäåíî òðè ìíîãîöåíòðîâûõ ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè èêñå-ëà â òåðàïèè áîëüøèõ äåïðåññèâíûõ ýïèçîäîâ (17,20). Áûë ïðîâåäåí ìåòà-àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ýòèõ èñ-ñëåäîâàíèé â ïîäãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõèêñåë â äîçå 50 ìã äâà ðàçà â äåíü (27). Âñå òðè èñ-ñëåäîâàíèÿ èìåëè ñõîäíûé äèçàéí è ìåòîäîëîãèþ;ñîâîêóïíàÿ ãðóïïà ïîëó÷àâøèõ èêñåë (50 ìã) ñîñòà-âèëà 227 ïàöèåíòîâ, ïëàöåáî – 211. Êðîìå òîãî, áûëïðîâåäåí îòäåëüíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿèêñåëà ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîéäåïðåññèåé (97 áîëüíûõ) ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî(78 áîëüíûõ).

Ýôôåêòèâíîñòü èêñåëà îöåíèâàëàñü ïî øêàëåîöåíêè äåïðåññèè Ìîntgomery-Asberg (ÌÀDRS),øêàëå îöåíêè äåïðåññèè Hamilton (HDRS) è øêàëåÎáùåãî Êëèíè÷åñêîãî Âïå÷àòëåíèÿ (CGI) (15, 24,23). Àíàëèç ïðîâîäèëñÿ ïî äàííûì âñåõ âêëþ÷åí-íûõ â èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ (intent-to-treat) ñ ïå-ðåíîñîì äàííûõ ïîñëåäíåé òî÷êè íàáëþäåíèÿ íàêîíå÷íóþ òî÷êó èññëåäîâàíèÿ.

Èêñåë (50 ìã äâà ðàçà â äåíü) áûë ñóùåñòâåííîáîëåå ýôôåêòèâíûì, ÷åì ïëàöåáî, ó âñåõ ïàöèåíòîâñ áîëüøîé äåïðåññèåé. Â êîíå÷íîé òî÷êå èññëåäî-âàíèÿ ñðåäíåå ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè ïîëó÷àâ-øèõ èêñåë è ïëàöåáî ñîñòàâèëî 2,34 áàëëà ïî øêà-ëå ÍDRS è 3,65 áàëëà ïî øêàëå ÌADRS. Åâðîïåé-ñêèé Êîëëåäæ Íåéðîïñèõîôàðìàêîëîãèè (12)îïðåäåëèë òàêîé ïîðÿäîê ðàçëè÷èé êàê ñóùåñòâåí-íûé è óñòàíîâèë, ÷òî ïîäîáíûå ðàçëè÷èÿ õàðàêòå-ðèçóþò êëèíè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü ýôôåêòèâíîñòèëåêàðñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî. Ìèëíàöèïðàíîêàçàëñÿ òàêæå ýôôåêòèâíåå ïëàöåáî ó ãîñïèòàëè-çèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ áîëüøîé äåïðåññèåé.

Ýôôåêòèâíîñòü èêñåëà 50 ìã äâà ðàçà â äåíü ïðèëå÷åíèè òÿæåëîé äåïðåññèè áûëà òàêæå èçó÷åíà âñðàâíåíèè ñ èìèïðàìèíîì â øåñòè äâîéíûõ ñëåïûõñðàâíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ (75 ìã äâà ðàçà â äåíüâ ïÿòè ðàáîòàõ, è 50 ìã äâà ðàçà â äåíü ó ïîæèëûõ– â îäíîé). Åùå â îäíîì èññëåäîâàíèè ïðîâåäåíîñðàâíåíèå ýôôåêòèâíîñòè èêñåëà 50 ìã äâà ðàçà âäåíü ñ êëîìèïðàìèíîì 75 ìã äâà ðàçà â äåíü ó ïà-öèåíòîâ ñ áîëüøèìè äåïðåññèâíûìè ýïèçîäàìè.

Ìåòà-àíàëèç èññëåäîâàíèé èêñåëà ñ èìèïðàìèíîìñðàâíèâàë ñðåäíåâçâåøåííûå âåëè÷èíû îöåíêè ïîøêàëàì ÌADRS è HDRS âñåõ ðàíäîìèçèðîâàííûõïàöèåíòîâ (intent-to-treat) ñ ïåðåíîñîì äàííûõ ïîñ-ëåäíåé òî÷êè íàáëþäåíèÿ íà êîíå÷íóþ òî÷êó èññëå-äîâàíèÿ. Äàííûå ìåòà-àíàëèçà ñâèäåòåëüñòâóþò,÷òî èêñåë è èìèïðàìèí îäèíàêîâî ýôôåêòèâíû âëå÷åíèè áîëüøîé äåïðåññèè ó ãîñïèòàëèçèðîâàí-íûõ ïàöèåíòîâ (27).

Îáçîð äâóõ ìíîãîöåíòðîâûõ äâîéíûõ ñëåïûõðàíäîìèçèðîâàííûõ ñðàâíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèéèêñåëà (50 ìã äâà ðàçà â äåíü) ñ ôëóîêñåòèíîì (20ìã â äåíü) è ôëóâîêñàìèíîì (100 ìã äâà ðàçà âäåíü), îõâàòèâøèõ 306 ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèìè äåï-ðåññèâíûìè ýïèçîäàìè, áûë îñóùåñòâëåí J.Lopez-Ibor è ñîàâò. (19). Ìåòà-àíàëèç ïîêàçàë ñóùåñòâåí-íîå ïðåâîñõîäñòâî èêñåëà íàä ÑÈÎÇÑ êàê ïî èçìå-íåíèþ ïîêàçàòåëåé ÌADRS (4,17 áàëëà) è ÍDRS(2,61 áàëëà), òàê è ïî ÷àñòîòå íàñòóïëåíèÿ ýôôåê-òà ïî îáåèì øêàëàì (19). Òàêèå ðàçëè÷èÿ ñ÷èòàþò-ñÿ êëèíè÷åñêè è ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè (12).

Ïðîôèëü ïåðåíîñèìîñòè àíòèäåïðåññàíòîâ

Ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèìè äåïðåññèâ-íûìè ýïèçîäàìè, îñîáåííî ïðè òÿæåëîé äåïðåññèè,ýôôåêòèâíàÿ òåðàïèÿ âîçìîæíà òîëüêî ïðè óñëî-âèè, åñëè îíà ïðèåìëåìà äëÿ ïàöèåíòà (21, 31).Îäíèì èç âàæíûõ ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ ïðè-âåðæåííîñòü ïàöèåíòà ëå÷åíèþ, ÿâëÿåòñÿ ìèíè-ìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ëåêàð-ñòâåííîãî ñðåäñòâà. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÒÖÀ î÷åíüýôôåêòèâíû â ëå÷åíèè òÿæåëîé äåïðåññèè, èõ ïðè-ìåíåíèå ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ïîáî÷-íûõ ýôôåêòîâ, êîòîðûå ìîãóò ïðèâîäèòü ê óìåíü-øåíèþ äîçû èëè ïðåêðàùåíèþ ëå÷åíèÿ. Â ñðàâíè-òåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ èêñåëà ñ ÒÖÀ ÷àñòîòàïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ â ñâÿçè ñ ïîáî÷íûìè ýôôåê-òàìè â ãðóïïå, ïîëó÷àâøèõ ìèëíàöèïðàí (7,6%),áûëà ïî÷òè â äâà ðàçà íèæå, ÷åì â ãðóïïå ÒÖÀ(14,8%) (16). Òàêèì îáðàçîì, èêñåë ñóùåñòâåííîëó÷øå ïåðåíîñèòñÿ, ÷åì èìèïðàìèí.

Ïðè ñîïîñòàâëåíèè ÷àñòîòû è âûðàæåííîñòè ïî-áî÷íûõ ýôôåêòîâ, âûçâàííûõ èêñåëîì, ñ ïîáî÷íû-ìè ýôôåêòàìè äðóãèõ àíòèäåïðåññàíòîâ ïî äàííûìñðàâíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé (òàáë. 1), âèäíî, ÷òîïðîôèëü ïåðåíîñèìîñòè ìèëíàöèïðàíà ñóùåñòâåí-íî áëàãîïðèÿòíåå, ÷åì ó ÒÖÀ. Åäèíñòâåííûì ïîáî÷-íûì ýôôåêòîì, ÷àùå âñòðå÷àâøèìñÿ ïðè ïðèìåíå-íèè èêñåëà, áûëà äèçóðèÿ (2,1% ïðîòèâ 0,6% ïðèëå÷åíèè ÒÖÀ è 0,3% ïðè ëå÷åíèè ÑÈÎÇÑ). Ïî âñåéâèäèìîñòè, ýòî ÿâëåíèå îáóñëîâëåíî íîðàäðåíåðãè-÷åñêèì âëèÿíèåì èêñåëà, ïðè òîì, ÷òî ìèëíàöèïðàííå îáëàäàåò èíãèáèðóþùèì äåéñòâèåì íà àëüôà-1-àäðåíîðåöåïòîðû. Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòû ñ ðèñ-êîì äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (ìóæ÷èíû ñ çàáîëå-âàíèÿìè ïðîñòàòû) äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä íàáëþ-äåíèåì âî âðåìÿ ïðèìåíåíèÿ èêñåëà. Ó ïàöèåíòîâ ñäèçóðèåé ìèëíàöèïðàí ïðèìåíÿòü íå ñëåäóåò.

Èçâåñòíî, ÷òî ÒÖÀ ÷àñòî âûçûâàþò ïîñòóðàëü-íóþ ãèïîòåíçèþ, à ïðè ïåðåäîçèðîâêå ìîãóò ñòàòü

47

ïðè÷èíîé ôàòàëüíûõ íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà (16,25). Èêñåë âûçûâàåò íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé; èçìåíåíèÿ àðòåðè-àëüíîãî äàâëåíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìèëíàöèïðà-íà íåñóùåñòâåííû. ×àñòîòà îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïî-òåíçèè (òî åñòü ñíèæåíèÿ ÀÄ áîëåå ÷åì íà 20 ììðò. ñò) ïðè ïðèìåíåíèè èêñåëà áûëà ãîðàçäî ìåíü-øå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ÒÖÀ. Ñóùåñòâóåò òàê-æå ðàçëè÷èå ìåæäó âëèÿíèåì ÒÖÀ è ìèëíàöèïðàíàíà ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà.Ïðè àíàëèçå 2 182 ÝÊÃ 939 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõèêñåë, ÒÖÀ, ÑÈÎÇÑ è ïëàöåáî, áûëî îáíàðóæåíî,÷òî ìèëíàöèïðàí íå èçìåíÿë èíòåðâàë ÐQ, êîìïëåêñQRS è êîððèãèðîâàííûé èíòåðâàë ÐÒ, â òî âðåìÿ êàêÒÖÀ óâåëè÷èâàëè âñå òðè ïîêàçàòåëÿ.

Ïðîôèëè ïåðåíîñèìîñòè èêñåëà è ÑÈÎÇÑ êîëè-÷åñòâåííî áëèçêè (òàáë. 1). Ïðè ïðèìåíåíèè ìèë-íàöèïðàíà ðåæå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ÑÈÎÇÑ,âñòðå÷àëèñü æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå ðàññòðîéñòâà èòðåâîãà. Â ãðóïïå, ïîëó÷àâøèõ ÑÈÎÇÑ, ÷àùå âû-ÿâëÿëèñü òîøíîòà, ïîíîñ è ãèïîòåíçèÿ (20,1%, 3,5%è 2,3% ñîîòâåòñòâåííî), ÷åì ïðè ïðèìåíåíèè èê-ñåëà (11,2%, 1,6% è 1,0% ñîîòâåòñòâåííî). Ñ äðó-ãîé ñòîðîíû, ìèëíàöèïðàí ÷àùå âûçûâàë ãîëîâíóþáîëü, ñóõîñòü âî ðòó è äèçóðèþ (8,4%, 7,9% è 2,1%ñîîòâåòñòâåííî), ÷åì ÑÈÎÇÑ (4,1%, 3,8% è 0,3%ñîîòâåòñòâåííî).

Â òàáë. 2 ïðåäñòàâëåíà ÷àñòîòà ñåðüåçíûõ ïîáî÷-íûõ ýôôåêòîâ, ñâÿçàííûõ ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ ëå-

÷åíèÿ (ñóèöèäîâ èëè ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê) ïðèïðèìåíåíèè èêñåëà, ÒÖÀ è ÑÈÎÇÑ. ×èñëî òàêèõñîáûòèé íà 100 ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå ãîäà ïðè ëå-÷åíèè èêñåëîì ñîñòàâèëî 6,46, ÒÖÀ – 8,99. Ïðèïðèìåíåíèè ÑÈÎÇÑ ýòîò ïîêàçàòåëü îêàçàëñÿ ñóùå-ñòâåííî âûøå, äîñòèãíóâ 22,9. Òåì íå ìåíåå, èí-òåðïðåòàöèÿ ýòèõ äàííûõ òðåáóåò èçâåñòíîé îñòî-ðîæíîñòè â ñâÿçè ñ íåáîëüøèì ÷èñëîì ïàöèåíòîâ.Òàêèì îáðàçîì, ïðîôèëü ïåðåíîñèìîñòè èêñåëàâûãîäíî îòëè÷àåòñÿ îò ÒÖÀ è áëèçîê ê òàêîâîìóÑÈÎÇÑ. Ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ñå-ëåêòèâíîñòüþ ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ìèëíà-öèïðàíà, â îñîáåííîñòè, îòñóòñòâèåì âëèÿíèÿ íàïîñòñèíàïòè÷åñêèå ðåöåïòîðû (5). ×àñòî âñòðå÷à-þùèåñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ÒÖÀ ñóõîñòü âî ðòó è çà-ïîð, ñâÿçàííûå ñ àíòèõîëèíåðãè÷åñêèì äåéñòâèåìÒÖÀ, ðåäêî îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèèèêñåëà, ïîñêîëüêó ìèëíàöèïðàí íå äåéñòâóåò íàìóñêàðèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû. Ïîñêîëüêó èêñåëíå îáëàäàåò ñðîäñòâîì ê àëüôà-1-àäðåíîðåöåïòîðàìè H

1–ãèñòàìèíîâûì ðåöåïòîðàì, òåðàïèÿ ìèëíà-

öèïðàíîì ðåæå, ÷åì ÒÖÀ, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëå-íèåì óñòàëîñòè.

Îáñóæäåíèå

Ïîçâîëÿåò ëè ñäåëàííûé îáçîð ïëàöåáî-êîíòðî-ëèðóåìûõ è ñðàâíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé îïðåäå-ëèòü ìåñòî èêñåëà â àðñåíàëå ñîâðåìåííûõ àíòè-äåïðåññàíòîâ? Ìèëíàöèïðàí ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâ-íûì àíòèäåïðåññàíòîì. Åãî ýôôåêòèâíîñòü áûëàïîêàçàíà ó àìáóëàòîðíûõ è ãîñïèòàëèçèðîâàííûõïàöèåíòîâ ñ áîëüøèìè äåïðåññèâíûìè ýïèçîäàìèóìåðåííîé è âûðàæåííîé ñòåïåíè òÿæåñòè (16, 17,19, 20, 30). Ýôôåêòèâíîñòü èêñåëà íå óñòóïàåò òà-êîâîé ÒÖÀ ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñòÿæåëîé äåïðåññèåé (16). Ñðàâíèòåëüíûå èññëåäî-âàíèÿ ñ ÑÈÎÇÑ (ôëóîêñåòèíîì è ôëóâîêñàìèíîì)ïîêàçàëè, ÷òî èêñåë ïðè ëå÷åíèè òÿæåëîé äåïðåñ-ñèè ïðåâîñõîäèò ÑÈÎÇÑ ïî ýôôåêòèâíîñòè (3, 19).Òàêèì îáðàçîì, áûëî ïîäòâåðæäåíî ïðåäïîëîæåíèåî òîì, ÷òî äëÿ ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíîé òåðàïèèäåïðåññèâíûõ íàðóøåíèé, îñîáåííî ïðè òÿæåëîéäåïðåññèè, íåîáõîäèìî âîçäåéñòâèå íà îáå ñèñòå-ìû îáðàòíîãî çàõâàòà ìîíîàìèíîâ – ñåðîòîíèíà èíîðàäðåíàëèíà.

Ïðîôèëü ïåðåíîñèìîñòè èêñåëà âûãîäíî îòëè÷à-åòñÿ îò ïåðåíîñèìîñòè ÒÖÀ; ìîæíî ïðåäïîëîæèòü,÷òî ìèëíàöèïðàí ìîæåò áûòü ñ óñïåõîì ïðèìåíåíó ïàöèåíòîâ, íå ïåðåíîñÿùèõ ÒÖÀ. Ýòî ìîæåò îêà-çàòüñÿ îñîáåííî öåííûì, íàïðèìåð, ó ïîæèëûõáîëüíûõ, èëè ïðè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèÿõñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ñíèæåíèå ÷àñòîòû è

Òàáëèöà 2

Частота серьезных побочных эффектов, связанных с неэффективностью лечения икселом, ТЦА и СИОЗС

Ïðåïàðàòû ×èñëî Îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü Ñóèöèäîâ Ñóèöèäàëüíûõ Ñîáûòèé íà 100

ïàöèåíòîâ (ïàöèåíòî-ëåò) ïîïûòîê ïàöèåíòî-ëåò

Èêñåë 4006 975,27 14 49 6,46

ÒÖÀ 940 177,68 3 13 8,99

ÑÈÎÇÑ 344 47,9 1 10 22,9

Òàáëèöà 1

Сравнение побочных эффектов иксела(50 мг два раза в день), ТЦА и СИОЗС

Èêñåë >ÒÖÀ ÒÖÀ>Èêñåë

Äèçóðèÿ (2,1% vs. 0,6%) Ñóõîñòü âî ðòó (37,3% vs.7,9%)

Çàïîð (14,9% vs.6,5%)

Òðåìîð (12,8% vs.2,5%)

Ïîòëèâîñòü (12,2% vs.4,3%)

Ñîíëèâîñòü (10,5% vs.2,3%)

Óñòàëîñòü (8,9% vs.2,5%)

Ãîëîâîêðóæåíèå (8,5% vs. 1,5%)

Íàðóøåíèÿ çðåíèÿ (5,9% vs.1,6%)

Íàðóøåíèÿ âêóñà (4,7% vs.1,3%)

Îáùåå íåäîìîãàíèå (4,1% vs.1,5%)

Ïîíîñ (3,4% vs.1,7%)

Èêñåë>ÑÈÎÇÑ ÑÈÎÇÑ>Èêñåë

Ãîëîâíàÿ áîëü (8,4% vs. 4,1%) Òîøíîòà (20,1% vs.11,2%)

Ñóõîñòü âî ðòó (7,9% vs.3,9%) Ïîíîñ (3,5% vs. 1,6%)

Äèçóðèÿ (2,1% vs.0,3%) Ãèïîòåíçèÿ (2,3% vs.1,0%)

Ïðèìå÷àíèå: > – ïîáî÷íûå ýôôåêòû âñòðå÷àþòñÿ â îäíîéãðóïïå â äâà è áîëåå ðàçà ÷àùå, ÷åì â äðóãîé.

48

âûðàæåííîñòè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ñïîñîáñòâóåòïðèåìëåìîñòè ëå÷åíèÿ äëÿ ïàöèåíòà (21, 31). Åùåîäíèì âàæíûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì áåçîïàñ-íîñòü íàçíà÷åíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ, ÿâëÿåòñÿ ðèñê,ñîïðÿæåííûé ñ èõ ïåðåäîçèðîâêîé.

Èêñåë òàê æå õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ, êàê ÑÈÎÇÑ,äåìîíñòðèðóÿ ïðè ýòîì áîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü,îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äåïðåññèåé. Ìèëíà-öèïðàí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîëåçíóþ àëüòåðíàòèâóÑÈÎÇÑ â ñëó÷àÿõ, êîãäà íåîáõîäèìà âûñîêàÿ ýôôåê-òèâíîñòü â ñî÷åòàíèè ñ õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòüþ.

Åñòü è èíûå ôàêòîðû, ïîìèìî ýôôåêòèâíîñòè èïåðåíîñèìîñòè, êîòîðûå âëèÿþò íà ïîçèöèîíèðîâà-íèå àíòèäåïðåññàíòà â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Òàê,ïðîñòîé ðåæèì äîçèðîâàíèÿ áîëåå óäîáåí äëÿ ïà-öèåíòà, ÷åì ñëîæíûå ñõåìû ïðèìåíåíèÿ, ïðåäúÿâ-ëÿþùèå äîïîëíèòåëüíûå òðåáîâàíèÿ ê îðãàíèçàöèèëå÷åáíîãî ïðîöåññà (22, 31). Èêñåë ïðèíèìàþò äâàðàçà â äåíü, áåç êàêèõ-ëèáî îñîáûõ òðåáîâàíèé êäèåòå. ×àñòîòà ïðèåìà îïðåäåëÿåòñÿ âðåìåíåì ïî-ëóâûâåäåíèÿ ïðåïàðàòà: áûñòðîå ïîëóâûâåäåíèåâûíóæäàåò ïðèíèìàòü ïðåïàðàò ÷àùå; â òî æå âðå-ìÿ ñðåäñòâà ñ áîëüøèì âðåìåíåì ïîëóâûâåäåíèÿõàðàêòåðèçóþòñÿ áîëüøèì èíòåðâàëîì ìåæäó ïðè-åìàìè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïðèåìëåìîñòè ëå÷åíèÿ äëÿïàöèåíòà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, áîëüøîå âðåìÿ ïîëó-âûâåäåíèÿ ìîæåò â îïðåäåëåííîé ñèòóàöèè îêàçàòü-ñÿ íåäîñòàòêîì ïðåïàðàòà, íàïðèìåð, êîãäà íåîáõî-äèìî ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå èç-çà ïîáî÷íîãî ýôôåêòà.Âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ èêñåëà ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíîâîñåìü ÷àñîâ; ìèëíàöèïðàí íå îáðàçóåò àêòèâíûõìåòàáîëèòîâ (28). Ïîýòîìó èêñåë ïðèíèìàþò äâàðàçà â äåíü. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ëå÷åíèå ìèëíàöèï-ðàíîì ìîæåò áûòü áûñòðî ïðåêðàùåíî. Â îòëè÷èåîò èêñåëà, ôëóîêñåòèí èìååò ôàðìàêîëîãè÷åñêèàêòèâíûé ìåòàáîëèò ñî âðåìåíåì ïîëóâûâåäåíèÿ9–15 äíåé, à ðàâíîâåñíîå ñîñòîÿíèå ïðè äëèòåëü-íîì ïðèåìå ôëóîêñåòèíà äîñòèãàåòñÿ íà 4–6-é íå-äåëå. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïðèåìå ôëóîêñåòèíà ðèñêëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé ñîõðàíÿåòñÿ íà ïðî-òÿæåíèè 5 íåäåëü ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà ôëó-îêñåòèíà (4).

Ðàâíîâåñíîå ñîñòîÿíèå ïðè ïðèåìå ìèëíàöèïðà-íà äîñòèãàåòñÿ â òå÷åíèå äâóõ äíåé, ïðè ýòîì ïðå-ïàðàò íå êóìóëèðóåòñÿ ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè(24). Ïîñêîëüêó èêñåë èìååò ïðåäñêàçóåìóþ ôàðìà-êîêèíåòèêó ñ íåáîëüøîé ìåæèíäèâèäóàëüíîé âàðè-àáåëüíîñòüþ, íåò íåîáõîäèìîñòè èíäèâèäóàëüíîòèòðîâàòü åãî äîçó. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî íà÷èíàòüëå÷åíèå ñ ïîëíîé äîçû. Åäèíñòâåííîå èñêëþ÷åíèåñîñòàâëÿþò ïàöèåíòû ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñ-òüþ, ó êîòîðûõ íåîáõîäèìî ñíèæåíèå äîçû. Â îò-ëè÷èå îò ÒÖÀ, êîòîðûå ÷àñòî ïðèìåíÿþò â ñóáîï-òèìàëüíûõ äîçàõ, îñîáåííî â àìáóëàòîðíîì ðåæè-

ìå, áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü ïåðåíîñèìîñòè ìèëíà-öèïðàíà ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü åãî â îïòèìàëüíûõäîçàõ ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ (21,22, 24).

Ìíîãèå ïàöèåíòû ñ äåïðåññèåé, îñîáåííî ïîæè-ëûå èëè ñòðàäàþùèå õðîíè÷åñêèìè ñîïóòñòâóþùè-ìè çàáîëåâàíèÿìè, íàðÿäó ñ àíòèäåïðåññèâíîé òå-ðàïèåé ïðèíèìàþò èíûå ëåêàðñòâà. Â ñâÿçè ñ ýòèìïðè íàçíà÷åíèè àíòèäåïðåññèâíîé òåðàïèè ñëåäó-åò ó÷èòûâàòü âîçìîæíûå ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåé-ñòâèÿ. Íàïðèìåð, ìíîãèå ïðåïàðàòû, êàê ïñèõî-òðîïíûå, òàê è ñðåäñòâà èíîãî íàçíà÷åíèÿ, ìåòàáî-ëèçèðóþòñÿ â ñèñòåìå öèòîõðîìà Ð 450. Ïîñêîëüêóèêñåë íå âçàèìîäåéñòâóåò ñ ñèñòåìîé öèòîõðîìàÐ 450, è ïîñêîëüêó ìèëíàöèïðàí ñëàáî è íåíàñû-ùàåìî ñâÿçûâàåòñÿ ñ áåëêàìè ïëàçìû, ðèñê ëåêàð-ñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè èê-ñåëà î÷åíü íåâåëèê (5). Èññëåäîâàíèÿ ëåêàðñòâåí-íîãî âçàèìîäåéñòâèÿ íå îáíàðóæèëè ïðèçíàêîââçàèìîäåéñòâèÿ ìèëíàöèïðàíà ñ äðóãèìè ïñèõî-òðîïíûìè ïðåïàðàòàìè, òàêèìè êàê ëèòèé, áåíçî-äèàçåïèíû, ëåâîìåïðîìàçèí è êàðáàìàçåïèí, òàê÷òî ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ñ ìèëíàöèïðàíîìíåò íåîáõîäèìîñòè èçìåíÿòü èõ äîçó. Ñêîðîñòü íà-ñòóïëåíèÿ ýôôåêòà àíòèäåïðåññàíòà âëèÿåò íà åãîýôôåêòèâíîñòü. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî âðåìÿ íàñòóï-ëåíèÿ ýôôåêòà èêñåëà, èçìåðåííîå ñ ïîìîùüþøêàë ÌÀDRS è HDRS, íå îòëè÷àåòñÿ ñóùåñòâåí-íî îò âðåìåíè íàñòóïëåíèÿ ýôôåêòà äðóãèõ àíòè-äåïðåññàíòîâ (19).

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå áîëüøèé âåñ â îïðåäåëå-íèè öåëåñîîáðàçíîñòè íàçíà÷åíèÿ òîãî èëè èíîãîëåêàðñòâà ïðèîáðåòàþò ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå ñî-îáðàæåíèÿ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè íîâûõ ëåêàðñòâ,ñòîèìîñòü êîòîðûõ, êàê ïðàâèëî, âûøå, ÷åì ñòî-èìîñòü äàâíî óòâåðäèâøèõñÿ â ïðàêòèêå ñðåäñòâ,ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïîêàçàòåëü öåíà-ýôôåêò. Äëÿñðàâíåíèÿ èêñåëà ñ ÒÖÀ è ÑÈÎÇÑ ïî ïîêàçàòåëþöåíà-ýôôåêò äëÿ ëå÷åíèÿ îäíîãî îñòðîãî ýïèçîäàòÿæåëîé äåïðåññèè áûëà ïðèìåíåíà ìåòîäèêà àíà-ëèçà äåðåâà ðåøåíèé â óñëîâèÿõ ôðàíöóçñêîé íà-öèîíàëüíîé ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ (9). Ýòà ìî-äåëü ïîêàçàëà, ÷òî, õîòÿ ñòîèìîñòü èêñåëà âûøå,÷åì ÒÖÀ èëè ÑÈÎÇÑ, åãî âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòüè õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü, à òàêæå áîëüøàÿ âåðî-ÿòíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ïîëíîé òåðàïåâòè÷åñêîéäîçû ïðè õîðîøåé ïðèâåðæåííîñòè ïàöèåíòà ëå÷å-íèþ, äåëàþò èêñåë àäåêâàòíîé àëüòåðíàòèâîé ÒÖÀè ÑÈÎÇÑ â ëå÷åíèè òÿæåëîé äåïðåññèè, â òîì ÷èñ-ëå ïî ïîêàçàòåëþ öåíà-ýôôåêò.

Â çàêëþ÷åíèå, èêñåë îáëàäàåò íåñêîëüêèìè êà-÷åñòâàìè, äåëàþùèìè åãî ñðåäñòâîì ïåðâîãî âûáî-ðà ïðè ëå÷åíèè áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ äåïðåñ-ñèåé, â òîì ÷èñëå ñ åå òÿæåëûìè ôîðìàìè.


1. Anderson I.M., Tomenson Â.Ì. The efficacy of selective serotoninre-uptake inhibitors in depression: a meta-analysis of studies againsttricyclic antidepressants // J. Psychopharmacology. – 1994. – Vol. 8. –P. 238–249.

2. Angst J. The prevalence of depression // Antidepressant therapiesat the dawn of the 3rd Millennium / M.Briley, S.Montgomerym (Eds.).– Martin Dunitz, London, 1997 in press.

3. Ansseau M., Papart P., Troisfontaines Â. et al. Controlled

49

comparison of milnacipran and fluoxetine in major depression //Psychopharmacology Berlin. – 1994. – Vol. 114. – P. 131–137.

4. Benfield P., Heel R., Lewis S. Fluoxetine: a review of itspharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeuticefficacy in depressive illness // Drugs. – 1986. – Vol. 32. – P. 481–508.

5. Briley M., Moret C. Specific serotonin/noradrenaline reuptakeinhibiting antidepressants // Antidepressants: current trends and futuredirection / P.Skolnick (Ed.). – Humana Press, 1997. – P. 35–52.

6. Briley M., Prost J., Moret C. Preclinical pharmacology ofmilnacipran // Clin. Psychopharmacol. – 1996. – Vol. 11. – P. 9–14.

7. Danish University Antidepressant Group. Citalopram: a clinicaleffect profile in comparison with clomipramine. A controlled multicentrestudy // Psychopharmacol. – 1986. – Vol. 90. – P. 131–138.

8. Danish University Antidepressant Group. Paroxetine: a selectiveserotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weakerantidepressant effect than clomipramine in a controlled multicentre study// J. Affect. Dis. – 1990. – Vol. 18. – P. 289–299.

9. Dardennes R., Berdeaux G., Lafuma A., Fagani F. Milnacipran: anew cost-effective SNRI alternative in the treatment of depressed patients// Eur. Psychiatry, 1997 in press.

10. DeVane C.L. Pharmacokinetics of the newer antidepressants: clinicalrelevance // Am. J. Med. – 1994. – Vol. 97, Suppl. 6A. – P. 13S–23S.

11. Edwards J.G. Selective serotonin reuptake inhibitors // Br. Med.J. – 1992. – Vol. 304. – P. 1644–1646.

12.European College of Neuropsychopharmacology. Clinical relevanceof response and improvement in psychopharmacology // Eur.Neuropsychopharmacol. – 1995. – Vol. 5. – P. 511–533.

13.Finley P.R. Selective serotonin reuptake inhibitors:pharmacological profiles and potential therapeutic distinctions // Ann.Pharmacother. – 1994. – Vol. 28. – P. 1359–1369.

14.Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology(revised). – Rockville, MD: National Institute for Mental Health;Psychopharmacology Research Branch, 1976.

15.Hamilton M. A rating scale for depression // J. Neurology,Neurosurgery and Psychiatry. – 1960. – Vol. 12. – P. 56–62.

16.Kasper A., Pletan Y., Solles A., Toumoux A. Comparative studieswith milnacipran and tricyclic antidepressants in the treatment of patientswith major depression: a summary of clinical trial results // Clin.Psychopharmacol. – 1996. – Vol. 11. – P. 35–39.

17.Lecrubier L., Pletan Y., Solles A. et al. Clinical efficacy ofmilnacipran: placebo controlled trials // Clin. Psychopharmacol. – 1996.– Vol. 11. – P. 29–33.

18.Lepine J. European perspective on depression: The patient’s view.– 8th ECNP Congress, Venice, Italy, 1995. – P. 1–2, abstract.

19.Lopez-Ibor J., Guelfy J., Pletan Y. et al. Milnacipran and selectiveserotonin reuptake inhibitors in major depression // Clin.Psychopharmacol. – 1996. – Vol. 11. – P. 41– 46.

20. Macher J., Sichel J., Serre C. Double blind placebo controlledstudy of milnacipran in hospitalised patients with major depressivedisorders // Neuropsychobiol. – 1989. – Vol. 22. – P. 77–82.

21.Martin R., Hilton S., Kerry S., Richards N. General practitioners’perceptions of the tolerability of antidepressant drugs: a comparison ofselective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants // Br.Med. J. – 1997. – Vol. 314. – P. 649–651.

22.Moller H.J., Volz H.R. Drug treatment of depression in the 1990s.An overview of achievements and possibilities // Drugs. – 1996. – Vol.52. – P. 625–638.

23. Montgomery S., Asberg M. A new depression scale designed to besensitive to change // Br. J. Psychiatry. – 1979. – Vol. 134. – P. 382–389.

24.Montgomery A., Prost J.R., Solles A., Briley M. Efficacy andtolerability of milnacipran: an overview // Clin. Psychopharmacol. – 1996.– Vol. 11, Suppl. 4. – P. 47–51.

25.Moret C., Charveron M., Finberg J.P.M. et al. Biochemical profileof midalcipran (F2207), 1-phenyl-l-diethyl-amino-carbonyl-2-aminomethyl-cyclopropane (Z) hydrochloride, a potential fourthgeneration antidepressant drug // Neuropharmacology. – 1985. – Vol. 24.– P. 1211–1219.

26.Potter W., Rudorfer M., Manji H. The pharmacologic treatmentof depression // New Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 633–642.

27.Puech A., Montgomery S., Prost J. et al. Milnacipran, a newserotonin and noradrenalin reuptake inhibitor: an overview of itsantidepressant activity and clinical tolerability // Intern. Clin.Psychopharmacol. – 1997. – Vol. 12. – P. 99–108.

28.Puozzo C., Filaquier C., Briley M. Plasma levels of F2207,midalcipran, a novel antidepressant, after single oral administration involunteers // Br. J. Clin. Pharmacol. – 1985. – Vol. 20. – P. 291– 292.

29.Richelson E. Antimuscarinic and other receptor-blocking propertiesof antidepressants // Mayo Clinic Proceedings. – 1983. – Vol. 58. – P.40–46.

30.Serre C., Clerc G., Escande M. An early clinical trial ofmidalcipran, 1-pheyl-l-diethyl-aminocarbonyl-2-aminomethyl-cyclopropane (Z) hydrochloride, a potential fourth generationantidepressant // Curr. Ther. Res. – 1986. – Vol. 39. – P. 156–164.

31.Sussman N. The potential benefits of serotonin receptor-specificagents // J. Clin. Psychiatry. – 1994. – Vol. 55. – P. 45–51.

32.Van Praag H. Studies in the mechanisms of action of serotoninprecursors in depression // Psychopharmacol. Bull. – 1984. – Vol. 20. –P. 599–602.

THE PLACE OF MILNACIPRAN IN THE TREATMENT OF DEPRESSION

S. Kasper

Modern community-based studies have revealed high prevalence ratesfor major depression in adults. Despite this high prevalence, many depressedindividuals do not seek treatment and only a minority of those that do areprescribed antidepressants. This paper considers the role of antidepressants,especially of milnacipran in the treatment of major depression.

Milnacipran inhibits the reuptake of serotonin and noradrenaline(SNRI) in a selective manner without affecting various postsynapticreceptor sites; this results in a favourable tolerability profile of the drug.

Minimising adverse events is important to enhance patient complianceand facilitate the administration of therapeutic doses of antidepressants.Data from placebo-controlled trials and the results of comparator studiesinvolving TCAs and SSRIs have confirmed that milnacipran is aneffective and well tolerated antidepressant, particularly useful in patientswith severe depression. A recent pharmacoeconomic study has confirmedthat milnacipran is a cost effective alternative to TCAs and SSRIs in thetreatment of severe depression.

50

Øèçîôðåíèÿ – íåîäíîðîäíîå ðàññòðîéñòâî â àñ-ïåêòàõ ýòèîëîãèè, ïàòîôèçèîëîãèè, ñèìïòîìàòèêè,òå÷åíèÿ è ïðîãíîçà (13, 48), ïîýòîìó â ïîâñåäíåâ-íîé ïðàêòèêå îòäåëüíûå ãðóïïû (ñóáïîïóëÿöèè)ïàöèåíòîâ ðåàãèðóþò ïî-ðàçíîìó íà àíòèïñèõîòè-÷åñêóþ òåðàïèþ (6, 24, 25, 30, 44).

Îñíîâíîé âîïðîñ î ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîì ïî-òåíöèàëå àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ (ÀÀ) íà óðîâ-íå ïîïóëÿöèè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé íå ðåøåí (15,61), íî ìîæíî îæèäàòü îïòèìàëüíîé ðåàëèçàöèè èõðåñóðñîñáåðåãàþùåãî ïîòåíöèàëà â îòäåëüíûõ ñóá-ïîïóëÿöèÿõ ïàöèåíòîâ (1).

Îñíîâàíèÿìè äëÿ ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîãî èçó÷å-íèÿ ðåçóëüòàòîâ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ÀÀ ïà-öèåíòîâ â ïåðâîì ýïèçîäå áîëåçíè ñòàëè ñëåäóþ-ùèå äàííûå. 1. Â òå÷åíèå ïåðâûõ 5 ëåò áîëåçíè(«ïåðâîãî ýïèçîäà») êóìóëÿòèâíûé ïîêàçàòåëü îáî-ñòðåíèé è ðåöèäèâîâ áîëåçíè äîñòèãàåò 80% (23,40, 51). Ðåìèññèè ïðè ïîñëåäóþùèõ îáîñòðåíèÿõ(ðåöèäèâàõ) áîëåçíè íàñòóïàþò ïîçæå, è òåðàïåâ-òè÷åñêèé ýôôåêò óõóäøàåòñÿ (40). Â 70% ñëó÷àåâóæå ïîñëå ïåðâîãî ïðèñòóïà îòìå÷åíû íåãàòèâíûåïðîÿâëåíèÿ (9), â 35% ñëó÷àåâ íàðàñòàþùèå ïîñëåî÷åðåäíûõ ïðèñòóïîâ èëè îáîñòðåíèé (52). Ïðèýòîì 10–15% ïàöèåíòîâ èçíà÷àëüíî âûÿâëÿþò äå-ôèöèòàðíûé ñèíäðîì èëè åãî ïðîÿâëåíèÿ ïðåâàëè-ðóþò â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, è òàêèå áîëüíûå îò-ëè÷àþòñÿ õóäøèì ôóíêöèîíàëüíûì èñõîäîì çàáî-ëåâàíèÿ (34). 2. Îòñþäà îñíîâíûìè íàïðàâëåíèÿìèâåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñòàíîâÿòñÿ ïðåäîòâðàùåíèå ðàç-âèòèÿ ðåöèäèâîâ/îáîñòðåíèé è, êàê ñëåäñòâèå, ñíè-æåíèå áðåìåíè áîëåçíè íà åå ðàííåé ñòàäèè (3, 29,54, 67). Ñëåäóåò ïðîäîëæèòü ïðèåì íåéðîëåïòèêàâ òå÷åíèå íå ìåíåå 1–2-õ ëåò (5, 12, 54), íî ïðèó÷åòå óêàçàííûõ ïîêàçàòåëåé ðåöèäèâèðîâàíèÿ(îáîñòðåíèÿ), îòðàæàþùèõ ñïåöèôè÷åñêóþ óÿçâè-ìîñòü áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, ñëåäóåò ãîâîðèòü îìèíèìàëüíîì 5-ëåòíåì ïåðèîäå ïîääåðæèâàþùåãîëå÷åíèÿ. Ìíîãîëåòíÿÿ òåðàïèÿ ïîêàçàíà íå ìåíåå70% ïàöèåíòàì (18) ïðè ó÷åòå, ÷òî îñòàëüíûå ïà-öèåíòû ïåðåíîñÿò åäèíñòâåííûé ïðèñòóï â æèçíè

ÓÄÊ 616.895.8–085:615.214.003.2

ÔÀÐÌÀÊÎÝÊÎÍÎÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÏÎÄÄÅÐÆÈÂÀÞÙÅÉÒÅÐÀÏÈÈ ÑÅÐÎÊÂÅËÅÌ, ÐÈÑÏÎËÅÏÒÎÌ È ÇÈÏÐÅÊÑÎÉ

ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÅÐÂÛÌ ÝÏÈÇÎÄÎÌ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ

Å. Á. Ëþáîâ, Ñ. À. ×àïóðèí, Þ. Þ. ×óðèëèí

Îòäåëåíèå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðèèè îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè

(9) è áîëåå â íåéðîëåïòè÷åñêîì ëå÷åíèè íå íóæäà-þòñÿ. Ïðåæäåâðåìåííîå ïðåêðàùåíèå ëåêàðñòâåí-íîé òåðàïèè ñîïðÿæåíî ñ 3–5-êðàòíûì óâåëè÷åíè-åì ðèñêà îáîñòðåíèé/ðåöèäèâîâ (47, 67). 3. Âûáîðïðåïàðàòà äëÿ ïîääåðæèâàþùåãî ëå÷åíèÿ îïðåäå-ëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè õàðàêòåðèñòèêàìè ïàöèåíòîâ.À. Ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íåæåëàòåëüíûìäåéñòâèÿì íåéðîëåïòèêîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîéíà îòäàëåííûõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ (11, 44, 46). Òàê,ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà (ÝÏÐ) îòìå÷åíû ó60–80% áîëüíûõ (40). Ïîçäíÿÿ äèñêèíåçèÿ ðàçâè-âàåòñÿ ó 5% ïàöèåíòîâ åæåãîäíî (20, 40). Á. Áîëåå50% ïàöèåíòîâ ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì íå ñîáëþäà-þò ðåæèì äàæå â òå÷åíèå ïåðâîãî 1 ãîäà ëå÷åíèÿ(22, 55, 62). Ñðåäè ýòèõ ïðè÷èí íåïåðåíîñèìîñòüëå÷åíèÿ òðàäèöèîííî (ñ ïîçèöèè âðà÷åé) ðàññìàò-ðèâàåòñÿ êàê âåäóùàÿ. 4. Âûáîð ÀÀ àïðèîðíî ðàñ-ñìàòðèâàåòñÿ ñòàíäàðòîì êà÷åñòâà òåðàïèè ïàöèåí-òîâ â ïåðâîì ýïèçîäå áîëåçíè (44, 61) â ñâÿçè ñóëó÷øåííûì ïî ñðàâíåíèþ ñ òèïè÷íûìè íåéðîëåï-òèêàìè ñîîòíîøåíèåì ðèñê (ðàçâèòèå íåæåëàòåëü-íûõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, íåâðîëîãè÷åñêèõ äåéñòâèé)/ïîëüçà (àíòèðåöèäèâíûé ýôôåêò) òåðàïèè è âîç-ìîæíûì «àíòèíåãàòèâíûì» ýôôåêòîì. Â ðåàëüíîéïðàêòèêå 85% ïàöèåíòîâ õîðîøî ïåðåíîñÿò äëè-òåëüíîå (2–6 ëåò) ëå÷åíèå ÀÀ, ÷òî ñïîñîáñòâóåòïðèâÿçàííîñòè ê ëå÷åíèþ è óëó÷øåíèþ ñîöèàëüíî-ãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êà÷åñòâà æèçíè (63).

Ïîýòîìó êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ÀÀ öåëå-ñîîáðàçíî îöåíèâàòü â ðàçëè÷íûõ ôîðìèðóþùèõ ååñôåðàõ: íå òîëüêî ïðèâëåêàÿ ïîêàçàòåëè ðàáîòûïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá (óðîâåíü ðåãîñïèòàëèçàöèèêàê âåñüìà ïðèáëèçèòåëüíîãî ïîêàçàòåëÿ ÷àñòîòûîáîñòðåíèé è ðåöèäèâîâ), íî è îöåíèâàÿ áåçîïàñ-íîñòü è ïåðåíîñèìîñòü ëå÷åíèÿ, à òàêæå ïðèâåð-æåííîñòü ê íåìó, ñîöèàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå èêà÷åñòâî æèçíè (ÊÆ) ïàöèåíòîâ (14, 35).

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííàÿ êîëè÷åñòâåííàÿ åäè-íèöà èçìåðåíèÿ «ïîëåçíîñòè» òåðàïèè, âûòåêàþ-ùàÿ èç ïðåäïî÷òåíèÿ ïàöèåíòà äîñòè÷ü áëàãîïîëó÷-íîãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ, QALY (ñîõðàíåííûå ãîäû

51

êà÷åñòâåííîé æèçíè), îáúåäèíÿåò è âçâåøèâàåòêëèíè÷åñêèå è ãóìàíèñòè÷åñêèå (ÊÆ è ïðåäïî÷òå-íèÿ ïàöèåíòà) ðåçóëüòàòû òåðàïèè. Ãîä æèçíè âñîñòîÿíèè «àáñîëþòíîãî çäîðîâüÿ» ñîîòâåòñòâóåò 1QALY, ñîñòîÿíèþ ñìåðòè – 0 QALY, à ñòðàäàíèÿ (âòîì ÷èñëå, îò íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé òåðàïèè)óìåíüøåíèå ïîëó÷åííûõ QALY.

Àíàëèç «çàòðàòû-ïîëåçíîñòü» ïîçâîëÿåò âñåîáú-åìëþùóþ îöåíêó ðåçóëüòàòîâ ëþáîãî ìåäèöèíñêî-ãî âìåøàòåëüñòâà ñ ïîçèöèè ïàöèåíòà êàê öåëîñò-íîé ëè÷íîñòè ñ ó÷åòîì åãî ïðåäïî÷òåíèé, îáùåéäëÿ âñåõ ëþäåé ïîòðåáíîñòè â íåçàâèñèìîé è íåñîïðÿæåííîé ñî ñòðàäàíèÿìè æèçíüþ (http: // www.pharmaec. ru/shortext.html).

Èçó÷àòü ýôôåêòèâíîñòü ìåäèöèíñêèõ âìåøà-òåëüñòâ òàêèì ìåòîäîì ðåêîìåíäóåòñÿ, êîãäà ÊÆÿâëÿåòñÿ ïðèíöèïèàëüíî âàæíûì ðåçóëüòàòîì òåðà-ïèè ïðè íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíûõ êëèíè÷åñ-êèõ êðèòåðèÿõ ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè (4), ïðèâîäè-ìûõ â ìåòà-àíàëèçàõ ÀÀ (15, 24, 30).

Ïîêà îöåíêå ïîëåçíîñòè òåðàïèè øèçîôðåíèè óäå-ëåíî íåçàñëóæåííî ìàëî âíèìàíèÿ (1), õîòÿ, ïî äàí-íûì ÂÎÇ, øèçîôðåíèÿ – îäíà èç íàèáîëåå ðàñïðîñò-ðàíåííûõ ïðè÷èí óòðàòû êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ (8).Òàê, ñðåäè 539 ñòàòåé, ïîñâÿùåííûõ àíàëèçàì «çàò-ðàòû-ïîëåçíîñòü» çà 1976–2001 ãîäû (19), ëèøü â ÷å-òûðåõ óäåëåíî âíèìàíèå òåðàïèè øèçîôðåíèè.

Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ðîñò âîñòðåáîâàííîñòèàíàëèçîâ òàêîãî òèïà ïðè îöåíêå äåÿòåëüíîñòè ïñè-õèàòðè÷åñêèõ ñëóæá è ðåçóëüòàòîâ òåðàïåâòè÷åñêèõñòðàòåãèé, èñõîäÿ èç óäîâëåòâîðåíèÿ ðåàëüíûõíóæä ïàöèåíòîâ (1, 36).

Îòå÷åñòâåííûå ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå èññëåäîâà-íèÿ äî ñèõ ïîð îãðàíè÷èâàëèñü àíàëèçàìè «çàòðàòû-ýôôåêò» òåðàïèè ÀÀ è òèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäûÏðîâåäåíî èññëåäîâàíèå «çàòðàòû-ïîëåçíîñòü» 5-

ëåòíåé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ñåðîêâåëåì (êâå-òèàïèíîì), ðèñïîëåïòîì (ðèñïåðèäîíîì) è çèïðåê-ñîé (îëàíçàïèíîì) áîëüíûõ â ïåðâîì ýïèçîäå øèçîô-ðåíèè. Â îñíîâó ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîãî ïðîãíîçàïîëîæåíà ìîäåëü Ìàðêîâà (1). Âûáîð ìàòåìàòè÷åñ-êîãî ìîäåëèðîâàíèÿ îáúÿñíÿåòñÿ íåïîëíîòîé äàí-íûõ î êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ÀÀ (àíòèðåöè-äèâíîé àêòèâíîñòè) â äàííîé ñóáïîïóëÿöèè áîëü-íûõ. Ñäåëàíû ñëåäóþùèå ïðåäïîëîæåíèÿ.1. Ïàöèåíòû ñòàáèëèçèðîâàíû è îòâå÷àþò íà òåðà-ïèþ ïðåïàðàòàìè ïåðâîé ëèíèè (óêàçàííûìè ÀÀ).Êàê ïðàâèëî, ïðåïàðàòîì äëÿ ïîääåðæèâàþùåãî ëå-÷åíèÿ ñòàíîâèòñÿ íåéðîëåïòèê, ýôôåêòèâíûé â ïå-ðèîä îñòðîãî ëå÷åíèÿ. Ïàöèåíòû ñ ïðîáëåìàìè êîì-ïëàéåíñà, íå ñâÿçàííûìè ñ ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòüþòåðàïèè, îòâåðãíóòû íà ñòàäèè îñòðîãî ëå÷åíèÿ,ïîñêîëüêó äëÿ íèõ íàçíà÷åíèå òàáëåòèðîâàííûõôîðì ÀÀ íåöåëåñîîáðàçíî êëèíè÷åñêè è ýêîíîìè-÷åñêè (1, 28). 2. ÀÀ äåéñòâåííû â ðàâíîé ñòåïåíèïðè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè (15, 60), íî îòëè÷à-þòñÿ ïî êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè â ðàçëè÷íûõñóáïîïóëÿöèÿõ ïàöèåíòîâ â ñâÿçè ñ îòëè÷èÿìè ïðî-ôèëåé íåæåëàòåëüíûõ äåéñòâèé (ðèñêîì ðàçâèòèÿÝÏÐ, ïîâûøåíèÿ âåñà, ñèìïòîìîâ ãèïåðïðîëàêòè-íåìèè) è ðàçëè÷íîé ïåðåíîñèìîñòüþ ó áîëüíûõ èçãðóïïû ðèñêà ðàçâèòèÿ òàêèõ ðàññòðîéñòâ. 3. Ìè-íèìàëüíûå ñóòî÷íûå äîçû ñåðîêâåëÿ, ðèñïîëåïòà,çèïðåêñû: 450 ìã, 6 ìã, 15 ìã, ñîîòâåòñòâåííî êëè-íè÷åñêèì ðåêîìåíäàöèÿì (28).

Â ìîäåëè ðàññìîòðåí ðÿä êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèé,èëè ñöåíàðèåâ (òàáë. 1).

Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ îïèñûâàëàñü íàïðîòÿæåíèè äâàäöàòè òðåõìåñÿ÷íûõ öèêëîâ (ïåðè-

Òàáëèöà 1

Клинические ситуации, учитываемые в модели, и меры их разрешения

Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ Òàêòèêà ëå÷åíèÿ Îñíîâàíèå

Ðåöèäèâ (îáîñòðåíèå) Ïîâûøåíèå äîçû ïðåïàðàòà äî íàèáîëüøåé òåðàïåâòè÷åñêè îïðàâäàííîé: (28)

èç-çà àäàïòàöèè ê ÀÀ äëÿ ñåðîêâåëÿ, ðèñïîëåïòà è çèïðåêñû 750 ìã, 8 ìã, 25 ìã/ñóòêè ñîîòâåòñò-

âåííî, îäíîìîìåíòíî íå áîëåå, ÷åì íà 250, 2 èëè 5 ìã/ñóòêè ñîîòâåòñòâåííî.

Äîïîëíèòåëüíûå 4 âèçèòà ê âðà÷ó äëÿ òðåòè ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ àìáóëà- Ñïåöèàëüíî ïðîâåäåí-

òîðíóþ òåðàïèþ; îñòàëüíûå ëå÷èëèñü â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà (ÄÑ) íîå ýïèäåìèîëîãè÷åñ-

èëè â ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå (ÏÁ) â ñîîòíîøåíèè 1:2 êîå èññëåäîâàíèå

Íåýôôåêòèâíîñòü ìåðîïðèÿòèÿ: òåðàïèÿ âòîðîé ëèíèè (ñåðîêâåëü äëÿ (28)

ðèñïîëåïòà è çèïðåêñû, ðèñïîëåïò äëÿ ñåðîêâåëÿ).

Ðåçóëüòàòèâíîñòü â 50% ñëó÷àåâ Ýêñïåðòíîå ðåøåíèå

Íåóäà÷à çàìåíû ÀÀ: àçàëåïòèí (êëîçàïèí) â ñðåäíåé äîçå 600 ìã/ñóòêè (28)

Íåïåðåíîñèìîñòü òåðàïèè À. Ñíèæåíèå äîçû ÀÀ (28, 45)

ÀÀ (âûÿâëåíèå íåïðèåì- Á. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ñíèæåíèÿ (ôàðìàêîçàâèñèìàÿ ðåìèññèÿ) ïåðåâîä

ëåìûõ äëÿ ïàöèåíòà íåæå- ïàöèåíòà íà ïðåïàðàò ñ ìåíüøèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî íåæåëàòåëüíîãî

ëàòåëüíûõ äåéñòâèé) ýôôåêòà

Íàðóøåíèå ðåæèìà ëå÷å- Òðåòü ïàöèåíòîâ ïîìåùàëàñü â ÄÑ, îñòàëüíûå â ÏÁ Ñïåöèàëüíî ïðîâåäåí-

íèÿ (ïðîïóñê áîëåå 30% íîå èññëåäîâàíèå

âðåìåíè êóðñà ëå÷åíèÿ)

è ïîñëåäóþùåå îáîñòðå-

íèå (ðåöèäèâ)

Äåïðåññèâíûå ðàññòðîé- Àìèòðèïòèëèí 150 ìã/ñóòêè ó 70% ïàöèåíòîâ èëè ôëóîêñåòèí 20 ìã/ñóòêè ×àñòîòà ðàññòðîéñòâ:

ñòâà (ïîñòøèçîôðåíè- äëÿ 30% ïàöèåíòîâ, ïëîõî ïåðåíîñÿùèõ ÒÖÀ â òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå (10)

÷åñêàÿ äåïðåññèÿ)

ó 50% ïàöèåíòîâ

52

îä, â êîòîðûé óêëàäûâàåòñÿ ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòüîáîñòðåíèÿ èëè ðåöèäèâà âíå çàâèñèìîñòè îò óñëî-âèé ëå÷åíèÿ). Â òå÷åíèå öèêëà ïàöèåíò ïðåáûâàëâ îäíîì èç ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèé: À) òåðàïèÿ íàíà÷àëüíîé äîçå ïðåïàðàòîì ïåðâîãî âûáîðà; Á) òå-ðàïèÿ íàèáîëüøåé äîçîé ÀÀ ïåðâîãî âûáîðà; Â)òåðàïèÿ ìèíèìàëüíûìè ýôôåêòèâíûìè äîçàìè ÀÀïåðâîãî âûáîðà ñ êîððåêòîðàìè ÝÏÐ (öèêëîäîë 6ìã/ñóò). Ïðè ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ðàííèå íà-ðóøåíèÿ êîãíèòèâíîé äåÿòåëüíîñòè óñóãóáëÿþòñÿïðèìåíåíèåì àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ êîððåêòîðîâ(16, 56). Ã) òåðàïèÿ ìàêñèìàëüíûìè äîçàìè ÀÀ ïåð-âîãî âûáîðà ñ êîððåêòîðàìè ÝÏÐ; Ä) òåðàïèÿ ÀÀâòîðîãî ðÿäà; Ä) òåðàïèÿ ÀÀ âòîðîãî ðÿäà ñ êîððåê-òîðàìè ÝÏÐ; Æ) òåðàïèÿ àçàëåïòèíîì (600 ìã/ñóò).

Êàæäîå ñîñòîÿíèå õàðàêòåðèçîâàëîñü çàòðàòàìèòåðàïèè, ïîëåçíîñòüþ, ÷àñòîòàìè íåæåëàòåëüíûõýôôåêòîâ, íàðóøåíèé ðåæèìà ïðèìåíåíèÿ ïðåïà-ðàòà, ðåöèäèâîâ (îáîñòðåíèé), à òàêæå äëèòåëüíî-ñòüþ àìáóëàòîðíîãî êóïèðîâàíèÿ (45 äíåé), ëå÷å-íèÿ â äíåâíîì ñòàöèîíàðå (ÄÑ) – 45 äíåé èëè ïñè-õèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå (ÏÁ) – 90 äíåé,ñîîòâåòñòâåííî ðåçóëüòàòàì èçó÷åíèÿ äàííîãî êîí-òèíãåíòà áîëüíûõ, íàáëþäàåìûõ â ðÿäå ÏÍÄ ã.Ìîñ-êâû. Êàæäûé ðåçóëüòàò òåðàïèè õàðàêòåðèçîâàëñÿñîáñòâåííûìè çíà÷åíèÿìè çàòðàò è ïîëåçíîñòè. Íàïðîòÿæåíèè 5-ëåòíåãî ïåðèîäà àíàëèçà ðàññ÷èòàíûïîëíûå çàòðàòû è ïîëåçíîñòü êàæäîãî ñîñòîÿíèÿ ñó÷åòîì ïîëíîãî âåñà è çíà÷åíèé ñòîèìîñòè è ïîëåç-íîñòè êàæäîãî êîíå÷íîãî ðåçóëüòàòà òåðàïèè.

Â ìîäåëè ó÷èòûâàëàñü ðàçëè÷íàÿ ÷àñòîòà íåæå-ëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ ñðàâíèâàåìûõ ÀÀ (òàáë. 2).

Êóðñîâàÿ ñòîèìîñòü ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ çàöèêë è ñóòî÷íûå ìèíèìàëüíûå äîçû çà öèêë ïðè-

âåäåíû â òàáë. 3. Öåíû íà ïðåïàðàòû ïîëó÷åíûóñðåäíåíèåì ðîçíè÷íûõ öåí â àïòåêàõ Ìîñêâû(www.medlux.ru îò 20.01.2005).

Âåëè÷èíà êîéêî-äíÿ â ÏÁ ïîëàãàëàñü ðàâíîé 370ðóá., â ÄÑ – 140 ðóá., ñòîèìîñòü àìáóëàòîðíîãîâèçèòà ê ïñèõèàòðó – 70 ðóá. Äàííûå î ñòîèìîñòèìåäèöèíñêèõ óñëóã ïîëó÷åíû óñðåäíåíèåì òàðèôîâÎÌÑ çà 2004 ãîä â áîëåå ÷åì 25 ðåãèîíàõ ÐÔ ñïðåäïîëîæåíèåì èõ ðîñòà íà 16% â 2005 ãîäó. Îíèñîîòâåòñòâóþò è ðåàëüíîìó óðîâíþ ðàñöåíîê íàîêàçàíèå ïñèõèàòðè÷åñêèõ óñëóã â ã.Ìîñêâå. Ìî-äåëü ó÷èòûâàëà åæåãîäíûé ðîñò òàðèôîâ íà ìåäè-öèíñêèå óñëóãè â ðàçìåðå 16%, íîìèíàëüíîå óêðåï-ëåíèå ðóáëÿ 20% çà ïÿòü ëåò. Â ðàñ÷åòàõ èñïîëüçî-âàëñÿ êîýôôèöèåíò äèñêîíòèðîâàíèÿ 10% ãîäîâûõ– êóïîííûé äîõîä ïî ÃÊÎ-ÎÔÇ ñåðèÿ ¹ 46003 ñîñðîêîì ïîãàøåíèÿ 14.07.2010 ã. (Êîììåðñàíòú,04.02.2005 ã).

Ïåðâûé ýïèçîä áîëåçíè – òåêóùèé ýïèçîä äëè-òåëüíîñòüþ ìåíåå 5 ëåò ñ íà÷àëîì â âîçðàñòå äî 45ëåò ïðè îòñóòñòâèè ïðåäûäóùèõ ïñèõîòè÷åñêèõýïèçîäîâ â àíàìíåçå (3, 50), òî åñòü ïðåäëàãàåòñÿôîðìàëüíûé õðîíîëîãè÷åñêèé êðèòåðèé âûäåëåíèÿîñîáîé ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ. Â íàñòîÿùåì àíàëè-çå ó÷òåíà åå íåîäíîðîäíîñòü. Ïîëåçíîñòü ñîñòîÿíèéèçìåíÿëàñü â ïðåäåëàõ 0,42–0,75 â çàâèñèìîñòè îòòÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ è ðàçëè÷íîé ïåðåíî-ñèìîñòè òåðàïèè îòäåëüíûìè ÀÀ. Äëÿ ïàöèåíòîâ,èñïûòûâàþùèõ íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, áàçîâûåçíà÷åíèÿ ïîëåçíîñòè óìåíüøàëèñü. Äàííûå îá èí-äåêñå ïîëåçíîñòè ñîñòîÿíèé è ñíèæåíèè ïîëåçíî-ñòè ïðè îáîñòðåíèÿõ (ðåöèäèâàõ) èëè ðàçâèòèè íå-æåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 4.

×àñòîòû ðåöèäèâîâ äëÿ ñîáëþäàþùèõ è íå ñî-áëþäàþùèõ ðåæèì ïàöèåíòîâ, äîëè ïàöèåíòîâ,èñïûòûâàþùèõ ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ, ïðåäñòàâëåíû âòàáë. 5.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ

Äàííûå ìîäåëèðîâàíèÿ 5-ëåòíåãî ïîääåðæèâàþ-ùåãî ëå÷åíèÿ èçó÷àåìûìè ïðåïàðàòàìè ïðåäñòàâ-ëåíû â òàáë. 6.

Òàêèì îáðàçîì, îòíîøåíèå çàòðàòû-ïîëåçíîñòü(ñòîèìîñòü 1 QALY) íàèìåíüøàÿ äëÿ ñåðîêâåëÿ,÷òî ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì ïðè ó÷åòå âëèÿíèÿ íà

Òàáëèöà 2

Частота нежелательных эффектов терапии атипичнымиантипсихотиками (15, 17, 21, 26, 32, 43, 57, 58)

Ïðåïàðàò ×àñòîòà ×àñòîòà ×àñòîòà

ðàçâèòèÿ óâåëè÷åíèÿ ñåêñóàëü-

ÝÏÐ (%) âåñà áîëåå 7% íûõ ðàñ-

îò èñõîäíîãî ñòðîéñòâ

(%) (%)

Ñåðîêâåëü

(150–750 ìã/ñóòêè) 2–13 0–24 18

Ðèñïîëåïò (4–12 ìã/äåíü) 18–50 3–43 43

Çèïðåêñà (10–20 ìã/äåíü) 8–28 27–45 35

Òàáëèöà 3

Цена и курсовая стоимость психотропных препаратов

Ïðåïàðàò Ñóòî÷íàÿ Ñòîèìîñòü, ðóá. Çàòðàòû íà ëå÷åíèå

äîçà (ìã) (2005)/ñóòêè çà öèêë, ðóá. (2005)

Àçàëåïòèí òàáë. 100 ìã õ 50 Ðîññèÿ Îðãàíèêà 600 20,17 1 840,32

Àìèòðèïòèëèí òàáë. 25 ìã õ 50 Ðîññèÿ Âåêòîð 150 4,75 433,76

Çèïðåêñà òàáë. 10 ìã õ 28 Àíãëèÿ Eli Lilly 15 286,00 26 097,24

Ðèñïîëåïò òàáë. 2 ìã õ 20 Áåëüãèÿ Janssen Cilag 6 176,33 16 089,79

Ñåðîêâåëü òàáë. 200 ìã õ 60 Àíãëèÿ Astra Zeneca 450 197,50 18 021,60

Ôëóîêñåòèí êàïñ. 10 ìã õ 20 Ðîññèÿ/Êàíàäà Âåêòîð/Nu-Pharm 20 11,56 1 054,56

Öèêëîäîë òàáë. 2 ìã õ 50 Ðîññèÿ Áðûíöàëîâ è äð. 6 1,93 176,20

Ñòîèìîñòü àíòèäåïðåññàíòîâ çà öèêë (30% ïàöèåíòîâ

ïîëó÷àþò ôëóîêñåòèí è 70% – àìèòðèïòèëèí) 620,00

53

÷àòü òåðàïèþ âòîðîé ëèíèè. Ñðåäè ïîëó÷àþùèõðèñïîëåïò è çèïðåêñó – 55,5%, 13,3% è 75,3%,2,4%, ñîîòâåòñòâåííî. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðåïàðàòûïåðâîé ëèíèè ÷åðåç ïÿòü ëåò áóäóò ïîëó÷àòü íåìåíåå ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ. Â ïîâñåäíåâíîé ïðàê-òèêå ó 25% áîëüíûõ øèçîôðåíèåé â òå÷åíèå ãîäàïî ðàçíûì ïðè÷èíàì ìåíÿåòñÿ òåðàïèÿ ÀÀ (38).

×èñëî ÷åëîâåêî-ëåò òåðàïèè àçàëåïòèíîì â òå÷å-íèå 5-ëåòíåé òåðàïèè â ðàñ÷åòå íà ïàöèåíòà äëÿñåðîêâåëÿ, ðèñïîëåïòà, çèïðåêñû ñîñòàâèò 0,447;0,691; 0,405 ñîîòâåòñòâåííî, ÷òî ïîêàçûâàåò, ÷òîïåðåõîä íà òåðàïèþ àçàëåïòèíîì â îñíîâíîì ïðè-õîäèòñÿ íà ïîñëåäíèé ãîä íàáëþäåíèÿ (ïðîèñõîäèò«íàêîïëåíèå» ðåçèñòåíòíûõ áîëüíûõ).

Äëÿ âñåõ ÀÀ õàðàêòåðíî ïðåîáëàäàíèå çàòðàò íàëåêàðñòâåííóþ òåðàïèþ íàä çàòðàòàìè íà èíûåìåäèöèíñêèå óñëóãè. Ïðîãíîçèðóåìàÿ äîëÿ çàòðàòíà ìåäèöèíñêèå óñëóãè òåì âûøå, ÷åì âûøå ÷àñ-òîòà ÝÏÐ (òàáë. 7). Ñ ðàçâèòèåì ÝÏÐ ñâÿçûâàåòñÿíåáëàãîïðèÿòíûé êëèíè÷åñêèé ïðîãíîç áîëüíûõ ñïåðâûì ýïèçîäîì (40), ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü ÀÀïðèâîäèò ê îáðûâó òåðàïèè ñ ïîñëåäóþùèìè ãîñ-ïèòàëèçàöèÿìè. Çàòðàòû íà ìåäèöèíñêèå óñëóãèñõîäíû äëÿ ñåðîêâåëÿ è çèïðåêñû (120,8 è 118,3òûñ. ðóá.) è âûøå äëÿ ðèñïîëåïòà (170,2 òûñ. ðóá.),âèäèìî, â ñâÿçè ñ áîëüøèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÝÏÐè ñâÿçàííûõ ñ ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòüþ ÀÀ ðåãîñ-ïèòàëèçàöèÿìè. Äîëÿ ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè â ñóì-ìàðíûõ ìåäèöèíñêèõ çàòðàòàõ íàõîäèòñÿ â ïðåäå-ëàõ 60–80%.

Àíàëèç ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîâîäèëñÿ äëÿ îöåí-êè óñòîé÷èâîñòè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ê èçìåíå-íèþ ïàðàìåòðîâ ìîäåëè. Óâåëè÷åíèå íà÷àëüíîéäîçû ñåðîêâåëÿ äî 500 ìã/ñóò â ðàìêàõ ïîñòðîåí-íîé ìîäåëè ïðèâåäåò ê óäîðîæàíèþ ïîëíîé ñòî-èìîñòè òåðàïèè íà 3,9%, â òî âðåìÿ êàê ñòîèìîñòüòåðàïèè ðèñïîëåïòîì è çèïðåêñîé ïðàêòè÷åñêè íåèçìåíèòñÿ. Ñòîèìîñòü 1 QALY äëÿ ñåðîêâåëÿ âîç-ðàñòåò äî 138,2 òûñ. ðóá., íî îñòàíåòñÿ ìåíüøåé,÷åì äëÿ ðèñïîëåïòà è çèïðåêñû: 139,3 è 177,5 òûñ.ðóá. ñîîòâåòñòâåííî. Ñíèæåíèå íà÷àëüíûõ ñóòî÷-íûõ äîç ñåðîêâåëÿ, ðèñïîëåïòà è çèïðåêñû äî 350,4 è 10 ìã ñîîòâåòñòâåííî íå èçìåíèò óñòàíîâëåí-íûõ ñîîòíîøåíèé. Âîçìîæíî, òàêîå ñîîòíîøåíèåäîç ÀÀ áîëåå ðåàëèñòè÷íî äëÿ ðàññìàòðèâàåìîéñóáïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â ëå÷åíèèìåíüøèìè äîçàìè íåéðîëåïòèêîâ, ÷åì õðîíè÷åñêèåáîëüíûå (33, 54).

Òàêèì îáðàçîì, ñíèçÿòñÿ çàòðàòû íà ëåêàðñòâåí-íóþ òåðàïèþ (âûñîêàÿ îòïóñêíàÿ öåíà ÀÀ ïîä÷åð-êèâàåò ýêîíîìè÷åñêóþ öåëåñîîáðàçíîñòü òùàòåëü-

Òàáëèöà 4

Полезность состояний и величина его снижения в рядеклинических ситуаций (37, 42)

Ñîñòîÿíèå Èíäåêñ

ïîëåçíîñòè

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ ðåìèññèÿ 0,75

Ðåçèñòåíòíîñòü ê òåðàïèè 0,42

Ðàçâèòèå ÝÏÐ -0,09

Óâåëè÷åíèå âåñà/îæèðåíèå -0,05

Ðàçâèòèå ñåêñóàëüíûõ ðàññòðîéñòâ -0,05

Íàëè÷èå äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè -0,14

Íàðóøåíèå ðåæèìà òåðàïèè -0,22

Âíåáîëüíè÷íîå îáîñòðåíèå âñëåäñòâèå

àäàïòàöèè ê ïðåïàðàòó -0,22

Ëå÷åíèå â ÏÁ - 0,33

Àìáóëàòîðíîå îáîñòðåíèå èëè ïîìåùåíèå â ÄÑ - 0,13

Òàáëèöà 6

Полная стоимость и полезность 5/летней терапии атипичными антипсихотиками

Ïðåïàðàò Ñóììàðíûå Ïîëåçíîñòü Îòíîøåíèå ñòîèìîñòü/ïîëåçíîñòü Ñòîèìîñòü ïðèðàùåíèÿ 1 QALY îòíîñè-

çàòðàòû, òûñ. ðóá. òåðàïèè (QALY) (ñòîèìîñòü 1 QALY), òûñ. ðóá. òåëüíî òåðàïèè ðèñïîëåïòîì, òûñ. ðóá.

Ðèñïîëåïò 397,5 2,855 139,3

Ñåðîêâåëü 406,4 3,055 133,0 43,68

Çèïðåêñà 519,8 2,928 177,5 1691,5

Òàáëèöà 5

Частоты рецидивов, несоблюдения терапевтическогорежима, встречаемости нежелательных эффектов за

цикл (15, 17, 21, 59)

Ïàðàìåòð Äîëÿ

ïàöèåíòîâ

â ïåðåñ÷åòå

íà öèêë

Äîëÿ íåêîìïëàéåíòíûõ ïàöèåíòîâ áåç ÝÏÐ 0,013

Äîëÿ íåêîìïëàéåíòíûõ ïàöèåíòîâ ñ ÝÏÐ 0,18

Äîëÿ êîìïëàéåíòíûõ ïàöèåíòîâ,

èñïûòûâàþùèõ îáîñòðåíèå 0,0625

Äîëÿ íåêîìïëàéåíòíûõ ïàöèåíòîâ,

èñïûòûâàþùèõ îáîñòðåíèå 0,209

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, èñïûòûâàþùèõ ÝÏÐ, ñåðîêâåëü 0,1

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, èñïûòûâàþùèõ ÝÏÐ, ðèñïîëåïò 0,32

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, èñïûòûâàþùèõ ÝÏÐ, çèïðåêñà 0,2

Äîëÿ ïàöèåíòîâ ñ óâåëè÷åíèåì âåñà, ñåðîêâåëü 0,18

Äîëÿ ïàöèåíòîâ ñ óâåëè÷åíèåì âåñà, ðèñïîëåïò 0,28

Äîëÿ ïàöèåíòîâ ñ óâåëè÷åíèåì âåñà, çèïðåêñà 0,45

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, èñïûòûâàþùèõ ñåêñóàëüíûå

ðàññòðîéñòâà, ñåðîêâåëü 0,18

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, èñïûòûâàþùèõ ñåêñóàëüíûå

ðàññòðîéñòâà, ðèñïîëåïò 0,43

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, èñïûòûâàþùèõ

ñåêñóàëüíûå ðàññòðîéñòâà, çèïðåêñà 0,35

Äîëÿ ïàöèåíòîâ ñ äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêîé 0,5

âåëè÷èíó ïîëåçíîñòè ðÿäà íåæåëàòåëüíûõ ýôôåê-òîâ òåðàïèè ÀÀ è èõ ïîñëåäñòâèé, êîòîðûõ ìîæíîèçáåæàòü ïðè âûáîðå äàííîãî ïðåïàðàòà.

65,7% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ñåðîêâåëü â êà÷å-ñòâå ïðåïàðàòà ïåðâîé ëèíèè, çàâåðøàò òåðàïèþ âäèàïàçîíå òåðàïåâòè÷åñêèõ äîç, 10,2% áóäóò ïîëó-

54

íîãî ïîäáîðà ìèíèìàëüíîé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû)è ñòîèìîñòü 1QALY.

Òàêæå èçìåíÿëèñü ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû ìîäå-ëè: 1) ÷àñòîòà îòâåòà íà âòîðóþ ëèíèþ òåðàïèè; 2)ñòîèìîñòü ìåäèöèíñêèõ óñëóã; 3) èíäåêñ ðîñòà öåííà ìåäèöèíñêèå óñëóãè; 4) ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ (îáî-ñòðåíèé) ó ñîáëþäàþùèõ ðåæèì òåðàïèè ïàöèåí-òîâ; 5) ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ (îáîñòðåíèé) ó íåêîìï-ëàéåíòíûõ ïàöèåíòîâ; 6) äîëÿ íåêîìïëàéåíòíûõ ïà-öèåíòîâ ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ ÝÏÐ; 7) äîëÿ ïàöèåíòîâñ ÝÏÐ äëÿ êàæäîãî ÀÀ; 8) äîëÿ ïàöèåíòîâ ñ àôôåê-òèâíûìè íàðóøåíèÿìè. ×àñòîòà îòâåòà íà âòîðóþëèíèþ òåðàïèè èçìåíÿëàñü â ïðåäåëàõ 40–70%.Ýòîò ïàðàìåòð èìååò âàæíîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêóâëèÿåò íà äîëþ òåðàïåâòè÷åñêè ðåçèñòåíòíûõ áîëü-íûõ (28), ïîëó÷àþùèõ àçàëåïòèí. Íà âñåì èññëå-äóåìîì èíòåðâàëå îñíîâíûå òåíäåíöèè ñîõðàíÿþò-ñÿ, íî ïðè 80% âåðîÿòíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîãî îò-âåòà íà âòîðóþ ëèíèþ òåðàïèè (òàêóþ ñèòóàöèþìîæíî ïðåäïîëîæèòü ëèøü òåîðåòè÷åñêè) ñòî-èìîñòü 1 QALY ïðè âûáîðå ñåðîêâåëÿ è ðèñïîëåï-òà ñðàâíÿþòñÿ (ðèñ. 1).

