Číslo pojištěnce
Příjmení
Jméno
Pohlaví Muž Žena
Základní DG Jiná DG
Pojišťovna Samoplátce
Datum narození Statim
Výška/cm Váha/kg
BARVY ODPOVÍDAJÍ VÍČKU ZKUMAVKY.
Srážlivá krev
Vacuette A
A
A
B
B
B
C
C
C
D
D
D
E
E T
E
Sarstedt
BDVacutainer
KO-GHb(EDTA)
Koagulace-QUICK(Citrát)
Lithiumheparin
Sedimentace(Citrát)
Tromboexat
Ihned na OKB.
Chraňte před světlem.
Transport na ledu.
V případě pozitivity bude prov. konfirmace. IB Imunoblot.IF
Imunofluorescence.
av* K rozlišení fáze infekce doděláme aviditu.
. . 20 ::
Datum / čas odběru
Objem U / čas sběru
Odběr provedl (a)
Razítko a podpis žadatele
Adresa a kontakt na pacienta
Výsledek vyzvedne pacient osobně
Druh primárního vzorku Krev Moč Jiné
A-E, T – krevF – stoliceG – sbíraná moč
H – sbíraná okyselená močS – stěr / výtěrX – speciální odběr,
volat Call centrum
VYSVĚTLIVKY KE ZKRATKÁM A PIKTOGRAMŮM:
JINÉ:
Poznámky
*
Vzor jak vyplňovat
www.agellab.cz/katalog-vysetreni
Call centrum 800 700 701
Hematologie
*100Krevní obraz bez dif.
*101Krevní obraz s dif.
*102Dif. mikroskopicky
1025Retikulocyty
949Sedimentace erytrocytů
*263Počet trombocytů (TromboExact)
*264Počet trombocytů (Citrát)
Základní koagulaceAntikoagulační terapie / Antiagregační
terapie:
1100PT (QUICK) 1102APTT
1105Trombinový test 1104Fibrinogen
1110D-dimery 1107Anti-Xa (LMWH)
čas podání :
Trombofilie1111ProC global
1095APC rezistence 1106Antitrombin
1113Protein C1114Protein S free
1132Plazminogen 840Homocystein
Antifosfolipidový syndrom1108APTT-LA
1115dRVVT 1543ACLA screen
1710b2GP1 IgG 1711b2GP1 IgM
Transf. lab - těhotenský screening1200Krevní skupina
1202Krevní podskupina *228Rh fenotyp (C, c, E, e, K, Cw)
1208Screening antiery. protilátek 1255Přímý Coombs (PAT)
1254Nepřímý Coombs (NAT)
Ionty23 24 25Na K Cl
31 Ca
34P 37Mg
29Osmolalita
Anémie35Fe
74Volná vazebná kapacita Fe 36Celková vazebná kapacita Fe
713Ferritin58S-transferinový receptor
843Vitamín B12 871Kys. listová-ery
844Kys. listová 627Erytropoetin
Základní vyšetření 15Glukóza
1Urea 2Kreatinin
40Cystatin C 3Kys. močová
19Bilirubin celkový 21Bilirubin konjugovaný
20Bilirubin novorozenecký 7AST 6ALT 9ALP 8GGT
16Amyláza 231Amyláza-U
17Amyláza pankreatická 18Lipáza
10LD 12CK
Lipidy59Cholesterol
62TAG 60HDL-Cholesterol
61LDL-Cholesterol 64Apo A-1
65Apo B 66Lp (a)
Diabetes mellitus15Glukóza
90HbA 1c (glyk. hemoglobin) 42Fruktosamin (glyk. protein)
634C-peptid na lačno 635C-peptid po zátěži
629Inzulín 630Proinzulín
1758Inzulínový receptor1525a-GAD
1631a-endokrinní pankreas (ICA) IF1524a-tyrosinfosfatáza
(IA2)
1526a-inzulín (IAA)
Kardiální markery821Troponin I 820Myoglobin
876BNP 822NT-proBNP
Elektroforéza*48Elfo bílkovin
