informandumInformační občasník laboratoře Interimun Pardubice

Vážené kolegyně a kolegové,

dostává se Vám po delší době opět dorukou náš občasník „AD INFORMANDUMMEDICI“.

Trochu i náhodou jej dostáváte do rukouv době adventní nebo vánoční.

Využijme tohoto období, které po staletí byloobdobím rozjímání, přemýšlení a radosti.

Naše zbytečně uspěchaná doba z tohotoobdobí udělala dobu spěchu, nákupníhošílenství, které vyústí ve štědrovečerní vy-čerpání. Snažme se nenechat se strhnout.

Náš občasník Vám přináší odborná témata,ale i náměty co s volným časem. Jistě na-mítnete: „Co je to volný čas?“ Je to pronás něco vzácného. Proto se jej snažmenajít i trochu pro sebe a to nejen v nastá-vajícím vánočním čase. V křesťanském po-jetí jsou Vánoce spojeny s radostí narozeníSpasitele. Zachovejme si je jako radostnéobdobí a kéž by nám radost vydrželaběhem celého roku, i když …

Úvodní slovo MUDr. Tomáše Sýkory:

V klinické praxi nás bohužel moc radostínečeká. Jsme a budeme stále více zatěžo-váni nesmyslnou administrativou, bude sesnižovat čas na lidský kontakt s pacienty,budeme násilně elektronizováni, audito-váni. Zřejmě bude stoupat počet agresiv-ních pacientů, kteří se nás budou snažitkriminalizovat za naši snahu jim pomoci.Narůstá počet úředníků, kteří vymýšlejídalší lejstra, kterými by nám komplikovaliživot. Zejména skupina praktických lékařůa ambulantních specialistů stárne. Zatímse ti, kdo jsou zodpovědní za koncepcizdravotnictví a tvorbu sítě zdravotnickýchzařízení, chovají jako by se nic nedělo. De-mografická data hovoří zcela jasně. Lékařiv České republice mají šanci na zápis dočervené knihy ohrožených druhů. To para-doxně může být naší nadějí, že se odpo-vědní a mocní proberou a chování kezdravotníkům se bude měnit k lepšímu.

Požehnanou vánoční dobu přejí pracovníciINTERIMUNU.

MUDr. Tomáš Sýkora

V tomto čísle naleznete:

Jaké komponentyvyšetřit?Průvodce molekulárními alergeny, díl 2.

Nabízíme elektronické žádanky

Sterilní zánětNovinka v testování autoprotilátek:

Anti-DFS70 Tip na výlet:

Hora Matky Boží

PRO

SIN

EC /

201

7

2

Ad informandum prosinec / 2017

Jaké komponenty vyšetřit?

Malý průvodce laboratorní diagnostikou alergického zánětupomocí stanovení specifického IgE proti molekulárnědefinovaným alergenům (komponentám)

věkem a k expozici velkému množství aler-genu při bodnutí žihadlem.

Stanovení specifických IgE protilátek protisměsným alergenům blanokřídlého hmyzunemusí dát alergologovi dostatečnou a úpl-nou informaci pro další léčebný postup.Některé složky jedu včely a vosy zkříženěreagují a jejich proteinové struktury jsounavíc modifikovány sacharidovými skupi-nami, glykosylovány. Proti těmto struktu-rám, v alergologii označovaným jako CCD(cross reactive carbohydrate determinants,tedy zkříženě reagující cukerné determi-nanty) se mohou tvořit specifické IgE pro-tilátky, které zpravidla vyvolávají pouzemírné nebo žádné alergické reakce. Řešenítěchto problémů přináší moderní diagnos-tické metody založené na molekulárně de-finovaných alergenech (komponentách).Jejich použití nabízí výraznou výhodu v roz-lišení specifických IgE protilátek proti dru-hově specifickým nebo naopak zkříženěreagujícím molekulárním alergenům. Navícvšechny molekulárně definované alergenyhmyzích jedů používané v in vitro diag-nostice jsou zbaveny CCD struktur, a tím jevyloučena zkřížená nebo klinicky nevý-znamná reaktivita specifických IgE protilá-tek. Určení vyvolávajícího alergenu takévýrazně usnadňuje indikaci pacienta prospecifickou alergenovou imunoterapii.

Část II. Alergeny včelíhoa vosího jedu

Alergický zánět vyvolaný jedy blanokříd-lého hmyzu z řádu Hymenoptera je závažný,v některých případech život ohrožující stav.Vzhledem k povaze vyvolávajících alergenůje vysoké riziko anafylaktických reakcí, kteréroste s věkem. Symptomy alergické reakcena jed blanokřídlého hmyzu jsou velmi roz-manité od závažných lokálních reakcí až potěžkou systémovou anafylaxi.

Klíčové je včasné a správné stanovení diag-nózy a určení vyvolávajícího alergenu.K tomu slouží kromě klinického vyšetření,odebrání anamnézy a kožních testů také la-boratorní diagnostické metody. Mezi nimidominuje stanovení specifických IgE protilá-tek. Již řadu let disponují klinické laboratoředostatečnou škálou alergenních extraktů zís-kaných z různých druhů blanokřídléhohmyzu. Kromě nejběžnějšího směsnéhoalergenu včely a vosy je možné sledovatpřítomnost specifických IgE protilátek protialergenům čmeláka, mravenců a různýchdruhů čeledi Vespidae, kam patří kromě vosa sršňů i vosík (Polistes). Nejvyšší rizikoalergické reakce je ovšem spojeno s jedyvčely a vosy vzhledem k častému kontaktutěchto zástupců blanokřídlého hmyzu s člo-

Kromě analýzy specifických IgE protilátekproti směsným alergenům (extraktům)a molekulárně definovaným alergenům jetřeba zmínit i význam stanovení tryptázyjako nejdostupnějšího laboratorního uka-zatele probíhající anafylaktické reakcea také přínos funkčních testů na hmyzí jedy,zejména testu aktivace basofilů (BAT).

Molekulární alergeny včely medo-nosné (Apis mellifera)

V současné době bylo určeno 12 moleku-lárních alergenů obsažených v jedu včelymedonosné. Nepochybný klinický význammá na základě dosavadních klinických zku-šeností sedm z nich (obr. 1).