Äëÿ îöåíêè âëèÿíèÿ ñòîèìîñòè ìåäèöèíñêèõóñëóã íà ñóììàðíûå ìåäèöèíñêèå çàòðàòû ââåäåíèíäåêñ öåí íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè, ïðåäñòàâëÿþ-ùèé ñîáîé îòíîøåíèå èçìåíÿåìîãî çíà÷åíèÿ öåíûíà ìîìåíò íà÷àëà ìîäåëèðîâàíèÿ ê åå ôàêòè÷åñêî-ìó çíà÷åíèþ. Èíäåêñ èçìåíÿëñÿ â èíòåðâàëå 0,75–2. Ïðè ýòîì ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî öåíû íà âñå ìå-

äèöèíñêèå óñëóãè èçìåíÿþòñÿ îäèíàêîâî. Íà ðèñ. 2ïîêàçàíà çàâèñèìîñòü ïîëíîé ñòîèìîñòè òåðàïèè îòâåëè÷èíû èíäåêñà äëÿ êàæäîãî èç èññëåäóåìûõïðåïàðàòîâ.

Ïîëíàÿ ñòîèìîñòü òåðàïèè ðèñïîëåïòîì è ñåðîê-âåëåì ñðàâíÿþòñÿ ïðè ðîñòå èíäåêñà íà 18% (ñî-îòâåòñòâóåò êîéêî-äíþ â ÏÁ 435 ðóá., â ÄÑ – 168ðóá.), çèïðåêñû è ðèñïîëåïòà – â 3 ðàçà, ñåðîêâåëÿè çèïðåêñû â 45 ðàç. Ïðè óêàçàííûõ ðàñöåíêàõ íàìåäèöèíñêèå óñëóãè è ñîõðàíåíèè îòïóñêíûõ öåííà ÀÀ òåðàïèÿ ñåðîêâåëåì ñòàíîâèòñÿ ýêîíîìè÷åñ-êè îïðàâäàííîé. Â ìîäåëü çàëîæåíî åæåãîäíîå ïî-âûøåíèå öåí íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè â ðàçìåðå16%. Ýòîò ïàðàìåòð èçìåíåí â èíòåðâàëå 8–20% âãîä. Ïîëíàÿ ñòîèìîñòü òåðàïèè ðèñïîëåïòîì ïðå-âûñèò òàêîâóþ äëÿ ñåðîêâåëÿ ïðè çíà÷åíèÿõ èíäåê-ñà ðîñòà öåí, ïðåâûøàþùåãî 27% â ãîä. Ìàëîâå-ðîÿòíî, ÷òî â òå÷åíèå 5 ëåò ñîõðàíÿòñÿ òàêèå òåì-ïû ðîñòà öåí íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè, íî ðîñòçàòðàò íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè, êàê ïðàâèëî, îïåðå-æàåò èíäåêñ-äåôëÿòîð â ñòðàíå (2).

×àñòîòà ðåöèäèâîâ ñðåäè êîìïëàéåíòíûõ ïàöè-åíòîâ. Óðîâåíü ðåöèäèâîâ íà ôîíå íåóêîñíèòåëü-íîãî ïðèåìà ëåêàðñòâà îòðàæàåò àäàïòàöèþ ê ïðè-ìåíÿåìîé äîçå, íåçàâèñèìî îò âûáîðà ÀÀ. Ïðåäïî-ëàãàëîñü, ÷òî ó èçó÷àåìîé ñóáïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ íà ôîíå òåðàïèè íàõîäèòñÿ âïðåäåëàõ 15–35% â ãîä. Íèæíèé ïîëþñ îòðàæàåòäåéñòâåííîñòü ÀÀ â «èäåàëüíûõ» óñëîâèÿõ ÐÊÈ(37). Â èññëåäóåìîì èíòåðâàëå âñå îöåíèâàåìûåïîêàçàòåëè (ïîëíàÿ ñòîèìîñòü òåðàïèè, ïîëåçíîñòü,ñòîèìîñòü 1 QALY) óñòîé÷èâû ê èçìåíåíèÿì ÷àñ-òîòû ðåöèäèâîâ (îáîñòðåíèé) ñðåäè ñîáëþäàþùèõðåæèì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Èçìåíåíèå ÷àñòîòû ðåöè-äèâîâ ó êîìïëàéåíòíûõ ïàöèåíòîâ íà 10% ïðèâî-äèò ê èçìåíåíèþ ïîëåçíîñòè íà 0,1 QALY â òå÷å-íèå ïÿòè ëåò.

×àñòîòà ðåöèäèâîâ ñðåäè íåêîìïëàéåíòíûõ ïà-öèåíòîâ. Óðîâåíü ðåãîñïèòàëèçàöèé â òå÷åíèå ãîäàëå÷åíèÿ ÀÀ â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå äîñòèãàåò 60–

Òàáëèöà 7

Стоимость лекарственной терапиив объеме медицинских услуг

Ïðåïàðàò Ñòîèìîñòü Äîëÿ ñòîèìîñòè ÀÀ Äîëÿ

ÀÀ, â ïîëíîé ñòîèìîñòè ïàöèåíòîâ

òûñ. ðóá. òåðàïèè (%) ñ ÝÏÐ (%)

Ñåðîêâåëü 285,6 70 10

Ðèñïîëåïò 227,5 57 32

Çèïðåêñà 401,5 77 20

350

400

450

500

550

600

650

0,75 1,00 1,25 1,50 1,75 2,00

Индекс стоимости медицинских услуг

По

лна

я с

тои

мо

сть

те

ра

пи

и,

тыс.

руб

Сероквель

Рисполепт

Зипрекса

Ðèñ. 1. Çàâèñèìîñòü ñòîèìîñòè 1 QALY îò ýôôåêòà ïåðå-âîäà íà âòîðîé àíòèïñèõîòè÷åñêèé àíòèïñèõîòèê

Ðèñ. 2. Çàâèñèìîñòü ïîëíîé ñòîèìîñòè òåðàïèè îò èíäåêñàñòîèìîñòè ìåäèöèíñêèõ óñëóã

55

75% (53, 63), ÷òî ñðàâíèìî ñ ëå÷åíèåì ÒÍ (31), âïåðâóþ î÷åðåäü, â ñâÿçè ñ íåñîáëþäåíèåì ðåæèìàëå÷åíèÿ ïàöèåíòàìè (64). Èçó÷àåìûå ïîêàçàòåëèîêàçàëèñü óñòîé÷èâûìè ïðè ÷àñòîòå ðåöèäèâîâ(îáîñòðåíèé) 50–100% â ãîä. Óðîâåíü íåñîáëþäå-íèÿ ðåæèìà â ñâÿçè ñ ÝÏÐ èçìåíÿëñÿ â èíòåðâàëå10–50% çà öèêë. Ðåçóëüòàòû ìîäåëèðîâàíèÿ â öå-ëîì óñòîé÷èâû ïî îòíîøåíèþ ê äîëå ïàöèåíòîâ ñïðîáëåìàìè êîìïëàéåíñà ñðåäè áîëüíûõ ñ ÝÏÐ.

Äîëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÝÏÐ. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ èçó-÷àåìûìè ÀÀ çàâèñÿò îò äîëè ïàöèåíòîâ, èñïûòû-âàþùèõ ÝÏÐ. Ïîëó÷åíû äàííûå î ïîëíîé ñòîèìî-ñòè, ïîëåçíîñòè è ñòîèìîñòè 1 QALY äëÿ òåðàïèèñåðîêâåëåì, ðèñïîëåïòîì è çèïðåêñîé ïðè èçìåíÿ-åìîé ÷àñòîòå ÝÏÐ 7–13%, 16–48% è 8–32% ñîîò-âåòñòâåííî. Òåðàïèÿ çèïðåêñîé ñóùåñòâåííî óñòó-ïàåò òåðàïèè ñåðîêâåëåì è ðèñïîëåïòîì ïî ïîëíîéñòîèìîñòè òåðàïèè è ñòîèìîñòè 1 QALY, ïîýòîìóäëÿ ýòîãî ïðåïàðàòà íå ïðîâîäèëñÿ óãëóáëåííûéàíàëèç âëèÿíèÿ ïàðàìåòðîâ íà ðåçóëüòàòû òåðàïèè.Îêàçàëîñü, ÷òî: 1) ïîëåçíîñòü òåðàïèè ñåðîêâåëåìáîëüøå, ÷åì ïðè òåðàïèè ðèñïîëåïòîì äëÿ ëþáîãîñî÷åòàíèÿ ïàðàìåòðîâ; 2) ñåðîêâåëü äîìèíèðóåò ñó÷åòîì ñóììàðíîé ñòîèìîñòè òåðàïèè ïðè äîëåáîëüíûõ ñ ÝÏÐ, ïîëó÷àþùèõ ðèñïîëåïò, ïðåâûøà-þùåé 40%. Â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå äî 50% ïà-öèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ðèñïåðèäîí (5 ìã/ñóò), âûÿâ-ëÿþò ÝÏÐ (27, 49); 3) ðèñïîëåïò ïðåâîñõîäèò ñåðîê-âåëü ïî ñòîèìîñòè 1 QALY, åñëè äîëÿ ïàöèåíòîâ ñÝÏÐ, ïîëó÷àþùèõ òåðàïèþ ðèñïîëåïòîì, íå ïðåâû-ñèò 24%. Ñíèæåíèå âäâîå è áîëåå ïðåäïîëàãàåìîé50% ÷àñòîòû àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ (ïðè ïðå-èìóùåñòâàõ êàêîãî-ëèáî ÀÀ â àíòèäåïðåññèâíîìýôôåêòå) ïðèâåäåò ê íåçíà÷èòåëüíûì èçìåíåíèÿìðàññìàòðèâàåìûõ ïàðàìåòðîâ.


Ïîñòðîåíà ìîäåëü, îñíîâàííàÿ íà êëèíè÷åñêèäîêàçàòåëüíîì ïîäõîäå ê ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèèñåðîêâåëåì, ðèñïîëåïòîì, çèïðåêñîé â öåëåâîé ñóá-ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûì ýïèçîäîì áîëåçíè.Íà êëèíè÷åñêóþ è ýêîíîìè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòüòåðàïèè çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå îêàçûâàåò ïðîôèëüíåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ ñðàâíèâàåìûõ ïðåïàðà-òîâ. Ïî èçó÷åííûì ïàðàìåòðàì ýôôåêòèâíîñòè ïîä-äåðæèâàþùåé òåðàïèè èññëåäóåìûå ïðåïàðàòûìîæíî ðàñïîëîæèòü â ñëåäóþùåì ïîðÿäêå:

Êà÷åñòâî æèçíè ñåðîêâåëü çèïðåêñà ðèñïî-ëåïò.Áåçîïàñíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü ñåðîêâåëü çèï-ðåêñà ðèñïîëåïò.Ñóììàðíûå ìåäèöèíñêèå çàòðàòû ðèñïîëåïò ñåðîêâåëü* çèïðåêñà.

Ïðèìå÷àíèå: * – çíà÷åíèÿ ïðàêòè÷åñêè íå ðàçëè÷àþòñÿ, ìåíåå 3%.

Íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâåííî áîëåå íèçêóþ ñóòî÷-íóþ ñòîèìîñòü òåðàïèè ðèñïîëåïòîì, åå ïîëíàÿñòîèìîñòü ñðàâíèìà ñî ñòîèìîñòüþ êóðñà òåðàïèè

ñåðîêâåëåì, îáëàäàþùèì áëàãîïðèÿòíûì ïðîôè-ëåì íåæåëàòåëüíûõ äåéñòâèé, áîëüøåé ïîëåçíîñ-òüþ òåðàïèè è ìåíüøåé ñòîèìîñòüþ â ðàñ÷åòå íà 1QALY. Ñåðîêâåëü â ñðàâíåíèè ñ ðèñïîëåïòîì è çèï-ðåêñîé çàíèìàåò ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå ïðèïîäñ÷åòå ñóììàðíûõ ìåäèöèíñêèõ çàòðàò â òå÷åíèåïÿòèëåòíåãî ãèïîòåòè÷åñêîãî ïåðèîäà èññëåäîâà-íèÿ, íî ïðåâîñõîäèò èõ â àñïåêòå óëó÷øåíèÿ êà÷å-ñòâà æèçíè áîëüíûõ, äåìîíñòðèðóÿ ëó÷øóþ ñòî-èìîñòü â ïåðåñ÷åòå íà 1 QALY. Â øèðîêèõ ïðåäå-ëàõ èçìåíåíèé îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ ìîäåëèâûÿâëåííûå ïðåèìóùåñòâà ñåðîêâåëÿ óñòîé÷èâî ñî-õðàíÿþòñÿ. Ïðè ñíèæåíèè îòïóñêíîé öåíû çèïðåê-ñû áîëåå, ÷åì â 1,5 ðàçà, ïðåïàðàò ñîñòàâèò ðåàëü-íóþ êîíêóðåíöèþ ñåðîêâåëþ.

Òàêèì îáðàçîì, ñåðîêâåëü ïðè ó÷åòå îïðåäåëåí-íûõ ïðåèìóùåñòâ â áåçîïàñíîñòè è ïåðåíîñèìîñ-òè íàä ñðàâíèâàåìûìè ÀÀ ñòàíîâèòñÿ íàó÷íî îáî-ñíîâàííûì ïðåïàðàòîì âûáîðà äëÿ àíòèðåöèäèâíî-ãî ëå÷åíèÿ ïîäãðóïïû áîëüíûõ â ïåðâîì ýïèçîäåøèçîôðåíèè, îòëè÷àþùèõñÿ ïîâûøåííûì ðèñêîìðàçâèòèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàñ-ñòðîéñòâ. Âîçìîæíî, ïîëó÷åííûå äàííûå ìîæíîðàñïðîñòðàíèòü íà âñåõ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé èçãðóïïû ðèñêà ðàçâèòèÿ óêàçàííûõ íåæåëàòåëüíûõäåéñòâèé (íàïðèìåð, ïîæèëûõ è ñòðàäàþùèõ ñî-ïóòñòâóþùèìè ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè), àòàêæå ïàöèåíòîâ ñ ÷àñòè÷íîé òåðàïåâòè÷åñêîé ðå-çèñòåíòíîñòüþ â ñâÿçè ñ ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòüþìèíèìàëüíûõ ýôôåêòèâíûõ äîç íåéðîëåïòèêîâ.

Ïîðîã «çàòðàòû-ïîëåçíîñòü» â çàðóáåæíûõ èññëå-äîâàíèÿõ ñîîòâåòñòâóåò 20 òûñ. êàíàäñêèõ äîëëàðîâ1992 ãîäà (ïðèìåðíî 15 òûñ. äîëëàðîâ ÑØÀ) çà 1QALY (7). Ïðè ìåæäóíàðîäíîì ñîïîñòàâëåíèè ìå-äèöèíñêèõ çàòðàò («êîðçèíû» ìåäèöèíñêèõ óñëóã)çàòðàòû íà ëå÷åíèå â Ðîññèè â 5 ðàç ìåíüøå, ÷åì âÑØÀ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ó÷åòå çàòðàò íà 1 QALYâ íàøåì èññëåäîâàíèè (íå áîëåå 100 äîëëàðîâÑØÀ) ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî ïðèìåíåíèå ÀÀ âêà÷åñòâå ïðåïàðàòîâ ïåðâîé ëèíèè äëÿ áîëüíûõ âïåðâîì ýïèçîäå ïñèõîçà è îñîáåííî îòëè÷àþùèõ-ñÿ ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòüþ íåêîíòðîëèðóåìûõ íå-âðîëîãè÷åñêèõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ íåæåëàòåëüíûõäåéñòâèé òåðàïèè, îçíà÷àåò íå òîëüêî êëèíè÷åñêèîïðàâäàííûé âûáîð, íî è ðåíòàáåëüíîå âëîæåíèåìåäèöèíñêèõ ñðåäñòâ. Ñðàâíåíèå «ïîëåçíîñòè»ïñèõèàòðè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ñ òåðàïåâòè÷åñêè-ìè ïðîãðàììàìè â äðóãèõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû, òðà-äèöèîííî ïðèîðèòåòíûõ äëÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ (îí-êîëîãèÿ, êàðäèîëîãèÿ) âîçìîæíà ïðè ïðèìåíåíèèàíàëèçà «çàòðàòû-ïîëåçíîñòü» â îòå÷åñòâåííîé ôàð-ìàêîýêîíîìèêå. Ñðàâíèòåëüíûé êëèíèêî-ýêîíîìè-÷åñêèé àíàëèç ðàçíîðîäíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ âìå-øàòåëüñòâ íåîáõîäèì äëÿ îáúåêòèâèçàöèè ðàñïðå-äåëåíèÿ îãðàíè÷åííûõ ìåäèöèíñêèõ ðåñóðñîâ,åñëè, ïî ïðåäëîæåíèþ ÂÎÇ, âûáîð è ôèíàíñîâîåîáåñïå÷åíèå ëå÷åáíîãî âìåøàòåëüñòâà îïðåäåëÿåò-ñÿ åãî ðåíòàáåëüíîñòüþ (65).

Îãðàíè÷åíèÿ èññëåäîâàíèÿ. Ýêñïåðòíîå ðåøå-íèå î 50% ýôôåêòå ïåðåõîäà ñ ÀÀ ïåðâîé ëèíèè

56

íà ÀÀ âòîðîé ëèíèè áàçèðóåòñÿ áîëåå íà îæèäà-íèÿõ êëèíèöèñòîâ (28), íåæåëè íà äîêàçàòåëüíûõäàííûõ. Ìàëî ó÷èòûâàëîñü âëèÿíèå íà êà÷åñòâîæèçíè ïàöèåíòîâ ïîçäíåé äèñêèíåçèè (íåò äàí-íûõ îá îòëè÷èÿõ ïðè ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ÀÀ,êðîìå êëîçàïèíà), îòäåëüíûõ ñåêñóàëüíûõ ðàñ-ñòðîéñòâ, à òàêæå ñèìïòîìîâ ãèïåðïðîëàêòèíå-ìèè, ãäå âûñòóïàþò íåêîòîðûå ïðåèìóùåñòâàñåðîêâåëÿ ïåðåä ðèñïåðèäîíîì è îëàíçàïèíîì

(15, 41). Íå ó÷òåíû âîçìîæíûå ðàçëè÷èÿ â «àí-òèíåãàòèâíîì» è àíòèäåïðåññèâíîì ýôôåêòàõîòäåëüíûõ ÀÀ. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò îæèäàòüçíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ âåäóùèõ íåãàòèâíûõ èäåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ íà êëèíè÷åñêèé èôóíêöèîíàëüíûé ïðîãíîç áîëåçíè. Ñ äåïðåññèåéñâÿçàíî ïîâûøåíèå ðèñêà ïðåæäåâðåìåííîé(âñëåäñòâèå ñàìîóáèéñòâà) ñìåðòè ïàöèåíòà, ÷òîíåìèíóåìî âëèÿåò íà ïîëåçíîñòü òåðàïèè.


1. Ãóðîâè÷ È.ß., Ëþáîâ Å.Á. Ôàðìàêîýïèäåìèîëîãèÿ è ôàðìàêî-ýêîíîìèêà â ïñèõèàòðèè. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2003. – 264 ñ.

2. Ãóðîâè÷ È.ß., Ëþáîâ Å.Á., Øìóêëåð À.Á. Ñîöèàëüíî-ýêîíîìè-÷åñêèå àñïåêòû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè çà ðóáåæîì. – Ì.: Ñîþç-ìåäèíôîðì, 1990. – 76 ñ.

3. Êëèíèêà ïåðâîãî ïñèõîòè÷åñêîãî ýïèçîäà (äíåâíîé ñòàöèîíàðèëè îòäåëåíèå ñ ðåæèìîì äíåâíîãî ñòàöèîíàðà, ïðîôèëèðîâàííûåäëÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ ïåðâûì ýïèçîäîì øèçîôðåíèè). Ìåòîäè÷åñ-êèå ðåêîìåíäàöèè / Ïîä ðåä. È.ß.Ãóðîâè÷à, À.Á.Øìóêëåðà, Å.Á.Ëþ-áîâà è ñîàâò. – Ì., 2003. – 23 ñ.

4. Êëèíèêî-ýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç (îöåíêà, âûáîð ìåäèöèíñêèõòåõíîëîãèé è óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè / Ïîä ðåä.Ï.À.Âîðîáüåâà, Ì.Â.Àâêñåíòüåâîé, À.Ñ.Þðüåâà è ñîàâò. – Ì.: Íüþ-äèàìåä, 2004. – 404 ñ.

5. Êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî: ìîäåëè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïñè-õè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ / Ïîä ðåä. Â.Í.Êðàñíîâà,È.ß.Ãóðîâè÷à. – Ì., 1999. – 224 ñ.

6. Êîçëîâñêèé Â.Ë., Ïîïîâ Ì.Þ. Ïåðñïåêòèâû ïàòîãåíåòè÷åñêî-ãî ïîäõîäà ê îáîñíîâàíèþ ôàðìàêîòåðàïèè øèçîôðåíèè // Ñîöè-àëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2004. – Ò. 14, ¹ 1. – Ñ. 97–102.

7. Ëþáîâ Å.Á. Ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ïñèõèàò-ðèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1999. – Ò. 9, ¹ 1.– Ñ. 89–96.

8. Ìàñøòàá íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïðîáëåì â ïîñ-ëåäíåì äåñÿòèëåòèè ÕÕ âåêà è òåíäåíöèè èõ áóäóùåãî ðàçâèòèÿ âñâåòå ñòàòèñòè÷åñêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ÂÎÇ // Æóðí. íå-âðîïàòîë. è ïñèõèàòð. – 1999. – Ò. 99. – Ñ. 46–47.

9. Øìàîíîâà Ë.Ì. Âîçìîæíîñòè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà èíåêîòîðûå ðåçóëüòàòû ïîïóëÿöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ øèçîôðåíèè //Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. èì. Êîðñàêîâà. – 1983. – Ò. 83. – Ñ.707–716.

10. Addington D., Patten S. Depression in people with first-episodeschizophrenia // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172, Suppl. 33. – P. 90–92.

11. Aguilar E.J., Matcheri S.K., Martinez-Quiles M.D. et al. Predictorsof acute dystonia in first-episode psychotic patients // Am. J. Psychiatry.– 1994. – Vîl. 151. – P. 1819–1821.

12. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatmentof patients with schizophrenia. – Washington, DC: APA, 1997. – 145 p.

13. Arango C., Kirkpatrick B., Buchanan R.W. et al. Neurologicalsigns and the heterogeneity of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 2000.– Vol. 157. – P. 560–565.

14. Awad A.G., Voruganti L. New antipsychotics, compliance, qualityof life, and subjective tolerability – are patients better off? // Can. J.Psychiatry. – 2004. – Vol. 49. – P. 297–232.

15. Bagnall A.-M., Jones L., Ginnelly L. et al. // A systematic reviewof atypical antipsychotic drugs in schizophrenia // Health Technol. Assess.– 2003. – Vol. 7, N 13. – Ð. 1–193.

16. Bilder R.M. Neurocognitive impairment in schizophrenia and howit affects treatment options // Can. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 42. – P.255–264.

17. Bobes J., Rejas J., Garcia-Garcia M. et al. Weight gain in patientswith schizophrenia treated with risperidone, olanzapine, quetiapine orhaloperidol: results of the EIRE study // Schizophr. Res. – 2003. – Vol.62, N 1–2. – P. 77–88.

18. Carpenter W.T.Jr. Maintenance therapy of persons with schizophrenia// J. Clin. Psychiatry. – 1996. – Vol. 57, Suppl. 9. – P. 10–18.

19. CEA Registry: Cost-utility analyses published from 1976 to 2001,with ratios converted to 2002 US dollars, Harvard Center for RiskAnalysis, Harvard School of Public Health. http://www.hsph.harvard.edu/cearegistry/data/1976–2001_CEratios_comprehensive_4–7-2004.pdf

20. Chakos M.H., Alvir J.M.J., Woerner M.G. et al. Incidence andcorrelates of tardive dyskinesia in first episode of schizophrenia // Arch.Gen. Psychiatry. – 1996. – Vol. 53. – P. 313–319.

21. Cheer S.M., Wagstaff L.J. Quetiapine. A Review of its use in themanagement of schizophrenia // CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18. – P. 173–199.

22. Ñoldham E.L., Addington J., Addington D. Medication adherenceof individuals with a first episode of psychosis // Acta Psychiatr. Scand.– 2002. – Vol. 106. – P. 286–290.

23. Daniels B.A., Kirkby K.C., Hay D.A. et al. Predictability ofrehospitalisation over 5 years for schizophrenia, bipolar disorder anddepression // Aust. N. Z. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 32. – P. 281–286.

24. Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacyof second-generation antipsychotics // Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. –Vol. 60. – P. 553–564.

25. Dossenbach M., Erol A., Kessaci M. et al. Effectiveness ofantipsychotic treatments for schizophrenia: interim 6-month analysis froma prospective observational study (IC-SOHO) comparing olanzapine,quetiapine, risperidone, and haloperidol // J. Clin. Psychiatry. – 2004. –Vol. 65. – P. 312–321.

26. Duggan L., Fenton M., Dardennes R.M. et al. Olanzapine forschizophrenia (Cochrane Review) // Cochrane Library, Issue 1,Chichester, UK: John Willey & Sons, Ltd., 2004.

27. Edgell E., Frewer P., Haro J.M. et al. Outpatient treatmentinitiation with atypical antipsychotics: results from the schizophreniaoutpatient health outcomes (SOHO) study. Poster presentation. XXIIICINP Congress, Montreal, Canada // Eur. Psychiatry. – 2002. – Vol. 17,Suppl 1. – P. 150.

28. Åxpert consensus guideline series. Optimizing pharmacologictreatment of psychotic disorders / J.M.Kane, S.Leucht, D.Carpenter et al.// J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, Suppl. 12. – P. 21–51.

29. Fleischhacker W.W. The first-episode of schizophrenia: a challengefor treatment // Eur. Psychiatry. – 2002. – Vol. 17, Suppl. 4. – P. 371–375.

30. Geddes J., Freemantle N., Harrison P. et al. Atypical antipsychoticsin the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis // B.M.J. – 2000. – Vol. 321. – P. 1371–1376.

31. Hogarty G.E., Ulrich R.F. The limitations of antipsychotic medicationon schizophrenia: relapse and adjustment and the contributions ofpsychosocial treatment // J. Psychiatr. Res. – 1998. – Vol. 32. – P. 243–250.

32. Hunter R.H., Joy C.B., Kennedy E. et al. Risperidone versustypical antipsychotic medication for schizophrenia (Cochrane Review) //Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2003.

33. Kinon B.J. Dose response and atypical antipsychotics inschizophrenia // CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18. – P. 597–561.

34. Kirkpatrick B., Buchanan R.W., Ross D.E. et al. A separate diseasewithin the syndrome of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 2001.– Vol. 58. – P. 165–171.

35. Lalonde P. Evaluating antipsychotic medications: predictors ofclinical effectiveness // Can. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 48, Suppl. 1. –P. 1s–12s.

36. Lehman A.F. Quality of care in mental health: the case ofschizophrenia // Quality & Value. – 1999. – Vol. 18. – P. 52–65.

37. Lenert L.A., Sturley A.P., Rapaport M.H. et al. Public preferencesfor health states with schizophrenia and a mapping function to estimateutilities from positive and negative symptom scale scores // Schizophr.Res. – 2004. – Vol. 71, N 1. – P. 155–165.

38. Leslie D.L., Rosenheck R.A. From conventional to atypicalantipsychotics and back: dynamic processes in the diffusion of newmedications // Am. J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 1534–1540.

39. Leucht S., Barnes T.R.E., Kissling W. et al. Relapse preventionin schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic reviewand exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials // Am. J.Psychiatry. – 2003. – Vol. 160. – P. 1209–1222.

40. Lieberman J., Jody D., Geisler S. et al. Time course and biologiccorrelates of treatment response in first-episode schizophrenia // Arch.Gen. Psychiatry. – 1993. – Vol. 50. – P. 369–376.

41. Meaney A.M., O’Keane V. Prolactin and schizophrenia: clinical con-sequences of hyperprolactinaemia // Life Sci. – 2002. – Vol. 71. – P. 979–972.

42. Mohr P.E., Cheng C.M., Claxton K. et al. The heterogeneity ofschizophrenia in disease states // Schizophr. Res. – 2004. – Vol. 71, N 1.– P. 83–95.

57

43. Nasrallah H. A review of the effect of atypical antipsychotics onweight // Psychoendocrinolog. – 2003. – Vol. 28 – P. 83–96.

44. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance onthe use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment ofschizophrenia. – London: NICE, 2002.

45. Nayer De A., Windhager E., Irmansyah X. et al. Efficacy andtolerability of quetiapine in patients with schizophrenia switched fromother antipsychotics // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. – 2003. – Vol. 7. –P. 59–70.

46. Remington G., Kapur S., Zipursky R.B. Pharmacotherapy of first-episode schizophrenia // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172, Suppl. 33.– P. 66–70.

47. Robinson D., Woerner M.G., Alvir J.M. et al. Predictors of relapsefollowing response from a first episode of schizophrenia disorder // Arch.Gen. Psychiatry. – 1999. – Vol. 56. – P. 241–247.

48. Roy M.A., Merette C., Maziade M. Subtyping schizophreniaaccording to outcome and severity: a search for homogeneous subgroups// Schizophr. Bull. – 2001. – Vol. 27. – P. 115–138.

49. Sacristan J.A., Gomez J.C., Montejo A.L. et al. Doses ofolanzapine, risperidone, and haloperidol used in clinical practice: resultsof prospective pharmacoepidemiologic study. EFESO Study Group //Clin. Ther. – 2000. – Vol. 22. – P. 583–599.

50. Sanger T.M., Lieberman J.A., Tohen M. et al. Olanzapine versushaloperidol treatment in first-episode psychosis // Am. J. Psychiatry. –1999. – Vol. 156. – P. 79–87.

51. Scottish Schizophrenia Research Group. The Scottish first episodeschizophrenia study VIII. Five-year follow-up: clinical and psychosocialfindings // Br. J. Psychiatry. – 1992. – Vol. 161. – P. 496–500.

52. Shepherd M., Watt D., Falloon I. et al. The natural history ofschizophrenia: a five-year follow-up study of outcome and prediction ina representative sample of schizophrenics // Psychol. Med. Monogr.Suppl. 15. – Cambridge: Cambridge University Press, 1989. – P. 1–46.

53. Snaterse M., Welch R. A retrospective, naturalistic reviewcomparing clinical outcomes of in-hospital treatment with risperidone andolanzapine // Clin. Drug Invest. – 2000. – Vol. 20. – P. 159–164.

54. Spenser E., Birchwood M., McGovern D. Management of first-episode psychosis // Adv. Psychiatr. Treat. – 2001. – Vol. 7. – P. 133–142.

55. Stanniland C., Taylor D. Tolerability of atypical antipsychotics //Drug Saf. – 2000. – Vol. 22, N 3. – P. 196–214.

56. Strip E. Memory impairment in schizophrenia: perspectives frompsychopathology and pharmacotherapy // Can. J. Psychiatry. – 1996. –Vol. 41, Suppl. – P. 27–34.

57. Srisurapanont M., Disayavanish C., Taimkaew K. Quetiapine forschizophrenia (Cochrane Review) // Cochrane Library, Issue 2, Oxford:Update Software, 2003.

58. Taylor D.M., McAskill R. Atypical antipsychotics and weight gain: asystematic review // Acta Psychiatr. Scand. – 2000. – Vol. 101. – P. 416–432.

59. Tilden D., Aristides M., Meddis D. et al. An economic assessmentof quetiapine and haloperidol in patients with schizophrenia only partiallyresponsive to conventional antipsychotics // Clin. Ther. – 2002. – Vol.24. – P. 1648–1667.

60. Tuunainen A., Wahlbeck K., Gilbody S.M. Newer atypicalantipsychotic medication versus clozapine for schizophrenia (CochraneReview) // Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2003.

61. The usefulness and use of second-generation antipsychoticmedications – an update. An update of the review of evidence andrecommendations by a Task Force of the World Psychiatric Association/ N.Sartorius, W.W.Fleischhacker, A.Gjerris et al. (Eds.) // Cur. Opin.Psychiatry. – 2003. – Vîl. 16, Suppl. 1. – S. 1–52.

62. Verdoux H., Lengronne J., Liraud F. et al. Medication adherence inpsychosis: predictors and impact on outcome. A 2-year follow-up of firstadmitted subjects // Acta Psychiatr. Scand. – 2000. – Vol. 102. – P. 203–210.

63. Voruganti L., Cortese L., Owyeumi L. et al. Switching fromconventional to novel antipsychotic drugs: results of a prospective naturalisticstudy // Schizophr. Res. – 2002. – Vol. 57, N 2–3. – P. 201–208.

64. Weiden P.J., Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia //Schizophr. Bull. – 1995. – Vol. 21. – P. 419–429.

65. World Health Organization. Choosing interventions: effectiveness,quality, costs, gender, and ethics (EQC). Global programme on evidencefor health policy (GPE). – Geneva: WHO, 2000.

66. Wyatt R.J. Neuroleptics and the natural course of schizophrenia //Schizophr. Bull. – 1991. – Vol. 17. – P. 325–351.

67. Wyatt R.J., Damiani L., Henter I. First episode schizophrenia //Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172, Suppl. 33. – P. 77–83.

PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF MAINTENANCE THERAPY WITH SEROQUEL,RISPOLEPT AND ZYPREXA IN PATIENTS WITH FIRST SCHIZOPHRENIC EPISODE

E. B. Lyubov, E. B. Chapourin, Yu. Yu. Churilin

Background: Rational choice of atypical antipsychotic in ‘target’ groupsdetermines minimal medical costs and achieving the maximum clinicaleffect of treatment. Method: Mathematical (Markov) analysis cost-utilityof a 5-year maintenance therapy with Seroquel, Rispolept and Zyprexa inpatients with first episode of disease. Results: The profiles of adverse effectsof the agents compared strongly influence the clinical and economicefficacy of treatment. On parameters of utility, safety and tolerabilitySeroquel was superior to Zyprexa and Rispolept; medical costs in usingSeroquel and Rispolept were similar (397,5 and 406,4 thousand roubles,2005) while Zyprexa happened to be more expensive (519,8 thousand

roubles). The utility of Rispolept, Seroquel and olanzapine treatment wasrespectively 2,855, 3,055 and 2,928 QALY. The ratio costs / utility (1QALY) for Rispolept, Seroquel and Zyprexa was respectively139,3, 133,0and 177,5 thousand roubles. The cost for adding 1 QALY, if compared toRispolept treatment, was for Seroquel respectively 43,68 and 1691,5thousand roubles. The advantages of Seroquel persisted within the widerange of changes of the main parameters. Conclusions: Seroquel can beconsidered as a medication of choice for maintenance treatment of patientswith first schizophrenic episode, especially those with high risk forextrapyramidal and some metabolical (weight gain) adverse effects.

58

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå áîëüøåå âíèìàíèå óäåëÿ-åòñÿ ýôôåêòèâíîñòè çàòðàò íà ëåêàðñòâåííûå ñðåä-ñòâà. Âåñüìà âàæíûì ýòîò àñïåêò ÿâëÿåòñÿ è â îò-íîøåíèè òàêîãî ñîöèàëüíî çíà÷èìîãî çàáîëåâàíèÿ,êàê øèçîôðåíèÿ. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî êàê ïðîãðåññîì,äîñòèãíóòûì âñëåäñòâèå ââåäåíèÿ â êëèíè÷åñêóþïðàêòèêó àòèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ, òàê è èõ çíà-÷èòåëüíî áîëåå âûñîêîé ñòîèìîñòüþ ïî ñðàâíåíèþñ òðàäèöèîííîé òåðàïèåé (1).

Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü òîò ôàêò, ÷òîäëÿ ïîëó÷åíèÿ àäåêâàòíîãî ðåçóëüòàòà ôàðìàêîýêî-íîìè÷åñêèé àíàëèç äîëæåí áàçèðîâàòüñÿ íà äàííûõïî êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè,ïîëó÷åííûõ â õîäå êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé ñ íà-äåæíûì äèçàéíîì. Â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ïîëó÷åííûåðåçóëüòàòû áóäóò îòðàæàòü ëèøü èçìåíåíèÿ â òåêó-ùåé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, õàðàêòåðíîé äëÿ òîãîèëè èíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, è âñëåäñòâèå ýòîãî, îáîáùà-åìîñòü èõ áóäåò êðàéíå ìàëà.

Çàðóáåæíûå èññëåäîâàíèÿ ïî îöåíêå ýôôåêòèâ-íîñòè çàòðàò íà àòèïè÷íûå íåéðîëåïòèêè âåñüìàìíîãî÷èñëåííû. Îäíàêî îáçîð ñîîòâåòñòâóþùèõïóáëèêàöèé ïîêàçàë, ÷òî îäíîçíà÷íûé îòâåò, êàñà-þùèéñÿ ïðåèìóùåñòâ îäíîãî èç äâóõ íàèáîëååøèðîêî èñïîëüçóåìûõ ïðåïàðàòîâ – îëàíçàïèíà èëèðèñïåðèäîíà – íåâîçìîæåí (6). Ðÿä ïóáëèêàöèéïîêàçàë ïðåèìóùåñòâà îëàíçàïèíà (10), äðóãèå èñ-ñëåäîâàíèÿ – ðèñïåðèäîíà (7, 12).

Ñèòóàöèÿ îñëîæíÿåòñÿ òåì, ÷òî â îòëè÷èå îò äàí-íûõ ïî êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìî-ñòè, êîòîðûå ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ íåçàâèñèìî îòòîãî, â êàêîé ñòðàíå îíè ïîëó÷åíû, ðåçóëüòàòû àíà-ëèçà ýôôåêòèâíîñòè çàòðàò, ïðîâåäåííîãî çà ðóáå-æîì, íå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû â îòå÷åñòâåííîéïðàêòèêå. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî è ðàçëè÷èÿìè â ìåòîäè-êå âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ, è ðàçíèöåé â ñòîèìîñòè ïðå-ïàðàòîâ. Îäèí èç íàèáîëåå çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ –çíà÷èòåëüíî áîëåå íèçêàÿ ñòîèìîñòü êîéêî-äíÿ âîòå÷åñòâåííûõ ñòàöèîíàðàõ, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîéðåçêîå óâåëè÷åíèå äîëè çàòðàò íà ìåäèêàìåíòû âîáùèõ çàòðàòàõ íà ëå÷åíèå, à âñëåäñòâèå ýòîãî –òåíäåíöèþ ê óâåëè÷åíèþ äëèòåëüíîñòè ãîñïèòàëè-çàöèè ïðè èñïîëüçîâàíèè áîëåå äåøåâûõ (çà÷àñòóþ

ÓÄÊ 616.895.8–085:615.214.003.2

ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÇÀÒÐÀÒÍÀ ÀÒÈÏÈ×ÍÛÅ ÀÍÒÈÏÑÈÕÎÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ

Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÅÉ

À. Â. Ðóäàêîâà

Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

ìåíåå ýôôåêòèâíûõ è õóæå ïåðåíîñèìûõ) ëåêàð-ñòâåííûõ ñðåäñòâ.

Â ñâÿçè ñ ýòèì íàìè ïðåäïðèíÿòà ïîïûòêà îöå-íèòü ýôôåêòèâíîñòü çàòðàò íà îëàíçàïèí è ðèñïå-ðèäîí â ñèñòåìå ìåäèöèíñêîé ñëóæáû ÌÎ ÐÔ.

Â êà÷åñòâå îñíîâû ïðè ïðîâåäåíèè àíàëèçà íàìèáûëà èñïîëüçîâàíà ìàðêîâñêàÿ ìîäåëü, ðàçðàáîòàí-íàÿ àíãëèéñêèìè ñïåöèàëèñòàìè (2). Òåðàïèþ íà-÷èíàëè ñ îäíîãî èç àòèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ –îëàíçàïèíà èëè ðèñïåðèäîíà. Â ñëó÷àå ðåöèäèâàèëè ïðè íåçàâåðøåííîé ïîïûòêå ñóèöèäà ïàöèåí-òà ãîñïèòàëèçèðîâàëè. ×àñòü ïàöèåíòîâ îòêàçûâà-ëàñü îò íà÷àëüíîé òåðàïèè, è â ýòîì ñëó÷àå îíè èëèïåðåõîäèëè íà àëüòåðíàòèâíûé ïðåïàðàò, èëè ïåðå-ñòàâàëè ïîëó÷àòü íåéðîëåïòèêè âîîáùå.

Ìîäåëü áûëà ìîäèôèöèðîâàíà â ñîîòâåòñòâèè ñïîëó÷åííûìè ïîçäíåå äàííûìè. Â ÷àñòíîñòè, ñíè-æåíèå äëèòåëüíîñòè ãîñïèòàëèçàöèè ïðè èñïîëüçî-âàíèè îëàíçàïèíà íà 32% è ñíèæåíèå ÷àñòîòû ãîñ-ïèòàëèçàöèè ïðè ïðèìåíåíèè îëàíçàïèíà ïî ñðàâ-íåíèþ ñ ðèñïåðèäîíîì â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäàòåðàïèè (14,4% ïî ñðàâíåíèþ ñ 24,1%) ñîîòâåòñòâó-þò ðåçóëüòàòàì ïðîñïåêòèâíîãî íàáëþäàòåëüíîãîèññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî â ÑØÀ (3), ÷àñòîòàîòêàçà îò ïðèåìà ïðåïàðàòîâ (33% äëÿ îëàíçàïèíàè 42% äëÿ ðèñïåðèäîíà) – ðåçóëüòàòàì ìåòà-àíàëèçà4-õ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèé (11), ÷àñòîòàïåðåõîäà ñ ðèñïåðèäîíà íà îëàíçàïèí (27,5%) –ðåçóëüòàòàì ìíîãîöåíòðîâîãî èòàëüÿíñêîãî ðåòðîñ-ïåêòèâíîãî íàáëþäàòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ (9).

Ïðåäïîëàãàëè, ÷òî ÷àñòîòà îòêàçà îò ïðèåìà àòè-ïè÷íûõ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ â îáîèõñëó÷àÿõ îäèíàêîâà. Â ñâÿçè ñ ýòèì ðàñ÷åòíàÿ ÷àñ-òîòà ïåðåõîäà ñ îëàíçàïèíà íà ðèñïåðèäîí ñîñòà-âèëà 16,8%. Òàêèì îáðàçîì, â ñîîòâåòñòâèè ñ èñ-ïîëüçîâàííîé ìîäåëüþ, 65% ïàöèåíòîâ èç îòêàçàâ-øèõñÿ îò ïðèåìà ðèñïåðèäîíà ïåðåõîäèëè íàîëàíçàïèí, îáðàòíûé ïåðåõîä îòìå÷àëñÿ â 51% ñëó-÷àåâ. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿF.Pelagotti ñ ñîàâò. (9), ïîêàçàâøåãî áîëåå íèçêóþâåðîÿòíîñòü ïåðåõîäà ñ îëàíçàïèíà íà ðèñïåðèäîí.

Äëèòåëüíîñòü ìîäåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ – 3 ãîäà.Äëèòåëüíîñòü öèêëà – 3 ìåñÿöà. Ñòîèìîñòü ïðåïàðà-

59

òîâ ñîîòâåòñòâîâàëà ñðåäíåâçâåøåííîé îïòîâîé ñòî-èìîñòè íà 10.01.2005 â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå. Ñòîèìîñòüëå÷åíèÿ äèñêîíòèðîâàëè íà 3% â ãîä. Èíòåíñèâíîñ-òè ïåðåõîäà èç îäíîãî ñîñòîÿíèÿ â äðóãîå ïðåäñòàâ-ëåíû â òàáëèöå, ìîäåëü òåðàïèè – íà ðèñóíêå.

Â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàçðàáîòàííîé ìîäåëüþ, ÷åðåç3 ãîäà òåðàïèè â ãðóïïå îëàíçàïèíà áîëåå ïîëîâè-íû (56,8%) ïàöèåíòîâ ïðîäîëæàþò ïîëó÷àòü äàí-íûé ïðåïàðàò, 16,3% ïåðåõîäÿò íà ïðèåì ðèñïåðè-äîíà, 24,5% îòêàçûâàþòñÿ îò òåðàïèè àíòèïñèõîòè-÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè. Â ãðóïïå ðèñïåðèäîíàäàííûé ïðåïàðàò ïðîäîëæàþò ïîëó÷àòü 46,6% ïà-öèåíòîâ, 26,6% ïåðåõîäÿò íà îëàíçàïèí, îòêàçûâà-þòñÿ îò òåðàïèè 24,5%. Â îáåèõ ãðóïïàõ 2,4% ïà-öèåíòîâ óìèðàþò ïîñëå ïîïûòêè ñóèöèäà.

Àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî îáùàÿ ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ çà3 ãîäà ïðè èñïîëüçîâàíèè îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäî-íà ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâà (144 063 ðóá. â ïåðâîìñëó÷àå, 140 211 ðóá. – âî âòîðîì). Òàêèì îáðàçîì,ïðîâåäåííûé àíàëèç ÿâèëñÿ åùå îäíîé èëëþñòðà-öèåé òîãî ïîëîæåíèÿ, ÷òî ñòîèìîñòü òåðàïèè ïåð-âîé ëèíèè – îòíþäü íå åäèíñòâåííûé ôàêòîð, âëè-

ÿþùèé íà ýôôåêòèâíîñòü çàòðàò. Ðàçëè÷èÿ â çíà÷è-òåëüíîé ìåðå íèâåëèðóþòñÿ çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ÷àñ-òîòû è äëèòåëüíîñòè ãîñïèòàëèçàöèè.

Ðàíåå ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâàÿ ñòîèìîñòü ëå÷å-íèÿ ðèñïåðèäîíîì è îëàíçàïèíîì ïðè íåêîòîðîìóëó÷øåíèè êëèíè÷åñêèõ èñõîäîâ â ïîñëåäíåì ñëó-÷àå áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà è ðÿäîì çàðóáåæíûõàâòîðîâ (2, 8, 13).

Ïîìèìî ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû è äëèòåëüíîñòè ãîñ-ïèòàëèçàöèè, à òàêæå ÷àñòîòû ïîïûòîê ñóèöèäà ïðèíàçíà÷åíèè îëàíçàïèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ðèñïåðèäî-íîì, íåîáõîäèìî îòìåòèòü çíà÷èòåëüíîå óìåíüøå-íèå ÷àñòîòû íàçíà÷åíèÿ â ïåðâîì ñëó÷àå àíòèõîëè-íåðãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ è òèïè÷íûõ àíòèïñèõîòè-êîâ (4, 13). Ðÿä àâòîðîâ îòìå÷àåò ïîâûøåíèåêà÷åñòâà æèçíè ïðè èñïîëüçîâàíèè îëàíçàïèíà ïîñðàâíåíèþ ñ ðèñïåðèäîíîì (5).

Òàêèì îáðàçîì, î÷åâèäíî, ÷òî èñïîëüçîâàíèåîëàíçàïèíà â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè ó ïà-öèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé îïðàâäàíî íå òîëüêî ñ êëè-íè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, íî è ñ ïîçèöèé íåîáõîäè-ìîñòè îáåñïå÷åíèÿ äîñòàòî÷íî âûñîêîé ýôôåêòèâ-

Ìàðêîâñêàÿ ìîäåëü âåäåíèÿ ïàöèåíòà ñ øèçîôðåíèåé (âàðèàíò ñ íà÷àëüíîé òåðàïèåé îëàíçàïèíîì)

60

Параметры Марковской модели шизофрении

Ïàðàìåòð Îëàíçàïèí Ðèñïåðèäîí

(Çèïðåêñà) (Ðèñïîëåïò) Áåç òåðàïèè

(10 ìã/ñóòêè) (6 ìã/ñóòêè)

×àñòîòà ðåöèäèâîâ â ðàñ÷åòå íà 1 öèêë

Öèêë 1 0,023 0,041 0,495

Öèêë 2 0,026 0,043 0,063

Öèêëû 3–4 0,026 0,043 0,0315

Öèêëû 5–8 0,0235 0,0235 0,0225

Öèêëû 9–12 0,0235 0,0235 0,0223

×àñòîòà îòêàçîâ îò òåðàïèè â òå÷åíèå 1 öèêëà

Öèêë 1 0,172 0,241 -

Öèêë 2 0,083 0,100 -

Öèêë 3 0,043 0,045 -

Öèêë 4 0,032 0,034 -

Öèêëû 5–12 0 0 -

×àñòîòà ïîïûòîê ñóèöèäà â òå÷åíèå 1 öèêëà

Öèêë 1 0,02 0,02 0,02

Öèêë 2–12 0,01 0,02 0,02

×àñòîòà çàâåðøåííûõ ïîïûòîê ñóèöèäà â òå÷åíèå

1 öèêëà 0,002 0,002 0,002

Äëèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ïðè òåðàïèè ðåöèäèâà

èëè ïîïûòêå ñóèöèäà 40 60 60

Ñòîèìîñòü 1 äíÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, ðóá. 800 800 800

Ñòîèìîñòü ïðåïàðàòà, ðóá./ìåñ. 5 355 4 416 -

íîñòè çàòðàò. Áåçóñëîâíî, â äàëüíåéøåì íåîáõîäèìàíàëèç ýôôåêòèâíîñòè çàòðàò íà àòèïè÷íûå íåéðî-ëåïòèêè â îòäåëüíûõ ñóáïîïóëÿöèÿõ ïàöèåíòîâ, â

òîì ÷èñëå, ñ ó÷åòîì îòå÷åñòâåííûõ ñðàâíèòåëüíûõäàííûõ ïî ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ïðåïà-ðàòîâ.


1. Ãóðîâè÷ È.ß., Ëþáîâ Å.Á. Ôàðìàêîýïèäåìèîëîãèÿ è ôàðìàêî-ýêîíîìèêà â ïñèõèàòðèè. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2003. – 264 ñ.

2. Almond S., O’Donnell O. Cost analysis of the treatment ofschizophrenia in the UK // Pharmacoeconomics. – 2000. – Vol. 17, Suppl.4. – P. 383–389.

3. Ascher-Svanum H., Zhu B., Faries D., Ernst F. A comparison ofolanzapine and risperidone on the risk of psychiatric hospitalization inthe naturalistic treatment of patients with schizophrenia // Ann. Gen.Hosp. Psychiatry. – 2004. – Vol. 3, Suppl.1. – P. 11.

4. Carlson C.D., Cavazzoni P.A., Berg P.H. et al. An integratedanalysis of acute treatment-emergent extrapyramidal syndrome in patientswith schizophrenia during olanzapine clinical trials: comparisons withplacebo, haloperidol, risperidone, or clozapine // J. Clin. Psychiatry. –2003. – Vol. 64, Suppl. 8. – P. 898–906.

5. Gureje O., Miles W., Keks N. et al. Olanzapine vs risperidone inthe management of schizophrenia: a randomized double-blind trial inAustralia and New Zealand // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 61, Suppl.(2–3). – P. 303–314.

6. Liu G.C. Cost comparisons of olanzapine and risperidone intreating schizophrenia // Ann. Pharmacother. – 2004. – Vol. 38, Suppl.1. – P. 134–141.

7. Lucey J.V., Libretto S.E. Risperidone compared with olanzapinein a naturalistic clinical study in Ireland: a cost analysis // Ir. J. Med. Sci.

– 2003. – Vol. 172, Suppl. 4. – P. 195–201.8. Palmer C.S., Brunner E., Ruiz-Flores L.G. et al. A cost-

effectiveness clinical decision analysis model for treatment ofschizophrenia // Arch. Med. Res. – 2002. – Vol. 33, Suppl. 6. – P. 572–580.

9. Pelagotti F., Santarlasci B., Vacca F. et al. Dropout rates witholanzapine or risperidone: a multi-centre observational study // Eur. J.Clin. Pharmacol. – 2004. – Vol. 59, Suppl. 12. – P. 905–909.

10.Rascati K.L., Johnsrud M.T., Crismon M.L. et al. Olanzapineversus risperidone in the treatment of schizophrenia: a comparison ofcosts among Texas Medicaid recipients // Pharmacoeconomics. – 2003.– Vol. 21, Suppl. 10. – P. 683–697.

11. Santarlasci B. Clinical trial response and dropout rates witholanzapine versus risperidone // The Annals of Pharmacotherapy. – 2003.– Vol. 37, Suppl. 4. – P. 556–563.

12.Vera-Llonch M., Delea T.E., Richardson E. et al. Outcomes andcosts of risperidone versus olanzapine in patients with chronicschizophrenia or schizoaffective disorders: a Markov model // ValueHealth. – 2004. – Vol. 7, Suppl. 5. – P. 569–584.

13.Zhao Z., Namjoshi M., Barber B.L. et al. Economic outcomesassociated with switching individuals with schizophrenia betweenrisperidone and olanzapine: findings from a large US claims database //CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18, Suppl. 3. – P. 157–164.

COST EFFECTIVENESS OF USING ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS FOR THE TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA

A. V. Rudakova

The author takes an effort to estimate the cost effectiveness oftreatment with olanzapine and risperidonå in the medical service of theMinistry of Defense of the Russian Federation. The analysis is based onthe Markov model developed by British specialists.

With the use of olanzapine, the length of stay in the hospital is expectedto drop by 32% and as for frequency of hospitalizations, they are expectedto decrease on olanzapine treatment in the first year, in comparison withrisperidone treatment (14,4% and 24,1%, respectively). Frequency of

refusing the drug: 33% for olanzapine and 42% for risperidone. Frequencyof switching from risperidone to olanzapine is 27,5%. The investigationhas been performed for 3 years; the duration of one phase is 3 months.The cost of medication is presented in roubles 2005. The investigationshows that total costs of treatment during 3 years were almost the samefor risperidone and olanzapine (respectively 144.063 and 140.211 roubles).

Thus, the use of olanzapine as a first-line medication is justified forpatients with schizophrenia, both in clinical and pharmacoeconomic sense.

61

Èçó÷åíèå íàðóøåíèé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ öåíò-ðàëüíûõ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ñòðóêòóð, îöåíêàðîëè äåôèöèòà ñåðîòîíèíà â ðàçâèòèè äåïðåññèè (5,17) ïîëîæèëè íà÷àëî ðàçðàáîòêå ïðèíöèïèàëüíîíîâîãî ïîêîëåíèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ – ñåëåêòèâíûõèíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà (ÑÈ-ÎÇÑ), íàïðàâëåííî âëèÿþùèõ íà ïàòîãåíåòè÷åñêèåìåõàíèçìû äåïðåññèè (22, 23, 27). ÏðåèìóùåñòâàÑÈÎÇÑ, èçáèðàòåëüíî âîçäåéñòâóþùèõ íà îäèí èçîñíîâíûõ íåéðîìåäèàòîðîâ, «îòâåòñòâåííûõ» çàðàçâèòèå äåïðåññèè, ïåðåä òðàäèöèîííûìè òèìîà-íàëåïòèêàìè î÷åâèäíû (øèðîêèé äèàïàçîí òåðà-ïåâòè÷åñêèõ è òîêñè÷åñêèõ äîç, áëàãîïðèÿòíûéïðîôèëü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ìèíèìóì ëåêàð-ñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé, áåçîïàñíîñòü ïðè ïåðå-äîçèðîâêå çà ñ÷åò âûñîêîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî èí-äåêñà1 ïðè ðàâíîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè).Äîñòàòî÷íî îòìåòèòü, ÷òî ïî äàííûì çàðóáåæíûõôàðìàêîýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äîëÿáîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ÑÈÎÇÑ, îò âñåõ ïàöèåíòîâ,íóæäàþùèõñÿ â òåðàïèè àíòèäåïðåññàíòàìè, ñî-ñòàâëÿåò 47–82% (19).

Åñòåñòâåííî, ÷òî ÑÈÎÇÑ, êàê è ëþáûå äðóãèåëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, íå ñâîáîäíû ïîëíîñòüþ îòíåæåëàòåëüíûõ ñâîéñòâ. Ïîñëåäíèå (ïñèõîñòèìóëè-ðóþùåå äåéñòâèå, ÷ðåâàòîå áåññîííèöåé; äèñïåï-òè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, âëèÿíèå íà ñåêñóàëüíûåôóíêöèè) ñâÿçàíû êàê ñ îáùèìè äëÿ âñåõ ÑÈÎÇÑ«ïåðâè÷íûìè» ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè(âëèÿíèå íà îáðàòíûé çàõâàò ñåðîòîíèíà), òàê è ñ«âòîðè÷íûìè», ïðèñóùèìè ëèøü êîíêðåòíîìó ïðå-ïàðàòó (íàïðèìåð, àíòèõîëèíåðãè÷åñêîå äåéñòâèå,ïðÿìàÿ ñòèìóëÿöèÿ ñåðîòîíèíîâûõ ðåöåïòîðîâ,âîçäåéñòâèå íà íèòðîêñèäñèíòåòàçó è äð.).

«Âòîðè÷íûå» ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà âîìíîãîì îïðåäåëÿþò êëèíè÷åñêèé ïðîôèëü è ñòå-

ïåíü ñåëåêòèâíîñòè êàæäîãî èç ÑÈÎÇÑ (ôëóîêñå-òèí, ïàðîêñåòèí, ôëóâîêñàìèí, ñåðòðàëèí, öèòàëîï-ðàì). Ñàìûì ñåëåêòèâíûì, òî åñòü íàèáîëåå ñâî-áîäíûì îò âòîðè÷íûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ,ñðåäè âñåõ ÑÈÎÇÑ ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ äëèòåëüíîåâðåìÿ ÿâëÿëñÿ öèòàëîïðàì, êîòîðûé íåêîòîðûìèàâòîðàìè ïî ïðàâó ñ÷èòàëñÿ «ýòàëîíîì» ñåëåêòèâ-íîñòè (20).

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû öèòàëîïðàìà îáóñëîâëåíû âîñíîâíîì ëèøü îáùèì äëÿ ÑÈÎÇÑ ñåðîòîíèíåðãè-÷åñêèì ìåõàíèçìîì è, ñîîòâåòñòâåííî, áîëåå ïðåä-ñêàçóåìû. Â ñèëó ýòîãî öèòàëîïðàì ñ óñïåõîì íà-çíà÷àåòñÿ â ñèòóàöèÿõ, ïðåäúÿâëÿþùèõ ïîâûøåí-íûå òðåáîâàíèÿ ê áåçîïàñíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè,÷òî îñîáåííî âàæíî äëÿ àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêèïðè òåðàïèè äåïðåññèé ëåãêîé è óìåðåííîé ñòåïå-íè òÿæåñòè.

Îäíèì èç íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûõ íàïðàâëåíèéñîçäàíèÿ íîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÿâëÿåòñÿèçìåíåíèå ïðîñòðàíñòâåííîé èçîìåðèè óæå ñóùå-ñòâóþùèõ ìîëåêóë, â ÷àñòíîñòè, çà ñ÷åò ðàçäåëå-íèÿ ñòåðåîèçîìåðîâ ðàöåìè÷åñêèõ âåùåñòâ. Ïðèñðàâíèòåëüíîì ëàáîðàòîðíîì èçó÷åíèè öèòàëîïðà-ìà, ÿâëÿþùåãîñÿ ðàöåìè÷åñêîé ñìåñüþ R- è S-èçî-ìåðîâ, îêàçàëîñü, ÷òî ëèøü îäèí èç íèõ – S-öèòà-ëîïðàì ÿâëÿåòñÿ àêòèâíûì è îïðåäåëÿåò àíòèäåï-ðåññèâíîå äåéñòâèå ïðåïàðàòà. Ïðè ýòîì áûëîóñòàíîâëåíî, ÷òî S-ýíàíòèîìåð (ýñöèòàëîïðàì) ïîñèëå èíãèáèðîâàíèÿ îáðàòíîãî çàõâàòà (ðåàïòåé-êà) ñåðîòîíèíà ïðåâîñõîäèò R-öèòàëîïðàì â 30 ðàç(16, 26). Áîëåå òîãî, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî R-ýíàíòè-îìåð èíãèáèðóåò S-ýíàíòèîìåð, òî åñòü óìåíüøà-åò åãî àêòèâíîñòü. Èç-çà ðàçëè÷èé â ðàñïðåäåëåíèèðåàëüíàÿ äîëÿ S-èçîìåðà ó áîëüíûõ, ïðèíèìàþ-ùèõ 20–60 ìã öèòàëîïðàìà â ñóòêè, ñîñòàâëÿåòâñåãî ëèøü 35% (15) è òîëüêî ó ïîæèëûõ ïàöèåí-òîâ ýòîò ïîêàçàòåëü ìîæåò áûòü âûøå (7). Ñîîò-âåòñòâåííî, ïðè èñïîëüçîâàíèè îäíîãî ýñöèòàëîï-ðàìà êàê ñàìîñòîÿòåëüíîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåä-ñòâà âîçíèêàåò óíèêàëüíàÿ âîçìîæíîñòü ïîâûñèòüýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà è óìåíüøèòü åãî äîçó.

ÓÄÊ 616.895.4–085615.214

ÝÑÖÈÒÀËÎÏÐÀÌ – ÂÒÎÐÎÅ ÏÎÊÎËÅÍÈÅ ÑÅËÅÊÒÈÂÍÛÕÈÍÃÈÁÈÒÎÐÎÂ ÎÁÐÀÒÍÎÃÎ ÇÀÕÂÀÒÀ ÑÅÐÎÒÎÍÈÍÀ

(ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÏÐÈ ÄÅÏÐÅÑÑÈßÕËÅÃÊÎÉ È ÓÌÅÐÅÍÍÎÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ)

Á. À. Âîëåëü, Ý. Á. Äóáíèöêàÿ, Å. Â. Ñåðåáðÿêîâà

ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ

1 Ïî M.Lader (1988) ýòîò èíäåêñ ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïóòåì äå-ëåíèÿ áàëëà òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà íà áàëë ïîáî÷íûõ ýô-ôåêòîâ.

62

Áûëî óñòàíîâëåíî òàêæå, ÷òî S-ýíàíòèîìåð öèòà-ëîïðàìà, êàê è åãî ïðåäøåñòâåííèê – öèòàëîïðàìïðàêòè÷åñêè íå äåéñòâóåò íà íîðàäðåíåðãè÷åñêèå,äîôàìèíåðãè÷åñêèå, õîëèíåðãè÷åñêèå è ãèñòàìè-íîâûå ðåöåïòîðû. Òàêèì îáðàçîì, âûèãðûø â ýô-ôåêòèâíîñòè íå ñîïðÿæåí ñ óùåðáîì äëÿ áåçîïàñ-íîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ýòîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåä-ñòâà. Ïî ñåëåêòèâíîñòè âîçäåéñòâèÿ íà ðåàïòåéêñåðîòîíèíà ýñöèòàëîïðàì çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõî-äèò âñå ñóùåñòâóþùèå àíòèäåïðåññàíòû, âêëþ÷àÿè öèòàëîïðàì.

Óæå ïåðâûå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ïðåïàðàòàïîêàçàëè, ÷òî ýôôåêòèâíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçèðîâêà ýñ-öèòàëîïðàìà ïðè ëå÷åíèè äåïðåññèé âäâîå íèæå,÷åì ó öèòàëîïðàìà, è ñîñòàâëÿåò 10 ìã (6, 25).

Êðîìå òîãî, áûëè ïîäòâåðæäåíû è äðóãèå äàííûå,ïîëó÷åííûå â õîäå ýêñïåðèìåíòîâ íà æèâîòíûõ.Îêàçàëîñü, ÷òî äåéñòâèå ýñöèòàëîïðàìà (âîçìîæíîâñëåäñòâèå áîëåå ñòîéêîé áëîêàäû ðåàïòåéêà ñåðî-òîíèíà â áåëêå-òðàíñïîðòåðå) íà÷èíàåòñÿ ðàíüøå –óæå ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé òåðàïèè (13), à íå ïîñëå2–3 íåäåëü ëå÷åíèÿ, êàê ó äðóãèõ ÑÈÎÇÑ (21).

Äàííûå, ïðåäñòàâëåííîãî J.Gorman (8) ìåòà-àíà-ëèçà òðåõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ ïëàöåáî êîíòðîëèðó-åìûõ èññëåäîâàíèé ñðàâíèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòèýñöèòàëîïðàìà è öèòàëîïðàìà ñâèäåòåëüñòâóþò îòîì, ÷òî ýñöèòàëîïðàì óæå ïîñëå 1-é íåäåëè ïðèìå-íåíèÿ ïðèâîäèò ê ñóùåñòâåííîìó ñíèæåíèþ ñèìï-òîìîâ äåïðåññèè, òîãäà êàê òîò æå ýôôåêò íà òåðà-ïèè ÑÈÎÇÑ ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ íîñèò áîëåå îòñòàâ-ëåííûé õàðàêòåð. Â ýòîé æå ðàáîòå óáåäèòåëüíîïîêàçàíî òàêæå, ÷òî ýñöèòàëîïðàì, â öåëîì, áîëååýôôåêòèâåí, ÷åì öèòàëîïðàì, âêëþ÷àÿ è ñëó÷àè òÿ-æåëîé äåïðåññèè (MADRS ≥ 30 áàëëîâ).

Ýñöèòàëîïðàì ïåðåíîñèòñÿ òàê æå õîðîøî, êàêè öèòàëîïðàì è îáëàäàåò ñõîäíûì ñ íèì áëàãîïðè-ÿòíûì ïðîôèëåì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ïî òàêîìóïàðàìåòðó, êàê ïðåæäåâðåìåííûé îòêàç îò ïðîäîë-æåíèÿ òåðàïèè âñëåäñòâèå íåïåðåíîñèìûõ ïîáî÷-íûõ ýôôåêòîâ ïðåïàðàò ñîïîñòàâèì ñ ïëàöåáî (12).Áåçîïàñíîñòü ýñöèòàëîïðàìà ïîäòâåðæäåíà íå òîëü-êî êëèíè÷åñêè, íî è ñ ïîìîùüþ èíñòðóìåíòàëüíûõìåòîäîâ (îòñóòñòâèå çíà÷èìûõ îòêëîíåíèé ïîêàçà-òåëåé æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé). Êðîìå òîãî, êïðåèìóùåñòâàì ýñöèòàëîïðàìà îòíîñÿò òàêæå íèç-êèé ðèñê ðàçâèòèÿ íåæåëàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõâçàèìîäåéñòâèé.

Ñ ó÷åòîì òîãî îáñòîÿòåëüñòâà, ÷òî îïûò êëèíè-÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ýñöèòàëîïðàìà ïîêà íåâåëèê,à åãî âíåäðåíèå â îòå÷åñòâåííóþ ïðàêòèêó ëèøüïðåäñòîèò, â íàñòîÿùåì îòêðûòîì íåêîíòðîëèðóå-ìîì èññëåäîâàíèè ïðåäñòàâëåíà îäíà èç ïåðâûõïîïûòîê èçó÷åíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòèè ïåðåíîñèìîñòè ýòîãî íîâîãî òèìîàíàëåïòèêà ïðèëå÷åíèè äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèé â ïñèõèàòðè÷åñ-êîé ïðàêòèêå. Â Ðîññèè ýñöèòàëîïðàì çàðåãèñòðè-ðîâàí ïîä òîðãîâûì íàçâàíèåì öèïðàëåêñ (òàáëåò-êè ïî 10 è 20 ìã).

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Èçó÷åííàÿ âûáîðêà (30 íàáëþäåíèé) ñôîðìèðî-âàíà èç ÷èñëà ïàöèåíòîâ, îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìî-ùüþ ïî ïîâîäó äåïðåññèé ëåãêîé èëè óìåðåííîéñòåïåíè òÿæåñòè (ïî ÌÊÁ-10). Óñëîâèåì âêëþ÷åíèÿÿâëÿëîñü äîáðîâîëüíîå èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèåíà ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè è îòñóòñòâèå êîìîðáèä-íûõ äåïðåññèè ïñèõîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ïðèçíà-êîâ çàâèñèìîñòè îò ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ è/èëèâûðàæåííîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Îòáîðî÷íûéâèçèò ïðåäïîëàãàë ïñèõîïàòîëîãè÷åñêóþ êâàëèôè-êàöèþ äåïðåññèâíîãî ðàññòðîéñòâà íà ïðåäìåò ñî-îòâåòñòâèÿ âûäåëÿåìûì â ÌÊÁ-10 êàòåãîðèÿì, àòàêæå ñîìàòè÷åñêîå, íåâðîëîãè÷åñêîå è ïàðàêëèíè-÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.

Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî ïîëó è âîçðàñòó âñîîòâåòñòâèè ñ îöåíêîé äåïðåññèé ïî ÌÊÁ-10 ïðåä-ñòàâëåíî â òàáë. 1.

Èç ïðèâåäåííûõ â òàáë. 1 äàííûõ ñëåäóåò, ÷òîâ èçó÷åííîé âûáîðêå, êàê è ïðè äåïðåññèÿõ â öå-ëîì, ïðåîáëàäàþò æåíùèíû, íî îáíàðóæèâàåòñÿñìåùåíèå ïî ãåíäåðíîìó ïðèçíàêó (6:1), î÷åâèä-íî ñâÿçàííîå ñ îòíîñèòåëüíîé ìàëî÷èñëåííîñòüþâûáîðêè. Áîëüøèíñòâî íàáëþäåíèé ðàñïðåäåëÿåò-ñÿ â ïðåäåëàõ çðåëîãî âîçðàñòà (îò 31 äî 50 ëåò;ñðåäíèé âîçðàñò – 41,5±11,4 ëåò), ïðè÷åì ñðåäíÿÿäëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâëÿåò 5,2±4,6 ëåò,à ñðåäíèé âîçðàñò âîçíèêíîâåíèÿ ïåðâîãî äåïðåñ-ñèâíîãî ýïèçîäà – 36,3±9,6 ëåò), ÷òî ïîçâîëÿåòñóäèòü î äèíàìèêå àôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà íàäîñòàòî÷íîì îòðåçêå âðåìåíè è óòâåðæäàòü, ÷òîîñíîâíàÿ ÷àñòü èçó÷åííûõ ñîñòîÿíèé ïðèõîäèòñÿíà äîëþ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîãî âàðèàíòàäåïðåññèé – ðåêóððåíòíîãî äåïðåññèâíîãî ðàñ-ñòðîéñòâà.

Òàáëèöà 1

Распределение больных изученной выборки (n=30) по полу и возрасту в соответствии с оценкой депрессий поМКБ/10

Õàðàêòåðèñòèêà äåïðåññèé Âîçðàñò (ëåò), ïîë Âñåãî

(îöåíêà ïî ÌÊÁ-10) äî 21 21–30 31–40 41–50 ñâ 50

ì æ ì æ ì æ ì æ ì æ àáñ %

Äåïðåññèâíûé ýïèçîä F32 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 6,7

Ðåêóððåíòíîå äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî F33 0 0 1 7 0 6 0 3 1 5 23 76,6

Öèêëîòèìèÿ F34.0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 3 10

Äèñòèìèÿ F34.1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 6,7

Èòîãî 0 0 1 7 0 8 1 4 2 7 30 100

63

Ïðèâåäåííûå íèæå ñîöèî-äåìîãðàôè÷åñêèå äàí-íûå (òàáë. 2) ñâèäåòåëüñòâóþò î äîñòàòî÷íî áëàãî-ïðèÿòíîì òå÷åíèè äåïðåññèâíîé áîëåçíè â èçó÷åí-íûõ ñëó÷àÿõ.

Àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñîõðàíÿ-þò òðóäîñïîñîáíîñòü (çàíÿòû â ñôåðàõ äåÿòåëü-íîñòè, òðåáóþùèõ âûñîêîé ïðîôåññèîíàëüíîéêâàëèôèêàöèè) è àäàïòèðîâàíû â ñôåðå ñåìåé-íûõ îòíîøåíèé.

Ëå÷åíèå ýñöèòàëîïðàìîì ïðîâîäèëîñü â àìáóëà-òîðíûõ óñëîâèÿõ â ðåæèìå ìîíîòåðàïèè. Â òîìñëó÷àå, åñëè ïî ïîâîäó òåêóùåãî äåïðåññèâíîãîýïèçîäà ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ïðåäøåñòâóþùóþ òå-ðàïèþ, íàçíà÷åíèþ ýòîãî ïðåïàðàòà ïðåäøåñòâîâàë7-äíåâíûé ïåðèîä îòìåíû.

Ýñöèòàëîïðàì íàçíà÷àëñÿ 8-íåäåëüíûì êóðñîì âäîçàõ 10–20 ìã/ñóò. Ñòàðòîâàÿ äîçà ñîñòàâëÿëà 10ìã/ñóò è â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ïîâûøàëàñü äî 20ìã/ñóò. Ïðè èíñîìíèè äîïóñêàëîñü êðàòêîâðåìåí-íîå (äî íåäåëè) äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå îäíî-ãî èç áåíçîäèàçåïèíîâûõ òðàíêâèëèçàòîðîâ (íèòðà-çåïàì 5–10 ìã, ðåëàíèóì 10–20 ìã, ëîðàôåí 1,25–2,5 ìã, êëîíàçåïàì 1–2 ìã, ôåíàçåïàì 0,5–1 ìã íàíî÷ü).

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ýñöèòàëîïðàìà ïðîâîäè-ëàñü êëèíè÷åñêèì ìåòîäîì è ñ ïîìîùüþ ðåéòèí-ãîâûõ øêàë: CGI (øêàëà îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå-÷àòëåíèÿ – ïîäøêàëû òÿæåñòè CGI-S è óëó÷øåíèÿCGI-I), MADRS (øêàëà Ìîíòãîìåðè-Àñáåðã äëÿîöåíêè äåïðåññèè) è ÍDRS-21 (øêàëà Ãàìèëüòîíàäëÿ îöåíêè äåïðåññèè). Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòèâêëþ÷àë òàêæå ïîäñ÷åò ÷èñëà ðåñïîíäåðîâ (ðåäóê-öèÿ ñóììû áàëëîâ ïî MADRS èëè HDRS≥50%) è

ïàöèåíòîâ, äîñòèãøèõ ðåìèññèè (îáùèé áàëëMADRS<12 è HDRS<7). Ïðè îöåíêå áåçîïàñíîñòèè ñïåêòðà íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé (âêëþ÷àÿ âîç-ìîæíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû) èñïîëüçîâàëàñü øêà-ëà UKU (ìîäèôèöèðîâàííàÿ øêàëà îöåíêè ïîáî÷-íûõ ýôôåêòîâ). Ðåãèñòðàöèÿ ïîêàçàòåëåé ïî îöåíî÷-íûì øêàëàì ïðîâîäèëàñü äî íà÷àëà òåðàïèè –â äåíü âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå, à òàêæå íà 3-é,5-é, 7-é, 14-é, 28-é, 42-é è 56-é (çàâåðøàþùèé) äíèèññëåäîâàíèÿ.

Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà äàííûõ ïðîâîäèëîñüñ èñïîëüçîâàíèåì êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììûStatistic.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ

Ê íà÷àëó èññëåäîâàíèÿ èñõîäíûå ïñèõîìåòðè-÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ñîîòâåòñòâîâàëè ñðåäíåìóîáùåìó áàëëó ïî øêàëå MADRS – 24,86, HDRS-21– 22, 97, à ïî CGI-S – 3,77. Ïðèìåðíî ó 65% ïàöè-åíòîâ áûëà âûÿâëåíà äåïðåññèÿ óìåðåííîé(MADRS 22–29 è HDRS-21 17–26 áàëëîâ), à ó 35%– ëåãêîé (MADRS 16–21 è HDRS-21 7–16 áàëëîâ)ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïîëíîñòüþ çàâåðøèëè èññëåäîâàíèå 29 (96,7%)èç 30 ïàöèåíòîâ2 . Ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ýñöèòà-ëîïðàìà ñîñòàâèëà 17,5 ìã. Îáùàÿ ýôôåêòèâíîñòüýñöèòàëîïðàìà ñ 50% ðåäóêöèåé äåïðåññèâíîé ñèì-ïòîìàòèêè ïî øêàëàì MADRS è ÍDRS-21 – äîëÿ

Òàáëèöà 2

Социо/демографическая характеристика больных изученной выборки (n=30)

Ïîêàçàòåëè ×èñëî áîëüíûõ

Àáñ. %

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå:

ñîñòîÿò â áðàêå 21 70

íå âñòóïàâøèå â áðàê 2 6,7

ðàçâåäåíû/âäîâû 7 23,3

Èòîãî 30 100

Îáðàçîâàíèå:

ñðåäíåå èëè ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå 5 16,7

âûñøåå 23 76,6

íåçàêîí÷åííîå âûñøåå 2 6,7

Èòîãî 30 100

Òðóäîñïîñîáíîñòü:

ñëóæàùèå (âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûé òðóä) 23 76,6

ñòóäåíòû 2 6,7

èæäèâåíöû 3 10

ïåíñèîíåðû ïî âîçðàñòó 2 6,7

èíâàëèäû ïî ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ (II ãðóïïà) 0 0

Èòîãî 30 100

Âîçðàñò ïåðâîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà (ñðåäíåå çíà÷åíèå) 36,3±9,6 ëåò

Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ (ñðåäíåå çíà÷åíèå) 5,2 ± 4,6 ëåò

2 Ïðåæäåâðåìåííûé îòêàç åäèíñòâåííîé ïàöèåíòêè îò ïðî-äîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ íà 28 äåíü òåðàïèè ñâÿçàí ñ îòñóòñòâèåìñóáúåêòèâíî îæèäàåìîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ñîñòîÿíèÿ.

64

ðåñïîíäåðîâ – ñîñòàâèëà 83,3%. Âàæíî ïðè ýòîìïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûé ïîëîæè-òåëüíûé ýôôåêò òåðàïèè ñ äèíàìèêîé -7,5 è -7 áàë-ëîâ ïî MADRS è HDRS-21 ñîîòâåòñòâåííî ó ïîëî-âèíû ýòèõ ïàöèåíòîâ çàðåãèñòðèðîâàí óæå ê îêîí-÷àíèþ ïåðâûõ äâóõ íåäåëü òåðàïèè (íà 7-é äåíü –ó 20% è íà 14 – ó 30%), à ê 28 äíþ ê ýòîé äîëåðåñïîíäåðîâ ïðèñîåäèíèëèñü îñòàëüíûå 33,3%áîëüíûõ. Áîëåå òîãî, òàêîé ýôôåêò, êàê ïðàâèëî,ðåàëèçóåòñÿ óæå íà ïåðâîé íåäåëå òåðàïèè. Ãàðìî-íè÷íóþ ðåäóêöèþ ïðîÿâëåíèé äåïðåññèâíîãî ðàñ-ñòðîéñòâà â ôîðìàëèçîâàííîé îöåíêå ïî âñåì èñ-ïîëüçîâàííûì øêàëàì íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóþòðèñ. 1–3.

Ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî ðåñïîíäåðàìè ê òåðàïèèýñöèòàëîïðàìîì â èçó÷åííîé âûáîðêå îêàçàëîñüïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ, ïðè÷åì òà-êîé ýôôåêò íàñòóïàë áûñòðåå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâà-íèè äðóãèõ ÑÈÎÇÑ. Ïðè ýòîì ó 17 ïàöèåíòîâ (68%îò ÷èñëà ðåñïîíäåðîâ è 57% îò îáùåãî ÷èñëà áîëü-íûõ) ê 42 äíþ òåðàïèè ñîñòîÿíèå êâàëèôèöèðîâà-ëîñü êàê ðåìèññèÿ.

Áîëåå òîãî, ó âñåõ 5 áîëüíûõ, íå âîøåäøèõ â÷èñëî ðåñïîíäåðîâ (âêëþ÷àÿ ïàöèåíòêó, ïðåðâàâ-øóþ ëå÷åíèå), ê 28 äíþ òåðàïèè ðåãèñòðèðîâàëîñü,ïî êðàéíåé ìåðå, 30% ñíèæåíèå ñóììû áàëëîâ ïîîáåèì ïñèõîìåòðè÷åñêèì øêàëàì: -8,3 ïî MADRSè -7,6 ïî HDRS-21, ÷òî ïîçâîëÿëî îòíåñòè èõ ê ÷à-ñòè÷íûì ðåñïîíäåðàì è ñîîòâåòñòâîâàëî äèíàìè-êå â ïðåäåëàõ «óëó÷øåíèÿ» ïî ïîäøêàëå CGI-I.

Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëå-äîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò óæå îïóáëèêîâàííûå äàí-íûå î âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè ýñöèòàëîïðàìà èáûñòðîòå ðåàëèçàöèè òèìîàíàëåïòè÷åñêîãî ýôôåê-òà, íàáëþäàþùåãîñÿ â ïðîöåññå òåðàïèè ýòèì ïðå-ïàðàòîì.

Ïîëó÷åííûå â õîäå íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿäàííûå ïîäòâåðæäàþò òàêæå òåîðåòè÷åñêèå ïðåä-ñòàâëåíèÿ ðÿäà àâòîðîâ (2, 3) î ïðåäïî÷òèòåëüíîñ-òè òèìîàíàëåïòèêîâ ñîâðåìåííûõ ãåíåðàöèé è âïåðâóþ î÷åðåäü ÑÈÎÇÑ ïðè ëåãêèõ è óìåðåííîâûðàæåííûõ äåïðåññèÿõ.

Êàê è ñëåäîâàëî îæèäàòü, ýñöèòàëîïðàì îáíàðó-æèë 100% ýôôåêòèâíîñòü ïðè òåðàïèè 13 áîëüíûõñ òèïè÷íûìè ðåêóððåíòíûìè è öèêëîòèìè÷åñêèìèäåïðåññèÿìè (43,3% áîëüíûõ èçó÷åííîé âûáîðêè).Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñòàíîâëåíèå ðåìèññèè âîâñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ íå ñîïðîâîæäàëîñü èíâåðñèåéàôôåêòà, ÷òî ïðèíÿòî ñâÿçûâàòü ñ èíäóöèðóþùèìèãèïîìàíèþ ñâîéñòâàìè òèìîàíàëåïòèêîâ.

Èññëåäîâàíèå ïîäòâåðäèëî, ÷òî ýñöèòàëîïðàììîæåò ñ óñïåõîì èñïîëüçîâàòüñÿ íå òîëüêî ïðè èí-òåðìèòòèðóþùèõ, íî è ïðè çàòÿæíûõ äåïðåññèÿõ.Î òàêîé ïðåäïî÷òèòåëüíîñòè ñâèäåòåëüñòâóåò â ÷à-ñòíîñòè òîò ôàêò, ÷òî ýñöèòàëîïðàì îêàçàëñÿ ýô-ôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ïðè òåðàïèè äèñòèìè÷åñêèõñîñòîÿíèé, ñîñòàâèâøèõ îêîëî 7% îò ÷èñëà áîëü-íûõ èçó÷åííîé âûáîðêè. Â ýòîé ÷àñòè ñëó÷àåâ ñî-ñòîÿíèå îöåíèâàëîñü â ðàìêàõ ñîìàòèçèðîâàííîéäèñòèìèè, ïðè êîòîðîé ãèïîòèìèÿ ïåðåêðûâàëàñü

ñ àñòåíî-èïîõîíäðè÷åñêîé è/èëè ñîìàòèçèðîâàííîéñèìïòîìàòèêîé, âêëþ÷àÿ îðãàíî-íåâðîòè÷åñêèåïðîÿâëåíèÿ. Ðåäóêöèÿ àôôåêòèâíûõ è êîìîðáèä-íûõ ñîìàòîôîðìíûõ ðàññòðîéñòâ ïîçâîëèëà îòíå-ñòè âñåõ ïàöèåíòîâ ê ÷èñëó ðåñïîíäåðîâ, ïðè÷åìáîëüíûå îòìå÷àëè íå òîëüêî óëó÷øåíèå íàñòðîåíèÿñ ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè è òðóäîñïîñîáíîñòè, íîè ñóùåñòâåííîå ïîâûøåíèå êà÷åñòâà æèçíè.

Ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþòóòâåðæäàòü, ÷òî ýñöèòàëîïðàì, ïîäîáíî äðóãèìÑÈÎÇÑ, ýôôåêòèâåí ïðè àòèïè÷íûõ äåïðåññèÿõ ñ

0

5

10

15

20

25

30

0 3 5 7 14 28 42 56

Дни терапии

Сум

марны

й б

ал

л M

AD

RS *

**

**

**

**

**

Ðèñ. 1. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ïî øêàëå MADRS ó ïàöèåíòîâèçó÷åííîé âûáîðêè (n=30)

Ïðèìå÷àíèå: * – p<0,05; ** – p<0,01.

0

5

10

15

20

25

0 3 5 7 14 28 42 56

Сум

ма

рны

й б

ал

л H

DR

S


*

**

**

**

**

**

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0 3 5 7 14 28 42 56

Сред

ний

бал

л C

GI-

I


*

*

*

** **

**

Ðèñ. 2. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ïî øêàëå HDRS-21 ó ïàöèåí-òîâ èçó÷åííîé âûáîðêè

Ïðèìå÷àíèå: * – p<0,05; ** – p<0,01.

Ðèñ. 3. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ïî øêàëå CGI-I ó ïàöèåíòîâèçó÷åííîé âûáîðêè

Ïðèìå÷àíèå: * – p<0,05; ** – p<0,01.

65

ïðåîáëàäàíèåì ÿâëåíèé íåãàòèâíîé àôôåêòèâíîñ-òè (àïàòî-àäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ñíèæåíèåïîáóæäåíèé ê äåÿòåëüíîñòè, ïðèçíàêè ïñèõè÷åñêîéàíåñòåçèè). Èç 11 ïàöèåíòîâ ñ òàêèìè äåïðåññèÿ-ìè áîëåå ïîëîâèíû îòíåñåíû ê ïîëíûì, à îñòàëü-íûå – ê ÷àñòè÷íûì ðåñïîíäåðàì. Îòñóòñòâèå ïîë-íîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà â ýòîé ÷àñòè ñëó÷à-åâ âîçìîæíî ñâÿçàíî ñ òåì îáñòîÿòåëüñòâîì, ÷òîäëèòåëüíîñòü êóðñà ëå÷åíèÿ (8 íåä.) îêàçàëàñü íå-äîñòàòî÷íîé äëÿ ðåàëèçàöèè êëèíè÷åñêîãî äåé-ñòâèÿ ïðåïàðàòà.

Îñîáîãî âíèìàíèÿ, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, çàñëó-æèâàåò îöåíêà êëèíè÷åñêîé àêòèâíîñòè ýñöèòàëîï-ðàìà ó ïàöèåíòîâ, ïðåìîðáèäíûé ñêëàä êîòîðûõ íåñîîòâåòñòâîâàë «êëàññè÷åñêîé» ïðåäèñïîçèöèè êôîðìèðîâàíèþ àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ («öèêëî-èäû» – E.Kretschmer, 1930; «ãèïåðòèìèêè» –K.Schneider, 1928; «òÿæåëîêðîâíûå» – Ï.Á.Ãàííóø-êèí, 1933). Êîíñòèòóöèîíàëüíûé ñêëàä â ýòîé ãðóï-ïå (9 íàáëþäåíèé, â êîòîðûõ àôôåêòèâíàÿ ïàòîëî-ãèÿ îòíåñåíà ê âïåðâûå âîçíèêøåìó äåïðåññèâíîìóýïèçîäó èëè ê ðåêóððåíòíîé äåïðåññèè – òàáë. 1),îöåíåí â ïðåäåëàõ øèçîòèïè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâàëè÷íîñòè ñ ïðèçíàêàìè íåâðîïàòè÷åñêîãî äèàòåçà.Ïðè àíàëèçå ñîîòíîøåíèÿ òðèããåðíûõ è êîíñòèòó-öèîíàëüíûõ ìåõàíèçìîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ðàçâèòèèàôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà, îêàçàëîñü, ÷òî íåïðå-ìåííûì óñëîâèåì äåáþòà äåïðåññèé ÿâëÿåòñÿ âîâñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ (îñîáåííî íàãëÿäíî ýòî ïðîÿâëÿ-åòñÿ ïðè âïåðâûå ðàçâèâøåéñÿ äåïðåññèè) ñîìàòî-ãåííàÿ (èíòåðêóððåíòíàÿ èíôåêöèÿ, àëëåðãè÷åñêàÿðåàêöèÿ è ïð.) èëè ïñèõîãåííàÿ ïðîâîêàöèÿ. Â êëè-íè÷åñêîé êàðòèíå òàêîé äåïðåññèè, êàê «çàïóùåí-íîé» òðèããåðîì, òàê è ìàíèôåñòèðóþùåé ñïîíòàí-íî, ïðè ïî÷òè ïîëíîì îòñóòñòâèè âèòàëüíîãî êîì-ïîíåíòà è ñîäåðæàòåëüíîãî êîìïëåêñà äîìèíèðóþòïîëèìîðôíûå, íî ñòåðòûå è òðàíçèòîðíûå ñîìàòè-çèðîâàííûå ðàññòðîéñòâà (ÿâëåíèÿ òåðìîíåâðîçà,«ïñåâäîàëëåðãèè», ãåòåðîíîìíûå àëãèè, ñóáêëèíè-÷åñêàÿ îðãàíî-íåâðîòè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà â ñî÷å-òàíèè ñ ïñèõîâåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè). Ïîñ-ëåäíèå ñîïðÿæåíû ñ íåâðîïàòè÷åñêîé ñòèãìàòèçà-öèåé â ôîðìå èñêàæåíèÿ ïðîïðèîöåïòèâíîé÷óâñòâèòåëüíîñòè («ïðîïðèîöåïòèâíûé äèàòåç» ïîS.Rado, 1953, «íåâðîïàòè÷åñêèé äèàòåç» ïî À.Á.- Ñìóëåâè÷ó, 2005), ñâîéñòâåííîãî ïñèõîñîìàòè÷åñ-

êîé àêöåíòóàöèè ïðè øèçîòèïè÷åñêîì ðàññòðîé-ñòâå.

Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïàöèåíòû îñîáåííî ÷óâñòâèòåëü-íû ê äàæå ìàëåéøèì ïðèçíàêàì ñîïðîâîæäàþùèõìåäèêàìåíòîçíîå âîçäåéñòâèå íåæåëàòåëüíûõ ÿâëå-íèé, îáîñòðÿþùèõ íåâðîïàòè÷åñêóþ ñòèãìàòèçà-öèþ. Áóäó÷è àïðèîðíî îáðàòèìûìè, äåïðåññèè ýòî-ãî òèïà ïîäâåðæåíû òåì áîëåå ïîëíîìó è áûñòðîìóîáðàòíîìó ðàçâèòèþ, ÷åì ìèíèìàëüíåå îêàæåòñÿâîçäåéñòâèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ýòîìó óñëîâèþ âíàèáîëüøåé ñòåïåíè ñîîòâåòñòâóåò ýñöèòàëîïðàì.

Êàê ýòî ïîêàçàíî â òàáë. 3, òåðàïèÿ ýñöèòàëîï-ðàìîì áîëåå ÷åì â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ (53,4 %) âî-îáùå íå ñîïðîâîæäàåòñÿ íåæåëàòåëüíûìè ÿâëåíè-ÿìè. Èç òåõ æå 14 ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ çàðåãèñò-ðèðîâàíû ïîáî÷íûå ýôôåêòû, îêîëî 1/3 (28, 6%) îòèõ ÷èñëà ïðèõîäèòñÿ íà äîëþ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëå-íèé (äèàðåÿ, ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå âåñà, ñîíëè-âîñòü – ïî 3,3% ñîîòâåòñòâåííî), ÷àñòîòà êîòîðûõíå ïðåâûøàåò 5% ãðàíè÷íîãî áàðüåðà, óñòàíîâëåí-íîãî äëÿ ïëàöåáî (25). Íàèáîëåå ÷àñòûì ïîáî÷íûìýôôåêòîì ó áîëüíûõ èçó÷åííîé âûáîðêè îêàçàëàñüòîøíîòà (13,3%). Ýòîò ïîêàçàòåëü ïîëíîñòüþ ñîïî-ñòàâèì ñ ðàñ÷åòàìè, ïðèâåäåííûìè â ðàáîòàõ äðó-ãèõ àâòîðîâ (6, 11, 12). Æàëîáû íà ãîëîâîêðóæåíèåè ãîëîâíûå áîëè, çàðåãèñòðèðîâàííûå ó 9,9% è6,6% áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî, òàê æå êàê è òîøíî-òà, íîñèëè óìåðåííî âûðàæåííûé è ïðåõîäÿùèéõàðàêòåð, íå òðåáîâàëè íàçíà÷åíèÿ êóïèðóþùåéòåðàïèè èëè îòìåíû ïðåïàðàòà è îáõîäèëèñü ñàìî-ñòîÿòåëüíî âî âñåõ ñëó÷àÿõ â òå÷åíèå ïåðâîé íåäå-ëè òåðàïèè (òàáë. 4).

Ñåêñóàëüíûå ðàññòðîéñòâà â âèäå íàðóøåíèÿ ýÿêó-ëÿöèè íàáëþäàëèñü ó îäíîãî ïàöèåíòà. Ñ ó÷åòîì íå-ìíîãî÷èñëåííîñòè ïàöèåíòîâ ìóæñêîãî ïîëà â èçó-÷åííîé âûáîðêå (4 áîëüíûõ) ïðèéòè ê êàêîìó-ëèáîçàêëþ÷åíèþ î ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ ïîäîáíîãî íåæåëà-òåëüíîãî ÿâëåíèÿ íà ôîíå ïðèåìà ýñöèòàëîïðàìà çàò-ðóäíèòåëüíî. Ïî äàííûì A.Wade ñ ñîàâò. (25) ñåêñó-àëüíûå äèñôóíêöèè áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû íà ôîíåòåðàïèè ýñöèòàëîïðàìîì ó 6% ìóæ÷èí.

Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, ÷òî â õîäå èññëåäîâà-íèÿ íå áûëî âûÿâëåíî êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ îòêëî-íåíèé æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé, ëàáîðàòîðíûõ èÝÊÃ ïîêàçàòåëåé.

Òàáëèöà 3

Профиль нежелательных явлений на терапииэсциталопрамом у пациентов изученной выборки (n=30)

Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ ×èñëî áîëüíûõ (àáñ %)

Òîøíîòà 4 (13,3%)

Ãîëîâîêðóæåíèå 3 (9,9%)

Ãîëîâíàÿ áîëü 2 (6,6%)

Äèàðåÿ 1 (3,3%)

Ñóõîñòü âî ðòó 1 (3,3 %)

Ñíèæåíèå âåñà 1 (3,3%)

Ñîíëèâîñòü 1 (3,3%)

Ñåêñóàëüíûå íàðóøåíèÿ 1 (3,3%)

Òàáëèöà 4

Динамика побочных эффектов на фоне терапииэсциталопрамом

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû Íåäåëÿ òåðàïèè

1 2 3–4 5–6 7–8

Âñåãî 14 9 2 0 0

Òîøíîòà 4 2 1 0 0

Ãîëîâîêðóæåíèå 3 1 1 0 0

Ãîëîâíàÿ áîëü 2 1 0 0 0

Äèàðåÿ 1 1 0 0 0

Ñóõîñòü âî ðòó 1 1 0 0 0

Ñíèæåíèå âåñà 1 1 0 0 0

Ñîíëèâîñòü 1 1 0 0 0

Ñåêñóàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ 1 1 0 0 0

66

Îáîáùàÿ âñþ ñîâîêóïíîñòü ïðåäñòàâëåííûõâûøå äàííûõ, ìîæíî ïðèéòè ê ñëåäóþùèì âûâîäàì.

Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåð-æäàþò äàííûå äðóãèõ àâòîðîâ, ñâèäåòåëüñòâóþùèåî âûñîêîé àíòèäåïðåññèâíîé àêòèâíîñòè ýñöèòà-ëîïðàìà ïðè àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ,ñòðàäàþùèõ äåïðåññèÿìè. Ïîëó÷åííûå äàííûåïîäòâåðæäàþò, ÷òî ýñöèòàëîïðàì îòíîñèòñÿ ê ÷èñ-ëó àíòèäåïðåññàíòîâ, ïðåäïî÷òèòåëüíûõ ïðè òåðà-ïèè ëåãêèõ è óìåðåííî âûðàæåííûõ äåïðåññèé, î÷åì ñâèäåòåëüñòâóþò âûñîêàÿ äîëÿ ðåñïîíäåðîâ(83,3%) è ïàöèåíòîâ, äîñòèãøèõ ðåìèññèè (57%).

Ýñöèòàëîïðàì â äîçå 10–20 ìã/ñóò ïðèâîäèò êðåäóêöèè ëåãêîé è óìåðåííî âûðàæåííîé äåïðåñ-ñèâíîé ñèìïòîìàòèêè ñ âûñîêîé äîëåé ïîëîæèòåëü-

íîãî îòâåòà íà òåðàïèþ âïëîòü äî ïîëíîé ðåìèñ-ñèè. Ïðè ýòîì ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ðåãèñòðèðó-åòñÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ â ïåðâûå äíè òåðà-ïèè è ê êîíöó ïåðâûõ äâóõ íåäåëü ëå÷åíèÿ äîñòè-ãàåò ìàêñèìóìà.

Áëàãîäàðÿ áëàãîïðèÿòíîìó ïðîôèëþ ïîáî÷íûõýôôåêòîâ è õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàò îá-ëàäàåò ïðåèìóùåñòâàìè ïðè òåðàïèè ñîìàòèçèðî-âàííûõ äåïðåññèé, ïðîòåêàþùèõ ñ ïîâûøåííîé÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê íåæåëàòåëüíûì ÿâëåíèÿì.

Áåçîïàñíîñòü ïðåïàðàòà ïîäòâåðæäåíà íèçêîé÷àñòîòîé îòêàçîâ îò ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåêðàùå-íèÿ îò òåðàïèè, à òàêæå îòñóòñòâèåì çíà÷èìûõ îò-êëîíåíèé â ñîìàòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ,âêëþ÷àÿ ïàðàêëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè.


1. Ãàííóøêèí Ï.Á. Êëèíèêà ïñèõîïàòèé, èõ ñòàòèêà, äèíàìèêà,ñèñòåìàòèêà. Èçáðàííûå òðóäû. – Ì., 1964. – Ñ. 116–252.

2. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Íîâûå äîñòèæåíèÿ â òåðàïèè ïñèõè÷åñêèõ çà-áîëåâàíèé. – Ì., 2002. – 702 ñ.

3. Ñìóëåâè÷ À.Á. Äåïðåññèè ïðè ñîìàòè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõçàáîëåâàíèÿõ. – Ì., 2003. – 425 ñ.

4. Ñìóëåâè÷ À.Á. Ïñèõîêàðäèîëîãèÿ. – 2005, â ïå÷àòè.5. Bunney W.E., Davis J.M. Norepinephrine in depressive reactions:

a review // Arch. Gen. Psychiatry. – 1965. – Vol. 13. – P. 483–494.6. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer

SSRI escitalopram in depressed outpatients // J. Clin. Psychiatry. – 2002.– Vol. 63. – P. 331–336.

7. Foglia J.P., Pollack B.G., Kirshner M.A. et al. Plasma level ofcitalopram enantiomers and metabolites in elderly patients //Psychopharmacol. Bull. – 1997. – Vol. 33. – P. 109–112.

8. Gorman J.M., Korotzer A., Su G. Efficacy comparison ofescitalopram and citalopram in treatment of major depressive disorder:pooled analysis of placebo-controlled trials // CNS Spectrums. – 2002. –Vol. 7, Suppl. 1. – P. 40–44.

9. Kretschmer E. (Êðå÷ìåð Ý.) Ñòðîåíèå òåëà è õàðàêòåðà: Ïåð. ñíåì. – Ì.-Ë., 1930. – 304 c.

10. Lader M. Fluoxetine efficacy vs. comparative drugs: An overview// Br. J. Psychiatry. – 1988. – Vol. 153, Suppl. 3. – P. 51–58.

11. Lader M., Stender K. et al. Efficacy and tolerability ofescitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder:randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. – 2004.– Vol. 19. – P. 241–248.

12. Lepola U.M., Loft H., Reines E.H. Escitalopram (10–20mg\day) iseffective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression inprimary care // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2003. – Vol. 18. – P. 211–217.

13. Montgomery S.A., Loft H., Sanchez C. et al. Escitalopram (S-enantiomer of citalopram): clinical efficacy and onset of action predictedfrom a rat model // Pharmacol. Toxicol. – 2001. – Vol. 88. – P. 282–286.

14. Rado S. Äèíàìèêà è êëàññèôèêàöèÿ íàðóøåíèé ïîâåäåíèÿ //Am. J. Psychiatry. – 1953. – Vol. 110. – P. 6.

15. Rochat B., Baumann P., Audus K.L. Transport mechanisms forthe antidepressant citalopram in brain microvessel endothelium // BrainRes. – 1999. – Vol. 831. – P. 229–236.

16. Sanchez Ñ., Hogg S. The antidepressant effect of citalopram

resides in the S-enantiomer. Presented at the 40th annual meeting of theNew Clinical Drug Evaluation Unit; May 30–June 2, 2000; Boca Raton,Fla.

17. Schildkraut J.J. The catecholamine hypothesis of affectivedisorders: a review of supporting evidence // Am. J. Psychiatry. – 1965.– Vol. 122. – P. 509–522.

18. Schneider K. Die Psychopathischen personlischkeiten. – Leipsig,1928.

19. Sclar D.A., Robinson L.M., Skaer T.L. et al. Antidepressantpharmocotherapy: Economic evaluation of fluoxetine, paroxetine, andsertraline in a health maintenance organization // J. Int. Med. Res. – 1995.– Vol. 23. – P. 395–412.

20. Stahl S.M. Placebo-controlled comparison of the selectiveserotonin reuptake inhibitors citalopram and sertraline // Biol. Psychiatry.– 2000. – Vol. 48. – P. 894–901.

21. Stahl S.M., Nierenberg A.A., Gorman J.M. Evidence of early onsetof antidepressant effect in randomized controlled trials // J. Clin.Psychiatry. – 2001. – Suppl. 62. – P. 17–23.

22. Stokes P.E. Fluoxetine: A five-year review // Clin. Ther. – 1993.– Vol. 15. – P. 216–243.

23. Tollefson G.D., Greist J.H., Jefferson J.W. et al. Is baselineagitation a relative contraindication for selective serotonin reuptakeinhibitor? A comparative trial of fluoxetine versus imipramine // J. Clin.Psychopharmacol. – 1994. – Vol. 14. – P. 385–391.

24. von Moltke L.L., Greenblatt D.J., Giancarlo G.M. et al.Escitalopram (S-citalopram) and its metabolites in vitro: cytochromesmediating biotransformation, inhibitory effects, and comparison to R-citalopram // Drug Metab. Dispos. – 2001. – Vol. 29. – P. 1102–1109.

25. Wade A., Lemming O.M., Hedergaard K.B. Escitalopram 10mg\day is effective and well tolerated in placebo-controlled study indepression in primary care // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2002. – Vol.17. – P. 95–102.

26. Wong D.T., Bymaster F.P., Ried L.R. et al. Norfluoxetineenantiomers as inhibitors of serotonin uptake in rat brain //Neuropsychopharmacology. – 1993. – Vol. 8. – P. 337–344.

27. Wong D.T., Bymester F.P., Engelman E.A. Minireview: Prozac(fluoxetine, Lilly 1101401), the first selective serotonin uptake inhibitorand an antidepressant drug: Twenty years since its first publication // LifeSci. – 1995. – Vol. 57. – P. 441–441.

ESCITALOPRAM: SECOND GENERATION SSRI. CLINICAL EFFICACY IN MILD AND MODERATEDEPRESSIONS

B. A. Volel, E. B. Doubnitskaya, E. V. Serebryakova

Thirty patients with mild and moderate depressions (ICD-10) weretreated with escitalopram (Cipralex) during 8 weeks, using daily dose10–20 mg. 29 patients (96,3%) completed the course of treatment.Thymoanaleptic effect of escitalopram became evident by the end ofthe first week of treatment. Escitalopram demonstrated clear

antidepressive effect; 83,3% responded to the agent used and 57%reached remission. The drug was well tolerated: none of the patientshad dropped out because of intolerable side effects. Side effects (nausea,dizziness, headache etc.) were not prominent and occurred only duringthe first weeks of treatment.

67

Ñîìàòîôîðìíûå ðàññòðîéñòâà ó ïîñòðàäàâøèõâñëåäñòâèå ðàäèàöèîííûõ àâàðèé âñòðå÷àþòñÿ äî-âîëüíî ÷àñòî (10, 13, 14–18) è òðåáóþò äëèòåëüíûõêîìïëåêñíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ. Êàê àëü-òåðíàòèâà òðàäèöèîííûì ëå÷åáíûì ñïîñîáàì íàìèáûë ïðèìåíåí ìåòîä àäàïòàöèè ê ïåðèîäè÷åñêîéãèïîáàðè÷åñêîé ãèïîêñèè (ÀÏÃÃ) äëÿ ëå÷åíèÿ ëèöñ ñîìàòîôîðìíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ïîñòðàäàâøèõâ ðåçóëüòàòå ðàäèàöèîííûõ èíöèäåíòîâ â Þæíî-óðàëüñêîì ðåãèîíå. Äðóãèå ñïîñîáû è ìåòîäû òå-ðàïèè â ïåðèîä ïðîâåäåíèÿ ÀÏÃÃ íå íàçíà÷àëèñü.

Ìåòîä ÀÏÃÃ ýôôåêòèâíî ïðèìåíÿëñÿ äëÿ òåðà-ïèè ðÿäà ïñèõè÷åñêèõ (3, 7, 11) è ïñèõîñîìàòè-÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (1, 2, 6, 8, 20–22), îäíàêî ñïå-öèàëüíîãî èçó÷åíèÿ ïðèìåíåíèÿ ÀÏÃÃ â òåðàïèèñîìàòîôîðìíûõ ðàññòðîéñòâ ó ïîñòðàäàâøèõ âñëåä-ñòâèå ðàäèàöèîííûõ èíöèäåíòîâ íà Þæíîì Óðà-ëå â îòäàëåííûå ïåðèîäû, à òàêæå ó ëèö, ïðîæèâà-þùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ, íå ïðî-âîäèëîñü è íå îïèñûâàëîñü.

Öåëü èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿëà â èçó÷åíèè äèíàìè-êè ðÿäà ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîêà-çàòåëåé âñëåäñòâèå ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ ìåòîäàÀÏÃÃ ó îáëó÷åííûõ ïàöèåíòîâ â îòäàëåííûå ïåðè-îäû ñ ñîìàòîôîðìíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ó áîëü-íûõ ñ ñîìàòîôîðìíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ïðîæèâà-þùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

Áûëè ïîñòàâëåíû ñëåäóþùèå çàäà÷è:1. Èçó÷èòü äèíàìèêó ïîêàçàòåëåé äåïðåññèè, òðå-

âîãè, àñòåíèè ïðè ïðîâåäåíèè êóðñà ÀÏÃÃ ó ïàöè-åíòîâ ñ ñîìàòîôîðìíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ïîñòðà-äàâøèõ â çîíå Þæíîóðàëüñêèõ ðàäèàöèîííûõ àâà-ðèé, à òàêæå ó ïðîæèâàþùèõ â ðàäèàöèîííî÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

2. Èçó÷èòü äèíàìèêó ïàòîïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîêà-çàòåëåé â îòäåëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ãðóïïàõ (ñî-ìàòèçèðîâàííîå, èïîõîíäðè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî è

ñîìàòîôîðìíàÿ âåãåòàòèâíàÿ äèñôóíêöèÿ – ÑÂÄ)ïàöèåíòîâ ñ ñîìàòîôîðìíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ïðî-æèâàþùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

Êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ â èññëåäóåìûå ãðóïïû:1) íàëè÷èå ñèìïòîìàòèêè ñîìàòîôîðìíîãî ðàñ-

ñòðîéñòâà, îòâå÷àþùåé êðèòåðèÿì ÌÊÁ-10;2) â îñíîâíóþ ãðóïïó âêëþ÷àëèñü ëèöà, ïîñòðà-

äàâøèå â çîíå Þæíîóðàëüñêèõ ðàäèàöèîííûõ àâà-ðèé; âî âòîðóþ ãðóïïó – ëèöà, ïðîæèâàþùèå â ðà-äèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

Êðèòåðèÿìè èñêëþ÷åíèÿ èç èññëåäóåìûõ ãðóïïÿâëÿþòñÿ: ïîñëåäñòâèÿ îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿãîëîâíîãî ìîçãà (ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì, ñèíä-ðîì ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé, ñèíäðîì âåñòèáóëÿðíûõè ìîçæå÷êîâûõ ðàññòðîéñòâ, ðàññòðîéñòâà ôóíêöèéòàçîâûõ îðãàíîâ, áóëüáàðíûé ñèíäðîì), ýïèëåïñèÿ,ÿâëåíèÿ îáùåãî è öåðåáðàëüíîãî àòåðîñêëåðîçà,ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2–3 ñò., èøåìè÷åñêàÿ áî-ëåçíü ñåðäöà, ñåðäå÷íàÿ, ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íå-äîñòàòî÷íîñòü, ïíåâìîñêëåðîç è ýìôèçåìà ëåãêèõ,òÿæåëîå òå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû, íàëè÷èå àê-òèâíûõ î÷àãîâ èíôåêöèè â îðãàíèçìå, êðîâîòå÷å-íèÿ, ãðûæè ëþáîé ëîêàëèçàöèè, áåðåìåííîñòü,ôèáðîìèîìà ìàòêè ñ íàêëîííîñòüþ ê êðîâîòå÷åíè-ÿì, íàëè÷èå çàáîëåâàíèé, îáðàçóþùèõ ïàòîëîãè÷åñ-êèå çàìêíóòûå ïîëîñòè (êàê, íàïðèìåð, êèñòû, ãàé-ìîðèòû, ôðîíòèòû, íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè åâ-ñòàõèåâûõ òðóá).

Áûëà îáñëåäîâàíà ãðóïïà ïàöèåíòîâ ñ ñîìàòî-ôîðìíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ñîñòîÿùàÿ èç 164 ÷åëî-âåê (82 ïðîæèâàþùèõ â áàññåéíå ð.Òå÷à è 82 – âçîíå Âîñòî÷íî-Óðàëüñêîãî ðàäèàöèîííîãî ñëåäà),ñðåäè êîòîðûõ áûëî 49 ìóæ÷èí (29,9%) è 115 æåí-ùèí (70,1%); ñðåäíèé âîçðàñò îáñëåäóåìûõ ñîñòà-âèë 45,2±10,2 ëåò. Ãðóïïà ïàöèåíòîâ áûëà ïðåäñòàâ-ëåíà ñëåäóþùèìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ðóáðèêàìèñîãëàñíî ÌÊÁ-10: F45.0 (ñîìàòèçèðîâàííîå ðàñ-

ÓÄÊ 616.892–02:615.835.3

ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÏÀÒÎÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉÑÎÌÀÒÎÔÎÐÌÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ Ó ËÈÖ,

ÏÐÎÆÈÂÀÞÙÈÕ Â ÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÎ ÇÀÃÐßÇÍÅÍÍÛÕÈ ×ÈÑÒÛÕ ÐÀÉÎÍÀÕ ÍÀ ÞÆÍÎÌ ÓÐÀËÅ,

Â ÏÐÎÖÅÑÑÅ ÒÅÐÀÏÈÈ ÌÅÒÎÄÎÌ ÀÄÀÏÒÀÖÈÈÊ ÏÅÐÈÎÄÈ×ÅÑÊÎÉ ÃÈÏÎÁÀÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÃÈÏÎÊÑÈÈ

Â. À. Áóéêîâ, È. À. Ïåòóðîâ, Â. Â. Êîëìîãîðîâà

×åëÿáèíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

68

ñòðîéñòâî) – 29 ÷åëîâåê (17,7%), F45.1 (íåäèôôå-ðåíöèðîâàííîå ñîìàòîôîðìíîå ðàññòðîéñòâî) – 25÷åëîâåê (15,2%), F45.2 (èïîõîíäðè÷åñêîå ðàññòðîé-ñòâî) – 49 ÷åëîâåê (29,9%), F45.3 (ÑÂÄ) – 48 ÷åëî-âåê (29,3%), F45.4 (õðîíè÷åñêîå ñîìàòîôîðìíîåáîëåâîå ðàññòðîéñòâî – ÕÑÁÐ) – 13 ÷åëîâåê (7,9%).

Òàêæå áûëà îáñëåäîâàíà ãðóïïà ïàöèåíòîâ, ïðî-æèâàþùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ (124÷åë.), ñî ñõîæèì ïîëîâûì è âîçðàñòíûì ñîñòàâîìñ îñíîâíîé ãðóïïîé. Äèàãíîñòè÷åñêèå ðóáðèêèáûëè ñëåäóþùèìè: F45.0 – 24 ÷åëîâåêà (19,4%),F45.1 – 9 ÷åëîâåê (7,3%), F45.2 – 31 ÷åëîâåê (25%),F45.3 – 51 ÷åëîâåê (41,1%), F45.4 – 9 ÷åëîâåê(7,3%). Äàííàÿ ãðóïïà, êàê è îñíîâíàÿ, ïîëó÷àëàòåðàïèþ êóðñîì ÀÏÃÃ.

Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà áûëà ïðåäñòàâëåíà 60 áîëü-íûìè, ïðîæèâàþùèìè â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåð-ðèòîðèÿõ è ïîëó÷àâøèìè òðàäèöèîííóþ òåðàïèþòðàíêâèëèçàòîðàìè, àíòèäåïðåññàíòàìè, íåéðîëåï-òèêàìè è ò.ä. Â âîçðàñòíîì è ïîëîâîì îòíîøåíèèîíè áûëè áëèçêè ê îñíîâíîé ãðóïïå.

Ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü ñ ïîìîùüþ ìåäèöèíñêîéâàêóóìíîé óñòàíîâêè – áàðîêàìåðû «Óðàë-Ç», ìå-òîäîì ÀÏÃÃ. Ïðèìåíÿëñÿ êóðñ èç 22–24 åæåäíåâ-íûõ ñåàíñîâ. Äëèòåëüíîñòü ñåàíñà – 1 ÷àñ íàõîæäå-íèÿ íà ëå÷åáíîì ïëàòî (áåç ó÷åòà âðåìåíè «ñïóñêà»è «ïîäúåìà»). Òåðàïåâòè÷åñêàÿ âûñîòà ñîñòàâëÿëà3 500 ì íàä óðîâíåì ìîðÿ (áàðîìåòðè÷åñêîå äàâ-ëåíèå 499,35 ìì ðò. ñò.). Ñêîðîñòü «ïîäúåìà» – 3–5 ì â ñ., ñêîðîñòü «ñïóñêà» – 1–3 ì â ñ. Â îñíîâóäàííîé ìåòîäèêè áûëè ïîëîæåíû èññëåäîâàíèÿðÿäà ñïåöèàëèñòîâ (4, 5, 7, 11).

Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäè-ëàñü ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ýëåêòðîííûõ òàáëèö MSExcel. Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå âû÷èñëÿëèñüñëåäóþùèå êðèòåðèè: ñðåäíåå àðèôìåòè÷åñêîå Ì,ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå sigma, êðèòåðèé äîñòîâåð-íîñòè Ñòúþäåíòà t, óðîâåíü çíà÷èìîñòè p.

Äëÿ îöåíêè ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåí-òîâ ñ ñîìàòîôîðìíûìè ðàññòðîéñòâàìè íàìè èñ-ïîëüçîâàëñÿ ðÿä ìåòîäèê.

Ïðèìåíÿëñÿ êëèíè÷åñêèé îïðîñíèê äëÿ âûÿâëå-íèÿ è îöåíêè íåâðîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé Ê.Ê.ßõèíà,Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à (12), à èìåííî øêàëû òðåâîãè,íåâðîòè÷åñêîé äåïðåññèè, àñòåíèè. Ïîêàçàòåëè áî-ëåå +1,28 óêàçûâàëè íà óðîâåíü çäîðîâüÿ, ìåíåå –1,28 – íà áîëåçíåííûé õàðàêòåð âûÿâëÿåìûõ ðàñ-ñòðîéñòâ.

Îïðîñíèê äåïðåññèè Áåêà (19) ïðèìåíÿëñÿ äëÿîöåíêè ïîêàçàòåëÿ äåïðåññèè. Îöåíêà ïðîâîäèëàñüïî áàëëàì îò 0 äî 62 (11±8 – îòñóòñòâèå äåïðåññèè,19±10 – ëåãêàÿ äåïðåññèÿ, 26±10 – óìåðåííàÿ äåï-ðåññèÿ, 30±10 – òÿæåëàÿ äåïðåññèÿ).

Êàê ñëåäóåò èç òàáë. 1, â ïîêàçàòåëÿõ ñàìîîöåí-êè äåïðåññèè ïî øêàëå Áåêà â îñíîâíîé ãðóïïåìåæäó îáëó÷åííûìè â áàññåéíå ð.Òå÷à è çîíûÂÓÐÑà íåò äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé, â òî âðåìÿ êàêâ êîíòðîëüíîé ãðóïïå îòñóòñòâóþò ïîêàçàòåëè óìå-ðåííîé è òÿæåëîé äåïðåññèè.

Øêàëà ñàìîîöåíêè òðåâîãè ×.Ä.Ñïèëáåðãåðà–Þ.Ë.Õàíèíà èñïîëüçîâàëàñü íàìè â êëàññè÷åñêîìâàðèàíòå. Îöåíèâàëèñü äâà ïàðàìåòðà: ïîêàçàòåëüðåàêòèâíîé (ñèòóàöèîííîé) òðåâîæíîñòè – ïàðà-ìåòð, çàâèñèìûé îò ìíîãî÷èñëåííûõ òðóäíî ó÷èòû-âàåìûõ ñèòóàöèé, ÷àñòî ìåíÿþùèéñÿ, îòðàæàþùèéòåìï è ñèëó òðåâîæíîé ðåàêöèè. È âòîðîé ïîêàçà-òåëü – ëè÷íîñòíàÿ òðåâîæíîñòü, áîëåå ñòàáèëüíûé,îòðàæàþùèé ñâîéñòâî ëè÷íîñòè. Òðåâîæíîñòü îöå-íèâàëàñü êàê íèçêàÿ – äî 30 áàëëîâ, óìåðåííàÿ –31–45 áàëëîâ, âûñîêàÿ 46 è áîëåå áàëëîâ.

Ñîãëàñíî òàáë. 2 âûäåëÿåòñÿ áîëåå âûñîêèé ïî-êàçàòåëü ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè ó îáëó÷åííûõ âçîíå ÂÓÐÑà (58,4 á.) ïî ñðàâíåíèþ ñ îáëó÷åííûìèâ áàññåéíå ð.Òå÷à (53,5 á.) è êîíòðîëüíîé ãðóïïîé(51,3 á.). Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòñóòñòâèåíèçêîé ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè â îñíîâíîé ãðóï-ïå ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé (29,5 á.).

Ãèññåíîâñêèé ïåðå÷åíü æàëîá, àäàïòèðîâàííûéâ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîì èíñòèòóòå èì. Â.Ì.Áåõòå-ðåâà, âûÿâëÿë èíòåíñèâíîñòü ýìîöèîíàëüíî îêðà-øåííûõ æàëîá ïî ïîâîäó ôèçè÷åñêîãî ñàìî÷óâ-ñòâèÿ, òî åñòü âûÿâëÿë ñóáúåêòèâíóþ êàðòèíó ôè-çè÷åñêèõ ñòðàäàíèé áîëüíûõ. Ñîãëàñíî äàííûìòàáë. 3 îñíîâíàÿ è êîíòðîëüíûå ãðóïïû äîñòîâåð-íî ÷àùå (p<0,05) ðàçëè÷àþòñÿ ïî ñëåäóþùèì ïñè-õîñîìàòè÷åñêèì æàëîáàì: èñòîùåíèå, áîëü â ðàç-

Òàáëèöà 2

Показатели уровня тревожности по шкале Спилбергера/Ханина в исследуемых группах в баллах

Ãðóïïû Ðåàêòèâíàÿ òðåâîæíîñòü Ëè÷íîñòíàÿ òðåâîæíîñòü

Íèçêàÿ Óìåðåííàÿ Âûñîêàÿ Íèçêàÿ Óìåðåííàÿ Âûñîêàÿ

Îñíîâíàÿ ãðóïïà:

1. Ïðîæèâàþùèå â áàññåéíå ð.Òå÷à 21,5 37,1 46,0 0 39,6 53,5**

2. Ïðîæèâàþùèå â çîíå ÂÓÐÑà 22,0 39,5 47,6 0 43,4 58,4*

Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà 22,7 36,8 46,0 29,5 39,5 51,3*

Ïðèìå÷àíèå: * – ðàçëè÷èÿ ìåæäó îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïïàìè äîñòîâåðíû (p<0,05); ** – ðàçëè÷èÿ ìåæäó îáëó÷åííû-ìè â áàññåéíå ð.Òå÷à è çîíû ÂÓÐÑà äîñòîâåðíû (p<0,05).

Òàáëèöà 1

Уровни депрессии по шкале Бека в исследуемыхгруппах в баллах

Ãðóïïû Îòñóòñòâèå Ëåãêàÿ Óìåðåííàÿ Òÿæåëàÿ

Îñíîâíàÿ ãðóïïà:

1. Ïðîæèâàþùèå

â áàññåéíå ð.Òå÷à 13,2 21,8 25,6 33,3

2. Ïðîæèâàþùèå

â çîíå ÂÓÐÑà 13,6 22,0 28,2 37,2

Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà 10,0 23,3 0 0

69

ëè÷íûõ ÷àñòÿõ òåëà è äàâëåíèå æàëîá. Äàâëåíèåæàëîá ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó â îñíîâíîéãðóïïå óâåëè÷åíî â 1,5 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóï-ïîé êîíòðîëÿ (31,1 á.)

Âñå ìåòîäèêè ïðèìåíÿëèñü äâàæäû äî è ïîñëåêóðñà ÀÏÃÃ.

Âñëåäñòâèå ïðîâåäåííîãî êóðñà ÀÏÃÃ áûëà ïî-ëó÷åíà ñëåäóþùàÿ äèíàìèêà ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïî-êàçàòåëåé (òàáë. 4).

Äî íà÷àëà êóðñà ÀÏÃÃ ìû ïðîâåëè îöåíêó ïî-êàçàòåëåé äåïðåññèè (òàáë. 4) â îñíîâíîé ãðóïïå(ïðîæèâàþùèå â ðàäèàöèîííî çàãðÿçíåííûõ òåððè-òîðèÿõ): ïî îïðîñíèêó Áåêà – óìåðåííîé ñòåïåíèâûðàæåííîñòè (24,5 á.), ïî îïðîñíèêó Ê.Ê.ßõèíà,Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à – óðîâíÿ áîëåçíè (-4,35 á.). Ïîñ-ëå êóðñà ïðîèçîøëà äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) ïîçèòèâ-íàÿ äèíàìèêà äåïðåññèè: ïî îïðîñíèêó Áåêà äîóðîâíÿ «îòñóòñòâèå äåïðåññèè» (13,3 á.), ïî îïðîñ-íèêó Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à ïîêàçàòåëèâûøëè èç óðîâíÿ áîëåçíè (+0,38 á.). Äîñòîâåðíàÿ(p<0,05) ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé äåï-

ðåññèè îòìå÷àëàñü è â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïðîæèâà-þùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

Ïî ïîêàçàòåëÿì òðåâîæíîñòè â îñíîâíîé ãðóïïåíàáëþäàëàñü ñëåäóþùàÿ äèíàìèêà (òàáë. 4). Ðåàê-òèâíàÿ òðåâîãà ïî îïðîñíèêó Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíàäîñòîâåðíî (p<0,05) ñíèçèëàñü ñ óðîâíÿ óìåðåííîé(41,2 á.) äî óðîâíÿ íèçêîé òðåâîæíîñòè (28,9 áàë-ëîâ); äîñòîâåðíî (p<0,05) ñíèçèëàñü ëè÷íîñòíàÿòðåâîæíîñòü â ïðåäåëàõ ãðàíèö óðîâíÿ «âûñîêàÿòðåâîæíîñòü» (ñ 54,4 äî 50,4 á.); äîñòîâåðíî(p<0,05) ðåäóöèðîâàëñÿ òàêæå ïîêàçàòåëü øêàëûòðåâîãè ïî îïðîñíèêó Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè-÷à (ñ –1,3 äî +0,46 á.). Òàêæå äîñòîâåðíàÿ (p<0,05)ïîçèòèâíàÿ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé òðåâîãè ïîëó÷å-íà â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïðîæèâàþùèõ â ðàäèàöè-îííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

Äîñòîâåðíî (p<0,05) â îáåèõ ãðóïïàõ èçìåíèëèñüïîêàçàòåëè àñòåíèè ïî îïðîñíèêó Ê.Ê.ßõèíà,Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à (òàáë. 4). Â îñíîâíîé ãðóïïå ñðåä-íåå çíà÷åíèå ïîêàçàòåëÿ âûøëî èç óðîâíÿ áîëåçíè(-1,82 á.) è äîñòèãëî óðîâíÿ çäîðîâüÿ (+1,4 á.).

Òàáëèöà3

Выраженность (в баллах) соматических жалоб в исследуемых группах по результатам Гиссеновского опросника

Ñîìàòè÷åñêèå æàëîáû Îñíîâíàÿ ãðóïïà Êîíòðîëüíàÿ

Îáëó÷åííûå â áàññåéíå ð.Òå÷à Îáëó÷åííûå â çîíå ÂÓÐÑà ãðóïïà

Èñòîùåíèå 11,5 12,5 9,1*

Æåëóäî÷íûå æàëîáû 8,9 6,8 4,8

Áîëè â ðàçëè÷íûõ ÷àñòÿõ òåëà

(«ðåâìàòè÷åñêèé èëè áîëåâîé ôàêòîð») 16,2 17,2 10,4*

Ñåðäå÷íûå æàëîáû 10,8 10,3 6,8

Äàâëåíèå (èíòåíñèâíîñòü æàëîá) 47,5 46,8 31,1*

Ïðèìå÷àíèå: * – ðàçëè÷èÿ ìåæäó îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïïàìè äîñòîâåðíû (p<0,05).

Òàáëèöà 4

Динамика средних значений показателей экспериментально/психологических методик в исследуемых группахдо и после курса АПГГ

Øêàëû ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèõ ìåòîäèê Ãðóïïà, ïðîæèâàþùàÿ â ðàäèàöè- Ãðóïïà, ïðîæèâàþùàÿ â ðàäèà-

îííî çàãðÿçíåííûõ òåððèòîðèÿõ öèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ

Äî êóðñà Ïîñëå êóðñà Äî êóðñà Ïîñëå êóðñà

Äåïðåññèÿ ïî îïðîñíèêó äåïðåññèé Áåêà 24,5 13,3* 18,5 10,9*

Äåïðåññèÿ ïî êëèíè÷åñêîìó îïðîñíèêó íåâðîòè÷åñêèõ

ñîñòîÿíèé Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à -4,35 +0,38* -3,48 +0,43*

Ðåàêòèâíàÿ òðåâîãà ïî ìåòîäèêå ñàìîîöåíêè

Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíà 41,2 28,9* 38,2 27,6*

Ëè÷íîñòíàÿ òðåâîãà ïî ìåòîäèêå ñàìîîöåíêè

Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíà 54,4 50,4* 53,5 50,3*

Òðåâîãà ïî êëèíè÷åñêîìó îïðîñíèêó íåâðîòè÷åñêèõ


Àñòåíèÿ ïî êëèíè÷åñêîìó îïðîñíèêó íåâðîòè÷åñêèõ


Èñòîùåíèå ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 12 8,1* 10,8 7,5*

Æåëóäî÷íûå æàëîáû ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 7,9 5,8* 5,1 3,0*

Áîëåâîé ôàêòîð ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 16,7 8,4* 9,8 7,4*

Ñåðäå÷íûå æàëîáû ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 10,6 5,4* 7,4 5,0*

Äàâëåíèå æàëîá (â áàëëàõ) ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 47,2 26,8* 33,2 22,8*

Äàâëåíèå æàëîá (â ïðîöåíòíûõ ðàíãàõ) ïî Ãèññåíîâñêîìó

îïðîñíèêó 61,2 37,4* 58,0 36,6*

Ïðèìå÷àíèå: * – ðàçëè÷èÿ â ãðóïïå äî è ïîñëå êóðñà ÀÏÃÃ äîñòîâåðíû (p<0,05).

70

Ïîñëå êóðñà ÀÏÃÃ ó ïàöèåíòîâ ðàññìàòðèâàåìûõãðóïï íàáëþäàëàñü äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) ïîçèòèâ-íàÿ äèíàìèêà ïî ïîêàçàòåëÿì âñåõ øêàë Ãèññåíîâ-ñêîãî îïðîñíèêà (òàáë. 4). Â îñíîâíîé ãðóïïå îñî-áåííî ñëåäóåò âûäåëèòü ñíèæåíèå èíòåãðàëüíîãîïîêàçàòåëÿ – äàâëåíèå æàëîá â ïðîöåíòíûõ ðàíãàõ(â 1,63 ðàçà). Ñíèçèëñÿ ïîêàçàòåëü èñòîùåíèÿ â 1,48ðàçà. Ñíèçèëèñü ïîêàçàòåëè æåëóäî÷íûõ æàëîá (â1,36 ðàç), ñåðäå÷íûõ æàëîá (â 1,96 ðàç) è áîëåâîãîôàêòîðà (â 1,98 ðàçà).

Èññëåäîâàíèå äèíàìèêè ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîêà-çàòåëåé ñîìàòîôîðìíûõ ðàññòðîéñòâ ó ëèö, ïðîæè-âàþùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ, â ïðî-öåññå òåðàïèè êóðñîì ÀÏÃÃ áûëî ïðîâåäåíî è ïîîòäåëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèì ðóáðèêàì: ñîìàòèçè-ðîâàííûå, èïîõîíäðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ÑÂÄ(òàáë. 5).

Ïîñëå êóðñà ÀÏÃÃ â ãðóïïå ñîìàòèçèðîâàííûõðàññòðîéñòâ (òàáë. 5) ïðîèçîøëà äîñòîâåðíàÿ(p<0,05) ðåäóêöèÿ ïîêàçàòåëåé äåïðåññèè: ïî îï-ðîñíèêó Áåêà äî óðîâíÿ «îòñóòñòâèå äåïðåññèè»(10,1 á.), ïî îïðîñíèêó Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëå-âè÷à äî óðîâíÿ çäîðîâüÿ (+1,66 á.). Â ãðóïïå èïî-õîíäðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïî îïðîñíèêó Áåêà íà-áëþäàëàñü äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) ðåäóêöèÿ ïîêàçà-òåëåé äåïðåññèè äî ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè (18,2á.), ïî îïðîñíèêó Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷àòàêæå íàáëþäàëàñü ðåäóêöèÿ (ðåçóëüòàòû íå äîñòî-âåðíû) â ïðåäåëàõ óðîâíÿ áîëåçíè (-4,09 á.). Ñëå-äóåò îòìåòèòü, ÷òî ó 7 ÷åëîâåê (22,6%) ïî îïðîñ-íèêó Áåêà è 12 ÷åëîâåê (38,7%) ïî îïðîñíèêóÊ.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à ïðîèçîøëî óñèëåíèåäåïðåññèè. Â ãðóïïå ÑÂÄ ïðîèçîøëà äîñòîâåðíàÿ

(p<0,05) ïîçèòèâíàÿ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé äåïðåñ-ñèè: ïî îïðîñíèêó Áåêà äî óðîâíÿ «îòñóòñòâèå äåï-ðåññèè» (8,6 á.), ïî îïðîñíèêó Ê.Ê.ßõèíà,Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à äî óðîâíÿ çäîðîâüÿ (+2,65 á.).

Ïîêàçàòåëè òðåâîæíîñòè (òàáë. 5) â ãðóïïå ñîìà-òèçèðîâàííûõ ðàññòðîéñòâ äîñòîâåðíî (p<0,05) ðå-äóöèðîâàëèñü: ñíèçèëàñü ðåàêòèâíàÿ òðåâîãà äîóðîâíÿ íèçêîé òðåâîæíîñòè (26,2 á.); íàáëþäàëàñüïîçèòèâíàÿ äèíàìèêà ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè âïðåäåëàõ ãðàíèö óðîâíÿ «âûñîêàÿ òðåâîæíîñòü»(46,3 á.); ïîêàçàòåëü øêàëû òðåâîãè ïî îïðîñíèêóÊ.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à äîñòèã óðîâíÿ çäîðî-âüÿ (+3,19 á.).

Â ãðóïïå èïîõîíäðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (òàáë. 5)ñðåäíåå çíà÷åíèå ïîêàçàòåëåé ðåàêòèâíîé òðåâîæíî-ñòè äîñòîâåðíî (p<0,05) ðåäóöèðîâàëîñü äî óðîâíÿíèçêîé òðåâîæíîñòè (29 á.). Îäíàêî ïî ëè÷íîñòíîéòðåâîæíîñòè è øêàëå òðåâîãè îïðîñíèêà Ê.Ê.ßõè-íà, Ä.Ì Ìåíäåëåâè÷à íàáëþäàëîñü íåäîñòîâåðíîåóñèëåíèå ñðåäíèõ çíà÷åíèé. Óñèëåíèå ïðîèçîøëî ó14 ïàöèåíòîâ (45,2%) è 16 ïàöèåíòîâ (51,6%) ñîîò-âåòñòâåííî. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî, êàê è â ñëó-÷àå ñ ïîêàçàòåëÿìè äåïðåññèè, íàáëþäàëîñü ïðîÿâ-ëåíèå ñêðûòîãî çà «ôàñàäîì» èïîõîíäðè÷åñêîãî ðàñ-ñòðîéñòâà àôôåêòèâíîãî êîìïîíåíòà ðàññòðîéñòâ.

Â ãðóïïå ÑÂÄ (òàáë. 5) ðåäóöèðîâàëèñü ïñèõîëî-ãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè òðåâîæíîñòè: äîñòîâåðíî(p<0,05) ñíèçèëàñü ðåàêòèâíàÿ òðåâîæíîñòü äî óðîâ-íÿ íèçêîé òðåâîæíîñòè (27,7 á.); ñíèçèëàñü ëè÷íîñ-òíàÿ òðåâîæíîñòü â ïðåäåëàõ ãðàíèö óðîâíÿ «âûñî-êàÿ òðåâîæíîñòü» (50,1 á.); ðåäóöèðîâàëñÿ ïîêàçà-òåëü øêàëû òðåâîãè ïî îïðîñíèêó Ê.Ê.ßõèíà,Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à (+1,14 á.).

Òàáëèöà 5

Динамика экспериментально/психологических показателей в группах соматизированных, ипохондрическихрасстройств и СВД у лиц, проживающих в радиационно чистых территориях до и после курса АПГГ

Øêàëû ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèõ Ñîìàòèçèðîâàííîå Èïîõîíäðè÷åñêîå Ñîìàòîôîðìíàÿ âåãåòà-

ìåòîäèê ðàññòðîéñòâî ðàññòðîéñòâî òèâíàÿ äèñôóíêöèÿ

Äî êóðñà Ïîñëå êóðñà Äî êóðñà Ïîñëå êóðñà Äî êóðñà Ïîñëå êóðñà

Äåïðåññèÿ ïî îïðîñíèêó äåïðåññèé Áåêà 21,5 10,1* 23,0 18,2* 16,2 8,6*

Äåïðåññèÿ ïî êëèíè÷åñêîìó îïðîñíèêó íåâðî-

òè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à -4,13 +1,66* -5,09 -4,09 -2,84 +2,65*

Ðåàêòèâíàÿ òðåâîãà ïî ìåòîäèêå

ñàìîîöåíêè Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíà 43,1 26,2* 37,8 29,0* 37,2 27,7*

Ëè÷íîñòíàÿ òðåâîãà ïî ìåòîäèêå

ñàìîîöåíêè Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíà 56,8 46,3* 55,5 56,7 51,7 50,1*

Òðåâîãà ïî êëèíè÷åñêîìó îïðîñíèêó íåâðîòè-

÷åñêèõ ñîñòîÿíèé Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à -1,35 +3,19* -2,64 -2,69 +0,50 +1,14

Àñòåíèÿ ïî êëèíè÷åñêîìó îïðîñíèêó íåâðîòè-

÷åñêèõ ñîñòîÿíèé Ê.Ê.ßõèíà, Ä.Ì.Ìåíäåëåâè÷à -1,63 +2,80* -3,83 -2,87 -0,43 +4,34*

Èñòîùåíèå ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 11,4 5,9* 12,3 11,1 9,8 6,6*

Æåëóäî÷íûå æàëîáû ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 5,5 2,2* 6,9 5,4* 3,8 2,1*

Áîëåâîé ôàêòîð ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 10,6 6,4* 13,0 13,3 7,9 5,1*

Ñåðäå÷íûå æàëîáû ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 8,5 5,0* 9,7 7,8* 6,3 4,1*

Äàâëåíèå æàëîá (â áàëëàõ)

ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 36,9 19,3* 42,0 37,7* 27,8 17,8*

Äàâëåíèå æàëîá (â ïðîöåíòíûõ ðàíãàõ)

ïî Ãèññåíîâñêîìó îïðîñíèêó 65,9 28,2* 70,7 61,7* 49,9 29,4*

Ïðèìå÷àíèå: * – ðàçëè÷èÿ â ãðóïïàõ äî è ïîñëå êóðñà ÀÏÃÃ äîñòîâåðíû (p<0,05).

71

Ïîñëå êóðñà ÀÏÃÃ áûëà ïîëó÷åíà ïîçèòèâíàÿäèíàìèêà ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé àñòåíèè(òàáë. 5) äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) ó ñîìàòèçèðîâàííûõðàññòðîéñòâ (+2,80 á.) è ÑÂÄ (+4,34 á.) äî óðîâíÿçäîðîâüÿ è íåäîñòîâåðíàÿ – ó èïîõîíäðè÷åñêèõ ðàñ-ñòðîéñòâ.

Â ãðóïïå ñîìàòèçèðîâàííûõ ðàññòðîéñòâ ïîñëåêóðñà ÀÏÃÃ ìû íàáëþäàëè ïîçèòèâíóþ äîñòîâåð-íóþ (p<0,05) äèíàìèêó ïî ïîêàçàòåëÿì âñåõ øêàëÃèññåíîâñêîãî îïðîñíèêà (òàáë. 5), îñîáåííî ïîøêàëàì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ æàëîá è èñòîùåíèÿ(øêàëà îòðàæàëà æàëîáû íà àñòåíè÷åñêèå íàðóøå-íèÿ) – ïîêàçàòåëè ñíèçèëèñü â äâà ðàçà. Âàæíî îò-ìåòèòü ñóùåñòâåííîå (áîëåå ÷åì â äâà ðàçà) ñíèæå-íèå èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ äàâëåíèÿ (îáùàÿèíòåíñèâíîñòü) æàëîá â ïðîöåíòíûõ ðàíãàõ.

Â ãðóïïå èïîõîíäðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (òàáë. 5)ïîñëå êóðñà ÀÏÃÃ íàáëþäàëàñü ïîçèòèâíàÿ äîñòî-âåðíàÿ (p<0,05) äèíàìèêà ïî ïîêàçàòåëÿì øêàëæåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ è ñåðäå÷íûõ æàëîá. Íåîáõî-äèìî îòìåòèòü óñèëåíèå â ðÿäå ñëó÷àåâ æàëîá, îò-íîñÿùèõñÿ ê áîëåâîìó ôàêòîðó. Äàííàÿ ðåàêöèÿ –óâåëè÷åíèå ñóáúåêòèâíîé ñèëû áîëè â ðàçëè÷íûõ÷àñòÿõ òåëà (øåå, ñïèíå, ïîÿñíèöå, êîíå÷íîñòÿõ), àîñîáåííî ãîëîâíûõ áîëåé, – ñîïðîâîæäàëàñü óìåíü-øåíèåì æàëîá ïî ïîâîäó «íàëè÷èÿ áîëåçíè», îòíî-ñÿùèõñÿ ÷àùå ê êàêîìó ëèáî îðãàíó èëè ñèñòåìå,íî íàïðÿìóþ íå ñâÿçàííûõ ñ îïîðíî-äâèãàòåëüíûìàïïàðàòîì è ãîëîâíûìè áîëÿìè (ïàöèåíòàìè îíèðàñöåíèâàëèñü ÷àùå êàê «áîëåçíè íåðâîâ, ãîëîâû»,«ïñèõè÷åñêàÿ áîëåçíü»). Â öåëîì íàáëþäàëîñü äî-ñòîâåðíîå (p<0,05) ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè æàëîá,îñîáåííî âàæíî ñíèæåíèå èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòå-ëÿ – äàâëåíèå æàëîá â ïðîöåíòíûõ ðàíãàõ.

Â ãðóïïå ÑÂÄ (òàáë. 5) íàáëþäàëàñü ïîçèòèâíàÿäîñòîâåðíàÿ (p<0,05) äèíàìèêà ïî ïîêàçàòåëÿì âñåõøêàë Ãèññåíîâñêîãî îïðîñíèêà.

Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå äàííûå ãîâîðÿò îáýôôåêòèâíîñòè êóðñà ÀÏÃÃ äëÿ ïîçèòèâíîé äèíà-ìèêè ïàòîïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ñîìàòîôîð-ìíûõ ðàññòðîéñòâ ó ïîñòðàäàâøèõ â çîíå Þæíî-óðàëüñêèõ ðàäèàöèîííûõ àâàðèé è ó ëèö, ïðîæèâà-þùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

Âûâîäû

1. Ïî ïàòîïñèõîëîãè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì äåïðåññèè,òðåâîãè, àñòåíèè ñîìàòîôîðìíûõ ðàññòðîéñòâ íàáëþ-äàëàñü äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) ïîçèòèâíàÿ äèíàìèêàâñëåäñòâèå òåðàïèè êóðñîì ÀÏÃÃ ó ïîñòðàäàâøèõ âçîíå Þæíîóðàëüñêèõ ðàäèàöèîííûõ àâàðèé è ó ëèö,ïðîæèâàþùèõ â ðàäèàöèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ.

2. Òàêæå ïîçèòèâíàÿ äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) äèíà-ìèêà â ïîêàçàòåëÿõ ó ëèö, ïðîæèâàþùèõ â ðàäèà-öèîííî ÷èñòûõ òåððèòîðèÿõ, áûëà îòìå÷åíà ïî îò-äåëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèì ãðóïïàì:

- äîñòîâåðíî (p<0,05) ðåäóöèðîâàëèñü ïîêàçàòå-ëè äåïðåññèè â ãðóïïå ñîìàòèçèðîâàííûõ ðàñ-ñòðîéñòâ è ÑÂÄ;

- äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) ïîçèòèâíàÿ äèíàìèêà íà-áëþäàëàñü ïî âñåì ïàòîïñèõîëîãè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿìòðåâîãè â ðàìêàõ ñîìàòèçèðîâàííûõ ðàññòðîéñòâ; ïðèèïîõîíäðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ äîñòîâåðíî (p<0,05)ñíèçèëèñü òîëüêî ïîêàçàòåëè ðåàêòèâíîé òðåâîæíîñ-òè; ïðè ÑÂÄ äîñòîâåðíî (p<0,05) ñíèçèëèñü ïîêàçà-òåëè ðåàêòèâíîé è ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè;

- ïîêàçàòåëè àñòåíèè äîñòîâåðíî (p<0,05) ðåäó-öèðîâàëèñü ïðè ñîìàòèçèðîâàííûõ ðàññòðîéñòâàõè ÑÂÄ;

- ïîçèòèâíàÿ äîñòîâåðíàÿ (p<0,05) äèíàìèêàáûëà îòìå÷åíà ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì èíòåíñèâíîñ-òè æàëîá ïðè ñîìàòèçèðîâàííûõ, èïîõîíäðè÷åñêèõðàññòðîéñòâàõ è ÑÂÄ, çà èñêëþ÷åíèåì íåäîñòîâåð-íîãî óñèëåíèÿ áîëåâîãî ôàêòîðà ïðè èïîõîíäðè÷åñ-êèõ ðàññòðîéñòâàõ.


1. Àëåøèí È.À., Ãàëÿóòäèíîâ Ã.Ñ., Âäîâåíêî Ë.Ã. è ñîàâò. Îòäà-ëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ìå-òîäîì àäàïòàöèè ê ïåðèîäè÷åñêîé ãèïîêñèè â óñëîâèÿõ áàðîêàìåðû// Hypoxia Med. J. – 1995. – ¹ 2. – Ñ. 20–23.

2. Àëåøèí È.À., Òèíüêîâ À.Í., Äåíèñîâ Í.Ñ. Ñðàâíåíèå ýôôåê-òèâíîñòè ïîâòîðíûõ êóðñîâ àäàïòàöèè ê ïåðèîäè÷åñêîé áàðîêàìåð-íîé ãèïîêñèè ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, âûïîëíåí-íûõ â ðàçëè÷íûå ñðîêè // Hypoxia Med. J. – 1998. – ¹ 2. – Ñ. 97.

3. Àòàìàíîâ À.À. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé òðåâîæíîñòè ïîä äåé-ñòâèåì êóðñà ãèïîáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè. Äèñc. … êàíä. ìåä. íàóê.– Êàçàíü, 1999. – 117 ñ.

4. Àòàìàíîâ À.À., Áóéêîâ Â.À. Ãèïîáàðîòåðàïèÿ òðåâîæíûõ ðàñ-ñòðîéñòâ ïðè íåâðîçàõ è ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ. – ×åëÿ-áèíñê, 1999. – 120 ñ.

5. Áàííèêîâ Â.Ê. Ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ ýêçåìîé è àòî-ïè÷åñêèì äåðìàòèòîì ìåòîäîì àäàïòàöèè ê ïåðèîäè÷åñêîé áàðîêàìåð-íîé ãèïîêñèè. Àâòîðåô. äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. – Ì., 1998. – 34 ñ.

6. Áàííèêîâ Â.Ê., Òâåðäîõëèá Â.Ï. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçà-íèÿ, ìåòîäèêà è ðåæèì àäàïòàöèè ê ïåðèîäè÷åñêîé áàðîêàìåðíîéãèïîêñèè áîëüíûõ àëëåðãîäåðìàòîçàìè // Hypoxia Med. J. – 1996. –¹ 2. – Ñ. 99–100.

7. Áóäçà Â.Ã., Êóëåøîâ Á.È. Ëå÷åíèå ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèèìåòîäîì àäàïòàöèè ê ïåðèîäè÷åñêîé ãèïîáàðè÷åñêîé ãèïîêñèè //Ìàòåðèàëû XII ñúåçäà ïñèõèàòðîâ Ðîññèè, ã. Ìîñêâà, 1–4 íîÿáðÿ 1995ã. – Ì., 1995. – Ñ. 503–504.

8. Áóëàòîâ Ï.Ê., Óñïåíñêàÿ Å.Ï. Ëå÷åíèå áîëüíûõ áðîíõèàëü-íîé àñòìîé â óñëîâèÿõ ïîíèæåííîãî áàðîìåòðè÷åñêîãî äàâëåíèÿ

(â áàðîêàìåðå) // Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ. – 1974. – Ò. 46, ¹ 5. –Ñ. 125–128.

9. Âèøíåâñêàÿ Â.Ï. Èçìåíåíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ñîñòî-ÿíèé ó ëèö, ïîäâåðãøèõñÿ ðàäèàöèîííîìó âîçäåéñòâèþ // Ðîññèéñ-êèé ïñèõèàòðè÷åñêèé æóðíàë. – 2001. – ¹ 3. – Ñ. 11–15.

10. Êèñåëåâ Ì.Ô. Ðîññèéñêî-àìåðèêàíñêàÿ ïðîãðàììà èçó÷åíèÿ âëè-ÿíèÿ ðàäèàöèè íà çäîðîâüå íàñåëåíèÿ íà Þæíîì Óðàëå // Ìåäèöèíñ-êàÿ ðàäèîëîãèÿ è ðàäèàöèîííàÿ áåçîïàñíîñòü. – 2001. – ¹ 6. – Ñ. 5–8.

11. Ìååðñîí Ô.Ç. Àäàïòàöèîííàÿ ìåäèöèíà: ìåõàíèçìû è çàùèò-íûå ýôôåêòû àäàïòàöèè. – Ì.: Hypoxia Medical LTD, 1993. – 332 ñ.

12.Ìåíäåëåâè÷ Â.Ä. Êëèíè÷åñêàÿ è ìåäèöèíñêàÿ ïñèõîëîãèÿ:Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî. – Ì.: ÌÅÄïðåññ, 2001. – 592 ñ.

13.Ìîðîç È.Í. Àñòåíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ïðè ñîöèàëüíî-ñòðåññî-âûõ ðàññòðîéñòâàõ ó ëèêâèäàòîðîâ ðàäèàöèîííîé àâàðèè. Äèññ. ...êàíä. ìåä. íàóê. – ×åëÿáèíñê, 1997. – 118 ñ.

14.Íÿãó À.È., Ëîãàíîâñêèé Ê.Í. Íåéðîïñèõèàòðè÷åñêèå ýôôåê-òû èîíèçèðóþùèõ èçëó÷åíèé. – Êèåâ, 1998. – 350 ñ.

15.Ïàí÷åíêî Î.À., Ïóãà÷ Å.À. Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâàó ó÷àñòíèêîâ àâàðèè íà ×ÀÝÑ // Ìåæäóíàðîäíûé æóðíàë ðàäèàöè-îííîé ìåäèöèíû. – 2001. – ¹ 3 (1–2). – Ñ. 263–264.

16.Ðóìÿíöåâà Ã.Ì. Ìîäåëè ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêîé äåçàäàïòàöèèó ëèêâèäàòîðîâ àâàðèè íà ×ÀÝÑ // Ìåæäóíàðîäíûé æóðíàë ðàäèà-öèîííîé ìåäèöèíû. – 2001. – ¹ 3 (1–2). – Ñ. 282.

17.Ðóìÿíöåâà Ã.Ì., ×èíêèíà Î.Â. Ê âîïðîñó î ïñèõè÷åñêèõ íà-ðóøåíèÿõ ó ïîñòðàäàâøèõ â ïåðèîä îòäàëåííûõ ïîñëåäñòâèé îñòðîãîëó÷åâîãî ïîðàæåíèÿ // Ðîññèéñêèé ïñèõèàòðè÷åñêèé æóðíàë. – 2003.– ¹ 1. – Ñ. 35–42.

72

18.Ðóìÿíöåâà Ã.Ì., ×èíêèíà Î.Â., Ëåâèíà Ò.Ì. Ïñèõîñîìàòè÷åñ-êèå àñïåêòû ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó ëèêâèäàòîðîâ àâà-ðèè íà ×ÀÝÑ // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2002. – Ò. 4,¹ 1. – Ñ. 7–9.

19.Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. AnInventory for Measuring Depression // Arch. Gen. Psychiatry. – 1961. –Vol. 4, June.

20.Chambers V. van, Allantsmith M.R., Simon H.J. Effect of asimulated altitude change on asthma // Ann. Allergy. – 1962. – Vol. 20,N 10. – Ð. 666.

21.Macoun K. Vliv dekompresi v podtlakove komore pri asthmabronciale // Lek. Obzor. – 1959. – R. 8, N 6, 1. – S. 340–345.

22.Rajsic R. Primena vestacke visine u terapiji bronchialne astme //Vojnosanit. Pregl. – 1970. – Vol. 27, N 11. – Ð. 493–498.

PATHOPSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SOMATOFORM DISORDERS IN RESIDENTSOF CONTAMINATED VS. ‘CLEAN’ AREAS IN THE SOUTH URALS IN THE COURSE OF ADJUSTMENT

TO HYPOBARIC OXYGEN THERAPY

V. A. Buikov, I. A. Petourov, V. V. Kolmogorova

The authors investigated the dynamics of several pathopsychologicalcharacteristics (referring to depression, anxiety, tiredness, intensity ofcomplaints) in the course of adjustment to periodical hypobaric oxygentherapy (APHOT) in 164 persons with somatoform disorders who hadbeen exposed to radiation and lived on Techa river (in the area of theEastern-Urals radiation track), and in 124 controls with somatoformdisorders living in a ‘clean’ territory.

Patients were treated with the help of a medical barochamber ‘Urals-3’. The course of treatment consisted of 22-24 sessions, taken every day.Data obtained indicate good effect of the APHOT: significant (p<0,05)positive dynamics was registered on pathopsychological characteristics

(referring to depression, anxiety, tiredness and intensity of complaints).Significant positive changes (p<0,05) were also found in separatediagnostic groups. Thus, characteristics of depression decreased in thegroup of somatized disorders and that of somatoform vegetativedysfunction while in hypochondriac disorders, significantly decreasedonly reactive anxiety; reactive and personality-related anxiety decreasedin somatoform vegetative dysfunction and tiredness diminished insomatized disorders and in somatoform vegetative dysfunction.Significant positive changes were also found on all intensity of complaintparameters of the Hissen questionnaire for somatized hypochondriacdisorders and somatoform vegetative dysfunction.

73

Î ïåðâûõ ðåçóëüòàòàõ îðãàíèçàöèè ïñèõîòåðàïåâ-òè÷åñêîé, ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû è îá îêàçàíèèíàðêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè (10) â Ìîñêîâñêîé ãîðîä-ñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ñêîðîé ïîìîùè ¹36,â ðàìêàõ îðãàíèçîâàííîãî â ñåíòÿáðå 1997 ã. â ýòîéáîëüíèöå îòäåëåíèÿ (êàáèíåòà) ïñèõîòåðàïèè, ðà-íåå íàìè óæå ñîîáùàëîñü (8–10). Çà ïðîøåäøååâðåìÿ íàêîïèëèñü íîâûå äàííûå ïî èññëåäóåìîéïðîáëåìå.

Ïðàêòèêà îòå÷åñòâåííîé ïñèõèàòðèè èìååò íå-ñêîëüêî ïîçèòèâíûõ ïðèìåðîâ â ïðîáëåìå èíòåãðà-öèè ïñèõèàòðèè â ñîìàòè÷åñêóþ ìåäèöèíó. Òàê,åùå â 1932 ãîäó ïî èíèöèàòèâå Ï.Á.Ãàííóøêèíà âÌîñêâå â ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå èì. Áîòêèíà áûëîîòêðûòî ïñèõèàòðè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ èíôåêöè-îííûõ áîëüíûõ (13). Â ïîñëåäóþùèå ãîäû â ðÿäåñîìàòè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ áûëè îòêðûòû ñîìàòîï-ñèõèàòðè÷åñêèå îòäåëåíèÿ (ÑÏÎ), ïðåäíàçíà÷åí-íûå äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ-ìèêñòîâ, ñòðàäàþùèõòÿæåëûìè ôîðìàìè ñîìàòè÷åñêîé è ïñèõè÷åñêîéïàòîëîãèè. Ê ñîæàëåíèþ, òàêèõ îòäåëåíèé â Ìîñ-êâå ðàçâåðíóòî ÿâíî íåäîñòàòî÷íî: âñåãî 8 ñ îáùèìêîëè÷åñòâîì êîåê – 560 (òî åñòü âñåãî 0,65 íà 10òûñ. âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ã. Ìîñêâû) (2). Çà ðóáå-æîì ñóùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìåäèöèíñêèõó÷ðåæäåíèé, â êîòîðûõ ëå÷àòñÿ áîëüíûå ñ ïñèõî-ñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Òàê, â Ãåðìàíèè âíàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò îêîëî 1 500 ïñèõîñîìà-òè÷åñêèõ êëèíèê (1). Â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëè âñåáîëåå îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿòüñÿ òåíäåíöèè ê ñáëèæå-íèþ ñ îáùåñîìàòè÷åñêîé ñåòüþ (ÑÏÎ è îáùåïñè-õèàòðè÷åñêèå îòäåëåíèÿ â ñîñòàâå ìíîãîïðîôèëü-íûõ áîëüíèö); ðàçóêðóïíåíèå ïñèõèàòðè÷åñêèõáîëüíèö ïðåäëàãàåòñÿ ïðîâîäèòü íà îñíîâå èíòåã-ðàöèè â îáùåå çäðàâîîõðàíåíèå (5). Áîëüøîé èí-òåðåñ ïðåäñòàâëÿåò äîêëàä Âñåìèðíîé ÎðãàíèçàöèèÇäðàâîîõðàíåíèÿ çà 2001 ãîä «Î ñîñòîÿíèè çäðàâî-îõðàíåíèÿ â ìèðå. Ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå: íîâîåïîíèìàíèå, íîâàÿ íàäåæäà» (3). Äîêëàä ÂÎÇ çàêàí-÷èâàåòñÿ óòâåðæäåíèåì: «Èíòåãðàöèÿ ïñèõèàòðè-÷åñêîé ïîìîùè â îáùóþ ñèñòåìó çäðàâîîõðàíåíèÿ,

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

ÓÄÊ 616.89–02:616..4–082.4

ÏßÒÈËÅÒÍÈÉ ÎÏÛÒ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÉ, ÏÑÈÕÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ

È ÍÀÐÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈÂ ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÅ

Â. Í. Ïðîêóäèí

Ìîñêîâñêàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 36,Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

â îñîáåííîñòè íà ýòàïå ïåðâè÷íîé ïîìîùè, äàåòìíîæåñòâî ïðåèìóùåñòâ è ñóùåñòâåííî ñíèæàåòñòèãìàòèçàöèþ áîëüíûõ. Â ýòîì ñëó÷àå âîçäåéñòâèåíà ïñèõè÷åñêèå è ïîâåäåí÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îñó-ùåñòâëÿåòñÿ íàðÿäó ñ ëå÷åíèåì îáùåñîìàòè÷åñêèõçàáîëåâàíèé. Ïðè ýòîì îáëåã÷àåòñÿ äèàãíîñòèêàïàöèåíòîâ, ïîâûøàåòñÿ êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ ôèçè÷åñ-êèõ íåäóãîâ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ ïñèõè÷åñêèìè ðàñ-ñòðîéñòâàìè, è íàîáîðîò, îñóùåñòâëÿåòñÿ áîëååêà÷åñòâåííîå ëå÷åíèå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ,ñâÿçàííûõ ñ ôèçè÷åñêèìè ïðîáëåìàìè».

Âñå áîëüøåå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ îêàçàíèþ ïî-ìîùè íà óðîâíå ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé ñëóæáûëèöàì ñ ïðåèìóùåñòâåííî ëåãêèìè äåïðåññèÿìè, ññîìàòîôîðìíûìè è òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè.Îïûò ñòðàí Çàïàäíîé Åâðîïû, Ñåâåðíîé Àìåðèêèïîêàçûâàåò, ÷òî òàêàÿ ïîìîùü âïîëíå ìîæåò áûòüîêàçàíà âðà÷àìè îáùåìåäèöèíñêîé ñåòè (7). Îïè-ñàí ïîëîæèòåëüíûé îïûò àêòèâíîãî âçàèìîäåé-ñòâèÿ ïñèõèàòðà è ïñèõîëîãîâ-ïñèõîòåðàïåâòîâ âîêàçàíèè êîìïëåêñíîé ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîéïîìîùè áîëüíûì ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè âïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîì êàáèíåòå ïîëèêëèíèêè (12).Àâòîðû ýòîé ðàáîòû ñ÷èòàþò, ÷òî ãëàâíûì áàðüå-ðîì â ñèñòåìíîé ïåðåñòðîéêå è îðãàíèçàöèè áðè-ãàäíîé ðàáîòû ÿâëÿþòñÿ ñòåðåîòèïû ïðîôåññèî-íàëüíîãî ñîçíàíèÿ. Ó âðà÷åé – ýòî îðèåíòàöèÿ íàïðåèìóùåñòâåííî áèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû, ó ïñèõî-ëîãîâ-ïñèõîòåðàïåâòîâ, íàïðîòèâ, – íåäîîöåíêàáèîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ çàêîíîìåðíîñòåé,âàæíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ. Òàêèì îáðà-çîì, ðàçâèòèå áðèãàäíîãî ïîäõîäà è êîìïëåêñíîéòåðàïèè íåîáõîäèìî äëÿ îïòèìèçàöèè ëå÷åíèÿáîëüíûõ, íî ñòàëêèâàåòñÿ ñ ðÿäîì òðóäíîñòåé. Ýòèòðóäíîñòè âñå áîëüøå îñîçíàþòñÿ ðàçëè÷íûìè ñïå-öèàëèñòàìè – ïñèõèàòðàìè, ïñèõîòåðàïåâòàìè, ïñè-õîëîãàìè. Ïåðåñòðîéêà ìûøëåíèÿ íà îñíîâå ñèñ-òåìíîé áèîïñèõîñîöèàëüíîé ìîäåëè, ñîáëþäåíèåðàâíîïðàâíûõ ïàðòíåðñêèõ ïîçèöèé – íåîáõîäèìûåóñëîâèÿ äëÿ ñòàíîâëåíèÿ áðèãàäíîé ðàáîòû â îòå-÷åñòâåííîé ñëóæáå îõðàíû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ.

74

Îðãàíèçàòîðû çäðàâîîõðàíåíèÿ ïîä÷åðêèâàþò íå-îáõîäèìîñòü ñîçäàíèÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé è ïñè-õèàòðè÷åñêîé ñëóæáû â îáùåñîìàòè÷åñêèõ àìáóëà-òîðíûõ è ñòàöèîíàðíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ïî äàííûìÌÇ ÐÔ êàæäûé 4-é æèòåëü ñòðàíû íóæäàåòñÿ âêîíñóëüòàöèè ïñèõîëîãà èëè ïñèõèàòðà, ãëàâíûìîáðàçîì ïî ïîâîäó íåâðîçà èëè ëè÷íîñòíûõ ðàñ-ñòðîéñòâ; ïåðâè÷íàÿ çàáîëåâàåìîñòü íåïñèõîòè÷åñ-êèìè (ïîãðàíè÷íîãî óðîâíÿ) ðàññòðîéñòâàìè óâåëè-÷èëàñü çà ïîñëåäíèå 7 ëåò íà 38,9% (4).

Â ñâÿçè ñî ñêàçàííûì àêòóàëüíîñòü îòêðûòèÿîòäåëåíèÿ (êàáèíåòà) ïñèõîòåðàïèè â ÃÊÁ ¹ 36 (íà1 255 êîåê õèðóðãè÷åñêîãî, òåðàïåâòè÷åñêîãî è àêó-øåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ) íå âûçûâàëàñîìíåíèé. ÃÊÁ ¹ 36 – ýòî ñòàðèííàÿ ìîñêîâñêàÿáîëüíèöà, êîòîðàÿ â 2001 ãîäó îòìåòèëà 100-ëåòíèéþáèëåé.

Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî îòäåëåíèå ïñèõîòåðàïèè –íîâîå ïîäðàçäåëåíèå â ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå,ìíîãî âíèìàíèÿ áûëî óäåëåíî îðãàíèçàöèîííûìâîïðîñàì: ðàçðàáîòêå è ñîñòàâëåíèþ äîëæíîñòíûõèíñòðóêöèé íà âñåõ ñîòðóäíèêîâ îòäåëåíèÿ; ðàçðà-áîòêå îò÷åòíîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè; íàëà-æèâàíèþ âçàèìîïîíèìàíèÿ ìåæäó âðà÷àìè (ïñèõî-òåðàïåâòîì è ïñèõèàòðàìè) è ìåäèöèíñêèì ïñèõî-ëîãîì.

Ðàáîòà ïñèõîòåðàïåâòîâ è ìåäèöèíñêèõ ïñèõîëî-ãîâ ðåãëàìåíòèðóåòñÿ èíñòðóêöèåé Ìîñêîâñêîãîãîðîäñêîãî îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîãî îòäåëà(ÎÌÎ) ïî ïñèõîòåðàïèè è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëî-ãèè îò 1998 ãîäà «Î ïîðÿäêå îôîðìëåíèÿ ìåäèöèí-ñêîé äîêóìåíòàöèè âðà÷àìè-ïñèõîòåðàïåâòàìè èìåäèöèíñêèìè ïñèõîëîãàìè» è ìåòîäè÷åñêèìè ðå-êîìåíäàöèÿìè «Çàäà÷è ïñèõîòåðàïåâòîâ, òåðàïåâòîâè íåâðîëîãîâ ïî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîìó ëå÷åíèþíà ýòàïàõ ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè âòåððèòîðèàëüíîé ïîëèêëèíèêå äëÿ âçðîñëîãî íàñå-ëåíèÿ» (6). Â èíñòðóêöèè çàïèñàíî: «Â ËÏÓ îáùå-ãî ïðîôèëÿ â àìáóëàòîðíûõ êàðòàõ (èñòîðèÿõ áîëåç-íè), õðàíÿùèõñÿ â ðåãèñòðàòóðå ËÏÓ (â îòäåëåíèè),ó÷èòûâàÿ êîíôèäåíöèàëüíîñòü èíôîðìàöèè î ïñè-õè÷åñêîì çäîðîâüå, âðà÷-ïñèõîòåðàïåâò äåëàåòëèøü êðàòêèå çàïèñè. Îñíîâíûì ìåäèöèíñêèì äî-êóìåíòîì, ñîäåðæàùèì âñþ èíôîðìàöèþ î ñîñòî-ÿíèè çäîðîâüÿ ïàöèåíòà âðà÷à-ïñèõîòåðàïåâòà, ðà-áîòàþùåãî â ËÏÓ îáùåãî ïðîôèëÿ, ÿâëÿåòñÿ âòî-ðàÿ (ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ) «Ìåäèöèíñêàÿ êàðòààìáóëàòîðíîãî áîëüíîãî», êîòîðàÿ çàâîäèòñÿ è õðà-íèòñÿ â êàáèíåòå ïñèõîòåðàïåâòà. Õîòÿ íîðìû íà-ãðóçêè ïñèõîòåðàïåâòà íå îïðåäåëåíû, âñå æå ââûøåóïîìÿíóòûõ ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõâïåðâûå ïðèâåäåíû çàòðàòû âðåìåíè ïñèõîòåðàïåâ-òà è ìåäèöèíñêîãî ïñèõîëîãà â ïðîöåññå ëå÷åíèÿïàöèåíòîâ: îçíàêîìèòåëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèé ýòàï –2,5 ÷àñà, ëå÷åáíûé ýòàï – 1,25 ÷àñà, çàêëþ÷èòåëüíûéýòàï – 2,25 ÷àñà. Êðîìå òîãî, â íèõ ïðèâåäåíà òàá-ëèöà «Îðèåíòèðîâî÷íûå çàòðàòû âðåìåíè» íà 47ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ è íà 44 ïñèõîäèàãíîñòè÷åñ-êèõ è ïñèõîêîððåêöèîííûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ ìåòî-äèê. Îäíàêî, è èíñòðóêöèÿ, è ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåí-

äàöèè ðåãëàìåíòèðóþò ðàáîòó ïñèõîòåðàïåâòà è ìå-äèöèíñêîãî ïñèõîëîãà òîëüêî â àìáóëàòîðíûõ ËÏÓ.

Ðàáîòà ïñèõèàòðîâ â ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå ðåã-ëàìåíòèðóåòñÿ èíñòðóêöèåé Ãëàâíîãî ìåäèöèíñêî-ãî óïðàâëåíèÿ ã.Ìîñêâû, óòâåðæäåííîé â 1993 ãîäó«Î ïîðÿäêå îñóùåñòâëåíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ êîí-ñóëüòàöèé è îñâèäåòåëüñòâîâàíèÿ â îáùåñîìàòè÷åñ-êèõ ó÷ðåæäåíèÿõ è èõ ïåðåâîäîâ â ïñèõèàòðè÷åñ-êèå áîëüíèöû».

Ïðè âûïîëíåíèè ïñèõèàòðàìè è ïñèõîòåðàïåâ-òîì êîíñóëüòàòèâíî-ëå÷åáíîé ðàáîòû îíè ñòîëêíó-ëèñü ñ ïðîáëåìîé: êàêèå çàïèñè äåëàòü â èñòîðèèáîëåçíè áîëüíîãî ñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà? Òàêêàê ýòîò ìåäèöèíñêèé äîêóìåíò ÿâëÿåòñÿ «îòêðû-òûì», òî â íåì, ïî-âèäèìîìó, äîëæíà äåëàòüñÿ çà-ïèñü ïñèõîòåðàïåâòà èëè ïñèõèàòðà î êîíñóëüòàöèè(åñëè îíà äåëàåòñÿ ñ ñîãëàñèÿ ïàöèåíòà, ýòî îáÿçà-òåëüíî îòìå÷àåòñÿ, åñëè íåäîáðîâîëüíî – òî òîëü-êî â ñîîòâåòñòâèè ñ Çàêîíîì î ïñèõèàòðè÷åñêîéïîìîùè) â âèäå êðàòêîãî ïåðå÷èñëåíèÿ íåêîòîðûõæàëîá, íåêîòîðûõ àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé èíåêîòîðûõ îñîáåííîñòåé ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà(òîëüêî òåõ, êîòîðûå íå äèñêðåäèòèðóþò, íå óùåì-ëÿþò ëè÷íîñòü áîëüíîãî). Äèàãíîç çàïèñûâàåòñÿøèôðîì (ïî ÌÊÁ-10), ïîäðîáíî óêàçûâàþòñÿ íà-çíà÷åíèÿ. Â ñîîòâåòñòâèè ñ âûøåóïîìÿíóòîé èíñò-ðóêöèåé ÎÌÎ ïî ïñèõîòåðàïèè è ìåäèöèíñêîé ïñè-õîëîãèè, íî, ó÷èòûâàÿ, ÷òî îíà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿàìáóëàòîðíûõ ËÏÓ ìû íà åå îñíîâå ðàçðàáîòàëèñëåäóþùóþ ìåäèöèíñêóþ êàðòó:

Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ (ïñèõèàòðè÷åñêàÿ) êàðòà áîëüíîãîñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíàðàÔ.È.Î. Âîçðàñò Ïîë Îòäåë. Îáðàòèëñÿ ñàìîñò., ïî ðåêîìåíä.(íàïðàâëåí.) êîãî?¹ èñòîðèè áîëåçíè ………………Äàòû: ïîñòóïë …….; êîí-ñóëüò………….; âûïèñêè…….Ñîìàòè÷åñêèé äèàãíîç:Æàëîáû:Èñòîðèÿ æèçíè è çàáîëåâàíèÿ:Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:Ïñèõèàòðè÷åñêèé äèàãíîç:

Íàçíà÷åíèÿ:

Ïîâñåäíåâíàÿ êîíñóëüòàòèâíî-ëå÷åáíàÿ ðàáîòàñîòðóäíèêîâ îòäåëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè ïðîâîäèëàñüâ ñîîòâåòñòâèè ñ ïîñòóïàþùèìè èç îïåðàòèâíîãîîòäåëà áîëüíèöû ñðî÷íûìè è ïëàíîâûìè çàÿâêàìèèç âñåõ êëèíè÷åñêèõ îòäåëåíèé áîëüíèöû. Ýòà ðà-áîòà ïðîâîäèëàñü ïî 3 íàïðàâëåíèÿì: ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêàÿ êîíñóëüòàòèâíî-ëå÷åáíàÿ ïîìîùü ñî-ìàòè÷åñêèì áîëüíûì ñ íàèáîëåå ëåãêèìè êîìîð-áèäíûìè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè;ïñèõèàòðè÷åñêàÿ (â òîì ÷èñëå íàðêîëîãè÷åñêàÿ)êîíñóëüòàòèâíî-ëå÷åáíàÿ ïîìîùü ñîìàòè÷åñêèìáîëüíûì ñ îò÷åòëèâûìè (ïñèõîòè÷åñêîãî óðîâíÿ)êîìîðáèäíûìè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîé-ñòâàìè; ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü (ïî íàçíà-÷åíèþ âðà÷à) â âèäå ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîíñóëüòè-ðîâàíèÿ, ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñåàíñîâ ïñèõîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè.

75

Ïñèõîòåðàïåâò òðèæäû â íåäåëþ â õîðîøî îáî-ðóäîâàííîì ãèïíîòàðèè ïðîâîäèë ñåàíñû ãðóïïî-âîé ïñèõîòåðàïèè. Çà 5 ëåò ïñèõîòåðàïåâò è ìåäè-öèíñêèé ïñèõîëîã ïðîâåëè 828 ïñèõîòåðàïåâòè÷åñ-êèõ ñåàíñîâ, â êîòîðûõ ó÷àñòâîâàëî 5 400 áîëüíûõ.Êðîìå òîãî, èìè èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå ïñè-õîòåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäèêè: àóòîãåííàÿ òðåíèðîâ-êà, ãèïíîñóããåñòèâíàÿ, ãðóïïîâàÿ, ïñèõîêîððåêöè-îííàÿ, ðàöèîíàëüíàÿ, ñåìåéíàÿ, áèáëèî-ïñèõîòåðà-ïèÿ, ïñèõîòåðàïèÿ ñåêñóàëüíûõ ðàññòðîéñòâ.

Ïñèõèàòðû øèðîêî èñïîëüçîâàëè äèôôåðåíöèðî-âàííóþ ïñèõîôàðìàêîòåðàïèþ: íåéðîëåïòèêàìè,àíòèäåïðåññàíòàìè, òðàíêâèëèçàòîðàìè, íîîòðîïà-ìè. Âñå ýòè ïñèõîòðîïíûå ïðåïàðàòû ïðèìåíÿëèñüó ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõîïà-òîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè â íåáîëüøèõ, ðåæåâ ñðåäíèõ, äîçàõ. Ïñèõèàòðû îòäåëåíèÿ ïñèõîòåðà-ïèè âûïîëíÿëè òàêæå ôóíêöèè íàðêîëîãà â ïðîöåñ-ñå êîíñóëüòàòèâíî-ëå÷åáíîé ïîìîùè ñîìàòè÷åñêèìáîëüíûì ñ ñîïóòñòâóþùèìè àëêîãîëèçìîì, íàðêî-ìàíèÿìè, òîêñèêîìàíèÿìè.

Çà 1998–2002 ãîäû ñëåäóþùèå äàííûå õàðàêòåðè-çóþò ðàáîòó ñîòðóäíèêîâ îòäåëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè.

Ïåðâè÷íûõ êîíñóëüòàöèé áûëî ïðîâåäåíî 6 040(âìåñòå ñ ïîâòîðíûìè – 9 268), ÷òî ñîñòàâëÿåò ñî-îòâåòñòâåííî 4% (è 6%) îò îáùåãî êîëè÷åñòâà ãîñ-ïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ â ÃÊÁ ¹ 36 çà 5 ëåò.Äëÿ ñðàâíåíèÿ ìîæíî íàïîìíèòü äàííûå èññëåäî-

âàíèÿ (10) ïàöèåíòîâ ìíîãîïðîôèëüíîé áîëüíèöû(ðå÷ü èäåò î ÃÊÁ ¹ 1, ãäå ðàçâåðíóòî äâà (ìóæñ-êîå è æåíñêîå) ÑÏÎ, ðàáîòàåò áîëüøîé øòàò ïñè-õèàòðîâ). Ïî äàííûì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ: «êîíñóëü-òàòèâíî-ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü îêàçûâàåòñÿëèøü 2% ïàöèåíòîâ ñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà, â èõ÷èñëå ëèöà ñ ïñèõîòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ëèáîñîâåðøèâøèå ñóèöèäàëüíóþ ïîïûòêó».

Êîíñóëüòàòèâíî-ëå÷åáíàÿ ïîìîùü ñîòðóäíèêàìèîòäåëåíèÿ (êàáèíåòà) ÃÊÁ ¹ 36 çà 5 ëåò ïðåäñòàâ-ëåíà â òàáë. 1. Âûøåïðèâåäåííûé ðÿä öèôð çà1998–2002 ãîäû îò÷åòëèâî îòðàæàåò ðàñòóùóþ èçãîäà â ãîä èíòåíñèâíîñòü ðàáîòû ñîòðóäíèêîâ îò-äåëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè ïî îêàçàíèþ êîíñóëüòàòèâ-íî-ëå÷åáíîé ïîìîùè ñòàöèîíàðíûì ñîìàòè÷åñêèìáîëüíûì ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèìèðàññòðîéñòâàìè (ðîñò íà 173%). Ýòîò ïîêàçàòåëüîòðàæàåò òàêæå ïîñòåïåííîå óâåëè÷åíèå êîëè÷å-ñòâà çàÿâîê âðà÷åé-èíòåðíèñòîâ íà êîíñóëüòàöèèïñèõîòåðàïåâòà è ïñèõèàòðà, ïðåæäå âñåãî, ïî ïðè-÷èíå áîëüøåãî ïîíèìàíèÿ èìè êðèòåðèåâ ïñèõèàò-ðè÷åñêîé äèàãíîñòèêè. Ðîñëî è êîëè÷åñòâî ïîâòîð-íûõ êîíñóëüòàöèé, ðàíåå îñìîòðåííûõ áîëüíûõ(ðîñò íà 231%). Ýòîò ïîêàçàòåëü îòðàæàåò ïîâûøå-íèå àêòèâíîñòè ïñèõîòåðàïåâòà è ïñèõèàòðîâ îòäå-ëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè ïî èíèöèàòèâíîìó ïîâòîðíî-ìó èëè ìíîãîêðàòíîìó êîíñóëüòèðîâàíèþ áîëüíûõâ äèíàìèêå.

Òàáëèöà 1

Распределение 6 040 соматических больных ГКБ № 36 с психическими расстройствами, которым была оказанаконсультативно/лечебная помощь сотрудниками отделения (кабинета) психотерапии в 1998–2002 годах

À 1998 ãîä 1999 ãîä 2000 ãîä 2001 ãîä 2002 ãîä

960 (1 367) 1 064 (1 625) 1 120 (1 693) 1 229 (1 978) 1 667 (2 605)

Á Æåíùèí 2 923 (48,4 %) Ìóæ÷èí 3 117 (51,6%)

Â 18–19 ëåò 20–39 ëåò 40–59 ëåò 60 è áîëåå ëåò

96 (1,6%) 1 220 (20,2%) 1 982 (32,8%) 2 742 (45,4%)

Ã Ñðî÷íûå çàÿâêè – 649 (7%) Ïëàíîâûå çàÿâêè – 5 391 (93%)

Ä Â ÑÏÎ äð. îáùèõ áîëüíèö 45 (0,7%) â ïñèõèàòðè÷åñêèå áîëüíèöû 81 (1,3%)

Å Â äîìà-èíòåðíàòû îáùåãî òèïà 47 (0,8%) Â ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèå èíòåðíàòû 3 (0,05%)

Ïðèìå÷àíèå: À – ïî êîëè÷åñòâó ïåðâè÷íî îñìîòðåííûõ áîëüíûõ (â ñêîáêàõ: âñåãî êîíñóëüòàöèé); Á – ïî ïîëó; Â – âîçðàñòó;Ã – ñðî÷íûì è ïëàíîâûì âûçîâàì; Ä – êîëè÷åñòâó ïåðåâîäîâ â ÑÏÎ äð. îáùèõ áîëüíèö è â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû;Å – ïî êîëè÷åñòâó êîíñóëüòàòèâíî-ýêñïåðòíûõ çàêëþ÷åíèé ïðè îôîðìëåíèè áîëüíûõ â äîìà-èíòåðíàòû îáùåãî òèïà è â ïñèõî-íåâðîëîãè÷åñêèå èíòåðíàòû.

Òàáëèöà 2

Распределение 6 040 стационарных соматических больных с психотическими расстройствамипо психиатрическим диагнозам МКБ/10

Äèàãíîç Êîëè÷åñòâî: Äèàãíîç Êîëè÷åñòâî:

àáñ. (%) àáñ. (%)

Îðãàíè÷åñêèå ïñèõîçû è (èëè) ñëàáîóìèå 1 547 (25,6%) Îðãàíè÷åñêèå íåïñèõîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà 2 078 (34,4%)

Ðåçèäóàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ 290 (4,8%) Íåâðîòè÷åñêèå, ñâÿçàííûå ñî ñòðåññîì

è ñîìàòîôîðìíûå ðàññòðîéñòâà 1 023 (16,9%)

Ñîñòîÿíèå îòìåíû àëêîãîëÿ ñ äåëèðèåì 181 (3%) Àôôåêòèâíûå íåïñèõîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà 536 (8,9%)

Óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü ñ íåàäåêâàòíûì Íåâðîçîïîäîáíûå. è ïîâåäåí÷åñêèå

ïîâåäåíèåì 60 (1%) ðàññòðîéñòâà, ñâÿçàííûå ñ ñèíäðîìîì

àëêîãîëüíîéçàâèñèìîñòè 181 (3%)

Ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè 107 (1,8%)

Îñòðûå ïðåõîäÿùèå íåîðãàíè÷åñêèå ïñèõîçû 54 (0,9%) Íåâðîçîïîäîáíûå è ïîâåäåí÷åñêèå

ðàññòðîéñòâà, ñâÿçàííûå ñ ñèíäðîìîì

íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè 90 (1,5%)

Âñåãî ïñèõîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ 2 132 (35,3%) Âñåãî íåïñèõîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ 3 908 (64,7%)

76

Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïî ïîëó: æåíùèí – 2 923(48,4%); ìóæ÷èí – 3 117 (51,6%).

Ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïîâîçðàñòó: 18–19 ëåò – 96 (1,6%), 20–39 ëåò – 1 220(20,2%), 40–59 ëåò – 1 982 (32,8%), ñâûøå 60 ëåò –2 742 (45,4%). Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå, ÷òîïî÷òè ïîëîâèíà ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ (45,4%),êîòîðûì ïîòðåáîâàëàñü êîíñóëüòàöèÿ ïñèõèàòðàèëè ïñèõîòåðàïåâòà, áûëà ñòàðøå 60 ëåò. Ýòî ñóùå-ñòâåííûé ôàêò, ïîä÷åðêèâàþùèé îñîáóþ ïîäâåð-æåííîñòü ïîæèëûõ ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ êîìîð-áèäíûì ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì (îò íåâðîçî- èïñèõîïàòîïîäîáíûõ, äî ýïèçîäîâ ñïóòàííîñòè âíî÷íîå âðåìÿ íà ôîíå ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíî-ãî ñíèæåíèÿ, âïëîòü äî äåìåíöèè) (òàáë. 2).

Âûðàæåííûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (ïñèõî-çû è/èëè ñëàáîóìèå) áûëè îòìå÷åíû ó 2 132(35,3%) ïðîêîíñóëüòèðîâàííûõ ñîìàòè÷åñêèõ áîëü-íûõ: îðãàíè÷åñêèå ïñèõîçû è(èëè) ñëàáîóìèå – ó1 547 (25,4%), øèçîôðåíèÿ â ñòàäèè ðåìèññèè – ó290 (4,8%), àëêîãîëüíûå äåëèðèè àáñòèíåíòíîãîòèïà – ó 181 (3%), îëèãîôðåíèè ñ íåàäåêâàòíûìïîâåäåíèåì – ó 60 (1%), îñòðûå ïðåõîäÿùèå íåîð-ãàíè÷åñêèå ïñèõîçû – ó 54 (0,9%) ïàöèåíòîâ. Èìåí-íî ñ îñòðûìè ïñèõîòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìèáûëè ñâÿçàíû ñðî÷íûå âûçîâû ïñèõèàòðîâ (7%) âêëèíè÷åñêèå îòäåëåíèÿ áîëüíèöû.

Íåïñèõîòè÷åñêèå êîìîðáèäíûå ðàññòðîéñòâàáûëè îáíàðóæåíû ó 3 908 (64,7%) ïðîêîíñóëüòè-ðîâàííûõ ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ: îðãàíè÷åñêèåíåïñèõîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà – ó 2 078 (34,4%),íåâðîòè÷åñêèå, ñâÿçàííûå ñî ñòðåññîì è ñîìàòî-ôîðìíûå ðàññòðîéñòâà – ó 1 523 (25,2%), íåâðîçî-ïîäîáíûå è ïîâåäåí÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â ñâÿçè ñàëêîãîëèçìîì – ó 181 (3%), íåâðîçîïîäîáíûå èïîâåäåí÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â ñâÿçè ñ íàðêîìàíèÿ-ìè – ó 90 (1,5%), àôôåêòèâíûå íåïñèõîòè÷åñêèåðàññòðîéñòâà – ó 36 (0,6%) ïàöèåíòîâ. Ñ ýòîé ïîä-ãðóïïîé ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ â íàèáîëüøåé ñòå-ïåíè ïðîâîäèëñÿ âåñü êîìïëåêñ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñ-êîé ðàáîòû â ñî÷åòàíèè ñ íàçíà÷åíèåì íåáîëüøèõäîç ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ.

Íàèáîëåå ÷àñòî òðåáîâàëàñü èìåííî ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêàÿ (à íå ïñèõèàòðè÷åñêàÿ) ïîìîùü ïî-äîáíûì ñîìàòè÷åñêèì áîëüíûì ñ ðàçíîîáðàçíû-

ìè íåâðîòè÷åñêèìè è íåâðîçîïîäîáíûìè, à òàêæåïñèõîïàòè÷åñêèìè è ïñèõîïàòîïîäîáíûìè ðàñ-ñòðîéñòâàìè íà ôîíå èëè âñëåäñòâèå ðàçëè÷íîé òå-ðàïåâòè÷åñêîé (ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ÿçâåííàÿáîëåçíü æåëóäêà èëè 12-ïåðñòíîé êèøêè, áðîíõè-àëüíàÿ àñòìà, ðàçëè÷íûå âèäû ñòåíîêàðäèè, èøå-ìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, èíôàðêò ìèîêàðäà è ïî-ñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç), íåâðîëîãè÷åñêîé(ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ, ðåçèäóàëüíûåÿâëåíèÿ ïåðåíåñåííûõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðî-âîîáðàùåíèÿ ñ äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèåé,íà÷àëüíûå ñòåïåíè öåðåáðàëüíîãî àòåðîñêëåðîçà)èëè êàêîé-ëèáî äðóãîé ñîìàòè÷åñêîé (õèðóðãè÷åñ-êîé, àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîé) ïàòîëîãèè.

Ñëåäóþùàÿ ïî ìàññîâîñòè ãðóïïà ñîìàòè÷åñêèõáîëüíûõ ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîé-ñòâàìè – ýòî 2 742 ïàöèåíòà ïîæèëîãî âîçðàñòà(ñòàðøå 60 ëåò). Ó 1 950 (32,3%) áîëüíûõ îáíàðó-æåíû ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ñâÿçàí-íûå ñ öåðåáðàëüíûì àòåðîñêëåðîçîì, ïðè÷åì ó1 320 (2/3 ÷àñòè èç ýòîé ïîäãðóïïû ïàöèåíòîâ èëèó 21,8% îò îáùåãî êîëè÷åñòâà èññëåäîâàííûõ áîëü-íûõ) îíè îãðàíè÷èâàëèñü íåâðîçî- è ïñèõîïàòîïîäîá-íîé ñèìïòîìàòèêîé íà ôîíå ëåãêîãî ìíåñòèêî-èíòåë-ëåêòóàëüíîãî ñíèæåíèÿ (èìåííî ýòèì ïàöèåíòàì ïî-æèëîãî âîçðàñòà òðåáîâàëàñü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿïîìîùü). Ó îñòàëüíûõ 630 (1/3 ÷àñòü èëè 10,43%)áîëüíûõ öåðåáðàëüíûì àòåðîñêëåðîçîì ðàññòðîé-ñòâà ïñèõèêè äîñòèãàëè óðîâíÿ ïñèõîòè÷åñêèõ(îáû÷íî ýòî áûëè êðàòêîâðåìåííûå ýïèçîäû ñïó-òàííîãî ñîçíàíèÿ, ÷àùå âñåãî â íî÷íîå âðåìÿ)(òàáë. 3).

Â äåÿòåëüíîñòè îòäåëåíèÿ (êàáèíåòà) ïñèõîòåðà-ïèè ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöû èñïîëüçîâàëàñü ìîäåëü«âçàèìîäåéñòâèÿ-ïðèêðåïëåíèÿ» (8, 10). Ñîãëàñíîýòîé ìîäèôèöèðîâàííîé ìîäåëè ïñèõîòåðàïåâò èïñèõèàòðû (îêàçûâàþùèå êîíñóëüòàòèâíî-ëå÷åá-íóþ ïîìîùü ñòàöèîíàðíûì ñîìàòè÷åñêèì áîëüíûìñ ñîïóòñòâóþùèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè)îáñóæäàþò ñ èíòåðíèñòàìè òàêòèêó ëå÷åíèÿ ïñèõè-÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, äëÿ òîãî, ÷òîáû â ïîñëåäóþ-ùåì ëå÷åíèå ìîã ïðîäîëæèòü ñàì âðà÷-èíòåðíèñò.Ïðè ýòîì ïñèõèàòðû îòäåëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè ñïî-ñîáñòâîâàëè ïîâûøåíèþ êâàëèôèêàöèè ìåäèöèí-ñêîãî ïåðñîíàëà â îáëàñòè äèàãíîñòèêè è òåðàïèè

Òàáëèöà 3

Распределение 6 040 стационарных соматических больных с психическими расстройствамипо соматической патологии

Ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ Êîëè÷åñòâî: àáñ. (%) Ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ Êîëè÷åñòâî: àáñ. (%)

Ñêåëåòíûå òðàâìû 978 (16,2%) ×åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû 852 (14,1%)

ÈÁÑ 833 (13,8%) Îæîãè 735 (12%)

Ãèïåðòîíèÿ 574 (9,5%) Öåðåáðî-âàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ 447 (7,4%)

Îòðàâëåíèå-èíòîêñèêàöèÿ 199 (3,3%) ×åëþñòíî-ëèöåâàÿ ïàòîëîãèÿ 145 (2,4%)

Áîëåçíè ïå÷åíè 121 (2%) Îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ÖÍÑ 109 (1,8%)

Ãëàçíàÿ ïàòîëîãèÿ 103 (1,7%) Èíôàðêò ìèîêàðäà 97 (1,6%)

Áîëåçíü ÆÊÒ 84 (1,4%) Àêóøåðñêàÿ ïàòîëîãèÿ 66 (1,1%)

Ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ 54 (0,9%) Òèðåîòîêñèêîç 54 (0,9%)

Îíêîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ 42 (0,7%) Âåãåòî-ñîñóäèñòàÿ äèñòîíèÿ 24 (0,4%)

77

ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ïîääåðæèâàÿ ïîñòîÿííîåñîòðóäíè÷åñòâî ñî ñïåöèàëèñòàìè, ðàáîòàþùèìè âîáùåìåäèöèíñêîé ñåòè.

Òàêàÿ ìîäåëü ïîçâîëÿåò ïðåîäîëåòü íåäîñòàòî÷-íóþ îñâåäîìëåííîñòü âðà÷åé-èíòåðíèñòîâ â îáëà-ñòè ïñèõèàòðèè, à òàêæå ñóùåñòâåííî ñíèçèòü ïî-òðåáíîñòè çäðàâîîõðàíåíèÿ â óçêèõ ñïåöèàëèñòàõïñèõèàòðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.

Äëÿ ýòîãî ïñèõèàòðàì è ïñèõîòåðàïåâòó îòäåëå-íèÿ ïñèõîòåðàïèè ïðèøëîñü ïîñòîÿííî ïðîâîäèòüñ âðà÷àìè-èíòåðíèñòàìè ñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíà-ðà ñåìèíàðñêèå çàíÿòèÿ ïî ïñèõèàòðèè è ïñèõîòå-ðàïèè, ïî ïðîôèëàêòèêå ñóèöèäîâ ñðåäè ñîìàòè÷åñ-êèõ áîëüíûõ, ïî íàèáîëåå ÷àñòûì êîìîðáèäíûìïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì, êîòîðûå ìîãóò âñòðå-÷àòüñÿ ó ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ, îáó÷èòü èíòåðíè-ñòîâ ïîíèìàíèþ íåîáõîäèìîñòè ñðàçó æå ïðîêîí-ñóëüòèðîâàòü òàêîãî ïàöèåíòà ñ ïñèõîòåðàïåâòîìèëè ïñèõèàòðîì (íå îòêëàäûâàòü òàêóþ êîíñóëüòà-öèþ íà ïðåäâûïèñíîé ïåðèîä), îáó÷èòü èõ ìåòîäè-êå ñîâìåñòíîãî âåäåíèÿ (ñîâìåñòíîãî ëå÷åíèÿ) ïî-äîáíûõ áîëüíûõ.

Ñîòðóäíèêàì îòäåëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè ïóòåì ïî-ñòîÿííîé ðàçúÿñíèòåëüíîé ðàáîòû ñ âðà÷àìè-èíòåð-íèñòàìè è çàâåäóþùèìè êëèíè÷åñêèõ îòäåëåíèéóäàëîñü äîáèòüñÿ ñëåäóþùåãî íåïðåìåííîãî óñëî-âèÿ: âñå ñîìàòè÷åñêèå áîëüíûå ñ ìàëåéøèìè ïðè-çíàêàìè êîìîðáèäíîñòè â ïëàíå ïñèõè÷åñêîãî íå-çäîðîâüÿ äîëæíû â ïåðâûé æå äåíü âûÿâëåíèÿ ëå-÷àùèì âðà÷îì ýòèõ ïðèçíàêîâ íàïðàâëÿòüñÿ íàêîíñóëüòàöèþ ïñèõèàòðà, ïñèõîòåðàïåâòà èëè ìåäè-öèíñêîãî ïñèõîëîãà.

Ãîðàçäî ïðîùå îáñòîèò äåëî ñ íàçíà÷åíèÿìè âðà-÷àìè-èíòåðíèñòàìè êîíñóëüòàöèé ïñèõèàòðà â ñëó-÷àÿõ âûÿâëåíèÿ ó ñîìàòè÷åñêîãî áîëüíîãî êîìîð-áèäíîé ïñèõîòè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (ñ ïñèõîìî-òîðíûì âîçáóæäåíèåì, ñïóòàííîñòüþ ñîçíàíèÿ,ãàëëþöèíàöèÿìè è áðåäîâûìè âûñêàçûâàíèÿìè).Òîãäà ñðî÷íûå çàÿâêè ïîñòóïàþò îò ëå÷àùèõ âðà-÷åé íåìåäëåííî.

Çàÿâêè íà êîíñóëüòàöèþ ïñèõèàòðîâ, ïñèõîòåðà-ïåâòà èëè ìåäèöèíñêîãî ïñèõîëîãà âûïîëíÿëèñü âòå÷åíèå áëèæàéøèõ 30 ìèí., à ñðî÷íûå çàÿâêè –íåìåäëåííî.

Êðîìå êîíñóëüòèðîâàíèÿ áîëüíûõ ïî çàÿâêàì îòëå÷àùèõ âðà÷åé è çàâåäóþùèõ êëèíè÷åñêèõ îòäåëå-íèé, ïñèõèàòðû è ïñèõîòåðàïåâò îòäåëåíèÿ ïñèõîòå-ðàïèè èíèöèàòèâíî îñóùåñòâëÿëè ïîâòîðíûå êîíñóëü-òàöèè (íåðåäêî ìíîãîêðàòíûå, èíîãäà åæåäíåâíûå)ðàíåå îñìîòðåííûõ áîëüíûõ â äèíàìèêå òåðàïèè.

Ïñèõèàòðàì îòäåëåíèÿ ÷àñòî ïðèõîäèëîñü êîí-òàêòèðîâàòü (ïî òåëåôîíó) ñ ó÷àñòêîâûìè ïñèõèàò-ðàìè ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ äèñïàíñåðîâ, ëå÷àùè-ìè âðà÷àìè òåõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëüíèö, ãäå ðà-íåå ëå÷èëèñü áîëüíûå.

Çà 5 ëåò ïñèõèàòðû îòäåëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè ïðî-êîíñóëüòèðîâàëè è ñîñòàâèëè çàêëþ÷åíèÿ íà îôîð-ìëåíèå 46 áîëüíûõ (0,8%) â äîìà èíòåðíàòû îáùå-ãî òèïà, à 3 áîëüíûõ (0,05%) – â ïñèõîíåâðîëîãè-÷åñêèå èíòåðíàòû.

Êîíñóëüòàöèè ïñèõèàòðà, ïñèõîòåðàïåâòà è ìåäè-öèíñêîãî ïñèõîëîãà äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ íàåäèíåñ áîëüíûì, íàïðèìåð, â ñâîáîäíîì êàáèíåòå. Îä-íàêî, â ñëó÷àå òÿæåñòè ñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ,ñòðîãîãî ïîñòåëüíîãî ðåæèìà (íàïðèìåð, èç-çà ñêå-ëåòíîãî âûòÿæåíèÿ), êîãäà ïðèõîäèòñÿ êîíñóëüòè-ðîâàòü áîëüíîãî ïðÿìî â ïàëàòå, áåñåäà âðà÷à-ïñè-õèàòðà, ïñèõîòåðàïåâòà èëè ìåäèöèíñêîãî ïñèõîëî-ãà ïðîâîäèòñÿ ñ ìàêñèìàëüíûì ó÷åòîì âðà÷åáíîéýòèêè è äåîíòîëîãèè.

Îñîáåííîñòü ðàáîòå ïñèõèàòðîâ, ïñèõîòåðàïåâòàè ìåäèöèíñêîãî ïñèõîëîãà îòäåëåíèÿ (êàáèíåòà)ïñèõîòåðàïèè ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöû ïðèäàåò òàê-æå êðàòêîâðåìåííîñòü ïðåáûâàíèÿ îñíîâíîãî êîí-òèíãåíòà ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå (îñî-áåííî â áîëüíèöàõ ñêîðîé ïîìîùè: â ñðåäíåì 15–20 äíåé) (8–10).

Íåîáõîäèìî îòìåòèòü åùå îäèí ñóùåñòâåííûéôàêò. Áîëüíûå äàþò ñîãëàñèå íà êîíñóëüòàöèþ ïñè-õèàòðà èëè ïñèõîòåðàïåâòà, ïðåäëîæåííóþ èì ëå-÷àùèì âðà÷îì-èíòåðíèñòîì, èëè ñàìè âûñêàçûâà-þò æåëàíèå ïîáåñåäîâàòü ñ ïñèõîòåðàïåâòîì. Áîëü-øèíñòâî èç íèõ ãîâîðÿò î òîì, ÷òî íèêîãäà áû íåðåøèëèñü îáðàòèòüñÿ â ðàéîííûé ïñèõîíåâðîëîãè-÷åñêèé äèñïàíñåð èç-çà îïàñåíèé ïîëó÷èòü «ÿðëûêïñèõè÷åñêè áîëüíîãî ÷åëîâåêà». Ñèòóàöèÿ, êîãäà âìíîãîïðîôèëüíîé ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå ó ïàöè-åíòà ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâà-ìè âîçíèêàåò ðåàëüíàÿ âîçìîæíîñòü îáñóäèòü ñâîèðàññòðîéñòâà ñ ìåäèöèíñêèì ïñèõîëîãîì, ïñèõîòå-ðàïåâòîì èëè ïñèõèàòðîì, ðàñöåíèâàåòñÿ òàêèìèïàöèåíòàìè êàê íàèáîëåå óäîáíàÿ, íå âûçûâàþùàÿòðåâîæíûõ îïàñåíèé ïåðåä ïðèêëåèâàíèåì ÿðëûêàäóøåâíîáîëüíîãî.

Íåîáõîäèìî îñòàíîâèòüñÿ íà ïðîöåäóðå ïåðåâî-äà ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõè-÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè; ðå÷ü ìîæåò èäòè ëèáî îáîëüíûõ ñ îäèíàêîâî ïðåäñòàâëåííîé ñîìàòè÷åñêîéè ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèåé – ýòè áîëüíûå (45 ÷åë.,0,7%) áûëè ïåðåâåäåíû â ñîìàòîïñèõèàòðè÷åñêèåîòäåëåíèÿ (ÑÏÎ) òåõ êðóïíûõ áîëüíèö, ãäå òàêèåîòäåëåíèÿ ðàçâåðíóòû, ëèáî – î áîëüíûõ, ó êîòîðûõñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ ïåðåñòàëà îïðåäåëÿòü èõñîñòîÿíèå – ýòè áîëüíûå (91 ÷åë., 1,5%) áûëè ïå-ðåâåäåíû â ïñèõèàòðè÷åñêèå áîëüíèöû.

Ðóêîâîäÿùèìè çäåñü ÿâëÿþòñÿ ïîëîæåíèÿ Çàêî-íà î ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è èíñòðóêöèè «Îïîðÿäêå îñóùåñòâëåíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ êîíñóëü-òàöèé è îñâèäåòåëüñòâîâàíèÿ áîëüíûõ â îáùåñîìà-òè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ è ïåðåâîäîâ èõ â ïñèõèàò-ðè÷åñêèå áîëüíèöû».

Åñëè ó ïñèõèàòðîâ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî êàáè-íåòà (îòäåëåíèÿ) åñòü àðãóìåíòèðîâàííàÿ Çàêîíîì îïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è âûøåóïîìÿíóòîé èíñò-ðóêöèåé óáåæäåííîñòü â îòñóòñòâèè îñíîâàíèé äëÿïåðåâîäà êîíêðåòíîãî áîëüíîãî, îíè äîëæíû îáúÿñ-íèòü ýòî êîëëåãàì-èíòåðíèñòàì. Ðå÷ü ìîæåò èäòè,íàïðèìåð, îá îñòðîì ñîìàòîãåííîì ïñèõîçå ñ òÿæå-ëîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé èëè èíòîêñèêàöèåé,èëè î âïåðâûå âîçíèêøåì ýïèçîäå ñïóòàííîñòè ñî-

78

çíàíèÿ ó ïðåñòàðåëîãî áîëüíîãî – â áîëüøèíñòâåïîäîáíûõ ñëó÷àåâ íåîáõîäèìîñòü â ïåðåâîäå íàôîíå àäåêâàòíîé òåðàïèè îòïàäàåò ñàìà ñîáîé.

Íàëè÷èå â ìíîãîïðîôèëüíîé ñîìàòè÷åñêîé áîëü-íèöû øòàòíûõ ïñèõèàòðà, ïñèõîòåðàïåâòà è ìåäè-öèíñêîãî ïñèõîëîãà, äàþò âîçìîæíîñòü â òå÷åíèå15–30 ìèíóò ïîñëå ïîäà÷è çàÿâêè íà êîíñóëüòàöèþîñóùåñòâèòü åå ýòèìè ñïåöèàëèñòàìè. Ýòî ñîçäàåòèñêëþ÷èòåëüíî áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ (è äëÿ âðà-÷åé-èíòåðíèñòîâ, è äëÿ ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ ñêîìîðáèäíûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè) äëÿîñóùåñòâëåíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïñèõèàòðè÷åñ-êîé, ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé èëè ìåäèêî-ïñèõîëîãè-÷åñêîé ïîìîùè â íàèáîëåå ùàäÿùèõ, íå òðàâìèðó-þùèõ ïàöèåíòîâ óñëîâèÿõ.

Â ïëàíå ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîé ðàáîòû âñå ñïå-öèàëèñòû îòäåëåíèÿ ïñèõîòåðàïèè ïîñòîÿííî ïðî-

âîäèëè ðàçúÿñíèòåëüíóþ ðàáîòó ñ âðà÷àìè êëèíè-÷åñêèõ îòäåëåíèé áàçîâîé áîëüíèöû ïî óòî÷íåíèþïîêàçàíèé ê êîíñóëüòàöèÿì ìåäèöèíñêîãî ïñèõîëî-ãà, ïñèõîòåðàïåâòà è ïñèõèàòðà, ïðîâîäèëèñü ñåìè-íàðû ñ ñîòðóäíèêàìè áîëüíèöû ïî ïñèõîïðîôèëàê-òè÷åñêîé òåìàòèêå. Ìåäèöèíñêîìó ïñèõîëîãó èïñèõîòåðàïåâòó èíîãäà ïðèõîäèòñÿ ó÷àñòâîâàòü âðàçðåøåíèè êîíôëèêòîâ ìåæäó ñîòðóäíèêàìè áîëü-íèöû.

Òàêèì îáðàçîì, ïÿòèëåòíèé îïûò îêàçàíèÿ ïñè-õîòåðàïåâòè÷åñêîé, ïñèõèàòðè÷åñêîé è íàðêîëîãè-÷åñêîé ïîìîùè áîëüíûì ñîìàòè÷åñêîãî ñòàöèîíà-ðà ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìèïîêàçàë, ÷òî äåÿòåëüíîñòü îòäåëåíèÿ (êàáèíåòà)ïñèõîòåðàïèè â ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå ÿâëÿåòñÿàäåêâàòíîé è ýôôåêòèâíîé îðãàíèçàöèîííîé ôîð-ìîé ïîìîùè ýòèì áîëüíûì.


1. Áðîéòèãàì Â., Êðèñòèàí Ï., Ðàä Ì. Ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ìå-äèöèíà. Êðàòêèé ó÷åáíèê (ïåðåâîä ñ íåì. 5-ãî èçäàíèÿ). – 1999.– 376 ñ.

2. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á., Áîãîìîëîâà Å.Ä. è ñîàâò. Î ðàáî-òå ñîìàòîïñèõèàòðè÷åñêèõ îòäåëåíèé â ñòðóêòóðå ìíîãîïðîôèëüíûõáîëüíèö // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. – 1990. – ¹ 11. – Ñ. 82–86.

3. Äîêëàä î ñîñòîÿíèè çäðàâîîõðàíåíèÿ â ìèðå. 2001 ãîä. Ïñè-õè÷åñêîå çäîðîâüå: íîâîå ïîíèìàíèå, íîâàÿ íàäåæäà. – Èçäàíèå Âñå-ìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, 2001. – 215 ñ.

4. Êàçàêîâöåâ Á.À. Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïî-ìîùè â Ðîññèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1999. –Ò. 9, ¹ 1. – Ñ. 82–84.

5. Êàçàêîâöåâ Á.À., Ñèäîðêîâà Ë.Ô., Ìóðàøîâà Å.È. è ñîàâò.Îðãàíèçàöèÿ è ïðîåêòèðîâàíèå âíåáîëüíè÷íûõ ó÷ðåæäåíèé è ïîä-ðàçäåëåíèé, îêàçûâàþùèõ ïñèõèàòðè÷åñêóþ è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþïîìîùü â ðåãèîíàõ Ðîññèè. Ðåêîíñòðóêöèÿ êðóïíûõ ïñèõèàòðè÷åñ-êèõ ñòàöèîíàðîâ. – Ì., 1999. – 304 ñ.

6. Êàòêîâà È.Ï., Áîéêî Þ.Ï., Àïïåíÿíñêèé À.È. è ñîàâò. Çàäà÷èïñèõîòåðàïåâòîâ, òåðàïåâòîâ è íåâðîëîãîâ ïî ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêî-ìó ëå÷åíèþ íà ýòàïàõ ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè â òåð-ðèòîðèàëüíîé ïîëèêëèíèêå äëÿ âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ. Ìåòîäè÷åñêèåðåêîìåíäàöèè. – 2000. – 22 ñ.

7. Êðàñíîâ Â.Í. Ýòè÷åñêèå ïðîáëåìû ñîâðåìåííîé ïñèõèàòðèè //Íåçàâèñèìûé ïñèõèàòðè÷åñêèé æóðíàë. – 2002. – ¹ 3. – Ñ. 12–17.

8. Ïðîêóäèí Â.Í. Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ñëóæáà â ìíîãîïðîôèëü-íîé ñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. – 2001.– ¹ 5. – Ñ. 49–51.

9. Ïðîêóäèí Â.Í. Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ñëóæáà â ìíîãîïðîôèëüíîéñîìàòè÷åñêîé áîëüíèöå // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. – 2002. –¹ 2. – Ñ. 63–67.

10.Ïðîêóäèí Â.Í., Ìóçû÷åíêî À.Ï., Õóíäàíîâ Ë.Ë. Íàðêîëîãè-÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó áîëüíûõ ìíîãîïðîôèëüíîé ñîìàòè÷åñêîéáîëüíèöû (êëèíèêà, ýïèäåìèîëîãèÿ, òåðàïèÿ, ìîäåëè ìåäèöèíñêîéïîìîùè) // Íàðêîëîãèÿ. – 2002. – ¹ 6. – Ñ. 68–72.

11. Ñìóëåâè÷ À.Á., Ñûðêèí À.Ë., Êîçûðåâ Â.Í. è ñîàâò. Ïñèõîñî-ìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (êëèíèêà, ýïèäåìèîëîãèÿ, òåðàïèÿ, ìîäå-ëè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè) // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. – 1999.– ¹ 4. – Ñ. 4–15.

12.Õîëìîãîðîâà À.Á., Äîâæåíêî Ò.Â., Ãàðàíÿí Í.Ã. è ñîàâò. Âçàè-ìîäåéñòâèå ñïåöèàëèñòîâ áðèãàäû â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ïñèõè÷åñ-êèõ ðàññòðîéñòâ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2002. –Ò. 12, ¹ 4. – Ñ. 61–65.

13.Þäèí Ò.È. Î÷åðêè èñòîðèè îòå÷åñòâåííîé ïñèõèàòðèè. – Ì.,1951. – 497 ñ.

79

Ïðîáëåìà êîìïëåêñíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìî-ùè áîëüíûì ñ ïåðâûìè ïñèõîòè÷åñêèìè ïðèñòó-ïàìè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèîáðåòàåò âñå áîëüøóþàêòóàëüíîñòü. Ñëåäóåò îòìåòèòü ìíîãîàñïåêòíîñòüðàññìàòðèâàåìûõ âîïðîñîâ: ýòî è ðàííåå âûÿâëå-íèå ïåðâûõ ïðèçíàêîâ ðàçâèâàþùåãîñÿ çàáîëåâà-íèÿ ñ ñîêðàùåíèåì âðåìåíè íåëå÷åííîãî ïñèõîçà,è âûáîð àäåêâàòíîé òåðàïåâòè÷åñêîé òàêòèêè, èîðãàíèçàöèÿ ïîääåðæèâàþùåãî è ïðîòèâîðåöèäèâ-íîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ. Íà êàæäîì èç ýòèõ ýòà-ïîâ ïîìîùü íå îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî íàçíà÷åíè-åì àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, à âêëþ÷àåò êîìï-ëåêñ ôàðìàêîòåðàïåâòè÷åñêèõ è ïñèõîñîöèàëüíûõâìåøàòåëüñòâ, íàïðàâëåííûõ íà âîçìîæíî áîëååïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíè-ðîâàíèÿ è êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ è èõ ðîäñòâåí-íèêîâ, óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ âîçìîæíîñòåé ïà-öèåíòîâ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåïàðàòàìè ïåðâîé ëèíèè âñëó÷àÿõ âïåðâûå âîçíèêøèõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñîñòî-ÿíèé ñ÷èòàþòñÿ àòèïè÷íûå àíòèïñèõîòèêè. Ïðèýòîì, âîïðåêè âûñêàçûâàåìîìó èíîãäà ìíåíèþ îðàâíîçíà÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ íåéðîëåï-òè÷åñêèõ ñðåäñòâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ, âíèìàòåëüíûéàíàëèç ïîçâîëÿåò âûäåëèòü ñïåêòð ïñèõîòðîïíîéàêòèâíîñòè êàæäîãî ïðåïàðàòà, îñîáåííîñòè åãîâëèÿíèÿ íà ñîöèàëüíîå âîññòàíîâëåíèå áîëüíûõ,äèíàìèêó èõ íåéðîêîãíèòèâíûõ ïîêàçàòåëåé.

Àìèñóëüïðèä (òîðãîâîå íàçâàíèå – ñîëèàí) – àòè-ïè÷íûé àíòèïñèõîòèê, îòíîñèòåëüíî íåäàâíî çàðå-ãèñòðèðîâàííûé â Ðîññèè. Äîñòàòî÷íûé îòå÷å-ñòâåííûé îïûò åãî ïðèìåíåíèÿ åùå íå íàêîïëåí.Êàê ñëåäóåò èç çàðóáåæíûõ èññëåäîâàíèé (1–4), âòîì ÷èñëå ïðîâåäåííûõ íà îñíîâå ïðèíöèïîâ äî-êàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, ïðåïàðàò îáëàäàåò îò÷åòëè-âîé àíòèïñèõîòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, ñîïîñòàâèìîéñ òðàäèöèîííûìè íåéðîëåïòèêàìè, îäíàêî âûçûâà-åò ìåíüøå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è îêàçûâàåò âëèÿ-íèå íà íåãàòèâíóþ ñèìïòîìàòèêó.

Îòå÷åñòâåííûõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõàìèñóëüïðèäó, â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå íàì îáíàðó-æèòü íå óäàëîñü. Â äàííîé ñòàòüå ïðåäñòàâëåí îïûòåãî ïðèìåíåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ïåðâûìè ïðèñòóïàìèøèçîôðåíèè è ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãîñïåêòðà. (Êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ îñóùåñòâëÿ-ëèñü â ðàìêàõ íàòóðàëèñòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿèñïîëüçîâàíèÿ ñîëèàíà íà ðàííèõ ýòàïàõ øèçîô-ðåíè÷åñêîãî ïðîöåññà ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâûìè ïñè-õîòè÷åñêèìè ïðèñòóïàìè, ÿâëÿþùåãîñÿ ÷àñòüþêîìïëåêñíîé ïðîãðàììû ïîìîùè äàííîìó êîíòèí-ãåíòó).

Ëå÷åíèå àìèñóëüïðèäîì (ñîëèàíîì) ïðîâîäèëîñü17 áîëüíûì (11 ìóæ. è 6 æåí., ñðåäíèé âîçðàñò25,2±5,0 ëåò). Â 10 ñëó÷àÿõ áûëà äèàãíîñòèðîâàíàïàðàíîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ ñ ýïèçîäè÷åñêèì òå÷åíè-åì è ñòàáèëüíûì äåôåêòîì, â 3-õ ñëó÷àÿõ – ïàðà-íîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ ñ ýïèçîäè÷åñêèì òå÷åíèåì èíàðàñòàþùèì äåôåêòîì, â îäíîì – øèçîàôôåêòèâ-íîå ðàññòðîéñòâî è â òðåõ – øèçîòèïè÷åñêîå ðàñ-ñòðîéñòâî. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ â ñðåäíåìñîñòàâëÿëà 3,2±1,6 ëåò, êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ –2,1±0,9.

Ó÷èòûâàÿ ëèòåðàòóðíûå äàííûå (1–4) îá îò÷åò-ëèâîì äåéñòâèè ïðåïàðàòà íà íåãàòèâíóþ ñèìïòî-ìàòèêó (ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, â ýòèõ ðàáîòàõ ðå÷üèäåò íå òîëüêî î ñîáñòâåííî äåôèöèòàðíûõ ïðîÿâ-ëåíèÿõ, íî è òàê íàçûâàåìîé âòîðè÷íîé íåãàòèâíîéñèìïòîìàòèêå), â èññëåäîâàíèå îòáèðàëèñü ïàöèåí-òû, â ñòàòóñå êîòîðûõ çíà÷èòåëüíûé óäåëüíûé âåñçàíèìàëè äåïðåññèâíûå, ñóáäåïðåññèâíûå è àïàòî-àäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ñíèæåíèå âîëåâûõïîáóæäåíèé, òåíäåíöèÿ ê ñîöèàëüíîé èçîëÿöèè,ïàäåíèå ïñèõè÷åñêîé ïðîäóêòèâíîñòè, ýìîöèîíàëü-íàÿ íèâåëèðîâêà.

Ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâûå ïåðåæèâàíèÿ íà ìî-ìåíò íàçíà÷åíèÿ ñîëèàíà ëèáî îòñóòñòâîâàëè, ëèáîíîñèëè íåðàçâåðíóòûé, ðåäóöèðîâàííûé õàðàêòåð,íå îòðàæàÿñü èëè îòðàæàÿñü ëèøü â ìèíèìàëüíîé

ÓÄÊ 616.895.8–085:615.214

ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÀÌÈÑÓËÜÏÐÈÄÀ (ÑÎËÈÀÍÀ)Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÅÐÂÛÌÈ ÏÑÈÕÎÒÈ×ÅÑÊÈÌÈ

ÝÏÈÇÎÄÀÌÈ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ ÍÀ ÐÀÍÍÈÕ ÝÒÀÏÀÕØÈÇÎÔÐÅÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÖÅÑÑÀ

À. Ñ. Äîðîäíîâà, Ë. Ã. Ìîâèíà, Å. À. Áåëîêóðîâà

Îòäåëåíèå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðèè è îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîéïîìîùè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè

80

ñòåïåíè íà ïîâåäåíèè áîëüíûõ. (Ïðåïàðàò íàçíà-÷àëñÿ ïðè íàëè÷èè ïîäîñòðîé ïñèõîòè÷åñêîé ñèì-ïòîìàòèêè, íà ýòàïå ñòàíîâëåíèÿ ðåìèññèè, êîãäàâûðàæåííîñòü ïðîäóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ áûëà âçíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ðåäóöèðîâàíà èëè ïàöèåíòàìñ ãèïîòèìè÷åñêèìè ðåìèññèÿìè. Â ïîñëåäíèõ ñëó-÷àÿõ îñóùåñòâëÿëñÿ ïåðåõîä ñ ïðåäøåñòâóþùåéíåéðîëåïòè÷åñêîé òåðàïèè íà ñîëèàí).

Äëÿ áîëüíûõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, áûëè õàðàêòåð-íû æàëîáû íà ñëàáîñòü, âÿëîñòü, íåæåëàíèå íè÷åìçàíèìàòüñÿ, áåçðàçëè÷èå ê îêðóæàþùåìó. Îíè ìíî-ãî ëåæàëè, íå ïðèíèìàëè ó÷àñòèÿ â æèçíè ñåìüè,èçáåãàëè êîíòàêòîâ, áîëüøóþ ÷àñòü äíÿ ïðîâîäèëèâ ïàññèâíîì ñîçåðöàíèè, íè÷åì íå çàíèìàÿñü. Ðà-áîòîñïîñîáíîñòü áûëà çíà÷èòåëüíî ñíèæåíà. Ýòîïðîÿâëÿëîñü òàêæå â ðåçêîì îãðàíè÷åíèè èíòåëëåê-òóàëüíîé ïðîäóêòèâíîñòè: ïàöèåíòû ãîâîðèëè, ÷òî«îòóïåëè», íè÷åãî íå çàïîìèíàþò, íå ìîãóò ÷èòàòü,áåñïîêîÿò òðóäíîñòè ñîñðåäîòî÷åíèÿ âíèìàíèÿ,«ãîëîâà ïóñòàÿ», «íåò ìûñëåé». Òðóäíî áûëî íà÷àòüêàêîå-ëèáî äåéñòâèå, ðóòèííàÿ ïîâñåäíåâíàÿ àêòèâ-íîñòü òðåáîâàëà çíà÷èòåëüíûõ óñèëèé, «âñå íàäîñåáÿ çàñòàâëÿòü».

Äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà, êàê ïðàâèëî, õàðàê-òåðèçîâàëèñü ïðåîáëàäàíèåì àïàòî-àäèíàìè÷åñêî-ãî è àíãåäîíè÷åñêîãî êîìïîíåíòîâ. Áîëüíûå ãîâî-ðèëè î ïîòåðå ýìîöèîíàëüíîãî òîíóñà, «ïñèõîëîãè-÷åñêîé óñòàëîñòè»; èõ íè÷åãî íå ðàäîâàëî, èñ÷åç«âêóñ æèçíè», êîòîðàÿ ñòàëà «ìåõàíè÷åñêîé»(«æèâó ïî ïðèâû÷êå, ïî çàâåäåííîìó ïîðÿäêó»),áûëè óòðà÷åíû ïðåæíèå èíòåðåñû, âñå ñòàëî áåç-ðàçëè÷íî.

Ðîäñòâåííèêè ïàöèåíòîâ îòìå÷àëè èõ ýìîöèî-íàëüíóþ îòãîðîæåííîñòü, ïîãðóæåííîñòü â ñåáÿ,îòñòðàíåííîñòü, ïîòåðþ êîíòàêòà ñ íèìè.

Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò îïðåäåëåíèå íà-÷àëüíûõ äîç ñîëèàíà. Ïðè ïîïûòêå íàçíà÷åíèÿ ïðå-ïàðàòà â ñëó÷àÿõ íåðàçâåðíóòîñòè ïñèõîïàòîëîãè-÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â äîçå ìåíåå 300 ìã/ñóò íà2-îé–3-èé äåíü òåðàïèè ïàöèåíòû íà÷èíàëè æàëî-âàòüñÿ íà âçáóäîðàæåííîñòü, ñóáúåêòèâíîå íåïðè-ÿòíîå îùóùåíèå âíóòðåííåé íàïðÿæåííîñòè,«âçâèí÷åííîñòè» (êàê áóäòî ÷òî-òî «êðóòèò âíóò-ðè», íå äàåò óñïîêîèòüñÿ, «êóäà-òî ãîíèò»). Ïðèýòîì, íå îòìå÷àëîñü ïðîÿâëåíèé íåéðîëåïòè÷åñêî-ãî ñèíäðîìà, àêàòèçèè, à ïîâûøåíèå äîçû äî 400ìã è âûøå ïðèâîäèëî ê èñ÷åçíîâåíèþ ýòèõ îùóùå-íèé ïðè ñîõðàíåíèè àêòèâèðóþùåãî äåéñòâèÿ ïðå-ïàðàòà.

Ïîýòîìó â ïîñëåäóþùåì ïðåïàðàò íàçíà÷àëñÿñðàçó â äîçå íå íèæå 300 ìã â äåíü, â áîëüøèíñòâåñëó÷àåâ – 400–800 ìã/ñóò (ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ äîçà –594,1±233,1 ìã).

Óæå íà íà÷àëüíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ, ïðàêòè÷åñêè ñðà-çó æå ïîñëå íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòà ïðîÿâëÿëîñü åãîàêòèâèðóþùåå äåéñòâèå: ïàöèåíòû ñòàíîâèëèñü æè-âåå, àêòèâíåå, óìåíüøàëîñü îùóùåíèå âÿëîñòè, ñëà-áîñòè, ðàçáèòîñòè. Áîëüíûå âêëþ÷àëèñü â ïîâñåäíåâ-íóþ æèçíü, îáðàùàëèñü ê «îòëîæåííûì íà ïîòîì»äåëàì, íà÷èíàëè èíòåðåñîâàòüñÿ çàáîòàìè ñåìüè.

Ó áîëüíûõ âîññòàíàâëèâàëèñü àêòèâíîñòü, æåëà-íèå çàíèìàòüñÿ ïîâñåäíåâíûìè äåëàìè. Îíè ïåðå-ñòàâàëè çàëåæèâàòüñÿ â ïîñòåëè, ïðîÿâëÿëè èíòåðåñê îáùåíèþ ñ îêðóæàþùèìè, âîçîáíîâëÿëè ïðå-æíèå êîíòàêòû, óòðà÷åííûå â ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ.Çàìåòíî óëó÷øàëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü è æåëàíèåâûïîëíÿòü ñâîè îáÿçàííîñòè. Ðÿä ïàöèåíòîâ ïðî-äîëæèë îáó÷åíèå, äâîå, çàíèìàâøèåñÿ èíòåëëåêòó-àëüíûì òðóäîì, ëèêâèäèðîâàëè ñâîè çàäîëæåííî-ñòè, çà ÷òî äîëãîå âðåìÿ «íå ìîãëè âçÿòüñÿ», ïîâû-ñèëàñü ïðîäóêòèâíîñòü äåÿòåëüíîñòè. Ïîñòåïåííîâîññòàíàâëèâàëèñü ïðåæíèå èíòåðåñû, âîçîáíîâëÿ-ëèñü ñóùåñòâîâàâøèå ðàíåå óâëå÷åíèÿ, ïîÿâëÿëñÿèíòåðåñ ê ïðîòèâîïîëîæíîìó ïîëó.

Äàííûå èçìåíåíèÿ âûñîêî îöåíèâàëèñü áîëüíû-ìè, êîòîðûå îòìå÷àëè â ýòèõ ñëó÷àÿõ êà÷åñòâåííîíîâîå ñàìî÷óâñòâèå ïðè ïðîäîëæåíèè ïñèõîòðîï-íîé òåðàïèè – áåç «çàäàâëåííîñòè», «ïîòåðè÷óâñòâ», à íàîáîðîò, îòìå÷àëè ñòèìóëÿöèþ æèçíåí-íûõ ñèë, «ïîÿâëåíèå ñòåðæíÿ», æåëàíèå è âîçìîæ-íîñòü «ñòàòü ñàìèì ñîáîé». Ýòî æå ðåãèñòðèðîâà-ëè è ðîäñòâåííèêè ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ãîâîðèëèïðî ñâîèõ ðîäíûõ, ÷òî ïîñòåïåííî âîçâðàùàåòñÿ«ïðåæíèé ÷åëîâåê», êîòîðîãî îíè çíàëè ðàíüøå.

Ñëåäóåò îòìåòèòü è ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ïðå-ïàðàòà íà ïðîäóêòèâíóþ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêóþ ñèì-ïòîìàòèêó. Â íàèáîëüøåé ñòåïåíè ïðåïàðàò îêàçàë-ñÿ ýôôåêòèâíûì â îòíîøåíèè ïîäîñòðûõ äåïðåñ-ñèâíî-áðåäîâûõ ñîñòîÿíèé ñ íåðàçâåðíóòîñòüþáðåäîâîãî êîìïîíåíòà ñèíäðîìà, êîãäà çà ôàñàäîìäåïðåññèâíûõ ïåðåæèâàíèé âûÿâëÿëèñü îòðûâî÷-íûå èëè ïîòåðÿâøèå àôôåêòèâíóþ íàñûùåííîñòü,«ïðèâû÷íûå» èäåè îòíîøåíèÿ, çíà÷åíèÿ, îòíåñåíèå÷óæîé ðå÷è ê ñåáå, îòäåëüíûå áðåäîâûå èíòåðïðå-òàöèè, ëîêàëèçîâàííûé, îãðàíè÷åííûé îïðåäåëåí-íûìè óñëîâèÿìè èëè îáñòîÿòåëüñòâàìè, íåðåäêîíåñèñòåìàòèçèðîâàííûé áðåä ïðåñëåäîâàíèÿ, èíîã-äà ñ îòäåëüíûìè, ñèíäðîìàëüíî íåçàâåðøåííûìèïðîÿâëåíèÿìè ïñèõè÷åñêèõ àâòîìàòèçìîâ â âèäåíàïëûâîâ ìûñëåé, ýëåìåíòîâ ñèíäðîìà îòêðûòîñ-òè, îùóùåíèÿ ÷óæäîñòè ìûñëèòåëüíîãî ïðîöåññà,«ñäåëàííîñòè» îùóùåíèé.

Âàæíî, ÷òî â ýòèõ íàáëþäåíèÿõ êóïèðîâàíèå áðå-äîâîé ñîñòàâëÿþùåé ñèíäðîìà, êàê ïðàâèëî, ïðîèñ-õîäèëî ïàðàëëåëüíî ñ ðåäóêöèåé (â ÷àñòè ñëó÷àåââïëîòü äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ) è äåïðåññèâíûõïåðåæèâàíèé. Áîëüíûå ãîâîðèëè îá èñ÷åçíîâåíèèïîäàâëåííîñòè, âíóòðåííåé ñêîâàííîñòè, îùóùåíèÿòÿæåñòè íà äóøå; ìèð ïðåäñòàâàë áîëåå ñâåòëûì,ïîÿâëÿëèñü ïåðñïåêòèâû, æåëàíèå ÷òî-òî äåëàòü. Ïðèýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ÷åì áîëüøå â ñòðóêòóðåñëîæíîãî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ çàíè-ìàëà ìåñòî äåïðåññèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà, òåì ëó÷øåîêàçûâàëñÿ òåðàïåâòè÷åñêèé îòâåò.