*59Elfo bílkovin-U, kvantita *72Imunofixace (Paraprotein
typ)
*58Elfo hemoglobinu *184LDH-isoenzymy
*73Bence Jones-U 313Klasifikace proteinurie, kvalita
Stolice95 Hemoglobin ve stolici (FOB)
1712Kalprotektin fekální 1643Elastáza pankreatická
Proteiny 50CRP
1500ASLO 1501RF
*534RF IgA, IgG, IgM44Celková bílkovina
45Albumin 46Prealbumin
51alfa1-antitrypsin 54Transferin
55Ceruloplasmin 715k-volné řetězce 716l-volné řetězce
47IgA 48IgG 49IgM
1991 1992 1993 1994IgG1 , IgG2 , IgG3 , IgG4 56C3 komplement
57C4 komplement
123CH50 1546CIK-C1q
124C1 inhibitor
Moč
345Moč chemicky + sediment 976Renální ery
216Na-U 218K-U
220CI-U 222Ca-U
227P-U 224Mg-U
206Urea-U 208Kreatinin-U
*330Clearence kreatininu 212Kys. močová-U
*331Celková bílkovina-U *332Albumin-U
204Glukóza-U 309Porfyriny-U
B
B
B
B
E
T
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
B
C
C
A
A
A
B
B
B
B
B
B
A
A
A
A
A
Funkční testy197oGTT
*71oGTT - těhotenství
X
X
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
U
U
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
U
G
G
A
A
A
A
A
A
B
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
U
A
A
A
A
A
B
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
A
A
G
A
B
A
U
G
F
F
F
*
ŽÁDANKA VYBRANÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ
A A
LAB005
vydání č. 05 08/20
Endokrinologie, hormony600TSH
604free T4 603T4
602 free T3 601T3
1528a-TG 1527a-TPO
1529a-TSH (TRAK)610FSH
611LH 613Progesteron
612Estradiol 608Prolaktin
623Parathormon624STH (Somatotropin)
606ACTH 607Kortizol
294Kortizol-U 616Testosteron
702hCG total *159Katecholaminy-U *600Katecholaminy-P *161
*161Kys.vanilmandl.-U ,homovanil.-U
284Kys. 5–hydroxyindoloctová *160Metanefrin, Normetanefrin-U
*601Metanefrin, Normetanefrin-P 653Aldosteron-U
957ADH-vazopresin 890Serotonin
656, 657Aldosteron 654, 655Renin
622Gastrin 621Kalcitonin
Tumorové markery706CEA
708CA 15-3 709CA 19-9 710CA 72-4
707CA 125 741TPA
730HE-4 718TPS
714beta2-mikroglobulin 264beta2-mikroglobulin-U
713Ferritin 701NSE
720SCCA 700Thymidinkináza
705AFP 703free β-hCG
711PSA 712free PSA
*723[-2]proPSA 725Cyfra 21-1
719S-100 605Thyreoglobulin
721Chromogranin A 742Urinary Bladder Cancer Antigen-U
Toxikologie*891Toxikol.-orient.-U screening
328Kanabinoidy 327Opiáty
324Amfetaminy 330Benzodiazepiny
329Barbituriáty892Konfirmace GC/MS, LC/MS
99 6139Alkohol Alkohol 883Ethylglukuronid
6286 Kotinin 6115Toluen
847CDT
Terapeutické monitorování léků881Amiodaron + M
802Digoxin 803Teofylin
807Fenobarbital 801Fenytoin
804Karbamazepin + M 805Kys. valproová
5602Lamotrigin 798, 799Levetiracetam
5606Topiramát
Jiné požad. léky uveďte do pozn.