Na prvním místě je to fosfolipáza A2 ozna-čovaná v alergenové nomenklatuřeApi m 1. Patří ke klinicky nejvýznamnějšímvčelím alergenům a je druhově specifickápro včelu. Reaguje na ni více než 70 % pa-cientů. Pod označením Api m 3 se skrýváenzym kyselá fosfatáza, který je rovněždruhově specifický pro včelu s cca 50%prevalencí mezi pacienty. Podobně jemožno charakterizovat i mellitin (Api m 4),nejhojněji zastoupený ve včelím jedu a od-povědný za bolest a zánět po bodnutí ži-hadlem. Poslední z výčtu významných dru-

obr. 1: Přehled molekulárních alergenů jedu včely a vosy

3

Ad informandum prosinec / 2017

Kvíz

hově specifických včelích alergenů je ica-rapin (Api m 10), který silně přispívá k sen-zibilizaci včelím jedem.

Mezi zkříženě reagující molekuly včelíhojedu je třeba na prvním místě uvést alergenApi m 2, hyaluronidázu. Je tradičně zařazo-vána mezi společné alergeny včely a vosys cca 50% mezidruhovou homologií, nic-méně zkřížená reaktivita je pravděpodobněvyvolána z větší části klinicky méně vý-znamnými CCD determinantami. Můžemetedy hyaluronidázu považovat za spíše včelíalergen než vosí. Minimálně 50 % pacientůje senzitivní na tento alergen. Další zkříženěreagující protein je dipeptidylpeptidáza IV(Api m 5) a vitellogenin (Api m 12), glyko-lipoprotein účastnící se metabolismu tuků.

Pro spolehlivé určení senzibilizace k jeduvčely medonosné vykazuje nejvyšší senzi-tivitu vyšetření IgE protilátek proti druhověspecifickému alergenu Api m 1, případnědoplněné o IgE proti Api m 2. Kombinací jedosažena senzitivita nad 90 %.

Alergeny vosy obecné(Vespula vulgaris)

Vosí jed představuje podobně jako u včelycelý komplex alergenních proteinů. Kli-nicky významných je podle současnéúrovně poznání pět z nich (obr. 1).

Ke druhově specifickým můžeme zařaditdva nejvýznamnější, a to fosfolipázu A1(Ves v 1) a tzv. antigen 5 (Ves v 5). Dru-hově specifickými se rozumí v případě vo-sích alergenů zkřížená reaktivita s jinýmidruhy vos a sršňů, ale nevýznamná reakti-

vita na včelí alergeny. S Ves v 1 reaguje vícenež 50 % pacientů a s Ves v 5 více než 80 %.

Zkříženou reaktivitu s včelími alergeny vy-kazují hyaluronidáza (Ves v 2), dipepti-dylpeptidáza IV (Ves v 3) a vitellogenin(Ves v 6). Byla opakovaně prokázána vy-soká senzitivita vyšetření specifických IgEprotilátek při využití kombinace druhověspecifických alergenů Ves v1 a Ves v5.Hodnoty dosahují téměř 100 %.

Molekulární alergeny a dvojitá senzi-bilizace včelími i vosími alergeny

Je známo, že nemalá část (30 až 60 %) pa-cientů s anamnestickou reaktivitou na aler-geny včelího nebo vosího jedu vykazujepozitivitu kožních testů i specifických IgEprotilátek proti včelím a vosím extraktům.To představuje problém pro stanovenípřesné diagnózy. Rovněž pro indikaci aler-genové imunoterapie je nutné spolehlivěurčit vyvolávající alergen.

Dvojí pozitivita většinou neodráží skuteč-nou alergii pacienta na oba jedy, ale je vy-volána zkříženou reaktivitou. Tato zkříženáreaktivita může mít dvě hlavní příčiny.První z nich je senzibilizace vyvolaná vy-soce homologními alergenními proteinyobou druhů blanokřídlého hmyzu. Patřík nim především hyaluronidázy, dále dipep-tidylpeptidázy a vitellogeniny včely a vosy.Druhou, neméně častou příčinou je zkříženáreaktivita vyvolaná cukernými strukturamiCCD, které jsou obsaženy v nativním jeduvčel a vos, ale také v alergenových extrak-tech používaných v kožních testech a přistanovení specifických IgE protilátek.

obr. 2: Zjednodušený diagnostický algoritmus použitelný pro diskriminaci mezi senzibilizací na včelí a vosí jed.

Řešením tohoto problému může být po-užití testu aktivace basofilů (BAT). Tentotest je ovšem poměrně pracný a jeho vý-sledek nemusí být jednoznačný. Další řešenínabízí použití molekulárně definovanýchalergenů (komponent). V případě dvojí po-zitivity specifického IgE proti extraktůmjedů včely a vosy je vhodné vyšetřit IgEprotilátky proti druhově specifickým aler-genům včely Api m 1 a Api m 10, případněApi m 3. Vhodné je doplnit i IgE proti Apim 2 z důvodu vysoké senzitivity pro alergiina včelí jed. Současně je třeba použít dru-hově specifické alergeny vosy, a to Ves v 1a Ves v 5. Pokud se podaří prokázat poziti-vitu některého včelího alergenu při negati-vitě obou vosích komponent, je možnooznačit za příčinu alergické reakce včelu.Naopak při negativitě všech včelích aler-genů a pozitivitě Ves v 1 nebo Ves v 5 vý-sledek ukazuje na vosu. Současná pozitivitaněkterého ze včelích druhově specifickýchalergenů a Ves v 1 nebo Ves v 5 ukazuje napravou dvojitou senzibilizaci (obr. 2). Přes-tože použité molekulární alergeny jsou zba-veny CCD struktur, je vhodné posoudit možnývliv těchto cukerných složek vyšetřením IgEproti CCD alergenu MUXF3.

Závěry: Stanovení specifických IgE proti-látek proti molekulárně definovanýmalergenům včelího a vosího jedu je uži-tečný doplňkový nástroj pro zpřesněnídiagnózy a rozlišení mezi zkříženou a dru-hově specifickou reaktivitou.