Íàîáîðîò, ñèìïòîìàòèêà âåðáàëüíîãî ãàëëþöèíî-çà (âîîáùå ñëîæíåå ïîääàþùåãîñÿ òåðàïèè) ïðè íà-çíà÷åíèè ñîëèàíà ïîäâåðãàëàñü ðåäóêöèè ëèøü â íå-çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè. Îòìå÷àâøàÿñÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà áûëà ñâÿçàíà, êàê ïðàâèëî,ñ óìåíüøåíèåì âûðàæåííîñòè äåïðåññèè ïðè äåïðåñ-

81

ñèâíî îêðàøåííîì ñîäåðæàíèè ãàëëþöèíàöèé è ïðî-ÿâëÿëàñü â óëó÷øåíèè ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâà-íèÿ áîëüíûõ. Â îäíîì íàáëþäåíèè èìåëî ìåñòî óñè-ëåíèå ãàëëþöèíàòîðíîé ïðîäóêöèè, ïîòðåáîâàâøååîòìåíû ïðåïàðàòà è èçìåíåíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ.

Ïðåïàðàò â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ïåðåíîñèë-ñÿ õîðîøî è íè â îäíîì ñëó÷àå íå áûë îòìåíåíâñëåäñòâèå íåéðîëåïòè÷åñêèõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâòåðàïèè (âîçíèêàâøèõ, êàê ïðàâèëî, ïðè âûñîêèõäîçàõ: 800–1 200 ìã/ñóò), êîòîðûå ëåãêî êóïèðîâà-ëèñü íàçíà÷åíèåì êîððåêòîðîâ.

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìîêàçàëñÿ äèàïàçîí äîç 400–800 ìã/ñóò. Ïðè ýòîìàêòèâèðóþùåå äåéñòâèå ïðåïàðàòà â çíà÷èòåëüíîéñòåïåíè ñîõðàíÿëîñü è ïðè ïîâûøåíèè äîçèðîâîêäî óêàçàííîé âåðõíåé ãðàíèöû. Â òî æå âðåìÿ áî-ëåå âûñîêèå äîçû (ïðè íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíî-ñòè àíòèïñèõîòè÷åñêîé òåðàïèè è ïîïûòêàõ äîñ-òè÷ü ïîëíîé ðåìèññèè, ñâîáîäíîé îò ïñèõîïàòîëî-ãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè) íå ïðèâîäèëè ê ëó÷øèìðåçóëüòàòàì ëå÷åíèÿ.

Òàêèì îáðàçîì, àòèïè÷íûé àíòèïñèõîòèê àìè-ñóëüïðèä (ñîëèàí), ñóäÿ ïî êëèíè÷åñêîìó âïå-÷àòëåíèþ, îáëàäàåò ñâîåîáðàçíûì ñïåêòðîì ïñè-õîòðîïíîé àêòèâíîñòè, â îïðåäåëåííîé ñòåïåíèîòëè÷àþùèì åãî îò äðóãèõ ïðåïàðàòîâ ýòîéãðóïïû. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíû òèìîíåéðîëåïòè-÷åñêèå ñâîéñòâà, ïîçâîëÿþùèå ñ óñïåõîì ïðèìå-íÿòü åãî ó áîëüíûõ ñ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèìè îá-ðàçîâàíèÿìè, â ñòðóêòóðå êîòîðûõ çíà÷èòåëüíûéóäåëüíûé âåñ çàíèìàþò äåïðåññèâíûå ðàññòðîé-ñòâà. Ïðåïàðàò ýôôåêòèâåí òàêæå ó ïàöèåíòîâ ñàïàòî-àäèíàìè÷åñêîé è ãèïîáóëè÷åñêîé ñèìïòî-ìàòèêîé, ïðè íàðóøåíèÿõ ïîâåäåíèÿ ñ äåïðåñ-ñèâíîé àóòèçàöèåé, ñíèæåíèåì êîíòàêòîâ ñ îê-ðóæàþùèìè, îò÷óæäåíèåì, ïîòåðåé ïðîäóêòèâ-íîñòè, õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ è çàìåòíî óëó÷øàåòñîöèàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå è êà÷åñòâî æèç-íè áîëüíûõ. Ñðåäè äðóãèõ àòèïè÷íûõ íåéðî-ëåïòèêîâ îí ìîæåò íàéòè ïðèìåíåíèå â òîì ÷èñ-ëå äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ íà ðàííèõ ýòàïàõ øè-çîôðåíè÷åñêîãî ïðîöåññà.


1. Lecrubier Y. Amisulpride: progress and outcomes // Curr. Med.Opin. – 2002. – Vol. 18, Suppl. 3. – P. s8–s22.

2. Leucht S. Amisulpride a selective dopamine antagonist andatypical antipsychotic: results of a meta-analysis of randomised controlledtrials // Int. J. Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7, Suppl. l. – P.S15–S20.

3. Moller H.J., Boyer P. Amisulpride in the treatment of subchronicand chronic schizophrenia with acute exacerbation: a double-blindcomparison with haloperidol // Psychopharmacology. – 1997. – Vol. 132.– P. 396–401.

4. Storosum J.G., Elferink A.J., van Zweiten B.J. et al. Amisulpride:is there a treatment for negative symptoms in schizophrenia patients? //Schizophr. Bull. – 2002. – Vol. 28, N 2. – P. 193–201.

82

Ðàçâèòèå îòå÷åñòâåííîé ïñèõèàòðèè è êëèíè÷åñ-êîé ïñèõîëîãèè â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ õàðàêòå-ðèçóåòñÿ ðàñòóùèì îñîçíàíèåì íåîáõîäèìîñòè öå-ëîñòíîãî ïîäõîäà ê ïðîáëåìå ïñèõè÷åñêîãî çäîðî-âüÿ. Áèîïñèõîñîöèàëüíûé ïîäõîä, ïðèøåäøèé íàñìåíó áèîëîãè÷åñêîìó è ïñèõîëîãè÷åñêîìó ðåäóê-öèîíèçìó, çàâîåâûâàåò âñå áîëüøå ñòîðîííèêîâ (1,4). Ïàðàëëåëüíûé ïðîöåññ íàáèðàåò ñèëó è â äðó-ãèõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû. Ñòàíîâëåíèå èíñòèòóòàâðà÷à îáùåé (ñåìåéíîé) ïðàêòèêè çàêîíîìåðíî ñî-ïðîâîæäàåòñÿ èçìåíåíèåì äîìèíèðóþùåé â ñîçíà-íèè âðà÷à íåïñèõèàòðà ïàðàäèãìû ìûøëåíèÿ, îñ-íîâàííîé íà àáñîëþòèçàöèè ðîëè áèîëîãè÷åñêèõôàêòîðîâ. Äàâíî ïðèçíàííàÿ ïñèõèàòðàìè êîíöåï-öèÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ñåãîäíÿíå òîëüêî ïîäòâåðæäàåòñÿ, íî è íàõîäèò øèðîêîåïðàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå â îáùåé âðà÷åáíîé ïðàê-òèêå, ñâèäåòåëüñòâîì ÷åìó ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííî ðà-ñòóùåå ÷èñëî ïóáëèêàöèé â íàó÷íîé ïå÷àòè (7–9).Â òî æå âðåìÿ öåëîñòíîñòü ÷åëîâåêà êàê îðãàíèç-ìà è ëè÷íîñòè íå ìîæåò îòîæäåñòâëÿòüñÿ èñêëþ÷è-òåëüíî ñ âûäåëåíèåì òåëåñíîãî è äóøåâíîãî íà÷àëåãî ñóùåñòâîâàíèÿ. ×åëîâå÷åñêàÿ ñóùíîñòü íàìíî-ãî øèðå è ìíîãîãðàííåé, â òîì ÷èñëå è â îáëàñòè,ñâÿçàííîé ñî çäîðîâüåì è áîëåçíüþ.

Çäîðîâüå â åãî èíòåãðàëüíîì ïîíèìàíèè ìîæåòáûòü îïðåäåëåíî êàê ôóíäàìåíòàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü÷åëîâåêà ê óñòîé÷èâîìó ãàðìîíè÷íîìó ðàçâèòèþ èîáåñïå÷åíèþ âûñîêîãî êà÷åñòâà æèçíè êàæäîãîèíäèâèäà è îáùåñòâà â öåëîì. Â ñâÿçè ñ ýòèì ïî-ìèìî ñîìàòè÷åñêîãî (òåëåñíîãî) è ïñèõè÷åñêîãî(äóøåâíîãî) çäîðîâüÿ öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü åùåîäíî îáÿçàòåëüíîå óñëîâèå. Ïîëíîöåííîå ñóùåñòâî-âàíèå ÷åëîâåêà íåâîçìîæíî áåç êðèòè÷åñêîãî îñ-ìûñëåíèÿ è ïîèñêà ñâîåãî ñîáñòâåííîãî ïóòè âæèçíè, ÷òî èíîãäà âûäåëÿåòñÿ êàê ïñèõîëîãè÷åñêîå(äóõîâíîå) çäîðîâüå (2).

Â ïðàêòèêå ðàáîòû ñåìåéíîãî âðà÷à â ñèëó îáúåê-òèâíûõ è ñóáúåêòèâíûõ ïðè÷èí ìîãóò èãíîðèðî-âàòüñÿ âàæíûå ñîöèîêóëüòóðàëüíûå ôàêòîðû (10).

ÓÄÊ 616.892–02:616.1/.4–072.8

ÈÍÒÅÃÐÀÖÈß ÁÈÎÏÑÈÕÎÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÄÕÎÄÀÂ ÎÁÙÅÂÐÀ×ÅÁÍÓÞ ÏÐÀÊÒÈÊÓ:

ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ È ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ

Å. Ë. Íèêîëàåâ, Ô. Â. Îðëîâ

Ðåñïóáëèêàíñêèé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð(ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé öåíòð),

×óâàøñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò, ã. ×åáîêñàðû

Â íàøèõ óñëîâèÿõ ê íèì îòíåñåíû: òèï îòíîøåíèéâ ñåìüå, ñòèëü âîñïèòàíèÿ äåòåé, îñîáåííîñòè ÿçû-êîâîé ïðàêòèêè è ðåëèãèîçíûõ âîççðåíèé, íàöèî-íàëüíûå îáû÷àè è ðèòóàëû, ñèñòåìà òðàäèöèîííûõâçãëÿäîâ è öåííîñòåé. Â êàæäîé íàöèîíàëüíîéãðóïïå ýòè ïðèçíàêè íîñÿò ÷åðòû çðèìûõ èëè åäâàóëîâèìûõ ðàçëè÷èé. Áîëåå òîãî, îíè íå ÿâëÿþòñÿñòàòè÷íûìè îáðàçîâàíèÿìè, à ñ òå÷åíèåì âðåìåíèâèäîèçìåíÿþòñÿ. Äàííûé ïîäõîä îòðàæàåò è ñîâðå-ìåííóþ ïîçèöèþ ÂÎÇ, ñîãëàñíî êîòîðîé çäîðîâüå÷åëîâåêà âñåãäà òåñíî ñâÿçàíî ñ ñîöèàëüíûìè ôàê-òîðàìè (11). Ó÷åò ñîöèîêóëüòóðàëüíûõ ôàêòîðîâèìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòè-êå. Îí îáåñïå÷èâàåò ðåàëèçàöèþ ñèñòåìíîãî âçãëÿ-äà íà ìíîãîîáðàçèå èñòîêîâ ôîðìèðîâàíèÿ ëè÷íî-ñòè è åå áîëåçíåííûõ ðàññòðîéñòâ ÷åðåç ïîíèìàíèåâêëàäà ñîöèàëüíîãî îêðóæåíèÿ â ðàçâèòèå êëèíè-÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, â óñòàíîâëåíèå ïðîäóêòèâíûõâçàèìîîòíîøåíèé âðà÷à è áîëüíîãî (6).

Òàêèì îáðàçîì, áèîïñèõîñîöèàëüíûé ïîäõîä âîáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêå ïîäðàçóìåâàåò öåëîñòíîåâîñïðèÿòèå çäîðîâîãî è áîëüíîãî ÷åëîâåêà ñ ïîçè-öèé ãëóáîêîãî àíàëèçà ìíîãîóðîâíåâûõ âçàèìîñâÿ-çåé áèîëîãè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ, ïñèõîëîãè÷åñêèõ,ñîöèîêóëüòóðàëüíûõ ôàêòîðîâ. Ê ñîæàëåíèþ, äàæåïðè âûñîêîì óðîâíå êâàëèôèêàöèè è îñíàùåííîñ-òè îáúåêòèâíûå âîçìîæíîñòè ñåìåéíîãî âðà÷à íåïîçâîëÿþò åìó ñàìîñòîÿòåëüíî è ýôôåêòèâíî âëè-ÿòü íà âåñü êîìïëåêñ ïàòîëîãè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé,èñïûòûâàåìûõ áîëüíûì è åãî ñåìüåé. Íî âðà÷ îá-ùåé ïðàêòèêè âïîëíå ñïîñîáåí è äîëæåí ñâîåâðå-ìåííî èõ âûÿâëÿòü, îöåíèâàòü ñòåïåíü óãðîçû äëÿ÷åëîâåêà è âîâëåêàòü â ïðîöåññ äàëüíåéøåé äèàã-íîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè óçêèõ ñïåöèàëè-ñòîâ, à òàêæå ïîäêëþ÷àòü øèðîêóþ ñèñòåìó ìåæ-ñåêòîðàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ïî âîïðîñàì îõðà-íû çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ. Èìåííî òàêîé öåëîñòíûéïîäõîä ïîçâîëÿåò ñåìåéíîìó âðà÷ó ýôôåêòèâíîïðåäóïðåæäàòü âîçíèêíîâåíèå èëè óòÿæåëåíèå òå-÷åíèÿ ìíîãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîìàòè÷åñêèõ è ïñè-

83

õè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé óæå íà ýòàïå íà÷àëüíîãî âîç-äåéñòâèÿ íåãàòèâíûõ ôàêòîðîâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ðåàëè-çàöèåé ñòðàòåãèé ïåðâè÷íîé, âòîðè÷íîé è òðåòè÷-íîé ïðîôèëàêòèêè. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ìíîãèå çâå-íüÿ ýòîé öåïè åùå ïðåäñòîèò ñîçäàòü, íåêîòîðûå èçíèõ íå òîëüêî äåéñòâóþò, íî è èìåþò îïðåäåëåííûéïîëîæèòåëüíûé îïûò ðàáîòû.

Îäíèì èç ïîäîáíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõó÷ðåæäåíèé ×óâàøèè, â òå÷åíèå 17 ëåò àêòèâíîðåàëèçîâûâàþùèì áèîïñèõîñîöèàëüíûé ïîäõîä âðàáîòå ñ áîëüíûìè è çäîðîâûìè, ÿâëÿåòñÿ Ðåñïóá-ëèêàíñêèé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð (ïñè-õîòåðàïåâòè÷åñêèé öåíòð). Çíàêîìñòâî ñ åãî ìíîãî-ëåòíèì îïûòîì ïî ëå÷åíèþ è ïðîôèëàêòèêå ïñèõî-ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, íåâðîçîâ, äðóãèõïîãðàíè÷íûõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò áûòü íåñîìíåííîïîëåçíûì äëÿ âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè.

Êîìïëåêñíûé õàðàêòåð âîçäåéñòâèé ÿâëÿåòñÿ îñ-íîâîïîëàãàþùèì â ðàáîòå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãîöåíòðà, ïîýòîìó â åãî ñîñòàâå âûäåëåíû: ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêîå, äåòñêîå, ïñèõîñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèÿ,îòäåëåíèå ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ñêàáèíåòàìè ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè è«òåëåôîíàìè äîâåðèÿ», ëàáîðàòîðèÿ ìåäèöèíñêîéïñèõîëîãèè.

Îñíîâíîé çàäà÷åé ëå÷åíèÿ ïîãðàíè÷íûõ ïñèõè-÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå íàðóøåí-íîé ñèñòåìû îòíîøåíèé áîëüíîãî, êîððåêöèÿ åãîíåàäåêâàòíûõ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé è ôîðì ïî-âåäåíèÿ. Ñ ó÷åòîì êëèíèêè ñîñòîÿíèÿ, ïðè äèñáà-ëàíñå â ýìîöèîíàëüíîé ñôåðå èñïîëüçóþòñÿ ïðè-åìû ïñèõîëîãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, âåäóùèå êýìîöèîíàëüíîìó îòðåàãèðîâàíèþ; â ñôåðå ïîçíà-âàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè – êîãíèòèâíî-áèõåâèî-ðàëüíûå òåõíèêè; â äóõîâíîé ñôåðå – ôèëîñîôñêî-ãóìàíèñòè÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, â ïîäñîçíàòåëüíîéñôåðå – ïñèõîäèíàìè÷åñêèå ìåòîäû, â òåëåñíîéñôåðå – ôèçè÷åñêèå ìåòîäû òåðàïèè.

Ïðèìåíÿþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñ-êèå òåõíèêè: êîãíèòèâíàÿ, ðàöèîíàëüíî-ýìîòèâíàÿòåðàïèÿ, ãåøòàëüò-òåðàïèÿ (íàöåëåííîñòü íà èíòåã-ðàöèþ «ôðàãìåíòèðîâàííûõ» ÷àñòåé ëè÷íîñòè),òåëåñíîîðèåíòèðîâàííàÿ òåðàïèÿ (íàïðàâëåííîñòüíà èçó÷åíèå êàê òåëåñíûå îùóùåíèÿ îòðàæàþò ïñè-õè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ÷åëîâåêà, à òàêæå íà èçìåíåíèåòåëåñíîãî ñîñòîÿíèÿ äëÿ âûñâîáîæäåíèÿ íåîñîç-íàííûõ ÷óâñòâ è ïåðåæèâàíèé), ãèïíîòåðàïèÿ (âíó-øåíèå), àðòòåðàïèÿ (èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõôîðì èñêóññòâà è òâîð÷åñòâà). Äîïîëíèòåëüíûìèìåòîäàìè ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ áèîëîãè÷åñêèå âîçäåé-ñòâèÿ: ôàðìàêîòåðàïèÿ, ôèçèîòåðàïèÿ, ðåôëåêñîòå-ðàïèÿ, ìàíóàëüíàÿ òåðàïèÿ.

Â ðàáîòå ñ áîëüíûìè â ñîñòîÿíèè ýêñòðåìàëüíûõè êðèçèñíûõ ñèòóàöèé èñïîëüçóþòñÿ ïðèíöèïû,îñíîâàííûå íà âûÿâëåíèè è àíàëèçå ïðè÷èí äåçà-äàïòàöèè, îáñóæäåíèè ïóòåé âûõîäà èç ñëîæèâøåé-ñÿ ñèòóàöèè, äåñåíñèáèëèçàöèè ê òðàâìèðóþùåìóñîáûòèþ.

Äîñòàòî÷íî îòðàáîòàíà ñèñòåìà ïîìîùè äåòÿì èïîäðîñòêàì ïîñëå ïñèõîëîãè÷åñêèõ òðàâì, ïðè íà-

ðóøåíèè ïîâåäåíèÿ, ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîé-ñòâàõ, ñòðàõàõ, ýíóðåçå, çàèêàíèè, òèêàõ. Â ëå÷åá-íî-êîððåêöèîííîé ðàáîòå èñïîëüçóþòñÿ èíäèâè-äóàëüíûå, ãðóïïîâûå, ñåìåéíûå ôîðìû çàíÿòèé.Óñïåøíî ïðîâîäÿòñÿ èãðîâàÿ òåðàïèÿ, àäàïòàöèîí-íî-êîððåêöèîííûå òðåíèíãè, ñåìåéíîå êîíñóëüòè-ðîâàíèå, àðòòåðàïèÿ, ïñèõîäðàìà. Â ëå÷åáíî-ïðîôè-ëàêòè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíû íåâðîëîã, ëîãîïåä,ìåäèöèíñêèé ïñèõîëîã.

Ïñèõîòåðàïèÿ ïðè ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõíàïðàâëåíà íà óìåíüøåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëå-íèé çàáîëåâàíèÿ, ïîâûøåíèå ñîöèàëüíîé àêòèâíî-ñòè áîëüíîãî. Îíà óâåëè÷èâàåò ýôôåêòèâíîñòü ëå-÷åáíûõ âîçäåéñòâèé áèîëîãè÷åñêîãî õàðàêòåðà,ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ïîòðåáíîñòü â ëåêàðñòâåííûõñðåäñòâàõ, ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ÷àñòîòû îáðàùåíèé ê ñåìåéíûì âðà÷àì, èçáåãàíèþíåîáîñíîâàííîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ âðà-÷àìè-ñïåöèàëèñòàìè.

Áîëüøîå âíèìàíèå â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîì öåí-òðå óäåëÿåòñÿ îõðàíå çäîðîâüÿ çäîðîâûõ. Ïñèõîòå-ðàïèÿ ïîâñåäíåâíîé æèçíè íàöåëåíà íà ïîìîùü âïðåîäîëåíèè ïðîáëåìíûõ æèçíåííûõ ñèòóàöèé;èçáàâëåíèå îò íåóâåðåííîñòè, íàâÿç÷èâûõ ñòðàõîâ;ñîçäàíèå àòìîñôåðû ãàðìîíèè â ñåìüå è íà ðàáî-òå; ðàñøèðåíèå àðñåíàëà ïðîôåññèîíàëüíûõ íàâû-êîâ; îáó÷åíèå íàâûêàì ýôôåêòèâíîãî îáùåíèÿ;ðàçâèòèå òâîð÷åñêèõ ñïîñîáíîñòåé. Â ñëó÷àå íåîá-õîäèìîñòè ïðîâîäèòñÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòè-êà ñ ñîñòàâëåíèåì ïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîðòðåòà ëè÷-íîñòè, îïðåäåëåíèåì ïñèõîëîãè÷åñêîé ñîâìåñòèìî-ñòè, êîììóíèêàòèâíûõ è óïðàâëåí÷åñêèõ êà÷åñòâ.

Ñåãîäíÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé öåíòð íå òîëüêîîêàçûâàåò ðàçëè÷íûå âèäû ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñ-êîé ïîìîùè íàñåëåíèþ, íî è ôîðìèðóåò ñèñòåìóîêàçàíèÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþðåñïóáëèêè, êîîðäèíèðóåò ðàáîòó âñåõ ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêèõ ïîäðàçäåëåíèé, ïðîâîäèò îðãàíèçàöè-îííî-ìåòîäè÷åñêóþ ðàáîòó ïî ïñèõîòåðàïèè, ìåäè-öèíñêîé ïñèõîëîãèè, ñóèöèäîëîãèè, ñåêñîëîãèè,íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêóþ äåÿòåëüíîñòü.

Èìåííî ïîýòîìó ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé öåíòðñòàë îäíîé èç êëèíè÷åñêèõ áàç ïî îáó÷åíèþ âðà-÷åé îáùåé ïðàêòèêè. Áèîïñèõîñîöèàëüíûé ïîäõîäòðåáóåò îáÿçàòåëüíîé ïîäãîòîâêè ñïåöèàëèñòà âîáëàñòè ñåìåéíîé è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè èïñèõîòåðàïèè. Èìåííî â ñåìüå çàêëàäûâàþòñÿ îñ-íîâû çäîðîâüÿ ðåáåíêà èëè åãî ïîäâåðæåííîñòèáîëåçíÿì. Ïðåäñòàâëÿÿ ñîáîé öåëûé ìèêðîìèð ñîñâîèìè çàêîíàìè, òðàäèöèÿìè, ìîäåëÿìè ðåøåíèÿïðîáëåì, êàæäàÿ ñåìüÿ îáëàäàåò óíèêàëüíûìè âîç-ìîæíîñòÿìè ñîçäàíèÿ êàê ãàðìîíè÷íûõ, òàê è íå-ãàðìîíè÷íûõ óñëîâèé äëÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÷åëî-âåêà. Â ïðîöåññå èçó÷åíèÿ áëîêà ïñèõîëîãè÷åñêèõäèñöèïëèí ñåìåéíûé âðà÷ ïîëó÷àåò âàæíûå çíàíèÿî ìåõàíèçìàõ ôîðìèðîâàíèÿ è ïðîôèëàêòèêè òàêèõíàðóøåíèé, ÷åòêî îñîçíàåò, ÷òî ñåìüÿ òàêæå ìîæåòñòàòü èñòî÷íèêîì ïñèõè÷åñêîé òðàâìû, â ðåçóëüòà-òå êîòîðîé ðàçâèâàþòñÿ ñîìàòè÷åñêèå è íåðâíî-ïñè-õè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ (5).

84

Ñ öåëüþ ó÷åòà âêëàäà ïñèõîñîöèàëüíûõ è ýòíî-êóëüòóðàëüíûõ ôàêòîðîâ â ðàçâèòèå ïàòîëîãèè âðà-÷ó íåîáõîäèìû íàâûêè ïî âûäåëåíèþ íàèáîëååâåðîÿòíûõ äëÿ áîëüíîãî ñîöèàëüíûõ ñòðåññîðîâ,èñòî÷íèêîâ ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè, óðîâíåé åãîôóíêöèîíèðîâàíèÿ èëè äèñôóíêöèè. Ñþäà æå ìîæ-íî îòíåñòè ñòðåññû â áëèæàéøåì îêðóæåíèè áîëü-íîãî, à òàêæå ðîëü íàöèîíàëüíîñòè, ðåëèãèè, ñåìüèè áëèçêèõ â îáåñïå÷åíèè ýìîöèîíàëüíîé, ïðåäìåò-íîé è èíôîðìàöèîííîé ïîääåðæêè (6).

Ðåçóëüòàòû íåäàâíåãî êðîññêóëüòóðàëüíîãî èñ-ñëåäîâàíèÿ îáùåé ïîïóëÿöèè, ïðîâåäåííîãî â ×ó-âàøèè, ïðîëèâàþò ñâåò íà íåêîòîðûå ïñèõîëîãè÷åñ-êèå îñîáåííîñòè îòíîøåíèÿ ê çäîðîâüþ è áîëåçíèïðåäñòàâèòåëåé îñíîâíûõ ýòíè÷åñêèõ ãðóïï íàñå-ëåíèÿ ðåñïóáëèêè (3). Òàê, â ñëó÷àå òÿæåëîé ñîìà-òè÷åñêîé áîëåçíè áîëåå äâóõ òðåòåé îïðîøåííûõïðåäïî÷èòàþò îáðàùàòüñÿ çà ïîìîùüþ ê îôèöèàëü-íîé ìåäèöèíå, íî ñðåäè ðóññêèõ òàêèõ ìåíüøå âñå-ãî, òîãäà êàê ÷èñëî ëèö, óâåðåííûõ â öåëèòåëüíûõâîçìîæíîñòÿõ ñîáñòâåííîãî îðãàíèçìà, áîëüøåèìåííî ñðåäè íèõ. Ðóññêèå ãîðàçäî ÷àùå ïðåäñòà-âèòåëåé äðóãèõ ãðóïï ïûòàþòñÿ ñïðàâëÿòüñÿ ñ ïñè-õîëîãè÷åñêîé ïðîáëåìîé ñàìîñòîÿòåëüíî (51,4%),÷óâàøè – èùóò ïîääåðæêó ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ(30,6%). Ðóññêèå òàêæå ñêëîííû îáðàùàòüñÿ ê óñ-ëóãàì ñïåöèàëèñòà (ïñèõîòåðàïåâòà èëè ïñèõîëîãà).Íàèáîëüøåå ÷èñëî âåðóþùèõ âûÿâëåíî ñðåäè ðóñ-ñêèõ (65,0%). Ðåàëüíî ïðèçíàåò ñóùåñòâîâàíèå êîë-äîâñòâà è ïîð÷è êàê ìàãè÷åñêîé ïðàêòèêè êàæäûéâòîðîé ÷óâàø (50,8%). Öåííîñòíîå çíà÷åíèå ñåìüèíàèáîëåå àêòóàëüíî äëÿ ÷óâàøåé (67,3%), ïðîôåñ-ñèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè è êàðüåðíîãî ðîñòà – äëÿðóññêèõ (16,4%). Îöåíêà ñâîèõ ñåìåéíûõ îòíîøå-íèé êàê êîíôëèêòíûõ â ìåíüøåé ñòåïåíè òèïè÷íàäëÿ ÷óâàøåé (19,6%). Ïîäîáíàÿ èíôîðìàöèÿ ìîæåòïîìî÷ü ïîíÿòü íåêîòîðûå îñîáåííîñòè îòíîøåíèÿê áîëåçíè ïðåäñòàâèòåëåé ðàçëè÷íûõ ýòíîñîâ, óñ-ïåøíåå íàëàäèòü êîíòàêò ñ áîëüíûì, à òàêæå – îï-ðåäåëèòü ïðèîðèòåòû â ïðîôèëàêòè÷åñêîé äåÿòåëü-íîñòè.

Öåëåíàïðàâëåííàÿ ïîäãîòîâêà âðà÷à îáùåé ïðàê-òèêè â ðàìêàõ áèîïñèõîñîöèàëüíîé êîíöåïöèè íåìîæåò îñòàâèòü áåç âíèìàíèÿ ñïåöèôèêó åãî ïðî-ôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçó-åòñÿ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ó ñïåöè-

àëèñòà ñòîéêèõ ëè÷íîñòíûõ èçìåíåíèé. Ïåðâûéâàðèàíò íàðóøåííîãî ýìîöèîíàëüíîãî ðåàãèðîâà-íèÿ ñòàíîâèòñÿ íàèáîëåå çàìåòåí âíå ñðåäû ïðî-ôåññèîíàëüíîãî îáùåíèÿ. Ýòî – «ïðîôåññèîíàëü-íàÿ äåôîðìàöèÿ», êîòîðàÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ôîðìè-ðîâàíèåì ó âðà÷à îòíîøåíèÿ ê ëþäÿì âíå ðàáîòûïî îáðàçöó îòíîøåíèÿ ê áîëüíûì. Âðà÷ ìîæåò íà-÷àòü âèäåòü â êàæäîì èñêëþ÷èòåëüíî ñèìïòîìûçàáîëåâàíèÿ, ñòðîèòü ñâîè îòíîøåíèÿ ñ ÷åëîâåêîìòîëüêî ñ ó÷åòîì ýòîãî, íàâÿç÷èâî äàâàòü ñîâåòû ïîïîâîäó äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, ïðèîáðåòàòü ÷åðòûöèíè÷íîñòè è îùóùåíèå ñîáñòâåííîãî ïðåâîñõîäñòâà.Äðóãîå íàïðàâëåíèå èçìåíåíèé ëè÷íîñòè âðà÷à, îï-ðåäåëÿåìîå êàê «ýìîöèîíàëüíîå âûãîðàíèå», áóäåòïðîÿâëÿòüñÿ ñíèæåíèåì ðåàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ââûïîëíåíèè ïðèâû÷íûõ ïðîôåññèîíàëüíûõ îáÿçàí-íîñòåé ïî ïñèõîëîãè÷åñêèì ïðè÷èíàì âïëîòü äîíåâîçìîæíîñòè ïðîäóêòèâíîé ðàáîòû. Îáà ýòèõñîñòîÿíèÿ íåãàòèâíî âëèÿþò íà ýôôåêòèâíîñòü âçà-èìîäåéñòâèÿ âðà÷à ñ áîëüíûì, à ïîòîìó ïðÿìî ñêà-çûâàþòñÿ íà êà÷åñòâå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãîïðîöåññà. Âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ó âðà÷à îá-ùåé ïðàêòèêè ëè÷íîñòíûõ èçìåíåíèé ïî òèïó «âû-ãîðàíèÿ» äîâîëüíî âûñîêà â ñèëó âûñîêèõ ïðîôåñ-ñèîíàëüíûõ òðåáîâàíèé ê äàííîìó ñïåöèàëèñòó èîòíîñèòåëüíîé íåîïðåäåëåííîñòè åãî ìàòåðèàëüíî-ãî ñòàòóñà.

Äàííûé ôåíîìåí äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü êîíöåí-òðàöèè îñîáîãî âíèìàíèÿ â ïðîöåññå îáó÷åíèÿ èïåðåïîäãîòîâêè âðà÷åé íà ïîâûøåíèè óðîâíÿ èõêîììóíèêàòèâíîé êîìïåòåíöèè, îáó÷åíèè íàâûêàìðåôëåêñèè è ïñèõîðåãóëÿöèè. Â êîíöå êóðñà çàíÿòèéî÷åíü óìåñòíî ïðîâåäåíèå Áàëèíòîâñêèõ ãðóïï, âõîäå êîòîðûõ êàæäûé êóðñàíò ïîëó÷àåò îïûò íåïîñ-ðåäñòâåííîé ðàáîòû ñ ñîáñòâåííûìè ìåæëè÷íîñòíû-ìè è âíóòðèëè÷íîñòíûìè ïðîáëåìàìè, è êîòîðûéìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí â ðàáîòå ñ áîëüíûìè.

Â çàêëþ÷åíèå ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî ðåàëèçàöèÿáèîïñèõîñîöèàëüíîãî ïîäõîäà â îáùåâðà÷åáíîéïðàêòèêå íå òîëüêî îòâå÷àåò òðåáîâàíèÿì âðåìåíè,íî è ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì ïîäãî-òîâêè ñïåöèàëèñòîâ, à òàêæå îðãàíèçàöèè âçàèìî-äåéñòâèÿ ñåìåéíîãî âðà÷à ñ ïñèõèàòðè÷åñêèìèñëóæáàìè â öåëÿõ ðàçâèòèÿ äåéñòâåííîé ñèñòåìûôîðìèðîâàíèÿ, îõðàíû è óêðåïëåíèÿ çäîðîâüÿ íà-ñåëåíèÿ.


1. Ãóðîâè÷ È.ß. Ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå è ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïî-ìîùü â Ðîññèè // Ìàòåðèàëû XIII ñúåçäà ïñèõèàòðîâ Ðîññèè 10–13îêòÿáðÿ 2000 ã. – Ñ. 13.

2. Êàòêîâ À.Ë. Ñòðàòåãèÿ îõðàíû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ íàñåëå-íèÿ â íîâûõ ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ óñëîâèÿõ (òåîðåòè÷åñêèå,îðãàíèçàöèîííûå è ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû). Äèññ. … äîêò. ìåä. íàóê.– Ì., 1999. – 279 ñ.

3. Íèêîëàåâ Å.Ë., Àôàíàñüåâ È.Í. Ýïîõà è ýòíîñ: Ïðîáëåìû çäî-ðîâüÿ ëè÷íîñòè. – ×åáîêñàðû, 2004. – 268 ñ.

4. Õîëìîãîðîâà À.Á. Áèîïñèõîñîöèàëüíàÿ ìîäåëü êàê ìåòîäîëî-ãè÷åñêàÿ îñíîâà èçó÷åíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ // Ñîöèàëüíàÿ èêëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2002. – Ò. 12, ¹ 3. – Ñ. 97–104.

5. Ýéäåìèëëåð Ý.Ã., Þñòèöêèé Â.Â. Ñåìåéíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. – Ë.:Ìåäèöèíà, 1989. – 192 ñ.

6. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th

ed. – Washington, 2000. – 943 p.7. Hagberg M., Hagberg B., Saveman B.I. The significance of

personality factors for various dimensions of life quality among olderpeople // Aging Ment. Health. – 2002. – N 2. – P. 178–185.

8. Hummers-Pradier E., Hinrichs I., Schroeter M., Kochen M.M.Bronchial asthma – expectations and concepts of general practitioners //Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. – 2000. – N 5. – P. 379–387.

9. Kuboki T. Early internal treatment of mild depression // NipponRinsho. –2001. – N 8. – P. 1564–1569.

10.Sampson E.E. Establishing embodiment in psychology // The Bodyand Psychology. – Cambridge, 1998. – P. 30–32.

11.Tsouros A. Ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ è çäîðîâüå // Óáåäèòåëüíûåôàêòû. – Êîïåíãàãåí: Öåíòð ïî îõðàíå çäîðîâüÿ â ãîðîäàõ, Åâðîï.ðåãèoí. Áþðî Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, 1998. –27 ñ.

85

Ëå÷åíèå àëêîãîëèçìà ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõàêòóàëüíûõ ïðîáëåì íå òîëüêî íàðêîëîãèè è ïñè-õèàòðèè, íî è âñåé ìåäèöèíû.

Ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ àëêîãîëèçìà (óñ-ëîâíî-ðåôëåêòîðíàÿ è ñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðà-ïèÿ) äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíû ïðè óñëîâèè ïðàâèëü-íîãî èõ ïðèìåíåíèÿ, âêëþ÷àÿ ïÿòèëåòíèé öèêëïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè (2). Îäíàêî èõ ñóùå-ñòâåííûì íåäîñòàòêîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíè íå âîç-äåéñòâóþò íà ïñèõèêó áîëüíîãî.

Ýòîãî íåäîñòàòêà ëèøåíû ìåòîäèêè, èñïîëüçóþ-ùèå ïñèõîòåðàïèþ – êîëëåêòèâíàÿ ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâàÿ ãèïíîòåðàïèÿ ïî ìåòîäó Â.Å.Ðîæíîâà,êîäèðîâàíèå ïî ìåòîäó À.Ð.Äîâæåíêî, ìåòîäèêàÄ.Íàçàðàëèåâà. Íà ýòîì æå ïðèíöèïå îñíîâàí èðàçðàáîòàííûé íàìè íîâûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ àëêî-ãîëèçìà – «äâîéíîå êîäèðîâàíèå» (1).

Öåëü è çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ. Èçó÷åíèå ýôôåê-òèâíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì ìåòîäîì«äâîéíîãî êîäèðîâàíèÿ» â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèèàëêîãîëèçìà.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû

Äëÿ ðåøåíèÿ ïîñòàâëåííîé çàäà÷è ìû ïðîâåëèëå÷åíèå 252 áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì, íàõîäèâøèõ-ñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè è îáðàòèâøèõñÿ â àíî-íèìíûé êàáèíåò â Àíäèæàíñêîì îáëàñòíîì íàðêî-ëîãè÷åñêîì äèñïàíñåðå â òå÷åíèå 1997 ãîäà. Ëå÷å-íèå ïðîâîäèëîñü ðàçðàáîòàííûì íàìè ñïîñîáîìïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ (îáúåäèíåíèåãèïíîñóããåñòèè ñ âàðèàíòîì îïîñðåäîâàííîé ïñè-õîòåðàïèè), íà êîòîðûé ïîëó÷åí Ïàòåíò íà èçîáðå-òåíèå ¹ 4308, âûäàí ïàòåíòíûì Âåäîìñòâîì Ðåñ-ïóáëèêè Óçáåêèñòàí 04.04.97 ã.

Ïåðâàÿ ñòàäèÿ àëêîãîëèçìà áûëà äèàãíîñòèðîâà-íà ó 82 áîëüíûõ (32,5%), âòîðàÿ ñòàäèÿ – ó 141

ÓÄÊ 616.89–008.441.13–085

Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ËÅ×ÅÍÈÈ ÀËÊÎÃÎËÈÇÌÀ

Ì. Ë. Àãðàíîâñêèé, Â. Ì. Àãðàíîâñêèé

Àíäèæàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

áîëüíîãî (56%), òðåòüÿ ñòàäèÿ – ó 29 áîëüíûõ(11,5%). Èõ âîçðàñò ñîñòàâèë îò 23 äî 55 ëåò. Ìóæ-÷èí áûëî 198 (78,6%), æåíùèí – 54 (21,4%). Äëè-òåëüíîñòü ñèñòåìàòè÷åñêîãî óïîòðåáëåíèÿ àëêîãî-ëÿ ñîñòàâèëà îò 5 äî 33 ëåò (â ñðåäíåì 19,5±2,3).


Ïðîâåäåíèå ëå÷åáíîãî ñåàíñà íà÷èíàëîñü ÷åðåçäâå-òðè íåäåëè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ çàïîÿ èëè ïå-ðèîäà àëêîãîëèçàöèè. Ñðîê «êîäèðîâàíèÿ» ñîñòàâèëîò 1 ãîäà äî 10 ëåò (òàáë. 1).

Ëå÷åíèå àëêîãîëèçìà îñóùåñòâëÿåòñÿ çà îäèíäåíü â òðè ýòàïà. Íåïðåìåííûì óñëîâèåì äëÿ ïðî-âåäåíèÿ ëå÷åíèÿ ñëóæèëî äîáðîâîëüíîå æåëàíèåêàæäîãî ïàöèåíòà èçáàâèòüñÿ îò àëêîãîëèçìà.

Íà ïåðâîì ýòàïå èä¸ò îòáîð áîëüíûõ äëÿ ëå÷å-íèÿ: ïðîâîäèòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ áåñåäà ñ áîëüíûìè ðîäñòâåííèêàìè ñ öåëüþ âûÿñíåíèÿ æåëàíèÿáîëüíîãî è óñòàíîâêè íà èçëå÷åíèå, äëèòåëüíîñòèâîçäåðæàíèÿ îò àëêîãîëÿ, îïðåäåëÿåòñÿ ñòàäèÿ àë-êîãîëüíîé áîëåçíè, âûÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ è ñî-ïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Òàêæå ïðîâîäèòñÿ ïñè-õîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ äëÿ îïðåäå-ëåíèÿ îñîáåííîñòåé ïñèõîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðûëè÷íîñòè (3, 4). Çàâåðøàåòñÿ ýòàï ôîðìèðîâàíèåìîäíîðîäíîé ëå÷åáíîé ãðóïïû â 5–8 ÷åëîâåê, ÷òî íàíàø âçãëÿä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíûì êîëè-÷åñòâîì, ïîçâîëÿþùèì äåðæàòü âñåõ áîëüíûõ âôîêóñå âíèìàíèÿ, à òàêæå ïîçâîëÿåò áîëåå öåëåíàï-ðàâëåííî ïðîèçâîäèòü ëå÷åáíûå âíóøåíèÿ. Ïðèýòîì îáÿçàòåëüíî ñîáëþäàëèñü äâà óñëîâèÿ: èñêðåí-íåå æåëàíèå áîëüíîãî íà èçëå÷åíèå è âîçäåðæàíèåîò ïðè¸ìà àëêîãîëÿ íå ìåíåå äâóõ íåäåëü. Íà îá-ñëåäîâàíèå îäíîãî áîëüíîãî îòâîäèòñÿ 30 ìèíóò.

Íà âòîðîì ýòàïå ëå÷åíèÿ ïðîâîäèòñÿ êîëëåêòèâ-íûé ñåàíñ ãëóáîêîé ãèïíîòåðàïèè, âî âðåìÿ êîòîðîãî

Òàáëèöà 1

Распределение больных по срокам кодирования в зависимости от стадии алкоголизма

Ñòàäèè Ñðîê êîäèðîâàíèÿ Âñåãî

áîëåçíè 1 ãîä 2 ãîäà 3 ãîä 5 ëåò 10 ëåò


I 12 4,8 17 6,7 14 5,5 29 11,5 10 4 82 32,5

II 50 19,8 42 16,6 37 14,7 10 4 2 0,8 141 55,9

III 15 6 12 4,8 2 0,8 – – – – 29 11,6

Èòîãî: 77 30,6 71 28,1 53 21,9 39 15,5 12 4,8 252 100

86

áîëüíûì ââîäèòñÿ ïñèõîëîãè÷åñêèé «êîä». «Êîäèðî-âàíèå» îñíîâàíî íà âíóøåíèè áîëüíîìó óñòîé÷èâî-ãî îòâðàùåíèÿ ê àëêîãîëþ è äðóãèì ñïèðòîñîäåðæà-ùèì âåùåñòâàì. Îñíîâíàÿ ôîðìóëà ïñèõîëîãè÷åñêî-ãî «êîäèðîâàíèÿ»: «ß ââ¸ë ïñèõîëîãè÷åñêèé «êîä»,çàïðåùàþùèé óïîòðåáëåíèå Âàìè àëêîãîëÿ è äðó-ãèõ ñïèðòîñîäåðæàùèõ âåùåñòâ íà óñòàíîâëåííûéÂàìè ñàìèìè ñðîê». Ïîäêðåïëÿåòñÿ ýòî îñóùåñòâëå-íèåì òîíàòîôîáè÷åñêîé ñóããåñòèè: ó áîëüíîãî ôîð-ìèðóåòñÿ ñîçíàíèå íåîòâðàòèìîñòè «íàêàçàíèÿ»,âïëîòü äî ëåòàëüíîãî èñõîäà ïðè íåñîáëþäåíèè ñðî-êîâ «êîäèðîâàíèÿ». Ïàðàëëåëüíî ñ ýòèì ó ïàöèåíòîâôîðìèðóåòñÿ óâåðåííîñòü â òîì, ÷òî îíè ìîãóò âëþáîå âðåìÿ ïðåðâàòü ðåìèññèþ, ÿâèâøèñü ê âðà÷óñ ïðîñüáîé î «ðàñêîäèðîâàíèè». Â ïðîöåññå ïðîâå-äåíèÿ ñåàíñà ãèïíîòåðàïèè âðà÷ âíèìàòåëüíî ñëåäèòçà ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòîâ: ãëóáèíîé ãèïíîòè÷åñêîãîñîñòîÿíèÿ, âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûìè ðåàêöèÿìè,ïðîÿâëåíèÿìè êàòàëåïñèè. À òàêæå ïðîâîäèòñÿ ïñè-õîêîððåêöèÿ ïñèõîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ëè÷íî-ñòè ïàöèåíòîâ (ìíèòåëüíîñòü, ñåíçèòèâíîñòü, òðå-âîæíîñòü, ýêñïëîçèâíîñòü, ýìîöèîíàëüíàÿ íåóñòîé-÷èâîñòü è äð.), âûÿâëåííûõ ïðè ïñèõîëîãè÷åñêîìîáñëåäîâàíèè íà ïåðâîì ýòàïå. Ïðîäîëæàåòñÿ ñåàíñãèïíîòåðàïèè 45–50 ìèíóò.

Íà òðåòüåì ýòàïå ïðîâîäèòñÿ ôèçèîãåííîå «êîäè-ðîâàíèå», êîòîðîå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñòðîãî èíäèâèäó-àëüíî. Ïðè ýòîì áîëåâîå ðàçäðàæåíèå òî÷åê Âàëëåè ïðèìåíåíèå ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ ñî÷åòàåòñÿñî ñâåòîâûì ðàçäðàæåíèåì ñåò÷àòêè ãëàçà â òå÷åíèå10 ñåêóíä (ìîäèôèêàöèÿ ìåòîäà Ð.À.Äîâæåíêî). Ïðî-äîëæèòåëüíîñòü ýòîãî ýòàïà ñîñòàâëÿåò 10 ìèíóò íàîäíîãî áîëüíîãî.

Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ

Ó áîëüíûõ ïåðâîé ñòàäèåé àëêîãîëèçìà (82÷åë.) ïðåêðàùåíèå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ íàáëþ-äàëîñü â 99,2% ñëó÷àåâ, ëèøü îäèí áîëüíîé îá-ðàòèëñÿ ñ ïðîñüáîé î «ðàñêîäèðîâàíèè». Ó áîëü-íûõ ñî âòîðîé ñòàäèåé àëêîãîëèçìà (141 ïàöèåíò)ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ íàøèì ñïîñîáîì ñîñòà-âèëà 94,3%: 4 áîëüíûõ îáðàòèëèñü ñ ïðîñüáîéïðîâåñòè äîñðî÷íîå «ðàñêîäèðîâàíèå» è ó 4 áîëü-íûõ îòìå÷àëèñü «ñðûâû», ïðè÷èíà êîòîðûõ çàê-ëþ÷àëàñü â íåñîáëþäåíèè ñðîêîâ âîçäåðæàíèÿ îòïð¸ìà àëêîãîëÿ ïåðåä ñåàíñîì ëå÷åíèÿ (ìåíååîäíîé íåäåëè). Ïðè òðåòüåé ñòàäèè àëêîãîëèçìà(29 áîëüíûõ) ïðåêðàùåíèå ïðè¸ìà àëêîãîëÿ íà-áëþäàëîñü ó 51,7%: 5 áîëüíûõ äîñðî÷íî îáðàòè-ëèñü ñ ïðîñüáîé ïðîâåñòè «ðàñêîäèðîâàíèå» è ó8 áîëüíûõ íàáëþäàëñÿ «ñðûâ», òàêæå îáóñëîâ-ëåííûé íåñîáëþäåíèåì ñðîêà âîçäåðæàíèÿ îòïðè¸ìà àëêîãîëÿ ïåðåä ñåàíñîì ëå÷åíèÿ (äî ïÿòèäíåé).

Âûâîäû

1. Îáùàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ñîñòàâèëà91,3% (230 ïàöèåíòîâ).

2. Ïðè ýòîì íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíî çíà÷èìîå÷èñëî ðåìèññèé êà÷åñòâåííî ëó÷øåãî ñîñòîÿíèÿ, àïðåêðàùåíèå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ ñî÷åòàëîñü ñèñ÷åçíîâåíèåì ó áîëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêîãî âëå÷å-íèÿ ê ñïèðòíûì íàïèòêàì.

Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåä¸ííîå èññëåäîâàíèå ïîêà-çàëî âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà «äâîéíîãîêîäèðîâàíèÿ» ïðè ëå÷åíèè àëêîãîëèçìà.

Òàáëèöà 2

Эффективность метода двойного кодирования в зависимости от стадии алкоголизма

Ñòàäèè Ñðîê êîäèðîâàíèÿ Âñåãî

áîëåçíè Âûäåðæàí Íå âûäåðæàí

àáñ. % àáñ. % àáñ. %

I 81 94,3 1 0,8 82 100

II 133 94,3 8 5,7 141 100

III 16 55,2 13 44,8 29 100

Èòîãî: 230 91,3 22 8,7 252 100


1. Àãðàíîâñêèé Ì.Ë. Ñïîñîá ëå÷åíèÿ àëêîãîëèçìà. Ðåøåíèå ãî-ñóäàðñòâåííîé ïàòåíòíîé ýêñïåðòèçû Ðåñïóáëèêè Óçáåêèñòàí (çàÿâ-êà ¹ IH ÄÐ 9501138.1). – Òàøêåíò, 1997 (îò 23.01.97).

2. Èâàíåö Í.È. Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ àëêî-ãîëèçìîì è íàðêîìàíèÿìè // Âîïðîñû íàðêîëîãèè. – Ì., 1991. – Ñ.13–16.

3. Ñîá÷èê Ë.Í. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûé ìíîãîôàêòîðíûé ìåòîäèññëåäîâàíèÿ ëè÷íîñòè (ÑÌÈË, Ìîäèôèöèðîâàííûé âàðèàíò òåñòàMMPI). – Ì., 1990.

4. Ñîá÷èê Ë.Í. Ìåòîä öâåòîâûõ âûáîðîâ (Ìîäèôèöèðîâàííûéöâåòîâîé òåñò Ëþøåðà). – Ì., 1990.

87

Ïîêàçàòåëè ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÏÒÑÐ â êîíòèí-ãåíòàõ ëèö, ïåðåæèâøèõ ýêñòðåìàëüíûå ñèòóàöèè,â ëèòåðàòóðå êîëåáëþòñÿ îò 10% ó ñâèäåòåëåé ñî-áûòèÿ äî 95% ñðåäè òÿæåëî ïîñòðàäàâøèõ (3). Ðå-çóëüòàòû íåäàâíèõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè, ÷òî îò39% äî 70% ãðàæäàí ïîäâåðãàþòñÿ òðàâìàòè÷åñêèìñòðåññîâûì ñîáûòèÿì â ìèðíîå âðåìÿ, íàèáîëü-øóþ ÷àñòü êîòîðûõ ñîñòàâëÿþò òÿæêèå ïðàâîíàðó-øåíèÿ (5, 8). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ðàñïðîñòðàíåí-íîñòü ïñèõîëîãè÷åñêîé òðàâìû è ïîñòòðàâìàòè÷åñ-êîãî ñòðåññîâîãî ðàññòðîéñòâà äîâîëüíî âûñîêàñðåäè óãîëîâíûõ ïðåñòóïíèêîâ (9). Ïðåäëàãàåòñÿìíîãî îáúÿñíåíèé ñâÿçè ïñèõè÷åñêîé òðàâìàòèçà-öèè è ïðåñòóïíîñòè (4). Â ÷àñòíîñòè, ÏÒÑÐ ñî÷å-òàåòñÿ ñ âðàæäåáíîñòüþ, äåïðåññèåé, à òàêæå ñîçëîóïîòðåáëåíèåì àëêîãîëåì (7); ñî÷åòàíèå ýòèõôàêòîðîâ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ðèñê ñîâåðøåíèÿïðàâîíàðóøåíèÿ. Ðàíåå â ëèòåðàòóðå áûëè îïèñà-íû ðàçíûå êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ÏÒÑÐ ó ïîñòðà-äàâøèõ â îáùåé ïîïóëÿöèè (1, 2), à òàêæå ó äåòåé(10). Áîëüøàÿ ÷àñòü ïîïóëÿöèè îñóæäåííûõ ìóæ-÷èí èìååò âåñüìà çíà÷èìûå, ñ òî÷êè çðåíèÿ óñëî-âèé âîçíèêíîâåíèÿ è ñïåöèôèêè ñòðåññîâûõ ðàñ-ñòðîéñòâ, îñîáåííîñòè: 1) äëèòåëüíóþ èñòîðèþâèêòèìèçàöèè è ïñèõîòðàâìàòèçàöèè â ðàííåì äåò-ñêîì ïåðèîäå; 2) äëèòåëüíûé îïûò ïñèõè÷åñêîéòðàâìàòèçàöèè, ñâÿçàííîé ñ ðèñêîâàííûì îáðàçîìæèçíè è îïàñíûìè äëÿ æèçíè ñèòóàöèÿìè, õàðàê-òåðíûìè äëÿ êðèìèíàëüíîãî è àääèêòèâíîãî ïîâå-äåíèÿ; 3) ðàííþþ èíòåðèîðèçàöèþ öåííîñòåé êðè-ìèíàëüíîé ñóáêóëüòóðû, îðèåíòèðîâàííîé íà íàñè-ëèå; 4) âûñîêóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïñèõè÷åñêèõêîìîðáèäíûõ ðàññòðîéñòâ; 5) íèçêèé óðîâåíü èí-òåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ è ñëàáûå àäàïòàöèîííûåâîçìîæíîñòè, â òîì ÷èñëå ñîïðîòèâëÿåìîñòü ïñè-õîëîãè÷åñêîìó ñòðåññó; 6) âûñîêèé ðèñê ïîâòîðíîéïñèõè÷åñêîé òðàâìàòèçàöèè â óñëîâèÿõ çàêëþ÷å-íèÿ, íàïðÿìóþ ñâÿçàííûé ñ ñóáêóëüòóðîé íàñèëèÿè íåôîðìàëüíîé ñîöèàëüíîé èåðàðõèåé â ñðåäå çàê-ëþ÷åííûõ. Èñõîäÿ èç èçëîæåííîãî âûøå, öåëü äàí-íîãî èññëåäîâàíèÿ çàêëþ÷àëàñü â ðàçðàáîòêå êëè-íè÷åñêîé òèïîëîãèè ÏÒÑÐ ó îñóæäåííûõ ìóæ÷èí.

ÓÄÊ 616.895–07

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÂÀÐÈÀÍÒÛ ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎÑÒÐÅÑÑÎÂÎÃÎ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ (ÏÒÑÐ)

Ó ÎÑÓÆÄÅÍÍÛÕ ÌÓÆ×ÈÍ

Ð. Ì. Ìàñàãóòîâ, Â. Ë. Þëäàøåâ, Ð. Ì. Òàìååâà

Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò,êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè ñ êóðñîì ÈÏÎ, Óôà

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Îáúåêòîì èññëåäîâàíèÿ ñòàëè 179 çàêëþ÷åííûõìóæ÷èí, îòáûâàþùèõ óãîëîâíîå íàêàçàíèå â ÈÊñòðîãîãî ðåæèìà ã.Ñàëàâàòà (Ðåñïóáëèêà Áàøêîðòî-ñòàí), îòîáðàííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûì ñïîñîáîì.Âîçðàñò ìóæ÷èí êîëåáàëñÿ îò 19 äî 51 ãîäà; ñðåä-íèé âîçðàñò – 28,38 ëåò (SD=6,90). Ñðîêè îñóæäå-íèÿ âàðüèðîâàëè îò 1 ãîäà äî 25 ëåò; ñðåäíèé ñðîêîñóæäåíèÿ – 8,85 ëåò (SD=3,79). Êâàëèôèêàöèÿïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ îñóæäåííûõ è ðàñïðåäåëå-íèå èõ â ãðóïïû ñðàâíåíèÿ ïðîèçâîäèëèñü â õîäåèíäèâèäóàëüíîãî êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, ñèñïîëüçîâàíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ÏÒÑÐïî ÌÊÁ-10 è DSM-IV. Â õîäå ïðåäâàðèòåëüíîãîàíàëèçà âûÿñíèëîñü, ÷òî èç 179 çàêëþ÷åííûõ ó 95(53%) íàáëþäàëèñü òå èëè èíûå ñèìïòîìû ÏÒÑÐ.Èç íèõ ó 18 ÷åë. (19%) ÏÒÑÐ èìåëî «ðàçâåðíóòóþ»êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó. Ó 77 ÷åëîâåê (81%) çàáîëå-âàíèå îòìå÷àëîñü â ñóáêëèíè÷åñêîé ôîðìå, ïî-ñêîëüêó âêëþ÷àëî ëèøü åäèíè÷íûå, õîòÿ è òèïè÷-íûå, ñèìïòîìû ÏÒÑÐ. Èñõîäÿ èç öåëè èññëåäîâà-íèÿ, äåòàëüíîìó ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîìó àíàëèçóáûëè ïîäâåðãíóòû òîëüêî òå îñóæäåííûå, êîòîðûåñòðàäàëè ÏÒÑÐ â ñòåïåíè êëèíè÷åñêîé âûðàæåííî-ñòè (n=18), ïîñêîëüêó íàëè÷èå ëèøü îòäåëüíûõñèìïòîìîâ ÏÒÑÐ íå ïîçâîëÿëî äàòü îöåíêó êîíê-ðåòíîé êëèíè÷åñêîé ôîðìå äàííîãî ðàññòðîéñòâà.


Êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé àíàëèç ïîçâîëèëâûäåëèòü äâå îñíîâíûõ ãðóïïû ÏÒÑÐ – ñ òèïè÷íîé(8 ÷åë.) è àòèïè÷íîé êàðòèíîé áîëåçíè (10 ÷åë.).

1. Òèïè÷íàÿ êàðòèíà ÏÒÑÐ îãðàíè÷èâàëàñü îñ-íîâíûìè êëàñòåðàìè ñèìïòîìîâ ÏÒÑÐ – âòîðæå-íèÿ, èçáåãàíèÿ è ôèçèîëîãè÷åñêîé ãèïåððåàêòèâíî-ñòè. Ñïåêòð ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåâûõîäèë çà ðàìêè òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà, ïî-ñêîëüêó ïðåîáëàäàþùèì ýìîöèîíàëüíûì ôîíîìáûëî âûðàæåííîå ÷óâñòâî òðåâîãè, ñòðàõà, âíóòðåí-íåãî áåñïîêîéñòâà, íàñòîðîæåííîñòè. Èìåííî ýòèìòèïîì àôôåêòà îïðåäåëÿëèñü êàê ïåðâè÷íûå, òàê èâòîðè÷íûå ñèìïòîìû. Ïåðâè÷íûå ñèìïòîìû ïðîÿâ-

88

ëÿëèñü â âèäå ïîâòîðíîãî ïåðåæèâàíèÿ òðàâìû èãèïåððåàêòèâíîñòè, ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü óñèëåíè-åì òðåâîãè. Âòîðè÷íûå ñèìïòîìû â âèäå èçáåãàþ-ùåãî òðàâìàòè÷åñêèõ ñòèìóëîâ ïîâåäåíèÿ áûëèíàïðàâëåíû íà ñíèæåíèå èëè ïðåäîòâðàùåíèå òðå-âîæíîãî àôôåêòà. Êàê ïðàâèëî, òèïè÷íàÿ êàðòèíàÏÒÑÐ íàáëþäàëàñü ó ëèö, õàðàêòåðèçîâàâøèõñÿ âïðåìîðáèäå îòíîñèòåëüíûì áëàãîïîëó÷èåì, êàê âñîöèàëüíî-áûòîâîé ñôåðå, òàê è â ñìûñëå ïñèõè-÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Áîëüøèíñòâî ïðàâîíàðóøåíèéèìåëè îäíîêðàòíûé èëè ñëó÷àéíûé õàðàêòåð; â ãå-íåçå ïðîòèâîïðàâíîãî ïîâåäåíèÿ îñíîâíóþ ðîëüèãðàëà êîíêðåòíàÿ ñèòóàöèÿ. Ó òàêèõ îñóæäåííûõêàðòèíà ÏÒÑÐ ðàçâèâàëàñü, êàê ïðàâèëî, ïîñëåòðàâìàòè÷åñêèõ ñîáûòèé, íå ñâÿçàííûõ ñ êðèìè-íàëüíûì ïîâåäåíèåì îñóæäåííîãî, åãî àðåñòîì èëèïðåáûâàíèåì â ìåñòàõ ëèøåíèÿ ñâîáîäû. Áîëüøèí-ñòâî ýòèõ îñóæäåííûõ (6 èç 8 ÷åë.) èìåëè ìíîãî-ëåòíþþ èñòîðèþ ÏÒÑÐ åùå äî àðåñòà. Êàê ïðàâè-ëî, ïðåáûâàíèå â ÈÊ íå âëèÿëî â çíà÷èòåëüíîéñòåïåíè íà òå÷åíèå è ïðîÿâëåíèÿ ÏÒÑÐ ó òàêèõîñóæäåííûõ. Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ñèìïòîìû ÏÒÑÐèìåëè «èíêàïñóëèðîâàííûé» õàðàêòåð, ñ ìîíî-òîííûì, îäíîîáðàçíûì òå÷åíèåì, áåç âûðàæåí-íîé ñèòóàòèâíîé âàðèàòèâíîñòè è ïñèõîãåííûõíàñëîåíèé.

2. Àòèïè÷íàÿ êàðòèíà ÏÒÑÐ â ïîïóëÿöèè îñóæ-äåííûõ áûëà ñâÿçàíà ñ íàëè÷èåì ïðåìîðáèäíûõ èêîìîðáèäíûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Èç íèõ âäåòñêî-ïîäðîñòêîâîì ïåðèîäå ÷àùå íàáëþäàëèñüîïïîçèöèîííî-âûçûâàþùåå ðàññòðîéñòâî, ñèíäðîìãèïåðàêòèâíîñòè è äåôèöèòà âíèìàíèÿ, ðàññòðîé-ñòâî ñîöèàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Êîìîðáèäíûå ïñèõè-÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âçðîñëîãî ïåðèîäà ÷àùå âêëþ-÷àëè çëîóïîòðåáëåíèå è çàâèñèìîñòü îò ïñèõîàê-òèâíûõ âåùåñòâ, ïñèõîãåíèè, ðåæå – ðàññòðîéñòâàëè÷íîñòè, ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêèå è òåêóùèåîðãàíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñ íåâðîçîïîäîáíîé ñèì-ïòîìàòèêîé, ýïèëåïñèþ. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäøå-ñòâóþùàÿ èëè êîìîðáèäíàÿ ïñèõè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿìîãëè èãðàòü ðîëü ïàòîïëàñòè÷åñêîãî ôàêòîðà, âè-äîèçìåíÿþùåãî êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ÏÒÑÐ, à âðÿäå ñëó÷àåâ – «ïåðåêðûâàþùåãî» åãî òèïè÷íûåñèìïòîìû. Àòèïè÷íàÿ êàðòèíà ÏÒÑÐ íàáëþäàëàñüâ âèäå ñëåäóþùèõ âàðèàíòîâ: «äèññîöèàòèâíîãî» (2÷åë.), «ïñèõîòè÷åñêîãî» (1 ÷åë.), «ñîìàòèçèðîâàííî-ãî» (4 ÷åë.), «àãðåññèâíî-âðàæäåáíîãî» (3 ÷åë.).Âûäåëåíèå ïåðå÷èñëåííûõ âàðèàíòîâ ïðîèñõîäèëîâ ñîîòâåòñòâèè ñ ñîäåðæàòåëüíûì è äèíàìè÷åñêèìïðèíöèïîì: àòèïè÷íûå ñèìïòîìû äîëæíû íåïîñ-ðåäñòâåííî îòðàæàòü òðàâìàòè÷åñêîå ñîáûòèå èëèïîñëåäóþùèå òðàâìàòè÷åñêèå ñòèìóëû, ëèáî áûòüñëåäñòâèåì îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ ÏÒÑÐ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ëèòåðàòóðå îáñóæäàåòñÿâîïðîñ î ñîîòíîøåíèè òðàâìàòè÷åñêîé äèññîöèà-öèè è ÏÒÑÐ. Â ÷àñòíîñòè, íåÿñíî, ÿâëÿåòñÿ ëè äèñ-ñîöèàöèÿ ÷àñòüþ íîðìàëüíîãî ñïåêòðà ëè÷íîñòíûõõàðàêòåðèñòèê èëè æå, ñêîðåå, ìàðêåðîì ïñèõîïà-òîëîãèè. Ñîãëàñíî DSM-IV, ñîñòîÿíèå òðàâìàòè÷åñ-êîé äèññîöèàöèè òèïè÷íî äëÿ îñòðîãî ïåðèîäà

ñòðåññîâîé ðåàêöèè (ïðîòÿæåííîñòüþ ìåíåå 1 ìåñ.ïîñëå òðàâìàòè÷åñêîãî ñòðåññà). Îäíàêî, êàê ïîêà-çàëè íàøè íàáëþäåíèÿ, äèññîöèàòèâíûå ñèìïòîìûâ ðÿäå ñëó÷àåâ èìåþò çàòÿæíîé (äî 6 ìåñ.) èëè õðî-íè÷åñêèé õàðàêòåð, áóäó÷è òåñíî óâÿçàííûìè ñ îñ-íîâíûìè (ñêâîçíûìè) ñèìïòîìàìè ÏÒÑÐ êàê ïîñîäåðæàíèþ, òàê è â äèíàìèêå. Äèññîöèàòèâíûåñèìïòîìû (íàïðèìåð, â âèäå äåïåðñîíàëèçàöèè èëèäåðåàëèçàöèè) âîçíèêàëè, êàê ïðàâèëî, ïðè âîçäåé-ñòâèè òðàâìàòè÷åñêèõ ñòèìóëîâ, îòðàæàþùèõ ñïå-öèôèêó ïñèõè÷åñêîé òðàâìû, ëåæàùåé â îñíîâåðàçâèòèÿ ÏÒÑÐ. Â ðÿäå ñëó÷àåâ äèññîöèàòèâíàÿðåàêöèÿ çàêðåïëÿëàñü â ðåçóëüòàòå «òðàâìàòè÷åñêîéôèêñàöèè», ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿÿñü ïî òèïóðåàêöèè «êëèøå» â îòâåò íà òðàâìàòè÷åñêèå ñòèìó-ëû. Ïðè ýòîì ñîñòîÿíèå äèññîöèàöèè ïðîäîëæàëîâûïîëíÿòü ôóíêöèþ ïñèõîëîãè÷åñêîé çàùèòû, ñíè-æàÿ äåñòðóêòèâíûé ïîòåíöèàë ïîâòîðíîãî àôôåê-òà ïàíèêè èëè ñòðàõà, ñâÿçàííîãî ñ îæèâëåíèåì âïàìÿòè òðàâìàòè÷åñêèõ ñîáûòèé.

Êàê ðàíåå óêàçûâàëè äðóãèå àâòîðû (6), ñðåäèâåòåðàíîâ âîéíû âî Âüåòíàìå, ñòðàäàþùèõ ÏÒÑÐ,îò 30% äî 40% èìåëè ïñèõîòè÷åñêèå ñèìïòîìû âîòñóòñòâèå êîìîðáèäíûõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé,òàêèõ êàê øèçîôðåíèÿ èëè áèïîëÿðíîå ðàññòðîé-ñòâî. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ïñèõîòè÷åñêèå ñèì-ïòîìû (íàïðèìåð, â âèäå èëëþçèé è ãàëëþöèíàöèé)òàêæå îòðàæàëè ñîäåðæàíèå ïñèõè÷åñêîé òðàâìûèëè åå ïðÿìûõ ñëåäñòâèé. Ïñèõîòè÷åñêèå «âêëþ÷å-íèÿ» áûëè áëèçêè ïî ìåõàíèçìó âîçíèêíîâåíèÿ êíåïðîèçâîëüíûì âñïûøêàì âîñïîìèíàíèé («flash-backs»), êëàññè÷åñêîìó ñèìïòîìó ÏÒÑÐ. Îäíàêî, âîòëè÷èå îò «ôëýøáýêîâ», îíè ïðåäñòàâëÿëè ñîáîéáîëåå ãëóáîêèé óðîâåíü íàðóøåíèÿ ïñèõèêè, ñ âîâ-ëå÷åíèåì íå òîëüêî ìíåñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, íî èâîñïðèÿòèÿ.

Ñîìàòèçàöèÿ ÿâëÿëàñü îáû÷íî íåïîñðåäñòâåí-íûì ýôôåêòîì óñèëåíèÿ òðåâîãè ïðè âîçäåéñòâèèòðàâìàòè÷åñêèõ ñòèìóëîâ, âîçíèêàÿ íà ïîçäíèõ ýòà-ïàõ òå÷åíèÿ ÏÒÑÐ, ëèáî õðîíèôèöèðîâàëàñü èçíà-÷àëüíî, ïî ìåõàíèçìó «òðàâìàòè÷åñêîé ôèêñàöèè».Ýòîò âàðèàíò àòèïè÷íîãî ÏÒÑÐ âêëþ÷àë â ñåáÿñîìàòè÷åñêèé êîìïîíåíò ïàíè÷åñêèõ àòàê, õðîíè-÷åñêèå ñîìàòîôîðìíûå ïðîÿâëåíèÿ â âèäå ñåíåñòî-ïàòèé, àñòåíîâåãåòàòèâíûé ñèíäðîì.

Àãðåññèâíîñòü èëè âðàæäåáíîñòü çàìåòíî ïðåîá-ëàäàëè â ïàòòåðíå ïîâåäåíèÿ íåêîòîðûõ áîëüíûõÏÒÑÐ. Êàê ïðàâèëî, ïîâûøåííàÿ àãðåññèâíîñòüÿâëÿëàñü ñèìïòîìîì «ãèïåððåàêòèâíîñòè», êàê óò-ðèðîâàííîå ïðîÿâëåíèå íàñòîðîæåííîñòè è ïîâû-øåííîé áäèòåëüíîñòè. Êðîìå òîãî, àãðåññèâíîñòüâûðàæàëàñü â âèäå ðåàêöèè ãíåâà íà òðàâìàòè÷åñ-êèé ñòèìóë. Ïðè ýòîì ïðîâîöèðóþùèìè ôàêòîðà-ìè âûñòóïàëè ñïåöèôè÷åñêèå óñëîâèÿ ïåíèòåíöè-àðíûõ ó÷ðåæäåíèé, ñâÿçàííûå ñ èåðàðõè÷åñêèìèâçàèìîîòíîøåíèÿìè çàêëþ÷åííûõ.

Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòèîñóæäåííûõ, ñòðàäàþùèõ ÏÒÑÐ, íàáëþäàëèñü òàê-æå îò÷åòëèâûå ïðèçíàêè êîìîðáèäíûõ ïñèõè÷åñêèõðàññòðîéñòâ – òÿæåëîé è óìåðåííî âûðàæåííîé

89

äåïðåññèè, íàðóøåíèÿ ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ, ïñèõè-÷åñêîãî è ïîâåäåí÷åñêîãî ðåãðåññà â âèäå óòðàòûèëè çíà÷èòåëüíîãî óãàñàíèÿ ïîòðåáíîñòåé ìîðàëü-íî-ýñòåòè÷åñêîãî ïîðÿäêà. Îäíàêî ìåæäó ÏÒÑÐ èóêàçàííûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè èìå-ëèñü ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ. Âî-ïåðâûõ, ïðè áîëü-øîì äåïðåññèâíîì ýïèçîäå èëè äèñòèìèè â ïñèõî-ïàòîëîãè÷åñêîì ñïåêòðå ïðåîáëàäàë àôôåêò òîñêè,ïîäàâëåííîñòè. Âî-âòîðûõ, îòìå÷àëîñü íåñîâïàäå-íèå äèíàìèêè òå÷åíèÿ è èñõîäà êîìîðáèäíûõ ðàñ-ñòðîéñòâ è ÏÒÑÐ. Â-òðåòüèõ, íàáëþäàëàñü ðàçëè÷-íàÿ ñòåïåíü âàðèàòèâíîñòè â çàâèñèìîñòè îò âíå-øíèõ îáñòîÿòåëüñòâ. Ïåðå÷èñëåííûå ðàçëè÷èÿ íåïîçâîëÿëè ðàññìàòðèâàòü âûøåóêàçàííûå êîìîð-áèäíûå ðàññòðîéñòâà â êà÷åñòâå àòèïè÷íûõ êëèíè-÷åñêèõ ôîðì ÏÒÑÐ. Â òî æå âðåìÿ, ó÷èòûâàÿ ìà-ëóþ âûáîðêó (18 áîëüíûõ ÏÒÑÐ), ìîæíî ïðåäïî-ëîæèòü íàëè÷èå, êðîìå âûäåëåííûõ íàìè ÷åòûðåõâàðèàíòîâ äàííîãî ðàññòðîéñòâà, è äðóãèõ åãî ïîä-òèïîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ ïîïóëÿöèè îñóæäåííûõìóæ÷èí. Â ÷àñòíîñòè, õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ñðåäè

çàêëþ÷åííûõ íàáëþäàåòñÿ âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåí-íîñòü ïñèõè÷åñêîé òðàâìàòèçàöèè â ðåçóëüòàòå ñåê-ñóàëüíîãî íàñèëèÿ; ñòîëü æå âûñîêà ëàòåíòíîñòüýòîãî ÿâëåíèÿ. Ñïåöèôèêà ïñèõè÷åñêîé òðàâìû ñåê-ñóàëüíîãî õàðàêòåðà, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, íå èñ-êëþ÷àåò è êëèíè÷åñêîãî ñâîåîáðàçèÿ ñâÿçàííûõñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ. Íàêîíåö, êàê îòìå÷àëîñüðàíåå (2), ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå ñòðåññîâîå ðàññòðîé-ñòâî ÿâëÿåòñÿ ñëîæíûì «òðàíñíîçîãðàôè÷åñêèìîáðàçîâàíèåì», ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà êîòî-ðîãî ïîëèìîðôíà è ìîçàè÷íà. Â íàøèõ íàáëþäåíè-ÿõ, íåñìîòðÿ íà ïðåîáëàäàíèå òîé èëè èíîé ñèìï-òîìàòèêè, êàæäûé àòèïè÷íûé âàðèàíò ÏÒÑÐ âêëþ-÷àë â ñåáÿ ýëåìåíòû è äðóãèõ åãî ôîðì.

Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäå-òåëüñòâóþò î êëèíè÷åñêîì ñâîåîáðàçèè ïðîòåêàíèÿïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ â ïî-ïóëÿöèè îñóæäåííûõ ìóæ÷èí, ÷òî íåîáõîäèìî ó÷è-òûâàòü ïðè ðàçðàáîòêå ñïåöèàëüíûõ ïðîãðàìì ïîìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ýòîãî êîí-òèíãåíòà.


1. Àíäðþùåíêî À.Â. // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. –2000. – ¹ 4. – Ñ. 16–19.

2. Âîëîøèí Â.Ì. // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. – 2001.– ¹ 4. – Ñ. 26–30.

3. Ðîòøòåéí Â.Ã. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ñòðåññîâûé ñèíäðîì //Ðóêîâîäñòâî ïî ïñèõèàòðèè / Ïîä ðåä. À.Ñ.Òèãàíîâà. – Ì., 1999. –Ò. 2. – Ñ. 517–527.

4. Baker C. // A National Center for PTSD Fact Sheet. – 2003.5. Breslau N., Davis G.C., Andreski P. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.

– 1991. – Vol. 48. – P. 216–222.