Očkování - protilátky IgG
viz mikrobiologická žádanka
popř. dopište požad. vyšetření do Poznámek
Buněčná imunita1171HLA B27
*13CD 3, 4, 8, 19, NK *16Fagocytóza
Extrahumánní genom - PCR
viz mikrobiologická žádanka
popř. dopište požad. vyšetření do Poznámek
Alergie2000IgE-celkové
857ECP1755Diaminooxidáza
9559THDC2115Sérová tryptáza
9480Multiplex sIgE ALEX 2099Phadiatop inhal.
2063Phadiatop potr. (fx5)
*528Universální Panel 20 - OPTIGEN *529Inhalační Panel 20 -
OPTIGEN
*530Potravinový Panel 20 - OPTIGEN*531Atopy Panel 20 -
OPTIGEN
roztestování
roztestování
Napište identifik. pracoviště centrifugace:
.....................................................................
Datum a čas: ...............................................
A
A
A
A
A
A
A
A
A
U
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
U
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
D
TBC*32QuantiFeron TB
1716, 1717T-SPOT.TB
D
D
U
U
U
U
U
U
U
A
U
A
B
A
U
U
Vitamíny843Vitamín B12
842Vitamín 25-OH D celkový 20842Vitamín 25-OH D3
861Vitamín 1,25(OH) D 2 3 837Vitamín A 838Vitamín E
.
A
A
A
A
A
A
Autoprotilátky - základní1511ANA IF
1644ANA-Imunoblot (IB) *74ENA screen
*1ENA typizace SS-A, SS-B, Scl-70, nRNP/Sm a Jo-1
1507a-ds DNA5200Myositis Profile IB
1506a-CCP 9429a-MCV (mutovaný citrulin.vimentin)
A
A
A
A
A
A
A
A
*
*
*
Viry
Klíšť. encefalitis virus IgG,IgM av*
Enterovirus IgA, IgG, IgM
Coxsackie v. B1-B6 IgA, IgG, IgM
Parotitis virus IgA, IgG, IgM
Morbillivirus IgG, IgM av*
Rubeola virus IgG, IgM av*
Parvovirus B19 IgG, IgM
Adenovirus IgA, IgG, IgM
Influenza A IgA, IgG, IgM
Influenza B IgA, IgG, IgM
Parainfluenza IgA, IgG, IgM
RSV virus IgA, IgG, IgM
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
******
Nefrologický blok 1628 ANCA IF
*2ANCA (MPO, PR3)
*3ANCA Profile MPO, PR3, katepsin, elastaza, laktoferin, BPI
1629a-GBM IF
1642a-BMT IF
a-rec. pro fosfolipázu A2
6188+ a-THSD7A IF Gastroenterologický blok
*5AIH, PBC (AMA, ASMA, LKM) IF *103Autoimunitní onemocnění jater
IB
AMA-M2, M2-3E, Sp100, PML,
gp210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-529448a-parietalní buňky
(APCA)
9449a-intrinsic (vnitřní) faktor
IBD (ANCA, ASCA) IF
IBD (poh. b., pancreas) IF
ASCA IgA, IgG IF
Celiakie, potravinové intolerance1534 a-transglutamináza IgA
1576a-transglutamináza IgG
1578a-endomysium IgA IF *98a-gliadin (IgA, IgG, deaA, deaG)
*9a-mléko (IgA,IgG) 2686, 2687a-kasein IgA,IgG
2692, 2693a-α-laktalbumin IgA,IgG 2688, 2689a-β-laktoglobulin
IgA,IgG
2690, 2691a-laktóza IgA,IgG 1745, 1746a-ovalbumin IgA,IgG
1747, 1748a-sója IgA,IgG
Poznámky
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Herpetické viry1734, 3041, 3042 CMV IgA, IgG, IgM av*
EBV 3034 EBV EA IgG, IgM