Kombinací druhově specifického alergenuApi m 1 a částečně zkříženě reagujícíhoApi m 2 je dosaženo vysoké senzitivity(nad 90 %) diagnózy alergie na včelí jed.

4

Ad informandum prosinec / 2017

Literatura:

1. Jakob, T., Muller, U., Helbling, A., Spil-lner, E. Component resolved diagnos-tics for hymenoptera venom allergy.Curr Opin Allergy Clin Immunol,2017,17:363-372.

2. Spillner, E., Blank, S., Jakob, T. Hymeno-ptera allergens: from venom to„venome“.Frontiers in Immunology, 2014,5:77.

3. Shin, Y.S., Liu, J.N., Hur, G,Y,. Hwang,E.K., Nam, Y.H., Jin, H.J., Lee, S.M., Ye,Y.M., Nahm, D.H., Park, H.S. Clinical fea-tures and the diagnostic value of com-

Při kombinaci druhově specifických aler-genů vosy Ves v 1 a Ves v 5 je možnés vysokou senzitivitou (téměř 100 %)určit senzibilizaci na vosí jed.

Při dvojité senzibilizaci dané kožními testynebo použitím alergenových extraktů lzedoporučit minimální efektivní kombinacimolekulárních alergenů Api m 1, Api m 2,Ves v 1, Ves v 5 a MUXF3 pro odlišenípravé dvojité senzibilizace od klinickyméně významné, vyvolané zkříženoureaktivitou.

doc. RNDr. Ctirad Andrýs, Ph.D.Ilustrace: Hana Kotlandová

ponent allergen-specific IgE in hyme-noptera venom allergy. Allergy AsthmaImmunol Res, 2012, 4(5) : 284-289.

4. Vachová, M., Panzner, P. Diagnostikaalergie na jed Hymenopter. Alergie3/2017.

5. Eberlein, B., Krischan, L., Darsow, U., Ol-lert, M., Ring, J.. Double positivity to beeand wasp venom: Improved diagnosticprocedure by recombinant allergen-ba-sed IgE testing and basophil activationtest including data about cross-reactivecarbohydrate determinants. J AllergyClin Immunol, 2012,130(1):155-61.

Elektronická žádanka

VŽDY K DISPOZICI V AKTUÁLNÍ VERZI

Jste ambulantní lékař a nebaví Vás nekonečné papírování?Užíváte software Amicus, Medicus či PC Doktor?

Vyhledávání v tištěných formách žádanky Vám zabírá příliš času?Chcete mít jistotu správnosti zkumavek při odběru materiálu?

V případě zájmu o zprovoznění služby můžete vyplnit webový formulář na našich stránkách www.interimun.cz, nebo kontaktujte Bc. Lucii Řezáčovou na čísle 466 644 207.

• přístupná přímo z ambulantního software• archivuje se v dokumentaci pacienta• snadná orientace: vyšetření jsou členěna

do tematických záložek• podle zvolených vyšetření zobrazí druh odběru

• možnost vytvoření vlastní šablony na častoužívané kombinace vyšetření

• okamžité odeslání požadavku o dodatečnévyšetření

• snadný tisk průvodního listu

Vaši práci Vám usnadní námi nabízená služba

Zaujalo nás v odborném světě

Sterilní zánět – imunobiologické charakteristiky, implikace pro klinikuu přirozené mikrobioty člověka, nejsou rov-něž vyjádřeny na nepatogenních environ-mentálních mikrobech (obr. 1). Mikrobi-ální vzory PAMP jsou identifikoványomezeným počtem cca 100 evolučně vy-soce konzervovaných receptorů, označo-vaných jako PRR (Pattern Recognition Re-ceptors). Ty jsou vyjádřeny jak na povrchu

1. Signály vnějšího nebezpečí

Stálé vnitřní prostředí, homeostáza, je pod-mínkou fungování všeho živého. Samotnýtermín nevystihuje dobře jeho podstatu. V ži-vých systémech není nikdy nic statického,vše je v dynamice. Podobně se neustále pro-měňuje i vnější prostředí, ve kterém se životuskutečňuje. Udržení homeostázy je pro or-ganismus mimořádně žádoucí. Na jakéko-liv změny homeostázy reaguje komplexníreakcí, která zahrnuje všechny strukturya soustavy těla. Označujeme ji jedním slo-vem, zánět. Přitom obsah tohoto pojmu jeextrémně komplexní. Jeho výklad si opráv-něně přisvojují odborníci všech biomedi-cínských oborů. Je podstatou práce lékařů.Je samozřejmé, že není v možnostech ni-koho, vyjádřit se k zánětu v úplné šíři. Jepřijímáno, že velmi podstatnou součástízánětu je imunitní soustava v širokémslova smyslu.Podíl imunitní soustavy na vzniku, rozvojia ukončení zánětu, má hluboké evolučníkořeny. Až donedávna jsme se soustředilina ovlivnění homeostázy vnějšími faktory,mezi kterými ústřední postavení zaujímalypatogenní mikroorganismy. V kontextu stu-dia interakcí mezi člověkem a patogeny,které se uskutečňuje na vědeckém základějiž téměř 150 roků, lze shrnout, že pato-genní mikroorganismy mají vyjádřenévzory PAMP (Pathogen Associated Mole-cular Patterns). Jsou to vlastně klasickéfaktory patogenity. Vzory PAMP chybějí

5

Ad informandum prosinec / 2017

buněk imunity, tak i v cytoplazmě nebo ni-trobuněčných organelách. Je třeba zdůraz-nit, že se v různé míře nacházejí na všechbuněčných typech našeho těla. Představyo ústřední úloze imunity v rozvoji zánětutedy musíme v tomto ohledu opravit. Po-tenciál zapojit se do zánětlivé reakce majívšechny buněčné struktury našeho těla.

obr. 1: Vzory nebezpečí patogenních mikroorganismů PAMP

KvízNa fotografii vidíte výsledek imunofluorescenčního stanoveníautoprotilátek proti antigenům buněčného jádra (ANF, ANA)

Imunofluorescenční nález odpovídá:

1. Přítomnosti autoprotilátek proti pórům jaderné membrány

2. Přítomnosti autoprotilátek proti centromeře F

3. Přítomnosti autoprotilátek proti DFS70/LEDGF

Správnou odpověď najdete na str. 10.

