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Abstriche eSwab 1. Probe 2. Probe Stuhl Urin 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 5 MIKROBIOLOGIE ∙ PARASITOLOGIE Rachen Konjunktiva Cervix Tonsillen Ohr (Otitis med.) Vag./CK Nase Ohr (Otitis ext.) Vagina Sinus Zunge anal Andere: Urethra Ejakulat Prostataexprimat Penis oberflächlich tief Eiter Schleimhaut Haut intakt Allgemeine Bakteriologie Candida -hämolytische Streptokokken Plaut-Vincent (mikroskopisch) Corynebacterium diphtheriae Actinomyces Nocardia MRSA-Screen ESBL VRE Adenoviren (PCR) Enteroviren (PCR) B. pertussis / B. parapertussis (PCR) Influenza A/B (PCR) Varizella Zoster VZV (PCR) Herpes simplex HSV 1/2 (PCR) Chlam. trachomatis (PCR) LGV N. gonorrhoeae (PCR) Myco- / Ureaplasma genital (PCR) T. pallidum (PCR) / Haemophilus ducreyi HPV-Screening (PCR) Respiratorische Panels (PCR) Respi-Panel Bakterien Respi-Panel Viren Synovia Bursa Fruchtwasser Dialysat Pleura Plazenta Liquor Sinus iv-Katheter Aszites Eiter Peritonsillärabszess Douglas Mamma Duodenalsaft Allgemeine Bakteriologie Eubakterielle (PCR) Mykobakterien (M. tbc und NTM) Borrelia burgdorferi (PCR; Liquor / Synovia) Enteroviren (Cox./Echo/Polio; PCR) Parvovirus B19 (PCR) Tropheryma whipplei (PCR) CMV (PCR) (Liquor) EBV (PCR) (Liquor) FSME (PCR) (Liquor) HSV 1/2 (PCR) (Liquor) VZV (PCR) (Liquor) Polyoma JC-Virus (Liquor) Punktatblock (nativ), CRP, Eiweiss, Kristalle, Harnsäure, Glukose, RF Zellzahl+Differenzierung Nährbodenträger (Uricult/Urotube/Medica-Tube) bebrütet unbebrütet UriSwab Nativurin Vacutainer braun (nativ) Mittelstrahl UriSwab Erststrahl Einmalkatheter UriSwab Dauerkatheter UriSwab vor nach Wechsel Allg. Bakteriologie Urin-Status 10 ml Nativurin/Vacutainer braun Wenn auffällig: allgemeine Bakteriologie Candida Pneumokokken Antigen Legionella Antigen Chlam. trachomatis (PCR) Erststrahl LGV N. gonorrhoeae (PCR) Erststrahl Myco- / Ureaplasma (PCR) Erststrahl Trichomonas vaginalis (PCR) (NPL) Polyoma BK-Virus (PCR) Mykobakterien im Morgenurin (M. tbc und NTM) 50 ml Morgenurin an drei Tagen einzeln und sofort einsenden 1. Probe 2. Probe 3. Probe Respiratorisches Sekret (nativ 5–10 ml in 50 ml Röhrchen) Sputum Andere: Bronchialsekret Bronchoalveoläre Trachealsekret Lavage (BAL) Allgemeine Bakteriologie Legionella Ag und Pneumokokken Ag siehe Urin Candida und Aspergillus Pneumocystis carini/jirovecii Mykobakterien im Morgensputum (5–10 ml) (M. tbc und NTM) Morgensputum an drei Tagen einzeln und sofort einsenden 1. Probe 2. Probe 3. Probe (Bitte separate Röhrchen für Tbc und Bakt.) M. tbc-Komplex (PCR) zusätzlich zur Kultur Blutkultur (mindestens 2 Pärchen) BK-Set 1. Entnahme Datum: Zeit: 2. Entnahme Datum: Zeit: 3. Entnahme Datum: Zeit: Dermatophyten (nativ in steril. Röhrchen) Nagelgeschabsel Haarwurzeln Hautschuppen Ektoparasiten (Milben etc.) Spezialanalytik Gynäkologie Allgemein Siehe