6. David D., Kutcher G.S., Jackson E.I. et al. // J. Clin. Psychiatry.– 1999. – Vol. 60. – P. 29–32.

7. Friedman M.J., Schnurr P.P. The relationship between trauma,PTSD, and physical health // Neurobiological and clinical consequencesof stress: from normal adaptation to PTSD / M.J.Friedman, D.C.Charney,A.Y.Deutch (Eds.). – Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995. – P. 507–524.

8. Norris F.H. // J. Consul. Clin. Psychology. – 1992. – N 60. – P.409–418.

9. Spitzer C., Dudeck M., Liss H. et al. // J. Forensic Psychiatry. –2001. – Vol. 12(1). – P. 63–67.

10.Terr L.C. // Am. J. Psychiatry. – 1991. – Vol. 148. – P.10–20.

90

Â ïðåäëàãàåìîì îáçîðå ïðåäñòàâëåíû íåêîòîðûåñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ðàáî-òå ñ ïñèõèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè. Äàåòñÿ êðàòêàÿõàðàêòåðèñòèêà ðàçíûõ ôîðì ãðóïïîâîé àðò-òåðà-ïèè; îáñóæäàþòñÿ èõ îòíîñèòåëüíûå äîñòîèíñòâàè íåäîñòàòêè.

Ïðè íàïèñàíèè äàííîãî îáçîðà ìû èñõîäèëè èçäîìèíèðóþùåãî â àíãëîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå îïðå-äåëåíèÿ àðò-òåðàïèè, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûì îíàñâÿçûâàåòñÿ ñ ëå÷åáíûì ïðèìåíåíèåì èçîáðàçè-òåëüíîãî òâîð÷åñòâà êëèåíòà (ïàöèåíòà) (12), ïðåä-ïîëàãàþùèì âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó àâòîðîì õóäî-æåñòâåííîé ðàáîòû, ñàìîé ðàáîòîé è ñïåöèàëèñòîì(9, 10). Ê îñíîâîïîëàãàþùèì ïðåäñòàâëåíèÿì àðò-òåðàïèè áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ ïîáîðíèêîâäàííîãî íàïðàâëåíèÿ íà Çàïàäå îòíîñÿò èäåþ î òîì,÷òî ñîçäàíèå âèçóàëüíûõ îáðàçîâ ÿâëÿåòñÿ âàæíûìïðîÿâëåíèåì ïîçíàâàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè; ÷òîèçîáðàçèòåëüíîå òâîð÷åñòâî â ïðèñóòñòâèè ñïåöè-àëèñòà ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó óñòàíîâèòü êîíòàêò ñðàííèìè ëèáî àêòóàëüíûìè â êîíòåêñòå «çäåñü-è-ñåé÷àñ» ïåðåæèâàíèÿìè; ÷òî èçîáðàçèòåëüíàÿ ïðî-äóêöèÿ ïàöèåíòà ìîæåò îòðåàãèðîâàòü ñèëüíûåïåðåæèâàíèÿ, âûðàçèòü êîòîðûå ñ ïîìîùüþ ñëîâåìó áûâàåò íåïðîñòî, è, íàêîíåö, ÷òî âèçóàëüíûéîáðàç ÿâëÿåòñÿ ñðåäñòâîì êîììóíèêàöèè ìåæäóñïåöèàëèñòîì è ïàöèåíòîì è ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòüïðîÿñíåíèþ ïåðåíîñà (30).

Ìåñòàìè â äàííîì îáçîðå íàìè áóäåò èñïîëüçî-âàíî ñëîâî «àðò-òåðàïåâò». Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âíåêîòîðûõ ñòðàíàõ àðò-òåðàïèÿ ñóùåñòâóåò â êà÷å-ñòâå ñàìîñòîÿòåëüíîé ïðîôåññèè, â äàííîé ïóáëè-êàöèè îíî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñïåöèàëè-ñòà, ïðèìåíÿþùåãî â ñâîåé ðàáîòå àðò-òåðàïåâòè-÷åñêèå ìåòîäû.

Ðàííèå àíàëîãè àðò-òåðàïåâòè÷åñêèõ çàíÿòèéâ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ

Îäíèì èç íàèáîëåå ðàííèõ àíàëîãîâ ñîâðåìåí-íîé àðò-òåðàïèè ìîæíî ñ÷èòàòü õóäîæåñòâåííûåñòóäèè, êîòîðûå áûëè õàðàêòåðíû äëÿ êðóïíûõ ïñè-õèàòðè÷åñêèõ áîëüíèö Åâðîïû åùå äî ïîÿâëåíèÿ

ÓÄÊ 616.89–085:615.851

ÐÀÍÍÈÅ ÀÍÀËÎÃÈ È ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛÀÐÒ-ÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÐÀÁÎÒÛ

Ñ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÏÀÖÈÅÍÒÀÌÈ

À. È. Êîïûòèí

Èíñòèòóò ïðàêòè÷åñêîé ïñèõîëîãèè «Èìàòîí»

ñàìîãî òåðìèíà «àðò-òåðàïèÿ». Ðàáîòàÿ ñîâìåñòíîâ òàêèõ ñòóäèÿõ, áîëüíûå òàê èëè èíà÷å ðåàëèçîâà-ëè ñâîè ïîòðåáíîñòè â òâîð÷åñêîì ñàìîâûðàæåíèè.Îäíàêî ïîäîáíóþ ïðàêòèêó ìîæíî îòíîñèòü ê àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ëèøü âåñüìà óñëîâíî, ïîñêîëüêóîñíîâíûìè çàäà÷àìè ïðèâëå÷åíèÿ áîëüíûõ â õóäî-æåñòâåííûå ñòóäèè â òî âðåìÿ ÿâëÿëàñü èõ çàíÿ-òîñòü è «íðàâñòâåííîå ïåðåâîñïèòàíèå».

Èñïîëüçóåìûå åùå â ÕIÕ âåêå ýëåìåíòû õóäîæå-ñòâåííîé ïðàêòèêè íà áàçå ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëü-íèö èìåëè, îäíàêî, îòòåíîê «êóëüòóðíîãî èìïåðè-àëèçìà» è «ìèññèîíåðñòâà», ïðîâîäíèêàìè êîòîðûõâûñòóïàëè ÷àùå âñåãî ïðîãðåññèâíî ìûñëÿùèå âðà-÷è, ïîëèòèêè è àðèñòîêðàòû, ÷òî äàëî ïîâîä Î.Êålli(16) ãîâîðèòü î òîì, ÷òî «ýôôåêòû èõ áëàãîòâîðè-òåëüíîñòè çàêëþ÷àëèñü â ñòèãìàòèçàöèè òåõ íåñ÷à-ñòíûõ, êîòîðûì îíè òàê ñòàðàëèñü ïîìî÷ü… Ïîäîá-íûé ïîäõîä ñîõðàíÿåòñÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè,íàõîäÿ ñâîå âûðàæåíèå â ïðåäñòàâëåíèè î «êóëüòóð-íîé äåïðèâàöèè» è î òîì, ÷òî íàèëó÷øèì ñïîñîáîìïîìî÷ü òåì, êòî âïîëíå ñ÷àñòëèâ, èãðàÿ â äàðòñ,ÿâëÿåòñÿ ñîïðîâîäèòü èõ â îïåðó». Ëþáîïûòíî, ÷òîâ ðÿäó ðàçëè÷íûõ ôîðì êóëüòóðíîãî äîñóãà èçîá-ðàçèòåëüíîå òâîð÷åñòâî ðàññìàòðèâàëîñü âñå æå êàêèìåþùåå ìåíüøóþ öåííîñòü, ÷åì, ñêàæåì, ïîñåùå-íèå äðàìàòè÷åñêîãî ñïåêòàêëÿ, ñ ó÷åòîì èíäèâèäó-àëüíîãî õàðàêòåðà òàêîé äåÿòåëüíîñòè.

Ïîñëå Ïåðâîé ìèðîâîé âîéíû çàíÿòèÿ áîëüíûõèçîáðàçèòåëüíûì òâîð÷åñòâîì â óñëîâèÿõ ñòóäèéíàøëè íîâîå îáîñíîâàíèå â ëèöå ñîöèîòåðàïåâòè-÷åñêîãî äâèæåíèÿ, òðàíñôîðìèðîâàâøåãîñÿ â äàëü-íåéøåì, â ïåðèîä «èíñòèòóöèîíàëüíîé» ïñèõèàò-ðèè, â ýðãîòåðàïèþ (òðóäîòåðàïèþ) è òåðàïèþ çà-íÿòîñòüþ. Êîëëåêòèâíûå çàíÿòèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõïàöèåíòîâ è áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ñîìàòè÷åñêè-ìè çàáîëåâàíèÿìè, à òàêæå ïðîõîäÿùèõ âîññòàíî-âèòåëüíîå ëå÷åíèå âîåííîñëóæàùèõ â õóäîæåñòâåí-íûõ ñòóäèÿõ è ìàñòåðñêèõ óæå â ãîäû Âòîðîé ìè-ðîâîé âîéíû ñòàëè èìåíîâàòüñÿ àðò-òåðàïèåé. Âîòëè÷èå îò àíàëîãè÷íûõ çàíÿòèé â ïðåäûäóùèåãîäû, çàíÿòèÿ áîëüíûõ â àðò-òåðàïåâòè÷åñêèõ ñòó-äèÿõ â ýòî âðåìÿ ïðåäïîëàãàëè àêöåíò íå ñòîëüêî

ОБЗОРЫ

91

íà íðàâñòâåííîì ïåðåâîñïèòàíèè èëè ñîçäàíèè õó-äîæåñòâåííîé èëè ðåìåñëåííîé ïðîäóêöèè, ñêîëü-êî íà òâîð÷åñêîì ñàìîâûðàæåíèè. Áîëüøàÿ çàñëó-ãà â ðàçâèòèè íîâîãî ïîäõîäà ïðèíàäëåæàëà áðè-òàíñêîìó õóäîæíèêó À.Hill.

À.Hill ïî-ñâîåìó ïîíèìàë çàäà÷è ðàáîòû õóäîæå-ñòâåííûõ ñòóäèé. Íå èìåÿ êàêîé-ëèáî êëèíè÷åñêîéïîäãîòîâêè è íå ñâÿçûâàÿ íàïðÿìóþ ñâîþ äåÿòåëü-íîñòü ñ ëå÷åíèåì è ïñèõîòåðàïèåé, À.Hill, òàê æå,êàê è íåêîòîðûå äðóãèå õóäîæíèêè òîãî âðåìåíè,ðóêîâîäñòâîâàëñÿ îðèãèíàëüíûìè âçãëÿäàìè íà«èñöåëÿþùóþ» ïðèðîäó èñêóññòâà. Â ñâîåé êíèãå«Èçîáðàçèòåëüíîå èñêóññòâî ïðîòèâ áîëåçíè» (15)À.Hill âûðàæàåò ýòè âçãëÿäû ñëåäóþùèì îáðàçîì:«Ïîáóæäàÿ áîëüíîãî ÷åëîâåêà âûðàæàòü ñâîè ïåðå-æèâàíèÿ â âèçóàëüíîé ôîðìå, ìîæíî «âûëå÷èòü»åãî äóøåâíûå, ñâÿçàííûå ñ ïàòîëîãè÷åñêîé èíòðîñ-ïåêöèåé ðàíû. Â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ýòî ïðèâîäèò êñíèæåíèþ òðåâîãè è íàïðÿæåíèÿ è ôîðìèðîâàíèþáîëåå îïòèìèñòè÷åñêîãî âçãëÿäà íà ìèð. Áëàãîäà-ðÿ ñîçäàíèþ íîâûõ îáðàçîâ è öåëîé ñåðèè õóäîæå-ñòâåííûõ ðàáîò ÷åëîâåê… îòâëåêàåòñÿ îò ñâîèõôèçè÷åñêèõ íåäîñòàòêîâ è êîíöåíòðèðóåò âíèìàíèåíà òîì, ÷òî ïîìîãàåò åìó îñâîáîäèòüñÿ îò ñòðàäà-íèé».

Ëþáîïûòíî, ÷òî ïîíà÷àëó À.Hill íå ïðèäàâàëçíà÷åíèÿ äèàãíîçó è äðóãèì ìåäèöèíñêèì ñâåäåíè-ÿì î òåõ áîëüíûõ, ñ êåì åìó ïðèõîäèëîñü ðàáîòàòü,è ëèøü ïîñòåïåííî ñòàë çíàêîìèòüñÿ ñ èñòîðèÿìèèõ áîëåçíè. Òàê æå, êàê è íåêîòîðûå õóäîæíèêè-ïè-îíåðû àðò-òåðàïèè òîãî âðåìåíè, ïðîâîäÿ ñâîþ ðà-áîòó ñ áîëüíûìè â óñëîâèÿõ ñòóäèé, À.Hill ïðèäà-âàë áîëüøîå çíà÷åíèå èíäèâèäóàëüíîìó õàðàêòåðóòâîð÷åñòâà. Èíäèâèäóàëèçì è óòâåðæäåíèå õóäîæ-íèêîì ñîáñòâåííîãî âçãëÿäà íà ìèð ðàññìàòðèâà-ëîñü èì â êà÷åñòâå îñíîâíîãî ôàêòîðà, ñïîñîáñòâó-þùåãî îñâîáîæäåíèþ ÷åëîâåêà îò âëàñòè òîëïû èáåçëèêîñòè.

Ðàáîòà ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ â óñëîâèÿõõóäîæåñòâåííûõ ñòóäèé â 40–50 ãîäû ÕÕ âåêà òàê-æå òåñíî ñâÿçàíà ñ èìåíåì äðóãîãî ïèîíåðà àðò-òåðàïèè – Ýäâàðäà Àäàìñîíà. Â 1946 ãîäó îí áûëïðèãëàøåí â îäíó èç ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëüíèöÂåëèêîáðèòàíèè â êà÷åñòâå õóäîæíèêà, â çàäà÷èäåÿòåëüíîñòè êîòîðîãî âõîäèëî ïðîâåäåíèå ñ ïñè-õèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè çàíÿòèé èçîáðàçèòåëü-íûì èñêóññòâîì. Íå èìåÿ, òàê æå, êàê è À.Hill,êëèíè÷åñêîé ïîäãîòîâêè, Ý.Àäàìñîí íå ïûòàëñÿèíòåðïðåòèðîâàòü ðàáîòû áîëüíûõ è íå ïðîÿâëÿëíèêàêîãî èíòåðåñà íè ê èõ ïñèõîëîãè÷åñêèì ïðî-áëåìàì, íè ê èñòîðèÿì èõ áîëåçíè.

Ïåðñîíàë ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû âîñïðèíè-ìàë Ý.Àäàìñîíà íå êàê «ïñèõîòåðàïåâòà», à êàê«õóäîæíèêà» è «íàáëþäàòåëÿ» çà ðàáîòîé áîëüíûõ.Åãî ôóíêöèè â ïðîöåññå çàíÿòèé ïàöèåíòîâ â ñòó-äèè ñâîäèëèñü ê ñîâåòàì òåõíè÷åñêîãî õàðàêòåðà èê èõ ñòèìóëèðîâàíèþ ê èçîáðàçèòåëüíîìó òâîð÷å-ñòâó. Íåñìîòðÿ íà âîñïðèíèìàåìóþ íåêîòîðûìèïàññèâíóþ ðîëü Ý.Àäàìñîíà â ñòóäèè, åãî ïðèñóò-ñòâèå äëÿ áîëüíûõ áûëî ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì, è

êîãäà îí ïî êàêîé-ëèáî ïðè÷èíå â ñòóäèè îòñóòñòâî-âàë, áîëüíûå ïîñåùàëè åå ðåæå è «ñîçäàâàëè ïëî-õèå ðàáîòû, èìåþùèå íåâûñîêóþ ïñèõèàòðè÷åñêóþöåííîñòü» (13).

Ñàìè áîëüíûå çàÿâëÿëè î òîì, ÷òî èõ îáùåíèå ñÝ.Àäàìñîíîì è äàæå åãî ìîë÷àëèâîå ïðèñóòñòâèå âñòóäèè áûëî äëÿ íèõ î÷åíü çíà÷èìûì: «Íåò íèêàêî-ãî ñîìíåíèÿ â òîì, ÷òî Ý.Àäàìñîí ñîçäàâàë â ñòóäèèîñîáóþ àòìîñôåðó, è ñ ó÷åòîì çíà÷èòåëüíîãî, ïðî-øåäøåãî ñ òåõ ïîð âðåìåíè, òðóäíî ïîíÿòü, êàê ýòîåìó óäàâàëîñü ñäåëàòü. Êàê ñêàçàë îäèí ïàöèåíò:«Àòìîñôåðà áûëà î÷åíü óìèðîòâîðåííîé è ñïîñîá-ñòâóþùåé ïîãðóæåíèþ. Âñå, êòî ïîñåùàë ñòóäèþ,ìîãëè âûðàçèòü òå èäåè, êîòîðûå èìè ïîäàâëÿëèñü.Îíè äîñòèãàëè îòëè÷íûõ ðåçóëüòàòîâ. Îí ïðåäîñòàâ-ëÿë íàì ïîëíóþ ñâîáîäó ñàìîâûðàæåíèÿ»» (R.Rum-ney, öèò. ïî 29). Ý.Àäàìñîí òùàòåëüíî ñëåäèë çà òåì,÷òîáû íèêòî èç ðàáîòàâøèõ â ñòóäèè áîëüíûõ íåíàðóøàë òèøèíû, è íå ïîçâîëÿë ïåðñîíàëó áîëüíè-öû âõîäèòü â ñòóäèþ âî âðåìÿ ðàáîòû.

Ïîçäíåå, â 50 ãîäû Ý.Àäàìñîíó áûëà ïðåäîñòàâ-ëåíà áîëüøàÿ ñâîáîäà äåéñòâèé è, íàðÿäó ñ ïðîâå-äåíèåì âå÷åðíèõ çàíÿòèé â ñòóäèè, îí íà÷àë ïðî-âîäèòü ñåññèè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì áîëüíûõíåïîñðåäñòâåííî â ïàëàòå. Â ýòèõ çàíÿòèÿõ ìîãëèó÷àñòâîâàòü äî 30 áîëüíûõ, ìíîãèå èç êîòîðûõñòðàäàëè øèçîôðåíèåé.

Â èñòîðèè ðàçâèòèÿ ïåðâûõ ôîðì ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè áîëüøàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò Èðåíå è Äæèë-áåðòó ×àìïåðíîí, èçâåñòíûì êàê îðãàíèçàòîðû èðóêîâîäèòåëè Óèòìèäñêîãî öåíòðà – óíèêàëüíîéäëÿ ñâîåãî âðåìåíè êëèíèêè äëÿ ïñèõè÷åñêè áîëü-íûõ. Â îòëè÷èå îò À.Hill è Ý.Àäàìñîíà, È.×àìïåð-íîí ïîëó÷èëà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîå îáðàçîâàíèå.Âî âðåìÿ îáó÷åíèÿ íà íåå ïðîèçâåëè áîëüøîå âïå-÷àòëåíèå èäåè Àäëåðà, â îïðåäåëåííîé ìåðå ïîâëè-ÿâøèå íà åå ðàáîòó ñ áîëüíûìè. Îäíàêî íàèáîëååçíà÷èìûìè äëÿ íåå îêàçàëèñü ïðåäñòàâëåíèÿ àíà-ëèòè÷åñêîé ïñèõîëîãèè Þíãà. Êóïèâ â 1941 ãîäóèìåíèå â Óèòìèäå, Èðåíà è Äæèëáåðò ×àìïåðíîíîðãàíèçîâàëè çäåñü ÷àñòíóþ êëèíèêó. Â íåñêîëüêèõçäàíèÿõ, â êîòîðûõ ðàñïîëàãàëñÿ ñîçäàííûé èìèöåíòð, áûëè ñîçäàíû ðàçëè÷íûå ñòóäèè äëÿ çàíÿòèéèçîáðàçèòåëüíûì èñêóññòâîì, ìóçûêîé, ãîí÷àðíûìäåëîì è äðóãèìè ðåìåñëàìè. Ñóïðóãè ×àìïåðíîíñòðåìèëèñü ñîçäàòü â öåíòðå òàêóþ àòìîñôåðó, êî-òîðàÿ ÿâëÿëàñü áû àëüòåðíàòèâîé áîëüøèíñòâó ñó-ùåñòâîâàâøèõ â òî âðåìÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëü-íèö. Ýòî âûðàæàëîñü â òîì, ÷òî â öåíòðå áûëà ââå-äåíà ñèñòåìà îòêðûòûõ äâåðåé. Îí ïðåäñòàâëÿëñîáîé îäèí èç ïåðâûõ ïðèìåðîâ «ïñèõîòåðàïåâòè-÷åñêîãî ñîîáùåñòâà», ñ õàðàêòåðíîé äëÿ íåãî äå-ìîêðàòè÷íîé îðãàíèçàöèåé áûòà áîëüíûõ è âîç-ìîæíîñòüþ èõ àêòèâíîãî ó÷àñòèÿ â æèçíè öåíòðà.

Ñîîáùåñòâó áîëüíûõ ïðèíàäëåæàëà íåìàëàÿðîëü â ñîçäàíèè áëàãîïðèÿòíîé äëÿ ïðîöåññà ëå÷å-íèÿ àòìîñôåðû. Êàê îòìå÷àåò À.Stevens (26), «óñ-ïåõ Óèòìèäñêîãî öåíòðà çàâèñåë íå òîëüêî îò ëè÷-íîãî âêëàäà Äæèëáåðòà è Èðåíû ×àìïåðíîí è òà-ëàíòà ïåðñîíàëà, êîòîðûé èì óäàëîñü âîêðóã ñåáÿ

92

ñïëîòèòü…, íî è îò òåõ ëþäåé, êîòîðûõ èì óäàëîñüïðèâëå÷ü â öåíòð â êà÷åñòâå ïàöèåíòîâ. Îíè ïðåä-ñòàâëÿëè ñàìûå ðàçíûå ñîñëîâèÿ è ïðîôåññèè, îä-íàêî áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ áûëè âåñüìà ðàçâèòûâ êóëüòóðíîì ïëàíå».

ßâëÿÿñü ïðèìåðîì îäíîãî èç ïåðâûõ ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêèõ ñîîáùåñòâ, Óèòìèäñêèé öåíòð îòëè÷àë-ñÿ îäíàêî îò íèõ òåì, ÷òî â ñèëó åãî òåñíîé ñâÿçè ñþíãèàíñêèì ïîäõîäîì, îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿ-ëîñü âñå æå èíäèâèäóàëüíîñòè, à íå ãðóïïå. Âåñüìàïîêàçàòåëüíî, ÷òî â 60–70 ãîäû, êîãäà ïðîèñõîäèëîàêòèâíîå ðàçâèòèå «ãðóïï âñòðå÷», È.×àìïåðíîíâåñüìà íåãàòèâíî îòçûâàëàñü îá èõ äåÿòåëüíîñòè.

Àíàëîãè÷íûå âûøåîïèñàííûì ôîðìû àðò-òåðà-ïåâòè÷åñêîé ðàáîòû ñ ïñèõè÷åñêè áîëüíûìè ðàçâè-âàëèñü âî ìíîãèõ äðóãèõ ñòðàíàõ. Íåëüçÿ, íàïðèìåð,íå íàïîìíèòü î äåÿòåëüíîñòè Âèòòîðèíî Àíäðåîëè,âîçãëàâèâøåãî ïåðâóþ â Èòàëèè õóäîæåñòâåííóþñòóäèþ äëÿ äóøåâíîáîëüíûõ â ã. Âåðîíà, èëè ïñè-õèàòðîâ Êëîäà Âüÿðà è Æàíà Äåëåÿ, ðóêîâîäèâøèõCentre d’Etude de l’Expression ïðè ïàðèæñêîé ïñèõè-àòðè÷åñêîé áîëüíèöå Ñâ. Àííû.

Ðàçâèòèå íîâûõ ôîðì àðò-òåðàïåâòè÷åñêîéðàáîòû ñ ïñèõèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè

âî âòîðîé ïîëîâèíå XX âåêà

Íîâûé ýòàï â èñïîëüçîâàíèè àðò-òåðàïèè â ðàáî-òå ñ ïñèõèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè íà÷èíàåòñÿïðèìåðíî ñ êîíöà 60-õ – íà÷àëà 70-õ ãîäîâ ÕÕ âåêà.Èìåííî â ýòè ãîäû íà÷àëà ñêëàäûâàòüñÿ òàêàÿ ôîð-ìà ðàáîòû ñ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóïïàìè, êàêãðóïïîâàÿ èíòåðàêòèâíàÿ àðò-òåðàïèÿ. Ïîÿâëåíèåíîâûõ ôîðì ðàáîòû ñ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóï-ïàìè áûëî âûçâàíî ê æèçíè öåëûì ðÿäîì îáñòîÿ-òåëüñòâ, â òîì ÷èñëå:

- èçìåíåíèÿìè ñîöèàëüíî-ïîëèòè÷åñêîãî, èíñòè-òóöèîíàëüíîãî è êóëüòóðíîãî êîíòåêñòîâ;

- èçìåíåíèåì ïîòðåáíîñòåé è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñ-êèõ çàïðîñîâ êëèåíòîâ, à òàêæå ñòðóêòóðû ýìîöè-îíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ;

- áûñòðûì ðàçâèòèåì òåîðèè è ïðàêòèêè ãðóïïî-âîé ïñèõîòåðàïèè è ïîñòåïåííîé àññèìèëÿöèåé ååäîñòèæåíèé â äåÿòåëüíîñòü àðò-òåðàïåâòîâ;

- ðîñòîì ïðîôåññèîíàëèçìà âåäóùèõ àðò-òåðà-ïåâòè÷åñêèõ ãðóïï è ðàçâèòèåì ñèñòåìû àðò-òåðà-ïåâòè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ.

Âî âòîðîé ïîëîâèíå ÕÕ âåêà, ïî ñðàâíåíèþ ñïðåäûäóùèì ïåðèîäîì, ñòàëà áîëåå ñëîæíîé èäèôôåðåíöèðîâàííîé åå òåõíèêà. Êðîìå òîãî, ìîæ-íî ãîâîðèòü î íà÷àâøåìñÿ ïðèìåðíî ñ êîíöà 70-õãîäîâ ôîðìèðîâàíèè åå ìåòîäîëîãèè. Íà íàøâçãëÿä, ñàìî ïîíÿòèå «ãðóïïîâàÿ èíòåðàêòèâíàÿàðò-òåðàïèÿ» îáëàäàåò çíà÷èòåëüíûìè ýâðèñòè÷åñ-êèìè âîçìîæíîñòÿìè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî åãî èñ-ïîëüçîâàíèå â ñîâðåìåííîé àðò-òåðàïåâòè÷åñêîéëèòåðàòóðå îãðàíè÷åíî. Ýòî ïîíÿòèå áûëî âïåðâûåèñïîëüçîâàíî D.Waller (30) â åå êíèãå ñ îäíîèìåí-íûì íàçâàíèåì, ãäå îíà äàåò ýòîìó ïîíÿòèþ ñëåäó-þùåå îïðåäåëåíèå: ìîäåëü ãðóïïîâîé èíòåðàêòèâ-íîé àðò-òåðàïèè «…îñíîâàíà íà ïðåäñòàâëåíèÿõ

ãðóïïîâîãî àíàëèçà, èíòåðàêòèâíîé (èíòåðïåðñî-íàëüíîé) ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè, òåîðèè ñèñòåìè àðò-òåðàïèè. Ýòî ðàçâèâàþùàÿñÿ ìîäåëü, òåîðå-òè÷åñêîé îñíîâîé êîòîðîé âûñòóïàþò ðàáîòû Ôîëü-êèñà, Ñàëëèâåíà è ßëîìà, à â ïîñëåäíåå âðåìÿ òàê-æå Àãàçàðüÿí è Ïåòåðñà è Àñòðàõàíà, ïûòàâøèõñÿèñïîëüçîâàòü ñèñòåìíûé ïîäõîä ê ãðóïïîâîé ïñè-õîòåðàïèè».

Ïîíÿòèå èíòåðàêòèâíîñòè, ïðèìåíèòåëüíî ê àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïå, îáîçíà÷àåò òî, ÷òî îäíîéèç îñíîâíûõ îñîáåííîñòåé òàêîé ãðóïïû ÿâëÿåòñÿâçàèìîäåéñòâèå ìåæäó åå ó÷àñòíèêàìè. Õîòÿ ëþáàÿïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ãðóïïà ïî ñâîåé ïðèðîäåèíòåðàêòèâíà è íåìûñëèìà áåç òàêîãî âçàèìîäåéò-ñâèÿ, èíòåðàêòèâíàÿ àðò-òåðàïåâòè÷åñêàÿ ãðóïïà îò-ëè÷àåòñÿ îò áîëüøèíñòâà âåðáàëüíûõ ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêèõ ãðóïï òåì, ÷òî âçàèìîäåéñòâèå ìåæäóåå ó÷àñòíèêàìè, ïîìèìî âåðáàëüíîãî êàíàëà êîì-ìóíèêàöèè è íåâåðáàëüíîé ýêñïðåññèè ñ èñïîëüçî-âàíèåì «ÿçûêà òåëà», îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñðåäñòâîìâèçóàëüíûõ îáðàçîâ.

Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîíÿòèå èíòåðàêòèâíî-ñòè ïîçâîëÿåò ïåðåîñìûñëèòü ðàííþþ ïðàêòèêóðàáîòû ñî ñòóäèéíûìè àðò-òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóï-ïàìè. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âåäóùèå òàêèõ ãðóïï÷àñòî íå òîëüêî íå ïðèäàâàëè íèêàêîãî çíà÷åíèÿâçàèìîäåéñòâèþ ìåæäó èõ ó÷àñòíèêàìè, íî è âèíòåðåñàõ ñîçäàíèÿ áëàãîïðèÿòíîé äëÿ èõ èíäèâè-äóàëüíîé äåÿòåëüíîñòè àòìîñôåðû âñÿ÷åñêè ñòàðà-ëèñü åãî îãðàíè÷èòü, òàêèå ãðóïïû òàêæå íå áûëèëèøåíû èíòåðàêòèâíîñòè.

Åñòü îñíîâàíèÿ ñ÷èòàòü, ÷òî ðàçâèòèå àðò-òåðàïèèâî âòîðîé ïîëîâèíå ÕÕ âåêà ïðîòåêàëî, â îñíîâíîì,â íàïðàâëåíèè âñå áîëüøåé ðåàëèçàöèè èíòåðàêòèâ-íûõ âîçìîæíîñòåé èçîáðàçèòåëüíîé è èíûõ ôîðìòâîð÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ó÷àñòíèêîâ ãðóïïû. Äàæååñëè ðå÷ü èäåò, íàïðèìåð, î ñîâðåìåííûõ ôîðìàõñòóäèéíîé ãðóïïîâîé ðàáîòû, òî îíè ÷àñòî êàðäè-íàëüíî îòëè÷àþòñÿ îò ñòóäèéíûõ ãðóïï íà÷àëà-ñåðå-äèíû ÕÕ âåêà còðåìëåíèåì âåäóùèõ ãðóïï àêòèâè-çèðîâàòü ïðÿìîå è îïîñðåäîâàííîå èçîáðàçèòåëüíûìòâîð÷åñòâîì âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó ó÷àñòíèêàìèãðóïïû, òî åñòü èñïîëüçîâàòü ïðîöåññ è ðåçóëüòàòûèõ òâîð÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè â êà÷åñòâå èíñòðóìåí-òà äèíàìè÷åñêîé êîììóíèêàöèè.

Äðóãîé âàæíîé òåíäåíöèåé ðàçâèòèÿ àðò-òåðàïèèâî âòîðîé ïîëîâèíå ÕÕ âåêà ÿâèëîñü ïîñòåïåííîåðàñøèðåíèå ñîöèàëüíîé, èíñòèòóöèîíàëüíîé èêóëüòóðíîé áàçû åå ïðèìåíåíèÿ. Åñëè âïëîòü äî50–60 ãîäîâ àðò-òåðàïèÿ èñïîëüçîâàëàñü â îñíîâíîìâ äåÿòåëüíîñòè êðóïíûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ è ñîìà-òè÷åñêèõ áîëüíèö, ðàññ÷èòàííûõ íà áîëåå-ìåíååäëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå ïàöèåíòîâ, ëèáî â êà÷åñòâåèííîâàöèîííîãî ýëåìåíòà õóäîæåñòâåííîãî îáðàçî-âàíèÿ â øêîëàõ1 , òî â äàëüíåéøåì îíà áûëà âíå-

1 Ìîæíî ïðèâåñòè, îäíàêî, íåìíîãî÷èñëåííûå ïðèìåðûèñïîëüçîâàíèÿ ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè â ðàáîòå íåêîòîðûõïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ñîîáùåñòâ, ñîçäàâàåìûõ çà ðàìêàìè«èíñòèòóöèîíàëüíîé» ïñèõèàòðèè (È.×àìïåðíîí) è ñîöè-àëüíûõ öåíòðîâ äëÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ (Ð. Ñàéìîí).

93

äðåíà â àìáóëàòîðíûå ïñèõèàòðè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿè ñîöèàëüíûå öåíòðû ïî ðàáîòå ñ äåòüìè, ïîäðîñò-êàìè è âçðîñëûìè, âêëþ÷àÿ ïîæèëûõ è ïðåñòàðåëûõãðàæäàí, áåçðàáîòíûõ, áåçäîìíûõ, ïåðåìåùåííûõëèö, áåæåíöåâ, à òàêæå â îáùåîáðàçîâàòåëüíûåøêîëû è øêîëû äëÿ äåòåé «ñ îñîáûìè ïîòðåáíîñ-òÿìè» è âî ìíîãèå äðóãèå îáëàñòè ïðàêòè÷åñêîãîïðèìåíåíèÿ.

À òåïåðü äàäèì êðàòêóþ õàðàêòåðèñòèêó îñíîâ-íûì, èñïîëüçóåìûì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ôîðìàìãðóïïîâîé àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû ñ ïñèõèàò-ðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè.

Ñòóäèéíàÿ îòêðûòàÿ ãðóïïà

Ñëîâî «îòêðûòàÿ» â íàçâàíèè ýòîé ãðóïïû îçíà-÷àåò, ÷òî îíà, êàê ïðàâèëî, íå èìååò ïîñòîÿííîãîñîñòàâà. Íà ëþáîì ýòàïå ðàáîòû ê ãðóïïå ìîãóòïðèñîåäèíÿòüñÿ íîâûå ó÷àñòíèêè. Êðîìå òîãî, ó÷à-ñòíèêè òàêîé ãðóïïû ìîãóò â ëþáîå âðåìÿ ïðåêðà-òèòü åå ïîñåùåíèå. «Ñòóäèéíîé» òàêàÿ ãðóïïà íà-çûâàåòñÿ ïîòîìó, ÷òî èçîáðàçèòåëüíàÿ ðàáîòà ååó÷àñòíèêîâ íàïîìèíàåò ðàáîòó â õóäîæåñòâåííîéñòóäèè.

Ñòóäèéíàÿ ðàáîòà ïðåäïîëàãàåò ñâîáîäíóþ, äå-ìîêðàòè÷íóþ àòìîñôåðó è èñïîëüçîâàíèå ñïåöèà-ëèñòîì íåäèðåêòèâíîãî ïîäõîäà. Îí, êàê ïðàâèëî,íå ñòðåìèòñÿ ñëèøêîì íàñòîé÷èâî ïîáóæäàòü ÷ëå-íîâ ãðóïïû ê èçîáðàçèòåëüíîé ðàáîòå, ïîíèìàÿ, ÷òîäëÿ íåêîòîðûõ èç íèõ ìîæåò áûòü ïîëåçíûì è ïðè-ÿòíûì äàæå ïðîñòîå ïðåáûâàíèå â àòìîñôåðå ñòó-äèè ñ ìèíèìàëüíûì âêëþ÷åíèåì â èçîáðàçèòåëü-íóþ äåÿòåëüíîñòü. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âåðáàëüíûéêîíòàêò ìåæäó ÷ëåíàìè ãðóïïû â õîäå èçîáðàçè-òåëüíîé ðàáîòû ìèíèìàëåí, à ãðóïïà ÿâëÿåòñÿ îò-êðûòîé, ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ â íåé ôîðìèðóåòñÿîïðåäåëåííàÿ êóëüòóðà. Ýòî ïðîèñõîäèò, ãëàâíûìîáðàçîì, çà ñ÷åò «îáùåíèÿ» ïîñðåäñòâîì ñîçäàâàå-ìûõ èìè õóäîæåñòâåííûõ îáðàçîâ, à òàêæå áëàãî-äàðÿ íåâåðáàëüíîé ýêñïðåññèè è îáùåíèÿ âî âðå-ìÿ ïåðåðûâîâ.

×àñòîòà ïðîâåäåíèÿ è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñåññèéïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîé ôîðìû ãðóïïîâîé àðò-òå-ðàïèè ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé, òàê æå êàê è åå îá-ùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü. Ãèáêîñòü âðåìåííûõ ãðà-íèö ïðè ýòîé ôîðìå ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè ïîçâî-ëÿåò, íàðÿäó ñ äîëãîñðî÷íîé ðàáîòîé, ïðèìåíÿòü ååâ âèäå êðàòêîñðî÷íûõ êóðñîâ. ×àùå âñåãî, îäíàêî,ñðîê ïîñåùåíèÿ êëèåíòàìè òàêîé ãðóïïû çàðàíååíå îãîâàðèâàåòñÿ. Ìíîãîå çàâèñèò îò óñëîâèé ïðî-âåäåíèÿ ðàáîòû (ñòàöèîíàð, ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîåñîîáùåñòâî íà áàçå ñîöèàëüíîãî öåíòðà è ò.ä.) èíàëè÷èÿ ó ÷ëåíîâ ãðóïïû èíòåðåñà ê ïðîäîëæåíèþçàíÿòèé õóäîæåñòâåííûì òâîð÷åñòâîì. Êðîìå òîãî,ñ ó÷åòîì ãåòåðîãåííîãî ñîñòàâà ìíîãèõ îòêðûòûõãðóïï è ðàçíîé ñïîñîáíîñòè èõ ÷ëåíîâ ê ñàìîñòîÿ-òåëüíîé õóäîæåñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè, ïî ìåðåäîñòèæåíèÿ òåõ èëè èíûõ ðåçóëüòàòîâ, îíè ìîãóòïîñòåïåííî âûáûâàòü èç ãðóïïû. Â òî æå âðåìÿíåðåäêè ñëó÷àè ìíîãîëåòíåãî ïîñåùåíèÿ êëèåíòà-ìè òàêèõ ãðóïï.

Îòêðûòûå ñòóäèéíûå ãðóïïû â èõ òðàäèöèîííîìâèäå èìåëè íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå íà çàðåðàçâèòèÿ àðò-òåðàïèè è áûëè ñâÿçàíû ñ äåÿòåëüíî-ñòüþ ïèîíåðîâ àðò-òåðàïåâòè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ.Òåì íå ìåíåå, äàííàÿ ôîðìà ðàáîòû ñ ïñèõèàòðè-÷åñêèìè ïàöèåíòàìè ìîæåò áûòü ñ óñïåõîì èñïîëü-çîâàíà, ãëàâíûì îáðàçîì, ñ òåìè èç íèõ, äëÿ êîòî-ðûõ ó÷àñòèå â äðóãèõ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïïàõ,ïðåäïîëàãàþùèõ áîëåå òåñíîå âçàèìîäåéñòâèåìåæäó èõ ó÷àñòíèêàìè, ñâÿçàíî ñî ñëèøêîì áîëü-øîé íàãðóçêîé, ëèáî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà ïåð-âûé ïëàí âûõîäèò ðàçâèòèå ó ïàöèåíòîâ íàâûêîâòâîð÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâ,èëè ïðîÿâëåíèå èìè èíäèâèäóàëüíîãî õóäîæåñòâåí-íîãî ñòèëÿ.

Àðò-òåðàïåâòè÷åñêàÿ ðàáîòà â óñëîâèÿõ îòêðûòîéñòóäèè, äåéñòâóþùåé íà áàçå îñòðîãî ïñèõèàòðè-÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, îïèñàíà Ï.Ëóççàòòî (8). Â êà÷å-ñòâå îñíîâíûõ äîñòîèíñòâ ñòóäèéíîãî, äîïîëíÿåìî-ãî ýëåìåíòàìè äèíàìè÷åñêîé ãðóïïû ïîäõîäà îíà,â ÷àñòíîñòè, íàçûâàåò ãèáêîñòü ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííûõ ãðàíèö (â òîì ÷èñëå, ïîçâîëÿþùóþïðîâîäèòü òàêóþ ðàáîòó â î÷åíü ñæàòûå ñðîêè, âìàëîïîäãîòîâëåííîì äëÿ çàíÿòèé ïîñåùåíèè); âîç-ìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ ó÷àñòíèêàìè ãðóïïû ãëóáîêî-ãî îïûòà õóäîæåñòâåííîãî òâîð÷åñòâà, à òàêæåó÷åòà ðàçíîîáðàçíûõ ïîòðåáíîñòåé è êîììóíèêà-òèâíûõ âîçìîæíîñòåé ïàöèåíòîâ â ñìåøàííîéãðóïïå, âêëþ÷àþùåé â ñåáÿ ïàöèåíòîâ ñ ñàìûìèðàçíûìè âèäàìè ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé; íàëè-÷èå ó íèõ ïðàâà ñàìèì îïðåäåëÿòü ñòåïåíü ñâîåéâîâëå÷åííîñòè â ðàáîòó; ïîä÷åðêèâàíèå åå ñïîí-òàííîãî õàðàêòåðà, à òàêæå ó÷åò ãðóïïîâîé äèíà-ìèêè è âîçìîæíîñòè êîììóíèêàöèè íà ñèìâîëè-÷åñêîì óðîâíå.

Â öåëîì, îäíàêî, âîçìîæíîñòè îòêðûòîé ñòóäèé-íîé ãðóïïû, â îñîáåííîñòè, åñëè îíà íå äîïîëíÿ-åòñÿ ýëåìåíòàìè òåìàòè÷åñêîãî èëè äèíàìè÷åñêî-ãî ïîäõîäà, îòíîñèòåëüíî îãðàíè÷åíû. Îñíîâíûìôàêòîðîì ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ âäàííîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ õóäîæåñòâåííàÿ ýêñïðåñ-ñèÿ; ôàêòîðû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ îòíîøåíèé èâåðáàëüíîé îáðàòíîé ñâÿçè çàäåéñòâóþòñÿ ïðè ýòîìâèäå ðàáîòû â çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷òîîòðàæàåòñÿ íà äèíàìèêå àðò-òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðî-öåññà è åãî ðåçóëüòàòàõ. Ïîñêîëüêó ôàêòîð õóäîæå-ñòâåííîé ýêñïðåññèè ïðè ýòîé ôîðìå ãðóïïîâîéàðò-òåðàïèè îêàçûâàåòñÿ âåäóùèì, ïñèõîòåðàïåâ-òè÷åñêèå ýôôåêòû ñâÿçàíû, ãëàâíûì îáðàçîì, ñ îò-âëåêàþùèì, ñåäàòèâíûì, àêòèâèçèðóþùèì èëèêàòàðñè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì õóäîæåñòâåííîãîòâîð÷åñòâà. Â òåõ æå ñëó÷àÿõ, êîãäà ÷ëåíû ãðóïïûîáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ ê ñîçäàíèþ ñèìâîëè÷åñêèõîáðàçîâ è ðåôëåêñèè, îíè â êàêîé-òî ìåðå ìîãóòïðèõîäèòü ê îñîçíàíèþ ñîäåðæàíèÿ ýòèõ îáðàçîâ èåãî ñâÿçè ñî ñâîèì âíóòðåííèì ìèðîì è ñèñòåìîéîòíîøåíèé. Äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîìî÷ü êëèåíòó â îñîç-íàíèè ñîäåðæàíèÿ ñâîåé èçîáðàçèòåëüíîé ïðîäóê-öèè, íåêîòîðûå ïñèõîòåðàïåâòû ÷åðåäóþò ñòóäèé-íûå ãðóïïîâûå ñåññèè ñ èíäèâèäóàëüíûìè, ÷òî

94

ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü îáñóæäåíèå è àíàëèç èçîáðà-çèòåëüíîé ïðîäóêöèè ÷ëåíîâ ãðóïïû, ëèáî ïåðèî-äè÷åñêè îðãàíèçóþò îáùåãðóïïîâûå îáñóæäåíèÿ.Êðîìå òîãî, ïðè ðàáîòå ñ îòêðûòîé ñòóäèéíîé ãðóï-ïîé, ñ ó÷åòîì èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé è ïî-òðåáíîñòåé êëèåíòîâ ïñèõîòåðàïåâò ìîæåò îêàçû-âàòü èì èíäèâèäóàëüíóþ ïîìîùü, âûñòóïàÿ â ðîëè«ïîñðåäíèêà» â «äèàëîãå» êëèåíòîâ ñ ñîçäàâàåìû-ìè èìè îáðàçàìè è ïðîâîäÿ êðàòêèå îáñóæäåíèÿ ñòåìè èëè èíûìè êëèåíòàìè èõ èçîáðàçèòåëüíîéïðîäóêöèè.

Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýìîöèîíàëüíûé ðåçîíàíñïñèõîòåðàïåâòà ñ ó÷àñòíèêàìè ãðóïïû äîñòàòî÷-íî âûñîê, è êîãäà îí âñòóïàåò ñ íèìè â áîëåå òåñ-íûé âåðáàëüíûé êîíòàêò, à åãî ïðèñóòñòâèå ïðè-îáðåòàåò äëÿ íèõ áîëüøóþ çíà÷èìîñòü, è îíè îï-ðåäåëåííûì îáðàçîì íà íåãî ðåàãèðóþò, ìîæíîãîâîðèòü î äåéñòâèè ôàêòîðà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñ-êèõ îòíîøåíèé. Îäíàêî, äàæå â ýòèõ ñëó÷àÿõãðóïïîâàÿ äèíàìèêà îêàçûâàåòñÿ ìèíèìàëüíîé, àïîòîìó íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò òå ïðîÿâëåíèÿàðò-òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîöåññà, êîòîðûå ñâÿçàíûñ ñàìîñòîÿòåëüíîé èçîáðàçèòåëüíîé ðàáîòîé ó÷à-ñòíèêîâ ãðóïïû, èõ èíäèâèäóàëüíûìè îòíîøåíè-ÿìè ñ ïñèõîòåðàïåâòîì, à òàêæå ñ òîé èëè èíîéñòåïåíüþ îñîçíàíèÿ èìè ñîäåðæàíèÿ ñâîåé õóäî-æåñòâåííîé ïðîäóêöèè, ïðîèñõîäÿùåãî ëèáîñïîíòàííî, ëèáî â ìåðó èñïîëüçîâàíèÿ ïñèõîòå-ðàïåâòîì èíòåðïðåòàöèé è âåðáàëüíîé îáðàòíîéñâÿçè.

Äëÿ òîãî, ÷òîáû ÷èòàòåëü ìîã ïîëó÷èòü áîëååïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î ñïåöèôèêå äàííîãî âàðè-àíòà ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè è åãî áîãàòûõ âîçìîæ-íîñòÿõ, íèæå ïðèâîäèòñÿ íåñêîëüêî ïðèìåðîâ ðàç-ëè÷íûõ ñòóäèéíûõ ãðóïï, äåéñòâóþùèõ â íàñòîÿ-ùåå âðåìÿ â ðàçíûõ ñòðàíàõ.

Ïðèìåð 1: Kunsthaus Kannen. Íàøå ñîòðóäíè÷å-ñòâî ñ Kunsthaus Kannen íà÷àëîñü ñ 1999 ãîäà, êîã-äà â äíè ðàáîòû ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè,îðãàíèçîâàííîé Åâðîïåéñêèì êîíñîðöèóìîì àðò-òåðàïåâòè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ, íàì ïîñ÷àñòëèâè-ëîñü ïîáûâàòü â Àëåêñèàíåðîâñêîé ïñèõèàòðè÷åñ-êîé áîëüíèöå ã. Ìþíñòåðà (Ãåðìàíèÿ), íà áàçå êî-òîðîé äåéñòâóåò äàííàÿ ñòóäèÿ. Â äàëüíåéøåì ìûòàêæå ïîñåòèëè êîíôåðåíöèþ ïî ñîâðåìåííîé ñòó-äèéíîé ïðàêòèêå â ïñèõèàòðèè, èíèöèèðîâàííóþKunsthaus Kannen, â äíè ðàáîòû êîòîðîé áûëà ïî-êàçàíà âûñòàâêà ðàáîò ïîñåòèòåëåé õóäîæåñòâåí-íûõ ñòóäèé äëÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ðàçíûõñòðàí, â òîì ÷èñëå, ðàáîò íåêîòîðûõ äóøåâíîáîëü-íûõ ñàìîäåÿòåëüíûõ õóäîæíèêîâ èç Ñàíêò-Ïåòåð-áóðãà.

Ôàêòè÷åñêè, äàííàÿ ñòóäèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîéðàñïîëîæåííîå â îòäåëüíîì çäàíèè öåëîå îòäåëå-íèå, îòâåäåííîå äëÿ õóäîæåñòâåííîé ïðàêòèêèáîëüíûõ. Â îòäåëåíèè òàêæå íàõîäÿòñÿ àðõèâ, âêîòîðîì õðàíÿòñÿ ñëàéäû ñ ðàáîòàìè áîëüíûõ èçíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ñàìèõ ðàáîò, âûïîëíåííûõ çàòå äâà äåñÿòêà ëåò, ÷òî ñóùåñòâóåò àòåëüå. Ïåðâî-íà÷àëüíî Kunsthaus Kannen íàõîäèëñÿ â íåáîëü-

øîì, ðàñïîëîæåííîì íà òåððèòîðèè áîëüíèöûñòàðîì ôëèãåëå, â êîòîðîì èçîáðàçèòåëüíàÿ ðàáî-òà áîëüíûõ ïðîòåêàëà â ðàññ÷èòàííûõ íà íåáîëü-øîå ÷èñëî ïîñåòèòåëåé ìàñòåðñêèõ. Â 2001 ãîäóáûëî ïîñòðîåíî íîâîå – áîëåå ïðîñòîðíîå – çäà-íèå, è òåïåðü õóäîæåñòâåííàÿ ñòóäèÿ âìåùàåòáîëüøåå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ. Ðóêîâîäèòåëü ñòó-äèè – Ëèçà Èíêìàíí – ÿâëÿåòñÿ ïðîôåññèîíàëüíîéõóäîæíèöåé è íå èìååò êàêîé-ëèáî êëèíè÷åñêîéïîäãîòîâêè. Ñòóäèþ ïîñåùàþò, ãëàâíûì îáðàçîì,òå áîëüíûå, êîòîðûå ëèáî ïîñòîÿííî ïðîæèâàþòâ áîëüíèöå, ëèáî ïîñòóïàþò ñþäà ïåðèîäè÷åñêèè ïðîÿâëÿþò ñêëîííîñòü ê çàíÿòèÿì èçîáðàçè-òåëüíûì èñêóññòâîì. Õàðàêòåðèçóÿ äåÿòåëüíîñòüñòóäèè, Ëèçà Èíêìàíí (5) îòìå÷àåò, ÷òî «… âKunsthaus Kannen öàðèò àòìîñôåðà òâîð÷åñêîãîáðàòñòâà, ãäå êàæäûé ìîæåò ñôîðìèðîâàòü ñâîéíåïîâòîðèìûé òâîð÷åñêèé ìèêðîìèð, ïðèìåíÿÿñîáñòâåííûå èçîáðàçèòåëüíûå ìåòîäû è äåìîíñò-ðèðóÿ íåïîâòîðèìûé ñòèëü. Â òàêîé àòìîñôåðåêàæäûé õóäîæíèê ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî çàùè-ùåííûì, íàõîäÿ ïîääåðæêó è ïîíèìàíèå, ÷òî ïî-ìîãàåò åìó çàíèìàòüñÿ æèâîïèñüþ, ñêóëüïòóðîé,ãðàôèêîé èëè èçãîòîâëåíèåì ïðåäìåòíûõ êîìïî-çèöèé. Âñå ýòî ïîçâîëÿåò íàì ãîâîðèòü î KunsthausKannen êàê î «ìåñòå âñòðå÷è», ñ ìíîãîîáðàçèåìñìûñëîâûõ îòòåíêîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ýòîãî ñëî-âîñî÷åòàíèÿ».

Äðóãîé ñîòðóäíèê áîëüíèöû, àêòèâíî ïîääåð-æèâàþùèé äåÿòåëüíîñòü ñòóäèè – ïñèõîíåâðîëîãÂóëüô Áåêêåð-Ãëîø îáðàùàåò âíèìàíèå íà çíà÷è-ìîñòü íå òîëüêî õóäîæåñòâåííûõ, íî è ïåäàãîãè-÷åñêèõ ýëåìåíòîâ â ðàáîòå ñòóäèè: «Àðòèñòè÷åñ-êàÿ, õóäîæåñòâåííàÿ ñòóäèéíàÿ ðàáîòà ñïîñîá-ñòâîâàëà ïðîáóæäåíèþ è ðàçâèòèþ â áîëüíûõòâîð÷åñêîãî íà÷àëà. «Ïåäàãîãè÷åñêàÿ» æå ñòîðîíàðàáîòû áûëà ñâÿçàíà ñ ýâîëþöèåé èçîáðàçèòåëü-íîãî ÿçûêà êàæäîãî áîëüíîãî, ÷òî ïîçâîëÿëî èì,â êîíöå êîíöîâ, âûðàáîòàòü ñâîé íåïîâòîðèìûé,èíäèâèäóàëüíûé õóäîæåñòâåííûé ñòèëü. ß èñ-ïîëüçóþ çäåñü ïîíÿòèå «ïåäàãîãè÷åñêèé» â òîìñìûñëå, êîòîðûé âêëàäûâàë â íåãî Ðóññî, ñòðåìÿ-ùèéñÿ ñäåëàòü ïåäàãîãèêó èíñòðóìåíòîì ðàñêðû-òèÿ è óòâåðæäåíèÿ âíóòðåííåé ïðèðîäû ÷åëîâåêàè åå çàùèòû îò ïîä÷àñ íåãàòèâíîãî, èñêàæàþùå-ãî âëèÿíèÿ ñî ñòîðîíû îáùåñòâà. Â ýòîì ñìûñëåïîíÿòèå «ïåäàãîãè÷åñêèé» òàêæå áëèçêî ïðåäñòàâ-ëåíèÿì Ïåñòàëîööè è Æàíà Ïîëÿ î òîì, ÷òî âîñ-ïèòàíèå è îáðàçîâàíèå ÷åëîâåêà íåîòäåëèìî îòèñòîðèè åãî æèçíè è òåõ îòíîøåíèé, â êîòîðûå îíâñòóïàåò ñ äðóãèìè…» (1).

Ïðèìåð 2: Òðîíãåéòñêàÿ ñòóäèÿ. Ñòóäèÿ áûëàîðãàíèçîâàíà â ã. Ãëàçãî (Øîòëàíäèÿ) â 1994 ãîäó.Îñíîâíàÿ öåëü äåÿòåëüíîñòè ñòóäèè çàêëþ÷àåòñÿ âòîì, ÷òîáû ñîçäàòü óñëîâèÿ äëÿ îáùåíèÿ è ðàçâè-òèÿ òàëàíòà ëþäåé ñ «ïñèõèàòðè÷åñêèì îïûòîì»,ïðîæèâàþùèõ â ðàçíûõ ðàéîíàõ ãîðîäà. Ïðîâîäÿðàíåå êðàòêîñðî÷íûå ìåðîïðèÿòèÿ íà áàçå ðàçëè÷-íûõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé Ãëàçãî – áîëüíèö, äíåâ-íûõ öåíòðîâ è ò.ä. – ó÷àñòíèêè ïðîåêòà íåîäíîê-

95

ðàòíî ñëûøàëè îò áîëüíûõ ïîæåëàíèÿ îðãàíèçîâàòüïîñòîÿííî äåéñòâóþùóþ ìàñòåðñêóþ, ÷òî, â êîíöåêîíöîâ, è ïðîèçîøëî. Î äåÿòåëüíîñòè Òðîíãåéòñ-êîé ñòóäèè Ý.Ãèáñîí ñîîáùèëà ñëåäóþùåå: «Ïîñ-ëå êîíñóëüòàöèè ñ ïàöèåíòàìè, ñïåöèàëèñòàìè â îá-ëàñòè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, ñîöèàëüíûìè ðàáîò-íèêàìè è õóäîæåñòâåííûìè îðãàíèçàöèÿìè ìûðàçðàáîòàëè ïðîåêò ñîçäàíèÿ òàêîé ñòóäèè, êîòî-ðàÿ ïîçâîëÿëà áû ëþäÿì ñ ïñèõè÷åñêèìè ðàñ-ñòðîéñòâàìè îáðåñòè äëÿ ñåáÿ ïîääåðæèâàþùóþè ñïîñîáñòâóþùóþ òâîð÷åñêîìó ðàçâèòèþ ñðåäó.Äðóãèì äîñòîèíñòâîì ñòóäèè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíàñïîñîáñòâóåò îðãàíèçàöèè æèçíè ýòèõ ëþäåé.Ìíîãèå èç íèõ î÷åíü îäèíîêè è æèâóò â î÷åíüïëîõèõ óñëîâèÿõ. Ó íèõ ìàëî âîçìîæíîñòåé äëÿîáùåíèÿ ñ äðóãèìè ëþäüìè, ïîýòîìó ïîñåùåíèåñòóäèè ïîçâîëÿåò èì óñòàíîâèòü êîíòàêòû äðóã ñäðóãîì. … Â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàíÿòèÿ â ñòóäèè,ïîìèìî ìåíÿ, ïðîâîäÿòñÿ åùå äâóìÿ õóäîæíèêà-ìè – Òðåéñè Ãîðìàí, êîòîðàÿ îáó÷àåò åå ïîñåòè-òåëåé èñêóññòâó êåðàìèêè, è Êðåéãîì Áëýðîì, îáó-÷àþùèì èõ òåõíèêå ãðàâþðû. Èõ ðîëü çàêëþ÷àåò-ñÿ â òîì, ÷òîáû ïîìîãàòü èì îñâàèâàòü áîãàòûåâîçìîæíîñòè ðàçíûõ õóäîæåñòâåííûõ ìàòåðèàëîâè òåõíèê, à òàêæå áðàòü íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòüçà ñâîè òâîð÷åñêèå ïîèñêè. … Ñòóäèÿ ïîäåëåíà íàäâå çîíû: â îäíîé èç íèõ ðàñïîëîæåíû èíäèâèäó-àëüíûå ìåñòà äëÿ ðàáîòû; äðóãàÿ ïðåäíàçíà÷åíàäëÿ ñîâìåñòíûõ çàíÿòèé è îáó÷åíèÿ. Çäåñü ðàñïî-ëîæåíî òî, ÷òî íåîáõîäèìî äëÿ ñîçäàíèÿ âèòðà-æåé, çàíÿòèÿ ôîòîãðàôèåé, ñîçäàíèÿ ãðàâþð è ðà-áîòû ñ äåðåâîì. Áîëüøèíñòâîì ìàòåðèàëîâ ïîñå-òèòåëè ñòóäèè îáåñïå÷èâàþòñÿ áåñïëàòíî. Îò íèõòðåáóåòñÿ âûñîêèé óðîâåíü ìîòèâàöèè ê èçîáðà-çèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Õîòÿ îíè ðàáîòàþò íàäñîáñòâåííûìè òâîð÷åñêèìè ïðîåêòàìè, çàíÿòèÿ âîáùåì ïðîñòðàíñòâå è èõ ñîâìåñòíîå îáó÷åíèå ðàç-ëè÷íûì õóäîæåñòâåííûì òåõíèêàì ïîçâîëÿåò èìòàêæå âçàèìîäåéñòâîâàòü äðóã ñ äðóãîì è ðàçâèâàòüíîâûå íàâûêè. Òàê, íàïðèìåð, ïðîãðàììà ïî îñ-âîåíèþ òåõíèêè ãðàâþðû ðàññ÷èòàíà íà âîñåìüñåññèé. Ïîñåòèòåëè ñòóäèè ïðåäñòàâëÿþò ðàçíûåñîöèàëüíûå ãðóïïû. Èìååòñÿ íåñêîëüêî ëèö ñ õó-äîæåñòâåííîé ïîäãîòîâêîé, â òî âðåìÿ êàê íåêî-òîðûå äðóãèå, íà÷àâ â ñâîå âðåìÿ îáó÷åíèå èçîá-ðàçèòåëüíîìó èñêóññòâó, èç-çà áîëåçíè âûíóæäå-íû áûëè ïðåêðàòèòü ñâîè çàíÿòèÿ. … Ïîñåùåíèåñòóäèè â òî âðåìÿ, êîãäà îíè çäîðîâû, ïîçâîëÿåòèì èñïîëüçîâàòü èìåþùèåñÿ â íåé çíà÷èòåëüíûåõóäîæåñòâåííûå ðåñóðñû. Êîãäà æå îíè ÷óâñòâó-þò ñåáÿ ïëîõî, íèêòî íå çàñòàâëÿåò èõ ïîñåùàòüìàñòåðñêóþ. … Òðîíãåéòñêàÿ ñòóäèÿ ÿâëÿåòñÿ äè-íàìè÷íîé îðãàíèçàöèåé, ñòðåìÿùåéñÿ ó÷èòûâàòüèçìåíÿþùèåñÿ íóæäû åå ïîñåòèòåëåé. Ïîðîé áû-âàåò òðóäíî ïîääåðæèâàòü äîñòàòî÷íûé óðîâåíü èõìîòèâàöèè ê çàíÿòèÿì èçîáðàçèòåëüíûì òâîð÷å-ñòâîì è, ÿâëÿÿñü âåäóùèìè ãðóïïû, ìû äîëæíûàäåêâàòíî ðåàãèðîâàòü íà èçìåíåíèå èõ ïîòðåáíî-ñòåé è íàõîäèòü âîçìîæíîñòü äëÿ ïîääåðæêè êàæ-äîãî».

Äèíàìè÷åñêàÿ (àíàëèòè÷åñêàÿ)çàêðûòàÿ ãðóïïà

Ñëîâî «çàêðûòàÿ» â íàçâàíèè ýòîé ãðóïïû îçíà-÷àåò, ÷òî íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïðîöåññà ðàáîòûñîñòàâ åå ó÷àñòíèêîâ îñòàåòñÿ ïîñòîÿííûì. Äèíà-ìè÷åñêîé æå (èëè àíàëèòè÷åñêîé) îíà íàçûâàåòñÿâ ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íà ðàçâèòèå ýòîé ôîðìû ãðóïïî-âîé àðò-òåðàïèè áîëüøîå âëèÿíèå îêàçàë ïñèõîäè-íàìè÷åñêèé ïîäõîä.

Äèíàìè÷åñêàÿ ãðóïïà ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíîé ôîð-ìîé ãðóïïîâîé ðàáîòû, ñî÷åòàþùåé â ñåáå êàê èí-äèâèäóàëüíóþ, òàê è ñîâìåñòíóþ èçîáðàçèòåëü-íîñòü ÷ëåíîâ ãðóïïû, à òàêæå èõ âåðáàëüíóþ êîì-ìóíèêàöèþ. Âåðáàëüíàÿ êîììóíèêàöèÿ ìîæåòîñóùåñòâëÿòüñÿ êàê â ðàìêàõ ãðóïïîâûõ äèñêóññèé,òàê è â õîäå èçîáðàçèòåëüíîé ðàáîòû è èíûõ âèäîâäåÿòåëüíîñòè ÷ëåíîâ ãðóïïû – èãð, äðàìàòè÷åñêèõïîñòàíîâîê, ðîëåâûõ äèàëîãîâ, óïðàæíåíèé òåëå-ñíî-îðèåíòèðîâàííîãî õàðàêòåðà è ò.ä. Â õîäå ñåñ-ñèé ÷ëåíû ãðóïïû ìîãóò íåîäíîêðàòíî ïåðåõîäèòüîò ãëóáîêîãî ïîãðóæåíèÿ â èçîáðàçèòåëüíóþ è èíûåâèäû òâîð÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ê àêòèâíîìó âçàèìî-äåéñòâèþ ñ âåäóùèì è äðóã ñ äðóãîì.

Õîä ñåññèé, â öåëîì, íå èìååò êàêîãî-ëèáî îïðå-äåëåííîãî ïëàíà è îïðåäåëÿåòñÿ àêòóàëüíûì ñîñòî-ÿíèåì è ïîòðåáíîñòÿìè ó÷àñòíèêîâ ãðóïïû, à òàê-æå òîé àòìîñôåðîé, êîòîðàÿ ñêëàäûâàåòñÿ â íåé âêàæäûé êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè. Â õîäå ñåñ-ñèé ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ ñàìûå ðàçëè÷íûå àñïåêòûïñèõè÷åñêîãî îïûòà åå ó÷àñòíèêîâ, îòðàæàþùèåêàê îñîçíàâàåìûå, òàê è íåîñîçíàâàåìûå ïñèõè÷åñ-êèå ïðîöåññû. Îäíè èç íèõ ìîãóò áûòü îòíåñåíûïðåèìóùåñòâåííî ê âíóòðèëè÷íîñòíûì ïðîöåññàì,äðóãèå – ê ìåæëè÷íîñòíûì, òðåòüè – ê îáùåãðóï-ïîâûì. Ñ ó÷åòîì ýòîãî, èäåíòèôèêàöèÿ ó÷àñòíèêîâñ ãðóïïîé, äðóã ñ äðóãîì è ïñèõîòåðàïåâòîì îòëè-÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîé ïîäâèæíîñòüþ. Â òî æå âðå-ìÿ, ó÷àñòíèêè òàêîé ãðóïïû äîëæíû îòëè÷àòüñÿíåçàâèñèìîñòüþ è óìåíèåì ñîõðàíèòü ñîáñòâåííóþèäåíòè÷íîñòü. Îíè èìåþò âîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿ-òåëüíî êîíòðîëèðîâàòü ñâîè äåéñòâèÿ è, â êàêîé-òîìåðå, õîä ãðóïïîâîé ðàáîòû. Îíè ñàìè ðåøàþò, âêàêîé ìåðå è â êàêîé ìîìåíò âêëþ÷àòüñÿ â ãðóïïî-âûå ïðîöåññû, ïîñêîëüêó èì ïðåäîñòàâëåíà çíà÷è-òåëüíàÿ ñâîáîäà ïîâåäåíèÿ.

Ýòó ôîðìó ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè òàêæå îòëè÷à-åò îòñóòñòâèå æåñòêîãî ðîëåâîãî ðàñïðåäåëåíèÿ –ó÷àñòíèêè ãðóïïû ìîãóò ñâîáîäíî ïåðåõîäèòü îòîäíîé ðîëè ê äðóãîé, ðåàãèðóÿ íà äåéñòâèÿ, âûñêà-çûâàíèÿ è èçîáðàçèòåëüíóþ ïðîäóêöèþ äðóãèõ èðåàëèçóÿ ïðè ýòîì ðàçëè÷íûå ôîðìû ïîâåäåíèÿ, âòîì ÷èñëå òå, êîòîðûå îòðàæàþò ëàòåíòíûå êà÷åñòâàèõ ëè÷íîñòè.

Â õîäå ðàáîòû ÷ëåíû ãðóïïû ìîãóò èñïîëüçîâàòüðàçëè÷íûå âèäû ñîâìåñòíîé õóäîæåñòâåííîé èèíîé òâîð÷åñêîé ðàáîòû, âñòóïàÿ áëàãîäàðÿ ýòîìóäðóã ñ äðóãîì â íàèáîëåå òåñíîå âçàèìîäåéñòâèå.Â äèíàìè÷åñêîé ãðóïïå áûñòðî ôîðìèðóåòñÿ îïðå-äåëåííàÿ êóëüòóðà, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ íå òîëüêî â äåé-

96

ñòâèÿõ è âûñêàçûâàíèÿõ åå ó÷àñòíèêîâ, íî è â ñî-çäàâàåìûõ èìè õóäîæåñòâåííûõ îáðàçàõ. Êàæäûéèç íèõ íà÷èíàåò îùóùàòü ýòó êóëüòóðó, ðåàãèðóÿ íàðàáîòû äðóãèõ è âèäÿ, êàê åãî ðàáîòû âëèÿþò íàäðóãèõ ÷ëåíîâ ãðóïïû. Ñîçäàâàåìûå â àðò-òåðàïåâ-òè÷åñêîì ïðîöåññå õóäîæåñòâåííûå îáðàçû ïðåâðà-ùàþòñÿ â ìàòåðèàëüíûå è âåñüìà êðàñíîðå÷èâûåñâèäåòåëüñòâà èõ ñîáñòâåííîãî è ãðóïïîâîãî îïûòà.

Â õóäîæåñòâåííîé ýêñïðåññèè ÷ëåíîâ ãðóïïûïðè äàííîé ôîðìå ðàáîòû òàêæå õîðîøî çàìåòåí ååñòàäèéíûé õàðàêòåð. Ðàçëè÷íûå, ñâÿçàííûå ñ íåéôåíîìåíû â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïîñðåäóþòñÿ èóñèëèâàþòñÿ èçîáðàçèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ äðó-ãèõ, áëàãîäàðÿ ÷åìó ìîæåò èìåòü ìåñòî ýôôåêò«íàêîïëåíèÿ» àôôåêòîâ â èçîáðàçèòåëüíîé ïðîäóê-öèè ãðóïïû, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ – ôåíîìåí êîë-ëåêòèâíîãî îòðåàãèðîâàíèÿ ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ÷óâñòâ â ñîâìåñòíûõ âèäàõ òâîð÷åñòâà èëè â ýêñï-ðåññèâíîì ïîâåäåíèè ÷ëåíîâ ãðóïïû. Âñå ýòî îáóñ-ëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü â «óäåðæèâàíèè» ÷óâñòâó÷àñòíèêîâ ãðóïïû â ãðàíèöàõ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñ-êîãî ïðîñòðàíñòâà è ñîáëþäåíèè îïðåäåëåííîé«òåõíèêè áåçîïàñíîñòè». Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè«óäåðæèâàíèÿ» ïðè ýòîì ÿâëÿþòñÿ:

- ãëóáîêàÿ ëè÷íàÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîäãîòîâêà èâûñîêèé óðîâåíü ïðîôåññèîíàëèçìà âåäóùåãî, ïî-çâîëÿþùèå åìó ÷óòêî ðåàãèðîâàòü íà âñå ïðîèñõî-äÿùåå, ñîõðàíÿÿ ïðè ýòîì äîñòàòî÷íûé ñàìîêîíò-ðîëü è îáúåêòèâíîñòü îöåíîê;

- äîñòàòî÷íî âûñîêèé óðîâåíü êîììóíèêàòèâíûõ,ýìîöèîíàëüíî-âîëåâûõ è êîãíèòèâíûõ âîçìîæíîñ-òåé ÷ëåíîâ ãðóïïû, íàëè÷èå ó íèõ ìåõàíèçìîâ ïñè-õîëîãè÷åñêîé çàùèòû è ñïîñîáíîñòè ê ñîõðàíåíèþëè÷íîé èäåíòè÷íîñòè;

- çàêðûòûé õàðàêòåð ãðóïïû;- ÷åòêèå ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííûå ãðàíèöû

ñåññèé;- âûñîêàÿ ñòåïåíü ëè÷íîé îòâåòñòâåííîñòè ÷ëå-

íîâ ãðóïïû çà âñå ïðîèñõîäÿùåå â õîäå ñåññèé èõîðîøåå ïîíèìàíèå èìè èñõîäíûõ ïðàâèë ãðóïïî-âîé ðàáîòû;

- çàêëþ÷åíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî êîíòðàêòà.Íåñìîòðÿ íà ýòî, â õîäå ðàáîòû äèíàìè÷åñêîé

ãðóïïû ìîæåò âîçíèêàòü íåîáõîäèìîñòü â èñïîëü-çîâàíèè âåäóùèì îïðåäåëåííûõ èíòåðâåíöèé èëèèíûõ ñïîñîáîâ ðåãóëèðîâàíèÿ ïîâåäåíèÿ ÷ëåíîâãðóïïû è åãî óäåðæèâàíèÿ â ãðàíèöàõ «ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêîãî ïðîñòðàíñòâà». Òàêèìè èíòåðâåíöèÿ-ìè ìîæåò, â ÷àñòíîñòè, ÿâëÿòüñÿ:

1) èñïîëüçîâàíèå àðò-òåðàïåâòîì íåïîñðåä-ñòâåííî â õîäå õóäîæåñòâåííîé ðàáîòû èíòåðïðå-òàöèé è âåðáàëüíîé îáðàòíîé ñâÿçè, à òàêæå ïðî-âåäåíèå â êîíöå ñåññèé êàê ïëàíèðóåìûõ, òàê èâíåî÷åðåäíûõ îáñóæäåíèé;

2) åãî ýìîöèîíàëüíîå ïðèñîåäèíåíèå, â ñëó÷àåíåîáõîäèìîñòè, ê òåì èëè èíûì ÷ëåíàì ãðóïïû ñöåëüþ èõ ïîääåðæêè èëè ôàñèëèòàöèè ýìîöèîíàëü-íîé ýêñïðåññèè;

3) ñòðóêòóðèðîâàíèå àðò-òåðàïåâòîì èçîáðàçè-òåëüíîé äåÿòåëüíîñòè è ïîâåäåíèÿ òîãî èëè èíîãî

ó÷àñòíèêà ãðóïïû, â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíè ïðèîá-ðåòàþò íåêîíòðîëèðóåìûé, èìïóëüñèâíûé, õàîòè-÷åñêèé èëè äåñòðóêòèâíûé õàðàêòåð;

4) àêòèâíîå ôîðìèðîâàíèå àðò-òåðàïåâòîì îïðå-äåëåííûõ ìîäåëåé ïîâåäåíèÿ.