6

Ad informandum prosinec / 2017

Receptory PRR se nacházejí i v tělních te-kutinách v solubilní podobě. Příklademmůže být C-reaktivní protein (obr. 2).Identifikace vzorů PAMP prostřednictvímreceptorů PRR vede k aktivaci nitrobuněč-ných signálních drah. Zjednodušeně hlav-ním výsledkem je aktivace nitrobuněčnýchkináz, např. MAPK a aktivace transkrip-čního faktoru NFκB. Prostřednictvím těchtosignálních drah je stimulován přepis něko-lika set genů, které kódují prozánětlivé cy-tokiny, chemokiny a bílkoviny, regulujícíbuněčnou proliferaci. Na konci je rozvoj zá-nětlivé odpovědi, která má eliminovat pa-togena, který byl na začátku celého procesujako vzor PAMP. Tímto způsobem je udrženahomeostáza. V rámci terminálních fází zá-nětlivé reakce jsou také stimulovány repa-rační procesy, které mají odstranit poško-zení našich struktur způsobené patogenya vést k zahojení.

2. Signály vnitřního poškození

V současnosti je zřejmé, že naše dosavadnísoustředění na vnější infekční podněty,jako příčinu rozvoje zánětlivé reakce, byloomezené. Možná ještě podstatnější jsouvnitřní příčiny poškození našich struktur,které rovněž vedou k rozvoji zánětlivé re-akce. Je fascinující, jak rozmanité vzoryvnitřního poškození DAMP (Damage Asso-ciated Molecular Pattern) v různých život-ních situacích v našem těle vznikají. Mnohéz nich jsou integrální součástí ontogene-tického vývoje člověka. Mnohé jsou dů-sledkem působení vnějších faktorů, již zmí-něných vzorů PAMP, ale také nespočetnéhomnožství škodlivin vnějšího prostředí, kterémůžeme zjednodušeně označit jako xeno-biotika. Rovněž vzory DAMP jsou identifi-kovány receptory PRR. Mnohé z těchto re-ceptorů slouží pro identifikaci jak signálůDAMP, tak signálů PAMP. Jiné receptory PRRpreferenčně identifikují signály DAMP. Po-kusíme se vybrané vzory DAMP a situace,

ve kterých v našem těle vznikají, dálestručně popsat (obr. 3).

2.1. Patologie molekul jako příčina DAMPZa relativně jednoduché můžeme považo-vat vzory DAMP, které vznikají poškozenímstruktur našich makromolekul, předevšímbílkovin. Jedná se např. o jejich enzyma-tické nebo oxidační modifikace. Nativnímolekula se chová jako „bezpečný vzor“a není důvodem pro rozvoj zánětlivé re-akce. Pokud je např. LDL lipoprotein oxido-ván nebo enzymaticky modifikován, stává

se výrazným vzorem DAMP. Je zapojen dokomplexních mechanismů, vedoucíchk vzniku a rozvoji aterosklerózy. Ta je v sou-časnosti již jednoznačně považována za pří-klad sterilního zánětu. V její patogenezi sepodílejí i další vzory DAMP. Dochází např.k abnormálnímu ukládání krystalů choles-terolu v cévní stěně. Ty rovněž slouží jakovzory DAMP. Při narušení metabolismu ky-seliny močové vznikají krystaly urátů, kteréjsou příčinou rozvoje sterilního zánětu, najehož konci je dna. Pro udržení strukturnía funkční integrity je nutné zajistit fyziolo-

Obr. 2: Receptory PRR, členění do rodin

obr. 3: Vzory vnitřního poškození DAMP

7

Ad informandum prosinec / 2017

vány. Pouze tak se mohou funkčně zapojitdo mimořádně rozmanitých strukturnícha metabolických funkcí v našem těle. Post-translační modifikace proteinů jsou velmipřesně regulovány. Výsledkem jsou za fy-ziologických okolností bezpečné vzory.Ukazuje se, že abnormální posttranslačnímodifikace může být výsledkem jak vnitřnípatologie, tak je způsobena i vnějšími pod-něty charakteru xenobiotik. Možná nejpo-drobněji je popsán význam citrulinace na-šich tělních struktur. Citrulinované vzoryjsou významnými signály DAMP a je protinim následně vytvářena i specifická auto-reaktivní odpověď. Autoprotilátky proti ci-trulinovaným peptidům v klinice sloužíjako téměř 100% citlivé a specifické bio-markery poškozujícího zánětu u nemoc-ných s revmatoidní artritidou. Přibývají do-klady, že citrulinace našich struktur jeuniverzálním způsobem vzniku vzorů vni-třního poškození DAMP vedoucím k rozvojiimunopatologické reakce. Citrulinovanévzory jsou nalézány např. i u nemocnýchs roztroušenou sklerózou mozkomíšní,která patří k nejlépe popsaným imunopa-tologickým a neurodegenerativním one-mocněním mozku. Je pravděpodobné, žeza abnormální citrulinace struktur člověkajsou odpovědny i nespálené částice uhlo-vodíků charakteru nanočástic, vznikajícív dieselových motorech. Tento faktby mohl pomoci vysvětlit závěry epide-miologických studií, které dokládají, že lidéžijící blízko rušných silnic ve vyšší míře trpírůznými imunopatologickými nemocemi.