3033, 3035 EBV EBNA IgG, IgM 3031, 3032 EBV VCA IgA, IgG, IgM
av*
3073 Heterofilní protilátky IgA, HSV1+2 IgG, IgM
IgG BLOT IgM BLOT
HHV6 IgG, IgM 3108, 3109VZV IgA, IgG, IgM av*
Bakteriální infekce
Ch. trachomatis IgA, IgG
IgA BLOT IgG BLOT
při pozitivitě Ab dodělat BLOT
Ch. psittaci IgA, IgG
Mycoplasma pneumoniae IgA IgG IgM
Bordetella pertussis IgA IgG IgM
IgA BLOT IgG BLOT IgM BLOT
Bordetella parapertussis IgA IgG IgM
IgA BLOT IgG BLOT IgM BLOT
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Hepatitidy, HIV, Syfilis
Virová hepatitida A
celkové IgM
Virová hepatitida B
HBsAg* a-HBs
HBeAg a-HBe
a-HBc a-HBc IgM
Virová hepatitida C
a-HCV a-HCV BLOT
při pozitivitě Ab dodělat PCR
Virová hepatitida E
IgG IgM
IgG BLOT IgM BLOT
při pozitivitě Ab dodělat BLOT
při pozitivitě dodělat PCR
HIV Ab/Ag
Syfilis (RPR, specifické celkové protilátky)
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
D
A
A
A
A
A
A
A
A
Bakteriální infekce
Anaplasma IgG, IgM
Borrelia burgdorferi s. lato IgG, IgM
IgG BLOT IgM BLOT
při pozitivitě Ab dodělat BLOT
LymeSpot
Chlamydia sp. IgA, IgG, IgM
Ch. pneumoniae IgA, IgG, IgM
IgA BLOT IgG BLOT IgM BLOT
při pozitivitě Ab dodělat BLOT
Parazitární infekce
Toxocara canis IgA, IgG av*
při pozitivitě Ab dodělat BLOT
Toxoplasma gondii IgG, IgM*, KFR av*
IgA* IgE
při pozitivitě Ab dodělat BLOT
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
A
B
A
G
A
A
H
B
H
H
H
B
U
G
A
B
B
A
A
*
A
A
A
A
A
A A
A
Yersinia enterocolitica IgA, IgG, IgM
Campylobacter IgA, IgG
Helicobacter pylori IgA, IgG
IgA BLOT IgG BLOT
při pozitivitě Ab dodělat BLOT
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Laboratoře AGEL a.s., Revoluční 2214/35, 741 01 Nový Jičín, IČO
166 28 373; Nemocnice AGEL Nový Jičín a.s., Purkyňova 2138/16, 741
01 Nový Jičín, IČO 258 86 207; Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice
a.s., Zalužanského 1192/15, 703 84 Ostrava–Vítkovice, IČO 607 93
201; AGEL Středomoravská nemocniční a.s., Mathonova 291/1, Krasice,
796 04 Prostějov, IČO 277 97 660; Nemocnice AGEL Třinec-Podlesí
a.s., Konská 453, 739 61 Třinec, IČO 484 01 129; Nemocnice AGEL
Valašské Meziříčí a.s., U Nemocnice 980, 757 01 Valašské Meziříčí,
IČO 268 22 105; Dopravní zdravotnictví a.s., Italská 560/37, 121 43
Praha 2, IČO 259 03 659; Nemocnice AGEL Podhorská a.s.,
Hornoměstská 549/16, 795 01 Rýmařov, IČO 476 68 989; Nemocnice AGEL
Český Těšín a.s., Ostravská 783, 737 01 Český Těšín, IČO 258 97
551; Nemocnice AGEL Jeseník a.s., Lipovská 103/39, 790 01 Jeseník,
IČO 479 73 927; AGEL Hornická poliklinika s.r.o., Sokolská třída
2587/81, Moravská Ostrava, 702 00 Ostrava, IČO 476 68 580;
Nemocnice AGEL Říčany a.s., Smiřických 315/26, 251 01 Říčany, IČO
273 65 867
Stránka 1Stránka 2