Èñïîëüçîâàíèå äàííîé ôîðìû ãðóïïîâîé àðò-òå-ðàïèè òðåáóåò îò âåäóùåãî âûñîêîãî ïðîôåññèîíà-ëèçìà, ãèáêîñòè è óìåíèÿ èñïîëüçîâàòü øèðîêèéðåïåðòóàð ðàçëè÷íûõ ïðèåìîâ. Â òî æå âðåìÿ, äè-íàìè÷åñêàÿ àðò-òåðàïåâòè÷åñêàÿ ãðóïïà âîçäåéñòâó-åò íà åå ÷ëåíîâ íå ñòîëüêî ÷åðåç èíòåðâåíöèè âå-äóùåãî, ñêîëüêî ÷åðåç ãðóïïîâîé ïðîöåññ (18), àïîòîìó, îáëàäàÿ ñïîñîáíîñòüþ âèäåòü ðàçíîîáðàç-íûå èíäèâèäóàëüíûå ðåàêöèè ó÷àñòíèêîâ ãðóïïûè ïîíèìàòü ìíîãîîáðàçíûå ïðîòåêàþùèå â äèíàìè-÷åñêîé ãðóïïå èíòåðàêòèâíûå ïðîöåññû, ïñèõîòå-ðàïåâò äîëæåí óìåòü «óõîäèòü íà çàäíèé ïëàí» èíå âìåøèâàÿñü â íèõ, «èäòè âìåñòå ñ íèìè». Êàêîòìå÷àþò J.S.Rutan è W.N.Stone (25), «äèíàìè÷åñ-êèé ïñèõîòåðàïåâò ñòðåìèòñÿ ñëåäîâàòü ãðóïïî-âîìó ïðîöåññó, à íå èíèöèèðîâàòü åãî. Îí èñïîëü-çóåò ñâîé àâòîðèòåò äëÿ ñîçäàíèÿ ãðàíèö ïñèõî-òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîñòðàíñòâà è îïðåäåëåííîéñèñòåìû ïðàâèë. Â òî æå âðåìÿ, îí èñïîëíÿåò íå-äèðåêòèâíóþ ëèäåðñêóþ ðîëü, ñïîñîáñòâóÿ ðåãðåñ-ñó è îæèâëåíèþ ôàíòàçèé ÷ëåíîâ ãðóïïû. ... Îñíîâ-íàÿ ôóíêöèÿ ïñèõîòåðàïåâòà, òàêèì îáðàçîì, çàê-ëþ÷àåòñÿ â ôîðìèðîâàíèè è ïîääåðæàíèè ãðàíèö.Ýòè ãðàíèöû äîëæíû áûòü äîñòàòî÷íî ïîäâèæíûè ïðîíèöàåìû, íî íå íàñòîëüêî, ÷òîáû íàðóøèòüñòðóêòóðó ïðîòåêàþùèõ â ãðóïïå ïðîöåññîâ è îùó-ùåíèå áåçîïàñíîñòè. ... Ïî ìåðå «ñîçðåâàíèÿ» ãðóï-ïû è èçìåíåíèÿ åå íîðì è öåííîñòåé, îòíîøåíèå÷ëåíîâ ãðóïïû ê ãðàíèöàì ñòàíîâèòñÿ áîëåå ãèá-êèì». Ýòî, îäíàêî, ñâÿçàíî ñ íåîáõîäèìîñòüþ«óäåðæèâàíèÿ» è àíàëèçà ïñèõîòåðàïåâòîì ñâîèõñîáñòâåííûõ, âûçâàííûõ ãðóïïîâûìè ïðîöåññàìèè äåéñòâèÿìè ÷ëåíîâ ãðóïïû ÷óâñòâ. Íåñîìíåííî,÷òî îíè ìîãóò áûòü êàê âåñüìà ÷óòêèì èíäèêàòî-ðîì ãðóïïîâûõ ïðîöåññîâ è ñîñòîÿíèÿ ÷ëåíîâ ãðóï-ïû, òàê è îäíèì èç ôàêòîðîâ íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿíà ãðóïïó. Ïðàêòèêà ðàáîòû äèíàìè÷åñêèõ àðò-òå-ðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïï äîïóñêàåò ðàçëè÷íóþ ñòåïåíüâîâëå÷åííîñòè ñàìîãî ïñèõîòåðàïåâòà â ãðóïïîâûåïðîöåññû, â òîì ÷èñëå, åãî íåïîñðåäñòâåííîå ó÷à-ñòèå â èçîáðàçèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè â ôîðìå ñî-çäàíèÿ èíäèâèäóàëüíûõ èëè êîëëåêòèâíûõ ðàáîò, âèãðàõ, äðàìàòè÷åñêèõ ïîñòàíîâêàõ è èíûõ âèäàõòâîð÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ýòîïîçâîëÿåò åìó íå òîëüêî ñôîðìèðîâàòü òå èëè èíûåðîëåâûå ìîäåëè, íî è ïî÷óâñòâîâàòü, ÷òî ïðîèñõî-äèò â ãðóïïå è âçàèìîäåéñòâîâàòü ñ åå ÷ëåíàìè,èñïîëüçóÿ êàê âåðáàëüíóþ îáðàòíóþ ñâÿçü, òàê èñðåäñòâà ñåíñîìîòîðíîé, ïðîåêòèâíî-ñèìâîëè÷åñ-êîé è äðàìàòè÷åñêîé ðîëåâîé êîììóíèêàöèè.

Äèíàìè÷åñêàÿ ãðóïïà ïîäõîäèò, ãëàâíûì îáðà-çîì, äëÿ ðàáîòû ñ êëèåíòàìè ñ ïîãðàíè÷íûìè ïñè-õè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Â òî æå âðåìÿ, êàêáûëî óêàçàíî ïðè îïèñàíèè ñòóäèéíîé ãðóïïû, ýëå-ìåíòû äèíàìè÷åñêîãî ïîäõîäà ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ

97

è ñ äðóãèìè êàòåãîðèÿìè êëèåíòîâ, â òîì ÷èñëå, ñïñèõèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè, ëèöàìè ñ àääèêòèâ-íûìè ðàññòðîéñòâàìè, â ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè èò.ä. Â êà÷åñòâå ïðèìåðà èñïîëüçîâàíèÿ äèíàìè÷åñ-êîãî ïîäõîäà ê ðàáîòå ñ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóï-ïàìè ìîæíî ïðèâåñòè äåÿòåëüíîñòü îäíîãî èç ëè-äåðîâ ãðóïïîâîé èíòåðàêòèâíîé àðò-òåðàïèè Âåëè-êîáðèòàíèè – Äèàíû Óîëëåð.

Ïðèìåð: «Îòêðûòûå ïðîåêòû» â ðàáîòå ãðóïïû.Ïðåæäå, ÷åì ïåðåéòè ê îïèñàíèþ òîãî ñòèëÿ ðàáî-òû ñ ãðóïïàìè, êîòîðûé õàðàêòåðåí äëÿ Ä.Óîëëåð,õîòåëîñü áû îòìåòèòü, ÷òî ïîìèìî àðò-òåðàïåâòè-÷åñêîé ïîäãîòîâêè, îíà òàêæå ïðîøëà ñïåöèàëèçà-öèþ â îáëàñòè ãðóïïîâîé äèíàìè÷åñêîé ïñèõîòåðà-ïèè, ÷òî íå ìîãëî íå ïîâëèÿòü íà îñîáåííîñòè ååïîäõîäà.

Õàðàêòåðèçóåò ïðèíöèïû ñâîåé äåÿòåëüíîñòè âêà÷åñòâå âåäóùåãî ãðóïïû D.Waller òàê (30): «Òî, âêàêîé ñòåïåíè âåäóùèé ãðóïïû âåðèò â ñïîñîá-íîñòü åå ó÷àñòíèêîâ äåëàòü ñàìîñòîÿòåëüíûé âûáîðòåì äëÿ ðàáîòû è, ñîîòâåòñòâåííî, ñòðóêòóðèðóåò ååäåÿòåëüíîñòü, ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç êëþ÷åâûõ ôàêòî-ðîâ, êîòîðûå îïðåäåëÿþò åãî ïîäõîä. … Ëè÷íî ÿâåðþ, ÷òî ãðóïïà ìîæåò ðàáîòàòü ñ òåìè òåìàìè,êîòîðûå ñïîíòàííî ïðîÿâëÿþòñÿ êàê â èçîáðàçè-òåëüíîé ïðîäóêöèè åå ó÷àñòíèêîâ, òàê è â õîäå èõâåðáàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ è, â òî æå âðåìÿ, ïðè-íèìàòü âî âíèìàíèå òå ôåíîìåíû, êîòîðûå îïèñà-íû â ðàìêàõ ãðóïï àíàëèòè÷åñêîé è èíòåðàêòèâíîéìîäåëåé ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè. ß îäíàêî ñ÷èòàþ,÷òî âåäóùåìó ãðóïïû áûëî áû çàòðóäíèòåëüíî ïî-ñòîÿííî ïðåäëàãàòü åå ó÷àñòíèêàì ýìîöèîíàëüíîçíà÷èìûå òåìû (íàïðèìåð, ïðåäëàãàòü èì íàðèñî-âàòü ñâîþ ñåìüþ) è, â òî æå âðåìÿ, ïðîäóêòèâíîðàáîòàòü ñ ïåðåíîñîì èëè îáùåãðóïïîâûìè ïðîáëå-ìàìè. Ïîïûòêà ðàáîòàòü òàêèì îáðàçîì îãðàíè÷è-âàëà áû âîçìîæíîñòè ãðóïïû ñïîíòàííî âûõîäèòüíà çíà÷èìûå äëÿ íåå òåìû è ïðåïÿòñòâîâàëà áûïðîÿâëåíèþ «ðåçîíàíñà». Äóìàþ, ÷òî âïîëíå âîç-ìîæíî, åñëè, ðàáîòàÿ ñ êðàòêîñðî÷íîé òðåíèíãîâîéãðóïïîé, âåäóùèé áóäåò ïðåäëàãàòü åé «îòêðûòûåïðîåêòû», ñ òåì, ÷òîáû ñòèìóëèðîâàòü âçàèìîäåé-ñòâèå ìåæäó åå ÷ëåíàìè, íàïðèìåð, ïðîñèòü èõïðåäñòàâèòü ñåáÿ ãðóïïå ñ ïîìîùüþ èçîáðàçèòåëü-íûõ îáðàçîâ. Ýòî äàåò ÷ëåíàì ãðóïïû äîñòàòî÷íûåâîçìîæíîñòè äëÿ òîãî, ÷òîáû ðàñêðûâàòüñÿ èëèîñòàâàòüñÿ çàêðûòûìè â òîé ìåðå, â êàêîé îíè â òîòèëè èíîé ìîìåíò ãîòîâû ýòî äåëàòü. Êðîìå òîãî,âåäóùèé ìîæåò ïðåäëàãàòü ó÷àñòíèêàì ãðóïïûâûðàçèòü òå ÷óâñòâà, êîòîðûå ñâÿçàíû ñ ïðåäëîæåí-íûì èì çàäàíèåì. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàáîòû ãðóï-ïû ýòî ñïîñîáñòâóåò âèçóàëüíîìó è âåðáàëüíîìóîáìåíó èíôîðìàöèåé è äàåò åå ó÷àñòíèêàì âîçìîæ-íîñòü ñâîáîäíî ðåàãèðîâàòü íà âåäóùåãî. Âåäóùèéèíòåðàêòèâíîé àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïû ïðèçíà-åò òî, ÷òî åå ó÷àñòíèêè èìåþò ïðàâî ïðîèãíîðèðî-âàòü ëþáîå åãî ïðåäëîæåíèå è ïðèíèìàòü ñâîè ñîá-ñòâåííûå ðåøåíèÿ».

Êàê ñëåäóåò èç ïðèâîäèìûõ åþ îïèñàíèé, ðàáî-òàÿ ñ èíòåðàêòèâíûìè ãðóïïàìè, D.Waller ïðèäàåò

áîëüøîå çíà÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêå èõó÷àñòíèêîâ è, â ÷àñòíîñòè, ïðîâåäåíèþ ñâÿçàííûõñ îñâîåíèåì âîçìîæíîñòåé ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâè èçîáðàçèòåëüíûõ òåõíèê ñåññèé, à òàêæå îáúÿñ-íåíèþ èì, íàñêîëüêî ðàçëè÷íûìè ìîãóò áûòü ôîð-ìû õóäîæåñòâåííîé ïðàêòèêè è âîñïðèÿòèå âèçó-àëüíûõ îáðàçîâ.

Ïåðåõîä ê ðàáîòå íàä òåìè ýìîöèîíàëüíî çíà÷è-ìûìè âîïðîñàìè, êîòîðûå íà÷èíàþò ïðîÿâëÿòüñÿ âèçîáðàçèòåëüíîé ïðîäóêöèè è äèñêóññèÿõ ó÷àñòíè-êîâ ãðóïïû ñïîíòàííî, èëè ïðåäëàãàþòñÿ âåäóùèìâ ôîðìå «îòêðûòûõ ïðîåêòîâ», çíàìåíóåò ñîáîéíàèáîëåå ïðîäóêòèâíûé â ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîìïëàíå ïåðèîä ðàáîòû ãðóïïû. D.Waller ïîä÷åðêèâà-åò îäíàêî, ÷òî äàííûé ïîäõîä ê ðàáîòå ñ ãðóïïàìèîíà ïðèìåíÿåò, ãëàâíûì îáðàçîì, ëèáî ñ òðåíèíãî-âûìè ãðóïïàìè, ëèáî â ñâîåé ðàáîòå ñ õîðîøî ôóí-êöèîíèðóþùèìè àìáóëàòîðíûìè ïàöèåíòàìè ñïðîáëåìàìè àëêîãîëüíîé èëè íàðêîòè÷åñêîé çàâè-ñèìîñòè, íåâðîòè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ïèùåâîãîïîâåäåíèÿ, ëèáî íåãëóáîêèìè äåïðåññèÿìè. Êðîìåòîãî, îíà îòìå÷àåò, ÷òî èñïîëüçóåò åãî, â îñíîâíîì,â ôîðìå îãðàíè÷åííîé âî âðåìåíè ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè.

Òåìàòè÷åñêàÿ ãðóïïà

Òåìàòè÷åñêàÿ ãðóïïà ïðåäïîëàãàåò áîëüøóþñòåïåíü ñòðóêòóðèðîâàííîñòè õîäà ñåññèé êàê ïîñðàâíåíèþ ñî ñòóäèéíîé, òàê è äèíàìè÷åñêîéãðóïïàìè. Ýòî äîñòèãàåòñÿ, ãëàâíûì îáðàçîì, çàñ÷åò ôîêóñèðîâêè âíèìàíèÿ ÷ëåíîâ ãðóïïû íàêàêîé-ëèáî çíà÷èìîé äëÿ íèõ òåìå èëè íà îïðåäå-ëåííûõ òåõíèêàõ èçîáðàçèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Âáîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òåìàòè÷åñêèå ãðóïïû ÿâëÿ-þòñÿ ïîëóîòêðûòûìè. Îòäåëüíûå ó÷àñòíèêè ãðóï-ïû ìîãóò ïðåêðàùàòü ðàáîòó íà òîì èëè èíîì ååýòàïå, â òî æå âðåìÿ, â ãðóïïó ìîãóò âêëþ÷àòüñÿíîâûå ÷ëåíû. Ýòî âîçìîæíî â ñèëó òîãî, ÷òî ðà-áîòà òåìàòè÷åñêîé ãðóïïû íå èìååò òîé äèíàìè-êè, êîòîðàÿ ñâîéñòâåííà äèíàìè÷åñêîé ãðóïïå. Âòî æå âðåìÿ, ðàáîòà ýòîé ãðóïïû áîëåå äèíàìè÷-íà, ÷åì ðàáîòà ñòóäèéíîé ãðóïïû. Åå áîëüøàÿñòðóêòóðèðîâàííîñòü, ïî ñðàâíåíèþ ñ äèíàìè÷åñ-êîé ãðóïïîé, îêàçûâàåò òîðìîçÿùåå âëèÿíèå íàãðóïïîâóþ äèíàìèêó. Êàê ïðàâèëî, òåìàòè÷åñêàÿãðóïïà ðàáîòàåò íåïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ, îðèåí-òèðóÿñü íà ðåøåíèå òåõ èëè èíûõ êîíêðåòíûõïðîáëåì åå ó÷àñòíèêîâ.

Äëÿ îáîñíîâàíèÿ äåÿòåëüíîñòè òåìàòè÷åñêîéãðóïïû èñïîëüçóåòñÿ øèðîêèé íàáîð ðàçëè÷íûõòåîðèé ïñèõîëîãèè è ïñèõîòåðàïèè. Áîëüøîå âëè-ÿíèå íà ïîÿâëåíèå ýòîé ôîðìû ãðóïïîâîé àðò-òå-ðàïèè îêàçàë, â ÷àñòíîñòè, ãóìàíèñòè÷åñêèé ïîä-õîä. Ýòî ïðîñìàòðèâàåòñÿ, íàïðèìåð, â òîì, ÷òîñåññèè â õîäå ðàáîòû òåìàòè÷åñêîé ãðóïïû èìåþòõàðàêòåðíóþ äëÿ «ãðóïï âñòðå÷» òðåõ÷àñòíóþñòðóêòóðó, à âíèìàíèå åå ó÷àñòíèêîâ, â îñíîâíîì,îðèåíòèðóåòñÿ íà êîíòåêñò «çäåñü-è-ñåé÷àñ». Êðî-ìå òîãî, íà òåîðèþ è ïðàêòèêó òåìàòè÷åñêèõ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïï îêàçàëè âëèÿíèå ñåìåéíàÿ,

98

èãðîâàÿ, êðèçèñíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ è äðóãèå ïîäõî-äû. Â òî æå âðåìÿ, âñå ýòè âëèÿíèÿ èíòåãðèðóþòñÿâ ñïåöèôè÷åñêîì êîíòåêñòå ãðóïïîâîé àðò-òåðàïåâ-òè÷åñêîé ðàáîòû, ÷òî ïîçâîëÿåò ãèáêî ñî÷åòàòü ñâÿ-çàííóþ ñ èíäèâèäóàëüíûì õóäîæåñòâåííûì òâîð-÷åñòâîì èíòðàñïåêòèâíóþ îðèåíòàöèþ ÷ëåíîâãðóïïû ñ èõ àêòèâíûì âåðáàëüíûì è èãðîâûì âçà-èìîäåéñòâèåì.

Òåìàòè÷åñêèé ïîäõîä ê ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèèìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â ðàáîòå ñ âåñüìà øèðîêèìêðóãîì êëèåíòîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî, â çàâèñè-ìîñòè îò ñîñòàâà ãðóïïû è çàäà÷ ðàáîòû, ìîãóòïðèìåíÿòüñÿ òå èëè èíûå òåìû è âèäû äåÿòåëüíî-ñòè, îðèåíòèðîâàííûå íà ðàçâèòèå ñåíñîìîòîðíûõíàâûêîâ, íåâåðáàëüíîãî ìûøëåíèÿ, ïàìÿòè è âíè-ìàíèÿ, ëèáî èññëåäîâàíèå òåõ èëè èíûõ àñïåêòîâîïûòà ÷ëåíîâ ãðóïïû è ñèñòåìû èõ îòíîøåíèé. Òåìíå ìåíåå, äëÿ ðàáîòû â òàêîé ãðóïïå êëèåíòû äîë-æíû, ïî ìåíüøåé ìåðå, ïîíèìàòü è ñîáëþäàòü íå-êèå îñíîâíûå ïðàâèëà è îáëàäàòü ñïîñîáíîñòüþ êâåðáàëüíîìó âçàèìîäåéñòâèþ è ôîêóñèðîâêå íàîïðåäåëåííûõ òåìàõ è çàäàíèÿõ.

Òåìàòè÷åñêèé ïîäõîä ê ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèèìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ äèíàìè÷åñêèì èëè ñòóäèéíûì,à òàêæå ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè âåðáàëüíîé ãðóïïî-âîé è ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè. M.Liebmann (17)ïåðå÷èñëÿåò ñëåäóþùèå ñèòóàöèè, êîãäà èñïîëüçî-âàíèå òåìàòè÷åñêîãî ïîäõîäà ìîæåò áûòü íàèáîëååîïðàâäàííûì:

- êîãäà ÷ëåíû ãðóïïû èñïûòûâàþò íåðåøèòåëü-íîñòü, îñîáåííî â íà÷àëå ðàáîòû;

- êîãäà îíè íèêîãäà ðàíüøå íå çàíèìàëèñü â àðò-òåðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïïàõ è îðèåíòèðóþòñÿ, ãëàâ-íûì îáðàçîì, íà ñâîè âïå÷àòëåíèÿ îò øêîëüíûõóðîêîâ ðèñîâàíèÿ;

- êîãäà îíè ÷óâñòâóþò ñåáÿ â ãðóïïå ñëèøêîìíàïðÿæåííî;

- êîãäà èìåþòñÿ âðåìåííûå îãðàíè÷åíèÿ äëÿ àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû (íàïðèìåð, ñâÿçàííûå ñêîðîòêèì ïðåáûâàíèåì áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå),çàñòàâëÿþùèå ñôîêóñèðîâàòü âíèìàíèå íà îïðåäå-ëåííûõ òåìàõ è ïðîáëåìàõ;

- êîãäà íåîáõîäèìî ñïëîòèòü ãðóïïó;- êîãäà íóæíî ïðåäîñòàâèòü ÷ëåíàì ãðóïïû âû-

áîð è äàòü âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü íàèáîëåå çíà-÷èìûå äëÿ íèõ âîïðîñû;

- êîãäà òðåáóåòñÿ àêòèâèçèðîâàòü âçàèìîäåéñòâèåìåæäó ÷ëåíàìè ãðóïïû;

- êîãäà íåîáõîäèìî âûâåñòè ÷ëåíîâ ãðóïïû èç èõïîãðóæåíèÿ â ñâîé âíóòðåííèé ìèð è ïîáóäèòü êáîëåå àêòèâíûì ñîâìåñòíûì äåéñòâèÿì.

Òåìàòè÷åñêèå ãðóïïû ðàáîòàþò áîëåå êîðîòêîåâðåìÿ, ÷åì äèíàìè÷åñêèå èëè ñòóäèéíûå. Èíîãäàîíè äàæå îðãàíèçóþòñÿ êàê ãðóïïû îäíîêðàòíûõâñòðå÷, â ÷àñòíîñòè, «ãðóïïû âûõîäíîãî äíÿ». Öåëèè ñîäåðæàíèå ñåññèé òåìàòè÷åñêîé ãðóïïû îïðåäå-ëÿþòñÿ ñîñòàâîì åå ó÷àñòíèêîâ, â ÷àñòíîñòè, èõâîçðàñòîì, èíòåðåñàìè, êóëüòóðíûì è ñîöèàëüíûìîïûòîì, íàèáîëåå àêòóàëüíûìè äëÿ íèõ ïðîáëåìà-ìè, òèïîì ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ñòåïåíüþ ôè-

çè÷åñêèõ, èíòåëëåêòóàëüíûõ è êîììóíèêàòèâíûõîãðàíè÷åíèé è äðóãèìè ôàêòîðàìè.

Ïîçèöèÿ àðò-òåðàïåâòà ïðè èñïîëüçîâàíèèòåìàòè÷åñêîãî ïîäõîäà îòëè÷àåòñÿ áîëüøåé äè-ðåêòèâíîñòüþ, ïî ñðàâíåíèþ ñ äèíàìè÷åñêèì èñòóäèéíûì ïîäõîäàìè. Îí âûñòóïàåò â êà÷åñòâåáåçóñëîâíîãî ëèäåðà, îðãàíèçóÿ äåÿòåëüíîñòü÷ëåíîâ ãðóïïû, íåðåäêî âûñòóïàÿ èíèöèàòîðîì ââûäâèæåíèè òåõ èëè èíûõ òåì è ðàçâåðòûâàíèèäèñêóññèé, àêòèâíî èñïîëüçóåò ñîáñòâåííûå êîì-ìåíòàðèè, êîððåãèðóåò ëîæíûå óìîçàêëþ÷åíèÿ ÷ëå-íîâ ãðóïïû, äàåò ñîâåòû, ïðåäîñòàâëÿåò èì îïðå-äåëåííóþ èíôîðìàöèþ, à â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòèîêàçûâàåò òàêæå ïðÿìóþ ýìîöèîíàëüíóþ ïîääåð-æêó, èñïîëüçóåò óáåæäåíèå, âíóøåíèå è äðóãèåôîðìû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ.

Â êà÷åñòâå ïðèìåðîâ àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ðàáî-òû â óñëîâèÿõ òåìàòè÷åñêèõ ãðóïï ìîæíî ïðèâåñ-òè ðàáîòó Ì.Å.Áóðíî (3, 4), à òàêæå íàøó ñîáñòâåí-íóþ ðàáîòó â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà ïñè-õîíåâðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà (6, 7).

Ïîëåìèêà îòíîñèòåëüíî ïðåèìóùåñòâ ðàçíûõàðò-òåðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïï

Ðàññìàòðèâàÿ ðàçíûå ôîðìû ãðóïïîâîé àðò-òåðà-ïèè, íåâîçìîæíî îáîéòè ñòîðîíîé ïîëåìèêó îòíî-ñèòåëüíî ïðåèìóùåñòâ ðàçíûõ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèõãðóïï. Èíèöèàòîðàìè è àêòèâíûìè ó÷àñòíèêè ýòîéïîëåìèêè ÷àùå âñåãî âûñòóïàþò òå àðò-òåðàïåâòû,êîòîðûå ïðèäåðæèâàþòñÿ ðàçíîé òåîðåòè÷åñêîéîðèåíòàöèè è ïîä÷àñ èìåþò ðàçíóþ áàçîâóþ ïîä-ãîòîâêó – õóäîæíèêà èëè àðò-ïåäàãîãà, ïñèõîëîãà,ó÷èòåëÿ, ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà è ò.ä. Ïðèâåäåííûåâûøå ïðèìåðû â êàêîé-òî ìåðå ïîçâîëÿþò óâèäåòü,÷òî áàçîâîå îáðàçîâàíèå àðò-òåðàïåâòà è ïðåäøå-ñòâóþùèé îïûò åãî ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíî-ñòè â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿþò èñïîëüçóåìûåèì ïîäõîäû ê âåäåíèþ ãðóïï. Òàê, íàïðèìåð, áûëîâèäíî, ÷òî ñòóäèéíûé ïîäõîä ÷àùå èñïîëüçóåòñÿòåìè âåäóùèìè ãðóïï, êîòîðûå èìåþò õóäîæåñòâåí-íîå îáðàçîâàíèå; íåêîòîðûå èç íèõ äàæå íå èìåþòíèêàêîé êëèíè÷åñêîé ïîäãîòîâêè. Äèíàìè÷åñêèéïîäõîä èñïîëüçóåòñÿ, êàê ïðàâèëî, òåìè ñïåöèàëè-ñòàìè, êîòîðûå, íàðÿäó ñ àðò-òåðàïåâòè÷åñêîéïîäãîòîâêîé, ïðîøëè ñïåöèàëèçàöèþ â îáëàñòèãðóïïîâîé èíòåðïåðñîíàëüíîé èëè àíàëèòè÷åñêîéïñèõîòåðàïèè. È, íàêîíåö, òåìàòè÷åñêèé ïîäõîä õà-ðàêòåðåí, â ÷àñòíîñòè, äëÿ òàêèõ âåäóùèõ ãðóïï,êîòîðûå ïî ñâîåìó áàçîâîìó îáðàçîâàíèþ ÿâëÿþò-ñÿ ïåäàãîãàìè èëè ñîöèàëüíûìè ðàáîòíèêàìè. Êà-ñàÿñü ñïîðîâ îòíîñèòåëüíî äîñòîèíñòâ ðàçíûõ ïîä-õîäîâ ê ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè, C.Case è Ò.Dalley(11) ïèøóò: «Êîíå÷íî æå, â òå÷åíèå îäíîé ðàáî÷åéíåäåëè àðò-òåðàïåâò ìîæåò èñïîëüçîâàòü ñðàçó íå-ñêîëüêî ïîäõîäîâ, ïðèìåíÿÿ èõ ñ ðàçíûìè ãðóïïà-ìè êëèåíòîâ, è ìíîãîå áóäåò çàâèñåòü îò êîíòåêñòàèõ ïðèìåíåíèÿ. Îäíèì èç âàæíûõ àñïåêòîâ ïîëÿ-ðèçàöèè àðò-òåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà ÿâëÿåò-ñÿ òî, ÷òî êàæäûé «ëàãåðü» äîëæåí ïðîàíàëèçèðî-âàòü ñâîþ ïðàêòèêó äëÿ òîãî, ÷òîáû çàùèòèòü ñâîè

99

òåîðåòè÷åñêèå ïîçèöèè, ÷òî îêàçûâàåòñÿ ïîëåçíîäëÿ àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ïðîôåññèè â öåëîì».

Ìû ïîëàãàåì, ÷òî îçíàêîìëåíèå ÷èòàòåëåé ñ äàí-íîé ïîëåìèêîé è ïîçèöèÿìè âåäóùèõ ïðåäñòàâèòå-ëåé ðàçíûõ íàïðàâëåíèé ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèèìîæåò èìåòü îïðåäåëåííóþ ýâðèñòè÷åñêóþ öåí-íîñòü. Äàâíî ðàáîòàþùèé ñ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèìèãðóïïàìè è ïîëó÷èâøèé òàêæå ïîäãîòîâêó â îáëà-ñòè ãðóïïîâîãî àíàëèçà G.McNeilly â ñåðèè ñâîèõñòàòåé (20–22) ïîäâåðãàåò òåìàòè÷åñêèé ïîäõîäâåñüìà ðåçêîé êðèòèêå. Ïðèçíàâàÿñü, ÷òî îí è ñàìðàíüøå ïðèìåíÿë òåìàòè÷åñêèé ïîäõîä, G.McNeilly(20) ïèøåò, ÷òî «íåðåäêî âûáîð òåì îïðåäåëÿåòñÿïåðåæèâàíèåì ÷ëåíàìè ãðóïïû ñèëüíûõ ÷óâñòâ,òàêèõ êàê ëþáîâü èëè íåíàâèñòü, ëèáî èõ ñòðåìëå-íèåì ê çàâèñèìîñòè èëè íåçàâèñèìîñòè. Â ýòèõñëó÷àÿõ â ôîêóñå âíèìàíèÿ ãðóïïû îêàçûâàþòñÿâûçâàííûå ïîëÿðíûìè ïåðåæèâàíèÿìè êîíôëèêòû.Âûáîð òîé èëè èíîé òåìû ïîçâîëÿåò ëó÷øå îáîçíà-÷èòü èíäèâèäóàëüíûå ïñèõîëîãè÷åñêèå òðóäíîñòè÷ëåíîâ ãðóïïû … è ïîáóäèòü èõ ê ðàçðåøåíèþ ýòèõòðóäíîñòåé».

G.McNeilly îäíàêî ñ÷èòàåò, ÷òî ïîäîáíàÿ ïðàêòè-êà âåäåò ê ïðåæäåâðåìåííîé àêòóàëèçàöèè ñèëüíûõïåðåæèâàíèé, äëÿ ðàáîòû íàä êîòîðûìè íè ÷ëåíûãðóïïû, íè âåäóùèé ÷àñòî íå èìåþò äîñòàòî÷íîâðåìåíè. Îí òàêæå ñ÷èòàåò, ÷òî òåìàòè÷åñêèé ïîä-õîä îãðàíè÷èâàåò âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ãðóïïû èâûçûâàåò ñëèøêîì ñèëüíóþ çàâèñèìîñòü åå ó÷àñò-íèêîâ îò âåäóùåãî. G.McNeilly êðèòè÷åñêè îòçûâà-åòñÿ î ïîñâÿùåííîé òåìàòè÷åñêîìó ïîäõîäó ëèòå-ðàòóðå çà òî, ÷òî â íåé îáû÷íî íå îáñóæäàþòñÿïðîáëåìû îòíîøåíèé ìåæäó ÷ëåíàìè ãðóïïû è èõâçàèìîäåéñòâèÿ ñ âåäóùèì.

Äåéñòâèòåëüíî, ïðè çíàêîìñòâå ñ ïîñâÿùåííûìèòåìàòè÷åñêîìó ïîäõîäó ïóáëèêàöèÿìè ìîæíî êîí-ñòàòèðîâàòü íåêîòîðóþ ïîâåðõíîñòíîñòü êëèíè÷åñ-êèõ îïèñàíèé è îòñóòñòâèå äîñòàòî÷íîãî âíèìàíèÿèõ àâòîðîâ ê âîïðîñàì ãðóïïîâîé äèíàìèêè. ÑàìG.McNeilly ïîñòåïåííî ïðèøåë ê èñïîëüçîâàíèþòàêîãî ïîäõîäà, êîòîðûé îí íàçûâàåò «ãðóïïîâîéàíàëèòè÷åñêîé àðò-òåðàïèåé». Äàííûé ïîäõîä ñî-÷åòàåò â ñåáå òåîðèþ è òåõíèêó ãðóïïîâîãî àíàëè-çà, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ïðèíöèïû àðò-òåðàïåâòè÷åñ-êîé äåÿòåëüíîñòè, ñ äðóãîé. Â îñíîâå ýòîãî ïîäõî-äà ëåæàò, â îñíîâíîì, ðàçðàáîòêè òàêèõ êëàññèêîâãðóïïîâîé äèíàìè÷åñêîé ïñèõîòåðàïèè êàê Ôîëü-êèñ è Áèîí. Ïî ìíåíèþ G.McNeilly (21), èìåííîýòîò ïîäõîä ïîçâîëÿåò â íàèáîëüøåé ìåðå ó÷åñòüðàçíûå àñïåêòû ãðóïïîâîãî îïûòà.

Äàííàÿ ìîäåëü ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè áûëà èñ-ïîëüçîâàíà G.McNeilly â åãî ðàáîòå ñ ïñèõîòåðàïåâ-òè÷åñêèìè ñîîáùåñòâàìè. Â ïðîöåññå ðàáîòû ñãðóïïîé îí íå ïðåäëàãàåò åé êàêèõ-ëèáî òåì è ïðå-äîñòàâëÿåò åå ó÷àñòíèêàì ñàìîñòîÿòåëüíî îïðåäå-ëÿòü êàê íàïðàâëåíèå, òàê è ñîäåðæàíèå ðàáîòû. Îíñ÷èòàåò, ÷òî îñíîâíàÿ çàäà÷à ãðóïïîâîé àðò-òåðà-ïåâòè÷åñêîé ðàáîòû çàêëþ÷àåòñÿ «â àíàëèçå ãðóï-ïû ñàìîé ãðóïïîé, âêëþ÷àÿ ïñèõîòåðàïåâòà». Çàíè-ìàÿ íåäèðåêòèâíóþ ïîçèöèþ, G.McNeilly ïîìîãà-

åò ó÷àñòíèêàì ãðóïïû ïðåîäîëåòü ñâîþ çàâèñè-ìîñòü îò âåäóùåãî è èìååò âîçìîæíîñòü äëÿ íàáëþ-äåíèÿ çà ãðóïïîâûì ïðîöåññîì. Ïîëàãàÿ, ÷òî èíòåð-ïðåòàöèÿ âåäóùèì ïîâåäåíèÿ è èçîáðàçèòåëüíîéïðîäóêöèè åå îòäåëüíûõ ó÷àñòíèêîâ ëèøü óñèëè-âàåò èõ çàâèñèìîñòü îò íåãî, G.McNeilly îòäàåòïðåäïî÷òåíèå «îáùåãðóïïîâûì èíòåðïðåòàöèÿì».Âåäóùèé ñòðåìèòñÿ ñôîðìèðîâàòü ó ÷ëåíîâ ãðóï-ïû àêòèâíóþ ïîçèöèþ è ïîêàçàòü èì, ÷òî îíè çà-íèìàþò ðàâíóþ ñ íèì ïîçèöèþ è âïðàâå, êàê è îí,êîììåíòèðîâàòü ãðóïïîâûå ôåíîìåíû è ïðîöåññû.Îí óáåæäåí â òîì, ÷òî îñíîâíàÿ ôóíêöèÿ âåäóùå-ãî çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû «ïîääåðæèâàòü ãðóï-ïîâóþ äèíàìèêó», à íå îòäåëüíûõ ÷ëåíîâ ãðóïïû.Ñâîéñòâåííîå æå âåäóùèì òåìàòè÷åñêèõ ãðóïïñòðåìëåíèå ïðåäëàãàòü ãðóïïå òåìû îí ñâÿçûâàåòñ èõ íåîñîçíàâàåìîé ïîòðåáíîñòüþ â çàùèòå îòîòðèöàòåëüíûõ ïåðåæèâàíèé ÷ëåíîâ ãðóïïû, âêëþ-÷àÿ ÷óâñòâà òðåâîãè è ãíåâà.

Ðàññìàòðèâàÿ ñîçäàâàåìûå â ãðóïïîâîì êîíòåê-ñòå âèçóàëüíûå îáðàçû êàê èìåþùèå êëþ÷åâîå çíà-÷åíèå â ïðîöåññå ðàáîòû ãðóïïû è îòðàæàþùèåîòíîøåíèå åå ó÷àñòíèêîâ äðóã ê äðóãó, âåäóùåìóè ãðóïïå â öåëîì, G.McNeilly îäíàêî ïðèçíàåòñÿ,÷òî îí íèêîãäà íå ïûòàåòñÿ îáñóæäàòü â ãðóïïåãëóáèííûé ñèìâîëè÷åñêèé ñìûñë èíäèâèäóàëüíûõîáðàçîâ (21). Â òî æå âðåìÿ, «áëàãîäàðÿ èñïîëüçî-âàíèþ èçîáðàçèòåëüíûõ ìàòåðèàëîâ ìîæíî ïîíÿòüòå ãðóïïîâûå ïðîöåññû, êîòîðûå îòðàæàþòñÿ â êîë-ëåêòèâíûõ îáðàçàõ» (20).

Ïîäîáíûé ïîäõîä, ïî ìíåíèþ G.McNeilly, ëó÷-øå âñåãî ïîäõîäèò äëÿ ðàáîòû ñ íåâðîòè÷åñêèìèðàññòðîéñòâàìè, ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèìè ñîîáùå-ñòâàìè, àìáóëàòîðíûìè ïàöèåíòàìè, ïåðñîíàëîìó÷ðåæäåíèé è â õîäå àðò-òåðàïåâòè÷åñêîãî òðåíèí-ãà. Ïî åãî ìíåíèþ, ó÷àñòíèêè àíàëèòè÷åñêîé àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïû äîëæíû èìåòü äîñòàòî÷-íóþ ñèëó «ß» è ðàçâèòóþ ñïîñîáíîñòü ê âåðáàëè-çàöèè ñâîèõ ïåðåæèâàíèé.

Âî ìíîãîì ñõîæèå ñ ìíåíèåì G.McNeilly êðèòè-÷åñêèå çàìå÷àíèÿ â àäðåñ òåìàòè÷åñêîãî ïîäõîäàâûñêàçûâàþò òàêæå Ò.Molloy (24), H.Wadeson (28),D.Waller (30). Ò.Molloy, â ÷àñòíîñòè, ïîëàãàåò, ÷òîèñïîëüçîâàíèå òåìàòè÷åñêîãî ïîäõîäà ìîæåò èìåòüïðîâîöèðóþùèé è «èíâàçèâíûé» õàðàêòåð. Â ñâîþî÷åðåäü, D.Waller (30) óêàçûâàåò íà òî, ÷òî òåìàòè-÷åñêèé ïîäõîä ìîæåò áûòü ïðîâîäíèêîì àíòèòåðà-ïåâòè÷åñêèõ íîðì: «×ëåíû ãðóïïû ïî î÷åðåäè îá-ñóæäàþò ñâîþ èçîáðàçèòåëüíóþ ïðîäóêöèþ èëèáûâàþò âûíóæäåíû ãîâîðèòü î òåõ ïåðåæèâàíèÿõ,ðàññêàçûâàòü î êîòîðûõ îíè åùå íå ãîòîâû. Â äðó-ãèõ ñëó÷àÿõ â òåìàòè÷åñêèõ ãðóïïàõ ôîðìèðóåòñÿòàêàÿ êóëüòóðà, êîãäà èõ ó÷àñòíèêè ñëîâíî ïûòàþò-ñÿ ñîðåâíîâàòüñÿ äðóã ñ äðóãîì â òîì, íàñêîëüêîîíè ãîòîâû ðàñêðûòü ñâîè ãëóáèííûå ïåðåæèâà-íèÿ».

Â äðóãîé ñâîåé êíèãå – «Ëå÷åíèå çàâèñèìîñòåé.Ïðîáëåìû èñïîëüçîâàíèÿ àðò-òåðàïåâòè÷åñêèõ ìå-òîäîâ» (31) D.Waller ïèøåò, ÷òî ïàðòíåðñòâî â ïñè-õîòåðàïåâòè÷åñêèõ îòíîøåíèÿõ ÷àñòî ïîäìåíÿåòñÿ

100

êîíòðîëèðóþùèìè, èíòðóçèâíûìè ïîäõîäàìè, îä-íèì èç êîòîðûõ îíà ñ÷èòàåò òåìàòè÷åñêèé ïîäõîä.Â ñâÿçè ñ ýòèì îíà îòìå÷àåò, ÷òî ñëîæèâøèåñÿ ðà-íåå äèðåêòèâíûå, êîíôðîíòàöèîííûå ôîðìû ïñè-õîòåðàïèè çàâèñèìîñòåé (â ÷àñòíîñòè, ñëîæèâøàÿ-ñÿ â ÑØÀ ìîäåëü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî ñîîáùå-ñòâà, èñïîëüçóåìàÿ â ðàáîòå ñ íàðêîçàâèñèìûìè)õàðàêòåðèçóþòñÿ ñòðåìëåíèåì ñïåöèàëèñòîâ æåñò-êî ñòðóêòóðèðîâàòü ðàáîòó ãðóïïû. Îíà, â ÷àñòíî-ñòè, ïèøåò, ÷òî, ïîïàâ â îäíî èç òàêèõ ïñèõîòåðà-ïåâòè÷åñêèõ ñîîáùåñòâ ñ åãî ÷ðåçâû÷àéíî êîíô-ðîíòàöèîííîé ìèêðîêóëüòóðîé, îðãàíèçîâàííîå âîäíîì èç ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ öåíòðîâ äëÿíàðêîìàíîâ, îíà ïî÷óâñòâîâàëà ñåáÿ «íå â ñâîåéòàðåëêå», ïîñêîëüêó ó÷àñòíèêè ãðóïïû ïîñòîÿííîïðîñèëè åå èíòåðïðåòèðîâàòü ñâîè ðàáîòû. Åå íå-äèðåêòèâíûé, îðèåíòèðîâàííûé íà ãðóïïó ïîäõîäáûë âîñïðèíÿò ïåðñîíàëîì è êëèåíòàìè êàê «áåñ-öåëüíîå âðåìÿïðîâîæäåíèå» è ïîíà÷àëó âûçûâàë óó÷àñòíèêîâ ãðóïïû ñèëüíóþ òðåâîãó è ðàçäðàæå-íèå. Ëèøü ïîñòåïåííî åé óäàëîñü ðàçîáðàòüñÿ âîæèäàíèÿõ êëèåíòîâ è èçìåíèòü òîò èíòðóçèâíûéñòèëü ïîâåäåíèÿ, êîòîðûé áûë õàðàêòåðåí äëÿ ó÷-ðåæäåíèÿ è ñòàë ÷àñòüþ ãðóïïîâîé êóëüòóðû.

D.Waller òàêæå ñ÷èòàåò, ÷òî òåìàòè÷åñêèé ïîäõîäìîæåò ÿâëÿòüñÿ âåñüìà ïðèâëåêàòåëüíûì ïðåæäåâñåãî äëÿ òåõ ñïåöèàëèñòîâ, êîòîðûå íå èìåþò äî-ñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêè â îáëàñòè ãðóïïîâîé ïñèõî-òåðàïèè, ïîñêîëüêó îí ïîçâîëÿåò æåñòêî êîíòðîëè-ðîâàòü ãðóïïîâîé ïðîöåññ.

Îáñóæäàÿ ïðàêòèêó òåìàòè÷åñêèõ àðò-òåðàïåâòè-÷åñêèõ ãðóïï, H.Wadeson (28) ïîä÷åðêèâàåò, ÷òîãëàâíûé âîïðîñ çàêëþ÷àåòñÿ íå â òîì, ñëåäóåò èëèíå ñëåäóåò ïðèäåðæèâàòüñÿ äàííîãî ïîäõîäà ê ãðóï-ïîâîé àðò-òåðàïèè, à â òîì, â êàêèõ óñëîâèÿõ è ñêàêîé öåëüþ îí ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ. Îíà, â ÷àñòíî-ñòè, âñïîìèíàåò, êàê åé îäíàæäû äîâåëîñü ïîáû-âàòü íà ñåìèíàðå äëÿ ïñèõîòåðàïåâòîâ è ñòóäåíòîâ:«Ó÷àñòíèêè ãðóïïû ïî î÷åðåäè ðàññêàçûâàëè î òåõèëè èíûõ ïðèìåíÿåìûõ èìè òåõíèêàõ. Âñêîðå íàìèáûë ñîñòàâëåí ñïèñîê èç 60 óïðàæíåíèé. … Ñèäÿ-ùàÿ ðÿäîì ñî ìíîé ñòóäåíòêà îçàãëàâèëà ýòîò ñïè-ñîê «Ðåöåïòû ïî àðò-òåðàïèè». Ïñèõîòåðàïèÿ – íåêóëèíàðèÿ. Ïñèõîòåðàïåâòû ñóùåñòâóþò íå äëÿòîãî, ÷òîáû ôîðìèðîâàòü òå èëè èíûå ïðîåêòû äëÿãðóïïîâîé ðàáîòû. Åñëè îíè âåðÿò â âîçìîæíîñòèãðóïïû è ïîòåíöèàë êëèåíòà, îíè äîëæíû ïîçâî-ëèòü ãðóïïîâîìó ïðîöåññó ðàçâèâàòüñÿ åñòåñòâåí-íî è îðãàíè÷íî».

Èìååòñÿ òàêæå öåëûé ðÿä ïóáëèêàöèé, â êîòîðûõïîä÷åðêèâàþòñÿ äîñòîèíñòâà òåìàòè÷åñêèõ ãðóïï èîáîñíîâàííîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ñòðóêòóðèðîâàííî-ãî, äèðåêòèâíîãî ïîäõîäà. R.Thornton (27), íàïðè-ìåð, ïèøåò: «Ðàçâå íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü òåìû ñ êëè-íè÷åñêèìè öåëÿìè î÷åíü âçâåøåííî – ñêîðåå â ôîð-ìå îñòîðîæíûõ ïðåäëîæåíèé, ÷åì äèðåêòèâ, ñïîëíûì îñîçíàíèåì ïñèõîòåðàïåâòîì âîïðîñîâ ïå-ðåíîñà, äëÿ òîãî, ÷òîáû ñäåëàòü ðàáîòó ãðóïïû áî-ëåå èíòåíñèâíîé?». Îí, â ñâîþ î÷åðåäü, êðèòèêóåòïîäõîä G.McNeilly çà òî, ÷òî ðàáîòà ãðóïïû ïðîòå-

êàåò â ñëèøêîì çàìåäëåííîì òåìïå, è ÷òî äëÿ ýòî-ãî ïîäõîäà õàðàêòåðåí âûñîêèé ïîêàçàòåëü ïðåæ-äåâðåìåííûõ óõîäîâ èç ãðóïïû. Îí ñ÷èòàåò, ÷òîíåäèðåêòèâíàÿ ïîçèöèÿ âåäóùåãî â îòíîøåíèè èí-òåðïðåòàöèé è îòñóòñòâèå òåì ìîãóò íåãàòèâíî âîñ-ïðèíèìàòüñÿ òåìè ó÷àñòíèêàìè ãðóïïû, êîòîðûåíóæäàþòñÿ â ïîääåðæêå ñî ñòîðîíû ïñèõîòåðàïåâ-òà. R.Thornton óòâåðæäàåò, ÷òî èñïîëüçîâàíèå òåìè ïðåäëîæåíèå ó÷àñòíèêàì ãðóïïû ïðèìåíÿòü îï-ðåäåëåííûå ìàòåðèàëû ïîìîãàþò åìó ñîçäàòü âãðóïïå àòìîñôåðó òâîð÷åñêîé èãðû.

Äëÿ îáîñíîâàíèÿ ñâîåãî ïîäõîäà R.Thornton èñ-ïîëüçóåò òåîðèþ ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè è îáùóþòåîðèþ ñèñòåì. Ñòðóêòóðèðîâàíèå äåÿòåëüíîñòèó÷àñòíèêîâ ãðóïïû, ïî åãî ìíåíèþ, ïîçâîëÿåò âå-äóùåìó ñôîêóñèðîâàòü âíèìàíèå åå ó÷àñòíèêîâ íàíàèáîëåå âàæíûõ âîïðîñàõ.

Âòîðÿ R.Thornton, H.Greenwood è G.Layton (14)óòâåðæäàþò, ÷òî ìÿãêîå ñòðóêòóðèðîâàíèå äåÿòåëü-íîñòè ó÷àñòíèêîâ ãðóïïû, êîãäà òåìû «ïåðèîäè÷åñ-êè è îñòîðîæíî ïðåäëàãàþòñÿ ïñèõîòåðàïåâòîì»,îêàçûâàåòñÿ âåñüìà ïðîäóêòèâíûì. Îäíîé èç òàêèõòåì, ïî ìíåíèþ ýòèõ àâòîðîâ, ìîæåò áûòü òåìà«âîäà», ïîçâîëÿþùàÿ ó÷àñòíèêàì ãðóïïû ñîçäàâàòüøèðîêèé íàáîð ðàçëè÷íûõ îáðàçîâ, íà÷èíàÿ ñ èçîá-ðàæåíèÿ êàïàþùåé èç êðàíà âîäû èëè îçåðà è çà-êàí÷èâàÿ êàðòèíîé øòîðìÿùåãî ìîðÿ. «Êîãäà ó÷à-ñòíèêè ãðóïïû çàêàí÷èâàëè ðàáîòó, îíè ñàäèëèñü âêðåñëà, ðàñïîëàãàÿ ïåðåä ñîáîé íà ïîëó ðèñóíêè, èïîñëåäóþùèå ïðèìåðíî 50 ìèíóò îòâîäèëèñü íàîáñóæäåíèå. Â ïðîöåññå îáñóæäåíèÿ îáîçíà÷àëèñüîáùèå òåìû. Â ðåçóëüòàòå òàêîé ðàáîòû â ãðóïïåñôîðìèðîâàëàñü îñîáàÿ êóëüòóðà: â íà÷àëå ñåññèèâ òå÷åíèå 5–10 ìèíóò èìåëî ìåñòî êðàòêîå îáñóæ-äåíèå, ïðèâîäÿùåå ê ñïîíòàííîìó ïîÿâëåíèþ òåõèëè èíûõ òåì, íàä êîòîðûìè ó÷àñòíèêè ãðóïïûäóìàëè â òå÷åíèå ïðîøåäøåé íåäåëè. Îíè íàõîäè-ëè, ÷òî òåìû ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ ôîêóñèðîâêè èïðîåêöèè ñòðàõîâ, è íåðåäêî âûäâèãàëè òðóäíûå èñâÿçàííûå ñ ëè÷íûìè îïàñåíèÿìè òåìû, îòâåðãàÿòå áåçîïàñíûå òåìû, êîòîðûå ðàíåå ïðåäëàãàëèñüïñèõîòåðàïåâòîì» (14).

H.Greenwood è G.Layton ïðèõîäÿò ê âûâîäó, ÷òîâìåñòî òîãî, ÷òîáû ïðåäëàãàòü ãðóïïå ñâîè òåìû,âåäóùèé ìîæåò ñòèìóëèðîâàòü åå ê èõ ñïîíòàííî-ìó âûáîðó. Â òî æå âðåìÿ, îíè îòìå÷àþò, ÷òî ýòîìîæåò óñèëèâàòü òðåâîãó è ðàñòåðÿííîñòü è âåñòèê íàðàñòàíèþ äåçèíòåãðàöèè ó ñêëîííûõ ê ïñèõî-òè÷åñêèì ïåðåæèâàíèÿì ïàöèåíòîâ.

Îáðàùàÿ âíèìàíèå íà íàëè÷èå äîñòîèíñòâ êàê óòåìàòè÷åñêîãî, òàê è äèíàìè÷åñêîãî ïîäõîäîâ êãðóïïîâîé ðàáîòå, C.Case è T.Dalley (11) ïèøóò: «Âðåçóëüòàòå àíàëèçà àðãóìåíòîâ ïðåäñòàâèòåëåé ðàç-íûõ ïîäõîäîâ ñòàíîâèòñÿ ÿñíî, ÷òî èñïîëüçîâàíèåêàêîãî-òî îäíîãî ïîäõîäà âðÿä ëè ìîæåò áûòüïðîäóêòèâíûì. … Ðàçíûå ñòèëè ðàáîòû âåäóùåãîïîçâîëÿþò ÷ëåíàì ãðóïïû ïîëó÷èòü ðàçíîîáðàçíûéîïûò. Òàê, íàïðèìåð, àíàëèòè÷åñêàÿ ãðóïïà ñïîñîá-ñòâóåò àêòóàëèçàöèè áåññîçíàòåëüíîãî ìàòåðèàëà, âòî âðåìÿ êàê òåìàòè÷åñêèé ïîäõîä, ñâÿçàííûé ñ

101

èñïîëüçîâàíèåì îïðåäåëåííîãî íàáîðà òåì, ñïîñîá-ñòâóåò ñîçíàòåëüíîìó îòíîøåíèþ ó÷àñòíèêîâ ãðóï-ïû ê ïñèõè÷åñêîìó ìàòåðèàëó, íåçàâèñèìî îò òîãî,ïðåäëàãàåòñÿ ëè òåìà âåäóùèì, èëè îíà âûäâèãà-åòñÿ ñïîíòàííî ñàìèìè ó÷àñòíèêàìè. Â òåìàòè÷åñ-êîé ãðóïïå âåäóùèé ìîæåò ñàì çàíèìàòüñÿ èçîáðà-çèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ, â òî âðåìÿ êàê â àíàëè-òè÷åñêîé ãðóïïå îí ñòàðàåòñÿ ñîõðàíèòü çà ñîáîéëèäåðñêóþ ðîëü, ñ òåì, ÷òîáû ñïðîâîöèðîâàòü ïðî-ÿâëåíèå ïåðåíîñîâ. Â îáîèõ ñëó÷àÿõ îäíàêî â ðà-áîòå áóäóò ïðîÿâëÿòüñÿ ïðåèìóùåñòâåííî «ãðóïïî-âûå» èëè «ñîöèàëüíûå» ôàêòîðû, ÷òî áóäåò ñóùå-ñòâåííî îòëè÷àòü äàííûå ãðóïïû îò òåõ, êîòîðûåîðèåíòèðîâàíû íà óñòàíîâëåíèå êëèåíòàìè ñâÿçèñî ñâîèì «âíóòðåííèì ìèðîì». Âåäóùèé òåìàòè-÷åñêîé ãðóïïû ñòðåìèòñÿ ñôîðìèðîâàòü ïîëîæè-òåëüíóþ ñîöèàëüíóþ êóëüòóðó ãðóïïû. Òåìû ïîçâî-ëÿþò ñòðóêòóðèðîâàòü õàîòè÷åñêèå ïåðåæèâàíèÿó÷àñòíèêîâ ãðóïïû è íàïðàâèòü èõ ýíåðãèþ â îï-ðåäåëåííîå ðóñëî. Âíóòðèãðóïïîâûå îòíîøåíèÿïðè ýòîì ìîãóò ìàñêèðîâàòüñÿ âûðàæåííûì ñòðåì-ëåíèåì ó÷àñòíèêîâ ãðóïïû çàâîåâàòü íàèáîëåå ïðè-âèëåãèðîâàííûå ïîçèöèè â ñâîèõ îòíîøåíèÿõ ñâåäóùèì, êîòîðûé áóäåò âîñïðèíèìàòüñÿ êàê òîò,êòî ñïîñîáåí óäîâëåòâîðèòü èõ èíäèâèäóàëüíûåïîòðåáíîñòè. Àíàëèòè÷åñêèé æå ïîäõîä âûçûâàåòó ó÷àñòíèêîâ ãðóïïû áîëüøîé äèñêîìôîðò, ïî-ñêîëüêó îíè âûíóæäåíû ïðåîäîëåâàòü âíóòðåííèåñäåðæèâàþùèå ôàêòîðû è áðàòü íà ñåáÿ ðèñê ëè÷-íîé îòâåòñòâåííîñòè. Â àíàëèòè÷åñêîé ãðóïïå áó-äóò áîëåå àêòèâíî ïðîÿâëÿòüñÿ ïåðåíîñû, ñâÿçàí-íûå êàê ñ îòíîøåíèÿìè ìåæäó ÷ëåíàìè ãðóïïû, òàêè ìåæäó íèìè è âåäóùèì, ÷òî ñîçäàåò áîãàòûå âîç-ìîæíîñòè äëÿ èññëåäîâàíèÿ».

È, íàêîíåö, õîòåëîñü áû êîñíóòüñÿ òîé êðèòè-êè â àäðåñ ïðåäñòàâèòåëåé êàê òåìàòè÷åñêîãî, òàêè äèíàìè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ â ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè, êîòîðàÿ ñâîéñòâåííà ïðèâåðæåíöàì ñòóäèé-íîãî ïîäõîäà. Èíîãäà ýòà êðèòèêà ðàñïðîñòðàíÿåò-ñÿ íà àðò-òåðàïèþ â öåëîì è áûâàåò íàïðàâëåíà,ïðåæäå âñåãî, íà òå àñïåêòû àðò-òåðàïåâòè÷åñêîéäåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå, ïî ìíåíèþ ïðåäñòàâèòå-ëåé ñòóäèéíîãî ïîäõîäà, ïðåïÿòñòâóþò ñâîáîäíî-ìó òâîð÷åñòâó è ïðèâíîñÿò â äåÿòåëüíîñòü ïàöè-åíòîâ îïðåäåëåííûå îãðàíè÷åíèÿ, ÷òî âåäåò êóòðàòå èõ ðàáîòàìè ÿðêîñòè è ñàìîáûòíîñòè.Òàêîé, íàïðèìåð, ïîáîðíèê áðóòàëüíîãî èñêóññò-âà êàê J.McGregor (19), öèòèðóÿ Æ.Äåáþôôå, óò-âåðæäàåò, ÷òî àðò-òåðàïèÿ, òàê æå êàê ïñèõîòðîï-íûå ïðåïàðàòû, ëèøàåò ðàáîòû ïñèõèàòðè÷åñêèõïàöèåíòîâ îðèãèíàëüíîñòè, è óêàçûâàåò íà òî, ÷òîïîçäíèå ïðîèçâåäåíèÿ Àäîëüôà Âåëüôëè ÿâíîïðîèãðûâàëè åãî áîëåå ðàííèì ïðîèçâåäåíèÿìÿêîáû èç-çà òîãî, ÷òî îí èñïûòûâàë íà ñåáå âíåø-íåå äàâëåíèå, â òîì ÷èñëå, ñî ñòîðîíû òåõ, êòîâñÿ÷åñêè ïîääåðæèâàë åãî òâîð÷åñòâî. Ïî ìíå-íèþ J.McGregor, íåãàòèâíîå âëèÿíèå àðò-òåðàïèèíà òâîð÷åñêèé ïðîöåññ ñâÿçàíî ñ äèðåêòèâíîñòüþïñèõîòåðàïåâòà è åãî ñòðåìëåíèåì êîíòðîëèðîâàòüïðîöåññ ðàáîòû.

Åùå áîëåå êàòåãîðè÷åñêóþ ïîçèöèþ â îòíîøå-íèè ëþáîé îðãàíèçîâàííîé èçâíå òâîð÷åñêîé äåÿ-òåëüíîñòè, âêëþ÷àÿ ãðóïïîâóþ àðò-òåðàïèþ, çàíè-ìàþò òå, êòî ñ÷èòàåò, ÷òî îíà íàèáîëåå ïðîäóêòèâ-íà â òîì ñëó÷àå, åñëè õóäîæíèê íàõîäèòñÿ âýêñòðåìàëüíûõ óñëîâèÿõ è ïåðåæèâàåò ëèøåíèÿ. Ñýòîé òî÷êè çðåíèÿ, ïñèõè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ïðåä-ñòàâëÿåòñÿ èì â êàêîì-òî ñìûñëå áëàãîì, ïîñêîëü-êó îñëàáëÿåò ñîçíàòåëüíûé êîíòðîëü íàä òâîð÷åñ-êèì ïðîöåññîì è äåëàåò åãî íàèáîëåå àóòåíòè÷íûìè ñïîíòàííûì. Ïî ìíåíèþ Ð.Áóêñáàóìà (2), ýòî ñâÿ-çàíî ñ ñîõðàíÿþùèìñÿ ñðåäè ïðèâåðæåíöåâ áðóòàëü-íîãî èñêóññòâà ðîìàíòè÷åñêèìè èäåÿìè: «Èñêóññò-âó àóòñàéäåðîâ è ïîíûíå îòâîäÿò ìåñòî â êðóãó ðî-ìàíòè÷åñêèõ ïðåäñòàâëåíèé î áëèçîñòè áåçóìèÿ èãåíèàëüíîñòè. Ðàñïðîñòðàíåííàÿ ñðåäè ñîâðåìåí-íûõ ëþáèòåëåé èñêóññòâà ñêëîííîñòü ê ðîìàíòèç-ìó è ìàíüåðèçìó âûðàæàåòñÿ â èíòåðåñå ê «òðîíó-òîìó õóäîæíèêó», ÷òî îò÷àñòè îáúÿñíÿåò àóòñàéäåð-ñêèé áóì».

Äðóãèì âàæíûì îáîñíîâàíèåì èäåè ñâîáîäíî-ãî è íè÷åì íå ñäåðæèâàåìîãî, õàðàêòåðíîãî äëÿõóäîæíèêîâ-àóòñàéäåðîâ òâîð÷åñòâà, ÿâëÿåòñÿ, ïîìíåíèþ Ð. Áóêñáàóìà, òî, ÷òî îíî ÿêîáû âûñòóïà-åò ïðîÿâëåíèåì ïðîòåñòà ïðîòèâ íåãàòèâíûõ ñîöè-àëèçèðóþùèõ âëèÿíèé è áóðæóàçíûõ âêóñîâ:«Ïðåäñòàâëåíèå àâàíãàðäà î òîì, ÷òî èñêóññòâî, ñàìàêò òâîð÷åñòâà äåëàþò ÷åëîâåêà áîëåå ñâîáîäíûì,ñåãîäíÿ – îïðåäåëÿþùèé ôàêòîð íå ñòîëüêî â îá-ëàñòè èñêóññòâà, ñêîëüêî â îáëàñòè òåðàïèè. Ýê-ñïðåññèîíèñòñêàÿ ïðîãðàììà ñàìîâûðàæåíèÿ, îñ-ìåÿííàÿ â êðóãàõ àêàäåìè÷åñêîãî èñêóññòâà, âîç-ðîæäàåòñÿ â õóäîæåñòâåííî-òåðàïåâòè÷åñêèõìàñòåðñêèõ. … Â õóäîæåñòâåííûõ ìàñòåðñêèõ ïñè-õè÷åñêè áîëüíûå è óìñòâåííî îòñòàëûå, ñåðäå÷íûåè ðàêîâûå áîëüíûå, òðóäíîâîñïèòóåìûå äåòè è ñòà-ðèêè, óìèðàþùèå, íàðêîìàíû è ìåíåäæåðû â ñî-ñòîÿíèè ñòðåññà ó÷àòñÿ èíäèâèäóàëüíî âûðàæàòüñâîè ÷óâñòâà, ñ ïîìîùüþ ïëàñòè÷åñêîé ôîðìûîòûñêèâàòü ïóòè «ñàìîðåàëèçàöèè». Ïðîöåññ ðèñî-âàíèÿ, îñâîáîæäåííûé îò ïðèòÿçàíèé íà èñêóññò-âî, ïðîòåêàåò ïîä çàùèòíûì ïîêðîâîì òåðàïèè».

Èäåÿ «èñöåëÿþùåãî èñêóññòâà», òåñíî ñâÿçàííàÿñ ìèôîì ñâîáîäíîãî ñàìîâûðàæåíèÿ, ïðîäîëæàåòâäîõíîâëÿòü íåêîòîðûõ ñîâðåìåííûõ ïðåäñòàâèòå-ëåé ñòóäèéíîãî ïîäõîäà â ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè.Íàõîäÿ òðàäèöèîííûå ïðåäñòàâëåíèÿ èíòåðàêòèâ-íîé ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè èððåëåâàíòíûìè ïðèðî-äå õóäîæåñòâåííîãî òâîð÷åñòâà, àâòîð êíèãè «Èçîá-ðàçèòåëüíîå èñêóññòâî êàê èñöåëÿþùàÿ ïðàêòèêà»S.McNiff (23), íàïðèìåð, ïûòàåòñÿ îáîñíîâàòü áî-ëåå ñâîáîäíûé, êðåàòèâíûé ïîäõîä ê ãðóïïîâîéàðò-òåðàïèè: «ß ðàññìàòðèâàþ èçîáðàçèòåëüíîåòâîð÷åñòâî êàê èñöåëÿþùóþ ïðàêòèêó, êîòîðàÿïðåäïîëàãàåò ïðîõîæäåíèå ðàçëè÷íûõ ñòàäèé ñî-çäàíèÿ âèçóàëüíîãî îáðàçà è ðåôëåêñèè. Õîòÿ ïñè-õîòåðàïåâò è äðóãèå âîâëå÷åííûå â ýòîò ïðîöåññëþäè âíîñÿò â íåãî ñâîé âêëàä â êà÷åñòâå ïðîâîä-íèêîâ è ñâèäåòåëåé, àãåíòîì èñöåëåíèÿ âûñòóïàåòâñå æå ñàìî èçîáðàçèòåëüíîå òâîð÷åñòâî, êîòîðîå

102

âûñâîáîæäàåò è âìåùàåò òåðàïåâòè÷åñêèå ýíåðãèèïñèõèêè».

Òàêèì îáðàçîì, ñîâðåìåííàÿ àðò-òåðàïèÿ ïðåä-ñòàâëåíà ðàçíûìè íàïðàâëåíèÿìè è ôîðìàìè ðà-áîòû. Äèàëåêòèêà åå ðàçâèòèÿ îòðàæàåò âíóòðåí-íå ïðîòèâîðå÷èâóþ ïðèðîäó àðò-òåðàïèè â öåëîì,êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñîåäèíåíèå èçîáðà-çèòåëüíîãî òâîð÷åñòâà ñ ïñèõîòåðàïèåé. Ñîâåð-øåíñòâîâàíèå ìåòîäîâ àðò-òåðàïèè âî âòîðîéïîëîâèíå ÕÕ âåêà â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ÿâèëîñüðåçóëüòàòîì ïîïûòîê ïðåäñòàâèòåëåé ýòîãî íà-ïðàâëåíèÿ êàê ìîæíî ïîëíåå èñïîëüçîâàòü ïîòåí-öèàë åãî õóäîæåñòâåííîé è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîéñîñòàâëÿþùèõ. Ó÷èòûâàÿ øèðîêóþ ñîöèàëüíóþ,èíñòèòóöèîíàëüíóþ è êóëüòóðíóþ áàçó èñïîëüçî-âàíèÿ ñîâðåìåííîé ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè, âðÿäëè ìîæåò ñóùåñòâîâàòü êàêàÿ-òî îäíà, íàèáîëåå

äåéñòâåííàÿ ïðèìåíèòåëüíî êî âñåì êëèåíòñêèìãðóïïàì è ñèòóàöèÿì åå ðàçíîâèäíîñòü. Ïðèâå-äåííûå âûøå àðãóìåíòû ïðåäñòàâèòåëåé ðàçíûõíàïðàâëåíèé ãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè â ïîëüçó ïðå-èìóùåñòâ òîé èëè èíîé åå ôîðìû, à òàêæå èõêðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ â àäðåñ äðóãèõ ôîðìãðóïïîâîé àðò-òåðàïåâòè÷åñêîé ïðàêòèêè ñâèäå-òåëüñòâóþò îá îòíîñèòåëüíîñòè èõ äîñòîèíñòâ èíåäîñòàòêîâ. Ëþáàÿ ôîðìà ãðóïïîâîé àðò-òåðà-ïèè ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíà â îäíèõ óñëîâèÿõ èìàëîýôôåêòèâíà èëè äàæå âðåäíà – â äðóãèõ. Âòî æå âðåìÿ, íåçàâèñèìî îò êîíêðåòíîé ôîðìûãðóïïîâîé àðò-òåðàïèè, ñïåöèàëèñò äîëæåí ñî-áëþäàòü îáùèå ïðèíöèïû è óñëîâèÿ ðàáîòû ñàðò-òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóïïàìè è ó÷èòûâàòü ååìåòîäîëîãè÷åñêèå, îðãàíèçàöèîííûå è òåõíè÷åñ-êèå ïðåäïîñûëêè.


1. Áåêêåð-Ãëîø Â. Àðò-òåðàïèÿ â Àëåêñèàíåðîâñêîé ïñèõèàòðè-÷åñêîé áîëüíèöå // Àðò-òåðàïèÿ: õðåñòîìàòèÿ / Ïîä ðåä. À.È.Êîïû-òèíà. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2001.

2. Áóêñáàóì Ð. Ê èñòîðèè âîïðîñà î õóäîæåñòâåííîì òâîð÷åñòâåäóøåâíîáîëüíûõ // Èç ìèðà àäíàâî â äðóãîé / Ïîä ðåä. Ð.Áóêñáàóìàè Ï.Øòåëè. – Êèåâ: Ñôåðà, 1997.

3. Áóðíî Ì.Å. Òåðàïèÿ òâîð÷åñêèì ñàìîâûðàæåíèåì. – Ì.: Ìå-äèöèíà, 1989.

4. Áóðíî Ì.Å. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ. – Ì.: Àêàäåìè÷åñêèéïðîåêò, 2000.

5. Èíêìàíí Ë. Kunst Haus Kannen // Àðò-òåðàïèÿ: Õðåñòîìàòèÿ /Ïîä ðåä. À.È.Êîïûòèíà. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2001.

6. Êîïûòèí À.È. Ðàáîòà ñ ïñèõèàòðè÷åñêèìè ïàöèåíòàìè íà áàçåäíåâíîãî ñòàöèîíàðà ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà // Ïðàêòè-êóì ïî àðò-òåðàïèè / Ïîä ðåä. À.È.Êîïûòèíà. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2000.

7. Êîïûòèí À.È. Òåîðèÿ è ïðàêòèêà àðò-òåðàïèè. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2002.8. Ëóççàòòî Ï. Êðàòêîñðî÷íàÿ àðò-òåðàïèÿ â îñòðîì ïñèõèàòðè-

÷åñêîì îòäåëåíèè // Ïðàêòèêóì ïî àðò-òåðàïèè / Ïîä ðåä. À.È.Êî-ïûòèíà. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2000.

9. British Association of Art Therapists. Artists and art therapists: abrief description of their roles within hospitals, clinics, special schoolsand in the community. – London: BAAT, 1989.

10.British Association of Art Therapists. Code of Ethics and Principlesof Professional Practice for Art Therapists. – London: BAAT, 1994.

11. Case C., Dalley T. The handbook of art therapy. – London:Tavistock and Routledge, 1992.

12.Dalley T. An introduction to the use of art as a therapeutictechnique // Art as therapy / T.Dalley (Ed.). – London: Tavistock, 1984.

13.Dax C. Experimental studies in psychiatric art. – London: Faber,1953.

14.Greenwood H., Layton G. An out-patient art therapy group //Inscape. – 1987. – Ð. 12–19.

15.Hill A. Art versus illness. – London: Allen & Unwin, 1945.

16.Kelly O. Community, art and the state: storming the citadels. –London: Comedia, 1984.

17.Liebmann M. Art therapy for groups. – London: Croom Helm,1986.

18.Mackenzie R. Time-managed group psychotherapy: effectiveclinical applications. – Washington, DC: American Psychiatric Press,1997.

19.McGregor J. The discovery of the art of the insane. – New Jersey:Princeton University Press, 1989.

20.McNeilly G. Directive and non-directive approaches in art therapy// The Arts in Psychotherapy. – 1983. – Vol. 10, N 4. – P. 211–219.

21. McNeilly G. Further contributions to group analytic art therapy //Inscape. – 1987. – P. 8–11.

22.McNeilly G. Group analysis and art therapy: a personal perspective// Group Analysis. – 1990. – Vol. 23, N 3. – P. 215–224.

23.McNiff S. Art as medicine. – London: Schambhala, 1992.24.Molloy T. Art therapy and psychiatric rehabilitation: harmonious

partnership or philosophical collision? // Inscape. – 1984. – P. 2–10.25.Rutan J.S., Stone W.N. Psychodynamic group psychotherapy. –

New York–London: Guilford Press, 2001.26.Stevens A. The Withymead Centre: A Jungian Community for the

Healing Arts. – London: Coventure, 1986.27.Thornton R. Review of Gerry McNeilly’s article and non-directive

approaches in art therapy // Inscape. – 1985. – P. 23–24.28.Wadeson H. Art psychotherapy. – New York: Willey and Sons,

1980.29.Waller D. Becoming a profession: the history of art therapy in

Britain. – London: Routledge, 1991.30.Waller D. Group interactive art therapy. Its use in training and

treatment. – London: Routledge, 1993.31.Waller D. Art psychotherapy at CEIS // Treatment of addiction.

Current issues for arts therapies / D.Waller, J.Mahony (Eds.). – London:Routledge, 1999.

103

Ðàçâèòèå ñòàöèîíàðçàìåùàþùèõ ôîðì îêàçàíèÿìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ ñëóæèò îäíèì èçîñíîâíûõ íàïðàâëåíèé ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòèèñïîëüçîâàíèÿ ìàòåðèàëüíûõ è ôèíàíñîâûõ ðåñóð-ñîâ îòå÷åñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ (14, 18, 23, 32).Ïðè ïëàíèðîâàíèè ðåãèîíàëüíûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõñëóæá âàæíî ïåðåðàñïðåäåëåíèå ïðèîðèòåòîâ âïîëüçó ðåñóðñîñáåðåãàþùèõ, àëüòåðíàòèâíûõ ãîñ-ïèòàëèçàöèé, ôîðì îêàçàíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîéïîìîùè (17), ïîçâîëÿþùèõ îñâîáîäèòü äîðîãîñòî-ÿùóþ áîëüíè÷íóþ êîéêó îò íåîáÿçàòåëüíûõ «ïàò-ðîíàæíî-ãîñòèíè÷íûõ» ôóíêöèé. Ïðè õîðîøî îðãà-íèçîâàííîé âíåáîëüíè÷íîé ïîìîùè óðîâåíü ãîñïè-òàëèçàöèè ìîæåò áûòü ñîêðàùåí íà 40% êàê âïñèõèàòðèè (38), òàê è â îáùåé ìåäèöèíå (18, 32).Ïîýòîìó íåîáõîäèìîñòü ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ âñå÷àùå ñâèäåòåëüñòâóåò î íåóäà÷å âíåáîëüíè÷íîé(ïñèõèàòðè÷åñêîé) ïîìîùè (48).

Èíòåíñèâíîå ðàçâèòèå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàò-ðè÷åñêîé ïîìîùè îçíà÷àåò äèôôåðåíöèàöèþ èâûñîêèé óðîâåíü âçàèìîäåéñòâèÿ åå çâåíüåâ (8, 25).Â «íîìåíêëàòóðå» âíåáîëüíè÷íûõ ïñèõèàòðè÷åñ-êèõ ó÷ðåæäåíèé îñîáîå è ñïîðíîå ìåñòî çàíèìàåòñòàöèîíàð íà äîìó (ÑíÄ). Ïîýòîìó âàæíî îïðåäå-ëèòü ìåñòî ÑíÄ â ðåôîðìèðóåìîé ñèñòåìå âíåáîëü-íè÷íîé ïîìîùè ñòðàíû è íàìåòèòü ðåàëüíûå ïåð-ñïåêòèâû åãî ðàçâèòèÿ.

ÑíÄ èìååò äëèòåëüíóþ èñòîðèþ ñâîåãî ðàçâèòèÿ.Ïðèáîëüíè÷íûé ñåìåéíûé ïàòðîíàæ (4, 37) òðàäè-öèîííî ðàññìàòðèâàåòñÿ ïðîîáðàçîì ÑíÄ (19, 38).Ïàòðîíàæ ñëóæèë ïðîòèâîâåñîì ïåðåïîëíåíèÿ ïñè-õèàòðè÷åñêèõ áîëüíèö «áåçîáèäíûìè õðîíèêàìè»(7, 24), îñîáåííî áîëüíûìè ñ ðàííèì ñëàáîóìèåì,ñ íèì ñâÿçûâàëèñü âîçìîæíîñòè ðàçóìíîé äåöåíò-ðàëèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è óñòàíîâëå-íèå òåñíîé ñâÿçè ìåæäó ïñèõèàòðèåé è îáùåé ìå-äèöèíîé (21). Ïîñåìåéíîå ïðèçðåíèå ñ âðà÷åáíûìíàáëþäåíèåì âûãîäíî îòëè÷àëîñü îò áîëüíè÷íîãîñîäåðæàíèÿ ìåíüøèì ñòåñíåíèåì äóøåâíîáîëüíî-ãî, èíäèâèäóàëèçèðîâàííûì ïîäõîäîì ê íåìó, ñòè-ìóëèðóþùèì âëèÿíèåì îáû÷íûõ æèçíåííûõ óñëî-âèé, ëåãêîñòüþ ðàçâåðòûâàíèÿ òàêîé ïîìîùè áåç

ÓÄÊ 616.89–085(048.8)

ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ ÍÀ ÄÎÌÓ ÊÀÊ ÀËÜÒÅÐÍÀÒÈÂÀÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈÈ

Ì. À. Àëèñõàíîâ, Å. Á. Ëþáîâ

Ðåñïóáëèêàíñêèé ÏÍÄ, Èíãóøåòèÿ; Îòäåëåíèå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðèèè îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè

êàïèòàëüíûõ âëîæåíèé. Â ðåçóëüòàòå ïàòðîíàæ ïðè-çíàí êëèíè÷åñêè è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêè ïðèåì-ëåìîé âíåáîëüíè÷íîé ôîðìîé (20, 36) çàðîæäàþ-ùåéñÿ ñèñòåìû îáùåñòâåííîé ïñèõèàòðèè (20).