3. Buněčná smrt jako zdroj DAMP

Naše tělo musí pružně reagovat na mo-mentální potřeby proliferací a diferenciacívšech buněčných typů. Děje se tak z tká-ňově specifických kmenových buněk v po-stupných přísně regulovaných krocích. Celýontogenetický vývoj charakterizuje prolife-race a diferenciace buněk. Je pochopitelné,že tyto fundamentální biologické procesy„zrodu“ buněk musí být také logicky pro-vázeny jejich smrtí. Buněčná smrt, její ini-ciace, mechanismy a důsledky pro zánětli-vou reakci, byla až donedávna doménouobecných biologů. V současnosti jsmesvědky prudkého nárůstu zájmu o různéformy buněčné smrti v různých klinických si-tuacích. Buněčná smrt je výsledkem roz-manitých poškozujících situací v našem tělea ukazuje na potřebu vzniku zánětu, kterýmá tyto patofyziologické situace řešit.V tomto ohledu je nejvíce informací známo

gickou konformaci bílkovin. Molekulárnípoškození proteinů, které vede k narušeníjejich terciární struktury, je identifikovánojako tvorba DAMP. Postupně definujemecelou skupinu nemocí, označovanou jakoproteinopatie. Patologické proteiny jsoupříčinou neurodegenerativních onemoc-nění, např. Parkinsonovy choroby nebo Alz-heimerovy nemoci. Alzheimerova nemoc jecharakterizována ukládáním molekulárněpatologických bílkovin v mozkové tkáni,především amyloidu β a fosfoproteinů τ.Tyto struktury jsou ve zdravé mozkové tkánifyziologicky tvořeny, využity a rozkládány.Z důvodu molekulární patologie je tato re-cyklace u nemocných s Alzheimerovou cho-robou narušena a abnormální proteiny jsoudeponovány v mozkové tkáni. Zde sloužíjako vzory DAMP. Je dokázáno, že i Alzhei-merova choroba je charakteristická poško-zujícím sterilním zánětem. Důkazem to-hoto konceptu jsou klinické experimenty,ve kterých jsou osoby s genetickou predis-pozicí pro rozvoj Alzheimerovy nemoci ak-tivně imunizovány s cílem zabránit vznikunemoci. Je všeobecně známo, že nemocní s cu-krovkou, kteří nejsou adekvátním způso-bem léčeni, trpí povšechnou prozánětlivouaktivitou. Výčet orgánů, které jsou u nichpoškozujícím zánětem postiženy, je značný.Tato prozánětlivá aktivita je samozřejměopět komplexní. My zdůrazníme nově do-ložený fakt, že u nemocných s abnormál-ním metabolismem glukózy, dochází k ne-enzymatické modifikaci tělních struktur zavzniku tzv. produktů pokročilé glykace AGE(Advanced Glycation End products). Tímjsou proměňovány bezpečné tělní vzory vevýrazné signály DAMP. Výsledkem je rozvojjiž zmíněného poškozujícího zánětu. Většinanemocných s diabetes mellitus II navíc trpíobezitou. Hypertrofovaná tuková tkáň rov-něž přispívá k rozvoji zánětlivé reakce, pro-tože samotné adipocyty jsou vydatnýmzdrojem prozánětlivých cytokinů, adipo-kinů. Tuková tkáň navíc obsahuje značnýpočet alternativně aktivovaných makrofágůfenotypu M1, které rovněž tvoří prozánět-livé cytokiny. Výsledkem je komplexní stavcharakterizovaný sterilním zánětem. Po-dobně prozánětlivé prostředí vytváří i tu-ková tkáň nahromaděná v abdominálníkrajině nemocných s obezitou, kteří netrpícukrovkou.

2.2. Posttranslační modifikace jakosignál poškození Bílkovinné kostry našich tělních strukturjsou komplexně posttranslačně modifiko-

o nekrotické smrti buňky. Ta je vysoce imu-nogenní, protože při této formě smrti do-chází k rozrušení membránového aparátubuňky. Buněčný obsah se tímto dostávádo přímého kontaktu s receptory PRRa vede k rozvoji sterilního zánětu. To je samozřejmě ve většině situací žádoucí,protože sterilní zánět je schopen ohraničitnekrotické ložisko, postupně odstranit po-škozené struktury a stimulovat procesy ho-jení. Nověji popsané formy buněčné smrti,např. pyroptóza nebo nekroptóza, jsou cha-rakterizovány vysokou mírou prozánětli-vých aktivit. Výsledkem může být poško-zující zánět. Apoptotická buněčná smrt,která byla až donedávna považována za,z pohledu rozvoje zánětlivé reakce, ne-utrální, má podle současných vědeckýchdůkazů také podstatný vliv na zánětlivoureakci. Jsou definovány tzv. s apoptózouasociované molekulové vzory DAMP, kterésignalizují potřebu odstranit apoptotickátělíska cestou sterilního zánětu. Za patofy-ziologických okolností je v průběhu apop-tózy ve zvýšené míře imunitní systém ex-ponován fragmentům nukleových kyselin.To může vést ke zvýšené tvorbě interfe-ronů I. třídy. Deregulace těchto signálníchdrah je typická pro některé autoimunitníimunopatologické nemoci, např. systémovéonemocnění pojiva. Lze hovořit o interfe-ronpatiích.

4. Patologie mitochondrií jako zdrojDAMP

Častou příčinou apoptotické smrti buňky jepatologie mitochondrií. Je příznačné, ženejefektivnější způsob zisku energie ATP jev našich buňkách zajišťován v dýchacím ře-tězci lokalizovaném právě v mitochon-driích. Mitochondrie jsou buněčnými endosymbionty představovanými vývojověstarými archebakteriemi, které „šťastně“infikovaly buňky našeho evolučního před-chůdce a přinesly tuto velmi žádoucíschopnost efektivní tvorby energie. Zatvorbu ATP platíme oxidačním stresem,který naše tělo musí permanentně řešit.Mitochondrie však pro buňku stále zůstá-vají mikrobiálním vetřelcem. Mitochondriemají charakteristiky PAMP, které jsou silnězvýrazněny, pokud dojde k jejich patologii.Zvyšuje se oxidační stres, uvolňují se ni-troorganelově lokalizované PAMP, např.mtDNA. Oxidační stres vede k oxidačnímmodifikacím našich struktur za vznikuDAMP, jak jsme již popsali výše. Samotnýoxidační stres je příčinou a ne pouze ná-

8

Ad informandum prosinec / 2017

toplazmy. Toto buněčné „cargo“ je v cyto-plazmě směrováno k fúzi s lyzosomy. Ve vznikléorganele je potom narušená mitochondrie roz-ložena a recyklována. Nemusí tedy dojít kesmrti buňky cestou apoptózy.