weitere Auftrags-Formulare 1 2 3 4 6 Mikrobiologie ∙ Parasitologie Resistenzprüfung je nach Art und Bedeutung der Isolate Patientendaten Einsender, Auftraggeber Rechnung an Bearbeitung Klinische Angaben Behandelnder Arzt: Telefon-Nr. direkt / intern: Hier bitte nicht überkleben 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Notfall bis: Tel. Bericht: Kranken- kasse: Unfallvers.: Mitglied-Nr.: AHV/IV-Nr.: Patient Einsender Andere Rechnungsempfänger: NPL: Nicht- pflichtleistung sofort mit Beleg sofort monatlich Befundkopie an: Fax-Nr. oder genaue Postadresse fecalSwab 1 fecalSwab 2 fecalSwab 3 Nativstuhl 1 Nativstuhl 2 Nativstuhl 3 Erkrankungsbeginn Entnahmedatum: Zeit: Schwangerschaft Antibiotika vor Entn. Antibiotika nach Entn. V. a. Protheseninfekt Immunsuppression Kontrolle nach Therapie Klinische Fragestellung: Version 9.5.A.0.1 - 06.2019 D 0011 Allg. Stuhlbakteriologie Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien Campylobacter Salmonellen Shigellen Yersinien Stuhlbakt. mit Reiseanamnese zusätzlich ETEC, Aeromonas/Plesiomonas, Vibrio Vibrio cholerae Darmpathogene E. coli (PCR): ETEC EHEC / EPEC / EIEC / EAEC Gastrointestinale Panels (PCR) Gastro-Panel Bakterien Gastro-Panel Viren Gastro-Panel Parasiten Enteroviren (Cox./Echo/Polio; PCR) Noroviren (PCR) Rotavirus (PCR) Rota-Antigen Adenovirus (PCR) Adeno-Antigen Hepatitis E Virus (PCR) Helicobacter pylori (PCR) Nativstuhl oder Biopsie H. pylori-Antigen Clostridium difficile (Kultur und Toxin) Candida Parasitologie SAF 1 SAF 2 SAF 3 Nativstuhl 1 Nativstuhl 2 Nativstuhl 3 Allg. Endoparasiten Protozoen (Amöben, Lamblien, Blastocystis) Helmintheneier/Wurmlarven SAF und Giardia lamblia Antigen Cryptosporidien Antigen Larvenkultur (Strongyloides) Nativstuhl 10–20 g Endoparasiten (abgegang. Material) Enterobius-Eier / Oxyuren Anal-Abklatsch (Objektträger) m. transpar. Klebestreifen Entamoeba histol. (PCR) Parasiten-Panel (PCR) Diverse Analysen Calprotectin Pankreas-Elastase Occultes Blut (qFIT: GOLD ® ) 1. Probe 2. Probe 3. Probe Wundabstriche Lokalisation: Bitte immer angeben! Punktate, Gewebe, Spülflüssigkeit eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab eSwab nativ nativ nativ nativ (Liquor) nativ fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab fecalSwab Nativstuhl Nativstuhl fecalSwab Nativstuhl Nativstuhl fecalSwab Nativstuhl Nativstuhl fecalSwab fecalSwab Nativstuhl Nativstuhl Nativstuhl SAF SAF SAF UriSwab UriSwab UriSwab UriSwab UriSwab UriSwab UriSwab UriSwab UriSwab Allergie Neurologie Zum Markieren keine Filzstifte verwenden! Markierung Bitte schwarz markieren Richtig Falsch MIKROBIOLOGIE Wolfbachstrasse 17, Postfach 8024 Zürich Telefon: 044 269 99 99 ∙ Fax: 044 269 99 09 5 Hier bitte nicht überkleben SAF Frühere / letzte Bef.-Nr. Praxisinterne Patienten-Nummer Kind Vater/Mutter m f Name Vorname Strasse PLZ / Ort Geburts- Datum Etikette 01