Îäíàêî ýòîò ìåòîä íå ïîëó÷èë øèðîêîãî ðàñïðî-ñòðàíåíèÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü èç-çà îãðàíè÷åíèé ëå-÷åáíûõ âîçìîæíîñòåé òîãî âðåìåíè.

ÑíÄ êàê òàêîâîé ïðåäëîæåí ìîñêîâñêèìè ïñèõè-àòðàìè â 30-å ãîäû ïðîøëîãî âåêà, è åãî ðàçâåðòû-âàíèå ðàññìàòðèâàëîñü êàê îáÿçàòåëüíàÿ ÷àñòü äèñ-ïàíñåðíîé ðàáîòû (6, 9, 12, 19). Ïîëîæèòåëüíîéñòîðîíîé ÑíÄ ïîëàãàëîñü áëàãîïðèÿòíîå äëÿ áîëü-íîãî îêðóæåíèå ðîäñòâåííèêîâ. Ïðåäóñìàòðèâàëîñüíå òîëüêî ñèñòåìàòè÷åñêîå äèíàìè÷åñêîå (íåñêîëü-êî ðàç â äåíü) íàáëþäåíèå âðà÷à è ìåäñåñòðû è ïîíåîáõîäèìîñòè êðóãëîñóòî÷íîå äåæóðñòâî ñàíè-òàðîâ, ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ «íà óðîâíå âîçìîæ-íîñòåé ñòàöèîíàðà» (èíúåêöèè óñïîêîèòåëüíûõïðåïàðàòîâ), êîíñóëüòàöèè èíòåðíèñòîâ, íî è ñîöè-àëüíàÿ («èíñòðóìåíòàëüíàÿ», â ñîâðåìåííîì ïîíè-ìàíèè) ïîìîùü â ïèòàíèè è óõîäå çà áîëüíûì, ìà-òåðèàëüíàÿ ïîääåðæêà èç ôîíäà ïàòðîíàæà ÏÍÄ.

Â óêàçàííûõ ðàáîòàõ íå áûëè ðàçðàáîòàíû êëè-íè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ â ÑíÄ, íî óêàçû-âàëàñü âàæíîñòü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé è ïñèõîãè-ãèåíè÷åñêîé ðàáîòû â ñåìüå, ñîöèàëüíî-áûòîâûõóñëîâèé æèçíè áîëüíîãî, ïðèâëå÷åíèÿ åãî «èíñò-ðóêòèðîâàííûõ» ìåäðàáîòíèêàìè áëèçêèõ ê ó÷àñ-òèþ â àêòèâíîì íàáëþäåíèè (ïðîòèâîäåéñòâèè ñó-èöèäàì) è óõîäó (ñîáëþäåíèå ðåæèìà äíÿ). Ðåêî-ìåíäîâàëàñü êàê ìîæíî áîëåå ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿïàöèåíòà (ïîñèëüíàÿ ïîìîùü ïî äîìàøíåìó õîçÿé-ñòâó, ïðîãóëêè, çàòåì áîëåå ñëîæíûå ïîðó÷åíèÿ).

Øèðîêîå ïðèìåíåíèå íåéðîëåïòèêîâ ñîçäàëîóñëîâèÿ äëÿ âíåáîëüíè÷íîé êóïèðóþùåé òåðàïèèîáîñòðåíèé è ðåöèäèâîâ øèçîôðåíèè â ÑíÄ (11, 16,26, 39), ïî èíòåíñèâíîñòè íå óñòóïàþùåé òàêîâîéâ áîëüíè÷íûõ óñëîâèÿõ (1, 27).

Ñ íà÷àëà 60-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà, íåñìîòðÿ íàîðãàíèçàöèîííûå òðóäíîñòè, ÑíÄ â ñòðóêòóðå ÏÍÄè äèñïàíñåðíûõ îòäåëåíèé ÏÁ ïîëó÷èëè ðàñïðîñ-òðàíåíèå â Ðÿçàíè (ïðîäîëæåíèå òðàäèöèè ïàòðî-

104

íàæà Í.Í.Áàæåíîâà), Ìîñêâå, Îìñêå, Ñòàâðîïîëå.Ïîêàçàíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ â ÑíÄ ïî ñóùåñòâó îãðàíè-÷èâàëèñü êðàòêîâðåìåííîé ìåäèêàìåíòîçíîé ïîìî-ùüþ õðîíè÷åñêèì áîëüíûì â ñîñòîÿíèè îáîñòðå-íèÿ èëè ðåöèäèâà (26), íå òðåáóþùèõ êðóãëîñóòî÷-íîãî ìåäèöèíñêîãî íàáëþäåíèÿ.

Íàïðîòèâ, êðèçèñíûå áðèãàäû çà ðóáåæîì áîëååîðèåíòèðîâàëèñü íà âîçìîæíîñòè êðàòêîâðåìåííîéãîñïèòàëèçàöèè ñ öåëüþ áûñòðîé ñòàáèëèçàöèèñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî (34, 47), ÷åì íà ïîìîùü ñåìüèáîëüíîãî, õîòÿ êðèçèñíîå âìåøàòåëüñòâî íà äîìó óáîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ äàâàëî, ïî ìåíüøåé ìåðå,íå õóäøèé ðåçóëüòàò (42).

ÑíÄ ñëóæèë àëüòåðíàòèâîé ñòàöèîíèðîâàíèþ âêîìïëåêñå âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè,îñîáåííî òàì, ãäå íå áûëî äíåâíûõ ñòàöèîíàðîâ,íàïðèìåð, â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè (ëå÷åíèå ïðîâîäè-ëîñü ïñèõèàòðîì ÖÐÁ è ïîä êîíòðîëåì ó÷àñòêîâîãîâðà÷à è ôåëüäøåðà) è íåáîëüøèõ ãîðîäàõ (1, 26).

Âìåñòå ñ òåì ïîêàçàíû øèðîêèå âîçìîæíîñòèÑíÄ ïðè äîëå÷èâàíèè äëèòåëüíî ãîñïèòàëèçèðî-âàííûõ õðîíè÷åñêè áîëüíûõ, â îñíîâíîì, øèçîô-ðåíèåé (28). Êðèòåðèè íàïðàâëåíèÿ â ÑíÄ íîñèëèîïèñàòåëüíûé õàðàêòåð: îòñóòñòâèå àãðåññèè, âûðà-æåííûõ ðàññòðîéñòâ âëå÷åíèÿ (ïåðâåðçèè, àëêîãî-ëèçì, áðîäÿæíè÷åñòâî) ó ïàöèåíòà, íåãàòèâíîãî èëèáðåäîâîãî îòíîøåíèÿ ê ëå÷åíèþ, áëèçêèì, ìåä-ïåðñîíàëó, õîòÿ áû ÷àñòè÷íàÿ êðèòèêà ê áîëåçíè,æåëàíèå âûïèñàòüñÿ èç áîëüíèöû, æèòü äîìà. ÂÑíÄ ïðîâîäèëèñü íåîáõîäèìûå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè-÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ âðà÷îì è ìåäèöèíñêîé ñåñòðîéäèñïàíñåðíîãî îòäåëåíèÿ áîëüíèöû. Îêàçûâàëàñüñîöèàëüíî-áûòîâàÿ ïîìîùü, íàïðèìåð, ïðåäîñòàâ-ëÿëîñü áåñïëàòíîå ïèòàíèå ïî íîðìàì ñòàöèîíàðà.Òîëüêî ó 1% ïàöèåíòîâ îòìå÷åíî óõóäøåíèå ñîñòî-ÿíèÿ, ïîâëåêøåå ãîñïèòàëèçàöèþ. Äëèòåëüíîñòüïðåáûâàíèÿ â ÑíÄ, îäíàêî, äîñòèãàëà 250 äíåé, èëèøü ïîñëå îòêðûòèÿ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà è ðàç-âèòèÿ ðåàáèëèòàöèîííîé ïðîãðàììû íàìåòèëàñüòåíäåíöèÿ ê ñîêðàùåíèþ äëèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ.

ÑíÄ, òàêèì îáðàçîì, âåñüìà íàïîìèíàë âèäîèç-ìåíåííûé ïàòðîíàæ (31), öåëüþ êîòîðîãî áûëîäîëå÷èâàíèå è âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòèáîëüíîãî ñèëàìè è ñðåäñòâàìè ïñèõèàòðè÷åñêèõó÷ðåæäåíèé â óñëîâèÿõ ñåìüè.

Ïåðâûì íà Çàïàäå Ò.Wykes (50) ïîêàçàë, ÷òî ïà-öèåíòû, òðåáóþùèå ïîñòîÿííîãî óõîäà ìåäèöèíñêî-ãî ïåðñîíàëà, âïîëíå ìîãóò ñîäåðæàòüñÿ â «äîìàø-íåé áîëüíè÷íîé ïàëàòå». Îêàçàíèå ïñèõèàòðè÷åñêîéïîìîùè íà äîìó ñòàëî ýëåìåíòîì ïñèõèàòðè÷åñêèõñëóæá, îðèåíòèðîâàííûõ íà ñîîáùåñòâî (34, 46, 49),â ïåðâóþ î÷åðåäü, äëÿ íàèáîëåå òÿæåëûõ áîëüíûõ(íåòðóäîñïîñîáíûõ ñ âûðàæåííûìè è äëèòåëüíûìèñèìïòîìàìè áîëåçíè), ó êîòîðûõ óäàëîñü ñîêðàòèòüñðîêè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïðè ëó÷øåì êëèíè-÷åñêîì è ñîöèàëüíîì ýôôåêòå (40–42) è, ñîîòâåò-ñòâåííî, ïðè ìåíüøèõ çàòðàòàõ. Ïñèõèàòðè÷åñêèéñåñòðèíñêèé ïàòðîíàæ äëÿ òàêèõ áîëüíûõ áûë ýêî-íîìè÷åñêè ïðåäïî÷òèòåëåí ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íîéàìáóëàòîðíîé ïîìîùüþ (43, 45), íî îí íå ìîã îêà-

çàòü õîðîøî ñêîîðäèíèðîâàííóþ è êîìïëåêñíóþïîìîùü, ÷åì îòëè÷àåòñÿ áðèãàäíûé ìíîãîïðîôåññè-îíàëüíûé ïîäõîä.

Ó÷èòûâàÿ îïðåäåëåííûå ïðåèìóùåñòâà ÑíÄ ïå-ðåä ñòàöèîíàðíûì ëå÷åíèåì, îðãàíèçàòîðû ðÿäàðåãèîíàëüíûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá Ðîññèè ïðî-äîëæàþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ èçûñêèâàòü âîçìîæ-íîñòü èõ îðãàíèçàöèè.

ÑíÄ ðàçâåðíóòû íà áàçå Òîìñêîé îáëàñòíîé ïñè-õèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû (2), Íîâîêóçíåöêîé ÊÏÁ,ïðè Îìñêîì ÏÍÄ (33), â Àëòàéñêîì êðàå (10). Ðà-áîòà â ñîâðåìåííîì ÑíÄ âêëþ÷àåò ìåäèêàìåíòîç-íîå è ïñèõîîáðàçîâàòåëüíîå ðàííèå ðåàáèëèòàöè-îííûå âìåøàòåëüñòâà, êàê ïðàâèëî, â îòíîøåíèèáîëüíûõ â ñîñòîÿíèè îáîñòðåíèÿ èëè ðåöèäèâà.

ÑíÄ ïðè Èíãóøñêîì ðåñïóáëèêàíñêîì ÏÍÄ(ã.Íàçðàíü) ïîêàçàë ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü â óñëîâè-ÿõ ñîöèàëüíîé è ýêîíîìè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòèðåãèîíà, íåðàçâèòîñòè áîëüíè÷íûõ è âíåáîëüíè÷-íûõ ñëóæá è ó÷åòå êóëüòóðàëüíûõ îñîáåííîñòåéðåãèîíà (3). Áîëüøèíñòâî íàñåëåíèÿ ïðîæèâàåò â÷àñòíûõ äîìàõ, è ýòî îáëåã÷àåò ëå÷åíèå íà äîìó. Êïîìîùè ïðèâëåêàþòñÿ íå òîëüêî ÷ëåíû ìíîãî÷èñ-ëåííûõ è, êàê ïðàâèëî, ñïëî÷åííûõ ñåìåé, íî ñòà-ðåéøèíû è ñâÿùåííîñëóæèòåëè.

Êëèíè÷åñêèé, ñîöèàëüíûé è ýêîíîìè÷åñêèé ýô-ôåêòû ÑíÄ äîñòèãàþòñÿ ñîêðàùåíèåì äëèòåëüíî-ñòè ãîñïèòàëèçàöèè è/èëè åå ïðåäîòâðàùåíèåì,ñêîðåéøåé ðåñîöèàëèçàöèåé áîëüíîãî â óñëîâèÿõåñòåñòâåííîé ñðåäû êàê ìîùíîãî ðåàáèëèòàöèîí-íîãî ôàêòîðà (1, 10, 27, 28, 33), â òîì ÷èñëå è ïðèðàáîòå îáùåñîìàòè÷åñêèõ ÑíÄ (18, 30, 32).

Ýêîíîìè÷åñêèå àíàëèçû, îäíàêî, â áîëüøèíñòâåñâîåì ìàëîäîñòîâåðíû: ñðàâíèâàþòñÿ íåñîïîñòàâè-ìûå ãðóïïû áîëüíûõ èëè ïðîâîäèòñÿ çåðêàëüíûéàíàëèç («äî-ïîñëå»), ìàëî âíèìàíèÿ óäåëÿåòñÿ ñî-öèàëüíûì çàòðàòàì.

Îäíàêî, åñëè ïðåèìóùåñòâà äíåâíûõ ñòàöèîíà-ðîâ ïåðåä áîëüíè÷íîé ñëóæáîé ïîêàçàíû íåîäíîê-ðàòíî è óáåäèòåëüíî, îðãàíèçàöèÿ ëå÷åíèÿ â íèõðåãëàìåíòèðîâàíà, òî ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ â ÑíÄñèñòåìàòè÷åñêè íå èçó÷åíû. Ñòèõèéíîå ðàçâåðòû-âàíèå ÑíÄ îáúÿñíÿåòñÿ áîëåå èíèöèàòèâîé îòäåëü-íûõ ðóêîâîäèòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêèõ ðåãèîíàëüíûõñëóæá. Êàê ïîêàçàíî, ÑíÄ ðàçâåðòûâàþòñÿ êàêñòðóêòóðíîå ïîäðàçäåëåíèå ÏÍÄ èëè äèñïàíñåðíî-ãî îòäåëåíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû. Âàæíî,÷òîáû ïîñåùåíèå ó÷àñòêîâûì âðà÷îì íà äîìó íåîôîðìëÿëîñü êàê ëå÷åíèå â ÑíÄ. ÑíÄ ïðè áîëüíè÷-íûõ ó÷ðåæäåíèÿõ íå äîëæåí ïðåïÿòñòâîâàòü ñîêðà-ùåíèþ êîå÷íîãî ôîíäà êðóãëîñóòî÷íûõ ñòàöèîíà-ðîâ. Ñðåäñòâà, ñýêîíîìëåííûå â ðåçóëüòàòå ðàáîòûÑíÄ, íå äîëæíû èçûìàòüñÿ èç ïñèõèàòðè÷åñêèõñëóæá. Ðàçâèòèå ÑíÄ òîðìîçèòñÿ îòñóòñòâèåì äè-ðåêòèâíûõ (ðåêîìåíäàòåëüíûõ) äîêóìåíòîâ íà îñ-íîâàíèè äîêàçàòåëüíûõ íàó÷íûõ äàííûõ, ðåãëàìåí-òèðóþùèõ èõ äåÿòåëüíîñòü.

ÑíÄ, êàê è äðóãèå ñòàöèîíàðçàìåùàþùèå ôîð-ìû ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè, ïîñëóæèë îðãàíèçà-öèîííûì îáðàçöîì â îáùåìåäèöèíñêîé ñèñòåìå,

105

êàê è ïîëàãàëè ïåðâîïðîõîäöû «ðàéîííîé ïñèõè-àòðèè» (12, 22), íî â íàñòîÿùåå âðåìÿ êîëè÷åñòâåí-íîå è êà÷åñòâåííîå ðàçâèòèå ñåòè ÑíÄ â îáùåéìåäèöèíå (30, 32) çíà÷èòåëüíî îïåðåæàåò òàêîâîåâ ïñèõèàòðèè.

ÑíÄ óæå ñåãîäíÿ ñòàíîâèòñÿ «ïîëèãîíîì» áðè-ãàäíîãî ïîäõîäà ïðè êîìïëåêñíîé ïîìîùè îñòðûìè õðîíè÷åñêèì áîëüíûì â ðÿäå ðåãèîíîâ ñòðàíû (5,10, 33, 35) è ñòàíåò îäíèì èç ýòàïîâ åå ìíîãîîáðàç-íîé ðàáîòû. Ïñèõèàòðè÷åñêèå áðèãàäû, îáúåäèíÿ-þùèå ðåçåðâû áîëüíè÷íîé ïîìîùè è îðãàíèçàöèþïðîæèâàíèÿ áîëüíûõ ïîä îáùèì àäìèíèñòðàòèâ-íûì óïðàâëåíèåì, äîáèâàþòñÿ êëèíè÷åñêîãî è ñî-öèàëüíîãî ýôôåêòà ïðè îêàçàíèè íåîòëîæíîé èðåàáèëèòàöèîííîé ïîìîùè, â ìàêñèìàëüíîé ñòåïå-íè óäîâëåòâîðÿþò ìíîãîîáðàçíûå ïîòðåáíîñòè, âïåðâóþ î÷åðåäü, ñàìûõ òÿæåëûõ è ñîöèàëüíî äåçà-äàïòèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ è èõ áëèçêèõ (14, 34, 44).

Ìíîãîóðîâíåâàÿ ñèñòåìà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè(23) ïîçâîëèò íà êàæäîì ïîñëåäîâàòåëüíîì ýòàïåîáåñïå÷èòü ìèíèìàëüíî íåîáõîäèìûé îáúåì ëå÷åá-íî-ïðîôèëàêòè÷åñêîé è ðåàáèëèòàöèîííîé ïîìîùèè èñêëþ÷èòü èñïîëüçîâàíèå ìåäèöèíñêèõ ðåñóðñîâèçáûòî÷íîãî èëè íåäîñòàòî÷íîãî óðîâíÿ. ÑíÄ, êàêïðîìåæóòî÷íîå çâåíî âíåáîëüíè÷íîé (äèñïàíñåð-íîé) ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè (14), îðãàíèçàöèîí-íî âñòðîèòñÿ â ñòðóêòóðó êðóïíîé ìíîãîïðîôèëü-íîé áîëüíèöû (ñ ïñèõèàòðè÷åñêèìè îòäåëåíèÿìè)èëè Öåíòðîâ ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ è âîéäåò âíîâóþ äëÿ îòå÷åñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ ñàìî-ñòîÿòåëüíóþ ïàðàãîñïèòàëüíóþ (ïàòðîíàæíóþ)ñèñòåìó (29), íàðÿäó ñ äíåâíûìè (íî÷íûìè) ñòàöè-îíàðàìè, îáùåæèòèÿìè «íà ïîëïóòè», ËÒÌ è ñïåö-öåõàìè, îòäåëåíèÿìè (ïàëàòàìè) äëÿ ëå÷åíèÿ íåî-òëîæíûõ ñîñòîÿíèé, áðèãàäàìè äëÿ ýêñòðåííîéïîìîùè è ïàòðîíàæà áîëüíûõ ñðåäíåé ñëîæíîñòèêóðàöèè. Îñíîâíûìè ôóíêöèÿìè ÑíÄ ñòàíåò àêòèâ-íûé (ñ âûåçäîì ê áîëüíîìó) ïàòðîíàæ è îêàçàíèåýêñòðåííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé (âðà÷åáíîé) ïîìîùèâ äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ñèëàìè ìíîãîïðîôåññèîíàëü-íîé áðèãàäû. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ íà äîìó(èëè íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ â ÑíÄ) öåëåñîîá-ðàçíà êðàòêîñðî÷íàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ äëÿ èíòåíñèâ-íîãî ëå÷åíèÿ íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, îïðåäåëÿþ-ùèõ íåîáõîäèìîñòü â êðóãëîñóòî÷íîì íàáëþäåíèèïåðñîíàëà äëÿ ïðåîäîëåíèÿ áîëåçíåííîãî ñîñòîÿ-íèÿ äî ìîìåíòà ñòàáèëèçàöèè. Íåïðåìåííûì óñëî-âèåì ðàííåé âûïèñêè ñëóæèò ïðååìñòâåííûé àê-òèâíûé (â ðåæèìå ÑíÄ) èëè ïàññèâíûé (áîëüíîéñàì ïîñåùàåò ÏÍÄ èëè äíåâíîé ñòàöèîíàð) ïàòðî-íàæ äëÿ äîëå÷èâàíèÿ (ðåàáèëèòàöèîííîé ïîìîùè).×àñòü ïàöèåíòîâ ïîñòóïàåò â ÑíÄ ïîñëå îêîí÷àíèÿêóðñà èíòåíñèâíîé áîëüíè÷íîé òåðàïèè è êîððåê-öèè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, âòîðàÿ ÷àñòü íàïðàâëÿ-åòñÿ èç àìáóëàòîðíîé ñåòè. Ëå÷åíèå â ÑíÄ çàâåð-øàåòñÿ ëèáî âûïèñêîé íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå,ëèáî (ïðè íåóñïåõå òåðàïèè) ïåðåâîäîì â êðóãëî-ñóòî÷íûé ñòàöèîíàð.

Òðåòèé (áîëüíè÷íûé) óðîâåíü (ïñèõèàòðè÷åñêîåîòäåëåíèå ìíîãîïðîôèëüíîé áîëüíèöû, Öåíòðà

ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ) áóäåò èñïîëüçîâàòüñÿ, êîã-äà ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ íå ìîãóò áûòü ïðåîäî-ëåíû íà óðîâíå ÑíÄ èëè äíåâíîãî (íî÷íîãî) ñòà-öèîíàðîâ: ïàöèåíòàì, íóæäàþùèìñÿ â êîíòðîëåàãðåññèâíîãî è àóòîàãðåññèâíîãî ïîâåäåíèÿ è /èëèâ êðóãëîñóòî÷íîì íàáëþäåíèè ìåäèöèíñêîãî ïåð-ñîíàëà è/èëè â èñïîëüçîâàíèè îñîáûõ ìåòîäîâ ëå-÷åíèÿ (íàïðèìåð, êóðñå ÝÑÒ); à òàêæå îêàçàíèèêðóãëîñóòî÷íîé ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ïîìîùè (ïàöè-åíòàì, íå ñïîñîáíûì ïîääåðæèâàòü ñàìîñòîÿòåëü-íî æèçíåííûå ôóíêöèè), íàïðèìåð, â ïñèõîãåðîí-òîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ.

Ïñèõèàòð áîëüíèöû (Öåíòðà ïñèõè÷åñêîãî çäî-ðîâüÿ), ñîãëàñíî êîíöåïöèè åäèíîãî ëå÷àùåãî âðà-÷à, ðàçâèâàþùåéñÿ â îáùåé ìåäèöèíå, îêàçûâàåòïîìîùü áîëüíîìó â ïàëàòå (îòäåëåíèè) èíòåíñèâ-íîé òåðàïèè, îí æå – ñòàíåò åãî êóðàòîðîì â ñòà-öèîíàðå è êîíñóëüòàíòîì ïàòðîíàæíîé ñåñòðû èëèâðà÷à, ïðèêðåïëåííîãî ê ÑíÄ.

Âûâîäû

Ïåðåîñìûñëåíèå ïðàêòè÷åñêîãî îïûòà ðàçâèòèÿÑíÄ âàæíî, êîãäà íîðìîé ñòàíîâÿòñÿ èíòåíñèâíîåêîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ïðè ñîõðàíåíèè ïðèâû÷íûõñîöèàëüíûõ ñâÿçåé è êîíòàêòîâ áîëüíîãî, íåïðå-ìåííîå ó÷àñòèå â òåðàïåâòè÷åñêîì ïðîöåññå áëè-æàéøåãî îêðóæåíèÿ ïàöèåíòà è âçàèìîäåéñòâèå ñîáùåìåäèöèíñêèìè è ñîöèàëüíûìè ñëóæáàìè ïîìåñòó èõ æèòåëüñòâà.

«Ñòàðàÿ-íîâàÿ» èäåÿ ÑíÄ êàê îðãàíèçàöèîííî-ìåäèöèíñêîé òåõíîëîãèè ñ ðåñóðñîñáåðåãàþùèìïîòåíöèàëîì ñîîòâåòñòâóåò ðåàëèÿì ôóíêöèîíèðî-âàíèÿ ðåôîðìèðóåìûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá âóñëîâèÿõ õðîíè÷åñêîãî äåôèöèòà ðåñóðñîâ íà ïóòèê ìîäåëè, îñíîâàííîé íà ñîîáùåñòâå.

Â ðàìêàõ ÑíÄ âîçìîæíî îêàçàíèå èíòåíñèâíîéñî÷åòàííîé (ïñèõèàòðè÷åñêîé, îáùåìåäèöèíñêîéïðè ñî÷åòàííîé ïàòîëîãèè) è øèðîêîãî ñïåêòðàñîöèàëüíîé ïîìîùè (ðàííèå ïñèõîñîöèàëüíûå èðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ), îáåñïå÷èâàþùèåðåàëüíûå ïîòðåáíîñòè ïàöèåíòîâ (îñòðûõ, âêëþ÷àÿâïåðâûå çàáîëåâøèõ, è õðîíè÷åñêèõ) è èõ ñåìåé,åñëè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, æèëèùíî-áûòîâûå óñëî-âèÿ, âîçìîæíîñòè è ìîòèâàöèÿ ðîäñòâåííèêîâ ïî-çâîëÿþò îñóùåñòâèòü ñèñòåìàòè÷åñêèé óõîä è âðà-÷åáíîå íàáëþäåíèå. Öåëè îðãàíèçàöèè ÑíÄ: ëå÷å-íèå ïåðâè÷íî çàáîëåâøèõ, ðàííåå âûÿâëåíèå èêóïèðîâàíèå ðåöèäèâîâ èëè îáîñòðåíèé õðîíè÷åñ-êèõ ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, äîëå÷èâàíèå ïîñëåðàííåé âûïèñêè èç áîëüíèöû è, êàê ñëåäñòâèå,óìåíüøåíèå ïîòðåáíîñòè â áîëüíè÷íûõ ñëóæáàõ.

Â îòëè÷èå îò äíåâíîãî-íî÷íîãî ñòàöèîíàðà, â ÑíÄìîãóò ëå÷èòüñÿ áîëüíûå ñ áîëüøåé âûðàæåííîñòüþïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è áîëåå òÿæåëîé ñòåïå-íüþ íàðóøåíèÿ ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ,ñîìàòè÷åñêè îñëàáëåííûå áîëüíûå. ÑíÄ ñòàíîâèò-ñÿ àëüòåðíàòèâîé äíåâíîãî ñòàöèîíàðà ïðè åãî îò-ñóòñòâèè. Ëå÷åíèå â ÑíÄ ïîêàçàíî ïàöèåíòàì, äëÿêîòîðûõ òåðàïèÿ çàòðóäíåíà â ñâÿçè ñ óäàëåííîñòüþàìáóëàòîðíûõ ñëóæá (ñåëüñêàÿ ìåñòíîñòü).

106

Öåëåíàïðàâëåííîå ðàçâèòèå ÑíÄ â íàèáîëåå ðå-çóëüòàòèâíîì è íàèìåíåå çàòðàòíîì äëÿ îáùåñòâàíàïðàâëåíèè ïðåäïîëàãàåò ðÿä ñëåäóþùèõ ìåð:·1)èçó÷åíèå êëèíèêî-ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòèïîâñåäíåâíîé ðàáîòû ÑíÄ â ðàçëè÷íûõ ïñèõèàòðè-÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ è ñóáúåêòàõ ÐÔ; 2) íàó÷íîåîáîñíîâàíèå ïîêàçàíèé è ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿëå÷åíèÿ â ÑíÄ; 3) îïðåäåëåíèå ïîòðåáíîñòè â îêà-çàíèè ïîìîùè «öåëåâûì» ãðóïïàì ïàöèåíòîâ; 4)èñïîëüçîâàíèå ìåòîäèê äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ èðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ äîêàçàòåëüíîé çàòðàòíîéýôôåêòèâíîñòüþ; 5) óñòàíîâëåíèå âçàèìîäåéñòâèÿÑíÄ ñ îáùåìåäèöèíñêèìè ñëóæáàìè, ñëóæáàìèñîöèàëüíîé çàùèòû è îáùåñòâàìè âçàèìîïîìîùè

ïàöèåíòîâ; 6) îïðåäåëåíèå ñòðóêòóðû, øòàòîâ èèñòî÷íèêîâ ôèíàíñèðîâàíèÿ ÑíÄ; 7) ó÷åò ðåãèî-íàëüíûõ îñîáåííîñòåé ðàçìåùåíèÿ íàñåëåíèÿ, ðàç-âèòîñòè ñåòè ïñèõèàòðè÷åñêèõ ñëóæá; 8) óïîðÿäî-÷åíèå ó÷åòíîé è îò÷åòíîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòà-öèè.

Ïðè äîêàçàííîé çàòðàòíîé ýôôåêòèâíîñòè îïòè-ìèçèðîâàííîé ðàáîòû ÑíÄ ñëåäóåò (1) âêëþ÷èòüýòó ñòàöèîíàðçàìåùàþùóþ ôîðìó ïîìîùè â ðóêî-âîäñòâà è ñòàíäàðòû ïî ëå÷åíèþ ïñèõè÷åñêè áîëü-íûõ è (2) ïðåäóñìîòðåòü óñêîðåíèå åå ðàçâèòèÿ âòåððèòîðèàëüíûõ ïðîãðàììàõ ãîñóäàðñòâåííûõ ãà-ðàíòèé îáåñïå÷åíèÿ ãðàæäàí ÐÔ áåñïëàòíîé ìåäè-öèíñêîé ïîìîùüþ.


1. Àâðóöêèé Ã.ß., Íåäóâà À.À. Ëå÷åíèå ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ. Ðó-êîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. 2-å èçä. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1988. – 528ñ.

2. Àãàðêîâ À.Ï. Ñîâåðøåíñòâîâàíèå âíåáîëüíè÷íîãî ñåêòîðà êàêîñíîâû ðàçâèòèÿ ðåñóðñîñáåðåãàþùèõ òåõíîëîãèé îêàçàíèÿ ïñèõè-àòðè÷åñêîé ïîìîùè // Ìàòåðèàëû Ðîññèéñêîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðå-ìåííûå òåíäåíöèè îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè: êëèíè÷åñ-êèå è ñîöèàëüíûå àñïåêòû». Ìîñêâà, 5–7 îêòÿáðÿ 2004. – Ì., 2004.– Ñ. 23.

3. Àëèñõàíîâ Ì.À. Êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû è âîï-ðîñû îðãàíèçàöèè âíåáîëüíè÷íîé ïîìîùè ïñèõè÷åñêè áîëüíûì âÐåñïóáëèêå Èíãóøåòèÿ. – Ì.: Ñïóòíèê, 2001. – 146 ñ.

4. Áàæåíîâ Í.Í. Î ïðèçðåíèè è ëå÷åíèè äóøåâíîáîëüíûõ â çåì-ñòâàõ è, â ÷àñòíîñòè, î íîâîé Ðÿçàíñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå// Òðóäû I Ñúåçäà îòå÷åñòâåííûõ ïñèõèàòðîâ. – Ì., 1887.

5. Áåëÿåâ À.Ã., È÷èòîâêèíà Â.Í., Ìèðîíîâ Â.Â. è ñîàâò. Âûåçä-íàÿ ìîáèëüíàÿ áðèãàäà – ñòðóêòóðíîå ìíîãîôóíêöèîíàëüíîå ïîäðàç-äåëåíèå êðèçèñíîé ñëóæáû // Ñèá. Âåñòíèê ïñèõèàòðèè è íàðêîëî-ãèè. – 2003. – ¹ 2 (28). – Ñ. 136–138.

6. Áîãîëåïîâ Í.Ê. Âîïðîñû íåâðî-ïñèõèàòðè÷åñêîé äèñïàíñåðíîéïðàêòèêè. (Îïûò äåñÿòèëåòíåé ðàáîòû íåâðî-ïñèõèàòðè÷åñêîãî äèñ-ïàíñåðà Ôðóíçåíñêîãî è Êèåâñêîãî ðàéîíîâ). – Ì., 1936. – 118 ñ.

7. Áðóõàíñêèé Ï.Ï. Ñåìåéíîå ïðèçðåíèå äóøåâíî-áîëüíûõ. – Ê.,1900.

8. Âîëîâèê Â.Ì., Ñåìè÷îâ Ñ.Á. Òåîðåòè÷åñêèå îñíîâû ðåàáèëè-òàöèè â ïîëóñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ // Ïîëóñòàöèîíàðíûå ôîðìûïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè. – Ë.: Ìåäèöèíà, 1988. – Ñ. 37–59.

9. Ãåîðãèåâñêèé Í.Ã., Êàíåâñêàÿ Ô.Î. Íåêîòîðûå ìîìåíòû â äåÿ-òåëüíîñòè äèñïàíñåðà // Âíåáîëüíè÷íàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü âÌîñêâå çà 20 ëåò. – Ì., 1940. – Ñ. 69–73.

10. Ãîëäîáèíà Î.À., Òðåøóòèí Â.À., Ñåìêå Â.ß. Ðåñóðñîñáåðåãà-þùèå òåõíîëîãèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû è èõ ýôôåêòèâíîñòü //Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2003. – Ò. 13, ¹ 1.– Ñ. 108–110.

11. Ãîëüäîâñêàÿ Ò.È. Ïóòè è ìåòîäû èçó÷åíèÿ íåðâíî-ïñèõè÷åñ-êîé çàáîëåâàåìîñòè. – Ì.: 1964. – 199 ñ.

12. Ãðîìáàõ Â.À. Ïðîôèëàêòèêà è ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà //Ïðîôèëàêòèêà íåðâíûõ è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. – Ì., 1929. –Ñ. 35–40.

13. Ãðîìáàõ Â.À. Ñòðóêòóðà è äåÿòåëüíîñòü ðàéîííîé ïñèõèàò-ðèè // Âíåáîëüíè÷íàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü â Ìîñêâå çà 20 ëåò.– Ì., 1940. – Ñ. 17–22.

14. Ãóðîâè÷ È.ß. Ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå íàñåëåíèÿ è ïñèõèàòðè-÷åñêàÿ ïîìîùü â Ðîññèè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ.– 2001. – Ò. 11, ¹ 1. – Ñ. 9–15.

15. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á., Ñòîðîæàêîâà ß.À. Ïñèõîñîöè-àëüíàÿ òåðàïèÿ è ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ â ïñèõèàòðèè. – Ì.:Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2004. – 492 ñ.

16. Çåíåâè÷ Ã.Â. Âîïðîñû äèñïàíñåðèçàöèè ïñèõè÷åñêè è íåðâíî-áîëüíûõ. – Ë.: Ìåäèöèíà, 1983. – 200 ñ.

17. Êàçàêîâöåâ Á.À. Ïëàíèðîâàíèå ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè //XIII Ñúåçä ïñèõèàòðîâ Ðîññèè 10–13 îêòÿáðÿ 2000 ã. (Ìàòåðèàëûñúåçäà). – Ì., 2000. – Ñ. 17.

18. Êàëèíèíñêàÿ À.À. Íàó÷íîå îáîñíîâàíèå ìåäèêî-îðãàíèçàöè-îííûõ îñíîâ ðàçâèòèÿ ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèõ ôîðì ìåäèöèíñêîéïîìîùè íàñåëåíèþ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (íà ïðèìåðå Òâåðñêîé,Ñàìàðñêðîé, Áðÿíñêîé îáëàñòåé è Ñòàâðîïîëüñêîãî êðàÿ). Àâòîðåô.äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. – Ì., 2000. – 53 ñ.

19. Êàíåâñêàÿ Ô.Î. Íåâðî-ïñèõèàòðè÷åñêèé äèñïàíñåð (îðãàíè-çàöèîííûå ïðèíöèïû, ñîäåðæàíèå è ìåòîäû ðàáîòû). Äèññ. … êàíä.ìåä. íàóê. – Ì., 1949. – 123 ñ.

20. Êàííàáèõ Þ.Â. Èñòîðèÿ ïñèõèàòðèè. Ðåïðèíò. èçä. – Ì.: ÓÒÐ.,ÌÃÏ Âîñ., 1994. – 528 ñ.

21. Êàùåíêî Ï.Ï. Áëèæàéøèå çàäà÷è â äåëå ïîïå÷åíèÿ î äóøåâ-íîáîëüíûõ â Ðîññèè // Òðóäû I Ñúåçäà îòå÷åñòâåííûõ ïñèõèàòðîâ.– Ì., 1887.

22. Êåðáèêîâ Î.Â. Ìåñòî ðàéîííîé ïñèõèàòðèè â ñèñòåìå ïñè-õèàòðè÷åñêîé ïîìîùè // Âíåáîëüíè÷íàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü âÌîñêâå çà 20 ëåò. – Ì., 1940. – Ñ. 5–16.

23. Êîíöåïöèÿ ðàçâèòèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ è ìåäèöèíñêîé íàóêèâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè // Ýêîíîìèêà çäðàâîîõðàíåíèÿ. – 1997. –¹ 12. – Ñ. 5–11.

24. Êîðñàêîâ Ñ.Ñ. Ê âîïðîñó î ïðèçðåíèè äóøåâíî-áîëüíûõ íàäîìó. – Ì.: Í. Êóøíåðåâ è Ê, 1887.

25. Êîöþáèíñêèé À.Ï. Îñîáåííîñòè îðãàíèçàöèè ðåàáèëèòàöè-îííîé ðàáîòû ñ áîëüíûìè ìàëî- è óìåðåííî ïðîãðåäèåíòíîé øèçîô-ðåíèåé â óñëîâèÿõ êîìïëåêñà äíåâíîé/íî÷íîé ñòàöèîíàð. Äíåâíûåè íî÷íûå ñòàöèîíàðû // Øèçîôðåíèÿ / Ïîä ðåä. À.Ï.Êîöþáèíñêî-ãî, À.È.Ñêîðèê, È.Î. Àêñåíîâîé è ñîàâò. – ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2004. –Ñ. 197–199.

26. Êðàñèê Å.Ä. Íîâûå ôîðìû âíåáîëüíè÷íîé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñ-êîé ïîìîùè // Âîïðîñû ïñèõîíåâðîëîãèè. – Ë.: 1965. – Ñ. 44–58.

27. Ëåðíåð Â.Å. Ïðèñòóïîîáðàçíàÿ øèçîôðåíèÿ è çàäà÷è âíåáîëü-íè÷íîãî ëå÷åíèÿ. Äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 1983. – 181 ñ.

28. Ìàçóð Ì.À. Ðåàáèëèòàöèÿ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ ñ çàòÿæíûìòå÷åíèåì íà ðàçëè÷íûõ ñòóïåíÿõ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè (ïî ìà-òåðèàëàì Êåìåðîâñêîé îáëàñòíîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû). Äèññ.… êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 1970. – 321 ñ.

29. Ìåëÿí÷åíêî Í. Ïîðà âûéòè èç ïëåíà èëëþçèé // Ìåäèöèíñ-êàÿ ãàçåòà ¹ 86 (3 íîÿáðÿ) 2004 ã.

30. Îðãàíèçàöèÿ ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèõ ôîðì ìåäèöèíñêîé ïî-ìîùè íàñåëåíèþ / Ïîä ðåä. Â.È.Ñòàðîäóáîâà, Ð.À.Õàëüôèíà,Þ.Â.Ìèõàéëîâîé è ñîàâò. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ÌèíçäðàâàÐîññèè ¹ 2002/106. – Ì.: ÌÇ ÐÔ, ÔÔÎÌÑ, ÖÍÈÈÈÎÈÇ, 2002. – 35 ñ.

31. Ñåðåáðÿêîâà Ç.Í. Îðãàíèçàöèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîãî ïàòðîíàæàè ïåðñïåêòèâû åãî ðàçâèòèÿ â ÑÑÑÐ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1965. – 97 ñ.

32. Ñòàðîäóáîâ Â.È., Êàëèíèíñêàÿ À.À., Øëÿôåð Ñ.È. Ñòàöèî-íàðîçàìåùàþùèå ôîðìû îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. – Ì.:ÐÈÎ ÖÍÈÈÈÎÈÇ ÌÇ ÐÔ, 2001. – 212 ñ.

33. Ñòåïàíîâà Î.Í., Àëåêñååâà Ã.Þ., Êîéðàõ È.À. Îðãàíèçàöèÿëå÷åáíîé è ðåàáèëèòàöèîííîé ðàáîòû â îòäåëåíèè àêòèâíîãî ëå÷å-íèÿ è íàáëþäåíèÿ íà äîìó // Ìàòåðèàëû Ðîññèéñêîé êîíôåðåíöèè«Ñîâðåìåííûå òåíäåíöèè îðãàíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè:êëèíè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå àñïåêòû», Ìîñêâà, 5–7 îêòÿáðÿ 2004. –Ì., 2004. – Ñ. 111–113.

34. Òîðíèêðîôò Ã., Ãîëäáåðã Ä. Îáùèííîå ïñèõèàòðè÷åñêîå îá-ñëóæèâàíèå: ðåàëüíàÿ êàðòèíà. Ïåð. ñ àíãë. – Ê.: Ñôåðà, 1999. – Ñ.17–18.

35. Õîõëîâ Ë.Ê., Ãðèãîðüåâà Å.À., Òóðëàåâ Â.Ã. è ñîàâò. Î âîçìîæ-íûõ ïåðâûõ øàãàõ â ìîäåðíèçàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè // Ìà-òåðèàëû Ðîññèéñêîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðåìåííûå òåíäåíöèè îðãàíè-çàöèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè: êëèíè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå àñïåê-òû», Ìîñêâà, 5–7 îêòÿáðÿ 2004. – Ì., 2004. – Ñ. 119–120.

36. Þäèí Ò.È. Î÷åðêè îòå÷åñòâåííîé ïñèõèàòðèè. – Ì.: Ìåäãèç,1951. – 479 ñ.

107

37. ßêîâåíêî Â.È. Ñîâðåìåííîå ïîëîæåíèå äëÿ ïîïå÷åíèÿ î äó-øåâíîáîëüíûõ â Ðîññèè. – Ì., 1909.

38. ßñòðåáîâ Â.Ñ. Âíåáîëüíè÷íàÿ ïîìîùü – îñíîâíîå çâåíî ïñè-õèàòðè÷åñêîé ñëóæáû // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. –1998. – Ò. 8, ¹ 3. – Ñ. 63–67.

39. Dabrowski S., Truzinska-Wachowska Z. Hospitalizacja domowa// Psychiatr. Pol. – 1969. – Vol. 3. – P. 531–537.

40. Gater R., Goldberg D.P., Jakson G. et al. The care of patients withchronic schizophrenia: a comparison between two services // Psychol.Med. – 1997. – Vol. 27. – P. 1325–1336.

41. Goldberg D.P., Bridges K., Cooper C.D. et al. Douglas House: anew type of hostel ward for chronic psychotic patients // Br. J. Psychiatry.– 1985. – Vol. 147. – P. 383–388.

42. Kluiter H. Inpatient treatment and care arrangements to relapseor avoid it – searching for an evidence-based balance // Curr. Opin.Psychiatry. – 1997. – Vol. 10. – P. 160–167.

43. McCrone P., Beecham J.K., Knapp M.R. Community psychiatricnurse teams: cost-effectiveness of intensive support versus generic care// Br. J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 165. – P. 218–221.

44. Mueser K.T., Bond G.P. Psychosocial treatment approaches forschizophrenia // Curr. Opin. Psychiatry. – 2000. – Vol. 13. – P. 27–35.

45. Muijen M., Cooney M., Strathdree G. et al. Community psychiatricnurse teams: intensive support versus generic care // Br. J. Psychiatry. –1994. – Vol. 165. – P. 211–217.

46. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Treating andmanaging schizophrenia (core interventions). Understanding NICEguidance – information for people with schizophrenia, their advocatesand caregivers, and the public. – London, 2002. – P. 15.

47. Shepherd G., Beadsmoore A., Moore C. et al. Relation betweenbed use, social deprivation, and overall bed availability in acute adultpsychiatric units, and alternative residential options. A cross sectionalsurvey, one day census data and staff interviews // B.M.J. – 1997. – Vol.313. – P. 262–266.

48. Tyrer P. Cost-effective or profligate community psychiatry? // Br.J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172. – P. 1–3.

49. World Health Organization. The World Health Report 2001.Mental health: new understanding, new hope. – Geneva: WHO, 2001. –178 ð.

50. Wykes T. A hostel ward for ‘new’ long stay patients: an evaluationof a ward in a house // Long term Community Care in a London Borough/ J.K.Wing (Ed.). – Psychol. Med. Monograph, 1982. – Suppl. 2. – P.55–97.

108

Ïî äàííûì Âñåìèðíîé Îðãàíèçàöèè Çäðàâîîõðà-íåíèÿ äåïðåññèÿ è òðåâîãà ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ÷à-ñòî ñîñóùåñòâóþùèìè ðàññòðîéñòâàìè â ñèñòåìåïåðâè÷íîé âðà÷åáíîé ïîìîùè (23). Ýòè äâà ñîñòî-ÿíèÿ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ïåðåêðûâàþò äðóã äðóãàïî êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìàì è ïî öåëîìó ðÿäó ïà-òîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ (1, 2, 6, 11, 13).

Èìååòñÿ ðÿä ãèïîòåç ïàòîãåíåçà äåïðåññèé è òðå-âîãè: ñåðîòîíèíåðãè÷åñêàÿ (17), äîôàìèíåðãè÷åñ-êàÿ (20), êàòåõîëàìèíåðãè÷åñêàÿ (22), ìîíîàìèíåð-ãè÷åñêàÿ (5, 13, 19), ÃÀÌÊ-áåíçîäèàçåïèíîâàÿ (10),ãåíåòè÷åñêàÿ (10), ãîðìîíàëüíàÿ (12, 15) è äðóãèå.

Ïîñëåäíèå 3 äåñÿòèëåòèÿ íàèáîëüøåå ðàñïðîñò-ðàíåíèå ïîëó÷èëè äâå ãèïîòåçû. Îäíà èç íèõ –ìîíîàìèíåðãè÷åñêàÿ ãèïîòåçà, êîòîðàÿ ñâÿçûâàåòïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû äåïðåññèè è òðåâî-ãè ñ äåôèöèòîì ñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà âñòðóêòóðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà (13, 21). Äðóãàÿ òåîðèÿ– ãîðìîíàëüíàÿ, ïî êîòîðîé îñíîâíûå ïðîÿâëåíèÿýòèõ äâóõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ñâÿçàíû ñ íà-ðóøåíèåì ñîñòîÿíèÿ ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-àä-ðåíàëîâîé îñè (5, 15). Ýòî âûðàæàåòñÿ â òîì, ÷òî âãèïîòàëàìóñå àêòèâèðóåòñÿ âûáðîñ êîðòèêîòðîïèí-ðèëèçèíã ôàêòîðà, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîé óñèëåíèåñåêðåöèè ãèïîôèçàðíîãî àäðåíîêîðòèêîòðîïíîãîãîðìîíà. Ïîñëåäíèé àêòèâèðóåò ñèíòåç ãëþêîêîðòè-êîèäîâ, è â ÷àñòíîñòè êîðòèçîëà, â êîðå íàäïî÷å÷íè-êîâ, êîòîðûå âûäåëÿþòñÿ â êðîâü, â ðåçóëüòàòå ÷åãîâ ñûâîðîòêå íàðàñòàåò êîíöåíòðàöèÿ êîðòèçîëà.

Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî, â êîíå÷íîì èòîãå, âñå ýòèè äðóãèå ôàêòîðû â òîé èëè èíîé ìåðå çàäåéñòâî-âàíû â ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ òðåâîæíîéäåïðåññèè, îïðåäåëÿþò ïàòîõèìè÷åñêèå ìåõàíèçìûýòîãî çàáîëåâàíèÿ è âëèÿþò íà ñòàáèëüíîñòü ãîìå-îñòàçà.

Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íàëè÷èå ìíîãî÷èñëåííûõ ãè-ïîòåç ïàòîãåíåçà äåïðåññèè è òðåâîãè ñâèäåòåëü-ñòâóåò î òîì, ÷òî ìíîãèå àñïåêòû ýòîé ñëîæíîéïðîáëåìû íå ðåøåíû è òðåáóþò ñâîåãî áîëåå óãëóá-ëåííîãî èçó÷åíèÿ, íå çàìûêàÿñü â ðàìêàõ êàêîé-ëèáî èç òåîðèé.

Â ðàìêàõ ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïî èçó÷å-íèþ áîëüíûõ òðåâîæíîé äåïðåññèåé (7) ìû ïîïû-òàëèñü óÿñíèòü íåêîòîðûå áèîõèìè÷åñêèå àñïåêòû

ДИСКУССИИИ

ÓÄÊ 616.895.4–07:612.015

ÍÅÉÐÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÂÇÀÈÌÎÑÂßÇÈÌÎÍÎÀÌÈÍÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ È ÃÎÐÌÎÍÀËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌ

Â ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÅ ÒÐÅÂÎÆÍÎÉ ÄÅÏÐÅÑÑÈÈ

Ì. Ã. Óçáåêîâ


âçàèìîñâÿçè ìîíîàìèíåðãè÷åñêîé è ãîðìîíàëüíîéñèñòåì â ïàòîãåíåçå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ.

Çà ïîñëåäíèå 20–30 ëåò ñ÷èòàåòñÿ óñòàíîâëåí-íûì, ÷òî ýíäîãåííûå äåïðåññèè äî 90% ñëó÷àåâñîïðîâîæäàþòñÿ àêòèâàöèåé ãèïîòàëàìî-ãèïîôè-çàðíî-àäðåíàëîâîé îñè (5). Íàèáîëåå äîñòóïíûìäëÿ âûÿâëåíèÿ ýòîãî íàðóøåíèÿ ïàðàìåòðîì ÿâëÿ-åòñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü êîðòèçîëà â êðîâè áîëü-íûõ.

Â íàøåì èññëåäîâàíèè òàêæå áûëî óñòàíîâëåíîìíîãîêðàòíîå (ïî÷òè â 10 ðàç) ïîâûøåíèå óðîâíÿêîðòèçîëà â ñûâîðîòêå áîëüíûõ òðåâîæíîé äåïðåñ-ñèåé ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè ëþäüìè (7).

Êàê óæå áûëî îòìå÷åíî, â ëèòåðàòóðå óêàçûâà-åòñÿ, ÷òî ïðè äåïðåññèè è òðåâîãå èìååò ìåñòî äå-ôèöèò ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé è íîðàäðåíåðãè÷åñêîéñèñòåì (5, 8, 13, 14). Íåäîñòàòî÷íîñòü ýòèõ äâóõìîíîàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì ñëåäóþùèì îáðàçîìîêàçûâàåò äåéñòâèå íà íàðóøåíèå ãîìåîñòàçà êîð-òèçîëà (ðèñ.). Äåôèöèò íîðàäðåíàëèíà âåäåò ê ïî-âûøåíèþ óðîâíÿ êîðòèçîëà, òîãäà êàê äåôèöèòñåðîòîíèíà âûçûâàåò íàðóøåíèå ðåãóëÿöèè ñåêðå-öèè êîðòèçîëà. Äåôèöèò îáîèõ ìîíîàìèíîâ ïðèâî-äèò ê íàðóøåíèþ öèðêàäíûõ ðèòìîâ â ñåêðåöèèýòîãî ãîðìîíà. Òî åñòü, ïîâûøåííûé óðîâåíü êîð-òèçîëà â óòðåííèå ÷àñû íå ñíèæàåòñÿ â âå÷åðíåå èíî÷íîå âðåìÿ. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî âûñîêèé óðî-âåíü êîðòèçîëà ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå âñåãî ñóòî÷-íîãî öèêëà è, ñëåäîâàòåëüíî, ðàçëè÷íûå ôåðìåíò-íûå è èíûå ñèñòåìû íàõîäÿòñÿ ïîä ïîñòîÿííûìâîçäåéñòâèåì ãëþêîêîðòèêîèäîâ (5).

Òàêèì îáðàçîì, õðîíè÷åñêèé ãèïåðêîðòèöèçì,ñâîéñòâåííûé è äåïðåññèè, è òðåâîãå, ìîæíî ðàñ-ñìàòðèâàòü êàê ñîñòîÿíèå õðîíè÷åñêîãî ñòðåññà.

Áûëî ïîêàçàíî (8), ÷òî ñòðåññ, êàê ãèïåðïðîäóê-öèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ, ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþñîäåðæàíèÿ áèîãåííûõ àìèíîâ â ãîëîâíîì ìîçãå.

Ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî S.Kasper (13) ñôîðìóëèðî-âàë ïðåäñòàâëåíèÿ, ñîãëàñíî êîòîðûì äåïðåññèÿ èòðåâîãà êîíòðîëèðóþòñÿ íå àáñîëþòíûìè óðîâíÿìèñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà, à «áàëàíñîì» â èõ ñî-äåðæàíèè è àêòèâíîñòè ýòèõ ñèñòåì. Ýòî ìîæåò îç-íà÷àòü, ÷òî òðåâîãà è äåïðåññèÿ ñâÿçàíû ñ íàðóøå-íèÿìè â ðåãóëÿöèè îáìåíà ýòèõ ìîíîàìèíîâ.

109

Êîíöåïöèÿ áàëàíñà ñîãëàñóåòñÿ ñ òåì ôàêòîì, ÷òîÿäðà øâà, öåíòð ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû âãîëîâíîì ìîçãå, è Locus coeruleus, öåíòð íîðàäðå-íåðãè÷åñêîé ñèñòåìû, ÿâëÿþòñÿ âçàèìîñâÿçàííûìèè âçàèìîçàâèñèìûìè ñòðóêòóðàìè.

Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî êîíöåïöèÿ «áàëàíñà»S.Kasper’à áàçèðóåòñÿ íà ïîëîæåíèÿõ, âûñêàçàííûõè ýêñïåðèìåíòàëüíî äîêàçàííûõ Å.À.Ãðîìîâîéâ ñåðåäèíå 70-õ ãîäîâ ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ. ÏîÅ.À.Ãðîìîâîé (4), ñåðîòîíèíåðãè÷åñêàÿ è íîðàäðå-íåðãè÷åñêàÿ ñèñòåìû íàõîäÿòñÿ â ðåöèïðîêíûõ âçà-èìîîòíîøåíèÿõ, òî åñòü àêòèâàöèÿ îäíîé ñèñòåìûâåäåò ê òîðìîæåíèþ äðóãîé è íàîáîðîò, è ÷òî ýìî-öèîíàëüíàÿ ðåàêòèâíîñòü â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îï-ðåäåëÿåòñÿ áàëàíñîì èõ àêòèâíîñòåé.

Ïðåäñòàâëÿåò òåîðåòè÷åñêèé è ïðàêòè÷åñêèéèíòåðåñ âîïðîñ, êàêèå áèîõèìè÷åñêèå ìåõàíèçìûçàäåéñòâîâàíû â íàðóøåíèè áàëàíñà ìåæäó ñåðî-òîíèíåðãè÷åñêîé è íîðàäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåìàìè.

Àíàëèç äàííûõ êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèõ è ýêñïå-ðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ íà ìî-äåëÿõ äåïðåññèè (5), â ñîâîêóïíîñòè ñ ðåçóëüòàòà-ìè íàøèõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëèë íàì ïðåäëîæèòüâîçìîæíûé áèîõèìè÷åñêèé ìåõàíèçì ýòèõ íàðóøå-íèé ïðè òðåâîæíîé äåïðåññèè.

Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíàìîæåò áûòü âûçâàíî ñëåäóþùèìè ïðè÷èíàìè.

Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîâûøåííûé óðîâåíü êîðòèçî-ëà àêòèâèðóåò ôåðìåíò – òðèïòîôàí-ïèððîëàçó, êî-òîðûé ïåðåâîäèò îáìåí òðèïòîôàíà (ïðåäøåñòâåí-íèê â ñèíòåçå ñåðîòîíèíà) íà äðóãèå ïóòè îáìåíà,â ÷àñòíîñòè íà êèíóðåíèíîâûé ïóòü (16), ÷òî âû-çûâàåò ñíèæåíèå óðîâíÿ áèîñèíòåçà ñåðîòîíèíà (9).Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óñèëåííàÿ ñåêðåöèÿ êîðòèçîëàïîâûøàåò àêòèâíîñòü ôåðìåíòà – òèðîçèí-òðàíñà-ìèíàçû, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê óìåíüøåíèþ ñîäåð-æàíèÿ òèðîçèíà, èäóùåãî íà áèîñèíòåç êàòåõîëàìè-íîâ, è ñíèæàòü ñîäåðæàíèå ïîñëåäíèõ, â òîì ÷èñ-ëå è óðîâåíü íîðàäðåíàëèíà (18) (ðèñóíîê).

Âåñîìûé âêëàä â ñíèæåíèå óðîâíÿ ñåðîòîíèíà èíîðàäðåíàëèíà â ãîëîâíîì ìîçãå âíîñèò è ìîíî-àìèíîêñèäàçà (ÌÀÎ). Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òîïîä âëèÿíèåì âûñîêèõ óðîâíåé êîðòèçîëà ìîæåòïîâûøàòüñÿ àêòèâíîñòü ÌÀÎ (ðèñóíîê). Ýòî áûëîâûÿâëåíî â íàøåì èññëåäîâàíèè (7): åå äåçàìèíè-ðóþùàÿ (èíàêòèâèðóþùàÿ) àêòèâíîñòü ó áîëüíûõòðåâîæíîé äåïðåññèåé îêàçàëàñü ïîâûøåííîé ïðè-áëèçèòåëüíî â 2 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì.Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ìîíîàìèíîêñèäàçà, äåçàìè-íèðóÿ ñåðîòîíèí è íîðàäðåíàëèí ñ ðàçëè÷íîé ñêî-ðîñòüþ (3), â ðàçíîé ñòåïåíè èçìåíÿåò èõ êîíöåíò-ðàöèþ â òêàíÿõ.

Âñå ýòè íàðóøåíèÿ âåäóò, â êîíå÷íîì èòîãå, êâîçíèêíîâåíèþ ïîðî÷íîãî êðóãà (ðèñóíîê). Äåôè-öèò ñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà óñèëèâàåò ñåêðå-öèþ êîðòèçîëà. Ïîâûøåííûé óðîâåíü ãîðìîíà, ñîäíîé ñòîðîíû, àêòèâèðóåò ìîíîàìèíîêñèäàçó,êîòîðàÿ áîëåå èíòåíñèâíî äåçàìèíèðóåò ýòè ìîíî-àìèíû; ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïîä âëèÿíèåì âûñîêèõêîíöåíòðàöèé êîðòèçîëà íàðóøàþòñÿ ïóòè áèîñèí-òåçà ñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà, ÷òî óñóãóáëÿåòèõ äåôèöèò. Ýòà ñõåìà óêàçûâàåò íà íàëè÷èå, ïîêðàéíåé ìåðå, òðåõ íàïðàâëåíèé àíòèäåïðåññèâ-íîé òåðàïèè. Ïåðâûå äâà íàïðàâëåíû íà íîðìàëè-çàöèþ îáìåíà ìîíîàìèíîâ – âî-ïåðâûõ, òîðìîæå-íèå àêòèâíîñòè ÌÀÎ ïðè ïîìîùè èíãèáèòîðîâýòîãî ôåðìåíòà è, âî-âòîðûõ, íîðìàëèçàöèÿ êîí-öåíòðàöèè ñåðîòîíèíà èëè íîðàäðåíàëèíà â ñè-íàïòè÷åñêîé ùåëè ïðè ïîìîùè àíòèäåïðåññàíòîâ,ñåëåêòèâíî èíãèáèðóþùèõ èëè àêòèâèðóþùèõ îá-ðàòíûé çàõâàò ýòèõ ìîíîàìèíîâ èç ñèíàïòè÷åñêîéùåëè. Òðåòèé ïóòü – âîçäåéñòâèå íà ñîñòîÿíèåãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-àäðåíàëîâîé îñè ñ öå-ëüþ ïîëó÷åíèÿ àíòèäåïðåññèâíîãî ýôôåêòà – íàè-ìåíåå èçó÷åí; òåðàïåâòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ òàêî-ãî ïëàíà ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçëè÷íûìè ñåðüåçíû-ìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè è òðåáóþò äàëüíåéøèõèññëåäîâàíèé.

Îäèí èç âîçìîæíûõ áèîõèìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ñíèæåíèÿ ñåðîòîíèí- è íîðàäðåíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòåé ïðè òðåâîæíîé äåï-ðåññèè

110

Òàêèì îáðàçîì, íàðóøåíèå áàëàíñà â ñîäåðæàíèèñåðîòîíèíà è íîðàäðåíàëèíà ó áîëüíûõ òðåâîæíîéäåïðåññèåé ìîæåò áûòü âûçâàíî ðàçëè÷èÿìè â ñêî-ðîñòè äåçàìèíèðîâàíèÿ ýòèõ ìîíîàìèíîâ ïîä äåé-ñòâèåì ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé ìîíîàìèíîêñè-äàçû, ðàçëè÷èÿìè â ñêîðîñòè èõ áèîñèíòåçà è ïå-ðåâîäà îáìåíà èõ ïðåäøåñòâåííèêîâ íà äðóãèå ïóòè

ïîä âëèÿíèåì ãîðìîíîâ ãèïåðàêòèâèðîâàííîé ãèïî-òàëàìî-ãèïîôèçàðíî-àäðåíàëîâîé îñè (êîðòèçîë).

Ñ âûñîêîé äîëåé âåðîÿòíîñòè ìû ìîæåì ïîëà-ãàòü, ÷òî ìîíîàìèíû è ãëþêîêîðòèêîèäû òåñíî âçà-èìîñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé è âîâëå÷åíû â èíòåãðàëü-íûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû äåïðåññèè è òðå-âîãè.


1. Âåðòîãðàäîâà Î.Ï. Âîçìîæíûå ïîäõîäû ê òèïîëîãèè äåïðåñ-ñèè // Äåïðåññèÿ (ïñèõîïàòîëîãèÿ, ïàòîãåíåç) / Ïîä ðåä. ïðîô.Î.Ï.Âåðòîãðàäîâîé. – Ì., 1980. – Ñ. 9–15.

2. Âåðòîãðàäîâà Î.Ï. Òðåâîæíî-ôîáè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è äåï-ðåññèÿ // Òðåâîãà è îáñåññèè / Ïîä ðåä. ïðîô. À.Á.Ñìóëåâè÷à. – 1998.– Ñ. 113–117.

3. Ãîðêèí Â.Ç. Àìèíîêñèäàçû è èõ çíà÷åíèå â ìåäèöèíå. – Ì.:Ìåäèöèíà, 1981.

4. Ãðîìîâà Å.À. Ôóíêöèîíàëüíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ êàòåõîëàìè-íåðãè÷åñêîé è ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé ñèñòåì ìîçãà – àíòàãîíèçì èëèðåöèïðîêíîñòü? // Êàòåõîëàìèíåðãè÷åñêèå íåéðîíû / Ïîä ðåä.Ò.Ì.Òóðïàåâà è À.Þ.Áóäàíöåâà. – Ì.: Íàóêà, 1976. – Ñ. 97–105.

5. Íóëëåð Þ.Ë. Äåïðåññèÿ è äåïåðñîíàëèçàöèÿ. – Ë.: Ìåäèöè-íà, 1981.

6. Ñìóëåâè÷ À.Á. Äåïðåññèè â îáùåñîìàòè÷åñêîé ïðàêòèêå. – Ì.,2000.

7. Óçáåêîâ Ì.Ã., Ìèñèîíæíèê Ý.Þ., Ìàêñèìîâà Í.Ì. è ñîàâò.Íåêîòîðûå àñïåêòû ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè òðåâîæíîé äåï-ðåññèè // Ðîññèéñêèé ïñèõèàòð. æóðí. – 2003. – ¹ 6. – Ñ. 58–62.

8. Bliss E.L., Zwanziger J. Brain amines and emotional stress // J.Psychiat. Res. – 1966. – Vol. 4. – P. 189–198.

9. Curzon G. Tryptophan pyrrolase – a biochemical factor indepressive illness // Br. J. Psychiatry. – 1969. – Vol. 115. – P. 1367–1374.

10.Hales R.E., Yudofsky S.C., Talbott J.A. (Eds). Textbook ofPsychiatry, 3rd Edition. – Washington: American Psychiatric Press, 1999.

11. Hamilton M. Distinguishing between anxiety and depressivedisorders // Handbook of Anxiety Disorders. – Oxford: Pergamon Press,1988. – P. 149–155.

12.Holsboer F. Antidepressant drug discovery in the postgenomic era// World J. Biol. Psychiatry. – 2001. – Vol. 2. – P. 165–177.

13.Kasper S. Depression and anxiety – separate or continuum //World J. Biol. Psychiatry. – 2001. – Vol. 2. – P. 162–163.

14.Kelly C.B., Cooper S.J. Differences and variability in plasmanoradrenaline between depressive and anxiety disorders // J.Psychopharmacol. – 1998. – Vol. 12. – P. 161–167.

15.Laakmann G. Psychopharmacoendocrinology and depressionresearch. – Berlin: Springer, 1991.

16.Lapin I.P. Kynurenins and anxiety // Adv. Exp. Med. Biol. –1996. – Vol. 398. – P. 191–194.

17.Meltzer H.Y., Lowy M.T. The serotonin hypothesis of depression// Psychopharmacology: The third generation of progress / H.Y.Meltzer(Ed.). – N.Y.: Raven Press, 1987. – Ð. 513–526.

18.Nemeth S. The effect of stress or glucose feeding on hepatictyrosine aminotransferase activity and liver and plasma tyrosine levelsof intact and adrenalectomized rats // Horm. Metabol. Res. – 1978. –Vol. 10. – P. 144–147.

19.Praag H.M. van. Monoamines and depression //Pharmacopsychiatria. – 1969. – Vol. 2. – P. 151–160.

20.Randrup A., Braestrup C. Uptake inhibition of biogenic aminesby newer antidepressant drugs: relevance to the dopamine hypothesisof depression // Psychopharmacology. – 1977. – Vol. 53. – P 309–314.

21.Ressler K.J., Nemeroff C.B. Role of serotonergic andnoradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxietydisorders // Depression and Anxiety. – 2000. – Vol. 12, Suppl. 1. – P.2–19.

22.Schildkraut J.J. The catecholamine hypothesis of affectivedisorders: a review of supporting evidence // Am. J. Psychiatry. – 1965.– Vol. 122. – P. 509–522.

23. World Health Organization. “Composite International DiagnosticInterview (CIDI), Version I.O.”, Geneva, 1999.

111

Ïðîáëåìà àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â ïîñëå-äíèå ãîäû ïðèîáðåòàåò âñå áîëüøåå çíà÷åíèå. Ýòîñâÿçàíî ñ øèðîêîé è âñå áîëåå óâåëè÷èâàþùåéñÿðàñïðîñòðàíåííîñòüþ äàííîé ïàòîëîãèè (øèðîêîèçâåñòåí ïðîãíîç ÂÎÇ, ñîãëàñíî êîòîðîìó äåïðåñ-ñèè ê 2020 ãîäó âûéäóò ïî çàáîëåâàåìîñòè íà âòî-ðîå ìåñòî ïîñëå çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîéñèñòåìû), à òàêæå òåìè êîëîññàëüíûìè ýêîíîìè-÷åñêèìè ïîòåðÿìè (êàê ïðÿìûìè ìåäèöèíñêèìè,òàê è, îñîáåííî, êîñâåííûìè), êîòîðûå íåñåò îá-ùåñòâî âñëåäñòâèå ðàññòðîéñòâ äåïðåññèâíîãîñïåêòðà. Êðîìå òîãî, íåñîìíåííî, òðåáóþò ñâîåãîðåøåíèÿ è ðÿä êëèíè÷åñêèõ àñïåêòîâ äàííîé ïðî-áëåìû.

Â ñâÿçè ñî ñêàçàííûì îáðàùåíèå àâòîðîâ ðåöåí-çèðóåìîé ìîíîãðàôèè ê óêàçàííîé òåìå ÿâëÿåòñÿâïîëíå çàêîíîìåðíûì è îïðàâäàííûì.

Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå øèðîêèé êðóã îñâå-ùàåìûõ â ðàáîòå âîïðîñîâ: êàê îáùåòåîðåòè÷åñêèõ,òàê è ñóãóáî ïðèêëàäíûõ, êàñàþùèõñÿ êëèíèêèàôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, èõ äèíàìèêè è òåðàïèè.Ïðè ýòîì, àâòîðû íå çàìûêàþòñÿ íà ðàññìîòðåíèèòîëüêî ðàññòðîéñòâ íàñòðîåíèÿ (â óçêîì ñìûñëå), àçàòðàãèâàþò âåñü ñïåêòð àôôåêòèâíîé ïàòîëîãèè,óäåëÿÿ âíèìàíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîìó ñòðåññîâî-ìó ðàññòðîéñòâó, íàðóøåíèÿì àäàïòàöèè, ðàññòðîé-ñòâàì òðåâîæíîãî ñïåêòðà (ãåíåðàëèçîâàííîå òðå-âîæíîå ðàññòðîéñòâî, ïàíè÷åñêèå àòàêè, îáñåññèâ-íî-êîìïóëüñèâíîå ðàññòðîéñòâî), ñîìàòîôîðìíûìñîñòîÿíèÿì. Ñïåöèàëüíàÿ ãëàâà ïîñâÿùåíà ïðîôè-ëàêòèêå ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Îáñóæäàåòñÿìåñòî øèçîàôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â êîíòèíóó-ìå «àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ – øèçîôðåíèÿ».

Êàê, áåçóñëîâíî, ïîëîæèòåëüíûé ìîìåíò ñëåäó-åò îòìåòèòü ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé ïîäõîä ê èçëîæå-íèþ ìàòåðèàëà; àâòîðàìè ïðèâîäÿòñÿ äàííûå î ðàñ-ïðîñòðàíåííîñòè îïèñûâàåìîé ïàòîëîãèè â ðåãèî-íå, ÷òî ïðåäñòàâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì ñ

РЕЦЕНЗИИ

ÓÄÊ 616.895

Â. ß. Ñåìêå, Å. Ä. Ñ÷àñòíûé, Ã. Ã. ÑèìóòêèíÀôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà. Ðåãèîíàëüíûé àñïåêò. –

Òîìñê, 2004. – 235 ñ.

îðãàíèçàöèîííîé òî÷êè çðåíèÿ è èìååò ñóùåñòâåí-íîå íàó÷íîå çíà÷åíèå.

Â öåëîì, ðåãèîíàëüíîìó àñïåêòó èçó÷àåìîé ïðî-áëåìû óäåëÿåòñÿ ñïåöèàëüíîå âíèìàíèå (÷òî ïîä-÷åðêèâàåòñÿ âûíåñåíèåì ýòîãî ìîìåíòà â íàçâàíèåðàáîòû). Òàêîé ïîäõîä ÿâëÿåòñÿ âïîëíå îïðàâäàí-íûì âñëåäñòâèå îñîáûõ êëèìàòè÷åñêèõ óñëîâèéÑèáèðñêîãî ðåãèîíà.

Â ÷àñòíîñòè, ðå÷ü èäåò î õðîíîáèîëîãè÷åñêèõ èêîíñòèòóöèîíàëüíûõ âçàèìîñâÿçÿõ ïðè ñåçîííîìàôôåêòèâíîì ðàññòðîéñòâå (ÑÀÐ), ïðîÿâëÿþùèìñÿðåãóëÿðíûì ñíèæåíèåì íàñòðîåíèÿ â îñåííå-çèì-íèé ïåðèîä ïðè ïîëíîé ðåìèññèè èëè ãèïîìàíèèâåñíîé è ëåòîì. Èçó÷åíà ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè,ïðîàíàëèçèðîâàíû ñåçîííûå êîëåáàíèÿ íàñòðîåíèÿ,îñíîâíûå êîíñòèòóöèîíàëüíî-áèîëîãè÷åñêèå, äè-çîíòîãåíåòè÷åñêèå è õðîíîáèîëîãè÷åñêèå õàðàêòå-ðèñòèêè ïðè ÑÀÐ ïî ñðàâíåíèþ ñ íåñåçîííûìèàôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè, îïèñàíû êëèíè÷åñ-êèå è êëèíèêî-äèíàìè÷åñêèå îñîáåííîñòè äàííîéïàòîëîãèè è ïîäõîäû ê åå òåðàïèè (âêëþ÷àÿ ñâåòî-ëå÷åíèå).

Âîîáùå, àâòîðû ïîäðîáíî îñòàíàâëèâàþòñÿ íàïîäõîäàõ ê òåðàïèè àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ,÷åìó ïîñâÿùåíà ñïåöèàëüíàÿ ãëàâà. Ïðè ýòîì, ïðåä-ëàãàåòñÿ ó÷èòûâàòü íå òîëüêî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèåîñîáåííîñòè ñîñòîÿíèÿ, íî è êëèíèêî-êîíñòèòóöè-îíàëüíûå è êëèíèêî-ãîðìîíàëüíûå âçàèìîñâÿçè óáîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèåé. Îòäåëüíûé ðàç-äåë ïîñâÿùåí êîìïëåêñíîìó ëå÷åíèþ òðåâîæíûõðàññòðîéñòâ.

Â çàêëþ÷åíèå, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîÿâëåíèåäàííîé ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííûì âêëàäîì âðàçâèòèå ïðîáëåìû ðàññòðîéñòâ àôôåêòèâíîãîñïåêòðà è âåñüìà ïîëåçíî â ïðàêòè÷åñêîì îòíîøå-íèè, îáîãàùàÿ êëèíè÷åñêóþ ïñèõèàòðèþ äîïîëíè-òåëüíûìè âîçìîæíîñòÿìè äèàãíîñòèêè è òåðàïèèäàííîé ïàòîëîãèè.

À. Á. Øìóêëåð (Ìîñêâà)

112

Æóðíàë çàðåãèñòðèðîâàí â Ãîñóäàðñòâåííîì Êîìèòåòå ÑÑÑÐ ïî ïå÷àòè.Ñâèäåòåëüñòâî ¹ 1582 îò 25 ôåâðàëÿ 1991 ã.

Ñäàíî â íàáîð 15.04.2005. Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 14.5.2005. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ.Áóìàãà îôñåòíàÿ. Ó÷.-èçä. ë. 14. Óñë. ïå÷. ë. 14. Òèðàæ 3000 ýêç. Öåíà ïî ïîäïèñêå 60 ðóá. Çàêàç

Èçäàòåëüñêèé äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»,

Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4, óë. Ïîëÿðíàÿ 31à, ñòð.1

Tåë. 158-4702, E-mail: [email protected]; www.medpractika.ru

Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêîì êîìáèíàòå ÂÈÍÈÒÈ».

140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403.

Òåë. 554-21-86.

© «Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ»

Ï î ä ï è ñ û â à é ò å ñ ü í à í à ø æ ó ð í à ëâ ìåñòíûõ ïî÷òîâûõ îòäåëåíèÿõ ñâÿçè

Индекс журнала 73358

Àäðåñ ðåäàêöèè:

107076, ÌÎÑÊÂÀ, ÏÎÒÅØÍÀß ÓË. 3,ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÍÈÈ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ ÌÇ ÐÔ

ÐÅÄÀÊÖÈß ÆÓÐÍÀËÀ

«ÑÎÖÈÀËÜÍÀß È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß»

Òåë. 963-76-63

Date post:	28-Feb-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	3 times
Download:	0 times

ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß - Psychiatr · 2015. 1. 25. · Kovalevskaya O.B. Experience of psychological...

Documents