5. Antimikrobiální peptidy jakovzory DAMP

Velmi zajímavá je duální funkce řady mo-lekul, které jsou primárně uvolňoványnebo tvořeny buňkami imunity, epitelo-vými buňkami sliznic nebo keratinocyty,s cílem usmrtit invadující mikroorganismy.Jedná se o antibakteriální peptidy, defen-zíny, katelicidin a jejich štěpné produkty.Tyto molekuly však současně slouží jakovýrazné vzory DAMP a jejich přítomnostv tkáních vede k iniciaci zánětlivé reakce.Praktické postavení v klinickém rozhodo-vání má tzv. kalprotektin. Je to bílkovinapatřící do velké rodiny bílkovin vázajícíchvápník. Je tvořena např. buňkami epitelustřeva a rovněž granulocyty. Vykazujepřímé antimikrobiální účinky a slouží takéjako již zmíněný vzor DAMP. Jeho přítom-nost ve stolici odráží intenzitu zánětustřevní sliznice bez ohledu na její příčiny.Stanovení koncentrace kalprotektinu vestolici je využíváno jako velmi užitečnýbiomarker pro sledování účinku biologickéterapie nemocných s Crohnovou nemocí.

sledkem zánětu, jak jsme až donedávnapředpokládali. V cytoplazmě buněk jsoufyziologicky přítomny v komplexu mole-kuly bílkovin thioredoxinu a thioredoxinvázajícího proteinu. V přítomnosti zvýše-ného oxidačního stresu se tento komplexrozvolní a thioredoxin vázající protein jerozpoznáván cytoplazmatickými receptoryz rodiny NLR (NOD Like Receptors). Násle-duje sestavení multimolekulového kom-plexu označovaného jako inflamasom.Jeho prostřednictvím je aktivována ka-spáza-1, která proteolyticky štěpí latentníformy pluripotentních prozánětlivých cy-tokinů IL-1β a IL-18 za vzniku plně funk-čních cytokinů. Oba sehrávají zásadní úlohuv iniciaci a rozvoji zánětlivé reakce. Buňkav této situaci otvírá membránové kanálya vně buňky jsou uvolňovány molekulyATP a také ionty K+. Extracelulárně lokali-zované představují výrazné vzory DAMP. Patologie mitochondrií je natolik riziková, ževede k aktivaci vnitřní cesty apoptózy a smrtibuňky. Ztráta buňky se v těchto situacích „vy-platí“. Elegantnější cestou, jak řešit nadměrnýoxidační stres způsobený patologií mitochon-drií, je tzv. mitofagie. Mitofagie je variací auto-fagické smrti buňky. Během ní je patologickámitochondrie identifikována a ve složitých,evolučně vysoce konzervovaných krocích sekolem ní vytváří tzv. autofagosom. V něm je pa-tologická mitochondrie „zabalena“ do dvouvrstev biomembrány a tak je oddělena od cy-

6. Závěr

Sterilní zánět je příčinou nebo provází řaduklinicky významných situací, které jsoucharakterizovány poškozujícím imunopa-tologickým zánětem. Sterilní zánět je takévyvolán jakýmkoliv traumatem, včetněoperačního zásahu. Ještě nedávno jsmeměli pouze velmi omezené představyo úloze vysoce regulovaného zánětu, kterýje součástí početí a těhotenství a sehrávávýznamnou úlohu rovněž v porodu. Sledo-vání přítomnosti a intenzity sterilního zá-nětu se stává součástí komplexní péčeo nemocné v kritickém stavu. S jistotou lzeočekávat, že budou nalézány další, velmisenzitivní a specifické biomarkery, kterébudou užitečné pro podporu klinickéhorozhodování v řadě situací, o kterých jsmeještě před nedávnou dobou nevěděli, žejsou spojeny se sterilním zánětem.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.Ilustrace: Hana Kotlandová

Literatura: Krejsek J., Andrýs C., Krčmová I.: Imunolo-gie člověka, Garamon 2016, ISBN 978-80-86472-74-4.

je výrobním tajemstvím firmy Thermo FisherScientific. V případě pozitivního výsledku jeproto doporučeno příčinný alergen hledatna základě rozboru anamnézy pacienta.Výběr alergenů pro případné dotestovánípatří do rukou specialisty - alergologa. Uni-verzální algoritmus vycházející ze složenísměsi, jak to známe od jiných směsí aler-genů, není k dispozici.

I přes vysokou citlivost testu Phadiatop, ne-gativní výsledek stoprocentně nezaručuje, žese nemůže jednat o atopickou reakci. Pokudje z projevů alergie silně podezřelý konkrétníalergen, je vhodné testovat IgE protilátkypřímo proti tomuto alergenu samostatně, tj. ne ve směsi. Zde mohou být některé struk-tury jednotlivých alergenů maskovány a jsoutam zastoupeny v menším množství.

ImmunoCAP® Phadiatop a Phadiatop In-fant jsou testy, navržené k rozlišení ato-piků (tj. osob s dispozicí tvořit IgE protilátkypři běžné expozici alergenům) od jedincůneatopických. Jejich senzitivita a specifitapro atopii, při správné indikaci dle anam-nézy pacienta, dosahuje v řadě studií vícenež 90 %. Mohou proto pomoci v diferen-ciální diagnostice alergických obtíží.

Phadiatop měří specifické IgE protilátkyproti běžným inhalačním alergenům jakojsou pyly stromů, trav a bylin, epitelie, roz-toči, plísně. Phadiatop Infant je optimalizo-ván pro děti mladší pěti let, a proto navícobsahuje i vybrané potravinové alergeny.

Přesné složení směsi alergenů v testu ImmunoCAP® Phadiatop a Phadiatop Infant

Test má lepší parametry pro potvrzenínebo vyloučení atopie než stanovení cel-kového IgE. Zvýšené celkové IgE se popi-suje pouze u zhruba poloviny pacientůs alergickým astmatem nebo se sennou rý-mou. Kromě toho, příčinou zvýšení celko-vého IgE může být i pro atopii nerelevantníparazitární infekce.

Test je postaven na vysoce citlivé technicefluorescenční imunoanalýzy (FEIA) a pro-vádí se na analyzátorech Phadia (ThermoFisher Scientific).

RNDr. Kamila Koupilová, Ph.D. Pharm. Dr. Jana Havlasová, Ph.D. Zpracováno dle firemních materiálůThermo Fisher Scientific Inc., Phadia AB,Uppsala Sweden, 2013.

Poznámka pod čarou

Phadiatop / Phadiatop Infant nejsou obyčejné směsi alergenů

9

Ad informandum prosinec / 2017

Web interimun.cz v novémRádi bychom vám představili kompletně přepracované a zmodernizované webové stránky s několika novými funkcemi, díky kterýmsi snadno zobrazíte výsledky vyšetření vašich pacientů, zjistíte cenu vyšetření nebo objednáte žádanky či zkumavky. Pojďme se na vy-brané funkce podívat trochu podrobněji:

www.interimun.cz

Doufáme, že vám nové funkce usnadní práciv komunikaci s laboratoří a zrychlí vyřízenívašich požadavků.

Ladislav Štorek, DiS.

Kontaktujte nás přes naše webové stránky

Již na úvodní straně se díky zrychleným volbámdostanete k výpočtu ceny za vyšetření,výsledkům vyšetření vašich pacientů pomocíprogramu WebLIMS či žádankám ve formátu pdf.

Při zjišťování ceny jednotlivých vyše-tření si nejprve zvolte, zda bude vyše-tření hrazeno zdravotní pojišťovnounebo zda se bude jednat o samoplátce.

Dále stačí jen vyznačit požadovanávyšetření jako na běžné žádancea celkový počet bodů včetně ceny sevám zobrazí v levém dolním rohu.

Díky interaktivním objednacím formulářůmsi můžete objednat veškeré námi nabízenédruhy odběrových zkumavek či všechnytypy žádanek dle vašich požadavků.

Ad informandum prosinec / 2017

10

Správná odpověď zní: 3. Protilátky proti DFS70/LEDGF – foto A

Řešení kvízu ze str. 5

DFS70 (dense fine speckled 70: protilátkyproti hustě jemně zrnitému antigenus molekulovou hmotností 70 kD)

Synonyma: LEDGF/p75, TCp75, LEDGF

Antinukleární protilátky byly vždy považo-vány za klíčový serologický marker systé-mových revmatických chorob (SARD).HEp-2 buňky obsahují 100-150 různých au-toantigenů, přičemž řada z nich nebylaještě definována. Běžně jsou stanovoványmetodou nepřímé fluorescence (NIF) nabuněčném substrátu Hep-2 buněk jakoscreeningový test dle doporučení ACR. Mo-hou se tvořit proti celému spektru jader-ných antigenů. Část z celého spektra spe-cifických autoprotilátek je využívána jakodůležitý nástroj v diagnostice systémovýchautoimunitních stavů.

Nicméně, použitelnost metody NIF jakoobecného screeningového testu je částečněomezena, vzhledem k tomu, že pozitivitatohoto testu je nalézána až u 20 % osobbez klinických příznaků SARD. Přibližněv polovině těchto případů se jedná o pří-tomnost protilátek proti nedávno popsa-nému jadernému antigenu DFS70/LEDGF.Protilátky proti autoantigenu DFS70 jsoupřevážně IgG izotypu.

Fluorescenční mikroskopií mohou být pro-tilátky vizualizovány na HEp-2 buňkáchjako hustý jemně zrnitý typ fluorescencev jádrech buněk, které jsou v interfázi, ty-picky bez barvení jadérek, a zároveň zdebývá detekována zvýšená intenzita fluo-rescence kondenzovaných mitotickýchchromozomů - metafázní destičky.

Jaká je funkce tohoto proteinu/antigenu?

Na imunoblotu se tyto protilátky váží naprotein v oblasti 70-75 kD. Antigen

DFS70/LEDGF je identický s jaderným trans-kripčním koaktivátorem p75 a s LEDGF, cožje DNA vázající protein, který podporujerůst buněk a jejich rezistenci k buněčnésmrti indukované environmentálními vlivy(tepelný šok, oxidativní stres, apod.)

Jaká je klinická interpretace pozitivníhonálezu?

Klinický význam DFS70 antigenu není ještězcela objasněn. Přítomnost anti-DFS70 byladoposud prokázána např. u pacientů s in-

Algoritmus vyšetření ANA-DFS70 (převzato z INOVA NEWS, No.7)

Foto A

Hustá jemně zrnitá fluorescence

Metafázní destičky

tersticiální cystitidou, pacientů s atopickoudermatitidou, Vogt-Harada syndromem,u zdravých lidí a pacientů bez známek sys-témového onemocnění, u pacientů s ra-kovinou prostaty, u dětských pacientů s ju-venilní lokalizovanou sklerodermií,juvenilní dermatomyozitidou, dětskéhoSLE, difuzní kožní systémové sklerózy, ce-liakie a juvenilní idiopatické artritidy, u pa-cientů s trombofilií. Objevují se v nízkýchi vysokých titrech a jejich klinický významnení zcela objasněn. Ve zvýšené míře pře-vládají u osob bez známek systémovýchautoimunitních onemocnění a s ANA aso-ciovaných revmatických chorob. Nicméněse tyto autoprotilátky vyskytují paralelněs dalšími autoprotilátkami u pacientůs různými zánětlivými stavy, autoimunit-ním onemocněním a malignitami. Z tohovyplývá, že je nutné vyšetřit všechny do-stupné ANA protilátky, jejichž přítomnostmůže být maskována obrazem DFS70.

Vzhledem k jejich nízké prevalenci u pa-cientů se SARD, prokázáná izolovanápřítomnost anti-DFS70 protilátek je po-važována za potenciální marker, kterývylučuje diagnózu SARD.

Centromera F – foto B

Protilátky proti antigenu Centromera F sestanovují na substrátu linie Hep2 buněk,který slouží jako zlatý standard pro detekciprotilátek proti jádru buňky. Fluorescenčníobraz se jeví jako svítící zrna různé veli-kosti, od jemně zrnité až po hrubě zrnitoustrukturu jádra s negativními jadérky. Cen-tromery jsou pozitivní v metafázi a jeví sejako malé zesítněné body. V anafázi a te-lofázi jsou viditelná dělící tělíska „mid-body“, která připomínají „rtíky“ nebobrázdu mezi buňkami.

Autoprotilátky proti centromeře F nejsoučastým nálezem. Retrospektivní studie do-kládají vztah mezi tímto typem protiláteka hyperproliferativními procesy. U dvoutřetin pacientů byl diagnostikován tumor(plíce, prs), non-Hodgkinův lymfom, u os-tatních chronická zánětlivá onemocněníjater, střev, pankreatu a kloubů, nedife-renciované onemocnění pojivové tkáně.Náhodný nález tohoto typu protilátek přiscreeningovém vyšetření ANF by měl býtvarovným signálem pro podrobnější vy-šetření s ohledem na riziko potenciálníhorozvoje neoplazie.

Póry jaderné membrány – foto C

Autoprotilátky proti pórům jaderné mem-brány jsou detekovatelné na substrátulinie Hep-2 buněk. Během mitózy docházík fragmentaci jaderné membrány na malépartikule. Fluorescenční obraz se potomjeví jako zrnité zbarvení membrány bu-něčných jader v interfázi. Častá bývá aso-ciace s antimitochondriálními protilátkami.Komplex pórů nukleární membrány obsa-huje více než 100 proteinů. Cílovým anti-genem je hlavní integrální membránovýglykoprotein (gp210) a nukleoporin p62.

Výskyt těchto autoprotilátek je asociováns primární biliární cirhózou a polymyositi-dou. Pacienti, kteří tvoří protilátky proti an-tigenu gp210 mají aktivnější a rozvinutějšíformu choroby.

RNDr. Marcela DrahošováIlustrace: Hana Kotlandová

11

Ad informandum prosinec / 2017

Foto B Foto C

Literatura:1. Conrad K, Schösler W, Hiepe F, Marvin J. Fritzler MJ. Autoantibodies in systemic

Autoimmune Diseases.: Autoantigens, Autoantibodies, Autoimmunity, Vol.2; thirdEdition-2015

2. Conrad K, Röber N, Andrade LE, Mahler M.: The Clinical Relevance of Anti-DFS70Autoantibodies, Clin Rev Allergy Immunol. 2017; 202-216

3. Seelig CA, Bauer O, Selig HP. Autoantibodies Against DFS70/LEDGF Exclusion Markersfor Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases (SARD). Clin Lab. 2016; 62(4): 499-517

4. Bradwell AR, Hughes RG, Harden EL.: Atlas of HEp-2 patterns. ISBN: 0704424371; 20035. Mahler M. High impact of the dense fine speckled pattern on HEp-2 cells on

the diagnosis of systemic autoimmune diseases. INOVA NEWS, No.7. 2012;10-13

Tentokráte se vydáme do severovýchod-ního výběžku Pardubického kraje, poblížhranice s Polskem, do míst krásných pří-rodních scenérií, do míst dochovanéhopevnostního opevnění první republiky.

Naším cílem bude významné Mariánsképoutní místo – barokní areál kláštera naHoře Matky Boží v Dolní Hedči (část Králík).

Autem můžeme vyjet až k poutnímuareálu s klášterním kostelem NanebevzetíPanny Marie, který byl postaven v letech1695-1700. Větší zážitek nám přinese cestapo svých lipovou alejí. Cestou budeme simoci v duchu promítat slávu i hanbu to-hoto místa. První se nám vybaví pustáhora, zvaná Lysá, z dob třicetileté války,kdy prý na hoře zářilo „podivné světlo“.V té době se již v těchto místech scházelictitelé Panny Marie. Později poutníků při-bývalo a mezi nimi byl i nenápadný chla-pec T. J. Becker (1646-1710), pozdější bis-kup královéhradecký, který sní, že aždoroste, postaví na této hoře svatyni PanněMarii. Po velkém procesí v roce 1696je T. J. Becker připraven svůj dětský sen us-kutečnit. 7. září s přáteli položil základníkámen a přislíbil po dokončení díla věno-vat chrámu obraz Panny Marie Sněžné,o kterém se tradovalo, že jej namalovalsám evangelista sv. Lukáš. Cestou lipovoualejí vzhůru k chrámu se nám v duchu ob-jeví obraz z konce 17. století, jak se po Lysé

hoře hemží lidé, kteří za zpěvu marián-ských písní vynášejí materiál na stavbuchrámu. Sláva poutního místa se šířilaa v roce 1710 byl dostavěn klášter. Klášterspravoval až do roku 1883 řád servitů. Zanich klášter unikl zrušení za Josefínskýchreforem. V roce 1846 blesk chrám zničil,ten byl během 1 roku obnoven. Od servitůpřevzali klášter redemptoristé, kteří do-končili vnitřní výzdobu chrámu v novore-nesančním stylu.

V noci ze 13. na 14. dubna roku 1950 sezměnil život kláštera, v tuto noc zasáhlaklášter pěst komunistické moci, řeholnícibyli pozatýkáni. Duchovní místo se změnilov koncentrační pracovní tábor pro přísluš-níky různých řeholí. Vše bylo obehnánoostnatým drátem, objekt byl střežen.

Klášterní život se vrací až v roce 1965, kdypřicházejí sestry Neposkvrněného PočetíPanny Marie a zůstávají až do roku 2002.Od roku 1990 až do roku 2013 spravujíklášter opět redemptoristé. Koncem jejichsprávy se přestaly sloužit i nedělní mšesvaté.

V létě 2013 předali redemptoristé kostela areál kláštera královéhradecké diecézi.Jeho současným rektorem je P. ICLic. KarelMoravec, kterému děkujeme za fotografie.Klášter opět ožil a stal se otevřeným mís-tem pro lidi. Pokud máte rádi místa, kde naVás dýchne „genius loci“, nenechte si totomísto ujít.

MUDr. Tomáš Sýkora

Ad informandum prosinec / 2017

Kam na nedělní výlet?

Místo, kam po staletí přicházejí poutníci

INTERIMUN spol. s r.o., Kavanova 438, 533 51 Pardubice 17 – Rosicetel. 466 644 000, fax. 466 644 207, e-mail: interimun@interimun.cz, www.interimun.cz

www.imunologie-cloveka-krejsek.cz